软通道微创穿刺

软通道微创穿刺（共8篇）

软通道微创穿刺 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术救治高血压脑出血患者68例, 其中男38例, 女30例, 年龄35~84岁, 平均 (56.3±11.1) 岁, 患者均有高血压病史, 发病后均出现意识障碍和不同程度的肢体瘫痪或强直。出血部位及出血量 (根据轴位CT扫描, 大致估计血肿的容积, 即根据多田公式:血肿量=血肿长径×血肿短径×血肿高度/2的方法) :壳核41例, 出血量19~30ml, 平均 (61.5±23.8) ml;丘脑及破入脑室10例, 出血量21~46 ml, 平均 (31.6±13.5) ml;脑叶6例, 出血量43~66 ml, 平均 (61.3±21.6) ml, 小脑4例, 出血量11~29 ml, 平均 (21.2±6.1) ml;脑室铸型5例, 术前神经功能分级按照日本高血压脑出血中心提出的5级简易标准。1级:清醒或意识混乱;2级:嗜睡;3级:昏睡或不醒人事;4a级:中度昏迷, 无脑疝体征;4b级:中度昏迷, 有脑疝体征;5级:深昏迷。据此标准, 本组神经功能分组如下:1级:17例;2级26例;3级15例;4a级6例;4b级3例;5级1例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

手术均在基础+局麻下, 注意保持呼吸道通畅, 持续静脉滴注或口服药物调控血压并予以生命体征监护。采用定向颅内置管装置 (大连七颗星医疗器械有限公司生产) 等医疗器械, 首先术前CT定位或根据头CT提供数据准确测量患者头部CT或CT片上提供脑内血肿的三维数据, 算出血肿面积, 形成血肿立体形态图, 确立靶点数及其入颅径路, 用“头部立体画线法”将上述三维数据以坐标的形式画在患者的头部, 定向颅内置管, 向颅内导入圆钝头、多侧孔软性脑内血肿吸引管 (内径在2.6~3.3 mm) 缓慢送至靶点, 进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿, 术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管, 接一次颅脑引流装置。术后残留血肿于次日行尿激酶溶凝治疗, 至残血引出90%以上拨除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血梗阻患者, 均配合腰穿置换血性脑脊液。待血肿引流干净, 即可拔出引流管, 近期作者也开展了CT下操作, 术中CT直视下调整软性引流管口方向, 血肿大部分可术中抽出, 并可减少抽吸中损伤正常脑组织, 术中注入少量生理盐水, 维持排空血肿腔压力, 减少再出血, 使血肿清除更快, 大大降低血肿及医源性继发损害。作者将本组68例病例术后病情稳定或血肿基本引流清除后, 行CT脑血管造影重建 (CTA、CTV) , 了解吸引管与相关颅脑血管关系。围手术期及术后常规予患者控制血压, 止血、脱水、保护胃黏膜、抗炎、防治并发症等处理。

1.2.2 手术时机

超早期手术 (发病6 h以内) 20例, 早期手术 (7~24 h) 36例, 延期手术 (24 h~1周) 1 2例。 (1) 超早期手术, 一般高血压脑出血患者发病6 h内属于不稳定期, 容易再出血或继续出血;发病6~24 h后进行相对安全;根据患者具体病情及头颅CT表现;多主张在出血24 h以内进行。 (2) 早期手术, 在出血1~5 d内进行, 发病3 d后血肿部分液化, 引流效果较好。 (3) 根据病情、出血部位以及辅助检查, 全面考虑, 灵活决定。目前, 多主张超早期手术, 动物实验研究表明及临床实践证明, 脑出血后早期清除血肿, 能有效降低颅内压并改善血凝块对脑组织造成的继发性损伤。同时, 还能及早止血, 防止血肿继续扩大, 这样既能挽救生命, 也能够使神经功能得到较好的恢复, 减少后遗症状。

1.2.3 高血压脑出血立体定向引流术适应证[1]

(1) 脑叶出血≥30 ml; (2) 基底节区出血≥30 ml; (3) 丘脑出血≥10 ml; (4) 小脑出血≥10 ml; (5) 脑室内出血, 引起阻塞性脑积水、脑室铸形; (6) 脑内血肿出血量虽然未达到手术指征的容积, 但出现严重神经功能障碍者;年龄不应作为考虑手术的因素。

1.2.4 高血压脑出血立体定向引流术禁忌证[2]

(1) 脑干出血及脑干功能衰竭; (2) 凝血机制障碍、有严重的出血倾向, 如血友病; (3) 明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的脑出血; (4) 发病后血压过高200/120 mm Hg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者; (5) 病情V级以及部分Ⅳ级合并脑疝者。 (6) 出血量>80 ml且脑室内有较多积血。

1.2.5 血肿抽吸量一般遵循的原则

手术时机在超早期尽量少抽, 以适当减压为目的;早期可抽取50%左右, 延期75%左右;血肿量<60 ml首次抽取2/3~3/4, >60 ml者掌握在1/2~2/3左右, 以防抽取过多诱发出血[3]。

1.2.6 微创术后再出血的预防和处理

再出血多发生在术后8 h~4 d内。最常见为原血肿腔内再出血, 临床报道在4%~16%。目前比较统一的观点认为再出血的原因: (1) 高血压脑出血患者小动脉壁存在有纤维变性、透明样变, 甚至动脉粥样硬化斑, 血管硬、脆, 缺乏弹性, 容易破裂出血。还有学者认为高血压患者脑内末梢小动脉上存在粟粒状微动脉瘤, 当血压骤然升高时可破裂出血。 (2) 血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高, 局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢, 血肿壁尚未形成。 (3) 抽血时间过早或过量, 或速度过快, 损伤了血肿腔周围的脑组织。 (4) 术后血压控制不理想, 患者躁动不安, 血肿凝固时不恰当使用UK等。 (5) 呼吸道不通畅时血压易波动引起再出血, 患者可因昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道梗阻, 故昏迷患者宜及早行气管切开。 (6) 情绪与排便因素:患者意识好转后常伴有偏瘫、失语、生活不能自理, 加之对疾病的认识不足, 极易产生忧虑、恐惧、急躁等情绪波动, 或排便用力过猛诱发血压骤然升高, 导致再出血。 (7) 凝血功能障碍:高血压、冠心病、肝功能不良等长期服用阿司匹林、非皮质类固醇抗炎药导致凝血功能异常, 术后易再出血[4,5,6]。再出血的预防应当是医护人员和家属共同关注的焦点。在短时间内将血压控制在目标血压范围之内, 能防止出血事件的发生, 一般术前将血压控制在130~150/80~95mm Hg比较稳妥。高晓兰等研究表明, 高血压脑出血再出血常见于舒张压>90 mm Hg的病例, 而舒张压<70 mm Hg的病例无一例发生再出血。术后适当应用镇静剂, 防止躁动, 严密观察生命体征变化及引流液的性状, 加强心理疏导与情感交流、生活护理显得尤为重要。术中掌握次全血肿清除、无阻力抽吸、等量置换的原则, 术后用低温盐水持续灌洗的方法能预防再出血。若术中发现活跃出血应采取以下措施:立即停止抽吸, 局部应用止血剂, 3℃冰盐水5 ml+肾上腺素0.5 mg或立止血1 KU+盐水10 ml反复冲洗血肿腔, 安放可靠的引流管, 若观察出血严重, 止血无效者立即复查头颅CT视情况必要时开颅止血。

1.2.7 高血压脑出血立体定向微创引流术后拔管指征[7]

(1) 血肿基本清除, 无颅压增高症状; (2) 复查头颅CT, 无明显中线结构移位及脑受压表现; (3) 引流管与脑室相同, 如脑脊液基本变清, 关闭24 h, 无颅内压增高者。引流液颜色变清亮并保持不加深24 h, 夹闭引流管24 h无颅内压增高表现和 (或) CT脑室无扩张, 持续引流的时间一般在1~2周。

2 结果

全部68例患者无术中术后再出血, 无1例死亡。随访结果:根据格拉斯哥预后评分 (GOS) 的标准:术后随访时间1~24个月, 平均9个月。GOS 5分26例, 4分23例, 3分18例, 4分1例, 5分0例。本组18例GOS 4分者均经半年以上系统治疗。部分左侧优势半球血肿患者语言功能的恢复较好, 部分病例未行客观语言功能评价。

3 讨论

目前, 立体定向微创钻孔置软管脑内血肿吸引清除术的手术全过程在操作熟练后可以在10 min内完成, 配合术后血肿腔注射尿激酶 (1~3万单位/次, 1次/d, 共3~5 d) , 所有的病例经复查头部CT, 均可清除血肿总量的80%以上。与传统的骨瓣开颅手术 (耗时2~4 h) 相比, 此术式极大的缩短了手术时间, 减少了对脑组织的损伤, 减轻了开颅手术后脑组织的水肿, 避免了去骨瓣减压术后遗留颅骨缺损需二次植骨, 极大的降低了患者的医疗费用, 缩短了病程。同时也降低神经外科医师的工作强度, 减少术后并发症, 减少手术麻醉时间, 显著提高患者术后生活质量[8,9]。对脑深部血肿、丘脑出血尤其适合;特别是对年老体弱、一般状态差患者非常适用。对于年龄较大的患者, 患者家属容易接受。减少了家庭及社会的经济负担。在全国特别是基层医院已经广泛开展, 并已列人国家脑血管病防治指南允许术式向全国推广, 立体定向微创钻孔置软管脑内血肿吸引清除术目前已有超过6000以上医务人员进行过相关培训, 并已开展手术超过30万例, 取得较好的临床效果。本组68例高血压脑出血病例全部采用定向置软管的手术方式, 即定向软通道技术, 术中术后无再出血, 无一例死亡。根据GOS评分:优良率达61.9%, 术前根据大连医科大孙树杰教授独创的 (根据立体定向原理) 头部立体划线法, 能准确将软性吸引管置入血肿靶点, 引流管为软性、圆钝头、光滑、多侧孔 (内径在2.6~3.3mm) 置人脑内, 能随脑组织的搏动而摆动, 对脑组织的继发性损害更小。本组经额入路5例, 经额脑室前角入路11例, 经颞入路36例, 经额、颞联合双向通道入路12例, 经颞、枕入路3例, 术后CTA、CTV显示:吸引管置入血肿靶点位置良好, 引流效果好, 在定向钻颅避开颅表重要结构及脑皮层功能区的同时, 缓慢置入的软性吸引管能推移、滑过颅脑相关血管, 未见明确相关脑血管损害。证明本组使用的软性吸引管是科学、合理的, 定向置软管吸引术是定向准确、安全有效的。立体定向软通道穿刺抽吸血肿的原理:是基于三维坐标系统中空间任意一点由特定的坐标所确定, 经过物体的相互垂直的三个平面, 有三条交线, 一个交点。以这个交点作为要穿刺的血肿中心靶点, 这样就可以简单快捷的实现了穿刺血肿中心靶点的体表定位, 同时也确定了穿刺方向及置管深度, 配合专门的手术器械;采用CT引导可将穿刺针及吸引管准确地置于血肿中心, 可防止和避免对周围脑组织的损伤, 临床实践证明, 即使开颅手术亦不需将血肿全部清除, 因此, 首次穿刺能吸出血肿的60%以上, 即可达到减压的目的, 亦可避免颅内压波动过大及中线复位过快可能出现的其他意外情况。术中抽吸压力可根据血肿特点及性状加以调整, 以保证患者安全。计算吸除总量后, 残留血肿可注入尿激酶进行溶解后排出, 术后可通过复查头部CT了解血肿残留情况及有无再出血。专业名称为“立体定向微创置软管外引流术救治高血压脑出血新技术”, 该技术使用特定立体定向器械穿刺脑内血肿、辅以生化酶液化技术对血肿进行液化, 治疗过程安全、不需开颅, 仅在头颅相应部位钻一小孔, 损伤小, 能快速清除血肿, 手术时间短, 术后康复快, 治疗预后好, 可缩短患者住院时间, 减少医疗费用, 有效降低患者死亡率及致残率, 提高患者生存质量。立体定向下的血肿引流术特别适合于位置较深和体积较小的血肿, 是区别于其它微创救治高血压脑出血的全新方法。该技术开创了一种易于掌握、普及、定位准确、安全、操作简便、不用开颅和输血, 费用低廉、更适宜目前国内医疗条件下救治高血压脑出血脑内血肿的全新技术模式。经术中颅脑CT血管造影和MRI成像显示, 专利血肿吸引软管置入不损伤脑组织及周围正常血管, 安全性极高。其创新点如下: (1) 用独特简化的快速画线定位方法对颅内血肿进行科学的三维定位, 从而实现了准确的血肿靶点定位穿刺, 提高了血肿清除的成功率; (2) 可床边救治, 也可在CT动态监测中进行手术操作, 快速地排空脑内血肿; (3) 采取局麻下定向软通道的微创新技术和设计科学合理的引流装置, 对脑组织的创伤更小, 血肿引流更加方便, 大大地拓宽了手术适应证, 缩短了救治疗程, 降低了医疗费用, 使康复治疗可以早期介入, 提高了高血压脑出血综合治疗的预后效果, 降低了该病的死残率。与传统的骨瓣开颅手术 (耗时2~4 h) 相比, 此术式极大的缩短了手术时间, 减少了对脑组织的损伤, 减轻了开颅手术后脑组织的水肿, 避免了去骨瓣减压后遗留颅骨缺损需二次植骨, 极大的降低了患者的医疗费用, 缩短了病程。同时也降低神经外科医师的工作强度, 减少术后并发症, 减少手术麻醉时间, 显著提高患者术后生活质量。对于年龄较大的患者, 患者家属容易接受。减少了家庭及社会的经济负担;为社会创造了巨大的经济效益和社会效益[10,11]。立体定向微创软通道技术治疗高血压脑出血是一种定位准确、创伤小、简便快捷、疗效确切的治疗方法。

软通道微创穿刺 篇2

我院2003年10月～2006年8月收住院脑出血患者230例，所有患者均经头颅CT平扫显示脑出血，出血量20～110ml。年龄42～82岁，平均61岁；男117例，女113例；既往有高血压病史230例，糖尿病史58例，冠心病史71例，脑梗死病史89例，脑出血病史13例；破入脑室93例，右基底节区出血113例，左基底节区出血115例，脑叶出血2例。术前格拉斯哥评分4～7分，平均5.3分。230例均有手术适应证。

实验资料：按照患者对手术治疗的同意或拒绝的态度，分为手术组和非手术组（对照组）。两组一般资料无显著差异，具有可比性。

手术组：入院后常规术前准备，备皮，急查血糖、出凝血时间，静滴20%甘露醇125ml，肌注洛赛克40mg、立止血1kU、鲁米那0.2g；烦躁者，予安定10～20mg，缓慢静注。根据CT片定位：在血肿侧头皮上画出血肿投影，避开头皮下动脉及重要脑功能区，根据血肿大小选出1～2个锥颅点，常规消毒，铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉，麻醉充分后开始锥颅，锥颅成功后，下专用特制的软硅胶引流管于血肿中心部位。用20ml注射器接引流管缓慢顺力适当抽吸血肿腔内血液减轻脑压，之后通过引流管向血肿腔内注入尿激酶20～30kU，夹闭引流管，引流管接引流袋，头皮缝合固定引流管，包扎伤口。1个小时后放开夹闭的引流管观察引流情况。之后2～6小时用尿激酶20～30kU冲洗引流管1次，保持引流管通畅。24小时后复查头颅GT1次，根据血肿情况必要时调整引流管深度和角度，2～3天无引流物时拔出引流管，用丝线缝合头皮伤口1针，防止脑脊液漏出。包扎伤口并及时换药。术前及术后给予心电监护，术后头部亚低温治疗、止血、脱水降颅压、降压、营养神经、支持对症治疗及康复治疗。

非手术组：除不做手术以外，所有治疗同手术组。

观察方法：随诊6个月，记录死亡例数，计算死亡率;言語尚清，基本生活可自理为恢复理想者，计算理想率。

结果

各组死亡情况统计：手术组死亡20例（死亡率15.0%），对照组死亡51例（死亡率52.6%），两组比较，P＜0.01，差异具有显著性。

各组恢复理想者情况统计：手术组理想91例（理想率68.4%），对照组24例（理想率24.7%），两组比较P＜0.01，差异具有显著性。

可见，微创锥颅（软通道）血肿清除术不仅可以提高患者的生存率，而且可以提高患者的生存质量。

讨论

锥颅术后必须保持引流管通畅：定时冲洗引流管，防止引流管被血块或脑组织堵塞，术后一定要用尿激酶20～30kU，2～6小时冲洗1次，24小时后每日冲洗1～2次。 

正压引流，使脑压平稳过度，防止过度引流，引流袋固定高度必须在血肿中心上15～18cm。

术后注意降颅压，防止脑疝形成。因出血量大，术后脑水肿严重，为减轻脑水肿术后常规用20%甘露醇注射液125ml，静滴，每6小时1次，复方甘油果糖注射液250ml，静滴，每日2次。术后2～3天给予人血白蛋白5～10g，以提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，或间断使用速尿注射液20～40mg，静注，降颅压。但须严密检测水及电解质平衡，5～7天后根据情况减量。

防止降压过度，引起脑供血不足，加重脑组织缺血缺氧。术后保持血压平稳，血压超过180/100mmHg时，可用速尿降压，严禁使用长效降压药，以免血压持续过低。

防止肺部及尿道感染：患者大多昏迷，发病后存在呕吐或误吸，极易出现肺部感染，术后每2小时内至少翻身拍背1次，以利排痰及防止坠积性肺炎形成。因患者昏迷，术前都置尿管，置尿管后易出现尿路感染，故术后常规抗感染5～7天，并用0.9%氯化钠注射液250ml+庆大霉素注射液24万U或0.2%甲硝唑注射液250ml，冲洗膀胱，每日2次。预防应激性溃疡出现：由于出血后机体处于应激状态，易出现应激性溃疡，致急性上消化道出血。应常规应用洛赛克40mg，静注，每日1～2次，连用3～5天。根据情况可改为鼻饲管给予奥美拉唑20mg，每日2次，持续8～10天。

软通道微创穿刺 篇3

1 资料与方法

1.1 一般材料

选取本院2012年2月‐2015年2月经诊断并治疗的高血压脑出血患者68例为研究对象, 所有患者均经颅脑CT检查, 符合世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 相关诊断标准。排除瞳孔严重散大、各种检测指标不达标的患者, 以及脑部各种疾病 (如肿瘤、出血) 患者。将研究对象分为穿刺引流组和联合治疗组, 每组患者各34例。穿刺引流组患者, 男22例, 女12例;年龄42~84岁, 中位年龄67岁;联合治疗组患者, 男23例, 女11例;年龄41~85岁, 中位年龄58岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

联合治疗组采用立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术联合尿激酶 (丽珠集团丽珠制药厂;国药准字H44020647) 溶解治疗;手术后防止感染蔓延给予抗生素, 控制血压给予降压药物, 脑水肿的预防和治疗则给予脱水药物, 预防和治疗再出血给予止血药物, 对症支持维持水电解质酸碱平衡和营养治疗。入院后24~28 h内行手术治疗, 具体手术步骤如下: (1) 安装定向仪框架; (2) CT扫描定位; (3) 确定手术靶点, 靶点定位选择血肿体积最大的CT扫描层面, 靶点选择血肿的中心, 计算出X、Y、Z三维坐标值; (4) 颅骨钻孔, 选择距离血肿较近以及避开重要功能区的位置进行穿刺; (5) 安装定向仪导向装置, 定向仪导向装置的调整是根据靶点三维坐标进行的; (6) 清除血肿, 导丝引导8号硅胶引流管缓慢向血肿中心穿刺, 缓慢抽出血肿量的1/3, 用生理盐水反复冲洗, 固定引流管需待液体清凉后, 术后给予尿激酶10万u溶于5 ml生理盐水中注入血肿腔, 夹闭引流管2~4 h放开, 2次/d, 直到CT证实血肿大部分清除为止, 一般2~5 d, 如血肿破入脑室, 脑室放入引流管, 待脑室积血基本清除脑脊液循环无梗阻后再拔针。

穿刺引流组采用微创血肿穿刺外引流术治疗, 具体方法如下:以颅脑CT显示血肿最大层面中心作为靶点, 简易立体定位标尺定位、体表标记, 确定穿刺点及深度, 局部麻醉作用下切开头皮、定向颅钻锥颅和锁孔器锁孔, 固定穿刺方向, 脑膜穿刺针刺破脑膜后应用扩张器逐步扩张手术通道, 应用一次性颅脑外引流器, 在引导钢针引导下将特制硅胶管沿锁孔器锁定方向, 插入预定深度直至血肿中心, 注射器链接硅胶管末端, 分次轻抽陈旧性出血, 一次抽吸量约为出血量的10%~70%;将硅胶管固定于头皮上, 末端连接三通及引流袋;术后3 h复查CT, 如无明显再出血后通过软通道注入尿激酶1万u, 夹闭引流管3 h后, 打开三通引流, 每日引流3~4次, 待血肿引流基本彻底后适时拔除引流管。

1.3 疗效评价标准

患者神经功能恢复正常, 生活能力无障碍, 为痊愈;患者生活能力以及意识功能有明显的改变, 可以做轻度的体力工作, 为显效;患者生活能力以及意识情况有所好转, 但不能从事体力劳动, 为有效;患者神经功能及生活能力均无变化, 甚至有所加重为无效;总有效率= (痊愈+显效+有效) /总例数。

治疗后对患者进行半年的随访, 分别记录两组患者生存率以及并发症发生情况, 并做统计学分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用t检验;计数资料采用检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果情况比较

联合治疗组总有效率为94.12% (32/38) , 明显高于穿刺引流组的76.47% (26/34) , 两组患者治疗总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者术后生存率以及并发症发生情况比较

联合治疗组并发症发生率为5.88% (2/34) , 生存率为94.12% (32/34) ;穿刺引流组发症发生率为20.59% (7/34) , 生存率为79.41% (27/34) ;两组患者并发症发生率、生存率比较差异均有统计学意义。

3 讨论

高血压脑出血是神经外科最常见以及最危急的疾病之一, 随着社会发展, 这种疾病的患病率逐渐增高。高血压脑出血疾病是机体内长期血压不能得到控制, 以及机体内脑部动脉血管血液循环功能障碍, 造成脑部血管压力增加导致破裂最终引起脑部出血情况发生[7,8]。这种疾病主要好发于中老年人, 男性患病率高于女性;患有高血压脑出血的患者主要表现为高血压、头晕、偏头疼、呕吐、浑身无力和对侧偏瘫等临床症状, 如不及时治疗会造成患者出现急性消化道出血、肺水肿或中枢性呃逆等不良症状, 甚至威胁患者的生命。

现代临床采用微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血疾病, 其微创血肿穿刺外引流术主要是清除脑部血肿情况, 降低颅内压增高, 缓解患者出现的头晕、恶心以及呕吐感等症状, 手术方法简单实用, 但是应用微创血肿穿刺外引流术对患者脑部组织有一定伤害, 手术后恢复期效果差, 引流管不一定能把脑部血块部分引流出来, 同时在治疗脑出血疾病的时候, 会造成其他脑部组织损伤, 手术后护理不当会造成患者二次颅内出血, 最终造成患者致残情况发生, 给患者以及其家属带来生活上的负担[9,10,11]。

笔者采用立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血疾病, 结果显示其总有效率、并发症发生率和生存率均明显优于单独采用微创血肿穿刺外引流术治疗。笔者认为立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术可以选择不同的通路进行颅脑内穿刺手术, 这样可以避免损伤其他脑部组织神经系统。尿激酶溶解是一种外源性纤溶酶原, 虽然不能够与纤维蛋白结合, 但却可以直接作用于血块表面的纤维酶原, 使纤维酶原分子中的精氨酸560-缬氨酸561键断裂, 产生纤溶酶, 从而使纤维蛋白凝块、纤维蛋白原以及前凝血因子Ⅴ和Ⅷ降解, 并有效的分解纤维蛋白堆积物, 防止血液凝结。联合用药能够降低颅内压, 同时溶解血块生成情况, 在治疗高血压脑出血疾病中, 可以有效的缓解血液循环功能[12,13]。立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血疾病联合用药, 在手术后患者恢复情况较好, 出血的情况得到控制, 同时可以减少患者手术后后遗症[14,15]。

软通道微创穿刺 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文入选的102例病例均为本院内科的住院患者,其中女26例,男76例,年龄最大85岁,最小18岁,平均年龄61岁,高血压性脑出血72例,脑外伤后合并脑出血30例,所有病例都经过头颅MRI或头颅CT扫描确诊。内囊及基底节出血44例,颞叶出血9例,额叶出血7例,枕叶出血6例,顶叶出血4例,小脑出血2例,多部位出血6例(都为外伤后出血);硬脑膜下出血27例,硬脑膜外出血3例。出血量多少以多田公式计算:特大量(>111 ml)2例,大量(61~110 ml)63例,中等量(41~60 ml)31例,少量(30~40 ml)6例。意识状态:清醒14例,嗜睡或昏睡35例,浅昏迷48例,深昏迷5例。

1.2 手术用品

颅骨钻或相应的电钻等器械,一次性使用颅脑外引流器1套(山东威海村松公司)。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗

所有患者给予常规吸氧、补液,监测主要生命体征变化,做好术前各项准备工作;行血液生化全套、血气、凝血及常见血液传染病等项目的检查。及时使用硝普钠、酚妥拉明或硝酸甘油等药物,将高血压性脑出血患者的血压降低至安全水平。给予常规止血、降低颅内压、脱水等治疗;对于有活动性出血者,不宜使用甘露醇脱水治疗。做好病情告知、手术危险性交代及手术同意书签字等术前准备工作。

1.3.2 手术方法

(1)术前准备好手术用品、急救药品及器材,CT室常规消毒。(2)再次头颅CT复查,并根据复查结果明确出血部位、血肿大小及是否存在活动性颅内出血;测出颅骨厚度,确定并标记穿刺点、穿刺进针方向及引流管放置的深度。(3)常规消毒穿刺点、铺巾,适量利多卡因行局部麻醉(要特别注意骨膜的麻醉)。用直径5 mm的颅骨钻缓慢钻开颅骨(使用电钻时必须同时使用限位器,防止用力过猛损伤脑组织)。穿刺针小心刺破硬脑膜,依据术前确定的置管方向及测算的深度,将引流导管置入血肿的中央或远端,其两个侧孔必须在血肿腔内。待置管位置满意后,缓慢拔出金属导引针芯,用5 ml注射器连接引流管颅外开口端,缓慢抽吸出3~5 ml陈旧性积血,再次CT扫描确定置管位置满意后,将引流管缝扎固定于头皮上,术口局部无菌敷料包扎固定,引流管尾端用三通阀连接颅脑外引流器。

1.3.3 术后护理

加强引流管的固定及护理,严防因操作不当、头部活动、翻身、患者烦躁等原因导致引流管的拉扯或脱落。严密监测颅内压,并根据颅内压的变化来调节引流瓶的高度及引流量,及时将引流瓶中的引流液放入引流袋中,操作过程中严格无菌技术,防止颅内逆行感染的发生。

1.3.4

颅内血肿清除完毕后,缓慢拔出引流管,局部适当压迫数分钟,防止空气沿术口进入颅内,并用丝线缝合切口1针,无菌敷料包扎固定。术口常规换药、5~7 d拆线。

1.3.5

部分基底节区出血的患者,其血肿破入脑室腔内,继发蛛网膜下腔积血。在及时清除基底节区原发血肿的基础上,可同时行腰大池穿刺置管引流术[2],彻底清除破入蛛网膜下腔内的积血,减轻或消除患者的临床症状及防止后遗症的发生。

2 结果

手术引流效果:血肿清除(清除95%以上)时间为28~65 h,平均清楚时间46 h;引流量200~750 ml,平均引流340 ml;引流管留置时间为30~68 h,平均留置时间53 h。102例患者中,临床治愈出院97例,5例因严重颅脑外伤死亡,治愈率95%,病死率5%。

3 讨论

神经内科治疗脑出血的常规方法是:止血、降血压、防治脑水肿、对症处理及防治并发症。外科手术或内科介入治疗的主要目的是清除颅内积血,解除脑组织持续受压状态,及时复位脑组织,减轻或消除继发性脑组织损害,尽量减少脑出血的合并症或并发症的发生。软通道微创介入液化引流术治疗脑出血具有以下特点:(1)手术皮肤切口为5 mm,颅骨钻孔直径为5 mm,置入颅内的引流管直径仅为3 mm,手术对机体的损伤轻微,真正达到了微创的效果。(2)引流导管为非金属性的特殊优质硅胶材料制成,其在X光射线下能清晰显像,无伪影,并能经CT引导完成操作,置管位置可靠,效果更好。(3)置入颅内的引流管前端为带侧孔的球罐型盲端,进管过程中对脑组织及脑神经纤维只起分离作用,而没有管状切割作用,因而对脑组织及脑神经纤维的损伤极小。(4)术中可在CT导引下调整引流管的置入方向及置管深度,因而引流管可置于术前预定的最佳位置。(5)对于有凝块堵塞而不易引流者,可向其内注入液化剂,液化血凝块后再次引流,使引流变得更加通畅。(6)连接三通阀后方便抽吸和注入尿激酶,引流装置的防逆流设置能最大限度地防止引流液逆流,从而有效预防颅内逆行感染的发生。血肿清除与脑组织复位同步进行,最大限度地保护了脑功能。辅助腰大池穿刺置管引流术可彻底清除破入蛛网膜下腔内的积血,对防止并发交通性脑积水具有重要的临床意义。

综上所述,应用软通道微创介入液化引流术治疗脑出血及慢性颅内血肿疗效显著,值得临床推广应用。

摘要：目的 观察软通道微创介入液化引流术治疗脑出血及慢性颅内血肿的疗效。方法 102例脑出血及慢性颅内血肿患者,以CT或磁共振成像(MRI)片为依据,确定出血的部位及出血量,根据患者的发病情况、年龄、发病时间、意识状态及有无并发症等情况明确是否需要手术治疗。选择适当的穿刺点及穿刺方向,在CT导引下行微创穿刺、置管、液化、抽吸及引流术清除血肿。结果 102例患者中达到临床治愈出院者97例,死亡5例,临床治愈率95%。结论 应用软通道微创介入液化引流术治疗脑出血及慢性颅内血肿疗效显著,值得临床推广应用。

关键词：微创,脑出血,软通道引流术

参考文献

[1]周开明,杨丽玲.软通道微创介入治疗脑出血.中国医药指南,2008,6(22):180.

软通道微创穿刺 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年9月～2012年9月我院收治脑出血患者80例患者, 男41例, 女39例, 年龄38～75 (66.3±5.6) 岁;其中基底节区出血29例, 脑叶出血21例, 脑桥出血11例, 小脑出血10例, 脑室出血9例。

1.2 方法

所有患者均给予软通道微创介入治疗。患者术前确定血肿位置, 进行局部浸润麻醉, 将颅骨钻开, 根据患者头颅CT明确患者血肿位置至头颅表面距离, 通过导丝引导置入硅胶引流管, 通过软通道引流, 吸出陈旧性积血。

1.3 观察指标

(1) 观察治疗有效率; (2) 观察治疗后并发症发生情况。

1.4 疗效评定标准

显效:患者术后生活能力评定1～3级, 功能缺损评分高于45%;有效:患者术后生活能力评定1～3级, 功能缺损评分18%～45%;无效:患者术后生活能力评定4～5级, 功能缺损评分低于18%。治愈有效率=[ (显效数+有效数) /总病例数]×100%。

2 结果

2.1 患者治疗有效率情况脑出血患者80例, 显效34例, 有效40例, 无效6例, 治疗有效率为92.50%。

2.2 并发症发生情况

脑出血患者80例, 治疗后患者再次出血6例 (7.50%) , 术后发生感染4例 (5.00%) , 术后并发症发生率为12.50%。

3 讨论

近年来, 脑出血病发病率在我国呈上升趋势, 已成为常见的急症、重症, 是造成人类死亡的主要疾病之一。据有关研究表明, 我国每年死于此病患者高达300万, 约占疾病死亡人数的50%[1]。以不同程度的突发性头痛、恶心呕吐、语言不清、小便失禁、肢体功能障碍和意识障碍为主要临床表现。非功能区出血仅仅出血头痛及较低程度神经功能障碍, 一旦出血过多, 易导致患者出现昏迷, 甚至死亡。脑出血并发症较多, 患者有可能出现肺部感染、上消化道出血、肾功能衰竭等。近年来, 由于生活水平不断提高, 高血压、高血脂等疾病发生率不断提高, 这类疾病是导致患者发生脑出血病变的主要根源, 所以脑出血发生率也逐渐升高。脑出血部位决定了患者临床表现, 不同脑出血类型预示着不同预后情况、治疗方法及康复状态。临床上治疗脑出血病以抗脑水肿、控制血压、防止再出血为治疗原则。脑出血患者的治疗, 传统的保守治疗效果不明显, 而开颅手术治疗对患者创伤性大, 且不能满足患者对美观要求。因此, 寻找更为高效治疗方法已成为目前主要研究方向, 对此病进行进一步探讨并积极治疗已成为目前研究主要课题之一, 而采取微创介入治疗已经成为目前主要治疗方法。软通道微创治疗属于微创治疗其中一种, 现已成为大部分医院治疗高血压脑出血的重要手段[2]。软通道微创介入治疗安全有效、简便易行且术后并发症少。相对于传统外科手术, 此种治疗方法无需开刀, 手术对身体损伤较小, 术后恢复较快, 很大程度上保护了机体, 也保护了患者其他器官组织。相对于外科手术, 软通道微创介入治疗无需暴露病灶, 皮肤切口较小, 表皮损伤较小, 一定程度上满足患者对于美观的追求[3]。有研究表明, 软通道微创治疗仍存在一定缺点:不能有效止血。因此术前及术后均应减少脱水剂的使用, 同时可相应应用尿激酶, 有利于血肿排出。本研究表明, 软通道微创介入治疗对脑出血患者治疗有一定积极作用, 临床疗效确切, 效果显著, 值得临床推广。

摘要：对2011年9月2012年9月在我院确诊为脑血管病的80例患者进行软通道微创介入治疗, 观察患者临床治疗效果及术后并发症发生情况。结果脑出血病患者在手术治疗后, 有效74例, 无效6例, 有效率为92.50%;治疗后患者再次出血6例 (约占7.50%) , 术后发生感染4例 (约占5.00%) , 术后并发症发生率为12.50%。对于脑血管病患者, 应用软通道微创介入治疗, 效果明显, 术后并发症发生率较低, 值得临床推广。

关键词：软通道,微创介入治疗,脑出血,并发症,临床效果

参考文献

[1]施彦, 刘传渊, 邱万斌, 等.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].右江医学, 2009, 37 (1) :20-22.

[2]刘洪章, 杜建新, 徐庚, 等.软通道和硬通道微创介入治疗高血压脑出血临床对比分析[J].现代诊断与治疗, 2012, 23 (8) :1219-1220.

软通道微创穿刺 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

27例壳核出血患者,男17例,女10例,年龄为41～79岁,平均58.6岁,≤50岁4例,50～60岁11例,60～70岁7例,≥70岁5例。既往有高血压病史患者26例。术前意识状态:Ⅰ级3例,Ⅱ级12例,Ⅲ级8例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例。GCS评分:13～14分4例,9～12分14例,3～8分9例。头部CT扫描:依据血肿分型,壳核局限型5例,壳核内囊型13例,壳核脑室型9例;血肿量(不包括脑室及蛛网膜下隙积血)以多田公式计算:少量15～29 ml 4例,中等量30～49 ml 14例,大量50～99 ml 8例,特大量≥100 ml 1例。手术指征:在无凝血功能障碍的前提下,患者和(或)家属同意。

1.2 手术方法

1.2.1 手术时机

本组患者从发病至手术时间为3 h至7 d。超早期≤6 h 6例,急性期7～24 h 12例,早期24～72 h7例,延期≥3 d 2例。

1.2.2 手术方法

采用局部浸润麻醉,床边进行。(1)根据头部CT断层解剖,采用三维立体定位。依据血肿的形状选择穿刺点与穿刺方向是为了既要最大程度彻底清除血肿,又要减少创伤。(2)对于呈肾形、纺锤形的壳核血肿,沿血肿的最大长轴从前额入路,建立引流的软通道。(3)对于呈类球形的壳核出血,经最大血肿CT层面的圆心,自颞部入路。(4)特制的颅脑外引流管为盲端带4～8个侧孔、直径3～5 mm、长20 cm的优质硅胶材料制成,特制颅脑外引流器,可以防止引流液的逆流,并能部分调节血肿腔内的压力。(5)沿穿刺点、穿刺方向将引流管置于血肿腔的远端,离血肿壁0.5～1.0 cm。通过受压脑组织的“膨胀”、复位过程中挤压经尿激酶液化的血肿,使陈旧性出血沿引流管的侧孔排出颅外,达到血肿清除与脑组织复位同步进行。避免了传统开颅手术、小骨窗显微外科手术作一次性血肿清除,颅内压骤减而造成气颅。(6)经三通阀注入尿激酶2万～10万U溶于等渗盐水2～5 ml,液化血凝块,2～4次/d,关闭4 h左右后开放引流。引流器放置高出患者头部0～10 cm的位置。行CT检查,连续观察血肿的变化。若血肿基本消失,可拔除引流管。对9例壳核血肿并发脑室铸型或梗阻性脑积水的患者,同时行双侧脑室内定向置管液化外引流术。

2 结果

本组患者血肿清除率达80%以上的时间为24 h～3 d,引流管、引流器放置3～7 d。患者手术前、术中、术后均未输血。患者出院25例,其中痊愈14例,显著进步7例,进步2例,无变化2例,死亡2例,病死率为7.4%。对25例患者门诊或电话随访2个月至1年,按日常生活活动量表(ADL)Bathel指数(BI)记分:ADL1 5例(20%),ADL2 7例(28%),ADL3 5例(20%),ADL4 4例(16%),ADL5 4例(16%)。

3 典型病例

患者,男,74岁,发病后9 h后手术,深昏迷,瞳孔不等大,GCS 4分;自左前额部入路行微创液化引流术,术后42 h CT显示血肿清除、意识逐步恢复,住院18 d出院;随访10个月,生活基本自理,ADL2。

4 讨论

高血压性脑出血手术的主要目的不是为了止血,而是清除血肿,解除脑组织受压,降低继发性脑损害。在清除血肿的过程中,应以对脑组织造成最小创伤为前提。因此,近年来微创或微侵袭治疗脑出血成为重要方法。主要包括:小骨窗开颅显微手术、神经内窥镜手术、“锁孔”手术、立体定向手术及锥颅血肿碎吸术、穿刺引流液化术。前几种方法都需要在颅骨上开2～4 cm的骨窗或骨瓣,建立一个通道,创伤相对较大;后两种方法都是将直径3～5 mm的薄壁钢管置于脑血肿内,建立清除血肿的硬性通道。这两种方法仍有一些弊端。就疗效而言,有时手术方式、手术入路及手术技巧往往起决定性作用。开颅手术无论多么“微创”对患者的脑组织和机体都是一种比较大的创伤,这种创伤在很大程度上抵消了其清除血肿比较彻底的优势。但是,如何避免、预防手术本身的风险和并发症,进一步提高疗效,值得探讨。

4.1 手术时机的选择

(1)意识在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa级,生命体征尚稳定的患者,多在发病后7～72 h进行手术治疗;对于意识在Ⅳb级、Ⅴ级、脑疝或生命体征不稳定者,应立即行微创清除术。(2)对于发病凶险、脑疝明显的患者,在控制血压和止血的同时,应即刻手术、及时降低颅内压,以解除脑疝。笔者认为微创液化引流术治疗脑出血的最大优点,是操作简便、创伤微小,但由于在非直视血肿下进行手术,不能有效地止血是其局限性。急性期7～24 h或早期24～72 h血块多已凝固,处于相对静止状态,脑水肿亦不太严重,此时进行手术,再出血概率小,效果好。一般认为脑出血3 d后,血肿周围脑组织受压、脑水肿亦重,全身并发症多,但此期进行手术仍具有意义,笔者的实践结果亦证实了这一点。

4.2 手术适应证

手术治疗的目的是为了挽救生命,但更重要的是为了提高患者的生活质量。本组患者的随访结果显示,正常及基本生活自理者(ADL1+ADL2)达48%,恢复良好者(ADL1+ADL2+ADL3)达68%。由于微创液化引流术的创伤性小,清除血肿及时、彻底,在没有凝血功能障碍的前提下,可适当放宽适应证。只要患者或家属同意,术者有把握手术的能力,就可以实施手术,至于患者年龄大、病情危重,可不列为手术的禁忌证。

4.3 控制风险的措施

脑内持续出血或再出血导致血肿再扩大,是患者发病早期病情恶化主要原因,也是各种手术治疗的主要风险。但这种风险随着病程的延长而降低,并与患者收缩压的升高显著相关。有报道204例高血压性脑出血24 h后再出血降为0%。也就是说CT检查越早,血肿再扩大的检出率越高。微创手术过程中,适度镇静、维持相对的高颅压、低血压,有利于止血、预防血肿再扩大,并有利于血肿清除。促进受压脑组织复位与血肿清除的辅助性治疗;术前、术后停用或减量应用甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水、利尿药物;在心功能允许的条件下,适度输注等渗盐水及低渗葡萄糖溶液,增加血容量及脑组织的血流量,以此促进脑脊液的分泌及受压脑组织复位,加快液化后血肿的清除。

软通道微创穿刺 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部患者均选自2001年5月至2009年4月我科收治的经CT证实为高血压脑出血患者。所有病例均符合中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的分类脑血管疾病的诊断要点。入选标准[3]:年龄30~78岁, 性别不限;有高血压病史, 或发病时血压增高并排除其它原因的自发性脑出血;GCS评分5~12分;头颅CT扫描显示皮质下、基底节区、内囊、外囊或丘脑出血, 血肿量≥30m L;生命体征平稳。入选病例178例, 其中男性116例, 女性62例, 随机分为对照组88例常规内科保守治疗, 治疗组90例在内科保守治疗的基础上采用微创软通道定向插管颅内血肿吸引治疗。治疗组90例, 出血部位:皮质下10例、内囊46例、外囊14例、丘-基20例;出血量:30~60m L 56例, 60~100m L 23例, >100m L 11例。对照组88例, 出血部位:皮质下16例、内囊38例、外囊13例、丘-基21例;出血量:30~60m L 61例, 60~100m L 18例, >100m L 9例。

1.2 治疗方法

诊断明确后, 所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗。治疗组90例行微创软通道定向插管颅内血肿吸引术:常规消毒铺巾, 2%利多卡因局麻后, 根据头颅CT扫描图像定位血肿, 选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记, 测量血肿中心距离头皮的距离, 确定穿刺方向, 手锥锥透颅骨, 经穿刺点, 穿刺方向对准血肿中心将9号“一次性使用体外引流器”置于血肿腔的远端, 离血肿壁0.5~1.0cm建立引流的软通道, 引出血肿的液态成分后接引流器, 妥善固定引流管, 接5m L注射器于引流管尾端, 小心抽吸大部分血肿。分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿, 每日1次, 每次10000u, 夹管1h后放开引流管引流。术前处理用甘露醇或甘油果糖、呋塞米、地塞米松或人血白蛋白等药物降低颅内压, 对血压>190/120mm Hg者, 适量应用降压药物以降低血压, 血压一般维持基本血压的120%~130%为佳。有新鲜出血者向血肿腔反复注入0.9%氯化钠注射液100m L (加入肾上腺素、立止血) 止血。手术前备皮, 戴尿器或保留尿管, 烦躁不安不能配合者术前5min静注地西泮10~20mg。动态复查头颅CT, 直至血肿<5m L后拔管。

1.3 疗效评价标准

按神经功能缺损评分标准进行评定: (1) 治愈:功能缺损评分减少91%~100%, 病残度0级; (2) 显著进步:功能缺损评分减少46%~90%, 病残度1~3级; (3) 进步:功能缺损评分减少18%~45%; (4) 无进步:功能缺损评分减少或增加在18%以内; (5) 死亡[3]:以治愈、显著进步和进步计算总有效率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包, 计数资料采用χ2检验, 表示, 以P<0.01有显著性差异。

2 结果

2 组疗效比较见表1;治疗前后神经功能缺损评分见表2。

治疗组总有效率、死亡率、血肿吸收时间、神经功能缺损评分的下降与对照组有显著差异, P<0.01。

3 讨论

手术治疗HICH的目的主要在于清除血肿, 降低颅内压, 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化, 打破危及生命的恶性循环[4]。传统开颅手术创伤大, 清除血肿的同时可能增加对脑组织的损伤, 手术时间长, 失血多, 需全麻, 所引起的损伤、水肿反应重, 特别是年老的HICH患者, 术后病情往往加重, 死亡率居高不下。微创软通道定向插管颅内血肿吸引术治疗高血压脑出血在国内已逐渐开展, 且认为疗效较好[5~6]。本研究显示, 高血压脑出血患者经微创软通道插管治疗, 死亡率明显降低, 而有效率、血肿吸收速度、神经功能缺损程度的改善均优于保守治疗。说明微创软通道插管治疗高血压性脑出血具有临床优越性, 且疗效肯定。脑出血 (尤其是大量脑出血) 时, 血肿及周围水肿组织的压迫, 引起颅内压急剧升高, 以致脑干功能受损 (出现脑疝时) 而危及生命[7], 重症患者多在数小时内死亡, 经抢救能存活者多致残。因此在脑疝或严重脑受压发生前, 清除血肿和减轻压迫对抢救生命及减少病残至关重要。近年来研究发现血块收缩及血肿内释放出的血液成份如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因。在脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用, 同时血肿周围脑组织因血肿压迫出现局部微循环障碍。因此, 很多学者主张对有条件的病例应行早期或超早期 (<6~8h) 手术。但也有学者持反对意见, 认为超早期手术术后再出血发生率高, 增加死亡的危险性。

本组结果表明, 高血压脑出血单纯内科保守治疗效果差, 微创软通道定向插管颅内血肿吸引有利于消除血肿, 降低了死亡率, 促进神经功能恢复, 显著提高了患者生存质量。

摘要：目的 探讨微创软通道定向插管治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 178例高血压脑出血患者随机分成2组, 其中对照组88例常规内科保守治疗, 治疗组90例在内科保守治疗的基础上采用微创软通道定向插管颅内血肿吸引治疗。术前、术后1、21d神经功能缺损评分。结果 治疗组总有效率、死亡率、血肿吸收时间、神经功能缺损评分的下降与对照组有显著差异, P<0.01。结论 微创软通道定向插管治疗高血压脑出血疗效优于保守治疗, 损伤小, 并发症少和神经功能缺损小, 并能加快血肿吸收, 远期疗效显著。

关键词：高血压,脑出血,微创软通道插管

参考文献

[1]王怀敏, 张聚斓.高血压脑出血与消化道出血的关系[J].实用心脑肺血管病杂志, 2007, 15 (7) :497～499.

[2]马丽, 郭建超, 梁红萍, 等.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].河南实用神经疾病杂志, 2004, 7 (2) :94.

[3]中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :381.

[4]吴克梅, 张晓琴.高血压脑出血的治疗进展[J].中华神经医学杂志, 2007, 6 (5) :538～540.

[5]吴红勇, 陈文, 吴辉, 等.导向定位仪引导颅内血肿微创穿刺粉碎清除术的临床研究[J].临床医学, 2009, 29 (1) :50～52.

软通道微创穿刺 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取2010年5月至2012年3月来我院治疗的脑出血患者总共87例，所有的患者都经颅脑CT检查诊断为脑出血，且已排除严重的心、肝、肾等疾病。其中男性患者53例，女性患者34例，年龄37～83岁，平均年龄63.8岁。经CT检查后，观察到其中基底节出血（包括壳核出血、丘脑出血、尾状核头出血）70例，小脑出血9例，脑叶出血8例；血肿量大于80mL有18例，<80mL且不小于60mL的有25例，<60mL且不小于40mL的有29例，<40mL的有15例。若按临床格拉斯哥预后评分GOS分级分类，则Ⅱ级患者有26例，Ⅲ级患者有37例，Ⅳ级患者24例。另外，发病之后6h之内做手术的有11例，6～12h之间做手术的有67例，发病后12h之后才做手术的有9例。上述的脑出血患者患有高血压或（和）脑血管硬化。

1.2 方法

1.2.1 定向软通道微创手术的方法

首先应根据CT提供的图像、数据及血肿的部位及形态大小来确定穿刺点和穿刺的路径，手术过程中必须要严密检测患者的生命体征的变化情况[3]。头部备皮，通常用方体定位方法头部画线定位确定穿刺部位，常规皮肤消毒，基础麻醉后，利多卡因5mL局部麻醉，尖刀于穿刺点切开长约1.0cm切口，并选用大连七颗星医疗器械有限公司生产的立体定向手动颅钻，钻至颅骨全层至硬膜外，脑膜针刺破硬脑膜，脑穿针引出暗红色陈旧血后，在引导钢针帮助下将引流管置于血肿腔内，连接引流袋，固定引流管及引流袋于合适位置，置于在立即将一次性的软性脑内血肿引流管根据穿刺的路径准确置于血肿处，手术结束之前要仔细包扎好伤口，术毕先不要拔出引流管，而应该在引流管的另一端接上负压引流的装置，以便将脑内残留的血肿引流出来[4]。从术后的第2天开始，则应将尿激酶5万U溶于生理盐水中并注入脑内的血肿腔内，以溶解没有引流出来的残余血肿部分。手术之后每天都要做好颅脑CT的复查，待观察到血肿基本消失后方可拔去引流装置。还要注意手术过程中，一定要严格的无菌进行，避免发生感染和出现其他严重的并发症。

1.2.2 再出血及其病因的分析

在定向软通道微创手术结束之后，每天应好好复查患者的颅脑CT。要仔细观察患者是否有再出血情况的发生，若有再出血一定要立即停尿激酶，再依据患者再出血的具体情况采取应对措施，必要时还要做好开颅手术的准备。此后，将术后再出血的患者和术后未出现出血的患者的相关临床资料，比如血肿量的多少、手术进行的早晚、患者的凝血功能情况及患者手术前后的收缩压的大小，进行比较性的分析，认真探讨引起定向软通道微创手术术后再出血的有关病因。

1.3 再出血的判定标准

凡在术后发生一次以上自引流管引出新鲜可凝固血液和（或）复查CT发现颅内原已清除血肿体积继续增大，或其他部位新发血肿的现象，即判定为术后再出血。

1.4 统计学处理

对相关的数据进行卡方检验，采用SPSS11.0软件来完成对数据的统计与处理后，且具有统计学意义。

2 结果

本组行定向软通道微创手术治疗的脑出血患者总共87例，其中出现术后再出血的患者有14例（均在术后的12h内出血）。术后再出血的14例患者中，血肿量>80mL的有10例（71.43%），发病6h之内做手术的有13例（92.86%），患者有凝血障碍的有12例（85.71%），患者手术前后收缩压特别高（>180mmHg）的有9例（64.29%）；术后没有出血的患者共73例，血肿量超过80mL的有8例（10.96%），发病6h之内或者12h之后做手术的有7例（9.59%）患者有凝血障碍的有6例（8.22%），患者手术前后收缩压特别高（>180mmHg）的患者有7例（9.59%）。故术后再出血的患者和术后未发生出血的患者在血肿量的多少、手术进行的早晚、患者的凝血功能情况及患者手术前后的收缩压的大小等方面均有显著的差异性（P<0.05）。

3 讨论

近年来随着人们生活水平的普遍提高，高血压、高血脂等心血管疾病的发病率逐步上升，脑血管的发病率也随之呈高发的趋势。依据最近的流行病学调查发现，国内每年死于脑出血的人数约占我国每年死亡总人数的15%～20%，这已经对我国人民的生命健康构成了极为严重的威胁。脑出血是一种的急危重症，有时还可能会在短时间内对患者的心跳甚至呼吸等基本功能产生严重的影响，造成患者猝死的危险。一般情况下格拉斯哥预后评分GOS分级分类：Ⅴ级患者的临床症状较为轻微，患者的出血量较少，无需进行手术治疗，通常选用保守的内科疗法控制血压、降低颅内压及预防并发症即可。已有研究显示，对于Ⅱ～Ⅳ级的脑出血患者，越早进行手术治疗，就越能将患者的伤残病死率降到最低[5]。近些年来，定向软通道微创手术已经成为了治疗脑血管最为可靠的一种治疗手段，然而手术之后再出血的情况也时常出现，而本研究当中脑出血手术之后再出血发生率为16.10%。在本研究中，发现了血肿量较多的脑出血患者比较易于发生术后再出血，主要是因为血肿量较多的患者，其排出的血肿量也较多，造成颅内压下降，曾经破裂的血管内外压差急剧增大，很可能会造成再出血。还有在发病6h之内或者发病12h之后的进行手术的患者再出血的概率较大，发病之后马上做手术，由于脑出血还可能没有完全的停止，此时手术将会诱导患者继续出血[6]；如果手术进行的太晚，血肿块已对患者造成不可逆的损伤，也容易发生再出血。研究还发现有凝血障碍的患者也很容易出现再出血，以及患者手术前后血压处于较高的水平，也将会加剧再出血的发生。尽管我院行定向软通道微创的手术技术已经比较成熟，相关经验也较为丰富，但在穿刺点和穿刺路径的确定时，也仍然应该非常的严谨。总之，血肿量过多、手术进行时间的选择不恰当、患者的凝血功能障碍及血压过高都是脑出血患者术后再出血的主要病因，故在行微创手术治疗时一定要避开一切危险因素，努力减少再出血的发生。

参考文献

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