异基因移植（共7篇）
异基因移植 篇1
异基因造血干细胞移植(allogeneic hemotoic stem cell transplantation,allo-HSCT)是重型β珠蛋白生成障碍贫血、重型再生障碍性贫血、难治性或复发性白血病等疾病最主要和最有效的治疗手段之一,可使患者得到根治。由于移植后早期(30d内)造血尚未恢复、中性粒细胞缺乏,同时由于免疫抑制剂及广谱抗生素的使用、导管的留置,感染的机会明显增加。我院儿童造血干细胞移植中心自2008年10月至2010年7月,共有85例血液病和肿瘤患儿进行了alloHSCT。现将移植术后早期感染情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年10月至2010年7月在本中心行Allo-HSCT患儿85例。男59例,女26例,男∶女比例为2.26∶1;年龄0.67～15岁(中位年龄5岁)。疾病类型:重型β地中海贫血64例,急性淋巴细胞白血病10例,急性粒细胞白血病6例,慢性粒细胞白血病1例,重型再生障碍性贫血3例。移植类型:22例行骨髓移植,48例行外周血干细胞移植,12例行骨髓干细胞加脐血干细胞移植,3例行脐血移植。其中非血缘相关供者移植48例;无关脐血供者2例;血缘相关供者移植37例,包括同胞供者26例,同胞脐血1例,母亲供者8例,父亲供者2例。
1.2 预处理方案
预处理方案以白消安加环磷酰胺加抗胸腺免疫球蛋白为主,部分患儿加用氟达拉滨、塞替哌,均为清髓性。
1.3 移植物抗宿主病的预防
移植物抗宿主病(GVHD)的预防以环孢素加霉酚酸酯方案为主。发生GVHD加用甲泼尼龙(MP)治疗。
1.4 感染预防及治疗
患儿经全身药浴后入洁净度100级的空气层流病房,进无菌饮食。室内紫外线消毒,洗必泰擦洗地面、物品,每日作体表消毒、深静脉插管护理。移植前10～14d予静脉滴注更昔洛韦预防巨细胞病毒感染,疗程1周。锁骨下静脉插管术后予预防性抗生素静脉滴注3d。为预防肠道感染,患儿均于预处理前1周口服不吸收抗菌药物共3d。所有患儿均于移植术后第2～5天开始静脉应用抗真菌药预防真菌感染,其中应用伊曲康唑者81例,预防真菌感染,应用伏立康唑者2例,应用卡泊芬净者2例,均在粒细胞数连续3d>0.5×109/L后停用。发生感染者均单药或联合给予多种广谱抗生素,包括泰能、美平、头孢他啶/舒巴坦、万古霉素、利奈唑胺等。症状改善不佳者经验性使用抗真菌治疗,并根据痰/血培养及影像学结果调整用药。
1.5 临床监测
在发热后均在体温上升期做血培养检查,治疗效果不佳者重复进行有明确感染部位的体液培养。培养阳性者依据药敏结果调整用药,密切观察临床疗效以及药物不良反应。
1.6 诊断标准
移植后感染的诊断标准[1]为腋温>38℃或连续2次(间隔2h)>37.5℃,除外输血、药物及患者状况的影响,均认为有感染。
2 结果
2.1 造血重建
7例(8.24%)患者未获造血重建,78例(92.76%)患者获得造血重建,其移植后外周血中性粒细胞>0.5×109/L的时间为8～30d,中位时间为15d。6例(7.06%)于移植术后3个月内死亡,与感染直接相关者3例(3.53%),间接相关者3例(3.53%)。1例(1.18%)给予二次移植后仍未能获得造血重建,恢复地贫状态,1例(1.18%)给予二次移植后白血病复发放弃治疗,1例(1.18%)先后给予DLI及双份脐血移植(二次移植)后仍未能获得造血重建。
2.2 感染的发生情况
2.2.1 感染发生部位及时间
3例无感染迹象。46例口腔黏膜炎,肺部感染30例,肠道感染18例(10.34%),泌尿系感染6例,颌下淋巴结炎6例,双上颌窦炎1例,化脓性扁桃体炎3例,腮腺炎2例,甲沟炎2例,毛囊炎2例,见表1。血培养阳性者18例,其中肺炎克雷伯菌8例,铜绿假单胞菌1例,脑膜脓毒黄金杆菌1例,洋葱伯克霍尔德菌2例,金黄色葡萄球菌1例,大肠埃希菌2例,生氮二氧化碳殖纤维菌1例,无乳链球菌1例,门多萨假单胞菌1例。咽拭子培养阳性者11例次,洋葱伯克霍尔德菌3例,洋葱伯克霍尔德菌合并鲍曼不动杆菌1例,洋葱伯克霍尔德菌合并鲍曼不动杆菌及粪肠杆菌1例,肺炎克雷伯菌1例,脑膜脓毒黄金杆菌1例,产气肠杆菌1例,其中4例与血培养结果一致,见表2。临床诊断真菌感染8例,均有口腔炎症及肺部感染,其中1例合并有肝脏感染,仅1例血浆G试验阳性。巨细胞病毒血症18例,水痘、带状疱疹8人。感染发生于HSCT后0～10d,与粒细胞缺乏时间吻合。
2.2.2 感染治疗后转归
感染的持续时间为3～20d,中位数8d。经积极抗菌药物、抗真菌治疗,3例患儿死于早期感染,其中1例为重型地中海贫血患儿,经异基因骨髓移植,因肺部真菌感染合并肺出血而死亡,1例为重型地中海贫血患儿,经胞弟全相合骨髓移植,因肺部真菌感染合并肺不张、血胸死亡,1例为重型地中海贫血,经异基因外周血造血干细胞移植,因肺炎合并颅内出血死亡,其余患者的感染在中性粒细胞回升后均得到控制。
3 讨论
HSCT后早期感染一般指发生在HSCT后的30d内。HSCT早期感染诱因包括:黏膜炎;造血功能受损导致粒细胞缺乏,细胞免疫及体液免疫功能严重下降及免疫抑制剂的应用;深静脉置管易引起病原体侵入;大量成分输血;移植物抗宿主病。
本组资料的结果显示,儿童患者在异基因造血干细胞移植后早期感染以革兰阴性菌感染为主,真菌感染相对少见。本组患者中仅18例可明确感染病原菌,培养阳性率为21.2%。而接近30.0%的患者既无明确病原菌也无明确感染病灶,但这部分患者抗细菌感染治疗有效。经积极治疗,未出现移植早期细菌感染相关死亡。在儿童患者粒细胞缺乏期发生感染后经验性使用抗菌药物非常重要[2],对于移植后粒缺期间患者出现的发热,应首先按细菌感染处理,早期抗感染治疗[3]。
由于异基因造血干细胞移植后血细菌培养的阳性率并不高,而且移植后由于急性移植物抗宿主病的发生也可引起发热,二者的鉴别对于指导治疗至关重要。C反应蛋白正常的发热可以除外细菌和真菌感染。PCT作为炎症/败血症血清学标志,首先由Asscot等[4]在1993年提出,PCT可早期检测并快速评估其败血症等疾病的严重程度,并协助判断预后。建议在进行血培养等检查的同时,监测CRP及PCT水平,以便协助鉴别急性移植物抗宿主病及感染。但是使用ATG期间的发热反应却不能仅靠PCT及CRP来鉴别感染与否。本中心的另一项研究表明[5],使用ATG会引发发热反应,同时炎症指标PCT、CRP快速增高。ATG使用期间的CRP及PCT这些常用的炎症指标对判断有无感染价值有限,此结果与国外的相关研究一致[6]。我们的经验是,大多数患者在使用第1剂ATG后CRP及PCT水平增高最大,之后呈快速下降趋势,并能很快降至正常。当CRP高峰超过100mg/L,PCT≥10μg/L;ATG使用间歇期仍有反复发热;CRP及PCT在下降后再次出现增高时需要警惕可能合并感染。
移植后随着粒缺时间的延长,二重或多重感染的机会明显增加[7]。在本研究中发现,移植后早期真菌感染发生率为9.41%。真菌感染的发生与粒缺及广谱抗菌药物的使用密切相关,因此在治疗过程中不能盲目应用广谱抗生素。本组患儿在移植术后第2～5天常规应用抗真菌药物预防真菌感染,在粒细胞数连续3d>0.5×109/L后停用。在移植后早期强效广谱抗菌药物治疗96h后感染控制无效时经验性予伏立康唑、卡泊芬净等抗真菌治疗。结果显示,早期感染相关死亡的3例患儿均为真菌感染。浅表真菌感染全身症状不明显,深部真菌感染可无特异体征,一旦出现真菌败血症病死率很高,因此,如何预防及有效治疗真菌感染需要引起重视。
摘要：目的 探讨儿童患者异基因造血干细胞移植后早期感染的临床特点。方法 对儿科2008年10月至2010年7月,进行异基因造血干细胞移植的85例儿童患者,在移植后早期感染的发生部位、感染因素及感染种类等作回顾性分析。结果 85例儿童患者在移植早期82例发生了不同程度的感染,发生率为96.47%。感染部位以口腔黏膜为首位,占54.12%,其次是肺部、胃肠道、皮肤等,未发现感染病灶者3例;移植早期感染种类以细菌为主,合并真菌感染8例,占9.41%。结论 儿童患者异基因造血干细胞移植早期感染的发生率高,以革兰阴性菌为主,真菌感染的发生率也明显增高,合理使用抗菌药物、预防真菌感染等是防治异基因造血干细胞移植患者早期感染的重要措施。
关键词：异基因造血干细胞移植,儿童,医院感染,真菌感染
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异基因移植 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年—2011年期间采用改良Bu/Cy为预处理方案的allo-HSCT 病人18例, 男11例, 女7例;年龄14岁～48岁, 平均31岁;亲缘allo-HSCT 15例, 非亲缘allo-HSCT 3例, 均为HLA全相合allo-HSCT。原发疾病包括:急性淋巴细胞白血病2例, 急性非淋巴细胞白血病11例, 慢性粒细胞性白血病4例和非霍奇金淋巴瘤1例。
1.2 预处理方案
改良Bu/Cy预处理方案:Bu (0.8 mg/kg) 于移植前第6天～第8天使用, 共3 d, 每6 h给药1次, 静脉输注, Cy (1.8 g/m2) 于移植前第4天～第5天使用, 共2 d, 静脉输注。司莫司汀 (MeCCNU) 250 mg/m2, 于移植前第3天顿服。辅助用药, 苯妥英钠:于白消安用药前1 d起 0.1 g口服, 每6 h给药1次, 白消安用药结束2 d后停药, 苯妥英钠为预处理方案时的辅助用药, 用于防止白消安引起的癫痫发作。
1.3 药物的配制及应用
生理盐水为稀释液, 稀释液用量为白消安原液的10倍, 以保证静脉注射浓度为0.5 mg/mL[2]。每安瓿白消安附带1个5 μm孔径过滤器, 用该过滤器及带针头的注射器, 从安瓿瓶中取出所需要量的白消安, 移去针头及过滤器, 用新的针头将注射器内药液注入静脉输液袋, 通过中心静脉导管输注。输液时应注意单通道输液, 不接过滤器, 并使用静脉输液泵限速输注, 输注时间>2 h, 每6 h给药1次, 3 d用药共12次。每次用药间歇期间, 用生理盐水以50 mL/h速度维持, 保持管道通畅。
2 结果
2.1 白消安相关毒副反应
使用白消安的病人, 100%出现恶心、呕吐毒副反应, 其中口腔溃疡7例, 腹泻6例, 肛门周围感染3例, 癫痫2例。经过有效改善饮食和用药指导, 降低胃肠道反应;加强口腔创面护理和肛门周围护理, 感染受控制;癫痫病人的应对措施及时, 均无出现唇舌咬伤、误吸窒息和肢体碰撞损伤。
2.2 移植后造血重建情况
移植后病人的造血重建平均时间为18 d (16 d～23 d) , 病情稳定, 顺利从层流病房转入普通病房继续观察。
3 讨论
3.1 有效地降低胃肠道反应, 有利于预处理化疗的进行
白消安是目前allo-HSCT预处理方案的常用药物之一, 静脉型使用方便, 给药量精确, 个体差异小, 具有稳定、可预测的药代动力学优势[3]。药物存在的毒副作用为病人带来程度不同的毒副反应, 本组18例病人出现不同程度的恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道症状。遵医嘱于化疗药前静脉给予格雷司琼或昂丹司琼等药物减轻胃肠道反应, 并指导病人深呼吸、放松心情, 与病人多沟通使其保持乐观心态并分散其注意力。胃肠道反应使部分病人拒绝进食, 向病人说明化疗期间摄取足够营养和相对减轻胃肠道反应的方法和重要性:首先, 饮食应清淡、少渣、易消化和少刺激性, 避免油腻、粗糙和带骨带刺的食物, 以免损伤口腔和消化道黏膜。其次, 要注意少量多餐, 细嚼慢咽, 两餐之间可进食适量营养性辅助食物, 如蛋白粉、营养素、经微波炉高温消毒的蛋糕和水果糖水等, 有效地降低胃肠道反应, 有利于预处理化疗的进行。
3.2 加强口腔及肛门周围护理, 可减少感染的发生
由于预处理化疗期间口腔黏膜受药物和炎性因子影响格外脆弱, 因此不能常规刷牙, 以免损伤黏膜、引起感染和导致菌血症[4]。本组每日为病人做好3次口腔护理:用5%碳酸氢钠溶液棉球刷洗口腔黏膜及牙齿各面, 每日用5%碳酸氢钠溶液 (抗真菌) 、复方氯己定含漱液 (抗细菌) 和甲硝唑氯化钠溶液 (抗厌氧菌) 交替漱口[5]。遵医嘱予维生素B2等多种水溶性维生素静脉输注, 以防止黏膜溃疡和促进黏膜修复。当病人出现口腔溃疡, 于每次口腔护理后予碘甘油涂抹溃疡面, 紫外线治疗仪照射, 防止感染和促进修复。肛周护理:每日常规用1‰碘伏坐浴15 min～20 min, (女病人月经期间禁止坐浴, 予外阴冲洗) , 坐浴后擦干, 并用2%碘仿油膏涂抹肛周, 病人每次便后用1‰碘伏水清洗, 并涂2%碘仿油膏。出现肛周感染病人予高锰酸钾稀释液坐盆, 出现感染灶则给予莫匹罗星外涂, 加强口腔及肛周护理可减少感染的发生。
3.3 癫痫的预防与护理
大剂量白消安可通过血-脑屏障作用于中枢神经系统, 诱发癫痫[6]。因此, 当病人使用白消安, 本研究组遵循准时准量原则, 每天在用药前半小时给予苯妥英钠0.1 g口服, 密切观察病人的生命体征和意识状态, 仔细听取病人的主诉, 注意有无眩晕、心悸、肢体麻木和肢体局部抽搐等先兆, 及早发现异常并及时通知医生给予相应处理。在癫痫发作时, 立即采取相应措施, 将病人的头偏向一侧和清除口腔、鼻腔等分泌物, 防止误吸窒息, 并将压舌板放在病人的上下臼齿之间, 防止咬伤唇舌等, 对于抽搐严重病人, 积极保护病人肢体免受碰撞损伤, 同时遵医嘱静脉给予地西泮等镇静药物。
3.4 心理护理
由于超大剂量化疗病人出现毒副反应, 如骨髓抑制、恶心和呕吐、疲倦乏力和胃纳差等表现, 且在层流病房与外界隔离, 减少与家人的沟通, 容易出现情绪低落、悲观消极, 甚至对治疗失去信心。本组通过心理疏导及加强护患的双向交流, 减轻病人孤独感, 减轻呕吐、改善心情、改善食欲和睡眠等办法, 鼓励病人并调动病人积极的心理因素, 增加其战胜疾病的信心[7]。
综上所述, 应用白消安预处理化疗期间, 有效地降低胃肠道反应, 预防感染、加强疾病护理和心理疏导有利于防止并发症发生, 能使预处理顺利进行。
摘要：[目的]总结异基因造血干细胞移植病人应用白消安预处理化疗期间的护理方法。[方法]对18例异基因造血干细胞移植病人应用白消安/环磷酰胺预处理的临床表现进行密切观察, 了解病人的药物相关毒副反应, 并对其反应的症状和心理问题进行针对性的护理。[结果]使用白消安的病人有100%出现恶心、呕吐毒副反应, 其中口腔溃疡7例, 腹泻6例, 肛门周围感染3例, 癫痫2例。经过有效改善饮食和用药指导, 降低胃肠道反应;加强口腔创面护理和肛门周围护理, 感染受控制;癫痫病人的应对措施及时, 均无出现唇舌咬伤、误吸窒息和肢体碰撞损伤。[结论]应用白消安预处理化疗期间, 有效地降低胃肠道反应, 预防感染、加强疾病护理和心理疏导有利于防止并发症发生, 能使预处理顺利进行。
关键词：异基因,造血干细胞移植,预处理,护理
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异基因移植 篇3
1 外周血造血干细胞的动员
在allo-PBSCT治疗CML中, 为了动员造血干细胞, 利用造血刺激因子。20世纪80年代末的研究结果表明, CSF可使外周造血干细胞增加100~1000倍, 并使用安全, 副作用少。目前国内外最常用的PBSC动员方案是化疗药物与G-CSF并用, 更有效地扩张外周造血干细胞池, 一般是大剂量化疗结束后24~48h或在白细胞降到低谷始使用G-CSF, 注射量为5μg/ (kg·d) , 共5~7d, 或直到外周血造血干细胞动员结束。
2 allo-PBSCT后造血和免疫重建
2.1 造血功能的重建
研究表明, 经G-CSF动员的外周血细胞中含有重建造血的所有干/祖细胞, CD+34细胞的数量大约为BM的2倍, 单核细胞为BM的50倍左右, 它能激活基质细胞促进植入。异基因外周血造血干细胞移植治疗CML多项随机研究结果表明在PBSCT组中中性粒细胞和血小板的恢复时间分别为2~6d和5~8d, 比骨髓移植明显缩短[2]。临床研究证实, CD+34细胞的数目和植入的速度呈正相关。虽然CD+34细胞低于2.0×106/kg也可重建造血, 但一般推荐CD+34细胞数最低为 (4~5) ×106/kg, 故移植时需要这以上的数量[3]。
2.2 免疫功能的重建
研究认为, 移植后早期T细胞功能的重建主要取决于移植物中成熟T细胞的数量。与BM相比, PBSC采集物中T细胞要多1个对数级, 因此PBSCT后免疫功能重建快于BMT。大规模的临床研究表明[4,5], 行PBSCT后6个月之内CD4/CD8比例达到正常。作者认为, allo-PBSCT免疫功能的快速重建有助于巨细胞病毒感染 (CMV) 等感染的控制。
3 急慢性移植物抗宿主病 (GVHD)
T细胞是急性和慢性GVHD的主要效应细胞。如上所述PBSC采集中T细胞要比骨髓多1个对数级, 过去曾担心此会增加严重的aGVHD的发生率。但最初的结果表明, allo-PBSCT后aGVHD的发生率甚至低于allo-BMT。随着病例数的增加, 越来越多的证据表明, 经标准的免疫抑制治疗, 二者aGVHD的发生率并没有明显差异[6]。异基因外周血造血干细胞移植治疗CML临床研究中, PBSCT发生2级以上急性GVHD的发生率高于BMT (21%~52%∶10%~39%) , 但差异不是很大[2]。到目前为止, EBMT、French研究组、IBMTR的大规模临床研究表明PBSCT时慢性GVHD的发病率高达44%~74%, 而BMT时却只有27%~53%[7,8]。越来越多的临床实践证明, aloo-PBSCT后慢性GVHD发生率高于BMT[6], 而且临床表现也与后者不同[9]。
4 移植后复发和生存率
在异基因外周血造血干细胞移植治疗CML中抗白血病 (GVL) 效应主要依靠T细胞和NK细胞介导, 因此移植物中T细胞和NK细胞数目的增加加强了GVL效应。移植后CML的观察中发现, allo-PBSCT后bcr-abl融合基因转阴率高于BMT组[10]。IBMTR/EBMT[2]研究表明在所观察的病例证实 (allo-PBSCT组为288例, BMT组为536例) , 两组总的2年复发率无区别, 但对于高危组 (CR1期的AL或CML的加速期) , allo-PBSCT的无白血病生存期长于BMT组。但也有研究表明两者无明显差异, 所以尚不能得到明确的结论。有必要进行更大规模的临床研究的必要性。
5 结论
异基因外周血造血干细胞移植治疗CML中allo-PBSCT与allo-BMT相比, all-PBSCT有很大的优势, 有替代allo-BMT的趋势。二者的急性GVHD发生率及严重的性无明显差别, 但植入速度allo-PBSCT明显快于allo-BMT。作者认为, 如果allo-PBSCT的主要问题即GVHD、复发、植入失败等通过体外处理PBSC得以克服, 那么HLA半相合的供者也考虑作为干细胞一致的供者。
关键词：异基因外周造血干细胞,移植,慢性粒细胞白血病
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异基因移植 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
3例病人均为2010年1月—2011年6月在我科接受异基因造血干细胞移植的病人, 临床诊断Ⅲ度、Ⅳ度急性GVHD, 经甲泼尼龙1 mg/kg～2 mg/kg治疗, 观察10 d, 症状无改善并有进展, 判断为糖皮质激素耐药的重度GVHD[4]。3例病人均为女性, 年龄28岁～44岁。
1.2 方法
1.2.1 巴利昔单抗的应用及护理
巴利昔单抗为北京诺华制药有限公司出品, 批准文号:进口药品注册证号S20080022 。判断激素耐药后开始使用巴利昔单抗, 在第1天、第4天、第8天、第15天将巴利昔单抗20 mg溶于100 mL生理盐水中静脉输注。同时在用药前做好心理护理, 用药时严密监测病人的反应, 做好用药后毒副反应的观察和预防。
1.2.2 其他免疫抑制剂的应用
每天他克莫司5 mg加入生理盐水250 mL中静脉输注, 维持24 h。
1.2.3 GVHD诊断标准
根据腹泻量、皮疹所占体表面积以及胆红素水平按美国西雅图FredHutchinson癌症研究中心标准进行GVHD各脏器分级及总分度[5], 各脏器分为1级、2级、3级、4级, 总分度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及Ⅳ度。3例病人中2例为GVHDⅢ度, 1例为GVHDⅣ度。
1.2.4 疗效判断标准
在巴利昔单抗用药前及用药后第1天、第4天、第8天、第15天、第22天、第29天观察GVHD积分情况, 全血细胞计数以及生化检测指标了解各脏器情况, 合并感染情况。疗效分为完全缓解、部分缓解、无效。完全缓解定为所有脏器积分为0 (皮疹完全消退, 胆红素正常, 没有因GVHD而出现的腹泻) 。部分缓解定为至少一个脏器减少至少一个级别, 其他脏器无恶化。无效为在此期间各个脏器症状进展或无改善。是否有效观察至巴利昔单抗停药后2周[4]。
2 结果
1例病人在使用巴利昔单抗的第2天即无排血便, 排便次数明显减少, 双手掌及双足底皮疹有所消退, 在第15天已达完全缓解。另2例病人中1例因经济原因只使用了3次药物, 2例病人在观察期内均达到完全缓解。整个观察期间没有发生任何细胞因子释放综合征的征象, 未见副反应如便秘、尿路感染、疼痛、恶心、四肢水肿、高血压、贫血、头痛和高钾血症等, 未发生严重感染。
3 护理
3.1 心理护理
GVHD病人病情重、病程进展迅速, 病人的心理随病情变化而变化, 表现为焦虑、恐惧、绝望。巴利昔单抗目前在临床应用尚不普遍, 病人对新的治疗方法寄予极大的希望, 但又对治疗能否成功心存疑虑, 因此, 心理护理应贯穿住院全过程。医护人员应耐心解答病人疑问, 主动关心病人, 做好各项解释工作, 每项操作细心负责, 给病人以安全感, 树立病人战胜疾病的信心, 使其能够积极主动接受和配合治疗及护理。
3.2 巴利昔单抗的用药护理
3.2.1 药物的配制及保存
在超净工作台内抽取治疗量的巴利昔单抗, 因该药价格昂贵, 在抽吸药液时应用力摇匀药瓶, 抽净瓶内药液, 将其稀释在0.9%氯化钠注射液中摇匀并防止泡沫产生, 配好的液体室温存放4 h, 2 ℃～8 ℃可保存24 h。
3.2.2 用药前护理
用药前半小时予地塞米松5 mg加入0.9%氯化钠注射液10 mL中静脉注射, 并予异丙嗪25 mg肌肉注射。备好氧气及各种急救用物。
3.2.3 用药中护理
因巴利昔单抗是一种鼠抗淋巴细胞抗体制剂, 在注射过程中可能会出现变态反应, 每次用药维持20 min～30 min, 故每次从用药开始至用药后24 h予心电监护, 密切观察病人体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度及有无寒战、头痛、荨麻疹、呼吸困难等情况, 如有异常及时报告医生。静脉输注巴利昔单抗前后予生理盐水冲管。3例病人在使用巴利昔单抗过程中均无任何不良反应发生。
3.3 副反应的观察及预防
因巴利昔单抗的免疫抑制作用, 病人需预防感染, 入住万级层流床, 限制探视, 注意个人卫生, 防寒保暖, 勤漱口, 保持病房空气的洁净及适宜的温度、湿度, 严格无菌操作及手消毒;监测体重, 检查四肢有无水肿;每天测4次血压;进干净、易消化、无刺激的清淡饮食, 排血便时暂禁食, 使用巴利昔单抗后观察有无便秘, 必要时可给予腹部按摩;根据医嘱正确采集各种标本, 观察生化检测指标及全血细胞计数、尿常规结果, 及时了解各脏器情况;观察病人有无头痛、恶心、腹痛等不适。
3.4 其他护理
遵医嘱准确使用他克莫司及其他药物, 保持有效血药浓度。因病人失血量多, 经常需输注各种血制品, 应做好查对, 并安排好先后次序。病人腹泻次数多, 营养消耗迅速, 做好肛周、会阴及全身皮肤护理, 预防感染及破损, 可予赛肤润按摩受压皮肤及骨突处, 肛周便后予温开水清洗, 抹干, 必要时喷溃疡粉及皮肤保护膜, 防浸渍, 保持衣服及床单整洁、柔软。做好锁穿管及经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 的护理, 定期更换敷料、接头及冲管, 观察伤口局部情况。病人血红蛋白低, 需卧床休息, 做好病人及家属的健康教育, 以防跌倒。
4 小结
巴利昔单抗临床使用尚不普遍, 故在使用时应准确掌握药物的应用机制、用法、剂量、滴速, 用药前做好心理护理、用药时准确配制及严密监测、用药后做好副反应的观察及预防可为病人争取最好的疗效及最小的副反应, 促进病人早日康复。
参考文献
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[2]Zupan IP, Zver S, Pretnar J.Immunosuppressive treatment of se-vere acute graft-versus-host disease after allo geneic hematopoieticstem cell transplantation[J].Transplant Proc, 2002, 34 (7) :2931-2933.
[3]方针强, 张艮甫, 黄赤兵.巴利昔单抗对肾移植受者白细胞介素2受体的影响[J].中国新药与临床杂志, 2005, 24 (1) :50-53.
[4]路瑾, 许兰平, 黄晓军, 等.CD25单克隆抗体治疗皮质激素耐药的重度移植物抗宿主病[J].中华医学杂志, 2003, 83 (3) :216-219.
异基因移植 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
203例成人ALL患者均为1995年5月~2010年10月期间在南方医科大学南方医院血液科接受alloHSCT。其中120例男性, 83例女性。中位年龄为26岁 (12~61) 岁。移植前处于完全缓解状态的患者136例, 非完全缓解者67例。
1.2 HLA配型和供者来源
111例血缘相关供受者HLA分型均采用血清学分型方法, HLA-A、B、DR血清学6/6位点全合91例, 5/6位点相合8例, 4/6位点相合7例, 3/6位点相合5例。非血缘及单倍型移植供受者HLA分型均采用高分辨基因法, 82例非血缘相关供受者中54例为10/10或8/8位点全相合, 9/10或7/8位点相合18例, 8/10或6/8位点相合8例, 7/10或5/8位点相合2例;10例接受单倍型移植。
1.3 预处理方案
101例患者给予全身放疗+环磷酰胺[TBI 4.5GY×2次, CY 60 mg/ (kg·d) ×2 d]的预处理方案, 45例在TBI+CY基础上加用依托泊甙 (VP-16) 或替尼泊甙 (VM-26) , 24例给予改良Bu CY[白消安, 4 mg/ (kg·d) , -6、-5、-4 d;CY 60 mg/ (kg·d) 和阿糖胞苷2.0 g/m2, -3、-2d]预处理方案, 33例给予FA+TBI+CY+VP-16 (FLU 30mg/m2和Ara-C 2 g/m2, -10至-6 d) 预处理方案[1]。
1.4 GVHD防治方案及DLI[2]
接受HLA全合同胞供者移植的患者采用环孢霉素A (Cs A) +短程甲氨喋呤 (MTX, +1、+3 d) 方案预防GVHD, 接受无关、半相合移植患者采用Cs A+MTX (+1、+3、+6 d) +抗胸腺淋巴细胞球蛋白[ATG 2.5 mg/ (kg·d) , -3、-2、-1 d]方案进行GVHD的预防, 接受大于HLA一个位点不合同胞供者的移植患者除可采用上述三联方案外, 还可采用Cs A+MTX+吗替麦考酚酸酯 (MMF 0.5 g, b.i.d., 0 d至+28 d) 方案, 移植前未缓解、接受大于HLA一个位点不合无关供者的移植患者采用Cs A+MTX+MMF+ATG方案进行GVHD的预防。+30 d内未出现a GVHD者, 快速减量Cs A (一周减量20%总量) , 一旦发生急性GVHD (a GVHD) , 即加用甲泼尼龙1~2 mg/ (kg·d) 治疗, 对于激素耐药的a GVHD, 则加用ATG或ATG联合CD25单抗及其他免疫抑制剂;慢性GVHD (c GVHD) 的初始治疗使用激素+Cs A, 对于初始治疗失败的c GVHD则加用多种其他免疫制剂。
1.5 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件分析, 等级计数资料采用χ2检验;计量资料以 (±s) 表示, 均数比较用独立样本t检验;总生存率、无白血病生存率的计算采用KaplanMeier生存曲线法分析, 影响疗效的因素采用Log-rank检验进行分析, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本情况与移植特性
根据预处理方案剂量强度分为标准预处理组 (TBI+CY、改良Bu CY) 和强化预处理组 (TBI+CY+VP-16/VM-26、FA+TBI+CY+VP-16) 。两组患者在性别、年龄、Ph+、供者类型、移植方式、GVHD预防方案等方面均无明显差异。其中, 强化预处理组移植前疾病处于非CR状态的患者比例明显高于标准预处理组 (P=0.001) 。
2.2 造血重建与植入情况
205例ALL患者接受alloHSCT, 1例患者未能植活, 1例患者在预处理期间死于感染, 入组本研究的患者共203例。标准组和强化组ANC重建中位时间分别为15.3 d (11~19 d) 和14.0 d (10~25 d) , 两者差异无统计学意义 (P=0.414) ;两组PLT重建中位时间分别为22.8 d (7~35 d) 和18.3 d (11~32 d) , 两者差异无统计学意义 (P=0.104) 。
2.3 RRT与GVHD
根据Bearman’s标准[3], 两组患者RRT发生率均为100%, RRT的发生程度差异无统计学意义。标准组和强化组发生0~Ⅰ°a GVHD分别为44和32例, 发生Ⅱ~Ⅳ°a GVHD分别为40和20例, 发生局限性c GVHD分别为23和23例, 发生广泛性c GVHD分别为18和8例, 差异均无统计学意义 (P=0.298、0.557) 。
2.4 复发与死亡
随访至2012年12月31日, 中位随访时间为991 d (27~6212 d) 。共62例患者复发, 总复发率为30.5%。共110例患者死亡, 总死亡率为54.2%, 死于复发 (包括首次或2次以上复发者) 60例, a GVHD 23例, 感染17例, c GVHD 7例, 心功能衰竭1例, 弥漫肺泡出血1例, 颅内出血1例。标准组复发率及死亡率 (33.6%, 55.2%) 均较强化组 (26.9%, 48.7%) 高, 但差异均无统计学意义 (P=0.433及P=0.450) , 其中, CR状态下患者行超强预处理方案移植, 其死亡率比标准组明显降低 (P=0.017) 。
2.5 生存
随访时间如上述。标准组与强化组5年总生存率 (OS) 分别为 (44.1±5.6) %和 (46.8±7.8) %, 无复发生存率 (DFS) 分别为 (36.5±6.9) %和 (44.9±7.5) %, 强化组OS和DFS均较标准组高, 差异无统计学意义 (P=0.831、0.652) 。在CR期间行allo-HSCT患者, 标准预处理者与强化预处理者, 5年OS分别为 (47.9±5.9) %和 (68.0±9.9) %, DFS分别为 (38.6±7.8) %和 (68.0±9.1) %, 强化组OS和DFS均较标准组高, 差异无统计学意义 (P=0.063、0.082) ;在非CR期间行allo-HSCT患者, 标准预处理者与强化预处理者, 5年OS分别为 (20.0±12.6) %和 (15.2±8.8) %, DFS分别为 (20.0±12.6) %和 (9.5±8.0) %, 强化组OS和DFS均较标准组低, 差异无统计学意义 (P=0.256、0.144) 。
2.6 危险因素
单因素与多因素分析均发现移植前处于非CR状态者有较低的EFS和OS (P值均<0.05) , 而HLA配型、预处理方案、Cs A和DLI、a GVHD和c GVHD对复发、EFS和OS均未有明显影响。
3 讨论
移植后白血病复发是allo-HSCT治疗成人ALL的主要障碍, 尤其是难治与复发的ALL, 采用标准的清髓性预处理方案 (如TBI+CY) 行移植, 其移植后白血病复发率大于50%[4,5]。多种因素可影响移植后白血病复发, 其中移植前体内肿瘤负荷与复发密切相关[6]。为了降低移植前体内残留肿瘤负荷, 一些研究者尝试增加预处理强度以期降低移植后白血病的复发率, Schmid等和本研究小组曾经报道强化预处理方案治疗难治性白血病获得较好的疗效[1,7], Shigematsu等报道37例ALL患者在标准TBI+CY基础上加用VP16作为移植预处理方案, 其移植后3年复发率仅为8.1%[8]。在这篇回顾性资料分析中, 我们的结果显示移植后5年复发率为30.5%, 而难治与复发患者接受强化预处理方案移植者, 其5年复发率为33.3%, 较接受标准预处理方案者 (50.0%) 低。在非CR患者比例较大情况下, 强化组OS及DFS均较标准组高, 虽差异不具有统计学意义, 但也在一定程度上反应强化组的生存优势。
移植前尽可能地降低肿瘤负荷, 可降低患者移植后复发的风险, 众多文献报道, 未缓解状态是预后差的独立危险因素[9,10]。本研究也证实了上述结论, 移植前未缓解状态是生存及复发的独立危险因素, 移植前未缓解状态患者发生死亡及复发的危险是缓解患者的2倍以上。虽然强烈的移植预处理能降低移植前肿瘤负荷, 使移植后白血病复发率降低, 同时过强的移植预处理也面临RRT的发生率和致死率增加, 影响移植后患者的生存[11,12]。平衡移植后复发与RRT是临床工作者面临的重要问题。在这篇报告中作者针对难治与复发白血病在标准TBI+CY预处理方案基础上加以VP16/VM26或TBI+CY预处理前应用FA的增强的预处理方案, 结果显示强化预处理方案较之标准预处理方案并未增加RRT的发生率与致死率。
异基因移植 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年10月~2014年9月异基因造血肝细胞移植时采用伊曲康唑治疗预防IFI的52例急性髓系白血病患者作为观察组, 并选取2004年7月~2007年5月我院Allo-HSCT前1周予口服氟康唑片预防性治疗的20例接受Allo-HSCT的急性髓系白血病患者作为对照组。纳入标准:年龄14~60岁, 均接受Allo-HSCT治疗, 既往无IFI病史, 或者行Allo-HSCT前经治疗后IFI已治愈, ECOG体能评分0-2分, 无抗真菌药物预防禁忌症, 均接受改良BUCY方案预处理, 患者均知情研究内容, 已签署研究同意书。对照组中男39例, 女23例;年龄16~58 (28.9±3.4) 岁;体重39~68 (56.9±2.4) kg;其中M214例, M41例, M55例。观察组中男14例, 女6例;年龄15~60 (29.1±3.3) 岁;体重38~69 (56.8±2.3) kg;其中M242例, M42例, M58例。两组患者一般资料比较差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组均接受Allo-HSCT治疗。观察组于移植前预处理后中性粒细胞0.5×109/L或白细胞1.0×109/L, 或移植前0d作伊曲康唑二级预防处理, 治疗前2d, 采用伊曲康唑, 静脉滴注, 以400mg/d作为负荷剂量, 2次/d, 间隔12h, 确保给药时间超过1h。3d后静滴伊曲康唑200mg/d, 1次/d, 间隔24h, 给药时间超过1h。14d后改用口服序贯处理, 200mg/次, 2次/d, 间隔12h, 连续至移植30d。若患者无法耐受或不能口服, 则改为静脉给药, 200mg/次, 1次/d, 间隔24h。对照组则于异基因造血干细胞移植前7d使用氟康唑片作预处理, 口服, 400mg/d, 均应用至异基因造血干细胞移植后180d。两组治疗期间均严密监测患者体征及症状, 每2周复查血常规, 血生化, 作GM、G试验及B超、胸部CT检查。
1.3 IFI诊断标准参照中国血液病/恶性肿瘤患者IFI诊断标准[3]。
1.4 观察指标
(1) 两组均随访180d, 统计移植后两组IFI发生率; (2) 观察两组生存情况, 统计总生存期 (OS) , 记录真菌感染转归情况; (3) 统计两组毒副反应发生率。
1.5 统计学处理
数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理本。计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组HSCT不同阶段IFI发生率比较
观察组IFI发生率为5.8%, 明显低于对照组的30.0%, 两组对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组生存情况比较
两组均随诊至移植180d, 观察组6例死亡, 180d总生存率为88.5%;对照组6例死亡, 180d总生存率为70.0%, 两组总生存率对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.3 两组毒副反应发生率比较
观察组发生毒副反应18例, 发生率为34.6%, 对照组发生毒副反应8例, 发生率为40.0%, 两组毒副反应发生率对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
2.4 两组疾病转归情况比较
IFI发生后, 临床医师据药敏试验结果或经验性更换其他抗真菌感染药物, 随诊至移植后180d, 对照组6例发生IFI患者中, 1例死于肺部真菌感染, 真菌感染相关死亡率为16.7%, 观察组无1例死于真菌感染, 两组真菌感染死亡率对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
白血病为一组异质性恶性克隆性疾病, 与造血干细胞或祖细胞突变先关, 在白血病不同分型中以AML发病率最高。目前多采用支持疗法、化疗及造血干细胞移植方案。其中Allo-HSCT为常见疗法, 可延长AML患者生存期, 提供根治机会[4]。但IFI为AML患者接受大剂量化疗或Allo-HSCT常见并发症, 发病率较高, 且致死率高。同时随着Allo-HSCT的广泛应用及抗菌药物、肿瘤化疗及免疫抑制剂的使用, IFI的发病率有所上升, 影响患者预后。而采取积极有效的抗真菌预防措施可降低IFI发病率, 提升患者生存质量[5]。
以往有研究者将两性霉素B或氟康唑用于进行AlloHSCT的AML患者发生IFI的预防中, 研究显示, 氟康唑抗菌谱较窄, 而两性霉素B则毒副作用腔, 限制其推广。因此目前尚未确立对AML患者进行Allo-HSCT的IFI的有效预防药物[6]。伊曲康唑为广谱抗菌药物, 归于三唑类药物的范畴, 抗菌谱包含曲霉菌、白色及非白色念球菌、新型隐球菌、巴西芽生菌、粗球类芽生菌、皮炎芽生菌等。且近期已有大部分干预试验证实伊曲康唑在预防IFI中有较好的耐受性[7]。本研究中将我院自2011年10月~2014年9月进行Allo-HSCT的AML患者采用伊曲康唑序贯方案作IFI预防, 对比2004年7月~2007年5月AML患者Allo-HSCT前予口服氟康唑片预防真菌感染, 目前国内鲜见相同报道。结果证实, 观察组, 即作伊曲康唑序贯治疗二级预防的患者, 其IFI发生率为5.8%, 明显低于口服氟康唑预防处理的对照组的30.0%, 两组对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 且观察组真菌感染相关死亡率低于对照组, 而毒副反应对比研究显示, 两组毒副反应发生率无明显差异, 证实伊曲康唑序贯方案不会增加毒副反应。进一步证实伊曲康唑序贯二级预防方案可降低AML患者进行Allo-HSCT时IFI发生率, 提高患者的生存期, 并降低真菌感染相关死亡率, 优化患者生存质量, 有其较高的临床应用价值。
参考文献
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[3]段文冰, 张钰, 魏永强, 等.伊曲康唑口服液对急性白血病化疗后粒细胞缺乏期侵袭性真菌感染的预防作用[J].中华临床感染病杂志, 2012, 5 (3) :162-164, 183.
[4]于文征, 王学霞, 孙建荣, 等.卡泊芬净经验性治疗白血病并发真菌感染的临床疗效分析与评价[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (15) :3360-3361.
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异基因移植 篇7
1 材料与方法
1.1 实验动物
8～10周近交系小鼠,BALB/c 27只,C57BL/69只(广州南方医科大学试验动物中心),体重20～22 g,均为雄性。将动物随机分为2组,同系移植组(n=9)供、受者均为BALB/c小鼠,同种异体移植组(n=9)以BALB/c小鼠为供者,C57BL/6小鼠为受者。
1.2 实验方法
1.2.1 小鼠异位气道移植OB模型的制备
供体BALB/c小鼠水合氯醛腹腔麻醉,切取喉以下至隆突水平气道,立即放于冰盐水纱块内。在相同麻醉条件下,将其异位移植到受者BALB/c或C57BL/6右背部皮下[2]。所有操作均15 min内完成。术后不用免疫抑制剂治疗。术前术后相同条件饲养,每天观察各组小鼠生存状况及存活率。
1.2.2 标本采集及病理检测
分别于术后5、15和25 d随机抽取3只小鼠,切取移植气道,标本以无RNA酶生理盐水冲洗后,将其分成2部分,一部分10%中性甲醛溶液中固定,然后切片,HE染色和病理检测,光镜观察气道上皮丢失或再生,管腔阻塞以及淋巴细胞浸润情况。
1.2.3 芯片杂交与芯片数据生物学分析
标本另一部分迅速用液氮保存,应用TRIzol(Life Technologies,Inc.)抽提第15天的样本总RNA,质检合格后备用。基因表达谱芯片采用深圳微芯公司CSME-80鼠c DNA芯片,其中c DNA文库购自美国国家衰老研究院鼠类c DNA基因文库(NIA mouse c DNA library),加上部分参照基因共有8 064个基因点。分离移植后第15天的样本总RNA中的m RNA,按照同系移植组和同种异体移植组将所得的3个m RNA样本等量混合,a RNA扩增,并反转录为c DNA探针后进行纯化。应用荧光染料Cy5标记同系移植组探针,荧光染料Cy3标记同种异体移植组探针,将标记好的探针等量混匀,与经过预杂交的基因芯片进行杂交。杂交洗片后,利用扫描仪(GenerationⅢarray scanner,Amersham Pharmacia)进行扫描;扫描后将图像转化为基于荧光强度的数字信号(Imagequant 5.0;Array Vision 6.0),随后进行数据分析和处理。阴性和阳性对照用于芯片非特异性杂交信号的强度评估,以内参标准(管家基因)监控实验结果的可靠性,外参标准(酵母基因)则与探针标记过程中外加的相应基因配合,用于监控探针标记以及随后的芯片杂交过程。判定基因差异表达的标准为:大于阴性对照点的平均信号强度加上3倍的阴性对照标准偏差作为2个通道杂交信号均为有效信号的数据,Cy3/Cy5大于2或小于0.5的数据作为有表达变化的基因数据,对仅在一个通道杂交信号有效的数据,则将筛选标准调整为大于3或小于0.33,以减少低信号引起的数据不稳定性。
2 结果
2.1 病理学检查
移植后5 d,上皮轻度破坏丢失,部分与固有层分离,血管充血,黏膜水肿,淋巴细胞浸润。术后15 d呈现早期纤维增殖性变化。术后25 d,上皮完全丢失,管腔几乎被纤维组织完全阻塞,管腔内明显间质细胞浸润,淋巴细胞明显减少。第25天同系移植气道假复层纤毛柱状上皮覆盖几乎全部管腔内壁,黏膜上皮充分修复,管腔无闭塞,无明显细胞浸润。
2.2 芯片杂交分析结果
所有样品总RNA提取没有明显的降解发生,18和28 s条带清晰,样品质量检查结果(A260/A280)正常,经扩增后,符合芯片实验要求。2种样品杂交信号的相关性约为0.86,符合预期要求,见图1。芯片包括部分参照基因共8 064个基因点,结果共有5 694个基因在2个通道的杂交信号均为有效信号,见图2。在OB前期基因表达差异有显著性(上下2倍变化)的基因有1 154个,其中同系移植组相比,同种移植组表达上调的基因有422个,表达下调的基因有732个;而仅在其中1个通道中具有有效杂交信号的基因有1 602个,表达有显著性(上下3倍变化)的基因有495个,其中与同系移植组相比,表达上调的基因有349个,表达下调的基因有146个。从总体的基因表达变化模式来看,与同系移植组相比,同种移植组基因表达变化较明显,存在表达差异的基因数量约占有效数据的23%(1 649/7 296),其中下调基因约占表达差异基因总数量的53%(878/1 649),上调基因约占47%(771/1 649)。附表列出部分显著性上调表达的基因。芯片结果中表达有显著性的基因涉及多种功能类型,包括与细胞生存相关如细胞生长增殖、转录及m RNA剪切,各种物质转运、蛋白合成及蛋白分解,免疫,信号传导通路以及细胞骨架等相关基因类型。
X轴、Y轴分别以Cy3荧光强度值和Cy5荧光强度值为坐标,每一个数据点代表芯片上的一个基因杂交信号
Cy5标记同系移植气道作为对照组,Cy3标记同种异体移植气道作为实验组,分别与芯片杂交后进行双色荧光叠加,对于某一点的两种叠加荧光信号,如果Cy3信号较强,该点多显示绿色(上调);如果Cy5信号较强,该点多显示红色(下调);如果强度相似,即显示黄色
3 讨论
肺移植后OB是一种进行性并通常致命的小气道功能紊乱,临床上称为细支气管炎性闭塞综合征(BOS),表现为渐进性呼吸困难和干咳,肺功能为1秒用力呼气容积(FEV1)和呼气中段流量逐渐减少,免疫抑制只能减缓发展速度。其病理生理学改变极其复杂,可能是同种异体免疫性或非免疫性损伤导致趋化性细胞因子释放和T细胞激活,招募成纤维细胞在管腔内增生所致。研究表明小鼠气道异位移植通常经历3个阶段[3]:缺血期,术后2～3 d,上皮坏死丢失,血管充血,黏膜水肿;淋巴细胞浸润期,发生在7 d左右,主要集中在再生上皮,属于典型的淋巴细胞性支气管炎性排斥;纤维性阻塞期,14 d上皮完全丢失,28 d气道近乎完全闭塞,纤维组织阻塞管腔,称为闭塞性气道疾病(OAD)。这些过程不是单个基因突变及调控所致,而是多个基因在不同时空背景下相互作用、相互影响的结果。采用基因芯片的方法对肺移植后慢性排斥反应的相关基因进行高通量研究,在国内外鲜见报道。
本结果显示,小鼠异位气道移植OB病变形成前期移植气道的基因差异表达,存在多个功能类型的基因表达。其中涉及免疫相关基因,如下调NF-κB表达、抑制细胞凋亡的保护性基因血红素加氧酶-1,增强白细胞介素促进淋巴细胞前体细胞增殖、分化的前B淋巴细胞集落增强因子、γ干扰素诱导GTP酶基因2、CCR4等;泛素蛋白酶体通路相关基因,如泛素C、泛素特异性蛋白酶42;细胞信号转导通路相关基因,如高迁移率族蛋白20等;而表达差异的基因主要涉及到与细胞生存相关的各类基因,包括细胞生长增殖、转录及m RNA剪切、各种物质转运、蛋白合成及蛋白分解等相关基因,如转化生长因子β1,胰岛素样生长因子2,整合素α5(纤连蛋白受体α),通过重组细胞骨架肌动蛋白来调控细胞的形状及其粘附、迁移、增殖的RhoGTP酶Cdc42等。这些基因分类与心脏、肾移植慢性移植物血管病基因芯片研究的结果大致相同。
进一步分析术后15d表达差异的基因,笔者发现,显著差异表达基因主要与细胞生存相关,免疫性因素相对较少,也进一步证实OB中T细胞的激活是少见的,同时验证临床肺移植单纯通过强化免疫抑制方案控制OB进展是非常困难的现实。因此推测:肺移植OB的治疗策略应该由加强免疫抑制和抗炎治疗为主转变为抑制肌纤维母细胞分化和组织重构为主,其中的主要效应细胞不再是淋巴细胞或巨噬细胞,而应是肌纤维母细胞。本实验中,TGF-β1表达明显上调。在实体器官移植的慢性排斥反应中,TGF-β1对纤维母细胞有趋化吸附、增殖效能并刺激胶原生成,与组织重构关系密切。大量肺移植气道活检证实TGF-β1表达与BOS高度相关,能提前6～18个月预测BOS发生,可以作为预测BOS发生的早期标志物。OB模型研究证实,TGF-β靶向药物Pirfenidone在早期纤维增殖阶段明显减轻细胞外基质过度沉积和管腔闭塞。有作者研究表明,肌纤维母细胞在实验性OB病理进程中至关重要,TGF-β1主要通过激活Smad3依赖性信号传导途径以及MAPKs次要途径来促使纤维母细胞向肌纤维母细胞的转化和α-SMA蛋白的增加,最终导致OB的发展[4,5]。此外,研究发现,TGF-β激活上皮细胞产生促纤维增殖介质,还诱导上皮-基质转换(EMT)。因此阻断TGF-β信号转导途径,可能对治疗闭塞性细支气管炎有极其重要的意义。另外,其他如促进细胞迁移启动调节的关键分子RhoGTP酶显著表达[6],研究发现,抑制RhoGTP酶能显著控制心脏移植物血管病变。
本研究与LANDE的研究比较,有部分结果一致,但各自也发现大量不同的基因[7]。笔者认为,这与不同的研究方法,可能更主要与肺移植OB生物学改变的复杂性密切有关[7]。在上调表达的基因中,有促进排斥反应发生及发展的,也有保护性基因的表达。有免疫相关的,但更多的是与细胞生存相关的,说明OB是一个多阶段、动态的不平衡的过程,最终导致移植物失功。更重要的是,本实验结果提示针对肺移植OB患者肌纤维母细胞的治疗策略有望改善目前OB一旦发生难以逆转的现实。尚需进一步验证实验、更加准确反应临床肺移植慢性排斥反应的动物模型以及临床实验证实。
参考文献
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