自体动静脉内瘘术（精选8篇）
自体动静脉内瘘术 篇1
摘要：回顾性总结53例老年血液透析病人自体动静脉内瘘术, 手术成功率92.5%, 动静脉内瘘成熟时间平均45d, 6例行2次手术, 12例改行深静脉置管。认为老年血透析病人自身的血管条件、手术前后内瘘的有效护理和功能锻炼是保证手术成功、延长内瘘使用寿命的关键。
关键词：老年,血液透析,自体,动静脉内瘘术
血液透析是终末期肾衰竭病人有效的治疗方法, 血管通道是进行血液透析的先决条件, 在各种永久性通路中以自体动静脉内瘘 (AVF) 最为常用[1]。近年来, 随着老年血液透析病人的不断增加以及糖尿病、高血压、肥胖等疾病的发病率不断增高, 血管通路的建立越来越困难, 与之相关的并发症也越来越多。现回顾性总结2006年—2008年3月在本中心行透析年龄≥60岁的53例AVF手术的治疗和护理。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组AVF手术病人53例, 男37例, 女16例;年龄60岁～83岁, 平均71岁;均为终末期肾病需要长期维持性血液透析;合并高血压7例, 糖尿病12例, 冠心病3例。
1.2 手术方法
在利多卡因局部麻醉下前臂近腕部桡动脉和头静脉行端侧吻合术。45例采用非惯用手, 8例采用惯用手。
1.3 结果
AVF手术成功49例 (92.5%) , AVF成熟不良18例, 其中6例行2次手术, 12例改行深静脉置管;AVF成熟时间平均45 d, 最长5个月。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
病人大部分刚确诊为尿毒症, 对疾病知识了解不够, 尚未进入病人角色, 情绪悲观、消极, 对手术充满恐惧。有些病人害怕内瘘穿刺不愿接受手术, 应解释内瘘相对于深静脉置管的优势, 如长期使用、不易感染、透析效果好、费用低等, 告知病人一些尿毒症及内瘘基本知识, 正确面对, 积极配合手术。同时动员周围的病友现身说法消除其恐惧心理。
2.1.2 血管的选择和保护
询问病史排除凝血功能障碍和术侧肢体手术外伤史。对术侧肢体进行Allen试验, 了解静脉情况, 选择直、粗、分支少的血管, 局部皮肤无溃烂和水肿。术侧肢体避免进行穿刺和血压测量, 每日可用温水湿敷准备手术区域, 以利于血管扩张暴露。
2.1.3 术前检查
查血常规、血型、出凝血时间等。老年病人血管条件差, 术肢前臂血管行多普勒超声检查, 以明确桡动脉和头静脉体表走行, 管腔直径, 血管有无血栓、狭窄、闭塞和解剖学变异。做好全身检查评估病人是否耐受手术。要求血压≥120/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 血压过低则暂停手术。
2.1.4 术前准备
做好手术和抢救用物准备。
2.2 术中护理
做好术中配合和监测生命体征。
2.3 术后护理
2.3.1 密切观察病情变化
术后24 h内监测心率、血压、呼吸2 h进行1次, 如血压≤120/60 mmHg时应警惕内瘘闭塞。动态观察内瘘血管杂音和肢端皮肤温度, 如无震颤和血管杂音应查明是否因包扎过紧或有血栓形成, 发现异常报告医生。观察吻合口有无血肿和渗血。本组1例病人因吻合口缝线脱落致内瘘出血, 发现及时急诊行修补术, 内瘘抢救成功。
2.3.2 日常生活护理
术后术侧肢体抬高30°, 以促进静脉回流, 减轻水肿。保持皮肤清洁和敷料干燥, 穿袖口宽松内衣以避免内瘘血流受阻。术侧肢体禁止输液、测血压、不可负重。术后1周开始功能锻炼, 取一大小合适的橡皮球进行术肢运动, 每日3次或4次, 每次10 min。教会病人及家属自我监测内瘘杂音的方法, 若杂音减弱或消失应及时就诊查原因对症处理。本组4例病人术后早期 (3 d内) 发现内瘘杂音减弱, 查原因发现有血栓, 在原手术部位取血栓, 最后手术失败。老年病人血压波动大, 对降压药敏感度不同易出现低血压, 自我监管差, 可能不遵医嘱用药, 护士应与家属一起协助病人做好内瘘监护。
2.3.3 术后用药
术后常规口服噻氯匹定抗血栓和抗生素预防感染, 定期复查凝血功能, 结果异常或发现有淤点、淤斑应报告医生调整用药剂量。
2.3.4 内瘘穿刺的护理
初次穿刺由护理组长完成, 针对本组病人皮下脂肪少、血管壁硬、易滑动等特点, 应采用先进皮肤再进血管的穿刺方法, 避免反复穿刺。穿刺成功后立即妥善固定。部分病人穿刺侧肢体用约束带固定。开始血流量不超过200 mL/min。透析结束后穿刺点由主管护士按压, 用力适度, 时间5 min～10 min, 确定无出血后用宽绷带包扎30 min后松开, 若内瘘压力过高, 可适当延长时间, 但不易过久, 以免造成内瘘闭塞。严格执行无菌操作, 每穿刺完1例病人应更换手套。穿刺点皮肤局部出现红、肿、热、痛, 提示内瘘有感染, 应固定患肢减少活动, 停止穿刺, 避免细菌进入血液导致败血症。本组1例发生感染, 原因为静脉回路不畅, 局部肿胀发红, 改深静脉置管。
2.3.5 内瘘的判断标准[2]
AVF手术成功:手术过程顺利, 术后听诊可闻及血管杂音;或术后未闻及血管杂音, 但日后血管杂音出现。AVF手术失败:术后未闻及血管杂音, 日后也未出现。AVF成熟不良:手术成功, 但1个月内血管杂音逐渐减弱甚至消失, 或虽有血管杂音但1月后穿刺血流量≤200 mL/min。内瘘成熟指手术后静脉扩张管壁增厚并能满足充分透析所需的血流量≥250 mL/min。内瘘成熟早晚取决于病人血管自身条件、手术情况及术后病人的配合情况。一般需要1个月。本组因为老年病人血管弹性差等自身因素, AVF成熟时间比正常长, 平均45 d, 最长5个月。
3 小结
动静脉内瘘具有血流量充足、通畅率高、感染和出血并发症少等优点, 是一种安全、可长期使用的永久性通路。有报道, 内瘘成熟与病人的性别、年龄、营养、血压、手术技术、血管管径大小等有关[3]。本组病人年龄≥60岁, 合并有高血压、糖尿病等, 影响内瘘的建立与成熟, 手术成功率比正常低[4]、内瘘成熟时间长。AVF手术由医生完成, 术后的内瘘监护、功能锻炼需要护士参与并同病人及家属一起完成, 因此血液透析室护士要掌握内瘘的有关知识, 做好宣教和指导。总之, 病人的血管条件、术后内瘘有效的护理和功能锻炼是保证手术成功, 延长内瘘使用寿命的关键。
参考文献
[1]马中, 刘宏宝, 陈威.血液透析病人前臂动静脉内瘘的临床应用研究[J].中国中西医结合肾病杂志, 2006, 7 (9) :509-511.
[2]张丽红, 林琼真, 杨萍.透析动静脉内瘘吻合失败及成熟不良原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志, 2005, 6 (8) :472-473.
[3]李月红, 于仲元, 王玉柱, 等.188例尿毒症病人内瘘成熟影响因素分析[J].中国血液净化, 2002, 2 (1) :11-12.
[4]戎支, 李惠民, 叶朝阳, 等.CO2血管造影在血液透析血管通路功能评价中的初步应用[J].中国中西医结合肾病杂志, 2005, 6 (9) :520-522.
自体动静脉内瘘的正确使用及护理 篇2
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.085
临床资料
我院自2003年5月～2008年8月使用自体动静脉内瘘进行血液透析的患者共43例，其中女24例，男19例，年龄26～81岁，内瘘的使用寿命5年余。
内瘘手术前后的日常护理
最好在透析前2～6个月造瘘，首选非惯用侧肢体，先上肢后下肢，先远心端后近心端。保护该侧的血管，避免进行动静脉穿刺、抽血等。保持该侧肢体皮肤的清洁及完整性，防止术后感染。术后适当抬高患肢，减轻水肿，衣袖宽松，避免输液，抽血，测血压及负重等。做好卫生宣教工作，教会患者学会观察和保护自体内瘘，每天检查血管吻合口是否通畅，血管吻合口能触及震颤或者听到血管杂音为通畅，否则怀疑血栓形成，应及时和医生联系进行处理，睡觉时禁忌压迫造瘘侧肢体。
促进内瘘成熟的方法：术后两周可进行局部锻炼，用手捏握橡皮健身球，每日3～4次，每次10分钟，以促进血管扩张及内瘘早日成熟，至少4-8周成熟，血管条件差的患者最好3～4个月后使用，过早使用，易发生皮下血肿，损伤内瘘。
内瘘血管扩张不明显时，可将有内瘘的肢体侵入温热水中热敷并短时间用手指间断压迫吻合口上方的静脉，每天2～3次，以促进静脉扩张。
动静脉内瘘未成熟前，需要血液透析者，可使用临时血管通路或腹膜透析过渡。
内瘘的正确使用及穿刺技术
瘘管评估：每次穿刺前，都应对瘘管进行检查评估，如观察有无皮疹、感染、炎症、狭窄和动脉瘤，触摸吻合口有无震颤，以便发现问题及早诊断和治疗。
选择穿刺点的原则：动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm，可向心方向穿刺，也可向吻合口方向穿刺，首次穿刺时应距吻合口至少5～6cm，向心方向穿刺，争取一次成功。静脉应向心方向穿刺，两穿刺点相距8cm以上，同时避免在同一血管穿刺，以减少再循环，提高透析效果。
穿刺的技巧：消毒皮肤后，扎止血带或者不扎止血带，向穿刺的反方向拉紧皮肤以25°角穿刺自体动静脉内瘘，一般先穿刺近心静脉端，再穿动脉端，切忌定点穿刺，应不断更换穿刺部位，首选绳梯法，其次纽扣法进行穿刺。扎止血带时，时间不易过长。
穿刺不成功时的处理：①如果穿刺不成功，未穿破血管，可在原穿刺点摸准血管后再穿，若已穿破血管出现血肿立即拔针并压迫止血，更换穿刺部位再穿刺，避免反复进退损伤内瘘，如果是刚刚使用的新瘘，仅在内瘘做动脉端，在其他肢体另择静脉穿刺做临时静脉回血端建立血路循环或者放弃使用新瘘，选择其他肢体做动静脉穿刺或双静脉穿刺等临时血管通路维持透析，直到瘘管血肿消失。②如果是使用时间比较长的老瘘，当动脉穿刺失败后，在原动脉穿刺点以下再穿刺，如出现血肿，且不适合在此瘘管再穿刺，在血流量充足的情况下可将该静脉作动脉，另择静脉穿刺继续透析；当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上再穿刺，或另择静脉穿刺。
透析结束后正确的止血方法：①拔针的要领：拔针的角度和穿刺角度一致，，在针没有完全拔除前不要压迫。②拔针后采取压迫止血法：将一块3cm×3cm大小的消毒纱布团或大棉球置于针眼处以食指和中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微举高，以减少静脉回流阻力加快止血，注意压迫血管进针的位置，力度要适当，以不渗血并能触及震颤和听到血管杂音为宜，压迫10～15分钟，用弹力绷带包扎2～4小时后取下，或者再覆盖消毒纱布团用胶布缠绕一周固定，不易过紧，0.5～1小时取下，压迫时间因人而异在原则上以止住血后在最短的时间内解除压迫为目的。③不主张在压迫期间调换压迫材料，因为这会干扰穿刺部位的凝血，只有在不能达到止血且敷料渗湿时，才能更换敷料。④透析完毕出现血肿，局部肿胀部位立即用冰敷或硫酸镁冷湿敷，同时配合消肿止疼药膏。
讨 论
自体动静脉内瘘术 篇3
1 一般资料
95例尿毒症患者, 均为需要进行长期维持性血液透析的尿毒症患者, 其中男39例, 女56例, 年龄16~73岁。其中18例在术前使用“单针”已进行过血液透析, 23例为已行动静脉内瘘术, 术后1~8年因不同原因造成内瘘术后血栓形成而进行翻修手术。
2 护理要点
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备
因手术入路多采用前臂远端, 高位瘘采用前臂上段至肘部。术前1~2周尽可能不要在拟行手术的前臂进行穿刺、输液的处置。术前还应反复向患者告知, 注意保护术区皮肤, 切勿抓伤、碰伤, 以防止术后感染的发生。手术当天常规使用肥皂水清洗拟行造瘘术的术区皮肤。血液透析前后不建议立即行动静脉内瘘术, 因为血液透析时多使用抗凝药物如肝素等, 血透前、后行动静脉内瘘术可能出现内瘘术后切口渗血, 进而增加术后感染等风险;因此, 已进行血液透析的患者应充分沟通, 合理安排好透析时间。
2.1.2 术前宣教及心理护理
护理人员在术前应向患者详细介绍造瘘的目的及意义, 使患者理解内瘘是进行血液透析治疗的最理想的血管通路, 进而提高患者对血透认识, 消除其恐惧心理。患者最常见的疑问是内瘘术后患肢能否活动及自理的问题, 应耐心解释, 消除误区。术前应培养患者积极乐观的心态去接受手术, 告知患者保证医患之间的密切配合, 是手术取得成功的基本条件。
2.1.3 术前生命体征的监测
慢性肾功能不全的患者多数都伴有肾性高血压的发生, 术前应监测血压, 遵医嘱术前应将血压调整到合理范围。合并糖尿病的患者, 还应监测血糖。
2.2 术后护理要点及体会
2.2.1 病室及体位要求
寒冷、疼痛、吸烟刺激等因素均可能造成不同程度的血管危象, 因此术后患者应安置于相对安静和洁净的病房。室温保持在23~25℃, 湿度在50%~60%。术后常规抬高患肢以利静脉回流。患者取卧位或坐位, 术区局部烤灯照射, 距离为30~60 cm, 减少血管痉挛发生几率, 但应防止距离过近灼伤皮肤。禁止侧卧压迫内瘘术区造成术后血栓形成。反复告知术区避免接触水, 防止感染。衣袖应宽松, 瘘侧手臂勿受压, 夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后。
2.2.2 一般护理
观察及监测患者生命体征, 应常规监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率等, 糖尿病患者还应监测血糖。观察内瘘是否通畅, 触摸内瘘术后头静脉有无震颤感, 用听诊器沿头静脉走行区听诊是否有杂音。检查术区敷料松紧度, 查看是否有纱布渗血。如触摸不到或听不到杂音;或发现渗血不止或术区疼痛难忍;均应立即查明原因, 及时通知医师处置。做好床头交接班[1]。
2.2.3 内瘘护理
遵医嘱术后可使用抗凝药物。禁止术后在造瘘侧上肢进行测血压、静脉输液、抽血等操作, 告知患者不要在内瘘侧上肢提持重物;不要在佩戴金属佩饰以免造成内瘘术区的扎伤或划伤。术后24 h后术侧手部可适当做握拳动作, 可使用橡皮圈每天手捏数次, 起到促进静脉回流作用。但应注意的是, 反复过度的功能锻炼可能造成患肢肿胀, 可使用局部热敷缓解。热敷可促进血液循环, 血管扩张, 促进渗血吸收, 瘢痕软化。术后一个月内, 不建议使用动静脉内瘘进行血液透析。过早使用内瘘, 因内瘘未完全成熟可能导致血栓形成, 同时血流量也无法得到保证[1]。
2.2.4 内瘘并发症的预防及护理。
常见的动静脉内瘘术后并发症有:①术后内瘘术区渗血及感染。由于术中止血不彻底;或者因术后使用抗凝药物, 使术中已不出血的小血管术后再度出血。如果出血不止, 可以拆开缝合线, 寻找出血点, 充分止血, 冲洗后可再次缝合。如果术后引流不畅, 积血淤积进而形成皮下血肿, 发现不及时可能造成感染。此时可表现为瘘管局部红、肿、热、痛, 合并菌血症时全身表现可见寒颤战、发热, 后果严重[2,3]。②术后动静脉内瘘血栓形成。表现为透析时血流量不足, 吻合口处血管搏动、震消失、血管杂音消失, 如静脉端有血栓形成, 则静脉压明显升高。早期血栓形成, 如发现及时, 在短时间内通过拆线取栓或局部使用尿激酶等药物溶栓治疗, 多数可解决问题。如血栓已机化只好放弃重新造瘘。术后短时间产生血栓的原因有敷料包扎过紧、体位原因造成术侧内瘘长时间受压、术后内瘘术区渗血引流不畅而造成皮下血肿[2]。
因此护理人员的术后巡视、观察意义重大, 直接关系到手术成败。如有异常, 及时发现、及时合理处置, 可避免或减轻并发症的危害。
3 讨论
前臂动静脉内瘘术的术后护理重点如下。
3.1 提高护理人员的责任心
术后对动静脉内瘘的观察大部分需由护理人员完成, 其工作繁琐为其主要特点。对内瘘通畅的观察极为重要, 直接关系到手术的成败, 要求护理人员耐心和细心。
3.2 提高护理人员护理技能水平
熟识动静脉内瘘护理技能, 在此基础上逐一认证各种术后可能出现的的情况, 包括术后出血、感染及内瘘术后血栓形成。发现异常情况后, 要及时通知医生进行处理。因此, 需要护理人员平日多进行系统的临床训练。
3.3 要重视患者在心理疏导及教会患者相关护理知识
术前消除患者紧张情绪, 术后增强患者生存的信心, 保持心理状态良好, 积极配合治疗。护理人员应加强患者的健康宣教工作, 满足患者的知识需求, 教会患者自行判断内瘘是否通畅的方法, 要学会每日触摸内瘘静脉处有无震颤, 听诊是否有血管杂音。耐心细致的护理工作有助于患者心理及生理上的康复。
摘要：目的 探讨慢性肾功能不全患者行动静脉内瘘术的术后护理要点。方法 对因慢性肾功能不全行动静脉内瘘术的95例患者的术后护理要点进行归纳与总结。结果 95例内瘘手术患者全部甲级愈合, 可良好配合血液透析治疗。结论 正确合理的术后护理, 可以减少动静脉内瘘术后并发症的发生, 同时对患者心理状态的改善, 起到心理治疗的作用。
关键词：慢性肾功能不全,动静脉内瘘术,术后护理
参考文献
[1]林惠凤.现代血液净化学护理.上海:上海科学技术出版社, 2005:94-99.
[2]王质刚.血液净化学.北京:北京科学技术出版社, 1992:153.
自体动静脉内瘘术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料分析本院2013 年1月-2014 年11 月收治的45 例尿毒症患者的临床资料, 依据是否进行术前彩超检查进行分组, 对照组15 例和观察组30 例。对照组年龄22~72 岁。观察组年龄24~75 岁。两组尿毒症患者的性别、年龄及原发病类型等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 方法通过西门子公司X300 型彩色多普勒超声诊断仪进行检查。对照组患者动静脉内瘘手术前不进行彩超检查。使用彩超为观察组尿毒症患者检查前臂动静脉情况, 探头频率为5.0~12.0 MHz, 患者采取平卧位, 手心朝向上方外展达到45°, 对锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉等深静脉的管腔内回声进行观察, 彩色血流可以观察管腔是否充盈完整。然后对上臂腋下捆绑止血带, 对头静脉、贵要静脉等浅静脉走行和汇入情况进行观察, 对管腔是否通畅, 内径变化情况进行观察。最后对锁骨下动脉腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉管腔及管壁情况进行观察, 对不同段血管进行血流速度、血流量测量。并在术后4~6 周内, 测量内瘘内径及血流量。
1.3 观察指标 (1) 观察两组动静脉内瘘手术后的平均切口、平均时间情况; (2) 观察两组动静脉内瘘手术一次性成功率、内瘘成熟、内瘘通道不成熟 (主要包括血栓、功能性血流量不足、闭塞) 以及血流量等情况。
1.4 统计学处理采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组平均切口、平均时间及血流量比较观察组动静脉内瘘手术后的平均切口明显小于对照组, 平均时间明显短于对照组, 血流量明显少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.2 两组一次性成功率、内瘘成熟、内瘘通道不成熟情况比较观察组的一次性成功率、内瘘成熟率均明显高于对照组, 内瘘通道不成熟率明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
例 (%)
3 讨论
近年来随着超声检查技术的不断进步和发展, 尤其是高分辨率超声成像技术的出现和应用, 其在血管检查中得到了广泛应用, 其可以对血管的解剖结构和病变进行观察, 对血流速度、阻力指数和血流量等指标进行测定, 尤其是在前臂动脉、静脉病变和血流量变化情况和动静脉内瘘术后是否可以达到血液透析要求方面进行观察[9,10]。
血液透析是治疗尿毒症替代疗法中最为有效的方法之一, 动静脉内瘘作为重要的血管通路, 其有效的建立是血液透析患者进行维持透析治疗的首要条件[11,12]。高频彩超在动静脉内瘘术的手术前对血管的走行、内径、血流量、内膜特点进行观察, 然后对血管的变异情况、动脉粥样硬化斑块变化及是否适合动静脉内瘘手术情况进行分析, 从而对内瘘目标血管的选择范围进行筛选, 除了使用常规的前臂桡动脉、头静脉以外, 还可以应用正中静脉、贵要静脉等, 进而保证动静脉内瘘术应用奠定良好的基础, 提高患者一次性手术的成功率[13,14]。另外高频彩超对动静脉内瘘术术前目标血管的检查, 可以进行有效的定位指导, 减小手术切口长度, 提高手术的效率, 降低术中的创伤和出血量, 有利于创口更好的愈合, 并促进内瘘成熟。
有研究表明, 通过高频彩超对动静脉内瘘术前目标血管的内径、血流速度、血流量测定, 其达到何种标准才可以满足血液透析所需要的要求, 目前没有统一的标准[15,16]。资料显示, 静脉直径≥ 2.5 mm, 动脉直径≥ 2.0 mm, 内瘘手术成功率较高[17,18]。笔者通过临床经验结合参考资料, 对动脉内瘘术目标血管标准各种参数标准设定为:血管内径≥ 1.5 mm, 动脉血流速度≥ 20 cm/s, 也就是平均血流量>106 m L/min[19,20]。
本研究通过分析本院2013 年1 月-2014 年11 月收治的45 例尿毒症患者的临床资料, 依据是否进行术前彩超检查进行分组, 对照组15 例和观察组30 例。观察两组动静脉内瘘手术者的一般资料、平均切口、平均时间、一次性成功率、内瘘成熟、血栓、功能性血流量不足、闭塞发生率以及血流量等情况。结果表明, 两组动静脉内瘘手术者一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 提示研究结果均有可比性, 另外观察组动静脉内瘘手术后的平均切口、平均时间、一次性成功率、内瘘成熟、内瘘通道不成熟率均明显优于对照组 (P<0.05) , 提示随着社会和医疗服务水平的不断提高和发展, 尿毒症患者生活质量的要求也随之提高, 对于血液透析质量要求也明显提高[19]。本研究通过对本院尿毒症患者进行动静脉内瘘术术前行彩超检查, 并确认目标血管, 从而提高手术治疗的效率, 减小创伤, 降低并发症的发生率, 进而提高患者的预后水平和生活质量。
研究结果可知, 内瘘失败原因为:术前没有实施彩超检查, 无法检查前臂动静脉情况, 而盲目地进行手术, 导致内瘘失败。可见术前、术后4~6 周内为患者进行彩超是十分必要的, 这样不但可以了解前臂动脉官腔及管壁是否有斑块或者血栓, 重要的是可以通过测量血管血流速度, 从而计算出血流量值, 这样一来便可确定患者是否可以进行动静脉内瘘手术和安全地进行透析, 大大减轻了患者的痛苦, 并为患者及其家庭节省了不小的开支。由此可见, 内瘘术前、内瘘术后4~6 周内为需要透析的肾病患者进行彩超是十分必要的。
综上所述, 高频彩超检查无创伤和不良反应, 具有操作简单、诊断结果准确, 可重复性好等优点, 可以对动静脉内瘘术术前的目标血管进行确认, 并在内瘘术后4~6 周内, 测量内瘘血流量, 从而为早期判定手术效果以及判定患者是否具备血液透析条件提供了可靠的理论依据, 显著提高临床治疗效果, 值得临床借鉴应用。
摘要：目的:探讨尿毒症患者动静脉内瘘术前彩超检查的应用效果。方法:分析本院2013年1月-2014年11月收治的45例尿毒症患者的临床资料, 依据是否进行术前彩超检查进行分组, 对照组15例和观察组30例。对照组:动静脉内瘘手术前不进行彩超检查;观察组:动静脉内瘘手术前进行彩超检查。观察两组尿毒症患者的平均切口、平均时间、一次性成功率、内瘘成熟率、内瘘通道不成熟率 (血栓、功能性血流量不足、闭塞) 以及血流量等情况。结果:观察组动静脉内瘘手术后的平均切口明显小于对照组, 平均时间明显短于对照组, 血流量明显少于对照组, 一次性成功率、内瘘成熟率均明显高于对照组, 内瘘通道不成熟率明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:高频彩超检查无创伤和不良反应, 具有操作简单、诊断结果准确, 可重复性好等优点, 可以对动静脉内瘘术术前的目标血管进行确认, 并在内瘘术后46周内, 测量内瘘血流量, 从而为早期判定手术效果以及判定患者是否具备血液透析条件提供了可靠的理论依据, 显著提高临床治疗效果, 值得临床借鉴应用。
自体动静脉内瘘术 篇5
关键词：动静脉,内瘘术,围手术期护理,术后宣教
血液透析(HD)是尿毒症患者重要的替代疗法之一,因而永久性血管通路即动静脉内瘘是维持性血液透析(MHD)患者的必由之路,是尿毒症患者得以有效透析而长期存活的基本条件。我院自2007年2月至2010年12月对50例尿毒症患者采用改良血管剪开套接法建立前臂动静脉内瘘术,在医生与护士精心的治疗和护理后取得良好效果,现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组50例患者,男27例,女23例,年龄23~73岁,平均年龄45岁。基础疾病有:慢性肾炎23例,糖尿病9例,高血压病11例,其他疾病7例。术前对备造瘘侧作Allen试验或作多普勒超声探查,对前臂远端尺、桡动脉,头静脉血流均好者方可应用,手术在局部麻醉下进行,术中应用25U/m L肝素钠盐水冲管,在前臂远端桡侧作2~4cm切口,显露头静脉,桡动脉,远端结扎,将头静脉近端剪成“U”斜面,并“V”型剪开,将动脉端套入静脉,以9-0号无损伤丝线缝合4~6针[1]。经过术后常规治疗及护理,本组病例均安全度过围手术期,术后均随访3~22个月,平均7.5个月,术后通过听诊器或超声探查,血管通畅率100%,其自然血流量可达500~800m L/min,满足血液透析需要。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
(1)心理护理:大多数患者会对手术存在恐惧心理,担心造瘘术不成功或发生并发症,术前常出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪[2]。术前护士应耐心,细致地做好解释安慰工作,将手术目的、基本步骤及手术前、中、后期的注意事项向患者及家属讲解清楚,消除患者顾虑、缓解紧张及恐惧等心理,从而取得患者的配合。并邀请已经成功做过手术的患者现身说教,以增强患者对疾病的认识和对手术的信心。(2)血管准备:探索分析患者的肢体血管情况,配合手术医生预留好做瘘血管加以保护。避免用非惯用上肢的血管进行静脉穿刺或插管,必要时可用手背静脉进行静脉穿刺。应尽量避免在腕部抽血、输液,以免使腕部血管壁完整性被破坏或形成血肿,而影响血管通路的建立。
2.2 术后观察与护理
(1)术后观察:术后24h内密切观察病情变化,注意扪诊或用听诊器听诊造瘘处,观察动脉化的静脉是否有震颤和血管杂音是否清晰,并注意观察术侧手指末端皮肤的颜色是否红润、温度是否正常。应经常询问患者有无手指麻木及活动障碍,注意伤口有无渗血,局部有无红、肿、热、痛,敷料是否清洁干燥。(2)一般护理:术后3~4d内术肢应抬高30°,使其超过心脏的位置,以促进静脉回流[3],保持血液通畅,减轻末梢水肿。站立时用三角巾托起,手腕稍超过心界;卧床时用软枕垫高,禁止手术侧卧,防止肢体受压、水肿,术肢注意保暖,寒冷对血管刺激较大,可引起血管痉挛,指端肿胀。(3)内瘘保护:禁止在手术患肢进行静脉输液、注射、测血压等操作。内瘘的成熟,取决于自身血管条件及手术情况,若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟,一般4~8周可使用,至少应在2~3周方可使用。内瘘成熟后即可穿刺使用,穿刺时要有计划,自远心端向近心端,下一次离上次穿刺点2cm以上。严格无菌操作,避免发生感染、血肿等并发症。(4)并发症的观察与护理:a.感染:感染可使内瘘功能丧失,严重者导致败血症。注意观察患者体温的变化,瘘管局部有无红、肿、热、痛。防止伤口感染要保持术肢皮肤清洁、无破损及伤口敷料干洁,按需更换敷料,术后约12~15d拆线。b.出血:术后早期出血以渗血为主,可见吻合口周围皮下血肿。手术创面渗血,与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关,术前减少肝素用量,手术时认真止血,手术结束后要密切观察有无渗血,确诊无渗血后才可送回病房。c.血栓形成:血栓形成是内瘘失败的主要因素,多发生在术后3d。故术后应严密观察内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音,如内瘘处血管搏动、震颤及杂音完全消失,则有血栓形成。一旦血栓形成,如果在6h之内,可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓,若无效,则及时通知医生,行内瘘再通或修补术。
2.3 术后宣教
一般内瘘成熟需4~8周。术后做一些运动促进内瘘尽快成熟,如每天用术侧手捏握橡皮健身球3~4次,每次10min,抬高术侧肢体,做手部肌肉屈伸收缩活动促进静脉血回流,以减轻肿胀程度;另外应做到以下几点:(1)除去透析当天,每天清洗局部,保持清洁;(2)血透时有计划更换穿刺点;(3)内瘘侧肢体尽量穿袖口宽松内衣,不要佩带过紧饰物;(4)睡觉时不要压迫内瘘侧肢体;(5)避免低血压;一般要求收缩压维持在130~150mm Hg,舒张压维持在80~90 mm Hg,血压过低会导致瘘管堵塞;(6)内瘘侧肢体避免量血压,抽血;(7)内瘘侧肢体不可负重;(8)学会判断内瘘是否通畅的方法,即将非手术侧手触摸术侧的静脉处,可扪及震颤;或将内瘘吻合部位贴附于对侧耳朵,可听到血管杂音,则提示通畅。每天早晚检查瘘管是否通畅,遇到震颤或杂音消失、局部红肿、伤口有液体渗出时需要立即诊治。
3 结果
通过对内瘘围手术期的护理问题的干预,50例改良剪开套接建立动静脉内瘘术的患者在围手术期期间无严重肢体循环障碍、出血、感染、内瘘闭塞等并发症发生。无1例因为护理不当而行二次手术。
4 小结
动静脉内瘘是一种安全、可长期使用的永久性通路,是慢性肾功能衰竭患者的生命保障,手术的成功与否关系到患者的生活质量。一个理想的内瘘,既要保证充足的透析血流量和透析效果,又要能长期使用,使尿毒症患者得以有效透析而长期存活。正确的护理可以延长内瘘的使用时间,减轻患者的痛苦,保证尿毒症患者的血液透析的顺利进行和充分透析。因此,护理人员应具备高度的责任心,在平时工作中细心观察、精心护理,不断总结经验,针对患者现存的和潜在的护理问题提出干预措施,遵照护理计划为患者提供优质的护理,减少患者痛苦,延长患者生命,提高患者的透析质量和生活质量。
参考文献
[1]黄楚华,陈光胜.改良剪开套接法建立前臂动静脉内瘘的临床应用[J].临床外科杂志,2010,18(1):64.
[2]许际华,尹欣荣,周咏梅,等.尿毒症患者动静脉内瘘围手术期的心理干预[J].武警医学,2004,15(1):63.
自体动静脉内瘘术 篇6
维持性血液透析是终末期肾病患者替代治疗中最为普及的一种方法[1],患者在开始治疗前需要先建立血管通路,因此,功能良好的血管通路对于透析患者的治疗和生活质量尤为重要。目前,常用的血液透析血管通路有3种模式:自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘和中心静脉带卡夫双腔导管的留置。2006年,美国肾脏病与透析患者生存质量指导(kidney disease outcome quality initiative,K-DOQI)指南明确提出动静脉内瘘是长期血管通路最好的选择。如何有效建立内瘘、减少并发症的发生和延长血管通路寿命一直是困扰血液透析医生的主要问题。Reilly等[2]发现当头臂静脉直径<2.0 mm时,内瘘发生早期失效的可能性很大。因此术前评价患者造瘘血管的通畅程度对于动静脉内瘘建立的成功与否显得尤为重要。CT静脉造影(CT venography,CTV)对于血管疾病方面的诊断价值是令人肯定的。笔者在2013年1月至2015年8月采用CTV技术,于维持性血液透析患者动静脉内瘘术前对其静脉通畅状况进行评估,并用来指导临床选择合理的血管通路建立方式,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年1月至2015年8月需要进行内瘘术的维持性血液透析患者48例,其中男26例、女22例,年龄22~62岁。血液透析2~3次/周,每次3~4 h,超滤量为1~4.5 kg。
1.2 检查方法
检查使用美国通用公司64排128层螺旋CT,造影剂使用非离子型碘造影剂碘普罗胺(300 mg I/ml)。采用CTV程序,在定位像上选取肘窝处正中静脉作为触发水平定位线,触发阈值设为140 HU。探测器排列64×0.625 mm,扫描范围从腕关节至头臂静脉汇入上腔静脉处。经腕关节处静脉推注造影剂50~70 ml,注射速率3~4 ml/s,再以同样速率注射生理盐水20 ml。扫描完毕后将采集到的数据通过ADW4.4版本软件处理。所有患者在行CTV检查后当天加做血液透析1次,以加快血液中造影剂的清除。
2 结果
2.1 检查结果
所有患者均顺利完成检查,过程中未发现任何相关并发症,靶血管显示清晰,符合诊断要求。图像由2名资深放射科医师完成分析,并有一名临床医师参与图像的审阅。经血管分析及通畅度评估,48例患者中发现无名动脉压迫头臂静脉致管腔重度狭窄5例,头臂静脉血栓形成伴管腔轻度狭窄1例,阳性率12.5%,结果见表1。42例头臂静脉通畅患者均成功实施左前臂头静脉-桡动脉端侧吻合术,术中血管充盈佳、搏动明显,可闻及血管杂音。34例患者4周后造瘘血管成熟,4例3周后成熟,造瘘血管可用,另有4例患者因术区感染导致造瘘失败,成功率90.5%。6例头臂静脉狭窄患者行右前臂动静脉造瘘术,术后造瘘血管均成熟可用,成功率100%。
2.2 典型病例
患者,男,58岁,确诊慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全2个月,临床需要行自体动静脉内瘘术以进行维持性血液透析治疗,术前经患者同意,接受左上肢静脉CTV检查。检查后发现该患者无名动脉压迫头臂静脉胸骨后段,致管腔重度狭窄(如图1~3所示)。
注:主动脉弓层面示无名动脉压迫头臂静脉
3 讨论
慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病发展的最终阶段,维持性血液透析是肾脏终末期疾病替代治疗的主要方法之一,而一条理想的血管通路能为血液透析提供足够的血流量。自体动静脉内瘘是将动静脉在皮下直接吻合,目前已成为长期血管通路最好的选择。因此,健康通畅的动静脉内瘘是维持性血液透析患者得以长期存活并保证其生活质量的基本条件。术前对患者前臂血管和深部静脉血管进行通畅程度的评估,可协助选择合适的造瘘血管,有助于提高动静脉内瘘手术的成功率。传统检查方法是Allen试验和束臂试验,主要通过医生的主观经验来查找、定位配对血管,但是由于血管走行异常、深部或内径较细的血管很难进行查找和辨别等原因,手术存在一定的盲目性,术后容易出现感染、内瘘失败、术肢缺血性坏死等诸多并发症,不仅缩短内瘘使用寿命,还在一定程度上导致医疗费用增加,给患者带来较重的经济负担。
注:示颈部血管侧支循环开放后造影剂返流
目前,临床广泛应用于自体动静脉内瘘术前判断血管通畅状况的影像学方法是前臂静脉彩色多普勒超声[3],具有无创、易行和经济等优点,但其准确性欠佳(静脉具有较大的变形性),阳性检出率多取决于超声医师的经验和水平,深部血管如锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉等仍然属于该检查的“盲区”,且其无法提供完整的血管走行影像,因此仅适用于初步筛查。
数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)由于其空间分辨力高,是目前血管检查的金标准,但其属于有创检查,具有一定创伤性,检查期间患者需要住院、费用高,且操作复杂。大多数患者是在内瘘术后出现症状或者血流量严重不足,无法满足透析的需要时才行内瘘侧DSA检查[4]。与之相比,CTV检查具有较明显的优势:血管图像分辨率高,堪与DSA相媲美;无创,减轻患者痛苦;观察全面,一次静脉注射就可以显示所有需要的血管图像[5],可以在动静脉内瘘术前对血管的变异情况、走行、内径大小、分支等进行准确测定。其主要工作原理是在外周静脉高速注入造影剂,经过一定的延迟时间造影剂进入靶血管内,在造影剂充盈达到高峰期时采用螺旋扫描进行快速连续的容积数据采集,然后将所采集的原始数据传输至工作站,对原始图像进行容积再现(volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)等后期处理,得到二维和三维血管图像。由于64排螺旋CT可以兼顾大范围和薄层扫描,有很高的空间分辨力,能够获得高质量的三维血管图像,不仅可以显示感兴趣区血管的解剖结构,还能对目标血管进行任意角度旋转分析,了解血管周围毗邻情况及血管腔内外的细微结构。
本组48例患者中发现5例无名动脉压迫左侧头臂静脉致管腔重度狭窄,由此可以发现,在需要行内瘘术的患者中深部静脉狭窄的情况并不少见。左头臂静脉较长,横过主动脉弓上缘斜向右下,走行于胸骨和主动脉弓及其分叉之间,头臂静脉于无名动脉之前横跨。头臂静脉管壁薄、压力低,易被邻近肿块或大动脉压迫导致局部狭窄,而产生静脉回流障碍。头臂静脉狭窄早期发病隐匿,可无明显症状、体征,易被临床医生忽视[6],传统的内瘘术前检查方式又难以发现该问题。有文献报道血液透析患者内瘘侧血液回流受阻后发生返流,大量回流血液进入颈静脉引起颅内静脉充血,继而发生静脉性脑梗死[7];大部分头臂静脉狭窄患者在行内瘘术后会出现低血流量、血管通路丧失功能以及肿胀手综合征[8,9]。肿胀手综合征是维持性血液透析患者出现内瘘侧手部或患肢肿胀,虽然发病率较低,但是不及时处理易导致严重后果。肿胀和静脉高压容易引起出血、血肿以及增加感染和静脉血栓形成几率,严重影响血管通路的使用寿命。故在动静脉内瘘术前行CTV检查以明确头臂静脉有无回流不畅可以有效减少术后肿胀手综合征的发生。另外,以往认为上肢深静脉血栓发病率低,但是随着深静脉置管技术的普及与辅助检查手段的提高,深静脉血栓的发现率逐渐上升,占所有血栓患者的4%~10%[10]。本研究48例患者中发现1例头臂静脉血栓。
动静脉内瘘可在个体因素或某些外在因素的影响下发生术后并发症,导致透析通路功能不稳定[11],因此在术前对头臂静脉通畅程度进行评价,及时发现管腔狭窄,临床医生就可以根据实际情况选择合适的血管通路建立方式。内瘘术前头臂静脉CTV检查可以完整地显示静脉的整体情况,包括血管长度、狭窄位置及血流变化等情况,提供可靠和理想的血管图像。本组48例患者在内瘘术前行头臂静脉CTV检查,检出了传统术前评估方式难以发现的头臂静脉狭窄,并指导临床根据血管通畅情况及时调整血管通路建立方式,一方面可以明显提高动静脉内瘘术的成功率,延长内瘘的使用寿命、确保透析效果,有效避免医疗资源浪费,减轻患者不必要的痛苦,降低医患纠纷的发生和医疗风险;另一方面可以降低患者医疗费用,增强患者的治疗依从性。
值得一提的是,造影剂的使用不当是诱发造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)的主要因素[12],同时慢性肾功能不全是CIN发生的高危因素,因此合理选择造影剂以及使用合适的剂量是降低CIN发生率的关键[13,14]。本次研究48例患者均使用新型低渗性非离子型造影剂,检查过程中严格控制剂量<100 ml,检查结束后行强化透析一次,以加快患者体内造影剂的清除,有效地减小了造影剂对患者机体的损害,均未发生严重不良反应。
综上所述,维持性血液透析患者在内瘘术前行头臂静脉CTV检查,对血管通路通畅程度作出准确评价,可以有效降低发生内瘘术后并发症的风险,同时完整的血管图像可以明确血管狭窄的程度和位置,为血管通路建立方式的选择提供可靠依据。在合理选择造影剂、严格控制剂量以及检查后及时进行强化血液透析的基础上,内瘘术前头臂静脉CTV检查的应用价值值得肯定。
摘要：目的 :探讨头臂静脉CT静脉造影(CT venography,CTV)在维持性血液透析患者动静脉内瘘术前对目标静脉通畅状况评估中的应用价值。方法:采用美国通用公司64排128层螺旋CT机对48例需要行内瘘术的维持性血液透析患者行CTV检查,扫描范围从腕关节至头臂静脉汇入上腔静脉处,扫描完毕后将采集到的数据通过ADW4.4版本软件处理,并分析左上肢静脉及头臂静脉的通畅状况。所有患者在行CTV检查后当天加做血液透析1次。结果:48例患者顺利完成检查,过程中未发现任何相关并发症。所有患者均获得符合诊断要求的靶血管图像,其中发现无名动脉压迫左侧头臂静脉致管腔重度狭窄5例,左侧头臂静脉血栓形成致管腔轻度狭窄1例。42例头臂静脉通畅患者均成功实施左前臂头静脉-桡动脉端侧吻合术,术中血管充盈佳、搏动明显,可闻及血管杂音。34例患者4周后造瘘血管成熟,4例3周后成熟,造瘘血管可用,成功率90.5%。6例头臂静脉狭窄患者行右前臂动静脉造瘘术,术后造瘘血管均成熟可用,成功率100%。结论:头臂静脉CTV是一种无创、准确、全面的内瘘术前评估方法,可以为血管通路建立方式的选择提供有价值的信息。
自体动静脉内瘘术 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组23例, 男16例, 女7例, 年龄20岁~68岁, 平均年龄42岁。原发性慢性肾小球肾炎12例, 梗阻性肾病3例, 糖尿病肾病5例, 高血压肾病3例。本组均安全度过围术期, 每周血液透析1~3次, 4 h~4.5 h/次。
1.2 手术方法简介
本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉做直接吻合。吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。吻合法有两种, 缝合法:可采用连续缝合或间断缝合;钛轮钉法:适用于动静脉口径相差比较小的患者, 一般采用直径2.5 mm~3 mm的钛轮钉, 吻合后瘘管成熟相对较快, 可以保持瘘口较大的血流量。
2 术前护理
2.1 心理护理
向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助, 消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能会出现的一些不适, 如疼痛等, 让患者做好心理准备, 积极配合, 坦然面对手术。
2.2 告知患者术前应该配合的具体事项
嘱咐患者保护好造瘘侧手臂, 切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺, 以利手术顺利进行, 平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁, 切勿抓伤、碰伤皮肤, 以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂, 以防术中或术后出血。
2.3 术前准备
术前进行皮肤准备, 用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂, 并剪短指甲, 对于汗毛较长的患者, 需刮除造瘘侧手臂的汗毛, 注意勿刮伤皮肤。
3 术后护理
3.1 体位动静脉内瘘形成后, 嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°, 以利静脉回流, 减少内瘘侧手臂的肿胀。
3.2 病情观察
术后24 h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况。观察患者心率、心律、呼吸是否改变, 询问患者是否有胸闷、心悸, 如有变化应及时向医生汇报, 及时处理。观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况, 如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘吻合口处有无血肿, 局部有无渗血, 若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍, 应及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅, 首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤, 或用听诊器听诊有否血管杂音, 如触摸不到或听不到杂音, 应查明是否局部敷料包扎过紧, 以致吻合口及静脉侧受压, 并及时通知医生处理。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作, 以免造成内瘘闭塞。
3.3 术后宣教
告知患者保持内瘘侧手臂的清洁, 并保持敷料清洁干燥, 防止敷料潮湿, 引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压, 造瘘侧手臂的衣袖要宽松, 睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物, 并不能戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅, 每日触摸内瘘静脉处有无震颤, 如扪及震颤则表示内瘘通畅, 反之则应立即通知医生进行处理。术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼, 以促进内瘘早期成熟, 每日用内瘘侧手臂捏橡胶健身球3~4次, 每次持续10 min~15 min, 或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂, 使静脉适度扩张充盈, 2~3次/d, 5~10 min/次, 局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。内瘘成熟前, 如果患者病情突然加重, 如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时, 不宜过早使用内瘘, 以免引起血肿, 可暂时采用临时性血管通路, 包括直接动脉穿刺和临时性中心静脉插管 (股静脉、颈静脉等) 。内瘘成熟的早晚取决于患者血管自身条件、手术情况及术后患者的配合情况, 一般当静脉呈动脉化 (血管壁增厚, 暴露清晰, 突出于皮肤表面, 有明显动脉震颤或搏动) , 内瘘直径增粗, 能保证成功的穿刺, 提供足够的血流量时才算成熟, 成熟时间一般至少需要1个月, 最好在成形术后3个月~4个月后再使用。
3.4 常见并发症的防治及护理
3.4.1 出血
临床表现:术后早期出血以渗血为主, 可见吻合口周围皮下血肿。穿刺或止血时发生出血, 一般可见穿刺点周围皮下血肿。如果出血严重, 特别是新建内瘘, 处理不及时往往可累及整个上臂, 肿胀消退后可见成片瘀斑。预防及护理:手术操作要正规, 手术结束后要密切观察有无渗血, 确定无渗血后才可送回病房;提高穿刺技术, 力争一次穿刺成功;避免过早使用内瘘, 新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行。止血时要注意按压的力度, 不轻不重, 以不出血为准, 并且必须以指压;当患者有出血倾向时, 应根据病情调整肝素用量;避免反复在同一部位进行穿刺, 以防发生动脉瘤。
3.4.2 感染
临床表现:瘘管局部红、肿、热、痛, 有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒战、发热, 严重者血培养呈阳性, 发生败血症。预防及护理:严格执行无菌操作, 防止医源性感染;做好患者卫生宣教工作, 嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥, 血液透析后内瘘侧手臂切勿进水;提高穿刺水平, 避免发生血肿;内瘘感染严重时, 应停止使用内瘘, 改用暂时性血管通道, 全身使用抗生素;一旦血培养证实败血症, 立即使用大量有效的抗生素, 直至血培养阴性2周。
3.4.3 血流量不足
临床表现:当血流量增大时, 可见血管明显塌陷, 患者血管处有触电感, 同时有大量泡沫析出, 静脉滤网忽上忽下, 并伴静脉压报警。预防及护理:严格执行正确的穿刺技术, 切忌反复定点穿刺;嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂, 使血管扩张;必要时采用手术扩张。
3.4.4 血栓形成
临床表现:内瘘血管处疼痛, 搏动、震颤及杂音减弱, 抽出之血为暗红色, 血流量不足。完全阻塞血管时, 搏动、震颤及杂音完全消失。预防及护理:避免过早使用内瘘, 一般内瘘成熟至少需要1个月, 最好在内瘘成形术后3个月~4个月后再使用;根据患者情况, 指导患者以拇指及中指指腹压迫穿刺点, 止血时要注意按压的力度, 弹力绷带包扎不宜过紧;切忌定点穿刺;提高穿刺成功率;避免超滤过多引起血容量不足、低血压;告知患者内瘘侧手臂不能受压;如果早期血栓形成, 可试用尿激酶25万U~30万U溶于20 m L生理盐水中, 在动静脉瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效, 则及时通知医生, 行内瘘再通或修补术。
4 出院指导
必须让患者了解内瘘对其生命的重要性, 使患者在主观上重视并积极配合;保持内瘘侧皮肤清洁, 每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净;透析结束当日穿刺部位避免接触到水, 并用无菌敷料覆盖4 h以上, 以防感染。如果穿刺处发生血肿, 可压迫止血, 并用冰袋冷敷, 24 h后可热敷, 并涂擦喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结, 可每日用喜疗妥涂擦按摩, 2次/d, 15 min/次;造瘘侧手臂不能受压, 衣袖要宽松, 不能戴过紧饰物;夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后, 尽量避免侧卧于造瘘手臂侧;造瘘侧手臂避免持重物;造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等;教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法, 即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口, 如扪及震颤说明通畅;或用听诊器听诊, 可听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失, 瘘管处有触痛, 应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉瘘检查必须每日进行3~4次, 这样才能早期发现问题;适当活动造瘘侧手臂, 可手握橡胶健身球进行锻炼;避免造瘘侧手臂创伤, 最好经常戴护腕, 以免引起大出血, 但护腕松紧应适度, 不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者, 应采用弹性绷带加以保护, 避免继续扩张及意外破裂。
参考文献
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[3]傅鹏, 袁伟杰.尿毒症血液透析患者的自我维护[M].上海:第二军医大学出版社, 2001:39.
自体动静脉内瘘术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年1月—2009年1月在我院血液净化室采用自体动静脉内瘘行维持性血液透析的病人160例, 其中男89例, 女71例;年龄50岁±30岁;原发病为糖尿病肾病44例, 慢性肾炎38例, 高血压肾病26例, 痛风肾病19例, 动脉粥样硬化14例, 狼疮肾炎8例, 多囊肾8例, 肾结石3例, 先天性肾病2例。所有病例每周血液透析3 次, 每次4 h 。透析时均采用全身肝素化, 碳酸氢盐透析。两组间性别、年龄、疾病及透析方式、时间、材料等均无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
两组病人均采用尼普16G或17G内瘘穿刺针行内瘘血管穿刺。观察组动脉端采用顺血流方向穿刺法, 对照组动脉端采用逆血流方向穿刺法, 所有病人静脉端为向心方向穿刺[2]。
1.3 观察指标
观察比较两组内瘘在600次等次数穿刺下动脉瘤、内瘘狭窄、内瘘阻塞并发症的发生率。动脉瘤:直径>15 mm, 外观内瘘血管扩张明显。内瘘狭窄:血流量不足或较原来减少, 瘘口处听诊有非连续性收缩期粗糙及高调的血管杂音[3];内瘘阻塞:血流量较原来明显减少或无血流, 内瘘吻合口听诊杂音减弱或消失, 触诊震颤感减弱或消失。把发生动脉瘤、内瘘狭窄、内瘘阻3种情况统计为“+”;而没有发生以上3种并发症的统计为“-”。应用彩色多普勒血流成像明确诊断[4]。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 10.0软件计算, 组间比较用χ2 检验, P<0.05为有统计学意义。
2 结果
3 讨论
动静脉内瘘一般为远端的桡动脉与头静脉或贵要静脉间的吻合, 瘘口即是动静脉的吻合处。在内瘘启用早期, 静脉充盈较差, 管壁较薄, 逆穿时穿刺点在瘘口近侧, 穿刺成功率低, 容易损伤血管, 形成血肿[5] 。且由于近瘘口侧压力较大, 压迫止血时易导致局部渗血, 造成血管及其周围组织纤维化, 导致血栓形成而引起内瘘狭窄[6]。同时由于血流的冲击作用, 长期逆穿使内瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘口之间, 易形成动脉瘤, 动脉瘤内又易形成血栓, 使血流减少或血闭塞[7] 。血管通路是血液透析病人赖以生存的“生命线”, 长期维持性血液透析病人必须建立通畅的血管通路, 血液透析血管通路失败是导致透析病人死亡的重要因素。保持通路通畅需要护士精湛的技术, 穿刺技术对于保护通路至关重要, 如果穿刺不成功, 尽量避免重复尝试, 否则易对内瘘造成损伤。护士对同一病人穿刺不能超过3次, 如果穿刺点变得肿胀膨大, 这一区域在肿胀和青紫消失前不能使用, 以保护血管。根据维持性血液透析病人的特点, 分析内瘘使用的影响因素, 制订各级管理人员的具体职责, 从病人内瘘手术的第1天开始即由专人负责维护, 直至病人透析结束。要有较高的职业素质、持久协助病人提高依从性的决心和耐心、较好的语言表达能力及较强的沟通技巧, 建立指导、合作、友好的护患关系, 取得病人的信赖与合作, 提高病人的依从性必须要有持续性、责任感、系统性, 且贯穿于透析治疗的始终。对内瘘异常情况的记录和交换加强了各班之间的衔接, 使每班护士对病人的内瘘使用做到了心中有数, 避免了异常情况的再次发生。下机后拔出穿刺针时, 常因压迫不当造成内瘘血肿的发生, 影响下次的使用, 或因血肿机化造成内瘘狭窄血流量不足, 通过正确的压迫方法, 止血良好, 减少穿刺处的出血, 保护了内瘘血管, 提高了透析质量。
参考文献
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