静脉血栓栓塞症的预防（共8篇）
静脉血栓栓塞症的预防 篇1
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓栓塞(DVT)和肺栓塞(PE),是妇产科常见的严重并发症。妇产科患者与VTE诸多危险因素密切相关,研究显示通过恰当的预防措施可以大幅度降低高风险人群发生VTE的风险。预防方法包括机械预防和药物预防,前者临床已广泛应用,争议在于药物预防的适应证、药物副反应、给药时机、剂量和疗程。目前,普遍认同联合预防效果优于单一预防,现对VTE的高危因素和预防现状相关研究进行综述。
1 妇产科中VTE的高危因素
1858年,Virchow提出血栓的发生主要和3个因素相关:血液高凝状态、血液淤滞和血管壁的损伤,具体包括:高龄、血栓病史、静脉曲张、肥胖、妊娠、遗传、手术、恶性肿瘤、高脂血症、长期制动、房颤、反复静脉导管置入、创伤、炎症、免疫疾病等[1]。妇产科常见的高危因素如下。
1.1 妊娠状态
VTE是孕妇和胎儿死亡的常见原因。美国孕妇死亡中20%是PE,高于出血(17%)和妊娠期高血压疾病(16%),妊娠的育龄期女性发生PE的风险比其他育龄期女性高5倍[2],孕妇血液中各凝血因子增加,纤溶活性降低,血液处于高凝状态增加VTE的风险。
1.2 遗传
V因子Leiden突变导致活化蛋白C抵抗是VTE最常见的遗传因素,5%的白种人携带,占易栓症(存在抗凝蛋白、凝血因子或纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷,或者获得性风险因素具有高血栓倾向的患者)患者的50%,杂合子增加3~8倍风险,纯合子增加50~80倍风险。纤维蛋白基因G20210A突变也是白种人常见的一种突变。由此可见,白种人因基因突变发生VTE的风险高于中国人,但遗传因素多在特定条件下才可能发生血栓事件,如妊娠、肿瘤、手术或激素应用等[3]。
1.3 口服避孕药
易栓症女性口服避孕药发生VTE的风险是正常女性的5~15倍[4]。Ji Yeong等[5]报道1例因口服避孕药发生VTE的病例,患者为卵巢子宫内膜异位症病灶切除术术后,服用第5盒屈螺酮炔雌醇片期间出现活动时左腹股沟区疼痛及左腿肿胀,CT检查显示右侧PE和左下肢DVT。屈螺酮炔雌醇片是含屈螺酮和炔雌醇的三代口服避孕药,含屈螺酮的口服避孕药可能增加VTE的风险,高于含左炔诺孕酮的二代口服避孕药。VTE风险直接和雌激素的含量相关,有学者认为术后间断或停止口服避孕药可能降低风险,但目前尚无临床试验证实[3]。
1.4 肿瘤
肿瘤和VTE发生密切相关,从分子水平看肿瘤细胞本身是促凝的,通过刺激凝血酶和单核细胞激活凝血系统,令组织因子和凝血介质结合产生凝血酶,并使正常宿主细胞产生促凝活性,也可释放抗炎因子促进血小板聚集[6]。
研究表明,妇科恶性肿瘤患者VTE风险是良性病变患者的14倍[7]。Santoso等[8]分析,1974例妇科肿瘤病例良、恶性肿瘤患者发生DVT比例分别是0.2%和4.2%,后者明显高于前者。Bakhru[6]分析641例卵巢肿瘤病例,发现肿瘤分期、分型均和VTE的发生密切相关。因肿瘤分期会影响手术范围、手术时间、制动时间、术后卧床时间及住院时间等,FIGO分期中Ⅲ、Ⅳ期患者VTE风险是Ⅰ、Ⅱ期的4倍。卵巢上皮性癌中,未分化癌和透明细胞癌风险最高,分别为38.6%和11%;黏液性和交界性肿瘤风险相对较低,该样本中无黏液性肿瘤发生VTE,交界性肿瘤约2.3%发展成症状性VTE。
1.5 手术
手术导致的VTE多发生在术中和术后,与以下因素相关:麻醉、肿瘤压迫血管、手术时间、术式、卧床时间、术后残留灶等。Sakon等[9]认为,术后VTE的主要危险因素为:女性、盆腔内手术、大于60岁和手术时间大于3小时,妇科肿瘤患者多数符合,因此手术是妇科VTE的高危因素。
Suzuki等[10]分析1232例妇科术后病例,共39例发生VTE,良性肿瘤7例,恶性肿瘤32例,恶性肿瘤中卵巢癌26例,其中21例VTE发生在术前,即卵巢癌本身对VTE的影响可能大于手术;卵巢癌细胞产生的凝血相关因子可能增加VTE的风险,术后瘤体缩小降低了血栓风险,即肿瘤直径和术前VTE的发生相关;且认为术后VTE与恶性肿瘤类型无关,但在Martino等[7]研究中,术后VTE的患者中卵巢癌的比例(6.8%)高于宫颈癌(2.8%)和子宫内膜癌(1.25%)。关于手术时间和肥胖,Sandadi等[11]分析573例子宫内膜癌腹腔镜术后病例,发现手术时间≥180分钟,体质量指数(BMI)≥40 kg/m2时,VTE发生率(9.5%)明显高于其他患者(0.6%)。
关于腹腔镜手术对VTE的影响目前尚不明确。Ageno等[12]分析266例妇科良性疾病腹腔镜术后病例,未发现症状性DVT。Nick等[13]分析849例妇科腹腔镜术后病例,共6例发生症状性VTE,其中5例是恶性肿瘤患者,即恶性肿瘤患者行腹腔镜手术也有VTE风险,且越复杂的手术(如需淋巴结切除、脾切除、部分肠道切除等),可能VTE风险越高。
2 VTE的预防
Camille等[14]发现,卵巢癌患者术前发生VTE增加1~3倍死亡风险,术后VTE增加45%的肿瘤复发风险,即围手术期VTE降低了患者总体生存率。目前血栓预防的现状,Wright等[15]分析美国2000~2010年的738150例妇科大手术后病例,发现未接受预防、仅机械预防、仅药物预防及联合预防的患者分别占39.6%、46.6%、5.5%和8.4%,期间接受VTE预防的患者逐年上升,但2010年仍有近三分之一的患者没有接受任何一种预防方法。影响患者接受VTE预防的因素可能包括医院的级别、医护人员的经验、个人经济条件以及患者病情等。
为筛查出VTE高风险人群,应对患者行风险评估,常用的有Caprini血栓风险评估量表[16]和Rogers评分。Stroud等[17]分析1123例妇科恶性肿瘤病例,认为Caprini风险评估模型适用于妇科患者,并根据评分划分4个风险组:低(0~1分)、中(2分)、高(3~4分)和极高风险组(5分及以上),发生VTE风险分别为2%、10%~20%、20%~40%、40%~80%,建议中度危险组开始行机械预防,高度危险组及以上建议采取机械和药物联合预防。对高危人群行超声、D-D二聚体监测、CT检查等可以提高VTE筛查的敏感度。
对部分人群,如过量抗凝药物的应用、先天血管或脊椎解剖异常、凝血功能异常、创伤、反复导管置入、近期出血性疾病等,行硬膜外麻醉可能导致血肿形成,压迫局部神经,甚至发生截瘫。以上患者应避免行硬膜外麻醉,且术前停用血小板抑制剂5~14天,停用低剂量普通肝素8~12小时,低分子量肝素(LMWH)停用18小时以上,可行机械预防[3]。
2.1 单一预防方法
2.1.1 机械预防
原理是减少静脉淤滞,无过敏、出血、血小板减少症等副反应,对药物预防有禁忌的患者尤其适用,目前广泛应用的是分级加压弹力袜和间断充气加压泵(IPC)。
分级加压弹力袜经济方便,能降低三分之一血栓风险,配合抬高下肢效果更佳。关键是调整弹力袜的松紧度,过度紧张会加重血液淤滞,紧张度不够又达不到预防血栓效果。关于弹力袜的长度,长至膝盖和大腿中部的两种弹力袜应用效果无显著差异[17]。
IPC通过充气式套袖规律地压迫小腿或大腿减少血液淤滞,有学者认为,IPC可以在不激活人体凝血系统和血小板的情况下增加系统纤溶,但尚无临床试验证实[18]。良性疾病术后发生VTE的概率约0~2%,应用IPC后能将风险降低到1%以下[19]。对于盆腔恶性肿瘤患者行开腹手术,手术开始时应用IPC,术后次日可移动后停用,实验组和对照组发生VTE风险无显著差异,但连续应用5天以上或直至出院,DVT(包括无症状DVT)风险从34.6%降到12.7%,即延长IPC应用时间可能增加VTE预防的有效性。如果在麻醉前开始应用IPC至少5天或直至出院,和应用肝素相比,VTE发生率分别为4.0%和6.5%,差异无统计学意义,即IPC预防效果不比肝素类抗凝药差,对良性疾病患者,无论开腹还是腹腔镜手术,单纯IPC即可将VTE风险大幅度降低,这可能是目前临床机械预防远多于药物预防的重要原因。
2.1.2 药物预防
目前主要是抗凝药的应用,最普遍的是低剂量普通肝素和LMWH。低剂量普通肝素,相对经济且药效好。LMWH是比普通肝素生物利用度更高,副反应更少的抗凝药。但LMWH经肾脏排泄,有严重肾功能衰竭(肾小球滤过率≤30 ml/min)的患者不推荐使用,价格比普通肝素高。Martino等[20]分析122例妇科恶性肿瘤病例,发现术前和术后应用依诺肝素(20~40 mg)未增加患者出血、输血量、手术时间和住院时间,是安全的预防血栓的方法。此外还有其他药物预防方法,例如VK拮抗剂华法林,直接凝血酶抑制剂利伐沙班等。
为预防手术导致的VTE,术前给药的利弊争议颇多。有学者认同术前2小时和术后每8~12小时皮下注射5000 U普通肝素,因为术前或术后超过12小时给药预防效果均不佳,尤其对恶性肿瘤等高危人群[21]。有学者认为应术后给药,一项研究表明,术前2小时对比术后6小时给2500 U LMWH,术后第2天均常规注射5000 U,两者血栓发生无显著差异,且术前2小时内给药可能会导致术中大出血和术后出血,如注射部位或切口血肿的形成[22]。普通肝素和LM-WH在疗效方面无显著差异。由于经济、并发症、患者依从性、住院时间等因素的限制,多数患者只能在住院期间有医护陪同下能按时接受预防,有学者认为,高危人群尤其是恶性肿瘤术后延长预防时间至术后28天可将风险进一步降低,但延长药物预防时间能否在不增加其他副反应的同时提高预防效果仍需证实[3]。分次给药能否增加预防效果,减少出血风险尚无定论。
2.2 联合预防
目前普遍认同联合预防效果优于单一预防,可同时减轻血液高凝状态和血液淤滞。良性疾病术后患者,单纯应用一种机械预防即可达到预防效果,但对恶性肿瘤术后患者,单一预防效果不佳,联合应用LMWH和弹力袜比单纯应用LMWH预防效果高4倍,Einstein等[23]报道,对于肿瘤患者,联合应用IPC和低剂量普通肝素(术后每8小时1次)和单独应用IPC,VTE发生率分别为1.9%和6.5%。腹腔镜术后VTE风险总体较低,对良性疾病患者可不预防或行单一机械预防,但对恶性肿瘤患者仍建议行联合预防,且延长预防时间至术后28天。
联合预防不一定要同时应用多种预防方法,可以调整单一预防的起始时间、剂量和疗程,在达到预期预防效果的同时尽量减少并发症,例如麻醉前即开始应用机械预防,术后再加上药物预防,或者根据机械预防的协同作用,术前适当减少药物预防的剂量等。能否通过方案调整在不影响预防VTE效果的同时降低出血风险仍需研究。
3 小结
VTE因其高发病率和死亡率为各科临床医师重视,众多高危因素和妇产科密切相关,包括妊娠、遗传因素、口服避孕药、激素治疗、肿瘤、手术等,妇科恶性肿瘤患者多属极高危人群。经恰当的机械预防和药物预防可以明显降低VTE风险,目前接受预防的患者逐年增加,尤其是机械预防,但药物预防仍占少数,对于高危人群联合预防效果优于单一预防。联合预防的合理性已被广泛接受,不影响预防效果的同时减少并发症是联合预防的重要目标,对于联合方案,具体哪些方法适宜同时应用,起始时间、剂量及疗程的调整等目前尚无定论,仍需进一步研究。
静脉血栓栓塞症的预防 篇2
静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来，我国医学界一直将PTE视为少见病，以致造成大量的漏诊、误诊，许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达80%左右。PTE是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。
1、深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析
1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢DVT 的发生率高。大于35岁，肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故DVT 的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT的风险。
1.2肺栓塞（pulmonnary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中约80％存在深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)。在致死性肺栓塞的病例中，下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的3倍。
2、深静脉血栓及肺栓塞的临床表现
2.1深静脉血栓的临床表现：约50%~80%的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流障碍所引起的，因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 cm)，Homans征(直腿伸踝试验)阳性，Neuhof征(腓肠肌压迫试验)阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，主要有三个特征：①产生局部持续性疼痛，压痛位于髂股静脉的体表部位；②患肢肿胀超过健侧3 cm以上；③浅静脉曲张。广泛性髂股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉搏动消失，全身反应严重高热甚至出现休克。如果血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。如果血栓脱落，可酿成肺栓塞。
2.2急性肺栓塞的临床特点都在患者较长时间卧床后下床活动或排尿排便时突然头晕、晕厥、休克、呼吸困难、面色发绀、深大呼吸, 继而呼吸循环衰竭, PTE的临床表现多种多样，临床医生应熟悉其临床表现结合病史及易患因素综合分析，并作相应检查，从而减少PTE的误诊和漏诊，使患者得到及时准确的治疗。将临床表现归纳为：(1)呼吸困难及气促：是肺栓塞最常见的症状，约80％～90％患者出现呼吸困难，其程度与栓塞面积有关；(2)胸痛：表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率约为40％～70％，提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好，心绞痛样胸痛的发生率约为4％～12％，体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少，加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因，严重者可出现心肌梗死;(3)晕厥：是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起，可以是PTE唯一首发症状，多合并呼吸困难和气促，往往为大块栓子栓塞、死亡率高达40％，其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安，惊恐和濒死感，发生率约为55％，大面积PTE患者可出现血压下降，甚至休克;(5)咳血：多于栓塞后24 h出现，主要反映局部肺泡血性渗出，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，占11％～30％；(6)咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰；(7)心动过速，心率>100次／min，多于栓塞后立即出现，发生率30％～40％；(8)发热：因出血坏死物质吸收或继发感染等因素约43％患者出现发热。结合体检患侧呼吸运动减低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活动度减少，病变部位叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿罗音和哮鸣音；(9)可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断。3大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞的治疗 3.1大手术后深静脉血栓形成的治疗措施
DVT 的治疗目的可以归纳为3 个方面：(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治疗方法。（1）抗凝疗法。
（2）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及t PA。3.2对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克
和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)，rt
PA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。4深静脉血栓及肺栓塞预防与护理
护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理，包括基础护理、科学有效的机械护理、健康教育。
4.1 密切观察
严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能，立即给予平卧、吸氧，并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查,以明确诊断、及时治疗。病人卧床期间,应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情况,必要时做四肢血管彩色多普勒。重点观察下肢肿胀的程度,每天做2次小腿腓肠肌实验检查,阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成,应视为深静脉血栓(DVT)的早期症状,要及时通知医师进行处理。发生DVT后,由于组织缺血缺氧,皮肤温度可逐渐由暖变冷,肤色苍白,觉冷,尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑,此时需采取保暖措施,受累肢体可用湿热敷,温度宜在38℃～40℃以缓解血管痉挛,有利于侧支循环的建立。切忌挤、按摩肢体,防止栓子脱落,及时应用抗凝、溶栓疗法等
4.2基础护理
4.2.1①术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流。②术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。③鼓励患者尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，每小时12~15次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。④尽可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉,并进行双下肢曲伸运动，以利于血液循环。术后24 h～48 h鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。若术后持续卧床超过4 d者，要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时翻身，也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属一定要配合，病人应在床上坐5 min～10 min，在无头晕不适症状后，再慢慢地坐床边活动双下肢，然后床边活动10 min，第1 d时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免PE发生。⑤劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度
4.2.2静脉血管的护理 输液时尽量采用上肢静脉输液,避免下肢静脉的穿刺,特别是股静脉的穿刺。若非要使用下肢静脉，应保证一
次穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。选择小分支输液时,针头宜细。要提高穿刺质量,操作力求一次成功。需长期输液或经静脉途经给药者,应避免在同一部位同一静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药物时更应注意,以防诱发血栓形成。拔针后棉球按压时间不宜过长,扎止血带不宜过紧。
4.2.3保持大便通畅 用力解大便时,易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞。所以保持大便通畅、防止便秘非常重要。指导病人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食，对大便干燥的病人,酌情使用开塞露或甘油剂,以保持大便通畅。向病人讲解术后第1次大便应在床边进行，且旁边要有医护人员或家属看护，排便时不能过分用力，以防发生PE。
4.2.4警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成1～2周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理。对突发性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等,特别是出现脑缺氧的症状,如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等,更要引起重视。疑似肺栓塞早期症状,应立即取端坐位,双下肢下垂,减少回心血量,同时给予镇静剂；立即给高浓度氧气间断吸入,观察呼吸困难、发绀是否好转；严格控制输液速度(30滴/min)及输液量(不超过1500ml/24h),以免加重心脏负荷；及时执行医嘱,并做好时间记录,同时药物交接班要明确,以保证药物在规定时间内滴入。
4.3机械预防措施：主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法，其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低术后下肢DVT发生率。可根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜，或弹力袜加加压装置。弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。使用间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。个别患者还可使用足底静脉泵，可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。
4.5药物预防措施：药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后4～6 h开始皮下注射低分子量肝素（可赛或速碧林）常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，每日1次。用药时间7～10 d。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。
5康复期患者护理及指导
康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。要经常采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断效果。6小结
肺血栓栓塞症的治疗 篇3
1 一般治疗
包括绝对卧床、吸氧、镇静、止痛, 必要时给吗啡、度冷丁等止痛药, 静脉注射阿托品0.5～1.0 mg可缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛及冠脉痉挛;持续低血压的患者可用去甲肾上腺素0.2～2.0 mg, 维持平均动脉压>80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 心脏指数>2.5 L/min·m2, 尿量>50 ml/h;血压正常、低心脏指数的患者给予多巴胺5～10μg/kg·min和 (或) 多巴酚丁胺3.5～10μg/kg·min;改善呼吸, 如合并支气管痉挛可应用氨茶碱、喘定等支气管扩张药, 呼吸衰竭严重患者可短时应用机械通气治疗;同时行积极的溶栓或抗凝治疗。
2 溶栓治疗
2.1 溶栓治疗适应证和禁忌证
2.1.1 适应证
溶栓治疗适用于大面积肺栓塞 (PTE) , 即出现因肺栓塞所致休克和 (或) 低血压的患者;对于次大面积PTE, 即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退的病例, 若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的非大面积PTE病例不主张溶栓治疗。
2.1.2 禁忌证
溶栓治疗的绝对禁忌证是活动性出血及近期的自发性颅内出血;相对禁忌证包括2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺、2个月内的缺血性中风、10 d内的胃肠道出血、15 d内的严重创伤、1个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的重度高血压 (收缩压>180 mm Hg, 舒张压>110 mm Hg) 、近期曾行心肺复苏、血小板计数低于100 000/mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变等。对于大面积PTE, 因其严重威胁生命, 上述绝对禁忌证应视为相对禁忌证。
2.2 常用溶栓药物和PTE溶栓方案
溶栓药物可直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶, 迅速裂解纤维蛋白, 使血块溶解;同时可通过清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ和Ⅷ, 干扰凝血作用。
2.2.1 链激酶 (Streptokinase, SK) 是由β溶血链球菌产生, 半衰期 (T1/2) <30 min。用法:SK 25万IU溶于100 ml生理盐水或5%葡萄糖注射液中, 在30 min左右静点完毕, 然后以10万IU/h, 持续静点24 h。该药容易引起过敏反应, 所以在使用前应先肌注非那根25 mg或静脉给氟美松5 mg。如近几个月内有过链球菌感染或曾用过链激酶, 溶栓时应避免用该药。
2.2.2 尿激酶 (Urokinase, UK) 是从人体尿液或培养的人胚肾细胞分离所得, 无抗原性。用法:负荷量4 400 IU/kg, 静注10 min, 随后以2 200 IU/kg·h持续静滴12 h;或者直接以2万IU/kg持续静滴2 h。
2.2.3 重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinanttissue-type plasminogen activator, rt-PA) 是由细胞重组DNA技术产生, 无抗原性, 使用安全, 比SK、UK对纤维蛋白更具特异性, 对老龄血栓作用也较强。方法:根据体重给50～100 mg, 外周静脉静滴2 h。国内研究认为rt-PA 50 mg与100 mg疗效相当, 出血风险减少, 推荐国人使用rt-PA 50 mg溶栓方案。
2.3 PTE溶栓治疗过程中的注意事项
2.3.1 溶栓前准备
溶栓必须在诊断明确、有适应证的情况下进行。溶栓前应充分评估出血风险并向家属交待, 签订知情同意书;溶栓前检验血型并备血, 查血小板计数;用一套管针做静脉穿刺, 保留此静脉通道至溶栓结束后第2天, 此间避免做静脉、动脉穿刺和有创检查;溶栓过程尽量减少患者搬动。
2.3.2 溶栓时间窗
肺组织有双重血运供给, 并可直接从肺泡摄氧, 故一般不发生缺氧坏死即肺梗死, 即使发生了也相对较轻, 因此, 只要血栓尚未机化均有溶解的机会。肺栓塞的溶栓时间窗为发病后14 d, 但溶栓愈早效果愈好。国家“十五”攻关课题对发病时间在1个月以内的大面积和次大面积PTE患者进行溶栓治疗, 同样取得了确切的临床效果。
2.3.3 UK、SK溶栓期间勿同用肝素
溶栓药剂量固定, 故不需实验室监测凝血指标。溶栓治疗结束后, 应每2 h～4 h测定1次凝血酶原时间 (PT) 或活化部分凝血活酶时间 (APTT) , 当其水平低于正常值的2倍时, 开始规范的肝素治疗。
2.3.4 溶栓治疗副作用及处理
溶栓疗法最重要的并发症是出血, 最常见于穿刺部位, 也可发生自发性出血, 特别是胃肠道、腹膜后和颅内。平均发生率为5%～7%, 致死性出血约1%, 舒张压升高是颅内出血的危险因素。腹膜后出血比较隐匿, 多表现为原因不明的休克。一般小量出血者可不予处理, 严重出血时即刻停止溶栓, 并给予6-氨基乙酸或止血芳酸或止血环酸 (AMCA) ;紧急情况下输注新鲜全血或新鲜冻干血浆;也可输注血小板、红细胞、浓缩的凝血酶原复合物。颅内出血应请神经科医师紧急处理。
2.4 某些特殊情况下的溶栓治疗问题
2.4.1 深静脉血栓 (DVT) 与PTE并存时
资料显示PTE的栓子70%～90%来源于下腔静脉系统 (下肢和盆腔静脉) 的血栓脱落, 具有基础DVT病变的患者并发急性PTE时, 并不一定是新鲜血栓, 此时栓塞往往与血栓形成并存, 在溶栓治疗PTE的同时也兼顾了DVT。但溶栓治疗可能使深静脉血栓栓子脱落, 发生或复发PTE, 为预防可置入临时的下腔静脉滤器, 10 d～14 d取出。
2.4.2 PTE二次溶栓问题
如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积PTE, 或发病时间较短, 溶栓效果不满意, 无介入治疗条件, 首次溶栓又无出血并发症时, 可考虑行二次溶栓。重复溶栓应在首次溶栓复查后 (通常在第1次溶栓结束后24 h) 出现上述情况时进行。但如果临床症状改善, 客观检查结果改善不理想, 应慎重选择二次溶栓。二次溶栓剂量通常小于首次用量, 可用UK或rt-PA, 可与首次同药, 也可更换另一种, 但SK不能重复使用。二次溶栓的适应证需要进一步的临床研究加以明确。
2.4.3 妊娠并发急性PTE的溶栓治疗
妊娠是溶栓治疗的相对禁忌, 溶栓治疗一般只用于妊娠合并血流动力学不稳定的大面积PTE患者, 用药同非妊娠时。对于经溶栓和抗凝治疗后效果不明显、肺动脉压力仍明显升高、心功能较差和不能耐受长期抗凝治疗的孕妇建议终止妊娠。当分娩时, 除非患者濒临死亡而又不能立即进行外科手术, 不能进行溶栓治疗。
3 PTE抗凝治疗
抗凝治疗是治疗和预防血栓栓塞性疾病的基础治疗, 虽然不能直接溶解已存在的血栓, 但是可以通过增强内源性纤维蛋白溶解机制溶解已形成的血块, 从而防止血栓进一步增大。充分的抗凝治疗可避免肺栓塞的复发, 降低病死率。抗凝分急性期抗凝和长期抗凝, 常用抗凝药物是肝素和华法令。
抗凝适应证是不伴血流动力学障碍的急性PTE和非近端肢体DVT、高度疑诊PTE或确诊DVT者、急性PTE或DVT溶栓后的序贯治疗;禁忌证包括活动性出血、凝血机制障碍、严重肝肾功能不全、近期手术史、亚急性细菌性心内膜炎、动脉瘤、恶性高血压、2个月内出血性脑病。
3.1 抗凝治疗药物及方案
3.1.1 肝素
普通肝素 (UFH) 是一高硫酸酯黏多糖, 分子量3 000～30 000 Da, 主要通过与抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ) 结合形成复合物, 增强后者抑制活化凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ作用, 其中以抑制活化Ⅹ因子为主, 预防血栓形成, 促使内源纤溶机制溶解已形成的血块。肝素起效迅速, 作用强大, 需依据APTT监测调整剂量。
(1) 给药方法:首剂负荷量80～100 U/kg, 继之以18 U/kg·h剂量持续静脉泵入维持。在治疗的最初24 h内每4 h～6 h测定APTT, 根据APTT调整剂量 (见表1) , 使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍, 之后改每天上午测定APTT。肝素抗凝在APTT达到正常对照值的1.5倍时称为肝素的起效阈值, 达到正常对照值1.5～2.5倍是肝素抗凝治疗的适当范围;肝素用药过程中血浆APTT水平是不断波动的, 一次测定结果不能预示24 h内的情况, 应进行动态检测, 必须达到有效抗凝范围, 否则将严重影响疗效, 血栓复发率显著增高。肝素用药原则应快速、足量 (因抗凝剂量不足不能阻止血栓扩大) 和个体化, 用药时间以临床情况好转、血栓明显溶解为止, 通常7 d～10 d, 期间过渡到口服抗凝药。
(2) 肝素治疗的副作用:主要是出血以及肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 。治疗前应充分考虑出血风险, 如既往应用抗凝剂的出血史、血小板减少症、维生素K缺乏、年迈、基础疾病及合并用药等。对发生出血患者, 多数停用肝素即可。因肝素半衰期仅60 min～90 min, 停药后APTT通常在6 h内恢复正常;严重出血者在停止肝素的同时应用鱼精蛋白缓慢静滴 (如50 mg/10 min～30 min) , 大约1 mg鱼精蛋白可对抗100 U肝素。肝素治疗过程极少数患者发生HIT, 因此, 每3 d～4 d需复查血小板计数1次, 血小板计数在1×104/L以下时停止用药。其他副作用还有骨质疏松及转氨酶升高等。
3.1.2 低分子肝素 (LMWH)
是从肝素裂解纯化得到的间接凝血酶抑制剂, 与普通肝素相比, LMWH生物利用度高、半衰期长 (3 h～6 h) , 对血小板影响小, 出血副反应轻, 皮下注射易吸收, 使用简便, 无需监测, 但肾衰患者不宜应用, 且价格较贵、起效慢于肝素。LMWH应根据体重给药 (anti-Ⅹa U/kg或mg/kg, 不同LMWH的剂量不同) , 每日1～2次, 皮下注射。对于大多数病例, 不需监测APTT和调整剂量, 但对过度肥胖者或孕妇、肾功能不全者宜监测血浆抗Ⅹa因子活性 (plasma anti-Ⅹa activity) 并据以调整剂量。各种LMWH的具体用法需参照其产品说明书。
3.1.3 华法令
为维生素K拮抗剂, 通过抑制维生素K依赖的部分凝血因子活化而发挥抗凝作用。华法令是PTE-DVT长期治疗的首选药物, 在UFH、LMWH开始应用后的第1～3天内开始加用, 初始剂量3.0～5.0 mg/d, 根据INR或PT调整剂量, 保证国际标准化比率 (INR) 达到2.0～3.0。由于华法令需要数天 (36 h～48 h) 才能发挥全部作用, 因此与UFH需重叠应用至少4 d～5 d, 当连续2 d测定的INR达到2.0～3.0, 或PT延长至对照1.5～2.5倍时, 即可停止使用UFH/LMWH, 单独华法令治疗。该药易受药物、食物相互作用影响, 使用中需监测。
华法令最主要的副作用是出血, 发生率为6%;约1%患者可能发生皮肤坏死。该药可通过胎盘致畸, 妊娠妇女避免使用。禁忌情况有:活动性胃肠出血、创伤、术后、感染性心内膜炎、未控制的重症高血压、脑血管病、潜在出血性疾病等。
3.2 抗凝治疗的疗程
口服抗凝剂的疗程根据VTE的危险因素决定:低危人群指危险因素属一过性的 (如手术创伤、制动) , 在危险因素去除后继续抗凝3个月;中危人群指存在手术以外的危险因素或初次发病找不到明确原因者, 至少治疗6个月;高危人群指反复发生静脉血栓形成者或持续存在危险因素的患者, 应该长期甚至终生抗凝治疗, 包括恶性肿瘤、易栓症、抗磷脂抗体综合征、复发性VTE、慢性血栓栓塞性肺动脉高压和深静脉血栓后综合征者。但对抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺陷, 因子VLeiden纯合子基因变异者是否接受长期抗凝治疗尚不清楚。总之, 充分的抗凝治疗可减少PTE的病死率和复发率。停用抗凝剂时应逐渐减量, 以避免发生反跳, 增加血凝度。长期使用华法令者可每月测定1次INR, 使其在2.0～3.0之间。
3.3 抗凝治疗期间的手术治疗
抗凝治疗期间行手术会增加出血危险, 但减药或停药又会增加血栓形成危险。对于一般性操作如皮肤和动静脉血管穿刺、介入性治疗 (如无创伤性内窥镜检查、小型外科手术) 可继续抗凝治疗;如在出血危险较大时, 可暂时把INR调节在1.5～2.0;对需急诊手术者 (如生产) 可用鱼精蛋白或维生素K中和抗凝剂, 当INR低于1.5时才考虑手术;如需立即恢复正常止血功能, 可输入凝血酶原复合物500～1 500 U;为防止血栓栓塞危险, 可在围术期预防性用UFH或LMWH替代华法令, 当组织完全愈合后继续过渡到口服华法令抗凝。
欧洲心脏病学学会最新指南指出, 手术肺血栓切除适用于高危且为溶栓禁忌、溶栓效果不满意、有卵圆孔未闭及心脏内有血栓的患者;经皮介入治疗的证据水平低, 适用于溶栓禁忌或失败的患者, 或作为高危患者手术的替代治疗。
3.4 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗
老年人静脉血栓栓塞症的流行病学 篇4
1 老年人VTE的流行病学特征
1.1 总发病率和患病率
仅仅国外少数几个国家报道了大规模人群VTE的发病率:在美国, 目前报道的VTE发生率为每年0.71‰~1.17‰, 成年人每年VTE的发病率接近1%, 其中2/3患者表现为DVT, l/3患者表现为伴有或不伴有DVT的PTE。而依据PTE死亡率推算, 美国每年新发PTE患者达650 000~700 000例[2]。Cohen等[3]发现欧洲6个国家非致命性VTE发病数为761 679例, 其中DVT465 715例, PTE 295 982例, 推测DVT和PTE发病率分别为1.48‰和0.95‰, 其中法国PTE年发病>100 000例, 英国住院患者中每年PTE患者约65 000例, 而在意大利每年新发生的PTE病例>60 000例。国内尚无关于VTE发病率的确切资料, 但进入21世纪以来国内VTE尤其是PTE的发病率明显增高, 1995年以前国内少有PTE报道, 而2002年以来仅首都医科大学附属朝阳医院每年均超过200例患者诊断为PTE, 这一趋势归因于临床医师对PTE认识的不断深入而非PTE实际患病率的增加。由于PTE临床症状不典型, 甚至部分PTE患者无任何临床症状, PTE的确切患病率难以评估, 国内阜外医院连续900例尸检资料证实, 肺段以上PTE占心血管疾病的11.0%。因而推测PTE的患病率可能远远高于其发病率。
1.2 年龄
高龄作为VTE高发的独立危险因素已得到了广泛共识, 虽然老年人的确切定义仍存在争议 (WHO及发展中国家老年人指年龄≥60岁, 而发达国家老年人指年龄>65岁) , 但随着年龄的增加VTE的发病率也不断增加。大量研究表明VTE的发病率随着年龄呈指数增长, 从<15岁的<0.05‰到80岁的5‰[4], 这种趋势很大程度上归咎于老年人的高凝倾向。另外, 随着年龄增加, 老年人伴随基础疾病增多, 而这些疾病往往是DVT和PTE的真正危险因素。当年龄>60岁, 老年人的DVT发病率急剧增加。White等[1]指出<15岁人群DVT年发生率仅为5/10万以下;而>80岁老年人DVT的年发生率则在450~600/10万。尸检资料[5]亦证实, 儿童PTE占心血管病尸检数约为3%, >60岁者可达20%。
1.3 性别
VTE的性别差异尽管长期以来被认为与口服避孕药及雌激素替代治疗有关, 但多组数据表明VTE是否与性别有关目前还存在争议:一组<40岁年龄组资料表明女性DVT的发病率比同龄男性高10倍, 且经过年龄标化后, 患者的男女性别比值仍为1.24[6];但Anderson等[7]研究表明, 尽管使用口服避孕药和绝经以后的激素替代疗法, 不同性别之间VTE的发生率无明显差别, 而Silverstein等公布的数据:年龄>45岁的人群, VTE发生率男性高于女性, 分别为1.3‰和1.1‰。目前尚无关于老年人VTE发病率性别差异的数据, 但学者普遍认为老年人群中男性VTE总发病率与女性相当。
1.4 种族和地域
静脉血栓形成的发病率存在种族和地域差异, 研究表明亚洲人的VTE发病率低于美洲人和欧洲人, 而白种人尤其是高加索人的发病率要高于黄种人及黑种人[8], 这种发病率的种族和地域差异除了后天性的危险因素外, 主要与遗传因素有关:如活性蛋白C、蛋白S及抗血栓素III遗传缺陷。近年来凝血因子V Leiden (FVL) 基因突变是研究最多的VTE相关基因[9], FVL基因G1691A突变, 可能是高加索人群VTE发生率较高的原因之一, 其人群归因风险可达17.0%, 而美裔非洲人、澳大利亚人以及亚洲人群中, 该基因突变很少见, 我国人群中FVL突变频率也较低。上述关于种族和地域差异的数据多来源于总体人群研究, 尚缺乏经年龄分层的发病率资料, 一般认为, 老年人的种族和地域差异与总体人群相同。
1.5 季节因素
不同季节对VTE的发病有不同影响, 通常冬天的发病率高于夏天, 但缺乏大规模临床研究证实, 仅Boulay等[10]研究了法国入院患者的VTE发病率, 发现冬季因为VTE住院的患者比夏季高约10%~15%, 其主要原因为气候寒冷导致患者运动减少, 老年人的VTE发病率亦冬季高于夏季, 除了冬季运动减少外, 老年人冬季基础疾病高发也是重要的因素之一。
1.6 好发部位
静脉血栓的好发部位是静脉瓣和静脉窦, 特别是深静脉, 如腓静脉、腘静脉、股静脉、髂静脉、盆腔静脉等。来自国际血栓与止血协会的一组数据[11]:5261例疑似静脉血栓患者行多普勒超声检查, 确诊为DVT的患者中双下肢之间的发病率无显著差异。老年人中下肢DVT的好发部位与此类似, 但PTE的比例显著高于年轻人。Longo等[12]报道310例内科住院的静脉血栓患者中, 年龄>65岁组有12%发生PTE, 中青年组为7%。
2 危险因素
2.1 创伤
创伤是VTE的主要危险因素之一, 下肢骨折的VTE发病率更高, 尸检发现胫骨骨折45%~60%、髋骨骨折50%~75%、脊髓损伤50%~100%的患者发生DVT[13], 创伤患者约15%并发PTE。骨盆骨折25%, 脊柱骨折14%的患者并发PTE。然而老年人VTE中创伤患者的比例较年轻人低, 其活动减少是重要因素之一。
2.2 手术
不同种类手术时静脉血栓的发生率为:腹部14%~19%, 胸部26%~65%, 前列腺24%~51%, 髋关节置换术为50%~70%, 而脊髓损伤引起瘫痪者VTE发病率高达75%~80%[14]。由于老年人是各种肿瘤的高发人群, 癌症手术后的患者VTE发病率显著增加。Geerts等[15]发现:年龄<40岁, 无其他危险因素的小手术患者术后腓肠肌DVT、髂股静脉DVT, 临床PTE及致死性PTE的比例分别为2%、0.4%、0.2%及<0.1%;而年龄>60岁的患者, 接受小手术后比例分别为:20%~40%、4%~8%、2%~4%及0.4%~1.0%;如老龄患者行髋关节或膝关节术后, 腓肠肌DVT、髂股静脉DVT, 临床PTE及致死性PTE的比例分别高达40%~80%、10%~20%、4%~10%及0.2%~5.0%。
2.3 制动
病理情况下制动 (如创伤后的卧床休息、手术后的下肢制动) 的发病率如上文所述, 正常情况下的制动包括长期卧床、肢体固定姿势不活动, 如长途乘车、乘飞机等[16]。老年人特别是体质虚弱的老年人下床活动明显减少, 是老年人VTE高发的重要因素, 而长途乘车、乘飞机诱发的DVT, 即经济舱综合征在老年人群中比例相对较低。在国内, 长时间上网或打麻将也是DVT的诱因, 已有多例临床报道“麻将腿”诱发的PTE, 虽然缺少确切的流行病学依据, 但其诱发的DVT多发生于棋牌室空气流通差的吸烟环境, 且长时间打麻将后下肢循环受阻, 因而老年人的娱乐方式和环境应引起人们更多的重视。
2.4 下肢血管因素
随着年龄的增高, 老年化血管病比例亦增高, 老年人血管退化, 血管内皮下间质胶原含量增多, 弹性蛋白紊乱与断裂, 是老年人VTE高发的病因之一。在我国血栓性静脉炎和静脉曲张是下肢DVT的最主要原因。国内2组关于外周血管疾病患者的大规模流行病学分析:一组对国内35家医疗单位75 140例外周血管疾病患者的分析发现, 深静脉炎和静脉曲张分别占11.6%和9.6%, 另一组4395例外周血管疾病患者中, 深静脉炎高达19.6%, 而51%~71%下肢DVT的患者可能发生PTE。另外, 髂静脉受髂动脉压迫造成静脉回流障碍和下肢静脉高压, 即髂静脉压迫综合征 (Cockett综合征) , 也是下肢深静脉血栓的重要潜在因素。而老年DVT患者中Cockett综合征的发生率为58.13%, 明显低于中青年组的80.4%。
2.5 内科基础病
内科基础病增多是老年人易患VTE的重要因素之一, 诸多内科疾病均与VTE的发生相关, 如呼吸衰竭、慢性支气管炎、肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、心肌梗死和脑卒中等, 这些疾病的发病率都随着年龄的增高而增高, 其中以急性心肌梗死和脑卒中与VTE更为密切, Leizorovicz等[17]在一项预防内科疾病患者DVT发生的研究中指出, 急性心肌梗死患者的DVT发生率为3.9%;如未采取任何预防措施, 因急性脑卒中而偏瘫的患者2周内DVT的发生率可高达50%, 而总的VTE的发生率在充血性心力衰竭、急性心肌梗死、脑卒中 (有下肢瘫痪) 分别是12%、5%~35%和30%~60%。
2.6 肿瘤
恶性肿瘤是VTE的独立危险因素, 老年人随着恶性肿瘤发病率的增高, VTE的发生率也升高。有学者分析了66 329例结肠癌患者, 静脉血栓总的年发生率为3%, 而老年人VTE的发生率高达15%, 并且易反复发作[18]。研究表明, 10%所谓原因不明的“特发性PTE”患者随后发现恶性肿瘤, 根据尸检资料, 胰腺癌患者35%, 肺癌20%, 泌尿道癌19%, 结肠癌15%, 胃癌16%, 乳腺癌15%合并PTE[19]。临床上, 部分肿瘤患者以静脉血栓为首发症状, 这种现象在>80岁老年患者可达18%。恶性肿瘤与血栓的关系密切而复杂。其致栓机制包括:肿瘤细胞表达和分泌促凝物质;肿瘤组织的机械性压迫使静脉阻塞;机体对肿瘤产生应激反应;因病情所限, 活动、摄食减少及手术、化疗及放疗等治疗的影响。
3 复发率
VTE治愈后随着时间延长, 复发率呈升高趋势。Prandoni等[20]在对355例DVT患者的前瞻性研究中发现VTE 6月以后的复发率为8.6%, 8年以后的复发率为30.3%, Heit等结论与此类似:VTE6月的复发率为10.1%, 1年以后为12.9%, 10年以后为30.4%, 而>60岁患者与<60岁患者复发率无显著差异。就复发类型而言, Murin等[21]研究发现86%的DVT复发仍是DVT, 66%的PTE复发仍是PTE, 老年人与年轻人也无显著差异。
4 并发症
VTE的主要并发症包括血栓形成后综合征 (PTS) 、复发以及抗凝导致的出血等, 而PTS是VTE的最重要并发症, 典型表现为患肢疼痛、肿胀, 站立或活动后加重而抬高患肢后缓解, 严重者可发生静脉溃疡, 发生VTE的患者有23%~60%并发PTS[22]。老年患者并发PTS的确切发病率未见报道, 2个研究发现随着年龄的增加发生PTS的风险亦增加, 而部分研究并没有发现年龄与并发PTS的关系, 甚至Tick等发现随着年龄的增长PTS发生的风险降低, 其原因尚不明确。因而目前资料表明:年龄与发展到PTS之间无绝对关系。
5 死亡率
DVT住院的死亡率为7%~15%。死亡原因为:恶性肿瘤、PTE、急性心肌梗死、心衰、缺血性卒中。而这些原因本身亦在老年人多发, 因而老年人死亡率要远高于年轻人[23]。合并PTE时死亡率更高, 大约1/5的PTE患者在栓塞1 h内即可出现突发死亡。在西方国家, PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第3位, 仅次于肿瘤和心肌梗死。ICOPER的PTE多中心临床试验中, PTE的3月内病死率为17.4%。而MAPPET研究中, 住院的急性PTE患者的病死率可达31%。
肺血栓栓塞症的健康教育 篇5
1 教育方式
由于患者的年龄、职业、文化程度不同，对肺栓塞这一疾病知识的接受能力、理解能力也不同，因此，应采用多种教育方式，如随时回答问题;利用文字、图片等宣传手段;基本知识讲座;发放肺栓塞知识手册等。
2 教育内容
2.1 入院教育
在患者入院时，接诊护士应主动热情地接待，作自我介绍，简短精炼地介绍本科的大概情况、住院须知、医院膳食、探视制度等，帮助他们熟悉环境。了解患者对本病的态度及顾虑，以安慰、鼓励性语言稳定其情绪，关心患者，增强患者对医务人员的信任感，为健康教育打下良好的基础。
2.2 住院期间教育
2.2.1 一般知识
患者入院后，护士利用每次与患者接触的机会，用通俗易懂的语言进行面对面交流。向患者宣传肺栓塞的诊断，主要症状、病因、治疗方案、预后，详细询问病情，使患者积极配合护理工作。
2.2.2 心理疏导
急性肺栓塞患者一般发病急，病情变化快，患者易出现惊慌、恐惧和焦虑等心理变化。因此，我们需根据患者心理状况实施护理，应及时耐心向患者及家属做好病情解释工作，使其对本病有所了解，减轻思想负担。告诉患者PTE是可以治愈的，我们拥有先进的技术和优质的服务，增强患者对我们的信任，增强其战胜疾病的信心。对卧床时间长的患者，要经常与其沟通，了解患者的主观感受和思想情况，限制陪护，谢绝探视，营造一个舒适安静的环境，让患者保持一个良好的心态，正确对待疾病，积极配合治疗。
2.2.3 衣着指导
患者应穿强力加压长筒袜防止下肢静脉曲张，有利于静脉血回流。下肢出现缺血症状时，应保护肢体防止过冷过热的刺激并减少压力，穿柔软的衣服，保护皮肤的完整性。
2.2.4 运动指导
患者在肺栓塞发病的急性期和溶栓治疗期应绝对卧床休息(溶栓后必须绝对卧床2周)。肢体制动，杜绝下肢屈曲用力的动作和按摩，以防栓子脱落发生更危险的栓塞。病情稳定时根据栓塞的面积酌情活动。
2.2.5 皮肤指导
急性肺栓塞患者，溶栓治疗需长时间卧床，保持皮肤清洁，床垫软硬适中，床铺平整，每2 h～3 h翻身1次，以防压疮发生。溶栓期间若皮肤出现大面积瘀斑给予医用弹力绷带包扎时，嘱患者千万不可随便打开绷带，也不可自行打上，因为绷带过松起不到止血作用，过紧又妨碍血液循环，若不舒服时，请及时告诉护理人员，以密切观察皮肤瘀斑情况。
2.2.6 饮食指导
饮食以清淡、易消化，富含蛋白质、维生素、纤维素食物为宜，不宜食用油腻、高胆固醇的食物，禁食硬、辣等刺激性食物。并牢记高脂肪食物和富含维生素K的食物，如卷心菜、菜花、莴菜、绿萝卜、洋葱、菠菜、鱼肉可以干扰华法令的效果。
2.2.7 排便指导
保持大便通畅，防止用力排便，养成定时排便的良好习惯。出现便秘时给予通便药或使用软便剂，防止屏气用力的动作和下蹲过久，以防栓子脱落。
2.2.8 药物指导
向患者讲解所用药物的名称、剂量、作用、不良反应。告知患者服用华法令可能出现胃肠道反应，如胃部不适、腹痛、消化不良等病状，并嘱其饭后服用，以减少胃部刺激。溶栓不良反应是出血，应告知患者有可能出现口腔黏膜出血，鼻出血、皮下瘀斑、呕血、黑便、血尿、颅内出血等出血征象，以消除其紧张情绪，积极配合治疗与护理，争取早日康复。
2.2.9 日常生活指导
嘱患者尽可能避免创伤和出血，指导患者勿挖鼻，选用软质牙刷，不用锋利的剃须刀，嘱患者勿用力咳嗽，以防咯血，指导患者戒烟、戒酒，告知患者吸烟、饮酒可以影响抗凝药物的代谢。
3 出院指导
3.1 休息与饮食
指导患者出院后注意休息，生活要有规律，适当锻炼，注意饮食结构，提高生活质量。指导患者避免长时间的坐卧，至少每4 h活动肢体1次，不仅是在家中和工作单位，在长途旅行中乘坐火车、飞机也是如此，衣着鞋袜宽松，身心放松多饮水，保持湿度，防止脱水。增加下肢血流，减少血液淤滞，防止栓肺塞的发生。
3.2 用药指导
肺血栓栓塞症的临床治疗分析 篇6
关键词：肺血栓栓塞症,溶栓,抗凝,分析
肺血栓栓塞症, 是肺栓塞的一种比较常见的类型, 是由于静脉系统、右心血栓阻塞肺动脉, 主要伴有肺循环、呼吸障碍等临床症状, 具有发病率高、病死率高的特点[1]。本文对我院收治的42例肺血栓栓塞症患者的治疗进行探讨分析, 现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年3月—2013年6月收治的42例肺血栓栓塞症患者作为研究对象, 所有患者均符合2001年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南 (草案) 》的标准。男26例, 女16例, 年龄29岁~71岁, 平均年龄54.5岁。下肢深静脉血栓和静脉炎患者35例, 其中, 心血管介入术后11例, 骨外科术后6例, 恶性肿瘤8例, 糖尿病5例, 肾病综合征3例, 脑卒中患者2例;7例为骨折术后卧床患者, 形成下肢静脉血栓。所有患者不同程度地伴有呼吸困难、胸痛、烦躁不安、咯血以及晕厥等临床症状, 并伴有颈静脉怒张、心动过速、肺部啰音以及一侧下肢水肿等体征。
1.2 方法
对所有患者进行溶栓与抗凝治疗。首先进行大流量吸氧, 有效缓解缺氧后, 对氧流量进行调整, 每分钟约5 L, 进行持续性吸氧维持。然后采用溶栓与抗凝治疗法进行治疗, 先进行尿激酶静脉溶栓, 每公斤体重/2万U, 总量为100万~150万U, 加入100 m L生理盐水, 在2 h内滴完;经过1 d治疗后, 进行抗凝治疗, 使用4 000 U或者6 000 U的低分子肝素, 每隔12 h对患者进行1次皮下注射, 疗程为5 d~20 d。治疗过程中, 要对患者的血压、呼吸以及心率进行密切关注, 有效避免发生低血压。另外, 患者须卧床, 防止血栓脱落出现呼吸困难。如患者伴有严重胸痛症状, 根据病情服用镇痛类药物。
1.3 疗效评定标准[2]
显效:患者的呼吸困难、胸痛、胸闷以及咯血等临床症状得到明显缓解, 低碳酸血症、低氧血症均得到显著改善;有效:患者的呼吸困难、胸痛、胸闷等临床症状得到部分缓解, 低氧血症以及地碳酸血症好转;无效:患者的临床症状无改善, 甚至加重, 低碳酸血症以及低氧血症无改善。
2 结果
本组42例肺血栓栓塞症患者中, 显效29例, 占69%;有效12例, 占28.6%;无效1例, 占2.4%, 治疗总有效率为97.6%。
3讨论
肺栓塞是以各种不同的栓子阻塞肺动脉或者分支为主要发病原因的一种临床综合征, 主要包括脂肪栓塞综合征、肺血栓栓塞症、空气栓塞以及羊水栓塞等, 其中, 肺血栓栓塞症是其中比较常见的类型。肺血栓栓塞症患者的年龄和深静脉血栓的形成呈正比关系, 可以发生在任何年龄段[3]。轻者, 患者伴有阵发性心动过速、呼吸困难等临床症状, 重则患者可发生循环衰竭、低氧血症、突发晕厥、呼吸心搏骤停以及进行性呼吸困难等。为提高肺栓塞患者的生存率, 降低病死率, 需要早期进行诊断, 并采取积极措施进行治疗。以往研究中, 其发病原因主要受到吸烟、长期卧床、手术操作不慎、感染、年老、激素以及妊娠等因素影响, 近年相关研究表明, 其主要受到高凝血栓前状态以及栓子形成综合因子异常活跃的影响, 且和糖尿病、高血压、高脂血症以及冠心病等有紧密关系。近年来, 肺栓塞发病率在不断提高, 为有效对肺血栓栓塞进行诊断, 需要增强诊断意识, 由于肺栓塞症没有明显体征和症状表现, 特别是老年人多伴随基础础疾疾病病, , 敏敏感感性性不不强强, , 尤尤其其是是慢慢性性心心肺肺疾疾患患会会对对肺肺栓栓塞塞症症状状进行掩盖, 进而导致医师出现误诊、漏诊的现象。如老年患者突然出现呼吸频率加快、呼吸困难加重、胸痛、晕厥、心率增快以及肺部湿啰音症状, 则要警惕是否发生肺栓塞, 并进行检查和诊断。医护人员要对患者的病史、体格进行详细询问和检查, 如气短、劳力性呼吸困难以及心肺体征不相称, 症状不能用基础心肺疾病进行解释, 或者右心室负荷增加、晕厥原因不明确, 则要对肺血栓栓塞症进行明确。由于肺栓塞具有病死率高的特点, 在临床上进行抗凝、溶栓治疗, 溶栓剂主要使用尿激酶, 抗凝剂主要采用低分子肝素纳对患者进行皮下注射, 连续治疗10 d后, 采用华法令进行治疗。在抗凝时期, 监测患者活化部分凝血活酶时间 (A PTT) , 将其维持在正常值的2倍左右。另外, 如患者存在内出血疾病或者发生出血情况, 则不进行抗凝治疗, 以避免出血不止或者大出血等并发症。在本组研究中, 将我院收治的42例肺血栓栓塞症患者作为研究对象, 对其进行溶栓和抗凝治疗, 显效29例, 占69%;有效12例, 占28.6%;无效1例, 占2.4%, 治疗总有效率为97.6%。
综上所述, 对肺血栓栓塞症患者进行治疗时, 要对其临床表现、实验室检查结果进行综合分析, 采用抗凝、溶栓治疗, 提高肺血栓栓塞症的准确诊断率, 降低误诊、漏诊率, 从而提高治愈率, 降低病死率。
参考文献
[1]成忠红.肺血栓栓塞50例临床分析[J].内蒙古医学院学报, 2011, 33 (5) :265.
[2]易智明.48例肺血栓栓塞症临床分析[J].中外医学研究, 2013, 11 (2) :9-10.
急性肺血栓栓塞症的护理要点 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的66例急性肺血栓栓塞症患者为研究对象, 男32例, 女34例, 年龄29~75岁, 平均年龄 (50.36±5.72) 岁。所有患者入院均经心脏及下肢超声、胸壁CT、D-二聚体及放射性核素肺灌注显像等检查, 并联合患者临床表现进行确诊。纳入标准:超声检测发现肺动脉高压, 肺动脉血栓形成, 右室肥厚或右心扩大;彩超显示深静脉血栓形成;D-二聚体呈阳性;胸部CT可发现肺动脉附壁性或中心性充盈缺损, 肺动脉分支被完全阻塞且相应肺段楔形高密度影。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
所有患者入院给予病情分别选用急性大面积肺血栓栓塞症溶栓或者次大面积肺血栓栓塞症溶栓 (2 h) 方案。具体操作如下:尿激酶2万IU/kg溶于生理盐水100 m L静脉泵注, 2 h内滴完。
1.2.2 护理方法
①溶栓前护理:患者入院后立即安排抢救病房, 给予吸氧辅助, 同时进行采用多功能心电监护仪监测。立即建立多条静脉通道, 并备好除颤器、急救药物、微量输液泵及套管针等, 根据患者病情及医嘱准备止血、溶栓药物。医护人员采集患者血标本, 并尽快对血型、血常规、NR、APTT、PT、肝肾功能、血气分析及心肌酶谱等进行检查, 排除溶栓治疗禁忌症。②溶栓治疗:先对患者进行生理盐水静滴, 保证通道通畅后连接提前备好的尿激酶溶液, 滴注完成后用生理盐水对滴管进行冲洗。药物滴注时, 禁止其他药物的使用, 同时输液必须2 h内完成。医护人员将床上大小便技巧告知患者, 对于不习惯者进行协助。患者治疗期间保证充分卧床休息, 尽量减少搬动次数, 若必须搬动则需用平车进行接送, 避免血栓脱落引起的再次栓塞。在溶栓过程中要对患者的基本生命体征进行严密监测, 并观察患者是否出现不良反应, 出现皮肤瘙痒、头痛、头晕等不良症状患者要及时给予停药等针对性处理。同时观察肺栓塞再次形成及重要器官出血等现象是否发生。同时要对患者的APTT、PT等进行严密检测, 定时抽取静脉血标本并送检, 为治疗提供准确、及时的依据。治疗期间, 尽量减少各类穿刺及注射, 穿刺及注射后要适当延长按压时间。护理人员动作要轻柔, 技术娴熟, 避免加重患者的痛苦。③溶栓后护理:出血是溶栓治疗后最为常见并发症, 具有一定的致死率, 患者主要表现为皮肤瘀斑、牙龈出血等, 严重者可导致颅内出血症状, 严重威胁患者生命, 因此治疗后, 医护人员要对患者进行严密观察, 观察鼻腔、牙龋、静脉穿刺点、全身皮肤粘膜及大小便是否有出血现象, 观察患者的基本生命体征, 同时对患者的表情、瞳孔变化进行观察。患者卧床休息期间, 设置专人陪护, 协助患者家属对患者的日常生活进行护理。保持患者床褥及衣物的干净整洁, 同时帮助患者定时翻身, 避免压疮的出现。对患者的饮食结构进行指导, 多食纤维丰富、清淡易消化食品, 保证患者大便通畅。呼吸困难者给予供氧。④心理护理:患者病情发展较快, 且多伴随着呼吸困难等症状, 极易出现紧张、恐惧等不良情绪, 因此医护人员要及时与患者沟通交流, 做好安慰解释工作, 安抚患者, 争取患者的主动配合, 保证溶栓治疗的顺利进行[2]。
2 结果
患者临床治疗痊愈29例 (43.9%) , 显效23例 (34.8%) , 有效12例 (18.2%) , 无效2例 (3.1%) , 治疗总有效率为96.9%。均未出现严重出血症状, 其中3例患者出现皮肤瘙痒症状, 给予对症治疗后痊愈, 患者治疗中心率及血压等均平稳。
3讨论
急性肺血栓栓塞症患者的治疗效果与合理有效的护理干预有着直接关联, 笔者认为临床护理时, 要对患者的病情变化进行严密观察, 并及时做记录, 以为临床治疗提供有效依据, 有效预防再次栓塞及并发症的发生。患者心率、持续血压、血氧饱和度等与病情发展有着直接关系, 因此护理人员要定时检测并观察。患者接受溶栓治疗前, 医护人员要提前对患者凝血酶进行检测, 并观察患者是否有溶栓禁忌症, 排除不能接受溶栓治疗患者。溶栓治疗后要间隔4~6 h对患者的APTT进行检测, 观察患者凝血功能的动态变化。出血是溶栓治疗后最为常见的并发症, 尤其是颅内出血及胃肠道出血, 因此, 医护人员要对患者多部位进行观察, 及时发现出血现象, 患者若出现头痛、腹痛症状, 则及时告知主治医生进行诊断及治疗。在护理同时, 医护人员要将治疗后出血的相关知识告知患者, 如禁止挖闭孔、使用软毛刷等, 避免各类人为创伤引起的出血。患儿的自我护理也是实现标准化护理的重要方面, 因此医护人员要将护理知识及注意事项告知患者及其家属, 使患者及其家属可进行自我日常护理, 共同促进患者的康复[3]。
该研究中, 在给予患者溶栓治疗的同时, 给予患者标准化系统护理干预, 临床治愈率为96.95%, 由此可知, 及时治疗及有效护理是促进患者康复的有效手段。在临床护理时, 医护人员要在溶栓治疗前、中、后均给予患者有效护理, 严密观察患者病情变化并采取有效措施预防并发症发生, 从而提高患者的康复率。
参考文献
[1]乔玉花, 田雪萍.急性肺血栓栓塞症13例的护理体会[J].中国实用医药, 2009, 4 (4) :201-202.
[2]马海滨.矽肺合并急性肺血栓栓塞症的诊治[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2012, 10 (3) :383-384.
39例肺血栓栓塞症的诊治分析 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究收集本院2009年1月~2013年12月以来收治的39例肺血栓栓塞症患者临床资料, 其中男24例, 女15例, 年龄32~84岁, 平均年龄65岁, 基础疾病:下肢静脉血栓18例, 糖尿病4例, 骨盆骨折 (未手术、卧床) 1例, 外科手术 (骨折、腹部手术) 3例, 高原反应1例, 慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病3例, 高脂血症3例, 恶性肿瘤2例, 4例未发现基础疾病。临床症状:胸闷、活动性气促15例 (38.4%) 、呼吸困难10例 (25.6%) , 胸痛19例 (48.7%) , 咯血8例 (20.5%) , 咯血、胸痛、呼吸困难“三联征”3例 (7.6%) 。39例患者均通过螺旋CT肺动脉造影 (CTPA) 或磁共振肺动脉造影 (MRPA) (碘造影剂过敏者选用) 确诊。
1.2 方法与疗效评定
根据危险层次分组, 依据2008年欧洲心脏病学会 (ESC) 指南, 肺血栓栓塞症的严重程度应依据PTE相关的早期死亡风险进行个体化评估, 分为高危、中危、低危组, 与PTE早期死亡相关的危险指标包括:临床指标 (休克或低血压) 、右心功能不全指标 (超声心动图、螺旋CT示右心室扩大;脑钠肽 (BNP) 升高;右心导管示右心压力增高) 及心肌损伤[肌钙蛋白T或I阳性或心肌酶肌酸激酶同工酶 (CK-MB升高) ]。高危组PTE (短期病死率>15%) 属威胁生命的急症, 需要快速准确的诊断及有效治疗;非高危PTE根据有无右心室功能不全和心肌损伤进一步分为中危 (短期PTE相关病死率1%~15%) 和低危PTE (短期PTE相关病死率<1%) [2]。治愈:休克、右心功能不全纠正, 心肌损伤修复, 标志物肌钙蛋白T或I阴性, 肺功能正常, 临床症状及异常体征、胸部X线改变消失。好转:心功能不全好转, 临床症状减轻, 胸部X线改变部分消失。无效:上述症状或体征无变化。总有效率=治愈率+有效率。
2 结果
39例肺血栓栓塞症患者经过溶栓联合抗凝或是单纯抗凝治疗, 治愈32例, 好转7例, 治愈率达82.1%, 总有效率100.0%。
3 讨论
肺血栓栓塞症是一种常见的肺血管疾病, 由于血栓栓子阻塞肺动脉血管, 轻者可无症状, 重者可造成致命性的急性右心功能衰竭, 但经过积极治疗, 血栓栓塞开通后, 急性右心功能可能逆转, 挽救生命。PTE发病病因复杂, 是多种慢性病的并发症之一, 临床表现复杂多变, 缺乏特异性, 是临床医生极易漏诊的原因之一, 漏诊率高, 未经治疗死亡率高达25%~70%。确诊首选螺旋CT肺动脉造影或磁共振肺动脉造影 (碘造影剂过敏者) 检查, 敏感性达90%, 特异性75%以上, 是目前最常用的PTE确诊手段, 能够准确发现肺动脉内的血栓[3], 明确诊断并不困难。因螺旋CT或磁共振肺动脉造影在临床诊治中并非常规检查手段, 故临床医生的诊断思路是减少漏诊率的关键, 一旦疑有PTE, 则即要求行螺旋CT肺动脉造影或磁共振肺动脉造影 (碘造影剂过敏者) 检查。PTE确诊后, 根据危险度分级, 对高危组及风险较高的中危组PTE在无禁忌证情况下行溶栓+抗凝治疗方案;风险相对小的中危组及低危组予单纯抗凝治疗方案, 治疗效果显著。
综上所述, PTE临床多样化, 及时明确诊断是关键, 诊断后依据危险度分级进行针对性治疗, 积极溶栓及抗凝治疗可取得满意的疗效, 从而保障PTE患者的生命安全。
摘要：目的 分析肺血栓栓塞症 (PTE) 的临床诊治方法及效果。方法 39例肺血栓栓塞症患者作为研究对象, 探讨其诊断及治疗方案。结果 PTE经针对性治疗后, 治愈率达82.1%, 总有效率100.0%。结论 PTE症状多样化, 及时明确诊断是关键, 依据危险度分级进行针对性溶栓及抗凝治疗可取得满意的疗效。
关键词：肺血栓栓塞症,诊断,溶栓,抗凝
参考文献
[1]李晓智.肺栓塞36例抗凝治疗体会.中国现代药物应用, 2013, 7 (12) :100.
[2]王辰, 翟振国.中危肺血栓栓塞症的诊断依据与临床意义.中国实用内科杂志, 2013, 33 (2) :94-96.