手指修复（共8篇）
手指修复 篇1
摘要：目的 对单指或多指的损伤采用手局部皮瓣修复术, 是一种方便、简单易行的手术方式, 手术成败指标取决于皮瓣是否能够成活, 皮瓣的成活是挽救患手重要环节。因此术后对皮瓣观察护理尤其重要。方法 将其随机对30例42指患者行了局部皮瓣修复术后的护理观查, 术后护理采用保暖、制动、皮瓣的观察, 超声多普勒的应用, 高压氧治疗。结果 患者治疗的总有效率到了100%, 患手皮瓣成活率达到100%。结论 手外科、显微外科为了保证患手功能的恢复和外形美观最常用的是局部皮瓣修复术。动态观察和严密的护理是挽救患手、提高患者的生存质量重要环节。
关键词：皮瓣修复,皮瓣观察,保暖,制动,超声多普勒,高压氧治疗
手外科、显微外科皮肤组织缺损是较为常见的症状。对此症状的治疗最有效的方法是皮瓣修复术。然而, 一个让很多医护工作人员共同关注的问题就是在皮肤组织缺损患者手术之后的成活情况[1]。针对这个问题, 在2010年1月至2010年12月随机对30例42指手外伤患者进行了局部皮瓣的修复术临床资料进行分析, 其术后经过对皮瓣观察护理, 高压氧治疗, 皮瓣成活率达到100%, 患手指功能基本恢复, 外形美观, 现将护理体会报道如下。
1 一般资料
本组病例男27例, 女3例, 年龄在17~50岁, 工人25例, 占83%, 多为机器扎伤, 其一般家庭妇女和售票员及会计5例, 占17%, 分别为车门、铁门、汽枪夹伤, 或菜刀切割伤, 均为指端或部分指端的缺损, 缺损平面在远侧指间关节的27指, 甲根水平的10指, 其余为近侧指间关节以远或甲根平面以远半侧缺损。
2 结果
30例42指行了局部皮瓣修复术, 患者治疗的总有效率到了100%。
3 临床护理
临床护理工作的重点是:①配合医师进行周密细致的术前准备, 做好患者的心理护理, 使患者及家属主动配合, 保证手术顺利进行。②术后保证患者生命体征的稳定, 认真护理严密观察皮瓣的颜色、肿胀、皮温、毛细血管的反应, 采用超声多普勒的观察和高压氧的治疗, 预防和处理皮瓣可能发生的并发症。
4 术前护理
①术前心理护理此类患者都是突发事件而致伤的, 因此患者受伤后心理创伤很大, 担心伤后可能残废, 而影响工作。存在着各种不同程度心理负担。因此, 应该尽可能保证患者对疾病治疗的信息需要, 增加抗疾病的信心。告知患者术后护理的重要性, 高压氧治疗的重要性。使患者对疾病的临床治疗与预后有一个科学、正确的认识。②配合医师做好术前的各项实验室的常规检查和术前各种皮试的试验。
5 术后护理
手指外伤皮瓣术后护理, 观察皮瓣是术后护理不可忽视的一个重要环节, 其采取的具体方法如下:
5.1保暖要求室温在25℃左右, 在皮瓣上方30~40 cm处放置60 W的站灯进行照射局部保暖, 可刺激毛细血管扩张, 改善局部血液循环。术后待续照射3~5 d, 以后每天早晨或夜间间断照射。
5.2制动患者在1周内适当的制动, 防止牵拉皮瓣而增加创面的张力。抬高患肢, 高于心脏平面10 cm, 以利静脉回流, 减轻组织水肿。
5.3皮瓣观察和测定临床观察重点应放在皮瓣的血运上, 要观察皮瓣的颜色、肿胀、皮温、毛细血管反应, 并做好记录。术后24 h内是皮瓣成活的关键, 一般术后1~3 d每小时观察1次, 3 d后改为每3~6 h观察1次, 对观察结果要随时进行分析, 以及时能够早发现皮瓣血运障碍, 及时尽早处理。①皮瓣的颜色:在一般情况下, 皮瓣皮肤颜色鲜红色, 表示血运良好。如皮瓣苍白、灰暗、皮纹加深, 表明动脉供血不足。如肤色呈暗紫红, 随之出现花斑、皮纹减少或消失, 皮瓣明显肿胀, 则静脉回流障碍[2]。②皮瓣的肿胀:如皮纹消失, 指腹张力增加, 表示肿胀严重, 多为静脉回流受阻的早期征象, 严重者可有水泡形成。③皮瓣的皮温:皮温是观察皮瓣血液循环障碍较准确指标, 动脉供血不足或静脉回流不足均可早期测出皮温下降, 测量时应在相同的环境条件下与同侧的对应点相比较, 若低于健侧2~3℃, 提示血液循环障碍存在, 若低3~5℃, 表示血液循环严重障碍, 在术后皮温即为34~35℃ (室温25℃) 提示预后良好。④毛细血管反应:即皮肤乳头下静脉网充盈时间, 用一根棉签棒压迫皮瓣皮肤, 皮肤既变白, 放松后观察皮肤转变情况, 一般情况下, 2~3 s内由苍白转为红润者为正常, 若延长到5 s或更长, 则提示有血运障碍, 如果毛细血管反应差, 则是血运中断的征象。此时应及时检查皮瓣蒂部是否包扎过紧, 有无压迫现象。找出原因, 及时报告医师处理。⑤超声多普勒的应用:采用超声多普勒比较健侧与患侧动、静脉多普勒信号的音量大小和振幅高低来推测血流通畅情况, 此法灵敏即不增加组织损伤又可反复探测, 值得推广。⑥高压氧治疗:目前高压氧治疗能够有效提高皮瓣存活率。其方法是:术后2 d开始使用高压氧进行治疗, 戴面罩吸纯氧1.5 h, 吸氧次数为2次, 中间间隔10 min的时间休息, 前3 d, 2次/天, 然后1次/天, 10次为1个疗程, 治疗1~3个疗程[3]。高压氧条件下, 组织内储氧量增高, 使移植皮瓣的生长活力增强, 从而促进局部肉芽组织生长, 在移植的皮片或皮瓣与受皮区血液循环尚未建立之前, 组织内的高分压氧可减轻植皮片或皮瓣因缺乏血液供应而造成的持续性乏氧状态, 有利于移植皮瓣的成活[2]。
6 小结
皮瓣修复术是手外科、显微外科、整形外科的一种简单易行手术方式。而术后认真观察皮瓣的血液循环、颜色、肿胀程度、皮温及毛细血管充盈情况, 高压氧治疗, 是保证皮瓣成活的关键。认真严格的护理是挽救患手, 提高治愈率的重要环节。
参考文献
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手指修复 篇2
关键词损伤皮瓣软组织缺损
手指残端软组织缺损的修复临床报告有多种方法，如第二趾趾端复合组织串联趾侧方皮瓣[1]，双皮下蒂V-Y推进皮瓣[2]，带指侧方血管神经蒂V-Y皮瓣[3]，指动脉逆行岛状皮瓣[4]，指根部远近端蒂岛状皮瓣以及指固有动脉背侧岛状皮瓣等[5，6]，均收到较好的治疗效果。2006年2月～2012年3月利用伤指废弃的手指皮瓣修复邻指残端软组织缺损患者15例，疗效满意，报告如下。
资料与方法
本组患者15例，男14例，女1例；年龄17～56岁，平均24.5岁。致伤原因：碾压伤13例，电锯伤2例。受伤情况：拇、示指同时受伤6例，示、中指同时受伤5例，环、小指同时受伤4例，皮肤缺损面积约1.0cm×1.5cm～1.5cm×2.5cm，合并末节指骨缺损9例，合并末节指骨及部分中节指骨折6例。修复方法：利用一指残端多余的皮瓣作为邻指皮瓣覆盖相邻手指创面。
方法：臂丛麻醉下进行，受伤侧上臂上气囊止血带。双氧水、生理盐水冲洗创面。彻底清创、切除无活力的软组织。指端因指骨缺损而剩余的软组织，不要轻易切除，放松止血带后，只要血运良好，可予以保留作为邻指皮瓣使用。具体方法：将相邻手指清创后，如软组织缺损面积不大，即可采取该种术式。将两手指并拢，必要时其中一手指屈曲，使两手指创面靠近，以两枚克氏针横向先穿指骨固定。将供区皮瓣基底部先覆盖该手指残端创面远端，剩余皮瓣覆盖邻指创面并缝合。如皮瓣与受区创面相差较少，可少量短缩受区指骨残端，直至皮瓣覆盖创面。皮瓣蒂部为非密闭状态，外露的部分以凡士林纱布覆盖，防止蒂部干燥坏死。术后抗感染及扩血管治疗，并且换药时蒂部均以凡士林纱布覆盖，3周后断蒂。
结果
断蒂后，15例皮瓣全部成活。术后随访6～15个月，皮瓣血运良好，色泽与弹性与受区周围皮肤基本一致，大部分外形满意。4例行皮瓣整形后，外形美观，皮瓣两点辨别觉8～10mm，手指残端功能不受影响。
讨论
手术适应证：利用废弃的手指皮瓣修复邻指残端软组织缺损，并非一种指定的手术方式。它是根据手指受伤的情况而临时选用的特殊的邻指皮瓣。在相邻两指同时受伤，其中一指因指骨缺损而有剩余的软组织时，不要在清创时盲目地加以切除，如有可能利用其覆盖邻指创面，要紧可能保留该部分可能废弃的组织。临床上有很多将剩余的软组织废弃的例子，造成了不必要的浪费，且增加了患者的痛苦。
该术式的优缺点：2006年2月～2012年3月做该手术方式患者15例。原因是具备适应证的病例较少，或者虽有可利用的皮瓣，但另一指软组织缺损多，皮瓣不足以覆盖创面。⑴该术式具有以下优点：①不需要牺牲正常的组织作为供区，减少了创伤，减轻了患者痛苦，降低了住院费用。②体位舒适，相邻两指靠拢缝合即可。③皮瓣质地与受区周围皮肤接近，皮下脂肪少、耐磨。⑵缺点：①如受区软组织缺损较多，皮瓣面积有限，不能应用该术式。②皮瓣蒂部不是完全密闭，容易引起皮瓣干燥、坏死，需用凡士林纱布覆盖外露的部分。③皮瓣无神经支配，感觉较差，需防止局部冻伤及燙伤。
手术注意事项：手术过程中需注意以下方面：①保持皮瓣蒂部最松弛状态，防止扭转及拉紧，必要时用克氏针将两手指固定在一起。②蒂部外露部分一定要用凡士林纱布覆盖好。
参考文献
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3智丰，吴勐，郭永明，等.带指侧方血管神经蒂V-Y皮瓣修复指端缺损.中华手外科杂志，2011，27：59-60.
4席志峰，刘刚义，王从虎，等.指动脉逆行岛状皮瓣修复小儿指端指腹缺损的临床体会.中华显微外科杂志，2012，35：45.
5姚群，徐亚景，芮永景，等.指根部远近端蒂岛状皮瓣修复相邻两指指端缺损.中华手外科杂志，2010，26：179-181.
手指修复 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者64例, 男性26例, 女性38例, 年龄17～62岁, 平均38.9岁。受伤部位:拇指26例, 食指21例, 中指11例, 环指6例。致伤原因:机器压伤31例、热压伤14例, 切割伤12例、夹伤7例。其中指根部岛状皮瓣31例, 邻指岛状皮瓣14例, 掌背动脉岛状皮瓣10例, 筋膜岛状皮瓣9例。
1.2 结果
本组64例, 所有皮瓣全部成活, 其中1例发生静脉危象, 经过及时妥善对症处理后, 全部成活, 成功率100%, 功能正常或者最大限度的保留了肢体功能, 患者满意。
2 围术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
首先遵医嘱完善项目检查及术前准备, 讲解术后注意事项, 用亲切诚恳的语言取得患者的信任, 与患者建立良好的护患关系。由于患者对突如其来的创伤, 内心非常紧张痛苦, 一时不知所措, 担心影响生活、工作等, 希望能将手指修复到最好, 既求治心切, 又担心皮瓣移植不成活反而加重创伤, 心理矛盾[1]。术前了解患者的心理状态, 并进行心理护理, 是整个临床护理重要的一环。做好心理护理工作, 可以使患者情绪稳定, 主动配合手术, 为手术成功打下良好的基础。经分析:患者常表现以下几个方面: (1) 焦虑、恐惧、悲观的心理; (2) 担心手术失败; (3) 担心手部外观欠佳, 功能恢复不良; (4) 担心手术及住院时间长, 费用较高; (5) 担心对工作与家庭影响。针对这些问题, 我们进行相应的心理疏导工作。这就要求护理人员要有强烈的责任感、同情心, 安抚病人, 对患者提出的问题耐心解释, 并详细介绍手术方式, 让病人了解手术治疗和治疗效果, 消除患者的紧张情绪, 增加与疾病战斗的信心。
2.1.2 皮肤护理
本组为急诊手术, 手外伤往往皮肤软组织受到不同程度的污染, 有时伴有复合组织伤, 入院后需及时彻底清创, 控制创面感染。供皮区用肥皂水或清洁剂清洗、剃毛, 用5%碘伏消毒, 注意不要剃破皮肤。禁止术前在供、受区行静脉穿刺输液。应尽早手术, 以防供、受区血管壁炎性内膜增生和血管栓塞而导致皮瓣失败, 并劝其戒烟。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
术后将患者安置在舒适的房间, 保持病室整齐、清洁、安静, 在25～28℃左右, 病室定时通风, 每天用紫外线照射1次, 每次30min。禁止在病室内吸烟, 以防血管痉挛。
2.2.2 体位放置
术后取平卧位, 绝对卧床休息及患肢有效制动1周。将患肢适当抬高, 放置在自制的垫枕上, 患肢略高于心脏水平, 以利于静脉回流, 减轻皮瓣肿胀。固定位置应稳定、舒适、不移动, 睡眠前检查固定姿势是否稳妥, 加强夜间的巡视, 及时纠正不正确体位, 有效杜绝夜间皮瓣血运障碍发生。
2.2.3 疼痛护理
疼痛刺激可引起机体一系列生理、心理反应, 激发交感-肾上腺系统引起血管收缩[2], 导致血管危象或危象加重。术后5d内是血管内膜愈合期, 应及时有效地使用镇痛泵和间歇性口服止痛剂, 并给予相应的护理措施, 如安慰、解释病情、听音乐等方法分散注意力, 减少疼痛。本组1例患者术后8h出现移植皮瓣处肿胀, 张力高, 肤色变紫, Cap充盈度<1s, 皮温低于正常皮肤, 立即报告医师, 给予解除敷料包扎, 拆除过紧的缝线, 清除积血, 使局部减压, 及时补液, 2h后皮瓣肤色转红, 皮温及Cap充盈度逐渐恢复正常, 解除了静脉危象。
2.2.4 皮瓣的观察及护理
(1) 皮瓣移植后, 观察开窗处皮瓣血运, 观察皮瓣伤口渗血情况, 渗液多时及时更换敷料, 保持伤口清洁、干燥, 防止伤口感染。换药时注意无菌操作, 动作轻柔, 包扎敷料应松紧适当, 以防压迫皮瓣致血循障碍; (2) 密切观察皮瓣血运防止血管危象:血管危象多发生在术后2～3d内[3]。因此要特别注意观察皮瓣的色泽、温度、张力, 毛细血管充盈反应。在术后3d内每1～2小时记录1次, 3d后改为2～4h观察1次, 血循环良好者, 皮瓣红润, 局部无肿胀。若皮瓣颜色苍白、青紫、肿胀、疼痛, 毛细血管充盈试验迟缓, 应立即报告医生及时寻找原因对症处理[4]; (3) 注意观察皮瓣血运, 避免牵拉、受压。皮瓣蒂部三角区可垫厚度适当的纱布或棉垫, 保持三角区干燥清洁[5]; (4) 冬天要注意皮瓣保温, 防止风寒;夏天要保持创口的清洁、干燥, 勤换药、勤擦澡。
2.2.5 加强术后的心理护理
患者出现焦虑、烦躁情绪, 可引起交感神经兴奋, 儿茶酚胺分泌增多, 使末梢血管收缩而导致血运欠佳, 影响皮瓣成活。因此, 术后我们要向患者强调严格卧床, 患者制动, 放固定位置, 注意不要牵拉、扭曲皮瓣蒂部影响血液循环, 造成皮瓣供血不足。并要经常巡视病房, 及时疏导患者的不良情绪, 争取家属的积极配合, 尽量避免患者情绪不稳定而造成血管痉挛, 影响皮瓣成活。
2.2.6 功能锻炼
功能锻炼主要以指关节伸、屈运动及感觉过敏训练为主, 初期运动幅度宜小, 动作宜轻, 后逐渐加大运动量;温度感觉训练:初期应避免冷、热刺激, 伤口拆线后才施行此法;物体识别训练:先用眼看物体, 采用手、足直接接触识别方法, 然后闭眼用伤指皮肤直接感觉物体, 如此循序渐进, 逐步锻炼手部的感觉。
2.3 辅助治疗
术后使用扩容活血药物, 如静脉滴注右旋糖酐、丹参, 达到改善微循环, 促进皮瓣成活。使用时应注意观察病人全身情况及皮肤黏膜有无出血倾向。
2.4 出院指导
术后10～14d拆线后在康复师的指导下加强患指的康复训练, 向患者讲解功能锻炼对康复的重要性。因创面末稍皮神经有一愈合过程, 出院时告知患者术后3个月内皮瓣痛觉、触觉、温觉迟钝, 应防止碰伤、烧伤, 冬季注意保暖。发放出院指导处方, 建立门诊、电话随访制度。
3 体会
皮瓣的选择对手术的成功和术后功能恢复等具有十分重要的作用。不同部位皮瓣的选择具有不同特点, 在本组病例中, 64例病例采用了手部岛状皮瓣, 其具有下列独特优点: (1) 手部皮肤质地接近, 特点相匹配, 皮肤不仅感觉灵敏而且耐磨擦, 能最大限度地恢复手功能。 (2) 皮瓣色泽好, 血供丰富, 而且具有较好的抗寒和抗感染能力。 (3) 手部岛状皮瓣可以形成带感觉的皮瓣, 病人愿意接受。我们根据手术需要选取了不同部位的皮瓣, 均取得了满意效果。
手术好坏固然是皮瓣移植成功的关键, 但是术前有效的心理指导、密切的皮瓣血运观察、及时止痛和纠正不良睡姿以及皮瓣成活后适时有效的功能锻炼是皮瓣移植成功的重要因素。
参考文献
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手指修复 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
男43例,女4例,年龄19～48岁,平均32岁。均为工作中机械性损伤所致,其中挤压伤45例,切割伤2例。手指缩短长度在0.8～2.5 cm,受伤的手指多为食指和中指。
1.2 解剖
手指掌侧皮肤后侧与背侧,有3条横纹肌,指腹处神经末梢和血管丰富,感觉灵敏。每指均有2条指掌侧固有动脉和2条指背动脉,分别与同名神经伴行于指掌侧与背侧面交界线的前后方,浅静脉多位于指背。
1.3 手术方法
可分为掌侧V-Y推进皮瓣和双侧推进皮瓣,均采用指根阻滞麻醉,指根皮筋止血带止血。患者平卧,受伤手臂外展位,肥皂水刷手、双氧水及生理盐水冲洗后,碘酒、酒精消毒,铺巾。首先,处理手指伤口残端,去除污染严重及失活组织,磨平残端指骨。铺巾,再次进行碘伏、盐水冲洗。
1.3.1 掌侧V-Y皮瓣推进法
于指腹部设计一V形皮瓣切口线,V形的夹角约为45°,V形的两端与创面相连。切开深度要达到深筋膜层,切开后稍加分离,但避免分离时向皮瓣处分离,过多的分离将会使皮瓣出现术后坏死。将皮瓣向创面推进,使创面合拢。先将指端创面进行间断缝合,然后,向近端交替缝合V形两边的伤口。到达皮瓣尖端时,先缝合V形切口的两边,再缝合所遗留伤口,完成V-Y成形术。缝合术后伤口,尽量保持对合平整、紧密,但如果担心Y处缝合过紧影响手指末端血运,可适当放松缝线,伤口经换药后愈合。
1.3.2 双侧V-Y皮瓣推进法
同样进行清创后,于指端两侧设计V形皮瓣,V形的夹角约为30°左右,V形深度与掌侧V-Y皮瓣相同,分离皮瓣要领亦相同,然后将两侧皮瓣向手指残端同时靠拢,先缝合覆盖残端,然后分别缝合两侧V形皮瓣推进后所遗留创口,缝合方法与掌侧V-Y皮瓣术相同。1.3.3术后处理术后给予消炎抗感染等基本治疗,与正常伤口处理后相同,术后3d换药,观察血液循环情况,一般转移的皮瓣会有些颜色发白,皮温稍低,可不做特殊处理,随着时间的延长,自然好转,术后2周拆线。
2 结果
手术患者总共47例,43例术后皮瓣完全成活,有4例术后出现皮瓣边缘皮肤部分坏死,但经换药后痊愈。术后随访3 个月至1年,皮瓣愈合稳固,外形良好。
3 讨论
手外伤处理过程中,最主要、最难以处理的就是软组织、皮肤的覆盖问题,手外科手术中从来就有“惜皮如金”的说法。手指远端软组织的缺损,有时尽管缺损面积不大,但由于手指皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性,常常无法直接缝合,而采用皮瓣修补覆盖。临床工作中有时也用到临指、鱼际等皮瓣方法进行修补,但经济性、手术难度、痊愈时间无法与V-Y皮瓣术相比[2]。同样,锁骨下皮瓣、腹部带蒂皮瓣更是如此,并且术后由于所取皮瓣与手指组织特点不同,术后出现手指末端外形臃肿、难看,有时不得进行第二次整形手术,给患者造成的手术痛苦、经济压力加大。
手指外伤远端缺损采用局部推进皮瓣术进行修补,术后无需住院,患者经济压力小,术后恢复快,外形好。此次所采集的病例,所有患者手术后均未住院治疗,伤口无感染发生。基本上均在1个月后能正常参与、从事原工作。并且手术方法简单,难度不大,1名术者就可完成手术,很适合在基层医院特别是农村基层医院开展。
参考文献
[1]彭裕文.局部解剖学.第5版.北京:人民卫生出版社,2003: ??48-50.
手指修复 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选择该院收治的手指皮肤缺损患者31例, 男19例, 女12例;年龄22~61岁, 平均 (42.1±2.9) 岁;致伤原因:机器伤17例, 挤压伤5例, 砸伤4例, 爆炸伤4例, 感染引起坏死1例;受伤手指 (共35指) :拇指5指, 食指13指, 中指11指, 无名指4指, 小指2指;左手手指受伤8例, 右手手指受伤23例;创面面积:1cm×2 cm~1.5 cm×2.5 cm;合并缺损:伸肌腱缺损2例, 掌侧中节皮肤软组织缺损6例;合并骨折:指骨干骨折8例, 指间关节骨折6例。纳入标准:均为掌侧手指皮肤缺损, 伴有指动脉断裂, 受伤至手术时间<36 h。
1.2 方法
所有患者均接受腕掌侧桡动脉掌浅支游离皮瓣修复, 同时桥接手指动脉, 具体方法如下:给予患者麻醉, 方式为臂丛神经阻滞, 患指常规冲洗, 消毒, 铺巾, 创面彻底清理, 将坏死失活组织去除, 患者如伴有骨折, 先给予患者内固定, 固定时利用克氏针, 损伤肌腱予以修复, 伸肌腱缺损患者在取皮瓣时移植, 在显微镜辅助下, 对标记的断裂的两侧神经血管束两断端清创, 沿着掌侧及背侧, 将皮下静脉找出, 做好标记, 断裂指神经采用9/0线吻合。如伴有指神经缺损, 皮瓣游离过程中, 将正中神经掌皮支一同切取, 桥接吻合。设计皮瓣时, 以皮肤软组织缺损情况为依据。术前, 给予患者超声检查, 以检查结果为参照, 轴心血管选择为桡动脉掌浅支, 平挠骨茎突水平, 掌浅支由桡动脉主干桡侧发出, 进入手掌时通过舟状骨结节部位进行, 吻合尺动脉, 形成掌浅弓。切取皮瓣过程中, 按照设计线, 在腕掌侧将皮瓣桡侧切开, 促使桡动脉显露, 寻找桡动脉掌浅支, 找到后, 将皮肤切开, 并对皮下静脉分离, 分离时应尽量长一点, 之后结扎静脉, 做好标记。将皮下组织切开, 皮瓣在深筋膜深层位置切取, 掌浅支远端找到后, 向远端分离, 切取皮瓣后, 阻断掌浅支远端, 观察皮瓣的血运情况, 如良好, 切断结扎掌浅支起点, 完成切取, 随后完成掌长肌腱的切取, 直接缝合腕部供区。将皮瓣游离移植于受区, 为了避免皮瓣移动, 先适当固定, 利用缝合线缝合数针。患者伴有神经缺损、肌腱缺损时, 提前进行吻合操作, 一侧指动脉吻合能够直接进行时便直接进行;如张力较大, 桥接时用静脉倒置。另一侧指动脉吻合不能直接进行时, 利用11/0线进行, 分别在远端和近端进行, 皮瓣静脉先后吻合掌侧静脉、指背静脉。术后, 患者适当抬高, 给予患者抗炎药物、解痉药物, 5~7 d内泵注低分子肝素钠 (进口药品注册证号H20090246) , 对皮瓣情况密切观察, 拆线于术后14 d进行, 去除石膏于术后21 d进行, 之后指导患者进行康复训练。
2 结果
31例患者手术均顺利完成, 手术时间117~283 min, 平均 (142.8±12.5) min;术中出血量37~72 m L, 平均 (52.1±3.3) m L。术后, 31例患者移植皮瓣均成活, 创面愈合情况良好, 愈合时间10~21 d, 平均 (13.6±2.8) d。术后发生并发症4指, 发生率11.4%, 其中, 动脉危象1指, 给予重新吻合处理;静脉危象1指, 将边缘缝线部分拆除, 持续渗血;术后感染2指, 利用敏感抗生素治疗, 4指均好转, 皮瓣成活。
3 讨论
随着工农业的发展, 手外伤也越来越多, 人们对创伤后修复的要求也越来越高, 不仅要求能够简单覆盖创面, 而且要具备良好的美观性, 有功能, 尽可能接近正常, 对供区损伤小, 一次性完成手术, 以减轻痛苦。临床治疗手指皮肤缺损时, 首先要对手指皮肤软组织缺损进行妥善的处理, 之后才能良好的开展骨、关节及肌腱损伤的修复操作, 促进手指功能的良好恢复[2]。植皮术、指动脉逆行岛状皮瓣修复等为临床上比较常用的修复手指皮肤缺损的方式, 植皮术具有比较简单的操作, 但深部组织损伤无法修复, 后期时萎缩较易发生, 造成钩甲畸形, 而采用指动脉逆行岛状皮瓣修复术治疗时, 尽管大面积缺损能够修复, 但1条指动脉需要在术中牺牲, 术后, 在寒冷季节中保暖工作非常重要, 此外, 疤痕挛缩可能会出现在供区[3]。此外, 手指皮素损伤比较严重时, 传统手术方式需要进行多次, 不仅影响供区, 而且手部遗留的瘢痕也比较大, 降低手指术后的美观度。鉴于传统修复方式存在的不足, 限制了其在临床中的应用。
近年来研究表明, 手指皮肤缺损利用桡动脉掌浅支皮瓣修复时, 可以弥补以往修复方式存在的不足, 并提升术后手指美观度, 促进手指功能的恢复[4]。从解剖学方面看, 桡动脉主干桡侧为发出桡动脉掌浅支位置, 发出后, 桡动脉掌浅支在深筋膜深层走形, 于舟骨结节处进入手掌, 在起始处, 直径平均1.19 mm, 中途, 皮支发出2~5支, 为腕掌侧皮肤提供营养, 各分支的平均直径0.36 mm。桡动脉掌浅支皮瓣修复过程中, 优点主要体现在以下几个方面: (1) 皮肤缺损修复及指动脉桥接操作可在一次麻醉下同时完成, 降低患者痛苦程度, 而且患者术中并不要更换体位; (2) 依据患者手指皮肤缺损情况灵活设计皮瓣, 从该部位解剖结构看, 稳定性相对较好, 且具有较大的直径, 相似于指固有动脉直径, 位置表浅, 具有丰富的浅静脉回流, 即使皮瓣切取不成功, 仍可改为静脉化; (3) 能够直接缝合供区部位, 且不会影响腕关节功能; (4) 修复后手指美观度较高, 且可良好的恢复手指功能; (5) 供区隐蔽性相对比较好, 术后, 所遗留的仅为线性疤痕, 对腕关节部位的美观度影响也比较小[5,6,7]。已有学者研究表明, 利用桡动脉掌浅支游离皮瓣修复手指软组织皮肤缺损时, 皮瓣成活率在95.3%~100.0%之间, 而该研究中31例患者术后皮瓣均成活, 成活率100.0%, 与前人研究结果相一致[8]。但需要注意的是, 此种手术对医生显微镜血管吻合技术水平要求较高, 具备一定的手术失败风险, 早期时腕部供区稍紧张, 供瓣面积相对比较小, 创伤面积较大时, 可能需要植皮, 切取皮瓣时, 可能会伤及皮神经, 临床中应用时应科学的考虑。
综上所述, 手指皮肤缺损利用腕掌侧桡动脉掌浅支游离皮瓣修复并桥接指动脉治疗时, 可一次性修复手指皮肤及血管缺损, 恢复手指动脉血运, 促进手指功能的恢复, 而且皮瓣设计灵活, 可以制成各种复合组织瓣, 具有较高的临床应用价值, 值得临床推广。
参考文献
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手指修复 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年2月～2009年10月，我科收治多处高压电烧伤合并手指多指深度烧伤患者5例，均为男性，年龄20～50岁，2例伤后0.5 h入院；2例伤后4 h入院；1例伤后1 d入院。伤处均位于相邻两指，或合并指蹼深度烧伤，Ⅲ～Ⅳ度，均有不同程度神经、肌腱、指骨损伤，但其连续性存在。
1.2 手术方法
5例手部高压电烧伤均于伤后3 d内手术。常规冲洗消毒，手部扩创，切除坏死焦痂。将坏死肌肉切除彻底，保留间生态组织，尽可能保留肌腱，避免破坏肌腱的连续性。保留未开放的关节囊。骨组织全部保留。清创后依创面大小、部位、形状，于同侧下腹部设计共用一个蒂的两个随意皮瓣，此型皮瓣外观像一对“蝴蝶”翅膀，每个皮瓣的长宽可以略大于所需覆盖手指创面长宽为宜。从一侧切开皮肤至深筋膜浅层后掀起，修剪皮瓣远端皮下脂肪使其呈斜坡状，皮瓣远端边缘以隐约可见真皮下血管网为宜。该皮瓣的对侧同样方法掀起薄皮瓣，这样就掀起了像“蝴蝶翅膀”样的两个皮瓣，其共用的蒂与腹部深筋膜层相连的组织宽度2～3 cm，也就是两个相邻手指尽量分开的宽度。掀起的一对“蝴蝶翅膀”样薄皮瓣直接移位分别覆盖相邻的两个手指创面。有指蹼及其以近深度创面者，只需在设计“蝴蝶翅膀”时于相应侧适当延长即可。间断缝合固定各皮瓣远端与手创面外侧缘，各供瓣区创面松解缝合或局部旋转推进皮瓣封闭，近手创面处与手创面内侧缘封闭缝合。
于术后3周即可行二期皮瓣断蒂术。术中逐一断蒂后再对每个皮瓣近端修薄，皮瓣断端与手创面边间断缝合封闭各创面。腹部供瓣的创面分别缝合即可。
2 结果
5例患者8对“蝴蝶”皮瓣完全成活，外观及功能恢复良好。
3 讨论
手是人类的劳动器官，更是重要的美容部位。手部深度烧伤后，选择修复方法时不仅要满足创面覆盖，更重要的是如何较好恢复患者的功能与外形；手部高压电烧伤多伴有深部组织的损伤坏死，而深部组织的溶解又造成继发的、渐进性坏死。若处理不当，常招致手的功能障碍。因此，伤后应尽早扩创皮瓣修复。一般认为在伤后3 d内实施手术，神经、肌腱功能恢复较好[1]。也有主张急诊手术治疗者，认为能明显降低截肢率[2]。术前24～48 h创面应用亚甲蓝染色，有利于术中判断坏死组织。扩创术中应完全切除坏死组织，尽量保留间生态组织。坏死的骨骼、肌腱、神经等，只要没有明显的碳化、液化，应尽量保留，在有良好血运的皮瓣覆盖下，可望得到有效地“复活”或爬行替代。
临床上经常遇到多个手指同时深度烧伤，或合并指蹼深度烧伤。既往曾报道各种皮瓣修复方法，各有其优、缺点。单蒂单瓣覆盖单个手指，容易使皮瓣与蒂冲突，后瓣会破坏前瓣的蒂部血运从而影响其成活，且供瓣区难以缝合封闭[3]；腹部双蒂皮瓣难以处理指璞创面，并且需要多次断蒂或分指[4]；在腹部知名血管为蒂设计“双叶”皮瓣修复手部深度烧伤，患手摆放位置受限，且外观臃肿需要后期去脂整形[5]。包含肌腱的游离皮瓣移植可以一期完成创面封闭和功能恢复，但其风险高，技术难度大，难以在临床广泛应用[6]。
“蝴蝶”样皮瓣使用两个随意超薄皮瓣共用一个蒂，克服了以上皮瓣设计、实施时的不足。应用薄皮瓣修复可以同时兼顾生理及外形美观的需要；同时，薄皮瓣更利于创面周周围血运建立及神经长入，利于皮瓣感觉功能恢复[3]。因薄皮瓣去除了过多脂肪造成的营养消耗，更有利于成活，因此，“蝴蝶”样随意皮瓣虽然两瓣共用一蒂，但未出现明显血运障碍。
“蝴蝶”样腹部超薄随意皮瓣移植覆盖手指创面后手指伸直展开摆放，患者上肢舒适地固定于腹部，体位易于耐受；供瓣区可以直接缝合封闭。但应注意，由于手指分开时指间的距离有限，因此，两瓣所共用的蒂部宽度可能较小，设计皮瓣蒂时尽量勿紧靠指间最窄的指根部。覆盖指蹼处皮瓣设计时要注意长宽比，防止皮瓣远端坏死。该皮瓣不适合用于包括手背、腕部等创面的修复。伴肌腱缺损或关节损伤者仍需后期修复。
5例多指手指高压电烧伤患者8对“蝴蝶”样腹部随意皮瓣完全成活, 外观及功能恢复良好。本组病例表明, 腹部超薄“蝴蝶”皮瓣修复手指背高压电烧伤方法简单, 设计新颖、合理, 手术成功率高。本组应用例数尚少, 有待进一步观察。
参考文献
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手指修复 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年2月至2014年2月我院收治的80例手指脱套伤患者, 均为第2~4指单指损伤, 其中男51例, 女29例;年龄14~54岁, 平均 (32.5±6.7) 岁;绳索绞伤37例 (46.3%) , 机器绞伤25例 (31.3%) , 挤压伤18例 (22.5%) ;食指41例 (51.3%) , 中指29例 (36.3%) , 环指10例 (12.5%) ;合并掌指骨折61例 (76.3%) , 单纯皮肤脱套伤19例 (23.8%) 。根据入院先后顺序将患者分为对照组和观察组各40例, 两组的一般资料大体一致。
1.2方法
对照组采用腹部袋状皮瓣修复术, 臂丛神经、硬脊膜外阻滞麻醉, 在锁骨中线与脐水平线交点处作皮瓣切取点, 根据手部缺损面积设计皮瓣大小, 以甲紫在供区画“L”形设计线, 沿线依次切开皮肤表层、浅筋膜, 在真皮下保留3~5mm脂肪层, 掀起皮瓣。术中注意电刀凝血, 将皮瓣修剪成“阶梯”或“斜坡”式, 直至真皮下血管网层次。将清创后的手指埋入皮瓣内, 缝合近端基底及两侧创缘, 形成可容纳患手的“口袋”, 袋状皮瓣下放置引流条, 包扎、固定。术后给予常规抗感染治疗, 密切观察皮瓣及患肢血流运动情况, 5~6周断蒂, 之后视创面情况进行二期植皮手术。观察组采用腹部超薄管状皮瓣修复术, 麻醉方式和供区位置同对照组, 设计线为等腰梯形, 梯形下底边长等于手指近端创面周长, 上边长等于手指远端创面周长, 高度等于手指脱套部分长度。切开等腰梯形皮瓣的下底和两侧腰部, 真皮下保留2mm脂肪层, 用剪刀修剪脂肪, 直至蒂部, 使其均匀、平整, 厚度以透过剩余层隐约见真皮下血管网为宜。掀起皮瓣, 将手指套入卷成管状后缝合, 术后宽胶布固定。术后常规抗感染治疗, 密切观察皮瓣及患肢血流运动情况, 3~4周断蒂。两组应用断蒂术前均需行血运阻断试验, 锻炼3~5天后方可断蒂。
1.3 观察指标
比较两组术后1天及术后1、6个月手部整体功能、掌指关节及近位指间关节活动度。其中采用上肢功能测试 (UEFT) 评估手部整体功能, 分为6个等级, 级别越高, 手部功能恢复越好;正常情况下, 掌指关节屈曲度至少90°, 近位指间关节活动度至少100°。比较两组疗效及术后并发症。
1.4 疗效评价标准
优:外观较好, 功能恢复, 皮瓣完全存活;良:外观尚可, 功能部分恢复, 皮瓣存活面积大于9 0%;差:外观及功能均较差, 皮瓣存活面积小于9 0%。
1.5 统计学方法
采用SP SS 18.0统计软件分析数据, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组的达优率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=4.2 7, P<0.05) , 见表1。观察组的优良率为95.0% (38/40) , 明显高于对照组的77.5% (31/40) , 差异有统计学意义 (χ2=5.1 7, P<0.0 5) 。
注:与对照组相比, △P<0.05;与前一时间点相比, #P<0.05
2.2两组术后手部整体功能、掌指关节及近位指间关节活动度比较
两组的手部整体功能评级随着术后时间延长均显著提高, 掌指关节活动度与近位指间关节活动度随着时间延长均显著增大, 且观察组变化更明显, 差异均有统计学意义, 见表2。
2.3 两组术后并发症比较
观察组术后发生并发症4例 (10.0%) , 其中血循环障碍3例, 感染1例;对照组术后发生并发症11例 (27.5%) , 其中血循环障碍7例, 感染3例, 瘢痕挛缩1例;观察组术后并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=4.02, P<0.0 5) 。
3 讨论
皮瓣指的是带有血管和一定皮下脂肪附着的皮肤, 移植时蒂部和供区相连, 可以维持血液供应, 建立新的血运后方可断蒂。下腹部作为皮瓣供区有修复后患指外形良好、供区瘢痕隐蔽、肤质良好、供瓣区可拉拢及缝合等优点, 在远端皮瓣移植中占有重要地位[3]。
皮瓣按形态分为扁平皮瓣和管状皮瓣, 袋状皮瓣是扁平皮瓣的一种, 其蒂部较长, 血供好, 术后易固定, 但对于指部损伤, L形皮瓣断蒂后不能完全包裹手指四周, 术后部分创面可能需要游离植皮, 而管状皮瓣蒂窄、皮瓣宽、外观好, 单指损伤修复术后一般无须游离植皮[4]。对于皮瓣厚度, 传统的皮瓣移植要求保留真皮下血管网深面的脂肪厚度, 术后血供负荷大, 手指末端皮瓣不易成活。而超薄皮瓣脂肪层厚度减少到真皮下约2mm, 减轻了血供负荷, 加速血管化时间, 而且较薄的皮瓣外形美观, 不仅保留了手指长度, 还克服了传统皮瓣修复术的臃肿[5], 患者更乐于接受。
本文结果显示, 观察组的达优率和优良率均明显高于对照组, 术后1天及术后1、6个月的手部整体功能评分均明显高于对照组, 掌指关节活动度与近位指间关节活动度明显大于对照组, 差异均有统计学意义。表明管状超薄皮瓣完全按照手指形状设计, 能更好地与受区贴合, 皮瓣较易成活。观察组术后并发症发生率显著低于对照组, 这与腹部超薄管状皮瓣修复能直接拉拢缝合, 术后不易感染, 且毛细血管充盈度好, 血循环障碍的发生率相对较低[6]有关。
总之, 腹部超薄管状皮瓣修复术有利于手指脱套伤患者术后手部整体功能、掌指关节及近位指间关节活动度的恢复, 且并发症少, 优于传统袋状皮瓣, 应注意治疗期间的密切护理和断蒂后手部功能的锻炼。
参考文献
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手指修复 篇8
关键词：远端蒂,指背神经,皮瓣,缺损
手指皮肤软组织缺损临床较常见, 修复方法也较多。我科2008年1月至2009年9月应用远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复手指皮肤软组织缺损12例, 术后皮瓣全部成活, 随访疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例, 男性8例, 女性4例, 年龄20~46岁, 示指6例、小指4例, 中指2例, 缺损面积大小约1.5cm×2.0cm~2.5cm×3.5cm, 均伴肌腱或骨外露。
1.2 手术方法
皮瓣设计:根据创面大小、形态在手背设计, 皮瓣大于创面1~2mm, 以患指桡 (尺) 背侧缘经掌指关节向近端的延长线 (即指背皮神经浅静脉的走行方向) 为轴线, 在两侧设计皮瓣, 旋转点在有穿支吻合营养血管加入神经血管束的部位 (掌指关节平面、最远不超过近侧指间关节以近0.5cm) , 蒂部长度略大于旋转点与创缘近端的距离, 均带一小皮条 (缓解缝合张力) 。
皮瓣切取:在臂丛麻醉、止血带控制下手术, 先作皮瓣近端切口, 在皮下组织中找出指背皮神经, 轻轻提拉确定其走行, 向近端取一段以备与受区吻合, 指背浅静脉包含在皮瓣内, 在伸肌腱腱膜浅层由近至远掀起皮瓣至旋转点, 蒂部筋膜宽约1.0~1.5cm, 旋转点处应避免损伤来自掌背动脉的皮支或指掌侧固有动脉背侧穿支血管。松止血带观察皮瓣血运情况, 如血运良好, 切开旋转点至创缘间皮肤, 明道转移修复患指, 供区面积小于2.5cm可直接缝合大于2.5cm全厚游离皮片植皮, 打包加压。
2 结果
1 2例皮瓣全部成活, 术后3例皮瓣远端出现皮下淤血及张力性水泡, 给予抬高患肢及局部拆线、皮瓣按摩或肝素湿敷皮瓣边缘, 皮瓣成活。随访8例, 皮瓣红润、质地柔软、无明显色素沉着。
3 讨论
芮永军对上肢皮神经血液供应进行了解剖学研究, 发现手部皮神经和其伴行血管大部分紧密伴行, 相距约0.5cm, 其伴行血管与掌背动脉皮支、指掌侧固有指动脉背侧支相互吻合成血管网, 是指背皮神经营养血管皮瓣的解剖学基础。指背皮神经血管营养皮瓣可修复手指任何部位皮肤缺损, 该皮瓣有以下优点: (1) 供区与受区皮肤颜色、质地相近, 修复后手指丰满、皮软, 外形美观; (2) 皮瓣设计灵活, 根据创面情况设计不同的旋转点; (3) 皮瓣可带神经与受区神经吻合重建感觉; (4) 手术在同一手进行, 不牺牲手部主要血管; (5) 手术操作简单, 适合在基层医院开展。皮瓣缺点是术后2~3d内出现静脉回流障碍。我科对预防出现静脉障碍, 术中皮瓣设计带一皮条, 明道修复, 避免蒂部扭曲、受压, 疏松缝合, 放置引流条, 术后抬高患肢, 密切观察, 出现静脉危象, 尽早给予局部拆线、按摩皮瓣或肝素湿敷皮瓣边缘。
参考文献
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