立体定向血肿清除术（精选6篇）
立体定向血肿清除术 篇1
摘要：目的:探讨早期采用脑室外引流术、立体定向血肿排空术治疗丘脑出血的效果。方法:对61例高血压脑室型丘脑出血患者,根据脑室及脑内血肿量,选择恰当的个体化微创手术:立体定向丘脑血肿排空、侧脑室穿刺引流术和腰大池持续外引流术,观察其临床效果。结果:术后存活53例,存活率为86.9%。对术后存活的53例患者采用barthel指数量表进行日常生活能力量表的评定:20分以下2例,2040分4例,4060分12例,60分以上35例,barthel指数60以上为生活基本自理,占66.04%。结论:采且侧脑室外引流、立体定向血肿排空术及术后持续腰大池引流术治疗丘脑出血,方便快捷,创伤小,能降低死亡率和致残率,可提高生存质量。
关键词：丘脑出血,立体定向血肿排空,侧脑室引流,腰大池引流
丘脑出血伴有脑室铸型是临床较为特殊的脑出血。常有病情重、变化快、并发症多、死亡率高等特点。其主要病理生理及临床症状为丘脑出血破入脑室出血引起的占位(第三脑室受压、第四脑室梗阻)水肿、堵塞效应和脑灌注及脑血流的改变[1~3]。出血破入脑室后首先出现急性高颅压,血液流入蛛网膜下腔,刺激硬脑膜,产生无菌性炎症反应,随着脑室内的出血量继续增多,颅内压持续增高使得小脑扁桃体经枕骨大孔疝入到颈椎管内,最后并发枕骨大孔疝而死亡[4]。2011年5月~2012年5月我院神经外科采用侧脑室外引流术、立体定向血肿排空、术后持续腰大池引流治疗61例高血压脑室型丘脑出血患者取得了良好的治疗效果,现将具体治疗情况陈述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院神经外科接受治疗的患者61例,男38例,女23例,年龄在40~87岁,平均年龄为65.3岁,其中既往史患有高血压病史51例,冠心病病史5例,糖尿病病史3例,高血脂病史2例。病程为0.5h~2d。术前61例患者中3例神志清醒,其他58例均有不同程度的意识障碍:其中意识模糊19例,浅昏迷26例,中昏迷13例。
1.2 影像学检查
本组患者均经脑部CT检查确诊为高血压脑室型丘脑出血,结果显示血中的部位不同,其中左侧丘脑血肿25例,右丘脑血肿36例;脑室出血按Graeb评分标准评定[1],5~9分者40例,需做外引流准备,10~12分者21例应积极性脑室外引流术;血肿量根据多田民方程式计算:<15 ml为少量有15例,15~30 ml为中量有26例,>30 ml为大量有20例。
1.3 手术时间
本次研究的61例患者从发病入院治疗到确定手术进行时间在均在8~48 h之内,其中12h以内者14例,6~24 h者30例,24~48 h者17例。
1.4 方法
(1)所有病人入院后根据CT所见采取综合治疗,即一般性治疗如严格卧床、吸氧、脱水、降颅压、止酸、控制血压等对症治疗。特别注意观察意识瞳孔变化。对小量丘脑出血破入脑室,一侧脑室铸型病人或疑有发生梗阻性脑积水病人更应密切观察、要随时准备脑室穿剌术。病人入院后常规剃头备皮。于床头备脑室穿剌置管手术包等器械。对已有急性颅内压增高患者,影像学提示出血量大且形成脑室铸型,已发生梗阻性脑积水病人,应急诊于床头行一侧或双侧脑室穿刺,术后行持续脑室外引流术。严密观察引流脑脊液色泽、引流量。根据情况每日或隔日行脑室内入尿激酶治疗。对丘脑出血量大并形成压迫者及时行丘脑区血肿立体定向血肿排空术。
(2)丘脑立体定向血肿排空术。局麻下上框架。CT下确定靶点。常规消毒后。上导引架。入路选择血肿侧顶结节部,直径4mm钻头开颅,小号硬膜穿刺针穿刺硬脑膜,并以导针逐步扩大。以F12号硅胶管带导针根据坐标值向血肿中心穿刺,达到靶点后,拔出导针。管尾接注射器,稍加压抽吸即可抽出陈旧性血液。抽吸负压不宜过大,速度宜慢为宜。抽出血量为原血肿1/2或1/3。固定导管,连接脑外引流装置,必要时放开引流。
(3)术后行CT检查,对有残余血肿的患者,从与血肿腔连通的引流管内注入适量尿激酶治疗。具体治疗方法是:根据血肿的大小将3万U~5万U尿激酶溶解于3ml的Na Cl中,开放引流管注入血肿部位,注入药物后夹闭引流管2h后开放,每日1~2次。术后行腰大池持续外引流术(对腰穿血液较浓者可先行脑脊液置换术)。隔日行脑部CT检查,观察血肿的大小变化情况,若脑室旁血肿消失或残余血肿小于5ml时、每天的引流逐步减少、观察无意识变化及急性梗阻性脑积水症状则可拔除脑室引流管。
2 结果
2.1 临床疗效
经过脑室外引流术+立体定向血肿排空术联合治疗后,53例患者存活,8例患者死亡,存活率为86.9%。8例死亡患者中:2例患者术后瞳孔无明显回缩,72 h内中死于继发性脑干功能衰竭;1例患者术后死于肺部感染;2例患者死于急性肾功能衰竭;3例死于多脏器功能衰竭。
2.2 随访结果
术后对存活的53例患者进行6~24个月的随访,采用barthel指数量表进行日常生活能力量表的评定:20分以下2例,20~40分4例,40~60分12例,60分以上35例,barthel指数60以上为生活基本自理,占66.04%。
3 讨论
丘脑出血伴有脑室铸型是临床较为特殊的脑出血。常有病情重、变化快、并发症多、死亡率高等特点。其主要病理生理及临床症状为丘脑出血破入脑室出血引起的占位(第三脑室受压、第四脑室梗阻)水肿、堵塞效应和脑灌注及脑血流的改变。出血破入脑室后首先出现急性高颅压,血液流入蛛网膜下腔,刺激硬脑膜,产生无菌性炎症反应,脑室内出血量继续增多,颅内压随之持续增高,致使患者发生枕骨大孔疝而死亡[5,6]。治疗策略是:对小量丘脑出血破入脑室系统患者取严密观察。对一侧脑室铸型或双侧脑室铸型病人、血肿压迫第三脑室引起急性梗阻性脑积水患者多采用积极的治疗,即早期行脑室穿剌外流术。一旦急性梗阻解除要考虑尽早解除丘脑出血所引起的压迫效应,尽早行丘脑血肿区立体血肿排空术及术后行腰穿术其主要目地是尽快打通脑脊液循环。尽早拔出脑室外引流管最大程度减少并发症[7,8]。对血肿量大已形成梗阻性脑积水者应急诊行脑室穿刺外引流术并行尿激酶治疗。对一些经脑室外引流及尿激酶治疗后脑积水梗阻症状解除者术后可单纯行腰穿术[9~11]。对血肿量大且压迫第三脑室估计压迫症状难以解除者尽早行丘脑血肿区立体定向血肿排空术。
参考文献
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开颅血肿清除术的护理体会 篇2
【关键词】开颅血肿清除术；护理资料；护理体会
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-152-02
颅内血肿是较为常见的、致命的、却又是可逆的一种继发性病变[1]，是神经外科常见的重急诊之一。按血肿部位分为硬膜外、硬膜下及脑内血肿，按血肿发展速度分为急性血肿、亚急性血肿、慢性血肿。血肿形成后压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。及时手术清除颅内血肿，可挽救患者生命，降低患者死亡率和残疾率[2]。本院从2012年3月～2013年3月对66例颅内血肿患者进行开颅血肿清除术，抢救成功63例，死亡3例，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：患者66例，其中男性37例，女性29例；年龄26～78例，平均58.7±2.5岁；体重42～87Kg，平均53.3 ±2.3 Kg。均经头颅CT或MRI检查确诊为颅内血肿，因血肿>30ml或脑疝形成选择急诊开颅血肿清除手术。
1.2手术方法：按照CT定位，在全身麻醉下行开颅血肿清除术。配合医生切开皮肤、皮下及帽状腱膜；去骨瓣；切开硬脑膜；清除血肿。术后根据术中颅内压力情况决定是否行去骨片减压，选择恰当的引流管进行脑室引流，在彻底止血和固定脑室引流管后再缝合关颅。
2护理
2.1术前准备及护理
2.1.1心理护理：针对患者或家属对疾病的认识程度，用通俗易懂的语言讲解手术方法及手术效果，说明手术治疗的必要性和重要性，并告知手术的潜在风险及术后注意事项；介绍手术医生的精湛技术、本院的先进设备及该手术在本院开展情况和同类患者愈后情况，消除其顾虑及恐惧心理，增强信心，以之积极配合手术和护理工作。
2.1.2密切观察病情变化：严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、意识和昏迷程度。如发现一侧瞳孔散大，对光反射消失，提示可能有脑疝形成，须立即进行CT扫描，并作好术前准备。
2.1.3保持呼吸道通畅： 给予患者氧气吸入，及时清除口腔及鼻咽部的血凝块及呕吐物，如情况不见改善，应行气管切开术或气管插管，以之解除呼吸道梗阻，减轻阻力，增加有效气体交换量，改善脑缺氧状况，降低脑水肿，并做好气管切开术后护理。
2.1.4术前治疗： 协助患者做好血常规、出凝血时间、心电图、CT扫描等各项术前检查及术前准备，包括配血、合血；给予氧气吸入。对烦燥患者静注咪达唑伦镇静；对脑压高的患者快速静滴20%甘露醇降低颅内压；对血压高的患者静脉泵注硝酸甘油控制血压，准备足够的抢救药品，以备术中急救使用。
2.2术中护理：安置心电监护仪，监测患者心电图、血压、脉博和氧饱合度。准备开颅手术用物、器械，并配合医生完成手术。术中密切观察患者生命体征的变化，注意末梢循环情况及肢体的体表温度和尿量的变化。发现异常，立即报告医生并配合处理。
2.3术后护理
2.3.1严密观察生命体征、意识和瞳孔的变化 ①持续心电监护和氧饱和度监测，每30min监测血压、脉搏、呼吸，将血压控制在125/ 85mmHg左右，防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺氧和脑水肿。②每30min观察患者意识状态和瞳孔的变化，并详细作好记录；若发现意识障碍突然加重、瞳孔不等大等异常情况应及时报告医生，及时处理。③检测体温变化，若出现中枢性高热，采用冰帽、冰毯等物理降温，以降低脑细胞代谢，保护脑组织[3]。
2.3.2保持呼吸道通畅： 及时清除呼吸道内分泌物，防止呼吸道阻塞，持续氧气吸入。对气管切开的患者要定时吸痰，并每日数次诱发呛咳，使下呼吸道分泌物能及时排出。为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不能超过15秒，并避免剧咳。痰液粘稠者，用高频雾化吸入或超声雾化吸入，雾化后15min吸痰效果较好。
2.3.3体位与环境： 置患者于平卧位，并将头偏向一侧，以防止误吸；血压平稳后，可抬高床头15°～30°，以利颈内静脉回流，减轻脑水肿。保持患者肢体功能位，给予患者吸氧，以改善脑缺氧，降低脑血流量；调整病房温度25～26℃，湿度40%～60%。保持病房安静清洁，每日消毒病房，限制探陪人员。
2.3.4术后引流管护理：妥善固定引流管，防止患者牵拉或翻身时滑脱；适当限制头部活动，禁止因体位改变而使头部高度改变；观察引流管是否通畅，防止引流管扭曲、压迫或阻塞；密切观察引流液颜色、性质和量的变化，并准确记录；若引流液呈鲜红色或血性液体，提示有可能为颅内出血，应立即报告医生，及时处理。每日定时更换引流袋并严格无菌技术操作；每日冲洗引流管1～2次，防止管腔阻塞。如硬膜下引流，引流袋应低于创腔30cm；如硬膜外引流，引流袋应低于头部20cm；如脑室引流，引流袋放置在高于侧脑室前角，水平15-20cm的位置。
2.3.5加强基础护理：保持皮肤清洁，床单平整干燥，并每1-2h翻身1次，每日用50%的酒精或红花油按摩骨突出部位，防止褥疮的发生。每日用口灵进行口腔护理2次，以加强口腔卫生，预防口腔炎。每日用消灵进行会阴护理1次，以防泌尿系统感染。
3体会
颅内血肿是因外伤性或自发性颅内出血而形成的血肿，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝，危及生命，早期及时发现、及时处理，可在很大程度上改善预后。开颅血肿清除术是一种行之有效的治疗方法，而围手术期的护理是手术成功的关键。因此，术前准确评估患者身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件，是手术成功的重要步骤；术中确保病人安全和手术顺利实施，是手术成功的重要保障。术后严密观察患者病情，实施完整的治疗方案和护理措施，有效控制并发症的发生，是提高手术成功率和治愈率，降低死亡率和残疾率的关键。
参考文献
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立体定向血肿清除术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为该科室收治的50例HCT患者, 年龄53~79岁, 平均年龄 (65.4±7.6) 岁, 男27例, 女23例, 均符合HCT诊断标准。血肿部位:基底节区17例, 脑叶16例, 丘脑12例, 小脑5例, 格拉斯格昏迷评分 (GCS) 4~8分, 平均 (6.5±0.4) 分。按照随机数字法将患者分为观察组和对照组, 每组25例, 组间患者一般资料均差异无统计学意义 (P>0.05) 。纳入标准: (1) 年龄在50岁以上, 符号HCT丘脑出血入脑室的诊断, 且为发作突然; (2) 从发病的病程未超过24 h, 入院时GCS4~8分; (3) 取得患者或监护人的书面知情同意。排除标准: (1) 生命体征不稳定情况; (2) 排除外伤者以及其他脑部疾病引发类似表现 (如肿瘤卒中、动脉瘤、动静脉畸形等) , 不配合治疗或深度昏迷患者; (3) 有心血管疾病、以及器官功能降低等合并症, 凝血功能障碍等手术禁忌证等。
1.2 治疗方法
术前均完善相关检查, 对出血程度进行评估。观察组采取定向软通道微创颅内血肿清除术治疗:术前需依据CT图像确定穿刺平面以及穿刺点, 确定穿刺入径。术者常规消毒铺巾后, 经穿刺点行局部浸润麻醉, 然后切开头皮约5 mm, 使用5 mm直径的手动骨钻钻颅, 后用脑膜穿刺针刺破硬脑膜, 连接一次性颅脑外引流器, 将4 mm直径的特质硅胶管引流管经钢针指引置入血肿腔远端。穿刺成功完成后, 术者紧密缝合头皮切口, 并行引流管固定。术者使用5 m L注射器缓慢抽吸血肿, 后使用生理盐水抽取血肿腔, 连接三通阀、引流瓶, 包扎切口, 手术结束。对照组采取传统大骨瓣开颅血肿清除术治疗, 患者于全身麻醉下, 开颅进行血肿清除术。
1.3 观察指标
观察两组患者术中一般情况, 如出血量、手术时间等;观察两组患者疗效差异, 并计算总有效率;观察两组患者死亡率。
1.4 评定疗效标准
(1) 显效:患者术后CT示颅内血肿彻底清除, 生活可自理; (2) 有效:术后CT示颅内血肿基本清除, 遗留轻度神经功能障碍, 生活基本自理; (3) 无效:术后CT示颅内血肿清除率<30%, 生活不能自理, 甚至死亡。总有效率= (显效+有效) /每组总人数×100%[2]。
1.5 统计方法
采用SPSS18.0统计软件对数据进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, 用n和百分率表示, 计量资料采用t检测。
2 结果
2.1 两组患者疗效差异比较
观察组和对照组总有效率分别为92% (23/25) 和80% (20/25) , 组间比较P<0.05, 差异有统计学意义;观察组术后脑积水、颅内感染的并发症发生率分别为8% (2/25) 和8% (2/25) , 死亡率4% (1/25) , 均低于对照组P<0.05。见表1、表2。
2.2 两组患者治疗一般情况比较
观察组术中出血量、手术时间、住院时间分别为 (230.5±56.7) m L、 (80.4±22.3) min、 (20.9±5.6) d, 均明显低于对照组 (P<0.05) , 见表3。
3 讨论
高血压颅内出血 (HCT) 多为复杂诱因下的自发性脑血管破裂, 老年人血管壁弹性降低, 成为高血压高发人群, 也是HCT主要受累者[3]。脑出血后其颅内血肿对周围脑组织形成直接压迫与继发性脑损害, 造成患者神经功能受损, 其原因可能与颅内血肿突然形成、颅压骤然增高及血液分解释放多种神经毒素导致继发性脑损害有关[4]。缩短治疗时间是缓解脑功能和脑组织继发损伤的主要手段, 以清除丘脑及脑室内血肿, 避免脑积水, 减低颅内压为基本原则。
微创清除颅内血肿方式优点多于传统开颅手术, 降低颅内压力, 避免脑组织因颅内压持续升高造成继发性损伤, 对颅内环境起到一定保护作用, 可提升脑组织稳定性。据研究表明, 手术时间超过2 h, 且时间越长, 术后患者死亡率愈高, 且术后并发症发生率明显增高[5,6]。该研究结果显示, 观察组采取定向软通道微创颅内血肿清除术, 有效率为92% (23/25) , 明显提高, 且优于对照组有效率80% (20/25) , 在疗效方面论证微创手术的有效性;并且观察组术后脑积水、颅内感染的并发症发生率降低至8% (2/25) , 从而降低死亡率, 仅为4% (1/25) 。定向软通道微创条件下避免术中操作对颅内脑组织不可避免造成损伤, 并且术中出血少、手术时间较短, 为患者抢救赢得时间, 均优于对照组。该结果与张艳军、孙海波等学者研究结果相似[7], 充分证实定向软通道微创方法对颅内血肿的清除作用, 可有效降低颅内压力, 一定程度上保护脑组织。本术式以定向微创为特点, 灵活性较强, 在进针之后能够按照血肿具体位置, 及时调整角度和方向, 已能够引流与冲洗血肿。引流管材质为优质硅胶, 质地较为柔软, 可将前端为盲端分离脑组织和神经纤维, 减少对脑组织的损伤[8]。故定向软通道微创颅内血肿清除术效果较佳, 但是, 该研究认为, 对于手术方式以及注意事项仍需进一步探讨和研究, 提高手术质量和成功率。
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立体定向血肿清除术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年5月至2013年12月在我科住院的符合纳入标准的脑出血患者,随机分成2组。内科综合治疗组(以下简称对照组)和方体定向置软管颅内血肿清除术(以下简称治疗组),其中治疗组40例,男23例,女17例,年龄60～85岁,平均(72.3±4)岁。对照组40例,男22例,女18例,年龄60～85岁,平均(71.5±2)岁,两组一般情况无显著差异。所有病例发病前均有高血压病病史;术前CT检查血肿量30～80 ml;发病后2-12小时人院。
1.2 方法
所有手术均定于发病24小时内进行,对照组:常规使用止血药、脱水药、降颅压、预防感染、营养神经及对症支持等治疗。治疗组则在此基础上使用微创术,微创手术方法:查看CT片,取血肿最大平面中心为穿刺靶点,在病人头部利用大连七颗星医疗器械公司生产的定位尺,划出血肿所在层面矢状线(与前正中线平行)、水平线(与OM线平行)、冠状线(垂直与矢状线和水平线),基于三维坐标系统原理,即空间任意一点的位置都可以由三维坐标系统确定,三线相交点即为血肿穿刺靶点。测量此点距血肿中心的距离,做为穿刺进针的深度;局麻下行手钻锥颅颅内血肿穿刺术。术中以吸出量占出血量30%左右。若血液黏稠,则以尿激酶1 0000 u加3 ml生理盐水稀释后注入血肿腔内冲洗,并夹闭引流管,在4 h后开放引流管。术后定期复查脑部CT,了解引流管的位置及血肿残余量,根据需要决定冲洗量及次数,引流管一般保留3-5天即可,最多不超过7天。
2 结果分析
疗效评价标准:1.从事日常活动不受影响[2]日常活动部分受到影响但生活可自理。3.日常活动需要较多帮助;4.日常生活不能自理5.死亡。其中1和2为显效,3为有效,4和5为无效。
结果:对照组显效9人,有效15人,无效16人。治疗组显效13人,有效19人,无效8人。两种治疗方法有统计[下转90页][上接89页]学意义。
3 讨论
高血压脑出血形成血肿,血肿压迫导致脑水肿,并且血肿本身还释放多种严重损害脑组织的代谢产物,有研究发现,脑出血后在血肿的周围会出现看似“半暗带”的局部缺血区,还可引起一系列的缺血性脑损害[2],因此脑出血治疗的关键是尽早地清除血肿,阻断颅内压增高的恶性循环,使受压神经元有恢复的可能,防止或减少脑出血后一系列的继发性病理变化,挽救生命及争取部分神经功能恢复[3]。大量的研究表明高血压脑出血一般出血半小时即可形成血肿[4],6～7 h血肿释放有害产物,使脑组织刺激损害加重,颅内压会急剧增高,进一步恶化病情。24～48 h内脑组织将会变性坏死[5],传统内科治疗依赖脱水剂可缓解压迫症状,但脱水剂对血肿本身并不起作用,对继发性的脑水肿效果也是有限的,往往在治疗后遗留很严重的后遗症。微创术操作简单、安全、定位准确、创伤小、手术时间短、费用低等特点,既可尽快清除血肿,减轻血肿的直接压迫,同时也减少了血肿本身释放的多种代谢产物引起的继发性损伤,为老年脑出血患者提供了一种有效地治疗方法。
本文用随机的方法比较了传统内科治疗与微创颅内血肿清除术治疗老年高血压较少量脑出血的疗效,结果显示微创术组比较满意者明显高于传统内科治疗组(P>0.05),说明微创术能提高患者的生存质量。总之,微创术对老年高血压脑出血患者疗效有意义,故值得推广应用。
摘要：目的:探讨方体定向置软管颅内血肿清除术(简称微创术)在老年高血压脑出血治疗中的疗效。方法:将符合纳入标准的高血压脑出血患者随机分为对照组和治疗组,对照组40例行内科综合治疗,治疗组40例在对照组治疗的基础上行方体定向置软管颅内血肿清除术,比较两组的临床治疗有效率。结果:微创治疗组的日常生活能力明显优于对照组,两者比较有统计学差异。结论:微创术明显提高了老年高血压脑出血的疗效,改善了患者的生活质量。
关键词：方体定向置软管颅内血肿清除术,老年高血压脑出血
参考文献
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[4]韦武腾.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会.中国临床神经外科杂志,2004,9:372—373.
立体定向血肿清除术 篇5
1.1 一般资料
立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术救治高血压脑出血患者68例, 其中男38例, 女30例, 年龄35~84岁, 平均 (56.3±11.1) 岁, 患者均有高血压病史, 发病后均出现意识障碍和不同程度的肢体瘫痪或强直。出血部位及出血量 (根据轴位CT扫描, 大致估计血肿的容积, 即根据多田公式:血肿量=血肿长径×血肿短径×血肿高度/2的方法) :壳核41例, 出血量19~30ml, 平均 (61.5±23.8) ml;丘脑及破入脑室10例, 出血量21~46 ml, 平均 (31.6±13.5) ml;脑叶6例, 出血量43~66 ml, 平均 (61.3±21.6) ml, 小脑4例, 出血量11~29 ml, 平均 (21.2±6.1) ml;脑室铸型5例, 术前神经功能分级按照日本高血压脑出血中心提出的5级简易标准。1级:清醒或意识混乱;2级:嗜睡;3级:昏睡或不醒人事;4a级:中度昏迷, 无脑疝体征;4b级:中度昏迷, 有脑疝体征;5级:深昏迷。据此标准, 本组神经功能分组如下:1级:17例;2级26例;3级15例;4a级6例;4b级3例;5级1例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
手术均在基础+局麻下, 注意保持呼吸道通畅, 持续静脉滴注或口服药物调控血压并予以生命体征监护。采用定向颅内置管装置 (大连七颗星医疗器械有限公司生产) 等医疗器械, 首先术前CT定位或根据头CT提供数据准确测量患者头部CT或CT片上提供脑内血肿的三维数据, 算出血肿面积, 形成血肿立体形态图, 确立靶点数及其入颅径路, 用“头部立体画线法”将上述三维数据以坐标的形式画在患者的头部, 定向颅内置管, 向颅内导入圆钝头、多侧孔软性脑内血肿吸引管 (内径在2.6~3.3 mm) 缓慢送至靶点, 进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿, 术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管, 接一次颅脑引流装置。术后残留血肿于次日行尿激酶溶凝治疗, 至残血引出90%以上拨除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血梗阻患者, 均配合腰穿置换血性脑脊液。待血肿引流干净, 即可拔出引流管, 近期作者也开展了CT下操作, 术中CT直视下调整软性引流管口方向, 血肿大部分可术中抽出, 并可减少抽吸中损伤正常脑组织, 术中注入少量生理盐水, 维持排空血肿腔压力, 减少再出血, 使血肿清除更快, 大大降低血肿及医源性继发损害。作者将本组68例病例术后病情稳定或血肿基本引流清除后, 行CT脑血管造影重建 (CTA、CTV) , 了解吸引管与相关颅脑血管关系。围手术期及术后常规予患者控制血压, 止血、脱水、保护胃黏膜、抗炎、防治并发症等处理。
1.2.2 手术时机
超早期手术 (发病6 h以内) 20例, 早期手术 (7~24 h) 36例, 延期手术 (24 h~1周) 1 2例。 (1) 超早期手术, 一般高血压脑出血患者发病6 h内属于不稳定期, 容易再出血或继续出血;发病6~24 h后进行相对安全;根据患者具体病情及头颅CT表现;多主张在出血24 h以内进行。 (2) 早期手术, 在出血1~5 d内进行, 发病3 d后血肿部分液化, 引流效果较好。 (3) 根据病情、出血部位以及辅助检查, 全面考虑, 灵活决定。目前, 多主张超早期手术, 动物实验研究表明及临床实践证明, 脑出血后早期清除血肿, 能有效降低颅内压并改善血凝块对脑组织造成的继发性损伤。同时, 还能及早止血, 防止血肿继续扩大, 这样既能挽救生命, 也能够使神经功能得到较好的恢复, 减少后遗症状。
1.2.3 高血压脑出血立体定向引流术适应证[1]
(1) 脑叶出血≥30 ml; (2) 基底节区出血≥30 ml; (3) 丘脑出血≥10 ml; (4) 小脑出血≥10 ml; (5) 脑室内出血, 引起阻塞性脑积水、脑室铸形; (6) 脑内血肿出血量虽然未达到手术指征的容积, 但出现严重神经功能障碍者;年龄不应作为考虑手术的因素。
1.2.4 高血压脑出血立体定向引流术禁忌证[2]
(1) 脑干出血及脑干功能衰竭; (2) 凝血机制障碍、有严重的出血倾向, 如血友病; (3) 明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的脑出血; (4) 发病后血压过高200/120 mm Hg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者; (5) 病情V级以及部分Ⅳ级合并脑疝者。 (6) 出血量>80 ml且脑室内有较多积血。
1.2.5 血肿抽吸量一般遵循的原则
手术时机在超早期尽量少抽, 以适当减压为目的;早期可抽取50%左右, 延期75%左右;血肿量<60 ml首次抽取2/3~3/4, >60 ml者掌握在1/2~2/3左右, 以防抽取过多诱发出血[3]。
1.2.6 微创术后再出血的预防和处理
再出血多发生在术后8 h~4 d内。最常见为原血肿腔内再出血, 临床报道在4%~16%。目前比较统一的观点认为再出血的原因: (1) 高血压脑出血患者小动脉壁存在有纤维变性、透明样变, 甚至动脉粥样硬化斑, 血管硬、脆, 缺乏弹性, 容易破裂出血。还有学者认为高血压患者脑内末梢小动脉上存在粟粒状微动脉瘤, 当血压骤然升高时可破裂出血。 (2) 血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高, 局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢, 血肿壁尚未形成。 (3) 抽血时间过早或过量, 或速度过快, 损伤了血肿腔周围的脑组织。 (4) 术后血压控制不理想, 患者躁动不安, 血肿凝固时不恰当使用UK等。 (5) 呼吸道不通畅时血压易波动引起再出血, 患者可因昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道梗阻, 故昏迷患者宜及早行气管切开。 (6) 情绪与排便因素:患者意识好转后常伴有偏瘫、失语、生活不能自理, 加之对疾病的认识不足, 极易产生忧虑、恐惧、急躁等情绪波动, 或排便用力过猛诱发血压骤然升高, 导致再出血。 (7) 凝血功能障碍:高血压、冠心病、肝功能不良等长期服用阿司匹林、非皮质类固醇抗炎药导致凝血功能异常, 术后易再出血[4,5,6]。再出血的预防应当是医护人员和家属共同关注的焦点。在短时间内将血压控制在目标血压范围之内, 能防止出血事件的发生, 一般术前将血压控制在130~150/80~95mm Hg比较稳妥。高晓兰等研究表明, 高血压脑出血再出血常见于舒张压>90 mm Hg的病例, 而舒张压<70 mm Hg的病例无一例发生再出血。术后适当应用镇静剂, 防止躁动, 严密观察生命体征变化及引流液的性状, 加强心理疏导与情感交流、生活护理显得尤为重要。术中掌握次全血肿清除、无阻力抽吸、等量置换的原则, 术后用低温盐水持续灌洗的方法能预防再出血。若术中发现活跃出血应采取以下措施:立即停止抽吸, 局部应用止血剂, 3℃冰盐水5 ml+肾上腺素0.5 mg或立止血1 KU+盐水10 ml反复冲洗血肿腔, 安放可靠的引流管, 若观察出血严重, 止血无效者立即复查头颅CT视情况必要时开颅止血。
1.2.7 高血压脑出血立体定向微创引流术后拔管指征[7]
(1) 血肿基本清除, 无颅压增高症状; (2) 复查头颅CT, 无明显中线结构移位及脑受压表现; (3) 引流管与脑室相同, 如脑脊液基本变清, 关闭24 h, 无颅内压增高者。引流液颜色变清亮并保持不加深24 h, 夹闭引流管24 h无颅内压增高表现和 (或) CT脑室无扩张, 持续引流的时间一般在1~2周。
2 结果
全部68例患者无术中术后再出血, 无1例死亡。随访结果:根据格拉斯哥预后评分 (GOS) 的标准:术后随访时间1~24个月, 平均9个月。GOS 5分26例, 4分23例, 3分18例, 4分1例, 5分0例。本组18例GOS 4分者均经半年以上系统治疗。部分左侧优势半球血肿患者语言功能的恢复较好, 部分病例未行客观语言功能评价。
3 讨论
立体定向血肿清除术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年9月至2013年8月我院收治的高血压脑出血患者70例为临床研究对象, 所有患者均使用立体定向颅内血肿微创抽吸术治疗。所有患者在手术前均使用了影像学检查方法确诊, 出血量在30 m L以上且少于60 m L, ASAII~III级。
使用计算机随机的方法分为两组。其中对照组患者35例, 男21例, 女14例, 年龄在42~77岁之间, 平均年龄为 (64.38±9.21) 岁;患者入院时GCS评分在6~14分之间, 平均为 (10.02±1.98) 分。实验组患者35例, 男22例, 女13例, 年龄在41~78岁, 平均年龄为 (64.74±9.16) 岁;患者入院时GCS评分在6~14分, 平均为 (10.32±1.46) 分。两组患者均在发病后12h内接受临床治疗。对比两组患者基本资料发现, 患者的性别、年龄、GCS评分等差异均不显著, P>0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
两组患者在手术前均给予阿托品做肌内注射, 并密切监护患者的生命体征、氧分压、二氧化碳分压等。对照组患者使用丙泊酚复合芬太尼麻醉的方法, 首先为患者静脉注射芬太尼, 剂量为1μg/kg;随后给予丙泊酚注射, 剂量为每小时6 mg/kg。维持麻醉使用丙泊酚每小时3 mg/kg。如患者出现躁动, 追加丙泊酚20 mg。实验组患者首先给予芬太尼1μg/kg做静脉注射后, 再给予右美托咪定注射, 每小时剂量为2μg/kg。维持麻醉时给予静脉注射右美托咪定, 剂量为每小时0.5μg/kg。如出现躁动, 给予右美托咪定5μg。
1.3 观察指标
对比观察两组患者在麻醉期间不同时间点的氧分压Pa O2, 时间点包括:进入手术室、安装头架前、头架安装后、钻孔时、血肿抽吸时。同时统计两组患者手术过程中出现的不良反应。
1.4 数据处理
所有试验数据均使用SPSS19.0软件包处理, 并确保准确无误。当P<0.05时, 表示实验样本差异明显且有统计学意义。Pa O2为计量资料, 组间对比方法采用t检验;不良反应为计数资料, 组间比较使用χ2检验。
注:#P<0.05, 样本差异显著有统计学意义
注:#P<0.05, 样本差异显著有统计学意义
2 结果
实验组患者手术过程中发生不良反应明显低于对照组患者, 组间比较P<0.05, 差异有统计学意义, 详细结果见表1;两组患者在手术过程中不同时间点, 实验组氧分压均高于对照组患者, P<0.05, 差异有统计学意义, 详细结果见表2。
3 讨论
使用立体定向颅内血肿微创抽吸手术是临床治疗高血压脑出血的较好的治疗方法, 但是手术的风险较大, 手术对麻醉的要求高, 需要医师选择更平稳的一种麻醉方式, 消除机体的各种应激反应, 并避免颅内压, 防止生命体征过度搏动, 并起到脑保护的作用[3]。
盐酸右美托咪定为选择性的α2受体激动剂[4], 可以起到镇静、抗焦虑的作用, 且具有较好的催眠、镇静剂交感神经阻滞的效果。药物半衰期为6 min, 通过直接N葡糖醛酸化转变为无活性的代谢产物[5]。盐酸右美托咪定作用到脊髓、蓝斑核, 产生较好的镇静作用。药物还可以降低脑组织的坏死, 并改善神经功能, 减少病理学的损伤。且药物还能够阻止组胺对支气管痉挛的影响。盐酸右美托咪定使用不会对呼吸产生抑制, 且手术拔管更快[6]。
从实验结果我们也可以看出, 实验组使用了盐酸右美托咪定麻醉方法, 手术过程中患者的各个时间点氧分压均较高, 且患者不良反应较少, 与丙泊酚复合芬太尼比较差异明显, P<0.05, 差异有统计学意义。
综上所述, 立体定向颅内血肿微创抽吸术治疗高血压脑出血麻醉中使用盐酸右美托咪定复合芬太尼具有较好的效果, 有助于血流稳定, 且不良反应少。
摘要：目的 分析研究在立体定向颅内血肿微创抽吸术治疗高血压脑出血手术麻醉中使用盐酸右美托咪定或丙泊酚复合芬太尼麻醉的方法 和效果。方法 选择2010年9月至2013年8月我院收治的高血压脑出血患者70例为临床研究对象, 所有患者均使用立体定向颅内血肿微创抽吸术治疗。随机将患者分为两组, 其中对照组使用丙泊酚符合芬太尼麻醉方法, 实验组使用盐酸右美托咪定复合芬太尼麻醉方法, 观察比较两组患者麻醉的效果。结果 实验组患者手术过程中发生不良反应明显低于对照组患者, 组间比较P<0.05, 差异有统计学意义;两组患者在手术过程中不同时间点, 实验组氧分压均高于对照组患者, P<0.05, 差异有统计学意义。结论 立体定向颅内血肿微创抽吸术治疗高血压脑出血麻醉中使用盐酸右美托咪定复合芬太尼具有较好的效果, 有助于血流稳定, 且不良反应少。
关键词：高血压脑出血,立体定向颅内血肿微创抽吸术,芬太尼,盐酸右美托咪定
参考文献
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