选择性肾动脉造影（精选7篇）
选择性肾动脉造影 篇1
摘要：目的 评估选择性肾动脉造影在诊断、栓塞治疗肾出血中的临床价值。方法 肾脏出血患者39例采用Seldinger技术插管, 根据不同病情选用不同的栓塞材料栓塞出血的动脉治疗。结果 选择性肾动脉造影能明确出血的部位病变性质及相关血管情况, 39例肾出血患者均栓塞成功。栓塞后达到良好的止血效果。结论 病例分析显示选择性肾动脉造影诊断、栓塞治疗肾出血是可靠诊断方法, 止血安全、有效, 痛苦小、成功率高具有良好的临床推广价值。
关键词：肾出血,血管造影,栓塞治疗
介入放射治疗肾动脉栓塞最早见于20世纪60年代, 近年来随着导管技术及研发广泛开展和深入, 介入放射学为治疗肾出血提供较传统治疗方案效果更好、创伤更小且实用范围广而且安全的重要治疗方法[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月至2011年1月间, 在我院接受介入放射资料的患者。其中男性患者21例, 女性患者18例, 患者年龄分布:22～72岁, 平均年龄为47.3岁。接受选择性肾动脉造影诊断和栓塞治疗的患者中肾血管平滑肌脂肪瘤3例、肾癌5例、肾外伤31例。
1.2 方法
采用Seldimger技术性造影和栓塞治疗, 常规术区消毒铺单, 经股动脉穿刺插管肾动脉造影, 了解病变位置血运情况, 明确出血位置、病变原因、病变血管大小, 评估选择合适的栓塞治疗方法, 行超选择Cobra导管管至病变血管内造影治疗。待病变血管确定被完全、成功栓塞后, 拔去导管鞘和导管, 压迫止血。出院后定期随访。
2 结果
2.1 造影表现
2.1.1 肾癌5例特点
(1) 患肾肾动脉主干及供血动脉分支增粗, 肿瘤附近肾动脉包绕肿瘤呈“掌中握球”征; (2) 可见造影剂在血管破裂出血处少量外溢; (3) 肿瘤血管中动脉明显显影较为提前。
2.1.2 3例肾血管平滑肌脂肪瘤患者造影特点
(1) 肿瘤血管粗细不均, 未见明显的分支变细征象, 常迂曲螺旋; (2) 肿瘤在实质期可出现单个或多个充盈缺损现象。
2.1.3 肾外伤31例特点
(1) 肾挫裂主要表现肾小动脉相对减少, 痉挛变细受压移位, 以及被膜下的血肿形成。 (2) 3例假性动脉瘤, 表现为造影剂外溢, 且有较长时间的滞留现象。
2.2 栓塞治疗
本组研究病例通过肾动脉造影后: (1) 肾癌5例:明胶海绵条栓塞并碘化油栓塞肿瘤血管后, 供血动脉, 效果满意。栓塞后2～3d均行肾脏手术切除。 (2) 肾外伤31例:肾挫裂伤28例用弹簧圈或明胶海绵颗粒栓塞;3例假性动脉瘤用弹簧圈栓塞;所有病例栓塞后肉眼血尿消失, 均栓塞成功。 (3) 肾血管平滑肌脂肪瘤3例:明胶海绵条并明胶海绵颗粒栓塞。其中有2例栓塞后行肾脏手术切除, 因其肿块>4cm, 。未手术者复查B超和CT随访肿瘤明显缩小、囊变, 无血尿和其它异常。
3 讨论
在本组研究及相关报道我们可以明显发现, 通过选择性肾动脉造影可以迅速的明确肾脏血管出血的部位和原因, 同时在造影的情况下及时的采取栓塞技术治疗肾出血可以达到快速止血的效果, 目标明确, 准确性高, 同时具有安全可靠和创伤小的特点, 与传统治疗方案比较, 治疗的成功率高, 患者的不适和疗程明显缩短和减少。并且在选择性肾动脉造影的情况下可以明确双肾功能的血运情况, 充分评估栓塞后的风险, 能否维持肾功[2]。通过查阅文献资料和我科室经验总结认为, 栓塞时导管应置于超选择栓塞出血血管分支处, 以尽可能的保留肾单位。针对不同的疾病栓塞的方式和范围程度可能存在差异, 如肾肿瘤, 准备行根治性切除术者可直接选用肾动脉栓塞, 然而针对肾外伤患者和肾血管平滑肌脂肪瘤患者, 则应当尽量的保留和维持肾单位, 故此应行超选择栓塞术。尽管栓塞治疗拥有众多的优点和好处, 但是栓塞过程中一定要注意, 栓塞程度适可而止, 避免误栓和过度栓塞, 避免方法是尽量超选择插管, 栓塞剂少量分次注入, 其间应不断造影复查。
参考文献
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[2]韩新巍, 马彦高, 吴刚, 等.肾错构瘤自发性破裂出血的介入治疗[J].实用医学杂志, 2011, 27 (10) :1829-1831.
选择性肾动脉造影 篇2
1资料与方法
1.1 临床资料
本组患者33例, 其中男21例, 女12例;年龄23～68岁, 平均年龄42.2岁。31例为急性闭合性肾脏外伤, 2例为经皮肾穿刺碎石术后血尿不止入院, 就诊时间为伤后1～21h。所有患者均为肉眼血尿, 均有腰部胀痛, 18例有腹痛及腹肌强直。实验室检查均行血、尿常规检查、双肾B超、CT扫描。血红蛋白最低60g/L。所有患者均为单肾脏损伤, 其中9例伴有中度休克。本组患者均经相应的补液、输血、抗感染等保守治疗, 血尿无减轻, 休克无改善。
1.2 治疗方法
所有患者术前均行常规检查及准备工作, 包括血、尿常规、肝、肾功能及出、凝血时间检查, 签署手术同意书, 告知患者手术过程及术中、术后可能发生的状况, 碘过敏试验, 腹股沟备皮。对于休克患者, 术前给予积极抗休克治疗。检查设备采用岛津 (Shimadzu) SPEED-2大C臂DSA机, 局麻及静脉麻醉下, 采用Seldinger技术经皮穿刺右侧股动脉, 成功后导入4F Cobra导管, 首先选插健侧肾动脉行DSA造影 (用非离子型对比剂, 30%碘海醇) , 确认无出血及肾脏排泄功能正常。再选入患侧肾动脉行DSA造影明确肾脏损伤的部位和程度, 在超滑导丝引导下进行超选择插管, 导管尖端力求达到出血部位的靶血管, 手推对比剂确认部位及无反流后, 经导管透视监视下缓慢注入栓塞剂进行栓塞。栓塞剂常规使用明胶海绵颗粒。对于靶血管分流量较大的先用1枚金属弹簧圈, 后用明胶海绵颗粒。明胶海绵一般剪成1mm×2mm×3mm或2mm×2mm×4mm大小的颗粒, 浸泡对比剂后推入。栓塞过程中应该多次手推对比剂复查, 以观察栓塞止血效果, 并随时调整注射压力和明胶海绵的用量, 防止栓塞剂反流造成异位栓塞。再次进行栓塞后DSA造影, 当确定已完全达到止血效果时, 应终止栓塞拔管。拔管后穿刺点压迫15min, 无渗血后加压包扎。术后观察患者生命体征, 右下肢制动24h, 观察尿色和尿量。术后加强抗感染及对症处理。
2结果
所有患者在造影栓塞过程中均未发生明显的并发症。15例患者术后出现患侧腰部胀痛、低热、恶心, 经对症治疗后症状消失。10例患者于术后当天肉眼血尿消失, 8例于术后第2～5天血尿消失。全部病例在术后1个月均得到随访, 无不适, 复查血、尿常规正常, 静脉肾盂造影显示患肾功能存在, 追踪观察均未发现肾性高血压。
3讨论
外伤性肾出血是泌尿外科常见急诊, 治疗原则是彻底止血、最大限度地保留伤者有功能的肾组织和改善全身情况。近年来, 随着介入放射技术的发展, 选择性肾动脉造影栓塞术为肾损伤出血提供了一种既保留伤肾组织、又能有效止血的良好办法。本组33例外伤性肾出血患者, 经超选择性肾动脉栓塞术治疗后, 出血停止, 生命体征迅速稳定, 一般情况迅速好转, 未发生严重并发症。
术前应明确肾裂伤程度和范围, 应做CT和B超检查, CT作为首选。肾动脉栓塞术治疗肾出血的适应证: (1) 各种类型肾裂伤; (2) 肾损伤发生出血性休克或不能耐受手术者; (3) 肾损伤出血保守治疗无效者; (4) 手术治疗后继发出血或出血不止者; (5) 双侧肾损伤出血者; (6) 一侧肾出血而对侧肾功能不全或有器质性病变者; (7) 孤立肾受伤出血。对严重肾粉碎伤及肾蒂血管断裂伤、肾盂输尿管损伤应积极行外科手术治疗。胸、腹等复合伤或肾合并感染者应视为禁忌。
选择性肾动脉栓塞术的并发症发生率低, 主要有栓塞后综合征及肾血管性高血压等。本组多数病例栓塞后出现不同程度栓塞后综合征表现, 患侧腰部胀痛、低热、恶心, 经对症处理后症状消失。术后1个月随访, 未发现肾性高血压, 分析其原因可能为肾小血管出血。笔者采用明胶海绵栓塞, 2周后明胶海绵被吸收, 血管再通, 被栓塞区的功能逐渐恢复;大血管出血笔者采用金属圈加明胶海绵栓塞, 属永久性栓塞, 栓塞区血管不能再通, 达到局部“内科肾切除”的效果。
肾动脉栓塞术在肾损伤治疗中有独特的应用价值, 与外科手术比较具有以下优点: (1) 肾动脉造影可以精确地确定出血部位, 判断损伤程度; (2) 栓塞止血效果确切, 治疗后血尿可立即停止, 及时改善全身情况, 减少死亡; (3) 能最大限度地保护肾脏功能, 对有肾功能不全或有器质性病变或孤立肾受伤出血者仍能应用; (4) 操作相对较简便, 局麻下即可进行。侵袭性小, 可以重复进行, 能降低手术风险及盲目肾切除的发生; (5) 栓塞治疗后并发症少, 恢复快, 住院时间短, 治疗费用少。
总之, 肾动脉栓塞术治疗肾损伤出血是一种既有效又安全、能最大限度地保留伤肾功能的好办法, 值得临床推广应用。
选择性肾动脉造影 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
泌尿系出血患者10例，其中男7例，女3例，年龄32岁～80岁，病程2h～3月。主要临床症状：1例症状较急，外伤后全程肉眼血尿，鲜红色，膀胱镜检查见右侧输尿管膀胱开口间断性出血；1例为乳糜尿肾蒂淋巴管剥脱结扎术后15d，出现间断性肉眼血尿；2例为劳动后突发右侧腰痛伴肉眼血尿；1例为左侧腰部外伤后血尿；以上5例患者相关影像检查均无阳性发现；其余5例为肾脏肿瘤患者，右侧3例，左侧2例，肿瘤最大直径12.5cm，最小直径为4cm，临床主要有腰痛，血尿，腹部肿块等，介入术前均行超声，CT等检查诊为肾癌。
1.2 方法
采用改良seldinger技术行右侧股动脉穿刺插管，全部选用RH肝动脉导管，行患侧肾动脉造影，并摄取动脉期、静脉期及实质期DSA图像，仔细观察有无对比剂外溢征象以及肿瘤血管情况，确诊后,将导管插入病灶供血动脉,于电视监视下：非肿瘤患者缓慢注入自制的明胶海绵碎粒（1mm×1mm×1mm大小）；肿瘤患者依次注入丝裂霉素、超液化碘油，最后将明胶海绵颗粒加生理盐水经导管推注以阻塞肿瘤血管[1]。
2 结果
2.1 血管造影表现
10例患者中，9例阳性，其中肿瘤性患者5例，造影显示其相应增粗、紊乱的供血动脉，并且见有肿瘤染色等表现（图2）；肾脏血管结构不良3例，造影显示其异常血管丛，畸形血管，末梢血管迂曲（图7）;1例外伤患者造影显示肾上极动脉小分支破裂，对比剂外溢（图5）;1例患者造影见肾动脉分支清晰，未见明显异常征象。
2.2 疗效
本组10例患者，9例进行栓塞，栓塞术后24h内肉眼血尿均有不同程度减少，肉眼血消失时间为1～7d，本组病例非肿瘤患者肉眼血尿消失时间较快，肿瘤性患者消失较慢。2例肾癌患者栓塞10d以后行外科手术切除，术中发现肿瘤直径较栓塞术前明显缩小，术中出血量明显减少。其余7例患者随访3～12个月，4例非肿瘤患者无复发出血，3例肾癌患者术后3～4个月复发出血，但出血量较初次明显减少，分别予以再次行栓塞治疗。
2.3
所有病例未见明显并发症。
3 讨论
肾出血在外科临床上为常见病，出血原因大多为肿瘤、结核、血管畸形、外伤后血管破裂等，患者常表现为血尿，临床上诊断较为棘手，保守止血治疗多难以奏效。所以介入相关技术在泌尿系出血的诊断与治疗上显得尤为重要。本组病例除一例阴性外，其余肾出血患者，全部行超选择性介入栓塞治疗，出血得到有效控制。
3.1 血管造影
肾出血应用超声、CT以及膀胱镜等一般检查，很难明确出血部位及原因，难以实施进一步治疗，有时外科要实施肾脏切除，给患者造成不必要的损失，选择性动脉造影[2]，可大大提高检出率，在众多方法中动脉造影可能是泌尿系出血最好的诊断方法之一，当出血量大于0.5ml/min[3]时即能显示对比剂外溢，在造影时出血量越大，其阳性率越高，能达到立即定位多数定位的价值，定位准确率高达90%[4]，本组定位诊断与文献报道相类似。
3.2 栓塞治疗
对于非肿瘤性出血，将导管头端尽可能超选择性的插入，导管头端距出血的部位越近越好，止血效果也越可靠；对于肾恶性肿瘤性患者，导管头端不必超选择插管，置于供血动脉主干内即可，因供应肿瘤的分支血管较多，超选择插管往往可导致栓塞不完全，不容易控制出血；栓塞需在DSA监控下缓慢、低压、间歇进行，一旦观察到栓塞剂返流，立刻停止栓塞[5]尽可能缩小正常肾组织的栓塞范围；肿瘤的去血管化不宜栓塞主干，以免影响再次治疗，只需栓塞主干远端的所有分支，而保留近端主干。
3.2.1 非肿瘤性患者的出血原因多为外伤和血管畸形，本组外伤后出血动脉多为分支小动脉，血管畸形也多为小分支渗血，出血量相对较小，我们选择明胶海绵块作为栓塞剂来栓塞肾动脉分支，主要考虑的因素为：明胶海绵能被组织吸收，闭塞血管时间一般为4～6周，具有很大的吸收性和可塑性，摩擦系数低，可按需制成不同大小和形状，应用时可与对比剂混用[6]。用明胶海绵堵塞肾动脉分支至微动脉后，其血管微循环内可形成凝血块，从而起到止血作用，因这种出血血管不具备恶性肿瘤分泌血管内皮生长因子的特性，故不会有新生血管出现，即使明胶海绵被吸收后，也不会再发出血。所以本组4例非肿瘤性出血患者栓塞后均无再发出血。
3.2.2 肿瘤性肾动脉出血的栓塞治疗一般可分为两种情况，一种就是无法行外科手术或不能耐受手术的肾癌患者姑息治疗。国外经验认为，姑息性栓塞术对于伴有严重出血且不能外科切除的肿瘤是一种较为有效的治疗方法[7]。我们采用碘化油作为载体，混入化疗药物注入肿瘤供血动脉内，在药物化疗的同时阻塞小的血管，最后再注入明胶海绵碎粒阻塞相对大的血管，促使肿瘤缺血坏死、肿瘤缩小，控制出血。但恶性肿瘤具有分泌血管内皮生长因子的特性，容易有新生血管的出现，另外还存在着栓塞不完全、侧支供血的建立等因素，所以此类患者容易再发出血，需要多次介入栓塞治疗。另外一种情况就是肾癌行手术切除前的栓塞治疗，现在被作为术前的一种重要辅助方法，它具有以下特点：(1)能减少肿瘤的血供，使肿瘤相对缩小，减少术中出血[8]；(2)栓塞后可使坏死的瘤组织对机体产生抗原刺激作用，增加机体免疫力[9]。本组2例肾癌患者栓塞后行外科手术切除，术中发现肿瘤直径较栓塞术前明显缩小，术中出血量明显减少。
3.3 疗效评价
本组病例治疗均取得良好效果，9例患者栓塞术后24 h内肉眼血尿症状均不同程度减轻，肉眼血尿消失时间为1～7d,3例肾癌患者栓塞术后3～4月再发出血，但出血量明显减少，分别予以再次栓塞治疗。综合9例病例的治疗，我们认为选择性肾动脉造影与栓塞是肾出血可靠的诊断及止血治疗方法。
摘要：目的评价选择性肾动脉造影和栓塞对肾出血的诊断和治疗价值。方法对10例不同原因血尿患者进行介入性诊断和选择性血管内栓塞治疗。结果10例病例中,阳性9例,阴性1例,9例阳性患者行栓塞治疗后止血,2例肾癌患者栓塞后行外科手术治疗,其余患者栓塞术后随访112个月,4例非肿瘤患者无复发出血,3例肾癌患者术后24个月复发出血,但出血量较初次明显减少,再次行栓塞治疗。所有患者无并发症。结论选择性肾动脉造影与栓塞是肾出血可靠的诊断及止血治疗方法。
关键词：出血,肾动脉,栓塞,治疗性
参考文献
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[8]吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社,1993.487-488.
选择性肾动脉造影 篇4
关键词：经皮肾镜取石术,难治性肾脏出血,选择性肾动脉栓塞,临床应用
本文主要讨论的是选择性肾动脉栓塞在术后出血治疗中的应用价值。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取2010年1月至2014年3月在我院行经皮肾镜取石术且术后出现难治性肾脏出血情况的11例患者作为研究对象, 回顾性分析患者的临床基本资料及患者出血肾动脉的造影表现。
11例患者中, 男8例, 女3例, 患者的年龄54~72岁, 平均年龄为 (63.2±3.4) 岁;其中, 伴有高血压和糖尿病的患者各有2例, 且有3例患者在行经皮肾镜取石术之前有体外冲击波碎石的过程。经皮肾镜取石方式为单通道取石的患者8例, 多通道取石的患者3例;术后肾脏出血的位置在左侧的4例, 位于右侧的7例。
按照患者术后发生肾脏出血的时间, 2例属于急性肾脏出血, 其余9例在手术后的2~7 d间断出血 (有2例是不遵医嘱下床排便后出血) , 属于迟发型出血。患者的主要临床表现为:出血期间肉眼可见持续性血尿, 并有血压下降、血红蛋白及红细胞压积等下降、心率加快的病理特征;此外, 患者多有腰部胀痛的情况和膀胱填塞的表现, 甚至有患者有失血休克症状 (3例) 。
患者的出血时间1~5 h, 平均出血时间为 (3.2±0.8) h。出血量在200~1000 m L, 出现肾脏出血之后, 所有患者均经保守治疗 (包括止血、输血、扩容和抗感染等治疗) , 保守治疗时间1 d~1周。经保守治疗仍无法控制病情的给予选择性肾动脉栓塞治疗。
1.2 治疗方法:
患者平卧于GE innova 3100 IQ血管机诊断床上, 使用1%的利多卡因局麻后常规右侧股动脉入路。先使用5F Pigtail导管送至腹主动脉L1平面造影了解肾动脉位置、走行及有无副肾动脉;更换4F-5F Yashiro导管或者Cobra导管选择性插管至患侧肾动脉主干, 注入300 mg I/m L碘海醇4~6ml/sec×2.5sec行血管减影造影 (必要时可行多次多角度造影) , 由2名主治以上多年资介入科医师对采集的肾脏动脉期、实质期和静脉期的图像进行分析, 评估肾动脉的解剖结构、损伤位置和程度, 进一步超选择插管至靶血管 (对于明显迂曲的肾动脉或位于细小的亚段动脉出血需使用微导管技术, 对于肾动脉收缩严重、肾动脉痉挛患者需术中短时间内使用扩血管药物) 。根据造影获得的出血肾动脉直径信息确定栓塞材料及规格, 常用的包括金属弹簧圈和明胶海绵颗粒。
选择性肾动脉栓塞的具体操作需要在密切透视下进行:钢圈类栓塞材料释放前需反复确认释放位置, 释放时确保导管无移位, 释放后造影或冒烟证实栓塞情况;颗粒类栓塞材料对于有动静脉瘘患者慎用或禁用, 术中要严防顺行性及逆行性误栓;栓塞后约5~15 min后, 再次对肾动脉主干进行造影, 确认无对比剂外溢情况发生, 且栓塞区外的肾动脉显影清晰良好, 各级动脉分支无出血情况, 可以将导管和动脉鞘拔出, 穿刺部位行加压包扎[1]。
术后对患者进行24 h心电监测, 密切观察患者的生命体征变化。做好肾功能的复查。
患者出院之后对其进行1~2年的随访, 了解患者的远期治疗效果。
2 结果
2.1 肾动脉造影表现:
当患者每分钟的出血量超过0.5 m L的时候, 对比剂会出现溢出现象[2]。本组患者, 肾出血位于肾下段动脉分支的有3例, 位于肾后下段动脉分支的患者有6例, 肾下段、后下段动脉分支均有损伤的患者有2例。属于假性动脉瘤的7例共9个假性动脉瘤, 其中一例迟发型肾动脉出血患者常规肾段动脉造影无阳性发现, 术中予以造瘘管气囊吸瘪及拔除后见假性动脉瘤显示;另属于假性动脉瘤合并动静脉瘘4例。假性动脉瘤或者肾动脉分支损伤患者在对比剂溢出后会聚结, 肾动静脉瘘造影会有动静脉同时显影的情况, 有时静脉甚至出现瘤样扩张, 还会窃取肾区其他部位的血流造成肾实质缺血性改变。
2.2 选择性肾动脉栓塞治疗效果:
所有患者行选择性肾动脉栓塞治疗均一次成功, 治疗后1周内患者的血尿症状完全消失。治疗期间有2例患者有低热症状, 经处理改善, 其余均无显著并发症发生。经随访, 所有患者的肾功能均完全恢复, 无明确肾功能损害及继发性高血压表现。图1、图2分别是假性动脉瘤合并动静脉瘘患者栓塞前后的造影图像。
3 讨论
经皮肾镜取石术是近年来临床上比较常用的肾结石治疗方法, 微创或者标准的经皮肾镜取石术在治疗中对患者的创伤小、取石的成功率高, 且恢复迅速[3,4,5], 正在逐渐取代传统的开放式手术在肾结石治疗中的地位。但是, 需要注意并避免的是术后的并发症:肾脏出血。作为严重的手术并发症之一, 术后的严重出血不仅处理起来难度大, 操作不当还会对患者的生命造成威胁[6]。
选择性肾动脉栓塞相对于开放性手术能大大降低手术的风险, 进行栓塞的时机选择要根据出血时的情况具体判断, 遇到下述几种情况需立即行栓塞手术[7]:如果在进行经皮肾镜取石术中出现严重的出血并影响到手术视野的时候, 要立即中止手术;出血凶猛, 影响视野时, 插入气囊肾造瘘管并夹闭, 仍旧无法阻止出血的情况或者夹闭2 h后再次开放仍有严重出血情况;属于术后延迟性出血, 出血量超过500 m L并有血红蛋白水平降低甚至出现休克症状的情况;患者多层螺旋CT增强扫描发现有动静脉瘘或假性动脉瘤形成。
由于出血的肾动脉较容易出现血管痉挛, 导管操作时应细致、轻柔, 尽可能在路图引导下进行;对于迂曲的肾动脉或细小分支动脉应选择性运用微导管技术, 其最大的优点在于尽可能的保留较多的残肾及肾功能, 安全性提高, 并发症少。栓塞操作应避免对肾动脉医源性损伤的同时, 也要防止对比剂用量不当或者水化不够充分造成的肾脏损伤。在行栓塞操作时要严格掌握出血原因、损伤范围并选择合适的材料, 如患者伴有动静脉瘘、假性动脉瘤的情况, 血管损伤较为严重, 栓塞可能不完全、易复发, 就需选择永久性的弹簧圈栓塞;损伤不是很严重的时候选择明胶海绵栓即可, 不仅能在短期内自行吸收, 血管能再通, 还具有经济实惠, 对肾功能影响较小的优点。
本文通过对我院收治的患者进行检查治疗可见, 经皮肾镜取石术后难治性肾脏出血是术中动脉损伤所致, 选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后出血具有创伤小、止血迅速、见效快的特点, 且能最大程度保留患者的肾脏功能, 对患者具有重要意义, 值得在临床上推广应用。
参考文献
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选择性肾动脉造影 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
2003年9月至2005年9月因临床诊断冠心病而在我院行选择性冠状动脉造影的262例老年患者,其中男172例,女90例,年龄60～96岁,平均(69.6±6.15)岁。排除以下情况:(1)因急性心肌梗死而行急诊经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)治疗的患者;(2)血清肌酐(Scr)>256 μmol/L;(3)重度心力衰竭(NYHA分级Ⅳ级);(4)合并任何急性炎症;(5)明确诊断肿瘤;(6)造影剂过敏。
1.2 方法
1.2.1 一般资料:
记录所有患者年龄、性别、吸烟史,检测血脂情况,如总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、 Scr及高血压、糖尿病等心血管病相关危险因素。
1.2.2 检查方法:
所有患者均以股动脉入路,应用Judkins方法经冠状动脉造影,后撤右冠状动脉造影管至第一腰椎位置,根据肾盂显影情况,分别于左右肾动脉开口行选择性造影。造影剂为优维显370或碘必醇350,以8～10 ml稀释至20 ml左右,手推稀释造影剂8～10 ml,同时逐渐后撤右冠状动脉造影导管至腹主动脉,记录造影过程。体位:左前斜7°～20°行左肾动脉造影;右前斜7°～20°行右肾动脉造影。
1.2.3 诊断标准:
以2名具丰富冠状动脉造影经验的心内科的医师分析冠状动脉及肾动脉造影结果。(1)冠状动脉疾病(CAD):多体位投照,采用平均直径测量法判断血管腔狭窄程度。以血管管腔直径≥1.5 mm的冠状动脉存在≥50%的狭窄为CAD的标准。(2)ARAS:按照血管管腔直径定义将狭窄≥50%统称为ARAS。其中,50%～75%为中度狭窄;≥75%为重度狭窄。
1.3 统计学方法
运用SAS统计分析软件进行统计学处理。计量资料以undefined表示,计数资料以频数和百分数表示,率的比较采用χ2检验。分别以性别、年龄、吸烟史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、高血压、糖尿病、Scr、CAD为自变量,ARAS为因变量进行单变量Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者临床一般情况及不同程度ARAS的发生率情况 根据上述标准,262例中ARAS者共48例(18.3%),其中中度34例(13.0%),重度14例(5.3%);无ARAS者214例。CAD患者193例(73.7%),其中,单支病变66例(25.2%),双支病变68例(25.9%),三支病变59例(22.5%),193例中共合并左主干病变21例(10.9%)。171例(65.3%)患者合并高血压,103例(39.3%)有吸烟史,112例(42.7%)合并糖尿病或糖耐量异常。存在ARAS的患者中高血压及冠状动脉三支病变的发病率显著高于无ARAS者。中度ARAS合并左主干病变的发生率较其他2组高,而重度ARAS者Scr明显增高(P均<0.05)。见表1。
2.2 以ARAS为因变量,性别、不同血压分级、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Scr、左主干、冠脉病变数为自变量的多元Logistic回归分析显示:女性、Scr增高与ARAS密切相关,而与CAD并无明显相关性。见表2。
注:与无ARAS者比较,*P<0.05
2.3 以不同程度的CAD为自变量行Logistic回归分析提示,冠状动脉三支病变及左主干病变是ARAS的危险因素,见表3。
3 讨论
由于社会人口老龄化及不良生活方式的影响,RAS已成为导致终末期肾病(ESRD)的重要原因之一。在老年患者中,血管的粥样硬化是其主要病因[3]。伴随冠状动脉介入检查、治疗的发展,有关ARAS与冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关性研究得到了临床心内科、肾科医生的重视。曾有报道认为,老年是预测ARAS最有价值的危险因素[4,5]。由于老年群体的特殊性,早期发现RAS对于指导治疗、改善预后具有积极意义。
随着冠状动脉介入治疗技术的提高,复杂性病变成为心内科介入治疗的焦点、热点,因而造影剂的用量呈上升趋势。而多数ARAS患者多伴有隐匿性肾功能不全,造影剂的使用可加重肾脏排泄负担,造成造影剂肾病的发生[6]。尤其对于老年患者,随着年龄的增长,肾脏血管硬化,肾小球逐渐萎缩,肾功能进行性减退 。 尽早发现ARAS,有助于避免造影剂肾病的发生。同时,临床并不少见的心脏紊乱综合征(cardiac disturbance syndrome)也多发于老年患者,特指双侧ARAS或孤立性肾的ARAS时反复发作“突发”的肺水肿,临床可能合并左心收缩功能减退或不稳定型心绞痛等因素,主要是由肾素-血管紧张素系统活性增高,造成高血压、水钠潴留而导致的[7]。肾血管重建有可能缓解肾素-血管紧张素系统的异常激活,减少水钠潴留,舒张血管,降低血压,并改善肾小球滤过率,增加水钠的排出,改善临床心衰症状[8]。因此,早期识别老年ARAS患者具有积极的意义。
曾有研究显示,社区老年人ARAS发生率为6%[9]。朱小玲等[5]对339例冠状动脉造影诊断为冠心病的中老年患者行选择性双肾动脉造影的结果显示ARAS的发生率为37.2%,其中>50%的狭窄发生率为18.9%。本研究结果表明,在老年CAD患者中RAS发病率明显高于普通人群,而顺路肾动脉造影成功率高,使用极少量的造影剂即可明确诊断,指导治疗。
由于ARAS是全身动脉粥样硬化的一部分,导致ARAS的危险因素应等同于冠状动脉粥样硬化,但临床研究结果并非完全统一[9,10]。虽然在成组比较中,ARAS的发病率随年龄、高血压及CAD的发病率的增高有上升趋势,但多因素分析发现:女性,Scr增高、左主干病变及冠脉三支病变与ARAS的发生显著相关。其中Scr增高与ARAS的相关性最强(OR=6.497,P=0.0001)。有研究显示<45岁女性患者心血管疾病的发病率明显低于男性,但>60岁的女性,由于雌激素的心血管保护作用消失,发病率与男性无明显差异[11];而左主干,由于其与肾动脉血管管腔相似,且均直接与大型弹力型血管相连,两者解剖结构相似,动脉硬化的发生及程度密切相关。虽然目前缺血性肾病的病理生理过程并不完全清晰,但长期的缺血/缺氧可导致最终肾功能的损害。
ARAS是进展性、可逆性疾病,与患者肾功能损害密切相关。早期发现,可积极改善预后。由于老年患者发病率高,对于具有动脉粥样硬化高危险因素的患者,在冠状动脉造影同时顺路行选择性双肾动脉造影安全、可行。女性、Scr增高、左主干病变及三支冠状动脉病变是ARAS的独立危险因素,对于具有上述危险因素患者,关注ARAS具有明确临床意义。
参考文献
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选择性肾动脉造影 篇6
高场磁共振机的三维增强磁共振血管造影是一种安全有效的常规肾动脉检查方法,在现在临床检查中被广泛应用[4,5]。最近有文献连续报道肾功能不全的患者使用含钆造影剂进行磁共振血管造影时引起肾源性系统纤维化(Nephrogenic Systemic Fibrosis,NSF)疾病[6],其中NSF发生的概率与注射造影剂剂量有紧密的联系。如何降低磁共振造影剂剂量对磁共振血管造影检查具有重要的临床意义。
1 材料与方法
1.1 一般资料
2008年3月到5月期间对20例临床怀疑肾动脉病变的患者进行肾动脉CEMRA的磁共振检查,其中男12例女8例,年龄25～72岁,平均年龄50.4岁。
1.2 检查方法
采用GE Excite Hdx 3T超导型磁共振扫描仪,最大梯度场强150mT/m,梯度切换率50T/(mms),采用8通道TORSO线圈。造影剂为Gd-DTPA(马根维显)。将病人随机分成二组,双倍剂量组病人使用双管高压注射器以实际扫描时造影剂注射速3mL/s经肘正中静脉留置针团注造影剂1mL,注射完毕后以相同注射速度用25mL生理盐水维持冲击量。使用BLOUS TEST的实时扫描方法,选取轴位腹主动脉的肾动脉开口处为感兴趣区,打药的同时以1帧/s的速度进行实时扫描,保存扫描图像,通过FUNCTION TOOLS(后处理软件名称)对图像进行处理,测量出血流信号强度/注射时间曲线,精确计算出造影剂达峰时间。实际扫描团注造影剂30mL,采用3D TOF SPGR扫描序列冠状位扫描,TE=1.2ms,TR=3.3ms,翻转角25°,带宽=125Hz,分辨率300*200,FOV=40cm2,层厚2.6mm,层数50。K空间填充方式选择中心填充。单倍剂量组病人同样使用BLOUS TEST方法精确计算出造影剂达峰时间,实际扫描团注造影剂15mL,注射速3mL/s,采用于第一组病人相同的扫描序列,K空间填充方式选择椭圆中心填充的方法。两组病人都根据计算出的造影剂达峰时间启动扫描,采集数据时瞩病人屏气,扫描时间18s,图像经过减影后在工作站利用三维重建图像技术重建出肾动脉图像。
1.3 后处理及图像质量评价
在原始图像上分别测量左右肾动脉、肾周脂肪信号强度和相应侧噪声标准差,并计算左右肾动脉信噪比(SNR=肾动脉信号强度/噪声标准差)和对比噪声比(CNR=(肾动脉信号强度-肾周脂肪信号强度)/噪声标准差)。ROI分别置于肾动脉近1cm内,测量噪声ROI不小于10mm2。将原始图像进行减影后,在AW4.3工作站上进行三维MIP图像重建,两位有经验的MRI医师采用双盲法独立对两组检查结果进行阅片,将图像质量分3级。1分:图像质量一般动脉主干显示清晰;二级分支扭曲,管壁模糊;三级分支未显示,容易引起误诊。2分:图像质量好,伪影少。一,二级分支显示清晰,动脉三级分支模糊,可以诊断。3分:图像质量极佳,无伪影,管壁锐利,清晰显示肾内3级以上分支,可明确诊断。肾静脉的评分标准为[7]1分:信号强度高于相应侧的肾动脉;2分:信号强度等于相应肾动脉;3分:明显增高,但低于相应侧肾动脉;4分:轻微信号增高;5分:没有信号增高。同时对有无肾动脉狭窄及狭窄程度做出判断,肾动脉狭窄及程度由两位医师共同协商确定,以狭窄50%为界,分为轻度狭窄和明显狭窄。
1.4 统计学分析
采用SPSS12.0软件,对两组组内以及组间左右肾动脉SNR及CNR计量资料、图像评分等级资料均分别行非参数资料Wilcoxon和Mann-Whitney U检验。图像质量、肾静脉伪影及肾动脉分支评分采用两观察者间的Kappa(Kappa值表示不同人判断同一批结果,或同一人不同时间判断同一批结果的一致性强度。Kappa值愈高表示一致性愈好。)分析,Kappa值>0.75为一致性好,0.4≤Kappa值≤0.75为一致性较好,Kappa值<0.4为一致性差。P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般结果
双倍剂量组所有10例共20支肾动脉中肾动脉完全闭塞2支,明显狭窄肾动脉2支,轻度狭窄4支,其中单侧狭窄4例,双侧狭窄1例;单倍剂量组所有10例共20支肾动脉中明显狭窄肾动脉1支,轻度狭窄4支,其中单侧狭窄3例,双侧狭窄1例。
2.2 SNR及CNR的组内及组间比较
各组内左右肾动脉SNR及CNR差异经Wilcoxon检验均无统计学意义(P>0.05),见表1(数值为平均数±标准差)。然后将各组内的肾动脉SNR及CNR合并后(单倍剂量组共有肾动脉20支;双倍剂量组共有肾动脉20支)进行组间独立样本Mann-Whitney U检验,结果见表2(数值为平均数±标准差),组间肾动脉SNR及CNR的差异也无统计学意义(P>0.05)。
2.3 图像质量分析
两位观察者均判断单倍剂量组内图像有100%(10/10)评分为2分或以上,达到诊断要求(Kappa值为0.41)。双倍剂量组两观察者均判断图像质量无差异(P>0.05),图像评分100%(10/10)达到诊断要求,两观察者对图像判断Kappa值一致性较好,达到0.64。分析表明,两观察者均认为单倍剂量组与双倍剂量组图像质量及肾静脉伪影显示两组间无显著差异(表3)。
两组检查结果图像如图1～2:
3 讨论
K空间中心的数据点控制图像的信噪比和对比度,K空间外围的点控制图像的空间分辨率[2]。椭圆中心填充的K空间填充方式最大的特点是启动扫描后的前1/9时间采集的数据填入K空间的中心,决定整个图像信噪比及对比度[1,2]。以扫描时间18s为例,注射造影剂只要在18s×1/9=2s的时间内维持在峰值水平,以每秒3m L的注射速度计算,要维持2s的峰值时间,理论注射总剂量=3mL/s*2.0s+1mL,所以15mL的造影剂注射总量完全可以获得优秀的检查图像。
准确把握对比剂峰值到达的时间对于获得最佳肾动脉3D CEMRA(注射造影剂磁共振动脉血管成像)图像是十分关键的,过早扫描,肾动脉内对比剂浓度显著降低;延迟扫描,对比剂再循环干扰肾动脉显像,造成动脉与静脉影像重叠。造影剂单倍剂量的肾动脉检查方法对对比剂达峰时间要求更加严格,K空间中心的数据填充时间只有2s,所以必须要采用BLOUS TEST(团注实验技术)的方法[3]精确测量出造影剂的达峰时间,保证K空间中心的数据是血管中造影剂峰值浓度时采集的数据。
在FSPGR(快速扰相梯度回波)序列中K空间椭圆中心填充技术与脂肪抑制技术不兼容,所以在图像后处理中必须使用减影技术来去除肾周围脂肪的高信号增加图像的对比度。检查过程中严格要求病人屏气的状态与MASK的屏气状态保持一致,以防止减影后有效信号的丢失,我们需要目测病人的呼吸曲线,当屏气状态一致时手动触发扫描,力求增强扫描的前1/9时间病人完全屏气,手动触发扫描时延迟等待屏气状态的时间控制在1s以内。
检查结果分析,单倍剂量组和双倍剂量组均获得了良好的图像质量,完全达到了诊断要求。单倍剂量组与双倍剂量组的图像质量评分与肾静脉伪影评分无显著差异。两组检查中决定图像SNR和CNR的K空间中心数据均是血管中的造影剂浓度在3mL/s的注射速度下峰值浓度时采集的,但由于K空间中心数据填充方式选择不同,中心填充的图像的SNR和CNR要强过于椭圆中心填充的图像,所以单倍剂量组的肾动脉的SNR和CNR略低于双倍剂量组。
两组共20例患者的肾动脉CEMRA检查结果对照表明通过改变K空间数据椭圆中心填充的方法可以有效的降低患者注射造影剂总量并获得达到诊断标准的图像(表4)。这种检查方法是一种有效、快速、无创的肾动脉成像技术,在显著缩短病人屏气扫描时间的同时,空间、时间分辨率以及图像质量完全达到诊断标准,结合三维重建图像后处理软件进行重建和分析,对肾动脉狭窄部位、程度作出可靠诊断,为临床治疗方案的选择提供重要依据。
参考文献
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选择性肾动脉造影 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2013年1月～2014年4月收治的66例拟行腹腔镜取石术治疗的肾脏或输尿管上段结石患者作为观察对象，所有患者均经肾脏彩超检查明确诊断为肾脏或输尿管上段结石，并除外存在恶性肿瘤及泌尿系统其他部位结石者。患者于签署知情同意书后，按照随机数字表法分对照组及观察组两组，每组33例。对照组男18例，女15例；年龄30～43(36.12±5.35）岁；完全鹿角形结石19例，部分鹿角形结石14例。观察组男17例，女16例；年龄31～44(36.26±5.55）岁；完全鹿角形结石21例，部分鹿角形结石12例。两组性别、年龄及结石类型分析，差异无显著性（P>0.05），具可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者于彩超确定结石部位后，即给予腹腔镜取石术治疗，分别于结石存在一侧的12肋下腑后线、腋前线肋下缘及腋中线髂嵴上行3处切口，将腹腔镜置入，于腹腔镜下将肾周筋膜切开，逐层分离，暴露局部结石部位，进行取石治疗。取石成功后缝合切口。观察组在行腹腔镜取石术治疗前，需进行肾动脉64层螺旋CT三维血管造影检查，建立肾脏、周围组织、血管及结石三维图像，并于图像指导下，进行腹腔镜取石术治疗，腹腔镜取石术治疗方法同对照组。
1.3 观察指标
于患者开始接受腹腔镜取石术开始，分别记录各患者在接受时的建立皮肾通道时间、手术时间及住院时间，并记录患者在接受手术时的出血量。对比两组患者在接受腹腔镜取石术时建立皮肾通道时间、手术时间、住院时间及出血量。统计并对比两组患者在术中所出现的周围脏器副损伤发生率。同时于患者接受治疗3个月后对患者进行肾脏彩超检查，以对比分析两组结石清除率。
1.4 统计学分析
应用SPSS 19.0进行分析，建立皮肾通道时间、手术时间、住院时间及术中出血量均为计量数据，描述方法为均数±标准差，以t检验分析；结石清除率及副损伤发生率为计数数据，描述方法为百分率，以卡方检验分析。以P<0.05具有统计学差异。
2 结果
2.1 临床治疗情况分析
观察组在行腹腔镜取石术治疗时，建立皮肾通道时间、手术时间及住院时间均明显短于对照组（P<0.05），同时观察组术中出血量则明显少于对照组（P<0.05）。
注：*P<0.05，具统计学差异
2.2 结石清除率分析
对照组结石清除率为75.75%，而观察组93.93%，观察组明显高于对照组（P<0.05）。
注：*P<0.05，具统计学差异
2.3 副损伤发生率
对照组周围脏器副损伤发生率为90.90%，而观察组69.67%，观察组低于对照组（P<0.05）。
注：*P<0.05，具统计学差异
3 讨论
目前临床在肾结石的治疗中，主要有外科手术、体外冲击波碎石及B超引导下肾穿刺微造瘘取石三种，且各种临床治疗方式均有其各自的临床特点[5,6,7]。而我院为有效的提高肾结石的临床治疗效果，在拟行腹腔镜手术治疗的肾结石患者的术前给予肾动脉64层螺旋CT三维血管造影检查，结果显示：在术前应用肾动脉64层螺旋CT三维血管造影检查的观察组，其在术中建立皮肾通道时间、手术时间及住院时间均明显短于对照组，同时观察组术中出血量则明显少于对照组。同时对照组结石清除率为75.75%，而观察组93.93%，观察组明显高于对照组。此外对照组周围脏器副损伤发生率为69.67%，而观察组为90.90%，观察组低于对照组。可见在术前应用肾动脉64层螺旋CT三维血管造影检查可有效的改善患者的手术治疗效果，同时也可降低手术并发症的发生率。肾动脉64层螺旋CT三维血管造影检查可有效的对患者肾脏周围组织器官及结石进行准确的定位，可有效的为手术操作提供参考，并可有效的避免术中对周围组织的损伤。
综上所述，在腹腔镜取石术前应用肾动脉64层螺旋CT三维血管造影检查可有效的改善临床治疗效果，并可降低术后副损伤的发病率。
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