移植静脉（共7篇）
移植静脉 篇1
车祸伤、机器碾压伤、火药爆炸伤均能导致肢体毁损性损伤, 肢体除了会出现粉碎性骨折外, 也会合并出现肌肉肌腱、神经血管等组织的损伤性损伤, 给创伤修复带来了很大的难度, 特别要注意的是主要动脉的损伤可能导致肢体直接坏死, 大多数情况下, 截肢可能就是病患无法避免的结局。而超长自体静脉 (长度为缺损动脉管径的10~100倍) 移植可以有效修复患者毁损肢体动脉缺损, 保全了患者肢体, 对患者的伤害降到最低, 提高修复成功率。为了进一步探讨其在临床上的价值, 选取2003年8月-2012年10月笔者所在医院收治的65例动脉缺损患者, 对其临床资料进行回顾性分析以及总结取得的效果, 现将详细结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年8月-2012年10月笔者所在医院收治的65例动脉缺损患者作为研究对象, 对其临床资料进行回顾性分析。年龄42~72岁, 平均 (62.2±4.8) 岁, 其中通过行超长段自体静脉移植修复清创后的动脉缺损病例15例, 再通肢体血循环, 大隐静脉及前臂静脉移植长度最长者均10 cm, 均获成功, 保全了肢体。大多数患者的临床症状主要表现为关节疼痛及动脉缺损伤口再次受创以及一直修复口出现少量血液等。
1.2 方法
清创创缘, 保证创伤口的清洁卫生, 复位骨折, 尽量不短缩骨质, 保留肢体长度, 一期或二期修复肌腱、神经。切取自体大隐静脉移植修复上臂、前臂、大腿及小腿动脉缺损 (倒转吻合) 。切除前臂无名静脉修复手指指固有动脉, 肉眼直视下切取大隐静脉, 结扎其分支, 液压扩张静脉, 并冲洗干净管腔内血液, 防止血栓形成, 切取长度稍长于动脉缺损距离。应用6-0无创线行端端连续交锁法吻合。显微镜下分离切取伤指侧前臂远端前方表浅无名静脉, 无需液压扩张, 灌洗干净腔内血液, 长度与指动脉缺损一致, 10-0~12-0无创线间断两点法吻合。应用良好软组织覆盖移植段血管, 血管供区切口一期愈合[1]。
2 结果
肢体缺血再灌注时间最短4 h, 最长12 h。术后常规予以抗感染、抗凝、抗血管痉挛、肢体保暖的对症处理, 无一例发生动脉危象, 均获得存活, 肢体温度与健侧相若。供区切口一期愈合。
3 讨论
肢体毁损性损伤给手术修复带来了很大的难度, 而血运的再通则是最为关键的一个环节, 若肢体血运不佳则可能造成肢体缺血挛缩畸形, 功能恢复极差, 该肢体“无胜于有”, 无功能的肢体给患者带来的痛苦可能远远大于截肢。通过血管移植可以很好的解决动脉缺损的问题, 方法也很多, 如交叉吻合法、邻指动脉移植法、废弃手指动脉移植、自体静脉移植、人工血管移植等, 这些方法各有利弊[2]。笔者所在科室应用自体超长静脉移植修复肢体动脉缺损, 方法简单有效, 该切取及移植长度暂时未见限制, 移植长度最长者甚至可由鼻咽窝处桡动脉绕至拇指桡侧指固有动脉远端 (甲根水平) 。尽管管径不是十分的匹配, 移植的静脉粗大 (约2 mm) , 手指远端的动脉管径细小, 但还是使得很多面临截肢的急诊患者看到了保肢的希望。对患者供区肢体损伤不大, 对肢体血运、感觉无影响, 经济成本较低, 安全可靠[3]。
自体血管移植是肢体血管缺损的修复方法中应用较为普遍的一种, 作为手外科医生, 应该熟练掌握该门技术。但是临床工作中总会遇到各种各样的困难, 其中动脉缺损长度较长的情况下是否仍坚持修复损伤肢体, 尤其是肢体损伤严重, 动脉缺损已经跨越了2级血管, 过长的血管移植到底能否成功, 是值得衡量的。但是相对于极其重要的一个手指甚至一侧肢体而言, 损伤一套不是那么重要的静脉、产生一道相对较长的切口瘢痕就显得没那么大不了了。下一个问题是, 到底自体静脉移植的长度究竟能有多长, 通畅率多高, 仍有待进一步的研究。理论上, 应用自身静脉移植修复动脉缺损的通畅率应该高于修复静脉缺损, 因为前者血流快, 栓塞的机会相对较小[4]。
结合上述操作, 在临床修复期间, 护理人员要注意在日常生活、工作之中, 任何人都不是一成不变的:喜、怒、哀、乐, 悲、欢、离、合, 所以在和患者沟通时, 要端正态度, 这对患者修复的效果也具有较大的影响。
在接受超长自体静脉移植修复动脉缺损的过程中, 护理人员要做到在尊重患者的基础上, 认真做好每一项护理操作, 得到患者的信任, 让患者乐于与护理人员沟通, 才能达到有效的护患沟通[5,6,7]。尊重患者、平等关系, 动脉缺损患者一般情况下特别喜欢受人尊重、护理人员在工作中可以根据不同的性别、职业、文化程度等给予患者一个恰当的称呼、使患者保持心情愉悦、自尊心得到满足[8]。一位52岁的车祸受伤患者, 入院时病情较重, 护士几次与她谈话, 她都用很简单的几句话回答, 但在接受修复后, 通过1周的治疗和护理, 尤其是护理人员在每次查房时都能主动又不失热情地问候, 天天坚持“一针见血”地给予专业治疗, 做好每一项护理工作, 慢慢地交谈的内容逐渐多了起来。患者不但接受了护理人员, 而且乐于与护理人员交流。在这个过程中护理人员以自身的审慎的工作态度、良好的职业情操感染患者, 使交流逐渐沟而能通, 提高了患者修复的效果。
此类需要接受移植修复的患者, 对护理人员的要求较高, 护理人员对所负责的患者有牢不可破的使命感与责任感。在这种意念的支撑下, 才有可能拥有专业化的素质。在细微的事情上, 在平凡的工作中, 积少成多, 再加上自己的智慧与体验, 能力就被积累起来了[9]。同时, 在工作中热忱的态度, 会带动身边的每一个人。在这样的氛围里, 是能够让人随时感觉到活力以及一种朝气蓬勃的生机, 而是在沉闷的、无情趣的环境中所能够达到的[10,11,12]。而且这种热情会让人坚持执著, 永不放弃。要知道一个人的工作能力和智慧都很重要, 可最重要的是对细节的留心, 每一次有始有终的工作, 才能带来工作的成功, 同时也给与患者以舒适的心情, 有效保证了患者与护理人员的配合, 提高了修复的效率。
综上所述, 笔者认为行长段的自体静脉移植修复动脉缺损是可靠、有效、安全、经济的, 应该成为修复肢体动脉缺损的一种常规方法。
移植静脉 篇2
1 临床资料
患者, 男, 24岁, 刀砍伤致颈、颌部流血不止约15分钟入院, 患者处于重度失血休克状态, BP:70/45mm Hg, P:120次/分, 呼吸急促, 休克状态。查体见左下颌一长约15cm创口, 深达骨质, 左颈部一长约18cm创口, 深达颈椎前缘。急诊下行手术治疗, 术中发现颈内、外动脉断裂合并缺损较多, 直接吻合困难, 张力较大, 故予以大隐静脉移植修复颈内动脉缺损术, 手术顺利, 术后患者生命体征平稳, 血压升至110/62mm Hg, 血氧饱和度升至90%, 神志恢复清醒状态, 各项生命体征平稳, 术后安返病房。
2 抢救与护理
2.1 静脉通道开放及生命体征监测
绿色通道直接入手术室将患者仰卧位, 头胸部抬高10°~20, 下肢抬高20°~30°, 促使下肢静脉血回流, 增加回心血量;保持呼吸通畅并面罩给氧;建立中心静脉补液通道, 颈部按压止血, 快速扩充血容量, 纠正失血休克;积极完善相关检查。监测CVP:3cm H2O;BP:65/40mm Hg, P:144次/分, 积极止血、手术的同时快速补充血容量, 本患者术中输红细胞2600ml, 血浆700ml;术后患者生命体征:P:68次/分, R:19次/分, BP100/55mm Hg, 神志清醒, 双侧瞳孔直径2mm, 对光反射可;术中颈部切口处置负压引流管一根, 术后心电监护, 呼吸机辅助呼吸, 保留导尿畅, 予妥善固定各管路。休克患者病情变化快, 通过监测, 可以较好地判断病情, 指导治疗。意识与表情:因血流灌注不足, 中枢神经系统处于缺氧状态, 患者可出现表情淡漠、烦躁、意识模糊或昏迷, 护士应密切观察上述变化, 及时向医生报告[2]。
2.2 扩充血容量
一般而言, 颈动脉断裂造成的创伤性休克患者死亡的主要原因不是基础的伤病, 而是休克引起的循环功能紊乱, 早期液体复苏是抗休克治疗的必要措施[3]。休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损综合病征。创伤性失血性休克是常见的低血容量性休克, 原则上进行迅速扩容, 而建立两条或两条以上的静脉通路是休克治疗的首要措施。位于浅表较粗且较固定的上肢静脉可作为选择, 如贵要静脉或头静脉, 可考虑作锁骨下或颈内静脉穿刺置管, 力争做到“快”、“稳”、“准”以赢得抢救时间, 必要时静脉切开, 保证大量输液输血通道通畅。一般而言, 一静脉通道作为扩容需要, 一静脉通道液体输液同时可以予以各种抢救药物, 如多巴胺、止血药等。输入一定量的低分子右旋糖酐。其目的是防止红细胞和血小板聚集, 提高血浆渗透压, 拮抗血浆外渗, 防止弥漫性血管内凝血 (DIC) 和疏通微循环。补充血容量所选用的液体应该是晶体液、胶体液并重。如果失血量大或有继续失血, 则在输血的同时给予一部分等渗盐水, 并补充钙剂, 500m L~1000m L血制品补充1g葡萄糖酸钙[4]。不过输液过程中要密切观察病人的情况, 防止液体过快过多而引起的肺水肿, 急性左心衰竭的发生。血压回升、脉压增大则是休克好转的征象, 尿量稳定维持在30ml/h以上, 则提示休克已被纠正。严密观察心、脑、肺、肾等重要器官并发症的出现。由于休克时间过长, 有效循环血量减少, 而导致重要脏器缺血甚至衰竭, 病人随时可出现神经系统症状和心肺脑综合症, 充足补充血容量[5]。
2.3 纠正酸中毒及电解质平衡
组织的低灌状态是酸中毒的基本原因。同时大量库存血输入也可以引起代谢性酸中毒。对休克病人盲目地输入碱性药物有不妥之处, 按照血红蛋白氧离曲线的规律, 碱中毒环境不利于氧从血红蛋白释放, 会加重组织缺氧。而且, 机体在获得充足血容量和微循环得到改善之后, 轻度酸中毒常可缓解而不需要再用碱性药物。对于HCO3-低于10mmol/L的重症酸中毒病人, 应立即应用碱制剂治疗。常用碱性药物是碳酸氢钠溶液。临床上根据酸中毒严重程度, 补给碳酸氢钠溶液首次剂量为100~250ml。用后2-4小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度, 根据测定结果再决定是否继续输入级输入量。同时注意血钾浓度, 必要时予以静脉注射葡萄酸钙。
3 术后护理
3.1 生命体征的监测与护理
术后除执行全麻术后护理常规以外, 重点观察呼吸、血压、心率、血氧饱和度、四肢肌力、神志变化、尿量。观察颈部伤口渗血情况, 因伤口出血易造成局部血肿, 压迫气管引起呼吸困难, 甚至窒息, 发现有活动性出血立即通知医生处理。记录呼吸频率和节律, 有无呼吸困难、舌下坠或分泌物阻塞呼吸道, 必要时在旁放置开口器、压舌板、舌钳、敷料及急救物品, 气管切开包, 以备抢救时使用。患者头部制动, 平卧、防止血管迂曲或过度牵拉, 引起脑供血不足或吻合口破裂出血。休克患者肾血流量减少及肾血流分布异常, 尿量的变化能反应肾灌流的情况, 因此休克患者需留置尿管, 观察并记录尿量变化并及时通知医生。
3.2 术后抗凝、解痉治疗及护理
合理应用解痉、抗凝药物。最常用的抗凝药物有肝素类与口服抗凝剂, 肝素为抗凝血酶的辅因子, 对凝血酶与活化的因子X (FXa) 活性具有抑制能力, 并抑制FIXa与FXIa的活性。即主要作用为:1) 抑制凝血酶原转变为凝血酶。2) 抑制凝血酶。3) 防止血小板凝集。肝素是一组相对分子质量3—30Ku不等的多糖体, 其中只有分子质量较低的组分 (LMWH) 才有较强的抗栓作用。引起出血或诱发血小板减少的危险性较小, 使用方便。口服抗凝剂为一类维生素K拮抗剂, 以华法林为代表, 通过抑制维生素K以来的凝血因子的活性而发挥抗凝作用。抗血小板黏附和聚集的药物如阿斯匹林、双密达莫 (潘生丁) 和低分子右旋糖酐等, 低分子右旋糖酐能降低血液粘稠度及血栓形成, 抗血球凝集增加毛细血管血流量及改善微循环。解痉药物中常规应用罂粟碱30—60mg肌注3次/日, 为了预防发生血管痉挛现象, 常用200ml氯化钠加肝素12500U加2%利多卡因20ml直接冲洗血管吻合口。术后遵医嘱给予罂粟碱肌肉注射Q8h, 右旋糖酐500ml静脉滴注每Q12h, 用输液泵控制肝素输液量, 严格执行给药时间, 严密交接班, 输入该药物时监测血压变化。
3.3 神经损伤护理
因声带运动由喉返神经支配, 喉粘膜感觉及使声带紧张的环甲肌运动由喉上神经支配, 故术后鼓励患者发音, 注意有无声调降低或声音嘶哑及进食进水时有误咽或呛咳等。我科此例患者由于迷走神经损伤, 术后第6天撤除呼吸机后出现声音嘶哑和饮水呛咳。立即报告医生, 考虑为喉返神经及喉上神经损伤所致, 嘱患者禁声、休息。指导患者尽量进食较粘稠的食物, 饮水时低头将下颌尽量靠近胸骨, 防止饮水呛咳。出院时此症状消失, 四肢活动自如, 生活自理。
3.4 心理护理
患者由于受意外创伤刺激, 突发事件造成的伤害会给患者成心理很大的负担, 不仅在思想上和精神上承受巨大的压力, 而且由于术后患者身体虚弱, 担心切口裂开、出血、伤口疼痛等原因, 因此加强心理护理十分必要。患者往往感到烦躁、恐惧、担心预后恢复情况, 对此要积极与患者沟通。及时做好消除其心理恐惧, 便其积极配合治疗及护理, 充分调动患者积极性配合医生战胜疾病, 尽早脱离危险。
4 术后并发症预防及护理
4.1 预防继发性血管吻合口破裂
伤口感染会造成吻合口破裂, 引起难以抢救的致命性大出血。因此, 术后预防性应用抗生素至关重要, 该患者术后置一负压引流管, 保持半负压状态, 观察引流情况, 引流液由血性逐渐转为淡血性至血清样液, 量由50ml至2ml, 术后第5天拔除, 指导患者, 多食粗纤维食物及新鲜蔬菜、水果, 防止大便干燥腹压过大, 致吻合口破裂出血。
4.2 预防血管栓塞
长期卧床的患者容易发生深静脉血栓形成, 血栓的游走可以产生心、脑、肺部栓塞;脑栓塞的首发症状是:肌力的改变, 继而出现面瘫、失语、昏睡、昏迷。肺部栓塞常常出现呼吸困难, 胸部疼痛, 氧饱和度偏低, 肺部听诊可闻及干湿性罗音等。本例患者术后予抗凝治疗, 术后遵医嘱嘱患者绝对卧床休息, 一周后予以四肢功能锻炼, 两周内避免剧烈活动, 以利于血管内膜生长。住院期间患者神志清醒, 双侧肢体活动自如, 未出现血管栓塞症状。
5 体会
自体大隐静脉移植修复外伤性颈内动脉缺损是手术成功的关键。早期气管插管有效保持呼吸道通畅, 及时有效抗休克可减少失血死亡, 术后密切观察血压、呼吸变化, 活血化瘀药物使用及功能锻炼, 预防血栓形成。该患者经过精心护理, 于2014年2月15日痊愈出院。
参考文献
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[4]胡贵珍.创伤性休克87例急救体会[J].临床医药实践, 2011, 5 (20) :392-393.
移植静脉 篇3
1.1 实验标本
随机选取本单位实验室常规福尔马林固定1年以上的成人尸体肝脏标本, 其中男性标本15例, 女性标本5例。纳入标准:肝脏外观及肝门部无破损, 无肝胆胰脾胃疾病。
1.2 实验设备及仪器
常规开腹手术器械、脚灯、游标卡尺 (精确到0.02mm) 、直尺、角规、三角尺、量角器、SPSS 12.0分析软件。
2 实验方法
将20例 (男15例, 女5例) 肝脏标本沿下腔静脉汇入第二肝门充分分离第二肝门部位的肝脏实质, 显示第二肝门部位的肝静脉及其分支, 将其骨骼化。继续沿下腔静脉后壁正中剖开管腔, 观测肝中静脉在下腔静脉的开口部位然后从肝膈面肝中静脉汇入下腔静脉处逆向小心剥离解剖, 显露肝中静脉及其属支, 观察起源、走向并用分别测量肝中静脉主干及其分支的长度、根部的直径等数据。
3 结果
(1) 在20例尸肝标本中, 肝中静脉与肝左静脉共干汇入下腔竞买者者占多数达到80.0% (16/20) , 肝中静脉单独开口于下腔静脉者20.0% (4/20) , 20例尸体肝脏标本中未见肝中静脉与肝右静脉共同汇入下腔静脉者。 (2) 根据肝中静脉主干的形态本研究将其分为1支型、2支型, 其中在20例尸体肝脏中1支型占80% (16/20) , 2支型占20% (4/20) , 虽然有文献报道3支型的肝中静脉, 但在本研究中的20例肝脏标本中并未出现。肝中静脉的主干长度: (61.3±17.4) mm, 汇入下腔静脉处血管内径: (8.3±1.9) mm, 肝外段长度: (6.6±2.1) mm。 (3) 16例肝中静脉一支型的标本中13例肝中静脉收集肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段静脉血, 占81.25% (13/16) , 2例引流肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段静脉血, 占12.5% (2/16) ;1例肝中静脉收集肝Ⅳ、Ⅴ段, 占6.25% (1/16) 。 (4) 在肝中静脉2支型中, 其左干支引流范围为Ⅲ段1例, ⅣA段1例, Ⅲ、ⅣA、ⅣB段2例。
4 讨论
在活体肝移植中肝中静脉应该保留在供者的左肝还是在植人受体的右肝内, 是目前活体肝移植中讨论的热点问题。如果供体中包含肝中静脉可能会导致供肝者的肝脏回流障碍, 若不包含肝中静脉可能会导致供肝体积过小。目前一般认为包括肝中静脉的右半肝切除可能会导致四段的静脉回流障碍。这就要求术者对肝中静脉的解剖结构及其通过影像学治疗充分了解其属支在肝内的走向。
关于肝中静脉与左肝静脉公干的情况, 各家报道不一Chan等[2]通过超声检测200例患者的肝中静脉发现两者共干者在70%;刘静等人[4]通过对52例肝脏的解剖发现其二者共干为67.3%。本研究发现其二者共干为80%, 可能是由于解剖标本过少而导致的两者共干比例较高。其两者是否共肝影响到活体肝移植的手术选择。两者不共干时, 在行包含肝中静脉的右肝劈离时就显的容易的多。
关于肝中静脉的引流范围, 本文结果显示, 1支型主要引流肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段静脉血;而2支型除引流肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段静脉血外, 还收集肝左叶Ⅱ、Ⅲ段的静脉血。在活体肝移植时若供肝的肝中静脉为2支型, 在术中进行半肝的劈离会容易的很多。同时有文献报道, 供肝肝中静脉的异常是供体排除标准的重要因素。
由于肝中静脉在肝内的形态和引流区域是影响活体肝移植手术方式的关键且解剖变异较大, 因此, 准确掌握有关肝中静脉的解剖对于制定肝移植手术方式有重要意义。
摘要：目的通过观测20例随即尸肝内肝中静脉的主要形态结构及及其属支在肝内的分布, 为活体肝移植提供解剖依据。方法随即选取20例成人尸肝标本, 解剖肝中静脉, 并进行有关肝中静脉数据的测量, 并进行统计学分析。结果20例尸体肝脏中肝中静脉主干为1支型占80% (16/20) , 2支型占20% (4/20) 。肝中静脉的主干长度: (61.3±17.4) mm, 汇入下腔静脉处血管内径: (8.3±1.9) mm, 肝外段长度: (6.6±2.1) mm。13例肝中静脉收集肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段静脉血, 2例收集肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段静脉血;1例肝中静脉收集肝Ⅳ、Ⅴ段静脉血。结论对肝中静脉清晰的解剖学认识对于包括或不包括肝中静脉的活体肝移植有着重要意义。
关键词：肝中静脉,活体肝移植,形态学观测
参考文献
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[3]谭孝华.肝中静脉在活体肝移植中的作用[J].国外医学外科学分册, 2005, 32:267～270.
移植静脉 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12 例, 男10 例, 女2 例;年龄18～46 岁, 平均32 岁。致伤原因:锐器刺伤8 例, 车祸伤2 例 (并发股骨骨折) , 爆炸伤1 例, 医源性损伤1 例。受伤到手术时间, 最长46 d, 最短7 d。单纯股动脉损伤11 例, 合并伴行静脉损伤1 例。静脉移植长度最短3.0 cm, 最长11.0 cm。
1.2 治疗方法及随诊
12 例患者, 经临床检查及彩色多普勒超声确诊后, 并检查对侧股深静脉通畅, 均积极手术探查治疗。采用大腿内侧切口, 近端起自腹股沟处, 先行显露股动脉近端, 用塑胶管环绕牵引并阻断血流, 然后探查股动脉假性动脉瘤, 根据股动脉损伤段的长度, 行对侧大隐静脉移植。采用8-0显微外科缝线于显微镜下吻合血管, 吻合血管采用“王成其”法。并发骨折的同时行骨折内固定, 合并静脉损伤的一并修复。5 例同时行小腿外、后筋膜间室切开减压。术中应用抗菌素, 术后应用抗菌素1周, 同时抗栓塞、抗痉挛治疗, 术后1个月康复治疗。
应用彩色多普勒于术后1 d、7 d、14 d、1个月、3个月、半年、1年进行系统随访。2周内行床旁彩色多普勒检查, 避免搬动病人, 以免对移植血管造成不必要的刺激。
2 结 果
12 例患者术后恢复满意, 伤侧股动脉经自体静脉移植后, 经彩色多普勒检查, 术后1 d、7 d、14 d、1个月、3个月、半年、1年, 患侧、健侧股动脉血流方向、速度均正常。患侧近端股总动脉峰值流速 (cm/s) 90±15 (均值±标准差) , 远端股动脉峰值流速 (cm/s) 55±11 (均值±标准差) , 均在正常范围之内[1]。患侧足背动脉搏动有力, 神经无损伤。2 例病人因手术距伤时超过1个月, 造成股内侧肌群坏死, 彻底切除后, 股内收肌力下降, 余肌力正常。对侧取大隐静脉后, 肢体无肿胀, 股动静脉血流通畅, 未发现明显并发症。
3 讨 论
3.1 外伤性股动脉假性动脉瘤诊断要点 因部分血管损伤, 其血管仍有一定的连续性, 肢体远端仍可触及动脉搏动, 故极易漏诊。加之基层医院重视不够, 缺乏必要的血管损伤诊断知识, 不具备彩色多普勒超声检查等设备和血管造影技术。而近年来刀刺伤增多, 基层医院常成为首诊医院, 伤口与大动脉体表投影很远, 故股动脉部分损伤的漏诊率呈上升趋势, 以下几点可作为诊断要点参考。
3.1.1 病史及临床检查 a) 病史: (a) 大腿有外伤史, 特别是锐器刺伤史; (b) 局部有搏动性包块; (c) 剧痛:因局部动脉出血压迫周围组织所致; (d) 足背动脉搏动虽可触及但较弱。b) 辅助检查:彩色多普勒、血管造影及多排螺旋CT等。c) 如诊断不清应立即转到上级医院进一步治疗。
3.1.2 自体静脉移植治疗股动脉假性动脉瘤过程中应注意的问题 a) 早诊断、早治疗。如延误治疗, 囊内血块可形成血栓, 动脉发生完全性血栓则影响肢体循环。b) 术前备足新鲜同型异体血 (其中1 例囊内积血达1000 mL) 。c) 术前健侧下肢也要进行彩色多普勒检查, 确认深静脉通畅, 才能取大隐静脉, 大隐静脉切取后对供区血液循环无障碍[2]。d) 术中将损伤段血管切除, 一期做大隐静脉移植, 要采用对侧具有管腔直径最大相似性的大隐静脉, 不要保守治疗。贝抗胜等[3]认为血管缺损长度在2 cm以上者, 采用血管移植的方式予以修复。e) 术中将血肿周围变性、坏死的肌肉要彻底切除, 必要时小腿筋膜间室切开减压。f) 如并发骨折, 一并行固定治疗。g) 术中、术后要抗炎、抗痉挛治疗, 防止电解质紊乱。h) 术后康复治疗要及时、确切。i) 较人造血管, 自体静脉移植具备组织相容性好、切取方便、经济的特点, 易在基层医院普及。
3.1.3 彩色多普勒在股动脉假性动脉瘤诊断及随诊中的作用 诊断股动脉假性动脉瘤, 在辅助检查方面, 有血管造影、多排CT及彩色多普勒检查。但血管造影、多排CT等设备在基层医院还没有普及, 且检查具有有创性, 并存在碘制剂过敏的风险。故在诊断及随诊股动脉假性动脉瘤上, 彩色多普勒具备科学性、普及性、无创性、经济性的优点。
摘要：目的探讨外伤性股动脉假性动脉瘤诊治的方法与随诊。方法自1997年7月至2006年5月, 对12例外伤性股动脉假性动脉瘤进行自体静脉移植治疗, 彩色多普勒在诊断及随诊过程中发挥了重要作用。结果12例病人治疗效果满意, 自体静脉移植后血管畅通, 全部病例行走自如, 重返工作岗位。结论自体静脉移植治疗及彩色多普勒随诊股动脉假性动脉瘤具有实用性、可靠性、科学性。
关键词：自体静脉移植,假性动脉瘤,彩色多普勒
参考文献
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移植静脉 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6月~2014年1月郑州大学附属洛阳中心医院 (以下简称“我院”) 生殖医学科接受体外受精-胚胎移植助孕治疗的不孕症患者80例, ASAⅠ~Ⅱ级, 所有患者均排除其他内分泌疾病、既往无心、肺、肝、肾及内分泌系统疾病、无药物过敏史、近3个月来未应用激素类药物、进入周期前所有化验指标均为正常。在我院生殖医学科均采用标准黄体期长周期方案[3]超促排卵:患者于黄体期中期皮下注射促性腺激素释放激素类药物, 持续至注射重组人绒毛膜促性腺激素日, 等待月经来潮后第3~5天开始皮下或肌内注射卵泡促激素, 经阴道B超观察卵泡发育情况, 于取卵前34~36 h皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素, 后经阴道B超引导下穿刺取卵。所有标本的采集均得到我院伦理委员会的通过并征得患者本人同意, 自愿接受丙泊酚静脉全麻并签署知情同意书。将所有患者随机分为两组:对照组和静脉麻醉组, 每组40例。
1.2 麻醉方法
所有患者常规禁食、禁饮, 术前未用药, 入室测生命体征基础值。对照组不采用麻醉。静脉麻醉组双上肢建立静脉通路, 一侧给予丙泊酚, 一侧保留待抽取静脉血样。静脉全麻组缓慢静推丙泊酚2 mg/kg, 待患者意识消失后手术开始, 以4~12 mg/ (kg·h) 维持全身麻醉, 术中持续面罩吸氧, 若血氧饱和度 (SPO2) 低于90%, 持续1 min仍无法改善, 进行手控辅助呼吸。若出现低血压 (血压下降幅度超过基础值的30%) 或心动过缓 (心率<50次/min) , 则降低丙泊酚输注剂量, 必要时静注麻黄碱或阿托品, 术中根据有无疼痛反应 (体动、呻吟) 及手术时间决定是否追加给药, 每次追加丙泊酚30~50 mg。
1.3 观察指标
分别于麻醉前 (T0) 及输注丙泊酚麻醉后5 min (T1) 、10 min (T2) 、15 min (T3) 、20 min (T4) 抽取外周静脉血3 m L置于枸橼酸抗凝试管中, 在上述时间点收集成熟、清亮、无血液和冲针污染液、含有卵母细胞的主导卵泡液, 血样与卵泡液常温下1800 r/min离心5 min, 吸取上清液, 放入无菌试管中密封, -20℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附双抗体夹心法, 测定卵泡液中IL-1β、TNF-α水平, 试剂盒由上海蓝基生物科技有限公司提供。IL-1β检测试剂盒批内变异系数<12%, 批间变异系数<13%;TNF-α检测试剂盒批内变异系数<10%, 批间变异系数<15%。检测仪器为西安262厂生产FJ2008型放射免疫自动计数仪。
1.4 血液和卵泡液中丙泊酚浓度测定
采用美国Agilent公司1200高效液相色谱仪, 对照药物选丙泊酚中/长链脂肪乳注射液 (北京费森尤斯卡医药有限公司, 批号:16EF0113) 。量取不同浓度丙泊酚标准溶液20μL, 加入空白血浆180μL, 配制成浓度为25、10、4、2、0.8、0.32、0.13、0.05 mg/L的丙泊酚血浆样品, 以丙泊酚浓度 (X) 比对丙泊酚浓度与内标物峰面积比值 (Y) 进行回归运算, 求得直线回归方程Y=87.92×10-2X+4.30×10-3。取卵泡液、静脉血样各3 m L, 经环己烷提取后, 用氮气吹干, 残余物用流动相乙腈-纯水=60∶40溶解后由高效液相色谱仪测定。色谱柱为ACE5C18-AR (150 mm×4.6 mm, 5μm) ;保护柱为Gemini C18 (4 mm×3.0 mm, 10μm) ;流速1 m L/min;柱温30℃;进样量30μL;荧光检测器激发波长为276 nm;发射波长为310 nm。样品按上述流程进行测定, 代入回归方程, 求得待测样品的丙泊酚浓度。
1.5 疼痛评分
采用视觉模拟评分 (VAS) 法[4]对疼痛程度进行评分, 0~10分代表不同程度的疼痛, 其中0分为无痛, 1~2分为良好;3~4分为基本满意;5~9分为差;10分为剧烈疼痛, 并记录恶心呕吐发生率、获卵数、胚胎移植日胚胎评分、受精率、移植胚胎数、临床妊娠率及早期流产率。
1.6 移植日胚胎评分
于移植日 (受精第3天) 按Puissant标准评分[5]将胚胎分为5级, 0分:退化, 完全碎片;1分:1个或2个卵裂球, 大量无核碎片;2分:卵裂球大小不均, 碎片大于或等于细胞团块的1/3;3分:卵裂球大小、形态轻微不均, 碎片小于细胞团块的1/3;4分:卵裂球形态、大小正常, 无核碎片。移植后14 d检测尿人体绒膜促性腺激素确定生化妊娠;移植5周后B超检查显示孕囊及原始心管搏动确定为临床妊娠;在妊娠12周前终止者确定为早期流产。其中临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数。
1.7 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验;计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
患者年龄、体重、手术时间等一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。静脉全麻组术后VAS评分明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 仅1例患者术后出现轻微恶心, 与对照组比较, 差异有高度统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01;VAS:视觉模拟评分
2.2 两组患者术中生命体征测定
对照组术中MAP和HR与麻醉组比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。麻醉组在T1时间点SPO2一过性降低, 与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
2.3 两组患者围术期卵泡液IL-1β、TNF-α水平测定
麻醉组T1、T2、T3、T4时间点卵泡液IL-1β、TNF-α水平与对照组比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。
2.4 静脉全麻组围术期丙泊酚水平测定
各时间点血液中丙泊酚浓度未见明显变化 (P>0.05) ;卵泡液中丙泊酚浓度随时间推移逐渐增大, T4时间点与T1比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表4。
2.5 两组患者胚胎移植日胚胎评分及娠娠结局
静脉全麻组患者获卵数、胚胎移植日胚胎评分、受精率、移植胚胎数、临床妊娠率及早期流产率与对照组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表5。
3 讨论
丙泊酚是一种烷基酚类静脉用全麻药, 主要化学结构是2, 6-双异丙酚, 通过激活γ氨基丁酸受体-氯离子复合物, 发挥镇静、催眠作用。由于其具有起效及代谢快的特点, 目前已被广泛应用于临床各类手术的麻醉诱导和维持以及重症监护室镇静, 丙泊酚在生殖系统手术麻醉中[6,7]已应用多年。本研究选用丙泊酚为主要静脉麻醉药, 原因为阿片类药物能提高血或其他组织中的丙泊酚浓度;同时避免阿片类药物对探讨丙泊酚适宜浓度实验结果的影响[8]。
注:与对照组同期比较, *P<0.05;与本组T0比较, △P<0.05;1 mm Hg=0.133 k Pa;MAP:平均动脉压;HR:心率;SPO2:血氧饱和度;T0:麻醉前;T1:麻醉后5 min;T2:麻醉后10 min;T3:麻醉后15 min;T4:麻醉后20 min
注:IL-1β:白细胞介素-1β;TNF-α:肿瘤坏死因子-α;T1:麻醉后5 min;T2:麻醉后10 min;T3:麻醉后15 min;T4:麻醉后20 min
注:与T1比较, *P<0.05;T1:麻醉后5 min;T2:麻醉后10 min;T3:麻醉后15 min;T4:麻醉后20 min
本研究结果表明, 血液中丙泊酚浓度未见明显变化 (P>0.05) , 卵泡液丙泊酚浓度随丙泊酚输注时间的延长而升高, 但血中丙泊酚浓度与卵泡液中丙泊酚浓度无相关性 (P>0.05) , 20 min时卵泡液丙泊酚浓度 (0.43±0.01) μg/m L, 说明卵泡液可能是丙泊酚开放的三室药代模型中的外周室[9]。虽然丙泊酚经血液向卵泡液转运率很低[10], 说明丙泊酚在卵泡液中时间依赖性的扩布和积聚与丙泊酚的累积使用量密切相关, 而与血液丙泊酚浓度无相关性。
已有研究证明, 大鼠卵母细胞在卵泡液中丙泊酚浓度达0.4μg/m L时停留30 min后, 出现卵裂停止[11]。贾明睿等[12]研究也表明丙泊酚麻醉30 min时卵泡液中丙泊酚浓度为0.5μg/m左右, 对卵母细胞产生有害的影响。本研究结果显示, 20 min时卵泡液中丙泊酚浓度即为 (0.43±0.01) μg/m L, 浓度偏高可能与单纯使用丙泊酚有关, 因此如将卵泡液丙泊酚浓度控制在0.4μg/m L以下, 则20 min内丙泊酚的累积剂量不可超过7 mg/kg, 或者使用其他麻醉方法或者配合使用其他不影响生殖系统的麻醉药物。
有研究表明丙泊酚是一种小分子亲脂药物, 易透过细胞膜, 高浓度丙泊酚可通过影响卵细胞的功能进而影响受精的速率, 并对卵泡液的微环境产生不利影响[13,14,15,16]。卵泡液作为卵母细胞赖以生长成熟的微环境, 其含有的细胞因子影响着卵母细胞的发育、成熟、排出及受精后胚胎的形成, 对IVF-ET患者卵泡液中细胞因子变化的研究可作为预测卵巢反应性、胚胎发育以及妊娠结局的重要指标之一[17]。IL-1β不仅来源于血液中的单核细胞和巨噬细胞, 同样也来源于卵泡液中的巨细胞、颗粒细胞, 卵泡液中IL-1β在排卵后及胚胎着床期, 通过自分泌或旁分泌方式反作用于黄素化颗粒细胞抑制孕酮的分泌发挥其调节作用, 卵泡液中IL-1β水平的减少可抑制卵细胞的成熟, 降低受精率、优质胚胎率及着床率[18]。另外参与调节许多炎症、感染和恶性化基因的TNF-α, 同样在黄体、膜细胞和颗粒细胞中表达出TNF-α及其m RNA, 并且在卵泡液中颗粒细胞上表达TNF-α的受体[19]。卵泡液中TNF-α水平的增加严重影响卵子的发育, 引起胚胎质量的改变, 进而影响IVF-ET结局[20]。本研究中, 随着手术时间延长, 丙泊酚使用剂量及积累量不断增加, 但卵泡液中IL-1β、TNF-α水平与对照组比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 说明丙泊酚未对卵泡液中细胞因子水平的微环境产生影响, 也未影响卵母细胞的发育成熟。
由于患者取卵时采用静脉全麻, 可减轻患者的痛苦及对手术的恐惧, 术中生命体征平稳, 提高获卵率, 术后VAS评分及恶心呕吐发生率明显低于对照组 (P<0.05或P<0.01) , 而且与对照组相比不影响获卵数、胚胎移植日胚胎评分、受精率、移植胚胎数、临床妊娠率及早期流产率 (P>0.05) , 即丙泊酚麻醉在安全剂量范围内不影响妊娠结局, 安全有效。但术中应使卵泡液丙泊酚浓度维持较低水平, 降低其不利影响, 由于本研究病例数有限, 麻醉是否对IVF-ET出生婴儿及其成年后产生影响, 需要加大样本量并长期观察。
移植静脉 篇6
1 材料与方法
1.1 动物
雄性新西兰大白兔25只,体重2.5～3.0 kg,由上海医学实验动物研究中心提供。随机分为5组(n=5):(1)假手术组(SO组):手术同其它组,但未行静脉移植等;(2)手术Ⅰ组:移植术后第3天取材;(3)手术Ⅱ组:移植术后第7天取材;(4)手术Ⅲ组:移植术后第14天取材;(5)手术Ⅳ组:移植术后第28天取材。
1.2 方法
1.2.1 建立模型
3%戊巴比妥钠耳缘静脉注射麻醉(30～35 mg/kg),剪毛、消毒后,固定于手术台并铺巾。取颈正中切口,游离出右侧颈外静脉及左颈总动脉,在颈总动脉的上、下两端用无创动脉夹阻断血流后,横断血管,取右侧颈外静脉约2.0 cm间置于对侧颈总动脉之间,以9-0缝线采用间断外翻法行端端吻合,每个吻合口缝12针。检查无出血及吻合口漏血后即缝合伤口。麻醉时及术毕腹腔各注射青霉素80万U,术后皮下注射肝素6 250 U。
1.2.2 标本的收集与处理
动物麻醉后打开原切口,寻及搏动良好的移植桥,予以切取,对照组直接切取颈静脉。标本一部分用中性福尔马林固定,备行苏木精-伊红染色与免疫组化检查,一部分置于液氮内,备行PCR与Western blot检测。
1.2.3 形态学检查
血管标本中性福尔马林固定后,切片用苏木精-伊红染色,行光镜检查。
1.2.4 R eal-Time PCR检测HSP70 mR NA表达
(1)总RNA抽提:100 mg血管组织机械匀浆,用Trizol试剂盒(Invitrogen公司),按说明书介绍的方法提取RNA,用分光光度计测OD260/280值。电泳鉴定后,-80℃保存。(2)c DNA的制备:采用Promega公司的反转录试剂盒按说明书进行。取4μg总RNA、2μL的随机引物(Random primer,50μM),加去离子水32μL。70℃变性5 min,置于冰上冷却。再加入脱氧核糖核苷酸(dNTP,2.5 m M)2μL,抑制剂(Ta Ka Ra40U/μL)1.5μL,M-MLV(Promega 200 U/μL)2.5μL,M-MLV5×缓冲液10μL。37℃反应2 h,-20℃保存。(3)引物序列:设置β-Actin为内参照,根据GenBank设计引物。HSP70上下游引物分别为:5'-ATGTCAGCAGCATCCAAGTGTT,5'-TGGAGAA GATCAACCAAAGCAA。β-Actin:上下游引物分别为:5'-GGGCCGGACTCGTCATACT,5'-CCTGGCAC-CCAGCACAAT。引物由Invitrogen公司合成。(4)Real-Time PCR扩增:反应在TP800荧光定量PCR仪(Ta Ka Ra公司)上进行。体系为c DNA 2.0μL,HSP70、β-actin特异上下游引物各0.5μL,SYBR Premix Ex Taq 12.5μL(Ta Ka Ra公司),去离子水补至25μL。PCR循环条件为:95℃2 min,94℃10 s,60℃30 s,40个循环后进行熔解曲线的测定。(5)Real-Time PCR的数据处理:以前12个循环的荧光值作为荧光本底信号,第4～12个循环的荧光信号的标准差的10倍设定为阈值,以β-Actin(ACTB)为管家基因,校正每个样品Ct值,数据分析按照文献[2]提供的方法进行:每个基因在每个模板中做3次重复实验,得到的Ct值取平均值。Ct平均值减去对应模板的ACTB的Ct平均值,得到ΔCt,实验组的ΔCt减去对照组的ΔCt,得到ΔΔCt值,对照组和实验组中的待测基因的倍数关系用2-ΔΔCt表示。1.2.6 HSP70蛋白的检测血管组织100 mg在液氮研磨成粉末,待液氮挥发干以后,移至1.5 m L离心管中,加入0.5 m L新鲜配置组织裂解液充分裂解后,置100℃水浴中加热10 min,离心10 min取上清,-20℃保存备用。用BCA蛋白定量试剂盒(PIERCE公司,23225)测定蛋白浓度。取60μg的蛋白样品,加入等体积的2×SDS上样缓冲液混匀,置100℃水浴中加热3 min,12 000 g离心5 min,取上清,上样于10%SDS-PAGE胶中电泳分离。将胶上的蛋白质通过电泳转移印迹至硝酸纤维素NC膜上。于室温下用封闭液(5%脱脂奶粉,0.1%Tween-20溶解于PBS中)封闭2 h。加入用封闭液稀释的一抗(1∶500,购自Sant Cruz公司),4℃反应过夜;加入相应的HRP-标记的二抗,室温反应30 min;NC膜沥干后加ECL Plus试剂(Amersham公司,#RPN2132),反应1min以后,于暗室中压X光片,置自动洗片机中显影定影。
1.3 统计学处理
实验数据均用均数±标准差(x±s)表示,用SPSS11.5统计软件包进行资料的t检验与方差分析,P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 形态学
光镜下见正常静脉内膜为单层内皮细胞,中膜薄,由2～3层血管平滑肌细胞及少量胶原组成。移植后3 d可见内膜受损,有炎性细胞浸润。移植后1周可见明显内膜增生,随着时间的延长,并渐见内膜增厚,有较多的平滑肌细胞。
2.2 Real-Time PCR法检测mRNA
从图中结果可见,在移植后的第3天,HSP70m RNA表达明显升高(3.066±0.144vs1,P<0.01),而后渐降至正常(图1)。
2.3 Western blot检测蛋白结果
HSP70表达在移植后第3天时明显增高,而后渐下降(图2)。
3 讨论
热休克蛋白(heat shock protein,HSP)是细胞在高温或应激情况下产生的一组序列高度保守的细胞蛋白,根据分子量大小和同源程度的不同,可分为HSP110、HSP90、HSP70、HSP60、小分子量HSP等几个家族。每个家族又有多个成员,HSP70是HSP中最保守的一类。HSP70具有多种生物学功能,包括参与免疫反应、抗氧化功能、提高细胞的应激耐受性、参与细胞骨架的形成和修复等,在细胞的信息传递、生长、分化中具有重要的调控作用[3]。
在本实验中,我们发现自体静脉移植后的第3天出现了HSP70的表达增高。这可能与移植后的静脉受到血管内压力改变,以及局部的炎症反应等有关。既往的研究发现,急性高血压可诱导大鼠的主动脉平滑肌细胞表达HSP70增高与血管内张力改变有关[4]。体外的实验发现,机械性张力刺激可诱导血管平滑肌细胞表达HSP70增高,并受Rac/Ras GTP偶联蛋白调节[5]。此外,移植血管的缺血、缺氧与再灌注损伤导致的炎症反应,也可诱导HSP70的产生[6]。
HSP70的表达是细胞经受损伤刺激后的一种保护性反应,它参与了细胞的损伤修复。应用球囊导管损伤颈动脉模型,可见到损伤后血管平滑肌细胞内表达HSP70增高[7]。本文发现,术后的第3天,移植血管内膜受损,局部有炎症细胞浸润,而此时的HSP70升高与之相对应,可能与其保护作用有关。另外,表达增高的HSP70可能还参与了移植静脉的平滑肌细胞的迁移与增殖,因此随后出现了血管平滑肌增多、内膜增厚。既往的研究发现,球囊导管引起颈动脉损伤后,局部表达增高的HSP70可引起免疫反应,从而导致动脉壁的平滑肌细胞增生[8]。
总之,本文发现在自体静脉移植后早期,血管的HSP70表达见升高,这可能与平滑肌细胞的增殖有关,但其具体的机制仍有待进一步的研究确定。
参考文献
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移植静脉 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组47例, 男39例, 女8例。年龄12~53岁。儿童17例, 成人30例。致伤原因:车祸21例, 高处坠落伤19例, 机器扎伤5例, 石块砸伤2例。合并损伤:肱骨干29例, 肱骨髁上骨折13例, 肘关节后脱位9例, 正中神经、桡神经损伤7例。损伤类型:开放性损伤26例, 闭合性损伤21例。血管损伤情况:血管断裂缺如19例, 血管大段血栓17例, 血管严重挫伤11例。血管损伤长度:最短5 cm, 最长11 cm。手术距受伤时间最短1.5 h, 最长58 h。
1.2 手术方法
臂丛加硬外麻醉或全麻生效后, 取仰卧位。对开放伤口首先进行彻底清创, 然后安装外固定支架;对闭合性损伤首先安装外固定支架, 闭合整复, 术中透视骨折复位好后锁定外固定支架各螺母。然后采用肘前正中“S”形切口或顺延伤口, 依次切开皮肤, 皮下组织、深筋膜, 在肱二头肌内侧显露正中神经和肱动脉, 沿动脉方向逐渐显露。必要时切断肱二头肌腱膜以充分显露。探明肱动脉损伤情况后向外侧牵开保护, 清除血凝块。对有骨折脱位者给予复位内固定, 有神经损伤者给予探查修复后, 在显微镜下切除挫伤的血管, 根据肱动脉损伤的长度在对侧小腿上取适当长度的大隐静脉倒置后与受区血管用8-0无创缝线吻合血管。血管移植长度5~11 cm。
2 结果
术后47例均恢复血液循环, 肢体全部成活。无1例发生前臂缺血性肌挛缩。其中1例系小儿患者, 移植血管术后17 h前臂再次出现血运障碍, 行手术探查发现血管再次栓塞, 系移植血管迂曲、血肿压迫所致, 经处理再次吻合后血运恢复。
3 讨论
3.1 前臂血供特点
上肢中肘部有较丰富的侧支循环, 有7条血管在肘前及肘后相吻合。肘前侧有桡侧副动脉和桡侧返动脉相吻合, 尺侧下副动脉和尺侧返动脉前支相吻合;肘后侧有骨间返动脉和中副动脉相吻合, 尺侧上副动脉和尺侧返动脉后支吻合。单纯肱动脉在肘部横断不加修复, 上述侧支可在很大程度上保证远端的血供, 使远端肢体不致坏死[1,2]。但对于肘关节脱位 (尤其闭合性脱位, 并合并肱动脉的病例) , 此时侧支循环多已不同程度的破坏[3], 试图通过侧支循环向远端提供足够血运的想法是不可取的。
3.2 损伤原因及机制
损伤原因本组多见于车祸、机器扎伤、高处坠落、石块砸伤等原因。
车祸、机器扎伤等易致开放性损伤, 属高能量损伤, 多为复合伤, 如合并有肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、肘关节脱位及神经损伤, 损伤程度一般较严重, 血管缺损较长, 创面污染重。
闭合性损伤合并有肱骨干骨折时, 说明损伤强度较大, 而且骨折端可以直接作用于血管导致血管断裂、挫伤、栓塞;对合并有肱骨髁上骨折, 特别是小儿患者, 多为肱骨髁上伸直型骨折, 由于骨折近端抵压肱动脉及正中神经, 加上小儿肱骨髁上骨折多为不稳定骨折, 经反复的整复造成负损伤, 使血管挫伤更加严重;而肘关节脱位损伤机制多为肱动脉受到牵拉和向后方移位。高处坠落时以手掌着地使肘过伸, 肱动脉因肱骨远端向肘前脱出时冲撞而发生挫伤、离断, 往往损伤较严重, 且挫伤血管段较长。值得注意是本组有16例患者外伤后肱动脉并未立刻离断或栓塞, 而是伤肢前臂及手部逐渐才表现出缺血症状。术中见血管挫伤较重, 形成血栓段较长。时间最长者长达53 h伤肢肱动脉才栓塞。此类患者多为血管壁挫伤及血管内膜损伤, 再加上肢体肿胀、血流缓慢、不恰当的内外固定或者反复复位造成的负损伤, 附壁血栓形成, 随着时间的推移, 受伤血管最终完全栓塞。对此类患者应严密观察, 以免漏诊漏治。
3.3 诊断
开放性血管损伤伤口处有搏动性出血, 肢体远端有急性缺血表现, 诊断多无困难。闭合性肱动脉损伤诊断依据: (1) 肱动脉径路的骨折脱位及挫伤, 不管肢体有无伤口及外出血, 都应高度警惕是否发生动脉损伤; (2) 手术前应反复细致地对伤肢进行检查, 尤其观察肢体远端的动脉搏动情况。检查时勿将检查者手指动脉搏动误认为伤员的动脉搏动。若发现早期肢体远端动脉搏动良好, 尔后动脉搏动减弱或消失, 应高度怀疑动脉血栓形成; (3) 没有外出血的上臂及肘部损伤而前臂有血供障碍表现; (4) 患肢手指无活动性出血, 毛细血管充盈时间延长, 皮肤颜色苍白, 皮温较低, 桡动脉搏动消失; (5) 对怀疑有血管损伤但缺血症状不典型的病例, 应尽快应用多普勒血流检测仪, 必要时行彩色多普勒仪或动脉造影检查, 以明确诊断。
3.4 肱骨骨折的处理
采用上肢单侧多功能外固定支架复位固定肱骨干骨折, 操作简便, 既发挥中医手法复位固定功能特点, 又不需要复杂的手术操作, 并且外固定支架固定时不用进入损伤区, 即不会加重受伤区的二次创伤, 无需切开皮肤组织, 骨折端骨膜也无需剥离, 对骨折端血液供应破坏极小, 有利于骨痂生长, 由于没有放置内固定材料, 也不会导致异物反应[4]。手术创伤极小, 术后患者疼痛较轻, 可免除2次取内固定手术;肱骨干骨折支架外固定后, 骨折固定稳固, 伤肢可以早期恢复功能活动, 有利于肌肉收缩, 使骨折端产生对向挤压力, 刺激骨折断端, 促进骨折愈合[5]。
3.5 损伤血管的处理
应尽快修复血管、恢复肢体血运。对有合并损伤者因给予处理:骨折一般接骨板固定, 也可用髓内钉固定;肘关节脱位者给予复位, 斯氏钉经肱骨外上髁固定肘关节, 以免再次脱位造成移植修复的血管再次损伤;同时修复损伤的软组织及神经。
由于大隐静脉口径与肱动脉口径相当, 并且取材容易, 移植后供区血运无影响, 再加上受伤的血管可以在无张力下吻合, 因此大隐静脉是修复肱动脉缺损的理想材料。本组均采用自体对侧大隐静脉移植, 移植时大隐静脉要倒置, 以防静脉瓣阻碍血液循环。而对于挫伤的血管一定清创彻底, 对损伤段务必切除, 决不可姑息, 直到见到正常的血管内膜为止, 然后再测量缺损的血管长度移植合适长度的血管, 否则易形成血栓或者移植的血管长度不合适, 须再次手术, 给患者带来不必要的创伤和痛苦。
3.6 注意事项
(1) 高质量显微外科技术是手术成功的保证。 (2) 对肱动脉损伤时间较长者, 术前、术后均应警惕“5P”症。 (3) 对小儿肱骨髁上骨折切不可反复整复, 这样易加重肱动脉的损伤。 (4) 对于野外高空作业坠落、车祸致开放性损伤, 肘部组织损伤严重, 伤口污染严重。清创一定要彻底, 否则损伤组织坏死液化后易致伤口感染, 使修复后的血管受脓液侵蚀而发生病变, 易破裂出血或血栓形成。此类患者创伤严重, 失血较多, 常伴有休克。 (5) 所移植的静脉务必要倒置, 以防静脉瓣阻碍血液循环。 (6) 移植血管长度要合适, 吻合后血管太长血管易迂曲, 易致血栓形成;血管太短吻合后血管张力较大, 易致管径改变或撕裂。 (7) 术毕常规放置负压引流管或橡皮引流条, 以免出血形成血肿压迫血管, 导致血液循环障碍致手术失败。 (8) 术后要严密的观察肢体的血运变化, 如颜色、温度、毛细血管、张力、疼痛等。
关键词：外固定支架,自体静脉移植,肱骨干骨折,大肱动脉损伤
参考文献
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