立体定向软通道论文

立体定向软通道论文（精选4篇）

立体定向软通道论文 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术救治高血压脑出血患者68例, 其中男38例, 女30例, 年龄35~84岁, 平均 (56.3±11.1) 岁, 患者均有高血压病史, 发病后均出现意识障碍和不同程度的肢体瘫痪或强直。出血部位及出血量 (根据轴位CT扫描, 大致估计血肿的容积, 即根据多田公式:血肿量=血肿长径×血肿短径×血肿高度/2的方法) :壳核41例, 出血量19~30ml, 平均 (61.5±23.8) ml;丘脑及破入脑室10例, 出血量21~46 ml, 平均 (31.6±13.5) ml;脑叶6例, 出血量43~66 ml, 平均 (61.3±21.6) ml, 小脑4例, 出血量11~29 ml, 平均 (21.2±6.1) ml;脑室铸型5例, 术前神经功能分级按照日本高血压脑出血中心提出的5级简易标准。1级:清醒或意识混乱;2级:嗜睡;3级:昏睡或不醒人事;4a级:中度昏迷, 无脑疝体征;4b级:中度昏迷, 有脑疝体征;5级:深昏迷。据此标准, 本组神经功能分组如下:1级:17例;2级26例;3级15例;4a级6例;4b级3例;5级1例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

手术均在基础+局麻下, 注意保持呼吸道通畅, 持续静脉滴注或口服药物调控血压并予以生命体征监护。采用定向颅内置管装置 (大连七颗星医疗器械有限公司生产) 等医疗器械, 首先术前CT定位或根据头CT提供数据准确测量患者头部CT或CT片上提供脑内血肿的三维数据, 算出血肿面积, 形成血肿立体形态图, 确立靶点数及其入颅径路, 用“头部立体画线法”将上述三维数据以坐标的形式画在患者的头部, 定向颅内置管, 向颅内导入圆钝头、多侧孔软性脑内血肿吸引管 (内径在2.6~3.3 mm) 缓慢送至靶点, 进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿, 术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管, 接一次颅脑引流装置。术后残留血肿于次日行尿激酶溶凝治疗, 至残血引出90%以上拨除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血梗阻患者, 均配合腰穿置换血性脑脊液。待血肿引流干净, 即可拔出引流管, 近期作者也开展了CT下操作, 术中CT直视下调整软性引流管口方向, 血肿大部分可术中抽出, 并可减少抽吸中损伤正常脑组织, 术中注入少量生理盐水, 维持排空血肿腔压力, 减少再出血, 使血肿清除更快, 大大降低血肿及医源性继发损害。作者将本组68例病例术后病情稳定或血肿基本引流清除后, 行CT脑血管造影重建 (CTA、CTV) , 了解吸引管与相关颅脑血管关系。围手术期及术后常规予患者控制血压, 止血、脱水、保护胃黏膜、抗炎、防治并发症等处理。

1.2.2 手术时机

超早期手术 (发病6 h以内) 20例, 早期手术 (7~24 h) 36例, 延期手术 (24 h~1周) 1 2例。 (1) 超早期手术, 一般高血压脑出血患者发病6 h内属于不稳定期, 容易再出血或继续出血;发病6~24 h后进行相对安全;根据患者具体病情及头颅CT表现;多主张在出血24 h以内进行。 (2) 早期手术, 在出血1~5 d内进行, 发病3 d后血肿部分液化, 引流效果较好。 (3) 根据病情、出血部位以及辅助检查, 全面考虑, 灵活决定。目前, 多主张超早期手术, 动物实验研究表明及临床实践证明, 脑出血后早期清除血肿, 能有效降低颅内压并改善血凝块对脑组织造成的继发性损伤。同时, 还能及早止血, 防止血肿继续扩大, 这样既能挽救生命, 也能够使神经功能得到较好的恢复, 减少后遗症状。

1.2.3 高血压脑出血立体定向引流术适应证[1]

(1) 脑叶出血≥30 ml; (2) 基底节区出血≥30 ml; (3) 丘脑出血≥10 ml; (4) 小脑出血≥10 ml; (5) 脑室内出血, 引起阻塞性脑积水、脑室铸形; (6) 脑内血肿出血量虽然未达到手术指征的容积, 但出现严重神经功能障碍者;年龄不应作为考虑手术的因素。

1.2.4 高血压脑出血立体定向引流术禁忌证[2]

(1) 脑干出血及脑干功能衰竭; (2) 凝血机制障碍、有严重的出血倾向, 如血友病; (3) 明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的脑出血; (4) 发病后血压过高200/120 mm Hg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者; (5) 病情V级以及部分Ⅳ级合并脑疝者。 (6) 出血量>80 ml且脑室内有较多积血。

1.2.5 血肿抽吸量一般遵循的原则

手术时机在超早期尽量少抽, 以适当减压为目的;早期可抽取50%左右, 延期75%左右;血肿量<60 ml首次抽取2/3~3/4, >60 ml者掌握在1/2~2/3左右, 以防抽取过多诱发出血[3]。

1.2.6 微创术后再出血的预防和处理

再出血多发生在术后8 h~4 d内。最常见为原血肿腔内再出血, 临床报道在4%~16%。目前比较统一的观点认为再出血的原因: (1) 高血压脑出血患者小动脉壁存在有纤维变性、透明样变, 甚至动脉粥样硬化斑, 血管硬、脆, 缺乏弹性, 容易破裂出血。还有学者认为高血压患者脑内末梢小动脉上存在粟粒状微动脉瘤, 当血压骤然升高时可破裂出血。 (2) 血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高, 局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢, 血肿壁尚未形成。 (3) 抽血时间过早或过量, 或速度过快, 损伤了血肿腔周围的脑组织。 (4) 术后血压控制不理想, 患者躁动不安, 血肿凝固时不恰当使用UK等。 (5) 呼吸道不通畅时血压易波动引起再出血, 患者可因昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道梗阻, 故昏迷患者宜及早行气管切开。 (6) 情绪与排便因素:患者意识好转后常伴有偏瘫、失语、生活不能自理, 加之对疾病的认识不足, 极易产生忧虑、恐惧、急躁等情绪波动, 或排便用力过猛诱发血压骤然升高, 导致再出血。 (7) 凝血功能障碍:高血压、冠心病、肝功能不良等长期服用阿司匹林、非皮质类固醇抗炎药导致凝血功能异常, 术后易再出血[4,5,6]。再出血的预防应当是医护人员和家属共同关注的焦点。在短时间内将血压控制在目标血压范围之内, 能防止出血事件的发生, 一般术前将血压控制在130~150/80~95mm Hg比较稳妥。高晓兰等研究表明, 高血压脑出血再出血常见于舒张压>90 mm Hg的病例, 而舒张压<70 mm Hg的病例无一例发生再出血。术后适当应用镇静剂, 防止躁动, 严密观察生命体征变化及引流液的性状, 加强心理疏导与情感交流、生活护理显得尤为重要。术中掌握次全血肿清除、无阻力抽吸、等量置换的原则, 术后用低温盐水持续灌洗的方法能预防再出血。若术中发现活跃出血应采取以下措施:立即停止抽吸, 局部应用止血剂, 3℃冰盐水5 ml+肾上腺素0.5 mg或立止血1 KU+盐水10 ml反复冲洗血肿腔, 安放可靠的引流管, 若观察出血严重, 止血无效者立即复查头颅CT视情况必要时开颅止血。

1.2.7 高血压脑出血立体定向微创引流术后拔管指征[7]

(1) 血肿基本清除, 无颅压增高症状; (2) 复查头颅CT, 无明显中线结构移位及脑受压表现; (3) 引流管与脑室相同, 如脑脊液基本变清, 关闭24 h, 无颅内压增高者。引流液颜色变清亮并保持不加深24 h, 夹闭引流管24 h无颅内压增高表现和 (或) CT脑室无扩张, 持续引流的时间一般在1~2周。

2 结果

全部68例患者无术中术后再出血, 无1例死亡。随访结果:根据格拉斯哥预后评分 (GOS) 的标准:术后随访时间1~24个月, 平均9个月。GOS 5分26例, 4分23例, 3分18例, 4分1例, 5分0例。本组18例GOS 4分者均经半年以上系统治疗。部分左侧优势半球血肿患者语言功能的恢复较好, 部分病例未行客观语言功能评价。

3 讨论

目前, 立体定向微创钻孔置软管脑内血肿吸引清除术的手术全过程在操作熟练后可以在10 min内完成, 配合术后血肿腔注射尿激酶 (1~3万单位/次, 1次/d, 共3~5 d) , 所有的病例经复查头部CT, 均可清除血肿总量的80%以上。与传统的骨瓣开颅手术 (耗时2~4 h) 相比, 此术式极大的缩短了手术时间, 减少了对脑组织的损伤, 减轻了开颅手术后脑组织的水肿, 避免了去骨瓣减压术后遗留颅骨缺损需二次植骨, 极大的降低了患者的医疗费用, 缩短了病程。同时也降低神经外科医师的工作强度, 减少术后并发症, 减少手术麻醉时间, 显著提高患者术后生活质量[8,9]。对脑深部血肿、丘脑出血尤其适合;特别是对年老体弱、一般状态差患者非常适用。对于年龄较大的患者, 患者家属容易接受。减少了家庭及社会的经济负担。在全国特别是基层医院已经广泛开展, 并已列人国家脑血管病防治指南允许术式向全国推广, 立体定向微创钻孔置软管脑内血肿吸引清除术目前已有超过6000以上医务人员进行过相关培训, 并已开展手术超过30万例, 取得较好的临床效果。本组68例高血压脑出血病例全部采用定向置软管的手术方式, 即定向软通道技术, 术中术后无再出血, 无一例死亡。根据GOS评分:优良率达61.9%, 术前根据大连医科大孙树杰教授独创的 (根据立体定向原理) 头部立体划线法, 能准确将软性吸引管置入血肿靶点, 引流管为软性、圆钝头、光滑、多侧孔 (内径在2.6~3.3mm) 置人脑内, 能随脑组织的搏动而摆动, 对脑组织的继发性损害更小。本组经额入路5例, 经额脑室前角入路11例, 经颞入路36例, 经额、颞联合双向通道入路12例, 经颞、枕入路3例, 术后CTA、CTV显示:吸引管置入血肿靶点位置良好, 引流效果好, 在定向钻颅避开颅表重要结构及脑皮层功能区的同时, 缓慢置入的软性吸引管能推移、滑过颅脑相关血管, 未见明确相关脑血管损害。证明本组使用的软性吸引管是科学、合理的, 定向置软管吸引术是定向准确、安全有效的。立体定向软通道穿刺抽吸血肿的原理:是基于三维坐标系统中空间任意一点由特定的坐标所确定, 经过物体的相互垂直的三个平面, 有三条交线, 一个交点。以这个交点作为要穿刺的血肿中心靶点, 这样就可以简单快捷的实现了穿刺血肿中心靶点的体表定位, 同时也确定了穿刺方向及置管深度, 配合专门的手术器械;采用CT引导可将穿刺针及吸引管准确地置于血肿中心, 可防止和避免对周围脑组织的损伤, 临床实践证明, 即使开颅手术亦不需将血肿全部清除, 因此, 首次穿刺能吸出血肿的60%以上, 即可达到减压的目的, 亦可避免颅内压波动过大及中线复位过快可能出现的其他意外情况。术中抽吸压力可根据血肿特点及性状加以调整, 以保证患者安全。计算吸除总量后, 残留血肿可注入尿激酶进行溶解后排出, 术后可通过复查头部CT了解血肿残留情况及有无再出血。专业名称为“立体定向微创置软管外引流术救治高血压脑出血新技术”, 该技术使用特定立体定向器械穿刺脑内血肿、辅以生化酶液化技术对血肿进行液化, 治疗过程安全、不需开颅, 仅在头颅相应部位钻一小孔, 损伤小, 能快速清除血肿, 手术时间短, 术后康复快, 治疗预后好, 可缩短患者住院时间, 减少医疗费用, 有效降低患者死亡率及致残率, 提高患者生存质量。立体定向下的血肿引流术特别适合于位置较深和体积较小的血肿, 是区别于其它微创救治高血压脑出血的全新方法。该技术开创了一种易于掌握、普及、定位准确、安全、操作简便、不用开颅和输血, 费用低廉、更适宜目前国内医疗条件下救治高血压脑出血脑内血肿的全新技术模式。经术中颅脑CT血管造影和MRI成像显示, 专利血肿吸引软管置入不损伤脑组织及周围正常血管, 安全性极高。其创新点如下: (1) 用独特简化的快速画线定位方法对颅内血肿进行科学的三维定位, 从而实现了准确的血肿靶点定位穿刺, 提高了血肿清除的成功率; (2) 可床边救治, 也可在CT动态监测中进行手术操作, 快速地排空脑内血肿; (3) 采取局麻下定向软通道的微创新技术和设计科学合理的引流装置, 对脑组织的创伤更小, 血肿引流更加方便, 大大地拓宽了手术适应证, 缩短了救治疗程, 降低了医疗费用, 使康复治疗可以早期介入, 提高了高血压脑出血综合治疗的预后效果, 降低了该病的死残率。与传统的骨瓣开颅手术 (耗时2~4 h) 相比, 此术式极大的缩短了手术时间, 减少了对脑组织的损伤, 减轻了开颅手术后脑组织的水肿, 避免了去骨瓣减压后遗留颅骨缺损需二次植骨, 极大的降低了患者的医疗费用, 缩短了病程。同时也降低神经外科医师的工作强度, 减少术后并发症, 减少手术麻醉时间, 显著提高患者术后生活质量。对于年龄较大的患者, 患者家属容易接受。减少了家庭及社会的经济负担;为社会创造了巨大的经济效益和社会效益[10,11]。立体定向微创软通道技术治疗高血压脑出血是一种定位准确、创伤小、简便快捷、疗效确切的治疗方法。

立体定向软通道论文 篇2

1 资料与方法

1.1 一般材料

选取本院2012年2月‐2015年2月经诊断并治疗的高血压脑出血患者68例为研究对象, 所有患者均经颅脑CT检查, 符合世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 相关诊断标准。排除瞳孔严重散大、各种检测指标不达标的患者, 以及脑部各种疾病 (如肿瘤、出血) 患者。将研究对象分为穿刺引流组和联合治疗组, 每组患者各34例。穿刺引流组患者, 男22例, 女12例;年龄42~84岁, 中位年龄67岁;联合治疗组患者, 男23例, 女11例;年龄41~85岁, 中位年龄58岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

联合治疗组采用立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术联合尿激酶 (丽珠集团丽珠制药厂;国药准字H44020647) 溶解治疗;手术后防止感染蔓延给予抗生素, 控制血压给予降压药物, 脑水肿的预防和治疗则给予脱水药物, 预防和治疗再出血给予止血药物, 对症支持维持水电解质酸碱平衡和营养治疗。入院后24~28 h内行手术治疗, 具体手术步骤如下: (1) 安装定向仪框架; (2) CT扫描定位; (3) 确定手术靶点, 靶点定位选择血肿体积最大的CT扫描层面, 靶点选择血肿的中心, 计算出X、Y、Z三维坐标值; (4) 颅骨钻孔, 选择距离血肿较近以及避开重要功能区的位置进行穿刺; (5) 安装定向仪导向装置, 定向仪导向装置的调整是根据靶点三维坐标进行的; (6) 清除血肿, 导丝引导8号硅胶引流管缓慢向血肿中心穿刺, 缓慢抽出血肿量的1/3, 用生理盐水反复冲洗, 固定引流管需待液体清凉后, 术后给予尿激酶10万u溶于5 ml生理盐水中注入血肿腔, 夹闭引流管2~4 h放开, 2次/d, 直到CT证实血肿大部分清除为止, 一般2~5 d, 如血肿破入脑室, 脑室放入引流管, 待脑室积血基本清除脑脊液循环无梗阻后再拔针。

穿刺引流组采用微创血肿穿刺外引流术治疗, 具体方法如下:以颅脑CT显示血肿最大层面中心作为靶点, 简易立体定位标尺定位、体表标记, 确定穿刺点及深度, 局部麻醉作用下切开头皮、定向颅钻锥颅和锁孔器锁孔, 固定穿刺方向, 脑膜穿刺针刺破脑膜后应用扩张器逐步扩张手术通道, 应用一次性颅脑外引流器, 在引导钢针引导下将特制硅胶管沿锁孔器锁定方向, 插入预定深度直至血肿中心, 注射器链接硅胶管末端, 分次轻抽陈旧性出血, 一次抽吸量约为出血量的10%~70%;将硅胶管固定于头皮上, 末端连接三通及引流袋;术后3 h复查CT, 如无明显再出血后通过软通道注入尿激酶1万u, 夹闭引流管3 h后, 打开三通引流, 每日引流3~4次, 待血肿引流基本彻底后适时拔除引流管。

1.3 疗效评价标准

患者神经功能恢复正常, 生活能力无障碍, 为痊愈;患者生活能力以及意识功能有明显的改变, 可以做轻度的体力工作, 为显效;患者生活能力以及意识情况有所好转, 但不能从事体力劳动, 为有效;患者神经功能及生活能力均无变化, 甚至有所加重为无效;总有效率= (痊愈+显效+有效) /总例数。

治疗后对患者进行半年的随访, 分别记录两组患者生存率以及并发症发生情况, 并做统计学分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用t检验;计数资料采用检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果情况比较

联合治疗组总有效率为94.12% (32/38) , 明显高于穿刺引流组的76.47% (26/34) , 两组患者治疗总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者术后生存率以及并发症发生情况比较

联合治疗组并发症发生率为5.88% (2/34) , 生存率为94.12% (32/34) ;穿刺引流组发症发生率为20.59% (7/34) , 生存率为79.41% (27/34) ;两组患者并发症发生率、生存率比较差异均有统计学意义。

3 讨论

高血压脑出血是神经外科最常见以及最危急的疾病之一, 随着社会发展, 这种疾病的患病率逐渐增高。高血压脑出血疾病是机体内长期血压不能得到控制, 以及机体内脑部动脉血管血液循环功能障碍, 造成脑部血管压力增加导致破裂最终引起脑部出血情况发生[7,8]。这种疾病主要好发于中老年人, 男性患病率高于女性;患有高血压脑出血的患者主要表现为高血压、头晕、偏头疼、呕吐、浑身无力和对侧偏瘫等临床症状, 如不及时治疗会造成患者出现急性消化道出血、肺水肿或中枢性呃逆等不良症状, 甚至威胁患者的生命。

现代临床采用微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血疾病, 其微创血肿穿刺外引流术主要是清除脑部血肿情况, 降低颅内压增高, 缓解患者出现的头晕、恶心以及呕吐感等症状, 手术方法简单实用, 但是应用微创血肿穿刺外引流术对患者脑部组织有一定伤害, 手术后恢复期效果差, 引流管不一定能把脑部血块部分引流出来, 同时在治疗脑出血疾病的时候, 会造成其他脑部组织损伤, 手术后护理不当会造成患者二次颅内出血, 最终造成患者致残情况发生, 给患者以及其家属带来生活上的负担[9,10,11]。

笔者采用立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血疾病, 结果显示其总有效率、并发症发生率和生存率均明显优于单独采用微创血肿穿刺外引流术治疗。笔者认为立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术可以选择不同的通路进行颅脑内穿刺手术, 这样可以避免损伤其他脑部组织神经系统。尿激酶溶解是一种外源性纤溶酶原, 虽然不能够与纤维蛋白结合, 但却可以直接作用于血块表面的纤维酶原, 使纤维酶原分子中的精氨酸560-缬氨酸561键断裂, 产生纤溶酶, 从而使纤维蛋白凝块、纤维蛋白原以及前凝血因子Ⅴ和Ⅷ降解, 并有效的分解纤维蛋白堆积物, 防止血液凝结。联合用药能够降低颅内压, 同时溶解血块生成情况, 在治疗高血压脑出血疾病中, 可以有效的缓解血液循环功能[12,13]。立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血疾病联合用药, 在手术后患者恢复情况较好, 出血的情况得到控制, 同时可以减少患者手术后后遗症[14,15]。

立体定向软通道论文 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年7月-2013年5月入院治疗的90例高血压脑出血患者, 其中男46例, 女44例, 年龄45~82岁, 平均 (52.98±9.64) 岁, 病程2~10年, 平均病程 (4.56±2.57) 年, 按照随机数字表法分为定向软通道组、定向硬通道组及开颅手术组各30例, 三组患者一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 术前状态

所有患者皆有明确的高血压病史, 并且血肿量30~80 m L, GCS评分不低于5分;Barthel指数无差异。

1.3 手术指征

肢体肌力≤3级或伴有意识障碍;脑叶出血≥30 m L;壳核出血≥20 m L;丘脑出血≥10 m L;小脑出血≥10 m L;自发性 (原发、继发性) 脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型;排除凝血功能障碍。

1.4 手术方法及其术后处理

1.4.1 定向软通道组

术前CT体表标记定位, 避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。测量血肿中心至体表距离, 计算穿刺深度, 并确定穿刺方向。确定穿刺点后, 静脉+局麻浸润麻醉, 头皮小切口并颅骨钻孔一个, 硬脑膜电凝后挑开, 避开皮层表面大血管, 应用“大连七颗星医疗器械有限公司”生产的专用颅内血肿引流管进行血肿穿刺, 成功后, 用5 m L注射器缓慢抽吸血肿, 抽吸血肿量为术前计算血肿量1/4~1/3, 然后接管引流, 对昏迷程度较深、有误吸或术后肺部感染、有低氧血症者, 早期行气管切开, 对脑室内铸形出血者或明显脑积水患者, 行一侧或双侧侧脑室额角钻孔外引流术。术后保持引流管开放引流, 并于术后第1天复查头部CT, 确定引流管位置和残余血肿量。如暗红色血肿引流通畅, 可不应用尿激酶。如CT显示残留血肿较多, 引流不畅, 且排除颅内再出血前提下, 可经引流管注入“NS 3 m L+尿激酶4万U+地塞米松1 mg+庆大霉素1万U”, 注药后夹管l h, 再开放引流管。反复血肿腔内注药并引流, l~2次/d, 持续2~5 d。期间动态CT检查, 观察血肿变化, 如脑内血肿<l0 m L, 停止应用尿激酶。若血肿基本消失, 可拔除引流管。对于侧脑室引流患者, 头颅CT检查脑室内出血不显影, 脑脊液循环通畅, 脑室引流液基本变清, 夹管24 h后, 患者无头痛等高颅压等表现可拔管。拔管后脑膜刺激征仍明显者行腰穿治疗。

1.4.2 定向硬通道组

术前CT体表标记定位, 避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。测量血肿中心至体表距离, 选择合适的穿刺针;确定穿刺点后, 局部浸润麻醉 (躁动患者加以静脉强化) , 应用“北京万特福公司”生产的YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针 (长度20~65 mm) , 按术前定位, 电钻驱动下钻透颅骨, 再换塑料针芯进行血肿穿刺。穿刺成功后, 用5 m L注射器缓慢抽吸血肿, 抽吸血肿量为术前计算血肿量1/4~1/3, 然后接管引流。对昏迷程度较深、有误吸或术后肺部感染、有低氧血症者, 早期行气管切开, 对脑室内铸形出血者或明显脑积水患者, 行一侧或双侧侧脑室额角钻孔外引流术 (软通道) 。术后处理同定向软通道术后。

1.4.3 开颅手术组

气管插管全麻下, 血肿侧额颞顶部开颅;骨瓣成形后 (约7 cm×8 cm) , 悬吊并剪开硬脑膜, 分离外侧裂蛛网膜, 显露岛叶;以脑穿针穿刺血肿定位, 确认血肿后沿此穿刺道进入直达血肿, 以细吸引器头吸除血肿。对血肿壁和底部的点状小凝血块不可强行刮除, 以防止再出血。对深部边缘的凝血块可借脑搏动的力量慢慢将其挤出后清除。血肿清除后, 脑压应明显减低, 皮质明显塌陷, 脑搏动良好, 血肿腔冲洗液清亮。在血压基本正常、生理盐水冲洗清亮后血肿腔置引流管, 常规关颅;术后给予脱水、止血等治疗。

1.5 疗效判定标准

患者的术后功能评定主要根据Barthel指数进行标准化的PADL评定, 分别于术前、术后1周及随访3个月时进行。Barthel指数评分结果:正常总分100分为痊愈;60分以上者为良, 生活基本自理为显效;60~20分者为中度功能障碍, 生活需要帮助为有效;20分以下包括0分者为重度功能障碍, 生活依赖或完全依赖为微效、挽回生命。总有效=痊愈+显效+有效。

1.6 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用x2检验, 等级资料用秩和检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后三组患者的Barthel指数有效率分别为90.00%、83.33%、80.00%, 3个月三组患者的Barthel指数有效率分别为96.67%、86.67%、83.33%, 经秩和检验, 定向软通道组明显优于其他两组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1~2, 三组患者治疗皆有一定疗效, 但最有优势的为定向软通道组。三组当中死亡率最低的是定向软通道组, 仅为3.33% (1/30) , 明显低于定向硬通道组的10.00% (3/30) 和开颅手术组的16.67% (5/30) , 经秩和检验, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。三组的平均住院时间分别为 (19.23±2.01) d、 (23.55±3.76) d、 (28.22±5.77) d, 定向软通道组住院时间明显短于其他两组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

*与定向硬通道组及开颅手术组比较, P<0.05

*与定向硬通道组及开颅手术组比较, P<0.05

3 讨论

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病, 约占全部脑卒中的10%~30%[3,4]。根据流行病学调查, 我国HICH发病率为50.6~80.7/10万人, 己被WHO列为脑卒中高发国家。目前, 我国已步入老年化社会, HICH这种以老年人为主的疾患, 正严重地威胁着人们的健康, 为家庭及社会带来了严重的负担, 因此, 如何降低该病的死残率, 降低该病的治疗费用, 提高病后的生活质量, 无疑是应该积极去研究的一个课题[5,6,7,8]。寻找一种更为安全、有效且便于大规模推广的治疗方法, 具有急迫而现实的意义。

近年来兴起的硬通道血肿穿刺引流技术, 使用的YL-I型针具, 具有简单易行的优点, 尿激酶能通过血肿粉碎针均匀地分布到血肿内, 血肿液化好, 引流效果满意, 特别是可以在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行连续引流置换, 极大地简化了颅内血肿的治疗方法[9,10,11,12]。但穿刺后由于体位变化和/或脑搏动而对脑组织有慢性切割作用, 易导致术后再出血, 而且该技术不适用于脑室内出血及小脑出血的治疗。而传统开颅手术创伤大, 清除血肿的同时不可避免地增加对脑组织的损伤, 此外, 由于手术时间长、失血多、需全麻, 所引起的损伤性脑水肿反应重, 术后再出血发生率高, 心血管及肺部感染等并发症多。特别是年老的患者, 术后病情往往加重, 死亡率居高不下。随着医学科学的进步及医疗设备的不断完善, 现代微创神经外科学要求手术尽量减少对脑的医源性干扰和损伤, 获得最佳疗效[13,14,15]。应用软通道可克服硬通道的明显不足, 术前根据头颅CT片, 准确定位血肿在体表的投影, 确定穿刺点、穿刺方向及深度, 在体表作好标记, 避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。本研究皆在发病6 h后进行手术, 这是减少术后再出血的关键, 如果病情快速进展, 复查CT血肿明显增大, 有发展脑疝趋势或已脑疝者, 应立即手术。通过颅骨钻孔, 直视下挑开硬膜, 避开皮层表面大血管后穿刺;穿刺成功后, 缓慢抽吸血肿, 首次抽吸血肿量一般不超过总量的1/3。同时, 本手术采用的软通道是“大连七颗星医疗器械有限公司”生产的专用颅内血肿引流管 (该公司技术力量雄厚, 为国家科技项目转化企业, 有临床经验丰富的专家、教授作为公司的技术顾问, 产品质量稳定、可靠, 故而选用该公司产品) , 穿刺过程对脑组织损伤小, 且引流管对周围脑组织无明显切割作用, 最大限度地减轻了手术的创伤, 进而减轻术后脑水肿。该手术具有定位准确、创伤小、引流系统密闭、引流速度可控等优点, 术后辅以尿激酶以溶解血凝块, 使血肿尽快引流出, 可阻断脑出血后的病理生理过程, 促进康复。颅内再出血多数为术后血压波动、血肿腔内压力急剧变化引起, 本手术采用的软通道配套引流系统密封性好, 一方面有利于血肿抽吸、引流速度的控制, 能有效避免血肿腔内压力的急剧变化;另一方面软管对周围脑组织无明显的切割作用, 减轻手术创伤的同时也减少了术后再出血率。另外因手术是在头皮小切口并颅骨钻孔, 直视下挑开硬膜后进行血肿腔穿刺, 避免了常规锥颅术的盲目性, 可以避免硬膜及脑组织表面血管的损伤。通过对手术后1周和3个月后的疗效比较, 笔者发现软通道组临床疗效突出最为显著 (P<0.05) , 平均住院时间最短, 且3个月后的疗效较术后1周更为突出, 软通道组的死亡率也是最低的。

总之, 定向软通道技术是通过CT扫描体表准确定位, 静脉+局麻下后颅骨钻孔, 用专用引流管定向穿刺血肿, 达到血肿抽吸、引流, 降低颅内压的目的。该手术具有定位准确、创伤小、引流系统密闭、引流速度可控等优点, 可以减轻术后脑水肿, 减少术后再出血及颅内感染等并发症的发生, 且显著缩短平均住院时间, 减少治疗费用。更因引流管质软, 穿刺过程中对脑组织的损伤较硬通道小, 避免了术后对脑组织的慢性切割作用, 适用于颅内各部位血肿的引流, 尤其治疗脑室内出血 (或血肿破入脑室) 及小脑出血具有明显的优势。综上所述, 定向软通道微创治疗高血压脑出血具有安全系数高, 疗效确切的优点, 值得大力推广。

摘要：目的:探讨定向软通道微创治疗高血压脑出血的临床疗效, 进一步评价其应用价值。方法:选取本院收治的90例高血压脑出血患者, 根据患者的年龄、血肿、血肿体积大小、术前GCS评分将其分为定向软通道组、定向硬通道组及开颅手术组各30例, 术后观察三组患者Barthel指数的区别, 并比较3个月后的随访结果。结果:术后三组患者的Barthel指数有效率分别为90.00%、83.33%、80.00%, 经过3个月随访后, 三组患者的Barthel指数有效率分别为96.67%、86.67%、83.33% (P<0.05) , 三组患者治疗皆有一定疗效, 但最有优势的为定向软通道微创组。同时, 三组当中死亡率最低的也是软通道微创组, 仅为3.33%, 明显低于其他两组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:定向软通道微创治疗高血压脑出血最大限度地避免传统术式所引起的术后严重脑水肿及术后再出血等并发症, 能提高患者的生存几率与生存质量, 显著缩短平均住院时间, 大幅节省治疗费用, 且对仪器设备要求不高, 操作更简便, 易于大规模推广。

立体定向软通道论文 篇4

1 资料与方法

1.1 观察对象

收集2010年1月—2015年5月老年高血压脑出血手术病人50例,所有病人行头颅CT检查,根据多田公式计算颅内血肿体积。分为穿刺组18例,给予CT引导软通道穿刺穿刺引流术,其中男10例,女8例,年龄60岁~78岁(68.4岁±8.1岁);格拉斯哥评分(GCS)5分~12分,其中5分~8分9例,9分~12分9例;基底节出血14例,脑叶出血4例,血肿量20m L~50 m L,平均38.1 m L。手术组32例,同期行开颅血肿清除术,男18例,女14例,年龄60岁~79岁(67.8岁±7.9岁);GCS评分5分~12分,其中5分~8分17例,9分~12分15例;基底节出血25例,脑叶出血7例,血肿量20 m L~60 m L,平均40.2 m L。

1.2 治疗方法

1.2.1 穿刺组

术前根据头颅CT检查定位,选择血肿最大层面中心距皮质最近处为穿刺点定位,同时避开大血管或重要功能区处,局麻下切开头皮各层,5mm颅骨锥锥开颅骨,穿破硬膜后用12F硅胶管,按术前的标记点、测量的深度、角度等穿刺到血肿靶点中心位置,拔出导针,20 m L注射器缓慢抽吸出陈旧性血肿60%~70%,显著降低高颅压,缓解占位效应。复查头颅CT,根据血肿残留情况每天1~2次应用尿激酶2~4万U引流管内注入,促进血肿溶解引流,保持引流状态,隔日复查头颅CT,根据血肿和脑水肿缓解情况,确定引流结束时间,拔除引流管。

1.2.2 手术组

常规开颅血肿清除术采取小骨窗或骨瓣开颅脑内血肿清除,视颅高压情况行去骨瓣减压。手术操作及术后治疗严格按照临床诊疗原则进行。

1.3 治疗效果评价

对比两组手术耗时、住院时间、颅内感染、肺部感染及术后脑积水等不良事件的发生率。病人随访3个月,采用日常生活活动能力(ADL)评价治疗效果。Ⅰ级:病人进行正常生活;Ⅱ级:正常生活能力基本恢复,或生活能够自理;Ⅲ级:家庭生活不能自理,需要人帮助,拄拐可行走;Ⅳ级:意识恢复,但不能行走,卧床;Ⅴ级:植物生存状态。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析,均数比较采用t检验,率的比较采用检验,分布趋势的检验采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料对比

两组病人在年龄、性别分布、术前出血量和术前GCS评分方面差异无统计学意义。详见表1。

2.2 手术、住院时间及短期并发症比较

两组病人手术耗时、住院时间、术后颅内感染、肺部感染、脑积水发生率及术后3月ADL分级比较。详见表2。

2.3 术后3月ADL分级对比

用秩和检验对两组病人术后3月ADL分级的分布趋势进行检验,穿刺组病人术后3月ADL明显优于手术组。详见表3。

例(%)

3 讨论

近些年,高血压病发病率逐年增加,且随着年龄的不断升高,脑出血是其严重的并发症之一[5],轻者致残,重者危及生命,给病人家庭及社会带来沉重负担。长期血压增高导致脑内小动脉硬化,从而引发一系列病理性变化最终导致血管破裂出血。随之出现的脑内血肿占位效应可引起颅内压骤然增高,压迫脑组织导致其死亡,同时血液在凝固、液化、裂解过程中释放的大量有害代谢产物引起继发性脑损害[67],最终导致病人神经功能缺损甚至死亡。因此,高血压脑出血治疗的关键是尽快去除血肿,解除压迫,缓解颅内高压,以期提高抢救成功率及改善预后[8]。

老年高血压脑出血病人由于自身体质及年龄因素导致生理功能下降,且常同时合并有其他多脏器功能损害,对全身麻醉开颅手术的耐受能力较差[911],而内科保守治疗又常常效果有限,因此临床上需要更加快捷简便、安全有效的术式来使老年高血压脑出血病人受益。本研究结果显示穿刺组无论在手术耗时、平均住院时间还是在颅内感染、肺部感染发生率以及远期ADL分级等多个指标都明显优于手术组。CT定向软通道穿刺术可以及时清除血肿,减少出血后的继发性脑损伤,早期有效改善病人意识情况;手术创伤较小,手术耗时短,对于手术耐受性要求较高的老年病人尤其适用;手术操作简便,对于手术器械和技术要求相对不高,易于在基层医院开展;住院时间短,花费少,病人的经济负担较轻。同时该项技术也具有一定的局限性:对于脑内深部大量出血,特别是破入脑室的病人,效果仍不甚理想;穿刺操作可能导致新的出血,严重时需转手术开颅清除血肿;使用纤溶药物液化血肿可能导致局部感染或再次出血。

此外,在治疗时应当注意以下几点:①尽早开展手术,由于老年高血压脑出血病人身体功能较差,血肿压迫很容易造成脑缺氧,形成水肿的恶性循环;②穿刺点的选择要合理,选取血肿最大平面且离脑皮层最近处,同时尽量避免大血管及重要功能区;③规范手术操作,避免穿刺过程造成二次损伤;④引流管放置时间不宜过长,术后引流也要注意无菌操作,血肿清除率达80%~90%即可拔出引流管,以免造成颅内感染;⑤若术后有新鲜血液流出,量少可给予凝血酶治疗,量大者应及时改开颅血肿清除术。

CT定向软通道穿刺术治疗老年高血压脑出血,显著缩短了术中耗时、减少了组织创伤和出血量,为危重病人的抢救赢得了宝贵时间,尤其对于年老体弱,心肺功能差的病人,该项技术更具优越性,提高了病人的生存质量,拓宽了老年高血压脑出血病人的手术适应证。

摘要：目的 探讨CT定向软通道穿刺术与开颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的疗效。方法 收集2010年1月—2015年5月老年高血压脑出血手术病人50例,分为穿刺组(行CT定向软通道穿刺术)18例和手术组(行开颅血肿清除术)32例,对两组病人手术耗时、住院时间、颅内感染、肺部感染、术后脑积水发生率、术后3月日常生活活动能力(ADL)等进行统计学比较。结果 穿刺组手术耗时(42.2±6.9)min明显短于手术组(169.7±11.2)min;住院时间穿刺组(13.6±5.1)d明显短于手术组(22.3±6.5)d;颅内感染发生率穿刺组无,手术组9例;肺部感染发生率穿刺组(27.8%,5/18),低于手术组(59.4%,19/32),两组比较均有统计学意义(P<0.05);术后脑积水发生率比较两组间差异无统计学意义。术后3月ADL比较,穿刺组Ⅰ级7例,Ⅱ级5例,Ⅲ级4例,Ⅳ级例1例,Ⅴ级1例;手术组Ⅰ级6例,Ⅱ级7例,Ⅲ级6例,Ⅳ级例10例,Ⅴ级3例。结论 CT定向软通道穿刺术治疗老年高血压脑出血创伤小,并发症少,操作简便,安全可靠,具有较高的临床实用价值。