动静脉内瘘术

动静脉内瘘术（精选11篇）

动静脉内瘘术 篇1

众所周知, 慢性肾功能不全的患者到尿毒症期时往往需要透析治疗。基层医疗机构中血液透析是目前最常用、最普及的治疗手段之一。目前, 前臂动静脉内瘘术是进行血液透析患者最长期、稳定使用的血管通路, 是慢性肾功能不全患的“生命线”。因此, 保护好动静脉内瘘及良好的术后护理具有重要的临床意义。作者统计了自2011年1月~2013年12月在本院行前臂动静脉内瘘术的95例患者, 术后全部甲级愈合, 可良好配合血液透析治疗。作者总结了上述患者的成功经验, 主要谈一谈对前臂动静脉内瘘术的术后护理的一些心得与体会。

1 一般资料

95例尿毒症患者, 均为需要进行长期维持性血液透析的尿毒症患者, 其中男39例, 女56例, 年龄16~73岁。其中18例在术前使用“单针”已进行过血液透析, 23例为已行动静脉内瘘术, 术后1~8年因不同原因造成内瘘术后血栓形成而进行翻修手术。

2 护理要点

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

因手术入路多采用前臂远端, 高位瘘采用前臂上段至肘部。术前1~2周尽可能不要在拟行手术的前臂进行穿刺、输液的处置。术前还应反复向患者告知, 注意保护术区皮肤, 切勿抓伤、碰伤, 以防止术后感染的发生。手术当天常规使用肥皂水清洗拟行造瘘术的术区皮肤。血液透析前后不建议立即行动静脉内瘘术, 因为血液透析时多使用抗凝药物如肝素等, 血透前、后行动静脉内瘘术可能出现内瘘术后切口渗血, 进而增加术后感染等风险;因此, 已进行血液透析的患者应充分沟通, 合理安排好透析时间。

2.1.2 术前宣教及心理护理

护理人员在术前应向患者详细介绍造瘘的目的及意义, 使患者理解内瘘是进行血液透析治疗的最理想的血管通路, 进而提高患者对血透认识, 消除其恐惧心理。患者最常见的疑问是内瘘术后患肢能否活动及自理的问题, 应耐心解释, 消除误区。术前应培养患者积极乐观的心态去接受手术, 告知患者保证医患之间的密切配合, 是手术取得成功的基本条件。

2.1.3 术前生命体征的监测

慢性肾功能不全的患者多数都伴有肾性高血压的发生, 术前应监测血压, 遵医嘱术前应将血压调整到合理范围。合并糖尿病的患者, 还应监测血糖。

2.2 术后护理要点及体会

2.2.1 病室及体位要求

寒冷、疼痛、吸烟刺激等因素均可能造成不同程度的血管危象, 因此术后患者应安置于相对安静和洁净的病房。室温保持在23~25℃, 湿度在50%~60%。术后常规抬高患肢以利静脉回流。患者取卧位或坐位, 术区局部烤灯照射, 距离为30~60 cm, 减少血管痉挛发生几率, 但应防止距离过近灼伤皮肤。禁止侧卧压迫内瘘术区造成术后血栓形成。反复告知术区避免接触水, 防止感染。衣袖应宽松, 瘘侧手臂勿受压, 夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后。

2.2.2 一般护理

观察及监测患者生命体征, 应常规监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率等, 糖尿病患者还应监测血糖。观察内瘘是否通畅, 触摸内瘘术后头静脉有无震颤感, 用听诊器沿头静脉走行区听诊是否有杂音。检查术区敷料松紧度, 查看是否有纱布渗血。如触摸不到或听不到杂音;或发现渗血不止或术区疼痛难忍;均应立即查明原因, 及时通知医师处置。做好床头交接班[1]。

2.2.3 内瘘护理

遵医嘱术后可使用抗凝药物。禁止术后在造瘘侧上肢进行测血压、静脉输液、抽血等操作, 告知患者不要在内瘘侧上肢提持重物;不要在佩戴金属佩饰以免造成内瘘术区的扎伤或划伤。术后24 h后术侧手部可适当做握拳动作, 可使用橡皮圈每天手捏数次, 起到促进静脉回流作用。但应注意的是, 反复过度的功能锻炼可能造成患肢肿胀, 可使用局部热敷缓解。热敷可促进血液循环, 血管扩张, 促进渗血吸收, 瘢痕软化。术后一个月内, 不建议使用动静脉内瘘进行血液透析。过早使用内瘘, 因内瘘未完全成熟可能导致血栓形成, 同时血流量也无法得到保证[1]。

2.2.4 内瘘并发症的预防及护理。

常见的动静脉内瘘术后并发症有:①术后内瘘术区渗血及感染。由于术中止血不彻底;或者因术后使用抗凝药物, 使术中已不出血的小血管术后再度出血。如果出血不止, 可以拆开缝合线, 寻找出血点, 充分止血, 冲洗后可再次缝合。如果术后引流不畅, 积血淤积进而形成皮下血肿, 发现不及时可能造成感染。此时可表现为瘘管局部红、肿、热、痛, 合并菌血症时全身表现可见寒颤战、发热, 后果严重[2,3]。②术后动静脉内瘘血栓形成。表现为透析时血流量不足, 吻合口处血管搏动、震消失、血管杂音消失, 如静脉端有血栓形成, 则静脉压明显升高。早期血栓形成, 如发现及时, 在短时间内通过拆线取栓或局部使用尿激酶等药物溶栓治疗, 多数可解决问题。如血栓已机化只好放弃重新造瘘。术后短时间产生血栓的原因有敷料包扎过紧、体位原因造成术侧内瘘长时间受压、术后内瘘术区渗血引流不畅而造成皮下血肿[2]。

因此护理人员的术后巡视、观察意义重大, 直接关系到手术成败。如有异常, 及时发现、及时合理处置, 可避免或减轻并发症的危害。

3 讨论

前臂动静脉内瘘术的术后护理重点如下。

3.1 提高护理人员的责任心

术后对动静脉内瘘的观察大部分需由护理人员完成, 其工作繁琐为其主要特点。对内瘘通畅的观察极为重要, 直接关系到手术的成败, 要求护理人员耐心和细心。

3.2 提高护理人员护理技能水平

熟识动静脉内瘘护理技能, 在此基础上逐一认证各种术后可能出现的的情况, 包括术后出血、感染及内瘘术后血栓形成。发现异常情况后, 要及时通知医生进行处理。因此, 需要护理人员平日多进行系统的临床训练。

3.3 要重视患者在心理疏导及教会患者相关护理知识

术前消除患者紧张情绪, 术后增强患者生存的信心, 保持心理状态良好, 积极配合治疗。护理人员应加强患者的健康宣教工作, 满足患者的知识需求, 教会患者自行判断内瘘是否通畅的方法, 要学会每日触摸内瘘静脉处有无震颤, 听诊是否有血管杂音。耐心细致的护理工作有助于患者心理及生理上的康复。

摘要：目的 探讨慢性肾功能不全患者行动静脉内瘘术的术后护理要点。方法 对因慢性肾功能不全行动静脉内瘘术的95例患者的术后护理要点进行归纳与总结。结果 95例内瘘手术患者全部甲级愈合, 可良好配合血液透析治疗。结论 正确合理的术后护理, 可以减少动静脉内瘘术后并发症的发生, 同时对患者心理状态的改善, 起到心理治疗的作用。

关键词：慢性肾功能不全,动静脉内瘘术,术后护理

参考文献

[1]林惠凤.现代血液净化学护理.上海:上海科学技术出版社, 2005:94-99.

[2]王质刚.血液净化学.北京:北京科学技术出版社, 1992:153.

[3]黄友华, 周正彪, 段力平.头静脉与桡动脉显微吻合内瘘术42例体会.中国血液净化, 2003, 2 (3) :136-138.

动静脉内瘘术 篇2

作者：李莉，代伟 作者单位：解放军第533医院，昆明 盘龙区 650224

【关键词】 血液透析；动静脉内瘘狭窄；血栓形成；原因；护理

动静脉内瘘是慢性肾衰竭透析患者赖以生存的血管通路，而血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症。我们对我院11例反复发生血管狭窄及血栓形成的血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，现将血液透析患者动静脉内瘘狭窄及血栓形成的原因及其护理对策探讨如下。

临床资料

11例患者中，男性2例，女性9例，年龄48～76岁，内瘘使用时间为3～70个月。11例患者原发病中肾小球肾炎末期4例，糖尿病肾病尿毒症5例，高血压肾硬化2例；合并慢性心功能不全、水肿4例，高血压动静脉硬化4例，并发肺部感染2例，内瘘血管炎1例。经活血溶栓治疗及加强护理等处理，2例内瘘再通畅，血流量恢复≥250 ml/min，重新造瘘9例。

原因分析

2.1 血液粘稠度增加 尿毒症患者往往存在许多高危因子，如本组中糖尿病4例，动脉硬化、高血脂2例；年龄、性别、营养不良、短期内输血和促红素（EPO）使用，都可因血液粘稠度增加、血流减慢引起内瘘栓塞或狭窄。

2.2 自身体质 本组病例有7例均为瘢痕体质，因反复穿刺，内瘘部位发生瘢痕、硬结。发生血管狭窄及血栓18例次。

2.3 医疗、护理失误 手术失误，吻合口狭窄1例，过早使用，血肿压迫，血液透析中超滤过多，低血压，护理人员穿刺不当，包扎过紧，内瘘护理欠妥均可引起栓塞与狭窄。血管栓塞是导致血管丧失的首要原因。如能在栓塞或狭窄发生之前正确的护理、预防是延长血管使用时间最有效的方法。

护理对策

3.1 做好病人的心理护理 本组患者思想负担重，多数存在着抑郁、焦虑、恐惧情绪，我们根据病人的具体情况，与病人进行交流，将血管狭窄及血栓形成的原因及采取措施向患者进行全面介绍，认真听取患者的意见，给予必要的解答。交流中注意观察患者情绪，设法了解其实际顾虑，给予劝解，从而减轻或者消除患者的不良情绪。本组患者情绪稳定，在处理血管狭窄及血栓手术过程前后均能够积极配合医护人员，这说明心理护理对病情恢复有促进作用。

3.2 加强动静脉内瘘使用前手部护理 自身条件不佳，勉强建立动静脉内瘘患者，多指导、鼓励病员内瘘侧手及手臂运动，嘱其认真捏球，待内瘘成熟后再使用。在开始透析时用远红外线照射30min，增加静脉血流，5例患者使用后有较明显效果。

3.3 动静脉内瘘使用时间 动静脉内瘘成熟一般需要4～6周时间，待动脉化后才能使用。如过早使用，静脉壁薄易损伤出血，致局部血肿纤维化引起管腔狭窄。主要原因是一些患者 害怕动脉穿刺，要求提前使用，我们一定要耐心解释，如要提前使用一定要有技术过硬人员穿刺，一次成功，最好只穿刺一针连动脉端，回血用其他肢体的周围血管［1］。

3.4 重视内瘘血管保护 血液透析穿刺操作中，应注意保护血管，防止渗血，皮下淤血是预防血栓形成的关键。因此，穿刺透析操作中应注意不成熟的内瘘尽量不用，用时动脉穿刺点应离内瘘吻合口5cm～6cm，针尖向吻合口或心尖方向；静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。瘢痕体质患者，应定点穿刺，其他患者要避开上次未愈合的针眼，有动脉内瘘动脉瘤者，穿刺应尽量避开瘤部位，以防出血。护理人员要提高自身的操作技能，熟练掌握穿刺方法提高穿刺成功率，动作要轻巧，不要盲目多次进针而造成血管壁损伤、血肿发生，使局部粘连瘘管狭窄，而且还要有计划采用阶梯式穿刺，由下而上，由上而下轮换进行，间距1cm以上，可大大延长使用期。

3.5 注意维持血容量平衡 血液透析术中，超滤不要过度，在透析后1/3时间，由于超滤不使血容量减少，周围血管收缩，吻合口容易栓塞，所以应及时补充血容量，提高血压。术后嘱患者一定要控制水分，水分不要超过体重的5%。

3.6 透析后伤口护理 透析结束后，采取定点压迫，防止力度过大、加压时间过长，伤口敷料包扎不要过紧，切忌胶布环形包扎［2,3］。并嘱患者于次日后用温水敷或浸泡内瘘侧肢体，每日2～3次，每次15～30min，同时应用喜疗妥药膏涂穿刺点与瘘口，以促进血液循环。

另外预防内瘘栓塞与狭窄可抗凝治疗，应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、潘生丁等。平时勤观察，尽早发现内瘘不畅及时处理。如发现血流量逐渐减少，或内瘘杂音改变、搏动减弱；局部血管曲张，结节形成等，都提示有内瘘狭窄的可能，及早做彩色多普勒检查以明确。为了保护血液透析通路，达到透析可靠耐久，有效地延长使用寿命，建立动静脉内瘘后，不要过早使用内瘘，提高护理人员操作技能，穿刺熟练、正确，透析中防止低血压，局部包扎要适宜，知道患者回家后正确护理透析后伤口嘱患者用温水湿敷等。这样能大大提高动静脉内瘘使用时间，减少栓塞和狭窄。【参考文献】

分析总结动静脉内瘘闭塞原因 篇3

关键词 动静脉内瘘 闭塞 血液透析

动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者的主要血管通路，其中又以腕部动静脉内瘘为首选方法［１］。尿毒症患者行血液透析治疗的前提是有一个血流量充足，使用安全、方便的动静脉内瘘。动静脉内瘘的好坏直接影响血液透析患者的生活质量和生存时间。因而，在血液透析的整个过程中，要对动静脉内瘘重点护理，保证内瘘通畅。但由于各种原因，特别是因头静脉反复穿刺致纤维化狭窄或栓塞的，初次前臂动静脉内瘘手术可能会失败，同时，在术后长期使用过程中，仍随时有内瘘闭塞的可能，因而再次手术显得迫切及困难。目前认为，术后24小时内发生动静脉内瘘闭塞者，多与吻合的血管扭曲成死角、包扎压迫过紧、吻合口过小、手术中损伤血管内膜以及低血压和高凝状态［2］等因素有关。但在术后长期应用中，内瘘闭塞原因则有多方面报道。为此，我们对2002年起在我院透析室接受透析治疗的患者发生动静脉内瘘闭塞的原因进行总结分析，以提供临床资料，以便起到早期监护及引起注意，降低动静脉内瘘闭塞。

资料与方法

本组共总结了2002年2月起在我院透析时接受透析治疗的患者发生动静脉内瘘闭塞的患者共22例次，总共20人次，且本组选取的患者内瘘闭塞后均需再行动静脉内瘘术或改用其他血管通路，3例改为腹膜透析，入选患者动静脉内瘘使用时间为2个月～5年。

方法：①对于可疑发生动静脉内瘘闭塞的患者听诊内瘘术局部无杂音，触摸内瘘处无射血感，部分患者(5例)接受彩超检查，未见射血，可见血栓形成。②入组患者男性16例次(15人次)，占72．7％，女性6例次(5人次)，占27．3％。③针对以上患者，给予总结回顾患者近期的化验检查及血压波动情况，另有2例内瘘闭死患者因无血压监护结果及化验检查而未入组。鉴于以上方法，得出有关内瘘闭塞患者的慢性肾功能不全的原发病及内瘘使用过程中的血压监护结果、化验血红蛋白，并对手术后内瘘血流量及内瘘护理方面进行归纳总结，得出以下结论。

结果

在本组病例分析总结的患者中，结果发现全部存在间断或持续低血压状态，占内瘘闭塞患者100％，低血压原因2l例为透析后出现一过性低血压，占95％，1例为腹泻导致低血容量性休克，占5％。另外，进一步分析其因素，得出以下结论：①肾功能不全原发病为糖尿病者12例，占55％；②透析后压迫时间过长者8例，占36％；③血红蛋白在120～150g／L者6例，占27．3％；④Wong等认为静脉或动脉的管径<1．6mm时，内瘘的失败率增高，本组术后动静脉内瘘杂音较弱，透析中经常出现血流量不足者3例，占13．6％。

讨论

对于接受血液透析的尿毒症患者，要通过有效的血管通路进行维持生命的血液透析。目前，人工血管移植动静脉造瘘术已应用于临床，被认为是一种操作简单，符合临床血透穿刺需要的新型手术方式，可较好地解决因自体动静脉造瘘失败后无可供吻合血管而再次造瘘的难题［3、4］，但是，人工血管毕竟是异物，且价格较贵，手术创伤较大并有一定的并发症，对于尿毒症的患者来说并不都可以接受。自体的动静脉内瘘被称为血液透析患者的生命线，然而，在动静脉内瘘使用过程中，经常出现闭塞情况，这给血液透析患者治疗上带来困难，同时增加患者心理和生理上的痛苦同时，也在经济上增加负担，本篇统计的22例次内瘘闭塞患者的回顾性经验总结，希望能给临床工作中针对血液透析患者的内瘘保养及防止出现内瘘闭塞提供帮助。笔者总结观察认为，在促成内瘘闭塞的因素中，低血压为最主要因素，即在任何原因引起的低血压状态均应立即给予纠正，并严密观察内瘘情况，尽早给予相应处理。同时，原发病(如糖尿病)、内瘘护理(如压迫时间过长)、高黏度血症(如血红蛋白超过120g/L)及手术后内瘘血流量等因素，均可能影响内瘘使用寿命。当然，动静脉内瘘手术后形成的动静脉内瘘的质量对于内瘘使用过程中血流量及内瘘使用寿命有非常关键的影响。内瘘的血流量应适当，有资料表明动静脉分流量大于1000ml/分钟时，易并发心衰［5］，如内瘘吻合口狭窄，则存在血流量不足及容易引起内瘘闭塞的可能性，故动静脉内瘘术的操作应为影响内瘘的重要因素之一。

参考文献

1 沙国柱，季大玺.血液透析血管通路及其并发症.肾脏病与透析移植杂志，1997，6(1)：6.

2 王海燕．肾脏病学．北京:人民卫生出版社,1997．1462．

3 庄永青，傅小宽，童静，等.人工血管移植修复肢体血管缺损及临床观察.中华显微外科杂志，2002，25(1)：25~27.

4 庄永青，童静，彭保.人工血管移植动、静脉造瘘术的临床应用.中国修复重建外科杂志，2000，14(1)：1-3.

动静脉内瘘术成功率的临床分析 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科近两年应用血液透析，实施动静脉内瘘术的65例患者，其中31例在显微镜下吻合，34例普通吻合。男性39例，女性26例，年龄29～73岁，平均54岁；汉族36例，维族21例，回族8例。

1.2 麻醉与手术方法

多采用局麻，个别病例采用臂丛麻醉或连硬麻醉。手术方法以标准前臂头静脉和桡动脉端侧吻合为例:取桡骨小头下，行纵行切口，约3 cm长，显露、游离头静脉和桡动脉，修剪外膜。将桡动脉近远端上动脉夹，沿血管方向切开。头静脉远端结扎，近端肝素盐水冲洗，7-0无损伤线行头静脉与桡动脉端侧吻合，后壁连续缝合，前壁间断缝合。注意血管不能扭曲或受压。术毕，彻底止血，闭合切口。

1.3 动静脉内瘘术成功评价标准

每个患者均随访4～8周，术后4～8周动静脉内瘘成熟后，血流量≥200mL/分，能顺利完成血液透析，作为动静脉内瘘术成功的标准，否则为失败。

2 结果

本组65例患者中，总体成功率94.0%（61/65），失败率6.0%（4/65）。经再次手术取得满意效果，其后有部分患者出现如下并发症：感染1例，患肢水肿14例，切口渗血2例，因血管狭窄或血栓形成致血流量不足2例，动脉瘤1例，有1例手术后1个月死亡，无窃血综合征及心力衰竭发生。见表1。

3 讨论

一个理想的动静脉内瘘应为患者提供永久性通路及足够的血流量（200～500mL/mni），血流量过小，血液透析效果差；血流量过大，易导致心功能不全。内瘘术的成功完成，影响因素是多方面的，需要全面综合评估。

术前评估：对于血管通路建立时机，2001年NKF-K/DOQI认为，当患者肌酐清除率<25mL/min或预计1年后需透析时，应考虑给患者建立自体动静脉内瘘[1]。但由于我国国情所致，大多数患者均在反复穿刺或建立临时通路后才考虑建立永久通路，再加上患有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等基础病，致使血管内膜受损，失去弹性或部分栓塞，因而，术前因进行详细的评价（包括病情评价和物理评价）。病情评价包括是否有高血压史、糖尿病史、凝血性疾病史、严重心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管通路史、是否考虑肾移植和优势手判断。物理评价主要包括对拟建立血管通路的静脉、动脉系统进行详细检查，包括外周血管搏动症，Allen试验，肢体有无水肿，静脉与动脉间距离，静脉充盈情况及走形，Wong等认为桡动脉和头静脉外径小于1.6mm时内瘘手术易失败[2]。

手术操作：我们对内瘘手术操作选择以“先远端后近端”的原则选择切口，分别显露头静脉和桡动脉，血管断端剪成斜面或纵行剪开，行动静脉端侧吻合，保证吻合后血管不成角、不扭曲，力争使吻合口径达到6mm-8mm，提高吻合口通畅率。

术后管理与并发症处置：术后管理主要围绕并发症处置，并发症主要有： (1) 感染，有1例是糖尿病内瘘患者，经控制血糖和局部换药后好转； (2) 患肢水肿，发生率高，有21.5%（14/65）发生患肢水肿，原因可能是静脉回流受阻；抬高患肢利于消肿； (3) 切口渗血2例，可能与使用肝素有关，加压包扎切口后渗血停止； (4) 血管狭窄、血栓形成2例，由于术后吻合口处扭曲受压，局部包扎过紧所致；打开包扎纠正受压情况后改善； (5) 动脉瘤1例，为穿刺后压迫不当所致，应避免同一部位反复穿刺； (6) 充血性心力衰竭，该并发症不少见，有1例于术后1个月死亡，死因不排除有充血性心力衰竭。术前一定做好重要脏器相关检查工作，尤其是心脏彩超检查。因此，对于并发症的处理需查找原因，及时有效对症处理。

在做动静脉内瘘术时，随机分2组进行内瘘术成功率比较分析，一组在显微镜下操作，31例患者中成功29例，成功率93.5%，一组在裸视下操作，34例患者中成功30例，成功率88.2%，两组经过统计学处理，动静脉内瘘术成功率无显著性差异（P>0.05）。

总之，动静脉内瘘术的成功需要仔细全面的术前评估，手术部位选择，吻合口大小，术者的吻合技术及有效的术后管理和并发症处置。这样才能保证动静脉内瘘术成功，才能有效保证血液透析的充分性，使尿毒症患者的生存率和生活质量得到保障。

摘要：目的 探讨动静脉内瘘术的成功率。方法 回顾性分析65例患者动静脉内瘘术的成功经验, 比较在显微镜下和裸视下操作动静脉内瘘术的差异。结果 本组65例患者中, 总体成功率94.0% (61/65) , 失败率6.0% (4/65) 。显微镜操作31例成功率93.5%, 失败率6.5%, 裸视操作下34例成功率88.2%, 失败率11.8%;两者比较统计学无差异。结论 动静脉内瘘术的成功需要仔细全面的术前评价, 手术部位选择, 吻合口大小, 及时有效术后管理和并发症的处置。应用显微镜和裸视操作下比较动静脉内瘘术, 统计学无差异。

关键词：动静脉内瘘,血液透析,手术

参考文献

[1]李彬, 刘俊山.152例动静脉造瘘术临床分析[J].中国基层医药, 2006, (13) :127-128.

动静脉内瘘术 篇5

关键词：动静脉内瘘护理透析

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0212-02

尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一系列症状的总称。据统计，每1万人口中，每年约有1人发生慢性肾衰。目前，血液透析是晚期尿毒症患者的主要治疗方法，现以53例临床病人为例，将临床的内瘘护理体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料。53例动静脉内瘘的血液透析患者，其中男性33例，女性20例，年龄21～73岁。慢性肾小球肾炎10例，慢性间质性肾炎17例，糖尿病肾病12，多囊肾2例，高血压肾动脉硬化3例，慢性肾盂肾炎2例，痛风性肾病1例，其他肾病6例。53例均符合血液透析指征。内瘘使用1～5年，每周进行血液透析1～3次，穿刺均获得成功，血流量在200-250ml/min，透析效果满意。

1.2方法。

1.2.1动静脉内瘘的手术方法。采用经典途：前臂桡动脉-头静脉途径。术中行桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横韧带上3～5cm处端侧吻合。术后常规使用低分子肝素钠，术后2～3周拆线，一般术后4～6周开始使用动静脉内瘘。

1.2.2内瘘穿刺方法。严格遵守无菌操作原则，严格执行消毒隔离制度。穿刺者技术娴熟，均为1次穿刺成功，避免了血肿发生。穿刺部位选择在相对较直而又富有弹性的血管段，避开关节和静脉瓣。穿刺针均为费森尤氏16号内瘘穿刺针。透析时均采用全身肝素化、碳酸氢盐透析液采用透明胶带结合弹力止血带压迫法进行内瘘压迫止血。动脉穿刺点至少离吻合口2cm以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离动脉穿刺点一般8cm以上。

1.3结果。内瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，血流量200～290mL/min，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞等并发症。

2临床护理体会

2.1内瘘手术前的护理。

2.1.1健康宣传。由于病人受病情影响而情绪低落，对造瘘和血液透析等知识的缺乏，护理人员应安抚患者及家属并详细解释手术的必要性及可能发生的并发症，指导患者加强内瘘患肢的保护。

2.1.2内瘘术前的血管保护。造瘘前，保护造瘘侧肢体的血管，避免直接动静脉穿刺。术后抬高肢体，注意观察创口有无渗血，包扎不可过紧，注意吻合口内瘘搏动，并用喜疗妥药膏涂擦，以加速静脉动脉化，也可以消肿。

2.2动静脉内瘘穿刺的护理。

2.2.1内瘘穿刺的注意要点。内瘘穿刺时，严格无菌操作，穿刺技术要熟练，争取一次成功。穿刺部位避免短路循环，穿刺时要有计划地由上而下或由下而上轮换穿刺点，两次穿刺部位之间要离开3～5cm，不在同一部位或接近部位反复穿刺，预防血管瘤的发生。

2.2.2采取正确的止血方法。主要采用压迫止血法，透析结束拔针后将一块3cm×3cm大小的纱布团在针眼处按压15～20min，再用弹力绷带缠绕，松紧适宜，以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜，2～3h后酌情去掉纱布。透析次日，用温水湿敷或浸泡内瘘侧上肢20～30min，每日2次，同时可应用“喜疗妥”软膏涂穿刺点及内瘘口，以促进血液循环，软化穿刺点。

2.3动静脉内瘘手术后的护理。

2.3.1术后常规护理。手术后因静脉压力升高，手术部位可能有不同程度的肿胀，因此患肢应制动并适当抬高水肿部位，患侧肢体衣袖保持宽松，勿用力受压，以促进静脉回流、减轻水肿，禁忌在患肢进行测血压、穿刺、输液、抽血等。术后应观察患肢末梢循环情况，如手指颜色、温度、感觉等，还应观察伤口渗血、渗液情况。

2.3.2促进动静脉内瘘成熟护理。促使内瘘尽快“成熟”一般需要4～6周，而血管差的最好在术后8周成熟后方可使用。如果提前穿刺使用，可能导致皮下出血较多，缩短瘘的寿命。本组有2例病人因术后4周使用造瘘口，结果引起瘘口闭塞情况。如何使内瘘尽快“成熟”，在术后1～2周，在伤口无渗血，无感染，愈合好的情况下，做健“瘘”操；每天用术侧手捏握橡皮健身球3～4次，每次10min；也可用止血带或血压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次15～20min松开1次，每天可重复3次，以上方法可单独使用，也可混合使用，均有助于内瘘“成熟”。

2.3.3术后低血压及血管栓塞的预防和护理。低血压和血管栓塞是动静脉内瘘术后常见的并发症。低血压是指血液透析时收缩压下降收缩压降至<100mmHg（1mmHg=01133kPa）以下，伴或不伴有低血压的症状（恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、意识改变等），是透析期间出现的严重急性并发症。低血压易使内瘘闭塞，在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压，及时发现低血压症状，采取紧急措施，如给予患者停止或减超滤、静脉补充50%高渗葡萄糖或生理盐水等，效果不理想时，应及时回血。护理上重在预防，如一旦穿刺失败，应注意压迫的力度及时间，密切观察血管情况。

3小结

本组资料表明，53例尿毒症血液透析患者中，47例患者内瘘保持完好，完好率为88.7%。动静脉内瘘是血透患者的生命线，笔者通过临床实践，对于如何延长内瘘血管的使用寿命，总结出一些临床护理经验：动静脉内瘘直接影响着血透患者透析效果及存活率，所以预防和护理是一个重要环节；同时术后保护内瘘血管是防止阻塞、维持正常功能、提高长期通畅率、保证血透质量的有效措施。

参考文献

[1]张宝珍，薛玉表.尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理[J].时珍国医国药，2007，18（5）：1265-1266

[2]王文娟，吴春燕，应迎娟，等.穿刺方法对血透动靜脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志，2009，44（2）：180-181

动静脉内瘘术 篇6

关键词：老年,血液透析,自体,动静脉内瘘术

血液透析是终末期肾衰竭病人有效的治疗方法, 血管通道是进行血液透析的先决条件, 在各种永久性通路中以自体动静脉内瘘 (AVF) 最为常用[1]。近年来, 随着老年血液透析病人的不断增加以及糖尿病、高血压、肥胖等疾病的发病率不断增高, 血管通路的建立越来越困难, 与之相关的并发症也越来越多。现回顾性总结2006年—2008年3月在本中心行透析年龄≥60岁的53例AVF手术的治疗和护理。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组AVF手术病人53例, 男37例, 女16例;年龄60岁～83岁, 平均71岁;均为终末期肾病需要长期维持性血液透析;合并高血压7例, 糖尿病12例, 冠心病3例。

1.2 手术方法

在利多卡因局部麻醉下前臂近腕部桡动脉和头静脉行端侧吻合术。45例采用非惯用手, 8例采用惯用手。

1.3 结果

AVF手术成功49例 (92.5%) , AVF成熟不良18例, 其中6例行2次手术, 12例改行深静脉置管;AVF成熟时间平均45 d, 最长5个月。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

病人大部分刚确诊为尿毒症, 对疾病知识了解不够, 尚未进入病人角色, 情绪悲观、消极, 对手术充满恐惧。有些病人害怕内瘘穿刺不愿接受手术, 应解释内瘘相对于深静脉置管的优势, 如长期使用、不易感染、透析效果好、费用低等, 告知病人一些尿毒症及内瘘基本知识, 正确面对, 积极配合手术。同时动员周围的病友现身说法消除其恐惧心理。

2.1.2 血管的选择和保护

询问病史排除凝血功能障碍和术侧肢体手术外伤史。对术侧肢体进行Allen试验, 了解静脉情况, 选择直、粗、分支少的血管, 局部皮肤无溃烂和水肿。术侧肢体避免进行穿刺和血压测量, 每日可用温水湿敷准备手术区域, 以利于血管扩张暴露。

2.1.3 术前检查

查血常规、血型、出凝血时间等。老年病人血管条件差, 术肢前臂血管行多普勒超声检查, 以明确桡动脉和头静脉体表走行, 管腔直径, 血管有无血栓、狭窄、闭塞和解剖学变异。做好全身检查评估病人是否耐受手术。要求血压≥120/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 血压过低则暂停手术。

2.1.4 术前准备

做好手术和抢救用物准备。

2.2 术中护理

做好术中配合和监测生命体征。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察病情变化

术后24 h内监测心率、血压、呼吸2 h进行1次, 如血压≤120/60 mmHg时应警惕内瘘闭塞。动态观察内瘘血管杂音和肢端皮肤温度, 如无震颤和血管杂音应查明是否因包扎过紧或有血栓形成, 发现异常报告医生。观察吻合口有无血肿和渗血。本组1例病人因吻合口缝线脱落致内瘘出血, 发现及时急诊行修补术, 内瘘抢救成功。

2.3.2 日常生活护理

术后术侧肢体抬高30°, 以促进静脉回流, 减轻水肿。保持皮肤清洁和敷料干燥, 穿袖口宽松内衣以避免内瘘血流受阻。术侧肢体禁止输液、测血压、不可负重。术后1周开始功能锻炼, 取一大小合适的橡皮球进行术肢运动, 每日3次或4次, 每次10 min。教会病人及家属自我监测内瘘杂音的方法, 若杂音减弱或消失应及时就诊查原因对症处理。本组4例病人术后早期 (3 d内) 发现内瘘杂音减弱, 查原因发现有血栓, 在原手术部位取血栓, 最后手术失败。老年病人血压波动大, 对降压药敏感度不同易出现低血压, 自我监管差, 可能不遵医嘱用药, 护士应与家属一起协助病人做好内瘘监护。

2.3.3 术后用药

术后常规口服噻氯匹定抗血栓和抗生素预防感染, 定期复查凝血功能, 结果异常或发现有淤点、淤斑应报告医生调整用药剂量。

2.3.4 内瘘穿刺的护理

初次穿刺由护理组长完成, 针对本组病人皮下脂肪少、血管壁硬、易滑动等特点, 应采用先进皮肤再进血管的穿刺方法, 避免反复穿刺。穿刺成功后立即妥善固定。部分病人穿刺侧肢体用约束带固定。开始血流量不超过200 mL/min。透析结束后穿刺点由主管护士按压, 用力适度, 时间5 min～10 min, 确定无出血后用宽绷带包扎30 min后松开, 若内瘘压力过高, 可适当延长时间, 但不易过久, 以免造成内瘘闭塞。严格执行无菌操作, 每穿刺完1例病人应更换手套。穿刺点皮肤局部出现红、肿、热、痛, 提示内瘘有感染, 应固定患肢减少活动, 停止穿刺, 避免细菌进入血液导致败血症。本组1例发生感染, 原因为静脉回路不畅, 局部肿胀发红, 改深静脉置管。

2.3.5 内瘘的判断标准[2]

AVF手术成功:手术过程顺利, 术后听诊可闻及血管杂音;或术后未闻及血管杂音, 但日后血管杂音出现。AVF手术失败:术后未闻及血管杂音, 日后也未出现。AVF成熟不良:手术成功, 但1个月内血管杂音逐渐减弱甚至消失, 或虽有血管杂音但1月后穿刺血流量≤200 mL/min。内瘘成熟指手术后静脉扩张管壁增厚并能满足充分透析所需的血流量≥250 mL/min。内瘘成熟早晚取决于病人血管自身条件、手术情况及术后病人的配合情况。一般需要1个月。本组因为老年病人血管弹性差等自身因素, AVF成熟时间比正常长, 平均45 d, 最长5个月。

3 小结

动静脉内瘘具有血流量充足、通畅率高、感染和出血并发症少等优点, 是一种安全、可长期使用的永久性通路。有报道, 内瘘成熟与病人的性别、年龄、营养、血压、手术技术、血管管径大小等有关[3]。本组病人年龄≥60岁, 合并有高血压、糖尿病等, 影响内瘘的建立与成熟, 手术成功率比正常低[4]、内瘘成熟时间长。AVF手术由医生完成, 术后的内瘘监护、功能锻炼需要护士参与并同病人及家属一起完成, 因此血液透析室护士要掌握内瘘的有关知识, 做好宣教和指导。总之, 病人的血管条件、术后内瘘有效的护理和功能锻炼是保证手术成功, 延长内瘘使用寿命的关键。

参考文献

[1]马中, 刘宏宝, 陈威.血液透析病人前臂动静脉内瘘的临床应用研究[J].中国中西医结合肾病杂志, 2006, 7 (9) :509-511.

[2]张丽红, 林琼真, 杨萍.透析动静脉内瘘吻合失败及成熟不良原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志, 2005, 6 (8) :472-473.

[3]李月红, 于仲元, 王玉柱, 等.188例尿毒症病人内瘘成熟影响因素分析[J].中国血液净化, 2002, 2 (1) :11-12.

动静脉内瘘术 篇7

关键词：动静脉,内瘘术,围手术期护理,术后宣教

血液透析(HD)是尿毒症患者重要的替代疗法之一,因而永久性血管通路即动静脉内瘘是维持性血液透析(MHD)患者的必由之路,是尿毒症患者得以有效透析而长期存活的基本条件。我院自2007年2月至2010年12月对50例尿毒症患者采用改良血管剪开套接法建立前臂动静脉内瘘术,在医生与护士精心的治疗和护理后取得良好效果,现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组50例患者,男27例,女23例,年龄23~73岁,平均年龄45岁。基础疾病有:慢性肾炎23例,糖尿病9例,高血压病11例,其他疾病7例。术前对备造瘘侧作Allen试验或作多普勒超声探查,对前臂远端尺、桡动脉,头静脉血流均好者方可应用,手术在局部麻醉下进行,术中应用25U/m L肝素钠盐水冲管,在前臂远端桡侧作2~4cm切口,显露头静脉,桡动脉,远端结扎,将头静脉近端剪成“U”斜面,并“V”型剪开,将动脉端套入静脉,以9-0号无损伤丝线缝合4~6针[1]。经过术后常规治疗及护理,本组病例均安全度过围手术期,术后均随访3~22个月,平均7.5个月,术后通过听诊器或超声探查,血管通畅率100%,其自然血流量可达500~800m L/min,满足血液透析需要。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

(1)心理护理:大多数患者会对手术存在恐惧心理,担心造瘘术不成功或发生并发症,术前常出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪[2]。术前护士应耐心,细致地做好解释安慰工作,将手术目的、基本步骤及手术前、中、后期的注意事项向患者及家属讲解清楚,消除患者顾虑、缓解紧张及恐惧等心理,从而取得患者的配合。并邀请已经成功做过手术的患者现身说教,以增强患者对疾病的认识和对手术的信心。(2)血管准备:探索分析患者的肢体血管情况,配合手术医生预留好做瘘血管加以保护。避免用非惯用上肢的血管进行静脉穿刺或插管,必要时可用手背静脉进行静脉穿刺。应尽量避免在腕部抽血、输液,以免使腕部血管壁完整性被破坏或形成血肿,而影响血管通路的建立。

2.2 术后观察与护理

(1)术后观察:术后24h内密切观察病情变化,注意扪诊或用听诊器听诊造瘘处,观察动脉化的静脉是否有震颤和血管杂音是否清晰,并注意观察术侧手指末端皮肤的颜色是否红润、温度是否正常。应经常询问患者有无手指麻木及活动障碍,注意伤口有无渗血,局部有无红、肿、热、痛,敷料是否清洁干燥。(2)一般护理:术后3~4d内术肢应抬高30°,使其超过心脏的位置,以促进静脉回流[3],保持血液通畅,减轻末梢水肿。站立时用三角巾托起,手腕稍超过心界;卧床时用软枕垫高,禁止手术侧卧,防止肢体受压、水肿,术肢注意保暖,寒冷对血管刺激较大,可引起血管痉挛,指端肿胀。(3)内瘘保护:禁止在手术患肢进行静脉输液、注射、测血压等操作。内瘘的成熟,取决于自身血管条件及手术情况,若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟,一般4~8周可使用,至少应在2~3周方可使用。内瘘成熟后即可穿刺使用,穿刺时要有计划,自远心端向近心端,下一次离上次穿刺点2cm以上。严格无菌操作,避免发生感染、血肿等并发症。(4)并发症的观察与护理:a.感染:感染可使内瘘功能丧失,严重者导致败血症。注意观察患者体温的变化,瘘管局部有无红、肿、热、痛。防止伤口感染要保持术肢皮肤清洁、无破损及伤口敷料干洁,按需更换敷料,术后约12~15d拆线。b.出血:术后早期出血以渗血为主,可见吻合口周围皮下血肿。手术创面渗血,与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关,术前减少肝素用量,手术时认真止血,手术结束后要密切观察有无渗血,确诊无渗血后才可送回病房。c.血栓形成:血栓形成是内瘘失败的主要因素,多发生在术后3d。故术后应严密观察内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音,如内瘘处血管搏动、震颤及杂音完全消失,则有血栓形成。一旦血栓形成,如果在6h之内,可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓,若无效,则及时通知医生,行内瘘再通或修补术。

2.3 术后宣教

一般内瘘成熟需4~8周。术后做一些运动促进内瘘尽快成熟,如每天用术侧手捏握橡皮健身球3~4次,每次10min,抬高术侧肢体,做手部肌肉屈伸收缩活动促进静脉血回流,以减轻肿胀程度;另外应做到以下几点:(1)除去透析当天,每天清洗局部,保持清洁;(2)血透时有计划更换穿刺点;(3)内瘘侧肢体尽量穿袖口宽松内衣,不要佩带过紧饰物;(4)睡觉时不要压迫内瘘侧肢体;(5)避免低血压;一般要求收缩压维持在130~150mm Hg,舒张压维持在80~90 mm Hg,血压过低会导致瘘管堵塞;(6)内瘘侧肢体避免量血压,抽血;(7)内瘘侧肢体不可负重;(8)学会判断内瘘是否通畅的方法,即将非手术侧手触摸术侧的静脉处,可扪及震颤;或将内瘘吻合部位贴附于对侧耳朵,可听到血管杂音,则提示通畅。每天早晚检查瘘管是否通畅,遇到震颤或杂音消失、局部红肿、伤口有液体渗出时需要立即诊治。

3 结果

通过对内瘘围手术期的护理问题的干预,50例改良剪开套接建立动静脉内瘘术的患者在围手术期期间无严重肢体循环障碍、出血、感染、内瘘闭塞等并发症发生。无1例因为护理不当而行二次手术。

4 小结

动静脉内瘘是一种安全、可长期使用的永久性通路,是慢性肾功能衰竭患者的生命保障,手术的成功与否关系到患者的生活质量。一个理想的内瘘,既要保证充足的透析血流量和透析效果,又要能长期使用,使尿毒症患者得以有效透析而长期存活。正确的护理可以延长内瘘的使用时间,减轻患者的痛苦,保证尿毒症患者的血液透析的顺利进行和充分透析。因此,护理人员应具备高度的责任心,在平时工作中细心观察、精心护理,不断总结经验,针对患者现存的和潜在的护理问题提出干预措施,遵照护理计划为患者提供优质的护理,减少患者痛苦,延长患者生命,提高患者的透析质量和生活质量。

参考文献

[1]黄楚华,陈光胜.改良剪开套接法建立前臂动静脉内瘘的临床应用[J].临床外科杂志,2010,18(1):64.

[2]许际华,尹欣荣,周咏梅,等.尿毒症患者动静脉内瘘围手术期的心理干预[J].武警医学,2004,15(1):63.

动静脉内瘘术 篇8

维持性血液透析是终末期肾病患者替代治疗中最为普及的一种方法[1],患者在开始治疗前需要先建立血管通路,因此,功能良好的血管通路对于透析患者的治疗和生活质量尤为重要。目前,常用的血液透析血管通路有3种模式:自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘和中心静脉带卡夫双腔导管的留置。2006年,美国肾脏病与透析患者生存质量指导(kidney disease outcome quality initiative,K-DOQI)指南明确提出动静脉内瘘是长期血管通路最好的选择。如何有效建立内瘘、减少并发症的发生和延长血管通路寿命一直是困扰血液透析医生的主要问题。Reilly等[2]发现当头臂静脉直径<2.0 mm时,内瘘发生早期失效的可能性很大。因此术前评价患者造瘘血管的通畅程度对于动静脉内瘘建立的成功与否显得尤为重要。CT静脉造影(CT venography,CTV)对于血管疾病方面的诊断价值是令人肯定的。笔者在2013年1月至2015年8月采用CTV技术,于维持性血液透析患者动静脉内瘘术前对其静脉通畅状况进行评估,并用来指导临床选择合理的血管通路建立方式,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年1月至2015年8月需要进行内瘘术的维持性血液透析患者48例,其中男26例、女22例,年龄22~62岁。血液透析2~3次/周,每次3~4 h,超滤量为1~4.5 kg。

1.2 检查方法

检查使用美国通用公司64排128层螺旋CT,造影剂使用非离子型碘造影剂碘普罗胺(300 mg I/ml)。采用CTV程序,在定位像上选取肘窝处正中静脉作为触发水平定位线,触发阈值设为140 HU。探测器排列64×0.625 mm,扫描范围从腕关节至头臂静脉汇入上腔静脉处。经腕关节处静脉推注造影剂50~70 ml,注射速率3~4 ml/s,再以同样速率注射生理盐水20 ml。扫描完毕后将采集到的数据通过ADW4.4版本软件处理。所有患者在行CTV检查后当天加做血液透析1次,以加快血液中造影剂的清除。

2 结果

2.1 检查结果

所有患者均顺利完成检查,过程中未发现任何相关并发症,靶血管显示清晰,符合诊断要求。图像由2名资深放射科医师完成分析,并有一名临床医师参与图像的审阅。经血管分析及通畅度评估,48例患者中发现无名动脉压迫头臂静脉致管腔重度狭窄5例,头臂静脉血栓形成伴管腔轻度狭窄1例,阳性率12.5%,结果见表1。42例头臂静脉通畅患者均成功实施左前臂头静脉-桡动脉端侧吻合术,术中血管充盈佳、搏动明显,可闻及血管杂音。34例患者4周后造瘘血管成熟,4例3周后成熟,造瘘血管可用,另有4例患者因术区感染导致造瘘失败,成功率90.5%。6例头臂静脉狭窄患者行右前臂动静脉造瘘术,术后造瘘血管均成熟可用,成功率100%。

2.2 典型病例

患者,男,58岁,确诊慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全2个月,临床需要行自体动静脉内瘘术以进行维持性血液透析治疗,术前经患者同意,接受左上肢静脉CTV检查。检查后发现该患者无名动脉压迫头臂静脉胸骨后段,致管腔重度狭窄(如图1~3所示)。

注:主动脉弓层面示无名动脉压迫头臂静脉

3 讨论

慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病发展的最终阶段,维持性血液透析是肾脏终末期疾病替代治疗的主要方法之一,而一条理想的血管通路能为血液透析提供足够的血流量。自体动静脉内瘘是将动静脉在皮下直接吻合,目前已成为长期血管通路最好的选择。因此,健康通畅的动静脉内瘘是维持性血液透析患者得以长期存活并保证其生活质量的基本条件。术前对患者前臂血管和深部静脉血管进行通畅程度的评估,可协助选择合适的造瘘血管,有助于提高动静脉内瘘手术的成功率。传统检查方法是Allen试验和束臂试验,主要通过医生的主观经验来查找、定位配对血管,但是由于血管走行异常、深部或内径较细的血管很难进行查找和辨别等原因,手术存在一定的盲目性,术后容易出现感染、内瘘失败、术肢缺血性坏死等诸多并发症,不仅缩短内瘘使用寿命,还在一定程度上导致医疗费用增加,给患者带来较重的经济负担。

注:示颈部血管侧支循环开放后造影剂返流

目前,临床广泛应用于自体动静脉内瘘术前判断血管通畅状况的影像学方法是前臂静脉彩色多普勒超声[3],具有无创、易行和经济等优点,但其准确性欠佳(静脉具有较大的变形性),阳性检出率多取决于超声医师的经验和水平,深部血管如锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉等仍然属于该检查的“盲区”,且其无法提供完整的血管走行影像,因此仅适用于初步筛查。

数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)由于其空间分辨力高,是目前血管检查的金标准,但其属于有创检查,具有一定创伤性,检查期间患者需要住院、费用高,且操作复杂。大多数患者是在内瘘术后出现症状或者血流量严重不足,无法满足透析的需要时才行内瘘侧DSA检查[4]。与之相比,CTV检查具有较明显的优势:血管图像分辨率高,堪与DSA相媲美;无创,减轻患者痛苦;观察全面,一次静脉注射就可以显示所有需要的血管图像[5],可以在动静脉内瘘术前对血管的变异情况、走行、内径大小、分支等进行准确测定。其主要工作原理是在外周静脉高速注入造影剂,经过一定的延迟时间造影剂进入靶血管内,在造影剂充盈达到高峰期时采用螺旋扫描进行快速连续的容积数据采集,然后将所采集的原始数据传输至工作站,对原始图像进行容积再现(volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)等后期处理,得到二维和三维血管图像。由于64排螺旋CT可以兼顾大范围和薄层扫描,有很高的空间分辨力,能够获得高质量的三维血管图像,不仅可以显示感兴趣区血管的解剖结构,还能对目标血管进行任意角度旋转分析,了解血管周围毗邻情况及血管腔内外的细微结构。

本组48例患者中发现5例无名动脉压迫左侧头臂静脉致管腔重度狭窄,由此可以发现,在需要行内瘘术的患者中深部静脉狭窄的情况并不少见。左头臂静脉较长,横过主动脉弓上缘斜向右下,走行于胸骨和主动脉弓及其分叉之间,头臂静脉于无名动脉之前横跨。头臂静脉管壁薄、压力低,易被邻近肿块或大动脉压迫导致局部狭窄,而产生静脉回流障碍。头臂静脉狭窄早期发病隐匿,可无明显症状、体征,易被临床医生忽视[6],传统的内瘘术前检查方式又难以发现该问题。有文献报道血液透析患者内瘘侧血液回流受阻后发生返流,大量回流血液进入颈静脉引起颅内静脉充血,继而发生静脉性脑梗死[7];大部分头臂静脉狭窄患者在行内瘘术后会出现低血流量、血管通路丧失功能以及肿胀手综合征[8,9]。肿胀手综合征是维持性血液透析患者出现内瘘侧手部或患肢肿胀,虽然发病率较低,但是不及时处理易导致严重后果。肿胀和静脉高压容易引起出血、血肿以及增加感染和静脉血栓形成几率,严重影响血管通路的使用寿命。故在动静脉内瘘术前行CTV检查以明确头臂静脉有无回流不畅可以有效减少术后肿胀手综合征的发生。另外,以往认为上肢深静脉血栓发病率低,但是随着深静脉置管技术的普及与辅助检查手段的提高,深静脉血栓的发现率逐渐上升,占所有血栓患者的4%~10%[10]。本研究48例患者中发现1例头臂静脉血栓。

动静脉内瘘可在个体因素或某些外在因素的影响下发生术后并发症,导致透析通路功能不稳定[11],因此在术前对头臂静脉通畅程度进行评价,及时发现管腔狭窄,临床医生就可以根据实际情况选择合适的血管通路建立方式。内瘘术前头臂静脉CTV检查可以完整地显示静脉的整体情况,包括血管长度、狭窄位置及血流变化等情况,提供可靠和理想的血管图像。本组48例患者在内瘘术前行头臂静脉CTV检查,检出了传统术前评估方式难以发现的头臂静脉狭窄,并指导临床根据血管通畅情况及时调整血管通路建立方式,一方面可以明显提高动静脉内瘘术的成功率,延长内瘘的使用寿命、确保透析效果,有效避免医疗资源浪费,减轻患者不必要的痛苦,降低医患纠纷的发生和医疗风险;另一方面可以降低患者医疗费用,增强患者的治疗依从性。

值得一提的是,造影剂的使用不当是诱发造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)的主要因素[12],同时慢性肾功能不全是CIN发生的高危因素,因此合理选择造影剂以及使用合适的剂量是降低CIN发生率的关键[13,14]。本次研究48例患者均使用新型低渗性非离子型造影剂,检查过程中严格控制剂量<100 ml,检查结束后行强化透析一次,以加快患者体内造影剂的清除,有效地减小了造影剂对患者机体的损害,均未发生严重不良反应。

综上所述,维持性血液透析患者在内瘘术前行头臂静脉CTV检查,对血管通路通畅程度作出准确评价,可以有效降低发生内瘘术后并发症的风险,同时完整的血管图像可以明确血管狭窄的程度和位置,为血管通路建立方式的选择提供可靠依据。在合理选择造影剂、严格控制剂量以及检查后及时进行强化血液透析的基础上,内瘘术前头臂静脉CTV检查的应用价值值得肯定。

摘要：目的 :探讨头臂静脉CT静脉造影(CT venography,CTV)在维持性血液透析患者动静脉内瘘术前对目标静脉通畅状况评估中的应用价值。方法:采用美国通用公司64排128层螺旋CT机对48例需要行内瘘术的维持性血液透析患者行CTV检查,扫描范围从腕关节至头臂静脉汇入上腔静脉处,扫描完毕后将采集到的数据通过ADW4.4版本软件处理,并分析左上肢静脉及头臂静脉的通畅状况。所有患者在行CTV检查后当天加做血液透析1次。结果:48例患者顺利完成检查,过程中未发现任何相关并发症。所有患者均获得符合诊断要求的靶血管图像,其中发现无名动脉压迫左侧头臂静脉致管腔重度狭窄5例,左侧头臂静脉血栓形成致管腔轻度狭窄1例。42例头臂静脉通畅患者均成功实施左前臂头静脉-桡动脉端侧吻合术,术中血管充盈佳、搏动明显,可闻及血管杂音。34例患者4周后造瘘血管成熟,4例3周后成熟,造瘘血管可用,成功率90.5%。6例头臂静脉狭窄患者行右前臂动静脉造瘘术,术后造瘘血管均成熟可用,成功率100%。结论:头臂静脉CTV是一种无创、准确、全面的内瘘术前评估方法,可以为血管通路建立方式的选择提供有价值的信息。

动静脉内瘘术 篇9

1 临床资料

1.1 一般资料

本组23例, 男16例, 女7例, 年龄20岁~68岁, 平均年龄42岁。原发性慢性肾小球肾炎12例, 梗阻性肾病3例, 糖尿病肾病5例, 高血压肾病3例。本组均安全度过围术期, 每周血液透析1~3次, 4 h~4.5 h/次。

1.2 手术方法简介

本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉做直接吻合。吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。吻合法有两种, 缝合法:可采用连续缝合或间断缝合;钛轮钉法:适用于动静脉口径相差比较小的患者, 一般采用直径2.5 mm~3 mm的钛轮钉, 吻合后瘘管成熟相对较快, 可以保持瘘口较大的血流量。

2 术前护理

2.1 心理护理

向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助, 消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能会出现的一些不适, 如疼痛等, 让患者做好心理准备, 积极配合, 坦然面对手术。

2.2 告知患者术前应该配合的具体事项

嘱咐患者保护好造瘘侧手臂, 切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺, 以利手术顺利进行, 平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁, 切勿抓伤、碰伤皮肤, 以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂, 以防术中或术后出血。

2.3 术前准备

术前进行皮肤准备, 用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂, 并剪短指甲, 对于汗毛较长的患者, 需刮除造瘘侧手臂的汗毛, 注意勿刮伤皮肤。

3 术后护理

3.1 体位动静脉内瘘形成后, 嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°, 以利静脉回流, 减少内瘘侧手臂的肿胀。

3.2 病情观察

术后24 h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况。观察患者心率、心律、呼吸是否改变, 询问患者是否有胸闷、心悸, 如有变化应及时向医生汇报, 及时处理。观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况, 如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘吻合口处有无血肿, 局部有无渗血, 若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍, 应及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅, 首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤, 或用听诊器听诊有否血管杂音, 如触摸不到或听不到杂音, 应查明是否局部敷料包扎过紧, 以致吻合口及静脉侧受压, 并及时通知医生处理。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作, 以免造成内瘘闭塞。

3.3 术后宣教

告知患者保持内瘘侧手臂的清洁, 并保持敷料清洁干燥, 防止敷料潮湿, 引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压, 造瘘侧手臂的衣袖要宽松, 睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物, 并不能戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅, 每日触摸内瘘静脉处有无震颤, 如扪及震颤则表示内瘘通畅, 反之则应立即通知医生进行处理。术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼, 以促进内瘘早期成熟, 每日用内瘘侧手臂捏橡胶健身球3~4次, 每次持续10 min~15 min, 或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂, 使静脉适度扩张充盈, 2~3次/d, 5~10 min/次, 局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。内瘘成熟前, 如果患者病情突然加重, 如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时, 不宜过早使用内瘘, 以免引起血肿, 可暂时采用临时性血管通路, 包括直接动脉穿刺和临时性中心静脉插管 (股静脉、颈静脉等) 。内瘘成熟的早晚取决于患者血管自身条件、手术情况及术后患者的配合情况, 一般当静脉呈动脉化 (血管壁增厚, 暴露清晰, 突出于皮肤表面, 有明显动脉震颤或搏动) , 内瘘直径增粗, 能保证成功的穿刺, 提供足够的血流量时才算成熟, 成熟时间一般至少需要1个月, 最好在成形术后3个月~4个月后再使用。

3.4 常见并发症的防治及护理

3.4.1 出血

临床表现:术后早期出血以渗血为主, 可见吻合口周围皮下血肿。穿刺或止血时发生出血, 一般可见穿刺点周围皮下血肿。如果出血严重, 特别是新建内瘘, 处理不及时往往可累及整个上臂, 肿胀消退后可见成片瘀斑。预防及护理:手术操作要正规, 手术结束后要密切观察有无渗血, 确定无渗血后才可送回病房;提高穿刺技术, 力争一次穿刺成功;避免过早使用内瘘, 新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行。止血时要注意按压的力度, 不轻不重, 以不出血为准, 并且必须以指压;当患者有出血倾向时, 应根据病情调整肝素用量;避免反复在同一部位进行穿刺, 以防发生动脉瘤。

3.4.2 感染

临床表现:瘘管局部红、肿、热、痛, 有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒战、发热, 严重者血培养呈阳性, 发生败血症。预防及护理:严格执行无菌操作, 防止医源性感染;做好患者卫生宣教工作, 嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥, 血液透析后内瘘侧手臂切勿进水;提高穿刺水平, 避免发生血肿;内瘘感染严重时, 应停止使用内瘘, 改用暂时性血管通道, 全身使用抗生素;一旦血培养证实败血症, 立即使用大量有效的抗生素, 直至血培养阴性2周。

3.4.3 血流量不足

临床表现:当血流量增大时, 可见血管明显塌陷, 患者血管处有触电感, 同时有大量泡沫析出, 静脉滤网忽上忽下, 并伴静脉压报警。预防及护理:严格执行正确的穿刺技术, 切忌反复定点穿刺;嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂, 使血管扩张;必要时采用手术扩张。

3.4.4 血栓形成

临床表现:内瘘血管处疼痛, 搏动、震颤及杂音减弱, 抽出之血为暗红色, 血流量不足。完全阻塞血管时, 搏动、震颤及杂音完全消失。预防及护理:避免过早使用内瘘, 一般内瘘成熟至少需要1个月, 最好在内瘘成形术后3个月~4个月后再使用;根据患者情况, 指导患者以拇指及中指指腹压迫穿刺点, 止血时要注意按压的力度, 弹力绷带包扎不宜过紧;切忌定点穿刺;提高穿刺成功率;避免超滤过多引起血容量不足、低血压;告知患者内瘘侧手臂不能受压;如果早期血栓形成, 可试用尿激酶25万U~30万U溶于20 m L生理盐水中, 在动静脉瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效, 则及时通知医生, 行内瘘再通或修补术。

4 出院指导

必须让患者了解内瘘对其生命的重要性, 使患者在主观上重视并积极配合;保持内瘘侧皮肤清洁, 每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净;透析结束当日穿刺部位避免接触到水, 并用无菌敷料覆盖4 h以上, 以防感染。如果穿刺处发生血肿, 可压迫止血, 并用冰袋冷敷, 24 h后可热敷, 并涂擦喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结, 可每日用喜疗妥涂擦按摩, 2次/d, 15 min/次;造瘘侧手臂不能受压, 衣袖要宽松, 不能戴过紧饰物;夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后, 尽量避免侧卧于造瘘手臂侧;造瘘侧手臂避免持重物;造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等;教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法, 即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口, 如扪及震颤说明通畅;或用听诊器听诊, 可听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失, 瘘管处有触痛, 应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉瘘检查必须每日进行3~4次, 这样才能早期发现问题;适当活动造瘘侧手臂, 可手握橡胶健身球进行锻炼;避免造瘘侧手臂创伤, 最好经常戴护腕, 以免引起大出血, 但护腕松紧应适度, 不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者, 应采用弹性绷带加以保护, 避免继续扩张及意外破裂。

参考文献

[1]高丽, 李峥.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预的研究进展[J].中华护理杂志, 2006, 41 (5) :455.

[2]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京科学技术出版社, 2003:107.

[3]傅鹏, 袁伟杰.尿毒症血液透析患者的自我维护[M].上海:第二军医大学出版社, 2001:39.

动静脉内瘘术 篇10

[关键词] 血液透析；动静脉内瘘；护理

[中图分类号] R459.5   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）21-143-01

血液透析疗法可以有效治疗急、慢性肾功能不全以及药物、毒物中毒。血液透析的顺利进行必须有良好的血管通路作为前提，国内外普遍采用动静脉内瘘作为血管通路，具有维持通畅时间长，感染和出血等并发症少等优点，是维持性血液透析患者赖以生存的“生命线”。血液透析患者需长期反复进行内瘘穿刺，易合并内瘘闭塞、血流量不足、血管内膜损伤、血管变硬狭窄等，导致血管通路不能有效保证血液透析的进行，严重影响患者透析效果。笔者所在科室近1年来收治尿毒症患者56例，行动静脉造瘘术42例，共进行动静脉内瘘穿刺3400余次，效果较好，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例患者中，男31例，女11例。年龄25～76岁，平均（56.0±14.2）岁，其中肾小球肾炎28例，糖尿病肾病5例，高血压6例，多囊肾2例，红斑狼疮肾病1例。

1.2 方法

1.2.1 血管通路 42例患者均采用动静脉内瘘穿刺法，共进行动静脉内瘘穿刺3 400余次。动静脉内瘘主要是选择桡动脉及其附近的静脉，在皮下作动、静脉血管吻合，动静脉短路形成内瘘，使静脉扩张动脉化，供每次透析时穿刺使用[1]。

1.2.2 操作方法 使用日本东丽TR-8 000型血液透析机进行透析。先用生理盐水1 000 mL对透析器及透析管路进行冲洗。然后让患者平卧，暴露穿刺部位，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，严格按照无菌操作要求进行操作。动静脉内瘘穿刺术需要在同一血管上进行不同方向的两次穿刺。第1针穿刺点在血管的近心端，穿刺方向为向心方向，成功后注入首剂肝素进行体内抗凝；第2针穿刺点距吻合口3～5 cm，穿刺方向与第1针方向相反，两个穿刺点之间的距离应不小于8 cm。操作完毕用胶布固定，穿刺点用无菌纱布覆盖。将动、静脉管路分别与之连接。将血液流量调至180～250 mL/min，并设定好本次超滤总量，透析时间定为4 h，透析完毕前30～60 min追加肝素抗凝。透析全程均须监测血压、心率等重要生命体征。透析结束后，按压穿刺点时间要足够，力量要适中。

2 结果

笔者所在科室1年内对42例患者进行内瘘穿刺共3 400余次，成功率99.7%。其中11次穿刺未成功，改行深静脉置管。并发症少，仅4例发生拔针后出血，2例发生皮下血肿，无一例发生感染或其他严重并发症。

3 护理体会

3.1 动静脉内瘘术后护理

内瘘术后应密切观察局部有无渗血、渗液及全身情况，发现切口渗血不止、疼痛难忍时，应及时与手术医师联系，以便及时处理。应保持手术侧肢体清洁，敷料清洁干燥，避免潮湿，以防切口感染。术后多用手触摸内瘘处有无震颤感，注意经常听诊局部血管有无杂音。如发现术后内瘘处震颤和闻及明显血管杂音，并且很快减弱或者消失，提示血栓形成可能或者包扎得过紧，必须即刻通知医生给予处理。注意观察切口有无渗血、红肿、疼痛等情况发生，及时给予更换敷料。如有感染发生，立即应用抗生素抗感染，切口处采用安尔碘纱布外敷。嘱咐患者反复作握拳动作，以促进血液回流，注意抬高患侧肢体以预防肿胀，切不可压迫患侧肢体，也不能用力过猛，防止瘘吻合口撕裂。禁止在造瘘侧肢体测量血压及进行各种注射。应经过4～6周内瘘血管成熟后方可进行穿刺等操作，切忌过早穿刺导致吻合口狭窄从而使内瘘手术失败。

3.2 穿刺点选择

动、静脉穿刺均不能在吻合口及静脉瓣附近，否则易产生血肿，引起内瘘闭塞[2]。动脉穿刺点距吻合口应＞2 cm ，静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离应＞8 cm，因为两点间距离越近越易发生动脉狭窄[3]。

3.3 内瘘穿刺时的护理

首先采取绳梯式穿刺，即在血管上作轮换穿刺，每个穿刺点之间的距离1～2 cm；其次钮扣法，即像衣服上的纽扣一样，固定几个穿刺点，轮换使用。切忌定点法，应使整条动脉化的静脉受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管壁受损、弹性减弱、硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄[4]。动脉瘤的存在易导致血栓、感染、出血[5]。新瘘管壁薄而脆，开始几次穿刺，由于易形成皮下血肿，最好由有经验的护士操作，摸清血管走向后再穿刺，以确保“一针见血”。

3.4 透析结束后的护理

透析结束拔针速度要快，拔针后用无菌纱布卷压迫穿刺点，压迫位置是血管进针处，而不是皮肤进针处，以免形成皮下血肿。压力以穿刺点不出血且能摸到血管震颤为宜。按压不当，过轻或过重都可能造成皮下血肿，不同程度地损伤血管，甚至引起内瘘闭塞。一般压迫时间为20～30 min，如果患者凝血时间长，压迫时间可适当延长。要避免压力过大，压迫时间过长引起内瘘闭塞[6]。

对于广大血透患者来说，动静脉内瘘就是他们的“生命线”，因此保护好内瘘显得尤为重要[7]。医护人员要定期向血透患者宣教普及内瘘保护的有关知识，患侧手臂最好戴护腕[8]，以避免动静脉内瘘处受伤，导致大出血[9]，同时应避免在患侧肢体作其他各种穿刺、测血压、负重、压迫，不用患侧上肢提重物，从而延长动静脉内瘘的使用寿命[10]。

[参考文献]

[1] 孙世澜.血液净化手册[M].武汉：科学技术出版社，1994：373.

[2] 贾宝红，邝少吟.血液净化疗法中的护理体会[J].实用护理杂志，1993，9（4）：8.

[3] 李顺德，王桂婵.肽环钉建立动静脉内瘘的护理体会[J].中华护理杂志，1995，30（8）：495-496.

[4] 叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践[M].上海：复旦大學出版社，2001：294-310.

[5] 张启蒙，梁富，冀福英，等.血液透析自体动静脉内瘘管理经验[J].中国血液净化，2006，5（4）：230-231.

[6] 于仲元.血液净化[M].第2版.北京：现代出版社，1994：341-380.

[7] 刘正湘.血液透析长期留置双腔导管的并发症及护理干预[J].中国当代医药，2011，18（21）：146-147.

[8] 陈红玲.前臂动静脉内瘘狭窄行球囊血管内成形术30例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（7）：32-33.

[9] 郑辉瑜，詹丹虹，林丽君，等.动静脉内瘘的使用技巧及护理[J].现代医院，2010，10（12）：83-84.

[10] 查丽，姬广翠.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理体会[J].中国医学创新，2010，7（32）：118-119.

动静脉内瘘的护理 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用现行护理措施, 为上肢前臂造瘘术后患者46例为护理组, 其中男24例, 女22例, 年龄23～60岁, 平均41.5岁。采用现行护理措施, 行上肢前臂造瘘术后常规护理。患者54例, 为对照组, 其中男26例, 女28例, 年龄26～54岁, 平均年龄40岁。

1.2 内瘘的成形方法

常用的方法是将患者前臂的桡动脉与其邻近的静脉在腕关节上方直接吻合, 使静脉逐渐动脉化, 从而达到足够的血流量, 为血液透析治疗提供前提。

1.3 统计学处理

组间比较采用χ2检验

2 结果

46例护理组内瘘患者在血透中发生皮下血肿、血流量不足、针眼处轻度感染为:5例、2例、1例。54例对照组中内瘘患者在血透中发生皮下血肿、血流量不足、针眼处轻度感染分别为:11例、9例、8例。组间比较护理组的静脉内瘘的皮下血肿、血流量不足、针眼处轻度感染发生病例数均显著低于对照组 (P<0.05) , 详见表1。

注:与对照组比较*P<0.05

3 临床护理

3.1 术前护理:

(1) 心理护理:患者有慢性疾病多年, 长期行血液透析, 治疗费用高。患者有悲观、失望、焦虑的心理, 针对这些问题, 及时对患者进行心理沟通, 尽可能解答提出的各种问题, 让一些成功做动静脉内瘘术患者现身说法, 增强其信心, 消除其不良心理, 有利于更好配合治疗。 (2) 皮肤护理:由于尿毒症毒素、钙盐在皮肤和神经末梢沉积, 有的患者会出现皮肤瘙痒, 叮嘱患者不要抓破造瘘处皮肤, 以免感染致手术无法进行。同时指导患者穿棉质内衣, 避免化纤类衣服刺激。 (3) 告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合 (4) 保护准备造瘘侧上肢的血管, 切勿在上肢行静脉输液及各种穿刺操作。

3.2术后护理

(1) 内瘘术后24～72h内患肢不要屈曲, 抬高造瘘肢体, 促进静脉回流, 减轻肢体肿胀。 (2) 内瘘术后5～7d内应保持术侧肢体干净, 避免潮湿。 (3) 包扎伤口的敷料不宜太多, 压力不宜太大, 以能扪及内瘘震颤或能听到血管杂音为宜。 (4) 衣袖宜宽松, 患肢避免受力 (如戴手表、拎包、提重物等) , 睡觉时不宜偏向患侧睡, 以免压迫血管, 影响有效血流量。 (5) 护士应每天检查内瘘是否通畅, 静脉听诊应听到杂音, 触之有搏动和震颤。 (6) 严禁在患肢测血压、静脉输液以及抽血、注射等操作, 以免出血压迫内瘘造成闭塞。 (7) 内瘘术后第二天, 指导患肢手指做握拳运动[1]。术后3～4d于吻合口10cm上近心端静脉行湿热敷, 20～30min/次, 2～3次/d, 使血管扩张, 血流加快, 有助于内瘘扩张。患者10d拆线后行适当锻炼, 指压吻合口上部静脉, 间断开放, 促进静脉扩张。

3.3 穿刺前护理

(1) 内瘘发育成熟后才可以常规穿刺, 一般内瘘成熟需4～8周, 在内瘘扩张较好的情况下, 可先用静脉端, 3周后可用动脉端, [2]过早使用可使吻合口狭窄。 (2) 穿刺前必须安置好体位, 内瘘侧手臂尽量置于机器一侧, 以防因管道牵拉而使穿刺针脱落。 (3) 嘱咐患者把内瘘侧手臂清洁干净。 (4) 穿刺前工作人员必须做好各项准备工作, 清洁双手, 戴好口罩、帽子。

3.4 穿刺时护理

(1) 对于新内瘘的第一次穿刺, 动脉穿刺点应远离吻合口。因吻合口血管壁相对薄而脆, 且距吻合口越近血流冲击力就越大, 穿刺时容易发生血肿。 (2) 穿刺部位要轮流更换, 切忌定点穿1cm左右。进针前要再次确认血管的走向, 切忌未摸清血管而盲目进针。进针时针尖斜面向上, 穿刺针平行于血管壁, 力争一次成功。 (3) 动脉与静脉切勿穿刺于同一血管上, 以减少血液再循环, 提高透析质量

3.5 透析完毕后的处理

(1) 透析完毕后, 我们采用创可贴加自制弹力绷带双重加压, 病人反映效果好。 (2) 具体方法:透析结束时, 创可贴贴于穿刺点处, 以纱布块在针头拔出时立即施压, 按压5～10min后, 再用弹力绷带加压2h左右, 松紧要适宜。

4 知识宣教

应向患者及家属讲解保护内瘘的重要性和相关知识。内瘘侧手臂不可提重物, 透析24h后可行局部热敷。指导患者及家属听诊内瘘杂音、扪测震颤, 每日1次或2次, 如发现杂音、震颤减弱或消失, 提示有血栓形成, 应立即到医院处理, 以免延误治疗的最佳时机。[3]

5 小结

动静脉内瘘是临床上最常使用的血管通路。做好充分的术前准备, 正确的术后护理, 科学的使用内瘘, 注意保护血管, 延长内瘘使用寿命, 从而提高患者的生存质量。

参考文献

[1]胡蓉.动静脉内瘘发生闭塞的原因探讨及科学维护[J].国际护理学杂志, 2008, 2 (2) :146.

[2]包丽媛, 王荣, 仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护理[J].实用护理杂志, 2003, 19 (5) :11.