复杂动脉瘤（共4篇）
复杂动脉瘤 篇1
肾动脉瘤最早是Rouppe在1770年首次报道, 是一种非常少见的肾血管性的疾病, 它最大的风险是发生破裂时, 死亡率非常高, 可达70%, 同时可以引起肾功能的损害和肾性高血压。所以针对肾动脉瘤的正确诊断及合理治疗就变得相当关键。查阅国内外相关文献报道也并不多见, 其中在同侧同时发现两个动脉瘤体的报道尚未找到。以往认为, 原位手术治疗肾动脉瘤具有难度大、并发症多的特点, 近年来更是鲜有报道。收集该院近十年来收治并手术治疗50例肾动脉瘤患者, 其中一例为右肾同时出现两个瘤体, 现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该院2004年1月—2014年12月连续收治并经手术治疗的50例肾动脉瘤患者, 其中男女性别比例为19:31, 平均年龄为 (47±18.9) 岁, 术前均经彩超排查, 然后行腹部CTA和 (或) 肾动脉造影确诊。其中发生在右肾两个肾动脉瘤体的患者为女性, 58岁, 以顽固性高血压为主要临床表现, 无尿血, 尿频, 尿急, 尿痛等症状, 无排尿困难。查体:双肾区不隆起, 无压痛及扣击痛。小便正常。既往史有高血压病、最高达200/100 mm Hg, 糖尿病史, 血压控制不理想, 血糖控制可。
1.2治疗
术前口服降压药, 术晨血压控制在160/90 mm Hg以下。手术方法:患者仰卧位, 气管插管全麻后, 取肋下切口进入腹膜腔, 游离肾动脉, 沿其主干并充分暴露远端的动脉瘤体。取大隐静脉一段, 纵行剖开, 以备肾动脉重建用;待肾表面用冰屑充分降温后, 将肾动脉及累及分支动脉阻断, 切除向前侧突出的动脉瘤壁, 保留主干及分支动脉后壁, 先将两分支动脉后壁相邻侧侧吻合, 再将大隐静脉片与肾动脉主干及两分支动脉另一侧分别吻合, 松开阻断夹, 见各吻合处无渗血, 缺血的时间控制在30 min以内。
2结果
2.1本次研究的50例患者手术均顺利, 成功率为100%, 且围手术期并无严重的并发症发生。
2.2其中一例女性患者入院行血管造影见两侧肾动脉无狭窄, 右肾动脉在近肾窦处有2个囊状动脉瘤征象, 大小分别为1.6x1.2 cm和1.0x 1.3 cm左右, 边界清楚, 瘤颈未能清楚显示, 远端肾动脉分支未见栓塞征象, 见图1。该患者术中见两肾动脉瘤是位于肾动脉主干末端和肾动脉的两个分支之间, 其中一侧瘤体向前上突出, 另外一侧瘤体向则前下突出, 见图2。术中见各吻合处均无渗血, 见图3。
注:两侧肾动脉无狭窄, 右肾动脉在近肾窦处有2个囊状动脉瘤征象, 大小分别为1.6×1.2cm和1.0×1.3 cm左右, 边界清楚。
2.3术后复查血肌酐、尿素氮也都正常。
2.4术后2周复查彩超提示肾动脉及其分支的血流通畅且无狭窄, 肾静脉回流也是通畅的。
3讨论
肾动脉瘤非常罕见, 国外文献报道一般人群的发病率约为0.09%~0.3%[1], 近年来随着彩超、DSA、CTA、MRA等检查的广泛应用, 肾动脉瘤的检出率具有明显上升的趋势[2,3]。肾动脉瘤的临床表现并无明显特异性, 呈多样性表现, 较小的肾动脉瘤可没有任何症状或体征表现。一部分患者也可表现为顽固性高血压。其原因可能是与肾动脉瘤后继发肾动脉扩张后狭窄、肾分支动脉的受压、肾血栓栓塞、肾动静脉瘘、肾动脉血流动力学的改变、肾动脉节段性缺血以及肾实质的受压有关联。本次研究观察50例患者中28%的患者出现了顽固性高血压表现, 其中一例发生在右肾同时出现两个瘤体的患者的临床表现也是顽固性的高血压, 常规的降压药物难以控制其血压, 这也提示了高血压是与肾动脉瘤继发性损害是有关联的。
注:见两肾动脉瘤是分别位于肾动脉主干末端和肾动脉的两个分支之间, 其中一侧瘤体向前上突出, 另外一侧瘤体向则前下突出。
注:见各吻合处均无渗血。
肾动脉瘤的治疗方案, 包括三点:随访观察、开放性手术以及腔内治疗[4]。第一, 通常被认为对于直径较小 (<2 cm) 的无症状肾动脉瘤可以选择的随访观察, 并不必担心其破裂。第二, 开放手术主要是包括了肾动脉瘤切除肾动脉重建术或肾脏切除术, 根据病变的解剖位置以及复杂性, 肾动脉瘤切除后肾动脉重建选择原位操作或离体进行, 本次研究均采用开放性手术的治疗方式, 结果显示, 手术成功率为100%, 开放性手术是一种可行的治疗复杂性肾动脉瘤的方法;第三, 腔内治疗包括了弹簧圈栓塞、带膜支架腔内隔绝术等, 但其应用多因肾动脉瘤的特殊解剖位置及病变复杂性而受到限制, 并且其远期的疗效也有待询证医学的进一步验证[5,6,7]。关于肾动脉瘤治疗指征仍存在着争议[8,9], 通常肾动脉瘤的干预指征是以肾动脉瘤的直径, 直径大于2.5cm。本次研究的患者肾动脉瘤多发于右肾, 占76%, 均采用开放性手术治疗, 手术成功, 其中一例右肾同时出现两个动脉瘤体, 既往未见相关报道, 情况复杂, 并且解剖学上难以进行腔内介入治疗, 因此动脉瘤切除后肾动脉重建是首要选择, 该例中的肾动脉瘤远端累及了肾分支动脉, 我们认为进行两个远端肾动脉的分支重建, 手术难度较大;同时原位操作手术空间也会较小, 从而增加手术的时间和难度;所以我们选用低温保护技术, 使得手术成功几率增加。因为肾动脉的直径相对较细, 又累及了分支动脉, 术后比较容易发生肾动脉狭窄, 且手术操作难度大, 所以手术应由技术精湛、经验丰富的血管外科和泌尿外科的专业医师共同完成。由于研究环境及该病发病率的限制, 本次研究中的患者时间跨度大, 且均采用开放性手术方式治疗, 未来的研究中可通过多中心多学科的合作, 以缩短时间跨度, 并可以同时进行不同治疗方式的治疗效果对比。
参考文献
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复杂动脉瘤 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
24例患者中,男9例,女15例,年龄27～65岁,平均40.5岁。10例表现为SAH,Hunt-Hess分级:Ⅰ级7例,Ⅱ级15例,Ⅲ级2例;由于占位效应所引起的视力视野损害4例,动眼神经麻痹4例,末组颅神经麻痹、脑干受压1例;颜面部或眶后部疼痛2例;颈部搏动性包块2例;外伤后偏瘫1例。
1.2 诊断方法
24例患者均行DSA检查,动脉瘤位置及大小见表1。术前9例海绵窦动脉瘤、3例床突旁动脉瘤和2例床突上动脉瘤行球囊闭塞实验(BTO),显示侧枝循环代偿不良;1例基底动脉分叉部动脉瘤和1例基底动脉干动脉瘤行Allcock试验,提示后交通动脉代偿不良。
1.3 手术方法
(1)16例行高流量血管搭桥:于小腿取大隐静脉长约20cm。将大隐静脉近心端吻合于M2段下干或P2段,大隐静脉远心端吻合于颈外动脉起始部,建立高流量搭桥通路;(2)4例将颞浅动脉吻合于M2段或M3段行低流量搭桥,然后孤立动脉瘤;(3)4例行动脉瘤切除,将载瘤动脉远近端吻合或利用残留动脉瘤壁进行血管重建。
2 结果
随访3～52个月(平均9.6月),出院时GOS(Glasgow Outcome Scale)评分5～4分者22例(91.67%),重残1例(4.17%),死亡1例(4.17%)。2例患者术中监测发现脑电图及体感诱发电位发生变化;术中多普勒探测搭桥血管及分支血管均通畅;6例行术中荧光血管造影,证实搭桥血管通畅,分支及穿支血管通畅。13例术后行全脑血管造影(DSA)检查提示:1例颞浅动脉与大脑后动脉搭桥血管闭塞;12例动脉瘤消失;1例显示动脉瘤残留,3个月后复查DSA残留动脉瘤消失;10例术后复查CTA见搭桥血管通畅,动脉瘤消失。术后6个月随访GOS评分5分者18例,4分者5例。4例视力视野损害和4例动眼神经麻痹患者症状均有不同程度好转。
3 围手术期安全管理重点
3.1 采取有效措施降低再出血的发生
由于动脉瘤首次破裂出血后7d～3周内易发生再出血。因此,做好术前再出血的防治及护理工作对挽救患者生命及提高生存质量具有重要意义。血压升高是导致再出血的危险因素,控制性低血压是一种保护性治疗措施,是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一。维持血压的标准应根据患者血压情况制定,通常降低10%～20%即可。对有高血压病史的患者,应在原有基础血压的基础上降低20%～30%。绝对卧床休息,保持大便通畅,避免各种不良刺激,减少血压升高不良诱因,将再出血机率降到最低限度。本组患者有3例在大量家属探视后,出现情绪激动,血压升高,因此术前陪伴管理也是护理工作的重点,向家属做好探视宣教工作,以取得配合,减少人员探视,可起到稳定患者情绪的作用。术前对于头痛症状明显的患者,应把有效镇痛放在患者术前需求的首位,积极采取对症处理以减轻头痛[2]。
3.2 有效评价脑血管侧支循环的代偿情况
闭塞载瘤动脉前必须进行载瘤动脉远端侧支循环评价,如载瘤动脉远端侧支循环代偿不良,则闭塞载瘤动脉前必须行闭塞血管远端的血流重建手术,以保证载瘤动脉远端脑组织的血液供应,防止脑缺血现象的发生[3]。因此,术前进行脑血管侧支循环的代偿情况评价,是判断是否需要进行颅内外血管重建的基础。临床上常采用以下3种方法进行载瘤动脉远端侧支循环评价。
3.2.1 颈部颈内动脉压迫试验(Matas试验)
是最早采用的是最早采用的直接颈动脉阻断(CAO)试验,通过手法压迫颈总动脉观察是否出现神经症状(即同侧大脑半球是否出现缺血),来评价颈动脉闭塞的风险,防止术中发生严重并发症[4]。Matas试验的方法是将颈总动脉压向第6颈椎横突,触摸同侧颞浅动脉搏动消失(训练初期)或减弱(训练末期),压迫时问从5min开始,在患者不出现剧烈头晕、头痛和恶心情况下,逐渐延长压迫训练时间,每天增加5min,1～2次/d。Matas手法压颈试验可以反映脑对CAO的耐受性,能快速、无创并可在床边连续实时检测。在进行此方法前,护士要仔细评估患者意识状况、Hunt-Hess分级,动脉瘤的位置。对于意识不清或Hunt-Hess分级在Ⅲ级以上者禁用此类方法。由于大脑中动脉(MCA)是颈内动脉(1CA)的直接延续和最大分支,所以对颈内动脉及大脑中动脉上的动脉瘤术前均可通过Matas试验在术前预测脑侧支循环的供血情况。由于此操作成功与否取决于按压位置是否准确,所以必须由经验丰富的高年资护士进行。按压时护士应严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况,一旦出现肢体麻木、头痛等症状,应立即停止按压。
3.2.2 DSA影像学评价
脑血管造影上前交通动脉,同侧后交通动脉,对侧椎动脉发育是否良好,通过软膜血管代偿供血的相关血管粗细等等,均是评价载瘤动脉远端侧支循环状态的重要指标[5]。文献报道认为,脑血管造影所致动脉瘤出血的发生率为3.3%,本组24例患者均行DSA检查,无1例因脑血管造影导致动脉瘤出血。脑血管造影后,护士应加强并发症的观察和处理。常见并发症有穿刺动脉出血、血栓形成。患者宜采取平卧位,患侧肢体制动沙袋压迫6h,24h内禁止下床活动。护士严密观察穿刺局部渗血情况及有无皮下血肿,术后2h内,加强穿刺下肢末梢血液循环情况(皮温、足背动脉搏动)观察。部分患者因造影剂影响,会出现头痛、面部潮红、恶心等症状,嘱患者多饮水,促进造影剂的排泄。
3.2.3 颈内动脉球囊试验性闭塞试验(balloon testocclusion,BTO)
患者清醒状态下经股动脉途径置入不可脱球囊导管充盈球囊闭塞动脉瘤近端的载瘤动脉,观查患者是否出现脑缺血的临床表现,同时DSA检查载瘤动脉远端侧支循环状态,是术前预测闭塞动脉后是否会发生脑缺血的最好方法。在进行BTO时,常通过降低血压和延长观察时间的方法,来提高预测的准确性,所以行BTO试验后,护士应严密观察患者意识状况、肢体活动情况,防止因低血压及机械刺激引起急性脑血管痉挛。本组9例海绵窦动脉瘤、3例床突旁动脉瘤和2例床突上动脉瘤术前行球囊闭塞实验,显示侧枝循环代偿不良,由护士进行颈内动脉按压训练,2次/d,平均进行按压训练7d,从而提高了患者对术中颈动脉阻断的耐受性,为术者制定手术方案提供了依据和保证。
3.3 做好移植血管的保护
在颅内外血管重建时,常用的移植血管有大隐静脉、桡动脉、颞浅动脉和枕动脉。在需要阻断颈内动脉时,通常选择大隐静脉或桡动脉作为移植血管。大隐静脉作为移植血管的优点在于:(1)可以获取足够长度的移植血管;(2)不必担心移植血管痉挛;(3)可以获得足够的血流量。因此,将大隐静脉作为移植血管的首选。术前行超声检查确认大隐静脉通畅程度,是否存在附壁血栓等。如果大隐静脉通畅不佳,存在附壁血栓,不适于作为移植血管,则以其它动脉为移植血管。术前输液尽量选择上肢血管,避免穿刺损伤大隐静脉。本组首选大隐静脉作为移植血管16例,以颞浅动脉为移植血管4例。
3.4 严密观察,防止术后搭桥血管急性闭塞
搭桥血管重建技术主要并发症是搭桥血管闭塞。导致血管急性闭塞的主要原因是:血管吻合口狭窄、移植血管痉挛、移植血管内膜损伤等,并由此造成搭桥血管分布区的脑缺血。颅脑全麻手术后4～6h,患者意识应逐渐清醒,在此过程中,护士通过Glassgow昏迷记分法,准确判断意识状态尤为重要,如果术后4h患者意识仍未好转,应及时通知医生进行进一步检查。术后护士应严密监测患者血压,此类患者术后血压维持在(120～130)/(70～80)mmHg之间,通过提高全身动脉压可通过侧支循环增加阻断动脉远侧的局部脑血流量,减少脑血管痉挛发生的危险。避免术区组织肿胀、弹力绷带包扎过紧等压迫搭桥血管,给予患者抬高床头15°～30°,定时触摸耳后搭桥血管的搏动情况,必要时可以用血管超声检查搭桥血管的通畅情况。护士准确进行术前、术后肢体运动状况及语言能力的对比观察,能及早发现有无中枢神经系统功能缺失,如一侧肢体肌力下降、感觉障碍,失语或偏盲等,则提示出现搭桥血管闭塞的危险。另一方面,脑缺血的发生与术中血管阻断时间也密切相关,术后采取降低脑部温度、甘露醇脱水等措施,可增加脑组织对缺血的耐受性。本组1例死亡病例为基底动脉干巨大动脉瘤,动脉瘤最大经37mm,手术行颈外动脉-大隐静脉-P2段高流量搭桥,术后4h患者意识未见好转,急行CT检查,结果示脑干缺血,虽经全力救治仍因脑干缺血梗死而死亡。分析原因,是由于动脉瘤囊腔巨大,搭桥血管提供的血流逆流入动脉瘤腔,流速缓慢,很快形成血栓,造成基底动脉干穿支血管闭塞,脑干缺血梗死。本组其余病例术后均复查DSA或CTA以明确动脉瘤孤立情况及重建血管是否通畅,仅有1例搭桥血管闭塞,但此例为大脑后动脉闭塞,临床症状不明显,未作特殊处理。
4 讨论
颅内动脉瘤的主要治疗目的是,在保持载瘤动脉通畅的前提下,将动脉瘤从血液循环中隔离出去,防止动脉瘤破裂出血;或部分切除动脉瘤,减小动脉瘤的占位效应;或缓解脑组织血供不足。但在治疗颅内复杂动脉瘤时,因动脉瘤部位特殊或动脉瘤体积巨大且含有血栓,难以达到上述治疗目的。阻断载瘤动脉是简便易行的治疗方法,但有出现脑缺血的可能。在侧支循环不充分的情况下,颅内外血管重建后阻断载瘤动脉或孤立动脉瘤,是治疗颅内复杂动脉瘤的有效手段之一。术前进行脑血液动力学检查,评价脑血管侧支循环的代偿情况,是判断是否需要进行颅内外血管重建的基础。术前进行有效的Matas试验,可有效提高患者对术中临时阻断载瘤动脉的耐受性,减少术后脑缺血的发生。对拟行搭桥血管重建技术患者行超声检查确认移植血管通畅程度,是否存在附壁血栓,减少移植血管的损伤,做好移植血管准备。术后加强意识、肢体活动、语言功能的观察,通过临床症状及早发现搭桥血管闭塞现象,使各种并发症在早期得到及时治疗。只有做好此类患者围手术期各个环节的安全管理,才能确保手术治疗的成功。
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复杂动脉瘤 篇3
关键词：肾结石,低温,肾实质切开术,肾功能
我院自2005年3月～2008年2月采用低温阻断肾动脉肾实质切开取石治疗复杂性肾结石26例,疗效满意,报道如下。
1 资科与方法
1.1 一般资料
本组26例,男16例,女10例,年龄18～67(平均41)岁,病程3个月～12年(平均1.5年).临床表现主要为患侧腰部胀痛,无明显肾绞痛病史及排石史。反复发热伴泌尿系感染症状7例。术前尿常规检查发现白细胞及脓细胞16例,血尿4例。术前、术后尿培养阳性14例,细菌多为大肠杆菌、变形杆菌、肠链球菌及粪链球菌。根据药敏试验结果给予敏感抗生素治疗后得以控制。术前均经X线或CT检查证实为肾内型肾鹿角状结石,其中单纯鹿角状结石16例,肾鹿角状结石伴肾盏内多发中小结石8例。KUB+IVU结石为鹿角形、直径3.5～5.5cm,B超示肾实质无明显萎缩,肾图示患肾呈梗阻型改变。
1.2 手术方法
所有患者均采用健侧侧卧位,经第12肋斜切口,切除部分第12肋骨以利显露。游离肾脏及肾盂,分离肾盂外间隙。沿腰大肌分离暴露肾动脉、静脉,肾动脉分离出前支、后支,向后支注入稀释美蓝溶液,显示出无血管区。快速静脉滴注肌苷2.0g+5%G.S100mL,肾周置4℃冰屑盐水,无损伤血管钳阻断肾动脉。在美兰液显色边缘处弧形切开肾实质,用肾盂拉钩拉开肾实质、肾盂、肾盏直达结石,在直视下缓慢旋转结石并小心取出.必要时可先将结石分支钳断.常规留置F7双J管,用4～0可吸收线连续缝合肾盂切口,1～0肠线褥式全层缝合肾实质切口。解除肾动脉阻断,快速静推速尿80mg。
2 结果
本组26例患者平均手术时间为120min,平均失血量为100ml,肾实质切口3～5cm,术中均未输血。术后血尿3～5d转清。术后9～14d出院。术后3周复查B超示2例于肾上盏残留1枚0.6cm结石,一次取净结石率为96.2%,残石行ESWL后排出。术后6周拔除双J管。术后3个月复查肾图示肾功能基本正常。随访6月～3年,无一例肾萎缩。
3 讨论
3.1 温度与肾脏缺血肾功能影响的关系
随着ESWL、PCNL等治疗方法的应用和推广,大多数肾结石患者可以采用微创手术治疗。但对一些复杂性肾结石,以及在一些基层医院,仍以开放手术为主要治疗方法。肾脏血运丰富,对热缺血非常敏感,常温下缺血20min,肾功能减退40%～50%,需6～7d恢复;缺血30min,肾功能减退约60%～70%,需8～9d才能恢复。缺血>60min,肾功能减退70%～80%,需10～11d才能恢复;缺血>120min,则肾功能完全丧失,以后仅能部分恢复,甚至不能恢复。肾血管阻断同时表面降温15～20min,则在3h内对肾功能无明显损害[1]。
3.2 肌酐和速尿的应用
肌酐从血循环进入肾组织,经磷酸分解成次黄嘌呤和1-磷酸核糖,进而转化为IMP、AMP和ADP,并在肾组织内保持一定浓度,待血流恢复后迅速转化为ATP,这对缺血后肾脏的渗透压调节和肾小管功能的恢复起着重要作用。速尿可减少肾内血管阻力,降低细胞水肿,促进利尿[2]。
3.3 术中处理
(1)肾后段动脉为起自肾动脉的独立分支,肾后唇是肾后段动脉的终生支供血区,用美兰显示出无血管区,切开肾实质时不会损伤肾后段及基段动脉,对肾脏血供影响小,对肾组织损伤小。(2)肾实质切口的缝合,用4～0可吸收缝线连续缝合肾盏或间断缝合肾盂切口,再用1～0羊肠线作U”形肾实质贯穿绞索间断缝合,笔者采用肾包膜、肾实质全层缝合,打结时衬以脂肪垫,力度以不切割肾实质为度,血流恢复后血流恢复后肾体积均匀膨大,对肾切口均匀挤压起到压迫止血的作用。开放肾脏血流后如有活动性出血可加缝止血,小的渗血压迫数分钟即可,多能有效。本组病例肾脏血流恢复后均未严重出血。(3)引流:本组26例,均采用放置双J管内引流,并留置导尿管,能充分减低肾盂内压力,有利于肾实质切面愈合减少出血。
本手术方法的优点在于充分考虑了肾脏和病理生理及解剖学特点,术中阻断肾动脉前后给予降温及静脉滴注肌酐、速尿,为手术操作提供了时间保证。阻断肾动脉后,术野出血少,视野清晰,便于肾集合系统的重建,肾盏整形,也有利于术后机体恢复。无血管区切开肾实质时不会损伤肾后段及基段动脉,对肾组织损伤小,同时可以牵拉开肾实质,在直视下切开肾盂、肾盏,显露良好,手术视野清晰,容易取净巨大鹿角形肾结石及多发性的小结石。我们认为该手术方法治疗复杂性肾结石安全有效、出血少、结石残留率低,对仪器设备要求不高,仍有其应用价值。
参考文献
[1]李逊，曾国华，刘建河，等．经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J]．临床泌尿外科杂志，2005，20(3)：147-149．
复杂动脉瘤 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
入选2011年9月—2013年3月广州市番禺区中心医院心内科复杂主动脉病变病人13例, 全部为男性;年龄 (55.7±12.7) 岁;其中DebakeyⅢ夹层11例, 腹主动脉瘤2例, 4例夹层病人合并右髂动脉扭曲, 4例合并肾动脉开口狭窄, 5例合并右髂动脉狭窄。均采用预先埋置缝合技术行主动脉腔内治疗, 本术式经过本单位伦理委员会审核批准, 每位病人都在充分了解本研究的相关内容之后, 与本研究的工作人员签署知情同意书。术前通过CT血管造影 (CTA) 和彩色超声了解股动脉解剖情况。
1.2 方法
将造影导丝经鞘管送入股动脉, 拔出鞘管, 将血管缝合器 (美国PERCLOSE INC公司生产) 的鞘管送入股动脉, 撤出导丝同时推送缝合器, 直到小标管中的血流停止, 压下缝合器远端的滑杆5s~7s后拔出滑杆, 同时引出两条线并在靠近针栓处将缝线剪断, 回撤缝合器, 按照线盒上的示意图将缝线打一松结, 将线头穿上助结器, 前端顶住线结约1 min, 松开打结器, 确定无出血后, 于皮下剪断缝线, 用弹力胶布横向切口包扎。
1.3 观察指标
止血时间:拔除动脉鞘管后缝合穿刺部位无出血的时间;制动时间:从拔除动脉鞘管到病人进行床上肢体活动的时间;血管并发症:穿刺部位局部血肿 (直径≥4cm) 、切口渗血、血栓形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管迷走反射;腰背部不适情况。
1.4 结果
入选13例病人共14处股动脉穿刺口使用这种术式。所有病人住院期间没有发生出血、感染、假性动脉瘤等并发症, 住院时间9.4d±3.3d。无下肢深静脉血栓形成, 下肢制动时间明显缩短至4h~6h, 病人卧床引起腰背部等不适感明显减少。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
担心疾病的严重程度、手术效果及所需费用, 从而出现不同程度的焦虑。给予心理疏导, 术前与病人及家属做好沟通, 了解其心理反应, 向其介绍手术过程、术前的准备工作、术中和术后的注意事项;向其讲解采用血管缝合器的优点等, 解除顾虑, 以配合治疗及护理。
2.1.2 术前准备
术前按医嘱给予备皮, 了解药物过敏史, 做好药物过敏试验, 完善相关化验检查。练习咳嗽、翻身、床上排尿便等动作。术前禁食6h, 建立静脉通道常规选择左侧肢体。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察
缝合过程中注意监测血压、心率, 密切观察意识, 倾听病人主诉。注意有无迷走神经反射现象、脊髓休克的出现。维持血压 (110~130) / (60~80) mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 心率60/min~70/min, 术后定时检查颈动脉、桡动脉、股动脉、腹动脉搏动变化, 注意有无脉搏搏动的非对称性减弱或水冲脉等周围血管体征[2]。避免近期内在缝合器处进行采血穿刺及测量血压等, 以免术口出血。观察有无腹膜后血肿、夹层破裂、内漏、移位、持续胸痛、腹痛、血压下降、血红蛋白下降等。观察四肢运动及双下肢感觉是否正常。如出现截瘫马上告知医生, 按医嘱应用大剂量糖皮质激素, 可改善脊髓血流和微血管灌注;钙通道阻滞剂, 减轻受损血管的痉挛, 改善脊髓缺血情况;兴奋性氨基酸拮抗剂使平滑肌舒张, 减轻受损血管的痉挛, 改善脊髓缺血;减轻神经组织的损伤。本组病例未出现上述现象。
2.2.2 预防并发症
病人主动脉内植入支架, 支架内容易聚集血小板而形成血栓, 可以继发脑栓塞、下肢动脉栓塞, 因此必须准确、及时应用抗血小板药物, 严密观察病人的意识、瞳孔变化及下肢的血运情况。术肢制动期间指导病人在床上做踝泵运动或股四头肌运动, 每天3次或4次, 每次10min~15min, 每个动作10次, 以促进下肢血液循环。解除制动后在床上做髋关节、膝关节的屈伸运动, 早期进行肢体活动可以防止下肢深静脉血栓形成。术后卧床期间每2h协助病人翻身拍背, 指导病人进行有效咳嗽练习。病人均无脑栓塞、下肢动脉栓塞、下肢深静脉血栓形成及压疮、坠积性肺炎等并发症发生。
2.2.3 观察尿量
注意观察有无造影剂肾病的发生, 术中使用造影剂对肾脏的损害;术前有高血压病史者及术后使用扩血管药时, 注意每小时观察尿量;指导病人术后3h内饮水1 200mL~1 500mL, 术后24h饮水量不少于2 000mL, 或静脉输注生理盐水进行水化疗法以利造影剂尽快随尿液排出。如术后6h尿量少于400mL时应及时报告医生, 密切注意尿肌酐值。本组病人无一例发生肾衰竭。
2.2.4 观察术口
密切观察介入穿刺部位情况, 观察伤口敷料有无渗血、局部有无血肿形成、血管杂音、肢端血运及足背动脉搏动情况, 皮肤的颜色、温度, 肢端感觉。术口使用弹力胶布横向加压包扎4h~6h, 按时换药, 保持术口敷料干洁, 按医嘱使用抗生素3d预防感染, 术后注意保暖, 监测体温的变化, 术口7d内避免接触水, 以免伤口发生感染。避免增加腹压的动作, 如大便、咳嗽、大笑时用手指轻按术口敷料。本组病例1例出现血肿, 经处理后血肿消退, 均无肢体缺血、伤口感染的发生。
2.3 出院指导
按时服药, 不随意停药, 定期心血管专科随访复查。指导病人自备血压计, 定时监测血压并记录, 观察收缩压是否控制在出院前的血压值及心率值范围, 如有大幅度波动或胸痛不适要马上就诊, 复诊时附上血压记录作为医生用药的参考依据。进食新鲜蔬菜、水果, 保证有足够的维生素摄入, 以增加血管弹性;戒烟、酒, 饮食以低盐饮食为宜, 忌食腌制品, 适量运动, 勿过度操劳, 保持大便通畅及情绪平稳;每年复查1次CTA或数字减影血管造影 (DSA) 。观察主动脉的直径有无变化。
3 小结
主动脉病变病人行腔内隔绝术, 采用缝合法, 止血时间仅为5min, 缝合后下肢制动时间4h~6h, 明显缩短了止血及卧床时间, 减轻了病人的不适感, 同时也减轻了医护人员的工作量。血管缝合器止血术后发生并发症较传统的徒手压迫少, 可缩短病人住院时间, 降低住院费用, 提高病人满意度。但止血器止血术后一旦发生并发症也较严重, 因此, 护士必须严密观察病情, 做好紧急应对措施。
参考文献
[1]彭文华, 王勇, 曾玉杰, 等.经皮冠状动脉介入治疗后应用第三代Perclose血管缝合器的初步临床观察[J].中日友好医院学报, 2005, 19 (5) :259-261.