转位移植（共3篇）
转位移植 篇1
摘要：目的探讨直肌肌束部分转位移植矫正麻痹性斜视手术方法和治疗效果。方法总结并分析27例麻痹性斜视行直肌肌束部分转位移植在术前、术后麻痹肌的运动情况、双眼视功能、眼球运动情况、眼位及复视消失情况等方面的结果。结果27例患者术后眼球运动功能大部分有不同程度好转, 除2例外全部过中线, 转动1、2mm者12例, 转动3mm者10例, 转动4、5mm者2例, 转动7mm者1例。术后被转位的肌肉运动正常, 未有不足情况。术后21例患者不同程度恢复了双眼视功能, 其中具备Ⅰ度双眼单视功能13例, 具备Ⅱ度双眼单视功能6例, 2例有Ⅲ度双眼单视功能。6例同视机检测仍是单眼抑制。术后眼位正位22例, 欠矫5°～10°者5例, 23例复视消除, 3例轻度改变注视方向也可消除复视。1例复视存在因不能耐受行二次手术。结论直肌肌束部分转位移植可矫正麻痹性斜视眼位, 消除复视, 改善眼球运动, 恢复部分双眼视功能, 而且可减少眼前段供血不足的危险, 是目前安全、可行、有效的手术方法。
关键词：麻痹性,斜视,直肌,肌束,移植
随着现代交通、医疗技术的发展, 车祸伤及颅面部相关手术所致的麻痹性斜视发病率逐年增加。为了矫正眼位Humelshein首次实验证明上、下直肌移植于外 (内) 直肌可加强外转或内转功能, 后又改良为Jensen氏直肌联结术[1]。随着血管显微外科的发展, 眼直肌睫状血管分离术的临床研究为医者提供了缩短Ⅱ期手术间隔和减少出现眼前段缺血可能的科学依据[2]。为此该科采用直肌肌束部分转位移植治疗麻痹性斜视, 其中部分病例同时行麻痹肌的拮抗肌后退并睫状血管分离保留术, 不仅可以矫正眼位, 而且可以改善眼球运动, 消除复视, 恢复部分双眼视功能。现回顾患者的完整资料并总结分析如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文收集2001年1月～2007年12月在我院眼科住院的麻痹性斜视行直肌肌束部分转位移植患者完整资料27例, 其中男性15例, 女性12例;年龄4～53岁。其中麻痹性内斜视17例, 麻痹性外斜视7例, 双上转肌麻痹3例 (车祸伤18例, 颅脑肿瘤手术后3例, 鼻内窥镜手术后2例, 多发性系统硬化1例, 糖尿病1例, 先天性2例, 全部经神经科检查行CT或MRI明确诊断) 。其中24例水平肌麻痹斜视度最小20°, 最大55°, 平均36.85°, 3例垂直肌麻痹斜视度10°～38°, 27例中有3例为曾经行眼肌注射肉毒杆菌治疗无效者。
1.2 检查方法
常规眼科检查:包括视力、眼压、屈光间质及眼底情况, 其中双眼裸眼视力或矫正视力>1.0者21例, 外伤性视神经萎缩2例, 屈光不正3例, 弱视2例。
斜视专科检查:采用33 cm、5 m角膜映光法, 三棱镜+遮盖 (或角膜映光) 试验以及视野弧法测其斜视度数, 用同视机测定双眼单视功能水平, 检查各诊断眼位的运动状态, 眼底照相了解旋转情况, 做被动牵拉试验判断直接对抗肌是否有痉挛变性。眼外肌功能的检查, 其亢进与不足程度的分级标准见参考文献[3], 术后重复上述检查。
手术方法:采用上、下直肌 (或内、外直肌) 部分肌束转位移植至麻痹肌侧, 部分病例联合麻痹肌的拮抗肌后退术, 必要时Ⅱ期再行麻痹肌缩短术。具体方法为:取鼻 (颞) 侧上、下穹隆部弧形结膜切口, 分离筋膜组织, 暴露上、下直肌止端, 用短而锐性的斜视钩将上、下直肌从中央将肌束分成两束, 向后分离10～12 mm (注意分离保留睫状血管) , 于上、下直肌的肌止后4、5 mm用6-0可吸收缝线做8字缝合, 于结扎线前剪断肌肉。暴露麻痹肌的肌止端两侧, 将上、下直肌肌束转位缝合在该止端旁, 过浅层巩膜固定 (内、外直肌肌束转位移植术式相类似) 。
据非共同斜视手术疗效标准, 本研究麻痹性斜视治疗成功的标准为复视和眩晕症状消失, 眼位基本正位 (斜视度<5°双眼球活动基本达到平衡, 无明显麻痹肌功能不足或配偶肌过强, 并有一定的双眼视功能[4]。
2 结果
2.1 斜视的性质以及手术方式、复视情况和眼位
27例患者术前诊断先天性麻痹性斜视2例, 继发性麻痹性斜视25例, 行上、下直肌肌束部分转位移植加内直肌后退17例, 上、下直肌肌束部分转位移植加外直肌后退7例, 内、外直肌肌束部分转位移植加下直肌后退2例, 内、外直肌肌束部分转位移植加下斜肌切断1例。术前27例均有复视, 术后23例复视消除, 3例轻度改变注视方向复视也可消除, 1例复视存在不能耐受行二次手术。术后27例中第一眼位正位22例, 欠矫5°～10°者5例。
2.2 麻痹肌运动不足情况分布
术前眼球转动不能过中线17例, 转动1～2 mm者9例, 转动3 mm者1例。术后眼球转动功能不同程度好转, 眼球转动不过中线者2例, 转动1、2 mm者12例, 转动3 mm者10例, 转动4、5 mm者2例, 转动7 mm者1例。术后被转位的肌肉运动正常, 未有不足情况, (χ2=12.87, P>0.05) , 见表1。
2.3 双眼视功能情况
术前27例患者中12例为单眼抑制, 15例存在部分双眼单视功能, 其中具有Ⅰ度双眼单视功能者7例, Ⅱ度双眼单视功能者7例, Ⅲ度双眼单视功能者1例。术后1周21例患者不同程度恢复了双眼视功能, 具备Ⅰ度双眼单视功能者13例, 具备Ⅱ度双眼单视功能者6例, Ⅲ度视功能者2例。仍然有单眼抑制者6例。术前、术后双眼单视功能比较差异无显著性。 (χ2=4.2103, P>0.05)
3 讨论
麻痹性斜视由于病情复杂, 手术效果不同于共同性斜视而难于预测, 具有特殊性。自1907年HUMELSHEIN首次报告上、下直肌移植可加强外转或内转功能以后, Helveston、Jensen氏、张方华、赫雨时等国内外学者也报道用直肌连接或肌移位手术以加强麻痹肌功能效果肯定[5]。做被动牵拉试验证明, 很多情况下, 直肌的功能不足并不是由于存在异常筋膜韧带的牵引所致的完全性麻痹性斜视, 仅做麻痹肌的直接拮抗肌减弱手术, 不可能改善麻痹肌本身的功能, 眼球运动也就难以改善, 在向麻痹肌作用方向注视或转动时患者仍有明显的复视和斜视。因此不但要充分松解和后退拮抗肌, 同时也要加强和改善麻痹肌的功能。我科用直肌联结术加强麻痹肌治疗麻痹性斜视, 对斜视度偏大者采用部分直肌肌束转位移植, 可以更大作用地矫正偏斜度数和改善麻痹肌肉的功能, 且疗效满意。随着血管外科的发展, 眼直肌睫状血管分离保留为医者采用直肌肌束转位移植提供了新思路, 部分直肌肌束转位不会完全切断直肌, 从而损伤睫状前动脉, 即避免了做两条以上直肌截断术后眼前部供血不足的危险, 又最大限度地矫正了斜视度。笔者观察术后27例患者均无出现眼前段缺血性现象, 与BROOKS报道一致[6]。直肌肌束转位移植是根据眼球内、外转动时, 内、外直肌不仅起主要作用, 而且上、下直肌也接受同等兴奋, 故采用上、下直肌肌束转位后将上、下直肌部分功能转变为内、外转的动力以加强麻痹肌功能。内、外直肌肌束转位移植机制类似上述机制。国内外报道直肌转位手术效果甚至可使眼球回到正位, 并且改善了麻痹肌的功能[1]。本研究也发现27例中术者后第一眼位正位22例, 欠矫5°～10°者5例, 术后23例复视消除, 3例轻度改变注视方向复视也可消除, 1例复视存在仍有斜视度残留行二次手术矫正。除3例患者外其余的病例眼球运动都有改善, 眼球运动过中线5°以上者22例, 达81.5%, 其中转动3 mm以上13例, 更有1例可转动7 mm。但由于单纯直肌肌束转位的斜视矫正量难预料, 而且不能调整, 对偏斜大于25°以上的采用联合拮抗肌后退存在暂时性弛缓可能, 远期仍可能存在欠矫问题。为此笔者近期手术将直肌肌束由原来的止端转位改良为在离肌止端4～5 mm处结扎再转位移植, 即有缩短的作用, 以加强转位肌的功能, 本文发现可以加强15°～35°的斜视矫正量, 较国内报道疗效明显[1]。剩余不足度数可再联合麻痹肌的拮抗肌后退术, 较易获得眼正位。正位视后在一定视野内可在原基础上恢复双眼单视功能。本研究发现27例中术后1周有21例恢复有双眼单视功能, Ⅰ级视功能13例, Ⅱ级视功能6例, 2例有Ⅲ级立体视功能。仍有6例为单眼抑制。因此, 笔者认为直肌肌束转位移植不仅可以矫正麻痹性斜视的眼位, 消除复视, 而且可以改善眼球运动, 恢复部分双眼单视功能, 而睫状血管的分离保留避免眼前段供血不足的危险, 更直接的宜处在于当病情需要做第3条直肌手术时, 创造了好条件及缩短了间隔期, 是目前比较安全有效简单可行的手术方法。
参考文献
[1]HE YS.Strabismus[M].Tianjin:Tianjin Science and Technology Press, 1982:359361.Chinese
[2]MAI GH, YAN JH.Preservation and observation of anterior cil-iary vessels in rectus muscles during strabismus surgery[J].Chi-nese Journal of Strabismus&Pediatric Ophthalmology, 1995, 3 (2) :53.Chinese
[3]MAI GH.Extraocular muscle hyperthyroidism and inadequate degree of classification methods[J].Chinese Journal of Ophthal-mology, 2005, 41 (07) :663666.Chinese
[4]Chinese Academy of Ophthalmology strabismus amblyopia preven-tion and treatment of children of the National Group.Evaluation criteria for strabismus effect[J].Chinese Journal of Strabismus&Pediatric Ophthalmology, 1996, 4 (4) :98.Chinese
[5]YAN JH.Rectus link for the treatment of rectus paralysis effect[J].Chinese Journal of Strabismus&Pediatric Ophthalmology, 2000, 4 (1) :2528.Chinese
[6]BROOK SE.Jpediaer[J].Opthalmol Serabrismus, 2000, 37 (4) :189.
转位移植 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42 例71髋, 男30 例, 女12 例;年龄7～59 岁, 平均31.6 岁。引起股骨头坏死的发病原因:药物性34 例, 创伤性2 例, 酒精性6 例。其中双侧29 例, 单侧13 例。按Ficat分期法分类[2], Ⅰ期2髋, Ⅱ期48髋, Ⅲ期15髋, Ⅳ期6髋。接受带血管蒂骨移植手术治疗52髋。所有股骨头缺血性坏死诊断, 术后均经病理检查证实。
1.2 手术方法
患者仰卧位, 采用改良的髋关节前外侧切口。从髂嵴中点沿髂嵴到髂前上棘, 再由髂前上棘对准髌骨外缘向远端延伸到股骨粗隆下5 cm切口。在腹股沟韧带上方及髂嵴内侧一横指处切开腹外斜肌、腹内斜肌, 切开腹横筋膜。可见股外侧皮神经与旋髂深血管束交叉, 旋髂深动静脉血管束横在该神经的前方。在皮神经的内侧, 将旋髂深动静脉血管束游离至髂外动静脉血管接合部。骨膜下剥离髂骨外板。于髂前上棘后1.5 cm处凿取带血管和含内板骨膜的髂骨2.5 cm×5.0 cm。沿切口方向切开阔筋膜, 分离阔筋膜张肌和缝匠肌。将缝匠肌及股直肌向内侧牵开, 阔筋膜张肌向外侧牵开。十字切开关节囊, 切除炎性滑膜及关节退变骨赘。将下肢外展、屈髋、外旋20°～30°, 用扁凿于股骨头颈交界处、股骨颈前内下方, 与股骨颈中心线成30°向股骨头外上方向开骨槽2.0 cm×2.5 cm ×5.0 cm。然后用自行设计的150°立式扁凿, 沿骨槽向股骨头外上方负重区潜行清除股骨头内坏死骨 (如在透视监视下, 也可用骨磨钻进一步去除死骨) 。通常是刮除至软骨下5 mm, 取髂骨松质骨, 用自行设计的150°股骨头内植骨加压器将松质骨植入股骨头内, 并预留股骨头内待植骨瓣隧道。松解髂腰肌前筋膜, 进行骨瓣转位时使髂腰肌筋膜勿卡压血管蒂, 影响骨瓣血运。探查股骨颈骨槽至股骨头软骨下骨隧道深度, 凿取全板髂骨块长度恰等于骨槽长度 (以使骨块植入股骨头内不松动) 。切断腹股沟韧带, 然后将修剪成适合大小的带血管蒂髂骨瓣通过髂腰肌隧道, 逆行嵌插植入骨槽。纵向捶击髂骨块, 使骨瓣前端伸入到股骨头内软骨下, 与软骨下骨紧密接触, 植骨后大多能抬起下陷的软骨。当髂骨块嵌插入骨槽后, 无需另加内固定。完成植骨后, 冲洗创口, 逐层缝合各层组织。手术中除切断部分腹肌外, 手术操作均在组织间隙中进行, 无肌肉、神经、血管损伤。
手术后3周扶拐不负重行走, 6个月复查X线片, 出现骨性愈合, 可弃拐行走。
2 结 果
本组病例随访10～18年, 平均随访13.6年。到随访时6髋获痊愈, 余65髋按Ficat分期标准, Ⅱa期19髋, Ⅱb期25髋, Ⅲ期15髋, Ⅳ期6髋。其中52髋采用带旋髂深血管蒂髂骨转位移植手术治疗。所有病例均在10年以后, 采用髋关节创伤后的功能评分 (Sanders) 法进行疗效评估 (疼痛、行走、功能、运动肌力量、日常活动、X线评价) [3]。手术前平均35.6分, 手术后到末次随访时平均52.8分, 优良率94.1%。手术前所有病例均有髋关节持续疼痛, 需服止痛药物, 跛行, 35 例需扶拐活动。42 例患者手术后髋关节疼痛均明显缓解或消失, 股骨头X线表现:股骨头内移植骨随手术后时间的延长骨密度逐渐变均匀 (见图1～3) 。CT表现:移植骨周围散在小点状透光区, 随时间延长, 密度逐渐增高, 呈均匀黍粒状。髋关节功能:4 例轻度跛行, 余髋关节功能基本正常。Ⅱ期42髋、Ⅲ期4髋, 手术后股骨头高度与手术前无明显改变。Ⅱ期1髋股骨头手术后较术前塌陷2 mm, 1髋较术前塌陷5 mm。Ⅲ期5髋股骨头高度手术后较手术前抬高2 mm, 3髋股骨头术后抬高4 mm。Ⅲ期3髋股骨头高度手术后较手术前塌陷10 mm, 二次行人工关节置换。本组4 例股骨头出现二次塌陷的病例, 均因手术后髋关节活动无痛, 术后12周即弃拐负重行走所至。
3 讨 论
股骨头缺血性坏死是骨科常见的、较难治疗的疾病, 且好发于青壮年, 人工关节置换显然不适于所有患者。由于大部分患者因惧怕手术而采用非手术治疗, 其结果多为在坏死引起的修复过程中, 股骨头外上方负重区坏死骨周围应力集中, 使股骨头软骨下骨小梁断裂, 外上方负重区发生塌陷。沿股骨颈纵轴开窗, 用带血管蒂的骨移植治疗股骨头无菌坏死[4,5,6,7], 已成为目前保留股骨头常用的流行术式。它为坏死的股骨头提供了机械支撑, 为缺血的股骨头提供了较好的血供来源, 降低了股骨头内及髋关节内压力。虽然近期也取得了良好的效果, 但远期观察仍有一定的塌陷率。原因考虑有:a) 沿股骨颈纵轴方向开窗, 骨隧道方向偏向股骨头后内方, 股骨粗隆基底下方顺股骨颈方向钻孔腓骨植入, 骨隧道方向偏向股骨头内上方, 骨瓣植入后不能与股骨头外上方负重面软骨下骨紧密接触。b) 手术对股骨头内坏死病灶清除操作中, 因髋部肌肉及股骨头骨质的阻挡, 常规手术器械难以达到股骨头的外上方负重区软骨下。c) 骨槽隧道中心线与股骨干中心线夹角130°, 移植骨瓣中心点偏离股骨头外上方负重区中心点。
沿股骨颈纵轴开窗、作吻合血管的腓骨移植[8]以及在股骨粗隆基底下方2.5 cm沿股骨颈纵轴方向钻孔, 或者在股骨颈前外侧开骨槽, 向股骨头部延伸植入腓骨[9]。手术中进行病灶清除, 很难达到股骨头的外上方负重区, 对其不易彻底清除即使清除了股骨头外上方负重区软骨下的坏死病灶, 沿股骨颈前纵轴开窗的骨槽向股骨头内后或内上倾斜, 因此移植骨块的前端也偏向股骨头内后或内上方。移植的骨瓣不能完全与股骨头外上方负重区软骨下骨紧密接触, 这是造成一部分股骨头植骨术后二次塌陷的主要原因。只有术前股骨头外上方负重区软骨下无坏死病变的病例, 一般植骨或打压植骨等手术后[10,11,12]才能取得良好的治疗效果 (见图4) 。
我们手术中对股骨头颈开窗骨槽的方向进行了调整。由沿股骨颈中心线 (与股骨中心线夹角—颈干角) 调整为与股骨颈中心线成30°夹角方向 (与股骨干最中心线夹角—力干角) 股骨颈前下方开骨窗, 用自行设计的150°骨凿 (平、立) 及150°股骨头内植骨加压器, 在手术中对病灶清除时能准确达到股骨头外上方负重面软骨下。骨槽调整方向, 骨槽的中心线与股骨中心线夹角160° (力干角) , 与股骨头负重面中点的重力线接近垂直。改变了移植骨块的角度后, 双层皮质骨的髂骨块前端深入股骨头负重区与软骨下骨紧密接触, 接近垂直支撑, 更加符合股骨头的生物力学性能。移植骨瓣的中心线与股骨中心线夹角, 由颈干角调整为力干角, 增强了骨支撑力, 降低了股骨头手术后塌陷率 (见图5) 。
目前一般治疗股骨头缺血坏死的手术方法均以保留股骨头、改善股骨头血运、预防股骨头塌陷、改善和恢复髋关节功能为目的。股骨头塌陷是致残的主要原因, 股骨头一旦塌陷, 成人是不会自行恢复原来股骨头形状的, 只有小儿除外。尽管有些手术能使其恢复股骨头原来的形状, 处理不当往往可能发生再次塌陷, 因此股骨头塌陷是判断手术后髋关节功能好坏的标准。
为了防止股骨头发生远期塌陷, 应从生物力学和生物学两方面同时考虑手术术式的设计[13,14]。带血供的皮质骨移植可重新启动修复过程, 并在此过程中支撑股骨头。如果皮质骨植入理想且结合紧密, 就可降低股骨头应力。股骨头负重区软骨下骨力学性能降低与股骨头塌陷关系密切[15], 随着软骨下骨力学性能下降, 松质骨遭受更大应力, 并随软骨下骨板的折裂而塌陷。力学性能的改变是股骨头塌陷的最直接原因, 因此要求移植骨与软骨下骨最大限度的相吻合和接触。通过MRI、X线、CT扫描, 确定坏死灶的部位、大小和形状。移植骨末端从股骨干开始, 通过坏死灶了解移植骨瓣穿入深度、方向及最小应力/强度比值的区域, 确定移植骨的最佳位置。
应用改制的手术器械开窗, 调整骨槽中心线与股骨颈中心线角度, 骨凿与植骨加压器有150°角。病灶清除可到股骨头负重面软骨下, 使移植骨定位更精确。骨移植有可能减小骨应力, 但如果移植骨未放在最佳位置, 也可产生高的应力。由于骨坏死相关结构性损害完全依赖骨坏死灶的大小、部位和形状, 而治疗的效果不仅依赖于特定的坏死灶, 还依赖于治疗的几何学细节[16]。移植骨瓣支撑中心, 由股骨头后内方或内上方调整为股骨头外上方。移植骨瓣中心线与股骨夹角, 由颈干角调整为力干角。针对股骨头缺血性坏死股骨头外上负重面塌陷特点, 改变骨瓣支撑点, 采用最佳支撑力线, 以求获得最佳力学疗效。
转位移植 篇3
关键词：可编程逻辑控制,包装线,转位机,码垛,上升沿触发
硫磺包装线是某公司关键环保装置——三万吨/年硫磺回收装置的的重重要要组组成成部部分分。。包包装装线线的的正正常常运运行行关关系系到到一一系系列列上上游游环环保装置的生产运行。该生产线采用3套西门子PLC-200作为控制制器器, , 对对装装置置进进行行自自动动控控制制。。该该生生产产线线的的控控制制系系统统根根据据其其实实现现的功能可分为造粒除尘控制系统、称重包装控制系统和码垛输送控制系统。转位机 (以下简称转位机) 是组成码垛输送系统的重要设备之一。它由接触器控制的电机驱动主动辊带动输送带、转位装置由变频器控制转位电机以及电磁阀控制的转位气缸带动转位夹板组成。转位机具有输送和转位两个功能。
当转位电机带动转位夹板正转或反转到位时, 系统将控制料袋传送至编组传输机进行计数。编组计数完成, 自动传送至码垛机进行码垛, 垛盘每层6袋。
1 存在的问题及原因分析
1.1 推袋机故障、码垛落袋
在装置运行过程中, 经常出现码垛落袋等故障情况。检查上位画面故障提示, 可以看见“编组袋子太散”, “推袋器推袋超时”等报警。原因为编组袋子呈图1所示混乱排列, 导致推袋机与袋子卡住, 或者在码垛机上落袋。
原因分析:检查转位机转位效果, 发现转位时行程不到位, 90度位置超前25度或者180度位置滞后15度。调整90度和180度行程位置的延迟时间, 均无法解决上述问题。转位机行程挡片有90度和180度各两个。转位机挡片安装方式如图2所示。
1.2 编组计数混乱
包装线在运行过程中, 推袋器在编组只有2袋或者4袋时, 就开始推袋。检查“自动运行”画面, 发现编组数混乱, 未按照程序预定顺序计数。操作人员需要将生产线停下, 重新设置当前袋子编号, 再运行生产线。检查“编组传输”1、2”光电开关和“编组计数满”光电, 均正常。观察装置运行一段时间后, 编组计数开始混乱。
原因分析:连接PC机在线监测码垛机运行状况, 在编组计数程序段45中, 转位定位1和转位定位2上升沿偶尔未触发, 导致程序出错。转位定位光电在工作中, 转位机挡片能停留大约2s。程序选择上升沿触发时, 由于设备使用环境硫磺粉尘大, 造成检测信号波动大, 上升沿信号被输入模块滤波功能过滤, 使得程序运行时, 编组计数混乱。
2 改进方法
2.1 调整转位定位挡片的安装方式
转位机2组挡片中心线程90度, 且分别与转位机中心轴平行。每组挡片与其中心线成15度角, 用于增加转为定位开关动作灵敏度, 并提高转位定位开关动作时间, 提高转位定位开关输入的可靠性。改进后的转为定位挡片安装方式如图3所示。
2.2 提高定位信号检测准确度
更改程序中所有“转位定位”指令, 由上升沿触发改为开关触发 (将程序中如图3-2程序段45所示。
3 效果检验
改进后, 码垛装置运行正常。经过半年的观察, 转位效果明显, 转位偏差不超过2度;未出现过编组数字混乱;未出现因为转位效果不佳而码垛落袋等故障。码垛输送系统运行正常, 提高了工作效率, 保证了上游环保装置的正常运行。
参考文献
[1]常健生等.监测与转换技术[M].北京:机械工业出版社 (第3版) 2001, 8.