动静脉内瘘成熟（共11篇）
动静脉内瘘成熟 篇1
自体动静脉内瘘是目前临床上最常用的血液透析 (HD) 永久性血管通路[1], 也是HD患者得以有效透析、长期存活的基本条件。如果新瘘初期使用不当会导致瘘管狭窄、闭塞、皮下血肿, 从而缩短内瘘的寿命。新瘘管管壁薄而脆, 开始几次穿刺时很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺[2]。为了减少内瘘的并发症、延长内瘘的的使用寿命, 笔者对建立血管通路连接的方法做了改进, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年7月-2010年3月在我院行HD并使用新内瘘的患者64例, 随机分成观察组和对照组, 各32例。观察组男14例, 女18例;年龄17～75岁。对照组男16例, 女16例;年龄17～75岁。均为慢性肾功能衰竭患者, 按常规在内瘘成形术后4～6周即内瘘成熟后开始穿刺使用。2组患者均HD每周2～3次, 每次4h。2组患者性别、年龄、病情、血流量等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
2组患者在桡动脉与头静脉吻合术后3～4周, 待静脉动脉化后方可使用。均由专职护士进行穿刺, 先确定内瘘血管穿刺点, 选择在距离吻合口4～8cm处, 动脉穿刺点与静脉穿刺点在同一条瘘管上时, 两点的距离在10cm以上。采用16号内瘘针, 2组患者HD时的血流量均在170～200ml。对照组:采用传统的HD血管通路连接方法。常规消毒铺无菌巾, 选好静脉, 推首剂肝素, 然后用预充的盐水内瘘针与注射器相连进行内瘘血管的穿刺, 针尖斜面进入皮肤后松开内瘘针夹子, 穿刺见回血将针头平行送入0.4～0.5cm后夹紧夹子, 固定好穿刺针。然后把动脉穿刺针与动脉管道相连, 徐徐开动血泵, 血液到达静脉壶时关闭血泵, 把静脉血路与静脉穿刺针相连, HD开始。观察组:常规消毒铺无菌巾, 选好静脉, 推首剂肝素, 穿刺内瘘血管时, 先用预充的盐水内瘘针穿刺针与动脉管道相连, 针尖斜面进入皮肤后松开内瘘针夹子, 穿刺见回血将针头平行送入0.4～0.5cm后一手固定穿刺针, 一手立即开动血泵并将血流量调至100ml, 再用胶布固定穿刺针, 待血液到达静脉壶, 将静脉穿刺针管与正在运行的静脉血路相连, 中间不停血泵, HD开始。
1.3 观察指标
比较2组内瘘在20个月内同等时间下并发症的发生率, 包括穿刺部位血肿、内瘘狭窄、内瘘阻塞等。
1.4 统计学方法
计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
观察组穿刺部位血肿、内瘘狭窄、内瘘阻塞发生率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.01
3 讨 论
已静脉动脉化的内瘘血管腔内血流压力大, 且处于肝素化状态, 当血管的完整性受到破坏, 则出血难以避免。常规穿刺时, 判断针头已进入血管, 即夹紧穿刺针夹子, 在连接动脉管道前有停顿, 连接静脉管路前还要停1次血泵, 由于血管压力突然变化, 容易引起吻合口渗血及穿刺针尖斜面滑出血管外, 引起穿刺口血肿等并发症, 造成内瘘血栓形成, 使内瘘失去功能[3]。内瘘狭窄表现为血流量不足或较原来减少、瘘口处听诊有非连续性收缩期粗糙及高调的血管杂音。内瘘阻塞表现为血流量不足, 瘘口处听诊杂音减弱或消失、触诊震颤感减弱或消失。改进法在内瘘血管穿刺前把穿刺针与动脉血路连接, 松开穿刺针夹子, 穿刺成功后马上开启血泵, 血液流出畅通, 避免了传统法连接动脉管道前有停顿, 因血液有流畅的通道, 即使针头斜面未完全进入血管, 仍无皮下渗出或渗出液减少, 如果有少量渗出, 以笔者的经验, 在针尖处给予纱布块稍加压固定, 待HD结束时, 血肿大多消失或减轻。本结果显示, 对照组血肿、狭窄、阻塞等内瘘并发症的发生率均明显高于观察组, 2组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。总之, 改进血管通路连接方法能有效地减少内瘘并发症的发生, 起到延长其使用时间的效果。对于内瘘的长期使用年限, 有待进一步跟踪研究。
参考文献
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[4]何长民, 张训, 闵志廉, 等.肾脏替代治疗学[M].上海:上海科学技术文献出版社, 1999:46.
动静脉内瘘成熟 篇2
作者：李莉，代伟 作者单位：解放军第533医院，昆明 盘龙区 650224
【关键词】 血液透析；动静脉内瘘狭窄；血栓形成；原因；护理
动静脉内瘘是慢性肾衰竭透析患者赖以生存的血管通路，而血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症。我们对我院11例反复发生血管狭窄及血栓形成的血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，现将血液透析患者动静脉内瘘狭窄及血栓形成的原因及其护理对策探讨如下。
临床资料
11例患者中，男性2例，女性9例，年龄48～76岁，内瘘使用时间为3～70个月。11例患者原发病中肾小球肾炎末期4例，糖尿病肾病尿毒症5例，高血压肾硬化2例；合并慢性心功能不全、水肿4例，高血压动静脉硬化4例，并发肺部感染2例，内瘘血管炎1例。经活血溶栓治疗及加强护理等处理，2例内瘘再通畅，血流量恢复≥250 ml/min，重新造瘘9例。
原因分析
2.1 血液粘稠度增加 尿毒症患者往往存在许多高危因子，如本组中糖尿病4例，动脉硬化、高血脂2例；年龄、性别、营养不良、短期内输血和促红素（EPO）使用，都可因血液粘稠度增加、血流减慢引起内瘘栓塞或狭窄。
2.2 自身体质 本组病例有7例均为瘢痕体质，因反复穿刺，内瘘部位发生瘢痕、硬结。发生血管狭窄及血栓18例次。
2.3 医疗、护理失误 手术失误，吻合口狭窄1例，过早使用，血肿压迫，血液透析中超滤过多，低血压，护理人员穿刺不当，包扎过紧，内瘘护理欠妥均可引起栓塞与狭窄。血管栓塞是导致血管丧失的首要原因。如能在栓塞或狭窄发生之前正确的护理、预防是延长血管使用时间最有效的方法。
护理对策
3.1 做好病人的心理护理 本组患者思想负担重，多数存在着抑郁、焦虑、恐惧情绪，我们根据病人的具体情况，与病人进行交流，将血管狭窄及血栓形成的原因及采取措施向患者进行全面介绍，认真听取患者的意见，给予必要的解答。交流中注意观察患者情绪，设法了解其实际顾虑，给予劝解，从而减轻或者消除患者的不良情绪。本组患者情绪稳定，在处理血管狭窄及血栓手术过程前后均能够积极配合医护人员，这说明心理护理对病情恢复有促进作用。
3.2 加强动静脉内瘘使用前手部护理 自身条件不佳，勉强建立动静脉内瘘患者，多指导、鼓励病员内瘘侧手及手臂运动，嘱其认真捏球，待内瘘成熟后再使用。在开始透析时用远红外线照射30min，增加静脉血流，5例患者使用后有较明显效果。
3.3 动静脉内瘘使用时间 动静脉内瘘成熟一般需要4～6周时间，待动脉化后才能使用。如过早使用，静脉壁薄易损伤出血，致局部血肿纤维化引起管腔狭窄。主要原因是一些患者 害怕动脉穿刺，要求提前使用，我们一定要耐心解释，如要提前使用一定要有技术过硬人员穿刺，一次成功，最好只穿刺一针连动脉端，回血用其他肢体的周围血管［1］。
3.4 重视内瘘血管保护 血液透析穿刺操作中，应注意保护血管，防止渗血，皮下淤血是预防血栓形成的关键。因此，穿刺透析操作中应注意不成熟的内瘘尽量不用，用时动脉穿刺点应离内瘘吻合口5cm～6cm，针尖向吻合口或心尖方向；静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。瘢痕体质患者，应定点穿刺，其他患者要避开上次未愈合的针眼，有动脉内瘘动脉瘤者，穿刺应尽量避开瘤部位，以防出血。护理人员要提高自身的操作技能，熟练掌握穿刺方法提高穿刺成功率，动作要轻巧，不要盲目多次进针而造成血管壁损伤、血肿发生，使局部粘连瘘管狭窄，而且还要有计划采用阶梯式穿刺，由下而上，由上而下轮换进行，间距1cm以上，可大大延长使用期。
3.5 注意维持血容量平衡 血液透析术中，超滤不要过度，在透析后1/3时间，由于超滤不使血容量减少，周围血管收缩，吻合口容易栓塞，所以应及时补充血容量，提高血压。术后嘱患者一定要控制水分，水分不要超过体重的5%。
3.6 透析后伤口护理 透析结束后，采取定点压迫，防止力度过大、加压时间过长，伤口敷料包扎不要过紧，切忌胶布环形包扎［2,3］。并嘱患者于次日后用温水敷或浸泡内瘘侧肢体，每日2～3次，每次15～30min，同时应用喜疗妥药膏涂穿刺点与瘘口，以促进血液循环。
另外预防内瘘栓塞与狭窄可抗凝治疗，应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、潘生丁等。平时勤观察，尽早发现内瘘不畅及时处理。如发现血流量逐渐减少，或内瘘杂音改变、搏动减弱；局部血管曲张，结节形成等，都提示有内瘘狭窄的可能，及早做彩色多普勒检查以明确。为了保护血液透析通路，达到透析可靠耐久，有效地延长使用寿命，建立动静脉内瘘后，不要过早使用内瘘，提高护理人员操作技能，穿刺熟练、正确，透析中防止低血压，局部包扎要适宜，知道患者回家后正确护理透析后伤口嘱患者用温水湿敷等。这样能大大提高动静脉内瘘使用时间，减少栓塞和狭窄。【参考文献】
血液透析患者如何保护动静脉内瘘 篇3
动静脉内瘘是慢性透析患者的长期性血管通路，患者借此行维持性血液透析以维持生命，故血管通路又称为慢性肾衰患者的“生命线”。
内瘘是肢体邻近动静脉血管通过手术吻合起来建立的血管通道，通常选择上肢的桡动脉和头静脉吻合，通过血管通道，动脉血转流到静脉，静脉由于血流量增多，压力增高而扩张，形成动脉化血管逐渐变得粗大，透析时直接穿刺比较容易，为透析治疗提供方便，并保证足够的血流量。
怎样防治动静脉内瘘闭塞，做好内瘘的长期维护呢？笔者根据多年临床诊治体会，结合肾友容易忽视的问题，简要总结以下注意事项：
1、内瘘吻合术后几天内，手术部位可能会有淤血、肿胀等不适症状，这是术后的正常反应，不用担心。应保持伤口部位清洁干燥，及时更换敷料，请专科医生观察內瘘发育情况。术侧肢体应抬高并避免测血压及静脉穿刺，保证手术部位不受压迫，不用术侧肢体携带重物，也不要戴手表或手链。术侧手指可做撑掌握拳运动、挤压橡皮球等，伤口愈合拆线前可予频谱照射术野皮肤，愈合拆线（术后10-14天）后可用热水浸泡或热敷内瘘血管部位，以促进内瘘成熟。
2、对内瘘未成熟者不宜过早使用，特别是糖尿病、高血压、老年患者应建立临时性血管通路（颈内静脉或股静脉留置导管）作为过渡，以减少内瘘血管损伤，待4-6周内瘘完全成熟后方可使用。
3、对内瘘成熟的透析者，要求护士熟练操作，尽量穿刺一次成功，以减少穿刺针对内瘘血管的损伤及局部渗血造成的血管受压。采用内瘘轮流穿刺法可减少血管损伤防止假性动脉瘤的形成和血管畸形，造成受损血管局部狭窄。
4、在做血液透析之前，建议病人用肥皂清洗有内瘘管的上肢（或下肢）皮肤2分钟，保持穿刺部位的清洁，减少瘘管发生感染的机会。
5、平时注意睡眠姿势防止压迫，每天自己检查内瘘运作情况（听血管杂音、触摸血管震颤等）。如发现内瘘异常（震颤减弱或消失）或穿刺部位出现红、肿、热、痛，则尽快与专科医师或护士联系，以便得到及时处理。
6、带内瘘的肢体需长期保持不负重、不受压、不测血压，除血透外不行血管穿刺、静脉输液等可能损伤血管的任何操作。平时可采用擦“喜疗妥”、热水浸泡或热敷等方法保护内瘘血管，冬季要注意保暖。
7、使用促红素（利血宝、国产促红素）的肾友，应定期检查血色素、血球压积，防止血色素上升过快（一般每月升高不超过20克/升），血液处于高凝状态容易导致血栓形成。
8、血透时脱水量应掌握准确，防止低血压休克的发生。肾友透析间期应控制水份摄入，尽量做到体重增加不超过干体重的4%，一般控制在2.5公斤以内，防止因短时间内超滤过多，造成血容量不足、血压下降而导致内瘘闭塞。
9、如果该手的血管出现假性动脉瘤，建议您可以买“护腕”局部保护，以免您在生活工作中不小心弄伤假性动脉瘤，造成大出血。
动静脉内瘘成熟 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2010年1月-2011年7月我院慢性肾功能衰竭尿毒症期行动静脉内瘘术患者60例。男38例, 女22例, 年龄22~85 (49.34±12.46) 岁。原发病:慢性肾小球肾炎32例, 糖尿病肾病13例, 高血压肾病10例, 多囊肾2例, 其他3例。将所有患者随机分为观察组和对照组各30例, 2组性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
所有患者均选用腕关节远侧的桡动脉与头静脉行自体动静脉内瘘成形术, 吻合方式采用端—侧吻合或端—端吻合的手术方式。一般护理: (1) 术后将患者安置在安静的环境中, 体位舒适, 以缓解紧张情绪, 监测血压、切口情况, 术肢防压, 禁止抽血、输液、测量血压、提重物等操作, 注意肢体保暖; (2) 随时观察头静脉搏动情况; (3) 术后3d常规给予罂粟碱30mg肌内注射, 每次6h; (4) 术后根据切口渗血情况及时更换敷料。处理方法:观察组于术后第1天开始沿内瘘血管走行向心方向缓慢均匀涂擦喜疗妥, 每次2~3g, 轻轻按摩5~10min, 力度以听诊能闻及血管震颤为宜, 同时采用TDP红外线治疗仪 (型号:TDP-L-I-2) 照射内瘘侧肢体, 每天2次, 每次30min, 距离术肢30~40mm。对照组只局部涂擦喜疗妥。
1.3 观察指标
术后第1天及2、4周分别取吻合口上5cm为观测点, 以彩色超声探测头静脉内径、壁厚、每分钟血流量, 同时观察头静脉血管弹性, 血管杂音;记录首次血透时间、透析血流量、透析后4周血流量以及并发症情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后头静脉血管内径、壁厚、血流量变化
观察组患者术后头静脉血管内径、壁厚、血流量情况均逐渐好转, 且改善情况优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与相邻的前一个观测时间点比较, *P<0.05, #P<0.01;与对照组比较, △P<0.05, ▲P<0.01
2.2 首次使用内瘘时间
观察组首次使用内瘘时间长于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.3 透析血流量比较
2组透析4周后血流量均大于首次透析, 且观察组血流量大于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
注:与首次透析比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05
2.4 首次透析血肿发生率
观察组首次透析血肿发生率为3.3% (1/30) , 低于对照组的20.0% (6/30) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
血液透析是目前治疗急慢性肾功能衰竭的有效方法之一, 不管是颈静脉置管还是股静脉置管都只是一种短暂的过渡过程, 而目前临床上应用最广、最理想的血管通路是将体表较浅的动静脉在皮下直接或通过移植物与自体动脉吻合形成血管通路 (即动静脉内瘘术) 。自1966年Brescia等开始使用自体动静脉制作内瘘, 建立维持性血液透析患者的血管通路, 动静脉内瘘因手术操作简单, 具有维持时间长及感染、出血、栓塞等并发症少的优点, 术后血管使用寿命时间长, 感染几率较临时留置静脉双腔导管要低, 且对患者损伤小, 不影响日常活动及生活质量等优点而成为维持性血液透析患者最为重要的血管通路, 延长了尿毒症患者的生命, 被视为维持性血液透析患者的“生命线”[2]。动静脉内瘘一般6~8周形成, 待内瘘成熟, 静脉动脉化后才能使用, 不可以为了透析过早使用, 以免影响内瘘质量, 所以护理好动静脉内瘘尤为重要。
喜疗妥的活性成分是多磺酸基黏多糖, 分子式是由若干磺酸化的D葡萄糖醛酸与N-乙酰-D半乳糖胺组成的二糖单元连结而成[3], 每100克乳剂或凝胶剂中含有多磺酸基粘多糖类2500U, 经过皮肤吸收后能够迅速穿透皮肤, 分布在皮下组织内, 通过作用于周围血管和纤维蛋白溶解系统, 保持瘢痕组织中的水分, 抑制组织中蛋白分解酶及透明质酸的活性, 促进局部血液及淋巴液的循环, 具有抗炎、促进水肿和血肿吸收, 抑制血栓形成和生长、溶栓、促进局部血液循环、刺激受损组织再生, 加速血管内膜损伤后快速修复过程等作用。
红外线照射通过红外线热疗作用, 使机体表层和深层组织都能均匀受热, 起到镇痛、解痉、消炎、促进局部血液循环、促进组织生长的作用[4]。其作用机制[5]: (1) 使局部血管扩张, 血流加快, 使痉挛的血管平滑肌松弛, 管腔扩大, 促进血液循环和改善毛细血管通透性及组织营养; (2) 促进局部新陈代谢和白细胞的吞噬功能, 促进炎性渗出物吸收、消散, 促进白细胞释放蛋白溶解酶, 溶解坏死组织, 促进浅表炎性反应的消散和局限; (3) 作用于局部可使局部积压管扩张, 从而减轻深部组织的充血; (4) 能降低痛觉神经的兴奋性, 改善血液循环, 减轻炎性水肿, 解除局部神经末梢的压力, 从而缓解局部的疼痛。
本研究结果表明, 喜辽妥联合红外线照射理疗, 增强了喜疗妥的疗效, 使得动静脉内瘘的成熟时间缩短, 并发症大大减少, 是一种维护和促进动静脉内瘘的良好方法。
参考文献
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自体动静脉内瘘的正确使用及护理 篇5
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.085
临床资料
我院自2003年5月～2008年8月使用自体动静脉内瘘进行血液透析的患者共43例，其中女24例，男19例，年龄26～81岁，内瘘的使用寿命5年余。
内瘘手术前后的日常护理
最好在透析前2～6个月造瘘，首选非惯用侧肢体，先上肢后下肢，先远心端后近心端。保护该侧的血管，避免进行动静脉穿刺、抽血等。保持该侧肢体皮肤的清洁及完整性，防止术后感染。术后适当抬高患肢，减轻水肿，衣袖宽松，避免输液，抽血，测血压及负重等。做好卫生宣教工作，教会患者学会观察和保护自体内瘘，每天检查血管吻合口是否通畅，血管吻合口能触及震颤或者听到血管杂音为通畅，否则怀疑血栓形成，应及时和医生联系进行处理，睡觉时禁忌压迫造瘘侧肢体。
促进内瘘成熟的方法：术后两周可进行局部锻炼，用手捏握橡皮健身球，每日3～4次，每次10分钟，以促进血管扩张及内瘘早日成熟，至少4-8周成熟，血管条件差的患者最好3～4个月后使用，过早使用，易发生皮下血肿，损伤内瘘。
内瘘血管扩张不明显时，可将有内瘘的肢体侵入温热水中热敷并短时间用手指间断压迫吻合口上方的静脉，每天2～3次，以促进静脉扩张。
动静脉内瘘未成熟前，需要血液透析者，可使用临时血管通路或腹膜透析过渡。
内瘘的正确使用及穿刺技术
瘘管评估：每次穿刺前，都应对瘘管进行检查评估，如观察有无皮疹、感染、炎症、狭窄和动脉瘤，触摸吻合口有无震颤，以便发现问题及早诊断和治疗。
选择穿刺点的原则：动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm，可向心方向穿刺，也可向吻合口方向穿刺，首次穿刺时应距吻合口至少5～6cm，向心方向穿刺，争取一次成功。静脉应向心方向穿刺，两穿刺点相距8cm以上，同时避免在同一血管穿刺，以减少再循环，提高透析效果。
穿刺的技巧：消毒皮肤后，扎止血带或者不扎止血带，向穿刺的反方向拉紧皮肤以25°角穿刺自体动静脉内瘘，一般先穿刺近心静脉端，再穿动脉端，切忌定点穿刺，应不断更换穿刺部位，首选绳梯法，其次纽扣法进行穿刺。扎止血带时，时间不易过长。
穿刺不成功时的处理：①如果穿刺不成功，未穿破血管，可在原穿刺点摸准血管后再穿，若已穿破血管出现血肿立即拔针并压迫止血，更换穿刺部位再穿刺，避免反复进退损伤内瘘，如果是刚刚使用的新瘘，仅在内瘘做动脉端，在其他肢体另择静脉穿刺做临时静脉回血端建立血路循环或者放弃使用新瘘，选择其他肢体做动静脉穿刺或双静脉穿刺等临时血管通路维持透析，直到瘘管血肿消失。②如果是使用时间比较长的老瘘，当动脉穿刺失败后，在原动脉穿刺点以下再穿刺，如出现血肿，且不适合在此瘘管再穿刺，在血流量充足的情况下可将该静脉作动脉，另择静脉穿刺继续透析；当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上再穿刺，或另择静脉穿刺。
透析结束后正确的止血方法：①拔针的要领：拔针的角度和穿刺角度一致，，在针没有完全拔除前不要压迫。②拔针后采取压迫止血法：将一块3cm×3cm大小的消毒纱布团或大棉球置于针眼处以食指和中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微举高，以减少静脉回流阻力加快止血，注意压迫血管进针的位置，力度要适当，以不渗血并能触及震颤和听到血管杂音为宜，压迫10～15分钟，用弹力绷带包扎2～4小时后取下，或者再覆盖消毒纱布团用胶布缠绕一周固定，不易过紧，0.5～1小时取下，压迫时间因人而异在原则上以止住血后在最短的时间内解除压迫为目的。③不主张在压迫期间调换压迫材料，因为这会干扰穿刺部位的凝血，只有在不能达到止血且敷料渗湿时，才能更换敷料。④透析完毕出现血肿，局部肿胀部位立即用冰敷或硫酸镁冷湿敷，同时配合消肿止疼药膏。
讨 论
动静脉内瘘成熟 篇6
1 资料与方法
选取在我科室进行维持性透析, 并实施自身动静脉内瘘成形术的患者110例作为研究对象, 其中男68例, 女42例;年龄在16~69岁, 平均年龄47.2岁;透析时间3个月至4年, 平均透析时间为8个月;按照原发病分类为:慢性肾衰36例, 糖尿病肾病29例, 高血压肾病27例, 多囊肾11例, 外伤导致肾功能丧失7例。所有患者均采用上肢内瘘, 其中前臂内瘘94例, 高位内瘘16例;根据手术方式分类:端侧吻合68例, 端端吻合31例, 侧侧吻合11例。
2 影响内瘘成熟的原因
2.1 患者因素
患者自身血管条件是影响内瘘成熟的主要内因之一, 有些患者的自身血管弯曲不直, 血管管径较窄, 分支多, 手术后血流速度受阻, 容易影响内瘘的成熟, 一般建议手术前选择弹性好、粗直、分叉少的静脉作为手术血管。另外有些患者存在近端动脉疾病, 或者上肢血管有置管史, 直穿渗血史等, 对血管都会造成一定的影响, 阻碍内瘘的成熟。
2.2 疾病因素
肾衰患者多合并其他疾病较多, 比如糖尿病、高血压、钙磷代谢紊乱等, 其中糖尿病对内瘘成熟的影响最大, 患者血糖的改变往往导致外周血管的病变、内皮细胞的损伤和血管钙化。钙磷代谢紊乱后, 钙磷乘积增高, 促使血管平滑肌细胞会向成骨样细胞分化, 合成I型胶原纤维和非胶原的基质蛋白, 进而形成血管钙化;而血管内膜增生可使手术吻合口的血管局部形成弥漫性狭窄, 影响内瘘血管的血流速度, 降低血管壁剪切力, 最终形成动脉硬化, 影响内瘘成熟。术后患者的血压对内瘘的成熟也有一定的影响, 术后过高的血压, 易使吻合口出血, 压力过大影响吻合口的血管修复;而过低的血压, 使吻合口的血流速度过慢, 容易引起红细胞沉积, 形成微血栓, 最终导致内瘘闭塞。
2.3 手术因素
患者手术血管的选择、切口位置的选择、吻合口方式的选择、吻合口开口大小、医师手术技术、经验等都是影响内瘘成熟的重要因素。常见的手术方式有3种: (1) 侧侧吻合分别在动脉血管和静脉血管侧壁开一个小口, 把动静脉血管的侧口分别吻合。 (2) 端侧吻合切断静脉, 远端结扎, 近端修剪成斜面, 再将动脉侧壁开口, 将静脉斜面端与动脉侧口相对应吻合。 (3) 端端吻合分别切断动静脉, 远端结扎, 近端血管夹闭, 将动静脉端相吻合。手术过程中医师的手法也很重要, 术中过多的牵拉血管, 用手术器械刺激血管内膜等, 都会对血管内膜造成一定的损伤;另外吻合方式不当, 缝合手法不佳, 缝合面不平整, 吻合血管时使血管扭曲等, 都可使手术后血管内形成漩涡, 促使血栓形成或吻合口狭窄, 导致内瘘失功。吻合口开口的大小, 手术方式的选择等与内瘘成熟也有直接的关系, 开口稍大 (吻合口径>8 mm) 利于术后血流运行, 避免吻合口过度狭窄造成内瘘闭塞。
2.4 药物干预
造成内瘘失功或影响内瘘成熟的最根本原因为血栓的形成和血管硬化, 而形成血栓最常见部位在吻合口。目前血管内膜增生的机制尚不明确, 但与局部血管炎症有一定的关系, 因此术后适当的抗炎对预防内膜增生有一定的作用。此外, 保证血管的通畅性, 特别是吻合口的血运通畅对内瘘成熟也很重要。
3 促进内瘘成熟的措施
根据影响内瘘成熟的因素制定合适的干预措施, 促进内瘘健康、成熟, 主要措施有以下几点: (1) 做好充分术前评估对患者的血管条件有一个全面的认识, 必要时进行彩色多普勒超声检查, 重点检查患者血管内径、血管壁厚度以及血管是否硬化, 尽量选择动脉内径≥2 mm, 静脉内径≥2.5mm的血管作为手术血管, 如果血管过细或者存在硬化, 可先应用药物或功能锻炼, 使血管达到手术标准。 (2) 做好原发病的控制盒治疗对糖尿病患者的血糖、高血压患者的血压等进行有效干预, 使其控制在正常范围内, 避免对内瘘造成一定影响。 (3) 适当应用药物干预对存在高凝因素的患者, 在术前及术后适当应用肝素或低分子肝素钙抗凝, 或者在术后常规应用小剂量的阿司匹林, 以预防血栓形成。同时对于存在严重贫血的患者, 应用重组人红细胞生成素。 (4) 做好健康宣教对术后患者做好健康宣教, 教会自我监测内瘘的方法, 以及指导日常饮食, 督促定时进行功能锻炼等。
参考文献
[1]陈香梅.血液净化标准流程操作[M].1版.北京:人民军医出版社, 2010:35-40.
高位动静脉内瘘1例护理体会 篇7
1临床资料
1.1 一般资料
患者, 男, 54岁, 接受维持性血液透析治疗3年, 曾3次经右颈内静脉置管、3次动静脉内瘘手术。2010年11月29日患者来我院诉左侧手臂动静脉内瘘闭塞, 给予右侧颈内静脉穿刺置管维持血液透析。11月30日上午10时在局部麻醉下行右臂动静脉内瘘手术, 手术方式为肱动脉与肘正中静脉行端侧吻合, 采用连续缝合方式, 术程顺利, 听诊血管杂音清晰, 可扪及震颤。留院观察2h后回家休息。12月1日上午来院行常规血液透析, 发现右上肢严重肿胀, 范围从指尖开始向上蔓延至右肩及右前胸, 压之有凹陷, 患者自觉手臂胀痛、麻木, 色泽暗红, 手部发生冻疮样变化, 肢冷, 瘘口杂音好, 但震颤感不明显, 手术创面敷料潮湿, 揭开敷料见创面有渗液, 测T 37℃, P 64次/min, BP 164/56mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) , 听诊双肺呼吸音正常, 观察右颈内静脉置管处创面少许渗液, 导管通畅在位, 体质量较干体质量增长2.0kg。
1.2 治疗方法与结果
针对上述临床表现, 考虑为高位动静脉内瘘术后合并上肢肿胀综合征。由于患者瘘口杂音好, 暂时不闭塞动静脉内瘘, 采取对症处理措施。首先抬高患肢30°, 保暖, 热毛巾湿敷上肢肿胀处, 动静脉内瘘手术创面及右侧颈内静脉置管处无菌换药, 给予半卧位, 经右颈内静脉置管处行常规血液透析, 时间4h, 超滤总量2.0kg, 采用无肝素透析, 生理盐水150ml冲洗管路和透析器30min透析血流量为200ml/min, 血液透析过程中指定专人观察和护理。患者当天血液透析过程顺利结束。经上述对症处理后右侧上肢肿胀感有所减轻, 向患者交待相关的注意事项后患者离院回家。12月3日患者来院行常规透析, 查体右上肢肿胀情况基本同12月1日, 但右肩胛及右前胸处肿胀已有所减轻, 听诊瘘口杂音好, 继续保留内瘘, 给予维持性血液透析治疗, 交待患者抬高患肢, 注意保暖, 适当活动造瘘侧手臂, 可通过握拳增加回流, 减轻水肿。2周后患者右上肢肿胀已明显减轻, 指导患者常规维持性血液透析, 控制水分的同时, 可行早期功能锻炼;每天用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次, 每次持续10～15min, 12月14日, 给缝合创面间断拆线后, 观察创面愈合情况。2011年1月18日, 首次使用右前臂高位动静脉内瘘, 血液透析过程顺利, 拔针后护士协助按压针眼;1月21日, 右上肢肘关节附近有淤斑, 瘘口杂音好, 震颤好, 暂停用内瘘, 改用颈内静脉置管行维持性血液透析。1月28日患者动静脉内瘘震颤感明显, 瘘口杂音好, 周围淤斑消退, 再次使用动静脉内瘘后, 拔除颈内静脉置管。
2护理体会
2.1 选择合适的手术方式
高位动静脉内瘘由于手术难度大, 创伤大, 故并发症相对较多。因此只有当前臂动静脉内瘘因长期反复穿刺造成血栓形成闭塞或前臂血管条件差, 无法行前臂动静脉内瘘术时可考虑作高位动静脉内瘘术。
2.2 做好手术前后的心理护理
高位动静脉内瘘术的患者大多有1次或几次动静脉内瘘失败的经历, 故心情特别焦虑、紧张、恐惧, 因此应加强相关知识的宣教。该患者曾经历了3次颈内静脉置管和3次动静脉内瘘手术, 此次为第4次手术, 对于该手术心情极其复杂, 一方面熟悉自身的情况, 了解该次手术的复杂程度;另一方面又对该次手术抱有很大的期望, 所以医护人员应针对该患者心理拟定一个健康宣教计划, 使患者能平稳的度过内瘘成熟过程的各个时期。
2.3 做好术前的评估
术前应明确作高位动静脉内瘘侧肢体是否作过颈内静脉或锁骨下静脉穿刺, 有无留置导管史, 因长期留置导管会导致该侧深静脉狭窄或闭塞, 手术后会引起局部肿胀, 回流不畅甚至闭塞。该患者曾有3次右颈内静脉置管史, 其中第4次右颈内静脉置管在该手术期间。同时, 患者此次动静脉内瘘手术部位也在右侧手臂, 故针对患者出现术后造瘘侧手臂肿胀的原因可归纳为:由于造瘘侧多次长期颈内静脉置管, 导致该侧深静脉狭窄, 静脉回流障碍, 干扰淋巴回流, 相应的毛细血管压力也升高, 而至肿胀。因此, 医务工作者应根据患者的现有临床症状加强观察, 由于患者的瘘口杂音好, 该患者肿胀明显, 但可考虑暂时保留内瘘, 给予常规透析, 抬高患肢, 保暖, 控制水分摄入, 早期可通过握拳增加回流, 减轻水肿等, 必要时予闭合内瘘, 选择适合时机重新建立血管通路, 指导患者如何做好内瘘的自我护理[1]。
2.4 选择适当的穿刺时机和穿刺方法
由于高位动静脉内瘘手术, 动静脉位置较深, 故手术创伤大、手术难度高。因此, 成熟期较前臂动静脉内瘘时间长, 一般需2个月左右, 且穿刺难度大, 应由资深护士加以指导。同时, 因为上臂肌肉松弛, 血管下无支撑点, 易发生出血及皮下血肿, 一般要求人工压迫穿刺点以止血, 压迫时间较前臂动静脉内瘘时间长, 该患者经动静脉内瘘术后50d后观察上肢肿胀已较前明显减轻, 瘘口杂音好, 血管壁增厚, 显露清晰, 突出于皮肤表面, 有明显动脉震颤, 给予首次动静脉内瘘穿刺, 动脉穿刺点选择在吻合口上4cm处, 将颈内静脉置管的静脉端做为静脉回流通路, 血流量为180ml/min, 电导为14.8s, 温度为36℃, 时间4h, 观察穿刺点周围无血肿等异常, 血液透析顺利结束。护士协助按压穿刺点30min后, 穿刺点无渗血, 给予无菌敷料包扎, 并交待相关注意事项。隔日后患者常规来院透析, 查体右上肢中度肿胀, 肘关节附近有淤斑, 瘘音好, 考虑: (1) 上次按压穿刺点不得当, 导致皮下淤血。 (2) 深静脉狭窄, 静脉回流不畅, 毛细血管扩张, 皮下淤血。暂停动静脉内瘘穿刺继续给予颈内静脉置管维持血透, 待动静脉内瘘进一步成熟, 淤斑吸收后再予动静脉内瘘穿刺, 10d后拔除颈内静脉置管[2]。
综上所述, 动静脉内瘘被视为长期血液透析患者的“生命线”, 建立一个成功的血管通路, 使之得以长期使用, 必须依靠医患双方的共同努力。
参考文献
[1]周建珍.长期血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].临床合理用药杂志, 2009, 2 (20) :104.
动静脉内瘘成熟 篇8
1 对象与方法
1.1 研究对象
本组121例, 男62例, 女59例, 年龄20~85岁, 平均 (59.1±12.8) 岁, 均为维持性血液透析的慢性肾功能衰竭 (尿毒症期) 患者AVF术后。透析史0.5~240月, 平均 (34.4±29.0) 月;既往人工内瘘次数为1~7次, 平均 (1.4±0.6) 次;原AVF均位于上肢;AVF使用时间为0~16年, 中位时间为1年;AVF失效至入院时间为1 d至14年, 中位时间为7 d。
1.2术前准备
术前检查以下内容: (1) 原人工内瘘的上肢有无感染存在, 尤其是原人工内瘘处及血液透析时针刺穿入处, 若有感染存在则列为手术禁忌。 (2) 人工检查原AVF栓塞或狭窄所在的部位, 并确定可利用的浅静脉。方法是在上臂上1/3处上气囊止血带, 气囊充气至肘动脉搏动消失后将气囊压力下降10~20 mm Hg, 使肘动脉搏动再恢复, 此时气囊止血带以远的上肢浅静脉则逐渐充盈, 标记出原内瘘栓塞或狭窄的部位, 并寻找可用的浅静脉。 (3) 血管超声检查原内瘘栓塞或狭窄所在的部位、长度、血流量等指标。
1.3 手术方法
局部麻醉起效后, 上臂上气囊止血带, 常规安尔碘消毒铺无菌巾, 探查血栓长度、部位, 探查血管狭窄、痉挛和出血范围及原因, 找出可以使用的动脉和静脉, 根据不同情况, 选择相应的手术方案。
1.3.1 前臂桡动脉-头静脉内瘘:桡动脉、头静脉正常, 可行原内瘘切除或旷置, 近侧再次端端吻合。
前臂中下段桡侧原切口进入, 长约5 cm, 解剖分离出待吻合的桡动脉和头静脉, 分别游离3~4 cm血管, 结扎远端和侧支, 近端上止血夹后横断。置显微镜, 放大8倍, 修整吻合口处外膜, 若静脉与动脉管径相差较大, 则细者断面剪成斜口, 肝素生理盐水冲净血管断口内积血, 血管腔内有血栓者轻拉取出, 轻柔地机械扩张血管断口, 松开血管夹证实动脉喷血良好, 近端静脉注射5~10 ml肝素生理盐水通畅, 行端端吻合, 选用0-9无损伤缝线间断外翻缝合12~16针, 先松静脉止血夹再松动脉止血夹, 如吻合口通畅 (行勒血试验, 查静脉搏动、血管杂音和震颤感) 且无漏血, 关闭切口, 切口内置引流条。术中保护神经和动脉伴行静脉。
1.3.2 前臂桡动脉-贵要静脉内瘘:
桡动脉正常, 前臂头静脉血栓形成, 不宜再行内瘘时, 可选用前臂桡动脉和贵要静脉。
前臂中段尺侧侧切口进入, 长约7~8 cm, 游离出贵要静脉3~4 cm (直径2 mm左右) 。前臂中下段原切口进入, 桡动脉远端结扎, 近端游离3~4 cm, 通过皮下隧道, 将桡动脉旋转90°转移至尺侧贵要静脉处, 行端端吻合。
桡动脉在前臂中下段仅有肌支发出, 分布到前臂桡侧肌肉, 游离时结扎分支。转移血管时注意避免压迫、扭转和成角等。
1.3.3 前臂桡动脉-前臂正中静脉内瘘:
桡动脉正常, 前臂头静脉血栓形成, 且同侧贵要静脉内径过细, 充盈较差时, 可选择前臂桡动脉和前臂正中静脉。
沿前臂原切口向掌面近端延长, 长约11 cm, 显露前臂正中静脉, 分支和远端切断结扎, 近端游离3~4 cm。桡动脉远端结扎, 近端游离3~4 cm, 结扎肌支, 180°翻转转移到前臂正中静脉处, 行端端吻合。
1.3.4 肘部桡动脉-头静脉内瘘:
前臂桡动脉血栓形成, 不能明显扪及搏动, 而前臂头静脉充盈较好时, 可选择肘部桡动脉和头静脉。
取肘部掌面斜行切口, 长约6 cm, 前臂桡侧显露头静脉, 远端和分支切断结扎, 近端游离3~4 cm。肘关节以远5 cm水平, 肱桡肌和旋前圆肌之间深面显露桡动脉, 明确尺动脉已分出后, 远端和分支切断结扎, 近端游离3~4 cm, 桡动脉向桡侧90°转移, 与头静脉行端端吻合。术中保护桡动脉近端的桡侧返动脉。
选择桡动脉起始部行自体肘部内瘘, 是由于桡动脉起始部内瘘很少干扰尺动脉的血流量, 较少发生窃血综合征[1], 曾用远端桡动脉作为内瘘的患者尤为适合。
1.3.5 肘部桡动脉-肘正中静脉或贵要静脉内瘘:
前臂桡动脉血栓形成, 不能明显扪及搏动, 前臂头静脉血栓形成, 可选择肘部桡动脉和肘正中静脉或贵要静脉。
取肘部斜行切口, 长约8 cm, 显露肘关节掌面的肘正中静脉或前臂掌面尺侧的贵要静脉, 远端和分支切断结扎, 近端游离3~4 cm。肘关节以远5 cm, 肱桡肌和旋前圆肌之间深面显露桡动脉, 明确尺动脉已分出后, 远端和分支切断结扎, 近端游离3~4 cm, 桡动脉向尺侧90°转移, 与肘正中静脉或贵要静脉行端端吻合。
1.3.6 上臂肱动脉-头静脉内瘘:桡动脉完全血栓形成, 可选择上臂肱动脉和头静脉。
取上臂切口显露肱二头肌桡侧头静脉, 远端和分支切断结扎, 近端游离3~4 cm。显露相同水平肱二头肌尺侧肱动脉, 头静脉向尺侧90°转移到肱动脉处, 行端侧吻合。
行上臂AVF时尽量选择头静脉, 因为头静脉表浅、穿刺方便, 但患者也存在发生窃血综合征的危险[2]。
1.3.7 上臂肱动脉-肘正中静脉或贵要静脉内瘘:
桡动脉完全血栓形成, 头静脉血栓形成, 可选择上臂肱动脉和肘正中静脉或贵要静脉。
取上臂切口显露肘关节掌面桡侧远端的肘正中静脉或肱二头肌尺侧的贵要静脉, 远端和分支切断结扎, 近端游离3~4 cm。显露相同水平肱二头肌尺侧肱动脉, 静脉向桡侧90°旋转转移到肱动脉处, 行端侧吻合。
2 结果
本组病例, 经术中探查, 血栓形成108例, 血管狭窄8例, 动脉瘤形成4例, AVF渗血1例。
本组病例全部行内瘘重建手术。79例行前臂原吻合口近侧端端吻合, 6例改行前臂桡动脉-贵要静脉端端吻合, 1例改行前臂桡动脉-前臂正中静脉端端吻合;5例改行肘部桡动脉-头静脉端端吻合, 6例改行肘部桡动脉-肘正中静脉端端吻合, 1例改行肘部桡动脉-贵要静脉端端吻合;2例改行肱动脉-头静脉端侧吻合, 1例改行肱动脉-肘正中静脉端侧吻合, 1例改行肱动脉-贵要静脉端侧吻合;其余19例因原造瘘侧上肢血管条件差, 改行对侧前臂中下段AVF。
1例术后1 h出现内瘘堵塞, 行高位再次造瘘成功, 1次再通率达到99.2%。所有病例术后使用良好, 平均每月使用8~12次, 血流量>250 ml/min。
102例 (占84.3%) 翻修再造内瘘, 其中86例 (占84.3%) 继续使用原AVF的静脉完成翻修, 术后24~48 h即可重新使用内瘘。
3 讨论
3.1 AVF翻修原因分析
AVF翻修的主要原因是血栓形成, 本组121例翻修患者中108例为血栓形成, 占89.3%。过度脱水、压迫时间过长、低血压及不正确的穿刺方法导致的局部出血都是内瘘血栓形成的诱因[3]。随着社会老龄化, 由于老年人肾功能逐年下降, 对药物肾毒性敏感和易感染等原因[4], 肾功能衰竭发病率逐年提高, 老年血透患者人数不断增加。老年人由于高凝、血管硬化和伴糖尿病等, 极易发生内瘘栓塞。
血栓形成24 h内可行尿激酶或降纤酶等溶栓治疗。血栓形成<48 h内或溶栓失败可手术取栓或Fogarty球囊导管取栓[5]。血栓形成>48 h或手术取栓失败, 需再次行AVF术。AVF栓塞溶通后可出现再栓塞, 且发生率高, 其原因考虑与糖尿病等原发病及存在附壁血栓有关[6]、手术取栓效果也多不理想[7]。本组病例中AVF失效至入院的时间较长 (79.8%患者>48 h) , 部分患者为外院溶栓或取栓失败, 来我院就诊时明确要求再次手术, 故我院收治的121例AVF术后患者均行重建内瘘术。
AVF失败的另一原因是血管狭窄, 多由吻合口痉挛、血管扭曲成角等引起。狭窄部位的血流缓慢, 容易导致血栓形成, 引起流量下降, 最终完全堵塞。本组病例中有8例出现血管狭窄, 翻修时需注意围手术期药物预防痉挛, 术中避免扭曲成角。
3.2 AVF翻修方法探讨
AVF术后血栓形成或血管狭窄, 不能满足血液透析需要, 需再次手术时, 原则上行AVF翻修, 局部处理出现血栓或狭窄的血管, 尽可能多地保留能用于血液透析时穿刺的浅静脉。
术中观察显示, 血栓或狭窄一般出现在静脉段, 且多出现在吻合口附近, 少数出现在血透穿刺处。当血栓形成段或狭窄段血管较短时, 切除或旷置后, 在前臂再次将动脉断端和静脉断端吻合。但是, 当血栓形成段或狭窄段血管较长时, 切除或旷置后, 两血管的断端不能吻合, 则需逐步上移行肘部内瘘术[8], 如果桡动脉长度足够同时贵要静脉、正中静脉较粗, 可以满足血液透析之用, 也可改行桡动脉与贵要静脉、正中静脉内瘘术。如果前臂和肘部已不能行内瘘手术, 可行上臂端侧吻合AVF。
原AVF失效后尽量行翻修手术, 节约有限的血管资源;原AVF的静脉多已动脉化, 术中应尽量继续利用, 便于术后早期使用。本组病例中102例成功行翻修术;其中86例利用原内瘘的静脉完成翻修, 术后24~48 h内均可重新使用内瘘行血液透析。
AVF翻修是解决维持性血液透析患者内瘘重建的良好方法。翻修术可节约血透患者有限的血管资源, 大部分翻修患者可在术后24~48 h内重新使用内瘘, 避免颈部临时插管血透带来的痛苦、感染和高昂费用。
摘要：目的 总结血透用动静脉内瘘 (arteriovenous fistula, AVF) 翻修的原因及方法 。方法 回顾性分析121例AVF翻修的临床资料。结果 本组病例中血栓形成108例, 狭窄8例, 动脉瘤4例, 渗血1例。前臂端端吻合桡动脉与头静脉、贵要静脉和前臂正中静脉分别为79例、6例和1例, 肘部端端吻合桡动脉与头静脉、肘正中静脉和贵要静脉分别为5例、6例和1例, 上臂端侧吻合肱动脉与头静脉、肘正中静脉和贵要静脉分别为2例、1例和1例, 19例行对侧造瘘。120例 (占99.2%) 1次手术再通。102例 (占84.3%) 翻修再造内瘘, 其中86例 (占84.3%) 续用原AVF的静脉, 术后2448 h内即可使用AVF。结论 AVF翻修是紧急重建内瘘的良好方法 。
关键词：血液透析,动静脉内瘘,翻修,血栓形成
参考文献
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糖尿病肾病动静脉内瘘的分析 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2002年1月-2012年12月在我院使用动静脉内瘘行血液透析的糖尿病肾病患者40例, 其中男24例, 女16例。年龄25-70岁。所患疾病中原发病均为糖尿病。选择我院使用动静脉内瘘行血液透析的非糖尿病肾病患者50例为非糖尿病组, 其中男29例, 女21例。年龄29-75岁。所患疾病中原发性肾小球肾炎17例, 梗阻性肾病15例, 良性小动脉肾硬化症12例, 多囊肾4例, 尿酸性肾病2例。
1.2 观察指标
回顾性调查糖尿病肾病与非糖尿病肾病组患者内瘘使用情况, 比较内瘘使用3、6、12、24个月通畅率, 透析时内瘘血流量、透析低血压发生次数。
1.3 通畅标准
彩色多普勒超声检查每3个月检查1次, 瘘口直径<1.0m为狭窄.发现血栓或内瘘血流量<150mL/min为内瘘失功。
1.4 统计学方法
统计学方法采用SPSS16.0统计软件, 计量资料采用表示, 长期生存率采用Kaplan-Meier计算法, 计量资料组间差距采用独立样本T检验, 以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 糖尿病组
共40例, 3个月有34例通畅, 6个月有28例通畅, 12个月有22例通畅, 24例有16例通畅, 非糖尿病病组共50例, 3个月有48例通畅, 6个月有46例通畅, 12个月有42例通畅, 24例有35例通畅, 两组比较P均<0.05.
2.2 24例患者内瘘生存时间及影响因素Kaplan-meier分析
年龄因素:大于55岁18例中位生存时间245±43.58, 小于55岁6例中位生存时间336±37.29, 两组比较P<0.05。瘘口直径:大于>3.75mm 4例中位生存时间339±46.28, 大于3.75mm 20例中位生存时间299±59.47, 两组比较P<0.05。透析低血压发生率:大于24%的21例中位生存时间189±45.35, 小于24%的3例中位生存时间335±47.73, 两组比较P<0.05。
3 讨论
糖尿病肾病尿毒症症状出现早, 当肾小球滤过率<15mL/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制, 即开始血液透析[2]。患者接受血液透析的先决条件是血管通路。自体动静脉内瘘是方便、安全的血管通路, 内瘘一般选用腕横纹上3-5cm处[3]的头静脉和桡动脉。糖尿病组动静脉内瘘使用寿命低于非糖尿病组, 内瘘失功的主要原因是血栓和血管狭窄, 糖尿病肾病患者由于存在着血液黏稠度高、血管壁较脆、血管营养相对较差、血管内皮修复能力低等特点, 其内瘘的使用寿命相对较短。患者血管条件差致吻合口狭窄, 反复穿刺内瘘易造成吻合口纤维化, 使血管出现狭窄, 使内瘘血栓发生率明显增加, 也易导致内瘘闭塞。透析期间发生血栓的原因则是透析过程中降压处理不当, 血压过低血流不能通过内瘘口, 在内瘘口形成血栓, 本文中透析低血压为内瘘失功的影响因素之一。在糖尿病患者内瘘使用过程中, 血管穿刺技术是影响内瘘使用寿命的重要因素[4], 不适当的穿刺引起血肿常导致血管内膜的损伤, 激活血小板生长因子和成纤维细胞生长因子, 刺激血管平滑肌细胞增生, 引起静脉栓塞和狭窄, 最终导致内瘘失功[5]。
摘要：目的 观察糖尿病肾病动静脉内瘘影响因素。方法 对40例糖尿病肾病患者的动静脉内瘘做回顾性分析, 并将糖尿病肾病组动静脉内瘘的通畅率与非糖尿病肾病患者相比较, 研究影响患者内瘘使用寿命的各种因素。结果 糖尿病肾病组动静脉内瘘通畅率低于非糖尿病组。分析结果显示:年龄、瘘口直径、透析低血压发生率对内瘘生存时间有显著影响。结论 糖尿病肾病动静脉内瘘使用寿命相对较短, 年龄、瘘口直径、透析低血压发生率对内瘘生存时间有显著影响。
关键词：动静脉内瘘,糖尿病
参考文献
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动静脉内瘘成熟 篇10
[关键词] 血液透析；动静脉内瘘；护理
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）21-143-01
血液透析疗法可以有效治疗急、慢性肾功能不全以及药物、毒物中毒。血液透析的顺利进行必须有良好的血管通路作为前提，国内外普遍采用动静脉内瘘作为血管通路，具有维持通畅时间长，感染和出血等并发症少等优点，是维持性血液透析患者赖以生存的“生命线”。血液透析患者需长期反复进行内瘘穿刺，易合并内瘘闭塞、血流量不足、血管内膜损伤、血管变硬狭窄等，导致血管通路不能有效保证血液透析的进行，严重影响患者透析效果。笔者所在科室近1年来收治尿毒症患者56例，行动静脉造瘘术42例，共进行动静脉内瘘穿刺3400余次，效果较好，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
42例患者中，男31例，女11例。年龄25～76岁，平均（56.0±14.2）岁，其中肾小球肾炎28例，糖尿病肾病5例，高血压6例，多囊肾2例，红斑狼疮肾病1例。
1.2 方法
1.2.1 血管通路 42例患者均采用动静脉内瘘穿刺法，共进行动静脉内瘘穿刺3 400余次。动静脉内瘘主要是选择桡动脉及其附近的静脉，在皮下作动、静脉血管吻合，动静脉短路形成内瘘，使静脉扩张动脉化，供每次透析时穿刺使用[1]。
1.2.2 操作方法 使用日本东丽TR-8 000型血液透析机进行透析。先用生理盐水1 000 mL对透析器及透析管路进行冲洗。然后让患者平卧，暴露穿刺部位，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，严格按照无菌操作要求进行操作。动静脉内瘘穿刺术需要在同一血管上进行不同方向的两次穿刺。第1针穿刺点在血管的近心端，穿刺方向为向心方向，成功后注入首剂肝素进行体内抗凝；第2针穿刺点距吻合口3～5 cm，穿刺方向与第1针方向相反，两个穿刺点之间的距离应不小于8 cm。操作完毕用胶布固定，穿刺点用无菌纱布覆盖。将动、静脉管路分别与之连接。将血液流量调至180～250 mL/min，并设定好本次超滤总量，透析时间定为4 h，透析完毕前30～60 min追加肝素抗凝。透析全程均须监测血压、心率等重要生命体征。透析结束后，按压穿刺点时间要足够，力量要适中。
2 结果
笔者所在科室1年内对42例患者进行内瘘穿刺共3 400余次，成功率99.7%。其中11次穿刺未成功，改行深静脉置管。并发症少，仅4例发生拔针后出血，2例发生皮下血肿，无一例发生感染或其他严重并发症。
3 护理体会
3.1 动静脉内瘘术后护理
内瘘术后应密切观察局部有无渗血、渗液及全身情况，发现切口渗血不止、疼痛难忍时，应及时与手术医师联系，以便及时处理。应保持手术侧肢体清洁，敷料清洁干燥，避免潮湿，以防切口感染。术后多用手触摸内瘘处有无震颤感，注意经常听诊局部血管有无杂音。如发现术后内瘘处震颤和闻及明显血管杂音，并且很快减弱或者消失，提示血栓形成可能或者包扎得过紧，必须即刻通知医生给予处理。注意观察切口有无渗血、红肿、疼痛等情况发生，及时给予更换敷料。如有感染发生，立即应用抗生素抗感染，切口处采用安尔碘纱布外敷。嘱咐患者反复作握拳动作，以促进血液回流，注意抬高患侧肢体以预防肿胀，切不可压迫患侧肢体，也不能用力过猛，防止瘘吻合口撕裂。禁止在造瘘侧肢体测量血压及进行各种注射。应经过4～6周内瘘血管成熟后方可进行穿刺等操作，切忌过早穿刺导致吻合口狭窄从而使内瘘手术失败。
3.2 穿刺点选择
动、静脉穿刺均不能在吻合口及静脉瓣附近，否则易产生血肿，引起内瘘闭塞[2]。动脉穿刺点距吻合口应＞2 cm ，静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离应＞8 cm，因为两点间距离越近越易发生动脉狭窄[3]。
3.3 内瘘穿刺时的护理
首先采取绳梯式穿刺，即在血管上作轮换穿刺，每个穿刺点之间的距离1～2 cm；其次钮扣法，即像衣服上的纽扣一样，固定几个穿刺点，轮换使用。切忌定点法，应使整条动脉化的静脉受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管壁受损、弹性减弱、硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄[4]。动脉瘤的存在易导致血栓、感染、出血[5]。新瘘管壁薄而脆，开始几次穿刺，由于易形成皮下血肿，最好由有经验的护士操作，摸清血管走向后再穿刺，以确保“一针见血”。
3.4 透析结束后的护理
透析结束拔针速度要快，拔针后用无菌纱布卷压迫穿刺点，压迫位置是血管进针处，而不是皮肤进针处，以免形成皮下血肿。压力以穿刺点不出血且能摸到血管震颤为宜。按压不当，过轻或过重都可能造成皮下血肿，不同程度地损伤血管，甚至引起内瘘闭塞。一般压迫时间为20～30 min，如果患者凝血时间长，压迫时间可适当延长。要避免压力过大，压迫时间过长引起内瘘闭塞[6]。
对于广大血透患者来说，动静脉内瘘就是他们的“生命线”，因此保护好内瘘显得尤为重要[7]。医护人员要定期向血透患者宣教普及内瘘保护的有关知识，患侧手臂最好戴护腕[8]，以避免动静脉内瘘处受伤，导致大出血[9]，同时应避免在患侧肢体作其他各种穿刺、测血压、负重、压迫，不用患侧上肢提重物，从而延长动静脉内瘘的使用寿命[10]。
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动静脉内瘘首次穿刺技巧及护理 篇11
1资料与方法
1.1 一般资料
本组首次使用动静脉内瘘进行血液透析的36例患者, 其中男22例, 女14例, 年龄21～87岁。内瘘建立时间6～12周, 透析频次2～3次/周, 透析时间3～4h/次, 血流量150～250ml/min。
1.2 穿刺方法
双人评估, 常规消毒后使用16G动静脉内瘘穿刺针进行穿刺, 穿刺成功后, 迅速将穿刺针固定好, 防止滑脱移位, 同时将患者穿刺肢体安放舒适, 限制活动, 治疗结束正确压迫穿刺部位, 留观30～60min, 指导患者逐步放松压迫的弹力绷带, 并交代注意事项。观察患者穿刺成功率及内瘘情况。
1.3 结果
本组36例, 动静脉内瘘一次性穿刺成功率100%, 血流量充足且无出血、血肿等并发症情况发生。
2护理
2.1 穿刺前的准备
2.1.1 人员准备:
选择由经验丰富的护士操作。护士应保持稳定的心理状态, 练就过硬的穿刺技术, 沉着、冷静、自信地面对患者, 发挥出最佳的技术水平, 避免紧张、烦躁和胆怯等不良情绪造成穿刺失败给患者增加痛苦。
2.1.2 心理护理:
由于首次穿刺的患者容易产生恐惧心理, 导致血管收缩, 护士可与患者交流其感兴趣的话题, 分散其注意力, 消除其紧张情绪, 以取得患者的信任与配合。
2.1.3 血管的准备:
一般认为自体动静脉内瘘术4周以后[2], 等待内瘘血管充分扩张、成熟、静脉血管动脉化方可使用, 启用过早, 容易损伤血管壁, 出现出血、假性动脉瘤、血管狭窄、易形成血栓等并发症。本组36例患者均在内瘘术后6～12周开始使用。首次穿刺前由护士协助医生评估内瘘功能, 确定可以使用后由2名经验丰富的护士进行双人评估, 认真观察内瘘血管的走向、弹性、深浅及血管壁的厚度, 确定穿刺方案后再进行操作。
2.2 穿刺操作要点
成熟的内瘘管壁薄而脆, 且距吻合口越近血液的冲击力就越大, 首次穿刺很容易引起血肿。穿刺点一般选择远离造瘘口的肘部或接近肘部的“动脉化”的静脉做向心或离心方向穿刺作动脉引血端, 另择下肢静脉或其他小静脉作静脉回路, 待内瘘进一步成熟后, 动脉穿刺点再往下移, 这样内瘘发生血肿的概率就会减少[3]。针尖进皮后即进血管, 禁止针尖在皮下潜行后再进血管。穿刺时可行2人配合操作, 1人负责穿刺, 另1人负责在穿刺点上方轻握近心端和抽取回血, 见回血后, 立即放松, 穿刺要求一次成功。用手阻断血流而非扎止血带是为防止因血管壁薄造成血肿, 使未成熟内瘘受阻闭塞。配合抽取回血可防止进针过深、过浅或反复进出损伤血管, 引起内瘘肿胀, 从而影响其使用寿命。如穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血, 并用冰袋冷敷以加快止血, 待血肿消退后再行穿刺。首次使用时血流量在150～250ml/min, 应逐渐上升, 禁止强行提高血流量, 以免造成瘘管长时间塌陷。穿刺操作应严格遵守无菌操作常规, 以防交叉感染。
2.3 透析过程中的观察
透析过程中每30min巡视1次, 密切观察穿刺针是否固定妥当, 穿刺部位有无出血、血肿, 管路连接是否紧密。尤其是老年患者, 因皮肤松弛, 皮下脂肪少, 穿刺针容易从血管内滑出[4], 应加强巡视观察。
2.4 内瘘拔针后的护理
内瘘拔针后的护理内容主要包括正确止血方法应用及维持内瘘的良好功能。拔针前用无菌止血贴覆盖针眼, 拔针时用无菌纱布或纱球压迫穿刺部位, 弹力绷带加压包扎止血。注意不要在拔针时加压, 以免穿刺针斜面损伤血管内膜。按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤。压迫时间因人而异, 一般压迫20～30min为宜。首次使用动静脉内瘘的患者应留观30～60min, 指导患者将弹力绷带逐步放松, 确定止血后再完全松开弹力绷带, 并揭去压迫的纱布或纱球, 止血贴继续覆盖在穿刺针眼处12h后再取下。
2.5 健康教育
对于首次使用动静脉内瘘的患者, 护士应教会患者保护动静脉内瘘的方法, 尤其是穿刺前后的注意事项以及内瘘出血、血肿等意外事件的应急措施。告知患者透析前用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净。透析结束当日穿刺部位避免接触到水, 以防感染。如果穿刺处发生血肿, 可压迫止血, 并用冰袋冷敷, 24h以后可热敷, 并涂搽喜疗妥消肿[5]。指导患者造瘘侧手臂不能受压、持重物, 衣袖要宽松, 不能佩戴过紧饰物, 不能在造瘘侧肢体测血压、输液、静脉注射、抽血等。2～3次/d检测瘘管有无震颤或血管杂音。如果震颤、杂音消失, 瘘管处有触痛或疼痛, 应立即去医院就诊。
3体会
建立和维护一个有功能的血管通路是进行血液透析的先决条件, 因此首次动静脉内瘘的成功穿刺和正确的护理尤为重要。血透室护士应重视首次使用内瘘的护理, 掌握内瘘穿刺技巧并不断提高自身专业技能, 以及教会患者及家属如何进行自我监测和正确的护理, 这样可以延长内瘘的使用寿命, 提高透析患者的生存质量。
摘要：目的:探讨动静脉内瘘首次穿刺技巧与护理要点, 延长动静脉内瘘的使用寿命。方法:通过对首次使用动静脉内瘘行血液透析治疗的36例患者进行观察和护理, 总结出动静脉内瘘首次穿刺的技巧及护理体会。结果:本组36例首次使用动静脉内瘘的透析患者一次性穿刺成功率100%, 血流量充足且无出血、血肿情况发生。结论:掌握正确的动静脉内瘘首次穿刺技术, 加强护理并重视患者及家属的健康宣教是延长动静脉内瘘使用寿命, 提高患者透析充分性和生存质量的前提条件。
关键词：动静脉内瘘,首次使用,护理
参考文献
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