原位肝移植（精选7篇）
原位肝移植 篇1
血管重建是肝移植的关键技术,下腔静脉及门静脉管径较粗重建相对容易,而肝动脉变异较多及血管细,容易出现并发症;一旦出现并发症往往导致移植物失去功能,最终肝移植失败或需再次肝移植。肝移植肝动脉并发症的防治是肝移植成功与否的关键。肝动脉并发症包括肝动脉栓塞或狭窄以及吻合口出血。笔者对2001年12月~2007年11月在我院完成的41例肝移植患者并发症的防治进行探讨,分析总结肝动脉吻合方式及术后处理肝动脉并发症的体会,旨在积累肝动脉重建的经验,进一步提高肝移植手术成功率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者41例,其中,男30例,女11例;年龄18~65岁,平均(45.0±7.5)岁;原发病为肝豆状核变性1例,慢性纤维性肝硬化4例,乙型肝炎后肝硬化8例,慢性重型乙型病毒性肝炎2例,急性重型乙型病毒性肝炎2例,酒精性肝硬化2例,原发性肝癌22例。所有病例供、受体均符合血型相符的原则,HLA配型良好。术前谷丙转氨酶(106.21±11.87)IU/L,谷草转氨酶(121.24±16.75)IU/L,总胆红素(32.18±8.76)μmol/L,直接胆红素(17.68±5.87)μmol/L,肝功能Chlid-Pugh分级:A级25例,B级10例,C级6例。
1.2 手术方式
背驮式肝移植4例,经典式原位肝移植37例。全肝移植物的切取采取标准法或快速肝肾联合切取法,以UW液solution of university of wisconsin或HTK液(histidine triptophane ketogluterate solution)行肝移植物灌注及冷保存。移植肝热缺血时间为(3.2±1.5)min,冷缺血时间为(9.5±2.5)h。在供肝切取及修剪时宜保留所有可见的动脉并对肝动脉存在变异者作适当的整形、重建,以形成单一的备吻合血管与受者肝动脉吻合,达到保留供肝肝叶各部分的动脉血供,即复杂的肝动脉重建[3]。供、受者动脉寻找到动脉主干与血管分叉处,剪开分叉处,使动脉吻合口呈喇叭状,注意保护动脉内膜不受损伤。本组供肝动脉变异4例,肝右动脉均来源于肠系膜上动脉,供肝修剪时行肝固有动脉与胃十二指肠动脉吻合整形重建。供体肝总动脉脾动脉分叉处与受体左右肝动脉分叉处吻合8例,供体肝总动脉脾动脉分叉处与受体肝总动脉胃十二动脉分叉处吻合24例,供受体均为肝动脉胃十二指肠动脉分叉处吻合5例,供受体均为肝固有动脉吻合2例,供体腹主动脉壁与受体肝动脉胃十二指肠分叉处吻合2例。动脉内径较粗、内膜完整、口径相匹配的血管,用7-0 Proline线全层吻合。对血管内径≥3 mm者,选择连续缝合方式,对血管内径<3 mm者,采用间断缝合。
1.3 术后处理
应用他克莫司(FK506)+口马替麦考酚酯+甲基强的松龙三联抗排斥治疗,乙型肝炎病毒(HBV)阳性的受者采取拉米夫定(Lamivudine)或人乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)+拉米夫定以预防肝移植后HBV再感染。术后1周内每天以多普勒超声扫描监测肝动脉血流及肝内外胆管,用血清学检查评价肝功能,其后间断扫描及检测。术后为降低血液黏度,控制红细胞压积维持在25%~30%,血红蛋白保持在80~100 g/L。如无凝血功能障碍或血小板过低,则常规应用前列尔(前列腺素E,PGE1)预防血栓形成。
2 结果
本组围术期存活39例,死亡2例。1例为慢性重型乙型病毒性肝炎患者,死因为严重感染致术后30 d多器官功能衰竭。1例肝癌肝移植术后8 d肝动脉血栓并行溶栓,溶栓后吻合口出血再手术止血,最后死于肝功能衰竭及弥散性血管内凝血;1例慢性肝炎后肝硬化术后第2天开始反复出现肝周及腹腔活动性出血,非手术治疗4 d后仍出血不止,术后6 d再次手术探查,术中发现肝动脉吻合口搏动性漏血,修补吻合口漏血处止血,30 d后治愈出院。41例肝移植患者中2例供肝发现副肝动脉来自肠系膜上动脉,均行血管重建吻合术。术后常规定期B超检查表明,其他病例肝动脉及其分支走行正常,血流通畅,血流阻力指数正常,未发生肝动脉栓塞或狭窄等相关并发症。
3 讨论
肝移植技术十分复杂。肝移植后肝动脉有关的常见并发症有肝动脉血栓形成致肝动脉栓塞,肝动脉假性动脉瘤、吻合口破裂出血和肝动脉狭窄。文献[1-3]报道肝移植后肝动脉并发症达6.0%~13.5%。肝移植中肝动脉栓塞发生率报道不一,一般为2%~12%,甚至高达26%。引起肝动脉并发症的病因很多,主要有:(1)供受体变异肝动脉较多,综合文献[4-10报道共3 672例供肝中存在肝动脉变异者1 032例,占28.1%。本组41例供肝中4例发生肝动脉变异,约占10%,变异常见的解剖类型是右肝动脉来源于肠系膜上动脉,左肝动脉来源于胃左动脉。(2)肝动脉管径细,特别是管径<3 mm者,术后肝动脉栓塞发病率明显增加。(3)供、受体肝动脉管径不匹配,内膜不完整或肝动脉吻合不理想。(4)热、冷缺血时间过长。(5)术后短期内处于高凝或低凝状态,凝血机制紊乱,导致肝动脉血栓形成或吻合口出血。肝动脉重建是关键技术,一旦术后出现动脉狭窄或栓塞,往往大片肝细胞坏死、肝内胆管坏死胆瘘、导致肝脏无功能继发感染甚至死亡,病死率达74%[11],绝大多数需要再次肝移植,尤其发生暴发性肝衰竭、无法控制的败血症和广泛的肝内胆管狭窄者,必须再次肝移植。因此,在预防肝动脉并发症过程中应注意以下问题:(1)在供肝采集时整体腹腔器官的切取是保证肝动脉不受损伤的基础。在修剪供肝时注意肝动脉走行,发现变异的肝动脉均应重建[9]。(2)尽量选择供、受体肝动脉吻合口较粗并相匹配,尽量使动脉主干与分支血管分叉处成形为喇叭口状再吻合。(3)操作要精细,保证血管内膜对内膜全层吻合。(4)术后可适当抗凝治疗。对于肝肿瘤患者,大多术前凝血机制正常,术后早期行抗凝治疗。重型肝病患者术前凝血机制差,术后凝血功能逐渐恢复,应根据动态检测指标来选择抗凝药物的用量。主要采用前列腺素E、阿司匹林等药物。监测凝血指标为正常的1倍左右即可。本组1例慢性肝炎后肝硬化术后第2天开始反复出现肝周及腹腔活动性出血,非手术治疗4 d后仍出血不止,术后第6天再次手术止血。笔者的经验是发现术后吻合口破裂出血即及时手术探查止血。(5)术后1周内应每日行床旁B超检查,了解动脉的走向、血流速度、血流量及阻力指数等,一旦发现异常,尽早采取措施。
总之,影响肝动脉栓塞或狭窄的因素很多,在肝移植术中必须高度重视动脉吻合的重要性。要警惕肝动脉并发症的发生。工作中应不断积累和吸取经验,降低肝动脉并发症,进一步提高肝移植围术成功率,提高患者的生存率。
背驮式原位肝移植9例报道 篇2
1 资料与方法
1.1 受体情况
2001年11月至2006年6月9例患者在淮北市人民医院行PBOLT, 男性7例, 女性2例, 年龄30~59岁, 平均45岁。胆汁淤积性肝硬化1例, 乙型肝炎肝硬化8例, 其中乙型肝炎后肝硬化合并肝癌2例, 乙型肝炎后肝硬化合并慢性重症肝炎2例。既往均有不同程度的腹胀、乏力、纳差、黄疸病史。最长达17年, 最短2年。既往已行“断流术”2例, 肝功能Child-C级3例, Child-B-C级6例。
1.2 手术方法
(1) 供肝切取与修整:大“十”字切口暴露, 肠系膜上静脉及腹主动脉插管先用肾灌洗液3000mL后改用UW液2000mL灌注肝脏, 胆囊穿刺冲洗胆道。切取后放入4℃UW中保存。冰水中修整, 依次修剪出下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆总管。 (2) 病肝切除与受体下腔静脉的修整:大“人”字型切口进腹, 游离肝脏周韧带并逐个切断结扎, 分离第一肝门, 近肝门处切断胆总管、门静脉及肝动脉, 贴近下腔静脉游离病肝, 注意第三肝门的肝短静脉逐个结扎切断, 直至第二肝门肝静脉入口处, 阻断肝上、下腔静脉, 贴近下腔静脉切除病肝。切开各肝静脉及下腔静脉入口, 修整成倒三角形。 (3) 供肝植入:供肝自UW液中取出, 外翻缝合下腔静脉, 门静脉吻合后, 开放下腔静脉及门静脉, 再依次吻合肝动脉、胆总管。 (4) 排斥反应的防治:分别采用环孢素A+骁悉+强的松或FK506+骁悉+强的松三联抗排斥反应, 根据血药浓度来调整环孢素A和FK506用药剂量, 长期维持。
2 结果
9例中1例术后12d死于肺部感染, 1例术后1个月死于肝癌腹腔广泛转移, 1例术后12d死于消化道大出血, 其余6例存活, 参加正常的生活、工作和学习。其中1例年轻女性患者已生存4年5个月, 术后20个月正常妊娠, 在妊娠40周时行剖宫产分娩出一健康女婴, 患者术后保持正常的肝肾功能, 新生儿发育良好 (婴儿已3周岁2个月) 。
3 讨论
肝移植预后受多种因素影响, 术前、术中及术后每一步都对其产生或多或少的影响。 (1) 原发病即受体情况:1983年美国国立卫生研究院所曾指出“肝移植术可以适用于几乎所有终末期肝病”。但随着肝移植数量的不断增加, 临床经验的累积, 肝移植指征也在不断修正, 从20世纪70年代的进行性失代偿肝硬化、肝细胞肝癌, 到80、90年代的原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎和酒精性肝病合并肝功能衰竭。在我国因为慢性乙型肝炎患者较多, 肝移植也以乙型肝炎相关性疾病为主, 主要有肝炎后肝硬化、重症肝炎及原发性肝癌。比较而言, 非病毒性肝炎相关性疾病肝移植术后生存率较高, 不必进行核苷类抗病毒治疗, 生活质量好。随拉米夫丁等核苷类抗病毒药物的出现及乙型肝炎高价免疫球蛋白的使用, 慢性病毒性肝炎后肝硬化肝移植术后的复发率已大为降低, 目前并不是影响肝移植的关键因素, 但病毒的复发仍是影响患者生活质量及病情反复的因素之一[1]。本文报道的6例肝炎后肝硬化患者在进行拉米夫丁等抗病毒治疗的情况下, 仍有2例在术后2~3年内年复发乙型肝炎, 目前仍在接受抗病毒及护肝治疗。HCC, 特别是伴有门静脉癌栓 (PVTT) 的病例, 因为其高复发率、高死亡率, 是否适宜肝移植需持谨慎态度。术前肝移植患者肝功能状态是肝移植成功与否的关键因素之一, 人工肝治疗可有效的改善患者肝功能状态, 是终末期肝病通向肝移植的桥梁。 (2) 术式:经典式原位肝移植 (orthotopicin liver transplantation, OLT) 在切除受体病肝时连同肝后下腔静脉一并切除, 并通过转流设备维持血液循环, 往往导致全身血流动力学的显著变化。淮北市人民医院9例肝移植全部采用PBOLT, 与经典式比较, PBOLT保留了受体的肝后下腔静脉, 不需要大量液体输入, 避免了病人无肝期血流动力学的波动;避免了静脉转流的繁琐以及可能带来的血管损害、肾衰竭等并发症, 明显缩短了无肝期;避免了肝后下腔静脉和肾上腺的解剖, 分离面较小, 减少了术中出血量。随着PBOLT技术的不断完善和进步, 该术式已经成为许多医院原位肝移植的主要术式。 (3) 供体的因素:因为供肝来源的紧张及先进免疫抑制剂的发现, 肝移植供体与受体间人类白细胞抗原 (HLA) 的配型并非必须[2], 但要求供体年龄尽量<55岁, 确定没有乙型肝炎病毒或HIV感染, 肝功能不应有严重异常, 最好正常。但同种异体原位全肝移植供体存在脑死亡, 导致全身血流及代谢的异常, 对供肝的功能状态及存活均有不利影响, 而部分肝移植供肝来源于活体, 可最大限度的减轻这种影响。在供体客观因素存在的条件下, 我们应该不断改进取肝、植入技术, 尽量缩短热缺血及冷缺血时间。 (4) 术后并发症:术后并发症主要包括下列情况:a.技术性并发症:主要有以下两种, 血管与胆道并发症, 其中血管并发症包括狭窄及血栓形成, 肝动脉栓塞可以导致移植肝大面积坏死, 是急诊再次肝移植的绝对指征。定期行彩色多普勒超声对下腔静脉、门静脉、肝动脉吻合口检查。如出现下腔静脉压迫、肝动脉狭窄可通过介入放置支架, 为防止血栓形成, 可口服华法林抗凝[3]。胆道并发征包括胆道吻合口瘘、狭窄、胆泥及结石形成。发现胆管吻合口狭窄或胆泥形成可通过ERCP球囊扩张、内置支架支撑或置管冲洗引流。本文有1例患者术后因胆管口吻合处狭窄行狭窄扩张支架植入术, 后好转。1例手术后1个月出现胆瘘、胆汁性腹膜炎, 进腹腹腔冲洗引流。b.移植物功能衰竭:导致移植物功能衰竭的因素包括原发性无功能与急性排斥反应, 原发性无功能产生的原因有供体选择不理想, 供肝及受体在手术过程中的各种损害。绝大多数需要再次肝移植。急性排斥反应常发生于术后4~10d, 表现为高热、肝区疼痛、肝功能异常, 需要积极使用激素冲击、抗排斥药物。本组1例于术后第10天出现急性排斥反应, 我们采用甲基强的松龙冲击疗法, 病情得以控制。c.出血:主要由于术前患者凝血功能障碍或术中凝血因子和血小板的消耗, 本文中9例患者术后均有不同程度的出血倾向, 一例死于消化道出血。在围手术期反复测定凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、纤维蛋白定量 (Fib) 及血小板计数 (PLT) , 根据测定结果及时补充血小板、新鲜血浆、凝血酶原复合物或纤维蛋白原等纠正, 减少出血发生。d.感染:是最多见的术后并发症, 与术前受体免疫功能低下, 术中暴露时间过长, 术后免疫抑制剂使用有关, 本文所论述的病例有2例出现术后感染。1例于术后半月发生肺部感染, 痰培养多次发现铜绿假单孢菌, 因肺功能衰竭而死亡;1例患者于术后20d发生膈下积脓 (培养为大肠埃希菌) , 在CT引导下穿刺置管引流, 逐渐康复出院。除了术前积极改善受体的一般情况, 术中严格无菌操作, 术后合理使用免疫抑制剂外, 积极的抗感染治疗是避免感染发生的主要措施, 术前、术中及术后均可预防性给予抗生素, 一旦发生感染, 宜根据细菌药敏选用针对性治疗, 同时用大扶康防治真菌感染, 阿昔洛韦预防巨细胞病毒感染。e.疾病复发:主要包括慢性肝炎、肿瘤及自身免疫性疾病的复发, 是肝脏移植的主要远期并发症, 本文中有2例乙型肝炎, 1例肝癌复发。术后定期行肝功能检查及乙型肝炎病毒DNA检测。用拉米夫定+HBIG的联合用药预防乙型肝炎病毒复发方案已取得大家认可[4]。f.排斥反应:合理使用免疫移抑制剂治疗排斥反应, 监控免疫抑制药物的血药浓度, 个体化给药是解决术后过度免疫抑制的良好方法。本组患者分别采用环孢素A+骁悉+强的松或FK506+骁悉+强的松三联抗排斥反应, 根据血药浓度来调整环孢素A和FK506用药剂量, 长期维持应用。骁悉用量每天1.0~1.5g (术后6~12个月停用) 。强的松龙每天10mg (术后3~6个月停用) 。g.其他:如肾功能衰竭、胸腔积液、肺水肿、电解质紊乱与血糖异常等。术后应加强心、肝、肺、脑、肾等器官功能监护, 保护重要器官功能, 维持水、电解质及代谢的平衡, 纠正电解质和血糖的紊乱。
根据以上9例肝移植临床资料的回顾分析, 可以看出背驮式原位肝移植手术操作简化, 时间短, 恢复快, 是我们行肝移植术的一个良好选择术式。但肝移植的成功还受诸多因素影响, 患者原发病及术后并发症是影响成功的关键。如何减少术后并发症、降低的复发率及如何提高肝移植患者的生活质量和生存率等都是我们临床医生应该继续探讨的课题。
摘要：目的 探讨影响背驮式原位肝移植预后的主要因素。方法 回顾分析9例背驮式原位肝移植术的临床资料。结果 原发性胆汁性肝硬化1例存活, 原发性肝癌2例全部死亡, 慢性乙型肝炎后肝硬化6例, 1例死亡, 5例存活。结论 背驮式原位肝移植术操作简化, 患者术后并发症少, 恢复快, 但肝移植的预后还有受诸多因素的影响。
关键词：肝移植,背驮式
参考文献
[1]孟晓春, 刘卫敏, 唐文杰, 等.肝移植术后移植肝非肿瘤性实质病变的MRI诊断[J].磁共振成像, 2010, 1 (6) :448-455.
[2]姚光弼.临床肝脏病学[M].上海:上海科技出版社, 2004:838.
[3]张雷华, 张永久.乙型肝炎后肝硬化原位肝移植围手术期治疗[J].西北国防医学杂志, 2006, 27 (1) :55-56.
原位肝移植 篇3
1 资料与方法
1.1 资料来源：
收集2011年6月至2013年1月于我院接受肝移植手术的患者50例，入选病例术后均发生医院感染，按随机数字表法将其分成实验组25例，对照组25例。实验组：男女比例11∶14，年龄25～56岁，平均（31.3±2.5）岁。感染部位：10例为腹腔，8例为肺部，5例为血液，2例为其他；对照组：男女比例13∶12，年龄26～56岁，平均（31.8±2.7）岁。感染部位：9例为腹腔，8例为肺部，5例为血液，3例为其他。排除意识障碍、精神障碍以及沟通障碍病例，比较两组入选病例的性别、年龄等基础资料，存在可比性(P>0.05）。
1.2 一般方法
1.2.1 对照组：
常规应用术后治疗及护理措施。
注：*表示与对照组比较P<0.05
1.2.2 实验组：
从六方面开展优质护理服务，具体如下：(1)隔离护理：为患者安排独立病室，患者床上用物经高压消毒处理后方可使用，进入隔离病室的医护人员佩戴口罩、帽子、消毒手套并更换室内隔离衣，出室时，应用健之素液（浓度为0.05%）浸泡双手，定时用紫外线照射房间，6小时/次，30分钟/次，照射期间用床单遮盖患者皮肤，帮患者戴上护眼镜，用0.1%健之素液拖地板，擦拭病床及仪器，2次/天，在隔离病室门口放置浸有0.1%健之素的脚垫，每6 h更换1次，每周为病室进行1次空气培养；分类处理病室内污染物，若为污染的隔离衣、帽子、口罩、敷料等一次性医疗用物和医疗垃圾，置于有传染物的黄色垃圾袋内，若为患者用过的被服，置于标有传染物标志的红色袋内，若为手术刀片、缝针、一次性针头等医疗锐器，将其置入医疗垃圾箱内，密封后贴上负责人姓名、时间、科室，并将其送入医院传染物品处理站；为痰培养实验为阳性者实施呼吸道隔离，为呼吸机治疗者提供一次性呼吸机管道，每周更换，每天更换痰液储存罐，每天进行2～3次的口腔护理。(2)心理护理：因接受隔离治疗，患者家属只能通过玻璃窗与患者短暂交流，护理人员应有效安排健康教育，用亲切的语言与患者交流，消除其恐惧、对抗心理；(3)排痰护理：肝移植患者术前不宜应用糖原，容易出现营养不良，术后气管插管、伤口疼痛等因素可使患者痰液黏稠、咳嗽无力，引起排痰困难，应经常为患者翻身拍背，痰液黏稠者给予雾化吸入（将15 mg沐舒坦加到5 mL生理盐水中，氧化吸入，2～3次/天），后应用扣背机进行背部叩击，2次/天，10分钟/次。(4)血管置管护理：严格执行无菌操作技术，用0.9%、10 mL氯化钠注射液冲洗漂浮导管、有创血压监测管，每天更换连接的输液管、三通开关以及延长管，用无菌纱布覆盖穿刺管口；(5)引流管护理：妥善固定、连接引流管，每2 h挤捏1次，保证引流管畅通，护理过程中密切观察引流液的量、性质、颜色，若有异常，及时对症处理，应用生理盐水冲洗腹腔感染严重者；(6)科学应用抗生素，根据药敏试验结果，早期、足量应用抗生素，注意药物配伍禁忌，用药后密切观察用药效果及不良反应，及时向医师提供换药或停药依据。
1.3 疗效评定：
统计两组实验组好转率及护理满意度，做好相关记录。
1.4 数据处理：
借助SPSS13.0进行统计学处理，计数数据，χ2检验，以[n（%）]表示。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组肝移植术后患者好转率统计：
经临床统计，实验组23例患者病情好转，好转率为92%，高于对照组的88%(22/25），但组间差异无统计学意义，存在临床可比性（P>0.05，χ2值=2.554）。
2.2 两组肝移植术后患者护理满意度统计：
实验组护理满意度为96%(10例十分满意，14例比较满意，1例不满意），显著高于对照组的72%(7例十分满意，11例比较满意，7例不满意），组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
肝移植手术创伤大，术后大剂量免疫抑制剂、侵入性操作等均是医院感染的高危因素，感染为肝移植术后常见并发症，早期诊疗可改善预后。
优质护理服务是“以患者为中心”的新兴护理模式，旨在为患者提供“放心、优质、高效、低耗、满意、放心”的服务，优质护理服务已在临床上广泛应用，大量研究证实[2]，落实优质护理服务可收到较高的经济效益和社会效益，获得较高的满意度，本研究结果显示，实验组护理满意度为92%，显著高于对照组的72%，组间差异有统计学意义（P<0.05），近似于相关报道[3]。
肝移植术后感染的危险因素：(1)免疫力低下：受原发病、术前情况、手术打击、激素、等综合因素的影响下，患者术后容易发生医院感染，细菌、病毒、真菌、寄生虫为肝移植患者常见病原菌；(2)细菌感染：细菌感染是肝移植患者最常见的感染，多发生于术后1个月之内，多与手术操作、引流管留置、导尿管留置以及其他医源性接触相关，细菌感染中以腹腔感染和呼吸道感染最为多见。(3)真菌感染：真菌感染是患者肝移植术后发病和死亡的重要原因，80%的真菌感染为曲霉菌感染和念珠菌感染，曲霉素可侵犯患者肺部，减少患者白细胞，口腔黏膜时念珠菌感染的常见部位，多与广谱抗生素及静脉内插管的应用相关；(4)病毒感染：肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒是肝移植术后常见的病毒感染。
医院感染预防措施：(1)为防止发生呼吸道感染，术后应定时翻身、拍背、咳痰，尽早拔除气管插管，保持氧供充足，加强对呼吸道细菌感染的检测，术后定时拍胸片，了解其呼吸道的病理生理情况；(2)本组病例中，多为腹腔感染和肺部感染，为预防腹腔感染，应做好伤口护理、引流管护理，应用碘伏对伤口、引流口以及周围皮肤仔细消毒，了解伤口有无渗液、红肿，每天更换各种引流袋，术后每日对各引流管进行细菌培养，及时发现感染源并对症处理；(3)为防止继发感染，术后应用生理盐水冲洗膀胱，2次/天，借助2%碘伏洗尿道口，若病情允许，及时将尿管拔除。(4)为防止出现真菌感染，应做好口腔护理、皮肤护理，为防止病毒感染，应严禁感冒者与患者接触，并定时为患者做血常规检查。此外，还应做好环境监控、医疗器械监控、患者排泄物监控工作。
医院感染是衡量医疗水平的重要指标之一，为降低医院感染发生率，术前应做好饮食护理、心理护理，术后护理人员应密切观察引流液颜色、气味，固定好引流液，避免其阻塞或挤压，发生感染后应做好隔离、心理、排痰、血管置管、引流管、科学应用抗生素等优质护理工作。
综上所述，优质护理在原位肝移植术后医院感染患者中具有较高的应用价值，值得临床应用、推广。
摘要：目的 观察优质护理在原位肝移植术后医院感染患者中的应用价值。方法 选取于我院行原位肝移植术且术后发生医院感染的患者50例,按随机数字表法将其分成实验组25例,对照组25例,应用常规护理模式护理对照组,应用优质护理模式护理实验组,统计两组护理效果。结果 实验组好转率为92%,高于对照组的88%(P>0.05),实验组护理满意度为92%,显著高于对照组的72%,组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 优质护理在原位肝移植术后医院感染患者中具有较高的应用价值,值得临床应用、推广。
关键词：原位肝移植术,医院感染,护理
参考文献
[1]蒋莹.原位肝移植术后医院感染患者的护理[J].实用器官移植电子杂志,2014,6(1):47-49.
[2]刘建明,杨永洁,刘大钺,等.肝移植术后医院感染流行特征分析[J].中华医院感染学杂志,2011,5(19):4022-4024.
原位肝移植 篇4
以往的研究观察到低氧预适应对大鼠移植肝脏的功能和组织结构及肝窦内皮细胞等有一定的影响[3,4]。本研究旨在建立SD大鼠自体原位肝移植模型基础之上,通过术前低氧预适应,测定术后不同时间段肠道MDA等过氧化反应指标的变化,观察肠道功能及形态的变化。探讨低氧预适应对肝移植过程中肠道黏膜的影响。
1 材料与方法
1.1 动物与分组
健康、成年、清洁级纯系Sprague Dawley(SD)大鼠120只(扬州大学比较医学中心提供,实验动物生产许可证号:SYXK(苏)2007-0001),雌雄不拘,体质量280~300 g,术前禁食12 h,不禁水。
1.2 实验材料
显微外科手术器械包,0/8无损伤线;自制的大鼠低氧装置(参照VANNUCI等[5]的方法);8%氮氧混合气体(含氧气8%,其余为氮气,由南京伟创气体有限公司提供);光学显微镜(OLYMPUS公司);Mi Vnt显微图像分析系统(上海光学仪器厂);sp-2102Uv型紫外可见分光光度计(上海光谱仪器有限公司);透射电镜(日本JEM-2000EX)。
1.3 实验方法
SD大鼠,随机分为3组,A组:低氧预适应自体原位肝移植组(n=40),大鼠术前24 h给予气体流量5 L/min的8%氮氧混合气体(含氧气8%,其余为氮气)处理90 min;B组:自体原位肝移植组(n=40);C组:假手术组(n=8)。
1.4 大鼠自体原位肝移植模型的建立
参考赵宏峰等[6]的方法并加以改进,其中肝脏灌注采用输液泵经PV恒压灌注的方法。
1.5 观测指标
A、B组大鼠均在术后1、6、12、24和48 h各取8只处死,取小肠组织(距曲氏韧带向下5 cm取材)做MDA检测;HE染色切片观察显微结构的变化,肠黏膜的病理变化按CHIU[7]等评分方法进行;电镜观察超微结构的变化;免疫组织化学染色切片应用Mi Vnt显微图像分析系统观察肠组织Ig A浆细胞数量的变化,显微镜放大倍数为40×10倍,屏幕图像面积为23.0 cm×17.5 cm,每个切片找3个富含免疫组织化学染色Ig A浆细胞的视野,每一个屏幕图像计数免疫组织化学染色Ig A浆细胞绝对数。
1.6 统计学分析方法
用SPSS 8.0软件包进行统计,实验数据均用表示,多因素数据比较采用方差分析,Bartlett方法进行齐性检验。配对资料的分析采用t检验,检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 肠黏膜病理学变化
A组术后各时段肠黏膜损伤较B组术后相应时段减轻,详见表1、2。
注:覮对照组与实验组比较,差异有显著性,P<0.05,A组与B组相同时段比较差异有显著性,P<0.05。
2.2 超微结构改变
A组、B组大鼠术后肠黏膜上皮细胞透射电镜下的改变。
2.3 肠Ig A浆细胞数量
显微镜放大倍数为40×10倍,屏幕图像面积为23.0 cm×17.5 cm。每个切片找3个富含免疫组织化学染色Ig A浆细胞的视野,每一个屏幕图像计数免疫组织化学染色Ig A浆细胞绝对数。
A、B二组Ig A浆细胞细胞数量比较,术后24 h B组即少于A组,术后48 h差异有显著性(P<0.05),见表3。
注:覮对照组与实验组比较差异有显著性,P<0.05,术后24 h B组即少于A组,术后48 h差异有显著性(P<0.05)。
2.4 肠组织中MDA的含量
术后各时段A、B组肠组织MDA的水平均明显增高(P<0.05),为肠组织正常水平的数倍,但B组MDA的增高明显低于A组。术后24 h和48 h A、B组的MDA水平组内差异无显著性,但较其余时段组内差异有显著性(P<0.05),见表4。
注:覮与其余二组比较,P<0.05;A组各时段与B组相应时段比较,P<0.05
3 讨论
肠黏膜屏障受损的机制尚未完全清楚,但是,缺血/再灌注损伤是导致肠黏膜屏障损伤的一个重要因素,已得到较为一致的认可。肝脏移植过程中,肝门被阻断,门静脉回流受阻导致肠道淤血,从而对肠道造成损伤。此时,门脉的压力可迅速上升,肠道毛细血管也会因门静脉高压而受到损伤[8]。现有资料表明小肠黏膜是对缺血再灌注十分敏感的组织,缺血15 min就可以引起小肠黏膜损伤,血流再灌注可明显加重此损伤[9,10]。
本文电镜下观察到,低氧预适应组大鼠的肠黏膜保持较完好,绒毛完整,线粒体正常,细胞连接较紧密,这可能与低氧预适应对肠道黏膜上皮细胞与细胞外基质产生保护性作用,减轻了肠道黏膜屏障的损害,减少细菌易位与内毒素血症发生有关。自体移植组肠黏膜部分绒毛缺失,线粒体肿胀,细胞连接松弛。此时肠黏膜屏障被破坏,血管通透性增加,肠道内的细菌发生易位,进入血流产生内毒素[11]。
浆细胞又称抗体分泌细胞,可合成和分泌各类免疫球蛋白。在正常状态下,小肠黏膜中持续含有Ig A、Ig M和Ig G各类浆细胞,其比例为81.9∶15.7∶2.5,以Ig A浆细胞最多。Ig A浆细胞在肠道屏障中占据重要的地位[12],缺血再灌注损伤时肠黏膜固有层Ig A浆细胞数量减少,其合成和分泌Ig A的能力降低,黏液Ig A含量显著低下,削弱肠道免疫屏障功能。本实验中,对照组术后肠黏膜固有层Ig A浆细胞数量少于低氧组,说明低氧预适应能够减轻缺血再灌注引起的肠道免疫损伤。
原位肝移植 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院82例肝移植患者，其中，男66例，女16例；年龄27～71岁，平均（50.15±11.07）岁。
1.2 诊断及分组标准
依据中华医学会呼吸病医学分会在2000年提出的急性肺损伤诊断标准：(1)有发病的高危因素；(2)起病急，呼吸频数和/或呼吸窘迫；(3)氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mmHg（与呼气末正压通气水平无关）（1 mmHg=0.133 kPa);(4)X线正位胸片显示双肺有斑片状阴影；(5)肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure,PAWP）≤18 mmHg，或者无左心房高压的临床表现。
分组标准：根据急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断标准，将术后3 d内任意一次血气分析结果氧合指数≤300 mmHg的患者作为急性肺损伤组；术后3 d内每一次血气分析氧合指数均>300 mmHg的患者作为非急性肺损伤组。
1.3 排除标准
(1)术前已明确诊断肺部感染或存在明显呼吸功能异常的患者；(2)肝移植术后1周内再次上台行开腹手术患者；(3)术后24 h内死亡患者；(4)儿童肝移植患者；(5)亲体肝移植患者；(6)肝肾联合移植患者。
1.4 术后管理
手术结束后回ICU病房给予呼吸机控制呼吸（模式间歇正压通气），潮气量按8 mL/kg给予调节，呼吸频率控制在14～20次/min,FiO2为40%。
所有患者拔除气管插管后均给予双腔鼻导管吸氧，氧流量选择5 L/min。每天早晨测一次血气分析，采用GEM Premier 3000血气分析仪；每日化验血常规、肝肾功能、凝血四项等；每日复查床旁胸部X线片，并行彩色超声检查，观察移植肝血流灌注及胸腹水情况；每日监测心率、心律、血压、中心静脉压力、PAWP；记录患者24 h液体出入量，计算液体平衡。
移植后第1天给予他克莫司胶囊（FK-506，杭州中美华东制药有限公司）2 mg口服，2次/d；吗替麦考酚酯胶囊（上海罗氏制药）750 mg口服，2次/d；甲强龙（比利时辉瑞制药有限公司）25 mg静推，q6h，然后每日减量20 mg，当减至20 mg,1次/d后改用美卓乐片（美国辉瑞制药有限公司）16 mg口服，1次/d，预防排异反应。所有患者的免疫抑制剂均按照个体化治疗原则给予调整，FK-506血药浓度一般维持在5～10 ng/mL。常规应用广谱抗生素预防性抗感染；呋塞米（天津金辉制药有限公司）20 mg静推，2次/d。其他则予以还原型谷胱甘肽注射液（昆明积大制药股份有限公司）、注射用异甘草酸镁（正大天晴药业集团股份有限公司）保肝，注射用氨溴索（常州四药制药有限公司）化痰，给予营养支持等对症治疗，每日补液量根据前一天出入量，一般给予3000 mL左右。
对于已经发生急性肺损伤患者，根据患者呼吸情况、肺部体征及床旁胸片检查结果，给予双通路吸氧上调吸氧流量，加大利尿力度，减轻容量负荷，从而减轻肺水肿。如经上述处理后患者症状无明显改善，则给予使用无创呼吸机辅助呼吸。
1.5 观察指标
患者的年龄、性别、术前基础疾病、术前凝血功能、手术时间、移植术中输血量、无肝期时间。
1.6 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 急性肺损伤发生情况
82例成人肝移植患者中有39例术后早期出现急性肺损伤，发生率为47.56%；基础疾病为肝硬化失代偿期或重型肝炎50例，术前凝血功能异常63例；术中输血量为（4375.55±1425.89)mL；手术时间为（10.43±2.52)h；无肝期时间为（44.60±13.43)min。
2.2 单因素分析结果
对可能造成82例肝移植患者发生急性肺损伤的影响因素进行单因素分析，结果发现：急性肺损伤组和非急性肺损伤组性别、年龄、手术时间差异无统计学意义（P>0.05）；而两组肝硬化失代偿期或重型肝炎情况、移植前凝血功能异常情况、移植术中输血量、无肝期时间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1～2。
2.3 多因素Logistic回归分析
对单因素分析差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，移植前凝血功能异常、肝硬化失代偿期或重型肝炎、移植术中输血量、无肝期时间是肝移植术后早期发生急性肺损伤的影响因素（P<0.05）。见表3。
3 讨论
急性肺损伤如果在发病早期未能得到有效控制，病情可逐渐进展成为急性呼吸窘迫综合征，威胁患者的生命安全。终末期肝病患者由于肝细胞大量坏死，严重影响了肝脏的正常生理功能。术前患者全身条件越差，机体的抵抗力就越低，越容易出现各种并发症。Meld评分已经被用作肝移植器官分配的标准[2]。Meld评分越高患者病情越重，肝移植术后发生肺部并发症的可能性就越大。孟稳利等[3]对96例原位肝移植患者的研究显示，术前胆红素水平与肺感染相关，充分说明患者术前肝功能状态对术后肺部情况存在影响。本研究82例原位肝移植患者中，有50例患者术前肝功能处于失代偿状态，其中有35例移植后发生急性肺损伤，占70%，可见患者术前基础疾病情况对肝移植术后急性肺损伤的发生有显著影响。这与蔡志仕等[4]研究结果一致。
肝移植术前患者由于自身肝脏的功能障碍，并且术前长期禁食或脂肪吸收障碍可以引起维生素K缺乏而并发凝血功能异常。在急性肺损伤早期促凝机制增强，大量纤维蛋白在肺内沉积同时也形成了大量的微型血栓[5]。组织因子和组织因子途径抑制因子的平衡可以维持正常的凝血功能，而术前有凝血功能障碍的患者，破坏了组织因子和组织因子途径抑制因子平衡，由此造成大量纤维素在肺里沉积，加剧急性肺损伤。有报道指出，当有急性肺损伤存在时，炎性反应可使机体纤溶酶原活化抑制因子水平上调，使得纤维蛋白在血管内外沉积，加重肺损伤及肺纤维化[6]。因此，凝血和纤溶失衡在一定程度上促进了急性肺损伤的发生发展。本研究82例肝移植患者中有63例术前存在凝血功能异常，其中32例术后发生急性肺损伤，占50.79%。术前凝血功能差，不可避免就容易造成患者术中出血量多，止血困难，继发凝血与纤溶系统紊乱从而造成急性肺损伤。
本研究结果显示，急性肺损伤组术中输血量明显高于非急性肺损伤组。与既往文献研究一致：Benson等[7]研究表明，大量输入血浆与急性肺损伤发生有相关性。另有报道显示，大量出血和输血是造成肝移植术后早期并发症的独立危险因素[8]。Bayat等[9]研究指出，大量输血可以增加发生肺损伤的风险性。另外，输血相关的免疫反应也可以引起溶血反应[10]。输血造成急性肺损伤的原因如下：(1)输入异体血后的抗原抗体反应；(2)细胞或体液因子诱导的非特异性全身炎性反应；(3)异体血引起的变态反应；(4)抗体直接造成毛细血管内皮细胞损伤。大量输血时血液中的细胞碎片等有型成分会在肺内造成微小的栓塞，进而造成缺氧。因此，手术过程中，如能做到少输血或不输血对预防术后急性肺损伤的发生有积极意义。
无肝期时下腔静脉夹闭后造成回心血量可骤然减少50%～60%。当血流重新恢复以后，含有大量毒素的静脉血重新流经肺脏容易造成肺部的急性损伤。主要表现在破坏了肺毛细血管内膜的完整性、使得肺泡表面活性物质减少等，造成患者氧合差，呼吸困难[11]。无肝期是最容易发生肺损伤的时期，因为此期肺血管的通透性增高[12]。研究表明，随着供肝冷缺血时间延长，肺损伤程度逐渐加重[13]。本研究中无肝期时间两组之间有显著性差异，同时多因素Logistic回归分析结果也说明无肝期时间与急性肺损伤相关。有研究显示，当新肝血流恢复后，肺动脉血管周围会有炎症细胞浸润等明显的病理改变[14]。因此，术中应该尽量缩短无肝期时间，减少因无肝期时间延长造成的酸性代谢产物等物质的生成，可以有效减轻肝血流开放以后造成的肺损伤。
原位肝移植术后都要常规上呼吸机，虽然本文未对此项列入统计观察指标，还是需要在此说明一下。一项研究发现，有16.3%的患者肝移植后早期诊断为急性呼吸窘迫综合征，而且大多数都有肺部感染证据[15]。王征等[16]研究也认为术后气管插管留置时间的延长与全身多个器官功能不全和感染等有关。Chess等[17]也有相关报道。提示肝移植术后患者麻醉清醒后，应检查患者氧合情况及自主呼吸力度，结合呼吸机参数，对达到脱机拔管条件的患者给予早脱机早拔管，可以减少肺损伤及肺部感染的发生率。
综上所述，如果对移植前凝血功能异常、肝硬化失代偿期或重型肝炎、移植术中输血量及无肝期时间加以合理控制，可以降低肝移植术后急性肺损伤的发生，提高肝移植患者的生存率。但同时也要注意到引起肝移植术后并发急性肺损伤的原因往往是多因素综合作用的结果[18,19,20,21,22]。因此，在围术期要做好肝移植术患者的系统管理工作，力求最大限度地挽救肝移植患者的生命。
摘要：目的 分析成人原位肝移植术后早期急性肺损伤的相关危险因素,为更好地预防和治疗肺损伤提供临床依据。方法 回顾性分析2013年112月武警总医院82例成人原位肝移植患者临床资料,按照肝移植术后早期是否发生肺损伤,将患者分为急性肺损伤组和非急性肺损伤组,比较两组性别、年龄、基础疾病、术前凝血功能、手术时间、术中输血量及无肝期时间。采用多因素Logistic回归分析探讨造成原位肝移植患者术后急性肺损伤的影响因素。结果 共39例出现急性肺损伤,发生率为47.56%。单因素分析显示,急性肺损伤组和非急性肺损伤组肝硬化失代偿期或重型肝炎情况、移植前存在凝血功能异常情况、移植术中输血量、无肝期时间差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,造成原位肝移植患者术后急性肺损伤的影响因素包括移植前凝血功能异常、肝硬化失代偿期或重型肝炎、移植术中输血量及无肝期时间(P<0.05)。结论 基础疾病为肝硬化失代偿或重症肝炎、术前凝血功能异常、术中大量输血、无肝期时间长是肝移植术后早期发生肺损伤的重要危险因素,临床应合理控制,从而提高肝移植患者的生存率。
原位肝移植 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
11例原位肝移植病人在术后重症监护室 (ICU) 监护期间发生脑出血, 其中男9例, 女2例;年龄35岁～66岁, 平均45.4岁;原发病8例为慢性重型肝炎, 2例为原发性肝癌, 1例为多囊肝。肝移植手术方式为经典原位肝移植术, 术后予他克莫司 (FK506) 、骁悉、激素三联基础免疫抑制抗排斥治疗, 维持治疗采用以FK506为主要药物的个体化免疫抑制方案。
1.2 脑出血的治疗与转归
对于可疑脑出血病人进行头颅CT检查, 11例病人脑出血发生时间为1 d～49 d, 平均15.1 d, 早期 (7 d内) 6例;5例行手术治疗 (治愈2例, 死亡3例) , 6例行保守治疗 (治愈1例, 死亡4例, 自动出院1例) 。早期6例出现脑出血病人有5例最终死亡, 显示肝移植早期出现脑出血者预后极差, 因此术后早期ICU预防措施极其重要。
2 术后脑出血原因
据文献报道, 原位肝移植术后脑出血并发症发生率为8.3%～47.0%[1], 其病死率达87.5%～100.0%[2,3], 是导致肝移植手术失败的主要原因之一。本组740例肝移植病人中, 脑出血发生率为1.49% (11/740) , 病死率为7/11。因肝移植手术时间长而且复杂, 术后脑出血的原因和机制复杂, 是由综合因素造成的, 一般认为肝移植术后并发脑出血的原因为凝血功能异常、术中大量出血、术后高血压、感染, 尤其是全身性感染、侵袭性曲霉菌感染[4,5]。本组5例病人术后出现高血压, 11例凝血障碍, 6例并发感染, 其中2例病人术前或出血前即有感染的证据。
3 早期预防与护理
3.1 建立围术期随访制度
ICU作为一个独立的科室, 要与移植病房紧密联系, 建立移植病人术前访问制度, 并详细了解病情, 尤其是病人凝血功能、感染、基础疾病等情况, 以对术后突发症状有所预测及防备。术前已入住ICU等待行肝移植的病人应积极改善凝血功能及预防治疗可干预的危险因素, 如控制血压及感染、提高免疫功能等。转出ICU后同样要定期跟踪具有脑出血危险因素的病人情况, 因病情稳定转出ICU后病人仍有可能并发脑出血。本组4例病人为监护期后出现并发症。
3.2 术后与麻醉师进行床边交接班
术后应与麻醉师进行床边交接班, 及时准确地了解术中失血、补液输血、血流动力学变化等情况。因肝移植手术后病人留置多个管道、病情不稳, 接手术时容易忙着处理现在症状而忽略掌握术中情况, 若加上对术前情况不了解, 则容易对一些并发症失去预测性, 从而导致病情观察不及时, 错过治疗的最佳时机。因此护士要与麻醉师或手术护士床边交接班, 查看手术记录单, 了解术中病人情况, 早期ICU护士要每班交接术中特殊情况, 做到连续有效的监护。
3.3 严密监测凝血功能
肝移植病人术前和术后早期病人均存在不同程度的凝血功能紊乱, 并发脑出血的危险性增高。要准确留取血标本, 及时追踪检验结果以不断调整凝血药物及凝血因子的补充。注意桡动脉、颈静脉等穿刺点渗血情况, 定时挤压引流管以防止堵管影响计量, 观察引流液的颜色、量、性质。另有研究指出, 要注意肝移植术后存在全身低凝状态和血管吻合部高凝状态的矛盾[6], 为防止术后出现严重的肝动脉血栓形成, 需保持全身轻度低凝状态, 故术后凝血药物、凝血因子的补充一定要根据临床检验结果不断调整。
3.4 重视神经症状的观察
根据本组病例研究, 肝移植术后并发脑出血起病急骤、病情严重、预后差。6例病人出血发生在术后1周内, 仍在监护期间, 所以术后早期必须严密观察病情变化。1 h～2 h观察瞳孔大小、对光反射1次, 卧床病人护士应主动观察其四肢活动及感觉情况。肝移植术后突发的意识障碍为最突出的临床表现, 高度提示并发脑出血[7,8]。但术后早期病人多需要呼吸机治疗及镇静, 很难判断意识变化, 临床上疑似脑出血的病人往往无法及时行头颅CT检查加以确诊, 因此在病情允许下每日行唤醒计划, 即06:00停止镇静, 以分辨病人是否意识不清或镇静剂的作用, 此举亦能促进尽早脱机, 减少医院感染。病人一旦考虑发生脑出血, 立即让病人平卧, 昏迷者保持呼吸道通畅, 报告医生。行保守治疗还是手术治疗[9,10], 要根据病人具体情况而决定。
3.5 密切观察生命体征, 控制出入量
手术应激、紧张情绪、液体量超负荷、心脏高排出和应用药物, 如类固醇激素、环孢霉素和FK506等都会发生高血压。国外研究表明, 术后血压升高或短期内血压波动是肝移植术后脑出血的危险因素[11]。术后保留动脉测压管及漂浮导管, 持续心电监护, 观察血流动力学变化, 尤其保证有创血压监测的有效性及连续性, 准确测量中心静脉压, 如血压、中心静脉压过高, 可根据医嘱予血管活性药物以控制高血压的发生。护理人员应清楚抗排异药物浓度, 如有异常及时通知医生调整药物剂量, 避免血压波动太大, 增加出血的机会。为尽量促进术后早期液体负平衡的尽早出现[12], 术后早期应注意控制补液速度, 结合尿量、血压、中心静脉压, 量出为入, 准确记录出入水量。
3.6 控制感染
有关研究指出, 全身性感染、侵袭性曲霉菌可导致脑出血[4,5]。本组6例病人脑出血后感染, 其中1例为曲霉菌感染, 2例术前或出血前有感染的证据。因此, 要做好保护性隔离, 术后病人入住重症监护室, 严格限制探访次数及人数。监护室层流设置, 24 h持续空气消毒。在病情允许的情况下尽早停用呼吸机, 拔除气管内插管, 减少呼吸机相关性肺炎的发生。严格无菌技术操作, 尤其注意手卫生, 合理使用手套, 减少医护人员通过手而传播的感染。尤其对术前已经有感染的病人要积极治疗及隔离。
4 小结
肝移植术后早期脑出血预后差, 术后病人入住ICU期间的监护对于肝移植的成功至关重要, 建立相关预防制度, 预防或治疗可干预的危险因子是肝移植术成功的重要保证, 对提高肝移植病人存活率和生活质量具有重要意义。
摘要：[目的]探讨原位肝移植术后重症监护室监护期间脑出血的早期预防与护理。[方法]回顾性分析740例原位肝移植的临床资料, 对出现脑出血病例的原因进行分析, 总结术后脑出血的早期预防和护理。[结果]740例病人中, 脑出血11例, 发生率为1.49% (11/740) , 其中7例死亡, 治愈3例, 1例自动出院, 5例病人术后出现高血压, 11例凝血障碍, 6例并发感染。[结论]原位肝移植术后发生脑出血的原因是多方面的, 加强对凝血功能、术中大量出血、术后高血压、感染的监控, 并依此实施围术期随访等早期预防措施及护理, 对提高肝移植存活率和生活质量具有重要意义。
原位肝移植 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年6月～2011年12月80例重度肝硬化患者,ASA分级Ⅲ～Ⅳ级,男63例,女17例;年龄25～74岁;其中肝炎后肝硬化65例,酒精性肝硬化12例,胆汁淤积型肝硬化3例。均行经典原位肝移植术,均签署知情同意书和征得医院伦理委员会同意。根据乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司)不同用量随机分为四组,每组20例,均自手术开始泵至手术结束,手术时长8～10 h。组1(U1组):乌司他丁泵入1×104 U/kg;组2(U2组):乌司他丁泵入2×104 U/kg;组3(U3组):乌司他丁泵入4×104 U/kg;对照组(C组):以等容生理盐水代替。四组患者性别、年龄、体重、病种及手术时间等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 凝血、纤溶以及出血量监测
于术前(T0)、无肝前期60 min(T1)、无肝期20 min(T2)、新肝期20 min(T3)、关腹前30 min(T4)静脉采血,检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血激酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)、D-二聚体(D-Dimer),同时用Sonoclot凝血及血小板功能分析仪测定激活全血凝固时间(ACT)、凝血速率(CR)及血小板功能(PF)变化,由自体血回收机记录的回收血量与纱垫称重计算的出血量累加得出整个术程出血量,统计输入悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆量。
1.3 术中管理
按统一输血指征进行不同血制品的输注,如悬浮红细胞(HGB<80 g/L),新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物(PT>17 s),血小板(PLT<50×109/L),纤维蛋白原(FIB<1.0 g/L)。术中凝血检测证实患者存在纤溶亢进时,给予100～200 mg的氨甲苯酸;新肝期APTT>100 s,予鱼精蛋白0.5 mg/kg。关腹前将HGB调整到≥100 g/L。
1.4 术后随访
术后随访1年,统计发生肝动脉、门静脉血栓的例数及转归。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 乌司他丁对常规实验室凝血指标的影响
从术前到新肝期20 min,随着手术进展,四组患者的PT、APTT、TT呈现逐渐延长的趋势,关腹前30 min有所好转;FIB、PLT逐渐减少,但前者在关腹前30 min有所逆转;D-Dimer均逐渐增加。组间比较,乌司他丁各剂量组的PT、TT、PLT在同时间点与C组未见显著性差异(P>0.05);U3组的APTT在术中各时间点均较C组显著延长;FIB在U2组T4、U3组T2～4与C组相比显著增加;D-Dimer在U3组T3、T4与C组比较显著减少(P<0.05)。见表1。
2.2 乌司他丁对Sonoclot凝血及血小板功能指标的影响
从术前到新肝期20 min,四组的ACT逐渐延长,CR、PF逐渐降低,至关腹前30 min均有所逆转。组间比较,U3组的ACT在T2～4较C组显著延长,同是U3组的CR在T4、PF在T3、T4均较C组显著提高(P<0.05)。见表2。
2.3 乌司他丁对失血和输注成分血量的影响
依乌司他丁用量的增大,失血量、输红细胞以及血浆量逐渐减少,其中U2组的输红细胞及血浆量较C组有统计学差异(P<0.05);U3组的失血量、输红细胞以及血浆量与C组差异显著(P<0.01)。见表3。
2.4 不良反应
随访80例肝移植手术患者均未发现肝动脉、门静脉血栓的发生。
3 讨论
肝移植手术是治疗终末期肝病最有效的手段之一,原发疾病不同,术中失血量变化较大。由于手术技术的日臻成熟和限制性输液技术的使用,近年国际报道的红细胞需求中位数为2～5单位,较之以前有了很大的降幅。但伴随门脉压降低的同时是肾血流的灌注不足,已有多中心研究发现,采用限制性输液的肝移植患者,其肾衰发生率和死亡率显著性升高[1]。因此,如果片面追求降低术中出血量而忽略远期生存质量和存活率显然是顾此失彼的做法,如能从凝血调控入手,兼顾肺肾等重要脏器的保护,则可能收到更好的近、远期效果。我科自1999年开展肝移植手术麻醉以来,在围麻醉期凝血功能调控和容量治疗方面积累和借鉴了一些经验[2],与此同时,国际上关于肝移植围麻醉期凝血功能的调控也有了一些知识的更新[3],比如,终末期肝病时,作为介导血小板黏附作用的血管假性血友病因子(von willebrand factor,V-W因子)处在高水平,可以弥补血小板在数量和功能上的缺失;PT、APTT延长所呈现的凝血功能减退的表象,并没有把同时存在的抗凝物质如蛋白C、抗凝血酶的浓度降低综合考虑进去。终末期肝病的凝血紊乱不仅是促凝功能的降低,实际上抗凝功能同样低下,呈现给我们的是两者一个暂时的、脆弱的平衡,一旦平衡打破,促凝功能过低或抗凝功能过强则易引起失血,反之则易引发血栓性疾病,特别是直接关系到移植成败的门静脉或肝动脉血栓[4]。因此,如能筛选一些药物或策略可以帮助维持平衡的稳态,则可能既起到血液保护的作用,又能够减少血栓性事件的发生。
对纤溶亢进和炎症介质的调节作用一度使抑肽酶在肝移植中广泛使用,并起到良好的血液保护作用。但其因为潜在应用风险而被限用后,乌司他丁———另一种蛋白酶抑制剂开始受到关注。它对包括纤溶酶在内的多种酶有抑制作用。在肝移植中,其肺、肾保护作用已经得到了广泛的认可[5,6],但对于其血液保护作用,一直存在争议。受到抑肽酶的血液保护作用具有剂量依赖性的启发,笔者尝试观察乌司他丁在不同剂量梯度下对肝移植术中凝血功能的影响,以期对其作用提供一个客观的评价。
本研究综合了常规实验室凝血检测和Sonoclot凝血及血小板功能检测的结果,后者可动态地反映凝血过程,同时可以提供血小板功能的信息(其各指标正常值和意义可参见本科室前期研究[2])。从结果上看,乌司他丁1×104 U/kg和2×104U/kg尚不足以明显改善凝血和纤溶指标,而4×104 U/kg组在改善无肝期和新肝期指标的同时,显著减少了术中失血量和输注血液制品量。
注:与T0比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05
注:与T0比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05
注:与C组比较,*P<0.05,#P<0.01
目前了解的乌司他丁凝血调控机制为:(1)抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ等的过度激活,减少了这些凝血因子的大量消耗,有利于维护术后凝血系统的正常功能[7];(2)抑制纤溶酶,进而抑制纤溶系统的激活,减少纤维蛋白的分解,使已形成的血栓更加稳固;(3)改善血小板花生四烯酸代谢,对维护血小板正常聚集功能、维护血管正常舒缩功能及内皮细胞完整性具有重要意义[8]。上述实验结果提示,乌司他丁呈剂量依赖性地抑制内源性凝血途径,改善纤溶亢进以及保护血小板功能。从减少失血和输血量来看,促凝机制发挥了显著的作用;而从远期疗效观察未发现一例门脉和肝动脉血栓这一点来看,其促凝作用具有一定的自限性,或者说它在促凝和抑凝之间维持着一个平衡。这也同时论证了在目前剂量范围内,肝移植术中运用乌司他丁,无论近期还是远期都是安全的。
摘要：目的 观察成人经典原位肝移植术中应用不同剂量乌司他丁对凝血和纤溶系统的影响。方法 80例拟行原位肝移植的重度肝硬化患者随机分成四组:乌司他丁1、2、3组(U1、U2、U3组)和对照组(C组),每组20例。在术始分别给予U1、U2、U3组乌司他丁1×104、2×104、4×104U/kg持续泵入;C组给予等量生理盐水。于术前(T0)、无肝前期60 min(T1)、无肝期20 min(T2)、新肝期20 min(T3)、关腹前30 min(T4)静脉采血,常规实验室检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血激酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)、D-二聚体(D-Dimer),同时用Sonoclot凝血及血小板功能分析仪测定激活全血凝固时间(ACT)、凝血速率(CR)及血小板功能(PF)变化,并记录整个术程出血量、输注悬浮红细胞以及新鲜冰冻血浆量。结果 与C组相比,U1组的凝血指标、失血输血量未见显著差别(P>0.05);而U2组的APTT、FIB、D-Dimer、ACT、PF等已经出现了变化的趋势,虽然除T4的FIB外其余指标与C组相比差异无统计学意义(P>0.05),但其综合作用的结果是显著地减少了术中失血量和输注血液制品量(P<0.05);U3组作用更为明显,APTT、FIB、D-Dimer、ACT、PF等指标在无肝期和新肝期与C组比较差异有统计学意义(P<0.05),并进一步减少了术中失血量和输注血液制品量(P<0.01)。结论 乌司他丁呈剂量依赖性改善肝移植无肝期和新肝期的凝血状况,并减少术中失血输血量,其机制主要是抑制纤溶亢进和保护血小板功能,并可能参与维持促凝抑凝的动态平衡。
关键词：乌司他丁,肝移植,凝血功能,纤溶系统
参考文献
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