低中心静脉压管理（共3篇）
低中心静脉压管理 篇1
肝叶切除术创伤大、出血多, 而异体输血可能发生交叉感染、变态反应、免疫抑制等并发症和不良反应。本研究观察低中心静脉压 (LCVP) 联合急性高容量血液稀释 (AHH) 用于肝叶切除术对血液保护的临床效应。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在我院肝叶切除术患者随机选择20例, 男8例, 女12例;年龄43～82岁;体质量41～77kg。术前心肺、肝肾、凝血功能未见异常。随机分为AHH+CH观察组 (Ⅰ组) 和对照组 (Ⅱ组) , 每组10例。
1.2 麻醉方法
在麻醉前半小时给予两组患者肌注0.5 mg阿托品、10 mg安定, 然后开放静脉通道, 按照麻醉诱导的顺序, 用0.1mg/kg咪唑安定、3μg/kg芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg维库溴铵, 然后行气管插管, 行机械通气, 维持PETCO2在35～45mm Hg, 芬太尼、丙泊酚、维库溴铵这三种药物维持麻醉效果。
1.3
在麻醉诱导后, Ⅰ组患者行手术前行AHH, 以15m L/kg, 30m L/min的速度将6%羟乙基淀粉200/0.5经中心静脉输注, 于此同时以70%的MAP基础值为目标以0.5～1μg/ (kg·min) 的速度持续输注硝酸甘油行LCVP, 根据MAP等相关数据调整速度, 维持MAP在60～70mm Hg之间。待肝叶切除成功后即停止LCVP。
1.4
以“纱布称重法”、“吸引瓶计量法”算出手术中的出血量, 并准确记录术中的输液量、尿量及输血量。
1.5 统计学处理
应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差 (χ—±s) 表示, 组间分析采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的年龄、体质量、性别、术前检查值等比较差异均无统计学意义。Ⅰ组术中平均失血量 (523±118) mL显著比Ⅱ组 (1035±225) mL低 (P<0.05) , Ⅰ组未输入异体血, Ⅱ组术中5例各输入红细胞1.5～2.0U (P<0.05) 。两组均未出现器官衰竭及创面大量出血等并发症。见表1。
3 讨论
肝叶切除手术创面大、出血多, 以往这样的手术多需要异体血的输入。为了血源的节约、术中出血的减少及血源性传播疾病的减少, 血液稀释已成为有效措施之一, 并备受医学领域的关注。众所周知, 急性等容量血液稀释 (ANH) 曾一度被认为能够有效保护血液的合理利用, 但在临床应用中, 却因高要求的设备条件而被受限制。与ANH相似, AHH也有扩容的效应, 也没有特殊采血的要求, 而且在手术过程中操作简单, 极大地降低了费用、减少了污染机会, 相对ANH来说AHH更具优越性。血液稀释使血液流变学得以改善, 降低了血液黏滞度, 极大的改善了微循环[1]。AHH极大地减少了血液的需要, 保证了血容量的充足利用, 不会因中心静脉压而使重要脏器灌流不足, 也减少了血液的丢失。LCVP降低了毛细血管内的压力, 也抑制了血液稀释间质的水肿[2]。LCVP与AHH协同完成手术, 明显减少了手术过程中出血量和异体血输入[3]。本研究中Ⅰ组少于Ⅱ组的出血量很显著, Ⅰ组均没有采用异体输血。本研究中未出现器官衰竭、大出血量的临床表现。总之, 与对照组相比, LCVP联合AHH可安全地用于肝叶切除术患者, 术中患者的出血量明显减少, 对血液利用起到了保护效应。节约了血液的利用, 达到了避免异体血输入的目的。
参考文献
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低中心静脉压管理 篇2
关键词：重型颅脑损伤,PICCO技术,中心静脉压监测,液体管理
重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿且昏迷时间长达6h或以上, 患者意识障碍逐步加重或呈再度昏迷状态、神经系统体征呈阳性且生命体征不稳定以及Glasgow评分≤8分[1]。近年来随着空间距离加大和交通事故的频发, 重型颅脑损伤的发生率逐年升高, 且该病具有病情危重、进展迅速、易产生变化、合并症多等临床特征, 属于致残率高、死亡率高的一类创伤性疾病[2]。尤其是重型颅脑损伤中液体管理是该病治疗中的重要环节, 临床处理颇为棘手。本研究将PICCO技术运用于重型颅脑损伤液体管理中, 与传统中心静脉压监测进行对比分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年8月—2012年7月入住ICU的重型颅脑损伤患者, 所有患者符合《现代颅脑损伤学》[3]中关于重型颅脑损伤诊断标准 (经CT或是MRI得以确诊) 。60例重型颅脑损伤者男43例, 女17例, 年龄18岁~68岁 (39.00岁±3.00岁) ;Glasgow评分:6分~8分19例 (31.67%) , 3分~5分41例 (68.33%) ;中线结构发生移位 (5~10) mm 43例, (10~15) mm17例。颅脑损伤原因:交通伤38例, 高空坠落14例, 其他8例。本次研究符合医学伦理学标准, 患者家属签署本次研究知情同意书, 参考随机数字表法按照1∶1比例分为治疗组和对照组 (每组30例) , 两组患者性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义, 具有可比性。详见表1。
1.2 排除标准
心、肝、肾及肺等重要器官及存在严重疾患;血液系统病变;认知功能障碍或语言障碍或精神疾病;脑疝晚期 (双侧瞳孔散大) ;Glasgow评分≤3分;拒绝行PICCO监测;严重的中枢功能障碍致循环衰竭;入院时检测存在房颤、胸腔积液等严重影响PICCO数据的情况。
1.3 监测方法
两组患者均根据重型颅脑损伤具体情况分别采取相应处理措施, 例如血肿清除和引流术、坏死脑组织清除术、颞肌下去骨瓣减压术和脑室外引流术等相关手术, 对于休克、血容量不足者扩容、纠正休克, 颅内高压者脱水利尿, 高热者物理降温等对症处理, 给予保护胃黏膜, 防止应激性溃疡等并发症发。对照组患者在治疗基础上加用中心静脉压 (CVP) 监测方法进行液体管理:测定采取颈内静脉或锁骨下静脉测量, 测量前证实管道通畅, 测量时患者平卧, 调零点在患者右心房位置, 即腋中线第四肋间, 读数。治疗组患者则给予PICCO技术监测进行液体管理, 即深静脉置管+股动脉置管+PICCO模块连接, 即经左 (或右) 中心静脉 (颈内或锁骨上下) 导管通路, 由三通将注射器和心输出量模块、接口电缆的温度探头连接;且经过左 (或右) 股动脉处置动脉专用监测导管, 分别和心输出量模块、接口导线, 经过压力传感器和有创压力模块相连接;测量开始, 自中心静脉匀速注入一定量的冰盐水预先将病人性别、年龄、身高、体重输入中心监控台, 监护仪PICCO模块自动计算出体表面积及需要推注的冰盐水量, 4s内注射完毕, 经过上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉、肺静脉、左心房、左心室、升主动脉、腹主动脉、股动脉至PICCO导管接收处, 行3次温度稀释心排血量测定。将整个热稀释过程绘成热稀释曲线, 根据PICCO导管监测所得的股动脉压力波形, 最终得到心脏指数 (CI) 、胸腔内血容积指数 (LTBVL) 、血管外肺水肿指数 (EVLWL) 等诸多临床参数。本次器械:一次性动脉导管品牌 (PULSION) ;Pv2014L16:德国PULSION;一次性压力电缆套装 (PULSION) :Pv8115德国PULSION。
1.4 观察指标
包括CVP、有创平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、心脏指数、每搏输出量指数 (SI) 、血管外肺水指数、胸腔内血容量指数、舒张末期总容量指数 (GEDVI) 、全身血管阻力指数 (SVRI) 、GCS评分改变、死亡率等。
1.5 临床效果评估标准[4]
根据神经功能缺损、术后Glasgow评分等内容进行评定。良好:恢复良好, 可以进行正常日常生活, CT复查无血肿或再出血;中残:遗留部分神经或精神障碍, 个人生活基本可以自理, CT复查无血肿或再出血;重残:意识清楚, 但生活需要他人协助, CT复查无血肿或再出血;植物状态:长期卧床昏迷, 临床症状、体征无变化;死亡。
1.6 统计学处理
用统计学软件SPSS13.0处理分析, 符合正态分布的计量资料采取t检验, 以均数±标准差 (±s) 表示;计数资料采取多个构成比比较的χ2检验, P<0.05为差异有在统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者MAP、HR、PaO2/FiO2及尿量对比 (见表2) 。
2.2 两组血流动力学指标监测结果
两组CI和CVP均得以改善, 但治疗组CI和CVP优于对照组, 治疗组ITBVI、EVLWI、GEDVI、SVRI稳定、敏感。详见表3。
2.3 两组临床治疗效果 (见表4)
例 (%)
2.4 两组液体量和住院时间比较 (见表5)
3 讨论
重型颅脑损伤作为一种严重创伤, 具有高死亡率、高致残率等特点。除了疾病自身因素外, 医生对患者可能发生的并发症预测不足、治疗不及时和重型颅脑损伤患者出现治疗上的偏差也是病死率高的主要原因。颅脑损伤后, 由于应激反应的原因致使交感神经兴奋性增高, 肾上腺素、儿茶酚胺分泌增多造成循环系统血流动力学的变化, 且脑损伤越重, 这种变化也越明显[5]。颅脑损伤急性期可形成高血流动力学状态, 高血流动力学状态对机体的影响较大, 长时间无好转将会造成心功能损害和神经源性肺水肿等严重并发症, 其中神经源性肺水肿最易发生于伤后72h内, 在重型颅脑损伤患者治疗过程中, 准确、有效的血流动力学监测和评估具有重要价值[6]。目前临床上常用指导液体管理的是测量中心静脉压, 如果CVP呈明显升态势或由低值升至明显高值时, 提示循环容量有可能已经补足且心功能处于代偿状态, 应停止或暂输液 (输血) ;尽管已输注大量液体, CVP仍然处正常值时, 则提示输入的液体并不过量, 但CVP升高或降低受到诸多因素影响, 而不能正确反映血容量。
本研究将PICCO技术运用于重型颅脑损伤液体管理中, 与传统中心静脉压监测进行对比分析, 治疗组患者心率减慢、平均血压回升、氧合指数升高, 此类患者液体量已能满足循环系统对血容量的基本要求, 且提示PICCO技术监测指标能更加及时反映病情和液体控制情况;PICCO技术监测到的ITBVI、GEDVI等容量性指标敏感性更高, 且较CVP更能准确反映心脏前负荷。治疗前、治疗24h和72h时EVLWI均升高, CVP与EVLWI无明显相关性, 因此提示重症颅脑损伤者, 容量参数较压力参数更具有临床意义, 所以PICCO技术监测指标ITBVI、GEDVI的变化更能准确判断病情程度, 有助于临床液体管理。两组患者临床治疗效果和平均液体控制量及住院时间, 也从侧面印证PICCO技术监测在重症颅脑损伤者液体管理中的有效性及可行性。认为PICCO技术监测是重症颅脑损伤液体管理中的重要环节和措施。究其原因是由于PICCO (脉搏指数连续心输出量) 结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术, 该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量, 并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量 (PCCO) , 同时可计算胸腔内血容量和血管外肺水, ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感, 且比肺动脉阻塞压、右心室舒张末期压、中心静脉压更能准确反映心脏前负荷的指标[7];单热指示剂稀释法是现今测量EVLW最经典的方法之一, 通过脉搏指示连续心排出量已普遍用于重症加强治疗病房和临床麻醉监测, 具有易于操作、不需放置肺动脉漂浮导管、经济等优点, 具有精确、便捷、损伤小、经济等优点, 根据EV-LW等指标来指导危重病患者血流动力学管理比传统的PAWP和CVP更为可靠和有效。因此对于容量判断, 从以往压力监测发展为容量监测, PICCO技术具有革命性的转变[8]。
对于重症颅脑损伤者来说, 存在有颅内压增高现象, 需给予脱水降颅内压减轻脑水肿反应治疗, 而另外一方面治疗则需给予晶体、胶体或血管活性药物扩容保证心、脑、肾等重要器官的灌注, 而在组织灌注改善时则会对肺水平衡造成一定干扰而诱发肺水肿发生或加重, 因此临床治疗颇为棘手, 随着PICCO技术的临床应用, 可根据EVLWI、ITBVI、GEDVI指标结果进行液体管理, 避免了血管外肺水等指数增加, 因此对预防神经源性肺水肿等并发症的发生、促进患者康复具有重要临床价值。
参考文献
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低中心静脉压管理 篇3
1 材料与方法
1.1 动物分组
选用体质量约为2 kg的健康成年家兔,雌雄不论,由中南大学动物实验学部提供。将家兔分为A、B、C 3组,每组20只。其中,A组为Pringle法阻断组,B组为半肝入肝血流阻断组,C组为空白组即不进行阻断。
1.2 模型建立
麻醉采用3%戊巴比妥钠,按30 mg/kg(1 m L/kg)经耳缘静脉注射。3组均先行颈静脉置管,深入3～5 cm至有较明显突破感后固定;正中切口进腹,暴露肝脏,游离肝下肾静脉以上下腔静脉后取医用留置针做下腔静脉穿刺置管(针尖朝向近心端)。然后,A组用血管夹阻断第一肝门行Pringle法阻断后可见全肝颜色明显变暗;B组用血管夹阻断右中叶肝蒂行半肝入肝血流阻断后可见右中叶较肝脏其他部分明显变暗;C组进腹并置管后不进行阻断。各组置管后均以YPJ01型压力换能器连至RM6240BD型多道生理信号采集处理系统上,可对中心静脉压与下腔静脉压进行监测。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计分析软件处理数据,实验所测得的数据以均数±标准差(±s)表示,以α=0.05进行双侧检验。
2 结果
统计3组实验对象的中心静脉压和下腔静脉压,见附表。
对A、B两组阻断前及C组的中心静脉压和下腔静脉压做散点图,见图1。
可以明显看出中心静脉压与下腔静脉压呈线性正相关关系。对两者进行一元线性回归后,得到CVP=0.753IVCP+0.784,相关系数R=0.827,为正相关,回归方程显著(P=0.000<0.05)。截距项和自变量的回归系数t检验都达到了显著水平,均小于0.05。类似地,对A组阻断后的中心静脉压和下腔静脉压进行一元线性回归,得到CVP=0.782IVCP+0.349(R=0.805,P=0.000<0.05),截距项t检验的P值为0.570>0.05,自变量的回归系数t检验的P值为0.000<0.05。对B组阻断后的中心静脉压和下腔静脉压进行一元线性回归,得到CVP=IVCP+0.707(R=0.818,P=0.000<0.05),截距项t检验的P值为0.104>0.05,自变量的回归系数t检验的P值为0.000<0.05。
3 讨论
中心静脉压是上腔静脉和下腔静脉进入右心房处的压力,可以通过右心房内置管得到。在本研究中,中心静脉压是由颈静脉置管深入至右心房上腔静脉开口处得到。中心静脉压是临床上观察血液动力学的主要指标之一,因此在大型手术中一般都会行颈静脉置管监测中心静脉压以了解有效血容量、心脏功能等循环系统的综合情况,对输血和补液进行指导,此外还能够快速输血和补液。
由于中心静脉压可以看作是下腔静脉和上腔静脉汇合后形成的压力,根据血流状况可以做如下简化,见图2。
在图2中,下标为s表示上腔静脉(superior vena cava)参数,下标为i表示下腔静脉(inferior vena cava)参数,下标为c表示汇合后的参数;P、Q、R分别表示血管的压力、流量、阻力,则Pi为下腔静脉压(IVCP),Pc为中心静脉压(CVP)。
由质量守恒:
其中ρ为液体密度,Q为单位时间内通过管内横截面的液体体积即流量。
由于血液的密度一定,即ρi=ρs=ρc,于是:
由泊肃叶公式,流量为Q的血液流过阻力为R的血管,压力降为ΔP,且在正常情况下心脏的具有对血液的缓冲调节功能使得Qc保持不变,为常数,可以得到:
解出Pc关于Pi的函数式,为:
由上式可见,在函数Pc=F(Pi)中,F为线性函数,且由于Rs/(Ri+Rs)<1,可知自变量的系数小于1,即该线性函数的斜率小于1。这与实验结果得到的中心静脉压与对应下腔静脉压散点图上所示两者的线性关系相一致。
在不同阻断情况下对中心静脉压和下腔静脉压进行一元线性回归,所得3个回归方程如下:
其中,(1)为Pringle法阻断下;(2)为半肝入肝血流阻断下;(3)为未阻断情况下。由于在线性关系中,自变量的系数可以反映自变量变化时因变量的变化幅度,且在做一元线性回归时,3个式子的截距项t检验的P值有2个大于0.05,没有统计学意义,所以以下仅就下腔静脉压的系数进行分析。将3种阻断方法完成后的中心静脉压与下腔静脉压的关系同正常情况下的关系作比较,可以发现:
⑴(1)中IVCP的系数略大于(3),可能的原因是在Pringle法阻断中,入肝血流被完全阻断,则从门静脉流经肝脏汇入下腔静脉的血流被完全阻断,即胃肠道的静脉血经门静脉回流入下腔的通道被阻断,部分被阻断的血液能够通过其他侧支循环流入下腔,在短时间内另外部分血液会淤积在血管中。在这种情况下,汇入下腔静脉的血流量有一定程度的减少,由下腔静脉进入右心房的血流量也相应地减少,则下腔静脉压和中心静脉压均有一定程度的下降。而由于此时上腔静脉回心的血流量没有变化,可以认为在中心静脉压的构成比例中,由下腔静脉回流血产生的压力比例下降,而由于在正常状态的线性关系中下腔静脉压的系数小于1,则在行Pringle法阻断后下腔静脉压的系数应该略有上升。
⑵(2)中IVCP的系数与(3)相差较小,原因是在半肝入肝血流阻断后,原有的进入右中叶的肝动脉血和门静脉血可流经其他肝叶汇入下腔静脉,于是最终下腔静脉的血流量没有显著变化,则中心静脉压也不会有显著变化,所以下腔静脉压的系数与不阻断情况下相比基本相同。
在行肝切除术时,很少行下腔静脉置管,但通过以上3个式子,可以由监测到的中心静脉压的变化推测下腔静脉压的变化,即用中心静脉压可以反应下腔静脉压的水平,这对了解下腔静脉压和与之相关的生理指标如肝切除术中出血量等有积极意义。
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