穿刺通道

穿刺通道（通用4篇）

穿刺通道 篇1

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病, 随着经皮肾穿刺取石术 (PNL) 的发展, 复杂性肾结石的疗效有了很大地提高。P N L是经皮穿刺肾结石所在的肾盏, 建立手术通道, 以利于碎石、取石。由于复杂性肾结石向肾盏生长的多样性, PNL需要在术中建立一个至数个手术通道, 才能达成手术预期效果。本文就多通道与单通道的应用效果进行比较, 报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

我院泌尿外科2007年1月至2010年8月行PNL的复杂性肾结石患者共160例, 其中多通道PNL治疗95例 (59.4%) , 单通道PNL治疗65例 (40.6%) 。男性84例, 女性76例;年龄32～67岁, 平均44岁。鹿角形肾结石114例 (71.2%) , 肾多发结石39例 (24.4%) , 双侧肾结石6例 (3.8%) , 孤立肾结石1例 (0.6%) 。

1.2 手术经过

在B超或C臂X线定位下, 先选择目标肾盏建立第一皮肾通道, 标准肾镜下用EMS四代超声联合气压弹道碎石取石, 再在B超或X线监测下观察是否有残石。视残石位置、肾实质厚度及肾盏分布情况酌情考虑建立第二、三皮肾通道碎石清石。微通道下采用微肾镜结石激光或气压弹道碎石方法冲出碎石, 必要时再沿第一通道清理残石, 最后留置双J管及肾造瘘管。

1.3 评价指标和标准

采用本院护理部制订的《患者入院后护理记录单》, 术前护理时由主班护士统一发放调查表, 由患者自评, 不署姓名。观察手术时间、术后拔除造瘘管时间及住院天数。疼痛采用视觉模拟疼痛评分法 (VSA) 评估。

2 护理

2.1 术前护理

患者对不同通道PNL的手术知识不了解, 常担心手术会损伤正常组织及治疗不彻底, 对手术信心不足。护士术前要用通俗易懂的语言讲解手术方法及优势, 必要时介绍患相同疾病者与患者交流, 以减轻他们对手术的恐惧, 增强信心。鼓励患者积极配合, 以良好的心态接受手术。记录术前护理前后患者心理状况的变化。

2.1.1 术前手术体位的训练

手术先后采用截石位和俯卧位, 术前向患者说明体位的目的和作用, 防止出现意外, 一般训练俯卧位0.5～2.0小时。

2.1.2 术前皮肤准备

术前做好药物过敏试验, 必要时备血, 术前1日腰腹部及会阴部备皮, 做好会阴部清洁, 术前灌肠一次, 禁食12小时, 禁水6小时。

2.2 术后护理

2.2.1 体位

与手术室护士详细交接班, 根据麻醉方式嘱患者去枕平卧6小时, 头偏向一侧, 防止呕吐物窒息, 保持呼吸道通畅, 而后改低半卧位, 有利于胃肠功能恢复和肾造瘘管的引流通畅。

2.2.2 严密观察生命体征

术后予心电监护, 每小时检测血压、脉搏一次, 共计6次, 待指标平稳后酌情测量。

2.2.3一般护理

术后需绝对卧床休息3天, 如无明显出血可下床轻微活动, 血尿严重者延长卧床休息时间, 在床上适量活动, 多饮水, 每天大于2000ml, 有利于排石和冲洗尿路。术后6小时如无腹胀、腹痛和恶心、呕吐, 即可进流食, 逐渐过渡到普食。如患者有腹胀, 遵医嘱或暂缓进食。

2.2.4引流管的护理

(1) 妥善固定引流管。术后患者会带1～3根肾造瘘管, 管口处已用手术缝线固定, 贴上管道标签, 妥善固定, 保持通畅, 勿打折受压, 指导患者翻身。 (2) 注意观察引流管及导尿管内尿液的颜色, 术后1～2天拔除导尿管。卧床休息3天后, 如各肾造瘘管内引出尿液颜色淡, 要复查腹部平片或B超, 了解结石残留情况, 如有出血延迟复查时间, 残留结石小, 没有再次手术指征, 即可夹闭造瘘管24～48小时, 患者无发热及肾区胀痛, 可以拔除所有肾造瘘管;残留结石大, 5～7天后可沿原来造瘘管道再次手术。 (3) 双J管的护理:术中留置双J管, 不但起到支撑作用, 还有利于残石沿管壁排出, 防止梗阻。一般留置4周, 输尿管狭窄者留置8～12周, 甚至6个月。术后护士向患者宣教双J管留置的时间和注意事项。

2.2.5 并发症的观察和护理

(1) 出血。表现为血尿, 术后严密观察导尿管及肾造瘘管血液的量、颜色。如术后出血要绝对卧床休息, 遵医嘱给予输血、止血药等, 必要时予肾动脉栓塞治疗。本组有2例出血, 经保守治疗后痊愈。 (2) 感染。手术使术前泌尿系感染发生播散及术后各导管不畅所致, 要严密观察患者生命体征, 保证各引流管通畅, 适当调整造瘘管位置, 选择有效足量抗生素。本组病例无严重感染发生。 (3) 邻近脏器损伤。手术可引起十二指肠、胸膜、肺等邻近脏器损伤, 术后要注意观察患者胸腹部体征, 有无胸闷、气促、腹胀、腹痛等[1]。本组病例未见上述并发症。

2.3 出院指导

拔除双J管前患者适当休息, 多饮水, 定时排尿, 不要憋尿, 防止尿液反流, 引起尿路感染, 不要剧烈活动, 减少弯腰运动, 防止双J管移位[2]。强调术后1个月拔除双J管, 少吃或不吃引起结石的高危食物, 如芹菜等。每3～6个月查B超或腹部平片, 了解结石复发情况。

3 结果

3.1 两组疗效比较

单通道组:护理前出现焦虑恐惧心理39例 (60.0%) , 护理后23例 (35.4%) ;术后3天出现焦虑恐惧心理12例 (18.5%) , 术后7天4例 (6.2%) 。多通道组:护理前出现焦虑恐惧心理63例 (66.3%) , 护理后31例 (32.6%) ;术后3天出现焦虑恐惧心理39例 (41.1%) , 术后7天31例 (24.2%) 。总体上, 与护理前比较, 两组护理后焦虑恐惧发生率均有所降低;与多通道组比较, 单通道组术后3天、7天焦虑恐惧发生率降低明显。

3.2 两组观察指标比较 (表1)

由表1可见, 与多通道组比较, 单通道组手术时间、术后拔除造瘘管时间及住院天数短, 术后疼痛发生率高。

4 讨论

复杂性肾结石包括铸型结石、巨大肾盂结石合并多发性结石、肾盂憩室结石等。开放手术和大通道PNL都不同程度地存在较大损伤, 术后出血多, 解剖复杂, 影响肾功能, 且术后患者恢复慢[3]。微通道PNL对肾皮质创伤较大通道小, 但手术时间相应延长, 一次性结石清除率相应下降[4]。

手术是一种应激源, 常可导致患者产生较强烈的生理、心理应激反应, 不仅对其神经、内分泌系统产生影响, 而且会干扰手术和麻醉的顺利实施。此外, 患者害怕手术过程中会产生疼痛和不安全性等, 这种排斥的心理常会引起心理性应激反应的发生, 如出现恐惧和焦虑等, 进一步增加了患者的痛苦。对患者实施心理干预, 不但可以减轻应激源对患者造成的心理压力, 还可激活机体的适应系统, 从而使患者适应手术过程, 降低恐惧和焦虑程度。

本文结果显示, 护理后两组焦虑恐惧发生率均较护理前有所降低;单通道组术后3天、7天焦虑恐惧发生率明显低于多通道组;多通道PNL虽能快速清除结石, 但手术时间并未缩短, 主要是因新建手术通道, 延长了手术时间;术后拔除造瘘管时间方面, 多通道组较单通道组长, 加之留置肾造瘘管在1根以上, 使患者活动受限较大, 进一步加重了患者焦虑、恐惧情绪。为此, 需要护士要有针对性进行有效心理辅导和干预。

参考文献

[1]李杰, 孙同欣, 杨丽娜, 等.经皮肾镜取石术治疗肾结石的护理[J].天津护理, 2010, 18 (4) :206-207.

[2]胡蕾滨, 胡建利, 胡珊.输尿管镜下碎石治疗妊娠期输尿管结石的术后护理[J].护理与康复, 2010, 9 (8) :680-681.

[3]杨剑辉, 温海涛, 钱君海.微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂肾结石[J].现代实用医学, 2005, 17 (6) :358-359.

[4]曾国华, 李逊, 何朝辉, 等.微创经皮肾取石术和传统经皮肾镜取石术对肾皮质损伤的比较[J].中华实验外科杂志, 2004, 21 (12) :1551-1552.

穿刺通道 篇2

1 资料与方法

1.1 观察对象

收集2010年1月—2015年5月老年高血压脑出血手术病人50例,所有病人行头颅CT检查,根据多田公式计算颅内血肿体积。分为穿刺组18例,给予CT引导软通道穿刺穿刺引流术,其中男10例,女8例,年龄60岁~78岁(68.4岁±8.1岁);格拉斯哥评分(GCS)5分~12分,其中5分~8分9例,9分~12分9例;基底节出血14例,脑叶出血4例,血肿量20m L~50 m L,平均38.1 m L。手术组32例,同期行开颅血肿清除术,男18例,女14例,年龄60岁~79岁(67.8岁±7.9岁);GCS评分5分~12分,其中5分~8分17例,9分~12分15例;基底节出血25例,脑叶出血7例,血肿量20 m L~60 m L,平均40.2 m L。

1.2 治疗方法

1.2.1 穿刺组

术前根据头颅CT检查定位,选择血肿最大层面中心距皮质最近处为穿刺点定位,同时避开大血管或重要功能区处,局麻下切开头皮各层,5mm颅骨锥锥开颅骨,穿破硬膜后用12F硅胶管,按术前的标记点、测量的深度、角度等穿刺到血肿靶点中心位置,拔出导针,20 m L注射器缓慢抽吸出陈旧性血肿60%~70%,显著降低高颅压,缓解占位效应。复查头颅CT,根据血肿残留情况每天1~2次应用尿激酶2~4万U引流管内注入,促进血肿溶解引流,保持引流状态,隔日复查头颅CT,根据血肿和脑水肿缓解情况,确定引流结束时间,拔除引流管。

1.2.2 手术组

常规开颅血肿清除术采取小骨窗或骨瓣开颅脑内血肿清除,视颅高压情况行去骨瓣减压。手术操作及术后治疗严格按照临床诊疗原则进行。

1.3 治疗效果评价

对比两组手术耗时、住院时间、颅内感染、肺部感染及术后脑积水等不良事件的发生率。病人随访3个月,采用日常生活活动能力(ADL)评价治疗效果。Ⅰ级:病人进行正常生活;Ⅱ级:正常生活能力基本恢复,或生活能够自理;Ⅲ级:家庭生活不能自理,需要人帮助,拄拐可行走;Ⅳ级:意识恢复,但不能行走,卧床;Ⅴ级:植物生存状态。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析,均数比较采用t检验,率的比较采用检验,分布趋势的检验采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料对比

两组病人在年龄、性别分布、术前出血量和术前GCS评分方面差异无统计学意义。详见表1。

2.2 手术、住院时间及短期并发症比较

两组病人手术耗时、住院时间、术后颅内感染、肺部感染、脑积水发生率及术后3月ADL分级比较。详见表2。

2.3 术后3月ADL分级对比

用秩和检验对两组病人术后3月ADL分级的分布趋势进行检验,穿刺组病人术后3月ADL明显优于手术组。详见表3。

例(%)

3 讨论

近些年,高血压病发病率逐年增加,且随着年龄的不断升高,脑出血是其严重的并发症之一[5],轻者致残,重者危及生命,给病人家庭及社会带来沉重负担。长期血压增高导致脑内小动脉硬化,从而引发一系列病理性变化最终导致血管破裂出血。随之出现的脑内血肿占位效应可引起颅内压骤然增高,压迫脑组织导致其死亡,同时血液在凝固、液化、裂解过程中释放的大量有害代谢产物引起继发性脑损害[67],最终导致病人神经功能缺损甚至死亡。因此,高血压脑出血治疗的关键是尽快去除血肿,解除压迫,缓解颅内高压,以期提高抢救成功率及改善预后[8]。

老年高血压脑出血病人由于自身体质及年龄因素导致生理功能下降,且常同时合并有其他多脏器功能损害,对全身麻醉开颅手术的耐受能力较差[911],而内科保守治疗又常常效果有限,因此临床上需要更加快捷简便、安全有效的术式来使老年高血压脑出血病人受益。本研究结果显示穿刺组无论在手术耗时、平均住院时间还是在颅内感染、肺部感染发生率以及远期ADL分级等多个指标都明显优于手术组。CT定向软通道穿刺术可以及时清除血肿,减少出血后的继发性脑损伤,早期有效改善病人意识情况;手术创伤较小,手术耗时短,对于手术耐受性要求较高的老年病人尤其适用;手术操作简便,对于手术器械和技术要求相对不高,易于在基层医院开展;住院时间短,花费少,病人的经济负担较轻。同时该项技术也具有一定的局限性:对于脑内深部大量出血,特别是破入脑室的病人,效果仍不甚理想;穿刺操作可能导致新的出血,严重时需转手术开颅清除血肿;使用纤溶药物液化血肿可能导致局部感染或再次出血。

此外,在治疗时应当注意以下几点:①尽早开展手术,由于老年高血压脑出血病人身体功能较差,血肿压迫很容易造成脑缺氧,形成水肿的恶性循环;②穿刺点的选择要合理,选取血肿最大平面且离脑皮层最近处,同时尽量避免大血管及重要功能区;③规范手术操作,避免穿刺过程造成二次损伤;④引流管放置时间不宜过长,术后引流也要注意无菌操作,血肿清除率达80%~90%即可拔出引流管,以免造成颅内感染;⑤若术后有新鲜血液流出,量少可给予凝血酶治疗,量大者应及时改开颅血肿清除术。

CT定向软通道穿刺术治疗老年高血压脑出血,显著缩短了术中耗时、减少了组织创伤和出血量,为危重病人的抢救赢得了宝贵时间,尤其对于年老体弱,心肺功能差的病人,该项技术更具优越性,提高了病人的生存质量,拓宽了老年高血压脑出血病人的手术适应证。

摘要：目的 探讨CT定向软通道穿刺术与开颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的疗效。方法 收集2010年1月—2015年5月老年高血压脑出血手术病人50例,分为穿刺组(行CT定向软通道穿刺术)18例和手术组(行开颅血肿清除术)32例,对两组病人手术耗时、住院时间、颅内感染、肺部感染、术后脑积水发生率、术后3月日常生活活动能力(ADL)等进行统计学比较。结果 穿刺组手术耗时(42.2±6.9)min明显短于手术组(169.7±11.2)min;住院时间穿刺组(13.6±5.1)d明显短于手术组(22.3±6.5)d;颅内感染发生率穿刺组无,手术组9例;肺部感染发生率穿刺组(27.8%,5/18),低于手术组(59.4%,19/32),两组比较均有统计学意义(P<0.05);术后脑积水发生率比较两组间差异无统计学意义。术后3月ADL比较,穿刺组Ⅰ级7例,Ⅱ级5例,Ⅲ级4例,Ⅳ级例1例,Ⅴ级1例;手术组Ⅰ级6例,Ⅱ级7例,Ⅲ级6例,Ⅳ级例10例,Ⅴ级3例。结论 CT定向软通道穿刺术治疗老年高血压脑出血创伤小,并发症少,操作简便,安全可靠,具有较高的临床实用价值。

穿刺通道 篇3

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2008年12月-2013年12月我院收治且病例资料、影像学资料完整的120例高血压基底节区中等量 (30~60 ml) 脑出血患者, 手术时机选择在发病后6 h以上 (含6 h) , 诊断符合1995年全国第四届脑血管病会议确定的脑出血诊断标准。排除以下病例:1发病时间<6 h;2血肿在基底节区以外的其他部位;3出血量>60 ml且破入脑室;4中线移位≥1 cm;5术前格拉斯哥昏迷指数评分≤8分、脑疝形成;6其他脏器合并严重功能不全者;7单纯瘤卒中、动脉瘤破裂、动静脉畸形及全身性疾病如血液病等引起的颅内出血。

1.2 研究方法

按照手术方式的不同将选择病例分为两组:小骨窗开颅组和硬通道穿刺引流组。小骨窗开颅术式均采用颞部直线切口, 骨窗直径约3 cm, 经外侧裂岛叶行皮质造瘘至血肿腔清除血肿 (如图1) ;硬通道穿刺引流组均采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针, 根据CT片所示血肿最大层面血肿中心为靶点 (如图2) , 进入血肿腔后进行适当负压抽吸部分血肿后接引流装置持续引流, 第2天开始每日尿激酶2~3万u注入并夹管4 h开放。收集两组患者的病例资料:性别、年龄、出血部位 (左、右) 、血肿量、术前意识状态、术后3 d内意识恢复情况、术后并发症情况、再出血、死亡病例、住院时间和出院6个月后回访格拉斯哥预后评分 (glasgow outcome scale, GOS) 等。

1.3 评价指标

1采用术后3 d内意识恢复情况进行评价近期疗效, 意识恢复良好:清醒和按意识分级Ⅰ级的病例, 其余为恢复不良;2采用6个月时GOS结果评分格拉斯哥预后进行评价远期疗效, GOS评分≥4级的病例视为恢复良好, 1~3级为恢复不良;3对术后再出血率、并发症发生率等进行比较。

A:术前;B:术后

A:术前;B:术后

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析和图表制作, 计量资料用 (±s) 表示, 计数资料用频数和百分比表示, 两组资料均数比较用t检验;计数资料比较用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

将根据纳入及排除标准选取的120例高血压基底节区脑出血患者的病例资料分为两组:小骨窗开颅组68例, 硬通道穿刺引流组52例, 两组病例在年龄、性别、出血部位、出血量和术前意识状态等比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

2.2 术后意识恢复情况

术后3 d意识恢复情况, 小骨窗组意识恢复良好59例, 恢复不良9例, 硬通道组意识恢复良好37例, 恢复不良15例。经χ2检验P=0.034, 两者差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 术后再出血

小骨窗开颅组再出血2 (2/68) 例, 硬通道穿刺引流组再出血8 (8/52) 例, 经χ2检验P=0.035<0.050, 两者差异有统计学意义。

2.4 术后并发症

小骨窗开颅组颅组共出现并发症16例, 硬通道组共发生并发症15例, 见表2。经χ2检验P>0.05 (P=0.510) , 两者差异无统计学意义。从具体并发症分析, 肺部感染发生率小骨窗组 (5例) 高于穿刺引流组 (2例) , 经χ2检验 (χ2=0.017, 0.50<P<0.75) , 肺部感染率两组差异无统计学意义;而颅内感染发生率穿刺引流组 (5例) 高于小骨窗组 (0例) , 经χ2检验得出χ2=4.627, 0.025<P<0.05。

2.5 术后6个月GOS评分

小骨窗组恢复良好42例, 恢复不良26例;穿刺引流组恢复良好36例, 恢复不良16例, 经χ2检验, P=0.110, 两者差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

高血压性脑出血常见于老年人, 出血部位常位于基底节区, 主要症状为偏瘫、失语等严重神经功能障碍, 致残率和病死率极高, 是严重威胁老年人身体健康的疾病之一。由于HICH常见于老年人, 老年人发病后主要特点为:身体基础相对较差, 对手术创伤耐受能力差, 术后肺部感染等并发症较多, 延长了治疗时间, 增加HICH的治疗困难。因此, HICH的治疗目的主要是尽可能减轻手术创伤, 早期手术清除血肿、降低颅内压, 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化[3], 对HICH的手术治疗也逐渐转向微创化。

前期研究比较了骨瓣开颅和小骨窗开颅两种术式的疗效[4,5], 两者在远期疗效上无明显差别, 而在并发症发生率方面小骨窗开颅术式发生率更低, 其原因是两者均能在直视下清除血肿达到快速减压的目的, 小骨窗手术时间短、创伤小, 患者易耐受, 并发症发生率低。因此, 高血压脑出血治疗的关键是如何选择微创的手段清除血肿、减少并发症的发生, 这也是近年来国内外微创技术流行的原因。目前小骨窗开颅清除血肿术及微创穿刺引流术在各大医院广泛开展, 疗效及安全性报道也较多, 结论不一致, 甚至不同单位得出了相反的结论。究其原因, 目前仍缺少多中心大样本的随机对照研究, 在已有的研究中, 手术方式的选择标准仍没有统一的标准, 对各手术方式的掌握程度亦有差别, 不同术者的技术水平及熟练程度不同等对最后结果均有较大影响。因此, 为了便于对照研究, 本组在病例的选择上采用了较为严格的标准, 只选择了出血量在30~60 ml中等量、出血部位在基底节区, 手术时机在发病6 h以上的脑出血患者, 比较两者的疗效及安全性。

本研究结果表明, 小骨窗开颅组较硬通道穿刺引流组术后再出血发生率少、术后意识恢复时间快, 与大多数研究结果相同。其原因在于小骨窗开颅术式能够在直视下清除血肿, 且清除较为彻底, 达到了减压效果充分。而经外侧裂-岛叶入路进入血肿腔, 手术时间短, 使手术创伤降到最低, 止血可靠, 术后再出血发生率低, 为后续神经功能恢复创造了有利条件[6]。硬通道技术创伤小, 手术时间短、无需全身麻醉是其优势, 但不能直视下清除血肿, 首次清除血肿量低, 不能直视下止血, 术后再出血率较高, 外接引流装置需反复注射尿激酶, 增加了颅内感染机会, 本研究结果总体并发症两者无明显差别, 但颅内感染发生率硬通道组高于小骨窗组 (P<0.05) 。从近期疗效来看, 术后3 d内意识恢复情况小骨窗开颅组较硬通道穿刺引流组恢复快 (P<0.05) , 小骨窗开颅组再出血率较硬通道穿刺引流组低 (P<0.05) ;从远期疗效看, 两种手术方式术后6个月GOS评分对比没有明显的差别 (P>0.05) , 提示在手术方式选择上, 两者均适应于中等量脑出血的治疗, 各单位可根据自身条件选择, 硬通道穿刺引流术式应注意严格无菌操作, 防范术后再出血及颅内感染等并发症。两组各有优缺点。小骨窗开颅血肿清除术的优势在于:1能够在直视下清除血肿, 血肿清除彻底, 短时间内即可达到减压效果, 术后意识恢复快;2直视下清除血肿, 可避免损伤血管, 止血彻底, 再出血风险小, 安全性高;3相对与骨瓣开颅, 手术时间更短, 术中出血少, 可相对减少术后并发症;而缺点是:1对手术者的显微镜下操作水平要求高;2需要全身麻醉, 费用相对较高, 经气管插管后肺部感染率增加。硬通道穿刺引流术的优势在于:1无需全身麻醉, 镇静状态下床旁即可操作, 费用相对较低[7];2手术创伤小, 易为家属接受;缺点主要是:1穿刺过程中有损伤血管风险, 导致再出血风险大[8], 如若出现再出血仍需行开颅手术治疗;2术后需要反复经引流管注射尿激酶, 容易增加再出血风险, 同时容易发生颅内感染, 安全性低;3对血肿量大 (≥50 ml) 或血肿较分散者, 难以短时间内清除血肿, 仍有残余血肿造成压迫, 意识恢复较慢, 但硬通道穿刺引流术费用低, 操作相对简单, 在没有显微镜等设备及镜下操作不熟练的县基层医院更容易被接受。因此, 在可根据不同情况进行选择手术方式进行HICH的治疗。

综上所述, 尽管小骨窗开颅和硬通道穿刺引流术在治疗HICH的术后6个月GOS预后评分对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 但从再出血率、颅内感染率对比 (P<0.05) 可见, 小骨窗开颅较硬通道穿刺引流术安全性高;从术后意识恢复情况来看, 两组之间对比有明显差异, 小骨窗开颅组意识恢复早, 近期疗效佳。因此, 小骨窗开颅血肿清除术在治疗中等血肿量 (30~60 ml) 高血压基底节区脑出血中有一定优势[9]。

参考文献

[1]张晓峰, 零达尚, 张建国, 等.小骨窗开颅血肿清除术与穿刺外引流术治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较[J].中国医药导报, 2012, 9 (16) :77-80.

[2]贾增强, 范得普, 曾现伟.不同术式治疗高血压基底节区脑出血的临床疗效分析[J].现代医药卫生, 2013, 29 (8) :1126-1128.

[3]肖军.小骨窗开颅术在高血压脑出血治疗中的应用研究[J].中国现代医学杂志, 2010, 20 (5) :766-768.

[4]姜海涛, 王兵, 谢江涛.骨瓣开颅和小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血的对比研究[J].陕西医学杂志, 2011, 40 (6) :685-687.

[5]廖勇仕, 段永红, 梁日初, 等.两种术式救治高血压脑出血临床疗效探讨[J].中国临床神经外科杂志, 2010, 15 (1) :44-46.

[6]WANG X, LIANG H, XU M, et al.Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras, 2013, 28 (2) :112-118.

[7]黄立宇, 钱东翔.立体定向穿刺引流与显微镜下小骨窗血肿清除术治疗基底节区脑出血的疗效比较[J].中国现代手术学杂志, 2014, 18 (3) :212-214.

[8]张树方, 张黎, 何晓云, 等.微创穿刺与小骨孔开颅治疗高血压脑出血的疗效评价[J].现代生物医学进展, 2012, 12 (35) :6894-6897.

穿刺通道 篇4

1.1 一般资料

立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术救治高血压脑出血患者68例, 其中男38例, 女30例, 年龄35~84岁, 平均 (56.3±11.1) 岁, 患者均有高血压病史, 发病后均出现意识障碍和不同程度的肢体瘫痪或强直。出血部位及出血量 (根据轴位CT扫描, 大致估计血肿的容积, 即根据多田公式:血肿量=血肿长径×血肿短径×血肿高度/2的方法) :壳核41例, 出血量19~30ml, 平均 (61.5±23.8) ml;丘脑及破入脑室10例, 出血量21~46 ml, 平均 (31.6±13.5) ml;脑叶6例, 出血量43~66 ml, 平均 (61.3±21.6) ml, 小脑4例, 出血量11~29 ml, 平均 (21.2±6.1) ml;脑室铸型5例, 术前神经功能分级按照日本高血压脑出血中心提出的5级简易标准。1级:清醒或意识混乱;2级:嗜睡;3级:昏睡或不醒人事;4a级:中度昏迷, 无脑疝体征;4b级:中度昏迷, 有脑疝体征;5级:深昏迷。据此标准, 本组神经功能分组如下:1级:17例;2级26例;3级15例;4a级6例;4b级3例;5级1例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

手术均在基础+局麻下, 注意保持呼吸道通畅, 持续静脉滴注或口服药物调控血压并予以生命体征监护。采用定向颅内置管装置 (大连七颗星医疗器械有限公司生产) 等医疗器械, 首先术前CT定位或根据头CT提供数据准确测量患者头部CT或CT片上提供脑内血肿的三维数据, 算出血肿面积, 形成血肿立体形态图, 确立靶点数及其入颅径路, 用“头部立体画线法”将上述三维数据以坐标的形式画在患者的头部, 定向颅内置管, 向颅内导入圆钝头、多侧孔软性脑内血肿吸引管 (内径在2.6~3.3 mm) 缓慢送至靶点, 进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿, 术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管, 接一次颅脑引流装置。术后残留血肿于次日行尿激酶溶凝治疗, 至残血引出90%以上拨除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血梗阻患者, 均配合腰穿置换血性脑脊液。待血肿引流干净, 即可拔出引流管, 近期作者也开展了CT下操作, 术中CT直视下调整软性引流管口方向, 血肿大部分可术中抽出, 并可减少抽吸中损伤正常脑组织, 术中注入少量生理盐水, 维持排空血肿腔压力, 减少再出血, 使血肿清除更快, 大大降低血肿及医源性继发损害。作者将本组68例病例术后病情稳定或血肿基本引流清除后, 行CT脑血管造影重建 (CTA、CTV) , 了解吸引管与相关颅脑血管关系。围手术期及术后常规予患者控制血压, 止血、脱水、保护胃黏膜、抗炎、防治并发症等处理。

1.2.2 手术时机

超早期手术 (发病6 h以内) 20例, 早期手术 (7~24 h) 36例, 延期手术 (24 h~1周) 1 2例。 (1) 超早期手术, 一般高血压脑出血患者发病6 h内属于不稳定期, 容易再出血或继续出血;发病6~24 h后进行相对安全;根据患者具体病情及头颅CT表现;多主张在出血24 h以内进行。 (2) 早期手术, 在出血1~5 d内进行, 发病3 d后血肿部分液化, 引流效果较好。 (3) 根据病情、出血部位以及辅助检查, 全面考虑, 灵活决定。目前, 多主张超早期手术, 动物实验研究表明及临床实践证明, 脑出血后早期清除血肿, 能有效降低颅内压并改善血凝块对脑组织造成的继发性损伤。同时, 还能及早止血, 防止血肿继续扩大, 这样既能挽救生命, 也能够使神经功能得到较好的恢复, 减少后遗症状。

1.2.3 高血压脑出血立体定向引流术适应证[1]

(1) 脑叶出血≥30 ml; (2) 基底节区出血≥30 ml; (3) 丘脑出血≥10 ml; (4) 小脑出血≥10 ml; (5) 脑室内出血, 引起阻塞性脑积水、脑室铸形; (6) 脑内血肿出血量虽然未达到手术指征的容积, 但出现严重神经功能障碍者;年龄不应作为考虑手术的因素。

1.2.4 高血压脑出血立体定向引流术禁忌证[2]

(1) 脑干出血及脑干功能衰竭; (2) 凝血机制障碍、有严重的出血倾向, 如血友病; (3) 明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的脑出血; (4) 发病后血压过高200/120 mm Hg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者; (5) 病情V级以及部分Ⅳ级合并脑疝者。 (6) 出血量>80 ml且脑室内有较多积血。

1.2.5 血肿抽吸量一般遵循的原则

手术时机在超早期尽量少抽, 以适当减压为目的;早期可抽取50%左右, 延期75%左右;血肿量<60 ml首次抽取2/3~3/4, >60 ml者掌握在1/2~2/3左右, 以防抽取过多诱发出血[3]。

1.2.6 微创术后再出血的预防和处理

再出血多发生在术后8 h~4 d内。最常见为原血肿腔内再出血, 临床报道在4%~16%。目前比较统一的观点认为再出血的原因: (1) 高血压脑出血患者小动脉壁存在有纤维变性、透明样变, 甚至动脉粥样硬化斑, 血管硬、脆, 缺乏弹性, 容易破裂出血。还有学者认为高血压患者脑内末梢小动脉上存在粟粒状微动脉瘤, 当血压骤然升高时可破裂出血。 (2) 血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高, 局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢, 血肿壁尚未形成。 (3) 抽血时间过早或过量, 或速度过快, 损伤了血肿腔周围的脑组织。 (4) 术后血压控制不理想, 患者躁动不安, 血肿凝固时不恰当使用UK等。 (5) 呼吸道不通畅时血压易波动引起再出血, 患者可因昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道梗阻, 故昏迷患者宜及早行气管切开。 (6) 情绪与排便因素:患者意识好转后常伴有偏瘫、失语、生活不能自理, 加之对疾病的认识不足, 极易产生忧虑、恐惧、急躁等情绪波动, 或排便用力过猛诱发血压骤然升高, 导致再出血。 (7) 凝血功能障碍:高血压、冠心病、肝功能不良等长期服用阿司匹林、非皮质类固醇抗炎药导致凝血功能异常, 术后易再出血[4,5,6]。再出血的预防应当是医护人员和家属共同关注的焦点。在短时间内将血压控制在目标血压范围之内, 能防止出血事件的发生, 一般术前将血压控制在130~150/80~95mm Hg比较稳妥。高晓兰等研究表明, 高血压脑出血再出血常见于舒张压>90 mm Hg的病例, 而舒张压<70 mm Hg的病例无一例发生再出血。术后适当应用镇静剂, 防止躁动, 严密观察生命体征变化及引流液的性状, 加强心理疏导与情感交流、生活护理显得尤为重要。术中掌握次全血肿清除、无阻力抽吸、等量置换的原则, 术后用低温盐水持续灌洗的方法能预防再出血。若术中发现活跃出血应采取以下措施:立即停止抽吸, 局部应用止血剂, 3℃冰盐水5 ml+肾上腺素0.5 mg或立止血1 KU+盐水10 ml反复冲洗血肿腔, 安放可靠的引流管, 若观察出血严重, 止血无效者立即复查头颅CT视情况必要时开颅止血。

1.2.7 高血压脑出血立体定向微创引流术后拔管指征[7]

(1) 血肿基本清除, 无颅压增高症状; (2) 复查头颅CT, 无明显中线结构移位及脑受压表现; (3) 引流管与脑室相同, 如脑脊液基本变清, 关闭24 h, 无颅内压增高者。引流液颜色变清亮并保持不加深24 h, 夹闭引流管24 h无颅内压增高表现和 (或) CT脑室无扩张, 持续引流的时间一般在1~2周。

2 结果

全部68例患者无术中术后再出血, 无1例死亡。随访结果:根据格拉斯哥预后评分 (GOS) 的标准:术后随访时间1~24个月, 平均9个月。GOS 5分26例, 4分23例, 3分18例, 4分1例, 5分0例。本组18例GOS 4分者均经半年以上系统治疗。部分左侧优势半球血肿患者语言功能的恢复较好, 部分病例未行客观语言功能评价。

3 讨论