选择性后路减压

选择性后路减压（精选7篇）

选择性后路减压 篇1

摘要：随机选取我院100例胸腰椎骨折患者, 采用回顾性分析法, 对患者采用选择性后路减压短节段钉棒固定治疗效果进行分析。手术后B级损伤患者中, 有2例患者恢复至D级;C级损伤患者中, 7例患者恢复至D级;余91例患者均恢复至E级。前后对比差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。治疗后患者伤椎前缘高度 (87.2±8.9) %, 后缘高度为 (95.4±5.1) %、伤椎楔变角为 (7.6±5.4) °, 后凸畸形角为 (10.1±8.4) °。前后对比差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。选择性后路减压短节段钉棒固定治疗胸腰椎骨折, 临床效果显著, 值得推广与应用。

关键词：选择性后路减压短节段钉棒固定,胸腰椎骨折

胸腰椎骨折为常见脊柱损伤病症之一, 其主要指因外力冲击造成胸腰椎骨出现连续性破坏。我院对100例胸腰椎骨折患者, 采用选择性后路减压短节段钉棒固定治疗, 效果理想, 现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例患者均为我院2010年5月~2013年5月期间收治的胸腰椎骨折患者。男65例, 女35例, 年龄23~74 (49.02±1.23) 岁;交通事故导致患者受伤者32例, 摔倒导致患者受伤者20例, 重物压砸导致患者受伤者20例, 高空坠落导致患者受伤者18例, 打架导致患者受伤者10例。对患者病情进行分类:30例综合性损伤;T11发生损伤者10例, T12发生损伤者18例, L1发生损伤者20例, L2发生损伤者22例。

1.2 方法

给予100例患者选择性后路减压短节段钉棒固定治疗。具体手术过程:患者施全麻, 患者去俯卧位, 将患处置于Andrew架上。取受伤脊椎后方正中位置处为手术入路, 对其实施切口, 使骨折部位充分暴露, 并对周围组织进行全面观察, 使其同样暴露在手术视野内。对患者进行钉棒紫铜牵开复位安装, 取直径为6.0mm的短钉, 依从三平面固定原理, 对其钉棒系统进行安装。对短钉所在位置进行准确判定, 检查复位是否理想, 确认未出现渗漏现象后, 对其进行30h的负压引流。对切口进行逐层闭合, 并在术后通过X线对患者内固定情况进行充分了解。

1.3 观察指标

对患者治疗后脊髓损伤程度进行评估, 对比患者治疗前后伤椎前缘高度、后缘高度、伤椎楔变角以及后凸畸形角复位及丢失情况[1]。

1.4 统计学方法

所有数据均采用统计学软件SPSS 18.0处理。计量资料以均数±s表示, 采用t对计量资料进行检验, 用χ2对组间比较进行检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊髓损伤程度分析

100例患者治疗前, 按美国脊髓损伤学会设立的脊髓损伤分级标准, 将患者进行分类, 主要为:B级损伤20例, C级损伤27例, D级损伤53例。手术后B级损伤患者中, 有2例患者恢复至D级;C级损伤患者中, 有7例患者恢复至D级;剩余91例患者均恢复至E级。前后对比差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 患者治疗前后伤椎前缘高度、后缘高度、伤椎楔变角以及后凸畸形角复位及丢失情况对比

治疗前患者伤椎前缘高度为 (56.2±11.4) %, 后缘高度为 (88.4±5.4) %、伤椎楔变角为 (20.6±6.7) °, 后凸畸形角为 (20.1±9.4) °。治疗后患者伤椎前缘高度为 (87.2±8.9) %, 后缘高度为 (95.4±5.1) %、伤椎楔变角为 (7.6±5.4) °, 后凸畸形角为 (10.1±8.4) °。前后对比差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

当前临床上治疗胸腰椎的主要方式在于充分减压, 促进复位, 重建脊椎稳定性等[2]。对于爆裂性骨折患者来说, 其碎骨块极易导致患者椎管内脊髓受到严重损伤, 而实施前路减压, 虽可有效解除压迫, 但由于具体操作较为复杂, 创口大, 术中流血量也较大等特点, 因此存在一定的弊端[3]。前后相结合的减压方式则会延长手术时间, 同样也会对患者的安全性产生一定的威胁。总的来说, 后路减压不仅操作简单, 创口小, 血流量小, 并可有效完成椎板减压, 对马尾神经进行有效缝合, 重建脊椎结构的稳定性, 且固定牢固, 不会产生负荷过大现象, 大大降低并发生的发生率, 因此具有突出的优越性。在本次研究中, 通过应用选择性后路减压短节段定棒固定对胸腰椎骨折患者进行治疗, 在一定程度上, 大大提高了临床治疗效果, 同时术中充分保证患者安全, 具有显著的实效性, 因此具有极高的临床应用价值和研究意义, 值得进一步深入分析。

参考文献

[1]邵建明.后路短节段椎弓根系统内固定治疗胸腰椎骨折的临床观察[J].亚太传统医药, 2011, 7 (12) :141-142.

[2]张德波.胸腰椎骨折应用短节段钉棒内固定治疗临床体会[J].中国现代药物应用, 2013, 7 (21) :90-91.

[3]刘剑伟, 蒋卫平.选择性后路减压短节段钉棒固定治疗胸腰椎骨折疗效分析[J].颈腰痛杂志, 2013, 5 (5) :399-401.

选择性后路减压 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月-2013年1月收治的54例腰椎退变性侧弯患者为研究对象, 男14例, 女40例, 年龄在57~72岁之间, 平均 (65.0±1.0) 岁, 病程在4~12年之间, 平均 (6.5±0.5) 年。其中顶椎位于L3者13例, L2-3者3例, L3-4者6例, 其他32例, 排除肝肾功能严重障碍、精神异常等患者。

1.2 治疗方法

本组54例患者手术前均接受X线、MR、CT等影像学检查, 了解腰椎退行性侧弯病变部位及严重程度。所有患者均行选择性后路减压植骨融合内固定手术, 常规消毒布巾, 选择俯卧位, 全麻, 病变节段确定后从后正中入路行切口, 依次切开皮肤、皮下组织后剥离骨膜下椎旁肌, 充分暴露椎板、关节突, 对主要病变——狭窄节段有针对性的进行开窗减压, 把突出的椎间盘彻底清除, 适当扩展神经根管 (主要目的是松解神经根) 。松解融合节段的关节突, 把预弯棒放在适当的部位, 并选择预弯棒以尽量的恢复腰椎前凸及纠正侧弯, 同时给予患者弯侧加压操作。

1.3 观察指标

术后随访1年统计分析患者治疗前后Cobb角、VAS评分、Oswestry功能障碍指数评分、SVA (矢状面垂直轴) 等情况, 其中Oswestry功能障碍指数 (ODI) 包括疼痛、行走、坐立、自理能力、举重物等指标。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件对上述治疗各项数据进行整理和分析, 计量资料用±s表示, 行t检验, P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后Oswestry功能障碍指数评分比较

治疗后Oswestry功能障碍指数各指标评分明显优于治疗前, 差异有统计学意义, 详见表1。

2.2 手术前后Cobb角及VAS评分比较

治疗后Cobb角、VAS评分明显优于治疗前, 差异有统计学意义, P<0.05, 见表2。

注:与治疗前比较, *P<0.05差异有统计学意义

注:与治疗前比较, *P<0.05差异有统计学意义

3 讨论

腰椎退变性侧弯主要与椎间盘退变、脊柱非对称性退变等有关, 在老年人群中比较常见。目前临床上治疗腰椎退变性侧弯的方式主要为手术, 手术指征主要为神经功能严重障碍及保守治疗无效者;由于腰椎退变性侧弯多伴有椎管狭窄症状, 为此手术治疗根本目的是抑制畸形进一步发展, 解除神经根压迫, 重建冠状面及矢状面平衡, 且治疗时根据患者具体病情确定固定融合范围及节段 (看其是否存在椎间盘退变、腰椎失衡现象) [3]。同时腰椎退变性侧弯患者治疗前均行X线、CT等影像学检查, 了解侧弯部位、椎体旋转程度等情况, 在此基础上结合患者的一般资料制定合理的手术治疗方案。

本研究54例患者行选择性后路减压植骨融合内固定术后Cobb角、VAS评分、SVA明显优于治疗前, t值分别为39.59、13.25、1.66, 差异有统计学意义, P<0.05。其中SVA (矢状面垂直轴) 主要为脊柱矢状面, 若其恢复平衡能够减少下腰痛, 有利于恢复脊柱功能。

摘要：目的 探究选择性后路减压植骨融合内固定手术治疗腰椎退变性侧弯的临床疗效。方法 选取我院2010年1月-2013年1月收治的54例腰椎退变性侧弯患者为研究对象, 所有患者均行选择性后路减压植骨融合内固定手术, 术后随访1年观察患者手术前后Cobb角、VAS评分及Oswestry功能障碍指数评分等情况。结果 术后随访1年患者Cobb角差异有统计学意义, P<0.05。结论 选择性后路减压植骨融合内固定手术治疗腰椎退变性侧弯效果明显, 能有效矫正侧弯角度, 缓解疼痛, 值得深入研究应用。

关键词：后路减压,植骨融合内固定术,腰椎退变性侧弯

参考文献

[1]陆明, 马华松, 王晓平, 等.腰椎退变性侧弯植入物置入的内固定治疗[J].中国组织工程研究, 2012, (44) :8324-8331.

[2]王晓平, 陆明, 马华松, 等.选择性责任节段减压并椎弓根螺钉系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病[J].中国组织工程研究, 2012, (44) :8340-8347.

选择性后路减压 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2010年10月, 根据Miyakoshit分型[1], 我科共收治骨化黄韧带为融合型并导致胸椎管严重狭窄患者共15 例, 其中男7 例, 女8 例;年龄40～67 岁, 平均56 岁。自发病始至首次明确诊断时间为1个月～3年, 平均 (28.3±9.9) 个月。单节段发病12 例, 多节段发病3 例, 其中病变位于T1～3节段有2 例, T9～10节段有3 例, T10～11节段有8 例, T11～12节段有5 例。合并明显胸椎后纵韧带钙化症1 例, 合并腰椎间盘突出症2 例, 合并颈椎病2 例。所有患者病情均呈缓慢进行性加重, 下肢麻木、无力的有15 例, 行走不稳的13 例, 胸背部疼痛9 例, 束带感11 例, 合并大小便功能障碍的有7 例。因脊柱骨折而被诊断的1 例。术前所有患者均行胸椎X线、CT平扫及三维重建、MRI检查, 了解胸椎黄韧带骨化范围、程度、病理类型, 确定责任节段, 制定手术方案。

1.2 手术方法

术前根据患者症状、体征, 结合辅助检查, 确定责任病变, 制定拟减压节段及椎弓根钉内固定节段, 并在术前做好标记。手术步骤简述如下:a) 切口:全麻后患者取俯卧位, 采用后正中切口, 逐层暴露需要减压的棘突、椎板至两侧横突。b) 内固定:根据术前制定的方案, 在相应胸椎节段打入椎弓根钉, 并经C型臂机透视确认无误。c) 减压:先用咬骨钳去除责任节段的棘突, 用高速磨钻在两侧关节突中1/2部纵向开槽。在头端及尾端咬除至相对正常的椎板组织, 暴露硬膜囊后, 将骨化黄韧带磨透, 接着将两侧椎板磨薄, 并向两侧轻轻撬拨开门去除。局部无法撬拨处用1 mm的椎板咬骨钳咬除。撬拨过程中注意用神经剥离子探查, 确认局部骨壁同硬膜有无黏连, 以及硬膜是否发生骨化。a) 对于黏连较轻的病变, 用神经剥离子轻柔分离后去除;b) 对硬膜发生骨化并黏连严重、不易分离的病变, 尽可能在咬除的基础上将残留薄骨片游离旷置, 避免发生严重的硬脊膜撕裂, 导致脑脊液漏。c) 当发生脑脊液漏时, 取切口周围的胸腰背筋膜修补。当受压硬膜囊出现膨隆、达到减压目的时, 于椎弓根钉两侧放置预弯钛棒, 拧紧螺帽。d) 彻底止血, 置一根橡胶引流管, 逐层缝合。术中在使用高速磨钻时, 为减少脊髓震动伤及热损伤, 切口内用冰盐水冲洗冷却, 同时使用甲强龙500 mg预防脊髓缺血再灌注损伤。

1.3 术后处理

术后48～72 h拔除引流管。常规使用甲强龙、甘露醇、营养神经素改善微循环处理。对于发生术中硬脊膜撕裂病例, 术后注意观察引流液性状。如果怀疑发生脑脊液漏患者, 予以头低脚高位处理, 必要时行脑脊液引流。术后卧床3周后在支具保护下可下床活动, 并进行胸腰背肌功能锻炼。

1.4 主要观察指标

所有患者术前、术后均进行JOA评分[2]。术后神经功能恢复率评估公式: (术后JOA评分-术前JOA评分) / (11-术前JOA评分) ×100%。恢复率75%～100%为优, 50%～74%为良, 25%～49%为可, 0～24%为差。

1.5 统计学分析

数据以undefined表示, 结果采用SPSS 17.0统计软件对两样本均数进行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

平均手术时间为 (230.60±56.36) min, 平均出血量为 (666.67±289.41) mL。在行后路漂浮法减压术中发现共有7 例患者发生硬脊膜骨化, 其中4 例残留薄骨片予以游离旷置。本组病例有2 例患者出现脑脊液漏, 经胸腰背筋膜修补后, 予以头低脚高位处理后痊愈。术后15 例均获得随访, 随访5个月～3年, 平均10.3个月。其中13 例患者术后双下肢紧张不适感明显改善, 大小便及双下肢痉挛改善, 未出现原有神经损伤症状加重。根据JOA评分标准进行疗效评价, 优10 例, 良3 例, 可2 例, 优良率86.7%。根据改良JOA评分进行比较, 术前 (4.44±0.85) 分, 术后2周 (5.26±0.97) 分, 末次随访 (7.25±1.47) 分, 采用SPSS 17.0进行t检验, 末次随访与术前改良JOA评分比较, 差异有显著统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨 论

黄韧带钙化的确切机制尚不清楚, 与反复刺激的异常应力、代谢、退变、遗传因素密切相关。从文献上看黄韧带钙化多发于日本、中国等亚州国家。目前在我国, 黄韧带骨化缺少全国性的流行病学资料。Guo等[3]利用全脊柱MRI对中国南方1 736人进行筛查, 胸椎黄韧带骨化发生率为3.8%, 主要发生于下胸椎 (T10～T12) , 在其他胸椎也可发生;单一节段发生率为68.2%, 多节段发生率为31.8%。这些研究表明黄韧带骨化并不少见。本组病例通过MRI检查、CT及术后病理检查发现, 对于多发病变及在不同节段及同一节段的不同部位, 黄韧带钙化成熟程度及病理类型并不相同, 这种特点决定了黄韧带骨化型胸椎管狭窄症具有特殊的临床特点及处理措施。

3.1 黄韧带骨化型胸椎管狭窄症的诊断

由于黄韧带骨化发展缓慢, 当胸髓受压并出现症状时, 患者多已进入中老年, 与本组患者平均年龄为53 岁相符合。由于发生骨化、狭窄的部位及程度不同, 进展速度不同, 临床症状不典型, 早期诊断困难, 常因其他脊柱疾病就诊时发现或因轻微创伤后出现急性胸脊髓损伤症状才被发现。鉴于OLF-TSS早期诊断困难, 当患者因渐进性胸脊髓受压临床表现而就诊时, 首先应高度怀疑本病, 采取针对性检查进行确诊。影像学检查对明确OLF-TSS的范围、程度、对手术治疗方案制定具有重要指导意义。胸椎侧位X线片除观察关节突、椎板是否有高密度影突向椎管外, 同时可以观察脊柱生理曲度的改变。全脊柱MRI检查可有效显示长节段或跳跃性病变, 显示脊髓受压及变性程度, 并可排除其他髓内、外病变引起的压迫, 如肿瘤、炎症等, 以排除误诊或错误诊断[3]。本组病例通过全脊柱MRI检查, 发现本组病例中合并胸椎后纵韧带钙化症1 例, 合并腰椎间盘突出症2 例, 合并颈椎病2 例。骨化的黄韧带在MRI主要表现为在矢状位T1、T2加权像上黄韧带呈低信号, 向前、内压迫硬脊膜及脊髓, 呈锯齿状或杯口状, 脊髓信号常异常。胸椎CT平扫+三维重建可清晰显示病变节段的骨化形态、椎管体积大小, 尤其可以提供黄韧带骨化程度及所处病理阶段, 为术前确定责任节段、制定手术方案提供依据[3]。

3.2 黄韧带骨化型胸椎管狭窄症的手术指证

胸髓血供差, 骨性椎管与硬脊膜间隙小, 胸髓耐受压迫的程度及时间远差于颈、腰髓。病变持续时间是影响手术疗效的关键因素。尽早手术治疗是解决脊髓压迫的唯一有效方法。然而, 从病理上看, 由于不同节段的黄韧带骨化程度及病理类型并不相同, 并非所有骨化节段都需要手术:对于已骨化成熟且静止型、并未压迫脊髓的病变, 不需手术减压;而对于进展期的、未成熟病变, 即使仅造成轻度压迫, 也需要手术解除压迫。本组病例的手术指证为:a) 单节段病变压迫脊髓, 且被明确认为责任病变;b) 连续多节段病变并压迫脊髓, 当条件许可时, 争取一次切除所有责任节段病变;对于多节段病变内的进展期病变, 争取一期手术切除;而对于已静止的骨化病变, 若未构成脊髓压迫, 可不作处理;c) 对于跳跃型OLF-TSS, 如果对脊髓均有压迫, 均应进行手术减压;d) 合并颈椎疾病时, 应根据病情、责任节段在病变中的作用, 综合考虑优先手术节段;e) 合并腰椎间盘突出或椎管狭窄时, 先行OLF-TSS减压处理;f) 合并有胸椎后纵韧带骨化患者, 确定责任节段及责任部位后进行彻底手术减压;g) 对仅有影像学表现, 但无临床症状者, 定期观察病情变化, 暂不采取手术治疗。

3.3 经后路漂浮法减压及椎弓根钉内固定的手术疗效

胸椎疾病或外伤的治疗原则之一是彻底减压及重建脊柱稳定性, 这个原则也适用于胸椎黄韧带骨化症患者。目前有多种减压方式, 具体根据病变节段骨化的病理类型进行选择。Miyakoshit等[1]根据术前CT扫描将OLF分成五型:外侧型、延伸型、扩展型、融合型和团块型。Ikuta等[4]通过内镜微创技术对1 例T11-12黄韧带骨化患者从后路切除骨化黄韧带, 成功对胸髓进行减压。他认为这种微创技术不适用于伴有硬膜骨化、双侧骨化黄韧带在后方融合的患者。Jia等[5]对于合并前纵韧带骨化患者, 一些学者采取En-bloc方式进行切除, 同时解除椎管前后压迫。对于大多数患者, 由于黄韧带骨化发生于椎管后方, 经后路椎板、黄韧带减压是本病主要手术方式。Hur等[6]认为, 黄韧带骨化型胸椎管狭窄的手术疗效与发病时间、胸髓受压程度、术中对脊髓的冲击、再灌注损伤有关, 也与是否合并颈椎病、腰椎病相关。本组仅1 例合并有后纵韧带骨化, 由于不是责任病变, 未特别处理。2 例颈椎间盘突出患者已行颈前路减压内固定, 疗效欠佳后查MRI提示胸椎黄韧带骨化, 本次手术后原有症状明显改善;2 例合并腰椎间盘突出患者, 先行胸椎减压、内固定手术后, 拟二期行减压手术, 患者术后原有的四肢痉挛及大小便障碍明显改善。Sun等[7,8]研究表明合并硬膜骨化时, 硬脑膜、蛛网膜与骨化黄韧带黏连或形成一体, 强行剥离容易导致脑脊液漏, 是常见并发症之一。对于7 例硬脊膜发生骨化并与黄韧带黏连患者, 有3 例硬膜的骨组织基本剥离, 但需要较高手术技巧, 且手术时间明显延长。另外4 例因切除困难, 考虑到强行剥离不但会导致脑脊液漏, 容易导致胸髓损伤, 所以对部分残留薄骨片予以游离旷置。据JOA评分标准, 本组病例优良率86.7%, 未出现医源性损伤及继发损伤导致原有神经损伤症状加重。

对于胸椎黄韧带骨化减压后是否进行内固定, 应该根据术前、术后是否存在胸椎不稳来判断。对于单节段单侧的轻度病变, 仅行微创或局部减压手术患者, 手术对胸椎稳定性破坏有限, 并非必须进行内固定手术。然而, 胸廓提供的稳定性并非绝对稳定。黄韧带骨化的重要机制之一是脊柱出现异常应力, 胸椎黄韧带主要发生于上颈胸椎、下胸腰椎移行处, 表明在术前这些部位已存在不稳问题。对于严重椎管狭窄患者, 在进行彻底减压时, 广泛切除椎板和双侧小关节必然会损害术后脊柱稳定性。所以, 对于严重黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者, 减压前后均存在不稳问题。胸椎不稳显然会影响术后长期疗效。Yamazaki等[9]通过胸椎后路减压治疗胸椎后纵韧带骨化症, 发现通过后路内固定手术可以明显有利于神经恢复, 其机制与内固定提供脊柱稳定性、避免不稳对胸髓的慢性损伤有关。除此之外, 尤其对于合并硬膜骨化黏连的患者, 旷置的骨组织是否会因为胸椎不稳再次成为骨化中心, 再骨化造成胸髓再次受压呢?如果胸椎不稳会导致再骨化, 那么通过胸椎内固定能否来避免再骨化的形成?目前缺少这方面的文献报道, 本课题组将在今后扩大样本量的基础上长期随访研究, 期待可以回答这个问题, 为本病的合理治疗提供依据。

参考文献

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[2]Okada K, Oka S, Tohge K, et al.Thoracicmyelopathy caused by ossification of the ligamentumflavum.Clinicopatho1ogic study and surgicaltreatment[J].Spine, 1991, 16 (3) :280-287.

[3]Guo JJ, Luk KD, Karppinen J, et al.Prevalence, distribution, and morphology of ossification of theligamentum flavum:a population study of onethousand seven hundred thirty-six magneticresonance imaging scans[J].Spine, 2010, 35 (1) :51-56.

[4]Ikuta K, Tarukado K, Senba H, et al.DecompressionProcedure using a Microendoscopic Technique forThoracic Myelopathy Caused by Ossification of theLigamentum Flavum[J].Minim Invasive Neurosurg, 2011, 54 (5-6) :271-273.

[5]Jia LS, Chen XS, Zhou SY, et al.En bloc resection of lamina and ossified ligamentum flavum in the treatment of thoracic ossification of the ligamentum flavum[J].Neurosurgery, 2010, 66 (6) :1181-1186.

[6]Hur H, Lee JK, Lee JH, et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum[J].J Korean Neurosurg Soc, 2009, 46 (3) :189-194.

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[8]Muthukumar N.Dural ossification in ossification of the ligamentum flavum:a preliminary report[J].Spine, 2009, 34 (24) :2654-2661.

选择性后路减压 篇4

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取2008年2月至2010年4月因胸腰椎爆裂性骨折就诊于我院进行手术治疗的患者175例, 观察组85例患者 (采用改良后路减压术) , 其中男性43例, 女性42例, 患者年龄23～69岁, 平均年龄 (39.3±4.2) 岁, 对照组90例患者 (采用常规后路减压术) , 其中男性47例, 女性43例, 患者年龄22～70岁, 平均年龄 (40.5±4.7) 岁。若有患者均于发病72h内入院, 平均手术时间约为 (122.3±24.2) min, 在两组间患者的年龄、性别、骨折原因及损伤情况均经统计学分析, P>0.05, 无统计学意义。

1.2 研究方法

所有患者均无严重基础疾病史, 符合手术适应证[2]: (1) 胸腰椎爆裂性骨折并且发生脱位; (2) 临床症状进行性加重; (3) 超过33%的椎体高度丢失或后凸发生畸形>20°; (4) 椎管占位性改变>50%。治疗组患者采用改良后路减压术治疗, 手术要点:连续硬膜外麻醉, 俯卧位进行手术, 依据患者的生理曲度, 选择合适的纵杆轴向撑开至患者正常生理曲度恢复后, 纵杆固定, 常规行后路减压术治疗, 并且术中保留患者的棘突、椎板和关节突。对照组患者采用常规后路减压术治疗, 手术要点:利用椎弓根针杆系统进行直接减压法, 撑开固定过程后行双侧或单侧椎板切开术。所有患者负压引流24小时。

1.3 疗效评价

观察记录两组患者治疗前后椎体高度、后弓角度以及椎管占位情况的变化。并且依据ADL对所有患者治疗后的生活自理能力进行评价, 显效:日常生活基本自理;有效:日常生活自理能力部分自理;无效:生活完全不能自理或恶化。总有效率=显效+有效。

1.4 统计学处理

采用统计学分析软件SPSS.18.0版本进行统计分析, 计数资料用χ2检验, P<0.05, 有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

我们观察记录了两组患者治疗效果情况, 并对结果进行统计分析:两组患者治疗后椎体高度、后弓角度以及椎管占位均有明显改善, 但是观察组患者的恢复程度明显好于对照组, P<0.05, 差异存在显著性。详细结果见表1。

注:与对照组椎体高度比较, ※P<0.05, 有显著差异;与对照组后弓角度比较, ◇P<0.05, 有显著差异;与对照组椎管占位率比较, #P<0.05, 有显著差异

2.2 两组患者治疗后生活自理能力评价情况比较

我们观察记录了两组患者治疗后生活自理能力评价情况, 并对结果进行统计分析:观察组患者显效60例, 有效22例, 总有效率为61.2%, 与对照组比较, P<0.05, 差异存在显著性。详细结果见表2。

注:与对照组总有效率比较, ※P<0.05, 有显著差异

3 讨论

胸腰段爆裂性骨折是胸腰段骨折的常见类型之一, 形成椎管内占位骨块以及发生神经功能损伤是爆裂性骨折的主要特点。有研究报道[3]胸腰椎爆裂性骨折患者中脊髓神经损伤发生率30%-60%。车祸伤、坠落伤及运动相关伤是胸腰椎爆裂性骨折发生的主要原因。伴目前临床普遍认为屈曲、伸展、旋转、压缩等外力尤其是复合外力发生胸腰椎爆裂性骨折受伤的主要机制。胸腰椎爆裂骨折后脊柱后凸畸形, 稳定性差, 常椎管占位压迫脊髓神经, 截瘫发生率极高, 目前临床上对于治疗胸腰椎爆裂骨折仍有较多的争议, 但是普遍认为应在24 h内尽早手术[4]。当今比较流行的术式有前路手术、后路减压固定术以及前后路联合手术[5]。目前临床上多采用椎弓根螺丝进行后路切开术治疗胸腰椎爆裂性骨折, 从而恢复患者的正常的生理结构, 恢复骨折部位骨块。直接减压和问接减压是常用的减压方法, 有效减压能够缓解患者的外源性因素对神经组织的压迫, 促进患者生理功能恢复[6]。而且有研究[7]认为间接减压法治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果更优于直接减压法。通过表1和表2的结果, 可以看出, 两组患者治疗后椎体高度、后弓角度以及椎管占位均有明显改善, 观察组患者恢复程度明显好于对照组, 观察组患者生活自理能力评价显效60例, 有效22例, 总有效率为61.2%, 经统计分析, P均<0.05, 差异存在显著性。综上所述, 改良后路减压术治疗胸腰椎爆裂性骨折临床疗效较为理想, 并且能够提高患者的生活自理能力, 建议临床广泛使用。

摘要：目的 探讨改良后路减压术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。方法 随机选取2008年2月至2010年4月因胸腰椎爆裂性骨折就诊于我院进行手术治疗的患者175例, 随机分为观察组85例患者 (采用改良后路减压术) , 对照组90例患者 (采用常规后路减压术) , 回顾性分析两组患者治疗效果及生活自理能力的情况, 并对结果进行统计分析。结果 两组患者治疗后椎体高度、后弓角度以及椎管占位均有明显改善, 但是观察组恢复程度明显好于对照组, 生活自理能力评价总有效率为61.2%, 与对照组比较, 明显高于对照组, 经统计分析, P<0.05, 有显著差异。结论 改良后路减压术治疗胸腰椎爆裂性骨折临床疗效较为理想, 并且能够提高患者的生活自理能力。

关键词：改良后路减压术,胸腰椎爆裂性骨折,直接减压后路减压术

参考文献

[1]王亦德.骨与关节损伤[M].4版.北京:人们卫生出版社, 2007:2.

[2]陈剑明, 何善海, 郭斌, 等.人工骨椎体成形术治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨伤, 2006, 19 (5) :272-273.

[3]王阳明.胸腰椎爆裂性骨折后路减压不同术式临床疗效对比分析[J].医学信息, 2011, 24 (7) :107-108.

[4]沈健, 魏威, 费骏, 等.改良后路减压术治疗胸腰椎爆裂性骨折的病例对照研究[J].中国骨伤, 2011, 24 (4) :311-312.

[5]Alanay A, Acaroglu E, Yazici M, et al.Short segment pedicle ins-trumentation of thoracolumbar burst fractures:does transpedicularintracorporeal grafting prevent early failure[J].Spine, 2001, 26 (2) :213-217.

[6]吴兴彪, 韩光明, 鲁常胜.RF、MRF问接复位椎管内骨块治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].实用古柯杂志, 2004, 4 (2) :10.

选择性后路减压 篇5

1 临床资料与方法

1.1 一般临床资料

本研究共选入30例病例,均为2011年11月一2015年11月收治的腰椎滑脱患者。其中男13例,女17例,年龄45—78岁,平均53.2岁;病程0.5-30年,平均5.1年。滑脱节段:L3-4 3例,L4-520例.L5—S17例;滑脱程度:根据Meysding分类标准,其中Ⅰ度18例,Ⅱ度10例,Ⅲ度2例。

1.2 方法

术前根据X线片及C臂确定好滑脱位置,并在皮外做好标记。患者俯卧,全身麻醉。于事先做好记号位置为中心,从腰椎后正位切口入路,逐层仔细分离,充分暴露病位上下各个棘突、椎板、关节突及横突,在C臂机监视指导下,找寻滑脱椎椎板。探查峡部崩裂部位后,根据具体病情进行部分或全椎板切除,并对滑脱平面的椎管及神经根管进行彻底减压,确定好置钉的小关节突,入钉点清除部分皮质,再通过椎弓根定位器钻入约0.1cm,在C臂机监视指导下,分别于滑脱椎及下位椎椎弓根内置入椎弓根钉,并用钉棒妥善固定,同时将峡部纤维增生及瘢痕组织清除。钉棒系统固定好后进行撑开提拉、复位滑脱的椎体,尽最大可能恢复椎间隙高度,然后测量椎间长度,选取合适的钛笼,将椎板减压时的碎骨做成骨块进行钛笼填充,放置于椎间隙。最后彻底止血后冲洗切口,负压引流,逐层缝合。术后常规使用抗生素,术后24—48h根据引流液的情况拔除。术后嘱患者卧床休养30d,3月内禁止弯腰活动。

1.3 观察指标

测量术前及术后6月及术后18月相对椎间隙高度;评定临床疗效及术前、随访时疼痛程度。

1.4 相关标准

临床效果应用Macnab标准进行评定,优:临床症状基本消失,可恢复正常工作和生活;良:患者仍感觉有轻微的症状,活动稍有受限,但不影响工作和生活;可:症状有所改善,但对工作和生活影响较为明显;差:症状未改善或加重。腰痛采用VAS评分标准:0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛,能忍受;4分—6分:疼痛明显并影响睡眠,尚能忍受;7分—10分:疼痛剧烈难忍,影响食欲、睡眠。

2 结果

2.1 临床效果及植骨融合率

30例患者中优14例,良12例,可2例,差2例,优良率为86.67%。30例患者中有28例为骨性融合,融合率为93.33%。

2.2 术前、术后6月及术后18月相对椎间隙高度比较。

术前相对椎间隙高度(38.2±14.4)%;术后6月及术后18月分别为(73.2±10.5)%、(70.2±8.3)%。术后较术前有明显改善(P<0.05),而术后6—18月较为稳定(P>0.05)。

2.3 术前及随访时VAS评分比较。

术前VAS为(5.8±0.6)分,随访时VAS为(3.4±0.4)分(P<0.05)。

3 讨论

腰椎滑脱是临床常见病,占腰痛病人总数的5%,绝大多数发生在L4、L5。以往的治疗原则是解除神经根或马尾压迫,防止继续滑脱,但无法矫正畸形的腰椎。也正是由于滑脱被复位,腰骶角偏大,仍然会存在较大的滑移剪力,使植骨不足以对抗。久而久之便会导致疲劳骨折、假关节形成而继续滑脱[2]。由此可见,矫正腰骶角及复位滑脱椎体在治疗上具有重大的意义。

在新技术及新材料不断发展的当今,复位已成为现实,且多数主张对于非手术治疗无效或效果欠佳者宜采用手术治疗。从腰椎滑脱发病机制考虑,手术治疗应达到以下几点:(1)彻底解除椎管及神经根管压力;(2)恢复腰椎稳定性及腰骶部生物力学功能,重建脊椎正常序列;(3)植骨融合,确保重建脊椎的长期稳定。由此可见,理想的手术治疗应涵盖减压、复位、固定、融合。

椎弓根螺钉简化了手术操作,术中不摧毁脊椎后方韧带的联接,且可达到三个方向固定(钉棒可通过万向接头将椎弓根钉与金属棒牢固的固定),达到对腰椎滑脱的有效复位和牢靠固定[3],即使在椎板切除后仍可用椎弓根螺钉固定,同时不干扰椎管内结构。此种固定范围小,对脊椎活动影响小。笔者认为手术的首要是对神经彻底减压,而传统的Gill手术因只做椎板切除减压而未进行融合导致术后部分患者出现滑脱加重的情况。因此,我们认为虽然椎弓根螺钉提供了较为满意的复位及固定,但它只是暂时性的稳定,而植骨融合才能维持长久的稳定。

生物力学研究表明,脊柱运动的中心质点位移不明显,且离运动中心的质点较远,因此,植骨融合以椎间为最佳。通过本次研究发现,后路减压钉棒固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱效果满意,有较高的融合率,且术后相对椎间隙高度有明显改善,患者的疼痛也有良好的改善。这说明此种治疗方法对腰椎滑脱切实有效,值得临床推广使用。

摘要：目的:探讨经后路减压钉棒固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱的临床效果。方法:回顾性分析2011年11月—2015年11月在我院采用后路减压钉棒固定联合椎间植骨融合治疗的30例腰椎滑脱患者的临床资料。结果:优良率为86.67%(26/30),融合率为93.33%。术后6月及18月相对椎间隙高度较术前均有明显增加(P<0.05),而术后趋于稳定(P>0.05)。随访时VAS评分也较术前有所降低(P<0.05)。结论:后路减压钉棒固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱效果确切,可较好的恢复腰椎神经功能,减轻疼痛.提高患者生活质量。

关键词：腰椎滑脱,后路减压,钉棒固定,椎间植骨融合

参考文献

[1].宁志杰主编.骨科临床新进展[M].北京:人民军事出版社,2003:10-23

[2].陈伯华.骨科专家病例解析丛书-腰椎疾病[M].北京:人民卫生出版社,2011:6:1-204

选择性后路减压 篇6

关键词：腰椎,椎管狭窄,脊柱侧凸,骨密度

退行性腰椎侧凸是指继发于成人腰椎间盘和椎小关节退变的新出现的腰椎侧凸,同时除外脊柱器质性病变,如肿瘤、劳损、感染、创伤等。此类患者多见于中老年人,保守治疗无效的患者可选择手术治疗[1]。但病情具有多样性、复杂性,应根据患者的临床症状、体征及影像学特征综合考虑选择手术减压的范围和植骨融合和(或)内固定,提高其生活质量[2,3]。笔者通过2004年12月~2010年12月收治退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄症患者36例采用后路有限减压、固定、融合手术进行治疗,效果显著。现将材料总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者36例,其中,男2例,女34例;年龄51~76岁,平均62.3岁;病程为10个月~7年,平均37个月。患者均以严重的下腰痛为主诉就诊,合并单侧坐骨神经症状32例,双侧坐骨神经症状4例;单侧股神经症状6例,双侧股神经症状1例;合并会阴麻木、膀胱直肠括约肌功能障碍等马尾神经症状4例。所有患者术前均行全脊柱X线、CT、MRI检查,5例行脊髓造影检查。患者顶椎均位于L2~L4,其中L2为5例,L3为18例,L4为13例,术前Cobb角(24±10.2)°,腰椎前突角(22.6±11.2)°,C7铅垂线(C7PL)与S1椎体后上缘距离矢状面轴向垂线(SVA)(7.8±6.6)cm,C7PL与骶正中线(CSVL)距离(6.9±5.8)cm。合并骨质疏松或骨量减少33例,糖尿病10例,合并其他内科系统疾病20例,所有患者均除外心、肺、肾、肝等重要器官严重功能障碍,术前积极调整患者血糖、血压及肺功能,防止术中及术后意外发生。

1.2 手术方法

全身麻醉后,患者取俯卧位。常规后正中切口,骨膜下剥离附着于棘突、椎板肌肉,清晰显露棘突、椎板、韧带、关节突等结构。患者椎管狭窄多为椎间孔或侧隐窝狭窄。根据术前影像资料结合患者症状,确定症状节段,切除症状侧的部分椎板、黄韧带及少量关节突,潜行游离、松解神经根,尽量减少不必要的骨性结构的切除,保留棘突、棘间韧带和部分关节突,如合并明显的椎间盘退变和突出,则行椎间盘、后缘骨赘切除,即有限减压;少数病例表现为中央型狭窄,则行全椎板减压,椎间植骨或椎间融合器(cage)融合。通常狭窄的神经根管在凸侧,即顶椎下方代偿弯处(L4~L5,L5~S1),可选择性进行有限减压,若患者同时存在股神经症状,可同时在凹侧(多在L2~L3、L3~L4。)进行有限减压。根据术前对腰椎整体平衡性的评估及术中患者情况而决定固定节段的长度。一般于上下端椎、顶椎及中间椎体行双侧椎弓根螺钉置入。凸侧利用已预弯的棒进行加压和去旋转以矫正侧凸重建腰椎前凸,凹侧放置第2根棒行节段性撑开固定,对侧凸程度较轻且平衡性尚可的患者,行短节段同定融合。对有侧方移位的患者,先用力旋转椎间撑开器,靠其杠杆力量在撑开椎间隙恢复椎体有效高度同时矫正椎体侧方移位。固定所有节段椎板、棘突、关节突去皮质化,咬除的骨皮质放回,再取部分髂骨和人工骨行椎板、棘突间融合。本组患者全部采用自体血回输。双侧或单侧放置引流管后,缝合切口。减压方式的选择见表1。

1.3 术后处理

术后给予抗炎、脱水、止血及抗骨质疏松等药物治疗,并纠正患者酸碱及电解质失衡。引流管于术后24~48 h拔除。患者卧床l~2周后,佩戴腰围逐步下地活动。出院后进行康复治疗,包括继续腰背肌锻炼、正确的站立及坐姿等,每2个月复查1次,行X线检查以明确内固定及侧凸矫正情况。

1.4 评估指标

根据术后1年SF-36健康调查评分表[4],包括患者术后健康状况、躯体功能、肌体疼痛等方面评价术后疗效,以及术前腰椎JOA评分。采用VAS评分标准对疼痛进行评估。总分10分,0分表示不痛,10分表示剧痛。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包进行数据分析。计量资料采用均值±标准差表示,两组比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术安全性分析

36例患者均获得随访,随访时间平均(2.4±0.9)年。手术时间(115±24)min,出血量(550±235)ml。根据SF-36评分结果,术后疗效优20例,健康状况非常好,正常参加日常活动;良14例,健康状况好,日常活动受轻微影响,偶尔伴有轻微疼痛:可2例,健康状况一般,疼痛较前缓解,限制某些工作和活动。优良率为94.4%。

2.2 症状缓解情况

随访病例术前JOA评分5~25分,平均(15.94±4.87)分;随访时JOA评分7~29分,平均(27.12±3.80)分。运用配对检验,随访时JOA评分与术前JOA评分比较,差异有高度统计学意义(t=12.5,P=0.000)。

2.3 术后随访情况

术后即刻、末次随访Cobb’S角分别为(10.6±8.5)°,(8.9±5.3)°;腰椎前突角为(25.6±14.3)°、(31.8±13.4)°;SVA为(0.5±3.4)、(-1.2±2.7)cm;C7PL与CSVL距离为(2.9±1.4)、(1.7±1.2)cm。各项记录指标与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术前、术后即刻、末次随访平均VAS评分为(6.9±1.7)、(4.7±2.4)、(3.2±2.1)分,术前与术后、末次随访比较差异有统计学意义(P<0.05),疼痛缓解率为84.5%。术前、术后及末次随访时各项指标情况见表2。

注:t1,2为术后即刻指标与术前比较,t1,3末次随访与术前比较(P值同此)

2.4 并发症分析

并发症方面,1例发生马尾神经损伤,术后肛门括约肌功能障碍;1例术后3年出现腰部脓肿,给予再次手术清创引流。其中3例发生腰部不适,但均为偶尔发作。术后出现1例腰椎侧凸加重,未出现明显神经症状,联系康复科制备合适支具,卧床2周后,在支具保护下下地活动,未给予其他特殊处理。所有患者获得骨性融合,无椎间隙塌陷、神经损伤、钉棒断裂等并发症的发生,术后均恢复术前工作生活。

典型病例,女,70岁,诊断:退行性腰椎侧凸伴腰椎滑脱、椎管狭窄及椎体骨质疏松性压缩骨折。见图1~4。广州中医药大学第一附属医院脊柱外科晋大祥。

3 讨论

腰椎管狭窄症是指腰椎管由于各种因素发生骨性纤维结构的异常,导致管腔狭窄,压迫硬脊膜和神经根引起一系列症状[5]。伴有退行性椎体滑脱建议行融合固定术。腰椎管狭窄症手术治疗的主要目的是椎板切除减压和神经根管减压,腰椎失去后部结构支持固定,抗旋转及剪力能力下降,椎间盘承受压缩载荷增加,加速了椎间盘承受压缩载荷增加,加速了椎间盘退变或破裂,最终导致椎体前移[6,7]。故在行腰椎管狭窄减压术后,应进行脊柱融合、内固定器治疗以稳定脊柱[8]。行后路腰椎稳定手术,如小关节间植骨融合术、横突间植骨融合术、前路椎体间植骨融合术等患者需配合较长时间卧床,手术操作复杂,容易并发如压疮、呼吸系、泌尿系感染,植骨松动、吸收等导致植骨融合失败[9],而后路椎弓根螺钉内固定价格昂贵,应用Ray-TFC(螺纹椎间融合器)技术则弥补了以上缺点。

选择性后路减压 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2015年12月我院胸腰椎骨折伴不全瘫的患者50例,年龄31~49岁,平均(39.5±11.5)岁,男40例,女10例。损伤类型为交通伤、坠落伤、砸伤、摔伤等。损伤椎体为T11、T12、L1、L2。

1.2 手术方法

全身麻醉,取俯卧位,后正中切口,显露伤椎以上下结构,X线透视下伤椎上、下椎体植入椎弓根螺钉,安装连接棒,通过撑开器械使伤椎复位,牵引下后纵韧带使突入椎管的骨块部分回纳入伤椎。对于损伤严重者,可以切除该节段的椎板扩大开窗行直接减压。椎板减压者同时行后外侧植骨融合。术后根据骨折愈合情况,及时去除内固定。

1.3 观察指标

分析患者术前、内固定取出前及内固定取出后6个月Cobb角。患者术前及内固定取出后6个月Frankel分级。Frankel分级:A:全瘫;B:无运动功能;C:肢体有部分活动;D:不全瘫,可行走;E:基本正常。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术前、内固定取出前及内固定取出后6个月Cobb角对比

患者术前、内固定取出前及内固定取出后6个月Cobb角分别为(19.1±8.7)°、(3.2±5.8)°、(11.9±7.4)°,差异有统计学意义(t=9.62,P<0.05)。

2.2 术前及内固定取出后6个月Frankel分级

术前Frankel分级为A:1例,B:6例,C:18例,D:19例,E:6例;术后Frankel分级为:A:1例,B:2例,C:8例,D:10例,E:29例,患者术前及内固定取出后6个月Frankel分级结果比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

前路手术对损伤节段进行减压、复位和固定,但是手术创伤大,并发症多。后路手术具有良好复位、坚强固定的作用,为神经的恢复创造有利条件。而内固定基础上是否需要进行植骨融合仍存在争议。我们认为对无须行椎板减压者,可以不行融合术;对于行椎板减压者,由于脊柱稳定性差,我们建议行植骨融合重建脊柱的稳定性。在进行植骨融合时,首先要创造良好的植骨床:椎板凿成粗糙面,切除部分小关节的关节囊、使骨面出血[2]。本研究发现患者在手术后存在伤椎高度丢失,可能原因与椎体内陷入的椎间盘组织未能清除、伤椎上下方椎间隙的继发性塌陷、内固定影响椎间盘的力学环境等有关。

不全瘫的胸腰椎骨折治疗的难点为恢复脊柱的正常排列和承载能力,这就需要手术中进行减压术,减压方法有两种:(1)间接减压:椎弓根固定器牵拉使得后纵韧带、纤维环紧张,从而使椎管内骨块回纳入椎体;(2)直接减压:椎板扩大开窗与对椎管内骨块推顶复位或摘除。间接减压优点是操作简单,但是手术要求高,直接减压有损伤脊髓神经的风险,但是效果肯定。但后路减压椎弓根螺钉内固定手术在植入螺钉时,要准确选择植入方向,避免钉位不当。

综上所述,后路减压椎弓根螺钉内固定治疗伴不全瘫的胸腰椎骨折疗效肯定,但术后存在一定Cobb角的丢失。

参考文献

[1]才项冷主.后路减压椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折伴不全瘫23例临床疗效分析[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(8):105-106.