门静脉压（精选8篇）
门静脉压 篇1
中心静脉压(central venous pressure,CVP)是血流动力学的主要指标之一,指胸腔内上腔静脉和下腔静脉进入右心房处的压力,是反映右心前负荷的指标。测定中心静脉压对了解有效循环容量、心功能及周围循环阻力等的综合情况有重要意义[1]。在临床上,对患者实施肝切除术时通常都会行颈静脉置管监测中心静脉压,一方面能够了解循环系统的综合情况,另一方面能够进行快速补液。下腔静脉压(inferior vena cava pressure,IVCP)与肝切除术中出血量有直接关系,研究表明,可以通过麻醉技术降低中心静脉压从而降低下腔静脉压,也可以通过阻断肝下下腔静脉直接降低IVCP,最终都可以达到减少肝切除术中出血的目的[2,3,4,5]。有报道称,中心静脉压与下腔静脉压有良好的相关性[1,6]。本研究针对肝切除时两种常用肝脏血流阻断方法下和不进行阻断下的情况分别对中心静脉压和下腔静脉压之间的相关性做了量化的分析,若能得到中心静脉压与下腔静脉压之间的定量关系,则可以在术中由监测到的中心静脉压推测下腔静脉压,从而对术中出血量有较为量化的判断,对备血等起到指导作用[7,8]。家兔与人体肝脏、上下腔静脉的血流状况基本相同,因此选取家兔作为动物实验对象。
1 材料与方法
1.1 动物分组
选用体质量约为2 kg的健康成年家兔,雌雄不论,由中南大学动物实验学部提供。将家兔分为A、B、C 3组,每组20只。其中,A组为Pringle法阻断组,B组为半肝入肝血流阻断组,C组为空白组即不进行阻断。
1.2 模型建立
麻醉采用3%戊巴比妥钠,按30 mg/kg(1 m L/kg)经耳缘静脉注射。3组均先行颈静脉置管,深入3～5 cm至有较明显突破感后固定;正中切口进腹,暴露肝脏,游离肝下肾静脉以上下腔静脉后取医用留置针做下腔静脉穿刺置管(针尖朝向近心端)。然后,A组用血管夹阻断第一肝门行Pringle法阻断后可见全肝颜色明显变暗;B组用血管夹阻断右中叶肝蒂行半肝入肝血流阻断后可见右中叶较肝脏其他部分明显变暗;C组进腹并置管后不进行阻断。各组置管后均以YPJ01型压力换能器连至RM6240BD型多道生理信号采集处理系统上,可对中心静脉压与下腔静脉压进行监测。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计分析软件处理数据,实验所测得的数据以均数±标准差(±s)表示,以α=0.05进行双侧检验。
2 结果
统计3组实验对象的中心静脉压和下腔静脉压,见附表。
对A、B两组阻断前及C组的中心静脉压和下腔静脉压做散点图,见图1。
可以明显看出中心静脉压与下腔静脉压呈线性正相关关系。对两者进行一元线性回归后,得到CVP=0.753IVCP+0.784,相关系数R=0.827,为正相关,回归方程显著(P=0.000<0.05)。截距项和自变量的回归系数t检验都达到了显著水平,均小于0.05。类似地,对A组阻断后的中心静脉压和下腔静脉压进行一元线性回归,得到CVP=0.782IVCP+0.349(R=0.805,P=0.000<0.05),截距项t检验的P值为0.570>0.05,自变量的回归系数t检验的P值为0.000<0.05。对B组阻断后的中心静脉压和下腔静脉压进行一元线性回归,得到CVP=IVCP+0.707(R=0.818,P=0.000<0.05),截距项t检验的P值为0.104>0.05,自变量的回归系数t检验的P值为0.000<0.05。
3 讨论
中心静脉压是上腔静脉和下腔静脉进入右心房处的压力,可以通过右心房内置管得到。在本研究中,中心静脉压是由颈静脉置管深入至右心房上腔静脉开口处得到。中心静脉压是临床上观察血液动力学的主要指标之一,因此在大型手术中一般都会行颈静脉置管监测中心静脉压以了解有效血容量、心脏功能等循环系统的综合情况,对输血和补液进行指导,此外还能够快速输血和补液。
由于中心静脉压可以看作是下腔静脉和上腔静脉汇合后形成的压力,根据血流状况可以做如下简化,见图2。
在图2中,下标为s表示上腔静脉(superior vena cava)参数,下标为i表示下腔静脉(inferior vena cava)参数,下标为c表示汇合后的参数;P、Q、R分别表示血管的压力、流量、阻力,则Pi为下腔静脉压(IVCP),Pc为中心静脉压(CVP)。
由质量守恒:
其中ρ为液体密度,Q为单位时间内通过管内横截面的液体体积即流量。
由于血液的密度一定,即ρi=ρs=ρc,于是:
由泊肃叶公式,流量为Q的血液流过阻力为R的血管,压力降为ΔP,且在正常情况下心脏的具有对血液的缓冲调节功能使得Qc保持不变,为常数,可以得到:
解出Pc关于Pi的函数式,为:
由上式可见,在函数Pc=F(Pi)中,F为线性函数,且由于Rs/(Ri+Rs)<1,可知自变量的系数小于1,即该线性函数的斜率小于1。这与实验结果得到的中心静脉压与对应下腔静脉压散点图上所示两者的线性关系相一致。
在不同阻断情况下对中心静脉压和下腔静脉压进行一元线性回归,所得3个回归方程如下:
其中,(1)为Pringle法阻断下;(2)为半肝入肝血流阻断下;(3)为未阻断情况下。由于在线性关系中,自变量的系数可以反映自变量变化时因变量的变化幅度,且在做一元线性回归时,3个式子的截距项t检验的P值有2个大于0.05,没有统计学意义,所以以下仅就下腔静脉压的系数进行分析。将3种阻断方法完成后的中心静脉压与下腔静脉压的关系同正常情况下的关系作比较,可以发现:
⑴(1)中IVCP的系数略大于(3),可能的原因是在Pringle法阻断中,入肝血流被完全阻断,则从门静脉流经肝脏汇入下腔静脉的血流被完全阻断,即胃肠道的静脉血经门静脉回流入下腔的通道被阻断,部分被阻断的血液能够通过其他侧支循环流入下腔,在短时间内另外部分血液会淤积在血管中。在这种情况下,汇入下腔静脉的血流量有一定程度的减少,由下腔静脉进入右心房的血流量也相应地减少,则下腔静脉压和中心静脉压均有一定程度的下降。而由于此时上腔静脉回心的血流量没有变化,可以认为在中心静脉压的构成比例中,由下腔静脉回流血产生的压力比例下降,而由于在正常状态的线性关系中下腔静脉压的系数小于1,则在行Pringle法阻断后下腔静脉压的系数应该略有上升。
⑵(2)中IVCP的系数与(3)相差较小,原因是在半肝入肝血流阻断后,原有的进入右中叶的肝动脉血和门静脉血可流经其他肝叶汇入下腔静脉,于是最终下腔静脉的血流量没有显著变化,则中心静脉压也不会有显著变化,所以下腔静脉压的系数与不阻断情况下相比基本相同。
在行肝切除术时,很少行下腔静脉置管,但通过以上3个式子,可以由监测到的中心静脉压的变化推测下腔静脉压的变化,即用中心静脉压可以反应下腔静脉压的水平,这对了解下腔静脉压和与之相关的生理指标如肝切除术中出血量等有积极意义。
参考文献
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[5]CHEN XP,ZHANG ZW,ZHANG BX,et al.Modified techniqueof hepatic vascular exclusion:effect on blood loss during complexmesohepatectomy in hepatocellular carcinoma patients with cirrho-sis[J].Langenbecks Arch Surg,2006,391:209-215.
[6]WALSH JT,HILDICK-SMITH DJ,NEWELL SA,et al.Compar-ison of central venous and inferior vena cava pressures[J].Am JCardiol,2000,85(4):518-520.
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[8]OTSUBO T.Control of the inflow and outflow system during liverresection[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2012,19:15-18.
门静脉压 篇2
【摘要】1，目的：研究血液透析时体外循环中具体静脉压的血流动力学意义。2，方法：同步记录透析开始时和透析结束时病人的静态静脉压、对侧上肢血壓，超滤量，并进行统计学处理。结果：内瘘病人和导管病人透析开始时和透析结束时的静态静脉压均有显著差别，内瘘病人和导管病人的静态静脉压有显著差别。内瘘病人透析开始时的静态静脉压与血压呈正相关，与结束时的静态静脉压亦呈正相关，有统计学意义。导管病人的静态静脉压与超滤量呈正相关，有统计学意义。结论：血液透析中体外循环的静态静脉压有其独特的血流动力学意义，值得进一步研究。
【关键词】静态静脉压；血压、超滤量；关系分析
【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0158-01
静态静脉压是指在血液透析中，当血泵停止时所测到的血路静脉端的压力，主要用来检测MHD病人的血管通道是否通畅。由于静态静脉压测得的是血管内的压力，因此还应当有其血流动力学意义。为了验证这个问题，我们对静态静脉压与血压、超滤量的相关关系进行了研究分析。
一般资料。随机选取使用上肢内瘘透析的维持性血透病人42名，其中男31名，女11名。年龄最大67岁，最小36岁；颈内静脉导管病人10名，其中男3名，女7名。年龄最大78岁，最小44岁。以上病人透析时间4～12年不等。用贝朗DIALOG2000+血透机，杭州惠邦双极反渗透系统供水，纯水电导3us/cm，常州华岳浓缩A、B液，广州贝恩格朗1.6平米透析器及血路管，贝朗16G内瘘穿刺针进行透析治疗，每人每周血透三次，每次4.1小时。血流量240-280ml/分，透析液流量500ml/分。42例病人平均URR为0.69±0.06，C反应蛋白均为阴性。
研究方法。1，静态静脉压的提取。提取时停血泵，从静脉夹中拉出血路静脉管，等待15秒，待其稳定后读取数值。2，病人分内瘘组和导管组。内瘘组病人42名，每次透析开始后半小时内及透析结束前半小时内，同步记录病人内瘘对侧的上肢血压，静态静脉压，并记录超滤量。3，导管组病人10名，如同内瘘病人记录透析开始时和结束前血压，静态静脉压，超滤量，但每人两次以上。4，进行统计学处理。
结果。1，两组病人透析开始时和透析结束时各自的对比分析显示，透析前后的血压无显著差异，但静态静脉压具有显著差异。两组之间的血压对比无显著差别，但两组之间的静态静脉压对比有显著差异。见表1。
2，透析开始时和结束时的血压相关分析显示，两组病人均呈正相关，具有统计学意义。内瘘病人透析开始时和结束前的静态静脉压呈正相关，具有统计学意义。导管病人透析开始时和结束前的静态静脉压则不相关，无统计学意义。见表2。
结论：内瘘病人透析开始时的静态静脉压与血压呈正相关，具有统计学意义；导管病人的透析结束时的静态静脉压与超滤量呈正相关，具有统计学意义。
讨论：1，在血液透析的治疗中，静态静脉压是用来鉴别内瘘血管的远端是否存在管道狭窄。但是从解剖学意义来说，上肢内瘘实际上是桡动脉的延续，因此静态静脉压体现的是桡动脉血管内压，而颈内静脉导管所体现的则为中心静脉压。由于血管内压和中心静脉压检测在临床上具有重要意义，因此深入研究静态静脉压的临床意义是十分必要的。
2，我们的研究结果表明，在透析开始时，静态静脉压与MHD病人的血压具有良好的相关性，但是在透析结束时，两者就失去了相关性。这种情况可以用内瘘的特点来解释。在一般情况下，当血容量下降时机体将出现代偿，阻力血管收缩使远端血管的阻力加大，近端血管的血压得以维持。内瘘血管是不经过阻力血管而直接回流进入右心房的，因此不受阻力血管的影响。在透析治疗中，由于超滤脱水，血容量下降，在阻力血管的调节下，对侧上肢的血压得以维持，而内瘘血管内压，即静态静脉压不受此影响出现明显下降。这就体现了静态静脉压与对侧上肢血压的不同之处：在经过超滤脱水后，对侧上肢血压是机体经过调解的结果，而静态静脉压则是更为直接的结果。
3，我们的研究结果还表明，颈内静脉插管的病人其静态静脉压与超滤量具有良好的相关性。根据解剖学特点，导管病人的静态静脉压所体现的就是中心静脉压。中心静脉压是表现机体回流到右心房血量的重要指标，对病人血容量是否充足具有重要意义。在经过血液透析的超滤脱水后，机体血容量下降从而在中心静脉压上表现出来是十分必然的结果。
综上所述我们认为，血液透析中的静态静脉压具有重要的血流动力学意义。由于内瘘血管内的压力不受远端阻力血管的影响，其意义显得更为更为独特。遗憾的是目前这方面的资料极为罕见，这就需要我们进行更为广泛，更为深入和细致的研究，才能得出更有意义的结果。
参考文献
[1]王玉柱。血液净化通路。北京：人民军医出版社。2008
[2]王质刚。血液净化血。北京，北京科学技术出版社。2010
闭式中心静脉压监测及护理 篇3
2008年5月—10月, 我科对26例心脏病患者行闭式中心静脉压 (CVP) 监测, 取得满意效果, 现将结果报告如下。
1 一般资料
本组26例患者中男18例, 女8例, 年龄32岁~68岁, 其中扩张型心肌病5例, 心功能不全者5例, 急性心肌梗死合并心功能不全者6例, 合并心源性休克者10例。颈内静脉8例, 锁骨下静脉14例, 股静脉4例。
2 CVP的测量方法
CVP的测量方式通常采用开放式, 即在测量过程中测压管的一端是开口的, 与大气相通;也可采用闭式测量, 即整个测压管道是密闭的, 不与空气相通, 而是通过压力连接管和三通开关, 使导管尾端与输液装置和压力换能器、多功能监护仪相连, 压力换能器应与右心房处于同一水平, 每次测压应调定零点。
2.1 CVP的置管途径
CVP测量时的置管途径可经颈外静脉或颈内静脉、锁骨下静脉到上腔静脉;也可经大隐静脉或股静脉至下腔静脉。通常认为, 上腔静脉测压较下腔静脉测压准确, 尤其是在股静脉压增高的情况下;锁骨下静脉在腹压增高的情况下, 上腔静脉测压较为可靠。
2.2 CVP监测的临床意义
健康人在平卧时CVP的正常值为4~12 cm H2O, 平静呼吸情况时可能有1~3 cm H2O的变化, 吸气时中心静脉压下降, 呼气、站立或咳嗽时压力增高。如果CVP<2~5 cm H2O, 提示右心房充盈欠佳或血容量不足, 应用扩张血管的药物等也会使中心静脉压降低;CVP>15~20 cm H2O, 提示右心功能不良, 或血容量超负荷, 肠腔压力增加, 腹腔压力增加, 使用血管升压药物及输液治疗时中心静脉压力会升高。
2.3 CVP的监测程序
2.3.1检查压力模块是否已插入机架, 临床现多采用中心监护仪 (惠普) , 模块插入时用一冲击力, 即可插好。将压力电缆插入模块, 检查监护仪电缆已接通。
2.3.2准备好压力管与传感器。方法:将带肝素盐水 (0.9%氯化钠500 m L+肝素0.6 m L) 连有传感器及三通装置的一根动脉延长管与深静脉 (锁骨下静脉、颈静脉及漂浮导管) 连接, 要求传感器必须与心脏的右心房保持同一水平, 并进行传感器调零:关患者端, 开大气压再校零, 使用加压气袋时, 要求保持其压力大于300 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 即出现绿色标志为准。
2.3.3测CVP的深静脉必须保证有回血, 必须应用专用动脉延长管, 使管道通畅, 勿打折, 勿用卡子卡。测CVP时应避免吸痰前后, 躁动、寒战、抽搐等情况下测量, 如果在这种情况下测量时, 应注明当时情况。
2.3.4测CVP短时间内出现较大测量差距时, 应排除护理操作不准确:如传感器水平零点未校;静脉血栓阻塞或滴管不畅;压力传感器未与右心房平齐;带呼吸机者使用较大的呼气末正压通气 (PEEP) 。需要时及时报告医生查找原因。
2.3.5每日消毒静脉穿刺部位及缝线处, 并更换敷料, 连续输液者每天更换一次性输液器、三通及中心静脉压监测管, 如有血液回流入导管应及时更换, 保持管道通畅, 防止连接处脱落或松动。测CVP的通路严禁使用血管活性药物, 以免引起循环波动。
2.3.6伤口的处理。观察伤口的情况, 注意局部皮肤血液循环, 测CVP的深静脉穿刺点每日碘伏消毒并以iv3000贴膜覆盖。每日详细记录穿刺点处有无红肿、脓苔, 当患者有原因不明的发热时, 首先观察深静脉穿刺的局部。
2.3.7患者摄X线片, 坐起、翻身及其躁动后, 均需及时查看CVP管道是否通畅以防脱开造成出血。监测时, 注意压力及波形的变化, 严密观察心律、心率变化, 注意心律失常的出现, 及时准确地记录生命体征, 若发生异常, 准确判断患者的病情变化, 及时报告医生并做及时处理, 以减少各类并发症的发生。
3 结果
本组患者26例, 无1例渗漏、导管堵塞、滑脱等发生, 均能顺利完成治疗和护理。
4 讨论
中心静脉压监测在临床应用的优点: (1) 患者年龄大, 心肺功能差, 需较长时间输液, 可根据CVP调整输注液体的量及速度。 (2) 可以减少高渗液体对周围血管的刺激, 减轻患者的痛苦。 (3) 减轻护理人员的负担。 (4) 可以了解患者循环血量和心脏功能, 指导治疗和评估疗效。缺点: (1) 其造成医源性感染的几率是相当高的, 病死率达3%[2].因此在做中心静脉导管操作时、操作后、更换敷料时均要按严格无菌操作, 才能避免导管的感染, 同时监测导管感染情况:在拔除导管时, 应用无菌剪刀剪下导管前端0.5 cm~1.0 cm做细菌培养, 同时为患者做血培养。 (2) 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管较长, 又长期漂浮在血管中, 会对正常血流产生一定的影响, 形成涡流而产生微血栓。每日给予肝素10 U缓慢推注或将40 U肝素放入持续静脉液体中, 可有效预防血栓。
摘要：目的探讨闭式中心静脉压监测的护理要点。方法对26例心脏病患者行闭式中心静脉压监测。结果本组患者中无1例渗漏、导管堵塞、滑脱等发生。结论闭式中心静脉压监测在临床应用过程中具有优点和缺点, 一定要严格掌握护理要点, 防止意外情况及并发症的发生。
关键词：中心静脉压,闭式,护理,监测方法
参考文献
[1]许业珍, 江朝光.重症加强护理学[M].北京:军事医学科学出版社, 2001:147.
肘静脉压测定在心衰治疗中的应用 篇4
1 对象与方法
1.1 对象 2007年9月-2008年9月我院收治的心衰患者136例, 年龄56～82岁, 按纽约心脏病学会 (NYHA) 对心功能的分级方案来判断, 心功能Ⅳ级18例, 心功能Ⅲ级86例, 心功能Ⅱ级32例。其中肺心病43例, 高心病25例, 冠心病15例, 扩心病22例, 风心病12例, 高心病合并冠心病9例, 缺血性心肌病7例, 先心病3例。
2 检测方法
2.1 设备
治疗盘1个, “L”型测压玻璃管1根 (长30cm, 内径4mm) , 9号静脉穿刺针头1个, 5ml注射器1个, 肝素钠注射液1支。
2.2 操作方法
(1) 体位。患者去枕平卧位, 使上臂外展与躯体呈45°～60°, 但与右心房在同一平面。如患者呼吸困难可取半卧位, 平抬手臂高度相当于第2肋间。 (2) 取5ml注射器抽取肝素钠注射液冲洗测压玻璃管以防淤血。 (3) 将9号静脉穿刺针头连接“L”型测压玻璃管做肘静脉穿刺。肘静脉穿刺成功后可见血液流出, 待玻璃管血液面稳定不再上升时其高度为所测定的静脉压值, 深呼吸时液面应随之上下波动。肘静脉压正常值50～150mmH2O[1]。
2.3 注意事项
在测定时, 让患者四肢肌肉放松, 衣袖不宜过紧, 以免影响测定值, 同时应避免血管活性药物的干扰因素。
3 讨论
心衰时, 心排血量减低, 心室舒张末压增高, 回心受阻, 可引起肺及/或体循环静脉淤血[2], 故右心衰及全心衰均可引起周围静脉回流受阻, 压力增高。中心静脉压是测定右心功能和了解血容量的重要依据, 但由于诸多不便使其在临床的应用受到一定限制。肘静脉压接近中心静脉压, 且与中心静脉压呈正相关。在136例心衰患者中126例肘静脉压增高, 占92.6%, 同时对77例患者在治疗前和心功能改善后的肘静脉压测定, 发现心衰改善后肘静脉压均有不同程度降低。该方法无需特殊材料设备, 1名护士即可完成全部操作, 简单、易行、价廉、对患者创伤小、可靠, 非常值得在基层医院推广使用。
注:组间比较P<0.05。
参考文献
[1]陈国伟, 郑宗锷.血流动力学正常参考值 (J) .现代心脏内科学, 2002, 8:676.
门静脉压 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
44例均为机械通气病人, 呼气末正压 (PEEP) 2cmH2O~18cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) , 男31例, 女13例;年龄21岁~79岁, 平均48.3岁;其中肝移植术后36例, 失血性休克2例, 感染性休克2例, 心肺复苏 (CPR) 后2例, 大面积烧伤2例, 39例病情好转转出ICU, 3例自动出院, 2例死亡。
1.2 方法
经压力传感器连接监护仪测压模块, 取右心房水平零点, 测量血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力。CVP正常值为5cmH2O~12cmH2O, <2.5cmH2O为CVP降低, 提示右心房充盈欠佳或血容量不足;>15cmH2O~20cmH2O为CVP升高, 提示右心功能不全。CVP随着心房的收缩与充盈、周而复始产生特有的波形包括3个峰值 (a, c, v峰) 和2个降支 (x和y) 。
2 结果
44例监测CVP的病人中, 有1例病人波形不佳, 测量值偏高;29例病人测量值偏低, 较实际病情有误差;其余14例均较真实反映了病人容量负荷与病情变化。
3 讨论
3.1 CVP监测的影响因素
3.1.1 体位
病人取不同体位的CVP数值相差较大。平卧位时静脉回心血量相对增多, 且膈肌上抬, 使胸腔容积相对减小, 胸腔内压力增高、呼吸运动增强等因素, 间接影响心脏的舒张和收缩功能, 而使心脏射血能力相对减弱, 所以平卧位时的CVP升高;半卧位时情况正好相反;右侧卧位时CVP的测量值偏高, 左侧卧位相反。右侧卧位时右心房处于一个较低位置, 且受压, 同时静脉管壁薄、压力低, 容易受重力的影响, 所以右侧卧位时CVP的测量值偏高, 且与侧卧角度呈正相关;左侧卧位时情况相反。
3.1.2 机械通气
机械通气可使CVP增加, 其中以PEEP的作用最为明显。PEEP增加了胸膜腔内压和肺循环阻力从而引起CVP的相应变化, 并且PEEP越高, 其对胸膜腔内压和肺循环影响越大。无论心功能正常与否CVP值都随PEEP的增加明显升高[1]。同一疾病状态下不同水平的PEEP及PEEP在不同疾病状态下对CVP的影响程度具有差异性[2]。
3.1.3 置管因素
导管置入过深 (超过上腔静脉进右心房) 测得CVP值偏低, 置入过浅 (不到上腔静脉) 则测得CVP值偏高。如用双腔管或三腔管要用主孔通道测量, 侧孔较主孔位置浅, 易与血管壁贴壁, 测得CVP值偏高。长期置管、导管扭曲、高营养液或封管不正确导致导管堵塞、附壁血栓形成, 测得CVP值偏高。导管长度、横截面对测量无影响[3]。
3.1.4药物因素
中心静脉压导管内注入液体的浓度、黏稠度、速度均可影响CVP的实测值。
3.2 应用评判性思维分析CVP监测结果
3.2.1 排除体位因素造成的影响
44例病人中有29例较实际值偏低与病情不符, 在排查其他原因后发现均因体位因素。ICU病人常因各种原因不能处于平卧位, 这类病人很难按照常用方法测量。在病人病情允许的情况下, 以平卧位测得的CVP值为基准, 再予安置于其他体位并测量CVP, 比较其差值, 发现病人右侧卧位时CVP的测量值偏高, 且与侧卧角度呈正相关;左侧卧位时情况相反;床头抬高30°及以下时对CVP的影响不明显, 30°以上时随着床头抬高角度的增加CVP测量值减小, 与目前的研究一致[4,5]。临床上可以每次给病人翻身时取平卧位标准测量1次CVP, 然后对照不同体位与CVP值的关系, 估算不同体位下CVP的真实值, 如此可以及时准确判断循环血量及心功能的变化, 也可以减少因为测量CVP的需要频繁地改变体位, 促进病人舒适和安全, 减少了护理工作量。
3.2.2 评估机械通气对CVP测量的影响
本文选取的病人在测量CVP时发现随着PEEP的增加CVP逐渐升高, 当PEEP>8时CVP有较明显的增加。机械通气对CVP测量的影响往往难以避免, 此时观察机械通气状态下CVP值对液体输入反应的变化趋势较计算回归值更有意义[6], 更能帮助临床医师对血容量的估计和病情的掌握。如果脱机测压, 虽然取得了准确的CVP值, 然而由于中断了机械通气, 不但会增加呼吸机相关性肺炎的发生率, 而且对于应用PEEF治疗肺部疾病的病人, 如果频繁脱机, 会影响肺部气体交换, 严重者可导致低氧血症、肺水肿的发生。突然撤除PEEP亦会损伤病人的肺泡。因此, 临床对机械通气治疗病人监测CVP时需考虑到机械通气对CVP值的影响, 动态地观察CVP变化, 结合生命体征、血压、尿量等指标, 综合判断, 较真实地反映了病人容量负荷和病情变化, 以便更好地为机械通气病人实行液体治疗。
3.2.3 避免导管因素的影响
导管位置, 测压管道扭曲、堵塞、松脱均会影响CVP测量的准确性。置管后要予X线检查, 确保导管处在正确的位置, 以获得正确的CVP数值, 测压前应用NS冲洗导管, 检查各管道连接严密, 保证导管通畅。每次改变体位后及时观察置管刻度避免滑脱。同时观察监护仪、动态测量CVP的波形形态, 可以帮助判断CVP测量的准确性。排除心肺病理性的因素, 导管过浅、导管过深都会导致CVP波形较正常平坦, 导管过深进入右心房还易诱发心律失常。如有1例病人CVP监测始终无波形, 测量值偏高[15mmHg~18mmHg (1mmHg=0.133kPa) ]与病情不符, 在排除体位、PEEP、导管扭曲、堵塞等因素后仍不能解决, 护理查房时提出检查胸片, 发现锁骨下静脉置管误入颈内静脉。
3.2.4 避免药物因素的影响
输液与CVP值存在的相关性: (1) 输液速度加快, CVP值增高。无论是感染性休克还是失血性休克, 在早期复苏治疗时均需快速补液治疗, 而深静脉置管也常常是首选的补液通道。在输液速度≤300mL/h时, 经过同一双腔深静脉导管持续输液同时连续监测CVP, 与传统暂停输液测得值没有明显差异, 但是, 随着输液速度的加快, CVP值有增大的趋势[7]; (2) 测压时若一次性注入血管活性药物, 可使CVP值发生较明显的变化, 这与血管活性药物对局部和全身血管作用有关; (3) 测压时输入高浓度液体, 如50%的葡萄糖和脂肪乳剂等, 会影响压力传导, 致CVP值偏高。因此, 临床当病人需要快速输液、尤其输液速度大于300mL/h时, 需考虑到快速补液对CVP测量的影响, 密切观察病人的生命体征, 帮助临床判断, 同时避免在测压通道输入高浓度液体或一次性注入血管活性药物。
ICU病人病情复杂, 监测CVP时常常同时存在多种影响因素, 并且相互关联不可分割, 需要临床工作者应用评判性思维动态观察, 合理取舍, 并结合脉搏、血压、尿量等指标, 进行分析、推理和反思, 全面审查排除干扰, 做出正确的判断。如有1例感染性休克的病人监测CVP持续偏高, 在排除体位、PEEP、躁动、输液、管道不通畅等因素后测得CVP依然偏高。检查病人血压正常水平, 全身无水肿, 无容量负荷过重的体征, 心功能正常, 还有什么因素会引起CVP增高———胸腔压力, 立即汇报医生予床边胸片检查发现病人发生自发性气胸;再如1例多发性创伤骨盆骨折的病人, 血压偏低, 查体发现病人眼睑甲床苍白、腹部紧张, 同时监测CVP持续偏低提示可能有腹腔内出血, 立即汇报医生予床边B超示盆腔出血。
关键词：中心静脉压,评判性思维,护理
参考文献
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门静脉压 篇6
关键词：呼气末正压,中心静脉压,机械通气,影响因子
呼吸衰竭患者由于缺氧、呼吸性酸中毒、肺动脉高压、血栓前状态而使病情恶化难以控制,即使给予呼吸机辅助通气,但因肺动脉高压和肺毛细血管微血栓的形成,仍难以改善缺氧状态,病情加重可引起多脏器功能障碍,死亡率升高[1]。应用机械通气治疗呼吸衰竭疗效好,监测中心静脉压(cen- tral venous pressure,CVP)很重要[2]。本文探讨机械通气患者中心静脉压检测的变化及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-8 (interleukin-8,IL-8)、白介素-10(interleukin-10, IL-10)、γ- 谷氨酰半胱氨酸合酶(γ-glutamy lcys- teine synthetase,γ-GCS)在呼吸衰竭患者血清中的变化。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院2009年9月-2012年10月124例呼吸衰竭患者,符合呼吸衰竭的诊断标准[3],其中引起呼吸衰竭的原发病因包括:慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)56例,重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征(acute res- piratory distress syndrome,ARDS)29例,重型颅脑损伤22例,肺癌合并肺部感染或肺不张者5例,有机磷中毒12例。均需要间断无创呼吸机辅助呼吸,男65例,女59例;年龄49~78岁,平均(61.3±12.5) 岁。选择98例健康体检者为对照组,男53例,女45例;年龄47~76岁,平均(60.32±7.84)岁。对照组经临床检查、心电图、心脏彩超、X线和生化检查均未发现异常。
1.2方法
经锁骨下静脉将中心静脉导管置入上腔静脉, 测定患者的CVP。观察CVP时,呼吸机其他参数不变。每次测定前先用肝素盐水5 ml冲洗管道(肝素含量12.5 u/ml),待液平面稳定后读数。实验过程中未使用血管活性药物及正性肌力药物。收集所有受试对象入院24 h内空腹肘静脉血2 ml,分装保存于-20℃冰箱内,采用ELISA法检测,试剂盒由上海远慕生物科技有限公司生产,按说明书进行操作。
1.3观察指标
记录机械通气呼气末正压(positive end-expira- tory pressure,PEEP) 为0与PEEP 2、5、8、10、12和15 cm H2O相比对CVP的影响。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0 for Windows软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,均数比较采用t检验,计数资料组间比较采用 χ2检验,有相关趋势的变量进行直线相关分析,以P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 PEEP对CVP的影响
PEEP为0与PEEP为2、5、8、10、12和15cm H2O, 随着水平的增加,CVP逐渐升高,差异均有统计学意义(P <0.05)。见表1。
2.2各组TNF与IL-8、IL-10和 γ-GCS水平比较
TNF-α、IL-8和 γ-GCS在ARDS各组比对照组显著升高(P <0.01),IL-10降低(P <0.05),在ARDS组和颅脑损伤等各组间未见明显差异,各炎症因子并未随着PEEP的压力的增加而有显著变化,经方差分析、各组间比较,差异无统计学意义(F =0.041,P >0.05)。见表2。
注:†与PEEPO比较,差异有统计学意义,P <0.05
注:1)与对照组比较,P <0.05;2)与ARDS组比较,P >0.05;3)与COPD组比较,P >0.05;4)与颅脑损伤组比较,P >0.05
2.3各影响因素之间相关性
将124例呼吸衰竭患者血清TNF-α 与IL-8、 IL-10及 γ-GCS进行相关性分析,结果表明TNF与IL-8、γ-GCS呈正相关(r =0.47,P <0.01),IL-10负相关. 提示各因子相互作用共同参与呼吸衰竭的发生、发展。
3讨论
机械通气可有效救治呼吸衰竭患者,已被广泛应用[4],其主要解决肺通气及有效改善换气功能,增加功能残气量,提高动脉氧分压,减少呼吸肌疲劳及降低氧耗。它可以及时、迅速、有效地纠正严重的低氧血症,为治疗原发病争取时间和提供支持[5],正确、 合理地选择机械通气模式,是救治呼吸衰竭成败的关键,PEEP已广泛应用于机械通气中,其作用于呼气末使小气道开放,扩张肺泡,增加功能残气量,增加气体交换面积,改善换气,提高动脉氧分压、增加血氧含量。CVP是有创动力学监测的重要指标,指胸腔内无名静脉、上腔静脉和右心房的压力[6],正常值为5~12 cm H2O。机械通气时保留患者一定的自主呼吸,于呼气末促进肺泡开放,对萎缩肺泡的复张较控制通气更为有效[7],呼吸机参数选择小潮气量、 低PEEP、低吸气压力控制的通气方式适当延长吸气时间,必要时加反比通气,符合生理状态,在保证基本潮气量的前提下,避免肺部发生氧化应激反应, 加重肺泡上皮和毛细血管内皮细胞的损伤[8]。可防止气肿、气压伤的发生,避免肺损伤[9],降低多脏器功能的损害[10]。有研究表明随着PEEP水平的增加, CVP逐渐升高,且各组间比较,差异均有统计学意义,与本研究结果一致。
TNF-α 是体内具有广泛生物活性的免疫调节因子,是最重要的炎症启动因子[11,12],由巨噬细胞、 平滑肌细胞等分泌后,通过促进血管内皮细胞和平滑肌细胞的增殖,增加细胞间质胶原的合成等,参与机体炎症反应和体内多种疾病的病理生理过程,且与疾病的活动性有关。TNF-α 可出现在炎症早期, 影响血管内皮细胞功能和血管重建,使肺毛细血管通透性增加,并刺激IL-8等的表达,与呼吸衰竭的发生、发展密切相关。IL-8在局部炎症的放大中具有更重要的意义,往往是继TNF-α 之后而出现。IL-8是一种分子量为8~10 k D的多肽,主要由单核- 巨噬细胞产生,对嗜中性粒细胞,T淋巴细胞等具有趋化作用,并可激活嗜中性粒细胞[13],是一种重要的炎症介质。在严重感染患者的血清中、炎症局部渗出液中都可检测到高水平的IL-8。EICKMEIER等[14]研究发现IL-8在COPD患者中的表达显著增高。谷胱甘肽(glutathione,GSH)作为体内重要的抗氧化物质,对气道和肺上皮细胞完整和抗氧化损伤具有重要的保护作用。γ-GCS是GSH合成的限速酶,可能在参与抗氧化损伤和氧化剂诱导的气道病变中起重要作用[15],通过调控其信号通路的传导,增强 γ-GCS活性,从而增加肺中GSH的合成。
IL-10是由 β 细胞刺激激活的一种内源性抗炎因子,抑制多种炎症因子、生长因子的合成及生物学效应,并促进其他抗炎因子的分泌,同时抑制机体免疫力。体外试验中已证实能抑制单核细胞与巨噬细胞的活性,并抑制TNF-α、IL-8和 γ-GCS的合成。此外,IL-10可通过延缓其m RNA的降解而增加巨噬细胞合成IL-8的数量。IL-10的表达可能是机体的一种自身保护机制。IL-10作为免疫和炎症抑制因子,能拮抗TNF-α 等炎症因子,此项研究为临床诊断、治疗以及预后评价提供一个新途径,为通过调控患者血中细胞因子的浓度治疗呼吸衰竭提供理论基础。炎症因子的过度表达或抗炎因子的削弱均可促进呼吸衰竭的发生发展。患者的病情及病变越重,机体的炎症系统失调越严重,进一步揭示了炎症与呼吸衰竭的发生发展密切相关。本研究表明TNF-α、IL-8和 γ-GCS在ARDS各组比对照组明显升高,IL-10降低。细胞因子水平之间存在一定的相关性,提示各相关因子共同参与了呼吸衰竭的发生。其调节机体的免疫状态与内皮细胞功能,防止炎症失衡,纠正呼吸衰竭。
门静脉压 篇7
1临床资料
1.1用带聚酯纤维套的单腔或双腔硅胶导管,常选择右侧锁骨下静脉、颈内静脉穿刺插管至上腔静脉(也可经股静脉穿刺插管至下腔静脉,但其受腹内压增高影响较大,且容易污染),最后流入右心房。无论是经锁骨下静脉、颈内静脉,还是股静脉插管,导管尖端均应达胸腔处,导管置入后再次用注射器回抽,确认导管在静脉内。
1.2备好中心静脉测压装置(包括带刻度的测压管、三通开关等)以及输液导管,固定测压管使零点与右心房中部(患者平卧位腋中线交第4肋间处)在同一水平面上。
1.3连接中心静脉测压管,排空气泡,测量时使用三通开关先将带刻度的测压管内充满液体,使液面高于预计的静脉压,再转动三通开关使带刻度的测压管与中心静脉相通,此时,测压管的液面会出现下降,下降至某一刻度不再下降时,此刻度上的值即为CVP。CVP的正常值为0.59～1.18 kPa(6～12 cm H2O)[3],测量时通常采用后一计量单位。不测压时,转动三通开关使输液瓶与中心静脉导管相通,用于补充液体并保持静脉导管的通畅。
2置管并发症的预防和护理
2.1并发症预防
2.1.1感染严格无菌操作,防止感染,加强消毒各连接装置的安全管理。中心静脉导管保留的时间长短、护理是否得当与感染的发生率有密切关系,在病情允许的情况下应尽快拔除导管。有效的局部皮肤消毒可降低感染率,临床上多采用0.5%碘伏作为皮肤消毒液,碘伏能持续灭菌,防止细菌入血。中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率也有密切关系,建议在ICU 24 h更换1次,但有渗血及敷料污染应及时换药,患者出汗多、敷料松动需及时换药。换药时若发现导管周围皮肤有红肿、压痛、分泌物等感染征兆,应作局部细菌培养,必要时加用敏感抗生素,感染严重者需拔管。
2.1.2导管堵塞
2.1.2.1导管应保持通畅,否则会影响测压结果。在推注不同药物之间用生理盐水充分冲管,防药物配伍禁忌导致沉淀物而堵塞。患者烦躁、咳嗽、吸痰刺激等使静脉压增高,血液回流到导管内,甚至回到三通和延长管内,应将回流的血液及时冲入血管内。间断测量CVP时,每次测量时间不宜过长,测好CVP后需及时将三通开关打开,保持补液通畅。如导管阻塞无回血,应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置;若仍不通畅,则用肝素液冲洗。
2.1.2.2心脏术后血容量基本补足、病情基本稳定之后,中心静脉置管暂时不用时可封管。正确的封管能延长导管留置时间,预防导管内凝血堵管,一般在输液结束用1 ml注射器抽取肝素钠稀释液(25 U/ml) 1 ml,先快后慢,避免最后推注速度过快停止推注时静脉回血造成凝血堵管,要保持止压封管。
2.1.2.3肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度,心脏体外循环术后患者肝素液浓度一般要低,而血液高凝状态(如鱼精蛋白使用过多)可较高,有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管,可用生理盐水封管。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的,肝素液浓度越大,封管保留天数越长。
2.1.2.4持续动态监测CVP时,由于压力换能器与肝素液相连,换能器可缓慢控制肝素液滴入,一般不会回血致导管堵塞,但如静脉压力高者,可人为定时挤捏换能器开关用肝素液冲洗管道。
2.1.3空气栓塞中心静脉在吸气时常呈负压状态,如液体滴完容易造成空气栓塞,因此输液管必须有一段低于床沿水平以确保安全;输液时要加强巡视,防止液体滴空,导致空气栓塞。输液装置连接必须紧密,防脱落后造成空气栓塞。在更换接头、注射器或进行插管时,均应嘱患者呼气或处于呼气后的屏气状态下,迅速交换接头或插入导管,以免吸入空气。输液结束前应及时更换液体或及时封管。
2.1.4静脉炎测压管留置时间,一般为3～5 d,时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎,故留置3 d以上时,需用抗凝剂冲洗,以防血栓形成,注意观察导管局部的情况。
2.1.5皮下血肿拔管后局部加压15 min以上,如穿刺处仍出血,再次压迫,重新开始计时15 min以上,长时间穿刺处压迫应为30 min。
2.2护理
2.2.1测压管零点必须与右心房中部在同一平面,体位变动后应重新校正零点以免出现误差,测量应在患者安静状态下进行。如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时,提示导管尖端进入右心室,立即报告医生退出一小段后再测,这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。
2.2.2血压低时,如CVP<5 cm H2O,提示有效血容量不足,可快速补机血、全血或血浆;血压低但CVP高于12 cm H2O,应考虑有心功能不全的可能,可用增加心肌收缩力的药物,如多巴胺、多巴酚丁胺等,并控制入量。CVP高于15～20 cm H2O提示有明显的右心功能不全(F4患者可以稍高一些),且有发生肺水肿的可能,需应用快速利尿药、洋地黄类药物或血管扩张剂。此外,CVP低亦可见于败血症、高热等所致血管扩张的状态。必须指出,评价CVP高低的意义,应当从血容量、心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时,可以正常,故需结合临床,综合判断。
2.2.3中心静脉导管置管成功后,在护理记录中详细记录导管留置时间和导管插入的深度,每次换药后在敷料上注明换药日期,这样便于动态观察导管护理的情况。
2.2.4认真交接班,可通过测量导管外露部分的长度,判断导管在血管内的长度,并与记录内容对照,评估导管有无脱出,并在交班记录中如实记录。交接导管是否通畅,可通过回抽血液或检查液体点滴速度判定,如果不畅,及时排除原因,如体位不当、血凝堵管、导管打折等。交接穿刺处有无红、肿、热、痛,有无渗血、污染等。检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉及回血等。
2.2.5防止意外情况发生烦躁患者适当约束四肢,防自行拔管。最好用缝线做皮肤固定,可降低导管滑脱发生率。3小结
心脏手术后,患者病情较重,CVP监测为患者的循环稳定提供了良好的保证,成为ICU护理中不可缺少的监护手段。另外,心脏手术患者要进行体外循环,失血较多,患者常处于循环差或循环衰竭状态,CVP管道在危重患者的抢救治疗中表现了独特的优点,特别是需在短时间内大量输液、输血,或需静脉用药频度高、持续时间长、用药品种多且多种药物使用有可能对血管产生刺激作用时,采用静脉置管更为明智[4]。但静肠置管毕竟是有创伤的观察和输液方式,故应严格防止并发症等,充分发挥其在临床护理工作中的最大应用价值。
关键词：中心静脉压,心脏术后,并发症,护理
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门静脉压 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2011年8月—2012年8月我院南楼重症医学科 (SICU) 外科术后患者30例作为研究对象, 男24例, 女6例, 年龄58岁～75岁, 急性生理与慢性健康状况评分 (APACHEⅡ) 23分±3分[5]。听神经瘤术后5例, 多发伤3例, 重症胰腺炎5例, 胃切除术后6例, 结肠癌术后7例, 腹痛原因待查剖腹探查术后4例。纳入及排除标准:年龄18岁～80岁;需要监测中心静脉压 (留有右侧颈内静脉置管) 。排除右心功能衰竭、房室纤维环扩张或者三尖瓣关闭不全、血容量不足者。排除强迫体位者。
1.2 方法
患者在不同体位下测量CVP间隔15 min, 监测CVP同时监测患者的呼吸频率 (MAP) 、平均动脉压 (RR) 、心率 (HR) 、血氧饱和度 (SpO2) 。
1.2.1 躯体零点定位
零点位置与右心房保持同一水平。平卧位时躯体零点定位腋中线第四肋间;侧卧位躯体零点定位胸骨右缘第4肋间。
1.2.2 压力传感器零点定位
用水平标尺的一端置于躯体零点位置, 另一端与垂直于地面的移动式输液架的交点即为压力传感器位置, 压力传感器可沿输液架上下移动, 完成传感器零点定位后, 进行测压调零。
1.2.3 中心静脉压的测量方法
将压力传感器及测压延长管与中心静脉导管经三通相连, 测压管路通畅无气泡, 测压通路不与其他输液通路混用, 每次测压前要进行调零。
1.2.4 CVP监测
在不同体位下测量CVP, 同时监测患者的呼吸频率、平均动脉压、心率、SpO2。患者测量CVP前平静15 min。每种体位测量3次, 计算平均值并记录。
1.3 统计学处理
采用Chiss软件进行统计运算。一般资料用描述性分析, 计量资料以均数±标准差
2 结 果
2.1 不同体位时CVP测量值
平卧位时 (16.35±6.08) cmH2O;左侧卧位时 (16.54±6.16) cmH2O;右侧卧位时 (16.42±2.98) cmH2O;不同体位时测量结果比较无统计学意义 (F=0.02, P>0.05) 。
2.2 不同体位测量CVP时其他指标比较
在不同体位测量CVP时, HR、MAP、RR、SpO2的变化差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。
3 讨 论
3.1 体位对危重症患者CVP的影响
健康人在体位改变时CVP变化无统计学意义[2], 但对危重患者尚无明确结果。本研究显示侧卧位CVP值与平卧位相比差异无统计学意义;体位改变测量CVP时, 心率、呼吸、平均动脉压、脉氧饱和度变化差异均无统计学意义。考虑与以下因素有关, 理想的零点位置应该不受体位的影响, 可在临床实际中很难达到, 不同的体位会有不同的测压零点[6]。研究显示不同体位测得的CVP值差异无统计学意义, 是由于在不同的体位采用了不同的标准零点位置, 即体位导致零点位置的改变, 因此在测量CVP时根据不同的体位确定标准零点位置对CVP测量准确性具有重要意义。不必要的频繁体位改变对于不能耐受平卧位的患者可能会造成不利影响, 可通过在侧卧位的CVP值动态监测, 反映患者病情变化, 指导临床实践[7]。
3.2 改变体位测量CVP对患者的影响
病情危重患者的治疗中, 血流动力学监测有着举足轻重的作用, 而CVP是常用的血流动力学监测指标[8]。危重患者的治疗过程受多种因素影响体位是重要的因素之一[9,10], 侧卧位可减少误吸的发生, 同时可降低褥疮的发生率, 减少外科术后感染发生率, 可缩短重症监护天数;另外反复改变体位进行测量, 留置的中心静脉导管可能会受到牵拉, 导致长度及尖端位置的变化, 影响CVP测量值的准确性。本研究结果显示, 患者在侧卧位测得的CVP值与平卧位相比差别无统计学意义, 因此可在侧卧位进行测压。
3.3 监测CVP
注意事项, 应在患者安静时测量CVP, 避免各种不良因素的干扰如咳嗽、激动等;每次测量前要进行零点校对。测量延长管要有合适的长度, 保证整个测量管路通畅, 接头衔接处要固定牢固;测压套组每日更换, 穿刺处每日消毒并更换敷料, 防止感染的发生。
本研究显示, 患者在侧卧位测得的CVP值与平卧位相比差别无统计学意义, 但本研究病例数较少, 若加大样本量, 排除其他干扰因素, 研究会更具说服力。测量不同体位CVP, 具有一定的临床监测可行性和评估病情变化等作用, 同时可增加患者的安全性、舒适性, 减少感染机会和减少医护人员工作量。
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