肾动脉瘤

肾动脉瘤（精选9篇）

肾动脉瘤 篇1

肾动脉瘤最早是Rouppe在1770年首次报道, 是一种非常少见的肾血管性的疾病, 它最大的风险是发生破裂时, 死亡率非常高, 可达70%, 同时可以引起肾功能的损害和肾性高血压。所以针对肾动脉瘤的正确诊断及合理治疗就变得相当关键。查阅国内外相关文献报道也并不多见, 其中在同侧同时发现两个动脉瘤体的报道尚未找到。以往认为, 原位手术治疗肾动脉瘤具有难度大、并发症多的特点, 近年来更是鲜有报道。收集该院近十年来收治并手术治疗50例肾动脉瘤患者, 其中一例为右肾同时出现两个瘤体, 现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

该院2004年1月—2014年12月连续收治并经手术治疗的50例肾动脉瘤患者, 其中男女性别比例为19:31, 平均年龄为 (47±18.9) 岁, 术前均经彩超排查, 然后行腹部CTA和 (或) 肾动脉造影确诊。其中发生在右肾两个肾动脉瘤体的患者为女性, 58岁, 以顽固性高血压为主要临床表现, 无尿血, 尿频, 尿急, 尿痛等症状, 无排尿困难。查体:双肾区不隆起, 无压痛及扣击痛。小便正常。既往史有高血压病、最高达200/100 mm Hg, 糖尿病史, 血压控制不理想, 血糖控制可。

1.2治疗

术前口服降压药, 术晨血压控制在160/90 mm Hg以下。手术方法:患者仰卧位, 气管插管全麻后, 取肋下切口进入腹膜腔, 游离肾动脉, 沿其主干并充分暴露远端的动脉瘤体。取大隐静脉一段, 纵行剖开, 以备肾动脉重建用;待肾表面用冰屑充分降温后, 将肾动脉及累及分支动脉阻断, 切除向前侧突出的动脉瘤壁, 保留主干及分支动脉后壁, 先将两分支动脉后壁相邻侧侧吻合, 再将大隐静脉片与肾动脉主干及两分支动脉另一侧分别吻合, 松开阻断夹, 见各吻合处无渗血, 缺血的时间控制在30 min以内。

2结果

2.1本次研究的50例患者手术均顺利, 成功率为100%, 且围手术期并无严重的并发症发生。

2.2其中一例女性患者入院行血管造影见两侧肾动脉无狭窄, 右肾动脉在近肾窦处有2个囊状动脉瘤征象, 大小分别为1.6x1.2 cm和1.0x 1.3 cm左右, 边界清楚, 瘤颈未能清楚显示, 远端肾动脉分支未见栓塞征象, 见图1。该患者术中见两肾动脉瘤是位于肾动脉主干末端和肾动脉的两个分支之间, 其中一侧瘤体向前上突出, 另外一侧瘤体向则前下突出, 见图2。术中见各吻合处均无渗血, 见图3。

注:两侧肾动脉无狭窄, 右肾动脉在近肾窦处有2个囊状动脉瘤征象, 大小分别为1.6×1.2cm和1.0×1.3 cm左右, 边界清楚。

2.3术后复查血肌酐、尿素氮也都正常。

2.4术后2周复查彩超提示肾动脉及其分支的血流通畅且无狭窄, 肾静脉回流也是通畅的。

3讨论

肾动脉瘤非常罕见, 国外文献报道一般人群的发病率约为0.09%~0.3%[1], 近年来随着彩超、DSA、CTA、MRA等检查的广泛应用, 肾动脉瘤的检出率具有明显上升的趋势[2,3]。肾动脉瘤的临床表现并无明显特异性, 呈多样性表现, 较小的肾动脉瘤可没有任何症状或体征表现。一部分患者也可表现为顽固性高血压。其原因可能是与肾动脉瘤后继发肾动脉扩张后狭窄、肾分支动脉的受压、肾血栓栓塞、肾动静脉瘘、肾动脉血流动力学的改变、肾动脉节段性缺血以及肾实质的受压有关联。本次研究观察50例患者中28%的患者出现了顽固性高血压表现, 其中一例发生在右肾同时出现两个瘤体的患者的临床表现也是顽固性的高血压, 常规的降压药物难以控制其血压, 这也提示了高血压是与肾动脉瘤继发性损害是有关联的。

注:见两肾动脉瘤是分别位于肾动脉主干末端和肾动脉的两个分支之间, 其中一侧瘤体向前上突出, 另外一侧瘤体向则前下突出。

注:见各吻合处均无渗血。

肾动脉瘤的治疗方案, 包括三点:随访观察、开放性手术以及腔内治疗[4]。第一, 通常被认为对于直径较小 (<2 cm) 的无症状肾动脉瘤可以选择的随访观察, 并不必担心其破裂。第二, 开放手术主要是包括了肾动脉瘤切除肾动脉重建术或肾脏切除术, 根据病变的解剖位置以及复杂性, 肾动脉瘤切除后肾动脉重建选择原位操作或离体进行, 本次研究均采用开放性手术的治疗方式, 结果显示, 手术成功率为100%, 开放性手术是一种可行的治疗复杂性肾动脉瘤的方法;第三, 腔内治疗包括了弹簧圈栓塞、带膜支架腔内隔绝术等, 但其应用多因肾动脉瘤的特殊解剖位置及病变复杂性而受到限制, 并且其远期的疗效也有待询证医学的进一步验证[5,6,7]。关于肾动脉瘤治疗指征仍存在着争议[8,9], 通常肾动脉瘤的干预指征是以肾动脉瘤的直径, 直径大于2.5cm。本次研究的患者肾动脉瘤多发于右肾, 占76%, 均采用开放性手术治疗, 手术成功, 其中一例右肾同时出现两个动脉瘤体, 既往未见相关报道, 情况复杂, 并且解剖学上难以进行腔内介入治疗, 因此动脉瘤切除后肾动脉重建是首要选择, 该例中的肾动脉瘤远端累及了肾分支动脉, 我们认为进行两个远端肾动脉的分支重建, 手术难度较大;同时原位操作手术空间也会较小, 从而增加手术的时间和难度;所以我们选用低温保护技术, 使得手术成功几率增加。因为肾动脉的直径相对较细, 又累及了分支动脉, 术后比较容易发生肾动脉狭窄, 且手术操作难度大, 所以手术应由技术精湛、经验丰富的血管外科和泌尿外科的专业医师共同完成。由于研究环境及该病发病率的限制, 本次研究中的患者时间跨度大, 且均采用开放性手术方式治疗, 未来的研究中可通过多中心多学科的合作, 以缩短时间跨度, 并可以同时进行不同治疗方式的治疗效果对比。

参考文献

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年轻人高血压，查查肾动脉 篇2

近日，我科收治了一位年仅15岁的高血压患者。大约一年前，这位初中女生在学校体检时被发现血压高达180/120毫米公主。在来我院就诊前，她辗转于多家医院，服用过多种降压药物，但血压一直难以控制。考虑到该患者很年轻，血压很高，我们怀疑她患的可能不是通常意义上的原发性高血压，便建议她行进一步检查，以排除是否存在继发性因素。果然，肾脏CT和肾动脉超声检查结果证实了我们的猜测：该患者的左肾动脉严重狭窄，左肾明显萎缩。

患者入院后，我们为其实施了肾动脉造影和肾动脉支架植入手术。术中肾动脉造影显示，其左肾动脉完全闭塞，左肾无明显造影剂充填。于是，我们先用球囊以一定的压力把闭塞的血管扩开，随后将一枚金属支架植入其左肾动脉内,以防止血管弹性回缩。术后，患者的血压逐渐恢复至正常，目前已完全摆脱降压药。

肾动脉狭窄是年轻人不明原因高血压的常见病因。由于其发病初期与普通高血压(即原发性高血压)类似，均以血压升高为主要表现，故很多患者被误诊为普通高血压，而忽视了肾动脉狭窄的诊治。

肾动脉狭窄为何会导致高血压？

肾动脉狭窄时（一般认为狭窄程度超过50％才具有临床意义），狭窄部位前后存在明显的压差，会导致肾脏血流量减少和肾缺血。此时，体内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，导致血管收缩、水钠潴留和血压升高。

肾动脉狭窄引起的高血压有哪些特点？

肾动脉狭窄引起的高血压，又称为肾血管性高血压，是继发性高血压的第二大病因，约占所有高血压的2%～6%。肾血管性高血压的常见症状有头痛、头晕、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等，部分患者可有腰背部疼痛。一般地说，肾血管性高血压有3个特点：①一般无高血压家族史，既往血压正常,突然出现血压异常升高，病程短，发展快，或在长期慢性高血压的基础上，出现血压骤然升高；②常用降压药物通常无效或疗效不佳；③服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物后，出现肾功能进行性减退。

肾动脉狭窄的主要病因是什么？

肾动脉狭窄的病因较复杂，主要包括动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌性发育异常、大动脉炎、肾动脉血栓栓塞性疾病，以及神经纤维瘤等。20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。近十几年来，动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为肾动脉狭窄的首要病因。对年轻患者而言，肾动脉纤维肌性发育不良和大动脉炎是主因。

如何发现肾动脉狭窄？

肾动脉狭窄的诊断方法很多，主要分为无创检查和有创检查。无创检查主要包括B超、CT血管造影和磁共振血管成像等；有创检查主要指肾动脉血管造影。尽管无创检查有助于判断是否存在肾动脉狭窄，但肾动脉血管造影仍是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，必要时，可同时对狭窄的肾动脉进行介入治疗。

肾脏B超可显示肾脏的大小和形态学改变，“双肾大小不对称”通常提示肾动脉狭窄可能性大。肾血管彩色多普勒超声通过测定肾动脉血流速度，以诊断肾动脉狭窄。与肾动脉血管造影相比，超声检查的优点在于无创、便宜、安全，且不受肾功能影响，适于筛选和随访；缺点在于诊断的准确性容易受操作者的经验、患者体型或肠积气的干扰，难以检出肾动脉狭窄程度小于50%的病例以及肾动脉分支以下的狭窄，且无法区别严重狭窄与完全闭塞。

肾脏CT血管造影可形成较好的肾动脉3D影像，检测严重肾动脉狭窄的敏感性和特异性较高，还能使金属支架显像。不过，由于该检查需要使用碘造影剂，不能用于肾功能受损的患者。

磁共振血管成像检测肾动脉狭窄的敏感性是90%～100%，特异性是76%～94%，对肾动脉、肾周围血管和肾功能检查的精确性较高，但不能用于已植入金属支架的患者。近年来发现，磁共振血管成像检查中使用的增强剂（钆离子）也可能造成肾损害，故不少国家主张肾小球滤过率<30毫升/分钟的患者不要进行增强MRA检查。

肾动脉造影（DSA）可对肾动脉狭窄进行准确定位（单侧或双侧、开口处或主干）、定性（狭窄程度和长度），并明确侧枝循环的形成情况，是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。

哪些人应做肾动脉造影？

一般地说，以下7类患者应进行肾动脉造影检查：①年龄小于30岁的高血压患者；②出现肾功能损伤或肾体积缩小者，尤其在使用ACEI或ARB类降压药后，出现肾功能减退者；③肾动脉超声、肾脏CT和磁共振等检查提示存在肾动脉狭窄者；④拟诊为肾动脉纤维肌性发育异常或存在大动脉炎的患者；⑤年龄>60岁、近期发生高血压者，尤其是合并糖尿病或冠状动脉多支病变，存在高动脉硬化风险者；⑥年龄>60岁、不伴器质性心脏病者，发生难以解释的夜间阵发性呼吸困难（急性肺水肿）；⑦排除其他继发因素的难治性高血压患者。

肾动脉狭窄怎么治？

由于肾动脉狭窄的危害很大，故一旦确诊存在严重肾动脉狭窄，应当进行积极治疗，以便控制血压，延缓或逆转肾损害，预防或减少急性肺水肿的发生。肾动脉狭窄的治疗主要包括药物治疗和介入治疗两种。

药物治疗的目的是什么？

药物治疗的主要目的是降压。由于药物治疗并不能解除肾动脉狭窄和改善肾脏缺血，故只能作为肾动脉狭窄的辅助治疗。降压治疗可以预防因高血压引起的并发症，如脑出血、高血压脑病、急性肾功能衰竭、主动脉夹层动脉瘤等。常用药物为血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等。一般地说，血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂可以有效控制肾动脉狭窄患者的高血压，并延缓肾脏疾病的进展。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂能有效治疗单侧肾动脉狭窄引起的高血压，但双侧肾动脉狭窄患者禁用。

介入治疗的优势在哪里？

目前，肾动脉狭窄的最主要治疗方法是介入血运重建治疗。随着介入治疗技术的广泛应用和成熟，目前全国有介入治疗资质的三级医院和某些二级医院心内科均常规开展肾动脉狭窄的介入诊疗项目。治疗时，医生通过股动脉穿刺，先将一根金属导丝送到肾动脉狭窄部位，并到达远端。随后送入一个球囊，在血管狭窄部位以一定的压力进行预扩张，最后再植入金属支架。该方法可迅速解除狭窄，恢复肾脏血流和肾小球灌注压，迅速降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，抑制钠水潴留，有助于血压控制和肾脏保护，对预防和降低急性肺水肿的发生也具有重要作用。肾动脉狭窄介入治疗具有创伤小、成功率高（技术成功率在99％以上），支架远期再狭窄率和并发症发生率低等优点。

介入治疗时机如何把握？

国内外的指南或专家共识均建议：造影证实肾动脉狭窄≥70％，或者狭窄介于50%～70%但有血流动力学意义（跨狭窄前后压差>20毫米汞柱）及有高血压、肾损害和反复发作急性肺水肿者，应当进行介入治疗。

专家简介

何奔

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任、教授、博士生导师，上海交通大学心血管病研究所副所长，中国医师协会心血管专业委员会全国常委，中华医学会心血管病学分会委员，上海医学领军人才

医疗专长：在心血管病诊治方面具有丰富临床经验，擅长冠心病等血管性疾病的介入治疗及各种心血管疑难病诊治。

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肾动脉瘤 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取赣州市人民医院2008年2月—2013年5月的63例经皮肾镜取石术及因外伤致肾损伤导致的肾动脉出血患者, 男42例, 女21例, 年龄18~66岁, 平均38岁, 均出现肉眼血尿, 经止血、输血、输液等保守治疗无效。

1.2 治疗方法

患者取平卧位, 常规消毒铺巾, 局部麻醉后, 在数字减影血管造影 (DSA) 透视下采用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功后, 先用5F猪尾巴导管行腹主动脉造影, 全面了解肾动脉的开口、直径、走向及有无其他侧支动脉。然后用5F Cobra管送入患侧肾动脉内行造影, 观察肾动脉有无假性动脉瘤、肾动静脉瘘, 然后根据造影给予相应规格的带毛微弹簧圈栓塞靶动脉。栓塞后15min行肾动脉主干造影观察效果, 以靶动脉血流停滞作为手术成功的标志。术毕拔除导管, 穿刺部位压迫止血15min后用绷带加压包扎24h, 压沙袋6h, 防止局部血肿, 平卧24h, 右下肢平伸制动8h, 术后预防感染。

1.3 治疗结果

55例肾出血患者术中造影发现肾动脉假性动脉门瘤或肾动静脉瘘, 进一步行超选择性插管, 选择规格型号合适的带毛微弹簧圈进行栓塞治疗, 栓塞治疗均获成功, 出血停止, 尿液由术前的全血尿转为淡红色。8例造影显示未发现出血灶, 未行介入治疗, 继续观察并行止血治疗。

2 护理

2.1 术前护理

(1) 心理护理肾出血的患者往往病情危重, 经保守治疗, 效果不佳, 同时出现的肉眼血尿让患者产生紧张、恐惧心理, 护士应主动关心患者, 加强与患者交流, 做好心理护理, 安慰鼓励患者, 减轻其心理负担。向其解释介入治疗方法、目的及注意事项, 同时介绍同种疾病介入治疗成功的病例, 以消除患者的紧张恐惧心理, 以良好的心理状态配合手术的顺利进行。 (2) 病情观察严密监测生命体征变化, 观察血尿情况, 及时发现出血征象, 并迅速处理, 留置导尿以观察血尿变化情况。 (3) 术前准备常规做碘过敏试验, 备腹股沟、会阴部皮肤, 嘱患者术前4h禁食禁饮, 完善各项相关检查, 如血常规、出凝血时间、心电图、肝肾功能、CT等, 做好血交叉及输血准备, 导尿管接Y型管持续滴注0.9%氯化钠溶液。了解双下肢足背动脉搏动情况, 便于术后对照, 术前训练患者床上排尿、排便。 (4) 物品准备数字减影血管造影机;高压注射泵;导管材料:18G穿刺针、5F血管鞘、5F猪尾巴导管、5F Cobra导管、0.035造影导丝;栓塞材料:美国库克公司的不同型号的带毛微栓塞弹簧圈;药品准备:0.2%利多卡因、肝素及各种抢救药品等;设备准备:心电监护、氧气、吸引器、除颤器、简易人工呼吸气囊等, 并保证性能完好, 处于备用状态。

2.2 术中护理

(1) 患者进入介入室后, 护士根据介入手术申请单仔细核对好患者信息;协助患者仰卧于导管床上, 摆好体位, 充分暴露手术野, 用支架承托患者两侧以防止坠床;接上心电监护, 吸氧;向患者介绍室内的环境及仪器设备, 尽量减轻患者的陌生、无助感, 消除紧张恐惧心理。 (2) 手术开始前护士应再次检查一次性物品、仪器设备、术中所需用的导管、导丝、鞘管等材料的型号、性能和有效期, 确保完好无损, 避免损伤血管或断裂在血管内。术中所用药物护士必须再复述一遍剂量、用法, 正确无误后方可使用, 并将安瓿保留再次核对。 (3) 术中督促手术人员严格执行无菌操作规程, 密切配合医师, 按手术顺序准确提供相应的介入导管材料。密切监测患者生命特征、尿量、意识的变化, 发现异常及时报告医师并处理。保持输液、输血通畅, 保持膀胱冲洗通畅。 (4) 因是在局麻下进行手术, 整个手术过程患者意识清楚, 虽不能看到手术情况, 但能看到显示器上的图像, 甚至特别留意工作人员的谈话内容, 因此, 操作时应注意保护性医疗, 医护人员之间的交流应尽量使用医学术语[3]。护士应观察患者的心理动态, 主动与患者交谈, 关心体贴患者, 仔细聆听其主诉, 询问其感受, 适时回应患者的感受是术中最佳的护患交流方式。

2.3 术后护理

(1) 术后协助医生对穿刺部位进行压迫止血, 注意观察穿刺点有无渗血、血肿, 术侧肢体温度、感觉、颜色、足背动脉搏动。 (2) 观察患者生命体征有无异常, 有无腹痛、下肢皮肤温度改变等非靶血管被栓塞的情况。观察栓塞侧腰痛情况, 腹痛剧烈时, 可遵医嘱给予止痛类药物。 (3) 手术结束再次检查导管、导丝的完整性。 (4) 与患者沟通告知其手术结束, 询问其感受并向其与家属交代注意事项 (如患者卧床24h, 穿刺部位压沙袋, 该侧肢体平伸8h, 观察穿刺部位有无出血、渗血、术侧肢体的感觉, 如有异常应及时告知医生;病情允许可多饮水, 促进造影剂的排泄) 。如是肾外伤者应嘱卧床休息, 观察其排尿情况, 排尿不畅应查明原因。 (5) 与病房护士交接好患者的病历及各种影像学资料, 并告知其患者生命体征、术中用药及术后注意事项。

3 讨论

肾出血是经皮肾镜取石术及外伤致肾损伤最常见的并发症, 通常采用保守治疗无效, 外科手术创伤大, 风险高, 多需切除患肾。随着放射介入医学的发展, 介入治疗越来越广泛地应用于临床, 经皮肾动脉介入治疗术, 具有定位精确、止血彻底、侵袭性小、成功率高、可重复进行等优点, 而且可最大限度地保留正常肾组织, 可作为首选治疗方法, 有较好的临床应用价值, 得到患者及临床医师的认可。

本研究认为充分做好患者术前、术中及术后的护理是确保介入治疗顺利完成及成功的重要环节。肾出血量大的患者会出现低血容量性休克, 做介入治疗前应做好血型交叉及输血准备工作, 以备术中使用, 同时做好心理护理;术中应密切配合好医生手术, 监测患者的生命体征, 发现异常要及时通知医生并处理;术后应嘱患者注意卧床休息, 观察尿量及尿液颜色的变化, 以了解栓塞治疗效果。

摘要：目的 探讨肾动脉栓塞治疗肾动脉出血的介入护理配合。方法 选取赣州市人民医院2008年2月—2013年5月的63例经皮肾镜取石术及因外伤致肾损伤导致的肾动脉出血患者行经皮超选择性肾动脉造影, 用栓塞弹簧圈做肾动脉栓塞治疗。并做好患者的术前、术中、术后护理工作及介入导管材料的准备工作。结果 55例栓塞治疗成功, 出血停止, 全都保留了患肾的大部分组织和功能, 无严重并发症发生。8例造影显示未发现出血灶, 继续观察并行止血治疗。栓塞成功患者经栓塞靶动脉治疗后, 尿液由介入前的全血尿转为淡红色。结论 经皮肾动脉部分栓塞术创伤小, 见效快, 可有效治疗肾动脉出血, 最大限度保留了患肾功能, 充分做好各项介入护理配合是确保介入治疗顺利完成及成功的重要环节。

肾动脉瘤 篇4

关键词 彩色多谱勒超声 慢性肾功能不全 阻力指数

资料与方法

研究对象：慢性肾功能不全组46例，92只肾脏，其中男26例，女20例；年龄34～71岁，平均46岁；为既往有慢性肾脏疾病，肾功能检查异常，血清尿素氮>7.1mmol/L，血清肌酐>106μmol/L(男)、97μmol/L（女），排除肾前性及肾后性肾功能改变,其中尿毒症患者19例。正常对照组50例，100只肾，其中男26例，女24例；年龄30～70岁，平均47岁；均为体检健康者。

研究方法：采用东芝SSA-350A彩色超声诊断仪，探头频率3.75MHz，常规检测患者双肾切面图像，显示肾脏各级血流信号。取血流清晰处，应用频谱多谱勒测定左右肾动脉主干、肾段动脉，调整声束与血流方向夹角<60°，获取其血流频谱并测量血流动力学参数，即最大峰值流速（Vmax），最小峰值流速（Vmin），计算阻力指数RI=（Vmax-Vmin）/Vmax。常规测定受试者血压、血清肌酐、尿素氮。

统计学方法：各参数用均数±标准误表示，采用SPSS 10.0 统计软件处理，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有显著性。

结果

正常肾脏声像图显示肾脏呈椭圆形，肾包膜光滑，连续性好，肾实质为均匀一致的低回声，肾内结构清晰。彩色多谱勒超声表现为肾内血管树呈放射状排列，形态似“骆驼草”；肾主动脉频谱类似颈内动脉，舒张期为正向血流，占据整个舒张期，段动脉为典型的高速低阻频谱；慢性肾功能不全超声声像图表现为：肾脏体积逐渐缩小，肾包膜不光滑，实质变薄，回声增强，肾内结构不清，多谱勒显示肾内肾窦回声内少量血流，呈“点状、条索状”色彩，肾皮质内无血流信号，肾动脉血流表现为低速高阻血流。慢性肾功能不全组肾主动脉及肾段动脉血流阻力指数均高于正常对照组，两者相比差异有非常显著性(t=-6.221，P＜0.001；t=-9.799，P＜0.001）。

讨论

一旦肾脏损害发生，尽管其进展速度、程度可有差异，但肾功能均呈渐进性、不可逆的恶化［1］，甚至发展为终末期肾功能衰竭。

各种慢性肾脏疾病所致的肾功能不全其病理改变为：肾单位破坏，肾小球毛细血管狹窄、闭塞，肾血管床减少，致肾血管阻力增高，肾血流灌注减少，肾脏呈现高阻力、低流速、低灌注的血流动力学改变［2］，一方面是肾小球滤过率降低，另一方面造成肾小管缺血变性坏死，从而引起肾功能障碍。因此肾脏血流动力学的改变是影响肾脏功能的重要因素，肾动脉血流指数能直接反映肾血管的充盈程度和血液供应、血管弹性及血管床的阻力状态。传统检测肾功能的方法是血清学检查，血清BUN和Cr明显升高时提示肾功能损害比较严重，而且在治疗过程中不能完全反映肾功能客观情况。

彩色多谱勒超声诊断技术被誉为“非创伤性血管造影”，能快捷、方便和准确地获得各种血流信息，为了解组织供血和器官血流动力学开辟了新的途径。随着超声医学的飞速发展，对肾血管的研究已逐步深入，肾血流动力学改变越来越多地被临床重视。我们依照临床常用且较为准确的血流参数指标，应用彩色多谱勒超声对各种肾脏疾病所致的46例慢性肾功能不全患者肾动脉血流阻力指数进行测定，了解慢性肾脏疾病肾脏血流灌注情况。结果表明肾动脉血流速度较正常组降低，而阻力指数升高，说明慢性肾功能不全患者肾血管阻力增高，肾血流灌注减少，肾脏呈现高阻力、低流速、低灌注的血流动力学改变。早期的慢性肾功能不全患者症状往往不明显，在常规的泌尿系统超声检查时发现双肾回声增强，肾内结构不清，体积缩小;彩色多谱勒检查，双肾主肾动脉及段动脉血流阻力指数升高，常提示为慢性肾病，跟踪随访患者肾功能及尿常规的检查结果，均提示为慢性肾功能不全。肾动脉血流阻力指数取决于肾动脉最大峰值流速、最小峰值流速的差与最大峰值流速的比值，它包含了收缩期和舒张期的血流信息，不仅可以反映血管弹性的变化，还能较好地提示小血管的流量。最小峰值流速和阻力指数的高低直接反映脏器的血流灌注情况［2］。多数学者研究表明，阻力指数的升高与疾病程度呈正相关，阻力指数能够反映慢性肾病时肾功能损害的程度［2］。

本组结果表明，慢性肾功能不全患者肾血流阻力指数升高，血流速度减低，说明肾脏存在血流灌注不足，彩色多谱勒超声检查在诊断慢性肾病及肾功能不全中具有较高的临床应用价值，为诊断及检测肾功能改变提供敏感指标，它不仅能客观地反映肾动脉阻力指数等参数值的变化，而且能较直观地观察切面图象改变，尤其对单肾损害程度有更确切的判断。与血清学检查相比，彩色多谱勒超声更为简便、无创、客观的检测方法，为临床评价肾血流状态及疾病的转归、疗效的判定提供了一种新方法，对于早期预防肾功能不全的发生和发展，具有重要意义。

参考文献

1焦明得,田家玮,任卫东,言莱靑.临床多谱勒超声学.北京：中国协和医科大学出版社,1999：486.

2唐杰,董宝玮.腹部和外周血管彩色多谱勒诊断学.第2版.北京：人民卫生出版社,1999：221.

肾动脉瘤 篇5

关键词：肾出血,血管造影,栓塞治疗

介入放射治疗肾动脉栓塞最早见于20世纪60年代, 近年来随着导管技术及研发广泛开展和深入, 介入放射学为治疗肾出血提供较传统治疗方案效果更好、创伤更小且实用范围广而且安全的重要治疗方法[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2011年1月间, 在我院接受介入放射资料的患者。其中男性患者21例, 女性患者18例, 患者年龄分布:22～72岁, 平均年龄为47.3岁。接受选择性肾动脉造影诊断和栓塞治疗的患者中肾血管平滑肌脂肪瘤3例、肾癌5例、肾外伤31例。

1.2 方法

采用Seldimger技术性造影和栓塞治疗, 常规术区消毒铺单, 经股动脉穿刺插管肾动脉造影, 了解病变位置血运情况, 明确出血位置、病变原因、病变血管大小, 评估选择合适的栓塞治疗方法, 行超选择Cobra导管管至病变血管内造影治疗。待病变血管确定被完全、成功栓塞后, 拔去导管鞘和导管, 压迫止血。出院后定期随访。

2 结果

2.1 造影表现

2.1.1 肾癌5例特点

(1) 患肾肾动脉主干及供血动脉分支增粗, 肿瘤附近肾动脉包绕肿瘤呈“掌中握球”征; (2) 可见造影剂在血管破裂出血处少量外溢; (3) 肿瘤血管中动脉明显显影较为提前。

2.1.2 3例肾血管平滑肌脂肪瘤患者造影特点

(1) 肿瘤血管粗细不均, 未见明显的分支变细征象, 常迂曲螺旋; (2) 肿瘤在实质期可出现单个或多个充盈缺损现象。

2.1.3 肾外伤31例特点

(1) 肾挫裂主要表现肾小动脉相对减少, 痉挛变细受压移位, 以及被膜下的血肿形成。 (2) 3例假性动脉瘤, 表现为造影剂外溢, 且有较长时间的滞留现象。

2.2 栓塞治疗

本组研究病例通过肾动脉造影后: (1) 肾癌5例:明胶海绵条栓塞并碘化油栓塞肿瘤血管后, 供血动脉, 效果满意。栓塞后2～3d均行肾脏手术切除。 (2) 肾外伤31例:肾挫裂伤28例用弹簧圈或明胶海绵颗粒栓塞;3例假性动脉瘤用弹簧圈栓塞;所有病例栓塞后肉眼血尿消失, 均栓塞成功。 (3) 肾血管平滑肌脂肪瘤3例:明胶海绵条并明胶海绵颗粒栓塞。其中有2例栓塞后行肾脏手术切除, 因其肿块>4cm, 。未手术者复查B超和CT随访肿瘤明显缩小、囊变, 无血尿和其它异常。

3 讨论

在本组研究及相关报道我们可以明显发现, 通过选择性肾动脉造影可以迅速的明确肾脏血管出血的部位和原因, 同时在造影的情况下及时的采取栓塞技术治疗肾出血可以达到快速止血的效果, 目标明确, 准确性高, 同时具有安全可靠和创伤小的特点, 与传统治疗方案比较, 治疗的成功率高, 患者的不适和疗程明显缩短和减少。并且在选择性肾动脉造影的情况下可以明确双肾功能的血运情况, 充分评估栓塞后的风险, 能否维持肾功[2]。通过查阅文献资料和我科室经验总结认为, 栓塞时导管应置于超选择栓塞出血血管分支处, 以尽可能的保留肾单位。针对不同的疾病栓塞的方式和范围程度可能存在差异, 如肾肿瘤, 准备行根治性切除术者可直接选用肾动脉栓塞, 然而针对肾外伤患者和肾血管平滑肌脂肪瘤患者, 则应当尽量的保留和维持肾单位, 故此应行超选择栓塞术。尽管栓塞治疗拥有众多的优点和好处, 但是栓塞过程中一定要注意, 栓塞程度适可而止, 避免误栓和过度栓塞, 避免方法是尽量超选择插管, 栓塞剂少量分次注入, 其间应不断造影复查。

参考文献

[1]韩新巍.介入治疗临床应用与研究进展[M].2版.郑州:郑州大学出版社, 2009:109.

肾动脉瘤 篇6

1资料与方法

1.1 临床资料

本组患者33例, 其中男21例, 女12例;年龄23～68岁, 平均年龄42.2岁。31例为急性闭合性肾脏外伤, 2例为经皮肾穿刺碎石术后血尿不止入院, 就诊时间为伤后1～21h。所有患者均为肉眼血尿, 均有腰部胀痛, 18例有腹痛及腹肌强直。实验室检查均行血、尿常规检查、双肾B超、CT扫描。血红蛋白最低60g/L。所有患者均为单肾脏损伤, 其中9例伴有中度休克。本组患者均经相应的补液、输血、抗感染等保守治疗, 血尿无减轻, 休克无改善。

1.2 治疗方法

所有患者术前均行常规检查及准备工作, 包括血、尿常规、肝、肾功能及出、凝血时间检查, 签署手术同意书, 告知患者手术过程及术中、术后可能发生的状况, 碘过敏试验, 腹股沟备皮。对于休克患者, 术前给予积极抗休克治疗。检查设备采用岛津 (Shimadzu) SPEED-2大C臂DSA机, 局麻及静脉麻醉下, 采用Seldinger技术经皮穿刺右侧股动脉, 成功后导入4F Cobra导管, 首先选插健侧肾动脉行DSA造影 (用非离子型对比剂, 30%碘海醇) , 确认无出血及肾脏排泄功能正常。再选入患侧肾动脉行DSA造影明确肾脏损伤的部位和程度, 在超滑导丝引导下进行超选择插管, 导管尖端力求达到出血部位的靶血管, 手推对比剂确认部位及无反流后, 经导管透视监视下缓慢注入栓塞剂进行栓塞。栓塞剂常规使用明胶海绵颗粒。对于靶血管分流量较大的先用1枚金属弹簧圈, 后用明胶海绵颗粒。明胶海绵一般剪成1mm×2mm×3mm或2mm×2mm×4mm大小的颗粒, 浸泡对比剂后推入。栓塞过程中应该多次手推对比剂复查, 以观察栓塞止血效果, 并随时调整注射压力和明胶海绵的用量, 防止栓塞剂反流造成异位栓塞。再次进行栓塞后DSA造影, 当确定已完全达到止血效果时, 应终止栓塞拔管。拔管后穿刺点压迫15min, 无渗血后加压包扎。术后观察患者生命体征, 右下肢制动24h, 观察尿色和尿量。术后加强抗感染及对症处理。

2结果

所有患者在造影栓塞过程中均未发生明显的并发症。15例患者术后出现患侧腰部胀痛、低热、恶心, 经对症治疗后症状消失。10例患者于术后当天肉眼血尿消失, 8例于术后第2～5天血尿消失。全部病例在术后1个月均得到随访, 无不适, 复查血、尿常规正常, 静脉肾盂造影显示患肾功能存在, 追踪观察均未发现肾性高血压。

3讨论

外伤性肾出血是泌尿外科常见急诊, 治疗原则是彻底止血、最大限度地保留伤者有功能的肾组织和改善全身情况。近年来, 随着介入放射技术的发展, 选择性肾动脉造影栓塞术为肾损伤出血提供了一种既保留伤肾组织、又能有效止血的良好办法。本组33例外伤性肾出血患者, 经超选择性肾动脉栓塞术治疗后, 出血停止, 生命体征迅速稳定, 一般情况迅速好转, 未发生严重并发症。

术前应明确肾裂伤程度和范围, 应做CT和B超检查, CT作为首选。肾动脉栓塞术治疗肾出血的适应证: (1) 各种类型肾裂伤; (2) 肾损伤发生出血性休克或不能耐受手术者; (3) 肾损伤出血保守治疗无效者; (4) 手术治疗后继发出血或出血不止者; (5) 双侧肾损伤出血者; (6) 一侧肾出血而对侧肾功能不全或有器质性病变者; (7) 孤立肾受伤出血。对严重肾粉碎伤及肾蒂血管断裂伤、肾盂输尿管损伤应积极行外科手术治疗。胸、腹等复合伤或肾合并感染者应视为禁忌。

选择性肾动脉栓塞术的并发症发生率低, 主要有栓塞后综合征及肾血管性高血压等。本组多数病例栓塞后出现不同程度栓塞后综合征表现, 患侧腰部胀痛、低热、恶心, 经对症处理后症状消失。术后1个月随访, 未发现肾性高血压, 分析其原因可能为肾小血管出血。笔者采用明胶海绵栓塞, 2周后明胶海绵被吸收, 血管再通, 被栓塞区的功能逐渐恢复;大血管出血笔者采用金属圈加明胶海绵栓塞, 属永久性栓塞, 栓塞区血管不能再通, 达到局部“内科肾切除”的效果。

肾动脉栓塞术在肾损伤治疗中有独特的应用价值, 与外科手术比较具有以下优点: (1) 肾动脉造影可以精确地确定出血部位, 判断损伤程度; (2) 栓塞止血效果确切, 治疗后血尿可立即停止, 及时改善全身情况, 减少死亡; (3) 能最大限度地保护肾脏功能, 对有肾功能不全或有器质性病变或孤立肾受伤出血者仍能应用; (4) 操作相对较简便, 局麻下即可进行。侵袭性小, 可以重复进行, 能降低手术风险及盲目肾切除的发生; (5) 栓塞治疗后并发症少, 恢复快, 住院时间短, 治疗费用少。

总之, 肾动脉栓塞术治疗肾损伤出血是一种既有效又安全、能最大限度地保留伤肾功能的好办法, 值得临床推广应用。

肾动脉瘤 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2011年5月至2013年5月行冠状动脉造影连同肾动脉造影患者62例。根据入路方式不同, 将其分为右桡动脉途径组28例和股动脉途径组34例, 右桡动脉组中男性患者18例, 女性10例;年龄28-49岁, 平均年龄 (42.5±3.0) 岁;平均身高1.68m。股动脉组男性21例, 女性13例, 年龄27-50岁, 平均年龄 (45.0±2.5) 岁, 平均身高1.70m。两组患者的年龄、性别等差异, 不具统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

经右桡动脉途径组患者取仰卧位, 将右肢置于造影仪的臂拖上, 保证穿刺视野的开阔, 并对穿刺部位行常规消毒。将桡骨筋作为穿刺点, 先行局部麻醉, 再取桡动脉穿刺针行右桡动脉穿刺, 穿刺成功后, 取出穿刺针并置入5F桡动脉鞘管, 取200μ的硝酸甘油经鞘管注入, 同时取3000U肝素行静脉注射。经X线透视, 将5F桡动脉鞘管深入至冠状动脉处, 行左、右冠状动脉造影。造影完成后, 鞘管继续深入, 送至腹主动脉第1~2腰椎水平, 至肾动脉开口处, 依次对左、右肾动脉行造影。完成造影后, 立即拔出鞘管, 对穿刺点行加压止血处理。加压2小时后, 若患者穿刺部位未流血, 可适当松懈。8小时后, 可停止加压。

经股动脉途径行冠状动脉造影连同肾动脉造影组患者取仰卧位, 以股动脉作为穿刺点, 对穿刺点行常规消毒后, 予以局部麻醉长处理, 将6F动脉鞘管经股动脉进行穿刺, 穿刺成功后, 拔出穿刺针。将6F动脉鞘管深入至冠状动脉处, 使用造影导管行左、右冠状动脉造影。造影完成后, 鞘管继续深入, 经主动脉至肾动脉处, 依次对左、右动脉行造影。拔出动脉鞘管, 按压半小时, 再行加压包扎, 穿刺5小时后, 可适当松懈, 8小时后解开绷带。

1.3 观察指标

记录两组患者X线暴露时间、穿刺时间、造影成功率、止血时间、用药剂量, 观察两组患者的造影成功率以及并发症发生几率。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0统计学软件对上述资料进行数据分析, 计量资料采用均数±标准差表示, 组间比较P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经桡动脉组1例患者导管未达肾动脉开口, 导管长度不够, 1例患者解剖结构角度特殊, 导管无法下到降主动脉, 除2例失败, 其余26例成功, 成功率92.85%。经股动脉组1例患者腹主动脉扭曲, 无法行常规穿刺, 成功率97.05%。两组成功率比较差异无统计学意义。

两组患者X线曝露时间状况无显著差异, 右桡动脉组患者造影时间长于股动脉组, 术后并发症发生率与住院时间明显低于股动脉组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05。

3 结论

冠心病是心血管系统常见病, 其病理基础为动脉粥样硬化[2]。冠心病高血压的诊治需结合患者冠状动脉造影、肾动脉造影[3], 传统的造影方式主要为经股动脉进行造影, 然而该方式易导致患者出现严重的并发症, 延长患者的住院时间[4,5]。桡动脉较表浅, 而且远离挠神经、正中神经, 穿刺容易, 易于止血。而且穿刺时不易伤及神经、血管而引发各种并发症。本研究中桡动脉组患者并发症发生率显著低于股动脉组。

目前, 有学者对经桡动脉和经股动脉途径的造影成功率进行分析, 发现两种途径的穿刺方法和造影成功率未出现明显差异[6,7], 与本组研究结果相似。需指出的是行桡动脉途径造影前我们根据患者身高进行初筛, 避免了因导管不够长导致造影失败, 且普通共用管完成两处造影失败率高, 应选用5F共用管。分析两组患者的预后情况时发现, 经股动脉途径易出现并发症。且穿刺结束后, 两组患者的止血时间也存在差异。右桡动脉组止血时间短于股动脉组, 主要是由于桡动脉附近无重要血管, 降低出现手部出血的几率[8,9]。股动脉较粗, 可有效降低造影时间, 缓解患者造影时的不适感, 但股动脉是下肢血液循环的主动脉, 随着鞘管的深入, 易损伤血管, 从而出现皮下血肿的现象, 延长减压止血的时间[10,11,12]。

综上所述, 经右桡动脉途径行冠状动脉造影连同肾动脉造影, 可降低耗材、造影剂使用, 降低医疗费用, 患者并发症发生几率低, 安全性高, 值得临床推广使用。

摘要：目的:分析经右桡动脉途径在冠状动脉造影连同肾动脉造影中的应用效果。方法:回顾我院2011年5月至2013年5月行冠状动脉造影连同肾动脉造影62例患者资料, 其中经右桡动脉途径患者28例, 采用股动脉途径34例, 比较两组患者的成功率及造影时间、并发症等指标。结果:两组患者造影成功率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者X线曝露时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。右桡动脉组患者造影时间长于股动脉组, 术后并发症发生率与住院时间明显低于股动脉组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:采用经右桡动脉途径行冠状动脉造影连同肾动脉造影可降低耗材、造影剂使用, 降低医疗费用, 患者并发症发生几率低, 安全性高。需筛选身高低于170cm患者, 提高手术成功率。

关键词：右桡动脉,股动脉,冠状动脉造影,肾动脉造影

参考文献

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[11]王云娟.经右桡动脉行冠状动脉造影术65例的护理[J].当代护士:学术版 (中旬版) , 2007, 12 (2) :32-33.

肾动脉瘤 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007 年1 月-2013 年6 月在我院住院治疗的45 例ARAS患者的临床资料, 其中男21 例, 女24 例, 年龄55~80 岁, 平均年龄62.4 岁;高血压病病史28 例, 合并糖尿病8 例, 高脂血症12 例, 脑血管事件7 例, 冠心病11例;45 例患者均有高血压表现, 血压水平160~220/105~135mm Hg, 均服用3 种以上 ( 包括利尿剂) 降压药物。肾功能:血肌酐 (scr) < 264 μmol/L 4 例, scr120-177 μmol/L 16 例;肾功能化验正常但放射性核素检查提示分肾功能下降者23 例。

1.2 入选与排除标准

入选标准:肾动脉造影提示肾动脉狭窄程度≥ 70%, 明确诊断为ARAS。ARAS诊断根据临床及造影表现明确病因, 即有明确的两种以上动脉粥样硬化的危险因素如血脂异常、糖尿病或糖耐量异常、高血压、冠心病, 吸烟等, 且肾动脉造影提示病变部位位于肾动脉近1/3 段至开口处, 为偏心性狭窄, 或可见粥样斑块或管壁溃疡。排除标准:非动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄如纤维肌层发育不良, 大动脉炎, 原发性肾病伴发肾性高血压、内分泌性高血压患者。

1.3 判断标准

(1) 血压:治愈:术后无需服用降压药物且血压<140/90mmHg (1 mmHg = 0.133 KPa) ;改善:术后降压药物剂量及种数较术前减少或不变, 舒张压<90 mmHg和 ( 或) 收缩压<140 mmHg, 或较前至少下降15 mmHg。失败:术后患者血压未达上述治愈或改善标准。 (2) 肾功能:改善:Scr水平降低至正常/ 比术前下降20%, 或肾小球滤过率 (eGFR) 水平升高至正常/ 比术前上升15%;稳定:Scr或eGFR水平较术前无明显变化;失败:Scr水平较术前增加20% 或eGFR水平较术前下降15%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0 软件, 计量资料采用±s表示, 治疗前后比较采用配对t检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

45 例患者肾动脉造影检查共发现单侧肾动脉狭窄36 例, 双侧肾动脉狭窄9 例。明确诊断后行经皮肾动脉成形术54例次, 1 例患者行经皮肾动脉成形术术后血压仍无改善, 患肾萎缩, 分肾功能下降明显, 行患肾切除术。血压获益情况:治愈14 例, 改善35 例, 失败6 例。与术前比较, 肾动脉成形术后1 周血压即有改善, 3 个月后下降明显, 服用降压药物种类及剂量均减少, 6 个月时血压进一步下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。肾功能获益情况:改善37 例, 稳定6 例, 失败2 例。与术前比较, 术后1 周血肌酐开始下降 (P<0.05) , 3 个月和6 个月时下降明显, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

肾动脉狭窄后激活肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统, 导致交感神经的活性增加, 内皮功能紊乱, 活性氧增加, 肾小球硬化等一系列病理生理变化。多普勒超声是筛选RAS的方法, 可以提供肾动脉狭窄的部位和程度, 肾脏大小、形态及梗阻等情况。DSA可清楚地显示肾动脉解剖结构, 明确RAS发生部位、范围、程度及侧枝循环等情况, 一直作为血管狭窄诊断的金标准, 但其引起的并发症相对较多、创伤大、费用高, 不易为患者所接受[3]。多排螺旋CT血管成像 (CTA) 是肾动脉无创血管成像的最好方法之一, 能清晰显示肾动脉的数目、变异、壁钙化及管腔狭窄的程度。CTA与DSA在诊断方面具有较好的一致性。磁共振肾动脉成像 (MRA) 的不足是对高度血管狭窄病变容易丢失而高估狭窄程度, 对小血管显示较难, 但适用于造影剂过敏患者。本研究纳入的45 例ARAS患者均是彩色多普勒超声做为初筛, 根据既往病史、临床表现分析其病因, 行CTA ( 或MRA) 、DSA做出明确诊断后制定治疗方案。

ARAS常见于老年人群, 病变多位于肾动脉主干的近端, 3%~16% 的患者肾动脉完全闭塞, 狭窄> 60% 的患者中, 21%出现肾萎缩[4]。狭窄程度> 60%~70%者以手术治疗为主, 包括血流重建术, 自体肾移植术, 肾切除术。经皮肾动脉成形术手术简单, 疗效好, 在确诊的同时进行球囊扩张或/ 和支架置入术。肾动脉血运重建的指征: (1) 肾动脉内径狭窄≥70% 的严重狭窄, 伴有进行性、严重 ( 高血压3 期) 或顽固性高血压; (2) 缺血性肾病, 进行性肾功能恶化; (3) 伴有心脏功能紊乱综合征 ( 如突发肺水肿、顽固性心力衰竭或不稳定性心绞痛) 。体会如下:肾动脉血运重建适用于有明显血流动力学异常的患者, 或对降压药物抵抗的难治性、恶性高血压, 反复发生肺水肿的患者。狭窄程度为: (1) DSA或CTA显示肾动脉狭窄程度≥ 70%; (2) 50%~70% 的管腔内狭窄合并狭窄处前后收缩压压力阶差≥ 20 mmHg或平均压力阶差≥ 10 mmHg。狭窄程度< 50% 及不适合手术者只能用药物控制血压。肾动脉血运重建后血压更易控制, 但治愈率低且可再狭窄。有报道经皮肾动脉成形术后血压明显获益, 且术前收缩压水平较高的患者术后收缩压下降幅度最大[5]。与该研究结果一致, 术后1 周收缩压下降尤为明显。

ARAS治疗目的在于有效降低血压和保护肾功能, 目前评估药物与手术治疗的肾功能保护和改善作用的研究很少, 尚无定论。一般认为对血压控制效果明显, 但对肾脏保护作用不明显。该研究纳入的45 例患者经予治疗后, 肾功能均有不同程度的改善, 考虑与纳入患者动脉狭窄程度较重, 且仅观察了手术近期肾功能变化有关。综上所述, 严重的肾动脉狭窄尤其是已发展至缺血性肾病阶段的患者, 行肾动脉血运重建短期内获益的可能性最大, 但其治疗效果不如纤维肌层发育不良和大动脉炎引起的RAS。因为动脉粥样硬化引起的缺血性肾病是缓慢发生的, 多存在肾小动脉硬化, 肾小管萎缩及肾间质纤维化等不可逆的病理改变。

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肾动脉瘤 篇9

关键词：肾切除,肾出血,肾动脉造影,超选择性栓塞

肾出血是泌尿外科常见病, 往往采用内科保守或外科手术治疗。而对于那些不能耐受外科手术或拒绝外科手术及内科治疗又无效的患者, 超选择性肾动脉造影并栓塞术为一种理想的诊疗手段。该方法具有诊断及治疗的双重作用, 能有效控制出血, 且能最大限度地保护肾功能。笔者所在医院2007年2月-2013年1月共对25例急性肾出血患者采用肾动脉造影及超选择性肾动脉栓塞术进行诊疗, 疗效满意, 并与2001年2月-2007年1月共28例采用开放手术治疗的肾出血患者作对比, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

治疗组 (2007年2月-2013年1月) 肾出血患者25例, 男16例, 女9例;年龄21~68岁, 平均 (42±2) 岁;均经血、尿常规、B超、CT等检查确定为局限性肾损伤。其中肾部分切除术后5例, 开放肾取石术后3例, 经皮肾镜取石术后7例, 肾脏闭合性损伤8例 (坠落伤5例, 车祸3例) , 肾脏错构瘤内血管破裂2例。临床表现血尿25例, 腰部胀痛10例, 贫血6例, 肾包膜下血肿5例, 腹膜后血肿4例, 17例合并不同程度的休克。2例患者因双肾结石致慢性肾功能不全, 其余患者肌酐、尿素氮皆在正常范围。本组患者从发病至接受介入治疗的时间间隔为1~12 d。所有患者术前行CT检查确定损伤程度。损伤程度按美国创伤协会标准分类, Ⅲ级14例, Ⅳ级11例。术前保守治疗无显效, 患者均经卧床休息、止血、补充血容量及预防感染等保守治疗后, 仍有持续血尿, 有肾周血性液体引出和腹部包块持续增大、腰痛持续加重或血压不稳等表现, 遂行肾动脉造影和超选择性栓塞术。

开放手术组 (2001年2月-2007年1月) 28例肾出血的患者, 男23例, 女5例;年龄22~67岁, 平均 (41±1) 岁;其中肾穿刺活检术后6例, 开放肾取石术后9例, 肾部分切除术后4例, 车祸导致肾损伤6例, 肾错构瘤畸形血管破裂3例。保守治疗无效时均手术探查, 22例行单侧肾切除术, 6例行肾损伤修补术。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 肾动脉造影及栓塞方法

行右侧股动脉穿刺, 引入5Fr导管鞘, 先以5Fr猪尾巴导管在第一腰椎体水平行腹主动脉造影, 显示肾动脉情况, 了解有无副肾动脉、腰动脉或体循环其他参与病变血供;再以5Fr眼镜蛇导管行双肾动脉造影, 了解健侧肾脏情况并明确患肾出血部位;再以5Fr导管或3Fr微导管尽量插至出血灶的供血动脉内, 根据造影表现及插管的具体位置选择不同种类、剂量的栓塞剂在透视下实施栓塞, 直至被栓塞血管的血流停止。栓塞后再次造影见出血动脉中断、闭塞, 无对比剂外溢及假性动脉瘤、动静脉畸形等异常征象后, 拔除导管及鞘并加压包扎。

1.2.2 术后处理和随访

术后给予患者卧床, 预防感染, 对症支持治疗, 密切监测生命体征、尿色及尿量, 复查血、尿常规及肾功能、电解质。出院后跟踪随访, 定期复查肾功能、肾脏B超及CT检查。

1.3 统计学处理

采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

治疗组25例患者经选择性肾动脉造影均明确肾动脉出血部位, 17例见造影剂呈团、片状外溢, 并有造影剂即刻充盈肾盂、肾盏;5例肾内动脉中断、分支缺损, 其中2例合并假性动脉瘤;3例肾动脉狭窄, 末梢血管毛糙, 其中1例合并动静脉瘘。所有患者均行超选择性肾动脉栓塞术, 采用明胶海绵栓塞3例, 金属弹簧圈栓塞7例, 明胶海绵联合金属弹簧圈栓塞15例。一次栓塞成功24例 (成功率96%) , 所有患者术后1~5 d血尿消失。1例明胶海绵栓塞20 d以后因体力劳动后再发血尿, 再次急诊行肾动脉造影, 发现原出血动脉再通出血, 以明胶海绵联合金属弹簧圈栓塞之, 出血停止。全部患者无异位栓塞、肾脓肿及败血症等严重并发症, 但有18例出现程度不同的栓塞后综合征, 表现为患侧腰背酸胀、疼痛、低热等, 予以对症处理后1~7 d症状缓解或消失。所有患者出院后随访1~48个月, 平均6个月, 未见肾脏再发出血, 患者肾功能皆正常。亦未见有肾性高血压发生。

2.2 两组患者肾切除率、输血率比较

开放手术组28例肾出血的患者行保守治疗无效后均行手术探查, 22例行单侧肾切除术, 6例行肾损伤修补术, 每位患者均有输血支持治疗, 输血量 (5.0±1.0) U。治疗组无一例肾脏切除, 其中9例患者有输血治疗, 25例患者输血量 (2.0±0.5) U.。两组患者肾切除率、输血率比较, 差异有统计学意义 (X2=33.5829, X2=38.3741, P<0.01) , 详见表1。

例 (%)

3 讨论

3.1 肾脏出血的诊断

肾脏急性出血多由外伤及医源性创伤导致。国内主张分三度:轻度伤为肾挫伤, 肾盂及被膜完整;中度伤为肾实质裂伤、肾被膜与集和系统破裂;危重伤为肾实质碎裂、横断伤及肾蒂伤[1]。国际上较多采用美国创伤外科协会的分类标准[2]:Ⅰ级为肾挫伤或包膜下血肿, 无皮质裂伤;Ⅱ级:肾周血肿局限于腹膜后间隙或肾皮质裂伤<1.0 cm, 无尿外渗;Ⅲ级:肾皮质裂伤>1.0 cm, 无尿外渗;Ⅳ级:肾实质裂伤超过皮髓质交界进入集合系统或重要的肾动脉、肾静脉损伤伴可控性出血;Ⅴ级:多处重度裂伤而致肾破碎或肾蒂血管伤。多层螺旋CT平扫、CTA、CTU等影像学技术的广泛应用, 为进一步明确肾脏创伤的诊断及规范治疗提供了可能。

B超对肾损伤可进行初步判断, 可用于肾出血的床头筛选及保守治疗的动态观察。CT对肾脏损伤的灵敏度和特异性高, 分类判断准确, 已成为肾脏外伤诊断的首选检查, 多层螺旋CT的诊断具有更大优势, 其对肾脏损伤的定性诊断符合率超过98%。本研究中治疗组25例患者经选择性肾动脉造影均明确肾动脉出血部位。

3.2 肾脏出血的治疗

肾脏出血治疗原则为:保证生命安全, 止血彻底, 最大限度地保留肾功能, 减少并发症。对于肾损伤是否采取保守治疗, 目前有不同的主张。Lardas等[3]用Clavein分级将需要介入治疗的迟发型出血定为PCNL的3级并发症 (需要内科、外科或放射手段干预) 。段中琦等[4]认为Ⅲ级以下闭合性肾损伤多采用保守治疗, 据文献[5]报道认为Ⅴ级肾损伤也可不行手术切除, 单纯栓塞可有很好的疗效。但持续性渗血及持续增大的腹膜后出血要行手术探查, 开放手术极有可能切除患肾, 据文献[6]报道重度肾损伤切肾率超过50%。Ⅰ、Ⅱ级肾脏损伤可先采取保守治疗;Ⅲ、Ⅳ级损伤则尽快行介入或手术治疗;Ⅴ级则应立即行手术探查, 肾脏切除以止血保命的可能性极大。经保守治疗无效的肾脏出血需急诊处理。传统的治疗方法大多采用手术探查, 但由于组织粘连、解剖层次不清等原因, 手术难度较大, 且手术创伤也相应增大。医源性肾脏损伤出血患者心理上难以接受再次手术。

先行选择性肾动脉造影, 再行超选择性肾动脉栓塞日益成为术成为急性肾出血的重要手段。理论上, 肾脏出血速度超过0.5 ml/min即可被造影发现, 肾脏受损肾动脉机械性损伤后, 肾动脉压力高, 出血量大, 一般超过0.5 ml/min, 因此易被DSA检查发现。DSA造影检查表现主要是造影剂外溢呈团、片状浓聚;其次为单独或合并肾动静脉瘘, 表现为动脉期肾静脉显影;再次是出血随尿液流入肾盂。

超选择性肾动脉栓塞治疗术的手术指征: (1) 导尿管和/或肾造瘘口引流出深红色尿液, 并有小血块, 血红蛋白进行性下降; (2) 患侧腰痛进行性加重; (3) 患侧腰部饱满压痛, 甚至出现包块; (4) 生命体征不稳定; (5) B超或CT提示肾血肿进行性增大; (6) 膀胱镜下见输尿管喷血。禁忌证: (1) 患者为多发伤, 需要立即手术或抗休克治疗; (2) 伤及肾脏动、静脉或肾碎裂者; (3) 合并有输尿管损伤者。

栓塞的材料较多, 如凝血块、明胶海绵、细丝线、弹簧圈等。笔者的经验是, 对于肾脏血管5级以上分支损伤引起的出血, 可选用可吸收的栓塞物如明胶海绵颗粒, 栓塞后2周出血灶愈合, 3~6周被吸收, 6周后栓塞的血管即开通, 故可恢复血管开通及肾功能;对于较大的肾动脉损伤出血或动静脉瘘患者, 金属弹簧圈等不吸收的栓塞物为首选材料, 同时再补充明胶海绵, 以防止直接使用明胶海绵时通过较粗的损伤血管回流, 导致肺动脉栓塞。本组有3例单纯选择明胶海绵栓塞;明胶海绵颗粒合并弹簧圈栓塞15例;有7例单纯选用纤毛弹簧圈栓塞, 均达到一次止血目的。唯有一例以明胶海绵栓塞者20 d后因剧烈咳嗽导致再发出血, 再以明胶海绵颗粒联合微弹簧圈栓塞成功。

与开放性手术相比, 超选择性肾动脉栓塞术之优势在于: (1) 局部麻醉下即可实施, 简单易行; (2) 肾动脉造影可精准地确定肾动脉出血点; (3) 应用超选择性肾动脉栓塞, 其止血效果确切, 成功率高, 有事半功倍之效; (4) 超选择性肾动脉栓塞术可最大限度地保护肾功能; (5) 创伤小, 可重复操作, 并发症少, 保肾率高, 死亡率极低; (6) 术后恢复快, 住院时间短, 患者痛苦少, 降低了医疗费用。

总之, 笔者的体会是相对于传统手术探查, 肾动脉造影及超选择性肾动脉栓塞术是一种治疗肾脏损伤性出血的理想方法, 值得临床推广。

参考文献

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2005:837.

[2]Razali M R, Azian A A, Amran A R, et al.Computed tomography of blunt renal trauma[J].Singapore Med J, 2010, 51 (6) :468-473.

[3]Lardas M, Skolarikos A, Papatsoris A, et al.PCNL complications classified according to the modified clavein grading system:an academic center experience[J].Eur Urol Suppl, 2010, 9 (6) :579-580.

[4]段中琦, 郑红岗.复合伤中闭合性肾损伤21例诊治体会[J].陕西医学杂志, 2009, 38 (9) :1193-1194.

[5]Sahal A, Cuthbert F, Niekrash R, et al.Endovascular management of grade V blunt renal trauma with associated splenic injury[J].Nat Rev Urol, 2009, 6 (6) :335-337.