肌腱细胞

肌腱细胞（共7篇）

肌腱细胞 篇1

1 动物实验材料、方法

1.1 实验动物

材料及仪器:新西兰大白兔90只, 雌雄不限, 5~7周龄, 体重2.5kg左右, 其中3只用于提供BMCS以及关节滑液来源, 其余用于研究防止肌腱粘连。

1.2 研究方法

MSCs的诱导分化:将MSCs移入含地塞米松1×10-7mol/L、关节滑液1×10-7mol/L、bFGF-23ng/mL、维生素C100mg/L的胎牛血清DMEM, 诱导MSCs向滑膜细胞分化, 通过离心、纯化后鉴定 (光镜、透射电镜以及免疫组化等鉴定) 。然后培养扩增备用。

滑膜样细胞移植:选用84只大白兔, 每只兔的右后肢作为实验组, 左后肢为对照组。将诱导分化的细胞悬液移植入大白兔右后肢损伤的跟腱处, 术后用管形石膏将下肢固定于膝关节屈曲15°, 踝关节背伸l5°, 足趾自然位。

检测指标:术后l、2、4、8周取材。第1周每组各3只动物6条跟腱进行大体标本粘连等级评定、组织学观察 (包括光镜和透射电镜观察) ;后3周每组各6只动物12条跟腱, 随机取6条跟腱进行生物力学测试, 6条进行大体标本粘连等级评定及组织学观察。

统计学分析:所有计量资料均以均数±标准差 (x±s) 表示, 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析, P<0.05则表示有统计学意义。计量资料采用t-test, 计数资料采用等级资料的秩和检验。

2 结果

2.1 滑膜样细胞的鉴定

BMSCs传代培养初期可见大量悬浮细胞, 48h后可见有散在纺锤形贴壁细胞, 经多次半量换液后, 未贴壁细胞逐渐被去除。4d后可见成簇、贴壁的纺锤形细胞逐渐增多, 但仍存在混杂细胞。经多次传代后, 细胞逐渐纯化, 并且细胞初期多以集落形式增长, 第6代后细胞呈形态均一的纺锤形, 分布均匀。

在bFGF-2、关节滑液等诱导条件下, BMSCs逐渐向滑膜样细胞形态分化。于4d后散在个别细胞逐渐呈梭型生长。7d后梭型细胞较前增多, 细胞间较少见紧密联接。10d时梭型细胞约占2/3。随细胞数量增加而逐渐紊乱, 无明确的方向性排列特征。14d时长满培养皿底, 细胞形态以梭形为主, 两极胞突细长, 末端多与邻近细胞连接并交织成网状。网间散布有较多小星形或多边形细胞, 与梭形细胞紧密连接。

贴壁法纯化后, 扩增培养, 将纯化的梭型细胞用0.25%胰蛋白酶消化并吹打制成单细胞悬液, 传代培养。传代细胞在48h内贴壁, 并很快铺展。

2.2 大体标本屈肌腱粘连等级评定

Hitchcock[1]粘连分度法评估结果显示, 随着愈合的发展, 对照组肌腱粘连逐渐加重, 实验组各时相粘连等级基本相当。同一时相点实验组同对照组相比粘连明显减轻 (P<0.05, 见表1) 。

2.3 跟腱生物力学测定

断裂载荷测试结果显示, 实验组与对照组比较, 断裂载荷有显著差异 (P<0.05) , 但与正常屈肌腱的断裂载荷比较, 实验组和对照组均明显降低 (P<0.05, 见表2) 。

3 讨论

3.1 骨髓基质干细胞向滑膜样细胞的分化

骨髓基质干细胞是一种可多向分化的细胞, 在特定条件下可分化为成骨细胞、软骨细胞、心肌细胞和神经细胞等多种细胞。本研究表明, 骨髓基质干细胞在关节滑液和FGF-2诱导下可以分化为滑膜样细胞, 其具有成纤维细胞样滑膜细胞的组织学及超微结构特征, 并且分化细胞免疫组化染色Vimentin阳性, CD68阴性。由于巨噬细胞样滑膜细胞不具有增殖能力, 可通过多次传代去除巨噬细胞样滑膜细胞而获得较纯的成纤维样滑膜细胞[2]。这可能也是本实验中获得较纯的成纤维样滑膜细胞的原因。Vimentin (波形蛋白) 是中胚层组织的特征性蛋白, 主要存在于成纤维细胞和来自胚胎间充质的细胞。CD68是巨噬细胞的表面标志, 我们用Vimentin及CD68单抗对培养的第三代滑膜细胞进行了鉴定, 结果与上述文献相符。

3.2 滑膜样细胞移植预防肌腱粘连

早在1963年, Potenza[3]通过实验研究认识到保持肌腱滑膜鞘的完整, 有利于减轻肌腱愈合过程中的粘连。实验组与对照组的跟腱粘连程度相比, 实验组粘连程度较小, 而且从观察时相开始到结束粘连程度相当, 各时相点比较无统计学差异 (P>0.05) 。此说明移植的细胞可有效防止肌腱粘连, 并且可以促使滑膜形成及愈合, 在光镜及扫描电镜下可以在肌腱周围形成一薄层交织成网状的滑膜样细胞层。国内张正治等[4]将取自兔的趾腱鞘内的滑膜细胞经原代和传代培养后, 制成滑膜细胞悬液, 再与自体无滑膜肌腱段联合培养。经扫描电镜观察, 培养后的肌腱表面变得光滑经免疫组化染色vimemtin阳性, 说明肌腱表面有滑膜细胞覆盖, 使之具有滑膜肌腱的形态学特征。这是与本实验相吻合的。

3.3 滑膜样细胞移植对肌腱强度的影响

虽然可以预防粘连, 但肌腱达不到一定的抗张强度, 也是万万不行的。滑膜样细胞移植后, 肌腱的断裂载荷测试结果显示, 实验组与对照组各时相数值比较, 断裂载荷有显著差异, 说明实验组肌腱愈合后生物力学强度较高。但与正常屈肌腱的断裂载荷比较, 实验组和对照组均明显降低。虽然滑膜化肌腱抗张强度仍然达不到正常水平, 但相比无滑膜肌腱有了很大提高。其中肌腱表面之滑膜在一定程度上增强了肌腱的抗张强度, 而且滑膜分泌的滑液有营养作用, 较之对照组促进了肌腱的更快愈合, 也增强了肌腱的抗张强度。

参考文献

[1]Hitchcock TF, Light TR, Bunch WH, et a1.The effect of immedi-ate constrained digital motion on the strength of flexor tendon repairs in chickens[J].Hand Surg (Am) , 1987, 12 (4) :590～595.

[2]Tomita T, Nakase T, Kanekom, et al.Expression of extracellular matrix met lop proteins inducer and enhancement of the preduction of matrix metal lop roteinases in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum, 2002, 46 (2) :373～378.

[3]Potenza AD.Critical evaluation of flexor-tendon healing and ad-hesion formation within artificial digital sheath[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1963, 45 (6) :1217～1233.

[4]张正治, 刘正津, 钟世镇, 等.无滑膜肌腱滑膜化的组织工程学研究[J].生物医学工程杂志, 2001, 18 (1) :1～4.

肌腱细胞 篇2

V型胶原在正常肌腱组织中含量很少, 但在损伤肌腱中却持续高表达52周[1]。有研究显示过多的V型胶原抑制I型胶原的自聚生长。培养抑制了V型胶原功能的纤维细胞 (Ehlers-Danlos Syndrome) , 其所产生的Ⅰ型胶原纤维直径大于正常胶原纤维[2]。损伤肌腱修复后胶原纤维直径明显变小, 而这些小直径纤维又与肌腱修复后力学性能低下相关[3,4]。所以降低V型胶原的表达可能有利于促进大直径胶原纤维的再生, 提高损伤肌腱的修复效果。

RNA干扰技术 (RNA interference, RNAi) 是近年兴起的一种高效、特异阻断靶m RNA表达而达到转录后基因沉默的新技术。能够有效地抑制目的基因的表达, 产生相应功能型缺失的现象, 为研究特定基因功能提供良好的工具[5,6]。

本研究设计并合成干扰V型胶原两个亚基的si RNA, 转染大鼠肌腱细胞, 在基因和蛋白水平检测抑制效率, 筛选得到有效的干扰片段, 为后续研究V型胶原的功能提供细胞水平平台和可行的试验方法。

1 材料与方法

1.1 试剂

胰蛋白酶、胎牛血清 (FBS) 、DMEM培养基 (Gibco) ;si RNA分子 (Ambion) 、Lipofectamine TM2000转染试剂;m MLV逆转录试剂 (Invitrogen) 、real time PCR试剂盒 (Ta Ka Ra) ;V型胶原一抗 (millpore) 、荧光二抗。

1.2 仪器

二氧化碳培养箱;生物安全柜;倒置荧光电子显微镜 (Olympus) ;Real-Time PCR仪 (ABI 7900 HT) 。

1.3 实验动物

Sprague-Dawley (SD) 大鼠, 雌雄不限, 体重250 g左右。

1.4 方法

1.4.1 细胞培养

取大鼠跟腱, 剥离肌腱腱膜, 将组织块剪成匀浆状, 用混合胶原酶消化后, 加入含10%FBS的DMEM, 37℃、5%CO2、饱和湿度条件下 (标准环境) 进行原代培养。4~5 d更换1次培养基。当细胞铺满培养皿底约90%时, 用胰蛋白酶消化按1:3进行传代培养。取P5以内的细胞用于后续实验。

1.4.2 si RNA序列设计

由Ambion公司设计与合成si RNA干扰序列。由于V型胶原的分子组成为COL5 (1) 2 (2) , 所以分别设计了针对COL5 1和COL5 2亚基的si RNA序列, 为实验序列, 见表1。并提供已知有效抑制GAPDH的si RNA作为阳性对照序列 (positive control, PC) , FAM绿色荧光标记的乱序si RNA为阴性对照序列 (negative control, NC) 。

1.4.3 基因转染

将处于对数生长期的大鼠肌腱细胞按5×104/孔的密度接种于12孔板中, 培养20 h后, 更换无FBS的培养基后进行转染。具体方法参照Lipofectamine TM2000转染试剂说明书。培养6 h后更换含FBS的培养基。

1.4.4实时荧光定量PCR法检测基因干扰效率

肌腱细胞转染特定的si RNA48 h后, 收集肌腱细胞, 提取RNA, 采用两步法完成反转录聚合酶链反应 (RT-PCR) (n=3) 。采用b-actin做内参, 用实时荧光定量PCR法 (real time PCR) 定量分析COL5 1和COL5 2基因的表达, 所用引物见表2。

1.4.5 免疫荧光法检测蛋白抑制效率

由于乱序的si RNA自身标记FAM绿色荧光, 不能用作阴性对照, 所以用只加转染试剂而不加任何si RNA的肌腱细胞作为对照组 (Control) (n=3) 。肌腱细胞转染72 h后, 去掉培养基, PBS润洗, 固定, 加入稀释好的一抗, 置于湿盒中4℃过夜 (为扣除背景荧光, 以不加一抗的肌腱细胞作为免疫荧光的方法学对照) 。次日, PBS润洗, 加入荧光标记的二抗, 室温避光1 h。再次用PBS润洗, 荧光电子显微镜下观察结果。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.5统计软件对数据进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 si RNA转染效率检测

体外培养肌腱细胞见图1A。转染特定的si RNA后, 用荧光显微镜观察阴性对照组肌腱细胞, 结果见图1B。肌腱细胞内充满绿色荧光, 表明FAM标记的si RNA进入肌腱细胞内, 转染效率较高。

注:体外培养大鼠肌腱细胞 (图1A) ;转染FAM荧光标记si RNA的肌腱细胞 (图1B)

2.2 靶向si RNA抑制V型胶原在m RNA水平的表达

肌腱细胞转染si RNA48 h后, 用real time PCR法检测COL5 1和COL5 2在基因表达的水平, 见图2。与阴性对照组 (乱序si RNA) 相比, 1 (V) 实验组 (si RNA196227) 有效抑制了肌腱细胞中COL5 1基因水平的表达, 2 (V) 实验组 (si RNAs136862) 有效抑制了肌腱细胞中COL5 2基因水平的表达。抑制程度约70%左右 (P<0.05) 。阳性对照组 (抑制GAPDH的si RNA) 有效抑制了GAPDH的表达 (数据未展示) 。设置阳性对照组目的为验证si RNA转染方法的有效性, 见图2。

2.3靶向si RNA抑制V型胶原在蛋白水平的表达

肌腱细胞转染si RNA72 h后, 用免疫荧光法检测肌腱细胞中V型胶原蛋白水平的表达, 见图3。1 (V) 实验组 (si RNA196227) 有效抑制了肌腱细胞中Col5 1在蛋白水平的表达 (图3A) , 2 (V) 实验组 (si RNAs136862) 有效抑制了肌腱细胞中Col5 2在蛋白水平的表达 (图3E) 。

注:1 (V) :实验组1 (大鼠肌腱细胞转染si RNA196227) ;2 (V) :实验组2 (大鼠肌腱细胞转染si RNA s136862) ;PC:阳性对照 (大鼠肌腱细胞转染干扰GAPDH的si RNA) ;NC:阴性对照 (大鼠肌腱细胞转染FAM标记的乱序si RNA) (图2A, 图2B)

注:V型胶原亚基Col5 1在蛋白水平的检测 (图3A~3C) ;V型胶原亚基Col5 2在蛋白水平的检测 (图3D~3F) ;1 (V) :实验组1 (大鼠肌腱细胞转染si RNA196227) ;2 (V) :实验组2 (大鼠肌腱细胞转染si RNA s136862) ;Control:空白对照组 (大鼠肌腱细胞只加转染试剂, 不加任何si RNA)

3 讨论

有研究表明损伤肌腱中V型胶原表达异常升高[1], 且过多的V型胶原抑制I型胶原的自聚生长。本实验在体外培养大鼠肌腱细胞, 利用RNAi法抑制肌腱细胞中V型胶原两个亚基COL5 1和COL5 2的表达。结果表明, 化学合成的si RNA分子通过脂质体转染大鼠肌腱细胞后, 有效抑制了COL5 1和COL5 2在基因水平的表达, V型胶原在蛋白水平的表达也明显降低。表明RNAi法可以有效抑制V型胶原在肌腱细胞中的表达。为后续研究V型胶原在肌腱损伤修复过程中的调节作用提供可行的试验方法。也为促进损伤肌腱再生, 达到结构和功能的完全恢复带来潜在的基因治疗手段。

参考文献

[1]Frank C, McDonald D, Shrive N.Collagen fibril diameters in the rabbitmedial collateral ligament scar:A longer term assessment[J].ConnectTissue Res, 1997, (36) :261-269.

[2]Wenstrup R J, Florer J B, Cole W G, et al.Reduced type I collagenutilization:a pathogenic mechanism in COL5A1 haplo-insufficientEhlers-Danlos syndrome[J].J Cell Biochem, 2004, 92 (1) :113-124.

[3]Goh J C, Ouyang H W, Toh S L, et al.Tissue engineering techniquesin tendon and ligament replacement[J].Med J Malaysia, 2004, 59 (l) :47-48.

[4]Hui J, Ouyang H W, Goh J, et al.Application of mesenchymal stemcell for musculoskeletal tissue engineering[J].Ann SG Acad Med, 2005, 34 (2) :206-212.

[5]Fire A, Xu S, Montgomery M K, et al.Potent and specific geneticinterference by double-stranded RNA in Caenorhabditiselegans[J].Nature, 1998, 391 (6669) :806-811.

肌腱细胞 篇3

运动员由于长期参加各项体育运动,容易造成肌腱的过度使用,因此肌腱疾病及损伤是运动员中的高发疾病之一。根据西方发达国家的统计数据,大约30%的田径运动员患有阿基里斯(Achilles)肌腱病,且年发病率在7%~9%之间[1]。在长跑运动员当中肌腱病的发病率与年龄成正相关性[2]。除阿基里斯肌腱以外,髌骨肌腱也是疾病的高发区域,并且与运动员所从事的运动项目有一定相关性。例如在排球运动员中患病率是14%,在手球运动员中发病率为13%,篮球运动员中发病率为12%,在田径项目中的发病率约为7%,在足球运动员中大约为2.5%[3]。在顶级足球运动员中,肌腱较高的使用时间被证明是髌骨肌腱病发病的危险因素之一[4]。此外棒球投手和网球手在45岁之前患肩肌腱疾病的危险性要比普通人高4倍左右[5]。由以上这些数据我们可以看出,肌腱病在运动员当中的发病是非常普遍的。并且肌腱病的发生与运动员从事何种运动项目,肌腱过度使用的时间以及强度都有一定的关系。所以肌腱病是运动员的一大健康隐患,也是需要我们广大体育工作者高度重视的疾病之一。那么我们就应该对肌腱损伤及肌腱疾病的病理学特征,治疗手段要有一个大概的认识。近年来再生医学利用医学手段使得损伤或疾病部位组织得到再生,从而回复到损伤前的状态,给各种损伤疾病的治疗带来了新的希望。本文着重介绍基于间充质干细胞的再生疗法在肌腱治疗中的应用及研究现状,为广大体育工作者及从事运动医学研究的科技工作者提供参考。

1 肌腱病及损伤

肌腱病是一种临床症状,通常包括过度使用肌腱造成的损伤,疼痛,渗出,红肿及功能性损伤等[6]。肌腱疾病及损伤虽然可能在不存在肌腱过度使用的情况下发生,但是其发病通常与肌腱的过度使用相关。通常认为阿基里斯肌腱,髌骨肌腱,上肢,肩袖和桡侧伸腕短伸肌的肌腱组织容易因为肌腱的过度使用而发病[7]。所以对于运动员来说这些部位是发病的热点区域。

在肌腱的急性损伤发生之后,通常需要10周的时间才能恢复到健康的状态。肌腱疾病最直接的病理学表现就是肌腱炎和腱鞘炎,肌腱炎的组织学表现有胶原的错误组装,纤维分离,粘液增多,神经,血管增生,同时可能伴有肌腱内的炎症。腱鞘炎是肌腱外层薄膜及腱旁组织的急性或慢性炎症,通常由于重复的过度肌腱使用造成,典型特征是局部的肿胀及非肌腱细胞在肌腱局部的出现。在随后肌腱炎和腱鞘炎发生过程中,许多非肌腱细胞会在肌腱组织出现,例如:成纤维细胞,肌成纤维细胞,脂肪细胞,软骨细胞,骨样细胞等,3型胶原分成上升至30%,健康肌腱细胞的成分大大降低。这些效应可以在身体内大部分的肌腱组织中发生。所以由于损伤及肌腱病变,会使得健康肌腱细胞分成降低,以及肌腱结构成分的变化,现有的治疗手段包括手术和非手术疗法,非手术疗法通常包括,特定的体育锻炼方法,生物物理学疗法等。然而对于肌腱病的治疗效果有限,这就使得我们需要开发出更加有效的疗法。新的疗法不仅需要恢复肌腱的正常成分结构,还需要能够提高肌腱组织正常肌腱细胞的含量从而使损伤后的肌腱真正回复到损伤前的状态,延长运动员的体育生命。再生治疗可以使损伤组织得到再生,从而回复到损伤前状态,所以能够达到肌腱损伤治疗的诸多要求。

2 再生治疗及干细胞疗法

再生治疗简单来讲就是利用医学手段使损伤或疾病组织得以再生,从而使得损伤或疾病得到修复。再生医学(regenerativemedicine,RM)原先指使体内组织再生的理论、技术和外科操作;现在,它的内涵已不断扩大,包括组织工程、细胞和细胞因子治疗、基因治疗、微生态治疗等,国际再生医学基金会(IFRM)已明确把组织工程定为再生医学的分支学科。

干细胞 (stem cells,SC)是一类具 有自我复 制能力 (selfrenewing)的多潜能细胞,在一定条件下,它可以分化成多种功能细胞。根据干细胞所处的发育阶段分为胚胎干细胞(embryonic stemcell,ES细胞)和成体干细胞(somatic stem cell)。所谓胚胎干细胞就是取自于早期胚胎(原肠胚期之前)或原始性腺中分离出来的一类细胞。然而由于对于胚胎干细胞的分离需要破坏胚胎,所以其应用一直以来受到诸多来自伦理学方面的诟病。成体干细胞是指存在于一种已经分化组织中的未分化细胞,这种细胞能够自我更新并且能够特化形成组成该类型组织的细胞。目前普遍认为在身体各种组织中存在着少量的成体干细胞,并且在体内长期处于休眠状态,在组织遭到受到损伤时才开始行驶修复的功能,例如造血干细胞,间充质干细胞等。

根据干细胞的发育潜能分为三类:全能干细胞(totipotent stemcell, TSC )、多能干细胞 (pluripotent stem cell)和单能干细胞(unipotent stem cell)。由于干细胞具有强大的分化能力,所以干细胞一直以来都是再生医学研究中的热点领域,同时以干细胞为基础的再生治疗也是未来最具潜力的疗法。在体内将外源的干细胞注入损伤部位,使得干细胞分化成为组织中的正常细胞(比如分化成为健康的肌腱细胞)就可以使得损伤组织得以自我再生,恢复到损伤前的状态。可以预见这一领域的突破会给包括肌腱损伤在内的众多疑难病症带来治疗的希望。

3 间充质干细胞在肌腱再生治疗中的应用

临床前动物实验研究显示,细胞治疗可以提高肌腱细胞的数量同时使得肌腱组织得以再生(而不是修复)。对于肌腱损伤的细胞治疗的临床研究,目前已有一些小样本的1期或2期临床研究正在进行中或是已经完成。这些研究着力于评价疗法的安全性,不同种类细胞的治疗效果。目前用于肌腱损伤治疗的细胞种类有,间充质干细胞、胚胎干细胞、肌腱来源的细胞以及皮肤成纤维细胞。由于间充质干细胞具有免疫惰性,易于分离等特性,所以具有很高的开发价值。

间充质干细胞是一种多能成体干细胞,并且可以从多种成体组织中分离获得,骨髓和脂肪组织是间充质干细胞比较经典的来源,另外同时在体内也证明了间充质干细胞在体外形成肌腱组织的能力,同时在体内也证明其在体外修复肌腱组织的效果。研究证明间充质干细胞相对于其他细胞种类具有较低的免疫原性,所以由于间充质干细胞具有众多诸如:容易获得,容易分离纯化,易于体外培养及增殖,较低的免疫原性等优良特性,使得其可以在再生医学及组织修复中作为一种理想的种子细胞而得以应用。

临床前动物实验中肌腱裂伤,缺损及胶原诱导的肌腱病是最常用的动物模型。研究表明间充质干细胞移植入兔肌腱病模型的阿基里斯肌腱,有助于在肌腱早期愈合的过程中提高相关组织病理学,及生物力学参数。如果将细胞植入各种支架材料,则可以为细胞提供依附,另外可以促使细胞在组织中有序生长,同时也可利用材料表面特性控制细胞在体内的行为。在体外将间充质干细胞植入胶原水凝胶支架,随后植入兔的肌腱,28%的实验动物出现异位钙化现象(由于成骨分化)。在随后的研究中发现了碱性磷酸酶(成骨标志物)水平的上升。另外,(PLGA)支架也被用于肌腱再生修复研究,有研究用间充质干细胞结合PLGA材料在兔阿基里斯肌腱部位修复了1cm的肌腱缺损,并且比较没有PLGA支架修复的实验动物,修复后的肌腱具有更高的拉伸强度。

在胶原诱导的动物模型中,研究表明间充质干细胞疗法同样具有很高的再生效果。间充质干细胞疗法在大动物中也有大量实验数据。在对11匹实验马的肌腱病模型注射间充质干细胞后,9匹在随后表现明显的疗效。另外一项研究中16匹马有14匹出现疗效并没有出现任何并发症。因此肌腱病的间充质干细胞疗法目前已经有了大量的动物实验证据。不仅仅可以提高各项组织病理学指标,促进损伤愈合,以及缺损的修复,同时还有证据表明该疗法可以提高肌腱中1型胶原的含量,这样就可以回复肌腱的正常结构,及应力强度。所以间充质干细胞疗法在肌腱病的治疗中具有潜在的开发价值。

然而,间充质干细胞的临床应用受到了一定的限制。其中,间充质干细胞在植入后细胞较低的存活率是主要的阻碍之一。动物模型试验得到的证据表明,仅有5%的植入细胞能够在植入组织存活两周[8]。在小鼠动物模型中也同样观察到了与之相同的细胞存活率[9]。因此,细胞存活率可能是制约间充质干细胞治疗的主要障碍。为了加速间充质干细胞的临床应用,造成植入细胞凋亡的主要因素应该得到进一步的确认。另外有研究表明,间充质干细胞治疗在体内的治疗效果并不是因为其在体内的分化作用,而是因为间充质干细胞的旁分泌作用。外源间充质干细胞在体内是否能够分化,以及具体的分化机理目前尚不十分的明确,仍然需要进一步的研究得以确定。所以间充质干细胞最终是否能够真正走上临床应用,为肌腱损伤的运动员解除病痛在于这些问题的克服。

4 结论及展望

肌腱损伤是限制运动员运动生命,影响运动员场上表现的主要原因之一。并且肌腱损伤及疾病在运动员中的发病率较为普遍,现有的疗法不能得到很好的疗效,无法使肌腱真正回复到损伤前的状态。再生治疗的发展给广大体育工作者带来了健康的希望。其中基于间充质干细胞的再生疗法具有广阔的应用前景,并且在诸多临床前试验中得以证实。然而间充质干细胞疗法的应用仍然存在一定障碍。外源间充质干细胞在体内的凋亡,以及体内分化机理的不明确使得间充质干细胞的临床应用受到限制。

肌腱细胞 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例, 其中男12例, 女6例, 年龄在16～49岁, 其中电刨缺损伤10例, 挤压伤术后坏死6例, 电烧伤坏死2例。电刨伤者都在8h内行清创取前臂带掌长肌腱静脉瓣动脉化修复。电烧伤及挤压伤术后坏死者均待坏死灶局限后行坏死灶清除带掌长肌腱前臂静脉皮瓣动脉化修复。缺损面积最大1.5cm×2.0cm, 最小1.0cm×1.0cm。供瓣区直接缝合。

1.2 手术方法

先行缺损区清创, 用肥皂水、生理盐水刷洗伤口周围三遍, 生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗伤口3遍。用碘伏消毒, 铺无菌巾, 或消毒铺巾后彻底清除坏死组织。在修复区彻底清创后显微镜下找出修复区可吻合血管的位置后, 选择供区血管走向, 双平行或“Y”形或“H”形等。在显微镜下行无创操作, 分出带掌长肌腱静脉皮瓣, 不破坏皮肤皮下腱膜及肌腱之间的连接结构, 取瓣区大于修复区1～2 m m, 供区直接缝合。先行肌腱修复, 同时修复腱膜, 肌腱用3/0肌腱套针, 改良Kessler法吻合, 腱膜用5/0无创缝线修复。显微镜下行静脉动脉化吻合, 用10/0或11/0无创缝线间断吻合, 另一静脉仍吻合静脉作回流用。松止血带或血管夹, 动脉化血管有良好搏动, 静脉有回流, 皮瓣边缘有渗血, 充盈良好, 用3/0丝线缝合, 包扎固定, 露出皮瓣供观察, 石膏托外固定 (可用轻便聚脂夹板固定)

2 结果

患者术后防感染、扩容、抗凝、止痛、高压氧舱保暖、解痉等处理, 后期物理治疗, 指导功能训练。18例均成活, 其中6例修复掌侧, 1 2例修复指背侧。修复后外观、弹性好, 随访半年, 肌腱吻合后, 活动恢复良好, 其中有1例皮瓣成活, 但患者自行过早拆除石膏外固定进行活动, 致肌腱撕断, 二次手术吻合修复后, 功能欠理想。

3 病例选择标准、术后观察指标

3.1 病例选择标准

(1) 同时有肌腱及皮肤缺损手部创伤;

(2) 手指皮肤缺损肌腱外露坏死者;

(3) 手部挤压伤后皮肤坏死灶已局限, 坏死波及肌腱者;

(4) 以上情况无取瓣及供瓣区感染存在者;

(5) 必须掌长肌腱附近存在有皮下小静脉者;

(6) 符合以上情况, 但无糖尿病, 或有糖尿病但能有效理想控制血糖者;

(7) 无血管硬化等血管性疾病者;

(8) 身体营养情况差的患者不做选择;

(9) 植瓣区能找出可吻合血管的;

3.2 观察指标

(1) 皮瓣血液充盈是否存在或存在的快慢;

(2) 皮瓣的颜色、质地, 静脉动脉化皮瓣移植早期1～2d呈淡红, 第3～5天出现颜色变深, 但充盈存在、质软, 2～3周后表皮脱落, 颜色、质地同正常皮肤;

(3) 肌腱移植术后, 石膏托固定至少3周以上, 拆石膏后行渐进性功能训练随访追踪3～6个月, 观察伸曲功能恢复情况;

(4) 可用多普勒检测仪, 测皮瓣修复后有无血液供应。

4 讨论

(1) 伤后患者必须经历炎症反应期 (伤后1～3d) , 伤口在8～12h内炎症反应较轻, 除术后坏死及电烧伤之外, 均在8h内行手术治疗。电烧伤及术后坏死, 待坏死完全局限后方可判断缺损面积的大小, 减少再次坏死引起手术失败。所以新鲜的缺损灶在8～12h内行手术修复是较为合适的。12h内手术感染率低, 较安全[1]。

(2) 在前臂前面中部有细小而不恒定的前臂下中静脉, 上行注入时下中静脉或贵要静脉[2]。所以此方法要求掌长肌腱附近存在有皮下小静脉, 方可选用。

(3) 带掌长肌腱的前臂动脉化静脉皮瓣是以掌长肌腱的走行方向轴线, 以静脉网为中心设计的皮瓣, 通过动脉化方式提供皮瓣及肌腱的血运。掌长肌腱之所以能获得良好的血运, 是因其具有无滑膜肌腱的血供特点, 即是滑膜外肌腱, 其血管分布具有均匀性、连续性、构型简单等特点, 所以此方法能为肌腱提供良好的血运。大连的宋长利等[3]认为带掌长肌腱的静脉皮瓣进行修复, 可保证肌腱的血供, 无论从肌腱愈合、抗感染还是防粘连等方面都优于单纯肌腱的游离移植。

(4) 手部掌侧浅静脉具有表浅, 易寻找特点[4], 手术取材方便, 取瓣区可直接缝合, 创伤小。

(5) 此方法同时修复腱膜, 能有效地防止肌腱粘连。吉林的尹维田等[5]认为带腱周组织的肌腱游离移植防止肌腱粘连效果肯定, 特别是术后不配合功能练习者, 尤为首选术式。

(6) 此方法要求有良好的显微操作技术, 无条件者不宜应用。

(7) 此方法一次修复了肌腱及皮肤, 外形美观、弹性好。

5 结语

带掌长肌腱前臂静脉皮瓣动脉化修复手部肌腱皮肤缺损是一个好方法, 创伤小, 取材方便快捷, 疗程短, 皮瓣弹性好, 外观好, 不臃肿, 无需二次手术, 同时修复了皮肤及肌腱, 有效地防止肌腱粘连, 重建了血运, 是临床中值得推广的一种修复方法。

摘要：目的手是人类的劳动工具, 具有精细、灵敏的特性。为了减轻患者的痛苦, 减少创伤, 避免多次手术的心理恐惧, 从而保障国家、社会、家庭的劳动力, 应用带掌长肌腱前臂皮瓣修复手部肌腱皮肤缺损。方法利用腕前带掌长肌腱静脉皮瓣的解剖结构, 动脉化后修复手指肌腱皮肤缺损。充分应用无创操作及显微技术, 达到修复效果。结果我院自2003年来, 已进行了带掌长肌腱前臂静脉皮瓣动脉化修复手部肌腱皮肤缺损手术共18例, 均取得了成功, 一次修复了缺损, 外形美观, 取材区与修复区解剖结构大致相同, 疗程短, 取材容易, 创伤小。结论此手术方法效果佳, 安全可靠, 在修复手部肌腱皮肤缺损方面是一个好方法, 值得临床推广应用。

关键词：静脉皮瓣,修复,缺损

参考文献

[1]梁达荣, 罗卓然, 邓忠远, 等.真皮下血管网簿皮瓣早期修复手部深度烧伤[J].广东医学, 1999, 20:865.

[2]　席焕久.人体解剖学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:227.

[3]宋长利.游离带掌长肌腱静脉皮瓣修复指背皮肤伴伸肌腱缺损[J].中华手外科杂志, 2001, 17 (4) :249.

[4]张志海.手部掌侧浅静脉的临床应用[J].交通医学, 2000, 14 (4) :380.

肌腱细胞 篇5

1资料与方法

1.1一般资料

2010年5月~2014年5月潮州市中心医院收治的后交叉韧带损伤患者21例。 诊断标准:1患者膝关节外伤后不稳、打软腿;2体格检查提示后抽屉试验阳性或Lachman征阳性;3MRI显示PCL信号异常; 4关节镜下证实存在后交叉韧带损伤。 纳入标准:经关节镜下诊断为后交叉韧带损伤的患者。 排除标准: 1全身情况较差暂无法接受手术患者;2合并血管神经损伤或膝关节骨折患者。 21例患者中男16例,女5例;年龄19~59岁,平均(30.5±0.1)岁;左膝9例 ,右膝12例;车祸13例,运动伤8例。 术前检查:16例患者有较明显关节肿胀、疼痛、局部按压痛,关节屈伸活动明显受限,9例后抽屉试验阳性,21例Lachman征阳性。 所有患者行MRI检查,均提示后交叉韧带损伤,合并内侧副韧带损伤3例,半月板损伤8例。 损伤到手术的时间:13例在受伤2个月以内,7例在受伤后6个月以内,1例在受伤后1年后。 所有患者对治疗均知情同意并签署知情同意书,重建术式均由患者最后决定。 根据重建术式不同,分为自体腘绳肌腱重建组(9例)和同种异体肌腱重建组(12例)。 两组一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。 见表1。

1.2方法

1.2.1关节镜检查及并发症处理8例合并半月板损伤行半月板成形;5例对髁间窝较狭窄的行髁间窝成形;关节镜下清创,清晰显示后交叉韧带残端,在不影响视野及操作的前提下尽可能多地保留原后交叉韧带残端及其包绕的滑膜,有时为确保手术术程可完全切除韧带残端,21例患者中完全切除韧带残端的有8例。

1.2.2移植物准备自体腘绳肌腱重建 : 膝关节屈曲90°,在胫骨结节内侧缘1~2 cm处做约3 cm纵行切口, 找到半腱肌、股薄肌,用取腱器完整取出。 取出肌腱需彻底清创,不能有肌肉组织残留。 将半腱肌、股薄肌肌腱对折合成为4股肌腱,用0号可吸收线在肌腱两端连续套缝、编织,用约60 N的拉力牵拉肌腱5 min,生理盐水及碘伏浸泡后放入盐水纱布中备用。 同种异体肌腱重建:超低温同种异体肌腱由湖北联结生物有限公司提供。 用庆大霉素盐水浸泡15 min,修整,两端2号聚乙烯线编织,工作台牵拉10 min备用。

1.2.3胫骨 、 股骨隧道的准备膝关节屈曲90°,使用PCL专用胫骨定位器 ,内口定位在胫骨后髁下1 cm、 后正中偏外1 cm处,外口定位在胫骨结节内侧2 cm处。 导针沿套管钻入胫骨,突破胫骨后侧皮质后取下定位器,与移植肌腱相同直径空心钻沿导针建立后交叉韧带胫骨隧道。 完成以上操作要注意避免损伤膝后神经、血管组织。 股骨隧道入口位于髁间窝内侧壁约1点 (左膝 )或11点 (右膝 )位置 ,入口距软骨前缘约10 mm、距远端缘约5 mm处。 在定位点放隧道定位器并向内上方钻入克氏针,并从股骨远端皮下穿出。 靠近关节的部分沿导针钻一与移植物直径相同的粗隧道,长度为25 mm,余靠近外侧的隧道部分使用4.5 cm的钻头钻出。 之后将股骨及胫骨的隧道内口锉平。

1.2.4植入、固定移植材料用牵引导针将牵引线与翻转线通过两隧道,从股骨隧道拉出。 近端牵拉牵引线, 使缝线钢板呈纵向,依次将钮扣钢板和肌腱近段拉入股骨隧道。 当肌腱上的标记线达到股骨隧道内口时, 证实移植肌腱已进入股骨隧道,微型钢板也已完全从股骨隧道外口牵出。 牵拉翻转线,将微型钢板由纵向转为横向使之卡于股骨隧道外口处。 从胫骨入口处回拉肌腱,钢板横架于股骨隧道外口上。 同种异体肌腱重建者在移植肌腱股骨端固定上有2例采用界面螺钉挤压固定办法,用一枚长3 cm可吸收的界面螺钉从关节腔内沿股骨隧道方向拧入固定。 处理移植肌腱胫骨端固定上,先屈伸膝20次后,之后于膝关节屈曲90°拉紧移植物 ,用可吸收的界面螺钉从胫骨隧道外拧入固定。 去除胫骨外口外露的肌腱,关节镜下探针检查重建韧带的张力和稳定性。 检查后抽屉试验阴性,放置关节内引流管接负压球,闭合伤口。

1.2.5术后处理给予常规抗感染治疗。 重建后以石膏托外固定于膝伸直位,小腿后方用棉垫垫高以防胫骨下沉。 关节周围持续冰敷3 d,于48~72 h拔除关节内引流管。 麻醉清醒后即行患肢股四头肌等长收缩、直腿抬高及足背伸跖屈活动。 术后14 d拆线。 术后2周开始在膝卡盘支具保护下进行膝关节屈伸活动锻炼, 必须于术后4周达到屈膝90°,于术后8周达到屈膝120°。 术后4周开始,支具调于固定伸0°情况下进行下地负重锻炼。 支具佩戴时间为3个月。 术后3~6个月进行患肢肌肉力量训练,6个月后逐渐恢复一般性运动(提倡骑自行车锻炼),1年后恢复体力劳动及体育运动。

1.3观察指标

1Lysholm膝关节功能评分:从患者跛行、疼痛、 支撑、交锁、肿胀、不稳定、爬楼梯和下蹲共8项进行评分,满分100分,分数越高说明膝关节功能越好。 2后抽屉试验及KT-1000:后抽屉试验检查方法是患者取仰卧位屈膝90°,检查者双手放在患者膝关节后方,拇指放在伸侧,重复向后推压小腿近端,出现胫骨在股骨上向后移动为阳性,后抽屉试验阳性提示后交叉韧带部分或完全断裂。 3KT-1000:通过测量双侧膝关节前后向松弛度的差异,评估膝关节的稳定性。 4患膝关节的活动范围。 5不良反应。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析,正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验。 计数资料以率表示,采用 χ2检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

21例均获得随访 , 随访时间为8~36个月 , 无中途退出者。 两组术后影像学情况见图1~2。

a:侧 ;b:正 ;股骨侧用钮扣钢板 、胫骨侧用界面螺钉固定

a:正 ;b:侧 ;股骨 、胫骨侧均用界面螺钉固定

2.1两组治疗前后Lysholm评分、后抽屉试验、KT-1000结果

术前与终末随访两组的Lysholm评分比较,差异均有高度统计学意义(P < 0.01),说明上述重建后交叉韧带的两种方法均能使患者术后获得较良好的膝关节功能。 两组患者终末随访的Lysholm评分组间比较,差异无统计学意义(P > 0.05),说明两种重建后交叉韧带办法术后的膝关节整体功能相同。 终末随访后抽屉试验结果两组患者均为阴性。 术前与终末随访两组的KT-1000结果比较,差异均有高度统计学意义 (P < 0.01),说明两种不同移植物重建后交叉韧带均能获得较满意的膝关节稳定性。 两组患者终末随访的KT-1000结果组间比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表2。

注:与同组术前比较,*P < 0.01

2.2两组关节活动范围检测结果

自体腘绳肌腱重建组1例 (11.1%) 出现膝关节10°屈曲受限;同种异体肌腱重建组2例 (16.7%)出现10°屈曲受限。 两组屈曲受限发生率比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。

2.3两组术后并发症情况

两组患者重建术后均未发生血管神经损伤、排斥反应、感染等并发症。

3讨论

后交叉韧带是膝关节最强的韧带,强度是前交叉韧带2倍,其损伤将直接导致膝关节失稳,影响关节运动功能,远期继发关节内其他结构损伤,可出现多种并发症。 目前,对于后交叉韧带损伤,关节镜下韧带重建是恢复关节稳定性的最常用治疗办法。

选择PCL重建移植物时,需要考虑其生物相容性、生物力学及机械性能[5,6],同时需要考虑移植物应能给予可靠固定,并能使其较顺畅通过骨隧道。 目前常用的移植物包含自体肌腱、同种异体肌腱及人工材料。 早期的各种人工韧带因存在结构缺陷、组织相容性较差等方面的问题,术后易出现膝关节积液、膝关节滑膜增生变性和重建韧带疲劳断裂等现象,临床上未能广泛应用,现在已基本被淘汰了。 第4代人工LARS(ligament advanced reinforcement system)韧带已应用于临床,良好的生物强度、充足的资源使其有一定的优势,但因随访时间不够长,其临床疗效仍有待进一步论证。 另外,第4代人工韧带高昂的价格也限制其推广应用。 目前,自体肌腱仍是移植重建后交叉韧带最常用的材料,而同种异体肌腱作为移植物也越来越多地出现在后交叉韧带重建领域[7]。

自体腘绳肌腱最重要的优势是其生物相容性好, 重建术后骨-韧带组织间易发生真正愈合,且其横截面积较大,一般能提供足够强度,还有其取材简便、切口小,以上使其临床上易得到广泛应用,已被广大医生所认可[8]。 四股半腱肌/股薄肌初始强度可达4000 N, 是骨-髌腱-骨的2.5倍。 自体腘绳肌腱移植后一般不会出现缺血坏死,重建的韧带有良好的刚强度。 不足之处,首先半腱肌腱、股薄肌腱有可能出现解剖学上的变异,造成移植物原料过短或过细,若移植物不能提供足够强度及韧性,远期可能出现松弛或自断。 有时为确保韧带强度,需双侧取材。 其次自体腘绳肌腱所取组织是膝关节原有结构的一部分,对维护关节稳定有一定辅助作用,部分重建患者术后出现膝关节屈伸肌力减弱现象,且持续时间较长[9]。 膝关节周围肌肉力量虽能通过锻炼恢复,但对于较高体能要求的患者,以上现象难以接受。 有学者通过增加肌腱数量来获得更满意的效果,由7股半腱肌和股薄肌重建后交叉韧带比四股肌腱重建效果更好[10], 但因取材增加 , 创伤也增加,且一旦出现重建韧带需二期翻修,医生也难以应对。 同种异体肌腱作为后交叉韧带的重建材料,除能减少手术时间,主要优势是其不改变原有膝关节稳定结构,不改变髌股关节运动关系,对膝关节周围肌肉肌力也无明显影响[11],术后患者基本能完全恢复原有膝关节功能。 同种异体肌腱还可依实际需要进行取材,在自体肌腱来源受到限制时,如出现重建韧带需二期翻修,更能显示其重要性。 经深低温冷冻的异体肌腱,移植后能被受体接受,移植物与骨隧道能发生血管化现象,容易产生组织间的愈合。 本组应用同种异体肌腱重建后交叉韧带12例,无持续性滑膜炎和关节内感染发生,也证实其是良好的重建材料。 要注意的是,同种异体肌腱植入前的灭菌、修整、编织、牵拉工作很重要,须系统、严格操作,这是确保韧带重建手术顺利完成的重要环节。 冻干的同种异体肌腱需用庆大霉素盐水反复冲洗,并复温至室温。 不可长时间浸泡肌腱,要避免肌腱因吸涨增粗而改变其实际周径,从而难以通过骨隧道。 实验结果显示,两种移植物重建后交叉韧带均取得良好疗效,且疗效相似。 与骨-髌腱-骨移植物比较,上述两种移植材料更易通过两隧道转折处,操作较简单。 在移植物选择上,笔者认为:自体腘绳肌腱重建较适合于日常运动强度不大、初次韧带重建的患者;对存在膝关节多发韧带损伤、自体组织供给不足或不愿取自体组织、重建韧带二期翻修以及希望尽早参与较高强度体育运动的患者,同种异体肌腱是较合理的选择。 PCL由前外侧束及后内侧束两部分纤维束组成,单束重建主要重建了PCL的前外侧束。 Adler[12]的研究支持单束重建,随访结果说明单束重建已能满足大多数患者需要,且双束重建存在精确定位难度大、手术时间长、操作困难等现象,长时间使用止血带也带来下肢血栓等风险。Fanelli等[13]长期随访发现PCL单、双束重建临床疗效上无明显差异。 本组21例患者均采用单束重建,疗效满意。

肌腱细胞 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组5例, 男2例, 女3例;年龄28~45岁, 平均37岁;均为压砸伴扭转伤, 3h内就诊;示指2例, 中指2例, 环指1例。常规X线检查:伴指伸肌腱止点小块撕脱骨折1例。所有病例指屈伸肌腱止点远端无残留肌腱可供缝合。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉, 手术在止血带控制下进行。手术切口依据清创后伤口情况灵活设计, 以充分暴露远指间关节, 避开血管神经的操作为原则。用钻头在末节指骨基底背侧关节面上约3 m m处垂直钻孔, 做成一圆形骨隧道, 隧道直径一般不超过同一平面指骨宽度的1/2, 注意避免损伤甲根和关节面。修整指屈伸肌腱止点备用, 取掌长肌肌腱半束, 长度可根据肌腱止点缺损情况而定。首先将掌长肌腱与指屈肌腱止点处缝合, 并将其经骨隧道自指骨背侧穿出。复位指间关节, 用直径0.8mm克氏针固定于中立位, 最后将伸肌腱止点与掌长肌缝合, 并尽可能修复关节囊。

1.3 术后处理

术后石膏托保护, 定期X线摄片检查骨隧道愈合情况。一般4周后拆除石膏及克氏针进行功能锻炼。

1.4 结果

TAM系统评定方法评定[1]:优4例, 良1例。术后随访半年以上, 伤指无肿痛、活动障碍、肌腱再次断裂等情况。

2 讨论

指屈伸肌腱止点同时断裂的处理较为棘手, 关节融合为终极手术。我们采用经骨隧道肌腱移植法修复指屈伸肌腱止点同时断裂, 效果良好, 为关节囊、韧带、肌腱组织与骨组织间的连接提供了一种简便、有效的方法。但从生物力学角度看, 肌腱止点的着力点发生改变, 远期疗效尚不明确, 因此应尽可能利用原有肌腱止点, 采用腱与腱之间的缝合方法。

2.1 手术适应证

(1) 指屈伸肌腱止点同时断裂且远端无可供缝合的肌腱, 尤其适用于伴肌腱缺损的病例; (2) 末节指骨基底无大块撕脱性骨折或骨折块较小不影响关节稳定性的病例。

2.2 手术优点

(1) 由于指屈伸肌腱止点同时断裂大多为开放性损伤伴远指间关节脱位, 利用远指间关节背侧“S”形切口, 即可完成在指骨基底制作骨隧道及肌腱的引入, 与传统肌腱止点重建手术相比, 操作更加简单; (2) 方法固定更加可靠, 能完全克服因肌腱止点的撕裂或缺损而无法缝合的情况; (3) 与可吸收性骨锚相比, 该术式费用低廉, 降低了伤口感染率及排异反应发生率。

2.3 注意事项

(1) 止点钻孔时需保护关节面及甲床根部, 操作需轻柔, 钻头选择不宜过粗, 避免钻孔时引起骨折; (2) 手术时屈曲远指间关节, 充分暴露末节指骨基底, 便于钻孔; (3) 移植肌腱时只需取半束掌长肌腱, 肌腱过粗无法引入骨隧道; (4) 尽可能修复关节周围残留肌腱, 保持关节稳定性。

参考文献

[1]蒋协远, 王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社, 2005:20.

肌腱细胞 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2013年6月至2014年12月来我院就诊的急性手部屈肌腱锐性损伤80例患者, 随机分为研究组与对照组各40例。其中男65例, 女15例, 年龄18~50岁。损伤部位:Ⅱ区损伤48例54根肌腱, Ⅲ区损伤32例36根肌腱, 致伤原因:切割伤50例58根肌腱, 电锯伤30例32根肌腱, 伤后就诊时间为20~300 min。研究组与对照组患者在性别、年龄、伤情均无显著性差异。

1.2 诊断标准。

根据《实用骨科学》手部肌腱损伤诊断标准: (1) 有手部外伤或剧烈运动史, 有时受伤当时局部有响声或突然断裂感; (2) 局部肿胀、疼痛, 有皮下血肿、瘀斑; (3) 伤肢出现屈指功能障碍、肌肉断裂或出血处可触及局部空虚或波动感; (4) 手部肌腱断裂诊断标准:患者有明确手部锐性损伤史, 伤后患指屈指功能缺失, 手术中直视确诊指屈肌腱完全断裂。

1.3 治疗方法:

所有患者急诊时马上给予早期止血、清创。在手外科中, 急诊早期清创是重要的一个环节, 为预防感染与修复双手功能的基础, 如骨关节错位或韧带断裂, 应及时进行复位和固定;如出现肌腱损伤、血管以及神经症状的, 尽快在一期修复并治愈。肌腱修复的重点就在于血液的正常供应, 在治疗过程中要确保正常的肌腱血液供应。修复肌腱的过程中, 尽可能避免伤害到腱纽与腱附近的组织及伤害到肌腱中的血管, 这有助于患者的治愈以及手术之后的手功能的快速康复。

应用臂丛麻醉及止血带下手术, 根据手术需要适当扩大切口, 找到屈指、深浅肌腱两断端后, 在手术显微镜光学放大4~6倍条件下, 应用改良Kessler方法, 其中:研究组采用普理灵3-0缝合线吻合肌腔, 缝合肌腱后, 吻合口周边再用普理灵3-0缝合线间断或连续内翻缝合, 用玻璃酸钠0.5~2 m L喷涂于肌腱缝合处的周围。对照组应用普通医用丝线作Kessler法缝合肌腱并缝合腱鞘, 所有的裸露腱纤维, 最后用7-0号无损伤缝合线仔细缝合后关闭皮肤伤口, 用玻璃酸钠0.5~2 m L喷涂于肌腱缝合处的周围。无菌敷料包扎。

两组术后处理根据具体受伤情况进行固定。置肌腔屈指休息位固定, 术后24 h开始有作控制主动伸指、被动屈指的功能锻炼。术后第5天起所有患者均在专业手外科康复医师指导下行患指有限主动伸直、轻度被动屈曲功能锻炼。术后2周在石膏托内作主动伸屈指活动, 如屈指肌腱损伤可使手腕手指处于屈曲的固定位置, 而伸指肌腱则保持腕关节背伸位手指自然位固定, 用短臂石膏托将患手固定于腕关节屈曲30°。掌指关节屈曲45°位, 指间关节轻度屈曲, 但不能进行抗阻力活动。术后3周积极进行循序渐进的功能锻炼, 拆线后使用动力性支具继续固定。针对手部创伤后常有水肿或末梢循环障碍等问题根据病情给予消除水肿、改善微循环、预防感染、促进创口愈合等治疗。术后6周进行主动抗阻力训练。

心理干预:术后患者多因惧怕活动引起伤口疼痛、担心运动会导致肌腱断裂而不敢进行功能锻炼, 从而导致关节内的胶原纤维长期缺乏外力牵拉, 使纤维组织间互相粘连而导致伤指关节僵硬。在不影响关节及骨折固定的前提下, 协助、指导患者功能锻炼, 尽早、尽量活动固定范围以外的肢体近端和远端各关节。

1.4 疗效观察指标:

手部肌腱总主动活动度术后第8周采用中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准。评定两组患者的手部肌腱总主动活动度。总主动活动度= (掌指关节屈曲度+近节指问关节屈曲度+远节指间关节屈曲度) - (掌指关节伸直受限度+近节指间关节伸直受限度+远节指间关节伸直受限度) 。各关节伸直以0°为准, 过伸部分不计。评定标准:总主动活动度正常为优;总主动活动度>健侧的75%为良;总主动活动度≥健侧的50%为可;总主动活动度<健侧的50%为差。1.5统计学分析:所得数据使用SPSS19.0统计学软件进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 组间比较采用单因素方差分析以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后24 h予患者向心性按摩受伤指腹, 指导患者及其家属为受伤手指相邻的肘关节、肩关节做适度活动, 必要时用红外线辅助促进伤指血液循环。经过治疗两组患者术后切口均一期愈合, 无感染及肌腱再次断裂。

2.2手部肌腱总主动活动度研究组优于对照组 (P<0.05) 。研究组40例, 优18例, 良15例, 可5例, 差2例;而对照组中, 优10例, 良14例, 可13例, 差3例。

3 讨论

我院位于佛山地区, 工业发达, 家具厂和其他小工厂很多, 手外伤是急诊的常见疾病, 严重影响产业工人劳动技能的发挥。手外伤肌腱断裂修复后极易出现粘连, 严重影响手部功能的恢复[1]。成为困扰手外科的一个难题。在手外科中, 肌腱断裂后康复主要难题不在于肌腱能否愈合而是愈合尽量减轻并发症即粘连[2]。肌腱粘连是指肌腱损伤修复过程中周围组织的增生和侵入, 一定的粘连有利于断端获得血管输送血液的营养, 同时还可促使成纤维细胞接触肌腱而发挥修复作用[3]。但粘连过多会使修复后的肌腱功能受到限制, 严重影响手部的各种运动功能, 往往需要通过手术来松解粘连的肌腱, 改善肌腱的滑动功能[4]。防粘连技术中主要包括缝合技术、功能训练技术、减少瘢痕形成等几部分。精细的手术操作和早期的功能锻炼虽可减轻肌腱粘连的程度, 但仍不能完全防止粘连的形成, 成为手外科的一个棘手问题[5]。手外伤后功能的障碍包括关节活动度受限、手精细功能的缺失及灵巧性活动不能等。造成功能障碍的主要原因有局部出血、水肿引起的软组织硬化和肌腱粘连, 以及制动引起的关节周围软组织的挛缩, 肌腱粘连等[6]。因此, 肌腱粘连在手外伤功能障碍中充当了重要作用。肌腱作为手指活动的动力系统, 在手指的屈伸活动中起着关键作用。特别是屈肌腱的滑动, 在手指的抓握、对指及日常生活活动中举足轻重[7]。

手部肌腱损伤手术后最重要的康复目的旨在维持关节活动度和肌力的被动和主动运动。最终能明显改善手功能及改善日常生活活动能力[8], 目前国内外已有多种方法预防肌腱粘连:一是用自体组织预防肌腱粘连:Kessier用阔筋膜代腱鞘观察预防肌腱粘连、宋修军用移植腱周膜包绕缝合段防止肌腱粘连、牟善宵用大隐静脉修复鞘管防止肌腱粘连等, 但这些方法的缺点是要牺牲其他机体组织[9]。二是用非生物材料预防肌腱粘连[10]:如金属管、不锈钢片、聚乙烯膜、单分子滤过膜等, 其优点是取材简单、局部停留时间长、性质稳定, 但可剌激周围组织而引起滑膜炎而引起肌腱坏死。三是用医用生物膜[11]:如由羊肠衣经化学处理而成的半透膜, 可用于腱鞘的重建, 但其异物抗原性及毒性有待进一步观察。四是应用药物治疗[12], 临床上常应用玻璃酸钠预防预防肌腱粘连形成, 作用机制为玻璃酸钠的分子屏障效应能阻止炎性介质释放与扩散[13,14], 抑制炎性反应和纤维肉芽组织生成、减少粘连的产生。但预防粘连受伤口大小、愈合时间和组织反应的影响。

普理灵缝线—是一种线性烃聚合物的均衡结晶立体异构体原料的聚丙烯单股缝线, 结构特点。表面光滑、张力大、组织拖曳小、易拆线、不可吸收、组织兼容性强、组织反应小, 在吻合肌腱中, 能提供更强的拉力和组织相溶性, 可使断裂肌腱提供更早的功能锻炼, 有利于预防肌腱粘连的作用[15]。本研究通过利用普理灵缝线和玻璃酸钠优点, 联合应用, 结果提示研究组和对照组术后切口均一期愈合, 无感染及肌腱再次断裂, 经对比分析, 研究组手部肌腱总主动活动度优于对照组。去固定后继续加强运动治疗, 增加手指和腕关节的主动活动, 使肌腱滑动、灵活。普理灵缝线联合玻璃酸钠的应用使患者的依从性好。是一种更经济、方便、有效的联合方法进行预防手外伤肌腱损伤术后肌腱粘连。

本文中研究组的主动关节活动度明显优于对照组, 表明在手功能障碍患者手功能的恢复过程中, 通过早期防治策略, 对于恢复肌腱的滑动功能, 减少肌腱的粘连, 是非常重要的。

摘要：目的 观察普理灵缝线联合玻璃酸钠对手外伤肌腱损伤后肌腱粘连的预防效果。方法 急性手部新鲜屈肌腱锐性损伤80例患者, 随机分为研究组与对照组各40例, 按照诊疗常规给予手术治疗, 肌腱吻合法为Kessler法缝合。其中:研究组采用普理灵3-0缝线缝合肌腱后, 用玻璃酸钠0.52 m L喷涂于肌腱缝合处的周围。对照组应用普通医用缝线作Kessler法缝合肌腱并缝合腱鞘及所有的裸露腱纤维, 用玻璃酸钠0.52 m L喷涂于肌腱缝合处的周围。两组最后都用无菌敷料包扎。观察记录患者治疗期间及治疗后有无肌腱再断裂等不良事件发生。并于术后第8周评定两组患者的手部肌腱总主动活动度。结果 两组患者术后切口均一期愈合, 无感染及肌腱再次断裂;研究组手部肌腱总主动活动度优于对照组。结论 普理灵缝线联合玻璃酸钠经济、方便、有效的方法来预防肌腱粘连, 减轻和避免手外伤肌腱损伤后手功能的丧失。