软通道治疗（共8篇）
软通道治疗 篇1
脑室出血病死率极高, 血肿常呈铸型改变, 脑室系统急性扩张, 形成严重的脑积水。用传统的内科治疗方法难以奏效, 其病死率高达75%~100%[1]。脑室外引流手术可以充分引流脑脊液降低颅内压, 尽快打通脑脊液循环通道, 预防迟发性脑积水, 明显改善预后。我院2003年至2009年, 共收治脑室出血患者行脑室外引流手术34例。其中软通道脑室外引流18例, 硬通道脑室外引流16例, 现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 患者分组
脑室出血患者34例, 随机分为2组, 分别以软通道和硬通道脑室外引流治疗。所有病例均术前行CT检查, 均有不同程度脑室系统梗阻。软通道脑室外引流组18例, 其中男10例, 女8例, 年龄35~76岁, 平均57.5岁。其中原发性脑室出血3例, 继发性脑室出血16例, 基底节出血破入脑室6例, 丘脑出血破入脑室10例。硬通道脑室外引流组16例, 其中男8例, 女8例, 年龄约33~75岁, 平均55岁。其中原发性脑室出血2例, 继发性脑室出血14例, 基底节出血破入脑室6例, 丘脑出血破入脑室8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 硬通道组
硬通道均于局麻下以YL—Ⅰ型微创穿刺针穿刺侧脑室额角[1], 穿刺点约位于冠状缝前2、5旁开2、5cm处, 垂直于双耳孔假想连线穿刺, 可根据CT片脑室移位情况调整, 钻入颅内后, 取出钻芯, 插入塑料针芯推进, 有血性脑脊液溢出后, 盖上针帽, 接引流管引流, 不使用针形粉碎器, 双侧脑室铸型者行双侧脑室穿刺。
1.2.2 软通道组
软通道均于局麻下或加基础麻醉, 穿刺点同上, 纵形切开头皮、钻骨孔, “+”形切开硬脑膜, 电凝脑表面后, 以脑室引流管 (内置导丝) , 以同样方向穿刺侧脑室额角, 约4~5cm见有血性脑脊液溢出, 拔出导丝, 看清穿刺刻度并保持, 于外侧头皮下潜行3cm后另切小口引出, 缝合头皮并固定引流管, 释放一定量脑脊液后暂夹闭。
1.2.3 术后处理
术后常规给予预防感染、营养神经、降血压、脱水、防治并发症治疗, 引流袋悬高于耳孔水平上15cm引流。第2天开始向引流管内注入尿激酶2万U, 溶解血块, 夹闭4 h开放, 若有异常随时开放。每日2次。双侧引流者可同时注药, 若颅压较高, 或不通畅, 向大家推荐一种行之有效的方法, 那就是交替注药, 保持不注药的引流管开放。不能用力抽吸或反复挤压试图恢复引流管通畅。若复查CT脑室积血基本消失, 可将引流袋悬高至40cm24h, 颅压过高时尚可引流。若无异常, 再夹闭24h, 仍无异常, 安全拔除引流管。硬通道拔除后多需缝合。拔针后给予腰穿释放血性脑脊液, 防止出现迟发性脑积水。
1.3 结果
软通道组死亡2例。再发脑室出血1例, 为丘脑出血破入脑室患者, 经降血压, 止血治疗后出血停止, 未死亡。硬通道组死亡3例。再发出血2例, 其中1例为原发脑室出血患者, 另一例为基底节出血破入脑室患者, 再发出血后均迅速恶化, 发生脑疝死亡。其余患者引流管留置5~7d不等, 最长者10d, 安全拔除, 无感染等并发症发生。2种方法都能有效清除脑室积血, 恢复脑脊液循环通畅, 但患者恢复状况与原发出血部位及出血量、就诊早晚、术前意识状态密切相关, 故对恢复状况不做详细比较。但硬通道组再出血率约13%, 软通道组再出血率仅约6%。并且前者再出血后均死亡, 后果明显严重。
2 讨论
脑室内出血可以由高血压、脑出血、脑外伤、血管瘤破裂、肿瘤卒中等原因造成。部分患者是由于脉络膜丛血管破裂, 脑室壁血管破裂等造成脑室内出血, 称之为原发性脑室出血。部分患者则是由于邻近的丘脑、基底节、小脑、脑干等结构出血后破入脑室中形成脑室内积血, 称之为继发性脑室出血。由于血液积聚在脑室系统内, 可造成粘连、梗阻而形成脑积水。另一方面, 脑室内积血会对脑室周围重要的中枢结构如脑干、下丘脑造成挤压和刺激而出现迁延性昏迷, 中枢性高热、应激性溃疡等严重并发症, 破入脑室的血肿阻塞脑室系统, 脑室急剧膨胀, 颅内压骤然升高, 脑深部重要结构遭破坏致病人迅速死亡, 因此病情凶险, 救治效果差[2]。脑室穿刺引流术简单易行, 安全有效, 并发症少, 对各类型的脑室内出血均适用[3]。经使用软通道与硬通道手术效果比较, 体会软通道优于硬通道, 体现在以下几方面。
(1) 软通道不易引起脑室再发出血, 软通道前端圆型质软, 对脑室壁无明显损伤;而硬通道尖端呈锋利的锯齿状, 由于脑组织搏动、剧烈咳嗽、过度引流等原因使脑室壁碰撞针尖而受到切割, 从而引起脑室再出血。 (2) 软通道穿刺过程中并发症少, 术中切开硬脑膜电凝脑表血管直视下确定无出血才穿刺脑室;而硬通道在钻颅时可能出现颅骨内板骨折, 硬膜外血肿, 穿刺脑表时可能刺破脑表血管或脑内血管出现硬膜下血肿或脑内血肿等以上情况均有报告。 (3) 软通道术中可以调整方向及深度;而硬通道一旦穿刺失败, 不能拔针, 要另取针再次穿刺。 (4) 软通道较硬通道材料经济, 患者易接受。 (5) 软通道CT下无伪影;硬通道伪影多, 影响对残余血肿量的判断。基于以上原因, 我们首选软通道治疗脑室出血至于可能感染几率较高的问题, 我们采取以下措施预防:首先要掌握好手术指征, 脑室扩张者才予以穿刺, 增加一次穿刺成功率术中将引流管在头皮下潜行一段距离, 并将引流管出头皮处使用碘伏纱布严密围裹;术后不频繁注药, 尽量不使用生理盐水冲洗依靠脑脊液带出液化的血液;拔管后有脑脊液漏立即缝合;使用有效抗生素。若出现紧急情况须床旁脑室外引流, 可选用硬通道, 但一定要警惕穿刺形成血肿及脑室再发出血的可能。正由于软通道经济、安全、有效, 除非特别紧急情况下, 脑室出血应首选软通道治疗。
参考文献
[1]张新成, 张成, 何守俭, 等.脑室持续体外引流治疗脑室出血[J].中华神经外科杂志, 1987, 36 (3) :81～83.
[2]曾中华, 王连元, 姚兴发, 等.高血压脑出血66例开颅手术治疗体会[J].中华现代医学杂志, 2002, 12 (1) :58.
[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:874.
软通道治疗 篇2
我院2003年10月～2006年8月收住院脑出血患者230例，所有患者均经头颅CT平扫显示脑出血，出血量20～110ml。年龄42～82岁，平均61岁；男117例，女113例；既往有高血压病史230例，糖尿病史58例，冠心病史71例，脑梗死病史89例，脑出血病史13例；破入脑室93例，右基底节区出血113例，左基底节区出血115例，脑叶出血2例。术前格拉斯哥评分4～7分，平均5.3分。230例均有手术适应证。
实验资料：按照患者对手术治疗的同意或拒绝的态度，分为手术组和非手术组（对照组）。两组一般资料无显著差异，具有可比性。
手术组：入院后常规术前准备，备皮，急查血糖、出凝血时间，静滴20%甘露醇125ml，肌注洛赛克40mg、立止血1kU、鲁米那0.2g；烦躁者，予安定10～20mg，缓慢静注。根据CT片定位：在血肿侧头皮上画出血肿投影，避开头皮下动脉及重要脑功能区，根据血肿大小选出1～2个锥颅点，常规消毒，铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉，麻醉充分后开始锥颅，锥颅成功后，下专用特制的软硅胶引流管于血肿中心部位。用20ml注射器接引流管缓慢顺力适当抽吸血肿腔内血液减轻脑压，之后通过引流管向血肿腔内注入尿激酶20～30kU，夹闭引流管，引流管接引流袋，头皮缝合固定引流管，包扎伤口。1个小时后放开夹闭的引流管观察引流情况。之后2～6小时用尿激酶20～30kU冲洗引流管1次，保持引流管通畅。24小时后复查头颅GT1次，根据血肿情况必要时调整引流管深度和角度，2～3天无引流物时拔出引流管，用丝线缝合头皮伤口1针，防止脑脊液漏出。包扎伤口并及时换药。术前及术后给予心电监护，术后头部亚低温治疗、止血、脱水降颅压、降压、营养神经、支持对症治疗及康复治疗。
非手术组：除不做手术以外，所有治疗同手术组。
观察方法：随诊6个月，记录死亡例数，计算死亡率;言語尚清，基本生活可自理为恢复理想者，计算理想率。
结果
各组死亡情况统计：手术组死亡20例（死亡率15.0%），对照组死亡51例（死亡率52.6%），两组比较，P＜0.01，差异具有显著性。
各组恢复理想者情况统计：手术组理想91例（理想率68.4%），对照组24例（理想率24.7%），两组比较P＜0.01，差异具有显著性。
可见，微创锥颅（软通道）血肿清除术不仅可以提高患者的生存率，而且可以提高患者的生存质量。
讨论
锥颅术后必须保持引流管通畅：定时冲洗引流管，防止引流管被血块或脑组织堵塞，术后一定要用尿激酶20～30kU，2～6小时冲洗1次，24小时后每日冲洗1～2次。
正压引流，使脑压平稳过度，防止过度引流，引流袋固定高度必须在血肿中心上15～18cm。
术后注意降颅压，防止脑疝形成。因出血量大，术后脑水肿严重，为减轻脑水肿术后常规用20%甘露醇注射液125ml，静滴，每6小时1次，复方甘油果糖注射液250ml，静滴，每日2次。术后2～3天给予人血白蛋白5～10g，以提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，或间断使用速尿注射液20～40mg，静注，降颅压。但须严密检测水及电解质平衡，5～7天后根据情况减量。
防止降压过度，引起脑供血不足，加重脑组织缺血缺氧。术后保持血压平稳，血压超过180/100mmHg时，可用速尿降压，严禁使用长效降压药，以免血压持续过低。
防止肺部及尿道感染：患者大多昏迷，发病后存在呕吐或误吸，极易出现肺部感染，术后每2小时内至少翻身拍背1次，以利排痰及防止坠积性肺炎形成。因患者昏迷，术前都置尿管，置尿管后易出现尿路感染，故术后常规抗感染5～7天，并用0.9%氯化钠注射液250ml+庆大霉素注射液24万U或0.2%甲硝唑注射液250ml，冲洗膀胱，每日2次。预防应激性溃疡出现：由于出血后机体处于应激状态，易出现应激性溃疡，致急性上消化道出血。应常规应用洛赛克40mg，静注，每日1～2次，连用3～5天。根据情况可改为鼻饲管给予奥美拉唑20mg，每日2次，持续8～10天。
软通道治疗 篇3
关键词：微创介入,软通道,颅内血肿
由于各种原因导致的颅内血管破裂, 血液从血管内流出并在颅内聚集, 均称为颅内血肿[1,2,3]。若聚集形成较大的体积时, 可使患者颅内压显著上升, 导致脑部组织被压迫, 从而导致一系列症状产生[4]。临床对于颅内血肿的主要治疗方式为开颅消除血肿, 此种治疗方法虽然效果明确, 但创伤大, 术后恢复慢, 并发症多[5]。近年来发展起来的微创介入技术逐渐被广大医务工作者接受, 并应用到颅内血肿的治疗中, 取得了令人满意的效果[6]。为了探讨软通道微创介入术治疗颅内血肿的优势, 2012年1月-2014年9 月收治颅内血肿患者86 例, 进行前瞻性研究, 现报告如下。
资料与方法
2012 年1 月-2014 年9 月收治颅内血肿患者86 例, 采用随机数表法随机分成观察组和对照组, 各43例。观察组男24例, 女19 例, 年龄45~76 岁, 平均 (59.6±3.1) 岁, 患者从发病到进行治疗的时间3.1~16.9 h, 平均 (9.2±2.3) h, 颅内血肿体积31.4~57.6 m L, 平均 (41.2 ± 3.6) m L, 具体出血情况:内囊出血24例, 脑叶出血9 例, 桥脑出血7 例, 小脑出血3例。对照组男28例, 女15例, 年龄46~75岁, 平均 (60.3±3.3) 岁, 从发病到进行治疗的时间3.3~16.4 h, 平均 (8.5±2.4) h, 血肿体积32.2~58.1 m L, 平均 (42.1 ±3.2) m L, 患者具体出血情况:内囊出血23例, 脑叶出血9例, 桥脑出血9例, 小脑出血2 例。比较两组患者年龄、性别等一般情况, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准, 所有患者均知情, 并签订知情同意书。
方法:所有患者在CT引导下, 在血肿最大层面实施穿刺, 对观察组患者使用脑针穿刺至颅内和硬脑膜下, 进入血肿后, 将血肿部分吸出, 将硅胶引流管置入血肿部位, 从而建立起软通道, 术后留置硅胶引流管, 患者的血肿消除方法主要为向血肿腔注射尿激酶;对照组进入血肿部位的方法同观察组, 使用血肿粉碎器对患者进行治疗, 患者颅内血肿抽吸以及向外清除等工作主要通过硬通道途径完成。
疗效评价指标: (1) 血肿清除率:患者于治疗1 周后复查头颅CT, 并与治疗前进行对比, 对患者进行分类, 主要分类:血肿100%消除, 血肿50%~99%消除以及血肿消除低于49%; (2) 患者日常生活能力评价:主要评价标准为改良后Rankin评分标准[7], 共0~5 分, 6 个等级, 依据患者自身生活能力对其进行评分, 其中分数与患者生活能力成正相关。具体评价时间为患者治疗后的1 个月; (3) 生存质量评价:主要采取的评价指标为QOL评分[8], 其中总分100分, 患者生存质量同其评分呈正相关, 具体评价时间为患者治疗后的1个月。
统计学方法:本次研究中的数据统计分析采用SPSS 14.0软件完成, 计量资料采用形式表示, 并实施t检验, 使用χ2检验对计数资料进行处理, 检验水准为α=0.05, P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组患者的血肿消除率、再出血率和并发症发生情况对比:两组患者血肿100%清除、50%~99%清除、再出血发生率等方面的差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组并发症发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
两组患者日常生活能力及QOL评分对比:两组患者的日常生活能力无明显差异, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 但观察组的QOL评分显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
目前, 外科手术仍是颅内血肿治疗的最主要手段[9];然而外科手术创伤大, 术后恢复慢, 并发症多。因此, 外科手术治疗需在采用非手术手段进行治疗效果不佳, 同时颅内出血已对患者的生命安全造成严重威胁等情况下进行[10];通过外科手术治疗, 将患者颅内血肿进行有效消除, 使其颅内压降低, 从而避免脑疝等症状出现, 使患者脑循环通畅, 并尽快使其受压脑组织功能得到恢复。为了既能清除血肿, 又能减少手术创伤和手术并发症, 近年来, 微创介入手术清除颅内血肿逐渐被临床工作者所接受, 其临床治疗效果也得到了广大医务工作者的肯定[11,12]。目前, 微创介入手术在治疗颅内血肿方面主要有软通道和硬通道两种方法。
本次研究中, 笔者主要比较了软通道和硬通道微创介入术治疗颅内血肿的临床效果, 结果表明, 两种手段于患者血肿消除、再出血发生和生活能力等方面无显著差异, 差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。然而在并发症发生方面, 软通道使患者发生并发症几率较低, 有效提升了患者生存质量, 以上结果的对比可为临床治疗颅内血肿提供一定的借鉴意义。本次研究所选取的样本较小, 因此, 还需较大样本更加深入地研究, 以取得更加准确的结论。
软通道治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年9月～2012年9月我院收治脑出血患者80例患者, 男41例, 女39例, 年龄38～75 (66.3±5.6) 岁;其中基底节区出血29例, 脑叶出血21例, 脑桥出血11例, 小脑出血10例, 脑室出血9例。
1.2 方法
所有患者均给予软通道微创介入治疗。患者术前确定血肿位置, 进行局部浸润麻醉, 将颅骨钻开, 根据患者头颅CT明确患者血肿位置至头颅表面距离, 通过导丝引导置入硅胶引流管, 通过软通道引流, 吸出陈旧性积血。
1.3 观察指标
(1) 观察治疗有效率; (2) 观察治疗后并发症发生情况。
1.4 疗效评定标准
显效:患者术后生活能力评定1～3级, 功能缺损评分高于45%;有效:患者术后生活能力评定1～3级, 功能缺损评分18%～45%;无效:患者术后生活能力评定4～5级, 功能缺损评分低于18%。治愈有效率=[ (显效数+有效数) /总病例数]×100%。
2 结果
2.1 患者治疗有效率情况脑出血患者80例, 显效34例, 有效40例, 无效6例, 治疗有效率为92.50%。
2.2 并发症发生情况
脑出血患者80例, 治疗后患者再次出血6例 (7.50%) , 术后发生感染4例 (5.00%) , 术后并发症发生率为12.50%。
3 讨论
近年来, 脑出血病发病率在我国呈上升趋势, 已成为常见的急症、重症, 是造成人类死亡的主要疾病之一。据有关研究表明, 我国每年死于此病患者高达300万, 约占疾病死亡人数的50%[1]。以不同程度的突发性头痛、恶心呕吐、语言不清、小便失禁、肢体功能障碍和意识障碍为主要临床表现。非功能区出血仅仅出血头痛及较低程度神经功能障碍, 一旦出血过多, 易导致患者出现昏迷, 甚至死亡。脑出血并发症较多, 患者有可能出现肺部感染、上消化道出血、肾功能衰竭等。近年来, 由于生活水平不断提高, 高血压、高血脂等疾病发生率不断提高, 这类疾病是导致患者发生脑出血病变的主要根源, 所以脑出血发生率也逐渐升高。脑出血部位决定了患者临床表现, 不同脑出血类型预示着不同预后情况、治疗方法及康复状态。临床上治疗脑出血病以抗脑水肿、控制血压、防止再出血为治疗原则。脑出血患者的治疗, 传统的保守治疗效果不明显, 而开颅手术治疗对患者创伤性大, 且不能满足患者对美观要求。因此, 寻找更为高效治疗方法已成为目前主要研究方向, 对此病进行进一步探讨并积极治疗已成为目前研究主要课题之一, 而采取微创介入治疗已经成为目前主要治疗方法。软通道微创治疗属于微创治疗其中一种, 现已成为大部分医院治疗高血压脑出血的重要手段[2]。软通道微创介入治疗安全有效、简便易行且术后并发症少。相对于传统外科手术, 此种治疗方法无需开刀, 手术对身体损伤较小, 术后恢复较快, 很大程度上保护了机体, 也保护了患者其他器官组织。相对于外科手术, 软通道微创介入治疗无需暴露病灶, 皮肤切口较小, 表皮损伤较小, 一定程度上满足患者对于美观的追求[3]。有研究表明, 软通道微创治疗仍存在一定缺点:不能有效止血。因此术前及术后均应减少脱水剂的使用, 同时可相应应用尿激酶, 有利于血肿排出。本研究表明, 软通道微创介入治疗对脑出血患者治疗有一定积极作用, 临床疗效确切, 效果显著, 值得临床推广。
摘要：对2011年9月2012年9月在我院确诊为脑血管病的80例患者进行软通道微创介入治疗, 观察患者临床治疗效果及术后并发症发生情况。结果脑出血病患者在手术治疗后, 有效74例, 无效6例, 有效率为92.50%;治疗后患者再次出血6例 (约占7.50%) , 术后发生感染4例 (约占5.00%) , 术后并发症发生率为12.50%。对于脑血管病患者, 应用软通道微创介入治疗, 效果明显, 术后并发症发生率较低, 值得临床推广。
关键词：软通道,微创介入治疗,脑出血,并发症,临床效果
参考文献
[1]施彦, 刘传渊, 邱万斌, 等.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].右江医学, 2009, 37 (1) :20-22.
[2]刘洪章, 杜建新, 徐庚, 等.软通道和硬通道微创介入治疗高血压脑出血临床对比分析[J].现代诊断与治疗, 2012, 23 (8) :1219-1220.
软通道治疗 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
微创组35例, 其中男20例, 女15例, 年龄为40~80岁, 平均60岁。选江西省鹰潭市人民医院2007年5月对2009年12行内科保守治疗35例脑出血患者作为对照组, 其中男18例, 女17例, 年龄42~84岁, 平均63岁。临床表现:微创组:意识清楚5例, 浅昏迷10例, 嗜睡或朦胧状态20例;轻偏瘫10例, 完全偏瘫25例;神经功能缺损评分为25~40分之间。对照组:意识清楚8例, 浅昏迷10例, 嗜睡或朦胧状态17例;轻偏瘫8例, 完全偏瘫27例;神经功能缺损评分为25~40分。
头颅CT检查结果 (术前) :微创组:小脑出血12例, 其中破入脑室4例;丘脑出血10例, 破入脑室3例;基底节区出血13例, 其中5例破入脑室。按多田公式计算血肿量15~25m L 13例, 26~35m L18例, >35m L 4例。对照组:小脑出血10例, 其中破入脑室3例;丘脑出血13例, 破入脑室2例;基底节区出血12例, 其中5例破入脑室, 血肿量15~25m L19例, 26~35m L15例, >35m L1例。两组患者性别、年龄、神经功能缺损评分、出血部位、出血量等经统计学处理无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
入院后两组患者均给予控制高血压, 注意监测生命征, 并积极脱水降低颅内压, 预防脑疝形成, 保护脑组织, 营养神经及防治各种并发症等内科治疗。在保守治疗的基础上给予微创组软通道微创介入技术, 具体操作如下:采用头颅CT定位法, 根据血肿部位及深度来确定穿刺部位, 选择与血肿最近且要避开大动脉血管和主要功能区的位置。进管深度和最佳穿刺点是以血肿最大层面的中心位置距颅板的最近垂直距离。若出现血肿为纺锤型或肾型的常沿其长轴方向, 取前额入路。常规备皮, 消毒皮肤, 用2%利多卡因局部浸润麻醉, 用直径5mm的颅骨手钻钻透颅骨, 然后划破硬脑膜, 取特制硅胶管 (即软通道) , 其长为20cm, 直径3~4mm, 起始端为盲端, 有4个侧孔。软通道在钝圆型钢针的引导下, 经颅骨孔, 进入颅内刺进血肿, 待见有陈旧性血浆流出后, 拔出针芯, 接5m L一次性无菌注射器, 轻回抽, 若血肿液化情况良好, 可轻抽吸出原血肿的1/3~2/3。然后进入血肿腔的软管在头皮上固定, 末端接三通阀, 并连接一次性使用颅脑外引流器装置引流, 无菌包扎, 手术结束。术后应复查头颅CT, 根据血肿情况经三通阀注入液化剂 (尿激酶、生理盐水、γ-t-PA) , 彻底液化血肿, 引流好, 可控制逆流防止颅内感染, 每天冲洗1~2次, 3~5d后复查头CT, 若血肿清除80%以上或者血肿剩余3~8m L, 则可以拔除引流管。拔出引流管后应做头皮缝合后无菌包扎。在引流期间, 应减量或停用术前开始使用的甘露醇脱水药物, 在心功能允许的条件下, 适量静脉输注低渗葡萄糖液及生理盐水, 以增加血容量及脑组织的血流量, 促进脑脊液的分泌和受压脑组织的复原, 加快液化血肿血液的排出。微创组患者的穿刺时间在发病6h内有15例, 发病6~24h有13例, 发病24~72h有7例。引流管保留时间3~5d。
疗效评定[1]:所有参加本课题的病例均在出院时进行疗效评定:恶化:功能缺损评分增加18%以上死亡;无效:功能缺损评分减少1 7%左右;进步:功能缺损评分减少1 8%~4 5%;显效:功能缺损评分减少46%~90%, 病残程度为1~3级;治愈:功能缺损评分减少91%~100%, 病残程度为0级。
2 结果
微创组的治愈率为20.4%, 总有效率94%;明显高于对照组5.8%, 60.7%;差异具有统计学意义 (P<0.05) ;微创组病死率 (3.3%明显低于对照组35.3%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
3 讨论
高血压性脑出血起病急, 多为突发起病, 病情发展迅速, 在短时间内即可形成具有占位效应的血肿, 使血肿局部压力乃至整个颅内压力均增高, 而压迫脑组织, 且某些血液成分可能会加重对脑细胞的损伤, 因此血肿压迫时间越长, 周围脑组织损害就越严重。除血肿本身对脑组织的机械性压迫和损伤外, 血脑屏障的破坏、神经元的坏死、血肿内渗透性血清蛋白的聚积和释放都可导致细胞毒性及血管源性水肿, 从而导致血肿周边正常脑组织坏死, 血管周围出血、水肿及海绵样变性等继发性损伤。具有操作简便、创伤性小的优点, 不仅起到减轻血肿的占位效应, 改善局部缺血, 还可以有效预防血肿自身分解释放的各种毒性物质对脑组织、脑细胞造成的间接损害, 因此软通道微创介入治疗技术在挽救颅内血肿患者生命的同时, 提高他们的生存质量, 改善其预后方面有着非常重要的临床意义。
综上所述, 在神经外科开展软通道微创介入治疗技术不仅有利于颅内血肿患者的急救, 还能起到系统性治疗与康复效果, 具有广泛的推广应用价值。
参考文献
软通道治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例全部为我院2008年8月至2010年5月在我院住院的患者, 经头颅CT证实为高血压脑出血, 共30例入选给予软通道技术治疗。男17例, 女13例;年龄45~78岁, 平均62岁;基底节出血21例 (70%) , 丘脑出血7例 (23.3%) , 原发型脑室出血1例 (3.3%) , 继发性脑室出血合并梗阻性脑积水5例 (16.7%) , 脑叶出血1例 (3.3%) 。
1.2 手术方法[1]
根据头颅CT定位, 确定靶点及入颅径路。先用手锥锥破皮肤, 再用手钻钻透颅骨, 三棱锥刺破硬脑膜, 一次性使用颅脑外引流管在指引钢针引导下沿术前计算的角度进入。到达术前计算的深度后即拔出指引钢针, 引流管固定在头皮上。固定好后接一次性使用颅脑外引流器 (由山东大正医疗器械股份有限公司生产) , 协助医生经三通阀注入血肿液化剂尿激酶, 4h后开放引流管。残余血肿减少80%以上, 占位效应明显减轻或仅存边缘血肿, 患者神志清楚即可拔引流管, 一般5~7d。脑室引流一般持续7~10d。
2 结果
软通道术后经过精心护理患者存活27例 (90%) , 死亡3例 (10%) ,
2 例为丘脑出血再出血后并发脑疝形成死亡, 另1例因高龄、慢阻肺、心功能不全并发多脏器功能衰竭死亡。
只有2例肺部感染均既往有慢支及大量吸烟史, 无一例并发颅内感染及伤口感染。
3 护理
3.1 病情观察
(1) 术后患者的意识逐渐清醒, 患者的意识直接反映了治疗的效果, 再出现意识障碍或昏迷程度逐渐加重, 应警惕再出血可能。 (2) 患者的血压一定程度反映了颅内压的高低, 保持稳定的血压也是预防术后再出血的重要措施之一, 如血压超过200/120mm Hg易引起再出血。遵医嘱用降压药物及甘露醇等脱水药降颅内压, 患者病情逐渐平稳。 (3) 患者烦躁也可加重再出血的机会, 可适当给予镇静剂及亚冬眠合剂, 术后再出血的机率明显减少。本组只2例因丘脑出血再出血并发脑疝死亡。 (4) 观察体温:如体温升高考虑并发感染, 术后吸收热, 中枢性高热, 报告医生及时处理。 (5) 呼吸及血氧饱和度:如呼吸节律改变及血氧饱和度降低需立即吸痰保持呼吸道通畅, 高流量给氧。
3.2 引流管的护理
我院应用的是由山东大正医疗器械股份有限公司生产的医疗器械-一次性使用颅脑外引流器, 是软通道技术治疗脑出血术后的关键[2]。引流袋宜高于头部15~20cm, 并固定于床头上。过高不利于引流或管内液体返流入颅内引起颅内感染, 过低会引起引流过度, 出现颅内低压。引流管出口端通过三通接头再连接无菌引流袋, 应保持引流管通畅、密闭、无菌, 如血凝块阻塞导致引流不畅, 可上下反复挤压引流管, 协助医生通过三通管注入尿激酶10万U+生理盐水3~5m L, 4~6h开放与引流袋相通, 每天1~2次。夹管期间观察患者情况, 如意识变化、烦躁不安、瞳孔变大及血压升高, 应即开放引流管, 快速应用脱水药等抢救措施。注意观察引流液的颜色、量、性质, 并作好记录, 每天引流量应<400m L, 如是脑室引流量超过400m L淡红色脑脊液, 应升高引流瓶的高度, 如是鲜红色且量突然增多, 提示有继续出血倾向, 应立即报告医生协助处理。注意观察覆盖引流管的敷料是否干燥, 如有渗湿或血性渗出液, 要及时更换敷料。本组无一例发生颅内感染及伤口感染。
3.3 并发症的预防[3]
主要的并发症是消化道出血, 呼吸道及尿路感染, 由于大部分是老年人且为昏迷患者, 故主要并发症是呼吸道感染。术后应密切注意呼吸变化, 充分吸痰, 及时清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅;每天口腔护理2次, 1~2h翻身拍背;对于痰多粘稠者进行有效雾化吸入, 可达到稀释痰液作用。如患者有慢性支气管炎, 长期大量吸烟, 痰量多不易咳出, 应尽早行气管切开, 加强术后气管护理。应遵医嘱应用足量抗生素。只有2例肺部感染均因入院前即有慢支及大量吸烟史。
4 体会
软通道技术是目前最新治疗高血压脑出血的微创介入颅内血肿清除技术, 配合一次性使用颅脑外引流器, 方法简便、清除血肿更彻底、创伤性更小、患者恢复快、花费小。在手术成功后, 周密的术后护理也是保证成功的关键。密切观察病情变化, 正确的引流管护理, 减少再出血及颅内感染, 保持呼吸道通畅, 防治疗肺部感染可明显减少并发症的发生, 使患者治疗有效率大大提高。
参考文献
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[2]黄艳芳, 杨富英.向软通道治疗高血压脑出血的护理[J].现代医院, 2008, 8 (12) :70～71.
软通道治疗 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部患者均选自2001年5月至2009年4月我科收治的经CT证实为高血压脑出血患者。所有病例均符合中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的分类脑血管疾病的诊断要点。入选标准[3]:年龄30~78岁, 性别不限;有高血压病史, 或发病时血压增高并排除其它原因的自发性脑出血;GCS评分5~12分;头颅CT扫描显示皮质下、基底节区、内囊、外囊或丘脑出血, 血肿量≥30m L;生命体征平稳。入选病例178例, 其中男性116例, 女性62例, 随机分为对照组88例常规内科保守治疗, 治疗组90例在内科保守治疗的基础上采用微创软通道定向插管颅内血肿吸引治疗。治疗组90例, 出血部位:皮质下10例、内囊46例、外囊14例、丘-基20例;出血量:30~60m L 56例, 60~100m L 23例, >100m L 11例。对照组88例, 出血部位:皮质下16例、内囊38例、外囊13例、丘-基21例;出血量:30~60m L 61例, 60~100m L 18例, >100m L 9例。
1.2 治疗方法
诊断明确后, 所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗。治疗组90例行微创软通道定向插管颅内血肿吸引术:常规消毒铺巾, 2%利多卡因局麻后, 根据头颅CT扫描图像定位血肿, 选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记, 测量血肿中心距离头皮的距离, 确定穿刺方向, 手锥锥透颅骨, 经穿刺点, 穿刺方向对准血肿中心将9号“一次性使用体外引流器”置于血肿腔的远端, 离血肿壁0.5~1.0cm建立引流的软通道, 引出血肿的液态成分后接引流器, 妥善固定引流管, 接5m L注射器于引流管尾端, 小心抽吸大部分血肿。分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿, 每日1次, 每次10000u, 夹管1h后放开引流管引流。术前处理用甘露醇或甘油果糖、呋塞米、地塞米松或人血白蛋白等药物降低颅内压, 对血压>190/120mm Hg者, 适量应用降压药物以降低血压, 血压一般维持基本血压的120%~130%为佳。有新鲜出血者向血肿腔反复注入0.9%氯化钠注射液100m L (加入肾上腺素、立止血) 止血。手术前备皮, 戴尿器或保留尿管, 烦躁不安不能配合者术前5min静注地西泮10~20mg。动态复查头颅CT, 直至血肿<5m L后拔管。
1.3 疗效评价标准
按神经功能缺损评分标准进行评定: (1) 治愈:功能缺损评分减少91%~100%, 病残度0级; (2) 显著进步:功能缺损评分减少46%~90%, 病残度1~3级; (3) 进步:功能缺损评分减少18%~45%; (4) 无进步:功能缺损评分减少或增加在18%以内; (5) 死亡[3]:以治愈、显著进步和进步计算总有效率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件包, 计数资料采用χ2检验, 表示, 以P<0.01有显著性差异。
2 结果
2 组疗效比较见表1;治疗前后神经功能缺损评分见表2。
治疗组总有效率、死亡率、血肿吸收时间、神经功能缺损评分的下降与对照组有显著差异, P<0.01。
3 讨论
手术治疗HICH的目的主要在于清除血肿, 降低颅内压, 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化, 打破危及生命的恶性循环[4]。传统开颅手术创伤大, 清除血肿的同时可能增加对脑组织的损伤, 手术时间长, 失血多, 需全麻, 所引起的损伤、水肿反应重, 特别是年老的HICH患者, 术后病情往往加重, 死亡率居高不下。微创软通道定向插管颅内血肿吸引术治疗高血压脑出血在国内已逐渐开展, 且认为疗效较好[5~6]。本研究显示, 高血压脑出血患者经微创软通道插管治疗, 死亡率明显降低, 而有效率、血肿吸收速度、神经功能缺损程度的改善均优于保守治疗。说明微创软通道插管治疗高血压性脑出血具有临床优越性, 且疗效肯定。脑出血 (尤其是大量脑出血) 时, 血肿及周围水肿组织的压迫, 引起颅内压急剧升高, 以致脑干功能受损 (出现脑疝时) 而危及生命[7], 重症患者多在数小时内死亡, 经抢救能存活者多致残。因此在脑疝或严重脑受压发生前, 清除血肿和减轻压迫对抢救生命及减少病残至关重要。近年来研究发现血块收缩及血肿内释放出的血液成份如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因。在脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用, 同时血肿周围脑组织因血肿压迫出现局部微循环障碍。因此, 很多学者主张对有条件的病例应行早期或超早期 (<6~8h) 手术。但也有学者持反对意见, 认为超早期手术术后再出血发生率高, 增加死亡的危险性。
本组结果表明, 高血压脑出血单纯内科保守治疗效果差, 微创软通道定向插管颅内血肿吸引有利于消除血肿, 降低了死亡率, 促进神经功能恢复, 显著提高了患者生存质量。
摘要：目的 探讨微创软通道定向插管治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 178例高血压脑出血患者随机分成2组, 其中对照组88例常规内科保守治疗, 治疗组90例在内科保守治疗的基础上采用微创软通道定向插管颅内血肿吸引治疗。术前、术后1、21d神经功能缺损评分。结果 治疗组总有效率、死亡率、血肿吸收时间、神经功能缺损评分的下降与对照组有显著差异, P<0.01。结论 微创软通道定向插管治疗高血压脑出血疗效优于保守治疗, 损伤小, 并发症少和神经功能缺损小, 并能加快血肿吸收, 远期疗效显著。
关键词：高血压,脑出血,微创软通道插管
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软通道治疗 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选取2010年5月至2012年3月来我院治疗的脑出血患者总共87例，所有的患者都经颅脑CT检查诊断为脑出血，且已排除严重的心、肝、肾等疾病。其中男性患者53例，女性患者34例，年龄37～83岁，平均年龄63.8岁。经CT检查后，观察到其中基底节出血（包括壳核出血、丘脑出血、尾状核头出血）70例，小脑出血9例，脑叶出血8例；血肿量大于80mL有18例，<80mL且不小于60mL的有25例，<60mL且不小于40mL的有29例，<40mL的有15例。若按临床格拉斯哥预后评分GOS分级分类，则Ⅱ级患者有26例，Ⅲ级患者有37例，Ⅳ级患者24例。另外，发病之后6h之内做手术的有11例，6～12h之间做手术的有67例，发病后12h之后才做手术的有9例。上述的脑出血患者患有高血压或（和）脑血管硬化。
1.2 方法
1.2.1 定向软通道微创手术的方法
首先应根据CT提供的图像、数据及血肿的部位及形态大小来确定穿刺点和穿刺的路径，手术过程中必须要严密检测患者的生命体征的变化情况[3]。头部备皮，通常用方体定位方法头部画线定位确定穿刺部位，常规皮肤消毒，基础麻醉后，利多卡因5mL局部麻醉，尖刀于穿刺点切开长约1.0cm切口，并选用大连七颗星医疗器械有限公司生产的立体定向手动颅钻，钻至颅骨全层至硬膜外，脑膜针刺破硬脑膜，脑穿针引出暗红色陈旧血后，在引导钢针帮助下将引流管置于血肿腔内，连接引流袋，固定引流管及引流袋于合适位置，置于在立即将一次性的软性脑内血肿引流管根据穿刺的路径准确置于血肿处，手术结束之前要仔细包扎好伤口，术毕先不要拔出引流管，而应该在引流管的另一端接上负压引流的装置，以便将脑内残留的血肿引流出来[4]。从术后的第2天开始，则应将尿激酶5万U溶于生理盐水中并注入脑内的血肿腔内，以溶解没有引流出来的残余血肿部分。手术之后每天都要做好颅脑CT的复查，待观察到血肿基本消失后方可拔去引流装置。还要注意手术过程中，一定要严格的无菌进行，避免发生感染和出现其他严重的并发症。
1.2.2 再出血及其病因的分析
在定向软通道微创手术结束之后，每天应好好复查患者的颅脑CT。要仔细观察患者是否有再出血情况的发生，若有再出血一定要立即停尿激酶，再依据患者再出血的具体情况采取应对措施，必要时还要做好开颅手术的准备。此后，将术后再出血的患者和术后未出现出血的患者的相关临床资料，比如血肿量的多少、手术进行的早晚、患者的凝血功能情况及患者手术前后的收缩压的大小，进行比较性的分析，认真探讨引起定向软通道微创手术术后再出血的有关病因。
1.3 再出血的判定标准
凡在术后发生一次以上自引流管引出新鲜可凝固血液和（或）复查CT发现颅内原已清除血肿体积继续增大，或其他部位新发血肿的现象，即判定为术后再出血。
1.4 统计学处理
对相关的数据进行卡方检验，采用SPSS11.0软件来完成对数据的统计与处理后，且具有统计学意义。
2 结果
本组行定向软通道微创手术治疗的脑出血患者总共87例，其中出现术后再出血的患者有14例（均在术后的12h内出血）。术后再出血的14例患者中，血肿量>80mL的有10例（71.43%），发病6h之内做手术的有13例（92.86%），患者有凝血障碍的有12例（85.71%），患者手术前后收缩压特别高（>180mmHg）的有9例（64.29%）；术后没有出血的患者共73例，血肿量超过80mL的有8例（10.96%），发病6h之内或者12h之后做手术的有7例（9.59%）患者有凝血障碍的有6例（8.22%），患者手术前后收缩压特别高（>180mmHg）的患者有7例（9.59%）。故术后再出血的患者和术后未发生出血的患者在血肿量的多少、手术进行的早晚、患者的凝血功能情况及患者手术前后的收缩压的大小等方面均有显著的差异性（P<0.05）。
3 讨论
近年来随着人们生活水平的普遍提高，高血压、高血脂等心血管疾病的发病率逐步上升，脑血管的发病率也随之呈高发的趋势。依据最近的流行病学调查发现，国内每年死于脑出血的人数约占我国每年死亡总人数的15%～20%，这已经对我国人民的生命健康构成了极为严重的威胁。脑出血是一种的急危重症，有时还可能会在短时间内对患者的心跳甚至呼吸等基本功能产生严重的影响，造成患者猝死的危险。一般情况下格拉斯哥预后评分GOS分级分类：Ⅴ级患者的临床症状较为轻微，患者的出血量较少，无需进行手术治疗，通常选用保守的内科疗法控制血压、降低颅内压及预防并发症即可。已有研究显示，对于Ⅱ～Ⅳ级的脑出血患者，越早进行手术治疗，就越能将患者的伤残病死率降到最低[5]。近些年来，定向软通道微创手术已经成为了治疗脑血管最为可靠的一种治疗手段，然而手术之后再出血的情况也时常出现，而本研究当中脑出血手术之后再出血发生率为16.10%。在本研究中，发现了血肿量较多的脑出血患者比较易于发生术后再出血，主要是因为血肿量较多的患者，其排出的血肿量也较多，造成颅内压下降，曾经破裂的血管内外压差急剧增大，很可能会造成再出血。还有在发病6h之内或者发病12h之后的进行手术的患者再出血的概率较大，发病之后马上做手术，由于脑出血还可能没有完全的停止，此时手术将会诱导患者继续出血[6]；如果手术进行的太晚，血肿块已对患者造成不可逆的损伤，也容易发生再出血。研究还发现有凝血障碍的患者也很容易出现再出血，以及患者手术前后血压处于较高的水平，也将会加剧再出血的发生。尽管我院行定向软通道微创的手术技术已经比较成熟，相关经验也较为丰富，但在穿刺点和穿刺路径的确定时，也仍然应该非常的严谨。总之，血肿量过多、手术进行时间的选择不恰当、患者的凝血功能障碍及血压过高都是脑出血患者术后再出血的主要病因，故在行微创手术治疗时一定要避开一切危险因素，努力减少再出血的发生。
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