门静脉高压症外科治疗

门静脉高压症外科治疗（共8篇）

门静脉高压症外科治疗 篇1

摘要：目的:探讨肝硬化门静脉高压症患者手术的适应证、最佳时间及进行手术的最有效方式。方法:对2007年1月2010年7月我院收治的60例门静脉高压症病例进行回顾性分析。结果:择期手术46例,急诊手术14例,行联合断流术9例,行选择性贲门周围血管离断术10例,行断流术加分流术40例,同时行脾切除术40例。1例行肝癌手术切除的同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。死亡2例。结论:对于非手术治疗失败的门静脉高压症患者,掌握适当的手术时机,选择合理的手术方式,可有效提高患者生存率,降低死亡率。

关键词：门静脉高压症,断流术,分流术

正常门静脉的压力一般为1.27~2.35 k Pa(13~24 cm H2O1 cm H2O=0.098 k Pa)。门静脉的血流受阻、血液淤滞时,则引起门静脉系压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension),当形成门静脉高压症时,压力大都增至2.9~4.9 k Pa(30~50 cm H2O)。门静脉高压症一般为肝硬化的主要合并症。肝硬化时,交通支开放,压力高的肝动脉血液流入压力低的门静脉,从而使门静脉压增高。门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支中,最主要的是胃底、食管下段交通支。门静脉高压症常并发食管胃底静脉曲张并易导致破裂出血,且来势迅猛、出血量大、病死率高。笔者将我院2007年1月~2010年7月外科住院手术的60例门静脉高压患者的临床观察及治疗总结分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2007年1月~2010年7月诊断为门静脉高压症的60例患者,年龄26~69岁,平均(42.36±5.07)岁;其中,男37例,女23例。肝炎后肝硬化48例,酒精性肝硬化9例,肝癌合并门静脉高压症1例,原因不明肝硬化合并门静脉高压症2例。肝功能分级采用Child分级标准[1]:A级24例,B级32例,C级4例。54例患者进行过药物和内镜一线治疗。择期手术46例,其中,包括预防性手术5例;急诊手术14例;行断流术14例,其中,9例为急诊手术,5例为预防性手术;行断流术加分流术45例,40例同时行脾切除术;1例行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。

1.2 方法

外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管和胃底曲张静脉破裂出血。为了提高治疗效果,应根据患者的具体情况,采用不同的治疗方法。所有患者治疗方法均为手术治疗。其中,急诊手术14例,行联合断流术9例,包括4例Child C级患者,余5例行选择性贲门周围血管离断术。择期手术46例,41例行断流术加分流术,5例行选择性贲门周围血管离断术,其中,4例合并胆囊结石,同时行胆囊切除术;择期手术中有40例同时行脾切除术;余1例肝癌合并门静脉高压症,行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。

2 结果

对60例门静脉高压症患者均进行了外科手术治疗,死亡2例。其中,1例急诊贲门周围血管离断术后并发膈下脓肿;另1例择期行肝癌手术切除同时,行脾切除加贲门周围血管离断术后2个月死于肝功能衰竭。2例死亡病例均为肝炎后肝硬化Child C级患者。1例患者行联合断流术后3个月并发肠系膜血栓形成再次手术。余患者均出院。

3 讨论

手术治疗门静脉高压症仍然是重要手段,主要适用于曾有食管胃底曲张静脉破裂大出血,尤其是对于非手术治疗失败的患者。对于没有黄疸、没有明显腹水的患者(Child A、B级),发生食管胃底曲张静脉破裂大出血,经过复苏期处理和严格的内科治疗控制出血后,应争取及早或经短时间准备后即行手术。

3.1 预防性手术

对于预防性手术治疗,多数学者倾向于不做。因为对于肝炎后肝硬化患者来说,任何一种手术都会加重肝功能损害。本研究中5例为预防性手术,行选择性贲门周围血管离断术。5例患者均有重度食管胃底静脉曲张,镜下见曲张静脉表面有“红色征”,术后恢复良好。选择性贲门周围血管离断术,除了能确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血,保持肝脏门静脉的血液灌流外,还由于手术损伤较小,对患者的负担小,因此,手术死亡率也较低。相对于传统的贲门周围血管离断术,选择性贲门周围血管离断本能彻底离断所有的穿支静脉,同时完全阻断了胃底、贲门、食管下段曲张静脉的血流来源,断流彻底;因自发性分流侧支完整,改善了术后门静脉系统的高压状态,故能一定程度上避免由此而造成的在贲门周围重新形成侧支循环和曲张静脉,降低了术后再出血的发病率[2]。因此,贲门周围血管离断术,临床应用日益增多[3]。

3.2 急诊手术

本研究中行急诊手术14例,9例行断流术,其中,4例Child C级患者,1例急诊贲门周围血管离断术后并发膈下脓肿死亡。余5例行断流术加分流术,5例患者均为Child A、B级。Child C级患者不适合做分流术。肝功能分级及手术时机是决定门静脉高压症术后近期并发症及术后死亡率的两个最为重要的因素[4]。对门静脉高压症并食道静脉曲张破裂急性出血患者,有学者主张如肝功能尚好,应争取24 h内行急诊手术,可大大降低病死率及术后并发症[5]。积极的护肝治疗,改善肝功能,掌握手术时机,尽量控制急诊手术则是防治门静脉高压症术后并发症及死亡率的关键。

3.3 择期手术

择期手术46例中,行联合断流术或断流术加分流术45例,4例同时行胆囊切除术,40例同时行脾切除术。对肝功能分级Child A、B级患者笔者采用保留胃左动脉,吻合器横断食道的联合断流术。该术式完全阻断门奇静脉间相联系的头向侧支反常血流,即阻断胃左静脉主干及其属支:胃后静脉、胃短静脉及左膈下静脉,同时还阻断了食道下段肌层和黏膜下的曲张静脉,并且在贲门上3 cm处切除了部分曲张静脉的好发部位,使断流更彻底,同时又保留了胃左动脉,可防止断流术后的胃底坏死、吻合口瘘等并发症。与传统的断流术相比,该术式不用开胸,简化了手术步骤,提高了手术的安全性,降低了术后并发症。断流术加分流术即在同一术野中同时作断流术和分流术。断流术多采用贲门周围血管离断术,分流术采用肠腔静脉侧分流术,肠腔桥式分流术或脾肾分流术。此术式能适当降低部分门静脉压力,但又维持了门静脉的血供,以抵消贲门周围血管离断术的不利之处。有研究表明行断流术后虽然门静脉压力有所降低,但是对于肝脏门静脉的血供影响远远较分流术小,断流术能维持肝功能的相对稳定,从而保证了肝脏门静脉血液的供应,有利于肝细胞的再生和功能的改善,使得术后肝性脑病发生率降低[6]。因此,有学者认为“断流术加分流术”是有互补作用的[7]。本研究中肝癌合并门静脉高压症1例,行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗,术后2个月死于肝功能衰竭。

应该认识到,食管胃底曲张静脉一旦破裂出血,就有反复出血的可能,而每次出血必将损害已经受损的肝脏,死亡率将明显增加。药物和内镜治疗仍为一线治疗,经过严格的内科治疗控制出血后,可根据患者病情采用手术治疗,对于急性大出血患者,如因非手术疗法无效而导致时间拖延变长,患者一般状况和肝功能情况会急剧恶化,到最后手术时,则手术死亡率极高。故如果经24~48 h非手术治疗出血未被控制,应根据患者情况施行急诊手术以挽救生命。总之,手术治疗应强调有效性、合理性和安全性,还应正确掌握手术适应症和手术时机。

参考文献

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门静脉高压症外科治疗 篇2

关键词 上消化道大出血 急诊 手术治疗

门静脉高压症并发食管及胃底曲张静脉破裂是上消化道大出血的主要原因之一，因其出血量大，死亡率高，内科治疗不确切，如何及时地行适当的手术止血，是众多学者正在探讨的问题。我院普外科自1990~2006年12月期间行急诊手术治疗食管及胃底曲张静脉裂大出血病人87例，疗效较满意，总结如下。

资料与方法

一般资料： 87例病人中，男61例，女26例，男女比率为2.3∶1。年龄由34~67岁，平均50．1岁。首次出血者38例，占47％，其余49例既往病史中曾有类似大出血病史，并分别行胃镜下硬化剂(3例)及三腔两囊管压迫(46例）治疗，引起门静脉高压症的原因：除3例为门静脉海绵样变性外，均为肝炎后肝硬化。87例均行急诊断流。术前肝功能分级情况(Child分级)：A级21例，B级61例，C级5例。本组病例术前均经积极抗休克输血、止血、部分用三腔管压迫止血，出血不能停止而行急诊门奇断流术。出血后48小时内手术者36例，既往均有上消化道大出血的病史。出血48小时后手术51例，入院后三腔两囊管压迫配合药物治疗后曾一度控制出血，但在撤除三腔两囊管压迫再次出现大出血而行急诊手术。手术方法主要采用贲门周围血管离断术，部分加脾切除术。术后继续护肝、支持、抗感染等治疗。手术时间2~3小时。

结 果

手术效果： 手术后全部病人上消化道大出血均停止，手术止血成功率为100％。术后恢复顺利，无顽固性腹水、肝性脑病或再出血情况。住院期间死亡2例，1例于术后30天死于肝功能衰竭，另1例于术后21天死于肠系膜栓塞肠坏死，余85例均痊愈出院。

讨 论

急诊手术与手术时机选择： 食道下段静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症，直接威胁病人的生命。目前肝硬化并食道静脉曲张破裂出血的治疗方法多种多样，尤其是肝功能较差的病人，是否行急诊手术治疗尚有争议。由于急诊手术死亡率明显高于择期手术，一般均采用非手术疗法止血，待肝功能改善后行择期手术。根据蒋氏^[1]报道综合使用非手术疗法的及时止血率虽达80%，但1个月内复发率却达40%，且逐月增多。而1个月内肝功能改善率仅27.8%及43.5%。既血止后准备时间长，虽手术死亡率有所降低，但复发出血率明显增加。一旦复发，出血手术死亡率（24%）较初次出血死亡率（13.4%）更高。因此，一味追求择期手术并非最佳方案。应在初步处理后，根据病因，Child分级，出血量，非手术疗法的疗效综合分析后决定处理方法。虽多数学者均认为急诊手术治疗危险性大，死亡率高，主张非手术治疗，待肝功能改善后再行手术治疗。而在实际临床工作中，有部分病人非手术治疗不能控制出血。本组急诊手术87例病人，其中51例术前均经积极非手术治疗，出血不能控制而被迫行急诊断流术，术后近期止血率达100％，术后死亡率为2.3%。因此我们认为，在条件符合时，急诊手术应放在比较重要的位置来加以考虑，其理由有三：①食管及胃底曲张静脉一旦破裂就会反复出血。而每次出血，对病人全身状况及肝脏功能都是一次严重的打击，手术耐受性会越来越差。有些病人根本没有择期手术的时机，一次次的等待只能使病人彻底丧失手术时机。②随着现代医学的发展，各种支持治疗药物的出现及重症监护医学的发展，使得在以前看来不能耐受手术的病人能顺利度过围手术期。③手术技术的改进、手术熟练程度提高、断流术时保留脾脏而仅行脾动脉结扎术等，均能缩短手术时间，减轻创伤，降低手术死亡率。所以，我们认为，在下列情况下应积极考虑急诊手术治疗：a.既往曾有严重的上消化道大出血病史，此次再出血。b.在积极的保守治疗过程中再发大出血。c.本次出血迅猛、出血量大，估计保守治疗难以奏效。d.无明显手术禁忌证。

孙氏教授分析107例急诊手术发现，在24小时内，24~48小时即超过48小时后手术死亡率分别为20.4%，38.0%及45.2%，出血后24小时内与48小时以上手术死亡率之间的差异显著（P＜0.05）。 因此，在临床中经24~48小时非手术疗法无效，而肝功能为ChildA或B级时应当机立断，立即手术，C级中的部分病人亦可考虑手术。过分的拖延会使病人每况愈下，导致休克，肝功能恶化，黄疸，甚至肝性脑病，而失去手术的最佳时机，增加手术并发症的发生率及死亡率。

围手术期处理: 肝硬化门静脉高压并上消化道大出血不仅导致肝脏功能进一步恶化，同时可引起其他脏器功能障碍从而导致手术并发症的发生及手术死亡率上升。因而加强围手术其管理实为提高手术疗效降低并发症发生率及死亡率必不可少的措施。加强重症监护，补足血容量，及时纠正贫血防止低氧血症，采取措施尽快清除肠道内积血，纠正低血钾及代谢性碱中毒。由本资料分析中可看出，肝硬化并食道静脉曲张破裂大出血病例，经积极内科治疗出血无停止，主张积极采取急诊断流术止血，术后继续加强护肝、防治肝昏迷等治疗，绝大部分病人可以康复，尤其在基层医院不失为一种积极有效治疗手段。

参考文献

门静脉高压症的外科治疗近况 篇3

门静脉高压症(PHT)是门静脉血流受阻,血液瘀滞,导致门静脉及其属支压力升高。主要的临床表现为脾肿大,门腔静脉侧支循环形成和开放以及腹水,常伴发脾功能亢进、消化道出血和自发性腹膜炎等。门静脉高压最严重的并发症是食管胃底曲张静脉破裂出血,且有50%～60%并发大出血[1]。门脉高压症症食管胃底静脉曲张破裂致上消化道大出血是外科治疗的难题之一。外科治疗的目的主要是并发症的治疗即预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血,对于病因的治疗,唯一的选择就是肝脏移植[2]。现就门静脉症的外科治疗综述如下。

1 手术治疗

手术治疗分急诊手术、择期手术。当患者出现下列情况时应考虑急诊手术:(1)初次出血猛烈,非手术治疗无效者;(2)内科非手术治疗曾控制出血,但近期再次出血;(3)反复出血,出血间歇短。急诊手术的H的是立即控制出血同时尽可能有效地防止再出血降低病死率或减少并发症,要求术式简单,效果确切。预防性手术是否施行,目前没有形成统一的看法,应根据具体情况决定[3]。门静脉高压症外科手术治疗方法很多,主要分为断流术、分流术和分断联合术三类。

1.1 断流术

断流术即脾切除,同时阻断门静脉间的反常血流,是一种针对胃脾区,特别是胃冠状静脉高压的手术,其目的性强,止血效果确切,手术相对简单,易于开展,尤其适用于急诊手术。断流术能减少或阻断门奇静脉之间反常的血流,维护门静脉血向肝灌注,保证胰腺分泌的高血L糖素等肝营养因子进入肝脏,有利于肝细胞的再生和肝功能的改善,减少肝性脑病的发生[4]。因此肝功能较差也能耐受。断流术的术式很多,包括食管下段横断术、胃底横断术、食管下段胃近端切除术、胃底曲张静脉结扎术及贲门周围血管离断术等。其中贲门周围血管离断术的疗效较好,是目前国内治疗门静脉高压并食管胃底静脉出血的以主要术式,手术操作简单,疗效满意,易于推广使用。但断流术后,在门静脉长期高压和高血流量的作用下,上消化道再出血的发生不可避免,且脾脏被切除,故以后不能做脾肾分流术[5]。

1.2 分流术

分流术是将高压血流的门静脉或其主要属支与低压血流的下腔静脉或其主要属支直接吻合的一种手术的总称。分流术可降低门静脉压力,控制和减少门奇静脉反常血流,从而达到止血的目的。分流术包括3类手术,即全门体分流术(非选择性门体分流术)、部分门体分流术(限制性门体分流术)和选择性分流术。其主要优点是可明显降低门静脉压力,止血效果肯定。文献报道,分流术可立即止血,并且远期止血效果满意,其控制出血率可达85%～100%[6]。分流术手术病死率为12.5%,5年生存率为65%,肝性脑病发生率达38%。其缺点是对门静脉的血流影响较大,使门静脉向肝血流减少,甚至出现离肝血流。术后肝脏血营养减少,加重肝脏营养障碍,肝功能进一步受损,出现肝硬化和肝萎缩,甚至出现肝性脑病。还有一些患者由于手术口血栓形成而发生再出血。张其云等[7]报道82例门静脉高压症术后门静系统血栓形成5例,其中断流术后3例,脾肾分流术后1例,断分流术后1例,经救治,2例死亡,病死率达40%。目前

多采用限制性门腔静脉侧侧分流术及外周型门体分流术,其优点是降低门静脉压力的同时又能维持一定的向肝血流,缺点是术后吻合口易形成血栓,或吻合口逐渐扩大,导致肝性脑病发病率升高。

1.3 断流加分流联合手术

即在同一术野中既作断流术,又作分流术。常见的术式有:贲门周围血管离断加脾肾分流术、贲门周围血管离断加肠腔静脉侧侧分流术、脾次全切腹膜后移位加断流术等。其优点是:既保留了断流术和分流术的优点,又克服了各自的缺点,有优势互补的作用。由于脾脏被切除,脾功能亢进得到纠正,达到迅速、直接、确切的止血效果;脾切除后脾静脉得到充分的利用,保持了脾肾静脉分流术能部分降低门静脉压力的优点,通过降压控制出血,有明显止血作用,对防止或延迟门体侧支循环的再形成也具有明显的作用;通过对门静脉与肝窦内的压力调节对控制腹水形成有一定的作用;保持了小肠区的门静脉高压,限制了门静脉的分流量,减少氨的吸收,从而减少术后肝性脑病的发生。刘凤恩等[8]报道,脾切除加贲门周围血管离断术186例,其中182例能顺利完成手术,随访12～36个月,再出血5例(2.8%),均经药物治疗后停止出血,其余病情稳定。邓浩等[9]报道,联合断流术治疗门静脉高压症急性上消化道大出血,10例患者术后均停止出血,手术止血率达100%,痊愈4例,随访5个月至5年,均无再出血。其缺点是手术操作较复杂,要求手术规范,限于对断、分流术均有丰富经验的医生来实施,病例的选择亦限于肝功能损害较轻者,对有急性肝损害、黄疸、腹水及Child C级的患者,手术病死率高,应禁忌急诊手术治疗。

1.4 选择性贲门周围血管离断术

贲门周围血管离断术,已成为我国治疗门脉高压症的首选术式[10]。肖绪鹏等[11]主张在贲门周围血管离断术术式基础上,保留食管旁静脉,而逐一切断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉,将其命名为选择性贲门周围血管离断术,保留食管旁静脉,仅离断其穿支静脉,既能阻断腹腔食管的反流,止血彻底,又可维持机体自发性分流,能使门静脉压力更低,从而减轻胃黏膜淤血,减少门静脉高压性胃炎的发生。在完成上述步骤后还附加大网膜覆盖后腹膜,通过肾周围和腹膜后的侧支循环,建立更广的门奇静脉间交通支,从而再次降低门静脉的压力。该术式在预防术后出血、肝性脑病、血栓发生率等方面都有明显的效果。文献报道[12,13]用经腹吻合器行Sugiura术,应用管状吻合器行食管横断、吻合,缩短了手术时间,降低了吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率,提高了生存率,降低了再出血的发生率。该术式操作简单,既能达到断流彻底的目的,同时又避免了经典Sugiura术创伤大的缺点。

1.5 保脾手术

随着对脾脏免疫功能认识的不断深入,人们认识到脾切除不仅会丧失脾脏的特有功能,而且在门静脉高压症肝功能受损时切做脾脏所带来的危害更为严重。高明德等[14]研究表明,门静脉高压症时除破血功能亢进对人体有害外,其他如免疫功能、抗癌等对人体生存质量有重要意义功能仍然存在。保留部分脾脏的患者,术后T细胞亚群,血清免疫球蛋白IgA、IgC、IgM、补体C3及具有调理和吞噬细胞功能的血浆纤维联结素(FN)均维持在正常范围。门静高压断流术因切除脾脏而术后易发生诸多并发症,如发热、血栓性静脉炎等,这是由于脾切除后,血浆中血小板过度增多及肝脏的解毒、过滤细菌、分解异体蛋白等作用,尚不能被其他网状内皮系统代替所致。保脾手术既可以解除脾功能亢进所引发的贫血、出血等,又可以避免脾全切后发热、感染、免疫力低下等并发症。保脾手术包括改良脾-肺固定术、脾脏大部分切除加断流术、不完全结扎脾动脉主干脾大部分切除术、自体脾移植联合食管下段横断术等,据文献报道疗效满意[15],但观察病例数量小,有待进一步观察评估。

2 肝移植术

肝移植术是唯一能去除病因,彻底根治的手术。其目的是治疗终末期不可逆转的肝病,从根本上解决导致门脉高压症的病因,手术安全性、根治性和良好的远期效果已被人们所公认。在国外,肝移植治疗终末期肝病已取得良好的疗效,肝移植已成为治疗门脉高压症的重要手段。国内亦在一定数量肝硬化门脉高压症行肝移植的病例中积累了肝移植的经验,可能成为我国门静脉高压症治疗的发展方向[16]。但必须明确,门脉高压症患者中总有少数伴有肝功能严重损害的适应做肝移植,主要是上消化道大出血,或反复出血伴有肝功能失代偿;反复发生自发性脑病、顽固性腹水内科不能控制者。绝大部分是肝功能C级患者,少数为B级、A级患者。因此,肝移植必须遵循严格的适应证,只有肝功能严重恶化的门静脉高压症患者才选择施行肝移植。

3 结语

门静脉高压症外科治疗 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准: (1) 胰腺疾病诊断明确; (2) 有门静脉高压症的相应临床表现, 如脾肿大、脾功能亢进、侧支循环形成等; (3) 除外门静脉高压症的其他原因, 如肝硬化、血液系统疾病造成门静脉系统栓塞等; (4) 影像学检查或手术探查提示门静脉高压症与胰腺疾病相关[2]。本组男32例, 女13例, 年龄31~68岁, 平均年龄 (43.5±6.4) 岁。病程1个月~7年, 平均37个月。本组患者合并胰腺疾病包括:慢性胰腺炎27例 (60.0%, 其中合并胰腺假性囊肿12例) ;胰体、尾部胰腺癌9例 (20.0%) ;胰腺无功能性胰岛细胞瘤2例 (4.4%) ;胰腺囊腺瘤3例 (6.7%) ;外伤后胰腺假性囊肿4例 (8.9%) 。

1.2 临床表现及诊断

所有患者均有门静脉高压症的相关症状, 术前有呕血和 (或) 便血史者19例 (42.2%) , 有上腹不适、疼痛等腹部症状者33例 (73.3%) , 45例患者均有不同程度脾脏肿大, 同时伴有脾功能亢进者41例 (91.1%) 。白细胞降低37例 (82.2%) , 血小板降低35例 (77.8%) , 血红蛋白降低23例 (51.1%) 。肝炎病毒指标检查40例阴性, HBsAg阳性5例 (所有5例患者均经影像学检查除外乙肝后肝硬化所致门静脉高压症) 。本组患者行彩色多普勒超声检查45例, 螺旋CT检查41例, MRI检查9例, 经脾穿刺脾静脉、门静脉造影1例。经检查发现脾静脉闭塞34例 (75.6%) , 脾静脉狭窄伴线状血流11例 (24.4%) 。45例患者均行数字上消化道造影检查, 41例行电子胃镜检查, 45例患者均伴有不同程度的胃、食管静脉曲张。其中孤立性胃静脉曲张42例 (93.3%, 其中胃底35例, 胃底、体6例, 胃体1例) , 胃静脉合并食管下段静脉曲张3例 (6.7%) 。

1.3 治疗

所有45例患者均行手术治疗。其中包括脾切除术44例 (97.8%) ;胰体尾切除术12例 (26.7%) ;胰管空肠Roux-en-Y吻合术7例 (15.6%) ;胰腺囊肿空肠Roux-en-Y吻合术15例 (33.3%) ;胰腺囊肿胃吻合术5例 (11.1%) ;贲门周围血管离断术3例 (6.7%) ;胰腺肿瘤切除术2例 (4.4%) 。

2 结果

所有患者均无围手术期死亡。2例患者手术后出现轻度胰漏, 经对症治疗后好转;32例患者手术后出现不同程度血小板增高, 经口服肠溶阿司匹林及双嘧达莫后于术后1~2个月降至正常;5例患者术后出现门静脉血栓形成, 经术后溶栓抗凝治疗后好转。

42例患者于术后获得随访, 随访率93.3%, 随访时间15~86个月。6例患者术后死于胰腺肿瘤复发转移;1例患者术后40个月死于心肌梗死;35例患者仍然健在, 所有患者术后均未再出现消化道出血。

3 讨论

3.1 病因及发病机制

胰腺的炎症、囊肿或肿瘤性病变既可以因为继发水肿、细胞浸润、胰腺纤维化及胰腺中的等压迫脾静脉, 又可以直接造成脾静脉内膜受损、血流淤滞进而导致脾静脉血栓形成 (SplenicVeinThrombosis, SVT) , 从而可引起PSPH。胰腺炎是引起PSPH最常见的原因, 其中慢性胰腺炎最为多见, 其次为胰腺肿瘤。张月宁等[2]报道59例PSPH, 由胰腺炎和胰腺肿瘤引起的分别为29例 (49.2%) 和20例 (33.9%) 。本组研究中, 13例PSPH由慢性胰腺炎所致者占7例 (53.8%) , 提示胰腺炎症是诱发区域性门静脉高压症的最主要原因。胰腺炎症渗出、胰蛋白酶释放、血液高凝状态、脾静脉发生痉挛、血流受阻、血管内皮细胞表型改变、相对低灌注、纤维化挛缩等多种因素参与了胰腺炎引起SVT的病理过程[3]。胰腺肿瘤尤其是生长在体尾部的肿瘤, 脾静脉容易受到侵犯、压迫, 从而导致脾静脉血栓形成, 回流受阻。其他引起PSPH的病因包括:胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺移植术后、先天性囊肿等。

脾静脉血栓形成或者梗阻导致脾静脉回流受阻, 一方面导致脾肿大、脾功能亢进, 另一方面通过侧支循环代偿脾静脉血流。脾静脉受阻或闭塞后, 胃短静脉和胃网膜左静脉的血管内血流量增加, 压力增大, 血液产生逆向流动, 通过胃冠状静脉及胃网膜右静脉的交通支回流至门静脉, 从而造成胃底和胃大弯侧近端胃体广泛的曲张血管形成, 而食管下段静脉曲张并不明显, 这区别于一般的门静脉高压症, 是胰源性门静脉高压症最为特征性的改变[4]。但是当胃冠状静脉回流至脾静脉梗阻的远端导致回流受阻时则会造成孤立性的食管下段静脉曲张或者合并胃底静脉曲张同时存在[5]。

3.2 诊断对于PSPH的诊断

应根据临床表现、血液及影像学检查等进行综合判断。对于患者有原发胰腺疾病, 伴脾肿大脾功能亢进及上消化道出血, 而肝功能正常, 应高度怀疑PSPH。只要考虑到本病, 结合辅助检查, PSPH的诊断并不困难。彩色多普勒超声往往作为诊断PSPH的首选检查, 但由于脾静脉的解剖位置, 超声诊断SVT的准确率较门静脉血栓明显下降, 有将脾门周围侧枝血管误认为脾静脉的可能。CT或者MRI增强扫描能够清晰显示胰腺病变、脾静脉阻塞狭窄情况及其侧支循环, 可以全面了解门脉高压的类型、原因, 对于PSPH的诊断具有重要价值[6]。超声内镜 (EUS) 近年来在诊断胰腺疾病方面应用广泛, 可以同时对脾静脉系统及胰腺实质进行评估。经脾脾静脉穿刺脾静脉、门静脉造影检查能够清晰显示门静脉、脾静脉系统情况, 诊断准确率较高, 但由于其为有创性检查, 目前已经渐渐为CT、MRI等检查所取代。胃镜可以清楚显示胃及食管下段曲张静脉, 对于没有肝硬化的孤立性胃底静脉曲张应高度怀疑PSPH的可能[7]。

3.3 治疗

区域性门静脉高压症是唯一可以治愈的一种门静脉高压症, 胰腺原发疾病的治疗是PSPH治疗的关键[1,8]。对于胰腺肿瘤引起的PSPH, 应对患者的手术耐受力及可切除性进行综合评估, 只要患者能耐受手术, 应尽量切除肿瘤, 减轻压迫, 解除梗阻, 而对于无法切除的患者可采用介入治疗、放化疗等综合治疗手段, 缓解症状。对于慢性胰腺炎存在胰管狭窄、胰管结石的病例, 可行胰管切开取石并胰管空肠吻合术。而伴有胰腺假性囊肿患者则需待囊肿壁成熟后再行手术引流, 减轻对脾静脉的压迫。对于急性胰腺炎引起的胰源性门静脉高压症, 若能够及时控制胰腺炎症, 阻止病情进展, 部分患者SVT可消退, 脾静脉梗阻解除, 脾静脉压力降低, 曲张静脉可以逐渐减少消失。

消化道曲张静脉出血是PSPH最常见的临床表现, 对于已经发作过消化道出血的患者应积极手术。单纯脾切除术或者联合贲门周围血管离断术是最为有效的手术方式。脾切除后侧支循环血流减少, 曲张静脉内压力下降, 同时切断胃短静脉与冠状静脉侧支循环, 对孤立的胃底静脉曲张可达到断流目的, 避免了出血的可能。通过回顾国内外文献发现单纯切除脾脏的效果是满意的, 如术中发现食管下段胃底周围血管曲张非常严重, 可加作断流术[1,9]。本组有44例患者在手术处理胰腺原发病的同时, 同期进行脾脏切除, 仅3例患者同时行贲门周围血管离断术, 所有患者术后均未再出现消化道出血。

对于无消化道出血的PSPH患者是否预防性行脾切除术仍有争议。Heider等[10]认为慢性胰腺炎引起SVT的患者没有必要常规切除脾脏;而部分学者认为对于慢性胰腺炎合并SVT (尤其是术前证实存在左侧门静脉高压及胃底静脉曲张) 的患者应在手术切除胰腺病变的同时行脾切除术[3,11]。笔者认为由于胰腺与脾脏解剖关系密切, 对于病变在胰体尾的胰源性门静脉高压, 多有二者的相互粘连, 强行解剖分离风险大, 且同期切除脾脏并不增加手术风险及出血量等, 可在解除胰腺病变的同时切除脾脏;但对于无明显胃底静脉曲张的患者则不主张行预防性脾切除, 而是加强随访。

胰源性门静脉高压症所致的严重脾功能亢进的病例少见, 大部分轻中度的脾功能亢进不需处理, 只有当严重脾功能亢进引起三系细胞严重降低时才考虑行脾切除术, 如因原发胰腺疾病需手术治疗时, 若存在脾功能亢进, 可考虑切除脾脏。对无法切除的恶性肿瘤或不能耐受手术的患者出现脾功能亢进、出血、重度胃底静脉曲张者可选择脾动脉栓塞、内镜血管套扎或硬化剂治疗等治疗[12]。

总之, 对于胰源性门静脉高压症的治疗应采用个体化的治疗原则, 根据胰腺原发疾病、症状的轻重及患者的全身状况等选择最适宜的治疗方法, 对于胰腺原发疾病的治疗是PSPH治疗的基础和关键, 手术治疗可以获得良好的效果。

摘要：目的:探讨胰源性门静脉高压症的临床特点、诊断及外科治疗方法。方法:回顾性分析本院2002年1月-2012年6月收治的45例胰源性门静脉高压症患者的临床资料。结果:男32例, 女13例, 年龄3168岁, 平均年龄 (43.5±6.4) 岁。胰腺原发病为慢性胰腺炎27例 (60.0%, 其中合并胰腺假性囊肿12例) ;胰体、尾部胰腺癌9例 (20.0%) ;胰腺无功能性胰岛细胞瘤2例 (4.4%) ;胰腺囊腺瘤3例 (6.7%) ;外伤后胰腺假性囊肿4例 (8.9%) 。45例患者均伴有胃、食管静脉曲张, 其中孤立性胃静脉曲张42例, 胃静脉合并食管下段静脉曲张3例。术前有呕血和 (或) 便血史者19例 (42.2%) , 有上腹不适、疼痛等腹部症状者33例 (73.3%) , 伴有脾功能亢进者41例 (91.1%) 。45例患者均行手术治疗, 术后胰漏2例, 门静脉血栓5例, 无围手术期死亡。42例患者获得随访, 所有患者术后均未再出现消化道出血。结论:胰源性门静脉高压症是一种特殊类型的门静脉高压症, 胰腺原发疾病的治疗是其治疗的关键, 手术治疗可获良好效果。

门静脉高压症外科治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性150例，女性40例。手术治疗病例中男性70例，女性15例，年龄30～60岁。基础病变：乙型肝炎后肝硬变82例，酒精性肝硬变3例。术前肝功能Chicd法分级：A级45例，B级40例，无C级病例。

1.2 治疗方式

急诊手术60例，保守治疗止血后择期手术25例，83例采用脾切除加贲门周围血管离断术，2例做脾动脉结扎加贲门周围血管离断术。保守治疗包括输血输液，应用垂体后叶素、生长抑素、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。

2 治疗结果

全组死亡4例，3例死于肝功能衰竭，1例死于术后腹腔感染，病死率4.7%。术后并发症：肝功能衰竭5例，再次消化道出血2例，腹腔感染3例，切口感染愈合迟缓6例，腹腔内出血2例。

3 讨论

门静脉高压症指门静脉的血流受阻、血液淤滞时引起的门静系统压力增高。肝硬化是其主要发病原因，表现为脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便等。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂则出血量大，易发生休克，病死率高。近年来随着药物研究和内镜技术的进展，非手术治疗急性上消化道大出血的效果得到明显改善，越来越多的患者可通过药物或内镜治疗使病情得到控制，但非手术疗法不能取代手术，手术治疗仍是治疗门静脉高压症的重要手段[1]。

对门静脉高压症引起的上消化道大出血，入院后首选积极的内科治疗。先建立2条以上静脉通道，快速输入平衡盐溶液和血浆代用品，同时迅速交叉配血，补充血浆和红细胞悬液等，根据情况选择给予血小板，纤维蛋白元等。注意不要输入液体过多，维持血压在90/60mmHg以上，脉率100次/分以下即可，以免因门静脉压力升高而再次出血。药物止血首选垂体后叶素和硝酸甘油合用，可明显降低门静脉压力，同时预防了垂体后叶素对心血管的不良影响。效果明显，值得推荐[2]。生长抑素能选择性收缩内脏血管和降低门静脉压力，减少食管胃底曲张静脉血流，还可以抑制胃酸、胃泌素及胃蛋白酶的分泌，减少胃酸反流，防止血凝块脱落，发生止血和防止再出血作用。三腔二囊管经多年临床使用，可使80%的出血得到控制，但约一半患者排空气囊后再出血，而且不能放置时间过长，并发症多，可做为应急措施，手术前暂时止血。内镜下喷洒药物、注射硬化剂、套扎曲张静脉也有较好的止血效果。

急诊手术的主要适应证有： (1) 患者以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极治疗仍有反复出血者； (2) 经严格的内科治疗48h内仍不能控制出血者。因病情严重，多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。Chied C级患者病死率可达60～70%，不宜施行手术[3]。主要手术方式有门体静脉分流术、门奇静脉断流术。分流术降低门静脉压力和止血效果的较好，但肝性脑病发生率高达30～50%，易引起肝功能衰竭，而且技术条件要求高，在基层医院不易开展。而以贲门周围血管离断术为主要方式的断流术简单易行，对患者肝功能影响小，即阻断了破裂出血的曲张静脉周围的侧支血管，又维持了门静脉的入肝回流，肝性脑病发生率低，止血效果好。目前仍是基层医院的主要急诊手术方式。由此又衍生出的分流加断流联合手术据称优势互补，效果更好，在各方面条件都许可的情况下，以脾切除加脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术为代表的联合手术，可做为肝硬化门静脉高压症出血治疗的首选术式[4]。我们这一组83例患者采用规范的脾切除加贲门周围血管离断术，食管下段游离6～8cm，技术上已熟练掌握，止血效果确切可靠。但门静脉高压症的病变基础在肝硬化，所以各种手术只是“止血”，治标不治本，还要配合护肝，补充营养，防止感染等措施。出血和手术对肝功能又造成较大的打击，此组5例患者术前属于Chied分级B级，却在术后出现肝昏迷，大量腹水，低蛋白血症，凝血功能障碍等，3例死于肝功能衰竭。如果能先采取保守治疗控制出血，待生命体征稳定，肝功能恢复，耐受力良好时再择期手术则更安全，恢复快，并发症少。否则就应积极准备、尽早手术，以免出血没控制，肝功能损害严重，耐受能力更差时手术，风险更大，成功率更低，或失去手术机会。

多数患者脾可顺利切除，我们遇到2例脾与膈、后腹膜及周围脏器等广泛粘连无间隙，强行分离会造成大出血，只做脾动脉结扎，术后复查脾脏缩小，脾亢症状消失。脾脏与周围的血管性粘连也代偿性分流降低了门静脉压力，所以不必勉强切脾。

总之，对于耐受能力差又发生大出血的肝硬变患者，在保守治疗无效时，要尽早采取尽可能简单的手术方式解决问题。切记任何方式都只是治标不治本，患者的预后并不完全取决于是否再出血，更主要是看肝功能状态。我们主张在基层医院实施对患者打击小、止血效果肯定，技术易掌握的脾切除加贲门周围血管离断术。

摘要：目的 探讨门静脉高压症伴上消化道大出血的救治办法。方法 对我院外科2001年12月至2011年11月十年间收治的85例门静脉高压症伴上消化道大出血患者手术治疗的情况进行回顾性分析。结果 急诊手术60例, 占70.6%;止血后择期手术25例, 占29.4%;死亡4例, 占4.7%, 出现各类并发症18例, 占21.1%。结论 门静脉高压伴急性上消化道大出血患者应先内科治疗, 如无效要把握时机急诊手术。如内科治疗出血能控制, 待肝功能较好时手术成功率更高。以脾切除加贲门周围血管离断术为首选。

关键词：门静脉高压症,大出血,贲门周围血管离断术

参考文献

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[2]张银华, 姜莉.小剂量垂体后叶素与硝酸甘油联合治疗食管静脉曲张破裂出血的临床观察[J].临床肝胆病杂志, 2000, 16 (2) :112-113.

[3]吴在绕, 吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:530.

肝硬化门静脉高压症临床治疗 篇6

资料与方法

收治肝硬化门静脉高压症患者40例, 将其均分为对照组与观察组, 其中对照组20例, 男14例, 女6例, 年龄35~60岁;观察组20例, 男13例, 女7例, 年龄30~65岁, 两组患者的性别、年龄、病情等差异不具备统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

方法: (1) 对照组在常规护理治疗的基础上, 对患者给予谷胱甘肽液实施治疗, 1.8 g/d静滴; (2) 观察组在对照组的基础上, 对患者加用缬沙坦实施治疗, 用法用量80 mg/d口服, 1个月1个疗程, 对于具有腹水的患者, 要限制其钠盐的摄入量, 并没有服用利尿剂, 在患者整个用药过程中, 对其心率与血压的变化予以严密的监测。超声检测方法:在患者治疗前后空腹状态下, 让患者保持安静仰卧位, 对患者实施彩色多普勒超声检查, 探头频率应用3.5 MHz, 在患者吸气后屏气的情况下, 由同一位B超医师对患者的门静脉及脾静脉的平均流速、内径予以探查。

统计学方法:本次研究中相关数据的处理应用统计学软件SPSS 13.0进行处理, 组内比较应用t检验, 计数资料应用 (±s) 进行表示, 若P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

观察组的20例患者中, 有5例患者在用药的前5 d出现了头晕症状, 但是随着治疗药物的继续应用, 患者的血压基本趋于稳定, 患者的头晕症状得到有效缓解, 并且没有对患者整体的治疗产生影响, 观察组的门静脉与脾静脉流速、内径与治疗前相比具有明显的变化, 并且差异具有统计学意义;患者的心率、血压没有明显的变化, 同时患者的肝肾功能、血常规等没有受到明显的损害;而对照组的各项指标都没有明显的变化, 见表1。

讨论

肝硬化门静脉高压症对于患者的生命具有严重的威胁, 具有非常高的死亡率, 由于该病所导致的食管胃底静脉曲张破裂出血是非常的凶险的, 这也是导致肝硬化患者死亡的一个重要原因, 对患者实施有效的治疗是非常必要的, 对于肝硬化患者PHT血液动力学的变化的研究。目前一些研究中认为PHT的始动因素是门静脉回流受阻, 随后会伴随出现内脏高动力循环状态, 这也直接决定了PHT的持续存在, 患者治疗过程中, 如果应用经典的颈静脉肝内体分流术实施治疗, 能够在短期内起到降低PHT的作用, 但是这种治疗方法容易诱发肝性脑病, 并且其远期的疗效比较差。所以近年来的研究热点逐渐转向应用药物平稳地降低门静脉压力, 并要能够有效地防治肝硬化曲张静脉出血[1]。

本次研究中, 对观察组在对照组的基础上加用了缬沙坦实施治疗, 与对照组相比取得了较好的治疗效果, 其能够有效地减少肝硬化患者的内径与血流量, 起到降低患者门静脉压力的作用, 并且其具有抗肝脏纤维化、抑制患者肝星状细胞活化、减少水钠潴留、降低门静脉血管阻力等作用[2], 并且患者的耐受性好, 不会引起明显的不良反应, 同时不会对患者全身血液动力学变化产生较大的影响, 在肝硬化门静脉高压症患者治疗中具有良好的应用前景。对缬沙坦降低门静脉压力、改善肝血液动力学的机制进行分析, 主要表现:阻断血管紧张素Ⅱ对星状细胞的活化、增殖及收缩, 以便于有效降低肝窦内压力;并且其可以拮抗全身及肝局部所产生的肾素-血管紧张素-醛固酮所导致的肝内血管收缩及血管阻力增加所导致的门静脉压力上升, 以此降低肝内血管阻力, 改善肝内血液动力学及提升肝脏血流灌注;并且能够增加肝血流量、改善肝功能, 对于血降钙素基因相关肽在肝中的降解具有一定的促进作用, 能够有效降低内毒素水平, 减少肠系膜的通透性, 通过降低血降钙素基因相关肽水平以起到降低门静脉压力的作用, 正因为缬沙坦在肝硬化门静脉高压症中具有这么多积极的作用, 在未来的相关研究工作中, 对于缬沙坦在肝硬化门静脉高压症患者中的应用的研究有望进一步加大。

注:*表示观察组与治疗前对比, 差异明显, P<0.05。

摘要：目的:探讨肝硬化门静脉高压症的临床治疗方法。方法:收治肝硬化门静脉高压症患者40例, 将其均分为对照组与观察组, 对对照组实施常规的治疗, 观察组在常规治疗的基础上, 加用缬沙坦治疗, 在患者的治疗前后应用彩色多普勒超声仪对其门静脉及脾静脉的流速与内径进行检测, 并在整个治疗过程中, 对患者的心率、血压、肝肾功能、血常规等予以监测。结果:观察组的门静脉与脾静脉流速、内径与治疗前相比具有明显的变化, 并且差异具有统计学意义 (P<0.05) ;患者的心率、血压没有明显的变化, 同时患者的肝肾功能、血常规等没有受到明显的损害;而对照组的各项指标都没有明显的变化。结论:将缬沙坦应用于肝硬化门静脉高压症患者的治疗中, 能够有效地提升患者的血流速度, 降低患者的门静脉压力, 并不会对患者的肝肾功能、血常规、心率、血压等产生影响, 具有较好的临床治疗效果。

关键词：肝硬化门静脉高压症,临床治疗,缬沙坦

参考文献

[1]环继荣.选择性贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床分析[J].中外医疗, 2013, 19 (9) :856-859.

门静脉高压症外科治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例选自2003年1月至2008年4月期间采用脾肾静脉分流加门奇断流联合手术治疗49例门静脉高压症患者。男40例, 女9例, 年龄29～678岁, 平均45.35岁。乙肝后肝硬化29例, 丙肝后肝硬化8例, 酒精性肝硬化10例血吸虫性肝硬化2例。42例有上消化道出血史, 最大出血量600mL。肝功能按CHILD分级:A级20例、B级27例C级2例.所有病例均经食道钡餐拍片或内窥镜检查均显示有不同程度的食道静脉曲张重度31例, 中度10例, 轻度8例。

1.2 手术方法

持续硬膜外麻醉加全麻条件下进行手术。取左上腹切口进腹, 先经横结肠中静脉分支插管动态监测门静脉压力 (PP) 记录切脾前、分流后、断流后PP值。先结扎脾动脉, 离断胃短血管, 托出脾脏, 分离脾蒂, 缝扎切断脾动脉, 游离脾静脉, 手术关键是充分游离脾静脉, 脾静脉用satinsky钳断, 尽可能靠近脾门切除脾脏, 将脾静脉游离5～7cm, 在肾门扪及肾动脉搏动处, 横形切开后腹膜在明确肾静脉无解剖异常情况下游离其周径的2/3, 长4cm, 然后用5-0prolene缝线行脾静脉肾静脉端侧吻合, 或侧侧吻合术, 保证不打折和无张力。最后行门奇静脉断流术。

2 结果

(1) 术中无一例死亡, 肝功能Child C级死亡1例, 余无肝性脑病发生。左膈下积液合并染1例, 经抗生素及营养支持治疗痊愈12例出现少至中等量腹水, 经治疗短期内消失。2例切口部分裂开, 保守治疗而愈, 术后经上消化道钡餐检查, 食道静脉曲张消失或明显好转40例, 好转8例。肝功能分级较术前好转32例, 无变化14例, 加重2例。

(2) 门静脉压力变化:术前门静脉压力为 (3.95±0.35) kPa, 术后门静脉压力为 (2.73±2.35) kPa, 术前、术后门静脉压力下降显著 (P<0.01) 。

3 讨论

肝硬化门脉高压所致的食管下段胃底曲张静脉出血是病人死亡的重要原因, 外科治疗的目的在于预防和治疗上消化道出血门脉高压症外科治疗的方法可分为分流术和断流术两大类, 分流术止血效果好, 但减少了门静脉向肝的血流, 易导致术后肝性脑病[2], 断流术近期疗效好, 但由于未能有效地降低门静脉压力, 胃壁淤血状况有增无减, 易形成新的门奇侧支和加重门静脉高压性胃粘膜病变[3], 亦有再出血率高的不足。

脾肾静脉分流加门奇断流联合手术术式不足之处是扩大了手术范围, 增加了手术难度, 延长了手术时间, 加重了手术创伤, 对肝功能C级顽固性腹水患者要慎重选择该术式。严格把握手术指征细致周密的手术方案, 良好的围手术期管理, 分流加断流的联合手术术式是安全可行的较为理想的治疗门脉高压症的方法。

参考文献

[1]黄莛庭.门静脉高压症外科治疗现状和未来[J].中国普外基础与临床杂志, 2001, 8 (4) :255～256.

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门静脉高压症的手术治疗方法体会 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

本组60例门静脉高压症患者中, 男53例, 女7 例。年龄32～68岁, 平均48岁。CT示所有病例均有程度不同的脾肿大, 肝功能正常。消化道出血36例, 20例胃静脉曲张, 3例食管静脉曲张, 19例胃食管静脉曲张。血吸虫性肝硬化16例, 肝炎后肝硬化45例, 胆汁性肝硬化3例。

1.2 方法

采用持续硬膜外或静脉复合麻醉。阻断门静脉流向奇静脉的反常血流, 达到止血目的。如贲门周围血管离断术, 手术包括切除脾脏减少门静脉血流、结扎切断从胃角切迹到贲门以上6～8 cm范围的胃和食管周围的血管, 包括高位食管支。贲门周围血管离断术, 在完成断流之后, 行食管的切断吻合:于胃底前壁大弯侧切开胃壁3～5 cm, 将28号或引号管型胃肠吻合器经胃壁切口置入食管内, 在贲门上2～3 cm处横断并吻合食管, 退出吻合器, 缝合器关闭胃底部切口;游离上半胃行浆膜化缝合。双重结扎、切断胃冠状静脉。

2结果

60例患者痊愈出院, 术后有并发症18例, 腹水6例, 肺部感染4例, 左膈下积液4例, 门静脉血栓形成2例, 切口感染2例, 住院15～24 d, 平均住院时间20 d。

3讨论

当门静脉系统的血液回流受阻、血液淤滞, 致肝门静脉压超过2.35 kPa (24 cmH2O) 而引起脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血、便血以及腹水等一系列临床表现, 称为门静脉高压症。90%的门静脉高压症是由酒精性肝硬化引起, 在我国, 门静脉高压症患者中有90%以上系由肝硬化引起, 而由病毒性肝炎导致的肝硬化居于首位, 约占68%。门静脉高压症导致曲张静脉破裂出血是致死的主要原因。

门静脉高压症所设计的各种治疗方法并不能从根本上逆转肝脏病变, 只能防治食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进以及顽固性腹水等并发症。但手术创伤也会对肝功能产生不同程度的影响, 因此长期以来门静脉高压症的手术治疗方法无法取得一致意见。无论选择哪种方法, 肝功能的状况均是首先要考虑的因素, 根据肝功能的好坏和并发症的严重程度来选择方案, 门静脉高压症的治疗以早期治疗、持续治疗、终身治疗和内外科联合治疗为基本原则。

门静脉高压症时, 门静脉系统和体循环系统之间的侧支循环开放, 其中具有临床意义的当属食管胃底血管系统与奇静脉和半奇静脉之间的静脉短路通道开放。在高压的门静脉血流驱动下, 食管胃底的黏膜下血管纡曲, 扩张, 将高压的门静脉血流引入低压的胸腔, 最后通过奇静脉和半奇静脉进入上腔静脉, 使得血流不畅的门静脉血流不通过肝脏而直接汇入腔静脉, 有助于减轻门静脉系统的瘀血和高压, 其本身就是机体的一个保护代偿机制。但是, 这种代偿机制不是没有“代价”的, 由于黏膜下大量血管的纡曲和扩张, 黏膜表面实际上是处于一种瘀血和灌注不足的状态, 在食物的磨损, 吞咽运动, 甚至胃酸返流、呕吐、咳嗽等情况, 曲张静脉可以自行破裂而发生上消化道大出血。断流术的理论基础就是在于使用手术方法阻断食管胃底静脉与奇静脉和半奇静脉之间的异常血流, 预防和治疗曲张血管的破裂出血, 同时由于减少了自发分流的血流量, 也有助于改善肝脏的门静脉血流灌注。本手术方式与与分流术比较, 手术操作较为简单, 术后肝功能损伤较轻, 肝性脑病的发生率较低, 但是术后上消化道出血的复发率较高。断流术要点为双重结扎、切断胃冠状静脉[2]。紧贴胃小弯完全切断、结扎自胃小弯切迹至食管下端的所有冠状静脉, 胃小弯创面做间断浆肌层缝合。完全游离食管下端、贲门、胃底和胃小弯。亦可用管状吻合器在食管下端和胃贲门部做切断、再吻合术, 以达到完全断流的目的。

摘要：目的 探讨门静脉高压症患者行断流术治疗。方法 选取60例门静脉高压症患者行断流术治疗直接降低了肝门静脉的压力, 再出血率低。结果 60例患者痊愈出院, 术后有并发症18例, 腹水6例, 肺部感染4例, 左膈下积液4例, 门静脉血栓形成2例, 切口感染2例, 平均住院时间20d。结论 断流术是阻断食管胃底静脉与奇静脉和半奇静脉之间的异常血流, 预防和治疗曲张血管的破裂出血。手术操作较为简单, 术后肝功能损伤较轻, 肝性脑病的发生率较低, 但是术后上消化道出血的复发率较高。

关键词：门静脉高压症,手术治疗,断流术

参考文献

[1]石运明, 卞永生.门静脉高压症的外科治疗.临床精粹, 2003, 18 (1) :59-60.