静脉通道

静脉通道（共5篇）

静脉通道 篇1

护理安全管理在护理工作中有着重要的作用, 有效的护理安全管理是护理质量的重要保证。我科除在平时的工作中要求各级护士严格执行各项护理规章制度及技术操作规程以外, 还及时发现护理工作中的缺陷, 设法改进, 确保护理安全。我科收治的对象多是急诊患者, 病种复杂多样, 病情急重。在治疗用药中经常有各类药物静脉输液维持以保证有效的血药浓度从而达到治疗的目的。如脑出血患者需用止血药静脉输液维持;心绞痛患者需用硝酸甘油静脉输液维持;鼠药中毒患者需用维生素K1静脉输液维持等。在实际工作中会遇到有低年资缺少经验的护士及进修、实习护士误拔针的现象, 而造成护理差错。针对这一现象, 我科采取了以下的护理对策, 收取了良好的效果。

1 我科自制了一种白底印有红色“维持通道”字样的不粘胶安全标识

每张长约3cm, 宽约1cm。应用于有静脉输液维持通道的患者。具体方法:在静脉输液用物准备时另加备用两张此种安全标识, 待完成维持通道穿刺后, 将一张“维持通道”标识粘贴于固定针头的胶贴上, 标识醒目, 提醒护士注意保留此输液通道, 勿擅自拔针。将另一张“维持通道”标识粘贴于倒置输液瓶瓶签的右下角, 能有效防止双通道以上输液过程中续接错加瓶的现象。以后每续接一瓶输液, 均在相同位置粘贴上这种安全标识。

2 加强护士培训, 提高整体素质

护士作为药物治疗的直接执行者和观察者, 在整个过程中处于第一线[1], 其中包括进修护士、实习护士。所以在工作中需注意培养护士应具备高度的责任心和审慎慎独精神, 牢固安全防范的意识。定期组织学习各项护理制度。并督促严格按要求执行三查七对、交接班等核心制度在用药过程中的落实。还通过业务学习、理论技术考核、晨会提问等多种形式要求护士掌握我科常见疾病的病因、病理、治疗及护理。掌握常用药物的药理作用, 不良反应及配置方法。并在输液过程中按时间分段增设输液巡回班次, 要求护士按分级护理要求下病房巡视患者输液情况, 发现问题, 及时处理。

3 加强对患者及家属用药知识的宣教

护士除告知患者疾病相关知识以外, 在给患者用药前、中、后均应耐心细致地向患者讲解其所用药物的主要作用、不良反应及注意事项, 讲解静脉维持用药的必要性, 取得患者及家属的理解及配合, 用药过程中耐心解答患者的疑问, 并注意观察用药反应, 杜绝用药差错, 确保用药安全。

4 小结

实践证明, 我科经过以上各项护理对策的落实, 能有效地杜绝了静脉输液维持通道误拔针的现象, 保证了治疗的需求, 同时也避免了类似护理差错的发生, 确保了临床用药安全, 提高了护理质量。

参考文献

[1]白月玲, 马双莲.护士临床用药中的安全管理[J].中国护理管理, 2006, 6 (4) :14-16.

静脉通道 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年5月—2012年12月我院收治的精索静脉曲张病人81例, 年龄12岁~52岁, 平均25.2岁;左侧52例, 右侧1例, 双侧28例;均为中、重度病人;以阴囊坠胀不适就诊56例, 以疼痛就诊5例, 以不育症就诊20例;均经彩色多普勒超声检查证实, 排除其他继发性精索静脉曲张因素;术前常规行精液分析检查;术后定期行彩色多普勒超声检查精索静脉曲张淤血及双侧睾丸大小变化;常规随访, 包括切口愈合、症状及体征改善、精液质量改善及生育情况, 了解有无复发及并发症发生。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉, 取仰卧位并头低足高15°。于脐内侧缘左右相对做0.5cm皮肤切口, 用气腹针于左侧切口穿刺入腹腔并持续注入二氧化碳气体, 于该穿刺点置入5 mm Trocar及腹腔镜, 右侧切口穿刺置入5mm Trocar及操作器械, 在距内环口上方约2cm~3cm切开后腹膜并游离出精索静脉, 用7号丝线采用体外打结结扎曲张的静脉两道, 血管不离断。双侧病变, 同法处理对侧。检查术野无活动性出血后, 脐缘切口用5-0Vicryl可吸收线做皮内连续缝合。

1.3 结果

81例病人手术均成功。单侧中位手术时间20min (10 min~42 min) ;双侧中位手术时间42 min (28 min~65min) 。术中未出现中转标准腹腔镜或开放手术, 未另外增加Trocar, 术中、术后无明显并发症发生。术后住院3d~6d, 平均4.3d。随访3个月~12个月, 病人脐部切口术后均愈合良好, 被周围的皱褶所遮蔽, 瘢痕不明显, 美容效果佳;病人阴囊坠胀不适感或下腹部疼痛均缓解或消失, 曲张精索静脉团块缩小或消失;复查彩色多普勒超声无复发病例, 未出现睾丸萎缩, 无腹股沟疝发生。3个月后复查精液常规, 41例术前精液异常 (含不育症) 病人精液质量较术前明显改善。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于此疾病涉及男性私密部位, 加上现在多为独生子女, 病人易产生害羞、自卑心理, 担心失去生育能力, 心理负担重。入院后护士要主动与病人及家属进行沟通交流, 了解病人的担心, 给予针对性的心理疏导。重点讲解改良手术方式的治疗效果及优点, 具有安全、疗效可靠、操作简便、创伤小、并发症少、恢复快、术后瘢痕隐蔽、美容效果好等优点, 增强病人和家属的自信心, 消除恐惧, 以愉悦的心情接受手术治疗。

2.1.2 完善术前准备

病人要在全身麻醉及二氧化碳气腹环境下进行手术, 术前要完善常规检查, 排除合并潜在疾病, 以提高手术及麻醉耐受性。完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸部X线透视、精液常规等检查。本组病人均为单纯精索内静脉曲张, 且为青壮年, 未合并其他基础疾病。

2.1.3 手术区皮肤准备

脐部是此手术的唯一途径, 做好脐孔的皮肤清洁准备是预防切口感染和腹腔感染的重要环节。由于脐孔的解剖特殊性, 在日常生活中不易清洁, 易滋生细菌。入院后指导病人注意清洁脐孔, 在术前晚选用液状石蜡—肥皂水—过氧化氢溶液—碘伏的操作程序进行脐孔皮肤准备。注意清洗时动作轻柔, 保持脐孔无菌性和无伤性, 避免造成皮肤损伤。影响手术操作的体毛术晨采用剪毛备皮法, 通过剪短毛发而达到备皮的效果。本组病人切口均Ⅰ级/甲级愈合。

2.1.4 胃肠道准备

入院后嘱禁烟酒及辛辣、刺激性食物, 多饮水, 多吃新鲜蔬菜、水果, 多进食高维生素、易消化食物, 避免产气食物。术前常规禁食8h~12h、禁饮水4h, 术前留置尿管, 防止术中误伤膀胱。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理

病人手术结束返回病房后, 按全身麻醉术后常规护理, 取去枕仰卧位, 头偏向一侧, 以保持呼吸道通畅, 每小时监测血压、脉搏、呼吸、体温1次, 连续6次。注意生命体征是否平稳, 以便及早发现有无内出血现象。

2.2.2 切口护理

注意密切观察脐部穿刺孔有无渗血、渗液和渗血颜色、性状、量, 如有大量的新鲜渗血, 立即报告医生给予止血处理, 并保持敷料清洁、干燥, 切勿因穿刺孔小而忽视对切口的观察。术后采用“丁”字带或10cm×20cm粘贴伤口敷料托高阴囊促进静脉血液回流, 注意观察阴囊有无血肿、气肿。

2.2.3 活动与饮食指导

鼓励并协助病人术后早期进行床上肢体活动, 及时变换卧位, 促进血液循环和胃肠道功能恢复, 术后6h, 病人清醒且无明显的恶心、呕吐等不适, 可指导先饮少量水无腹胀不适后进食流质, 逐步过渡半流食、普食, 注意避免进食牛奶、豆浆等产气食物。术后第1天协助病人离床活动。

2.2.4 导尿管护理

妥善固定并保持通畅引流, 于术后第1天拔除, 鼓励多饮水, 防止泌尿系感染。

2.2.5 术后并发症的观察与护理

(1) 脐部穿刺孔出血:多因穿刺鞘拔除失去压迫作用致穿刺处出血。术后应严密观察穿刺部位的敷料有无渗血, 渗湿及时更换敷料并加压包扎。 (2) 警惕腹腔内脏器官损伤, 术后须观察腹部情况, 注意术后要严密观察病人面色、意识、尿量、尿色、肛门排气情况及腹胀、腹痛、肌紧张、腹膜刺激征及发热等情况, 发现异常及时通知医生。若病人出现烦躁不安、心率加快、血压下降, 应及时向医生汇报给予处理。 (3) 皮下气肿:多由于术中二氧化碳气腹压力过高, 常表现为肩部酸痛、局部有捻发音、握雪感, 一般可自行消失, 无需特殊处理, 但应做好解释工作, 避免产生紧张情绪。本组病人无此并发症发生。

2.2.6 出院指导

饮食上注意禁烟酒, 避免辛辣、刺激性食物, 多饮水, 多吃新鲜蔬菜、水果, 多进食高维生素、易消化食物。注意休息为主, 禁止性生活3个月, 避免进行腹压增高的运动、避免久站和重体力劳动、体育竞技剧烈活动3个月。做好个人卫生, 保持外阴清洁, 穿弹力内裤以抬高阴囊促进阴囊血液循环。术前精液常规异常定期复查, 按时服用多维素片及维生素E等改善精子质量的药物。

3 讨论

精索内静脉高位结扎术是目前治疗精索内静脉曲张最有效可靠的方法[1]。随着腹腔镜技术的发展, 腹腔镜精索内静脉高位结扎术已成为治疗精索内静脉曲张的重要术式。但传统腹腔镜和经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术行精索内静脉高位结扎, 多需建立3个通道, 需使用10mm腹腔镜, 创伤仍相对较大[2]。为了追求更加美容的效果, 自2010年采用经脐双通道腹腔镜精索内静脉高位结扎, 具有如下优点: (1) 脐缘分别切开2个5mm的切口放置Trocar, 较经脐LESS手术切开3cm~4cm放置Port创伤更小, 美容效果更佳, 尤其可以减少手术及手术瘢痕对小儿造成的不良影响; (2) 腹腔镜与操作器械之间的距离较远, 有效减少操作器械和腹腔镜之间的碰撞, 提高了手术效率; (3) 脐缘切口不切开皮下及腹直肌鞘, 直接置入2个Trocar, 有效避免漏气和因购置特殊Port而增加手术费用; (4) 采用丝线结扎精索内静脉, 降低了因使用Hem-o-lok等增加手术费用, 同时也避免因钛夹造成的结扎不牢, 导致术后复发。

通过本组81例病人的临床护理, 我们认为, 对病人实施针对性的护理措施, 术前重视心理干预、完善常规检查、充分的脐部皮肤清洁, 术后注意生命体征的监测、做好床边护理、加强病情观察, 做好出院指导是提高手术成功率、促进病人早日康复的关键。

摘要：[目的]总结经脐双通道腹腔镜精索内静脉高位结扎术的护理。[方法]对81例行经脐双通道腹腔镜精索内静脉高位结扎病人实施针对性的护理措施。术后注意生命体征的监测, 做好留置导尿管的护理, 协助并指导术后体位、活动、饮食, 观察并发症的发生, 术后定期行彩色多普勒超声检查精索静脉曲张淤血及双侧睾丸大小变化, 复查精液常规。[结果]81例病人手术均成功, 术中未出现中转标准腹腔镜或开放手术, 未另外增加Trocar, 术中、术后无明显并发症发生;随访3个月12个月病人脐部切口术后均愈合良好, 美容效果佳, 阴囊坠胀不适症状及精液均有不同程度改善, 无复发及其他并发症发生。[结论]加强经脐双通道腹腔镜精索内静脉高位结扎术的护理是手术成功的保证。

关键词：精索静脉曲张,经脐双通道,腹腔镜,护理

参考文献

[1]那彦群, 叶章群, 孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 (2011版) [M].北京:人民卫生出版社, 2011:455-460.

[2]曹诚, 赵宝波.经脐单孔腹腔镜精索内静脉高位结扎术 (附32例报告) [J].中华微创外科杂志, 2012, 12 (2) :491-493.

静脉通道 篇3

资料与方法

2012年9月-2014年4月收治择期行肝硬化脾切除手术患者40例, 男31例, 女9例, 年龄19~56岁, 平均 (32.73±8.22) 岁, 体重48~73 kg, 平均 (64.7±5.08) kg, 平均手术时间 (102.25±8.23) min, ASAⅡ~Ⅲ级, Ⅱ级23例, Ⅲ级17例。所有肝硬化患者术前均经临床、检验、B超及术中探查证实, 肝功能Child分级:A级31例, B级9例。术前心、肺、肾功能正常, 排除对罗哌卡因过敏者。随机均分为两组, 丙泊酚-瑞芬太尼静脉快通道麻醉组 (GA组) 和丙泊酚-瑞芬太尼静脉快通道麻醉复合罗派卡因局部浸润麻醉组 (GL组) 。两组性别、年龄、体重、手术时间、术前ASA分级比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。经本院伦理委员会批准, 所有患者均知情同意。

麻醉方法:术前肌注盐酸戊乙奎醚1 mg。入手术室开放静脉通道, 监测NIBP、ECG、Sp O2, 右颈深静脉穿刺置管CVP监测。GA组:麻醉诱导:持续面罩吸氧, 静注咪达唑仑30μg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg, 气管插管, 接麻醉机控制呼吸, 术中监测血气, 维持Pa CO235~45 mm Hg。术中维持:丙泊酚输注3~5 mg/ (kg·h) , 瑞芬太尼0.05~0.5μg/ (kg·min) 。术毕前15 min减少丙泊酚输注, 术毕停用丙泊酚、瑞芬太尼。GL组麻醉诱导、术中维持同GA组, 腹膜缝合后用0.3%罗派卡因40 m L切口内行全层浸润麻醉。两组术中间断给予顺式阿曲库铵维持肌松, 监测脑电双频指数 (BIS) 维持在40~60。术中根据出血量及中心静脉压调整补液, 必要时输血。术毕待自主呼吸恢复, 静注新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松药的残留作用。待吞咽反射、神志恢复, 拔除气管导管。两组术毕均行静脉自控镇痛 (PCIA) , 配方:舒芬太尼2μg/kg+格雷司琼10 mg+生理盐水稀释至100 m L, 背景剂量2 m L/h, 患者自控给药量0.5 m L±15%, 锁定时间15 min。

监测指标和评分:记录两组患者术毕睁眼时间、拔管时间, 评估拔管后10 min、30 min躁动评分 (RS) 。检测患者麻醉前5 min (T0) 、术毕 (T1) 及术后6 h (T2) 、12 h (T3) 血浆皮质醇 (COR) 、血糖 (BS) 。记录术后12 h静脉自控镇痛 (PCIA) 使用量及术后24 h不良反应。评分标准[4]:RS评分:0分安静且合作;1分吸痰刺激时有肢体活动;2分无刺激时有挣扎, 但无需按压;3分挣扎剧烈, 需按压。

统计学方法:采用SPSS 17.0软件进行统计学分析, 计量资料以 (±s) 表示, 组内比较用单因素方差分析, 组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

麻醉苏醒期比较:术毕睁眼时间:GA组 (13.9±1.6) min, GL组 (14.6±1.1) min, 差异无统计学意义 (t=1.601, P>0.05) ;拔管时间:GA组 (16.4±1.6) min, GL组 (16.05±1.2) min, 差异无统计学意义 (t=0.764, P>0.05) 。拔管后10 min、30 min RS评分差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

两组患者血浆皮质醇 (Cor) 、血糖 (BG) 浓度变化:与T0比较, 两组血浆皮质醇、血糖水平各时点均明显升高 (P<0.05) , 波动GL组较GA组小。患者T1、T2、T3血浆皮质醇、血糖两组间比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

术后镇痛效果及不良反应:术后12 h自控给药总量GL组 (28.13±1.81) m L明显少于GA组 (32.33±1.69) m L (t=7.58, P<0.01) 。两组患者术后24 h随访均无呼吸抑制、切口血肿和感染等并发症。

讨论

肝硬化脾切除手术创伤及术后疼痛使机体发生强烈应激反应, 导致交感神经兴奋、血浆皮质醇、胰高血糖素分泌增加, 葡萄糖利用下降, 血糖升高, 还会使血浆中儿茶酚胺浓度迅速升高, 引起明显的能量消耗和组织分解, 甚至导致血管痉挛、组织缺血。肝硬化患者的肝细胞已经处于缺血缺氧边缘, 对缺血缺氧十分敏感, 强烈应激反应可造成肝脏缺血, 甚至诱发肝脏缺血再灌注损伤。为减轻手术引起的应激反应, 临床上通常采用增加麻醉药物剂量或复合椎管内麻醉, 但大多数麻醉药需要经过肝脏代谢, 会加重围术期肝功能不全, 发生药物蓄积、代谢时间延长、术后苏醒延迟, 甚至药物性肝昏迷。贫血和出血倾向限制了椎管内麻醉的应用。丙泊酚具有起效、苏醒快而平稳的特点, 无肝脏毒性作用, 并能有效防止转氨酶升高, 有较强的抗氧化作用, 能够清除氧自由基, 保护肝细胞的氧化应激损伤[5]。瑞芬太尼是一种超短效阿片类μ受体激动药, 起效快、药效强, 主要经血液和组织中的非特异性酯酶代谢, 不受肝肾功能影响, 长时间输注无蓄积, 应用于肝硬化脾切除, 血流动力学稳定可控性强, 能够缩短术后苏醒时间[6]。丙泊酚、瑞芬太尼静脉快通道麻醉可降低各自用量, 术中血流动力学稳定, 且能够减少术毕不良反应的发生[7]。

注:与GA组比较, aP<0.01。

注:与T0比较, aP<0.05;与GA组比较, bP<0.05。

本研究中, GL组患者术后苏醒期躁动较轻, 表明其具有良好的术后镇痛作用, 有利于患者术后苏醒期恢复。Liu SS等研究表明[8], 手术切口局部麻醉药物注射可以改善手术后疼痛, 减少术中、术后阿片类药物需求, 提高患者对疼痛治疗的满意度, 降低恶心、呕吐的发生率, 故可作为静脉快通道麻醉的有效补充。罗哌卡因局部浸润镇痛效果好、对心脏毒性小不良反应少, 感觉阻滞时间长, 没有阿片类药物相关的不良反应[9]。为了平衡试验条件, 两组患者停止输注静脉麻醉药的时间一致, 实际上GL组患者由于手术切口行局部浸润麻醉可及早停药, 恢复时间可更加迅速。

本研究表明, 手术过程中两组患者血浆皮质醇、血糖浓度分别较麻醉诱导前均呈上升趋势 (P<0.05) , 但两组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后6 h GA组血浆皮质醇、血糖浓度均高于GL组 (P<0.05) , 表明术后早期GA组应激反应水平高于GL组。术后12 h两组应激反应均呈减弱趋势, 但GA组血浆皮质醇、血糖浓度显著高于GL组 (P<0.01) , 且GL组术后12 h自控给药有效总量明显少于GA组 (P<0.01) , 表明GA组应激水平及术后疼痛均高于GL组。术后高血糖一方面是由于伤口的疼痛引起促肾上腺皮质激素 (ACTH) 释放因子 (CRF) 和ACTH分泌增加, 引发神经内分泌免疫反应, 致使术后一段时间糖皮质激素分泌加强, 血糖相应升高;另一方面, 术后应激性高血糖反应还与应激状态下组织利用葡萄糖障碍有关。两组术后血浆皮质醇、血糖浓度变化差异可能是由于局部浸润麻醉在一定程度上阻滞了感觉神经的传入途径, 间接抑制了应激激素的分泌, 从而稳定了血浆皮质醇和血糖浓度, 表明手术切口局部浸润麻醉可以有效改善患者术后的应激状态。

综上所述, 静脉快通道麻醉复合局部浸润麻醉能较好地预防肝硬化脾切除术后苏醒期躁动, 具有良好的术后镇痛效果并有效抑制术后应激反应, 麻醉不良反应少而轻, 能减少术后镇痛药的使用量。

摘要：目的:观察静脉快通道麻醉联合局部浸润麻醉在肝硬化脾切除手术中的临床应用。方法:收治择期行肝硬化门脉高压症脾切除患者40例, 随机均分为两组, 各20例。GL组行罗派卡因局部浸润联合丙泊酚-瑞芬太尼静脉快通道麻醉;GA组为对照组。对比分析临床资料。结果:两组患者苏醒后10 min、30 min RS评分差异有统计学意义 (P<0.01) ;与T0比较, 两组皮质醇、血糖水平各时点均升高 (P<0.05) ;两组间比较T1、T2、T3皮质醇、血糖浓度差异均有统计学意义 (P<0.01) 。结论:罗派卡因局部浸润复合丙泊酚-瑞芬太尼静脉快通道麻醉应用于肝硬化脾切除手术, 能有效抑制患者的应激反应, 不延长麻醉恢复时间。

关键词：静脉快通道麻醉,局部浸润麻醉,应激反应,脾切除

参考文献

[1]吴进, 汪正平, 颜涛, 等.布比卡因局部浸润对腹腔镜胆囊切除术后切口疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志, 2010, 26 (1) :30-32.

[2]李露, 张晓光, 廖俊, 等.颈椎后路术后切口罗哌卡因局部浸润联合静脉自控镇痛的临床研究[J].临床麻醉学杂, 2012, 28 (2) :158-159.

[3]胡志强, 石恒林.局部浸润用于全凭静脉麻醉术后早期疼痛的预防[J].泸州医学院学报, 2008, 31 (2) :185-186.

[4]王春光, 瞿慧, 艾青, 等.舒芬太尼、曲马多对雷米芬太尼苏醒期躁动的预防效应.临床麻醉学杂志, 2007, 23 (11) :897-900.

[5]张建, 卓九五, 廖建梅, 等.丙泊酚与七氟醚复合麻醉对肝炎肝硬化患者术后肝肾功能的影响[J].临床麻醉学杂志, 2010, 26 (10) :866-868.

[6]廖建梅, 王佳, 陈家华.雷米芬太尼对肝硬化后脾切除术患者苏醒的影响[J].临床麻醉学杂志, 2008, 24 (11) :945-946.

[7]Mertens MJ, Olofsen E, Engbers FH, et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic man-ner:response surface modeling of perioperative remifentani-lpropofol interactions.Anesthesiology, 2003, 99:347-359.

[8]Liu SS, Riehman JM, Thirlby R, Wu CL.Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for Postoperative analgesia:a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials.J Am Coll Surg 2006, 203:914-32.

静脉通道 篇4

关键词：外周神经阻滞,静脉快通道麻醉,老年人,下肢手术

对于无绝对手术禁忌证的老年股骨转子间骨折患者,医院一般建议手术治疗[1]。老年患者由于机体功能的衰退,麻醉的成功与否,对手术过程中以及手术预后都会产生很大的影响。随着超声引导下外周神经阻滞技术的成熟,在外周神经阻滞麻醉过程中无需病人主诉,可以在超声仪中生动形象地看到解剖区域的信息,提高神经定位的精确度,减少对周围组织的破坏。因此,外周神经阻滞麻醉法在临床应用也越来越广泛。陈云俊等[2]研究显示,在下肢手术过程中,采用外周神经阻滞麻醉安全有效,并且对血流动力学影响小。静脉快通道麻醉是指采用短效麻醉药品对患者进行麻醉,可以使患者在术后快速恢复,术后不需要进入监护室,可以直接到二级病房的一种麻醉方法。但短效麻醉药品不能有效阻滞手术刺激向交感神经低级中枢的传导。所以本研究将外周阻滞和静脉快通道麻醉联合应用于老年患者下肢骨科手术中,观察对患者围术期血流动力学、术后的恢复及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2014年12月在本院进行下肢骨科手术的老年患者80例,男41例,女39例。ASA分级为Ⅱ~Ⅲ级,年龄69~88岁,平均(76.3±2.6)岁,体质量39~72 kg,平均(48.4±7.8)kg。术前确定的手术类型为:股骨骨折手术、股骨粗隆间骨折手术,胫腓骨手术,全髋置换手术,人工膝关节置换,踝关节手术。随机分为2组:神经阻滞复合静脉快通道麻醉组(G组,n=40)和单纯静脉全麻组(C组,n=40)。其中,G组脑栓塞8例、冠心病2例、慢性阻塞性肺疾病1例,C组脑栓塞7例、冠心病3例、慢性阻塞性肺疾病1例。2组患者一般资料具有可比性。所有患者均签署了临床研究知情同意书,同意院方进行该项研究。该研究项目也获得了伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

诱导方法:2组术前未用其他麻醉药,进入手术室后开放静脉通路。诱导期麻醉用药为咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼3~4μg/kg、丙泊酚1~1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库胺0.12 mg/kg。

G组麻醉方法为喉罩置入成功后患者呈卧位,使用超声进行引导,并用Stimuplex穿刺针进行股神经和坐骨神经的阻滞。股神经阻滞:患者仰卧,下肢伸直,让股神经贴近体表,股神经投影在腹股沟韧带中间处。高频超声探头选择6~13 MHz,将探头放置于腹股沟韧带中间处,并调整探头位置以获得最清晰的股神经横截面的超声图像,然后穿刺针从探头外侧,与皮肤成30°向头侧进针。超声仪监视穿刺针的完整走行过程。进针后,先将针尖移到股神经深面,注射局麻药,再将针尖移到股神经上表面注射局麻药,使股神经被局麻药浸润。坐骨神经阻滞穿刺:该神经位于股骨大转子和骼后上嵴连线中点垂直线与股骨大转子和骶裂骨连线的交汇点。患者俯卧,在腘窝褶皱上方8 cm处将探头垂直于股骨扫描,直到得到清晰的坐骨神经横截面为止。此时,可在据皮肤3~4 cm左右处看到一个卵圆形高回声结构即为坐骨神经。在坐骨神经分叉点上方约1~2 cm处沿超声声束纵轴的方向由边缘向中间进针,做局部浸润性麻醉。局麻药物选用0.75%罗哌卡因40 ml+0.9%氯化钠25 ml麻醉溶液。股神经的麻醉注入麻醉溶液30 ml,坐骨神经的麻醉注入混合麻醉溶液35 ml。静脉快通道麻醉采用微泵注射瑞芬太尼0.05~0.8μg/(kg·min)、丙泊酚60~100μg/(kg·min)。缝合肌肉层时停止静脉快通道麻醉剂的泵送。

C组麻醉方法为:诱导置入喉罩的方法同G组,术中维持采用芬太尼间断推注联合0.25~0.4μg/(kg·min)瑞芬太尼泵注、丙泊酚60~120μg/(kg·min)。术中还需间断追加顺苯磺酸阿曲库胺,以防止血流动力学波动过大。缝皮开始时就停止丙泊酚,伤口包扎完毕后停止泵送瑞芬太尼。

1.3 观察指标及标准

1.3.1 血流动力学指标:

血流动力学参数的监测采用Spacelabs多功能监护仪(OSI Systems,美国)进行心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)监测。桡动脉穿刺监测有创动脉血压:右侧颈内静脉穿刺监测中心静脉压。记录麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、喉罩置入时(T2)、手术中(T3)、取出喉罩时(T4)的HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)的变化。

1.3.2 苏醒情况评价:

自主呼吸恢复,潮气量>350 ml时轻唤患者睁眼,抬头>4 s后,取出喉罩。观察并记录2组患者的苏醒时间(微泵停止至唤醒睁眼)、拔管时间(微泵停止至拔管时间),在拔管后10 min时对苏醒质量进行评分,依据为警觉/镇静法(OAA/S)评分[4]:5分:正常声音便可完全唤醒的患者;4分:正常声音呼唤,醒后患者语速缓慢、反应迟钝;3分:在反复呼唤或大声下才可苏醒,并且患者苏醒后言语模糊、目光呆滞;2分:轻推或轻拍才能有所反应,并且患者语言模糊无法辨别;1分:轻推或轻拍尚无反应,患者嗜睡。

1.3.3 麻醉药物用量:

统计2组患者整个手术过程中的各种麻醉剂的用量。

1.3.4 认知功能评价:

依据MMSE测试方法,在术前、拔管后0.5 h、1 h、2 h及取出喉罩后3 h时对患者的认知能力进行测评,测评的内容包括:时间、地点、语言复述、注意力、定向力、事物命名、计算力以及图形绘画等,该测评总分为30分,评分越低,表示患者认知功能越差。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件。计量资料采用均数±标准差(±s)表示,2组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化

C组的SBP、DBP、HR水平高于G组(F分组=10.193,P=0.003),2组SBP、DBP、HR随着时间延长出现先降低后升高的变化趋势(F时间=25.440,P<0.001),C组的SBP、DBP、HR升高幅度大于G组(F交互=5.269,P=0.031)。见表1。

注:与C组比较,*P<0.05

2.2 麻醉剂用量

2组的用药量相差悬殊,G组丙泊酚、瑞芬太尼和顺苯磺酸阿曲库胺用量明显少于C组(P<0.05)。见表2。

2.3 术后恢复情况

G组术毕苏醒时间、取罩时间明显短于C组,G组OAA/S评分显著高于C组(P=0.003)。见表3。

2.4 认知功能评价

C组的MMSE测试成绩显著低于G组(F分组=8.876,P=0.012),2组MMSE评分随着时间延长出现先降低后升高的变化趋势(F时间=20.186,P<0.001),C组的MMSE评分升高幅度小于G组(F交互=7.108,P=0.020)。见表4。

注:与C组比较,*P<0.05

3 讨论

3.1 血流动力学变化

老年手术患者常合并多种内科疾病,例如心脑血管疾病、呼吸系统疾病等。插管时、围术期和拔管时血流动力学的波动较大,都可能会引起心血管的诸多不良反应[4]。外周神经阻滞麻醉只对手术的局部位置进行精确的长效麻醉,因此可以减少围术期麻醉剂用量,减少其对人体生理心理的影响[5,6],特别适宜老年患者。阮侠等[7]研究发现,老年人髋关节骨折手术中,患者采用外周神经阻滞技术进行麻醉具有更稳定的血流动力学以及更好的预后,ICU停留时间、住院时间以及医疗费用都更少。在本研究中,G组40例患者均在全麻诱导后行外周神经阻滞,围术期血流动力学较C组显著稳定。在手术过程中,G组患者的SBP、DBP、HR均比C组稳定(P<0.05)。出现这种结果的原因为:首先,C组的麻醉方法仅抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统,不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导,使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋,导致儿茶酚胺分泌增加,从而导致SBP、DBP、HR在手术时升高。说明单凭静脉麻醉,不能达到很好的麻醉效果。因此,在静脉快通道麻醉的基础上增加外周神经阻滞,能使手术区域的刺激不能到达交感神经低级中枢。其次,外周神经阻滞使用的长效局麻药罗哌卡因的起效时间短,作用时间长,分别为:5~12min,2.5~4.0 h,该药物具有心脏毒性低、分离阻滞程度大等特点,在外周神经阻滞中广泛使用。而且作为骨科手术的局麻药物,该药物对心脑血管系统的影响很小。

3.2 术后恢复和认知功能

年龄是发生术后认知功能障碍(POCD)的独立危险因素之一。尤其是全身麻醉后,老年患者极易发生POCD,POCD的发生与麻醉药物的品种[8]、麻醉剂的用量[9]及麻醉的程度密切相关[10]。丙泊酚是氧自由基清除剂,可以保护脑组织中线粒体和细胞的完整性[11]。同时该药物还可以降低脑耗氧,减少缺血性脑损伤,从而提高患者的术后恢复和认知功能。因此本研究联合使用丙泊酚和瑞芬太尼进行静脉快通道麻醉。本研究应用目前临床应用最广的0AA/S评分法及MMSE评分对患者的苏醒质量和认知功能进行评价,结果证实,2组OAA/S评分都≥3分,并且术后2 h之后的MMSE评分与术前基本接近。说明2组患者的术后恢复和认知功能恢复都较好。但2组相比,G组患者术毕自主呼吸恢复时间、喉罩取出时间及患者完全清醒时间明显短于C组(P<0.05),0AA/S评分比C组高(P<0.05),并且术后拔管0.5 h及拔管1 h时MMSE评分显著高于C组(P<0.05),表明G组麻醉方法对于老年人认知水平的恢复优于对照组。同时,G组麻醉剂用量显著小于C组。麻醉药量的减少可使老年患者循环呼吸抑制的发生降低,肌松药顺苯磺酸阿曲库胺残余作用减弱,可使患者在较短的时间内苏醒、自主呼吸、拔管,并且认知水平恢复到术前。

综上所述,外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉法运用于老年下肢手术可以维持患者术中血流动力学的稳定,有利于患者的术后恢复和认知水平的恢复,是一种值得在老年人下肢手术中推广的麻醉方法。

参考文献

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[2]陈云俊,夏艳,胡海青,等.神经刺激仪引导下外周神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术的比较[J].临床麻醉学杂志,2013,29(8):749-751.

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[4]Whiteley MS,Dos Santos SJ,Harrison CC,et al.Transvaginal duplex ultrasonography appears to be the gold standard investigation for the haemodynamic evaluation of pelvic venous reflux in the ovarian and internal iliac veins in women[J].Phlebology,2015,30(10):706-713.

[5]de Leeuw MA,Slagt C,Hoeksema M,et al.Hemodynamic changes during a combined psoas compartment-sciatic nerve block for elective orthopedic surgery[J].Anesth Analg,2011,112(3):719-724.

[6]徐仲煌,唐帅,罗爱伦,等.腰丛神经阻滞在高龄患者髋关节手术中的应用[J].中国医学科学院学报,2010,32(3):328-331.

[7]阮侠,徐仲煌,唐帅,等.老年髋关节骨折手术3种不同麻醉方式的预后比较[J].基础医学与临床,2015,35(5):695-699.

[8]张旭,宋延军,张锦.盐酸右美托咪定对老年患者术后早期认知功能的影响[J].实用老年医学,2014,28(11):910-913,917.

[9]丁翠霞,石海霞,陈冬梅,等.不同剂量右美托咪定对硬膜外麻醉的老年患者镇静遗忘效应[J].实用老年医学,2015,29(6):484-486.

[10]刘璇,刘存明.老年人术后认知功能障碍[J].实用老年医学,2012,26(1):14-17.

静脉通道 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年6月—2009年6月在我院住院的上消化道大出血病人128例, 随机分为实验组66例和对照组62例。两组上消化道大出血病人的性别、年龄、体型、血管状态等一般情况差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法

实验组:按传统输液法备齐用物, 排尽输液管内的空气, 将一次性输液调节器置于紧贴茂菲氏滴管的下端关闭, 病人取平卧位, 选择上肢静脉作为穿刺部位, 病人被选静脉的上肢下垂, 由近心端向远心端推挤血流, 尽可能使血管充盈, 在被选静脉离穿刺点上方20 cm 处先扎1根止血带, 待15 s后, 再在10 cm 处扎l根止血带, 常规消毒局部皮肤, 再将输液瓶置于低位, 与穿刺部位平行, 再次检查输液管内空气是否排尽后穿刺, 见回血后, 将针头再进少许, 左手按住针柄, 右手升高输液瓶, 挂于输液架上, 松开止血带, 妥善固定针头, 在穿刺部位盖上纱布, 调节滴速, 整理用物。注意事项:操作中保持茂菲氏滴管直立, 勿倒置, 以防空气进入滴管下段输液管, 随液体输入体内形成空气栓塞。 对照组:按教科书上的方法进行操作[2]。

1.2.2 静脉充盈度判断标准[3]

充盈表浅:皮下可见血管, 用手指可触及血管;充盈明显:静脉血管凸出皮肤表面, 但静脉血管张力不足;充盈饱满:静脉血管明显凸出皮肤表面, 其张力较大。

1.2.3 临床观察指标

实验组、对照组均结扎止血带60 s观察静脉血管的充盈度以及第1次穿刺即可见回血为穿刺成功作为观察指标, 分别统计两组上消化道大出血病人静脉充盈表浅、充盈明显或饱满及穿刺成功的例数, 并进行比较。

1.2.4 统计学方法

采用χ2检验。

2 结果

例 (%)

1) 与对照组比较, χ2=9.08, P<0.01。

1) 与对照组比较, χ2=8.34, P<0.01。

3 讨论

上消化道出血是临床常见的急重症, 发病突然, 来势凶猛, 病情变化快, 尤其是急性大出血, 在数分钟至数小时内失血量超过1 000 mL或循环血量的20%, 病死率达10%以上[4]。有文献报道[5];上消化道出血时54.1%的病人在短时间内不能代偿急性血容量的不足而死亡。所以及时有效补充血容量是抢救急性上消化道大出血病人的重要治疗手段。而快速建立有效静脉通道是迅速补充有效循环血量, 抢救上消化道大出血病人失血性休克成功的关键, 因此, 在抢救上消化道大出血病人时如何快速建立有效的静脉通道, 成为临床护理工作中迫切需要解决的难题。

静脉穿刺成功的因素一方面是血管的充盈度好, 另一方面是静脉压力较大, 使得静脉压力可克服输液管内水柱压力, 从而易见回血。然而, 上消化道大出血病人在出现失血性休克的情况下, 由于循环血容量不足, 其外周血管萎陷、扁平、弹性差, 静脉压力低, 用传统的输液方法进行静脉穿刺往往较难穿刺成功, 即使穿刺针头已经进入静脉, 但由于血液不易回流, 穿刺后无回血, 操作者无法判断穿刺是否成功, 误为穿刺失败, 在这种情况下, 目前临床上通常改用静脉切开方法, 或者反复进行静脉穿刺, 这样, 势必延迟抢救时机。应用双止血带“低瓶高调”法进行静脉穿刺, 一方面, 双止血带结扎起到双重阻断静脉回流的作用, 使局部血流量相对集中, 血管充盈度增加, 管腔饱满, 显露明显。有资料显示[6], 扎止血带40 s～120 s进行静脉穿刺为最佳穿刺时间。另一方面, 人体内静脉血压大于大气压, 当输液瓶高度与穿刺点平行时, 输液管内液体压力相当于大气压, 与静脉血管内形成压力差, 所以易见回血, 可提高穿刺成功率。再一方面, 将调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端是为了减少回血时所遇到的阻力, 因为液体分子间存在间隔, 当回血时, 液体向后压缩, 分子间间隔缩小, 调节器置于高位时液体向后压缩的范围增大, 从而使阻力减少, 进一步提高穿刺成功率。由此可见, 双止血带“低瓶高调”法增大了静脉压力, 避免了静脉回血时需克服输液管内水柱压, 使上消化道大出血病人在静脉压低时, 只要针头进入血管, 血液亦较容易回到针管内, 就能明显见到回血, 易判断穿刺成功, 从而提高了上消化道大出血病人静脉穿刺的成功率。

综上所述, 应用双止血带“低瓶高调”法进行静脉穿刺, 为抢救上消化道大出血病人时快速建立有效的静脉通道开拓了一种新途径, 提高了上消化道大出血病人静脉穿刺的成功率, 达到快速建立有效的静脉通道, 补充循环血量, 改善微循环, 维持血压, 及时抢救上消化道大出血病人, 挽救病人生命的目的。

参考文献

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[2]李小寒, 尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:286-288.

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[4]雷敏.上消化道出血102例急诊抢救护理体会[J].中国医学创新, 2009, 6 (26) :116-117.

[5]王少云, 潘美萍.两种穿刺部位抢救上消化道出血患者的效果比较[J].宁夏医学杂志, 2009, 31 (8) :766-767.