经验移植（共5篇）
经验移植 篇1
随着我国社会的发展, 人们对自身的生活水平的要求也不断的增添。因此, 对园林绿化进行完善和改造对提高人们生活水平有着深刻的影响。而在园林绿化工程中, 对树木进行移植是必不可少的完善措施之一[1]。而且随着人们对绿化的要求越来越高, 树木也就越来越多的被运用到各种各样的园林绿化工程中。有些园林绿化工程还必须规定使用那些规定形态的和相当树龄的树木, 往往这些时候, 树木移植技术则十分适用。而对树木进行移植, 需要投入大量的人力和物力, 且树木的存活率也属于园林绿化工程中必须要承担的一种风险。就目前而言, 我国园林绿化工程中树木的移植存活率一向不高。因此, 对树木移植的管理里和技术经验的分析和完善, 则显得十分重要。
1 基本要求
园林绿化工程树木移植必须要满足在合适的地方种植合适的树木的基本要求。在选择种植地时必须要考虑该树种的生长条件, 种植地必须要给树木提供最为合适的生长条件。在选择树种时, 也必须要考虑这个问题, 让树木生长的各种条件和环境可以提供的生长条件相同。这样进而为树木的成长提供一个良好的环境, 让树木能够更快更好的成长, 让树木移植的效果能够更好。在进行园林绿化工程树木移植时, 还必须要考虑移植地对该树木的需求, 因为树种的不同, 树木的外观和用处都不同, 只有种植了合适的树种, 才能满足移植地对绿化的各种要求。
2 移植前的准备
2.1 树木移植时间的选择
若是对树木移植的各种方法得宜, 并且严格遵循移植树木的各种正确的科学的技巧流程, 确保树木移植的工作能够正常的顺利的完成的话, 树木移植活动是可以在任何时候发生的。但是, 为了树木能够更好更快的生长, 而且能够更好的适应新的种植环境, 对树木移植时间的考虑是必不可少的。因为, 树种的不同, 该生长的地域和生长的条件也各不相同, 生长期和成熟期也各不相同。因此, 移植树木的时间也各不相同。所以, 在进行园林绿化工程树木移植前, 必须要根据园林绿化工程的进程, 再考虑树木的最佳移植时期, 做好树木移植方案, 进而选择最合适的最科学的时间对树木进行移植。
2.2 移植活动前土壤的问题
因为要进行园林绿化工程的地方的土壤往往不符合树木移植的各种要求, 并不适宜移植树木的生长。因此, 在进行树木移植前, 必须要对该地的土壤进行改善和整顿, 对土壤进行深度的翻松, 用以确保土壤能够为树木保留水分和肥料, 必须确保土壤较为纯净, 没有泥沙、石头等破坏树木生长的因素存在, 让土壤湿润肥沃, 排水良好, 为移植树木提供更好的生长条件, 从而更好更快的生长。
2.3 树种和质量的选择
一是要为移植地选择适合的树种, 一个适合当地生长的树种才能在移植地更好的生长, 移植地有着移植的树木所必须的生长条件, 才能提高树木的存活率。二是要选择质量较好的树种, 在成本允许的基础下, 不要选择较为瘦弱、有病虫害和发育不良的树苗。在进行选择时, 必须要针对树木的根部和枝叶的生长情况进行选择, 要选择根系新鲜而发达, 枝叶饱满壮实的树苗。
2.4 准备挖土
在对准备移植的树木进行挖土起根前的一个星期, 必须要对其进行充分的补水和充分的营养补充, 从而保证起根后的树木充满水分而不脱水, 保证树木的存活率。而且还必须特别的注重对几年没有进行移植的树木的挖土起根活动, 因为这些长时期没有进行移植的树木, 其根系无法预测, 根须不多的, 若是在起根后, 无法保证其水分的补充, 则会干死, 无法确保其存活率。
3 树木移植
(1) 在对园林绿化工程树木进行移植前, 必须要对树木进行修剪, 最重要的是对树木的树冠和根部进行合度的修剪, 把在运输过程中或者其他原因造成的各种断枝和断根进行修剪, 进而降低树木的水分蒸发率, 加大其存活率。而在对树木进行修剪时必须要注意保持树木的树形不受改变。树木若贸然改变其树形, 轻则不符合树木的规格, 重则影响树木的存活率。 (2) 在对园林绿化工程树木移植时应该要按照树木原先的生长计划进行培育, 从而确保树木能够在短时期内适应新的种植地的环境, 继而生存下去。为了提高树木的存活率, 必须要对较为贵重的树木、原土球残缺和根部脱水的树木用浆根和生根素等进行紧急处理, 确保其能够生存下去。树木移植的过程是:首先把种植土填至土坑中的1/2, 让树木根部更够健康成长, 提高其存活率;再在坑中填入各种肥料, 确保树木能够得到更好的营养, 从而得到更好的生长;然后对准位置, 将树木的根部均匀的放入土坑中, 把种植土填满土坑, ;最后顺着树干, 把树木上下移动, 让树木的根部能够与土壤接触的更加密切;当土壤与树木根部融合后, 再继续填土, 土壤必须要高于土坑一些, 从而保护树木的根部不受伤害。
4 移植后保护
4.1 保证移植树木水分的及时补充
因为在进行起苗时, 树木肯定会流失不少的水分, 在等待移植的过程中, 又肯定会消耗许多水分, 甚至会出现脱水的情况。尽管对缺乏水分的移植树木进行了紧急的处理, 但是为了确保其存活率, 在移植后的几天内, 还必须不断的为其补充失去的水分, 从而让移植的树木能够尽快的适应新的生长环境, 确保其存活率。
4.2 病虫害的防治
病虫害一直是树木的克星, 而且病虫害的存活繁殖系统十分强大, 也有着十分强大的适应环境能力, 一旦新移植的尚未坚挺的树木受到病虫害的荼毒, 其后果不堪设想。因此, 在移植树木后必须要对树木进行病虫害的防治。对于病虫害, 必须要采取预防为主, 治疗为辅的方案。根据病虫害灾害的爆发的条件和树种容易染上的哪种病虫害入手, 做好预防的措施。
4.3 必须对新移植的树木进行保温
刚移植后的树木根部尚未健全发育、其生长也极其缓慢, 树木内部的营养养分十分不足, 无法抵抗低温, 因此必须要对新移植的树木进行保温的措施。在冬天来临前, 盖好大棚, 造好温室。在平时, 则要加强其日照的范围和时间, 保证其养分的充足, 从而提升其自我保温的功能。
4.4 对移植后的树木进行巩固, 做好支撑树干的支架
刚移植的树木, 其根系尚未完整, 枝叶发育尚不完全, 根部与土壤尚未充分的联系, 很容易受到大风天气的影响, 从而倾倒。因此, 必须要对移植后的树木进行巩固, 选用正三角的支撑架, 支撑树干稳固不倾。
4.5 对移植后的树木进行充分的施肥
对移植后的树木进行充分的施肥, 能够快速的补充树木内部的营养养分, 让其能够更快的适应环境的变化, 从而得到各种养分的补充, 增加自身的抵御能力。而因为刚进行移植的树木无法更好的吸收肥料的养分。因此, 最好采取根外施肥的方式对树木进行施肥, 从而加强树木的吸收肥料的能力。
5 总结
树木移植一向是园林绿化工程的重中之重, 必须不断提高园林绿化工程树木移植的管理和技术经验, 从而确保树木移植的成功率, 保证树木的存活率, 进而达到顺利完成园林绿化工程的目的。
参考文献
[1]四川省林业勘察设计研究园林绿化工程设计所[J].四川株勘设计, 2009, (3) .
经验移植 篇2
1.临床资料
1.1一般临床资料
95例受体中,男性81例,女性14例,年龄19~68岁[平均(438±102)岁]。肝移植术前诊断:进展期肝癌并肝硬化29例,乙型肝炎后肝硬化28例,慢性重型乙型病毒性肝炎18例,急性重型乙型病毒性肝炎4例,酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化各3例,原发性硬化性胆管炎、肝包虫病、丙型肝炎后肝硬化各2例,肝淀粉样变性、多囊肝、Caroli病、肝移植后环孢素毒性肝损害、转移性肝癌各1例。
1.2手术方式
体外静脉转流下原位肝移植12例,背驮式肝移植78例,活体部分肝移植5例。5例活体肝移植外的90例移植中,71例肝移植物的切取采用标准法,19例采用快速切取法[1]。标准法及活体肝移植获取的移植物热缺血时间为0 min,快速切取时肝移植物热缺血时间为5~19 min。供肝冷灌注、保存使用4℃平衡液、UW液。肝移植物冷保存时间3.0~18.5 h,平均(7.8±3.5)h。
肝移植物植入时胆道的重建方式:移植物胆管与受体胆总管对端吻合91例,其中55例放置Fr 12 T管或Fr 8橡胶尿管外引流胆道,其长臂经受体的胆总管戳孔引出,36例未放置胆道外引流管管。4例应用胆管空肠Roux-en-Y吻合,未放置胆道外引流管。胆道的吻合重建均在直视下应用5-0或6-0 Vicryl、Monocryl或PDS缝线单层缝合完成,对端吻合的两胆管内径≥4mm时,采取连续缝合方式,内径<4 mm时采取间断缝合方式。移植后应用环孢素A或FK506+霉酚酸酯+甲泼尼松三联抗免疫治疗。根据术后患者进食及血清胆红素下降情况,在术后5~7 d夹闭胆道外引流管,于术后3个月拔除胆道外引流管。
1.3胆系并发症诊断及治疗
7例受体术后发生胆系并发症,发生率为73%。2例术后7、10 d时,出现腹胀、腹部隐痛等腹膜炎临床表现,外周血白细胞计数及噬中性粒细胞比例升高,T管造影提示吻合口处胆漏,超声扫描见右膈下、肝下间隙积液,再次剖腹探察,见吻合口左前方有0.3?、0.5 cm破口,予修补,腹腔引流,治愈。1例术后1个月时血清胆红素水平、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶活性升高,ERCP提示胆管吻合口狭窄,内镜下支架内支撑治疗,迄今已2年,无胆道梗阻表现。2例术后3个月拔除T管时出现腹胀、腹痛等胆汁性腹膜炎表现,1例保守治愈,1例腹腔镜下缝合窦道、腹腔引流治愈。1例术后5个月寒战、发热,血清胆红素水平、碱性磷酸酶及氨酰转肽酶活性升高,CT扫描提示胆管消融、胆泥形成,患者因胆管炎死亡。1例术后10 d时肝动脉血栓形成,CT提示肝内胆管坏死,并有胆汁性腹膜炎表现,再次手术见吻合口处胆漏,行胆道外引流,3 d后死于肝衰竭。
1.4胆系并发症护理
1.4.1严密观察病情变化 肝移植后早期发生的腹胀、轻微腹痛可能是胆漏的首发症状,因肝移植后镇痛、免疫抑制等处理措施的联和应用,有胆漏并发症的受体腹膜炎的临床表现并不典型,所以要认真观察患者腹痛性质及腹部体征、腹腔引流物性状。如患者诉腹胀、腹痛,腹腔引流液中有胆汁性液混合或切口处有胆汁性液溢出时,应高度警惕胆管吻合口处胆漏。肝移植后1~3个月出现黄疸、发热、腹痛时,应考虑胆系并发症可能。单纯吻合口狭窄致胆管扩张未合并胆道感染时患者可能无任何不适而仅表现为黄疸及血清碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶活性升高,而合并胆道感染时则通常伴有发热、腹痛。继发于肝动脉血栓形成后的胆管坏死患者,在有上述胆系疾患临床征象同时,常伴有严重的肝功能损害,随着肝脏合成功能的下降,出现低白蛋白血症及出血倾向。
1.4.2 胆道系统影像检查的`护理 超声、CT、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、经内镜逆行胆道造影(ERC)及核磁共振胆道成像(MRC)是常用的胆道系统疾患检查手段。在实施超声、CT、超声等非侵入性检查前,应作好肠道的清洁,防止肠道积气影响成像。实施PTC及ERC等侵入性检查时,在围检查期需预防性应用抗生素,防止感染,并注意观察有无胆道出血等并发症发生。
1.4.3 胆道外引流管的护理 肝移植时,胆道重建后可留置经吻合口的胆道外引流管,常采用T型管或硅胶管。留置胆道外引流管时,应保持胆道外引流管的通畅,观察胆汁的量及性状,有无泥沙或絮状物混合。每天更换引流袋并严格执行无菌操作规范。定时作胆汁细菌培养。胆道外引流管妥善固定,防止患者变换体位时脱出或折叠影响胆汁外引流。治疗胆系并发症时,可能留置经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)管或经十二指肠留置鼻胆管,应定期冲洗PTCD管及鼻胆管,保持其通畅,同时注意记录外引流物的量及性状。
1.4.4心理护理 接受肝移植的终末期肝病患者手术后期望获得优良的生活质量,对痊愈期望很高。而胆系并发症的发生给患者带来巨大的心理压力,患者思想顾虑多,焦虑不安,表现为沮丧、情绪低落,对移植远期疗效失去信心。护理时宜在精神上给患者以关心、帮助,主动与其谈心、缓解其心理压力,告知患者胆系并发症通过积极外科治疗能获得痊愈,并不影响其远期生存,使患者保持乐观情绪,身心处于最佳状态,更好地接受治疗。
2.讨论
原位肝移植已成为终末期肝病的常规治疗手段,移植后5年存活率达到80%以上,但胆系并发症已成为可能影响患者长期生存及生活质量的重要因素。胆系并发症是指具有临床表现、有放射学依据,需要进行手术或介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆漏等[2]。
肝移植术后发生胆系并发症的危险因素可分为两类,一是外科操作技术因素,二是胆道缺血性损害及免疫相关性损害等非技术性因素。因手术操作技术导致的胆系并发症主要有胆漏和胆管吻合口狭窄。胆漏是严重的并发症,发生率可高达22%[3],胆管吻合口狭窄的发生率为5%~20%[4],发生部位在吻合口或胆道外引流管引出处,主要与缝合技术不当、供肝胆管断端血液循环不良、肝动脉血栓形成等有关。肝移植物冷保存>11.5 h、多次排斥反应事件等是导致非技术性胆系并发症的主要因素[5]。
经验移植 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组37例, 男26例, 女11例, 年龄3～68岁, 平均26.5岁。创面分布部位:前臂5例, 手腕及手部13例, 小腿8例, 足踝部11例。致伤原因:重物压砸伤7例, 碾压伤8例, 机器绞伤10例, 切割伤4例, 爆炸伤3例, 热压伤2例, 电烧伤1例, 瘢痕松解整形术2例。37例中单一穿支皮瓣30例, 多叶皮瓣5例, 嵌合肌瓣2例。皮瓣最大面积为31cm×14cm, 最小为4cm×3cm。37例中有28例皮瓣长轴设计为传统的斜行, 后期有9例改为下腹部横行设计。7例皮下脂肪肥厚的皮瓣术中进行了显微修薄。皮瓣最大面积为31cm×14cm, 最小为4cm×3cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣的设计:
术前用Doppler探测仪或彩色超声多普勒探测腹壁下动脉的走行及其穿支的位置。以探测到的穿支为中心设计皮瓣, 根据创面大小适当放大设计皮瓣。设计的皮瓣宽度最好适合供区能直接闭合, 若创面很大, 可以调整设计皮瓣长宽方向, 也可以设计成分叶皮瓣或多块皮瓣组合移植。皮瓣长轴可以为传统的斜行或纵行, 也可以改良设计为以下腹部为主的横行皮瓣。
1.2.2 手术步骤:
根据设计, 首先切开皮瓣外侧缘的皮肤和皮下组织, 由外向内在腹外斜肌表面掀起皮瓣直到腹直肌鞘外侧缘。仔细寻找穿过腹直肌前鞘浅面的较粗的穿支, 以其中1～2支较粗的穿支为中心调整设计皮瓣。循穿支切开前鞘, 逆行分离穿支周围的肌纤维至腹壁下血管的主干, 保持腹直肌完整, 保留肋间神经肌支。遇到皮瓣皮下脂肪肥厚而受区创面又比较表浅时, 则在血管蒂断蒂前显微镜下仔细分离解剖穿支的真皮下血管支, 然后均匀修薄皮下浅筋膜脂肪, 可仅保留真皮下2～4 mm厚细小脂肪颗粒。皮瓣游离后移植于受区创面, 在手术显微镜下分别吻合供受区的动静脉, 供区创面尽量直接缝合。
2 结果
36例穿支皮瓣顺利成活, 创口均一期愈合, 皮瓣无任何坏死。1例皮瓣远端部分坏死, 坏死的创面经过换药愈合。随访6～36个月, 皮瓣血运良好, 质地柔软。7例修薄的皮瓣修薄前厚约2.5～5.8cm, 修薄后厚约4～7mm, 外形美观无臃肿。36例皮瓣供区直接闭合, 仅1例供区无法完全闭合, 采用断层皮片移植, 成活的皮片后期在色泽、弹性和外形方面与供区正常皮肤有较明显差异。供区均未见腹壁疝、膨隆、腹壁薄弱等并发症发生, 未切取肌瓣的供区腹直肌肌力均恢复正常。28例供区为斜行的创口中有17例后期均有较明显瘢痕增生, 其中有5例两侧腹壁外形不对称。9例供区为横行的创口后期均无明显瘢痕增生, 腹壁外形损害很小。
3 讨论
3.1 皮瓣设计和切取注意事项
腹壁下动脉进入腹直肌鞘后陆续发出肌皮穿支, 穿支穿出点主要分布在腹直肌鞘区。穿支大致分布为内侧列和外侧列, 穿支集中分布于脐周和脐上区, 脐下区穿支数量较少[4]。术前可先行多普勒超声血流仪或者彩色多普勒探测, 明确腹壁下动脉走行及其穿支位置。以1～2支穿支为中心预设计皮瓣, 切开皮瓣一侧明确穿支具体位置和粗细后选取其中1～2支较粗的穿支为中心调整设计皮瓣。当皮瓣面积很大或者很长时, 尽量使皮瓣的长轴与穿支血管的走行方向一致, 可以尽量切取2～3支较粗的穿支, 或者可以调整设计为分叶皮瓣。穿支皮瓣血运和抗感染能力较传统皮瓣差, 不能填塞空腔。当创面有空腔时, 可以嵌合切取部分腹直肌肌瓣来填塞。腹壁下动脉穿支直径≥0.5mm平均达7.8支[4], 穿支腹直肌内走行距离较长, 可灵活设计切取多叶皮瓣。穿支穿出腹直肌前鞘前有时紧贴腹直肌前鞘下壁走行一小段距离, 在切开穿支周围的腹直肌前鞘时要小心分离, 注意不要误伤穿支血管。
3.2 如何减少供区损害
腹壁下动脉穿支皮瓣供区要求不切取腹直肌前鞘, 尽量不切断或者少切断腹直肌, 保留腹直肌完整性, 较传统的腹直肌肌皮瓣不仅较薄而柔软, 更主要的是保留了腹直肌功能, 减少了供区的外观和功能损害, 可以防止供区发生腹壁疝、膨隆和腹壁薄弱等并发症[5]。若皮瓣需要切取多支穿支时, 则往往需要切断部分腹直肌肌纤维, 所以尽量选取毗邻比较近而且同列的穿支, 这样解剖穿支时可以尽量少切断一些肌纤维。皮瓣面积设计不宜过大, 宽度不宜超过12～14cm, 以便于供区直接缝合。供区创面尽量直接闭合, 因为创面植皮愈合后在弹性、色泽上有明显差异, 影响美观。传统腹部皮瓣的供区创口通常为纵斜行, 当创口张力比较大时往往会遗留比较宽而明显的瘢痕, 而且很长时间影响两侧腹壁和脐的对称性。腹部皮肤的生理纹理为横行, 下腹部皮肤最松弛, 可以将皮瓣设计为横行, 皮瓣主要位于下腹部, 有利于减少供区创口的瘢痕增生和腹壁不对性。下腹部穿支比较少, 下腹部横行皮瓣的主要穿支通常位于皮瓣上极, 所以皮瓣面积不宜过大, 也不适合进行完全均匀修薄。供区还可以采用皮下美容缝合减少瘢痕增生。
3.3 皮瓣的显微削薄
腹部是皮下脂肪最容易堆积肥厚的部位。当体型肥胖时, 腹壁下动脉穿支皮瓣皮下脂肪十分肥厚, 对于修复表浅创面则显得臃肿难看。这种皮下脂肪肥厚的皮瓣可以在血管蒂断蒂前进行均匀修薄, 重点是显微镜下分离解剖穿支的真皮下血管支, 真皮下血管支分离保护好后皮下脂肪就容易进行均匀修薄, 可以一期削薄至仅保留真皮下血管网薄层细小脂肪颗粒, 皮瓣厚度可以达到4mm。当腹壁脂肪特别肥厚时, 穿支的真皮下血管支往往比较细小, 皮瓣完全修薄则比较困难[6]。
摘要：目的 总结游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损的临床应用经验。方法 临床应用37例游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损。28例皮瓣长轴设计为传统的斜行, 9例为下腹部横行设计。有7例皮下脂肪肥厚的皮瓣术中进行了均匀显微修薄。结果 36例穿支皮瓣完全成活, 1例皮瓣远端部分坏死, 坏死的创面经过换药愈合。随访6～36个月, 皮瓣血运良好, 质地柔软。7例修薄的皮瓣厚约4～6mm, 外形美观无臃肿。供区为斜行的创口中有17例后期均有较明显瘢痕增生, 其中有5例两侧腹壁外形不对称。9例供区为横行的创口后期均无明显瘢痕增生, 腹壁外形损害很小。结论 腹壁下动脉穿支皮瓣具有供区隐蔽且损伤小、可切取面积大、可灵活切取分叶皮瓣和可显微修薄等很多优点, 是修复四肢皮肤软组织缺损的理想皮瓣之一, 将皮瓣长轴改为下腹部横行设计对供区外观损害更小。
关键词：穿支,皮瓣,修复,腹壁下动脉,显微外科
参考文献
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经验移植 篇4
1 资料与方法
本组共65例患者, 男42例, 女23例;年龄59~88岁, 平均71.2岁;病程25d~20年;稳定型心绞痛31例, 不稳定型心绞痛34例;合并陈旧性心肌梗死18例, 室壁瘤2例;合并高血压病48例, 糖尿病41例, 脑血管病6例, 颈动脉狭窄5例;心功能 (NYHA) 分级:Ⅰ级12例, Ⅱ级49例, Ⅲ级4例。超声心动图示LVEF>50%48例, 30%~50%17例;术前心电图均有心肌缺血改变, 均为窦性心律, 无房颤;冠状动脉造影示二支病变6例, 三支病变59例, 合并左主干病变32例。本组均行不停跳冠状动脉旁路移植术 (OPCAB) 。术后常规重症监护治疗, 心电监测3~6d, 每天至少1次全导联心电图检查。
2 结果
65例OPCAB术后有18例发生心房纤颤, 发生率27.7%。其中有11例AF患者在给予补充血容量, 依据血气结果纠正酸碱失衡及血离子水平后, 房颤消失, 3例术后床头胸片显示左侧胸腔积液, 超声引导下穿刺引流, 引出胸水后第2日房颤消失, 另外4例患者在上述原因排除后, 仍然存在房颤, 首先给予西地兰0.2~0.4mg缓慢静脉注射, 然后盐酸胺碘酮复律治疗, 静脉先推注胺碘酮3mg/kg的负荷量, 继而静脉滴注60mg/h, 1例静注西地兰和胺碘酮后仍心室率过快, 血流动力学不稳, 予同步直流电复律终止AF。另外3例48h内未复律, 改口服胺碘酮200mg日3次, 连续7d, 200mg日2次连续7d, 200mg日一次连续7d, 分别在12d、16d、17d时复律。所有患者的AF均得到控制, 预后良好。
3 讨论
AF是CABG术后常见的心律失常, 发生率约25%~50%[2], OPCAB术避免了体外循环, 减轻了心肌缺血再灌注损伤。本组病例房颤发生率仅为27.7%, 发生率偏低, 反映了手术方法对术后房颤发生率有一定的影响。
心脏术后AF的发病原因主要有: (1) 手术创伤、术后低血容量, 心房压力增高及心肌缺血性损伤等[3]。 (2) 交感神经系统过度兴奋, CABG术后交感神经兴奋, 副交感经活动减少, 心房的去甲肾上腺素血浆浓度升高, 一直延到术后40h才逐渐递减[4]。 (3) 电解质紊乱, 血钾过低导致心肌兴奋性增高, 自律性增高, 传导性降低, 从而引发快速性心房纤颤。又如低镁血症, 研究表明CABG术后80%的患者血清镁离水平是降低的[5], 导致术后心肌细胞功能紊乱, 进而可能发房颤。 (4) 低氧、代谢和体温异常等病理生理状态。 (5) 高龄, 心脏手术后, 随年龄每增加10岁房颤的发病率高50%以上[6]。 (6) 左心房扩大、左室射血分数低、术后肺炎、呼吸机辅助通气时间过长和停用β受体阻滞剂等[7,8]。 (7) 胸部正中切口、获取乳内动脉等操作均可能导致胸膜撕裂, 术后可能导致胸腔积液, 使心脏受压, 引发房颤。
CABG术后多为快速性AF, 原则上应首先排除酸碱失衡, 离子紊乱, 低血容量, 胸腔积液等病理因素, AF可能自行终止, 若仍存在房颤, 可应用药物控制心室率 (严重的血流动力学影响需要紧急电复律) , 目前β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂仍作为主流药物, 在术后使用地高辛治疗AF虽有悠久的传统, 但地高辛缺乏肾上腺素能张力等缺点, 不是理想的治疗药物[9]。β受体阻滞剂因其有负性肌力作用往往不被轻易使用, 胺碘酮现广泛应用于室上性和室性心律失常的治疗和预防, 有较高的安全性和耐受性。我们对CABG术后的AF, 首先给予西地兰0.2~0.4mg静注控制心室率和发挥其正性肌力作用, 同时积极去除可能的诱因, 再以胺碘酮复律治疗, 静脉先推注胺碘酮3mg/kg的负荷量, 继而静脉滴注60mg/h, 直至复律或心室率降至正常范围, 未复律者改胺碘酮口服, 达到足够的剂量和病因去除后多数患者都能复律, 房颤持续超过48h的患者要常规抗凝治疗。
围手术期的处理对AF的防治至关重要, 我们的处理体会是:术前内科治疗调整心肺功能至最佳状态。术中注意尽量避免不必要地搬动心脏, 减少术中低血压的时间, 减少冠脉缺血的时间, 避免手术操作对心脏的损伤。术后严密监测, 维持血流动力学稳定, 保持内环境稳定, 防治低氧血症、心肌缺血、低心排、感染等并发症, 及时、正确地处理术后AF。
参考文献
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经验移植 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例,男31例,女17例,年龄2.5～78岁;恶性实体肿瘤21例,血液恶性肿瘤20例,地中海贫血3例,先天性免疫缺陷3例,急性再生障碍性贫血1例。其中12例做过骨髓移植。置管1次45例,置管2次3例。
1.2 导管类型及置管方法
选择带聚酯纤维套的单腔硅胶导管,经一侧颈部切口将导管前端插入颈内或颈外静脉,常用右侧。导管尾端经过皮下隧道在前胸锁骨与乳头之间穿出皮肤。导管近穿出皮肤处有一小段聚酯纤维套起固定导管的作用。颈部切口缝线7～10 d拆除,胸壁导管出口处皮肤缝线4周后拆除。导管保留时间18～459 d,19例仍继续带管,平均带管时间为199.5 d。
1.3 并发症
导管内感染8例次,皮肤出口处感染6例次,致拔管2例次;导致栓塞4例次;导管渗漏2例次,致拔管1例次;导致脱出1例次;患儿意外剪破1例次。
1.4 带管期间及家属的心理状态
术后初期对换药均感恐惧,对带管有不适感。2周后恐惧和不适感逐渐消失。患者和家属均愿意长期保留导管。带管期间患者对治疗护理的恐惧感明显减轻。
2 护理措施与体会
2.1 置管前的护理
对有中心静脉置管指征者,应尽量说服患者和家属接受静脉穿刺手术。用通俗易懂的语言向患者及家属讲解中心静脉置管的意义,比较与常规静脉穿刺的利弊。介绍已做中心静脉置管的患者和家属与其认识,交朋友,互相交流对置管的看法,以消除对静脉穿刺手术的不理解和恐惧心理。
2.2 心理护理
2.2.1 加强与患者和家属的沟通,融洽护患关系
对年幼儿,护士可与其玩布娃娃作中心静脉导管换药,抽血游戏,在玩耍过程中让患儿了解操作过程,理解保护导管的重要性,消除其恐惧心理。在给年长儿及成年人讲解操作过程时,须运用有效的心理疏导技巧,如适当运用开放式提问,让患者说出恐惧的原因,并给予鼓励,使其紧张心理得以释放。
2.2.2 分散注意力
在操作时充分利用时间与患者交谈或逗哄,分散对操作的注意力,以减轻和消除患者的恐惧心理,以避免因不合作而发生脱管。
2.3 导管的护理
2.3.1 导管皮肤出口处的护理
导管皮肤出口处每周换药1～2次,换药时严格执行无菌操作。一般采用碘伏棉球(签)擦洗皮肤出口及导管,然后用封闭式敷料覆盖。伤口愈合后可拆除敷料不再换药,但对婴幼儿和有感染高危险的患儿:如免疫抑制、中性白细胞减少等,仍需采取封闭式敷料换药。换药时若发现导管周围有红肿、压痛、分泌物等感染征兆,应作局部细菌培养,并每天用2%洗必泰液换药,必要时加用敏感抗生素。感染严重者需拔管。本组有6例发生导管皮肤出口处感染,仅2例治疗无效而拔管,其余经每天换药,3～4 d后痊愈。
2.3.2 预防导管脱出
聚酯纤维套一般需3～4周才能被结缔组织包裹固定。因此,皮肤出口处的缝线一般4周后拆除,小婴儿可不拆除固定导管的缝线,以防脱管。若拆线后发现聚酯纤维套松动,可再次用缝线固定导管于胸壁。平时导管尾端需盘曲后用胶布妥善固定于胸壁或敷料上,粘贴之胶布应在导管上包绕1周,以增加导管的稳定性,防止牵拉导管时脱管。本组有1例在带管113 d聚酯纤维套滑出致脱管。
2.3.3 导管栓塞、破裂的预防和处理
每次使用导管后用10 U/ml肝素液3～5 ml冲洗,未使用时每周至少冲洗导管2次,起抗凝作用。推肝素至最后0.5 ml时应先关闭导管夹,然后将余液继续推入肝素帽,使导管尾端保持正压,可防止血液逆流人导管内致血栓形成。冲洗时如果感到阻力很大,回抽无血,不能强行推注,以免因压力过大致导管破裂。可采用3000～5000 U/ml尿激酶2 ml,用轻柔的手法反复注入、回抽,将尿激酶在导管内充分混合后夹管,2～3 h后抽出,经处理无效,可重复使用。尿激酶能有效溶解血栓,恢复管导畅通。本组发生导管阻塞4例次,经尿激酶溶栓后均效果良好,无一例拔管。若使用一般输液泵或静脉推注器,开机前必须先打开导管夹,否则将导致导管破裂。最好采用有压力监测的输液泵。
2.3.4 导管内感染的预防和观察
使用导管时要严格执行无菌技术操作,输完血液制品和营养液须即刻更换输液器。经常检查肝素帽是否拧紧。若发现肝素帽松动,应立即去除,严格消毒导管口后,更换新的肝素帽。经常冲冼管道,也可减少导管内感染的发生。若患者出现不明原因的发热,或者冲洗导管后出现烦躁、寒战、发热,要考虑到导管内感染所致,须立即抽血培养(导管内和周围静脉对照)。对血培养确诊为导管内感染者,原则上应拔管,也可先用敏感抗生素(通常用万古霉素)经导管给药,控制感染而免除拔管。本组发生导管内感染8例次,经有效抗生素治疗后未拔管。
2.3.5 洗澡时导管的护理
患者要保持良好的个人卫生,勤洗澡(淋浴、盆浴或擦浴均可),防止细菌在导管周围皮肤繁殖引起感染。洗澡前用清洁的塑料小袋或家用保鲜膜包裹导管头,然后将肝素帽头朝上固定于胸壁,这样可避免污水逆流入导管。用浴液和清水洗净导管皮肤出口处和周围皮肤,动作应轻柔,避免损伤。采用封闭式敷料者,用湿毛巾擦洗敷料周围皮肤。也可以在洗澡前拆除敷料,洗净再换药。
2.4 健康教育
2.4.1 强调长期带管的重要性
让患者和家属认识到这是一条“生命线”。教育患者不能玩弄肝素帽、牵拉导管。教会家属洗澡时的护理。对儿童及年幼儿,家里刀剪等锋利器具要放在患儿不能触摸到的地方,防止患儿因好奇而弄破导管。本组有1例患儿在家中因好奇,用剪刀剪断肝素帽,所幸导管夹未松开,因而未发生大出血。
2.4.2 评估家属的护理能力
对有能力且又有学习愿望的家属,出院前教会家庭换药、导管冲洗的技术。Poole的问卷调查报道:癌症患者家属认为通过给患者作日常的导管换药可减轻无助感[1]。对没有能力或不愿自已操作的家属,则由护士协助联系社区护理人员上门服务。
3 讨论
长期中心静脉置管使癌症和骨髓移植患者避免反复周围静脉穿刺、取指血,以及由此引起的感染、静脉炎、化疗药品外渗等的痛苦,减少和消除患者对治疗护理的恐惧,可显著提高生存质量。此类患者带管最长时间:目前国内报道为69 d[2],香港大学玛丽医院报道最长为572 d[3],国外有报道为1341 d[4]。其特点是采用皮下隧道和聚酯纤维套包埋固定,使带管时间显著延长。在长期带管期间,导管相关的细菌感染是最常见的严重并发症,直接影响患者带管时间的长短;其次是脱管、管道路阻塞等。但通过正确的护理和积极治疗,可以预防和减少其发生。因此,护理人员的业务水平对患者带管的成败有很大的影响。笔者认为,通过举办专题培训班,对专科护士和社区护理人员给予培训,癌症患者行长期中心静脉置管是能够在国内推广应用的。
摘要：目的 总结癌症及骨髓移植患者长期中心静脉置管护理的经验。方法 尽量说服有置管适应证的患者接受置管手术;做好心理护理,适应导管的存在;加强导管护理,预防导管相关感染等并发症发生;教会家庭护理技能。结果 导管保留时间最短18 d,最长459 d,平均带管时间199.5 d。结论 皮下隧道式中心静脉置管使带管时间显著延长,可减少患者对治疗护理的恐惧,提高其生存质量。
关键词：中心静脉置管,癌症,骨髓移植,护理
参考文献
[1]Pool MA,Ross MN.Haase GM.et al.Right atrial catheters in pediatric oncology:a patient /parent questionnaire study.Am J pediatr Hematol Oncol,1991,13(2):152-155.
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