自体肌腱重建（精选7篇）
自体肌腱重建 篇1
膝关节后交叉韧带(PCL)有防止胫骨过度后移、 限制膝关节过伸、旋转以及侧方活动的功能,对保持膝关节稳定起到重要作用,在膝关节的运动中发挥着导向和限制作用[1],断裂后会引起膝关节后向不稳及旋转不稳,继发损害关节内其他结构,严重伤害膝关节[2]。 膝关节镜下后交叉韧带重建术是一种治疗后交叉韧带损伤的新技术,因是镜下操作,具有手术出血少、创伤小、术后整体病情恢复快[3,4]等特点,是当前治疗严重后交叉韧带损伤的首选方法。 其中,移植物的选择是手术治疗的重要环节,影响术后患者的恢复情况。 对于应用何种手术方式最好,目前尚无定论。 潮州市中心医院(以下简称“我院”)骨外科应用关节镜下重建后交叉韧带,其中自体腘绳肌腱重建9例,同种异体肌腱重建12例,均取得良好的治疗效果,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
2010年5月~2014年5月潮州市中心医院收治的后交叉韧带损伤患者21例。 诊断标准:1患者膝关节外伤后不稳、打软腿;2体格检查提示后抽屉试验阳性或Lachman征阳性;3MRI显示PCL信号异常; 4关节镜下证实存在后交叉韧带损伤。 纳入标准:经关节镜下诊断为后交叉韧带损伤的患者。 排除标准: 1全身情况较差暂无法接受手术患者;2合并血管神经损伤或膝关节骨折患者。 21例患者中男16例,女5例;年龄19~59岁,平均(30.5±0.1)岁;左膝9例 ,右膝12例;车祸13例,运动伤8例。 术前检查:16例患者有较明显关节肿胀、疼痛、局部按压痛,关节屈伸活动明显受限,9例后抽屉试验阳性,21例Lachman征阳性。 所有患者行MRI检查,均提示后交叉韧带损伤,合并内侧副韧带损伤3例,半月板损伤8例。 损伤到手术的时间:13例在受伤2个月以内,7例在受伤后6个月以内,1例在受伤后1年后。 所有患者对治疗均知情同意并签署知情同意书,重建术式均由患者最后决定。 根据重建术式不同,分为自体腘绳肌腱重建组(9例)和同种异体肌腱重建组(12例)。 两组一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。 见表1。
1.2方法
1.2.1关节镜检查及并发症处理8例合并半月板损伤行半月板成形;5例对髁间窝较狭窄的行髁间窝成形;关节镜下清创,清晰显示后交叉韧带残端,在不影响视野及操作的前提下尽可能多地保留原后交叉韧带残端及其包绕的滑膜,有时为确保手术术程可完全切除韧带残端,21例患者中完全切除韧带残端的有8例。
1.2.2移植物准备自体腘绳肌腱重建 : 膝关节屈曲90°,在胫骨结节内侧缘1~2 cm处做约3 cm纵行切口, 找到半腱肌、股薄肌,用取腱器完整取出。 取出肌腱需彻底清创,不能有肌肉组织残留。 将半腱肌、股薄肌肌腱对折合成为4股肌腱,用0号可吸收线在肌腱两端连续套缝、编织,用约60 N的拉力牵拉肌腱5 min,生理盐水及碘伏浸泡后放入盐水纱布中备用。 同种异体肌腱重建:超低温同种异体肌腱由湖北联结生物有限公司提供。 用庆大霉素盐水浸泡15 min,修整,两端2号聚乙烯线编织,工作台牵拉10 min备用。
1.2.3胫骨 、 股骨隧道的准备膝关节屈曲90°,使用PCL专用胫骨定位器 ,内口定位在胫骨后髁下1 cm、 后正中偏外1 cm处,外口定位在胫骨结节内侧2 cm处。 导针沿套管钻入胫骨,突破胫骨后侧皮质后取下定位器,与移植肌腱相同直径空心钻沿导针建立后交叉韧带胫骨隧道。 完成以上操作要注意避免损伤膝后神经、血管组织。 股骨隧道入口位于髁间窝内侧壁约1点 (左膝 )或11点 (右膝 )位置 ,入口距软骨前缘约10 mm、距远端缘约5 mm处。 在定位点放隧道定位器并向内上方钻入克氏针,并从股骨远端皮下穿出。 靠近关节的部分沿导针钻一与移植物直径相同的粗隧道,长度为25 mm,余靠近外侧的隧道部分使用4.5 cm的钻头钻出。 之后将股骨及胫骨的隧道内口锉平。
1.2.4植入、固定移植材料用牵引导针将牵引线与翻转线通过两隧道,从股骨隧道拉出。 近端牵拉牵引线, 使缝线钢板呈纵向,依次将钮扣钢板和肌腱近段拉入股骨隧道。 当肌腱上的标记线达到股骨隧道内口时, 证实移植肌腱已进入股骨隧道,微型钢板也已完全从股骨隧道外口牵出。 牵拉翻转线,将微型钢板由纵向转为横向使之卡于股骨隧道外口处。 从胫骨入口处回拉肌腱,钢板横架于股骨隧道外口上。 同种异体肌腱重建者在移植肌腱股骨端固定上有2例采用界面螺钉挤压固定办法,用一枚长3 cm可吸收的界面螺钉从关节腔内沿股骨隧道方向拧入固定。 处理移植肌腱胫骨端固定上,先屈伸膝20次后,之后于膝关节屈曲90°拉紧移植物 ,用可吸收的界面螺钉从胫骨隧道外拧入固定。 去除胫骨外口外露的肌腱,关节镜下探针检查重建韧带的张力和稳定性。 检查后抽屉试验阴性,放置关节内引流管接负压球,闭合伤口。
1.2.5术后处理给予常规抗感染治疗。 重建后以石膏托外固定于膝伸直位,小腿后方用棉垫垫高以防胫骨下沉。 关节周围持续冰敷3 d,于48~72 h拔除关节内引流管。 麻醉清醒后即行患肢股四头肌等长收缩、直腿抬高及足背伸跖屈活动。 术后14 d拆线。 术后2周开始在膝卡盘支具保护下进行膝关节屈伸活动锻炼, 必须于术后4周达到屈膝90°,于术后8周达到屈膝120°。 术后4周开始,支具调于固定伸0°情况下进行下地负重锻炼。 支具佩戴时间为3个月。 术后3~6个月进行患肢肌肉力量训练,6个月后逐渐恢复一般性运动(提倡骑自行车锻炼),1年后恢复体力劳动及体育运动。
1.3观察指标
1Lysholm膝关节功能评分:从患者跛行、疼痛、 支撑、交锁、肿胀、不稳定、爬楼梯和下蹲共8项进行评分,满分100分,分数越高说明膝关节功能越好。 2后抽屉试验及KT-1000:后抽屉试验检查方法是患者取仰卧位屈膝90°,检查者双手放在患者膝关节后方,拇指放在伸侧,重复向后推压小腿近端,出现胫骨在股骨上向后移动为阳性,后抽屉试验阳性提示后交叉韧带部分或完全断裂。 3KT-1000:通过测量双侧膝关节前后向松弛度的差异,评估膝关节的稳定性。 4患膝关节的活动范围。 5不良反应。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析,正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验。 计数资料以率表示,采用 χ2检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
21例均获得随访 , 随访时间为8~36个月 , 无中途退出者。 两组术后影像学情况见图1~2。
a:侧 ;b:正 ;股骨侧用钮扣钢板 、胫骨侧用界面螺钉固定
a:正 ;b:侧 ;股骨 、胫骨侧均用界面螺钉固定
2.1两组治疗前后Lysholm评分、后抽屉试验、KT-1000结果
术前与终末随访两组的Lysholm评分比较,差异均有高度统计学意义(P < 0.01),说明上述重建后交叉韧带的两种方法均能使患者术后获得较良好的膝关节功能。 两组患者终末随访的Lysholm评分组间比较,差异无统计学意义(P > 0.05),说明两种重建后交叉韧带办法术后的膝关节整体功能相同。 终末随访后抽屉试验结果两组患者均为阴性。 术前与终末随访两组的KT-1000结果比较,差异均有高度统计学意义 (P < 0.01),说明两种不同移植物重建后交叉韧带均能获得较满意的膝关节稳定性。 两组患者终末随访的KT-1000结果组间比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表2。
注:与同组术前比较,*P < 0.01
2.2两组关节活动范围检测结果
自体腘绳肌腱重建组1例 (11.1%) 出现膝关节10°屈曲受限;同种异体肌腱重建组2例 (16.7%)出现10°屈曲受限。 两组屈曲受限发生率比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.3两组术后并发症情况
两组患者重建术后均未发生血管神经损伤、排斥反应、感染等并发症。
3讨论
后交叉韧带是膝关节最强的韧带,强度是前交叉韧带2倍,其损伤将直接导致膝关节失稳,影响关节运动功能,远期继发关节内其他结构损伤,可出现多种并发症。 目前,对于后交叉韧带损伤,关节镜下韧带重建是恢复关节稳定性的最常用治疗办法。
选择PCL重建移植物时,需要考虑其生物相容性、生物力学及机械性能[5,6],同时需要考虑移植物应能给予可靠固定,并能使其较顺畅通过骨隧道。 目前常用的移植物包含自体肌腱、同种异体肌腱及人工材料。 早期的各种人工韧带因存在结构缺陷、组织相容性较差等方面的问题,术后易出现膝关节积液、膝关节滑膜增生变性和重建韧带疲劳断裂等现象,临床上未能广泛应用,现在已基本被淘汰了。 第4代人工LARS(ligament advanced reinforcement system)韧带已应用于临床,良好的生物强度、充足的资源使其有一定的优势,但因随访时间不够长,其临床疗效仍有待进一步论证。 另外,第4代人工韧带高昂的价格也限制其推广应用。 目前,自体肌腱仍是移植重建后交叉韧带最常用的材料,而同种异体肌腱作为移植物也越来越多地出现在后交叉韧带重建领域[7]。
自体腘绳肌腱最重要的优势是其生物相容性好, 重建术后骨-韧带组织间易发生真正愈合,且其横截面积较大,一般能提供足够强度,还有其取材简便、切口小,以上使其临床上易得到广泛应用,已被广大医生所认可[8]。 四股半腱肌/股薄肌初始强度可达4000 N, 是骨-髌腱-骨的2.5倍。 自体腘绳肌腱移植后一般不会出现缺血坏死,重建的韧带有良好的刚强度。 不足之处,首先半腱肌腱、股薄肌腱有可能出现解剖学上的变异,造成移植物原料过短或过细,若移植物不能提供足够强度及韧性,远期可能出现松弛或自断。 有时为确保韧带强度,需双侧取材。 其次自体腘绳肌腱所取组织是膝关节原有结构的一部分,对维护关节稳定有一定辅助作用,部分重建患者术后出现膝关节屈伸肌力减弱现象,且持续时间较长[9]。 膝关节周围肌肉力量虽能通过锻炼恢复,但对于较高体能要求的患者,以上现象难以接受。 有学者通过增加肌腱数量来获得更满意的效果,由7股半腱肌和股薄肌重建后交叉韧带比四股肌腱重建效果更好[10], 但因取材增加 , 创伤也增加,且一旦出现重建韧带需二期翻修,医生也难以应对。 同种异体肌腱作为后交叉韧带的重建材料,除能减少手术时间,主要优势是其不改变原有膝关节稳定结构,不改变髌股关节运动关系,对膝关节周围肌肉肌力也无明显影响[11],术后患者基本能完全恢复原有膝关节功能。 同种异体肌腱还可依实际需要进行取材,在自体肌腱来源受到限制时,如出现重建韧带需二期翻修,更能显示其重要性。 经深低温冷冻的异体肌腱,移植后能被受体接受,移植物与骨隧道能发生血管化现象,容易产生组织间的愈合。 本组应用同种异体肌腱重建后交叉韧带12例,无持续性滑膜炎和关节内感染发生,也证实其是良好的重建材料。 要注意的是,同种异体肌腱植入前的灭菌、修整、编织、牵拉工作很重要,须系统、严格操作,这是确保韧带重建手术顺利完成的重要环节。 冻干的同种异体肌腱需用庆大霉素盐水反复冲洗,并复温至室温。 不可长时间浸泡肌腱,要避免肌腱因吸涨增粗而改变其实际周径,从而难以通过骨隧道。 实验结果显示,两种移植物重建后交叉韧带均取得良好疗效,且疗效相似。 与骨-髌腱-骨移植物比较,上述两种移植材料更易通过两隧道转折处,操作较简单。 在移植物选择上,笔者认为:自体腘绳肌腱重建较适合于日常运动强度不大、初次韧带重建的患者;对存在膝关节多发韧带损伤、自体组织供给不足或不愿取自体组织、重建韧带二期翻修以及希望尽早参与较高强度体育运动的患者,同种异体肌腱是较合理的选择。 PCL由前外侧束及后内侧束两部分纤维束组成,单束重建主要重建了PCL的前外侧束。 Adler[12]的研究支持单束重建,随访结果说明单束重建已能满足大多数患者需要,且双束重建存在精确定位难度大、手术时间长、操作困难等现象,长时间使用止血带也带来下肢血栓等风险。Fanelli等[13]长期随访发现PCL单、双束重建临床疗效上无明显差异。 本组21例患者均采用单束重建,疗效满意。
移植物的选择固然重要,但手术过程中精确定位、 牢固固定是手术成功的关键[14]。 后交叉韧带重建手术技术要求较高,作者的体会主要有如下三点:1骨-韧带紧密固定是保证疗效的主要因素,骨隧道的宽度须与植入物的周径相符。2在建立胫骨隧道时易发生膝关节后方血管、神经组织误伤情况,故用电钻时要严格控制胫骨钻入深度。胫骨隧道一般不会超过70 mm, 笔者在制作胫骨隧道时,都先将镜头置于膝关节后室,直视下进行操作,控制电钻刚穿出胫骨后方皮质。 3植入物要置入后交叉韧带的胫骨隧道和股骨隧道, 二隧道间转折角度为锐角,完成置入操作有难度,故在制作植入物时,要严格按操作规程,编织、牵拉植入物要规范,尤其植入物的周径要严格把握。 二骨隧道关节内口处要锉平,这能减少减轻切割现象,减少重建韧带断裂。4在后交叉韧带重建时要尽量保留有张力的残端组织,这有助于保留后交叉韧带内部的感受器,能加快周边神经长入植入物,促使移植物血管化和细胞增殖,有助于组织间的愈合,有积极的临床意义。 有研究说明保留残端重建PCL较传统的清理残端重建在移植物愈合方面更有优势[15]。 不同的手术方式对患者术后疗效均有不同的影响,要依患者具体情况制订合理手术方案,这样才能产生良好的临床效果。
自体肌腱重建 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取成年健康雄性比格(Beagle)犬36只,体重约(12.45±1.56)kg,单独置于100 cm×100 cm×75 cm笼子饲养,限制在铁笼内活动,随机将36只比格犬分为2组(模型组和实验组),每组18只。
1.2 实验模型的建立
在犬小隐静脉注射戊巴比妥(30mg/kg),麻醉生效后将双膝关节和踝关节处备皮,采取仰卧位将比格犬固定在手术台上,常规消毒铺无菌巾单。切取比格犬的趾长屈肌腱作为重建前交叉韧带的自体肌腱材料。切取趾长屈肌腱后,用器械将肌腱近端残留的肌肉组织剥离干净(见图1)。将处理好的肌腱对折后用3-0不可吸收线在肌腱两端编织缝合,缝合完毕后断端对折,肌腱对折处穿入聚乙烯线(强生)。用自制肌腱测量器测量肌腱的直径后放入生理盐水湿纱布中备用(见图2)。膝关节内侧平髌韧带作切口长6 cm左右,经髌骨内侧入路进入膝关节,暴露前交叉韧带后将其完整切除。依据测量的肌腱直径选用合适钻头建立胫骨隧道,与胫骨轴线成角45°,与胫骨矢状面成角30°,隧道内口位于胫骨前交叉韧带的止点。然后屈曲膝关节,根据测量股骨侧移植肌腱的直径,应用合适的空心钻头建立股骨隧道。股骨隧道从髁间窝前交叉韧带起点处钻向外侧,方向与股骨干纵轴成45°角左右。隧道钻取完毕后将编织好的自体肌腱从胫骨隧道进入关节腔然后从股骨隧道拉出,保证肌腱移植物在骨隧道内约1.5 cm,关节内约1.0cm,然后将股骨端、胫骨端缝线固定在隧道外的骨桥上。术后冲洗后逐层关闭切口,到此模型组重建成功(见图3)。实验组在重建ACL重建后用注射器向骨髓道里注入新鲜提取的添加凝血酶的富血小板血浆。
1.3 富含血小板血浆的制备
比格犬麻醉后从股动脉抽血,取出全血10 m L,立即放入含有1 m L低分子肝素钠的15m L离心管,在室温下离心10 min,转速设置为2 000 r/min。因为血液中成分的密度不同,离心后上层为血清,中层为富含血小板血浆,下层为红细胞。用移液管把上层和中层移入无抗凝剂的离心管后继续离心10 min,转速为2 000 r/min。离心后移除上层血清留下约1 m L的富含血小板血浆,备用。
1.4标本的获取及其检查
模型组和实验组分别于术后4周、8周、12周在麻醉下处死动物6只。大体观察关节内以及腱骨愈合的情况。取4只股骨端的腱骨标本,沿腱骨界面纵轴用线锯小心切开,在10%中性福尔马林中固定3 d,然后在质量分数为10%的乙二胺二酸15中脱钙3周,脱钙完毕后进行石蜡包埋。包埋后沿腱骨界面纵轴面进行切片,厚度设定为4μm,行HE染色组织学检查。其他8只切取膝关节,仔细分离膝关节周围肌肉保留股骨远端、重建的ACL和胫骨近端,置于-80℃深低温冰箱保存,后集中行生物力学测试。将取下的标本在常温下解冻后,股骨与胫骨分别固定于万能材料实验机(德国)。测试前将固定重建肌腱的线结切除。将腱-骨界面组织设为唯一测试的力,行最大负荷实验,按10 mm/min速度加载负荷,最大加载负荷为600 N,测试腱骨界面的的抗拉脱强度,观察重建ACL的最大负荷强度,记录断裂或拉脱负荷,对数据进行统计学分析。
1.5数据分析
数据采用软件SPSS 16.0进行统计分析,数据以(±s)表示。生物力学测试每组之间不同时间点采用单因素方差分析进行比较,P<0.05为差异有统计学意义;两组之间同一时间点采用两独立样本t检验进行比较,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 组织学观察
肌腱植入4周后模型组肌腱与骨隧道的间隙中出现新生的纤维血管,周围散在血管内皮、巨噬细胞、中性粒细胞。。实验组腱骨界面有大量细胞重构和血管形成,伴有在骨隧道壁上少量成骨细胞、软骨样细胞和成纤维细胞的增生(见图4)。
术后8周模型组肌腱周围有软骨样细胞形成,骨隧道壁增厚,但在此期间,胶原纤维机化不充分,排列较混乱;实验组胶原纤维生长成熟,可见腱骨的连续性,并在腱骨界面中心出现少量垂直排列的Sharpey样纤维(见图5)。
术后12周模型组腱-骨界面之间有疏松排列的Sharpey纤维的胶原纤维出现,排列无序,并且可见重建ACL边缘存在新生的成骨样细胞,移植肌腱和骨隧道接触部位可见到不太成熟的纤维软骨连接,未见明显的钙化;实验组在腱骨界面之间有密集排列有序的Sharpey纤维出现,在移植肌腱和骨隧道顶端可见到大量排列有序的纤维以及纤维软骨形成,见类似正常腱骨界面的四层结构,骨髓道周边新生骨明显成熟,类似正常的ACL止点,此时腱骨愈合已趋于稳定(见图6)。
2.2生物力学检测
生物力学测试显示术后第4、8周,两组肌腱都能从骨隧道里拉脱出来;在第12周时,模型组仍被拉脱,实验组肌腱均不能再从隧道中被拉出,而是在肌腱中间断裂。两组肌腱最大抗拉脱强度在术后4周、8周、12周各个时间点均呈上升趋势,且两组不同时间点上数据经统计学分析,差异具有统计学意义(F=2.283,P<0.05)。两组同期最大抗拉脱强度之间比较,实验组强度较大但无显著统计学差异(t=2.581、1.895、1.415,P>0.05)。
3 讨论
腱-骨愈合的组织学及生物力学的影响因素有很多,大量实验研究都表明一些生长因子例如骨形态发生蛋白,转化因子和成纤维生长因子等对新骨形成及腱骨愈合都有促进作用[6,7,8],生长因子(transforming growth factor-β,TGF-β1)、粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor,G-CSF)等都可加快腱骨愈合的进程。有学者在重建羊的ACL时在关节内加入生长因子后4周时组织学检查就可见Sharp-ey样纤维,比不加入生长因子组早出现1周[9,10,11]。富含血小板血浆来自自体血液,制备方便并且富含血小板血浆的血小板含量是正常血液血小板含量的3~5倍,其中每微升中含有超过1百万数量的血小板[12,13,14],这些血小板在体内激活后可以大量分泌血小板衍生生长因子、转化生长因子、血小板源性内皮细胞生长因子和胰岛素生长因子等[15,16]。这些生长因子存在于血小板的α颗粒中,被激活后可以刺激肌腱细胞扩增,加快胶原的合成及血管再生。富血小板血浆是通过快速离心的方法从犬的全血中提取出来的富含血小板的血浆聚合物,包含有非常高浓度的血小板、纤维蛋白和白细胞。白细胞和血小板在仪器中离心时沉降的速度非常相近,所以离心后聚集在同一层面,所以富血小板血浆在富含血小板的同时还含有大量的自体白细胞。自体白细胞可以增强机体局部抗感染的能力,也可以清除变性的炎性组织从而有利于加快重建韧带的腱骨愈合。富血小板血浆还含有大量的纤维连接蛋白、血小板反应蛋白、骨连接蛋白、玻璃体连接蛋白等物质,这些物质已被证实在促进腱骨愈合及刺激新生血管内膜形成等方面有着重要的功能。总之,大量实验证实富血小板血浆通过刺激血小板中α颗粒释放细胞因子,各种细胞因子相互作用后可以促进肌腱细胞增殖、胶原合成及血管再生。富血小板血浆激活后可以形成大量纤维蛋白支架,可大量负载纤维母细胞和成骨细胞,生长因子结合于这些靶细胞外膜跨膜受体后,可诱导细胞内源性蛋白信号激活从而刺激纤维母细胞和成骨细胞内基因表达,实现细胞增殖、胶原合成、基质形成等肌腱骨愈合所需要的蛋白质,最终加快腱骨愈合[17,18,19]。自体肌腱可以重建前交叉韧带已被临床和动物实验所证实,模型组的结果也证实了自体肌腱重建前交叉韧带可以获得较好的组织学及生物力学转归。但是为了加快腱骨愈合的速度,防止其早期在骨隧道中拉脱,我们在韧带重建后加入富含血小板血浆,结果证实其能促进腱骨的愈合,究其原因为:a)富血小板血浆源自自身全血无外源性物质的排斥反应;b)富血小板血浆不但含有各种高浓度的生长因子而且各种生长因子具有合适的配比能够协调发挥作用;c)富血小板血浆可以使用凝血酶凝固,添加在骨隧道中不宜流失保证局部生长因子的浓度。
在本实验中,实验组在添加富含血小板血浆后在术后4周时,腱骨界面纤维血管密集,排列有序并有Ⅱ型胶原沉积的软骨样细胞从骨向肌腱生长。术后8周胶原纤维生长成熟,可见腱骨的连续性,并在腱骨界面中心出现少量垂直排列的Sharpey样纤维。术后12周时腱骨腱骨界面中心出现大量排列有序的Sharpey样纤维和纤维软骨样连接,腱骨愈合已逐步趋于稳定。生物力学测试显示术后第4、8周两组肌腱都能从骨隧道里拉脱出来,在第12周时,模型组仍能被拉脱,实验组肌腱均不能再隧道中被拉出,而是在肌腱中间断裂,实验组获得了更高的负荷强度且与模型组差异具有统计学意义。实验组在组织学和生物力学方面取得了比模型组更快的腱骨愈合速度,说明富含血小板血浆可以促进腱骨愈合。
实验表明,自体肌腱重建前交叉韧带术后移植物和骨隧道的愈合进程大致为急性炎症期、缺血坏死期、胶原纤维重构期和慢性炎症期等腱骨愈合过程,四期为连续的组织修复重建的过程。生物力学研究表明,在腱骨愈合早期,即AC重建术后早期腱骨愈合界面强度较弱,直到第12周时才较为牢固,骨髓道内添加富血小板血浆后加速了肌腱愈合的过程。
自体肌腱重建 篇3
关键词：后交叉韧带,腘绳肌腱,重建术,关节镜
在各种原因引起的膝关节损伤中, 累及后交叉韧带者约占5%～20%[1]。以往对于后交叉韧带损伤撕裂大多数意见倾向保守治疗, 外科治疗应在韧带骨面上撕脱或有明显的后方不稳时才考虑。但近年来对PCL重要生物学特征及生物力学作用的研究表明, PCL是膝关节重要的静力稳定结构, 在保证膝关节后直向稳定与旋转稳定方而起重要作用。因此, 对于明确PCL完全断裂的患者应尽早进行重建修复, 以恢复关节的稳定性。自2004年11月至2007年3月关节镜下应用腘绳肌腱重建后交叉韧带20例, 取得了满意效果, 现报道如下。
1 一般资料
本组患者男性13例, 女性7例, 平均年龄35岁, 左膝8例, 右膝12例, 病程15d～2年, 平均3.5个月。受伤类型:12例为运动损伤, 8例为交通伤。术前常规摄X光片和MRI检查。临床症状:膝关节疼痛, 跛行, 明显关节不稳定症状。后抽屉实验均为阳性, 轴移试验11例阳性。3例伴有前交叉韧带 (ACL) 损伤, 5例伴有半月板损伤, 2例伴有内侧副韧带损伤。
2 材料与方法
(1) 材料:采用美国stryker关节镜系统, 30°直径4.0mm, 摄像广角关节镜, 700三晶片摄像系统。 (2) 手术方法:采用硬膜外麻醉, 取仰卧位, 大腿根部上气压止血带。麻醉生效后先进行常规的关节镜检查, 处理合并损伤。进行髁间窝内侧壁及平台后侧清创;对髁间窝过小的行髁间窝成行;用刨削器切除部分后交叉韧带残迹在不影响视野及操作的前提下尽量多保留原后交叉韧带残迹及其包绕的滑膜。 (1) 取半腱肌肌腱:屈曲膝关节约90°。自胫骨结节内侧1.5cm、远侧0.5cm开始, 向远侧做1个2～3cm长的纵行切口。浅筋膜下钝性分离, 显露鹅足。顺缝匠肌走行切开缝匠肌腱膜约3cm, 在该腱膜内侧面探及股薄肌和半腱肌肌腱, 用直角钳将半腱肌肌腱和股薄肌腱钩出, 将扩展成为膜状的肌腱止点端连同骨膜切下。向近侧游离半腱肌肌腱和股薄肌腱至肌腱肌腹交界处, 用肌腱剥离器切取两肌腱。 (2) 植入物处理:切除残余的肌肉组织, 在保证移植物长度的前提下 (≥7cm) , 将半腱肌腱等长切断, 使用2号不可吸收缝线在半腱肌腱和股薄肌腱两端编织缝合, 反折成六股后测量其直径, 用80N以上的拉力进行肌腱预牵张。时间5min以上。 (3) 钻骨隧道:屈膝90°将镜头插入后内侧室后, 在关节镜监控下做高位后内侧入路。镜头从高位后内侧入路, 屈膝90°, 自前内侧入路插入后交叉韧带胫骨隧道定位器, 在胫骨关节面下1cm, 中线外侧, 隧道与胫骨轴成45°打入导针。沿导针钻入与移植物直径相同的胫骨隧道。从前外侧入路插入股骨隧道定位器钻出股骨隧道, 隧道内口于髁间窝内侧壁上方, 距软骨缘1cm, 自股内侧髁打入导针, 靠近关节的部分沿导针钻一与移植物直径相同的粗隧道, 长度20mm, 靠近外侧的隧道部分使用4.5cm的钻头钻出。测量股骨隧道全长, 再根据股骨隧道的长度, 确定出微型钢板丝带的长度。 (4) 移植物的植入和固定:用牵引导针将牵引线和翻转线贯穿两隧道, 从股骨隧道拉出。牵拉牵引线, 使缝线钢板呈纵向, 依次将钮扣钢板和肌腱近段拉入股骨隧道。当肌腱上的标记线达到股骨隧道内口时, 肌腱已进入隧道, 微型钢板刚好完全从股骨隧道外口牵出。牵拉翻转线, 将缝线钢板由纵向转达为横向。回拉肌腱, 钢板横架于股骨隧道外口上, 完成植入物股骨端固定。胫骨端根据情况选择道外螺钉、可吸收界面螺钉或旋转钮扣进行固定。固定稳定后反复伸屈膝关节, 进行等长检查。术毕活动膝关节, 检查后抽屉试验。再次行关节内全面检查后, 修复缝匠肌腱膜, 关闭切口。 (3) 术后处理:术后弹力绷带包扎3d。术后即行股四头肌、直腿抬高功能锻炼。术后前2周用石膏或支具将膝关节固定于完全伸膝位。术后第3周开始膝关节活动度训练, 要求术后4周内屈膝活动度达到90°, 术后6周内达到或者超过120°。术后3个月内在支具伸膝位保护下可以行部分直至完全负重。术后第4个月开始各种灵活性训练。
3 结果
术后随访10～24个月, 平均随访14个月。所有患者切口均甲Ⅰ级愈合, 无感染及其他并发症发生。所有患者均膝关节不稳定感消失, 无伸膝活动受限, 屈膝活动度115～140°, 平均125°。术前后抽屉试验均为阳性, 术后3例弱阳性, 1例阳性, 其余均为阴性。膝关节功能Lysholm评分标准[2], 优16例, 良4例, 平均积分为 (89.3±1.9) 。根据IKDC评分标准[3], 膝关节功能完全恢复正常A级者15例, 接近正常B级者5例。
4 讨论
(1) PCL是膝关节最强的韧带, 生物力学强度为1620N, 强度是前交叉韧带 (Anterior cruciate ligament, ACL) 的2倍[4], 平均长度38mm。PCL的功能主要是在屈膝过程中限制胫骨后移, 维持膝关节的后直向稳定和旋转稳定。在功能解剖方面, Covery等[5]根据后交叉韧带的形态和功能将其分为4个纤维区或束, 分别称为前束、中央束、后纵束和后斜束。前束和中央束占后交叉韧带的85%～90%, 后纵束和后斜束占10%～15%。 (2) 对于后交叉韧带是否应手术治疗, 国内医学工作者也存在着争论, 但是主张手术治疗的观点越来越多。PCL损伤后的自然病程与不同手术组疗效的比较, 对论证于术效果有较大意义。Boynton的研究表明[6], 虽然有些患者持续后抽屉试验阳性, 但他们的主观感觉良好, 仅少数患者不能继续参加运动。因此, 他们得出结论, 孤立性后交叉韧带损伤常规不采取手术治疗。对这一研究结果的进步观察发现, 这些患者在日常生活中行70%感到膝关节疼痛, 50%感到膝关节不稳定, 表明膝关节的稳定与否对大多数PCL损伤患者至关重要。Keller[7]等应用多变量分析了膝关节功能和孤立件PCL损伤的关系, 根据膝关节的症状和活动水平结膝关节计分。结果发现损伤时间越长, 膝关节分位就越低, 两者之间有密切的关系。采用诊断关节炎最敏感的膝关节屈曲45负重位x线摄片来评估这些患者, 发现损伤时间超过6年的大多数患者膝关节发生了严重的退行性变化 (Ⅱ～Ⅲ) 。笔者认为进行PCL外科重建的指征:急件或慢性膝关节损伤, 涉及多条韧带的损伤和出现严重的病理性松弛;孤立性后交义韧带损伤, 尽管股四头肌和腘绳肌肌力正常, 膝关节仍表现为进行性不稳的患者。 (3) 目前在关节镜下重建PCL最常用的移植物为自体骨-髌韧带-骨 (B-T-B) , 腘绳肌肌腱及人工韧带。B-T-B重建对伸膝结构有损伤, 移植骨块不易通过骨隧道, 术后界面螺钉初期固定较坚强, 但易出现螺钉切割骨块现象, 造成韧带松弛。髌韧带供区的并发症有髌骨骨折, 髌前疼痛, 髌腱挛缩及跪行疼痛等。其中膝前区疼痛发生率高。人工材料无法弹力变形, 存在磨损及长期应力易碎屑脱落问题, 容易导致关节滑膜炎。短期疗效尚可, 长期随访效果较差。我们认为使用多股腘绳肌肌腱是良好的材料, 适合PCL重建。Lipscomb等[8]随访评价了半键肌和股薄肌腿重建交叉韧带的强度和对一组采用腘绳肌健和髌韧带重建交叉韧带疗效的对比, 显示腘绳肌腱移植重建交叉韧带有良好的刚强度, 效果优良。 (4) 无论使用任何方法固定, 都要以重建韧带两端固定牢靠, 且能够承受早期积极的康复训练, 恢复关节稳定性、降低远期松动发生率为主要原则。目前移植物股骨端固定主要采用微型钢板固定。相关研究表明, 股骨端隧道外钢板悬吊式固定比较可靠。现普遍认为股骨端微型钢板和横钉固定的可靠性高于挤压螺钉。股骨侧内扣式技术的发明使腘绳肌腱能在股骨干垢端外侧皮质安全固定而无须单独行外侧切口。这种装置的设计非常简单, 固定位置在关节外, 不会造成移植物的磨损和挫伤。道外螺钉捆绑系线方法操作较为繁琐, 也存在螺钉和绑线松动及固定力度不足的可能, 但成本低廉, 适合于经济条件略差的患者应用;界面可吸收钉操作简便, 可减少移植物的摆动, 胫骨隧道内固定方式的牢度最佳。采用可吸收界面螺钉固定作为韧带重建手术的内固定材料手术操作简便, 无须二次手术;由于其为非金属材料, 无磁性, 也不干扰磁性影像, 因此不会影响CT、MRI检查结果, 有利于术后对重建的韧带进行评估但其价格昂贵, 适合于经济条件较好的患者;钮扣钢板在操作上相对复杂, 也在隧道外进行固定, 但其稳定性较好。
参考文献
[1]Markolf-KL, Slauterbeck-JL, Armstrong-KL, et al.Abiome-chanicalstudyoftheposteriorcruciateligamentwithgraft[J].Jbonejiontsurg, am, 1997, 79 (3) :375～379.
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[3]Francis A.Thomas RD.Mcgregor.Anterior cruciate ligament ruptures:reconstruction surgery and rehabilitation.A nation-wide survey of current practice[J].Knee, 2001, 8:13～18.
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[5]Covery DC, Sapega AA, Sherman GM, et al.Testing for isometry during posterior crucrate ligament reconstruction.Trans Orthop Ressoc, 2002, 17:665.
[6]Boynton MD, Tietjens BR.Long-term follow-up of untreated iso-lated posterior cruciate ligament-deficient knee[J].Am J Sports Med, 2007, 24 (3) :306～310.
[7]Keller PM, Shelbourne KD, Mccarrol JR, et al.Nonoperatively treated isolated posterior cruciate ligament injuries.Am[J].Sports Med, 1993, 21 (1) :132～136.
自体肌腱重建 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011-02～2012-02在佳木斯大学附属第一医院住院的前交叉韧带损伤病人30例,年龄20～53岁,均通过关节镜明确为ACL断裂,均进行了重建手术,分为采用自体腘绳肌(自体组)和同种异体胫前肌腱(异体)组,各15例病人。自体组有8例单束重建(男5例,女3例;左膝2例,右膝6例),7例双束重建(男4例,女3例;左膝3例,右膝4例)。异体组有8例单束重建(男4例,女4例;左膝4例,右膝4例),7例双束重建(男4例,女3例;左膝3例,右膝4例)。运动损伤16例,交通伤10例,日常生活中受伤4例。陈旧损伤(2.5～7个月)26例,急性损伤(2～6周)4例。单纯前交叉韧带损伤12例,前交叉韧带合并内侧半月板损伤12例,合并软骨损伤6例。
病例纳入标准:①单纯前交叉韧带损伤,不伴有严重内、外侧副韧带损伤及后交叉韧带损伤。②关节内没有骨折。③自体组要求对侧膝关节正常。④膝关节无骨质破坏病变和骨挫伤。⑤骨骺骺线闭合,无老年性骨关节炎的表现。⑥双束重建要求ACL胫骨止点前后径>14mm,髁间窝宽度>12mm。
1.2 方法
1.2.1 移植物制备
异体胫前肌腱的准备:①单束重建组:助手取山西澳瑞生物材料有限公司深低温冻存(-80～70℃)同种异体胫前肌腱2根,在常温下含庆大霉素16万U的100mL盐水浸泡30min复温,做适当的修整。其长度26cm左右。对折为4股,长度为13cm左右,直径8～10mm的肌腱束。对折两端套入相应RetroButton聚乙烯袢作为股骨侧,并在距离肌腱对折端3cm处美蓝作一标记,中间保留3cm长,远端编织缝合。将缝合好的肌腱对折后以80N的拉力持续牵拉约10min。②双束重建组:前内侧束采用1～2根同种异体肌腱对折制备直径为6～8mm的肌腱束,后外侧束采用1根同种异体肌腱对折制备直径为5～7mm的肌腱束。对折端均套入RetroButton聚乙烯袢,远端编织缝合。将缝合好的肌腱对折后以80N的拉力持续牵拉约10min。
自体腘绳肌腱的制备:自体腘绳肌腱组取健侧半腱肌腱和股薄肌腱。①单束重建组:自同侧胫骨结节下内侧行3～4cm直切口,露出鹅足腱,翻开缝匠肌腱膜,显露半腱肌腱和股薄肌腱,分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器,屈膝90°,牵拉肌腱游离端,上推剥离器,将肌腱与肌腹分离,取出肌腱,去除残留肌组织,肌腱长度25～30cm左右。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱各折叠为两股,用RetroButton聚乙烯袢两端约3cm,测量移植腱直径,其直径一般为8～10mm,长度约为13cm。对折后的另一端用RetroButton聚乙烯袢套住,用美蓝在此端3cm处作标记。肌腱在80N的预张力下牵拉10min。②双束重建组:于胫骨结节后内侧约1.5cm处纵行切开长约2cm切口,显露鹅足,逐层切开皮肤及皮下组织直至半腱肌和股薄肌肌腱止点,于胫骨止点处连同骨膜一并切断,然后将半腱肌和股薄肌肌腱从骨膜下游离并肌腱剥离器剥取肌腱,将肌腱上所带肌肉组织刮除干净。随后准备步骤同异体肌腱。肌腱在80 N的预张力下牵拉10min备用。对于一侧肌腱量不足的患者可取对侧自体肌腱。
1.2.2 移植物的导入及固定
将编织好的肌腱套入相对应股骨隧道长度的endobutton预置环内,用牵引线将移植肌腱自胫骨隧道经关节腔引入股骨隧道。术中X线透视确认钢板已穿出股骨皮质后,向不同方向拉动牵引线使纽扣钛板翻转固定于股骨皮质,并行X线透视确定钛板已翻转。拉紧肌腱胫骨端编织缝线,反复屈膝10次使钛板固定牢靠。在膝关节屈曲30度行时行抽屉试验,拉紧肌腱胫骨端编织线并拧入可吸收界面螺钉。与关节镜下检查肌腱固定牢固,屈伸膝关节无撞击。关节腔冲洗后缝合切口并予内置引流管、加压包扎及支具伸直位制动。术后X线检查再次确认钛板位置。
1.2.3 术后康复训练
所有患者术后麻醉消失后进行踝泵练习和股四头肌等长收缩放松运动;3d后开始膝关节屈曲锻炼,2周内达完全伸直和屈曲90°;术后第2周在卡盘支具保护下适当负重训练;术后4周逐渐在室内可脱拐行走,被动屈曲运动角度应由90°逐渐增加到120°;术后3个月被动屈曲角度由120°应过渡到与健侧相同,基本恢复日常生活各项活动能力;术后6个月全面恢复日常生活的各项活动,慢跑、游泳,不可剧烈运动;术后1年全面恢复各项运动及剧烈运动。
1.2.4 术后疗效评价
于术后对患者进行随访。随访内容包括:①前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验[1];②Lysholm综合评分;Cincinnati膝关节评分标准、美国膝关节协会评分(AKS)的专项评分;③术后行KT-1000检测,于屈膝30°、133 N压力下测量双膝前后位移差值。
1.3 统计学分析
采用SPSS14.0统计学软件。前抽屉试验、Lachman试验组间两两比较卡方检验,轴移试验组间比较用秩和检验,膝关节评分表示结果用表示,将同组内重建前及随访时的计量资料行配对t检验,组间比较采用两样本资料比较的t检验,P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 一般情况
30例患者术后切口均Ⅰ期愈合,平均住院10d,术后随访12～24个月,平均18个月。术后无移植物断裂或松弛,无关节内粘连,无血管神经损伤,无关节内感染,无免疫排斥反应等严重术后并发症。术前患者出现的不同程度的关节疼痛、屈伸活动受限、关节肿胀等症状明显改善,术后6个月后随访绝大多数患者已经恢复到受伤前的生活状态,均无跋行、关节不稳等症状。
2.2 临床体格检查
术后12个月自体组和异体组前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验结果比较差异无统计学意义(P>0.05)见表1。术后12个月单束组和双束组前抽屉试验、Lachman试验结果比较差异无统计学意义(P>0.05),两组轴移试验比较H=4.68,双束组优于单束组,差异有统计学意义(P<0.05)见表2。
2.3 各组术前术后的综合评分及比较
自体组术前和术后末次随访Lysholm评分结果比较,t=31.83,KT-1000结果比较,t=10.81,差异均有显著性意义(P<0.05);异体组术前和术后末次随访Lysholm评分结果比较,t=32.29,KT-1000结果比较,t=9.03,差异均有显著性意义(P<0.05);异体组与自体组术后比较Lysholm评分结果比较,t=0.74,KT-1000测量结果比较,t=0.72,差异均无统计学意义(P>0.05)见表3。
单束组术前和术后末次随访Lysholm评分结果比较,t=32.54,KT-1000测量结果比较,t=5.15,差异有显著性意义(P<0.05);双束组术前和术后末次随访Lysholm评分结果比较,t=34.74,KT-1000结果比较,t=12.86,差异均有显著性意义(P<0.05);双束组和单束组术后比较Lysholm评分结果比较,t=2.95,KT-1000测量结果比较,t=6.61,差异均有显著性意义(P<0.05)见表4。
2.4 各组膝关节专项评分
采用Cincinnati膝关节评分标准的疼痛专项(满分20)、肿胀专项(满分10),美国膝关节协会评分(AKS)的活动度专项(满分25)、稳定性专项(满分25)的专项评分。异体组与自体组术后疼痛比较t=0.96,肿胀比较t=1.07,活动度比较t=0.06,稳定性比较t=0.73,差异均无统计学意义(P>0.05)。双束组和单束组术后疼痛比较t=1.03,肿胀比较t=0.84,差异均无统计学意义(P>0.05);活动度比较t=2.50,稳定性比较t=2.98,差异有显著性意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 移植物的基本特点及重建ACL临床疗效
ACL重建的移植物很多,重建术最理想的移植物应该具有张力强、创伤小、获取容易、术后康复快等特点。目前临床上常常使用的移植物包括自体组织、同种异体组织和人工合成韧带等三大类。
自体移植物的优点是无免疫排斥反应,取材方便、愈合快、无疾病传播的危险、费用低。自体肌腱中自体骨-髌腱-骨(bone-patellar tendon-bone,BPTB)会引起一系列的术后并发症,如:髌骨软化症、髌骨关节炎、髌韧带和脂肪垫的纤维化、髌腱炎、髌腱挛缩断裂、髌前疼痛、髌骨骨折等。异体移植物存在一定程度的免疫反应和潜在的传播疾病的风险。主要传播的疾病为乙肝和HIV。人工韧带因其组织相容性尚未完全解决,它会因磨损产生碎屑而引起滑膜炎、关节顽固性积液;人工韧带在关节内将发生降解和变性,导致抗拉功能衰减;其应力集中,容易疲劳;没有活组织的本体感受器的功能,从而很难控制关节正常自如活动等问题。
本研究是通过自体4股腘绳肌腱和对折的异体胫前肌腱重建ACL,术后随访前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验、Lysholm评分结果、KT-1000检测结果比较差异无统计学意义,Cincinnati膝关节评分标准的疼痛专项、肿胀专项,美国膝关节协会评分(AKS)的活动度专项、稳定性专项等评分结果比较差异无统计学意义,因此本研究结果提示自体4股腘绳肌腱和对折的异体胫前肌腱重建ACL后的临床疗效相当。选用自体腘绳肌腱重建ACL有一定优点,罗浩等[2]研究发现,取自体腘绳肌腱重建前交叉韧带时,采用纵行切口和斜形切口,分别有65.7%和24%的概率发生隐神经损伤,他们认为隐神经损伤是自体腘绳肌腱重建ACL术的常见并发症之一。而Chang等[3]报道异体韧带重建ACL术后HIV的发生率为1/160。由此可见同种异体韧带移植物疾病传播的几率很小,本研究结果提示自体4股腘绳肌腱和对折的异体胫前肌腱重建ACL后的临床疗效相当。
3.2 单束重建和双束重建膝关节ACL的临床疗效比较
单束重建是指在胫骨ACL的的起点处和股骨ACL的的止点处各打一隧道,然后将移植物导入隧道内,并在胫骨和股骨上采用挤压螺钉固定,来恢复膝关节的功能。双束重建是指分别在胫骨和股骨上打两个隧道,将两个移植物分别导入隧道并固定两个隧道内,以此来恢复膝关节的功能。从解剖学角度看,ACL还是双束重建较好,也有研究表明,在ACL重建过程中,考虑ACL和后交叉韧带受力的共性作用,单束重建也能恢复膝关节的功能。目前学术界在选择单束重建还是双束解剖重建上仍有争论。
目前传统而又经典的ACL重建技术是单束重建,主要侧重于ACL前内侧束的重建,并作为ACL重建标准而被广泛应用。王秀峰等[4]用自体腘绳肌腱分别行前交叉韧带解剖双束重建和前交叉韧带单束重建,前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验、Lysholm评分结果、KT-1000检测结果比较差异无统计学意义,单束重建前交叉韧带及双束解剖重建前交叉韧带术后膝关节的稳定性,特别是术后膝关节的旋转稳定性,两组未见明显差异。本研究结果显示术后12个月单束组和双束组前抽屉试验、Lachman试验结果比较差异无统计学意义(P>0.05),两组轴移试验比较H=4.68,双束组优于单束组,差异有统计学意义(P<0.05),双束组和单束组术后比较Lysholm评分结果比较,t=2.95,KT-1000测量结果比较,t=6.61,差异均有显著性意义(P<0.05),提示表明单束重建ACL在早期能够获得良好的临床效果,尤其是能够恢复前向稳定性。双束ACL重建技术模拟了ACL的解剖结构,可更好恢复膝关节稳定性,尤其是恢复膝关节旋转稳定性,从而能够获得更好的临床效果。有学者认为前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、KT-1000测量,不能完全反应前交叉韧带重建后膝关节运动中稳定性,尤其是旋转稳定性[5,6]。因此本研究还对单束重建组和双束重建组国膝关节协会评分(AKS)的活动度专项、稳定性专项评分,其结果显示活动度比较t=2.50,稳定性比较t=2.98,差异有显著性意义(P<0.05),这表明ACL双束重建后膝关节在胫骨轴线上可以承受一定的转动载荷,比单束重建能更好地恢复膝关节的前直向稳定性和旋转稳定性。双束重建在重建过程中对骨损伤较单束重建大,因此本实验采用Cincinnati膝关节评分标准的疼痛专项、肿胀专项对单束重建组和双束重建组评分,其结果t=1.03,肿胀比较t=0.84,差异均无无统计学意义(P>0.05),提示单束重建组和双束重建组术后创伤恢复临床效果相当。
本研究结果还显示自体腘绳肌腱与异体胫前肌腱重建ACL均可取得较好的临床疗效,总体临床效果两者接近,异体组由于其创伤小,术后疼痛轻,避免了由于取腱而带来的内旋乏力。本实验自体组中有8例单束重建、7例双束重建,异体组中8例单束重建,7例双束重建,由于本研究样本量较小,随访时间较短,因此无论是自体腘绳肌腱与异体胫前肌腱重建ACL,还是单束重建和双束重建的临床疗效仍有待进一步通过加大样本量及长期随访研究证实。
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自体肌腱重建 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例患者中, 男8例, 女7例, 年龄19~38岁, 平均年龄27.5岁, 病程3~15d, 单纯PLC损伤2例, 合并PCL损伤7例, 合并ACL损伤2例, 合并ACL、PCL损伤4例, 均为PLC Fanelli C型损伤。术前患膝关节后外侧疼痛, 活动受限, 屈膝30°Dial test较健侧增加14°~28°, 平均20°, 屈膝30°内翻应力试验较健侧增加12~16mm, 平均14mm, Lysholm膝关节评分为30~45分, 平均40.3分。
1.2 手术方法
手术均在损伤3周内进行, 均采用硬膜外麻醉, 患者仰卧位, 常规消毒患侧下肢, 大腿根部上气囊止血带, 常规关节镜检以确诊, 如有PCL、ACL、半月板、软骨损伤, 则在镜下做相应的处理。以取腱器取患侧半腱肌腱, 取腱时尽量保长度, 以便有足够的长度重建后外侧角, 用强生EthiBond二号不可吸收线编织缝合肌腱两端各4~5针, 盐水湿敷备用。作膝关节外侧纵切口, 长约8cm, 近侧沿髂胫束后缘走行, 远侧走向Gerdy结节与腓骨头之间, 术中游离保护腓总神经, PLC Fanelli C型损伤多伴有后外侧关节囊的撕裂, 将撕裂的关节囊予直接缝合或以锚钉固定缝合;导针离腓总神经1cm从前向后穿过腓骨头, 沿导针扩大骨道至6mm, 在外侧副韧带和腘肌腱在股骨外上髁附着点的中部由外向内打入一枚Beath针, 沿Beath针扩大股骨骨道9mm, 深2.5cm。
1.3 术后康复
术后2周内予以伸膝位支具固定患肢, 行股四头肌等长收缩和髌骨内推锻炼。术后第3周开始行下肢CPM训练, 术后4周屈膝超过90°, 术后12周膝关节屈曲超过120°。术后即可在支具保护下逐渐负重活动, 4个月后开始灵活性训练。术后6个月内避免患膝激烈的旋转、剪切运动。
1.4 术后随访
术后1、3、6、9、12、24个月随访, 检查膝关节稳定度, 活动度及疼痛部位。术后6个月评定膝关节Lysholm评分, 其标准包括跛行 (5分) 、需要支持 (5分) 、绞锁 (15分) 、不稳定 (25分) 、疼痛 (25分) 、肿胀 (10分) 、上下楼 (10分) 和下蹲 (5分) 。满分为100分, ≥84分为膝关节功能正常, 66~84分为尚可, 低于65分较差。并检查屈膝30°患膝关节外旋较健侧增加角度及屈膝30°内翻应力试验。
2 结果
15例患者均获随访, 随访时间6~24个月。术后6个月, 所有患者伸膝0°位均无内翻不稳定;屈膝30°时I度内翻不稳定1例, 伴硬性止点。双膝对比, 屈膝30°, 患侧小腿外旋增加1例, 但均<10°。关节活动度屈曲100°~120°, 伸直0°~8°, Lysholm评分为 (86.45±7.38) , 较术前均有明显改善。
3 讨论
据统计, 急性PLC损伤 (3周内) 占膝关节所有韧带损伤的2%, 主要表现为: (1) 急性期疼痛明显。DeLee等发现急性PLC损伤膝关节后外区有弥漫性压痛。 (2) 后外侧旋转不稳定的症状:为上下楼梯或走坡路时打软腿等。 (3) 下肢力线及步态异常, PLC损伤患者行走时膝关节内翻, 呈典型的内翻外冲步态。
急性后外侧角损伤, 尤其是Fanelli C型损伤, 其治疗方法包括原位缝合修复、自体肌腱转位修复及止点提升、PLC重建手术等[2], 目前对于手术方式的选择仍存在争议。本组15例患者的随访结果显示, 一期自体半腱肌腱重建膝关节后外侧角Fanelli C型损伤, 有效恢复了膝关节后外侧的稳定性, 术后膝关节功能恢复良好, 疗效确切, 值得推广。
参考文献
[1]Covey DC.Injuries of the posterolateral corner of the knee[J].Bone Joint Surg Am, 2001, 83 (1) :106-118.
自体肌腱重建 篇6
关键词：综合康复,膝关节镜,自体肌腱移植前交叉韧带重建术
近年来, 临床研究和报道结果发现, 膝关节镜下自体肌腱移植前交叉韧带重建术在临床治疗膝关节损伤的过程中具有重要的意义和临床比较优势[1,2]。而临床针对膝关节镜下自体肌腱移植前交叉韧带重建术患者实施有效的综合康复护理可显著的提升整体临床治疗效果, 有效促进患者膝关节功能的恢复。在此背景下, 本文从笔者所在医院的临床实际出发, 对实施膝关节镜下自体肌腱移植前交叉韧带重建术治疗的患者实施综合康复护理措施前后的相关情况进行了比较研究, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选对象均为笔者所在医院临床收治并实施了膝关节镜下自体肌腱移植前交叉韧带重建术的患者, 入选对象共计134例。134例入选对象入院治疗时间均为2012年12月-2013年12月。134例入院对象的临床基线资料如下:男84例, 女50例;年龄17~47岁, 平均 (30.23±4.34) 岁;急性损伤34例, 慢性损伤100例。
1.2 综合康复护理措施和方法
根据患者个体自身的情况 (主要包括患者的体重、年龄、损伤情况等) , 有针对性地制定康复训练计划, 并由专人负责指导实施[3,4]。心理护理措施:对患者的病情、手术治疗方式、康复训练注意事项等内容进行定期的宣讲, 并通过对成功案例的分析总结来提升患者对全面康复的信心。对患者存在的各种疑虑进行及时的解答和分析, 对患者不良的抑郁和焦虑情绪进行疏导和有效干预[5,6]。术后护理措施:对患者实施手术后各项情况进行观察和监测, 对出现的各种问题进行及时处理。采用冰敷的方式来缓解患者膝关节的疼痛、肿胀等症状。相关医护人员要向患者介绍冰敷的具体过程、目的和注意事项等。患者实施手术治疗后可马上给予膝关节支具固定, 并根据患者个体的康复程度对活动范围进行适当的调节[4]。功能锻炼:一般情况下, 患者实施手术治疗后3 d可配戴膝关节功能支具进行免负重行走, 两周后部分负重行走。术后四周, 弃一拐后借助单拐步行, 恢复日常基本活动。三个月后弃拐独立行走。
1.3 观察指标
将患者实施综合康复护理措施前后的Lachman试验阳性率、轴移试验阳性率作为本次研究的观察指标。
1.4 统计学处理
研究中均采用PEMS 3.1 for Windows软件包进行数据的分析和统计, 分析计量资料采用t检验, 分析计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实施综合康复护理措施前后Lachman试验阳性情况比较
实施综合康复护理措施前Lachman试验阳性率显著高于护理后, 比较差异有统计学意义 (χ2=87.2196, P=0.0000) , 见表1。
例 (%)
2.2 实施综合康复护理措施前后轴移试验阳性情况比较
实施综合康复护理措施前轴移试验阳性率显著高于护理后, 比较差异有统计学意义 (χ2=102.2632, P=0.0000) 。见表2。
3 讨论
按照人体解剖学的原理分析, 膝关节前交叉韧带是维持关节稳定性的重要因素。而对于膝关节损伤而言, 其中有较大规模和比例的人群属于前交叉韧带断裂。一旦患者出现了前交叉韧带断裂的现象, 往往会导致患者膝关节不稳。从而进一步对患者下肢肌肉产生不利影响, 最终可诱发患者出现骨关节炎。在临床研究领域中, 随着相关医学技术的不断发展和医疗条件的显著改善, 膝关节镜下自体肌腱移植前交叉韧带重建术逐渐在临床实践过程中得以应用和推广。这种手术治疗方式降低患者手术过程中的不适感, 同时提升了治疗的针对性和有效性, 患者手术后的整体效果更好。
例 (%)
相关同类文献[7-8]报道发现, 对于实施膝关节镜下自体肌腱移植前交叉韧带重建术患者实施有效的综合康复护理才能确保患者术后肢体功能的有效康复。笔者所在医院不断总结临床经验, 参考了国内外同类研究和报道结果中的优秀做法, 结合笔者所在医院实际情况提出了针对关节镜下自体肌腱移植前交叉韧带重建术患者的综合康复护理措施。从研究中的比较数据上分析, 患者实施综合康复护理措施后Lachman试验阳性率和轴移试验阳性率水平均得到了显著的降低, 而这一结果与国内外同类报道相符[4,5]。
总之, 对膝关节镜下自体肌腱移植前交叉韧带重建术患者而言, 有效的综合康复护理措施效果良好, 可以显著促进患者膝关节相关功能的恢复, 是临床实施康复护理的理想方案之一。
参考文献
[1]周秋英, 伍敏琦, 郑民庆.膝关节镜下自体肌腱移植前交叉韧带重建的康复护理[J].当代医学, 2009, 15 (3) :131-132.
[2]孟险峰, 周磊, 崔正礼, 等.关节镜下膝关节交叉韧带断裂重建术[J].中国矫形外科杂志, 2009, 17 (13) :1038-1040.
[3]姜侃, 孙荣鑫, 钟广军.膝关节镜下股骨横穿钉内固定自体腘绳肌腱移植前交叉韧带重建术[J].北京医学, 2011, 33 (11) :938-940.
[4]张明, 王岩峰, 韩晓锐.关节镜下膝关节前交叉韧带断裂同种异体肌腱重建术的临床研究[J].中国矫形外科杂志, 2011, 19 (6) :445-447.
[5]李光旭, 李棋, 李智尧.关节镜下自体腘绳肌腱双束解剖重建前交叉韧带的临床疗效[J].中国骨伤, 2012, 25 (11) :923-927.
[6]杨世杰, 张俊峰.关节镜下同种异体肌腱重建前交叉韧带断裂的临床分析[J].中国民族民间医药, 2012, 21 (18) :111-112, 114.
[7]任振峰, 刘後宾.膝关节镜下前交叉韧带损伤的解剖特点与临床效果分析[J].中国实用医药, 2013, 8 (22) :13-15.
自体肌腱重建 篇7
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年1月-2015年1月本院收治MPFL重建的50例髌骨脱位患者,手术均由同一术者完成,其中急性脱位18例,复发性脱位32例;男29例,女21例;平均年龄24.1岁,髌骨脱位2~10次,最后一次髌骨脱位至手术时间为1~142个月,平均43.9个月。
1.2纳入和排除标准纳入标准:所有手术患者术前患膝关节均行核磁共振和X线片检查;单纯膝关节MPFL损伤;膝关节无关节内骨折及关节退行性变;膝关节无屈伸活动障碍;病例资料齐全按时随访患者。排除标准:非创伤性髌骨脱位;膝关节存在其他韧带严重损伤与关节内骨折;术后未康复治疗与随访患者。
1.3内固定材料髌骨骨隧道外侧缘用Endobutton固定。缝线绳圈的长度有1.5、2.0、2.5、3.0 cm等各种规格,根据半腱肌长度选择不同线圈长度的Endobutton,股骨端用强生挤压螺钉固定。
1.4手术方法
1.4.1关节镜下膝关节探查采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉,患者取仰卧位,大腿根部上气囊止血带,压力55~60 k Pa,贴无菌手术膜,膝关节屈曲90°,取膝前内、外侧关节镜常规入路探查。外伤致MPFL损伤时常合并膝关节前后交叉韧带、内外侧副韧带、半月板及软骨的损伤,膝关节这些复合损伤在术前通过核磁共振有时难以明确诊断,关节镜探查才是明确膝关节内损伤的金标准,所以内侧髌股重建前膝关节镜探查很重要,一定要按顺序对膝关节内的结构进行探查,才能不遗漏,先从外侧膝眼置镜从髌上囊开始探查,逐渐向下移至髌骨关节与髁间窝,髌骨关节如有滑膜嵌入予以清除,影响视野滑膜亦应清除,黏膜韧带尽量保留,然后观察膝关节内外侧间室,明确膝关节前后交叉韧带有无损伤与损伤位置,髁间窝有无狭窄,狭窄则行扩大成形术,内外侧半月板与关节软骨有无损伤,根据损伤情况给予相应处理。24例合并半月板损伤,15例内侧半月板损伤(内侧半月板后脚损伤6例,体部损伤4例,复合损伤5例),9例外侧半月板损伤,均进行相应的处理。3例髁间窝明显狭窄行扩大成形术。
1.4.2移植韧带膝关节镜探查完毕后取同侧膝关节半腱肌,取腱时将膝关节屈曲90°,在胫骨结节内侧鹅足上缘切长约3 cm斜形切口,逐层钝性分离找到半腱肌,充分游离从鹅足处剪断,取腱器沿着半腱肌肌腱的走行方向取腱。当取腱器明显感到阻力减小有抽出肌腱的感觉即取腱器以切断肌腱与肌腹交接处,随之将半腱肌完整取出。将取出半腱肌上附着的肌肉去除,应用骨科2号线在半腱肌两端编织,将编织好的半腱肌自中间折为两部分套在微型钢板线圈上。根据移植肌腱长度选择合适型号的微型带袢钢板缝线绳圈。
1.4.3骨道建立与固定以股骨内侧髁的最高点和内收肌结节的中点作为股骨止点,于股骨内髁收肌结节处向外钻骨道,于髌骨内侧缘中点自内向外钻骨道,将编织好的移植肌腱用导引针经髌骨骨隧道把移植肌腱由外向内牵拉,髌骨外侧骨道应用Endobutton固定,继续应用引导针由外向内穿过股骨骨道,在内侧髌股韧带股骨止点应用直径0.7 cm钻头钻取3 cm长骨性隧道,临时固定股骨止点,适当调整移植肌腱张力,在关节镜下观察髌股关节对合关系及髌骨运动轨迹恢复正常后,在股骨止点应用以直径7×23 mm的可吸收挤压螺钉进行固定。见图1~6。
1.5术后处理与康复
1.5.1肌肉力量训练踝泵练习、股四头肌收缩、腘绳肌收缩,于术后麻醉消退后立即开始持续训练8周。踝泵练习:用力向上勾脚尖5 s后再向下踩5 s,800次/d;股四头肌收缩:用力收缩大股四头肌肌肉5 s后放松2 s,500次/d;腘绳肌腱收缩:膝关节伸直后用力下压脚下所垫枕头,持续5 s,放松2 s,500次/d,术后1~3 d内患膝制动不做屈伸练习,可左右推髌骨,以防粘连,术后4~7 d膝关节屈膝达到60°~80°。直腿抬高练习:术后2周内完成,膝关节伸直抬离床面30°,300次/d。
1.5.2关节角度膝关节角度指大腿的延长线与小腿之间的夹角。屈膝练习具体进度:术后4~7 d膝关节屈膝达到60°~80°;术后1~2周达到90°;术后3~4周达到100°;术后4~5周达到120°;术后5~8周达到135°;术后9~10周达到150°;术后10~11周被动屈膝正常;术后11~12周主动屈膝正常;术后3~6个月正常;7个月以后恢复正常运动。
1.6观察指标内侧髌骨韧带重建术后6周、3、6、9、12个月及末次随访门诊复查,行患膝关节正侧位轴位X线片检查,并与术后即刻X线片对比观察髌骨有无脱位、患膝行核磁共振检查观察移植半腱肌有无松弛,髌骨骨隧道是否有雨刷效应;沿着重建的内侧髌骨韧带检查是否有疼痛、术后患者每次复查时询问患者患者膝关节有无疼痛及行走爬坡时加重并作详细记录,疼痛的部位及疼痛的性质。行髌骨研磨试验、推髌试验及恐惧试验;测量Q角、关节活动度。按照Lysholm膝关节功能综合评分与Kujalal髌股关节综合评分进行评定,并详细记录数据。
1.7统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(±s)表示,比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后临床疗效评估所有手术患者切口均为Ⅰ类/甲级愈合,所有患者术后均获得随访,随访12~20个月,平均15.5个月,最后一次随访髌骨恐惧试验阴性,术后随访中未再次发生髌骨脱位。
2.2手术前后膝关节评分比较最后一次随访复查时患膝屈曲60°轴位X线片测量外侧髌股角与髌骨外移度,手术前后Lysholm评分和Kujala评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。手术前后外侧髌股角和髌骨外移度比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
3讨论
髌骨关节由髌骨和股骨滑车关节面组成,髌骨运动轨迹稳定性主要由髌骨关节的骨性结构及纵向的股四头肌腱、侧方的股内外斜肌、内外侧支持带、髌腱等,以上结构损伤与缺陷均可导致髌骨脱位。髌骨脱位病因大致可以分为以下几类:(1)髌骨外侧支持带挛缩;(2)髌骨内侧支持带松弛;(3)构成髌骨关节的骨性结构异常;(4)膝外翻畸形;(5)高位髌骨;(6)髌腱止点偏外。髌骨内侧支持带的主要功能是阻止髌骨外移与控制髌骨运动轨迹,可提供53%~60%的限制力[9]。髌骨脱位时内侧髌股韧带(MPFL)几乎均有损伤或撕裂,对髌骨脱位患者手术探查时发现94%患者均伴有内侧髌骨韧带的损伤或撕裂[10]。内侧髌骨韧带损伤或撕裂后拮抗髌骨向内侧的力减少,造成平衡髌骨失调,导致髌骨运动时向外脱位,而解剖重建MPFL后能使其髌骨恢复向内的拮抗力,恢复髌骨正常运动轨迹,故目前解剖重建MPFL治疗髌骨复发性脱位越来越多地应用于临床。
髌骨脱位大多发生在膝关节屈曲时,故髌骨内侧韧带重建时不仅要恢复其解剖结构,更要恢复髌骨的动力稳定结构,国外学者解剖研究发现80%标本中MPFL纤维部分附着于股骨内侧斜肌VMO深面,VMO对髌股韧带稳定髌骨起到了加强作用[11],内侧髌骨韧带与VMO纤维交织点到MPFL股骨起点间平均距离为33 mm,两纤维交织形成的网状结构长度为20.3 mm[12],网状结构作用:膝关节早期屈曲时使VMO收缩,引起MPFL紧张,从而拮抗髌骨外侧拉力,使髌骨沿着股骨滑车运动,故在解剖重建MPFL时应恢复网状结构,MPFL行解剖重建时应将移植韧带缝合于股内侧斜肌止点的髌骨内侧上缘,以恢复网状结构的作用。国外学者研究发现MPFL在髌骨内侧呈扇形分布于髌骨中上部,MPFL与股内侧斜肌腱、髌上股四头肌肌腱交织形成联合的腱性结构,共同维持髌股关节的正常运动轨迹[13]。Panagiotopoulos等[14]研究证实MPFL与股内侧斜肌形成动静力共同维护髌股关节运动的稳定,在膝关节屈曲(0~90°)时股内侧斜肌收缩牵拉髌骨,使髌骨、股骨滑车骨性结构与MPFL维护髌股关节正常运动轨迹起到辅助作用。在膝关节屈曲(0~90°)过程中MPFL股骨附着点上缘与髌骨附着点下缘间变化仅为1.1 mm,这被认为是MPFL等长性的最好选点。Ellera[15]认为重建髌股内侧韧带在膝关节屈伸过程中的长度变化应<5 mm,此时即所谓的“等长点”。当MPFL重建后,膝关节屈曲在0~90°时,MPFL始终保持等长,当膝关节屈曲在大于90°时,重建MPFL出现轻度松弛,而此时髌骨已进入股骨滑车内,其稳定性主要由骨性结构维持。
Smirk等[16]对MPFL的解剖学研究发现:MPFL股骨止点为股骨内侧髁后上方10 mm,内收肌结节远端10 mm,其位置相对固定而局限,而髌骨侧止点呈扇形分布于髌骨内侧的中上极。MPFL髌骨侧止点的宽度为22.8 mm(18.0~28.0 mm),并将MPFL分为上斜束和下直束。上斜束附着于髌骨上极为髌骨的动力稳定结构,下直束附着于髌骨内侧缘中点为静力结构。根据MPFL分为上下两束有学者提出双束解剖重建MPFL理论,以便更能接近解剖学特征[17]。国外学者研究认为单束移植肌腱重建MPFL,虽然保证了MPFL止点间的等长性,但髌股关节仍不能恢复正常运动轨迹;双束重建MPFL高度模仿MPFL的扇形结构尽最大可能恢复原有MPFL功能使髌股关节的运动轨迹尽可能接近正常[18,19],高鹏等[20]认为单双束解剖重建MPFL,就是应用移植的肌腱替代损伤断裂的MPFL原有的功能,使髌股关节的运动恢复正常,而髌股关节的正常运动并不是靠单双束重建就能完全恢复其运动轨迹。有国内外学者报道应用内收大肌肌腱重建MPFL,股骨端保留内收大肌肌腱止点,髌骨端应用骨隧道带线锚钉固定,而髌股关节的运动轨迹也不能完全恢复正常[21,22]。随着对MPFL研究的不断深入,临床医生越来越多的采用双束重建MPFL,随之移植韧带的固定也就成了研究热点,目前髌骨端的固定主要由锚钉缝合固定、髌骨半骨隧道骨桥固定、髌骨骨隧道微型钢板固定等,国内学者研究发现髌骨半骨隧道骨桥固定不仅减少髌骨因骨隧道导致骨折概率,还能增加移植肌腱与骨隧道接触面积促进腱骨愈合,更有利于患者术后功能锻炼[23]。
髌骨韧带重建术后腱骨愈合才能发挥重建韧带作用,腱骨愈合不良可致手术失败。腱骨愈合根据生物力学不同分为间接止点、直接止点两类型。间接止点:移植肌腱与骨隧道之间以Sharpey胶原纤维为主要特征,多见于动物实验模型及长骨干附近腱骨附着部[24,25];直接止点:移植肌腱与骨隧道以纤维软骨相连,之间有韧带组织、纤维软骨组织、钙化软骨组织、骨组织四层结构。髌骨骨隧道与移植肌腱充分接触,移植肌腱在骨道内呈椭圆形,腱骨接触面积较其它固定更大,更利于腱骨愈合,Mountney等[26]通过研究证实髌骨韧带重建时应用髌骨骨隧道重建后的内侧髌骨韧带最接近原有韧带强度。武永刚等[27]通过比较小切口重建MPFL与传统开放手术重建MPFL对比,发现术后两组Q角比较差异无统计学意义(P>0.05),而Lysholm评分比较差异有统计学意义(P<0.05),说明关节镜辅助下内侧小切口重建MPFL治疗复发性髌骨脱位疗效确切、创伤小、术后恢复快。国内外学者报道应用自体腘绳肌腱重建MPFL、术后患膝症状消失、无脱位复发[28,29]。Russ等[30]通过尸体研究缝合锚钉在髌骨端固定移植肌腱和挤压螺钉固定移植肌腱的生物力学,结果显示挤压螺钉固定移植肌腱优于缝合锚钉。
本研究结果显示,手术前后Lysholm评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。说明本手术方式较为理想,手术切口小创伤小、术后膝关节功能恢复快。关节镜直视下可明确髌骨有无脱位和髌股关节的对合情况,在固定重建移植韧带时可在膝关节镜直视下及时调整重建韧带的松紧度,使髌骨和股骨滑车恢复正常对合关系,使髌股关节恢复正常解剖关系,带袢钢板其钢板为钛质材料与组织好免除二次手术,减轻患者痛苦,减少医疗费用。
摘要：目的:探讨关节镜辅助下应用自体腘绳肌腱小切口重建内侧髌股韧带治疗创伤性复发髌骨脱位的临床疗效。方法:收集2012年1月-2015年1月本院收治的采用关节镜辅助下小切口应用自体半腱肌重建内侧髌股韧带的方式治疗的50例髌骨脱位患者的资料,其中急性脱位18例,复发性脱位32例;男29例,女21例;平均年龄为24.1岁,髌骨脱位2~10次,末次髌骨脱位至手术时间为1~142个月,平均43.9个月。手术方法:关节镜探查清除嵌顿于髌股关节中的滑膜观察髌股关节运动轨迹、髌股关节软骨损伤程度,在关节镜直视下调整移植肌腱的张力使髌股关节运动轨迹恢复正常。重建术后按计划进行康复功能锻炼。结果:术后所有重建患者均随访,随访时间12~20个月,平均15.5个月。重建患者切口术后均无感染、内固定物排斥反应和重建韧带再次断裂。患者术后膝关节功能均得到了有效的恢复,术后髌骨关节对合好未再出现髌骨脱位及半脱位。膝关节伸直位和屈曲30°位髌骨外推试验和恐惧试验均为阴性。术后1年患者膝关节屈伸活动度均恢复正常,能够完全下蹲。重建术后进行12~20个月的随访,Lysholm、Kujala功能评分均显著性优于术前(P<0.05)。结论:应用自体半腱肌在膝关节镜辅助下小切口重建内侧髌股韧带是治疗髌骨脱位的有效方法,术后膝关节功能恢复。