门静脉/外科学

门静脉/外科学（共11篇）

门静脉/外科学 篇1

摘要：目的:探讨肝硬化门静脉高压症患者手术的适应证、最佳时间及进行手术的最有效方式。方法:对2007年1月2010年7月我院收治的60例门静脉高压症病例进行回顾性分析。结果:择期手术46例,急诊手术14例,行联合断流术9例,行选择性贲门周围血管离断术10例,行断流术加分流术40例,同时行脾切除术40例。1例行肝癌手术切除的同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。死亡2例。结论:对于非手术治疗失败的门静脉高压症患者,掌握适当的手术时机,选择合理的手术方式,可有效提高患者生存率,降低死亡率。

关键词：门静脉高压症,断流术,分流术

正常门静脉的压力一般为1.27~2.35 k Pa(13~24 cm H2O1 cm H2O=0.098 k Pa)。门静脉的血流受阻、血液淤滞时,则引起门静脉系压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension),当形成门静脉高压症时,压力大都增至2.9~4.9 k Pa(30~50 cm H2O)。门静脉高压症一般为肝硬化的主要合并症。肝硬化时,交通支开放,压力高的肝动脉血液流入压力低的门静脉,从而使门静脉压增高。门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支中,最主要的是胃底、食管下段交通支。门静脉高压症常并发食管胃底静脉曲张并易导致破裂出血,且来势迅猛、出血量大、病死率高。笔者将我院2007年1月~2010年7月外科住院手术的60例门静脉高压患者的临床观察及治疗总结分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2007年1月~2010年7月诊断为门静脉高压症的60例患者,年龄26~69岁,平均(42.36±5.07)岁;其中,男37例,女23例。肝炎后肝硬化48例,酒精性肝硬化9例,肝癌合并门静脉高压症1例,原因不明肝硬化合并门静脉高压症2例。肝功能分级采用Child分级标准[1]:A级24例,B级32例,C级4例。54例患者进行过药物和内镜一线治疗。择期手术46例,其中,包括预防性手术5例;急诊手术14例;行断流术14例,其中,9例为急诊手术,5例为预防性手术;行断流术加分流术45例,40例同时行脾切除术;1例行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。

1.2 方法

外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管和胃底曲张静脉破裂出血。为了提高治疗效果,应根据患者的具体情况,采用不同的治疗方法。所有患者治疗方法均为手术治疗。其中,急诊手术14例,行联合断流术9例,包括4例Child C级患者,余5例行选择性贲门周围血管离断术。择期手术46例,41例行断流术加分流术,5例行选择性贲门周围血管离断术,其中,4例合并胆囊结石,同时行胆囊切除术;择期手术中有40例同时行脾切除术;余1例肝癌合并门静脉高压症,行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。

2 结果

对60例门静脉高压症患者均进行了外科手术治疗,死亡2例。其中,1例急诊贲门周围血管离断术后并发膈下脓肿;另1例择期行肝癌手术切除同时,行脾切除加贲门周围血管离断术后2个月死于肝功能衰竭。2例死亡病例均为肝炎后肝硬化Child C级患者。1例患者行联合断流术后3个月并发肠系膜血栓形成再次手术。余患者均出院。

3 讨论

手术治疗门静脉高压症仍然是重要手段,主要适用于曾有食管胃底曲张静脉破裂大出血,尤其是对于非手术治疗失败的患者。对于没有黄疸、没有明显腹水的患者(Child A、B级),发生食管胃底曲张静脉破裂大出血,经过复苏期处理和严格的内科治疗控制出血后,应争取及早或经短时间准备后即行手术。

3.1 预防性手术

对于预防性手术治疗,多数学者倾向于不做。因为对于肝炎后肝硬化患者来说,任何一种手术都会加重肝功能损害。本研究中5例为预防性手术,行选择性贲门周围血管离断术。5例患者均有重度食管胃底静脉曲张,镜下见曲张静脉表面有“红色征”,术后恢复良好。选择性贲门周围血管离断术,除了能确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血,保持肝脏门静脉的血液灌流外,还由于手术损伤较小,对患者的负担小,因此,手术死亡率也较低。相对于传统的贲门周围血管离断术,选择性贲门周围血管离断本能彻底离断所有的穿支静脉,同时完全阻断了胃底、贲门、食管下段曲张静脉的血流来源,断流彻底;因自发性分流侧支完整,改善了术后门静脉系统的高压状态,故能一定程度上避免由此而造成的在贲门周围重新形成侧支循环和曲张静脉,降低了术后再出血的发病率[2]。因此,贲门周围血管离断术,临床应用日益增多[3]。

3.2 急诊手术

本研究中行急诊手术14例,9例行断流术,其中,4例Child C级患者,1例急诊贲门周围血管离断术后并发膈下脓肿死亡。余5例行断流术加分流术,5例患者均为Child A、B级。Child C级患者不适合做分流术。肝功能分级及手术时机是决定门静脉高压症术后近期并发症及术后死亡率的两个最为重要的因素[4]。对门静脉高压症并食道静脉曲张破裂急性出血患者,有学者主张如肝功能尚好,应争取24 h内行急诊手术,可大大降低病死率及术后并发症[5]。积极的护肝治疗,改善肝功能,掌握手术时机,尽量控制急诊手术则是防治门静脉高压症术后并发症及死亡率的关键。

3.3 择期手术

择期手术46例中,行联合断流术或断流术加分流术45例,4例同时行胆囊切除术,40例同时行脾切除术。对肝功能分级Child A、B级患者笔者采用保留胃左动脉,吻合器横断食道的联合断流术。该术式完全阻断门奇静脉间相联系的头向侧支反常血流,即阻断胃左静脉主干及其属支:胃后静脉、胃短静脉及左膈下静脉,同时还阻断了食道下段肌层和黏膜下的曲张静脉,并且在贲门上3 cm处切除了部分曲张静脉的好发部位,使断流更彻底,同时又保留了胃左动脉,可防止断流术后的胃底坏死、吻合口瘘等并发症。与传统的断流术相比,该术式不用开胸,简化了手术步骤,提高了手术的安全性,降低了术后并发症。断流术加分流术即在同一术野中同时作断流术和分流术。断流术多采用贲门周围血管离断术,分流术采用肠腔静脉侧分流术,肠腔桥式分流术或脾肾分流术。此术式能适当降低部分门静脉压力,但又维持了门静脉的血供,以抵消贲门周围血管离断术的不利之处。有研究表明行断流术后虽然门静脉压力有所降低,但是对于肝脏门静脉的血供影响远远较分流术小,断流术能维持肝功能的相对稳定,从而保证了肝脏门静脉血液的供应,有利于肝细胞的再生和功能的改善,使得术后肝性脑病发生率降低[6]。因此,有学者认为“断流术加分流术”是有互补作用的[7]。本研究中肝癌合并门静脉高压症1例,行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗,术后2个月死于肝功能衰竭。

应该认识到,食管胃底曲张静脉一旦破裂出血,就有反复出血的可能,而每次出血必将损害已经受损的肝脏,死亡率将明显增加。药物和内镜治疗仍为一线治疗,经过严格的内科治疗控制出血后,可根据患者病情采用手术治疗,对于急性大出血患者,如因非手术疗法无效而导致时间拖延变长,患者一般状况和肝功能情况会急剧恶化,到最后手术时,则手术死亡率极高。故如果经24~48 h非手术治疗出血未被控制,应根据患者情况施行急诊手术以挽救生命。总之,手术治疗应强调有效性、合理性和安全性,还应正确掌握手术适应症和手术时机。

参考文献

[1]吴阶平,裘法祖,吴孟超,等.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1832-1829.

[2]杨镇.选择性贲门周围血管离断术的发展与手术技巧[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):450.

[3]Garcia-Tsao G,Lim J K.Management and treatment of patients withcirrhosis and portal hypertension:recommendations from the departmentof veterans affairs hepatitis C resource center program and the nationalhepatitis C program[J].The american journal of castroenterology,2009,104(7):1802-1829.

[4]张同琳,陈守经,宋世兵,等.门脉高压症术后近期死亡分析[J].医师进修杂志,1998,21(3):138-140.

[5]黄永南,冷希圣.肝硬化门脉高压症的外科治疗分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(1):27-29.

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[7]李宏为,周光文.门静脉高压症治疗方法合理选择与评价[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):384.

门静脉/外科学 篇2

(1)

】

神经外科静脉用药的复杂性、高风险性给临床护士提出了挑战。药物分类放置，标识醒目，限量储存，严格交接班，营造安全文化，增强防范意识，鼓励用药不良事件报告，合理安排人员，建立预警机制等措施的落实，有效保证了患者静脉用药的质量和安全。

【关键词】

神经外科

静脉用药

安全管理

如何防止用药过程中的差错，如何减少静脉用药给患者导致的不良损害，使身处用药一线的临床护士不得不提高用药安全风险意识，护理管理者更应高度重视用药过程中的不安全隐患，识别潜在的风险问题，防范于未然，树立预防为主、安全第一的科学管理理念，减少用药差错的发生，避免护理不良事件的发生，保证患者的用药质量和安全。药物分类放置，标识醒目，限量储存

1.1分类定点放置的重性

脑外急诊患者多，需护士密切观察病情的一级患者多，工作计划性时常被打乱，时常面对着应急的处理，对规范用药、高风险药、抢救用药、备用药的定点分类放置就显得尤为重，可以极大地方便护士的操作，减少用药的差错。

1.2根据药物使用中不同的风险度，加注不同标识

负责收药的办公护士在清点药物时应在高风险药物的盒子上用红色笔注明药物的名称，以提示使用药物的护士加强注意，护士在为病人使用此类药物时悬挂科内专门制作的“特殊药物”标识并告之患者陪护。

1.3限量按求储存，及时补充，严格交班

对可能给患者造成不良损害的高风险药物，应根据病区的情况定量存储，对使用情况进行登记，严格交班，及时补充，对求避光（硝普钠等）、低温（胰岛素，肝素钠等）保存的药物应按药物说明书的求执行，以免影响药物的用药效果，从而保证用药质量和安全。严格核心制度的落实

2.1查对制度的执行

在临床管理实践中，认真严格执行“三查七对”可以有效防范和减少用药的差错发生。

2.2交接班制度的到位

我们规定了不仅应重视白班早晨责任护士、护士长与夜班护士的交接，也应重视其他各班的交接班质量。护士长不定时到病区抽查夜班护士的交接班情况，并及时给予指导，不仅重视病情的交接，对特殊用药患者的穿刺部位、用药名称、剂量都准确交接，求加强巡视，及时观察到异常，给予妥善处理。加强静脉治疗小组成员的职责，分享经验教训

我科有2位高年资的护士为全院静脉治疗小组的成员，每月静脉治疗小组会召开一次会议，对全院静脉药物治疗中出现的问题作出原因分析，提出整改措施，我们求这2位成员应及时传达静脉治疗小组会议精神，指导科室成员在静脉用药中出现不良事件的处理，使患者的损害程度降至最低。

营造安全文化，加强防范意识

4.1加强安全意识的教育，强化用药安全责任

护士长每月应组织科内护理人员学习与护理安全相关的法律法规，把用药安全与全院的医疗护理安全紧密结合，将用药安全纳入护理目标管理，对薄弱环节、重点人群应特别关注，通过教育，使大家明确：用药安全，我之责任。

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作者：刘红 林建琼 疗英 白玉玲 【摘】 神经外科静脉用药的复杂性、高风险性给临床护士提出了挑战。药物分类放置，标识醒目，限量储存，严格交接班，营造安全文化，增强防范意识...本篇论文由网友投稿，3COME文档只给大家提供一个交流平台，请大家参考，如有版权问题请联系我们尽快处理。

4.2认识用药风险，鼓励药物不良事件报告

4.2.1识别风险，共同参与

神经外科患者由于其专业的特点，患者静脉用药的长期性、多样性、高风险药物的常规使用、患者表达能力的丧失等因素导致了用药过程中潜在的风险，护士应予以识别，不仅提醒自己重视，也应履行好对患者及陪护的告知义务，让患者也参与用药的安全注意。

4.2.2鼓励用药不良事件的报告，促进静脉用药的安全

应完善用药不良事件无障碍自愿上报系统，建立无惩罚性的文化环境，对护士而言，可以正视用药过程中的不良事件，不会因为害怕受到惩罚而采取隐瞒不报态度，从而能及时上报用药不良事件，管理者将上报信息进行分析，提出整改措施，从中吸取教训，引以为戒，防治同类不良事件再次发生，促进静脉用药的安全。正确选用静脉用药穿刺工具

为了减少静脉用药过程中的风险，应尽量少用头皮钢针，选择静脉留置针、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），必时使用中心静脉导管，对静脉用药时间将超过一个月的患者大力推行使用PICC，以防止药物外渗可能给患者造成的痛苦和损害。合理安排人员，建立预警机制，保证静脉用药的安全

6.1有效利用人力资源

护士长应有效利用有限的人员，充分调动每个人的积极性和热情，人员搭配合理,各班人员岗位责任明确，薄弱时段增加人力,弹性排班,有效保证静脉用药的安全。

6.2建立预警机制

护士长应通过多渠道的教育提高护士对静脉用药安全重性的认识，制定完善的工作制度、工作流程来规范护士的行为，对发生用药不良事件报告程序给予公示，让每位护士了解到在临床护理工作中静脉用药不良事件的发生是难免的，一旦发生，应正确面对，积极处理，从而真正做到有效防范，保证神经外科静脉用药的质量和安全。

参 考 文 献

门静脉/外科学 篇3

资料与方法

2011年1～12月收治静脉输液患者576例，男261例，女315例，年龄46～75岁。

方法：

⑴输液前温馨舒适护理：给患者提供安静、整洁、安全设施齐全的环境，保持室内温度20～40℃，相对湿度50%～60%。保持室内空气新鲜，通风良好，使患者有安全的、温馨舒适的感觉。室内光线柔和，床上用品清洁柔软。了解患者生活习惯，保证足够的休息。输液前热情主动与患者沟通交流，倾听患者的感受及建议，给予心理疏导。耐心细致地向患者讲解疾病相关知识,输液的目的、要求，如何配合，了解并尽量满足患者对舒适的要求，解除其紧张恐惧心理，有针对性地进行干预，使患者以积极的心理状态配合输液治疗。

⑵输液时的温馨舒适护理：首先指导患者大小便做好准备，输液穿刺前评估患者的心理状态，尤其是多次输液的患者常因担心穿刺失败、药液外渗而不安，甚至恐惧。因此我们要掌握过硬的技术，有足够的耐心和爱心，在尊重患者个人意愿的基础上选择合适的血管。秋冬季节或血管显露差的季节，穿刺前局部热敷10～15分钟，使静脉充盈扩张，提高穿刺成功率。根据患者血管情况和药物刺激性，选择合适的静脉穿刺针，穿刺时做到稳、准和快，减少疼痛刺激带给患者的不适。穿刺成功后，帮助其放松肢体，取舒适卧位。教会或协助患者变换穿刺手臂位置及体位的方法，勿过度伸展使肌肉紧张与牵拉，避免输液时疲劳以增加舒适度。先输入刺激性大的化疗药物，并做好血管保护。治疗过程中多巡视，询问观察患者的主观感受，及时给予处理和疏导，使其情绪稳定，完成输液治疗。

⑶输液后的温馨舒适护理：告知患者输液可能出现的某些药物不良反应，使其有心理准备。指导患者输液期间早晨宜进食清淡易消化的半流或软食，勿太甜、太油腻和空腹。出现恶心呕吐不良反应时，应关爱患者，轻拍背部，呕吐后协助其漱口，及时清理呕吐物，更换污染衣物等，指导患者深呼吸、听音乐，用转移注意力的方法淡化恶心反应。患者食欲差时，应依据个体饮食习惯，进行饮食调节以色、香、味、形促进其食欲，并满足身体营养需要和热量供应，使患者获得心理、生理双重舒适。同时还要指导患者调节好心情，与他人多交流，做喜欢的事，进行适宜的休闲活动，以获得身心舒适。

结果

通过对526例静脉输液时患者实施精心细致的温馨护理，明显减轻了他们对输液的恐惧心理；均能順利完成输液治疗并积极应对反应；提高了护理质量和患者对护理工作的满意度。

讨论

温馨舒适护理的目的在于使患者达到最佳的身、心、社会、灵魂和谐统一的健康状态。将舒适护理贯穿于静脉输液时患者护理工作的始终，且渗透于每一项具体的护理行为过程中。让患者在温馨愉快的氛围中完成输液治疗，加强了护患交流、密切了护患关系，进一步提高了护理服务质量并真正做到了人性化服务［3］。对静脉输液室患者的舒适护理，让患者感受到了护理人员的人文关爱，对输液治疗的恐惧和焦虑减轻或消失，使患者输液过程顺利、舒适，身心状况达到最佳状态，积极主动参与医疗护理活动和应对输液不良反应，生活质量明显提高，充分体现了以人为本的服务理念，并提高了患者对护理工作满意度和护理质量。

参考文献

1 王玉霞.舒适护理在药物保留灌肠中的应用［J］.中国实用护理杂志,2004,20(8):41.

2 李小寒,尚少梅.基础护理学［M］.北京:人民卫生出版社,2006:38.

3 李莲香,吃凯雯,李红霞.舒适护理在骨折患者手术中的应用［J］.中国误诊学杂志,2006,6(8):1578.

门静脉高压症的外科治疗近况 篇4

门静脉高压症(PHT)是门静脉血流受阻,血液瘀滞,导致门静脉及其属支压力升高。主要的临床表现为脾肿大,门腔静脉侧支循环形成和开放以及腹水,常伴发脾功能亢进、消化道出血和自发性腹膜炎等。门静脉高压最严重的并发症是食管胃底曲张静脉破裂出血,且有50%～60%并发大出血[1]。门脉高压症症食管胃底静脉曲张破裂致上消化道大出血是外科治疗的难题之一。外科治疗的目的主要是并发症的治疗即预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血,对于病因的治疗,唯一的选择就是肝脏移植[2]。现就门静脉症的外科治疗综述如下。

1 手术治疗

手术治疗分急诊手术、择期手术。当患者出现下列情况时应考虑急诊手术:(1)初次出血猛烈,非手术治疗无效者;(2)内科非手术治疗曾控制出血,但近期再次出血;(3)反复出血,出血间歇短。急诊手术的H的是立即控制出血同时尽可能有效地防止再出血降低病死率或减少并发症,要求术式简单,效果确切。预防性手术是否施行,目前没有形成统一的看法,应根据具体情况决定[3]。门静脉高压症外科手术治疗方法很多,主要分为断流术、分流术和分断联合术三类。

1.1 断流术

断流术即脾切除,同时阻断门静脉间的反常血流,是一种针对胃脾区,特别是胃冠状静脉高压的手术,其目的性强,止血效果确切,手术相对简单,易于开展,尤其适用于急诊手术。断流术能减少或阻断门奇静脉之间反常的血流,维护门静脉血向肝灌注,保证胰腺分泌的高血L糖素等肝营养因子进入肝脏,有利于肝细胞的再生和肝功能的改善,减少肝性脑病的发生[4]。因此肝功能较差也能耐受。断流术的术式很多,包括食管下段横断术、胃底横断术、食管下段胃近端切除术、胃底曲张静脉结扎术及贲门周围血管离断术等。其中贲门周围血管离断术的疗效较好,是目前国内治疗门静脉高压并食管胃底静脉出血的以主要术式,手术操作简单,疗效满意,易于推广使用。但断流术后,在门静脉长期高压和高血流量的作用下,上消化道再出血的发生不可避免,且脾脏被切除,故以后不能做脾肾分流术[5]。

1.2 分流术

分流术是将高压血流的门静脉或其主要属支与低压血流的下腔静脉或其主要属支直接吻合的一种手术的总称。分流术可降低门静脉压力,控制和减少门奇静脉反常血流,从而达到止血的目的。分流术包括3类手术,即全门体分流术(非选择性门体分流术)、部分门体分流术(限制性门体分流术)和选择性分流术。其主要优点是可明显降低门静脉压力,止血效果肯定。文献报道,分流术可立即止血,并且远期止血效果满意,其控制出血率可达85%～100%[6]。分流术手术病死率为12.5%,5年生存率为65%,肝性脑病发生率达38%。其缺点是对门静脉的血流影响较大,使门静脉向肝血流减少,甚至出现离肝血流。术后肝脏血营养减少,加重肝脏营养障碍,肝功能进一步受损,出现肝硬化和肝萎缩,甚至出现肝性脑病。还有一些患者由于手术口血栓形成而发生再出血。张其云等[7]报道82例门静脉高压症术后门静系统血栓形成5例,其中断流术后3例,脾肾分流术后1例,断分流术后1例,经救治,2例死亡,病死率达40%。目前

多采用限制性门腔静脉侧侧分流术及外周型门体分流术,其优点是降低门静脉压力的同时又能维持一定的向肝血流,缺点是术后吻合口易形成血栓,或吻合口逐渐扩大,导致肝性脑病发病率升高。

1.3 断流加分流联合手术

即在同一术野中既作断流术,又作分流术。常见的术式有:贲门周围血管离断加脾肾分流术、贲门周围血管离断加肠腔静脉侧侧分流术、脾次全切腹膜后移位加断流术等。其优点是:既保留了断流术和分流术的优点,又克服了各自的缺点,有优势互补的作用。由于脾脏被切除,脾功能亢进得到纠正,达到迅速、直接、确切的止血效果;脾切除后脾静脉得到充分的利用,保持了脾肾静脉分流术能部分降低门静脉压力的优点,通过降压控制出血,有明显止血作用,对防止或延迟门体侧支循环的再形成也具有明显的作用;通过对门静脉与肝窦内的压力调节对控制腹水形成有一定的作用;保持了小肠区的门静脉高压,限制了门静脉的分流量,减少氨的吸收,从而减少术后肝性脑病的发生。刘凤恩等[8]报道,脾切除加贲门周围血管离断术186例,其中182例能顺利完成手术,随访12～36个月,再出血5例(2.8%),均经药物治疗后停止出血,其余病情稳定。邓浩等[9]报道,联合断流术治疗门静脉高压症急性上消化道大出血,10例患者术后均停止出血,手术止血率达100%,痊愈4例,随访5个月至5年,均无再出血。其缺点是手术操作较复杂,要求手术规范,限于对断、分流术均有丰富经验的医生来实施,病例的选择亦限于肝功能损害较轻者,对有急性肝损害、黄疸、腹水及Child C级的患者,手术病死率高,应禁忌急诊手术治疗。

1.4 选择性贲门周围血管离断术

贲门周围血管离断术,已成为我国治疗门脉高压症的首选术式[10]。肖绪鹏等[11]主张在贲门周围血管离断术术式基础上,保留食管旁静脉,而逐一切断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉,将其命名为选择性贲门周围血管离断术,保留食管旁静脉,仅离断其穿支静脉,既能阻断腹腔食管的反流,止血彻底,又可维持机体自发性分流,能使门静脉压力更低,从而减轻胃黏膜淤血,减少门静脉高压性胃炎的发生。在完成上述步骤后还附加大网膜覆盖后腹膜,通过肾周围和腹膜后的侧支循环,建立更广的门奇静脉间交通支,从而再次降低门静脉的压力。该术式在预防术后出血、肝性脑病、血栓发生率等方面都有明显的效果。文献报道[12,13]用经腹吻合器行Sugiura术,应用管状吻合器行食管横断、吻合,缩短了手术时间,降低了吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率,提高了生存率,降低了再出血的发生率。该术式操作简单,既能达到断流彻底的目的,同时又避免了经典Sugiura术创伤大的缺点。

1.5 保脾手术

随着对脾脏免疫功能认识的不断深入,人们认识到脾切除不仅会丧失脾脏的特有功能,而且在门静脉高压症肝功能受损时切做脾脏所带来的危害更为严重。高明德等[14]研究表明,门静脉高压症时除破血功能亢进对人体有害外,其他如免疫功能、抗癌等对人体生存质量有重要意义功能仍然存在。保留部分脾脏的患者,术后T细胞亚群,血清免疫球蛋白IgA、IgC、IgM、补体C3及具有调理和吞噬细胞功能的血浆纤维联结素(FN)均维持在正常范围。门静高压断流术因切除脾脏而术后易发生诸多并发症,如发热、血栓性静脉炎等,这是由于脾切除后,血浆中血小板过度增多及肝脏的解毒、过滤细菌、分解异体蛋白等作用,尚不能被其他网状内皮系统代替所致。保脾手术既可以解除脾功能亢进所引发的贫血、出血等,又可以避免脾全切后发热、感染、免疫力低下等并发症。保脾手术包括改良脾-肺固定术、脾脏大部分切除加断流术、不完全结扎脾动脉主干脾大部分切除术、自体脾移植联合食管下段横断术等,据文献报道疗效满意[15],但观察病例数量小,有待进一步观察评估。

2 肝移植术

肝移植术是唯一能去除病因,彻底根治的手术。其目的是治疗终末期不可逆转的肝病,从根本上解决导致门脉高压症的病因,手术安全性、根治性和良好的远期效果已被人们所公认。在国外,肝移植治疗终末期肝病已取得良好的疗效,肝移植已成为治疗门脉高压症的重要手段。国内亦在一定数量肝硬化门脉高压症行肝移植的病例中积累了肝移植的经验,可能成为我国门静脉高压症治疗的发展方向[16]。但必须明确,门脉高压症患者中总有少数伴有肝功能严重损害的适应做肝移植,主要是上消化道大出血,或反复出血伴有肝功能失代偿;反复发生自发性脑病、顽固性腹水内科不能控制者。绝大部分是肝功能C级患者,少数为B级、A级患者。因此,肝移植必须遵循严格的适应证,只有肝功能严重恶化的门静脉高压症患者才选择施行肝移植。

3 结语

门静脉/外科学 篇5

【关键词】实习生； 静脉穿刺； 护理教学

【中图分类号】R722.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0559-02

临床教学是护理学专业的一个重要环节， 是护生从学校理论到临床实践所必需经历的阶段。静脉穿刺是护生必须熟练掌握的基础护理操作之一[1]，也是护生在校学习的主要操作之一。熟练掌握静脉穿刺术是护生的基本功，但是护生在临床发生静脉穿刺失败， 它主要与技术因素及缺少实践经验、心理因素等有关，因此为了使护生的静脉穿刺成功率有很大的提高，我将其总结如下：

1 护生静脉穿刺失败的原因

1. 1 患者因素 由于当今市场竞争中患者地位的改变以及患者维权意识的提高[2] 使得他们对护生操作技术水平缺乏信任， 拒绝护生对他们进行治疗性操作，同时有些患者本身惧怕输液， 只要见到护生来为其输液， 表现出语言、神态上的不合作和紧张， 这些都会影响护生的情绪， 带来一些负面影响。

1. 2 护生因素

1. 2. 1 心理方面因素 初次来我科实习的护生， 对环境、人物都不熟悉，除自信心不足外， 还有来自带教老师、患者及患者家属方面的压力。 护生从有规律的学生生活到医院繁忙紧张的实际工作， 各方面都发生了变化， 可能会将不良情绪带入工作中， 包括紧张、胆怯、急于求成和精力不集中等导致穿刺失败。

1. 2. 2 技术因素 护生静脉穿刺操作要点和步骤掌握不扎实，对静脉穿刺要点体会不深刻，虽然从理论上对静脉输液步骤比较熟悉， 但实际动手操作时却存在一定的误差， 如： （ 1） 草率进针、输液前对患者血管条件评估不充分。（ 2） 止血带位置过低， 使穿刺时操作者右手活动范围受限； 或扎止血带时间过长， 则导致静脉暂时性淤血肿胀、发绀， 使静脉与周围组织对比度下降[ 3] 。（ 3） 穿刺时护生左手没绷紧局部皮肤， 致使血管滑动，未刺入血管中。（ 4） 刺入血管方向不对。（ 5） 握拳后皮肤肌肉紧张度加大对表浅静脉挤压作用， 导致静脉充盈度降低， 进针后穿刺看不到静脉。（ 6） 进针角度过大，针头在血管内留置长度不够，见回血未敢再往前进。（ 7） 穿刺成功后胶布固定皮肤方法有误。

1. 3 带教老师因素 护生进入病房首先接触的是带教老师， 带教老师的态度、素质技术水平会直接影响护生的各个方面。在第一次穿刺中，带教老师应帮助护生选择较粗、较直、充盈度好、且易固定的血管，护生在穿刺时更易成功，从而增强学生自信心。

2 对策

2. 1取得患者理解与信任 每当一批护生进入病区后， 首先带领护生去认识熟悉病人， 了解病情及心理活动， 与病人交谈。同时让每位病人了解护生， 建立良好的护患关系，使病人知道哪一门技术都是从不会到会， 从生到熟有一个过程。对不愿配合及静脉穿刺困难者， 老师必需亲自操作， 以避免带来护理纠纷。

2. 2指导护生正确判断选择血管 护生在不断提高穿刺技术水平的同时应认真选择血管， 熟悉选择血管的原则及穿刺技巧， 尽量选用暴露、弹性好， 粗直不易滑动的静脉。对于体质差， 皮温低者， 因易发生静脉痉挛首先给予按摩， 热敷后再行静脉穿刺， 以提高静脉穿刺成功率。带教老师应在护生进行操作前多示范， 如血管的选择、进针角度、部位等。带教老师更要言传身教， 做好示范， 细心深入地讲解操作技术要领。

2. 3加強护生思想教育 若护生第一次穿刺不成功， 不要对着患者批评学生， 这样会影响到护生对穿刺失去信心。 应帮助护生不断总结经验， 力争取得更高的成功率。如实习护生成功完成穿刺操作，带教老师应及时给予肯定和鼓励， 同时感谢患者理解并配合我们的工作。带教中应定期进行操作及理论考核， 使护生有竞争意识， 增强学习积极性。

3 体会

在护生实习过程中， 进行必要思想教育， 加强责任心， 严格执行静脉穿刺的操作规程及操作方法， 了解和掌握护生心理特点并帮助护生总结出穿刺成功的一些经验和方法， 增加护生的信心， 尽快掌握静脉穿刺技巧， 有效保证实习的顺利进行。

参考文献

[1]宫喜梅.静脉输液持针方式[J].护理研究，2004，18（12）：2088

[2]储爱琴. 护理临床教学与病人权利冲突的思考[J] . 护理研究，2006， 20（ 3） ： 837.

门静脉/外科学 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准: (1) 胰腺疾病诊断明确; (2) 有门静脉高压症的相应临床表现, 如脾肿大、脾功能亢进、侧支循环形成等; (3) 除外门静脉高压症的其他原因, 如肝硬化、血液系统疾病造成门静脉系统栓塞等; (4) 影像学检查或手术探查提示门静脉高压症与胰腺疾病相关[2]。本组男32例, 女13例, 年龄31~68岁, 平均年龄 (43.5±6.4) 岁。病程1个月~7年, 平均37个月。本组患者合并胰腺疾病包括:慢性胰腺炎27例 (60.0%, 其中合并胰腺假性囊肿12例) ;胰体、尾部胰腺癌9例 (20.0%) ;胰腺无功能性胰岛细胞瘤2例 (4.4%) ;胰腺囊腺瘤3例 (6.7%) ;外伤后胰腺假性囊肿4例 (8.9%) 。

1.2 临床表现及诊断

所有患者均有门静脉高压症的相关症状, 术前有呕血和 (或) 便血史者19例 (42.2%) , 有上腹不适、疼痛等腹部症状者33例 (73.3%) , 45例患者均有不同程度脾脏肿大, 同时伴有脾功能亢进者41例 (91.1%) 。白细胞降低37例 (82.2%) , 血小板降低35例 (77.8%) , 血红蛋白降低23例 (51.1%) 。肝炎病毒指标检查40例阴性, HBsAg阳性5例 (所有5例患者均经影像学检查除外乙肝后肝硬化所致门静脉高压症) 。本组患者行彩色多普勒超声检查45例, 螺旋CT检查41例, MRI检查9例, 经脾穿刺脾静脉、门静脉造影1例。经检查发现脾静脉闭塞34例 (75.6%) , 脾静脉狭窄伴线状血流11例 (24.4%) 。45例患者均行数字上消化道造影检查, 41例行电子胃镜检查, 45例患者均伴有不同程度的胃、食管静脉曲张。其中孤立性胃静脉曲张42例 (93.3%, 其中胃底35例, 胃底、体6例, 胃体1例) , 胃静脉合并食管下段静脉曲张3例 (6.7%) 。

1.3 治疗

所有45例患者均行手术治疗。其中包括脾切除术44例 (97.8%) ;胰体尾切除术12例 (26.7%) ;胰管空肠Roux-en-Y吻合术7例 (15.6%) ;胰腺囊肿空肠Roux-en-Y吻合术15例 (33.3%) ;胰腺囊肿胃吻合术5例 (11.1%) ;贲门周围血管离断术3例 (6.7%) ;胰腺肿瘤切除术2例 (4.4%) 。

2 结果

所有患者均无围手术期死亡。2例患者手术后出现轻度胰漏, 经对症治疗后好转;32例患者手术后出现不同程度血小板增高, 经口服肠溶阿司匹林及双嘧达莫后于术后1~2个月降至正常;5例患者术后出现门静脉血栓形成, 经术后溶栓抗凝治疗后好转。

42例患者于术后获得随访, 随访率93.3%, 随访时间15~86个月。6例患者术后死于胰腺肿瘤复发转移;1例患者术后40个月死于心肌梗死;35例患者仍然健在, 所有患者术后均未再出现消化道出血。

3 讨论

3.1 病因及发病机制

胰腺的炎症、囊肿或肿瘤性病变既可以因为继发水肿、细胞浸润、胰腺纤维化及胰腺中的等压迫脾静脉, 又可以直接造成脾静脉内膜受损、血流淤滞进而导致脾静脉血栓形成 (SplenicVeinThrombosis, SVT) , 从而可引起PSPH。胰腺炎是引起PSPH最常见的原因, 其中慢性胰腺炎最为多见, 其次为胰腺肿瘤。张月宁等[2]报道59例PSPH, 由胰腺炎和胰腺肿瘤引起的分别为29例 (49.2%) 和20例 (33.9%) 。本组研究中, 13例PSPH由慢性胰腺炎所致者占7例 (53.8%) , 提示胰腺炎症是诱发区域性门静脉高压症的最主要原因。胰腺炎症渗出、胰蛋白酶释放、血液高凝状态、脾静脉发生痉挛、血流受阻、血管内皮细胞表型改变、相对低灌注、纤维化挛缩等多种因素参与了胰腺炎引起SVT的病理过程[3]。胰腺肿瘤尤其是生长在体尾部的肿瘤, 脾静脉容易受到侵犯、压迫, 从而导致脾静脉血栓形成, 回流受阻。其他引起PSPH的病因包括:胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺移植术后、先天性囊肿等。

脾静脉血栓形成或者梗阻导致脾静脉回流受阻, 一方面导致脾肿大、脾功能亢进, 另一方面通过侧支循环代偿脾静脉血流。脾静脉受阻或闭塞后, 胃短静脉和胃网膜左静脉的血管内血流量增加, 压力增大, 血液产生逆向流动, 通过胃冠状静脉及胃网膜右静脉的交通支回流至门静脉, 从而造成胃底和胃大弯侧近端胃体广泛的曲张血管形成, 而食管下段静脉曲张并不明显, 这区别于一般的门静脉高压症, 是胰源性门静脉高压症最为特征性的改变[4]。但是当胃冠状静脉回流至脾静脉梗阻的远端导致回流受阻时则会造成孤立性的食管下段静脉曲张或者合并胃底静脉曲张同时存在[5]。

3.2 诊断对于PSPH的诊断

应根据临床表现、血液及影像学检查等进行综合判断。对于患者有原发胰腺疾病, 伴脾肿大脾功能亢进及上消化道出血, 而肝功能正常, 应高度怀疑PSPH。只要考虑到本病, 结合辅助检查, PSPH的诊断并不困难。彩色多普勒超声往往作为诊断PSPH的首选检查, 但由于脾静脉的解剖位置, 超声诊断SVT的准确率较门静脉血栓明显下降, 有将脾门周围侧枝血管误认为脾静脉的可能。CT或者MRI增强扫描能够清晰显示胰腺病变、脾静脉阻塞狭窄情况及其侧支循环, 可以全面了解门脉高压的类型、原因, 对于PSPH的诊断具有重要价值[6]。超声内镜 (EUS) 近年来在诊断胰腺疾病方面应用广泛, 可以同时对脾静脉系统及胰腺实质进行评估。经脾脾静脉穿刺脾静脉、门静脉造影检查能够清晰显示门静脉、脾静脉系统情况, 诊断准确率较高, 但由于其为有创性检查, 目前已经渐渐为CT、MRI等检查所取代。胃镜可以清楚显示胃及食管下段曲张静脉, 对于没有肝硬化的孤立性胃底静脉曲张应高度怀疑PSPH的可能[7]。

3.3 治疗

区域性门静脉高压症是唯一可以治愈的一种门静脉高压症, 胰腺原发疾病的治疗是PSPH治疗的关键[1,8]。对于胰腺肿瘤引起的PSPH, 应对患者的手术耐受力及可切除性进行综合评估, 只要患者能耐受手术, 应尽量切除肿瘤, 减轻压迫, 解除梗阻, 而对于无法切除的患者可采用介入治疗、放化疗等综合治疗手段, 缓解症状。对于慢性胰腺炎存在胰管狭窄、胰管结石的病例, 可行胰管切开取石并胰管空肠吻合术。而伴有胰腺假性囊肿患者则需待囊肿壁成熟后再行手术引流, 减轻对脾静脉的压迫。对于急性胰腺炎引起的胰源性门静脉高压症, 若能够及时控制胰腺炎症, 阻止病情进展, 部分患者SVT可消退, 脾静脉梗阻解除, 脾静脉压力降低, 曲张静脉可以逐渐减少消失。

消化道曲张静脉出血是PSPH最常见的临床表现, 对于已经发作过消化道出血的患者应积极手术。单纯脾切除术或者联合贲门周围血管离断术是最为有效的手术方式。脾切除后侧支循环血流减少, 曲张静脉内压力下降, 同时切断胃短静脉与冠状静脉侧支循环, 对孤立的胃底静脉曲张可达到断流目的, 避免了出血的可能。通过回顾国内外文献发现单纯切除脾脏的效果是满意的, 如术中发现食管下段胃底周围血管曲张非常严重, 可加作断流术[1,9]。本组有44例患者在手术处理胰腺原发病的同时, 同期进行脾脏切除, 仅3例患者同时行贲门周围血管离断术, 所有患者术后均未再出现消化道出血。

对于无消化道出血的PSPH患者是否预防性行脾切除术仍有争议。Heider等[10]认为慢性胰腺炎引起SVT的患者没有必要常规切除脾脏;而部分学者认为对于慢性胰腺炎合并SVT (尤其是术前证实存在左侧门静脉高压及胃底静脉曲张) 的患者应在手术切除胰腺病变的同时行脾切除术[3,11]。笔者认为由于胰腺与脾脏解剖关系密切, 对于病变在胰体尾的胰源性门静脉高压, 多有二者的相互粘连, 强行解剖分离风险大, 且同期切除脾脏并不增加手术风险及出血量等, 可在解除胰腺病变的同时切除脾脏;但对于无明显胃底静脉曲张的患者则不主张行预防性脾切除, 而是加强随访。

胰源性门静脉高压症所致的严重脾功能亢进的病例少见, 大部分轻中度的脾功能亢进不需处理, 只有当严重脾功能亢进引起三系细胞严重降低时才考虑行脾切除术, 如因原发胰腺疾病需手术治疗时, 若存在脾功能亢进, 可考虑切除脾脏。对无法切除的恶性肿瘤或不能耐受手术的患者出现脾功能亢进、出血、重度胃底静脉曲张者可选择脾动脉栓塞、内镜血管套扎或硬化剂治疗等治疗[12]。

总之, 对于胰源性门静脉高压症的治疗应采用个体化的治疗原则, 根据胰腺原发疾病、症状的轻重及患者的全身状况等选择最适宜的治疗方法, 对于胰腺原发疾病的治疗是PSPH治疗的基础和关键, 手术治疗可以获得良好的效果。

摘要：目的:探讨胰源性门静脉高压症的临床特点、诊断及外科治疗方法。方法:回顾性分析本院2002年1月-2012年6月收治的45例胰源性门静脉高压症患者的临床资料。结果:男32例, 女13例, 年龄3168岁, 平均年龄 (43.5±6.4) 岁。胰腺原发病为慢性胰腺炎27例 (60.0%, 其中合并胰腺假性囊肿12例) ;胰体、尾部胰腺癌9例 (20.0%) ;胰腺无功能性胰岛细胞瘤2例 (4.4%) ;胰腺囊腺瘤3例 (6.7%) ;外伤后胰腺假性囊肿4例 (8.9%) 。45例患者均伴有胃、食管静脉曲张, 其中孤立性胃静脉曲张42例, 胃静脉合并食管下段静脉曲张3例。术前有呕血和 (或) 便血史者19例 (42.2%) , 有上腹不适、疼痛等腹部症状者33例 (73.3%) , 伴有脾功能亢进者41例 (91.1%) 。45例患者均行手术治疗, 术后胰漏2例, 门静脉血栓5例, 无围手术期死亡。42例患者获得随访, 所有患者术后均未再出现消化道出血。结论:胰源性门静脉高压症是一种特殊类型的门静脉高压症, 胰腺原发疾病的治疗是其治疗的关键, 手术治疗可获良好效果。

门静脉/外科学 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2010年1月至2012年1月期间符合肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石, 并行手术治疗的患者共58例, 其中男性患者41例, 女性患者17例, 年龄30～72岁, 平均年龄52.7岁, 根据肝功能Child-Puge分级, 28例A级, 22例B级, 8例C级。将患者按手术方式分为2组。

1.2 方法

所有患者均采取硬膜外麻醉与气管插管静脉辅助复合麻醉法作右侧肋缘下斜切口, 并保证切开的长度足够, 以免影响胆囊暴露与术中止血。其中38例行脾切除+胆囊切除, 20例患者行单纯胆囊切 (胆囊全切, 胆囊次全切, 胆囊造瘘) 。术中查看Calot三角区炎症情况, 并小心钝性分离解剖Calot三角区, 将胆囊壶腹, 胆囊管以及胆囊动脉完全分离清楚, 发生出血时待血液吸清后再行结扎, 结扎时注意力度不可过大, 不可随意结扎, 不可强行拽拉胆囊防止胆囊破裂, 术后进行抗生素治疗[2]。

1.3 观察指标

以患者的手术时间, 术中出血量与术后住院天数为观察指标来对2种不同手术方式进行比较。

1.4 统计学标准

运用SPSS13.0软件, 对两组患者手术时间, 术中出血量以及术后住院天数分别进行计量资料t检验, 检验水准为0.05, 当P<0.05时说明有统计学意义。计量资料以均数±标准差表示。

2 结果

两组患者手术时间术中出血量以及术后住院天数比较:A组患者在术中出血量和术后住院时间上都明显较B组低 (P<0.01) , A组手术时间较B组长 (P<0.01) , 这与A组需要进行脾切除术有关。所有患者经手术治疗均痊愈。见表1。

3 讨论

肝硬化门静脉高压症的患者因肝功能低下, 导致肝脏对胆固醇, 胆色素以及胆汁酸代谢功能改变, 胆囊收缩能力下降, 排空不完全, 使得其更易发生胆囊结石症。对于肝硬化门脉高压症合并胆囊结石的患者进行外科手术时, 风险较无肝硬化患者高, 且病死率增加10倍。[3]这类患者手术的风险主要存在以下方面: (1) 肝硬化门静脉高压导致肝十二指肠韧带, 肝门区静脉曲张, 在分离解剖时易导致出血, 再者, 肝硬化导致患者凝血功能低下, 极易引起大出血。 (2) 解剖Calot三角区时, 由于胆囊炎症反应, 常导致该区结构紊乱, 难以分离, 稍有不慎就引起出血[4]。本次研究旨在探讨此类患者行胆囊切除术同时行脾切除术的临床疗效。

本次研究发现, A组患者 (胆囊切除+脾切除) 在术中出血量 (439.6±12.5) m L和术后住院时间 (5.3±1.6) d上都明显低于B组 (单纯胆囊切除) 的术中出血量 (672.4±17.9) m L与术后住院时间 (10.8±1.9) d, (P<0.01) 。A组手术时间 (102.9±20.1) min较B组手术时间 (82.1±15.3) min长 (P<0.01) , 而所增加的时间与行脾切除操作有关。

综上所述, 对肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的患者同时行胆囊切除与脾切除, 具有出血少, 恢复快的优点, 但手术时间稍长。

参考文献

[1]沈建飞.胆管结石并肝硬变门脉高压症的临床处理[J].当代医学, 2009, 15 (31) :87.

[2]王守军, 罗映, 王跃.腹腔镜胆囊切除治疗合并肝硬化的结石性胆囊炎[J]当代医学, 2010, 16 (1) :86.

[3]吴年贵, 吴心闩.肝硬化门脉高压综合征并结石性胆囊炎109例腹腔镜胆囊切除术[J].临床误诊误治, 2009, 22 (12) :56.

神经外科静脉输液的特点 篇8

关键词：静脉输液,外科

静脉输液是临床上对患者采取的一种常用的治疗手段。例如, 在抗休克纠正血容量不足、控制感染、供给能量、降低颅内压等方面均有重要作用。而执行静脉输液的护士, 必须熟悉所需输入液体的作用及患者的病情, 才能准确执行医嘱, 达到预期的治疗效果。

1 神经外科患者输液治疗的特点

神经外科的患者, 无论是脑外伤、脑肿瘤或脑血管疾病等。大都合并有颅内压增高症和频繁的呕吐, 甚至昏迷。因此, 对于患者的药物治疗和营养补充都必须通过静脉的途径。而对一般患者使用的输液原则, 对神经外科的患者可能是不适宜的, 因为“时间就是生命”。特别是脱水剂的使用必须达到快速降低颅内压, 避免脑疝的发生, 缓解病情, 争取手术最佳时机, 这就是临床上我们常说的脑外伤病人的“黄金时间”。

2 常用静脉滴注的溶液和药物

2.1 晶体溶液

5%葡萄糖和5%葡萄糖氯化钠溶液, 是昏迷及术后患者补充能量的基本溶液。通过它可输入多种治疗药物, 补充各种能量和电介质, 成人每时摄入量分别为1000~1500m L, 应量出而入, 速度不宜过快, 使加入的药物均匀输入而起到治疗作用。

2.2 胶体溶液

如低分子右旋糖酐、血浆等。对脑外伤合并其他内脏损失而出现休克的危重患者, 可选用他们补充血容量, 这样比输血更简单、便捷、经济、效果好。对严重脑外伤、血气分析提示低氧血症或氧离曲线左移的患者, 应用上述溶液均能稀释血液, 疏通微循环, 有利于氧的输送而改善脑缺氧。24h用量均不宜>1000m L, 速度宜稍快。

2.3 脱水剂

20%甘露醇和50%葡萄糖是神经外科常用的脱水剂。快速静注此药后, 可利用浓度差将组织间水份吸收至血管内, 产生高渗利尿作用, 因而降低颅内压, 保护中枢神经系统, 其作用可维持4~6h。故临床上用药时间为第4~6小时1次。临床上将20%甘露醇和50%葡萄糖交替使用, 不仅可以有效降低颅内压, 又可供给机体能量, 促进神经细胞氧化过程, 有利于脑功能尽快恢复。

2.4 抗生素

可以透过血脑屏障有效防止颅内感染和并发症, 正确使用抗生素, 妥善安排输液时间, 以保证药物的有效浓度达到最佳治疗效果。

3 输液的要点

3.1 准确掌握输液速度

一般溶液滴速宜稍慢, 以免加重脑水肿症状。而脱水剂必须快速滴入, 一般要求200m L在10~15min内滴完, 必要时给予静脉推注或加压输入, 充分发挥利尿作用。

3.2 合理安排给药顺序

术后患者常常是所需输入的液体总量较少, 而滴入其他药物较多, 护士首先做好输液计划。基本的原则是:先用止血剂, 抗生素跟上, 激素间歇用, 脱水剂先用50%葡萄糖, 后用20%甘露醇为宜。

3.3 密切观察病情变化, 依病情给予相应的溶液与药物

上述的给药顺序不是恒定的, 因为神经外科患者具有病情重、易变化的特点。因此, 在输液中应密切观察患者生命体征, 尿量及全身变化。使用脱水剂要观察病人血压、尿量情况。一旦出现休克应首先扩溶, 保证有效循环血量。当患者出现严重脑水肿、脑疝等症状, 为争取手术时机, 应尽快脱水。

4 体会

肺动静脉瘘外科治疗效果分析 篇9

关键词：肺动静脉瘘,外科,手术,临床疗效

肺动静脉瘘是由于肺内血管丛的血管间隔形成发生障碍, 造成动静脉短路, 是肺末梢微血管环发育缺陷所致的少见先天性疾病, 女性发病率高于男性[1]。临床早期可无症状, 但后期科出现脑脓肿、脑血栓、咳血、心内膜炎等严重并发症, 因而临床需进行及时的诊断和有效的治疗[2]。本研究对46例肺动静脉瘘患者临床资料进行分析, 以探讨肺动静脉瘘的外科治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2000年2月~2014年2月我院收治的肺动静脉瘘患者46例, 其中男20例, 女26例, 年龄14~50 (30.6±5.1) 岁;病灶部位:右肺上叶6例, 右肺中叶2例, 右肺下叶18例, 左肺上叶4例, 左肺下叶16例;临床表现:咳嗽或咳痰10例, 鼻出血、痰中带血12例;胸痛14例, 胸闷6例, 无症状20例;查体:杵状指4例, 肺部听诊闻及收缩期或双期连续性血管杂音6例;CT结果:肺内单发或多发性圆形或椭圆形分叶状阴影, 密度均匀, 无钙化, 周围可见到供血和引流血管, 增强时病变密度与血管密度一致;实验室检查红细胞增多、红细胞压积增高及低氧血症40例。

1.2 方法

所有患者均在双腔气管内插管静脉复合全身麻醉下施行手术。根据患者病变部位、大小和类型采取不同类型和范围的手术切除, 其中行电视胸腔镜手术14例, 行标准后外侧开胸手术32例;行肺楔形或部分切除术20例, 行病变所在的肺叶切除术26例。

1.3 观察指标

察患者术中情况、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流时间、住院时间及手术前后动脉血氧分压。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件分析数据。计量资料采用t检验, 以均数±标准差 (±s) 表示。P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

46例患者病灶均彻底切除, 术中可触及囊性感, 外观似暗紫色瘤体, 可扪及搏动, 3例可触及震颤。患者术后病理结果为肺组织血管不规则扩张, 管壁厚薄显著不均, 部分血管平滑肌增生排列不均, 符合肺动静脉瘘诊断。46例患者围术期无死亡, 术后无肺部感染、胸腔内出血、气胸、脓胸、低血压及支气管等并发症, 少数患者可偶发心律失常。手术时间 (1.8±1.2) h, 术中出血 (187±23) ml, 术后胸腔引流时间 (2.8±1.4) d, 住院时间 (6.4±1.7) d。患者术前动脉血氧分压为 (84.2±4.9) mm Hg, 术后为 (93.6±2.7) mm Hg, 两者比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

肺动静脉瘘也称肺海绵状血管瘤或肺毛细血管扩张症, 多为先天性, 发生机制为肺血管丛的血管间隔形成障碍, 毛细血管发育不全, 造成动静脉短路[3]。肺动静脉瘘是一种进行性病变, 即使早期无临床症状, 但随着病情的进展, 也可能发生破裂、出血、脑脓肿和栓塞等并发症。故临床应早发现, 及时解除肺动静脉畸形, 改善缺氧症状和预防并发症的发生[4]。

理论上对动脉直径>3mm的肺动静脉瘘可采用栓塞治疗, 但该方法易导致栓塞脱落、异位栓塞和肺纤维化, 并且术后痿可能持续存在, 存在治疗不彻底、易复发等缺点[5]。而通过手术术切除病变肺叶或肺段是根治肺动静脉瘘的最有效的方法。主要适合于以下患者:中央型较大病灶;伴咯血和血胸症状的急诊患者[6];供血管>2cm的孤立性病变;动脉栓塞术后发生栓塞并发症, 特别是伴有脑梗死患者;栓塞风险较大患者[7]。在手术探查过程中, 可见异常的肺表面血管明显扩张弯曲, 病灶呈暗红色、弹性差。且肺动静脉瘘往往位于脏层胸膜下, 瘘周围组织非常薄, 易破裂出血, 手术操作时解剖需仔细。本研究在手术操作过程中总结出以下几点经验: (1) 术前充分了解肺动静脉瘘的部位、形态、大小、数目及供出血管情况。 (2) 术中彻底切除病变组织、尽量保留正常肺组织。 (3) 术中操作应轻柔, 避免过度牵拉、挤压[8]。

本研究中46例患者, 行电视胸腔镜手术14例, 行标准后外侧开胸手术32例;行肺楔形或部分切除术20例, 行病变所在的肺叶切除术26例;术后动脉血氧分压明显改善;围术期无死亡, 术后无肺部感染、胸腔内出血、气胸、脓胸、低血压及支气管等并发症。

综上, 外科手术是肺动静脉瘘的有效治疗手段, 根据患者病变部位、大小和类型采取不同类型和范围的手术方式。

参考文献

[1]白玉蓉, 靳志涛.双肺弥浸性肺动静脉瘘一例[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2009, 16 (2) :163.

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门静脉/外科学 篇10

文章编号:1003-1383(2009)05-0620-02

中图分类号:R 473.6文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.03.063

神经外科患者常因病情危重、用药品种繁多、输液治疗时间长,因此在治疗中、后期,很难坚持选用粗、直、有弹性、易固定、血流通畅、避免下肢及偏瘫肢体输液的血管,而中心静脉导管输液,虽然解决了输液中的疼痛、刺激等问题,但易出现静脉血栓,且是相关感染最常见的医源性感染,并具有较高的发病率和病死率,为了能够减少输液局部并发症,提高静脉使用频率,减少深静脉置管输液,笔者根据二十多年来的临床经验,并结合相关文献,制定本科“静脉保护护理程序”,对本科接受外周静脉留置针输液的患者按“程序”要求进行护理,取得较好的临床效果,现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 选择自2007年1月至2009年1月接受外周静脉留置针输液的患者452例,年龄14～78岁,按GCS评分标准,重度颅脑损伤140例,中度损伤176例,轻度损伤179例,脑肿瘤、脑脓肿27例;输液时间最长60天,最短7天,药物种类最多11种,最少5种。留置针每次留置时间4天以内。

2.方法

(1)分组及对比方法 按患者入院顺序,选择在年龄、性别、GCS评分、肌力、药物种类及输液量等基本相似者纳入研究对象,随机分为两组,观察时间从输液第1天至第60天。实验组226例,从患者接受输液的第1天开始,实行按计划选择血管、局部静脉热敷及新鲜马铃薯外敷等静脉保护护理程序进行护理;对照组226例,按常规静脉输液法,局部静脉未做特殊处理。统计两组病例发生并发症次数情况。

(2)局部并发症判断标准

①疼痛:按世界卫生组织(WHO)疼痛程度分级标准,I度以上均列为疼痛阳性。②静脉炎:沿静脉走向出现索状红线,局部皮肤红、肿、痛、热为阳性。③渗漏:溶液不滴,回血减少或者消失,注射局部肿胀疼痛为阳性。④肿胀:输液局部肿胀面积3cm×4cm以上为阳性。⑤静脉血栓:患肢肿胀,局部皮肤颜色青紫、皮温升高、毛细血管充盈时间延长为阳性。

结果

并发症发生情况即疼痛、静脉炎、渗漏、肿胀、静脉血栓等两组比较均有显著性差异(P<0.01或<0.05),实验组较对照组明显减少,见表1。

讨论

1.穿刺引起局部并发症的因素

神经外科患者常具有不同程度的肢体偏瘫,当健侧肢体粗直、弹性好、易于固定的血管都被选用输液,而那些血管管径小和靠近关节的血管选作静脉输液容易发生渗漏及静脉炎[1]。

患者意识障碍,烦躁不配合,套管针因肢体频繁摆动,针头反复摩擦使穿刺处针眼变大或针头脱出血管,引起液体渗漏,局部肿胀;当冬季或环境温度下降、溶液中不溶性微粒的输入、输液量多、快速输液、加压输液或输液肢体被压迫等均可引起局部并发症。

意识未清醒者对局部并发症缺乏主诉,清醒者也因偏瘫肢体感觉麻木,疼痛不适感觉下降,因此,护士对患者输液时的疼痛难以评估或评估较晚;对已发生液体外渗者仍继续滴入液体,形成肿胀,最后亦可导致静脉炎发生。

患者病情危重,卧床时间久,营养状况差,甚至合并低蛋白水肿,也是造成局部并发症的诱发因素。

2.药物引起并发症及其发生机理

不同药物的渗透压、pH值、药物刺激性和毒性、输注速度等,均是引起静脉炎的因素[2]。其中甘露醇、β七叶皂甙钠、含钾溶液、硝普钠、复方氨基酸及脂肪乳剂等最为常用,此类药物均对局部造成不同程度的并发症:甘露醇是一种强有力的高渗性组织脱水利尿药,临床上常规快速滴注,才能达到治疗效果,但因为渗透性高,使局部静脉内渗透压短期内迅速急剧地增高,从而对局部静脉损伤严重,轻者出现疼痛,重者出现静脉条索状改变;β七叶皂甙钠具有抗炎、抗渗出、增加静脉张力,改善血液循环,减轻脑水肿等作用。80%患者使用该药物3～5 d出现不同程度的血管索状红肿、疼痛[3]。钾离子对血管壁内膜的刺激,使支配血管的神经兴奋,引起血管收缩甚至痉挛[4]导致疼痛。硝普钠是一种强效的血管扩张剂,对动脉及静脉平滑肌有直接扩张作用[5],在高血压脑出血病人中常采用微量注射泵给药,药物在局部血管速度缓慢,对血管内壁及皮肤刺激,易引起静脉炎;复方氨基酸和脂肪乳亦为高渗性药物,当输入血管后,血浆渗透压升高,致使组织渗透压升高,血管内细胞脱水,进而局部血小板聚集,并释放前列腺素E1和E2,静脉壁通透性增强,静脉内膜层出现白细胞浸润的炎症改变,同时,释放组胺,使静脉收缩变硬,有报道[6]脂肪乳可致血栓性静脉炎。

3.静脉保护程序的实施对策 ①静脉保护措施:主要是选择四肢粗直、弹性好、易固定的血管进行静脉输液,血管选择顺序为健侧上肢健侧下肢偏瘫上肢偏瘫下肢。健侧肢体输液,病人躁动不安时,可用夹板固定穿刺点局部或使用约束带固定,但避免在穿刺点上方固定约束带,防止阻断静脉回流导致肿胀;在下肢及偏瘫肢体输液时,要抬高肢体并活动每2小时一次,每次20分钟,活动时用左手手掌托住穿刺局部,避免牵拉引起局部液体渗漏或针头移位,通过活动,可促进血液循环,减轻肢体肿胀和静脉血栓形成。

选择输液留置针应

根据输液量、血管大小及药物滴速要求,在不影响液体输注速度的情况尽量选用小号留置针,因小号针进入血管后漂浮在血管中,减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤,从而降低机械性静脉炎及血栓静脉炎的发生。

护士在静脉穿刺时要有耐心,对血管不显露者,先局部热敷,再采用止血带结扎-打开-再结扎方式反复进行一到二次,可使静脉充盈,提高穿刺成功率。

②早期预防性静脉外敷:

从输液第一天开始,在从静脉穿刺点开始延静脉向心方向10 cm范围采用新鲜马铃薯切成0.1～0.2 cm厚度的薄片,宽度为3～5 cm,平敷于静脉上方10 cm,外用保鲜膜包裹,防止马铃薯浆液污染被服难于清洗,每小时更换马铃薯片一次,直到输液完毕,每次更换前均用温水毛巾擦净皮肤,以便观察效果。新鲜马铃薯外敷可使药物渗出血管外致局部红肿、疼痛的症状消失,条索状的血管弹性得到改善,具有散淤、消肿、止痛、消炎、促进损伤组织细胞修复的作用[7]。同时,在输液肢体下方,垫上50℃以下水温的热水袋,以加速血流,缩短药物在肢体静脉滞留时间,减轻药物对血管的刺激,减少静脉炎、液体渗漏、肿胀及血栓的形成。

③合理安排用药顺序及封管拔针方法:

在输注甘露醇、β七叶皂甙钠、含钾溶液、复方氨基酸及脂肪乳等刺激性溶液前后,用其它液体或0.9%生理盐水缓冲,以缩短该类药物在血液中的存留时间,消弱对局部血管的刺激;使用硝普钠泵注时,用非刺激性液体维持血管,以稀释硝普钠在局部血管的浓度。

封管采用脉冲方式,利用0.9%生理盐水20ml封管,以便能使残留在针头前端的刺激性药物进入血流,减少局部刺激。

留置针留置时间4天以内,如有局部并发症,及时拔针。拔针时采用新式拔针法,先拔出针头后立即用棉球或两根棉签头压迫1分钟后,再用胶布加压固定,防止出血及液体从针孔渗漏,并继续用新鲜马铃薯外敷直到局部症状消失。

本科通过制定静脉保护护理程序后,护理人员主动按照程序,有计划、有步骤地实施输液治疗,使局部并发症的产生降低到最低点,护理结果表明,实验组局部并发症发生率明显低于对照组(P<0.01或<0.05)。笔者认为,神经外科患者输液时,主要做好早期静脉保护,是可以使局部并发症发生率降到最少,损害降到最低,避免了深静脉置管输液带来的危险。

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(收稿日期:2009-06-20 修回日期:2009-09-03)

门静脉/外科学 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查本科于2008年7月至2010年2月收治的80例肝硬化门静脉高压症患者的临床资料, 所有患者有肝炎病史, 并且以上消化道出血就诊, 食管胃底静脉曲张按Grade分级[2], 术前胃镜检查证实存在Grade分级GⅢ级食管胃底静脉曲张。临床表现包括呕血、腹胀、纳差、低蛋白血症、腹水、黑便等。分为以下两组: (1) 对照组 (n=40) :男性29例、女性11例, 年龄36～73岁, 平均 (47.5±3.1) 岁;术前肝功能Child-Pugh分级为A级2例、B级35例、C级3例;首次出血2例、多次出血38例; (2) 介入组 (n=40) :男性28例、女性12例, 年龄38～74岁, 平均 (48.2±3.6) 岁;术前肝功能Child-Pugh分级为A级3例、B级35例、C级2例;首次出血3例、多次出血37例。两组患者的一般情况, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 手术方式

1.2.1 外科断流术

对照组患者在全麻下进行手术, 常规全脾切除术、贲门胃底周围血管离断术。常规结扎胃冠状静脉的胃支、食管支、胃后静脉及左膈下静脉, 在距食管下端约6处结扎并切断高位食管支, 左膈下放置引流, 关腹。术后转移重症监护室进行监测护理, 给予抗生素抗感染治疗、保肝治疗、预防肝腹水及肝性脑病等并发症。

1.2.2 介入断流术

手术方式为经皮经肝胃食管曲张静脉栓塞术 (PTVE) 联合部分脾动脉栓塞术 (PSE) , 介入组患者取仰卧位, 全麻下进行手术。PTVE术前B超定位门静脉穿刺点, 一般选取腋前线门静脉右下分支作为穿刺点, 采用Cook胆道穿刺系统作为穿刺器材, 常规Seldinger法引入5F动脉鞘、送入Cobra导管至脾静脉, 造影观察胃冠状静脉、胃短、脾静脉、门静脉扩张情况。测量胃冠状静脉栓塞前、栓塞后及脾动脉栓塞后的门静脉压力;门静脉顺行造影以显示曲张的胃底静脉、胃短静脉, Cobra导管超选进入曲张的静脉主干, 注入无水酒精10～15mL、无水乙醇, 必要时注入明胶海绵颗粒加强栓塞效果;根据需要选用合适直径的Cook不锈钢圈彻底栓塞曲张静脉主干;重复造影直至曲张静脉不显影。然后行PSE, 按照Seldinger法常规穿刺右侧股动脉, 引入5F动脉鞘并送入Cobra导管, 至脾动脉, 造影观察动脉走向、分布情况;Cobra导管进入脾动脉远端, 注入明胶海绵颗粒、明胶海绵条栓塞脾动脉分支, 灌注16万U庆大霉素, 将栓塞范围控制为脾脏的50%～60%。术毕转移重症监护室, 给予抗生素抗感染、保肝治疗、预防治疗肝腹水及肝性脑病等并发症。

1.3 观察指标

(1) 手术临床效果:手术并发症包括发热、切口感染、大量腹水、肝性脑病、肝肾综合征等, 术后4周内B超复查门静脉血栓、脾静脉血栓形成的情况, 术后3～4个月胃镜检查食管胃底静脉转归情况。 (2) 再发出血率:随访6个月～3年, 记录再出血情况。

1.4 统计学分析

用SPSS12.0软件进行χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术临床效果

急诊手术22例、择期手术治疗58例, 均未出现死亡病例。介入组患者的手术并发症发生率为5.0% (2/40) , 明显低于对照组的32.5% (13/40) , 差异有显著性 (P<0.05) , 见表1。胃镜复查食管胃底静脉转归情况, 介入组静脉曲张完全消失21例 (占52.5%) , 明显优于对照组的12例 (30.0%) , 差异有显著性 (P<0.05) , 见表2。

注:*与介入组相比, 差异有显著性 (P<0.05)

2.2 再发出血率

术后随访6个月～3年, 3个月/次复查再出血情况, 介入组累积再出血4例 (10.0%) , 对照组累积再出血15例 (37.5%) , 介入组明显低于对照组 (P<0.05) 。

3 讨论

注:*与介入组相比, 差异有显著性 (P<0.05)

在我国, 各种原因所引起的门静脉高压症并发消化道出血及脾功能亢进的患者, 临床治疗仍依赖外科常规手术治疗[3,4]。国内相关的临床研究已表明[5], 介入断流术治疗肝硬化门脉高压症的远期疗效确切, 有望作为治疗肝硬化门脉高压症首选的介入治疗方法。外科断流术是目前治疗门静脉高压症静脉曲张出血的重要外科治疗方法, 其治疗原理是针对胃部、脾的高血流状态, 减少或阻断脾静脉的回流血量, 截断侧支循环, 从而达到止血的目的。介入断流术通过吸收外科断流术的理论基础, 结合介入技术来成为一种微创治疗技术, 手术通过对曲张破裂静脉栓塞而达到即时止血的目的, 同时行部分性脾动脉栓塞来降低门静脉压力。

本研究结果显示, 介入断流术治疗门静脉高压上消化道出血的疗效确切, 能够有效降低手术并发症, 改善食管胃底静脉转归情况, 且能有效降低随访的在出血率, 介入断流术具有临床推广价值。

参考文献

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