肌腱修复（精选7篇）
肌腱修复 篇1
近年来, 由于手工操作生产企业的发展, 给社会的经济带来了进步, 但同时由于安全生产等方面的忽视, 手外伤的患者也越来越多。我院自2003年以来, 用带掌长肌腱前臂静脉皮瓣动脉化修复手部肌腱皮肤缺损, 取得了满意的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例, 其中男12例, 女6例, 年龄在16～49岁, 其中电刨缺损伤10例, 挤压伤术后坏死6例, 电烧伤坏死2例。电刨伤者都在8h内行清创取前臂带掌长肌腱静脉瓣动脉化修复。电烧伤及挤压伤术后坏死者均待坏死灶局限后行坏死灶清除带掌长肌腱前臂静脉皮瓣动脉化修复。缺损面积最大1.5cm×2.0cm, 最小1.0cm×1.0cm。供瓣区直接缝合。
1.2 手术方法
先行缺损区清创, 用肥皂水、生理盐水刷洗伤口周围三遍, 生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗伤口3遍。用碘伏消毒, 铺无菌巾, 或消毒铺巾后彻底清除坏死组织。在修复区彻底清创后显微镜下找出修复区可吻合血管的位置后, 选择供区血管走向, 双平行或“Y”形或“H”形等。在显微镜下行无创操作, 分出带掌长肌腱静脉皮瓣, 不破坏皮肤皮下腱膜及肌腱之间的连接结构, 取瓣区大于修复区1～2 m m, 供区直接缝合。先行肌腱修复, 同时修复腱膜, 肌腱用3/0肌腱套针, 改良Kessler法吻合, 腱膜用5/0无创缝线修复。显微镜下行静脉动脉化吻合, 用10/0或11/0无创缝线间断吻合, 另一静脉仍吻合静脉作回流用。松止血带或血管夹, 动脉化血管有良好搏动, 静脉有回流, 皮瓣边缘有渗血, 充盈良好, 用3/0丝线缝合, 包扎固定, 露出皮瓣供观察, 石膏托外固定 (可用轻便聚脂夹板固定)
2 结果
患者术后防感染、扩容、抗凝、止痛、高压氧舱保暖、解痉等处理, 后期物理治疗, 指导功能训练。18例均成活, 其中6例修复掌侧, 1 2例修复指背侧。修复后外观、弹性好, 随访半年, 肌腱吻合后, 活动恢复良好, 其中有1例皮瓣成活, 但患者自行过早拆除石膏外固定进行活动, 致肌腱撕断, 二次手术吻合修复后, 功能欠理想。
3 病例选择标准、术后观察指标
3.1 病例选择标准
(1) 同时有肌腱及皮肤缺损手部创伤;
(2) 手指皮肤缺损肌腱外露坏死者;
(3) 手部挤压伤后皮肤坏死灶已局限, 坏死波及肌腱者;
(4) 以上情况无取瓣及供瓣区感染存在者;
(5) 必须掌长肌腱附近存在有皮下小静脉者;
(6) 符合以上情况, 但无糖尿病, 或有糖尿病但能有效理想控制血糖者;
(7) 无血管硬化等血管性疾病者;
(8) 身体营养情况差的患者不做选择;
(9) 植瓣区能找出可吻合血管的;
3.2 观察指标
(1) 皮瓣血液充盈是否存在或存在的快慢;
(2) 皮瓣的颜色、质地, 静脉动脉化皮瓣移植早期1～2d呈淡红, 第3～5天出现颜色变深, 但充盈存在、质软, 2～3周后表皮脱落, 颜色、质地同正常皮肤;
(3) 肌腱移植术后, 石膏托固定至少3周以上, 拆石膏后行渐进性功能训练随访追踪3～6个月, 观察伸曲功能恢复情况;
(4) 可用多普勒检测仪, 测皮瓣修复后有无血液供应。
4 讨论
(1) 伤后患者必须经历炎症反应期 (伤后1～3d) , 伤口在8～12h内炎症反应较轻, 除术后坏死及电烧伤之外, 均在8h内行手术治疗。电烧伤及术后坏死, 待坏死完全局限后方可判断缺损面积的大小, 减少再次坏死引起手术失败。所以新鲜的缺损灶在8～12h内行手术修复是较为合适的。12h内手术感染率低, 较安全[1]。
(2) 在前臂前面中部有细小而不恒定的前臂下中静脉, 上行注入时下中静脉或贵要静脉[2]。所以此方法要求掌长肌腱附近存在有皮下小静脉, 方可选用。
(3) 带掌长肌腱的前臂动脉化静脉皮瓣是以掌长肌腱的走行方向轴线, 以静脉网为中心设计的皮瓣, 通过动脉化方式提供皮瓣及肌腱的血运。掌长肌腱之所以能获得良好的血运, 是因其具有无滑膜肌腱的血供特点, 即是滑膜外肌腱, 其血管分布具有均匀性、连续性、构型简单等特点, 所以此方法能为肌腱提供良好的血运。大连的宋长利等[3]认为带掌长肌腱的静脉皮瓣进行修复, 可保证肌腱的血供, 无论从肌腱愈合、抗感染还是防粘连等方面都优于单纯肌腱的游离移植。
(4) 手部掌侧浅静脉具有表浅, 易寻找特点[4], 手术取材方便, 取瓣区可直接缝合, 创伤小。
(5) 此方法同时修复腱膜, 能有效地防止肌腱粘连。吉林的尹维田等[5]认为带腱周组织的肌腱游离移植防止肌腱粘连效果肯定, 特别是术后不配合功能练习者, 尤为首选术式。
(6) 此方法要求有良好的显微操作技术, 无条件者不宜应用。
(7) 此方法一次修复了肌腱及皮肤, 外形美观、弹性好。
5 结语
带掌长肌腱前臂静脉皮瓣动脉化修复手部肌腱皮肤缺损是一个好方法, 创伤小, 取材方便快捷, 疗程短, 皮瓣弹性好, 外观好, 不臃肿, 无需二次手术, 同时修复了皮肤及肌腱, 有效地防止肌腱粘连, 重建了血运, 是临床中值得推广的一种修复方法。
摘要：目的手是人类的劳动工具, 具有精细、灵敏的特性。为了减轻患者的痛苦, 减少创伤, 避免多次手术的心理恐惧, 从而保障国家、社会、家庭的劳动力, 应用带掌长肌腱前臂皮瓣修复手部肌腱皮肤缺损。方法利用腕前带掌长肌腱静脉皮瓣的解剖结构, 动脉化后修复手指肌腱皮肤缺损。充分应用无创操作及显微技术, 达到修复效果。结果我院自2003年来, 已进行了带掌长肌腱前臂静脉皮瓣动脉化修复手部肌腱皮肤缺损手术共18例, 均取得了成功, 一次修复了缺损, 外形美观, 取材区与修复区解剖结构大致相同, 疗程短, 取材容易, 创伤小。结论此手术方法效果佳, 安全可靠, 在修复手部肌腱皮肤缺损方面是一个好方法, 值得临床推广应用。
关键词：静脉皮瓣,修复,缺损
参考文献
[1]梁达荣, 罗卓然, 邓忠远, 等.真皮下血管网簿皮瓣早期修复手部深度烧伤[J].广东医学, 1999, 20:865.
[2] 席焕久.人体解剖学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:227.
[3]宋长利.游离带掌长肌腱静脉皮瓣修复指背皮肤伴伸肌腱缺损[J].中华手外科杂志, 2001, 17 (4) :249.
[4]张志海.手部掌侧浅静脉的临床应用[J].交通医学, 2000, 14 (4) :380.
[5]尹维田.带腱周组织掌长肌腱游离移植修复手部屈肌腱缺损[J].中华显微外科杂志, 2002, 25 (4) :304～305。
肌腱修复 篇2
1 临床资料
本组6例患者中男4例, 女2例, 年龄18～38岁;皮肤缺损面积最大15cm×9cm, 最小7cm×5cm;急诊4例, 感染创面2例;致伤原因:梳毛机伤1例, 撕脱伤3例, 热压伤2例。6例肌腱皮瓣全部成活, 手背外形美观, 术后随访6个月～3年, 肌力恢复Ⅳ级, 皮瓣感觉良好。
2 手术方法
2.1 切取肌腱皮瓣
根据受区皮肤缺损情况, 设计以足背动脉为中心, 需切取皮瓣的范围。在趾蹼近侧, 切开皮肤及皮下组织, 在趾节指骨处切断所需肌腱数 (第2～4趾长伸肌腱) , 肌腱近端与皮缘暂时缝合。趾短伸肌腱膜上, 将趾长伸肌腱与皮瓣向上分离, 将趾短伸肌腱从皮瓣内抽出并缝回原处, 皮瓣内保留大隐静脉及腓浅神经。
2.2 受区准备
创面彻底清创后, 解剖出桡动脉、头静脉及桡神经浅支, 合并掌骨骨折者, 同时行克氏针内固定。切取皮瓣覆盖创面后, 将足背动脉与桡动脉、大隐静脉与头静脉、腓浅神经与桡神经浅支分别端端吻合。吻合血管要稳、准、轻、巧。
3 典型病例
男性, 35岁, 工人。梳毛机伤及左腕及手背部, 2h急诊入院, 彻底清创后, 皮肤损伤10cm×7cm, 食中环指伸指肌腱损伤, 损伤长度为4～6cm。切取足背肌腱皮瓣, 皮瓣大小为11cm×7.5cm。皮瓣移植后, 缝合肌腱, 吻合血管、神经。术毕, 石膏托外固定, 术后2周拆线, 皮瓣全部成活, 外形美观。
4 讨论
4.1 清创要彻底, 操作要细心
急诊外伤及感染创面行显微外科手术, 一旦感染将会导致手术失败, 所以彻底清创是手术成功的前提。手术要严格无创操作, 精细准确。分离血管时要距其周围0.5～1.0cm处的筋膜锐性切割, 禁用钳、剪钝性分离, 以免牵拉损伤血管内膜。
4.2 皮瓣的设计
首先在彻底清创后根据软组织缺损大小决定切取皮瓣的范围, 切取的范围要比缺损区大0.5～1.0cm, 使皮瓣移植后能无张力的覆盖创面。根据需要切取肌腱数及肌腱长度。
4.3 本手术的优缺点
(1) 足背皮肤及位于其下的肌腱血液供应全都来自足背动脉。沿肌腱深面解剖切取肌腱皮瓣, 不仅手术方便, 而且易于保护皮瓣的血液循环, 并使肌腱与皮瓣连在一起, 也保护了肌腱的血液循环, 有利于肌腱的存活。另外, 将皮瓣移植和肌腱移植两次手术一次完成, 减少了患者的痛苦。 (2) 切取较大较长的肌皮瓣, 血管蒂恒定, 血管口径粗, 易于切取和吻合。供区和受区皮肤相近, 修复后效果相对较好。 (3) 由于深部组织得到恢复, 缩短了疗程, 可尽早地进行功能锻炼, 避免了肌肉的萎缩、关节的僵硬, 手术效果相对较好。 (4) 供区隐蔽, 植皮容易成活, 患者容易接受。 (5) 供区可能出现痛而疤痕肥大, 有时皮瓣范围较小。若无胫后动脉就不能用此皮瓣, 有时可能无足背动脉。术前必须用超声多普勒探查血管情况。
关键词：足背肌腱皮瓣,游离移植,修复,手背,肌腱
参考文献
[1]陆裕朴, 等, 主编.实用骨科学 (M) .北京:人民军医出版社, 1991:461.
手部屈肌腱损伤微创修复临床分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年2月-2012年11月笔者所在医院收治的手部屈肌腱损伤病例88例,将其随机分为观察组和对照组,每组44例。其中观察组行微创修复术,男32例,女12例;年龄15~63岁,平均(38.7±7.2)岁;手术时间:受伤后1~9 h,平均(5.6±2.1)h;损伤类型:锐性切割伤30例,挫裂挤压伤14例。观察组行传统修复术,男31例,女13例;年龄14~61岁,平均(36.9±8.1)岁;手术时间:受伤后0.5~9 h,平均(5.8±2.0)h;损伤类型:锐性切割伤28例,挫裂挤压伤16例。两组患者性别、年龄、手术时间及损伤类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
观察组:对伤口进行彻底清创后,如合并有血管损伤,末梢血供不足,先用显微器械行血管吻合术。采用臂丛阻滞麻醉,术前于手臂上气囊止血带,根据损伤时患指指位,屈肌腱患指伸直位时受损为伸直型,屈曲位时受损为屈曲型[5]。对于伸直型患指,采用Bruner切口,经腱鞘伤口轻拉出指深屈肌腱近断端并固定,用Kessler法缝合肌腱,再用5-0涤纶线缝合外膜;对于屈曲型损伤患指,在离远断端约0.5 cm处切开腱鞘,用津下法在近侧伤口先缝合肌腱近断端,将其穿过鞘管引至远端切口处,固定肌腱近端,直接缝合肌腱近、远端,最后将远近两腱鞘的切口及伤口进行缝合。松开止血带,彻底止血后,关闭创口,用背侧石膏托处外固定。对照组:术前准备均与术后外固定均与观察组相同,术中与观察组不同的是同一指浅、深屈肌腱同时断裂者,仅缝合指深屈肌腱。
1.3 评价标准
根据手部肌腱修复后总主动活动度(TAM)标准进行疗效评定。优:患指TAM和健侧相同;良:患指TAM>健侧的75%;中:患指TAM>健侧的50%;差:患指TAM<健侧的50%[6]。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0统计软件进行数据分析,组间计数资料比较采用字2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
术后1个月,观察组和对照组优良率分别86.4%和56.8%,两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)详细见表1。
*与对照组比较,<0.05
2.2 两组不良反应比较
观察组和对照组术后粘连发生率分别为2.3%(1/44)和13.6%(6/44),比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
肌腱由腱周组织、腱鞘、肌腱支持带组织等构成,具有精密的滑动功能和血管网滋养作用,肌腱滑动结构一旦损伤,将严重影响其滑动功能[7]。传统手术方法对深浅肌腱同时损伤的情况,只修复深肌健,同时切除浅肌腱,这种方法严重影响了手指血运功能,且不能恢复滑液的营养、润滑作用,妨碍术后伤口愈合和手指功能恢复[8]。微创修复术能够将腱鞘与肌腱的断端清晰地暴露于手术视野,避免了盲目的寻找断端以致过度暴露肌腱的粗糙面。改良的Kessler缝合法能良好地对合断裂的肌腱,且基本不影响肌腱背面的血液循环,有利于损伤手指血供的早期恢复;肌腱的断端边缘通过间断内翻缝合,不仅吻合口较整齐,且抗张力的强度大,有利于肌腱的内源性愈合。
肌腱修复 篇4
1 资料与方法
1.1 病例资料及分组
2008年3月至2011年3月我院共收治Ⅱ区肌腱断裂病例155例,修复肌腱188条,年龄16~55岁,平均23.6岁。随机分两组,A组:病例79例,95条屈肌腱,平均年龄23.4岁;男58例(72条),女性21例(23条);其中锐器伤39例(45条),电锯伤25例(32条),机器压伤15例(18条);拇长屈肌腱10条,指深屈肌腱61条,指浅屈肌腱24条;受伤至手术时间平均为124.5min。B组(对照组)76例93条屈肌腱,平均年龄23.8岁;男56例(71条),女性20例(22条);其锐器伤37例(45条),电锯伤23例(30条),机器压伤13例(18条);拇长屈肌腱9条,指深屈肌腱59条。指浅屈肌腱25条,受伤至手术时间平均为128.3min。A、B组在性别、年龄、受伤肌腱类别、受伤原因、受伤部位水平受伤至手术时间相比无统计学差异(P<0.05)。
1.2 肌腱断端锁定缝合法
见图1。按改良Kessler缝合法进针,从肌腱一侧离断面1cm处进针,垂直长轴水平穿过对侧出针,然后分别将两逢针斜穿入肌腱平行长轴从断面横径中外1/3出针,再分别从另一断面横径中外1/3进针,约距断面2mm处侧面出针,再纵向绕回先前缝合肌腱距断面2mm处侧面进针,再次从断面横径中外1/3出针,然后再次从另一断面横径中外1/3进针,平行肌腱长轴距断面1cm处对称进针部位出针,牵拉缝线调整张力,将其中一缝针距断面1cm处垂直长轴水平横行穿出,于肌腱一侧与另一缝线打结。
1.3 手术方法
均采用3/0双针锦纶缝合线。A组应用肌腱断端锁定缝合法;B组应用改良Kessler法。A、B组均用6/0无损伤缝线行腱周连续缝合,术中观察肌腱吻合口的平整光滑等情况。两组均应用Kleinert方案指导功能锻炼,术后24h开始主动伸指被动屈指,A组开始主动屈指锻炼,3周后拆除石膏,主动练习。
2 结果
切口均Ⅰ期愈合,术后随访3~18个月,外观满意。术中观察肌腱吻合口A组比B组明显光滑平整,打结时A组缝线张力明显比B组低,肌腱滑动顺应性更好。按美国手外科学会提出的测量主动活动度TAM法进行评价。A组:优61条,良22条,可11条,差1条,优良率87.36%;肌腱断裂再次修复2条,断裂发生率2.10%。B组:优36条,良35条,可16条,差6条,优良率76.34%;肌腱断裂再次修复6条,断裂发生率5.37%。A、B组优良率相比具有显著统计学意义差异(P<0.01)。
3 讨论
肌腱修复手术的最大难题是术后肌腱粘连。Ⅱ区指屈肌腱因其鞘管结构及狭窄区域内有深浅屈肌腱走行,损伤后修复更困难,更易形成粘连。为了解决屈肌腱修复后粘连形成问题,学者们从细胞、生物力学、组织学水平对肌腱进行了广泛的研究。Aoki等[1]发现早期活动能保持肌健修复后的初始抗张强度。Pruitt[2]和Kubotat[3]证实术后早期活动提供更快张力恢复、粘连减少和提高有效滑行距离。肌腱术后早期保护性活动可增加肌腱的滑动距离,增强肌腱修复后的张力,减少粘连的形成,减轻局部水肿及肌腱的变性[4]。早期的主动屈指活动更能促进肌腱的愈合,可以更好减少粘连的形成[5]。
为了满足术后早期功能锻炼的目的,修复的肌腱需要有足够的抗拉力及抗疲劳能力,并且滑动顺应性要好。目前Kessler和改良Kessler缝合法在手部屈肌腱缝合中为大多数临床医师所接受,操作简单、方便,并且有较强的抗拉力。陈建海等[6]认为改良Kessler缝合法是最佳的肌腱修复方法。但是我们在临床中发现改良Kessler缝合法修复之肌腱术后断端抗张力对于早期主动功能锻炼仍显相对不足,修复Ⅱ区屈肌腱术后仍极易粘连,早期功能锻炼容易断裂。
肌腱断端锁定缝合法是在改良Kessler缝合方法的基础上进行改进,肌腱断端两侧近边缘加绕一圈锁定缝合,增加肌腱固定点缝合肌腱,形成腱心和腱周缝合一体化。术中观察所吻合肌腱吻合口对合整齐,表面光滑,比Kessler缝合法有明显优势,笔者经动物实验证实:肌腱断端锁定缝合法相比改良Kessler法修复之肌腱,抗拉力及抗疲劳能力更强,滑动顺应性更好,适合术后早期功能锻炼。
肌腱断端锁定缝合法缝线没有直接在肌腱缝合的两近远端固定,而是经过肌腱的两断端短距离两侧加绕一圈以后再到达终点,多增加了一个固定点,形成腱心和腱周缝合一体化,同时,由于腱心缝线断端绕圈力量传导,促使肌腱断端互相靠近。术中操作感觉到缝线打结时张力明显比Kessler缝合法减小,张力调节容易,吻合口紧密,肌腱在腱鞘内滑动顺应性良好。术后A组肌腱断裂率明显较低,A组功能恢复明显更优。我们认为该法弥补了改良Kessler缝合法抗拉力及抗疲劳力不足的缺点,减少了肌腱吻合口在腱鞘内滑动的阻力。
肌腱断端锁定缝合法缝合Ⅱ区肌腱,有着更好的滑动顺应,更强的抗拉力及抗疲劳力,更适合术后早期主被动功能锻炼,有效减少肌腱粘连,利于功能恢复。
参考文献
[1]Aoki M,Kubota H,Pruitt DL,et al.Biomechanical and histologiccharacteristics of camine flexor tendon repair using early postoperative mobilization[J].J Hand Surg Am,1997,22(1):107-114.
[2]Pruitt DL,Tanaka H,Aoki M,et al.Cyclic stress testing after in vivohealing of camin flexor tendon lacerations[J].J Hand Surg Am,1996,21(6):974-977.
[3]Kubota H,Manske PR,Aoki M,et al.Effect of motion and tesionon injured flexor tendons in chickens[J].J Hand Surg Am,1996,21(3):456-463.
[4]Small JO,BrennenMD,Coville J.Em-lyactivemobiliza-tion follo-wing flexor tendon repair in zone[J].J hand Surg(Br),1989,14(4):383-391.
[5]Angeles JG,Heminger H,Mass DP.Comparative Biomechanicalperformances of 4-strand core suture lrepair for zoneⅡflexortendon lacerations[J].J Hand Surg(Am),2002,27(3):508-511.
肌腱修复 篇5
关键词：显微修复,常规修复,指屈肌腱Ⅱ区损伤
手部屈肌腱损伤是临床最为常见的手部损伤类型[1,2]。在以往传统观念中, 主张将屈指的浅肌腱与鞘管一并切除, 缝合深肌腱, 但该方法通常会导致肌腱粘连, 影响手部功能恢复[3,4]。近年来, 临床对于应用显微镜技术对指屈肌腱Ⅱ区损伤进行修复的探索一直没有停止过, 显微修复主张同时缝合浅、深肌腱, 修补腱鞘, 缝合则以改良Kessler法进行。此次研究以98例指屈肌腱Ⅱ区损伤患者为对象, 就这两种术式在治疗指屈肌腱Ⅱ区损伤中的应用展开对比分析, 获满意成果, 现报告如下。
资料与方法
本研究申报医院伦理委员会, 获得批准并监督执行, 2013年6月-2015年6月收治指屈肌腱Ⅱ区损伤患者98例 (164条肌腱) , 纳入标准:1损伤部位为Ⅱ区肌腱损伤;2无骨折、无指端血运障碍、无肌腱缺损且无肌腱撕脱;3遵循医护人员指导下, 签订“知情同意书”。将肌腱移植、断指再植、严重挤压伤、伴重要血管或神经损伤等不宜纳入此次研究的患者剔除。98例患者中, 男53例, 女45例, 年龄19~73岁, 平均 (37.4±14.3) 岁;致伤原因:刀伤31例, 玻璃割伤39例, 电锯切割伤18例, 其他10例。随机将其分为对照组与治疗组各49例 (82条肌腱) , 两组患者的性别、年龄等一般临床资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法:患者均在全麻下手术, 使用气囊或指根止血带止血, 常规清创消毒后, 根据伤口情况取合理长度切口, 若患者浅、深屈肌腱同时断裂, 对照组切除腱鞘, 吻合指深屈肌腱, 治疗组则修补腱鞘, 同时吻合浅、深屈肌腱。于鞘管部位取1~2 cm左右的腱鞘瓣, 以便充分显露断裂肌腱远近端。使用注射针头分别贯穿、固定肌腱近远端, 以便手术后续操作是在无张力下操作的。断腱处理:若断腱整齐, 无需修正, 不齐者则使用刀片切齐。肌腱缝合法:对照组在直视下使用3-0无创带针肌腱线以Kessler方法进行吻合, 若患者浅肌腱两个侧束断裂, 可运用津下法进行缝合, 腱鞘则局部切除, 若浅、深肌腱同时断裂, 则部分切除浅肌腱, 仅缝合深肌腱, 并以5-0无创线进行缝合。治疗组则在显微镜引导下对肌腱进行修复, 同样以3-0肌腱无创线以Kessler法吻合, 再以8-0无创线绕腱周连续缝合;若患者浅肌腱两个侧束断裂, 可运用津下法进行缝合, 若患者浅、深肌腱同时断裂, 则一并进行修复, 不能修复的浅肌腱可予以切除。针对腱鞘缺损者, 可取腱鞘片进行修补。最后将固定针头取出, 将止血带松开后充分止血, 关闭切口后以背侧石膏托固定。两组患者术后早期均尝试被动运动, 如屈指、伸指等, 并根据患者的耐受程度逐渐增加运动的强度与次数。
评定标准[5]:以总主动活动度测定法 (TAM) [6]进行手术疗效评估, 其通过计算掌指关节与远端指间关节主动屈曲度之和与各关节主动伸直受限度之和之间的差值来确定, 患者关节活动范围完全正常为优, TAM超过健侧的75%为良, TAM超过健侧的50%为可, TAM低于健侧的50%则表示为差。将优、良纳入优良率的统计中。
统计学处理:本次研究所选用的统计学软件为SPSS 20.0, 应用 (±s) 的格式对计量资料进行表达, 并将t检验运用到计量资料对比的统计学检验中。此外, 计数资料以率 (%) 来表示, 将χ2检验应用于计数资料的对比检验之中。具有统计学意义的检验标准为P<0.05。
注:与对照组相比, *P<0.05。
结果
治疗组患者的手术治疗优良率87.8%, 与对照组的62.3%相比明显更高, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
讨论
指屈肌腱Ⅱ区是指从远侧掌横纹到中节指骨中部的区域, 该区域内的浅、深屈肌腱重叠通过纤维鞘管, 这种重叠的关系就表现为浅、深屈肌腱相互交叉换位[7]。随着近年来, 临床对于滑液营养作用、肌腱自身愈合能力的认识不断深入, 在屈肌腱Ⅱ区损伤修复术中对腱鞘的修复亦逐渐受到重视。
腱鞘管内肌腱的血液供应均离不开腱纽, 浅、深屈肌腱的血供亦会相互影响, 因此在术中对浅、深肌腱进行相应修复, 就能确保深肌腱的血流。腱鞘外肌腱的营养主要是由血液供应的, 而腱鞘内的肌腱营养则是由滑液供应的, 血供在这里不能发挥作用, 短腱纽与长腱纽的微血管均能到达肌腱, 但是由血管供给的肌腱段十分短, 血管经腱纽到肌腱, 行于肌腱背侧较为局限的部分, 而且在肌腱的掌侧, 靠近腱鞘1/3处并无微血管分布, 其营养供给主要靠腱鞘的滑液[8]。另一方面, 修复肌腱手术后粘连一直是手外科面临的严峻问题, 这与腱鞘区肌腱的切除密不可分, 该部位营养供给主要来源于滑液, 自身愈合能力本来就差。常规修复手术在针对浅、深肌腱同时损伤时, 主张只修复深屈肌腱, 而对于浅屈肌腱与腱鞘做切除处理。这种方法会在一定程度上加重肌腱供血系统的损伤, 影响患者术后手部功能的恢复, 而且局部切除腱鞘, 会使得腱鞘不再对修复后的肌腱产生滑液的营养, 又进一步加重损伤[9];同时, 由于浅、深屈肌腱之间的血运是相互影响的, 因而将浅屈肌腱切除后会影响到深屈肌腱的血运。
显微修复主张同时修复浅、深屈肌腱, 并尽可能地保证腱鞘的完整性, 这样不仅能保证滑液的营养作用, 利于肌腱的术后恢复, 同时降低了浅、深屈肌腱血运之间相互影响的不良后果, 同时减少术后肌腱粘连的发生风险, 有利于患者术后手部功能的恢复[10]。
本组资料结果显示, 治疗组的手术优良率明显高于对照组, 差异有统计学意义。这就表明, 保证腱鞘解剖学完整性, 对肌腱功能的正常发挥有着十分积极的作用, 正因为显微手术能最大限度地达到这一目的, 最终促进了肌腱的内源性愈合, 获得较为满意的手术效果。
此外, 需要注意的是, 在此类手术后早期功能锻炼十分必要, 能有效增加肌腱张力, 减轻局部水肿、粘连的发生。而且早期保护性被动运动还能抑制肌腱外源性愈合, 可避免肌腱与周围组织的粘连, 同时还能限制瘢痕组织的过度增生, 在促进肌腱功能恢复中发挥积极作用。
综上所述, 针对指屈肌腱Ⅱ区损伤施以显微镜下修复手术有助于保护肌腱的血运与营养, 可有效预防肌腱粘连, 改善患者手部功能的恢复, 推荐作为临床治疗首选术式。
参考文献
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肌腱修复 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例病人, 其中男13例, 女7例;年龄18岁~57岁, 平均28岁;机器碾压伤10例, 撕脱伤6例, 车祸伤4例;均有不同程度的指伸肌腱缺损合并血管、神经、指骨外露;急诊手术8例, 亚急诊手术12例, 均在全身麻醉下进行手术。
1.2 手术方法
受区彻底清创, 清除坏死组织, 测量皮肤、肌腱缺损的程度与面积, 根据伤情设计供区皮瓣。切取包含第二趾伸肌腱、足背动脉、大隐静脉、腓浅神经的复合皮瓣, 分别与受区缺损的指伸肌腱、桡动脉背支、手背静脉、桡神经浅支吻合, 石膏固定于伸腕伸指位。供区取中厚皮移植, 加压包扎。
1.3 结果
术后20例皮瓣全部成活, 其中2例发生动脉危象, 经手术探查后均成活, 均达到Ⅰ期切口愈合。经过6个月~12个月的随访, 皮瓣质地柔软, 外观与正常皮肤相近, 手指屈伸活动和足部功能恢复满意。
2 护理
2.1 术前护理
除常规的手术准备外, 做好手术前受区及供区的皮肤准备尤为重要。在病人入院评估时预见性地保护双下肢血管, 禁止行下肢动静脉穿刺, 以保持血管的完整性。手术前1d修剪指、趾甲, 患肢及双下肢备皮, 温水浸泡双足30min后用软毛刷清洁指缝、趾缝、足底, 肥皂水清洗并用温水洗净, 术日晨重复1次更衣后送手术室。
2.2 术后护理
2.2.1 环境与体位
将病人安置于安静、整洁的病房内, 绝对卧床休息7d。控制室温在23℃~25℃, 应用40 W烤灯持续照射维持局部温度;患肢放置于软枕上, 抬高于心脏水平15cm, 以利于静脉回流, 减轻水肿[2];避免患侧卧位, 以免影响血供;病房内禁止吸烟, 因为香烟中含有大量尼古丁会导致血管痉挛, 影响皮瓣存活[3]。
2.2.2 皮瓣血液循环的观察
血管危象是皮瓣移植术后最严重的并发症, 多发生于手术后24h~72h。早期发现并及时处理可以提高存活率。术后3d内每隔1h观察记录1次皮瓣的色泽, 动态评估毛细血管充盈时间、肿胀度和温度。正常情况下皮瓣色泽红润、轻微肿胀, 毛细血管充盈时间为1s~3s, 温度接近正常皮肤温度。若皮瓣颜色暗紫、毛细血管充盈时间缩短、肿胀明显甚至出现张力性水疱, 提示发生静脉危象;如皮瓣冰冷、颜色苍白、毛细血管充盈试验反应延迟或消失, 提示出现动脉危象, 应立即报告医生协助给予相应的处理。
2.2.3 疼痛管理
手部感觉神经丰富, 故术后24h内疼痛较为明显[4]。剧烈的疼痛影响病人的舒适并可诱发血管痉挛, 故术后做好疼痛管理尤为重要。护理人员应掌握疼痛的评估方法, 耐心询问病人, 倾听病人主诉, 评估疼痛程度, 按时使用镇痛药;进行护理操作时动作轻柔, 保护患肢, 避免牵拉伤口引起疼痛。
2.2.4 康复训练
为防止关节僵硬、肌腱粘连和肌肉萎缩影响手部功能的恢复, 术后应尽早进行系统的功能锻炼[5]。同时修复皮肤、血管、肌腱、神经、骨骼损伤的手外伤病人, 根据不同的组织愈合机制与时间, 在术后早期实施针对性的康复训练对病人的损伤修复和手功能恢复有重要的意义。研究结果证明, 早期活动可给修复的肌腱施加压力促进愈合, 增加肌腱的强度与滑动度, 有效抑制腱鞘与肌腱之间的粘连发生[6]。但手术后超过3d, 肌腱的应力会发生变化, 故应在合理保护的前提下进行被动活动, 避免有意识的主动屈曲, 以免应力过大导致肌腱断裂[7]。
为了保证皮瓣的存活, 手术后7d内只做患肢的肩关节、肘关节小幅度的伸屈运动, 以促进血液循环和水肿消退。手术后第8天~第10天行患侧手指向心性按摩, 指导病人完成手指的被动、主动背伸运动, 逐渐增加角度, 每天2次, 每次10min, 辅以神经刺激仪治疗, 以促进神经细胞再生。术后第11天~第14天活动患侧肩、肘关节并举高过头顶, 以利于静脉回流, 促进水肿消退;再将腕关节被动背伸, 主动屈曲手指处于轻度握拳位, 根据病人的耐受情况保持一定时间;然后在掌指关节、指间关节伸直时屈曲腕关节。指导病人掌握训练的方法, 逐步增加活动范围和活动时间, 每天4次, 每次10min。术后15d~45d指导病人练习勾拳、握拳训练, 逐渐增加手指的屈曲度, 每天4次, 每次30min, 逐渐恢复日常工作生活。在开展康复训练过程中结合蜡疗、超声波治疗等物理因子治疗, 以促进瘢痕软化、恢复组织弹性, 有效防治粘连和关节挛缩[8], 促进手功能恢复。
3 小结
足背皮瓣带趾伸肌腱修复手背皮肤肌腱缺损病人围术期护理对皮瓣的存活率和病人手功能恢复具有重要的意义。充分的术前准备, 术后控制病房环境温度, 安置恰当的患肢体位, 细致到位的观察, 及早识别处理血管危象, 做好疼痛管理能有效提高皮瓣存活率。术后早期开展系统的康复训练, 能有效促进病人的手功能恢复。
摘要：对20例手背皮肤损伤合并肌腱缺损的病人行足背皮瓣带趾伸肌腱移植修复术, 术前做好充分的准备, 术后控制病房环境温度, 安置恰当的患肢体位, 细致观察病情, 及早识别处理血管危象, 做好疼痛管理, 早期开展康复训练, 20例病人移植皮瓣全部成活, 外观及功能恢复良好。
关键词：肌腱缺损,足背皮瓣,疼痛,护理
参考文献
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肌腱修复 篇7
1.1 一般资料
从1999年12月～2009年12月,笔者所在医院使用移植肌腱修复陈旧性肌腱断裂共83例,随访半年以上的病例67例,其中41例采用带血管的阔筋膜肌腱成形修复陈旧性肌腱断裂后藤药热熨;26例采用掌长肌腱移植修复后中药外洗;平均年龄36.4岁;女30例,男37例,工伤26,车祸23例,其他外伤的18例;上肢40例,下肢27例;都择期手术,采用肌腱移植,术中均给以彻底止血,并松解肌腱周围软组织,术后石膏固定2～4周后,及时中药理疗和功能锻炼。
1.2 方法
1.2.1 治疗组
(1)带血管的阔筋膜肌腱成形术:①切取带血管的阔筋膜:在大腿中上段外侧切开皮肤及皮下组织后,设计阔筋膜大小为:(4～6.0) cm×(2～4.0) cm,阔筋膜的厚度约0.2～0.4 cm,必须含毛细血管,是阔筋膜供血和营养来源;尖刀切取后,放置在生理盐水纱布上待用。②肌腱成形术:将阔筋膜重叠,注意有血管作用的筋膜面设计在外层;用3-0可吸收的无创羊肠线将筋膜条编织成长约4～6 cm、宽约1～2 cm、厚(直径)约0.4～0.8 cm的肌腱条,也可以将横断面修剪成类圆形状的肌腱条;(2)修复陈旧性肌腱断裂术:常规麻醉成功后,设计切口要求垂直或者斜行跨越肌腱,尽量减少切口与肌腱的接触,避免日后粘连挛缩影响功能及美观。切开皮肤及皮下后,按层次锐性剥离,松解周围瘢痕组织,找到断裂的肌腱残端,修整肌腱与腱床,彻底松解肌腱。术中牵拉邻近诸关节主被动活动均一致,由于废用,肌腱往往挛缩达2～4 cm左右。根据实际需要,切取或者重新修剪成形的肌腱条,并移植在肌腱断端,使用微创精确外科技术:吻合端采用3-0的可吸收(强生牌)无创肌腱吻合线行KESSLER端端吻合,腱周均精确间断吻合,并修复肌腱纽或者滑车,术中反复屈伸测试活动度,感觉满意后,彻底止血后,逐层精确缝合组织,术后石膏托固定功能位置2～3周,肌腱可以临床愈合。(3)用固体的藤药热熨:①自拟“热熨方”:络石藤、海风藤、宽筋藤、鸡血藤、忍冬藤、海桐皮、宣木瓜、透骨草、防风、制乳香、制没药、骨碎补、吴茱萸、当归、苏木、红花、川乌各等量120 g,手部加桂枝、郁李仁;足部加黄柏、茄根;腿部加牛膝、粗盐;兼症:风寒加厚朴、肉桂、老姜;理气加葱头、天仙藤;理血加汉三七、木槿花;舒经加芙蓉叶、金果榄,以上等量120 g。②用法:上药共为粗末,每用120 g加入大青盐、白酒各30 g伴均匀,装入白布袋内缝妥备用。每次用药两袋,干蒸热后轮换敷压推揉患处,即热熨,每次持续1 h左右,每日2次。用毕后,药袋挂在通风阴凉处,翌日再用时,在药袋上洒上白酒小许,每袋可以用4～7 d。在肌腱临床愈合后,连续热熨1～2周。
1.2.2 对照组
(1)掌长肌腱移植修复陈旧性肌腱断裂术:掌长肌腱取出术:在前臂中间掌长肌腱处切开皮肤及皮下组织后,根据所需从肌腱中间纵向切取开,设计好长度后,取出长度宽度均适当的半条肌腱,适当修建成形后,移植在陈旧性的肌腱断裂区域,术后固定3～4周后,才能临床愈合。(2)中草药煎汤外洗:方药组成基本同上,具体加减、用药时间同上。用法不同,本组主要是洗用,煎水熏洗患处,每日2次;翌日仍用原汤煎洗,如此复煎,可用数天。
1.3 疗效评定及随访
所有患者均随访6月余。上肢使用Mayo腕关节功能评分,下肢使用Kofoed踝关节功能评分[1]。疗效评价:85～100分为优;75～85分为良,70～74分为可及格,低于70分为差。
1.4统计学方法
采用SAS 6.12进行编程统计。计量资料两组比较用t检验,考虑中心效应时用协方差分析;等级资料组间比较用Wilcoxon秩和检验。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗组优22例,良15例,可3例,差1例,优良率90.2%,优良37例;对照组优14例,良6例,可4例,差2例,优良率77.3,优良20例。经Wilcoxon秩和检验,两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组优于对照组;经CMHχ2检验,考虑中心效应后,临床总疗效比较,差异仍有统计学意义(P<0.01)。
2.2 两组石膏固定时间比较
对两组石膏固定时间进行比较,治疗组平均固定时间2.5周,对照组平均固定时间3.5周。
2.3 两组治疗前后功能评分改善情况比较
两组拆除石膏,分别用中药进行热熨、外洗后临床功能评分较治疗前明显增加(P<0.01)。两组治疗后比较,临床功能评分差异有显著统计学意义(P<0.01),见表1。
注:与本组治疗前比较,*P<0.01;与对照组治疗后比较,△P<0.01
2.4 两组临床愈合时间比较
治疗组临床愈合疗程平均约3.5周,对照组临床愈合疗程平均约4.5周。经CMHχ2检验,两组临床遇合时间比较,差异有显著统计学意义(CMH=70.6009,P<0.01),治疗组临床愈合时间短于对照组,见表2。
2.5 不良事件
治疗组疗效差1例,术后中节手指活动不佳,可能与手术经验不足有关;对照组疗效差2例,与疏忽止血及处理肌腱起止点经验不足有关。
3 讨论
3.1 切取肌腱、成形手术方法创新
陈旧性肌腱断裂,往往是失治,或者误治,或者早期创伤极具严重,留待二期处理肌腱,间隔时间越久,治疗越困难,效果越难以恢复正常。手术方法常常采用肌腱移植术。传统采用掌长肌腱,但是由于掌长肌腱本身细小,提供肌腱量有限,切取后对屈曲腕关节功能有轻微影响,由于正中神经邻近掌长肌腱,如果解剖不熟悉,容易损伤该神经,导致拇指功能受限。如果术前不认真辨认掌长肌腱,容易损伤其他重要组织,术后往往需要固定3～4周,容易瘢痕粘连,供区有影响功能美观之虞。治疗组采用带血管的阔筋膜,切取的筋膜条有毛细血管营养,比传统的纯肌腱移植更容易成活,缩短了固定时间,减少了再次粘连的可能。阔筋膜周围无明显重要的神经血管,取材容易,无副损伤,能提供大量够长度的肌腱料,设计编织成形肌腱创新:将有毛细血管的筋膜层设计在外层。并且使用微创精确外科技术:吻合端采用3-0的可吸收(强生牌)无创肌腱吻合线行KESSLER端端吻合,腱周均精确间断吻合;术后只需固定2～3周(对照组3～4周),减少了一周的固定时间,为减少再次粘连赢得了时间。对照组中,疗效差2例,1例在行指深屈肌腱止点重建时,错误地完全切除了原指深屈肌腱止点,损伤了短腱纽和关节囊组织,导致发生术后关节囊挛缩,形成远端指间关节的屈曲畸形;1例对粘连部位判断不正确,松解不彻底,止血不彻底,导致术后再次粘连,手术无效果。治疗组中疗效差1例,分析原因是在切除指浅屈肌腱时,肌腱残留保留太少,关节囊损伤,术后出现近端指间关节的过伸畸形[2]。这些可能与早期缺乏手术经验有关。
3.2 用固体的藤药热熨,较传统的中草药煎汤外洗,可谓方法独特。
用固体的藤药热熨疗效好,使用方便,管理容易。陈旧性肌腱断裂后,往往失用,肌腱挛缩,废用变短,肌腱纤维化,瘢痕化,失去弹性,加上周围组织粘连,腱鞘异化,或者瘢痕化,所有这些病理变化主要是与缺乏机械性的物理刺激导致。固体的藤药热熨是将藤药研碾铡切成粗末,组装成包,集成团块,是有形固体,热熨的物理机械碾压作用、挤压作用、推柔患处均能够捋平屈曲挛缩的肌腱,而且作用反复持久,对恢复肌腱纤维及弹力有极大的好处,就像平时用熨斗热熨缩短变皱的衣服一样,藤药热熨起到了极其优良的舒经活络、通利关节、温寒散结、祛风除湿、活血化瘀、消肿止痛的作用;并且干蒸后,藤药的蒸汽热力,比中草药汤水的热力更加强劲,况且固体的挤压按摩作用力比液体的作用力更加强大。所以治疗组藤药热熨患者临床愈合时间快,功能恢复快,疗程短平均约3.5周;对照组疗程平均约4.5周;热熨后的药物管理简单,布袋包装,阴风凉干,不易发霉变质,可以反复使用,成本低,疗效显著。
综上所述,带血管的阔筋膜肌腱成形修复陈旧性肌腱断裂具有供区美观、快捷、肢体功能无障碍之虞;固体的藤药热熨恢复肌腱功能快速、简洁、重复使用价值高、成本低,优于单纯的掌长肌腱移植修复和中草药煎汤外洗。
摘要：目的 探讨使用带血管的阔筋膜肌腱成形修复陈旧性肌腱断裂术后藤药热熨的临床效果及价值。方法 回顾分析本组41例采用带血管的阔筋膜肌腱成形修复陈旧性肌腱断裂术后藤药热熨的患者,对照组26例采用掌长肌腱移植修复陈旧性肌腱断裂中药外洗,随访半年以上;检测患肢的感觉、功能、活动力度;临床效果上肢使用Mayo腕关节功能评分,下肢使用Kofoed踝关节功能评分。结果 本组由术前的(56.5±25.2)分上升到术后的(89.2±10.5)分;其中优22例,良15例,可及格3例,差1例,优良率90.2%,临床愈合时间平均约3.5周;对照组由术前的评分(50.5±23.5)分,上升到术后的(80.3±8.5)分;优14例,良6例,可4例,差2例,优良率77.3%,临床愈合时间平均约4.5周。结论 带血管的阔筋膜肌腱成形修复陈旧性肌腱断裂具有供区美观、快捷,肢体功能无障碍之虞;藤药热熨恢复肌腱功能快速、简洁、重复使用价值高、成本低,好过掌长肌腱移植修复和中药外洗。
关键词：阔筋膜,肌腱成形术,藤药,热熨
参考文献
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