立体定向技术（共9篇）
立体定向技术 篇1
摘要：目的 用运动诱发电位(MEP)及神经功能评分观察立体定向微创技术清除颅内血肿对丘脑出血患者运动功能的影响。方法 21例丘脑出血患者随机分为微创手术组(MI组,10例患者)和药物治疗组(MT组,11例患者)。对MT组采用常规药物治疗,对MI组在入院后24 h内进行立体定向微创清除血肿治疗。对两组患者分别在入院时和入院后2周进行MEP测定,在入院时、入院后2周及1月进行神经功能评分。结果 MI组及MT组入院时运动功能明显减退,MEP潜伏期明显延长,MI组瘫痪上下肢MEP潜伏期分别为33.22±2.03和45.10±2.60 ms,MT组为32.92±3.12和44.80±2.48 ms,两者无明显差异。经过微创手术治疗后的所有患者MEP与MT组比较,潜伏期缩短,神经功能评分也明显减少,运动功能恢复。结论 脑立体定向微创技术清除丘脑血肿能有效地减少患者运动功能的损害程度。
关键词：皮质脊髓束,微创手术,丘脑出血,运动诱发电位,运动功能
自发性颅内出血(ICH)是世界上重大的公共卫生问题,至今没有公认的有效治疗手段。死亡率及致残率均居高不下,病后6月的幸存者中只有20%具有独立生活的能力[1]。丘脑出血是ICH中最常见的类型之一[2]大约10%~15%的ICH位于丘脑或波及到丘脑[3]。由于丘脑与内囊关系密切,故丘脑出血常损害到内囊纤维,导致临床上出现严重的运动功能障碍。丘脑出血位置较深,常规行开颅血肿清除术对脑组织损伤较严重。立体定向微创颅内血肿清除技术对脑组织损伤最小并可最大限度地清除血肿[4,5,6,7,8],其治疗效果已被近来发表的基础研究和临床试验所证实[4,5,8,9,10,11]。进行微创技术治疗的ICH患者运动功能常常恢复良好。但是,由于治疗效果常常用人工肌力测定或神经功能障碍评分来评估,结果的客观可靠性或许缺乏说服力[9]。
既往有研究认为可用MEP来评估卒中患者的运动功能转归[12,13,14,15,16]。通过磁刺激测定中风患者皮层MEP,其结果与影像学变化及通过临床判断的运动障碍有极大的相关性。运动障碍的程度与皮层MEP结果的严重程度有明显的关系。MEP测定对中风患者运动系统功能评估是一种可接受的量化方法,在评估ICH患者运动功能转归方面有效而可靠。JIANG等[12]研究经颅磁刺激(TMS)诱发的MEP预测ICH患者运动功能转归能力,发现TMS诱导的MEP在预测运动功能转归方面有优势。先前报道了微创技术治疗家犬脑出血模型MEP的变化[9],然而应用MEP评估立体定向微创技术治疗自发性丘脑出血对患者运动功能的影响却少有报道。
本研究的目的就是运用MEP测定观察立体定向微创技术治疗丘脑出血对患者运动功能变化的影响。
1 资料与方法
1.1 材料
本研究所使用的设备包括立体定向仪(中国陕西西安威盛医疗器械有限公司生产),微型颅骨电钻,LY-1型血肿粉碎穿刺针(包括针体、塑料针芯、冲洗导管、引流导管、高压喷射冲洗装置,由中国北京万特福有限公司友情提供),硅胶注射器和普通手术器械。
1.2 患者基本情况
入选患者标准如下:ICH患者,出血位于丘脑后外侧并影响到内囊后肢;出血量15 m L~30 m L;治疗前患者意识清醒;瘫痪侧肢体肌力小于3级;住院期间没有严重的并发症。排除患者标准如下:非高血压性脑出血;丘脑外的脑出血;丘脑出血破入脑室系统;丘脑出血破入内囊并导致内囊完全受损;丘脑出血患者出血量<15 m L,瘫痪侧肢体肌力大于3级;患者住院期间有严重并发症如肺部感染、消化道出血和颅内感染。排除标准中丘脑出血量、丘脑外的脑出血及是否破入脑室或内囊依据最初脑CT扫描和术前以框架为基础的脑CT扫描而定,其余标准依据临床判断。
根据上述标准,2009年1月~2010年10月间连续选取21例丘脑出血患者(女8例,男13例,年龄43~60岁)。所有患者均在急性ICH症状发作24h内就诊于贵阳医学院附属医院急诊科。从发病到治疗时间为6~12 h。入院时瘫痪侧肢体肌力为0~1级。所有患者均有高血压病史,症状表现为突发一侧肢体麻木无力。有些患者发病时出现呕吐,丘脑出血的诊断由头颅CT证实。出血量15~30 m L,平均(20.8±3.2)mL。出血量用Tada公式计算:[π/6×血肿长度(cm)×血肿宽度(cm)×血肿高度(cm)]。出血位于左侧丘脑12例,右侧丘脑9例。本研究不包括非高血压性脑出血、出血位于其它脑部或出血破入脑室系统。
入院后患者被随机分为微创手术组(MI组)及药物治疗组(MT组),MI组患者10例,平均出血量(21.8±4.0)mL;MT组患者11例,平均出血量(20.8±3.5)mL。两组患者在出血量、出血分布、神经功能缺损评分以及其他因素(性别、年龄、血压、发病到治疗干预的时间窗)等均无明显不同。两组患者均接受了标准的药物治疗,包括镇静、止血、脱水、降颅压。在MI组,术前取得患者合法授权代表的知情同意。
1.3 立体定向微创技术清除丘脑血肿
MI组患者术前头皮备皮,安装头部定位框架后再次行头颅CT扫描,入手术室,取仰卧位,头部固定在Mayfield头部固定架适当的位置,常规消毒铺巾。选择最大CT扫描血肿层面,在该血肿层面的轴面、矢状面和横断面确定最有利的避开危险结构的穿刺轨迹。本研究中,所有患者均为丘脑出血,因而头顶骨作为穿刺进入点从而避免了对内囊额外的损伤。术中固定好立体定向仪,调整三维坐标,选择穿刺点,确定从皮肤到穿刺针顶端血肿靶点位置的距离,选择相应长度的LY-1型血肿粉碎穿刺针。本研究中丘脑血肿中心的靶点坐标为:X=(85±4.0)mm(左)或(116±3.8)mm(右),Y=(90±2.5)mm,Z=(140±2.0)mm。
对患者施行局部麻醉,在立体定向仪的指引下,用颅骨电钻驱动LY-1型直径3 mm血肿粉碎穿刺针穿破颅骨,然后将穿刺针缓慢插入丘脑血肿区,退除针芯,用10 m L空针与LY-1型血肿粉碎穿刺针引流导管相连抽吸液态血肿,抽吸量为总出血量的1/3,血肿腔用无菌生理盐水经高压喷射清洗装置冲洗2~3次,待冲洗液变清亮后用5 000 u(1 m L)尿激酶注入血肿腔溶解凝固的血肿,闭管30 min后开管让血液自动流出。取下定位框架和立体定向仪后患者转入ICU病房。术后3~5 d再次复查头颅CT,如血肿完全或接近完全清除干净后拔出LY-1型血肿粉碎穿刺针。用绷带包扎伤口,术前术后肌注青霉素预防颅内感染。
1.4 MEP测定
入院时及术后2周,用CCS-1直流斩波大脑皮层电刺激器连接NDI-400肌电图仪/诱发电位仪行MEP测定。刺激电极置于头皮Cz点旁7 cm处,相当于上肢对应的大脑皮层运动区记录皮层诱发电位,刺激电极分别置于C6~C7、L1~L2椎骨之间记录颈髓及腰髓诱发电位,记录电极置于鱼际肌及胫前肌,参考电极置于末梢肌腱,地线置于手腕处。起始刺激强度为800 V,逐渐增加至1 000 V,最大到1 500 V。本研究中,上肢和下肢MEP皮层电位潜伏期常作为观察指标,所有患者健侧MEP潜伏期平均值作为正常对照值。
1.5 神经功能评分
采用改良的国立卫生研究院中风量表(m NIHSS)进行评分,改良后的卒中量表仅考虑运动障碍(构音障碍、面瘫及上下肢轻瘫)。分别于入院时、微创手术清除血肿后2周及1月进行评分。神经功能评分由不参与ICH患者治疗的医师执行。
1.6 统计学分析
用SPSS软件分析数据(SPSS 11.5),数据用平均数±标准差表示。用ANOVA对整个时间序列中MI组、MT组及正常对照值之间进行比较,P<0.05认为有统计学意义。在贵阳医学院生物统计学教研室指导下对MI组和MT组MEP的潜伏期及m NIHSS神经功能评分进行统计学分析。
2 结果
2.1 清除血肿情况
MI组入院时丘脑出血量为(21.8±4.0)mL,术后第3天丘脑血肿量为(3.5±1.5)mL(图1);相比之下,MT组患者出血量无明显变化,表明微创手术能成功地清除丘脑血肿。MI组及MT组未观察到再出血情况,这可能与样本量小有关。MI组出现1例轻微颅内感染,经头孢曲松钠治疗后好转,对转归影响较小。
A:术前头颅CT扫描,箭头所示脑组织高密度影提示丘脑血肿;B:术后3 d头颅CT扫描,丘脑血肿大部分清除,残留少许血肿。
2.2 微创术后MEP变化
入院时,用(1 000±150)V刺激强度刺激患侧皮层运动区,MI组6例患者和MT组5例患者可记录到皮层MEP,但与正常值相比,两组患者记录到的MEP皮层电位潜伏期明显延长,其余患者即使将刺激强度增加到1 500 V仍未记录到皮层MEP。当刺激电极置于C6~C7椎体,刺激强度仅为800 V时即可在鱼际肌记录到清晰的颈髓诱发电位波形,潜伏期正常。腰髓也成功地记录到诱发电位且潜伏期正常。这些结果表明两组患者中枢神经系统的中心部位运动传导通路严重受损,而从颈髓到鱼际肌及从腰髓到胫前肌的神经传导正常(图2)。微创手术清除丘脑血肿后2周,MI组所有患者均记录到上下肢的皮层MEP,与MT组(本组2周后8例患者记录到皮层MEP但潜伏期明显延长)及入院时相比,MI组MEP的潜伏期明显缩短,波幅明显增高,差异明显(表1,图3),表明微创手术清除丘脑血肿减少了运动功能损害的程度。
入院时对MT组(A)及MI组(B)患者进行皮层刺激均未记录到皮层MEP(线号1及2),但刺激颈髓时可记录到清晰可辨的MEP波形(线号3及4),表明丘脑出血患者运动传导通路中枢部分明显损害,而周围部分正常。
注:1)与正常对照值相比有显著差异性,P<0.05;2)与MT组相比有显著差异性,P<0.05。
入院2周后对MT组(A)及MI组(B)患者进行皮层刺激均记录到皮层MEP(线号1及2),MI组MEP波形更加清晰,波幅高而潜伏期短,但MT组波形模糊,波幅低且潜伏期长,表明立体定向微创清除丘脑出血后患者运动传导通路功能恢复较好;线号3及4为刺激颈髓时的MEP。
2.3 mNIHSS评分测定神经运动功能变化
在患者入院时、2周及1月用m NIHSS评分来评估神经运动功能。术后2周,MI组患者患肢肌力增加了0.7±0.5~2.5±0.3级;术后1月患肢平均肌力进一步增加3.8±0.4级。入院时MI组与MT组m NIHSS评分无明显差异,MI组丘脑血肿清除术后2周及1月,mNIHSS评分与入院时及MT组比较明显下降(表2),表明微创手术清除丘脑血肿减少了神经系统的功能损害。MT组的m NIHSS评分在丘脑出血后2周和1月较入院时也有下降但差异无显著性。
注:1)表示与正常对照值相比有显著差异性,P<0.05;2)表示与MT组相比有显著差异性,P<0.05。
3 讨论
丘脑出血是高血压性脑出血最常见的类型之一,重度丘脑出血常常损害内囊后肢,患者由于皮质脊髓束(CST)受损主要表现为运动功能障碍,是最常见的临床体征[2]。MEP是检测CST功能的有效手段,已报道的资料表明运动功能与MEP结果之间有高相关性[14,15,16],因此MEP对评估ICH偏瘫患者的运动功能提供了一项客观指标。本研究中所有患者出血均位于丘脑后外侧部,影响到内囊后肢从而严重损害运动功能。与键肢比较,两组患者入院时记录不到瘫痪肢体MEP的皮层电位或MEP皮层电位潜伏期明显延长。在MI组,丘脑血肿清除后2周所有患者均记录到MEP,与MT组及入院时比较,患侧上下肢MEP的皮层电位潜伏期明显缩短。而MT组出血后2周仅有8例患者可记录到EMP,且与正常值及MI组比较,患肢MEP皮层电位潜伏期明显延长。MI组患者随着MEP波形出现及MEP潜伏期缩短,患肢肌力也同时明显增加,mNIHSS评分则明显下降。因此,我们推断MEP潜伏期缩短及m NIHSS评分下降可以预测接受立体定向微创丘脑血肿清除手术治疗的患者运动功能有良好的转归。
ICH患者血肿周围脑组织的继发性损伤被认为是血肿占位效应、血肿分解毒性物质及随后释放炎症介质和自由基介质的结果。本研究中,丘脑出血后血肿压迫内囊和导致血管源性脑水肿[17],内囊后肢CST同时受压和损害,因此出现运动功能的改变,所以应该尽可能早地清除颅内血肿。然而公认的开颅术清除颅内血肿常常导致血肿之外正常脑组织受损,特别是出血位于深部脑组织时(例如丘脑)更是如此。立体定向微创手术模式在整个治疗过程中,患者只受到一次性点状穿刺针道损伤,采用硬通道技术,不切割神经,使用颅骨自锁技术,不需缝合头皮即可将穿刺针长期固定在血肿靶点(一般不超过1周),应用正压连续冲刷液化原理,结合生化酶血肿液化技术,对血肿进行连续冲洗、融碎、液化、引流,直至血肿清除,而非机械式的破碎,在治疗过程中可使患者颅压保持稳定。采用立体定向微创血肿清除术不但提高了定位的准确性,而且减少了血肿周围脑组织的损害。如果位于内囊附近的血肿早期通过微创手术清除,就能减少占位效应,减少由血肿所导致的血管源性脑水肿,减少与血肿分解有关的神经毒性物质。这样,将减少对CST的损害,让内囊神经纤维得以尽快恢复。正如先前的研究所证实的那样,MEP波形出现或MEP潜伏期缩短预示着运动功能好转[9]。笔者推断,立体定向微创颅内丘脑血肿清除术能减少血肿对CST的损害,这种改变可通过MEP及m NIHSS评分进行确切评估。
立体定向技术 篇2
【关键词】脑干病变；护理
【中图分类号】R473
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0422-02
脑干病变，尤其是低位脑干病变，病变性质难以确定，开放手术切除难度大，风险高，目前多采取穿刺活检手术明确病变性质。[2]立体定向活检是目前穿刺活检中最常用的手术方式，其优势在于创伤小，精准度高，并发症少等。但由于这类患者术前可能存在言语不清、吞咽困难、咳嗽反射差、肢体活动感觉障碍等神经功能障碍，围手术期护理对患者顺利度过围手术期有着重要作用。我们收治1例低位脑干立体定向活检手术患者，总结围手术期护理经验如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
患者男性，24岁，主诉为进行性肢体乏力、吞咽困难、言语不清1年.曾在多家医院行头颅磁共振（MRI）检查，结果提示延髓、桥脑侧方、桥臂等异常信号，无明确边界；PET提示脑干局灶性高代谢灶，并因此考虑诊断为“脑干脑炎”、“脱髓鞘病变”，给予多疗程正规激素、丙种球蛋白冲击治疗，病情仍有进展。由于治疗后影像学特征不典型，临床表现经正规治疗后有逐渐加重， 因此决定行立体定向脑干活检明确诊断。
1.2 手术方法
手术采用CRW立体定向仪及配套影像融合软件（美国Integra Radionics公司生产）进行定位操作。患者先进行头颅MRI（美国GE公司1.5T磁共振机）扫描，后头部局部使用1%利多卡因注射液进行皮肤至颅骨骨膜麻醉，安装头框后行CT（日本TOSHIBA公司360排螺旋CT）进行扫描，在计算机工作站上导入CT及MR图像，利用融合软件进行图像融合处理，并确定出穿刺靶点坐标位置。根据术前定位及手术计划设定，右额钻孔后小心置入活检针，小心抽吸、旋切标本送检。
1.3 结果
穿刺过程患者多次出现心率、血压波动，尤其在穿刺针到达活检靶点时，在稳定操作后可逐渐恢复平稳。术后复查CT穿刺点、穿刺通道无出血，复查头颅MRI提示穿刺通道避开右侧侧脑室、内囊等结构，在中脑导水管前方1mm斜行贯穿中脑、桥脑，到达左侧桥臂靶点。患者清醒返回病房，无新增神经功能症状。术后石蜡病理学诊断为星形胶质细胞瘤（WHO II级）。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：该例患者病程较长，全身营养状况差，同时由于患者病情未能确诊，治疗效果欠佳，造成患者心理压力大。患者及家属对立体定向活检术了解也比较少，存在一定程度的恐惧心理。针对患者的心理问题，主动与其及家属沟通，详细介绍该手术的方法、必要性、优越性及安全性，说明术前带头架的过程，减少患者的恐惧心理并增加病人的配合程度。
2.1.2 术前准备：由于患者无法站立及行走，仅能卧床半坐位，术前需要协助患者完成各项检查，如胸部X线片、心电图、CT、MR，了解患者病变部位，确定手术入路；加强排痰，控制肺部感染；予鼻饲进食高热量、高蛋白、含丰富维生素饮食，注意保暖预防感冒，保证充足睡眠；严密观察生命体征，病情如有变化及时发现处理。术前剃头，禁食10小时，禁饮6小时。术晨协助带CRW脑立体定向仪头架后送CT室。
2.2 术中护理
由于活检靶点在左侧桥臂附近，属于低位脑干，临近延髓，穿刺采用经对侧额部入路、途径对侧内囊附近，需要贯穿整个中脑、桥脑，到达靶点，因此，穿刺路径长，经过重要结构多，术中需患者良好配合，尤其是在切皮、切开骨膜、颅骨钻孔、切开硬脑膜等存在一定疼痛及振动的过程中，需不断与患者进行适当沟通。消毒前应使患者固定于较为舒适的体位，维持室内温度舒适。术中配合麻醉医师严密观察患者生命体征变化，一旦穿刺过程中出现心率、血压、血样饱和度等明显或突发变化，应及时提醒手术者停止操作，观察患者生命体征回复平稳后在继续进行手术。手术间内常规备好抢救药品及设备。
2.3术后护理
2.3.1 意识瞳孔、生命体征的观察[1]：手术穿刺通道经过多个重要脑功能结构，穿刺后数毫升出血即可能形成占位效应，压迫内囊、中脑、桥脑、中脑导水管，甚至延髓，导致偏瘫、昏迷、以及呼吸、循环衰竭，[3]因此术后严密观察对侧上下肢体活动、瞳孔意识变化，尤其是对心率、呼吸、血压的观察更为最为重要。该患者术毕即复查头部CT排除术后穿刺道出血，返回病房后继续严密观察肢体活动、瞳孔意识变化，以及心跳呼吸血压等重要生命体重的变化，警惕穿刺后迟发性颅内出血，必要时动态复查CT，了解颅内有无血肿、脑积水的发生。密切观察患者血氧饱和度、呼吸、血压、体温、神经系统体征等变化，并做好记录，术后6小时内30分钟记录1次，稳定后改为1小时记录一次，如发现异常应立即报告医生，及时采取处理措施。备好气管插管、呼吸机等抢救物品，以备不时之需。
2.3.2 呼吸道并发症的护理：呼吸障碍及继发性呼吸道感染是脑干手术的最常见并发症，直接影响其预后。定时翻身、叩背、吸痰保持呼吸道通畅最重要。此例患者已存在肺部感染及咳嗽反射减弱，每天定时给予氧气雾化吸入后进行机械辅助排痰，然后予吸痰，每日3次，使肺部感染很快得到控制。遵医嘱按时应用抗生素，定时开窗通风，保持病房空气新鲜，减少探视等措施都有利于肺部感染的控制。同时定期做痰培养，以指导抗生素的应用，防止菌群失调引起的霉菌感染。
2.3.3 加强基础护理：由于该患者长期卧床，易发生肺炎、泌尿系感染、压疮。护士要定时协助患者翻身、叩背， 做到“五勤”。注意观察尿液的量、性质， 保持尿道口清洁， 保持导尿管通畅， 每日进行1～2次会阴部护理。该患者有留置胃管，予每日1～2 次口腔护理。保持大便通畅，适当给予粗纤维饮食，必要时使用缓泻剂。
2.3.4 营养支持：本例患者因吞咽障碍不能经口进食，机体又处于高分解代谢状态，故易发生营养不良。给予患者胃管鼻饲100～200ml，每6小时1次。采用的食物配方为：奶粉、新鲜鸡蛋、鱼汤、肉汤、米汤、菜汤及新鲜果汁，并增加匀浆膳，以全面营养。应激期的能量供给为200kJ，恢复期的能量供给为167kJ。同时做好管道的护理。鼻饲前给患者翻身、拍背、吸痰，抬高床头30～40°后再行管饲，这样可以预防误吸。
3 小结
低位脑干立体定向活检手术部位临近延髓等生命中枢，风险极大，且病情变化快，因此，围手术期患者的护理首先要对该病的基本理论及手术方式和过程有充分了解。同时结合患者病情，配合医师遵照医嘱进行围手术期治疗，在护理过程中，要严格、仔细、密切观察病情变化，并认真作好记录，及时发现患者病情变化前兆，避免出现不可逆病情变化。只有通過精心细致的护理才能保证患者顺利度过围手术期，明确疾病诊断，并进入下一阶段治疗。
参考文献
[1]刘宗惠，陈琳，于新，等. 805 例立体定向脑活检报告[J].中国神经精神疾病杂志， 2004， 30（6）：401～ 404.
[2]邱胜利，魏建军.牛朝诗立体定向颅内病灶活检术[J].立体定向和功能性神经外科杂志2005 18卷（3）：189-192.
立体定向技术 篇3
关键词：微电极导向立体定向技术,脑深部电刺激,脑内核团毁损,帕金森病
帕金森病(Parkinson’s disease,PD)又称“震颤麻痹”[1,2,3],因最早系统描述该病的人是英国的内科医生詹母·帕金森,因此而命名。是老年人最常见的神经变性疾病之一,是中枢神经系统常见的退行性疾病,患者年龄多在60岁以上,据相关文献报道,1%的老年人患有帕金森病;在中年人群中的患病率约为0.4%,在青春期或儿童期也偶有发病。其首发症状一般是单侧手部以4~8Hz的频率静止性震颤。临床主要表现为手脚或身体其它部分的震颤,患者多表现为身体失去柔软性,变得僵硬、动作缓慢等。言语障碍也是帕金森病患者的常见症状。该疾病的病变部位在基底神经节。对帕金森病的手术治疗目前主要为脑内核团毁损和脑深部电刺激。为了比较微电极导向立体定向技术行脑内核团毁损和脑深部电刺激治疗帕金森病的效果,本研究对我院2008年6月~2010年6月216例帕金森病患者的治疗情况进行回顾性分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年6月~2010年6月216例帕金森病患者,按照治疗方法不同分为二组,采用微电极导向立体定向技术行脑内核团毁损180例患者为毁损组,其中男112例,女68例;年龄29~81岁,平均年龄61.5岁;病程1~28年,平均9.7年;采用脑深部电刺激(DBS)治疗的36例患者为DBS组;其中男21例,女15例;年龄32~82岁,平均年龄62.5岁;病程1~29年,平均10.2年;二组患者在年龄、性别、病程上差异无显著性,无统计学意义P>0.05。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗仪器RFG-3CF型射频仪(美国Radi-onics公司),射频电极直径1.1 mm,尖端裸露2mm;Medtronic电极及脉冲发生器。
1.2.2毁损组治疗方法在局麻下安装Leksell立体定向头架,采用MRI扫描定位,确定最后毁损靶点坐标。电极穿刺到位后采用微电极记录,微电极范围下限为500Hz,上限为2k Hz,将信号放大20000倍后在显示屏上显示,显示靶点外放电,每个靶点记录l-3个针道后采用专业软件对电信号进行分析,以确定靶点边界及靶点周围结构。设备采用RFG-3CF型射频仪(美国Radi-onics公司),毁损前用200Hz、0.2ms脉冲刺激,先行60℃60s试加温,同时密切观察患者反应,如未发生不良反应,温度提高到80℃持续60s作永久性毁损。所有患者毁损均从靶点底部开始,间隔lmm作5~8个连续的毁损灶。如果未达到治疗效果,则调整坐标1-2mm后另作一条毁损道。
1.2.3 DBS组治疗方法定位及手术方法基本同毁损组;刺激电极植入到位后,接体外临时刺激器调整参数,同时密切观察患者有无不良反应及症状改善情况。常用参数:频率160Hz,电压1.0-3.0V,脉宽90ms。调整至确认刺激有效且无不良反应后将电极固定在嵌在颅骨孔的固定装置上,常规C臂机透视确认电极位置正确无误后,全麻下于锁骨下方或腋下作5~6cm切口将脉冲发生器植入胸部皮下,并通过皮下延长导线与脑内电极连接。本组36例患者中有1例术中欠配合无法观察刺激效果,后进行分次手术,连接体外临时刺激器回病房后经多次调整参数患者症状有明显改善,然后再次手术将脉冲发生器植入皮下。
1.3 观察指标
观察二组患者治疗前及治疗后随访6~12个月症状改善情况及UPDRS运动评分。
1.4 疗效评估
显效:患者症状基本或完全消失;改善:患者症状有不同程度改善;无效;患者症状无明显变化。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS13.0统计学处理,计量资料以(±s)表示,且进行t检验,以P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 UPDRS运动评分
从二组治疗后运动评分症状改善情况显示,毁损组在“开”状态下,症状改善70例,占38.89%;“关”状态下,症状改善96例,占63.33%;DBS组在“开”状态下,症状改善10例,占27.78%;“关”状态下,症状改善19例,占52.78%;二组比较差异无显著性,无统计学意义P>0.05。详见表1
2.2 二组患者随访6~12个月效果观察
DBS组中23例在1月后症状改善,未调整参数,13例因治疗后症状未完全控制,经再次调整参数后症状完全控制,总有效率100%;毁损组随访6~12个月,显效101例,占56.11%;有效65例,占36.11%;无效14例,占7.78%,总有效率为92.22%,二组比较差异具有显著性,有统计学意义P<0.05。详见表2
2.3 并发症
毁损组中共发生不良反应7例,发生率为3.89%;其中颅内出血1例,经保守治疗痊愈;构音障碍2例;轻度面瘫1例;精神异常1例;轻瘫试验阳性2例;DBS组中除在脉冲发生器开启一瞬间有3例出现对侧肢体有轻度麻木外,无其他不良反应,无1例死亡病例,二组比较差异具有显著性,有统计学意义P<0.05。
3 讨论
随着研究的深入,对帕金森病的发病机制有了更深的了解,临床大多数学者认为帕金森病是由于各种因素致使脑内分泌多巴胺的神经元数量减少,活性下降,从而导致脑内多巴胺含量减少,使STN的神经活性增加,进而诱导GP/STN的兴奋活性增强,对运动皮层的兴奋作用下降导致运动减少等症状[4,5]。进入二十一世纪,医疗技术有了长足的发展,神经影像学、生物医学工程、神经电生理技术的有机结合使帕金森病的治疗有了重大的突破。对核团的损毁和电刺激可抑制附近神经元的细胞放电,提高抑制性神经的突触兴奋,直接抑制神经元细胞体兴奋,作用于传出纤维,继而作用于附近神经元的细胞,从而使治疗效果有了明显提高[13,14,15]。目前临床常用的二种治疗方法微电极导向立体定向技术行脑内核团毁损和脑深部电刺激治疗均是治疗帕金森病的有效方法。尤其是脑深部电刺激治疗术,可在手术中合理选择患者颅内靶点,术后可根据患者症状控制情况随时调节参数,长期控制患者症状,以达到最佳治疗效果。从DBS组治疗效果显示,23例在1月后症状改善,未调整参数,13例因治疗后症状未完全控制,经再次调整参数后症状完全控制,总有效率100%;而毁损组随访6~12个月,显效101例,占56.11%;有效65例,占36.11%;无效14例,占7.78%,总有效率为92.22%,二组比较差异具有显著性,从二组不良反应的发生率显示,毁损组中共发生不良反应7例,发生率为3.89%;DBS组中除在脉冲发生器开启一瞬间有3例出现对侧肢体有轻度麻木外,无其他不良反应,无1例死亡病例,二组比较差异具有显著性,结果提示脑深部电刺激治疗帕金森病术具有并发症少、安全有效的特点。
脑内核团毁损术作为治疗帕金森病的综合治疗手段早已在临床上广泛使用,脑内核团毁损术治疗的关键在于毁损灶大小的制作及对靶点的准确定位上,毁损灶大小的制作是另一个影响毁损术效果和术后并发症的关键因素。毁损灶过小,疗效差,易复发;毁损灶过大,影响到周围重要结构会出现严重的并发症,而靶点的准确定位容易受到多因素的影响,如分辨率的影响,难以准确辨认基底核团,再加之解剖上的个体差异,患者脑萎缩,手术中脑脊液的流失,以及空气进入颅内都会导致脑组织移位,影响靶点定位的准确性[6,7,8,9,10,11,12]。
立体定向技术 篇4
【关键词】 立体定向血肿碎吸术；高血压脑出血；高血压颅内血肿
高血压脑出血正在对人类的生命健康进行着严重的威胁，发病率、患病率、致残率也在日益上升，是脑血管疾病的急症，死亡率高。临床经验告诉我们，立体定向微创血肿碎吸术治疗高血压脑出血效果較好。本文结合68例病历资料，谈谈例高血压颅内血肿应用立体定向微创血肿碎吸术效果观察，报告如下。
1 一般资料
选择2009年1月——2012年12月间我院收治的高血压脑出血患者68例病历资料，男38例，女30例，临床上表现为颅内高压，头痛、呕吐、视力障碍及意识模糊；脑软化：由于脑的细、小动脉硬化、痉挛，可致其供养区域脑组织因缺血而发生梗死。全部病例经CT扫描而确诊。患者临床体征：头痛剧烈，伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。
2 治疗方法
在CT定位后，行局部麻醉，立体定向微创血肿碎吸术：穿刺点以靠近血肿，避开血管、重要脑功能区，以血肿中心稍偏下为靶点，手术均一次性命中靶点，当时无二次出血。穿刺成功后，针在血肿中心偏外侧缘，侧管抽吸液态血肿后，抽取压力以5ml空针0.5-1ml压力为准，用生理盐水250ml+肝素钠12500U+尿激酶4万单位冲洗血肿腔，并将穿刺针逐渐进至血肿中心，一般血肿首次冲洗出的量不超过血肿量的1/3，术后血肿腔内注入盐水5ml+尿激酶2万单位+肝素钠6500U，夹闭侧管，4h后开管引流。每天重复2次，一般3-4天血肿即可清除，清除血肿以复查CT血肿中心有脑组织影清晰显示，颅内压基本恢复正常为标准。血肿破入侧脑室者可同时行侧脑室外引流，侧脑室铸型者行脑室外引流并注入尿激酶治疗，其中10例患者因血肿较大行双针穿刺引流，术后给予抗炎、脱水、神经营养治疗并积极预防各种并发症。
3 结 果
本组选择的68例病例中，2例死亡，3例全部偏瘫；8例患者不全偏瘫，可自理生活；面部不全偏瘫患者9例，其余46例患者均完全康复，本组治疗有效率89.70%，康复率67.64%。
4 讨 论
立体定向微创血肿碎吸术治疗高血压脑出血，易于掌握，操作方便、简单，手术时间短，损伤小，术中出血少，对机体的打击轻，能够在很大程度上减轻正常脑组织的损伤，感染机会少，具有较好的应用价值，值得在临床上大量应用。
首先，要做好气道和呼吸功能的监测与护理。鼓励患者多咳嗽，及时清除分泌物，定期查血气分析，保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的深浅度、节律及频率，进行常规呼吸功能监测，保证有效给氧。给予呼吸机辅助通气，对那些呼吸不畅、咳嗽无力、痰多的患者应该在第一时间进行气管切开或者气管插管。其次，做好脑功能监护。及时对患者的颅内压、呕吐程度、头痛、瞳孔、意识进行监测，对意识障碍的程度进行有效的判定，改善缺氧状况，保持呼吸道通畅，使用降颅内压、脱水药物，保护脑组织。
参考文献
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垂体瘤立体定向放射外科治疗进展 篇5
1 关于适应证的选择
立体定向放射外科治疗不同于外科手术以消灭瘤体为目的, 它是以控制瘤体生长为目的, 也就是说, 治疗后的瘤体缺失了再增殖的能力。从另一层面上, 立体定向放射外科治疗对高分泌型垂体腺瘤治疗后所达到的内分泌正常化及所产生的垂体功能低下征与外科手术是没有差别的。因此, 总体上立体定向放射外科治疗的目的可以归结于控制瘤体生长、保持正常垂体功能、调整内分泌紊乱及保护周围正常神经功能。
许多长期的随访结果都表明立体定向放射外科治疗在对垂体瘤高激素分泌及瘤体大小的控制上均起到显著作用[1]。立体定向放射外科治疗已经广泛应用于垂体瘤治疗及术后的辅助治疗。多年来, 众多学者对这项技术的疗效影响因素进行了大量研究, 包括瘤体的体积、靶区的精确性、治疗前激素的水平、照射剂量、治疗前后激素拮抗药的放射保护作用等。但这些的结果并不统一。Castinetti等[2]认为应该以能在磁共振片上定义的肿瘤靶区程度为主决定是否将立体定向放射外科治疗作为最适治疗方案。
而立体定向放射外科治疗最大的缺点就是起效的时间周期较长, Castinetti等[3]观察的结果显示, 对于肢端肥大症患者激素降到正常值需要30~50个月时间, 对库欣综合征及高泌乳素症患者这个时间也需要15~30个月。为减缓激素对全身各功能器官的影响, 立体定向放射外科治疗最适合应用在低水平激素增高征患者, 及对激素拮抗药敏感的患者。由于他的延时效应, 在对视交叉压迫的患者不能立即起到减压作用, 所以最佳的治疗方案应该是先手术减压或应用激素拮抗剂使瘤体缩小, 与视交叉距离拉大, 然后再行立体定向放射外科治疗。对于不能耐受外科手术或是拒绝手术的患者, 尽管存在较大视力恶化的风险, 但国内多位学者观察到立体定向放射外科治疗也能起到视神经减压、控制瘤体大小及激素分泌值的作用[4], 其可能的机制为: (1) 垂体腺瘤的血供可能仅来自垂体供血系统, 靠近视通路的部分没有供血动脉, 而远离视通路的肿瘤接受治疗剂量后供血血管逐渐出现闭塞, 致使靠近视通路的肿瘤失去血供而出现萎缩、坏死, 对视神经的压迫解除, 从而使视力或视野恢复; (2) 垂体瘤无包膜, 虽然对视神经处肿瘤组织的治疗剂量偏低, 但随着整个瘤体的萎缩视神经局部张力必然会降低, 这样也有利于视神经的保护; (3) 视神经耐受性随着时间延长而增高。
2 立体定向放射外科治疗术后并发症
垂体瘤立体定向放射治疗后的并发症主要有垂体功能低下症、视力视野恶化、下丘脑受损3种。多数作者认为发生垂体功能低下症最重要的因素应该是正常垂体所受的平均剂量。Vladyka等[5]对伽玛刀治疗后患者的促性腺激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素的水平进行了12~87个月的观察, 发现正常垂体所受剂量不超过15 Gy时, 促性腺激素及促甲状腺激素值并未受到射线的影响, 而对于促肾上腺皮质激素水平的影响剂量限值是18 Gy。在另一个研究中, Marek等[6]对85例患者进行分组治疗, 发现15Gy的周边剂量是一个安全的剂量, <15Gy时垂体功能低下症的发生率为2.2%, 而当>15Gy时几率增加到72.5%, 同时也观察到垂体远侧漏斗部的受照射剂量是造成垂体功能低下症的独立因素, 17Gy的剂量应该是其安全剂量。综上所述, 垂体功能低下症发生的危险因素应该是瘤体的解剖位置及处方剂量的大小。对于复发或是手术残留的肿瘤, 因其侵犯海绵窦区, 距离垂体柄相对较远也较易在影像学上区分清楚, 所以即使给予瘤体高剂量照射垂体功能低下症的发生率也较低。而对于影像学上难以区分清楚的瘤体, 特别是压迫正常垂体及垂体柄时, 垂体功能低下症发生的风险就与处方剂量的大小密切相关。
避免视力视野恶化风险的关键是合适病例的选择 (视交叉和肿瘤上界有充分的距离) 、严格的适形性、精确的剂量。视神经受量一般认为少于9Gy是安全的, 8Gy以下有可能达到零风险。目前的观点是当其受量在12Gy以下时视力受损的风险小于2%[7]。由于在放射生物学上视神经属于串行组织, 所以它没有体积效应, 任何范围的损伤均可造成视力的恶化。再者由于视交叉在治疗前受到压迫或是外科手术的损伤, 导致其很脆弱, 大多数治疗中心都采用了8Gy以下这个安全剂量。此外, 也有研究认为立体定向放射外科治疗后视力的持续恶化不能肯定说是放射性神经损伤所致, 视神经受压严重变性以后会产生不可逆转的损伤, 从而导致相应轴突的神经元坏死, 产生崩解产物引起临近神经元坏死, 从而引起视力、视野继续恶化。
其他一些少见的并发症包括辐射诱发二次肿瘤、射线对海绵窦内颈内动脉的损伤造成迟发性脑血管意外。
3 立体定向放射外科治疗垂体瘤疗效
3.1 无功能型垂体瘤
无功能型垂体瘤经常在压迫视交叉引起视力视野改变才被发现, 经鼻蝶视神经减压术常作为首选治疗措施, 立体定向放射外科治疗用于肿瘤复发或残留时。但是, 立体定向放射外科治疗在不能耐受手术或是拒绝手术的患者也常作为首选治疗措施。对瘤体的控制率文献多报道在90%~100%。近年来经过长期的随访, 结果也都支持立体定向放射外科治疗的确是对瘤体的增殖起到了拮抗作用。Park等[8]对125例无功能型垂体瘤患者进行了长达22年的观察, 总体控制率为1年99%, 5年94%, 10年76%。Gopalan等[9]也对48例患者进行4年多随访, 结果显示总体肿瘤控制率为83%, 其中75%瘤体缩小, 8%瘤体大小不变, 17%增大。对于影响肿瘤控制率的因素, 总结起来有: (1) 肿瘤体积大于4.5 cm3; (2) 肿瘤两次或两次以上复发。
3.2 功能型垂体腺瘤
对于功能型垂体腺瘤的治疗需要同时达到控制瘤体生长及调整内分泌正常的目的。对于泌乳素高分泌型的垂体瘤, 首选的治疗是药物, 尽快降低内分泌紊乱所带来的全身性损伤。外科手术用于需要生育的妇女及多巴胺激动剂耐受的个体。立体定向放射外科治疗通常只用于上述治疗失败时。2006年以后发表的文献显示立体定向放射外科治疗对泌乳素型垂体瘤的激素控制率 (文献中对泌乳素型激素控制的概念为不用药物如多巴胺受体激动剂辅助治疗而降到正常范围) 为17.4%~46.6%, 瘤体缩小46%~84.6%, 瘤体生长控制率达89%~100%[10]。对于服用多巴胺受体激动剂的患者, 由于其有放射性保护作用, 建议在停药间期行立体定向放射外科治疗[11]。
生长激素型垂体瘤内分泌正常的标准为:75 g糖耐受试验时生长激素值小于1.0 ng·ml-1及促生长因子 (IGF-1) 降到正常范围。文献报道的激素控制率为36.9%~82%, 瘤体缩小11%~92%, 瘤体生长控制率为95.1%~100%[10]。照射的剂量与生长激素降到正常的比率成正相关。当然, 由于生长激素抑制剂有辐射保护作用, 建议在立体定向放射外科治疗前6~8周停药, 治疗后1周再服药[12]。不同于外科手术能在短期内使得激素值降到正常, 立体定向放射外科治疗对激素的控制通常需20~28个月的时间, 这阶段内还需药物的辅助治疗。
参考文献
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立体定向技术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选择的对象共100例, 男72例, 女28例, 年龄20～81岁, 平均 (57.5±3.2) 岁, 均经病理学检查证实, 并结合PET/CT或CT/MRI检查确诊。肿瘤直径:<5cm 18例, 5～10cm 59例, ≥10cm 23例。卡氏评分均≥70分。
1.2 方法
准备立体定向放射治疗设备, 协助患者卧于负压袋, 取立体定向体架放置, 对负压袋实施抽真空成行操作, 将患者固定后, 将螺旋CT设置为5mm层距, 开始扫描, 在治疗计划系统内输入CT所得图像及相关数据, 三维重建, 对肿瘤靶区 (GTV) 进行勾画, GTV外放5～10mm为计划靶区 (PTV) , 放射治疗计划制定后, 采用DVH图评定, 由50%～90%等量曲线覆盖PTV。PVT周边为3 200～4 600cGy照射总剂量, 300～600cGy分割处方剂量, 1次/d, 持续应用6d后安排休息1d, 7～10d后治疗完成。
1.3 效果评定
完全缓解 (CR) :治疗后肿瘤病灶呈完全消失表现;部分缓解 (PR) :治疗后无新病灶出现, 最大肿瘤病灶横径与最大垂直径相乘呈>50%的减少;无变化 (NC) :治疗后无新病灶出现, 上述两径乘积增大<25%或缩小<50%;进展 (PD) :有新病灶出现, 两径乘积增大>25%。CR+PR为有效。
2 结果
本组100例患者中, 治疗后2个月随访显示, CR 16例, PR 64例, SD 18例, PD 2例, 临床总有效率为80.0%。患者术后多有Ⅰ级消化道反应, 表现为食欲不振、腹部不适等, 完成治疗后可自行缓解;少数有Ⅱ级消化道反应, 积极对症治疗后消失, 无肝、肾等严重损伤发生。随访2年显示, 肿瘤<5cm患者1年、2年生存率显著高于5～10cm 及≥10cm的患者, 差异有统计学意义。见表1。
注:*P<0.05。
3 讨论
研究显示, 立体定向放射治疗可精确定位肿瘤, 靶区剂量集中, 使肿瘤得到高剂量的准确照射, 周围组织受照射剂量较低, 而对周围正常组织造成的损伤较小[2]。有学者认为, 采用三维适行放射治疗中, 需给予立体定向定位框架应用, 以保证体位每日重复照射的精确性。若无立体定位框架, 坐标系的一致性则无法保证[3]。 依据时间-剂量因子学说理论, 即照射剂量相同, 但照射时间及次数不同, 疗效也存有差异[4,5]。为提高放射治疗的效果, 多主张采取未诱发正常组织在放疗过程中出现不良反应的前提下, 使治疗的总时间尽量缩短[6,7]。本次研究中采用300～600cGy的分割处方剂量, 每周6次, 患者均依照计划完成整个治疗方案。肿瘤直径较小的患者, 可采取较高的分割处方剂量应用, 临床总有效率呈较高水平。肿瘤直径较大的患者, 取较小的分割处方剂量应用, 也有一定治疗效果。但在远期生存率方面, 小肿瘤直径的患者明显高于大肿瘤直径者。结果显示, 本组100例患者中, 治疗后2个月随访显示, CR 16例, PR 64例, SD 18例, PD 2例, 临床总有效率为80.0%。患者术后多有Ⅰ级消化道反应, 表现为食欲不振、腹部不适等, 完成治疗后可自行缓解;少数有Ⅱ级消化道反应, 积极对症治疗后消失, 无肝、肾等严重损伤发生。随访2年显示, 肿瘤<5cm患者1年、2年生存率显著高于5～10cm及≥10cm的患者, 差异有统计学意义。
综上, 原发性肝癌采用立体定向放射治疗, 可显著提高临床总有效率, 延长患者生存期, 改善生活质量, 具有较高的安全性和有效性, 值得临床推广应用。
摘要：目的:探讨立体定向放射治疗原发性肝癌的临床效果。方法:选择收治的原发性肝癌患者100例, 均实施立体定向放射治疗, 回顾分析临床资料。结果:本组100例患者中, 治疗后2个月随访显示, CR 16例, PR 64例, SD 18例, PD 2例, 临床总有效率为80.0%。患者术后多有Ⅰ级消化道反应, 表现为食欲不振、腹部不适等, 完成治疗后可自行缓解;少数有Ⅱ级消化道反应, 积极对症治疗后消失, 无肝、肾等严重损伤发生。随访2年显示, 肿瘤<5cm患者1年、2年生存率显著高于5～10cm及≥10cm的患者, 差异有统计学意义。结论:原发性肝癌采用立体定向放射治疗, 可显著提高临床总有效率, 延长患者生存期, 改善生活质量, 具有较高的安全性和有效性, 值得在临床广泛推广应用。
关键词：立体定向放射,原发性肝癌,临床效果
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立体定向技术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男性21例, 女性14例, 年龄37~79岁, 平均56岁, 既往均有明确高血压病史, 并经CT扫描确诊。血肿量12~3 6 mL, 平均19mL;手术距发病时间<7h者8例, 7~12h者15例, 12~24h者9例, 24h以上者3例;术前神志清醒8例, 嗜睡13例, 浅昏迷10例, 中度昏迷4例, 其中脑疝单侧瞳孔散大2例。本组病人均有不同程度的偏瘫、失语等神经功能缺失症状。手术麻醉均选择局麻+强化。对照组是从我院丘脑出血继发脑室出血单纯行脑室外引流术病人中筛选出与立体定向组病人在年龄、出血部位、出血量、入院时意识状况、临床表现及术后治疗各方面相匹配的资料完整病人进行历史性回顾并对比研究, 以弥补随机研究的不足。
1.2 手术方法
1.2.1 手术室安装安科ASA-602高精度脑立体定向仪框架, C T室行头颅C T扫描规划手术双靶点, 即丘脑血肿最大层面中心及出血侧侧脑室额角。
1.2.2 重返手术室, 再局麻下施术选择额顶部避开重要功能区, 单骨孔开颅。安装定向仪, 按规划靶点导入血肿碎吸针, 证实血肿腔次全排空血肿后置入引流管, 同法立体定向下安置侧脑室外引流管, 关闭切口, 固定引流管, 接外引流装置, 开放引流, 拆除定向仪, 包扎切口, 术毕。
1.2.3 术后保持引流管通畅, 对残余血肿及脑室内血凝块, 自引流管注入尿激酶1~2万U夹管1~2h后开放, 每日2次。复查CT至血肿基本吸收后拔引流管。本组拔管最短2 d, 最长8 d, 平均4d, 而对照组最短4d, 最长12d, 平均7d。
2 结果
2.1 治疗结果
立体定向组病人中共有9例死亡, 死亡率26%;对照组死亡12例, 死亡率31%。
2.2 随访结果
存活病人均获随访。以病人发病6个月后随访为对比分析基础, 按Glasgow结果 (GOS) 记分为标准, 分别对两组病人进行评估:轻度神经功能障碍:能正常生活;中度病残:生活能够自理;重度残障:生活不能自理。见表1。
运用成对资料χ2检验分析, 两组死亡病人对比χ2=0.3, 0.5
3 讨论
脑出血最早发生的损害是血肿对脑组织的直接机械性破坏, 可使脑灰质核团损害和白质纤维移位和断裂, 导致神经功能缺失, 丘脑血肿压迫三脑室而导致梗阻性脑积水, 颅内压急剧升高, 丘脑下部和脑干遭到破坏。而丘脑出血多因丘脑损伤致应激性溃疡、中枢性高热、机体代谢紊乱等诸多并发症发生, 故丘脑出血是脑出血致残最重、死亡率最高的出血部位。若血肿>1 0 m L以上且发展迅速多需外科手术治疗。
从病理生理看脑出血后6~7h血肿周围开始出现脑水肿, 脑组织坏死, 而且随着时间增长而加重。无法去除血肿造成的原发性和继发性损伤, 对预后不利。
对于脑出血破入脑室者进行脑室穿刺外引流是首选的治疗。手术时机:早期手术可阻止血肿对周围脑组织产生的一系列继发性病理改变, 若病情允许可等到6h后再手术, 特别是血肿穿刺手术。立体定向穿刺双靶点置管手术可准确地将引流管放置于靶点, 通过抽吸与引流能够清除血肿, 一方面可以解除血肿对局部神经核团的直接压迫, 解除对三脑室的压迫可以缓解梗阻性脑积水的进展, 同时促进静脉回流, 降低颅内压;另一方面, 立体定向手术提高了血肿清除的成功率。研究证明早期清除血肿常不能清除较硬部分, 从而将降低穿刺手术的成功率, 立体定向手术应用各种器械可提高血肿吸除的成功率。
总之, 立体定向手术提高了穿刺的准确性和血肿清除的成功率, 拓宽了手术的适应证;不用开颅和输血, 缩短了医疗疗程, 降低了医疗费用;操作简便、安全易于掌握, 有很好的应用和推广价值。
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立体定向技术 篇8
1 射波刀的发展概况
1987 年, 美国斯坦福大学放射肿瘤学教授John R.Adler研制出射波刀[1,2], 1994 年, 世界上首台射波刀于美国斯坦福大学医学中心安装并开始临床应用, 主要用于治疗头部、颈部及脊柱上部的肿瘤。2001 年, 射波刀被FDA批准用于治疗全身各部位的肿瘤[3]。随着放疗技术的不断发展, 射波刀系统融入了更多的先进技术, 2004 年呼吸追踪系统获准治疗患者, 该系统使医护人员可以在治疗过程中持续追踪、侦测和校正肿瘤移动, 解决了患者肺部、肝脏及胰腺的肿瘤随呼吸运动的问题。2005 年, 脊柱追踪系统用于射波刀, 此系统可在不植入放射标志物或金标的情况下, 自动追踪脊柱部位的肿瘤移动。目前, 我国引进的射波刀系统多为第3 代 (3rd generation cyberknife, G3) , 第4代射波刀 (4th generation cyberknife, G4) 系统分别于2009和2010 年进入我国香港和台湾地区。 2010 年底解放军第三○二医院肿瘤放射治疗中心引进国内第一台G4 系统射波刀[4], 射波刀已经发展到了第6 代, 国内目前还未被引入, 2015 年10 月我院引进第5 代射波刀 (VSI) , 现对第5 代其技术优势特点作一综述。
2 第5 代射波刀 (VSI) 的技术优势特点
2.1 第5 代射波刀 (VSI) 把X波段加速管的微型加速器与走位精度高达0.01mm的KUKA机器人结合在一起, 使用最小5mm孔径的准直器, 在以患者为中心的半球上从3000多个可选方向对肿瘤实施精准打击。
2.2 高达1000 m U/min的剂量率, 使剂量投照快速高效。
2.3 治疗床能在5 个维度上矫正患者体位。
2.4 治疗中的实时影像导航系统能使机器人能在6 个维度上矫正患者的移动。
2.5 颅骨追踪精度高达0.09 mm, 肺部追踪精度为0.53mm, 金标+ 呼吸运动追踪精度为0.33 mm。
3 新增功能
配置可变孔径的准直器 (Iris) , 其孔径在计算机控制下进行调整, Iris准直器通过多个准直器将多个路径集合并为一个路径集, 缩短了治疗时间。在治疗期间, 它可以自动变换准直器孔径的大小, 因此Iris准直器可在每个加速器位置提供多种大小的射束。Iris准直器标称提供与固定准直器相同的12 个孔径 (以mm为单位) :5, 7.5, 10, 12.5, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 60。 它包含2 组叠加的六边形钨条, 这些钨条共同构成一个规则的十二边形。
4 射波刀追踪方法
4.1 六维颅骨追踪系统 (6D skull tracking system) 用于治疗患者颅内肿瘤, 较小的颅内疾病也可达到较好的效果, Fariselli等[5]报道了33 例三叉神经痛患者使用射波刀治疗的结果, 除2 例外均获得了较好的疗效, 六维颅骨追踪系统通过对比患者实时曝光产生颅骨位置实时的图像和CT扫描重建生成DRR的图像, 计算出6 个自由度的患者位移:3 个平移和3 个全局旋转, 如果这些数值在机械手可以校准的范围内, 机械手会自动校准这些数值, 然后再发出射线束进行治疗来实现6D-skull追踪, 跟踪成像参数和跟踪算法参最好处于设定的阈值内, 主要考虑亮度增益和梯度增益等参数。
4.2 Xsight脊柱追踪系统 (Xsight spine tracking system) 脊柱追踪包括颈椎、胸椎、腰椎、骶骨区域。Xsight spine追踪方式主要用于追踪脊柱及周围的病变。Xsight spine通过计算患者身体内骨骼结构的位移来工作, 在治疗计划期间预先确定要追踪的骨骼结构, 计划时定义一个包含81个节点网格的感兴趣区 (ROI) , 在治疗输出期间, Xsight spine通过监视相对DRR影像中节点的实时X射线影像中ROI的节点位移, 计算目标位移, 治疗计划期间定义的ROI大小作为治疗输出期间的默认ROI大小, Xsight spine tracking计算6个自由度的患者位移:3个平移和3个全局旋转。在定位期间, 计算的位移用于调整患者的位置, 在治疗输出期间, 治疗机械手会自动调整加速器的位置, 以对目标的平移和旋转位移进行校正。在Xsight spine tracking中视觉验证是必不可少的, 目测评估可确保Xsight spine tracking算法能够正确的跟踪骨骼结构, Xsight spine tracking跟踪成像参数和跟踪算法参最好处于设定的阈值内, 使用Xsight spine追踪方式主要考虑目标dx AB和dr AB阈值、错误节点阈值、ROI高度、追踪范围等。
4.3 金标追踪系统 (fiducial tracking system) 使用金标提取算法分析DRR和实时X射线影像以确定金标的位置。金标使用3 个或更多金标可显著改善定位的精度, 推荐使用4~6个, 放置金标应符合以下要求: (1) 金标与金标之间的距离要大于2 cm; (2) 金标与治疗靶区的距离要小于5~6cm; (3) 不在同一条直线上放置, 指在患在获取X射线影像中, 在获取右前斜位 (RAO) 和左前斜位 (LAO) 或在获取右后前斜位 (RPO) 和左后前斜位 (LPO) 的X射线影像中金标与金标不在一条直线上; (4) 在3 个金标的任意组合之间应采用至少15°的角度差异, 以上金标放置错误将导致肿瘤靶区和治疗精度造成负面影响, 还应注意金标植入后, 不应立即进行CT扫描, 根据不同植入部位组织, 等待金标与组织相对的固定再行CT扫描。在金标追踪模式中, DRR和实时X射线影像得以改善, 从而最大程度减少了背景和噪声信息, 然后会提取DRR影像中参考金标周围的区域, 并将它与相应实时X射线影像相关联。金标提取成像和算法参数, 要注意刚体误差阈值;金标间隔阈值;共线性阈值;X轴的配对公差;跟踪范围等都应在阈值范围内, 改变以上参数可能会导致计算错误, 从而导致患者定位和治疗的精度。
4.4 Synchrony呼吸追踪系统 (synchrony respiratory tracking system) 用于人体受到呼吸的影响而移动的病变、肿瘤靶区, 对目标移动进行跟踪和补偿, 方法是建立Synchrony模型将目标移动与患者的呼吸移动进行关联, 并将输出射束与目标移动进行同步的一种治疗方法, 可与金标、脊柱追踪等方法联合使用。Synchrony模型使用一种预测算法来预测目标的位置, 它将确定预测的位置传送给机械手, 从而使治疗机械手能够与目标同步移动。
4.5 Xsight肺部追踪系统 (Xsight lung tracking system) 只用于治疗肺部接跟踪病变部位肿瘤来达到治疗肿瘤的目的。可以与Synchrony呼吸追踪系统配合使用, 跟踪因患者呼吸运动而导致的肿瘤靶区的移动。Xsight肺部追踪系统可以精确地追踪肺部肿瘤而不使用金标需满足以下3 点: (1) 肿瘤的直径在任何方向上都大于1.5 cm; (2) 肿瘤位于肺部的周围区域; (3) 肿瘤的密度相对较大。Xsight肺部成像的参数要考虑目标dx AB和dr AB阈值、不确定性阈值、跟踪的范围、实时影像对比系数等在阈值范围内, 保证计算的准确性。
4.6 肺部优化治疗 (Lung optimized treatment) 是将Xsight脊柱追踪系统与0- 视图 (0-view) 、1- 视图 (1-view) 实现肺部的照射, 而无需植入金标即可进行跟踪。1- 视图追踪可以与Synchrony呼吸追踪系统配合使用, 在追踪平面中追踪因患者呼吸模式而导致肿瘤靶区的移动。0-view与1-view直接决定照射的体积, 0-view照射体积大, 1-view相对0-view照射体积小, 正常组织保护较0-view好。
5 局限性和展望
医疗仪器设备越精确, 在实际使用及操作中就越会遇到各种各样的问题, 如亮度错误、 配准图像失败、X轴配对公差目标错误、找不到金标、治疗中呼吸模型丢失, 治疗中断等出现问题时如何快速解决, 使用金标的风险等, 临床上适应症的选择, 都是需解决的问题, 先进的设备对医务人员的要求更高, 对临床肿瘤学医师、医学物理师和技师提出了新的挑战, 一些新技术临床应用时间较短, 需要放疗工作者进一步去研究, 使新技术、新设备发挥出独特的优势, 射波刀作为一种精确的放疗手段, 可以为更多的肿瘤患者服务, 在放疗领域中发挥重要的作用。
参考文献
[1]李玉, 韩悦荣, 刘骁雄.射波刀[A].李玉, 梁军.三维适形与调强放射治疗的基础与临床[M].北京:科学技术出版社, 2010:280-295.
[2]Adler JR, Chang SD, Murphy MJ, et al.The Cyberknife:a frameless robotic system for radiosurgery[J].Stereotact Funct Neurosurg, 1997, 69 (1-4 Pt 2) :124-128.
[3]房爱玲.Cyberknife的系统构成及临床应用[J].医疗卫生装备, 2009, 30 (4) :104-107.
[4]李玉, 张素静, 徐慧军, 等.最新全身肿瘤立体定向放射外科系统——第4代射波刀[J].肿瘤学杂志, 2012, 18 (10) :787-790.
立体定向技术 篇9
关键词：高血压,脑出血,立体定位穿刺,手术治疗
高血压是临床上最为常见的血管性疾病, 血压控制不好极易导致脑出血的发生, 严重危害人民生命健康[1]。本研究对160例高血压脑出血患者, 分别进行常规手术治疗和立体定位穿刺治疗, 对比两组的临床治疗效果, 结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2007年8月-2014年8月在西京医院进修期间收治的高血压脑出血患者160例, 患者的临床症状、体征和相关检查结果均符合高血压脑出血的诊断标准。随机分为对照组和观察组, 对照组患者80例, 其中男45例, 女35例, 年龄55~87岁、平均68.5岁;脑出血容积幕上>30 m L, 幕下>10 m L, 平均出血量20.0 m L。观察组患者80例, 其中男46例、女34例, 年龄58~87岁、平均68.5岁;患者出血容积幕上>30 m L, 幕下>10 m L, 平均20.1 m L;对比两组患者的平均出血量、年龄、性别比例等, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。两组患者均排除手术禁忌症、麻醉药物重症过敏、精神严重异常等, 脑出血患者均为发病7 d内。
1.2 治疗方法
(1) 对照组患者80例, 实施常规开颅手术治疗, 依据患者的情况均给予气管插管全身麻醉, 对出血部位首先切开头皮后去除骨瓣, 良好的止血处理后, 对出血部位的血肿进行清除, 确认无活动性出血后进行严密缝合, 患者注意术后控制颅内压。 (2) 观察组患者80例, 均采用立体定向穿刺引流治疗, 在局麻下进行穿刺治疗。首先应用计算机断层扫描 (computed tomography, CT) 或是核磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 进行立体定位, 以颅内血肿发生最大层面的中心为靶点[2], 应用ASA-602型立体定向仪, 局麻下安装立体定向框架, 在CT引导定位下计算血肿中心靶点坐标及进针路径。沿血肿长轴, 钻孔穿刺置入血肿排空针, 缓慢抽取50%~70%血肿量。再应用穿刺针对周围已经凝固的血块进行分割抽吸。注意术后依据患者情况给予引流, 同时术后患者给予尿激酶1~2万单位加入0.9%氯化钠中进行冲洗, 直至冲洗液颜色正常或偏淡红色, 注意进行CT或MRI复查, 术后给予常规药物治疗[3]。
1.3 临床疗效评估标准
存活者按日常生活活动 (activities of daily living, ADL) 评分进行分类, Ⅰ级完全恢复日常生活能力;Ⅱ级部分恢复日常生活能力;Ⅲ级日常生活需要帮助;Ⅳ级保留意识但卧床不起, 日常生活需人帮助;Ⅴ级植物生存状态。Ⅳ-Ⅴ级计入病残率。
1.4 统计学方法
统计学分析选用SPSS 11.0软件, 计数资料采用χ2检验, 计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对比两组患者的住院情况
观察组患者的住院治疗时间、意识恢复时间均短于对照组 (P<0.05) , 观察组患者的再出血、合并症发生率低于常规治疗组患者 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者的临床治疗效果
观察组患者Ⅳ级、病死率、致残率均低于对照组 (P<0.05) , 两组患者术治疗后效果为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅴ级例数差异无统计学意义 (P>0.05) , 具体见表2。两组患者中, 无患者因手术治疗措施不当导致手术意外和麻醉意外。
3 讨论
老年高血压脑出血患者的治疗关键, 不仅要清除血肿, 有效缓解颅内高压, 更重要的是尽可能减少创伤, 降低手术对患者带来的二次打击, 缩短住院时间, 减少并发症的发生。立体定向血肿穿刺引流, 结合血肿腔置管注射尿激酶引流, 能快速清除血肿, 及时、有效缓解颅内高压, 使脑组织受压时间缩短, 减少脑组织继发性损害。另外该方法定位准确, 创伤小, 局麻就能完成, 对脑组织结构干扰较小, 极大地减少了手术创伤[4]。本研究对高血压脑出血患者分别进行常规手术和立体定位穿刺治疗, 对比治疗结果, 可见应用立体定向穿刺引流治疗, 能有效降低死亡率和致残率, 提高患者生存率, 适宜临床依据患者情况推广应用。
参考文献
[1]主栋, 顾瑞磊, 刘青, 等.立体定向穿刺治疗高血压脑出血34例分析[J].医学信息 (上旬刊) , 2010, 23 (11) :4324.
[2]张超, 谢延风, 但炜, 等.高血压脑出血立体定向穿刺与内科保守治疗的临床比较分析[J].中国神经精神疾病杂志, 2013, 39 (10) :624-626.
[3]黎源, 黄启锐, 程巍, 等.立体定向微创术治疗高血压脑出血92例临床观察[J].亚太传统医药, 2010, 6 (1) :117-118.