大脑中动脉动脉瘤（共9篇）
大脑中动脉动脉瘤 篇1
大脑中动脉动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤之一, 约占颅内动脉瘤的20%, 由于MCAA破裂后容易形成颅内血肿, 且大脑中动脉供血区缺乏侧支循环, 所以MCAA预后较其他部位差。本文回顾性分析我科2003至2008年完成MCAA显微手术33例, 探讨显微外科手术治疗该类疾病的经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我科2003年1月至2008年12月收治的33例破裂MCAA病例, 其中男性15例, 女性18例。年龄30～71岁, 平均43岁。其中首次发作32例, 第二次出血1例。高血压病史4例。术前Hunt-Hess分级:Ⅰ～Ⅱ级:17例, Ⅲ级:11例;Ⅳ级5例。
1.2 影像学检查
所有患者入院时均行头颅CT检查, 31例表现为SAH, 其中10例伴有颞叶、额叶或侧裂内血肿, 2例为单纯颞叶血肿, 血肿量25～70mL, 4例伴有脑室积血。除2例入院时因脑疝急诊手术证实为MCAA外, 其余患者均行MRA、CTA或DSA检查, 共发现大脑中动脉瘤34个, 左侧15个, 右侧19个;位于M1段2个, M2分叉处32个, 其中1个位于对侧大脑中动脉M2分叉处, 1例合并前交通动脉瘤。动脉瘤大小2.3～32mm, 平均8.1mm。
1.3 手术方法
所有患者均急诊手术处理。3例脑疝形成者行标准大骨瓣开颅, 其余均采用翼点入路。切开硬膜后, 如颅内压高或合并脑室内出血, 先行脑室外引流术;如合并脑内血肿, 则先切开颞上回或额下回, 清除部分血肿, 对于动脉瘤周围的血肿暂时予以保留, 以避免动脉瘤暴露前破裂出血。由于术中容易控制载瘤动脉, 所以我们多经外侧裂内侧途径分离, 首先开放颈动脉池、视交叉池等, 充分释放脑脊液, 然后暴露颈内动脉和M1段, 沿MCA分离, 注意保护豆纹动脉等穿支, 逐渐显露动脉瘤, 进而游离M2及其分支, 分离瘤颈, 一枚或多枚瘤夹夹闭。夹闭后检查载瘤动脉是否扭曲闭塞, 适当调整。瘤体小难以夹闭者局部包裹加强。如术中动脉瘤破裂, 临时动脉瘤夹阻断M1以控制出血, 阻断时间一般小于10min, 否则间断阻断。术前脑疝形成或预计术后脑水肿明显者去骨瓣减压。
2 结果
动脉瘤夹闭29个 (含同时夹闭大脑前动脉瘤1个) , 夹闭加包裹4例, 单纯包裹1例。出院时恢复良好26例, 轻残4例, 重残2例, 因大面积脑梗死死亡1例。随访6个月～2年, 平均13.6个月, 随访CTA夹闭完全, 无再出血病例;3例随访期间因脑积水行V-P分流术。
3 讨论
由于大脑中动脉分叉部血管结构及该部位动脉瘤形态的特殊性, 以及容易影响分支血管而产生脑梗死等并发症, 且即使成功栓塞, 其远期稳定性尚不明确[1], 限制了介入治疗的应用。因此, 外科手术夹闭是MCAA治疗的首选方法。
随着CT/MRI技术的发展, 其诊断的准确性、敏感性和特异性逐步提高, 偶尔也有DSA未发现的动脉瘤, 经CTA检查发现 (本组1例) 。Matsumoto等[2]依据CTA检查结果成功对162例动脉瘤患者进行手术治疗, 认为无DSA资料并未对手术过程造成任何困难。本组16例次行DSA检查, 19例次行MRA和/或CTA检查, 术中所见均相符。本组另有2例因入院时脑疝形成, 未能行脑血管检查, 仅根据CT行血肿清除及探查, 手术证实为大脑中动脉瘤, 成功夹闭。
由于可以有效防止动脉瘤在院等待手术期间再次出血导致患者病情恶化甚至死亡, 同时可以早期应用“3H”治疗血管痉挛, 破裂动脉瘤急诊手术已被更多的术者普遍接受。本组病例均在明确诊断后急诊行动脉瘤夹闭术, 术后无二次出血病例发生。我们多选择外侧裂内侧入路, 其优点是术中容易控制载瘤动脉, 避免了未分离出M1段之前动脉瘤破裂出血可能出现的盲目夹闭, 导致重要分支损伤或瘤颈撕裂等严重后果。
破裂的MCAA比其他部位的动脉瘤更易引起血肿, 血肿以侧裂血肿和颞叶和 (或) 额叶血肿为主。继发血肿除易引起脑疝外, 有证据表明:破裂MCAA患者中, 有症状的血管痉挛在形成明显血肿者发生率可高达23%, 无血肿形成者仅为10%[3]。同时, 形成侧裂血肿的MCAA, 引起同侧脑组织早期肿胀、继发脑积水的几率明显大于无血肿形成患者, 其预后也差[4]。本组12例形成颅内血肿, 3例术前因血肿而形成脑疝, 其中2例存活;死亡病例系因术后大面积脑梗死所致。尽管如此, 对此类患者, 即使高分级也应积极治疗, 有时会取得意想不到的结果[5,6]。
由于大脑中动脉缺乏侧支循环, 暴露夹闭动脉瘤过程中, 所有穿支血管应尽量保留, 临时阻断部位应在发出豆纹动脉的远端, 阻断时间一般不要超过10min, 以免继发脑梗死造成新的神经功能障碍。放置瘤夹时, 应避免载瘤动脉的扭曲、闭塞以及误夹分支动脉, 有时需反复调整。本组成功夹闭33个 (含1个前交通动脉瘤) , 2例巨大动脉瘤多枚瘤夹夹闭后, 切除瘤体。部分载瘤动脉受累, 局部同时予以包裹加强;单纯包裹1例。夹闭后, 如有残余血肿, 则进一步清除。对于术前中线结构移位明显, 环池受压或动脉瘤夹闭后脑组织回缩不明显者, 我们倾向于积极去骨瓣减压, 因为术后脑水肿和血管痉挛期重叠, 二次手术刺激可能加重脑血管痉挛;同时由于脑水肿和脑血管痉挛治疗上冲突, 积极减压对于MCAA的患者不会影响血管痉挛的治疗, 尤其是对合并脑内血肿者[5]。术前已有脑疝形成患者, 毋庸置疑应充分减压。
参考文献
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大脑中动脉动脉瘤 篇2
【摘 要】 目的：分析并研究怀孕中期行彩超检测a型重度地中海贫血胎儿大脑中动脉在产前诊断中的价值。方法：选取夫妻双方为a型地中海贫血行绒毛采样检查或羊膜腔穿刺术诊断的孕妇240例，每组120例。试验组孕妇的胎儿均经绒毛采樣检查或羊膜腔穿刺术诊断确诊为a型地中海贫血；对照组孕妇的胎儿不携带a型地中海贫血基因，胎儿正常。对研究对象进行绒毛采样检查或羊膜腔穿刺术诊断胎儿是否携带a型地中海贫血基因；同时进行彩超检查，测量胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度。结果：试验组中重度a型地贫59例（49.17%），中度a型地贫10例两组（8.33%），轻度a型地贫51例（42.50%）；对照组120例（100.00%）均无a型地贫。试验组中重度a型地贫MCA-PSV显著增高，与试验组中其他类型以及对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在怀孕中期进行彩超检测胎儿大脑中动脉，对诊断a型重度地中海贫血具有较高的诊断价值，且该检测方法快速、安全可靠、经济实用。
【关键词】 怀孕中期；彩超；a型重度地贫；胎儿大脑中动脉
【中图分类号】R445.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0124-02
Abstract：Objective To analyze and study the value of the midpregnancy ultrasound detected a line of severe thalassemia fetal middle cerebral artery in prenatal diagnosis. Methods Since January 2012 to September 2014 in our hospital as a result of both spouses thalassemia line villus sampling or amniocentesis diagnostic examination of 240 cases of pregnant women， fetuses of pregnant women test group were confirmed by villus sampling inspection or amniocentesis is a confirmed diagnosis of thalassemia， a control group of pregnant women do not carry a fetus thalassemia gene， the fetus is normal. Research object villus sampling or amniocentesis to check whether they carry a diagnosis of fetal thalassemia gene； at the same time ultrasonography to measure the fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Results The experimental group， a moderate to severe thalassemia 59 cases （49.17%）， 10 cases of thalassemia a moderate groups （8.33%）， a mild thalassemia 51 cases （42.50%）； 120 cases in the control group （100.00%） no a thalassemia. A test group with moderate to severe thalassemia MCA-PSV was significantly higher， with statistical significance as well as with other types of control group， the difference between the experimental group， （P<0.05）. Conclusion In midpregnancy ultrasound examination performed fetal middle cerebral artery， the diagnosis of a severe thalassemia has a high diagnostic value， and the detection method is fast， safe， reliable， economical and practical.
Keywords：trimester ultrasound； a severe thalassemia； fetal middle cerebral artery
地中海贫血是一种常染色体遗传病，是由于珠蛋白基因发生缺陷导致珠蛋白链合成减少或者合成缺如，而导致的一组严重威胁人类的致死性、致残的遗传性血液病。胎儿重度a型地中海贫血的主要临床表现为胎儿孕中晚期逐步出现水肿，并最终致死[1]。因此，对怀孕中期的孕产妇进行相关检查，确定胎儿是否患有重度地中海贫血对优生优育极为重要。目前产前对a型重度地中海贫血的诊断主要通过直接检查绒毛或羊水、脐血的地中海贫血基因，然而该方法可造成流产、早产、孕妇感染等可能。因此找到科学安全的诊断方法对降低重度地中海贫血患儿的出生率和减少相关检查对孕产妇的伤害尤为重要。在本次研究中，采用彩超对240例胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度进行检测，发现彩超检查对a型重度地贫胎儿具有较高的诊断价值。
1资料与方法
1.1 一般资料 选取自2012年1月至2014年9月在我院行产前诊断的孕妇240例，将其作为临床研究对象，其中试验组孕妇的胎儿均经过绒毛采样检查或羊膜腔穿刺术诊断确诊为a型地中海贫血，对照组孕妇的胎儿不携带a型地中海贫血基因，胎儿正常。所有孕妇产前检查中除地中海贫血一项外均正常及RH血型（+），排除具有心、肺、肝、肾等严重脏器疾病的孕妇。试验组120例，年龄21～36岁，平均年龄（28.3±3.1）岁；孕周17～30周，平均孕（23.5±2.1）周。对照组120例，年龄19～37岁，平均年龄（28.8±2.2）岁；孕周19～31周，平均孕（24.8±2.1）周。两组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 首先对所有的研究对象进行地中海贫血基因检测，随后应用彩超对胎儿进行常规的产前检测，如结构无异常，测量胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度，方法如下：取胎兒颅底的水平横切面作为扫描部位，显示大脑动脉环彩色血流分布及走行，同时使声束入射角与大脑中动脉平行，将取样容积置于大脑中动脉起始处，选定6个形态一致的频谱波来测量大脑中动脉收缩期峰值血流速度。随后进行绒毛采样检查或羊膜腔穿刺术诊断胎儿是否携带a型地中海贫血基因。最后对所测得结果进行统计分析。
1.3 评价标准 采用Mari[2]等制定的胎儿MCA参考值进行判断和评价，MCA=1.0为正常；MCA >1.29为轻度贫血；MCA >1.5 为中度贫血；MCA >1.55 可判断为重度贫血。
1.4 统计学方法 应用SPSS15.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2校验， P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基因诊断结果比较 比较两组基因诊断结果，发现试验组中重度a型地贫59例（49.17%），中度a型地贫10例两组（8.33%），轻度a型地贫51例（42.50%）；对照组120例（100.00%）均无a型地贫。见表1。
2.2 两组彩超结果比较 比较两组彩超检测大脑中动脉的结果，发现试验组中重度a地贫MCA-PSV明显增高，与试验组中其他类型以及对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
重度a型地中海贫血患者一般在出生前或出生后迅速死亡，孕妇可能发生妊娠期高血压疾病、 产后大出血等严重并发症，使孕妇的生存质量受到威胁 ，增加家庭和社会双重的负担，危害性极大[3]。总之a型重度地贫的胎儿不仅自身的生存率低，对孕妇也会造成威胁，因此临床上针对重度a型地贫的胎儿多采取引产处理。目前临床上在怀孕中期进行绒毛采样检查或羊膜腔穿刺术可诊断胎儿是否为a型重度地中海贫血基因，该方法对孕妇及胎儿来说是一种侵入性检测，对孕妇及胎儿的创伤较大 。随着影像技术的不断发展和完善，彩超能够对胎儿大脑中动脉进行检测，包括收缩期峰值流速、搏动指数、阻力指数以及平均血流速度等指标。这些指标可以明确地显示出胎儿大脑中动脉的血流动力学变化情况。胎儿大脑中动脉是胎儿体内的重要血管，其血流动力学变化能够明确地反映出胎儿全身的血流供应情况，同时胎儿大脑中动脉可反应胎儿体内红细胞异体免疫反应情况，因为重度a型地贫胎儿体内珠蛋白链合成量不足以维持红细胞的正常运行，造成体内红细胞破坏，因此对此类贫血具有较高的诊断意义。除此之外，应用彩超对a型重度地贫进行检测弥补了传统方法安全性低的不足，对孕妇及胎儿无创伤性，是一种完全无创的检测方法。在本次实验中，对两组基因诊断结果进行比较，发现试验组中重度a型地贫59例（49.17%），中度a型地贫10例两组（8.33%），轻度a型地贫51例（42.50%）；对照组120例（100.00%）均无a型地贫。对两组彩超检测大脑中动脉的结果进行比较，发现试验组中重度a型地贫MCA-PSV明显增高，与试验组中其他类型以及对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。该实验结果表明中孕彩超检查可有效地诊断出重度a型地贫胎儿MCA-PSV的异常增高情况，有利于临床对重度a型地贫进行明确地诊断。
综上所述，在怀孕中期进行彩超检测能够准确的测量a重度地中海贫血胎儿大脑中动脉血流动力学变化情况，对a重度地中海贫血具有较高的诊断价值，且该检测方法操作简单、安全可靠、经济实用，利于优生优育。
参考文献
[1]徐湘民.地中海贫血预防控制操作指南[M].北京：人民军区出版社，2011：783-784.
[2]Mari G，Deter RL，Carpenter RL，et al.Noninvasive diagnosis by Doppeler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmuniumization.Collaborative Group for Doppler assessment of the blood velocity in anemic feluses[J].N Engl J Med，2000，342（1）：9-14.
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大脑中动脉动脉瘤 篇3
关键词：显微手术,多普勒超声,脑血管痉挛,综合治疗
大脑中动脉动脉瘤 (MCAA) 是颅内动脉瘤最常见的类型之一, 占颅内动脉瘤的18.2%~20.8%, 其颅内血肿发生率为30%~50%[1]。近年来, 随着显微神经外科的发展, 脑动脉瘤的治疗效果日趋满意, 显微手术中, 除病人术前自身情况外, 完全夹闭动脉瘤并保持载瘤动脉及穿支血管通畅成为影响动脉瘤夹闭术后的关键因素。微血管多普勒作为术中监测及评价方法之一, 使术者及时获知颅内血管状态。然而, 破裂出血的脑动脉瘤仍有较高的残死率, 而目前尚无理想的方法杜绝脑血管痉挛的发生。因此, 采用显微手术及术中微血管超声治疗动脉瘤, 并综合利用各种措施防治脑血管痉挛愈发重要。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2008年5月至2010年5月来我院接受大脑中动脉动脉瘤治疗的87名患者。其中男性患者52名, 女性患者35名, 患者平均年龄48岁。87名患者中均出现不同程度的头痛、头晕、嗜睡、昏迷等临床表现, 部分患者出现偏瘫。
1.2 方法
1.2.1 临床诊断检查
对每一位患者进行脑部的CT检查, CT检查结果显示:48名患者蛛网膜下腔出现局限性或弥散性出血;22名患者出现脑内血肿;8名患者出现外侧裂血肿。对部分患者再进行MRI检查和DSA检查。
1.2.2 临床治疗方法
87名患者均采用翼点人路, 手术中充分打开颅底脑池。仔细解剖动脉瘤颈和载瘤动脉, 妥善保护穿支动脉, 以免穿支动脉损伤后产生严重的后果。选择合适夹力的动脉瘤夹将瘤颈可靠夹闭。对动脉瘤夹闭后, 进行穿刺抽取血液, 以确保夹闭完全, 同时对具有压迫神经的患者, 尽可能将患者瘤体切除, 以解除压迫;手术过程中使用术中多普勒技术对患者脑内的血流动力学进行检测, 以利于手术的顺利完成;手术完成后, 对患者进行抗血管痉挛的治疗, 对患者进行3H (高血容量、高血压、血液稀释) 治疗, 并同时服用钙通道抑制剂, 以减少患者脑部的收缩能力, 降低脑血管痉挛的发生。
2 结果
术后死亡1例, 放弃治疗3例;对84名患者术后随访12~18个月, 发现2例患者植物存在;2例患者重度残疾;8例患者中等残疾;72名患者恢复良好, 手术治疗有效率为82.76%。
3 讨论
MCAA常指向外侧或沿侧裂发生, 通常情况下, 起源于患者的分叉处并延大脑中动脉主干部凸向外侧, 其他分支, 如豆纹动脉, 颞前动脉, 远端皮层支等处也是MCAA常发生的部位。根据MCAA发生的部位.分成三种类型: (1) 大脑近端动脉瘤 (10%~15%) , 常在靠近颈内动脉终端的Ml段发生, 与颞前动脉、额颞动脉以及豆纹穿支相关; (2) 大脑分叉处动脉瘤 (80%~85%) , 病变部位通常位于大脑中动脉的第一个分叉处[2]; (3) 大脑远端动脉瘤或者起源于周围支 (5%) , 即在M2, M3, M4段发生。根据脑动脉瘤指向大脑中动脉的位置不同, 可将动脉瘤可分为三种类型:前上型 (前外或前内) , 向后型 (分叉的两个主干之间) , 向下型 (岛叶) 。
对于直径<10mm、形状规则、年龄<60岁、且无家族史的无症状大脑中动脉瘤, 其破裂出血风险并不高于开颅手术或介入治疗的风险, 对于这一部分动脉瘤多建议随诊。手术时机的合理选择对患者预后至关重要, 临床上大多主张在患者急性期进行手术, 这样既可以防止患者出现再出血, 又可以对患者脑血管痉挛进行积极的预防和治疗。尤其是患者的中动脉瘤出现破裂合并侧裂区血肿时, 需急诊手术以清除血肿, 同时夹闭患者的动脉瘤, 若患者出现脑组织张力较高, 还需进行去骨瓣减压术。对于瘤体较大或巨大及复杂的大脑中动脉瘤需进行充分的术前准备, 再进行手术治疗.
术中多普勒是一种无创监测颅内血流动力学的技术。随着高频微探头发展, 术中MDS可监测Willis环的几乎所有血管及其较大分支, 甚至部分直径<l mm的血管也可以被检测。Akdemir等对40例患者48个动脉瘤夹闭术中应用MDS对动脉狭窄的检出率为25%, 认为MDS是可靠的术中监测手段, 术后复查与术中监测一致。Stendel等应用术中MDS对75例颅内动脉瘤患者90个动脉瘤行显微手术, MDS检出夹闭不全动脉瘤11个, 17个动脉瘤镜下无异常但MDS显示血管狭窄, 与术中血管造影完全一致, 术后无脑出血或脑梗死病例。MDS监测夹闭前后的血流动力学变化可为术者判定有无夹闭不全或血管狭窄提供实时帮助。
本次通过对来我院接受大脑中动脉动脉瘤的患者的临床治疗资料进行回顾性分析发现, 在手术中使用显微手术及术中微血管超声治疗动脉瘤, 并综合利用各种措施防治脑血管痉挛可明显提高患者预后, 对于大脑中动脉动脉瘤有着极其重要的临床意义, 值得进行临床推广。
参考文献
[1]陆明雄, 李进, 贺民, 等.大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科学杂志, 2010, 8 (7) :716-719.
大脑中动脉动脉瘤 篇4
关键词:彩色多普勒超声;动脉瘤;人工血管
中图分类号:R543文献标识码:B文献编号:1671-4954(2010)07-468-02
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.003
肢体动脉瘤包括真性、假性和夹层动脉瘤。动脉瘤可发生于股动脉、腘动脉、髂动脉、锁骨下动脉、腋动脉等部位。其中以股动脉和腘动脉为好发部位。彩色多普勒超声是肢体动脉瘤无创伤性检查的首选方法[1]。术前检查对血管搭桥术方案的选择有指导意义,术后随访可及时发现人工血管通畅与否及发现并发症。对我院25例患者进行分析,本研究旨在探讨在肢体动脉瘤手术前后的应用价值,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象:
收集我院肢体动脉瘤患者25例,其中男16例,女9例,年龄27～65岁。股动脉11例,腘动脉7例,桡动脉4例,胫后动脉2例,肱动脉1例,其中5进行人工血管搭桥术。
1.2 仪器与方法:
使用EnVisor彩超仪,探头频率5～10 MHz,声束与血流方向的夹角≤60℃。患者平卧位或俯卧位,从动脉瘤以上至动脉瘤以下血管,纵、横切扫查,观察动脉瘤大小、形状、内部、瘤壁、周边、瘤体进出口、上下血相连管情况。二维观察动脉瘤壁有无增厚及斑块,腔内有无血栓;彩色血流及Doppler显示瘤体内血流频谱形态、血流速度。人工血管搭桥术后观察人工血管走行、腔内回声,彩色血流信号及血流频谱。
2 结果
5例手术患者术前下肢动脉瘤检查:股动脉瘤4例,腘动脉瘤1例。血管搭桥术后彩色多普勒超声表现:5例动脉瘤患者进行了血管移植术,术中探查与彩色多普勒超声检查结果一致,其中髂—股动脉搭桥术1例,股—股动脉搭桥术2例,股—腘动脉搭桥术2例;5例术后均进行随访,其中1例股—腘动脉搭桥术后人工血管血栓形成;彩色多普勒显示:人工血管内充填中弱回声光点;彩色血流及多普勒显示:腔内无血流信号,一周后,人工血管壁毛糙,腔内透声差,充填中弱、中强回声光点,腔内亦未见血流信号,其周围见较丰富的侧支血流信号,吻合口处肌层、软组织明显肿胀。其中3例移植血管血流频谱呈三相波,其中1例移植血管血流频谱呈单相波。3例血流速度与正常血管相仿,1例血流速度较正常血管增快,但<2倍。移植血管的频谱波形变化较大,通畅的肢体移植血管典型的呈三相波,但亦可呈两相或单相波,不能只给根据频谱波形的变法判定狭窄的有无,而收缩期血流峰速的测量非常重要,Bandy和Sdaden认为当狭窄部位收缩期峰速为正常部位收缩期峰速的2倍以上时,应诊断为有意义的狭窄[2]。
3 讨论
随着血管外科的发展,血管移植术已成为手术治疗的重要方法。检测血管移植术后,观察血管移植物的超声图像特征,以便早期发现移植血管有无衰退,即检测移植血管内是否通畅,有无血栓,近端和远端吻合口有无狭窄,管腔及吻合口有无闭塞,若移植血管阻塞,则彩色血流中断,多普勒检测血流信号消失,因此,对血管移植术后随访有重要作用。虽然血管造影已被公认为诊断四肢动脉疾病的“金标准”,但它是有创、昂贵的,不宜于重复检查和长期追踪观察。另外,血管造影提供的是解剖方面的信息,而不能提供血流动力学方面的信息。彩色多普勒超声能够同时获取解剖和血流动力学方面的信息[3]。血管重建术是治疗周围血管病,尤其是动脉硬化性闭塞症、动脉瘤等的主要方法之一,对于迅速恢复患肢的正常血流发挥积极作用,彩色多普勒超声无创、准确、易重复,目前被推荐为术后检测移植血管通畅性及并发症的主要手段[2]。
【参考文献】
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[2]焦明德,田家玮,任卫东,等.临床多普勒超声学[M].北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1996:556.
大脑中动脉动脉瘤 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组中男20例, 女34例, 年龄34岁～84岁, 平均54岁。大都是以头痛、呕吐及不同程度的意识障碍发病, 6例单纯蛛网膜下腔出血, 不合并脑室出血, 没有形成血肿, 意识清楚, 肢体活动正常, 手术后没有遗留神经系统体征, 余48例入院时意识中度或者深度昏迷, 8例双侧瞳孔散大。
1.2 影像学资料
54例均行头颅CT扫描, 6例清醒术前均行DSA或64排CT检查明确诊断, 48例昏迷仅行CT检查, 行头颅CT检查是跨侧列血肿, 蛛网膜下腔出血, 40例中35例合并脑室出血, 48例中跨侧裂血肿平均在42 mL以上。
1.3 治疗方法
6例意识清楚病在住院48 h内行显微手术治疗, 48例均急诊行开颅血肿清除并动脉瘤探察术, 没有血肿6例采用常规翼点入路, 脑组织压力不高的病人, 在显微镜下将侧裂分开, 缓慢释放脑脊液, 使脑组织压力下降, 暴露外侧裂, 颈内动脉, 一旦动脉瘤破裂, 可以阻断颈内动脉, 控制出血, 然后沿颈内动脉向远心端暴露大脑前动脉A1段, 大脑中动脉M1段, 找到分叉部及M1段动脉瘤, 予以夹闭。脑组织压力高的病人, 行侧脑室穿刺引流脑脊液, 脑组织压力下降后在显微镜下分离外侧裂, 手术后颅骨瓣复位。48例急诊病人行扩大翼点入路, 首先清除颞叶血肿, 近侧裂血肿不清除, 清除血肿后, 脑组织压力降低, 分离外侧裂, 先暴露颈内动脉, 一旦动脉瘤破裂, 可以阻断颈内动脉, 控制出血, 然后沿颈内动脉向远心端暴露大脑前动脉A1段, 大脑中动脉M1段, 找到分叉部及M1段动脉瘤, 予以夹闭。6例在清除血肿时动脉瘤破裂出血, 还没有暴露颈内动脉, 同时准备两个吸引器, 由助手协助, 尽快找到并暴露动脉瘤, 看到破口, 先以一枚动脉瘤夹夹住破口, 控制出血, 然后暴露颈内动脉, 向远端分离M1段及大脑中动脉分叉部, 进一步分离动脉瘤, 弄清动脉瘤和载瘤动脉的关系, 找到瘤颈, 夹闭动脉瘤, 再次探察血肿腔, 将血肿清除彻底, 仔细止血, 因为形成脑疝, 将骨瓣去除减压, 取人工硬膜扩大修补应脑膜。手术后给予3H疗法, 预防脑血管痉挛和脑梗死。
2 结果
所有病人术后第二天复查CT, 了解术后有无颅内继发出血及残余血肿, 2例残余血肿, 1例血肿量23 mL, 给予钻孔引流, 定时打尿激酶, 3 d血肿吸收拔出引流管, 1例因血肿多, 中线偏移, 行二次血肿清除手术, 2例家属放弃治疗, 自行出院, 1例大面积脑梗死死亡, 6例单纯蛛网膜下腔出血术后意识清楚, 肢体活动正常, 四肢肌力正常, 40例有程度不同的一侧肢体活动障碍。术后7例行64排CTA检查, 动脉瘤夹闭满意, 载瘤动脉通畅。根据GOS判断预后:优良6例, 轻残25例, 重残30例, 死亡1例, 2例自动出院。
3 讨论
MCA动脉瘤位于侧裂内, 超过90%的MCA动脉瘤病人入院时已破裂出血, 且MCA动脉瘤破裂后最易形成脑内血肿[3]。因MCA供应重要功能区, 故MCA动脉瘤出血形成血肿后引起的神经功能障碍较其他部位动脉瘤更为多见和更为严重, 临床上表现为意识障碍和偏瘫。54例病人中, 仅6例表现为单纯蛛网膜下腔出血, 48例形成跨侧裂血肿, 且入院时已经处于昏迷状态, 一侧瞳孔或双侧瞳孔散大, 病情危重, 来不及行DSA检查, 或64排CT检查, 急诊行开颅血肿清除动脉瘤探查术, 对于跨侧裂的额叶颞叶脑内血肿或者侧裂血肿同时合并有蛛网膜下腔出血病人, 高度怀疑MCA动脉瘤, 多数有血压高病史, 少数病人没有高血压病史, 或平时未侧过血压, 手术前准备好动脉瘤器械, 但是由于未行DSA或64排CT检查, 对于颅内多发动脉瘤有可能未能发现和处理, 但是这样能尽快挽救病人的生命。在手术中, 大脑中动脉动脉瘤一般是翼点或扩大疑点入路, 正在显微镜下操作, 可以经外侧裂内侧。外侧裂外侧裂颞上回途径, 手术中对于单纯蛛网膜下腔出血的病人, 首选经外侧裂外侧和内侧途径, 先暴露颈内动脉及大脑中动脉M1段, 再沿大脑中动脉分离, 找到动脉瘤, 选择形态合适的动脉瘤夹予以夹闭, 对于合并侧裂及额叶颞叶脑内血肿的病人, 首先选择颞上回途径, 清除血肿, 使脑压下降, 不要清除近侧裂的血肿, 经外侧裂外侧和内侧途径, 先暴露颈内动脉及大脑中动脉M1段, 再沿大脑中动脉分离, 找到动脉瘤, 选择形态合适的动脉瘤夹予以夹闭, 然后再清除近侧裂残余的血肿, 有4例病人在清除血肿时, 动脉瘤破裂出血, 如果破口小, 可用双极电凝烧灼破口止血, 如果动脉瘤破口较大, 先用动脉瘤夹将破口夹闭, 或者将破口和部分瘤体一起夹闭, 控制出血, 然后暴露颈内动脉, 向远端分离M1段及大脑中动脉分叉部, 进一步分离动脉瘤, 弄清动脉瘤和载瘤动脉的关系, 找到瘤颈, 调整动脉瘤夹位置, 夹闭动脉瘤。动脉瘤出血对手术者是挑战, 首先有娴熟的镜下显微手术技巧, 必须具备良好的心理素质, 沉着冷静, 敏捷果断;同时助手配合很重要, 手术中备用两个吸引器, 助手的吸引器吸着动脉瘤的破口, 术者迅速夹闭动脉瘤破口, 控制出血, 处理暴露动脉瘤颈。对于单存蛛网膜下腔出血的病人, 如果硬膜剪开前脑压力高, 不剪开硬脑膜, 首先行侧脑室穿刺置管引流脑脊液, 额叶底面上2.5 cm和侧裂前4.5 cm交叉点为穿刺点, 垂直脑表面穿刺, 脑压下降后再剪开硬脑膜, 然后侧裂外入路或者侧裂内入路结合, 先暴露颈内动脉, 后M1段, 及分叉部, 找到动脉瘤, 予以夹闭。1例病人动脉瘤夹闭后, 用耳脑胶和肌肉予以加强, 胶同时将棉片和载瘤动脉粘在一起, 取出棉片时将载瘤动脉撕裂出血, 由于不具备血管吻合技术, 被迫将载流血管予以夹闭, 造成严重的后果, 病人术后一侧大面积脑梗死, 一侧肢体偏瘫, 教训十分深刻。
大脑中动脉动脉瘤发病率较高, 破裂出血后病人Hunt-Hess分级多较其他前循环动脉瘤病人高。这可能与大脑中动脉动脉瘤破裂常形成颅内血肿量大, 占位效应重, 易导致脑疝有关[4,5], 因此破裂的大脑中动脉动脉瘤, 特别是合并脑内血肿的病人, 尽早行手术治疗, 清除脑内血肿, 缓解颅内压力, 夹闭动脉瘤, 预防再出血, 可有效改善预后, 提高生活质量。
参考文献
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恶性大脑中动脉梗死的观察和护理 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年4月—2010年4月收治的26例恶性大脑中动脉梗死病人, 其中男15例, 女11例;年龄52岁～96岁 (74.2岁±11.2岁) 。
1.2 临床特点
病例的诊断:①依据全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准, 并行头颅CT或MRI检查确诊的大脑中动脉或颈内动脉闭塞引起的大脑中动脉供血区急性大面积脑梗死病人[2];②依据2000年广州全国脑血管病专题研讨会制定的《脑卒中的分型分期治疗 (建议草案) 》, 大面积脑梗死定义为梗死灶最大直径大于5 cm, 并同时累及2个或2个以上脑叶;③发病24 h内入院。排除标准:进行了手术治疗[3]。
1.3 治疗方法
于起病后24 h内添加丙戊酸钠治疗, 用丙戊酸钠 0.6 g/d, 分3次口服或德巴金0.5 g/d顿服。其他基本用药和既往恶性大脑中动脉梗死治疗相同, 甘油果糖、甘露醇脱水降颅压, 阿司匹林抗栓, 依达拉奉保护神经细胞, 曲克芦丁或三七总皂苷制剂等改善脑供血, 同时对症支持治疗。
2 观察和护理
2.1 一般护理
入院后为病人创造一个安静、安全、整洁、舒适的住院环境, 进行入院宣教、饮食指导、安全护理, 及时建立两条输液通路, 并保证输液通路畅通。准确、及时遵医嘱进行常规检查、治疗。
2.2 心理护理
恶性大脑中动脉梗死具有危险性大, 预后差, 后遗症多的特点。一旦患病, 病人本人、家庭、亲友、同事都感到非常担忧。病人会出现忧郁、焦虑、烦躁、愤怒、易激动等复杂心理状态。在护理过程中, 护士的言行、态度、仪表都影响着病人的情绪, 应细心观察病人情绪变化, 及时进行心理护理。给病人讲解所患疾病的有关知识及注意事项, 使病人树立起战胜疾病的信心。
2.3 病情监测
严密观察有无颅内压增高的症状和体征, 如头痛、血压增高、意识、瞳孔等改变。对心律失常或血压不稳定者, 床边24 h ECG监测, 注意观察生命体征及语言、肢体肌力等情况, 随时向医生汇报病人的情况, 及时采取有效的治疗措施, 防止脑疝的发生。
2.4 保持呼吸道通畅
平卧位时头偏向一侧, 防止呕吐物及痰液堵塞呼吸道引起窒息, 鼻导管吸氧, 氧流量2 L/min～4 L/min, 定时给病人变换体位和叩背。对于病情允许的病人, 抬高头部30 °;痰液黏稠者, 予雾化吸入, 以稀释痰液便于排出;每日口腔护理2次, 保持口腔洁净、无异味。严重低氧血症或高碳酸血症易于误吸的高危人群 ( GCS ≤8) , 应考虑早期气管插管。
2.5 用药及输液护理
应在健侧肢体进行输液穿刺, 以便观察患侧肢体的肌力情况, 用药的时间、剂量应精确。定期检测丙戊酸钠药物浓度及肝功能, 观察药物的不良反应, 如肥胖、震颤、毛发减少、踝肿胀、嗜睡等。
2.6 保证营养供给
指导病人进食低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素、易消化食物;对有吞咽困难的病人, 给予软食或半流质饮食, 从健侧缓慢喂入, 必要时鼻饲流质饮食。同时应戒烟酒;避免用力排便, 保持大便通畅。个别病人因进食困难易出现营养不良和水电解质紊乱, 应注意观察病人进食、进水情况, 并做好出入量的监测, 观察有无心力衰竭、肾衰竭的症状和体征。
2.7 泌尿系统感染
泌尿系统感染率高达40%[4]。对于需留置导尿的病人, 插管时严格无菌技术操作, 采用抗反流密闭式引流系统, 鼓励每日饮水2 000 mL～3 000 mL, 保持会阴、尿道口清洁, 注意观察病人尿液的颜色、量, 如症状缓解、病人意识恢复以及可自行排尿的病人, 及时拔除尿管, 减少院内感染的几率。定期做尿常规检查及尿液细菌培养, 感染一经确诊, 应用抗生素治疗。
2.8 压疮护理
保持床单清洁、平整干燥;定时翻身, 翻身时动作轻柔, 皮肤皱褶处涂以爽身粉;骨突出部位垫以软棉垫, 卧气垫床, 气垫褥充气为50%～70%, 充气太满易使皮肤受压。禁在患肢处放置热水袋保暖, 防止烫伤。
2.9 功能锻炼
病人生命体征平稳, 48 h后即可进行功能锻炼。早期可根据病人情况, 肢体做伸、屈、举、推的动作, 保持肢体功能位置, 防止肌肉萎缩、强直、畸形。待肢力恢复时, 鼓励病人在床上主动活动, 然后指导和搀扶病人行站立、迈步、上下台阶等训练, 活动量由小至大逐渐适应, 直到独立行走。每日数次, 每次15 min。吞咽功能障碍时, 可采用针灸、按摩、推拿等方法促使康复。语言功能障碍时, 医护人员对病人应关心、同情, 切忌把病人说错的话当笑话, 要耐心地从单词、短语和他所熟悉的教起, 教他说话、回忆, 并逐步训练, 病人可以逐渐恢复。
3 体会
恶性大脑中动脉梗死由于脑组织受损严重, 病死率和致残率高。而能够得到及时可靠的药物治疗、细心周到的护理、清淡饮食的调节、坚持功能康复训练、控制好血压、血脂等危险因素, 后遗症症状均会得到不同程度的改善, 甚至可以达到生活完全自理的理想状态。因此, 护理工作对恶性大脑中动脉梗死的恢复至关重要。
参考文献
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大脑中动脉动脉瘤 篇7
1 临床资料
2010 年1 月—2015 年6 月我院行左侧颈外动脉—大隐静脉—大脑中动脉搭桥术治疗Moyamoya病病人5例, 男3例, 女2例;年龄50岁~70岁, 平均60岁。 核磁共振成像 (MRI) 显示:颈内动脉狭窄。DSA显示:左侧大脑中动脉狭窄。经过积极完善的术前准备, 在全身麻醉下成功为病人施行了左侧颈外动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥术, 手术顺利, 病人恢复良好。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前病例讨论该手术我院首次开展, 巡回护士和器械护士积极参与术前病例讨论, 认真听取手术医生的病情介绍, 详细了解病人的情况、手术方式以及手术医生的特殊要求, 评估术前、术中、术后可能出现的突发情况, 制订相应的护理措施, 确保手术的顺利进行和病人的安全。
2.1.2 病人准备由于受传统观念的影响, 病人往往对头部手术产生紧张、恐惧心理, 因而巡回护士必须术前1d下午进病房访视病人, 阅读病历, 全面了解各项检查的异常情况, 仔细观察病人的精神状态, 做好解释工作, 讲解疾病的相关知识及简单的手术过程;同时, 介绍现今脑外科的进展和手术医生的成功手术病例, 提高病人战胜疾病的信心。有研究表明, 负性消极的情绪对机体免疫功能有抑制作用, 影响预后[3]。巡回护士应面带微笑, 鼓励病人表达内心的感受, 给予最大的人文关怀。借助我科自制的术前宣教图谱向病人及家属介绍手术室的环境, 术中所需的相关设备, 进入手术室的准备工作和注意事项, 手术以及麻醉体位的配合, 以生动形象的图谱画面和亲切的语言安慰使病人正确面对。
2.1.3 器械准备与物品准备除开颅手术的一般器械和物品外, 还需准备开颅蛇形拉钩、乳突撑开器、颅内搭桥器械、血管缝线、微型血管夹、肝素1支、亚甲蓝1支、罂粟碱1支、垫片、1 mL和5 mL注射器。仪器准备:手术显微镜、双极电凝器、吸引器, 脑电钻、自体血液回输机并安置到位。另需配血备用。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合 (1) 建立两路静脉通道, 18G静脉留置针行静脉穿刺, 协助麻醉师行股静脉穿刺。准备2套吸引器。 (2) 根据手术医生的情况调试并检查好显微镜, 并推至手术床边待用, 在手术开始时与手术医生将显微镜套上无菌显微镜套, 正确接好电视录像监视系统了解手术进程, 以供器械护士和助手观看。 (3) 全身麻醉后病人取仰卧位, 头偏向右侧, 头颈下垫C形硅胶枕, 左侧肩部垫高, 使颈部伸展。同时准备双侧小腿、腘窝处垫胸枕, 暴露下肢大隐静脉, 以方便手术医生消毒、取血管。脚跟处放啫喱垫, 防止足跟部压疮的发生。术前在患侧外耳道内填塞无菌棉球, 遮盖耳孔后粘贴防水输液贴膜, 避免消毒液流入;因全身麻醉后病人眼睛无法自主闭合, 故将金霉素眼膏涂抹在眼睑内, 而后贴上眼保护贴。手术床铺放回路垫, 禁用负极板, 避免消毒液浸湿导致负极板脱离从而烫伤皮肤。 (4) 确保病人安全, 术中要严密观察病人生命体征的变化, 密切关注手术进展, 及时供给手术所需物品, 根据术者的要求随时变换手术床的角度, 保持各项设备性能完好, 确保手术顺利进行。
2.2.2 器械护士配合 (1) 器械护士提前30min洗手, 准备3个器械桌, 取大隐静脉器械和常规器械、显微器械分开放置, 术前认真清点各类器械、棉片、小纱布、缝针。 (2) 取大隐静脉:1mL注射器抽亚甲蓝、5mL注射器抽肝素 (1支肝素+200 mL生理盐水) 、5 mL注射器抽罂粟碱。沿左侧内踝切口, 分离并暴露小腿大隐静脉, 取出后用肝素盐水冲洗干净管腔内积血, 并置于肝素盐水中备用。取大隐静脉后器械桌放于一边, 用无菌巾覆盖, 避免污染。 (3) 暴露颈动脉:术者钝性分离胸锁乳突肌, 显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉, 准备红色血管阻断带, 分别穿绕过颈总动脉下端和颈内动脉标记, 以备术中发生动脉破裂及时结扎止血。游离颈外动脉递显微小弯钳及剪刀、血管钳, 递微型血管夹于近心端阻断血流, 1号丝线结扎远心端, 肝素盐水冲洗管腔, 近心端血管残端用罂粟碱棉片保护。 (4) 开颅暴露大脑中动脉:左翼点入路, 开颅钻钻孔, 钻孔时不断滴注生理盐水、润滑及局部降温。咬骨钳开窗, 骨蜡止血。递脑棉片保护脑组织, 递11 号刀片切开硬脑膜, 脑膜剪扩大, 在显微镜下切开硬脑膜并游离大脑中动脉分支, 微型血管夹2把夹住, 阻断血流, 垫片置于血管下方。切开大脑中动脉分支, 递显微剪刀剪开大脑中动脉分支, 肝素盐水冲洗管腔。 (5) 吻合血管:吻合颈外动脉-大隐静脉和大脑中动脉分支, 器械护士先将脑棉片剪成0.5cm×0.5cm给术者进行术野彻底止血。递8-0无损伤血管线吻合血管, 吻合至最后两针时松开颈外动脉远侧段血管夹, 使血流冲出管腔内血块和气体, 递双极电凝、吸收性明胶海绵、速即纱、脑棉片止血, 反复检查吻合后未见明显渗血。 (6) 监测吻合血管:应用多普勒超声检查耳前皮下搭桥血管, 见血流通畅, 流速正常。常规清点器械、棉片、小纱布、缝针, 关颅。
3 体会
3.1 确保手术配合井然有序充分的术前准备是颅内外动脉搭桥术顺利进行的保证, 能使手术者不受人为因素干扰。因此例手术病人手术难度高, 手术时间长, 而动脉阻断时间不能过长, 所以需要手术医生、麻醉师、器械护士和巡回护士的密切合作, 配备经验丰富的脑外科专科护士和麻醉师。进行充分的术前物品准备、检查, 确保各种器械、仪器性能良好, 为手术顺利实施、缩短动脉阻断时间、提高手术成功率提供了有力保障。
3.2 术中血压监测Moyamoya病的病理变化是脑血流 (CBF) 受损, 死亡率与脑血流有直接关系。研究显示, 正常脑血管在过度通气末的扩张加重了“盗血”, 从而加重了病变部分的缺血缺氧[4]。受累血管和脑组织对血容量、血压变化非常敏感, 清醒时大脑对这些因素可以自动调节, 但全身麻醉下人工调节困难, 可致缺血、出血和卒中。因此, 术中应严密观察生命体征, 尤其是血压变化, 应连续监测病人动脉血压, 预测可能出现的并发症并做好预防对策, 尤其术中出血多时, 要准确评估出入量, 为术中合理用药和输液、输血提供依据。有效地控制血压, 对稳定颅内压、控制血管痉挛具有重要影响。吻合时血压维持在比病人基础血压高20mmHg~30 mmHg (1 mmHg=0.133kPa) 水平, 吻合完毕确认吻合口无出血后提醒麻醉师将血压降至病人基础血压低20mmHg~30mmHg, 且维持1d~2d, 以尽量避免吻合口再出血。
3.3 术中体温管理进行颈外动脉—大脑中动脉搭桥术需要将脑部主干动脉阻断, 脑组织呈缺氧状态, 而低温可减少脑部耗氧量, 因此病人术中必须持续体温监测, 体温维持在32℃~34℃, 术中房间温度需要控制在20℃~22℃, 以利于脑组织的保护。
3.4 严格执行无菌操作, 预防感染该手术过程复杂、时间长、无菌区域大、无菌要求高, 必须安排在百级层流手术间。手术过程中应减少人员流动, 防止交叉感染, 合理使用抗生素。术中使用的仪器设备较多, 应合理安排手术间的布局。
3.5 术中物品的管理该手术时间长, 台上用物繁多, 器械护士必须思想高度集中, 准确无误地传递器械, 妥善保管台上一切物品, 特别是使用的脑棉、缝针、血管器械等要做到心中有数。由于颅内显微手术术野较窄较深, 一般较难直视术者操作, 显微镜下手术时任何细小的震动都可能造成操作失误, 因此, 巡回护士调整手术床或升降台时要事先告知术者, 保证显微镜下操作的稳定性, 确保手术的成功。
参考文献
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大脑中动脉动脉瘤 篇8
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准: (1) 年龄<80岁; (2) 有明确的神经功能异常[美国国立卫生研究院卒中量表评分 (NIHSS) ≥8分], 进行性加重且达到1h以上; (3) CT检查除外脑出血或其他颅内疾病。弥散加权像 (DWI) 提示仅部分供血区梗死, MRA及DSA提示大脑中动脉不显影; (4) 无出血倾向。排除标准: (1) NIHSS评分≥22分; (2) 2个月内有手术或外伤史; (3) 有重要脏器功能障碍或衰竭; (4) 治疗前收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。
1.2 一般资料
选取2011年5月—2012年5月5例急性大脑中动脉闭塞患者接受超选择性动脉溶栓治疗过程中采用Penumbra系统取栓技术。其中男4例, 女1例;年龄60～75岁, 平均70岁。所有患者均有≥1项以上动脉粥样硬化高危因素, 其中3例在急性发病期间有明确的心房颤动发作, 考虑为心源性栓塞, 2例没有脑栓塞的危险因素, 考虑为大脑中动脉粥样硬化导致的原位血栓形成。急性临床表现包括对侧运动和感觉障碍、同向偏盲和 (或) 高级功能障碍。
1.3 方法
1.3.1 治疗方案及操作方法
按脑血管造影术进行常规术前准备。术中采用局部麻醉, 对明显躁动患者给予静脉注射地西泮镇静。经股动脉置入6F导管鞘, 鞘内注入肝素3000 U, 行全身肝素化。以后每小时追加肝素1000U。先用4F造影导管行脑血管造影, 发现责任血管后, 将引导管置入责任动脉。将Penumbra再灌注导管通过导引导管置入颅内血管, 然后通过神经血管导丝引导至主要闭塞部位。推进Penumbra再灌注导管, 使其远端轻轻地插入血栓中, 利用随附的导引器鞘, 将Penumbra分离器通过旋转止血阀插入Penumbra再灌注导管的近端接头中, 将抽吸管连接至旋转止血阀的侧孔, 将Penumbra再灌注导管与Penumbra分离器和抽吸源平行放置, 以便分离血栓并将其从闭塞血管中吸出。开始抽吸, 然后推进/缩回Penumbra分离器, 以协助抽吸和取出血栓。必要时可反复多次取栓, 取栓结束后通过导引导管注射造影剂, 造影显示MCA再通, 撤出Penumbra再灌注导管、引导管, 拔出导管鞘, 局部加压, 结束手术。
1.3.2 术中及术后管理
术中及术后常规生命体征监测。术后即刻和24h后常规CT平扫了解有无颅内出血。如无出血, 再通血管无残余狭窄者给予抗血小板聚集药物 (拜阿司匹林肠溶片0.1g/d, 氯吡格雷75mg/d, 1个月后改用氯吡格雷75mg/d长期口服) 治疗;如再通血管合并残余狭窄, 12h后继续抗凝 (低分子肝素钙皮下注射0.4ml/d, 连用3d) , 以防止血栓再次形成;给予钙离子通道拮抗药 (尼膜同6ml/h, 据血压调整用量, 连用3d) , 防止血管痉挛;保持收缩压为110～140mmHg;营养支持治疗。
1.4 疗效评定
在影像学表现上将溶栓结果分为完全再通 (即所有血管显示完整) 、部分再通 (即仅有部分血管显示或残留血管狭窄) 、未通 (即血管未显影) 。术后第90天采用BI指数评估患者生活状态, BI≥90为优, 50≤BI<90为良, BI<50差。
2 结果
5例大脑中动脉闭塞患者完全再通5例。2例术后即刻CT扫描提示梗塞区域对比剂外溢, 24 h复查对比剂外溢消失, 未见脑出血及死亡病例。术后90d, 生活状态优者3例, 良者2例, 无死亡病例。
3 讨论
急性脑梗死是神经系统常见病, 致死率和致残率高, 特别是急性大脑中动脉闭塞可引起大面积脑水肿, 短时间内即可出现颅内压急剧增高及脑疝而危及生命, 常规积极内科治疗病死率高达70%, 幸存者往往遗留严重后遗症[3]。动脉溶栓已被明确为急性大脑中动脉闭塞治疗的有效措施, 可及早恢复缺血区域脑血流灌注, 使颅内缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解, 但由于从发病到就诊已错过溶栓治疗最佳时间窗, 而疗效不满意。临床研究证实, 单纯动脉溶栓血管再通率比静脉溶栓的高26%, 尽管如此, 动脉溶栓仍有近30%的失败率[4]。为了进一步提高动脉溶栓的成功率, 诸多学者采用机械碎栓及取栓方法:如微导丝、微导管碎栓, 球囊成形及应用取栓装置 (如Penumbra系统取栓) 等辅助措施提高闭塞血管的再通率。Bose等[5]报道, 采用Penumbra系统取栓辅助动脉溶栓治疗大脑中动脉急性闭塞完全或部分再通率为100%, 治疗颈内动脉急性闭塞的成功率为90%。Penumbra系统取栓辅助动脉溶栓提高了闭塞血管的再通率, 降低了溶栓剂的用量, 脑出血并发症较单纯动脉溶栓明显降低, 获得良好的临床结果。
本研究结果显示, 采用Penumbra系统取栓辅助动脉溶栓治疗急性大脑中动脉闭塞安全、可行、有效, 尤其对于那些常规的溶栓效果差或者接近治疗时间窗的患者, 可以获得脑血流灌注明显改善, 挽救频死的脑神经元, 改善患者预后。但由于本组实验患者数量少, 对Penumbra系统取栓可能出现的并发症未观察到, 还需进一步研究证实Penumbra系统取栓存在哪些风险。
参考文献
[1]Mazighi M, Serfaty JM, Lahrenche J, et al.Comparison of intravenous alteplase with a combined intravenous-endovascular approach in pa-tients with stroke and confirmed arterial occlusion (RECANALISE stud-y) :a prospective cohort study[J].Lancet Neurol, 2009, 8:802-809.
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[3]史玉泉.神经病学新理论与新技术[M].上海:上海科学技术出版社, 1995:250-253.
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大脑中动脉动脉瘤 篇9
1术前准备
1.1栓线的选择及制作Koizumi方法[1]经颈总动脉(CCA)插入尼龙线栓致大脑中动脉(MCA)闭塞,采用头端硅化的4-0尼龙线,栓线僵硬,易刺破血管造成蛛网膜下腔出血。1989年Longa[2]进行了改良,将栓线从颈外动脉(ECA)插入,再灌注时将栓线抽回ECA内,通过CCA实现再灌注,并且以顶端烫成光滑圆球的4-0单尼龙线作栓塞物,也制成相应的动物模型,可减少血管刺破的机会,准确控制脑缺血以及再灌注时间。但是,4-0尼龙线(直径0.15 mm~0.19 mm)的直径与颈内动脉ICA直径(0.3 mm)相差较大,血管闭塞不全。Ma[3]等将6-0单股尼龙线表面涂以硅脂制备的栓线经颈外至大鼠的大脑中动脉,梗死范围恒定,其采用了更细直径的栓线,在插线时更是超选择性地进入大脑中动脉,操作上具有一定难度。也有学者在线栓头覆以左旋多聚赖氨酸,可以增加缺血的稳定性[4]。我们借鉴他人的经验并结合自己的实践,选用直径0.205 mm的渔线,头端烧成球形,并放于显微镜下观察,要求末端成光滑球面且直径不要大于0.30 mm.过大者可能造成较难通过颈静脉孔,不光滑者可能刺破血管,导致蛛网膜下腔出血,且可引起血小板聚集和血栓形成,导致微血管循环的逐渐恶化。此法闭塞成功率较高,但应注意在烧的时候火不宜太旺,防止将渔线点燃,要控制火候,尽量烧得圆一些。将线分别截成50 mm左右线栓,在线栓距头端18,20,22 mm处各做一标记,并将线栓制备好后置肝素生理盐水中备用。
1.2大鼠的选择及准备 可以根据大鼠的品种、年龄、体重进行筛选。大鼠的品种有Sprague-Dawley(SD)大鼠、Wistar大鼠、Fischer 334大鼠等。综合考虑模型效果、鼠源、实验成本等因素,目前多选用Wistar大鼠或者SD大鼠[5,6]。不同年龄的大鼠血管结构和形态均有不同程度的改变,对实验的进行有很大影响[7]。用22个月龄大鼠,发现由于动脉扭曲和管腔狭窄,即使栓线正好位于MCA起始部,也不能充分阻断血流,结果无1例脑梗死形成,故不主张选用老年大鼠制备该模型,尽量用青壮年大鼠[8]。因雌激素对脑损伤有保护作用,故不可雌雄混用,目前多用雄性大鼠[9]。由于大鼠MCA的粗细及长度与其体质量呈正相关,辛世萌等[10]认为多选用250~350 g的大鼠为宜,可有效避免线栓插入困难或不能完全阻断血管等问题。目前大部分用重280~350 g的大鼠,我们的体会是300 g左右的雄性SD大鼠正合适,因为动物太大,血管增粗,容易导致血管闭塞不全,动物太小会导致不能穿入足够深度,而且在这个体重动物麻醉比较容易掌握,固定起来比较容易。另外,由于局灶性脑缺血时动物的血糖会升高,而高血糖会造成梗死面积的增大,因此在实验前应将大鼠禁食12 h~24 h,不必禁水[11]。
1.3麻醉剂的选择 麻醉剂对血流、颅内压、脑代谢、神经递质的传递甚至细胞膜的结构均有不同程度的影响[12,13,14],麻醉剂使用不当甚至会直接造成动物死亡,因此,麻醉剂的选择和使用是本模型制备中的一个重要因素。在常用的几种麻醉剂水合氯醛、苯巴比妥钠、戊巴比妥钠和乌拉坦中,戊巴比妥钠对大鼠的生理指标(呼吸、肛温、脑温、心电图、动脉血压及血气等)影响最小[15],目前多推荐用2%戊巴比妥钠45 mg/kg腹腔注射麻醉[16]。我们采用40 mg/kg腹腔注射麻醉,因为在实验中发现前者易造成大鼠术前或术中呼吸停止,以至死亡,而后者麻醉效果好且较安全。由于个体差异等原因,麻醉剂量可能不足,可用乙醚追加麻醉。如果在术中给予人工辅助通气可以使麻醉剂对大鼠的生理指标的影响得到明显纠正。同时注意戊巴比妥钠的水溶液不稳定易分解,分解后的溶液毒性较大,因此最好现用现配,或者将配制好的麻醉药放在冰箱中冷冻保存。
2术中问题
2.1切口位置的选择 目前国内外学者[1,17]多采用经典的颈部正中切口,国内一些学者[18,19]经改良后采用颈部旁侧手术入路。颈部正中切口较直观,但是需要分离的肌肉组织及腺体较多,我们在操作中发现,采用颈部旁侧切口不用切开颈阔肌,出血少,便于肌肉分离,手术视野暴露较好,颈内外动脉及其分支的分离易于进行,尤其是分离深在鼓泡处的颈内动脉(ICA)、分支翼腭动脉(PPA)。另外颈部旁侧入口对气管刺激性小,呼吸道分泌物少,不易出现呼吸道分泌物过多和气管痉挛,手术大鼠病死率低。在采用颈部旁侧手术入路应注意几点:一是中间稍偏0.5 cm~1.0 cm即可,切口线正好在颈阔肌和胸锁乳突肌夹隙上方,如果太靠外侧会给分离肌肉带来难度;二是用手术刀切开皮肤时不宜用力太猛,颈侧部静脉血管丰富,切入太深容易引起出血,给手术操作带来一定难度,以刚刚切开皮肤为度;并且切口从上到下稍微斜向内侧,并将切口尽量靠上一些,有利于分离颈外动脉。
2.2血管的寻找 大鼠CCA位于颈阔肌和胸锁乳突肌之间,在甲状腺水平分出ICA和ECA.ECA在下颌角平面以下分出枕动脉、甲状腺上动脉、咽升动脉、腭升动脉和上颌外侧动脉,在耳下方分出终末支即耳后动脉、颞浅动脉和舌动脉。ICA在鼓泡和枕骨之间入颅,在鼓泡内侧发出颅外PPA,主干继续沿鼓室内侧延伸在后破裂孔进入颅腔。选择旁正中切口入路,钝性分离皮下组织,用止血钳插入颈阔肌和胸锁乳突肌之间,分离之,翻开颈阔肌即可以看到颈总动脉的搏动。小心分离出颈总动脉,注意颈总动脉周围的肌丝,腺体要仔细分离而不要剪断,防止损伤神经以及小血管。分离出颈总动脉后,小心观察可以看到颈总动脉后面的白色、韧性的迷走神经,分离迷走神经,在颈总动脉下部穿2根线备用。向上分离到颈内外分叉处,朝上走行的是ECA,朝下内方走行的是ICA,继续沿ICA分离,在鼓泡后缘可分离出PPA,尽量在肌肉的间隙中分离,以减少对肌肉的撕裂,保护神经组织。
2.3栓线的插口选择 目前主要存在两种插口选择,一种是栓线经颈外过颈总动脉分叉,经过颈内动脉,入颅至大脑前动脉(ACA),最后MCA.此方法有两大缺点,一是剪断ECA对动物损伤太大,若不剪断,则ECA与ICA之间角度太小(28°左右),栓线难以进入,而且ECA较细,切口难以把握,稍微不注意易把血管剪断,再灌注心脏压力大,易内出血死亡。二是经此处插线,到达大脑中动脉的距离较长,相应的线栓较长,操作时间长。操作时间过长会刺激血管壁,再灌注时容易形成血栓。另一种方法是从颈总动脉插线,栓线直接从CCA经ICA插至MCA起始部,再灌注时抽回栓线至CCA内。这种方法的特点是操作比较简单,比较容易掌握,插起来比较顺利,但是由于结扎了CCA,再灌血流是通过前、后交通动脉实现的,而非生理流向的血流,所以再灌注时难以确保正常的血供。我们在实验过程中选择后者,成功率较高。
2.4栓线的插入方法及深度 剥离颈总动脉直至颈内动脉和颈外动脉的叉口,结扎颈外动脉即可,在颈内动脉和颈总动脉近端分别备血管夹。在CCA距分叉处5 mm左右剪一小口,插入线栓,尤其注意在颈总动脉切口备线,当线栓进入颈总动脉时,即扎死备线,放开颈内动脉血管夹,将线栓进一步推入。如备线忽略,当松开颈内动脉夹时,会引起大量出血,影响实验。此外颈内动脉应尽量剥离较长,避免碰到颈动脉窦,如果颈动脉夹松脱,会导致出血,影响实验进程,也使模型的差异加大。将线栓缓缓向ICA方向插入,即内上方,目视其进入ICA而不是PPA,如误入PPA一般只能插入10 mm,而不能入颅。Zrow等采用体重280~320 g SD大鼠,发现从ICA起始处进入深度22 mm比进入18 mm能更可靠地产生神经功能障碍和缺血损伤[20]。我们在实验中发现经CCA插入的栓线长度为(23±0.5)mm比较适宜,然后缝合组织皮肤,留大约1 cm长的一段线在外,待再灌注时拔除。
2.5翼腭动脉的处理 在制备模型时PPA是否需要阻断一直有争议,结扎PPA可提高模型成功率和可靠性,并且使梗死灶体积更加稳定。但国内徐立新等[21]研究表明,不结扎PPA亦能很好地建立局灶性脑缺血模型。我们在实验过程中发现PPA和ICA直径相当,如不处理,误入PPA几率很大,而且反复调整栓线易穿破ICA,有脑出血之虞。因此我们采用挂线暂时阻断的方法,虽然操作上有一定难度但效果较好。
3术后处理
由于术后动物尚未清醒,因此护理也很重要,但为保证栓线成功,达到预期的阻塞时间,防止栓线脱落,暂时还须把动物留在手术台上,仍需监测体温,并注意保暖。再灌注后动物可放入笼中。另外,笼中应保持干燥,没有积水及粉尘,防止动物误吸而窒息。用线栓制作持续性局灶性脑缺血模型时,术后要肌注庆大霉素预防感染;如果动物模型要生存1周以上,必要时需肌注速尿,防止因脑水肿动物在短期内死亡。术后饮水中加入葡萄糖,保证动物术后有充足的能量生存到实验要求的时间。待处死取脑时,我们选用麻醉过量处死的方法,这样对大鼠大脑组织以及血管的损伤较小,而且比较安全。
4术后评定问题
4.1模型成功的标志 大鼠MCA阻断大约90 min,甚至即刻出现同侧Horner征阳性,瞳孔缩小,眼球内陷,眼裂变小,取出眼球时眼窝无出血现象;非手术侧肌张力下降,躯体向非手术侧屈曲,尾巴弯向非术侧,提尾悬空时呈强迫性体态,躯体向非术侧扭转。但其作为模型成功的标志缺乏一定的特异性,因为在大鼠CCA、ICA、ECA周围分布的颈交感神经丛及颈交感神经节的损伤都可出现此征。
神经功能缺损Longa[2]评分标准:0分,无神经损伤症状;1分,不能完全伸展对侧前爪;2分,向外侧(右)转圈;3分,向对侧倾倒;4分,不能自发行走,意识丧失。分值越高,损伤越严重。评分0分和4分均认为模型不成功。此外,还可以根据脑电图特征、直接观察脑膜微循环、微透析结合高效液相色谱法、组织形态学检查等来评价。
4.2关于缺血时间以及再灌注时间的问题 对脑缺血90,120,180 min 3组模型进行行为学评分,发现缺血症状在120 min开始相对稳定。研究发现无论在获得较稳定的神经功能缺失症状或一致的脑梗死体积上,选择缺血120 min恢复再灌注是相对理想的时间点[22]。
5小结