软通道微创介入治疗法

软通道微创介入治疗法（精选8篇）

软通道微创介入治疗法 篇1

摘要：目的:探讨软通道微创介入术治疗颅内血肿的临床效果。方法:收治颅内血肿患者86例, 随机分为观察组与对照组, 观察组采用软通道微创介入疗法, 对照组采取硬通道微创介入疗法, 比较两组的治疗效果。结果:两组患者的血肿清除情况、再出血率和日常生活能力的差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组并发症发生率显著低于对照组, QOL分数显著高于对照组 (P<0.05) 。结论:软通道微创介入术治疗颅内血肿同硬通道相比, 两者疗效的差异无统计学意义, 然而软通道微创介入疗法并发症概率较低, 可有效提升颅内血肿患者的生存质量。

关键词：微创介入,软通道,颅内血肿

由于各种原因导致的颅内血管破裂, 血液从血管内流出并在颅内聚集, 均称为颅内血肿[1,2,3]。若聚集形成较大的体积时, 可使患者颅内压显著上升, 导致脑部组织被压迫, 从而导致一系列症状产生[4]。临床对于颅内血肿的主要治疗方式为开颅消除血肿, 此种治疗方法虽然效果明确, 但创伤大, 术后恢复慢, 并发症多[5]。近年来发展起来的微创介入技术逐渐被广大医务工作者接受, 并应用到颅内血肿的治疗中, 取得了令人满意的效果[6]。为了探讨软通道微创介入术治疗颅内血肿的优势, 2012年1月-2014年9 月收治颅内血肿患者86 例, 进行前瞻性研究, 现报告如下。

资料与方法

2012 年1 月-2014 年9 月收治颅内血肿患者86 例, 采用随机数表法随机分成观察组和对照组, 各43例。观察组男24例, 女19 例, 年龄45~76 岁, 平均 (59.6±3.1) 岁, 患者从发病到进行治疗的时间3.1~16.9 h, 平均 (9.2±2.3) h, 颅内血肿体积31.4~57.6 m L, 平均 (41.2 ± 3.6) m L, 具体出血情况:内囊出血24例, 脑叶出血9 例, 桥脑出血7 例, 小脑出血3例。对照组男28例, 女15例, 年龄46~75岁, 平均 (60.3±3.3) 岁, 从发病到进行治疗的时间3.3~16.4 h, 平均 (8.5±2.4) h, 血肿体积32.2~58.1 m L, 平均 (42.1 ±3.2) m L, 患者具体出血情况:内囊出血23例, 脑叶出血9例, 桥脑出血9例, 小脑出血2 例。比较两组患者年龄、性别等一般情况, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准, 所有患者均知情, 并签订知情同意书。

方法:所有患者在CT引导下, 在血肿最大层面实施穿刺, 对观察组患者使用脑针穿刺至颅内和硬脑膜下, 进入血肿后, 将血肿部分吸出, 将硅胶引流管置入血肿部位, 从而建立起软通道, 术后留置硅胶引流管, 患者的血肿消除方法主要为向血肿腔注射尿激酶;对照组进入血肿部位的方法同观察组, 使用血肿粉碎器对患者进行治疗, 患者颅内血肿抽吸以及向外清除等工作主要通过硬通道途径完成。

疗效评价指标: (1) 血肿清除率:患者于治疗1 周后复查头颅CT, 并与治疗前进行对比, 对患者进行分类, 主要分类:血肿100%消除, 血肿50%~99%消除以及血肿消除低于49%; (2) 患者日常生活能力评价:主要评价标准为改良后Rankin评分标准[7], 共0~5 分, 6 个等级, 依据患者自身生活能力对其进行评分, 其中分数与患者生活能力成正相关。具体评价时间为患者治疗后的1 个月; (3) 生存质量评价:主要采取的评价指标为QOL评分[8], 其中总分100分, 患者生存质量同其评分呈正相关, 具体评价时间为患者治疗后的1个月。

统计学方法:本次研究中的数据统计分析采用SPSS 14.0软件完成, 计量资料采用形式表示, 并实施t检验, 使用χ2检验对计数资料进行处理, 检验水准为α=0.05, P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组患者的血肿消除率、再出血率和并发症发生情况对比:两组患者血肿100%清除、50%~99%清除、再出血发生率等方面的差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组并发症发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

两组患者日常生活能力及QOL评分对比:两组患者的日常生活能力无明显差异, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 但观察组的QOL评分显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

讨论

目前, 外科手术仍是颅内血肿治疗的最主要手段[9];然而外科手术创伤大, 术后恢复慢, 并发症多。因此, 外科手术治疗需在采用非手术手段进行治疗效果不佳, 同时颅内出血已对患者的生命安全造成严重威胁等情况下进行[10];通过外科手术治疗, 将患者颅内血肿进行有效消除, 使其颅内压降低, 从而避免脑疝等症状出现, 使患者脑循环通畅, 并尽快使其受压脑组织功能得到恢复。为了既能清除血肿, 又能减少手术创伤和手术并发症, 近年来, 微创介入手术清除颅内血肿逐渐被临床工作者所接受, 其临床治疗效果也得到了广大医务工作者的肯定[11,12]。目前, 微创介入手术在治疗颅内血肿方面主要有软通道和硬通道两种方法。

本次研究中, 笔者主要比较了软通道和硬通道微创介入术治疗颅内血肿的临床效果, 结果表明, 两种手段于患者血肿消除、再出血发生和生活能力等方面无显著差异, 差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。然而在并发症发生方面, 软通道使患者发生并发症几率较低, 有效提升了患者生存质量, 以上结果的对比可为临床治疗颅内血肿提供一定的借鉴意义。本次研究所选取的样本较小, 因此, 还需较大样本更加深入地研究, 以取得更加准确的结论。

综上所述, 软通道和硬通道两种微创介入术在颅内血肿治疗方面效果的差异无统计学意义, 然而软通道的并发症发生率相对较低, 可有效提升患者的生存质量, 值得临床借鉴和进一步推广。

软通道微创介入治疗法 篇2

我院2003年10月～2006年8月收住院脑出血患者230例，所有患者均经头颅CT平扫显示脑出血，出血量20～110ml。年龄42～82岁，平均61岁；男117例，女113例；既往有高血压病史230例，糖尿病史58例，冠心病史71例，脑梗死病史89例，脑出血病史13例；破入脑室93例，右基底节区出血113例，左基底节区出血115例，脑叶出血2例。术前格拉斯哥评分4～7分，平均5.3分。230例均有手术适应证。

实验资料：按照患者对手术治疗的同意或拒绝的态度，分为手术组和非手术组（对照组）。两组一般资料无显著差异，具有可比性。

手术组：入院后常规术前准备，备皮，急查血糖、出凝血时间，静滴20%甘露醇125ml，肌注洛赛克40mg、立止血1kU、鲁米那0.2g；烦躁者，予安定10～20mg，缓慢静注。根据CT片定位：在血肿侧头皮上画出血肿投影，避开头皮下动脉及重要脑功能区，根据血肿大小选出1～2个锥颅点，常规消毒，铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉，麻醉充分后开始锥颅，锥颅成功后，下专用特制的软硅胶引流管于血肿中心部位。用20ml注射器接引流管缓慢顺力适当抽吸血肿腔内血液减轻脑压，之后通过引流管向血肿腔内注入尿激酶20～30kU，夹闭引流管，引流管接引流袋，头皮缝合固定引流管，包扎伤口。1个小时后放开夹闭的引流管观察引流情况。之后2～6小时用尿激酶20～30kU冲洗引流管1次，保持引流管通畅。24小时后复查头颅GT1次，根据血肿情况必要时调整引流管深度和角度，2～3天无引流物时拔出引流管，用丝线缝合头皮伤口1针，防止脑脊液漏出。包扎伤口并及时换药。术前及术后给予心电监护，术后头部亚低温治疗、止血、脱水降颅压、降压、营养神经、支持对症治疗及康复治疗。

非手术组：除不做手术以外，所有治疗同手术组。

观察方法：随诊6个月，记录死亡例数，计算死亡率;言語尚清，基本生活可自理为恢复理想者，计算理想率。

结果

各组死亡情况统计：手术组死亡20例（死亡率15.0%），对照组死亡51例（死亡率52.6%），两组比较，P＜0.01，差异具有显著性。

各组恢复理想者情况统计：手术组理想91例（理想率68.4%），对照组24例（理想率24.7%），两组比较P＜0.01，差异具有显著性。

可见，微创锥颅（软通道）血肿清除术不仅可以提高患者的生存率，而且可以提高患者的生存质量。

讨论

锥颅术后必须保持引流管通畅：定时冲洗引流管，防止引流管被血块或脑组织堵塞，术后一定要用尿激酶20～30kU，2～6小时冲洗1次，24小时后每日冲洗1～2次。 

正压引流，使脑压平稳过度，防止过度引流，引流袋固定高度必须在血肿中心上15～18cm。

术后注意降颅压，防止脑疝形成。因出血量大，术后脑水肿严重，为减轻脑水肿术后常规用20%甘露醇注射液125ml，静滴，每6小时1次，复方甘油果糖注射液250ml，静滴，每日2次。术后2～3天给予人血白蛋白5～10g，以提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，或间断使用速尿注射液20～40mg，静注，降颅压。但须严密检测水及电解质平衡，5～7天后根据情况减量。

防止降压过度，引起脑供血不足，加重脑组织缺血缺氧。术后保持血压平稳，血压超过180/100mmHg时，可用速尿降压，严禁使用长效降压药，以免血压持续过低。

防止肺部及尿道感染：患者大多昏迷，发病后存在呕吐或误吸，极易出现肺部感染，术后每2小时内至少翻身拍背1次，以利排痰及防止坠积性肺炎形成。因患者昏迷，术前都置尿管，置尿管后易出现尿路感染，故术后常规抗感染5～7天，并用0.9%氯化钠注射液250ml+庆大霉素注射液24万U或0.2%甲硝唑注射液250ml，冲洗膀胱，每日2次。预防应激性溃疡出现：由于出血后机体处于应激状态，易出现应激性溃疡，致急性上消化道出血。应常规应用洛赛克40mg，静注，每日1～2次，连用3～5天。根据情况可改为鼻饲管给予奥美拉唑20mg，每日2次，持续8～10天。

软通道微创介入治疗法 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年9月～2012年9月我院收治脑出血患者80例患者, 男41例, 女39例, 年龄38～75 (66.3±5.6) 岁;其中基底节区出血29例, 脑叶出血21例, 脑桥出血11例, 小脑出血10例, 脑室出血9例。

1.2 方法

所有患者均给予软通道微创介入治疗。患者术前确定血肿位置, 进行局部浸润麻醉, 将颅骨钻开, 根据患者头颅CT明确患者血肿位置至头颅表面距离, 通过导丝引导置入硅胶引流管, 通过软通道引流, 吸出陈旧性积血。

1.3 观察指标

(1) 观察治疗有效率; (2) 观察治疗后并发症发生情况。

1.4 疗效评定标准

显效:患者术后生活能力评定1～3级, 功能缺损评分高于45%;有效:患者术后生活能力评定1～3级, 功能缺损评分18%～45%;无效:患者术后生活能力评定4～5级, 功能缺损评分低于18%。治愈有效率=[ (显效数+有效数) /总病例数]×100%。

2 结果

2.1 患者治疗有效率情况脑出血患者80例, 显效34例, 有效40例, 无效6例, 治疗有效率为92.50%。

2.2 并发症发生情况

脑出血患者80例, 治疗后患者再次出血6例 (7.50%) , 术后发生感染4例 (5.00%) , 术后并发症发生率为12.50%。

3 讨论

近年来, 脑出血病发病率在我国呈上升趋势, 已成为常见的急症、重症, 是造成人类死亡的主要疾病之一。据有关研究表明, 我国每年死于此病患者高达300万, 约占疾病死亡人数的50%[1]。以不同程度的突发性头痛、恶心呕吐、语言不清、小便失禁、肢体功能障碍和意识障碍为主要临床表现。非功能区出血仅仅出血头痛及较低程度神经功能障碍, 一旦出血过多, 易导致患者出现昏迷, 甚至死亡。脑出血并发症较多, 患者有可能出现肺部感染、上消化道出血、肾功能衰竭等。近年来, 由于生活水平不断提高, 高血压、高血脂等疾病发生率不断提高, 这类疾病是导致患者发生脑出血病变的主要根源, 所以脑出血发生率也逐渐升高。脑出血部位决定了患者临床表现, 不同脑出血类型预示着不同预后情况、治疗方法及康复状态。临床上治疗脑出血病以抗脑水肿、控制血压、防止再出血为治疗原则。脑出血患者的治疗, 传统的保守治疗效果不明显, 而开颅手术治疗对患者创伤性大, 且不能满足患者对美观要求。因此, 寻找更为高效治疗方法已成为目前主要研究方向, 对此病进行进一步探讨并积极治疗已成为目前研究主要课题之一, 而采取微创介入治疗已经成为目前主要治疗方法。软通道微创治疗属于微创治疗其中一种, 现已成为大部分医院治疗高血压脑出血的重要手段[2]。软通道微创介入治疗安全有效、简便易行且术后并发症少。相对于传统外科手术, 此种治疗方法无需开刀, 手术对身体损伤较小, 术后恢复较快, 很大程度上保护了机体, 也保护了患者其他器官组织。相对于外科手术, 软通道微创介入治疗无需暴露病灶, 皮肤切口较小, 表皮损伤较小, 一定程度上满足患者对于美观的追求[3]。有研究表明, 软通道微创治疗仍存在一定缺点:不能有效止血。因此术前及术后均应减少脱水剂的使用, 同时可相应应用尿激酶, 有利于血肿排出。本研究表明, 软通道微创介入治疗对脑出血患者治疗有一定积极作用, 临床疗效确切, 效果显著, 值得临床推广。

摘要：对2011年9月2012年9月在我院确诊为脑血管病的80例患者进行软通道微创介入治疗, 观察患者临床治疗效果及术后并发症发生情况。结果脑出血病患者在手术治疗后, 有效74例, 无效6例, 有效率为92.50%;治疗后患者再次出血6例 (约占7.50%) , 术后发生感染4例 (约占5.00%) , 术后并发症发生率为12.50%。对于脑血管病患者, 应用软通道微创介入治疗, 效果明显, 术后并发症发生率较低, 值得临床推广。

关键词：软通道,微创介入治疗,脑出血,并发症,临床效果

参考文献

[1]施彦, 刘传渊, 邱万斌, 等.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].右江医学, 2009, 37 (1) :20-22.

[2]刘洪章, 杜建新, 徐庚, 等.软通道和硬通道微创介入治疗高血压脑出血临床对比分析[J].现代诊断与治疗, 2012, 23 (8) :1219-1220.

软通道微创介入治疗法 篇4

1.1 一般资料

研究对象为方便选取该院神经外科自2009年12月—2014年11月收治的重型颅脑损伤病例70例,均满足适应症:GCS评分3~7分,中线结构移位﹥1.0 cm。 将研究对象随机分为改良组和对照组两组, 每组35例。 改良组:男19例,女16例,年龄17~66岁,平均(42± 5.6)岁,平均GCS评分4.9分,幕上血肿﹤40 m L 20例, 幕上血肿﹥40 m L 15例,继发脑疝形成27例。 对照组: 男18例,女17例,年龄15~71岁,平均(40±6.3)岁,平均GCS评分5.2分,幕上血肿﹤40 m L 18例,幕上血肿﹥40 m L 17例,继发脑疝形成25例。 两组病例中性别、年龄、GCS评分、幕上血肿量等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

改良组病例均施行改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术,具体操作如下:第一步,于急诊科或颅脑外科床边行改良立体定向软通道微创介入术, 抽吸出一定量的硬膜下血肿;第二步,术前准备完成后送入手术室,麻醉成功后,紧急颅骨钻孔引流术,排放部分硬膜下血肿;第三步,起自颧弓上缘向上-耳廓前1.0 cm- 耳廓上-顶结节-顶骨正中线旁开2 cm向前-额部发际内-形成大问号形皮瓣,紧邻皮缘下开骨瓣,骨瓣大小范围约为10 cm×12 cm,磨平蝶骨棘,悬吊硬脑膜,分次先后切开颞部、额部、外侧裂硬脑膜,分次顺序清除脑内血肿、坏死脑组织及止血处理,并分次先后减张缝合硬脑膜,硬膜下引流管置入颅底。

对照组病例均按标准大骨瓣开颅, 硬脑膜一次性全切开。

两组病例术后常规给予降颅压、止血、营养神经、 预防感染、预防癫痫、高压氧、针灸理疗及支持对症等一系列治疗。

1.3评价标准

两组病例术后随访观察, 随访时间为6个月,按GOS评分标准评定疗效,预后良好者≥4分,预后不良者≤3分。

1.4统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据,两组计量资料采用(±s)表示,使用t检验;计数资料以[n(%)]表示, 使用 χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

改良组:手术对侧出现迟发性硬膜外血肿3例,手术侧迟发性脑内血肿2例,继发大面积脑梗塞2例,继发弥漫性脑肿胀2例,发生并发症9例(25.7%);患者恢复良好12例,轻度残疾11例,重残6例,植物生存3例,死亡3例,预后良好者23例(65.7%),预后不良者12例(34.3%)。

对照组:手术对侧出现迟发性硬膜外血肿6例,手术侧迟发性脑内血肿4例,继发大面积脑梗塞4例,继发弥漫性脑肿胀5例,发生并发症19例(54.3%);患者恢复良好7例,轻度残疾7例,重残8例,植物生存6例,死亡7例,预后良好者14例(40.0%),预后不良者21例(60.0%)。

比较改良组和对照组疗效, 其并发症发生率和预后差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

在重型颅脑损伤去骨瓣减压术中, 常出现急性脑膨出,面对如此棘手问题,医生往往紧急关颅,致患者死亡率高。 潘松贵[1]认为颅脑外伤中引发急性脑膨出主要的原因有迟发性颅内血肿(50%),急性弥漫性脑水肿(21.88%),充血性脑肿胀(27.3%),其他原因(0.82%)。 其中迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀是主要原因。 目前一般认为迟发性颅内血肿的发病机制有2种可能: 1一侧开颅血肿清除去骨瓣减压术,颅内压急剧下降,血肿压迫填塞效应消失,形成迟发性脑内血肿;颅压梯度差使脑组织快速向开颅侧移位, 手术对侧或远侧硬脑膜剥离,出现迟发性硬膜外血肿;2外伤当时血管受损, 但尚未全层破裂, 伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素,使得损伤的血管壁发生破裂而出血,形成迟发性血肿。 黄剑[2]等认为脑血管损伤、 血管自身调节功能紊乱是迟发性颅内血肿的一个重要原因。 急性弥漫性脑肿胀患者,如果术时颅内压迅速下降,可致血管过度灌注,血管过度扩张,加剧脑肿胀而致脑膨出。

改良组分四步缓慢减压, 首先于急诊科或颅脑外科床边行改良立体定向软通道微创介入术, 第一步降低颅压; 送入手术室麻醉成功后, 紧急颅骨钻孔引流术,第二步降低颅压;之后改良大骨瓣开颅外减压,第三步降低颅压;随后顺序切开硬膜、清除残余硬膜外下血肿、脑内血肿、坏死脑组织,第四步降低颅压。 逐步控制性减压的优势在于:1可防止突然失去填塞已损伤的血管、板障出血或硬脑膜剥离,减少或避免再度出血的可能, 改良组出现术后迟发性颅内血肿的例数明显少于对照组;2硬膜逐级分次剪开,其结构保持相对完整,可避免脑组织的明显移位,从而防止局部疝形成[3]; 3脑组织无明显快速移位,脑血管无进一步扭曲变形, 减少大面积脑梗死的发生,改良组在这方面的发生率明显小于对照组;4硬膜分次剪开,减缓脑组织快速膨出,争取较多时间进行内减压,止血也相对较彻底;5硬膜分次剪开,分次减张缝合硬脑膜,可控制颅内压缓慢下降;6缓慢降低颅内压,可较大程度预防脑灌注突破的出现,改良组术后较少发生急性弥漫性脑肿胀。

颅脑损伤后患者瞳孔散大提示病情重,动物实验表明, 双侧瞳孔散大持续90 min是接近意识不可逆时限,持续3h是接近呼吸不可逆的时限,瞳孔散大到手术减压的时间与患者的生存质量密切相关。 对于这类病人,应当尽最快速度手术减压治疗,但从术前准备至开颅手术需要一段时间,贾蔚娴[4]等认为紧急床边微创抽吸血肿对缓解脑受压、 挽救患者的生命具有重要的意义。 凌国锋[5]等认为紧急钻孔预减压能使颅腔代偿容积增加,有益于脑疝复位,大大提高了患者生存率;改良立体定向软通道微创介入术,操作简单,快捷,无需麻醉或仅需局麻,可在急诊科或颅脑外科床边、送入手术室前操作,与传统的手术室颅骨钻孔引流术相比,约提前半小时降低颅压,更及时,创伤更小,出血更少。 吕明哲[6]等认为锥颅血肿碎吸持续引流术具有操作快捷、简单等优势,可使颅内压迅速下降,联合大骨瓣开颅术, 可提高患者生存质量,临床应用价值大;软通道微创介入与锥颅碎吸术相比,引流管径较粗大,引流通畅,抽吸血肿量多,减压效果较理想。 改良组病例均在患者收住颅脑外科时先行软通道微创介入术, 引流出一定量的硬膜下血肿,第一时间缓解颅高压状态。 从表1可以看出,改良组病例的预后良好率明显高于对照组。

大骨瓣减压术后易出现较多并发症,较常规去骨瓣手术创伤大、出血多、时间长,后期颅骨修补也困难些[7]。 标准大骨瓣减压窗过大,术中减压过快,使颅内压骤然下降,易造成颅内再出血、间质性脑积水[8]。 改良大骨瓣与标准大骨瓣相比,切口与骨窗均较小,节省手术时间,减少了手术创伤和术中出血,后期颅骨修补容易些。

总之, 改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术,在治疗重型颅脑损伤中,可显著降低死亡率,提高疗效。

摘要：目的探讨改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。方法 方便选择自2009年12月—2014年11月该院收治的重型颅脑损伤病例70例,随机分为改良组和对照组2组,每组35例,改良组施行改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术,对照组按标准大骨瓣开颅、硬脑膜一次性全切开,对比分析两组的并发症发生率及预后。结果 改良组发生迟发性颅内血肿、大面积脑梗塞及弥漫性脑肿胀等并发症9例(25.7%,9/35),预后良好者23例(65.7%,23/35),对照组发生并发症19例(54.3%,19/35),预后良好者14例(40.0%,14/35),两组并发症发生率和预后差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术治疗重型颅脑损伤,效果良好,显著降低死亡率。

关键词：改良大骨瓣,软通道微创介入,逐渐减压

参考文献

[1]潘松贵.脑外伤开颅术中急性脑膨出原因分析及处理对策.浙江创伤外科,2014,19(4):555-557.

[2]黄剑,肖春蓉.迟发性外伤性颅内血肿20例临床分析.实用临床医药杂志,2015,19(z1):86-87.

[3]陈亚军,蒋宇钢,刘少波.控制性阶梯式减压术治疗重型、特重型颅脑损伤疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2015,20(3):175-177.

[4]贾蔚娴,姚志刚,孙晓立.微创穿刺术联合开颅血肿清除术治疗重型颅脑损伤并脑疝的疗效观察[J].河北医药,2009,31(5):546-547.

[5]凌国锋,谭占国,赵二勤.急性硬膜下血肿合并脑疝的治疗体会[J].中国临床神经外科杂志,2013,18(6):372-373.

[6]吕明哲,冯岩,孟振岐.锥颅碎吸持续引流和大骨瓣开颅在抢救急性颅内血肿伴脑疝中的联合应用[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(101):25-26.

[7]陈炼,吕超.重型颅脑损伤患者大骨瓣减压术后并发症的分析[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(2):106-108.

软通道微创介入治疗法 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取颅脑血肿患者40例, 外伤性15例, 非外伤性25例, 年龄20~75岁, 大多数临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔改变或伴有偏瘫、失语甚至昏迷等。CT检查示:颅内出血均达40 ml以上。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

1.2.1. 1 术前治疗

严格卧床休息, 抬高床头20°~30°, 立即建立静脉通道, 根据医嘱适当应用甘露醇, 以降低颅内压, 减轻脑水肿。吸氧2 L/min, 头置冰帽, 以减轻脑耗氧量, 改善脑代谢。呕吐者给予去枕平卧, 头偏向一侧, 必要时吸痰, 尿潴留者给予留置导尿[1]。

1.2.1. 2 术前指导

脑出血患者心理负担重, 护士要善于疏导其不良心态, 积极向患者及家属宣教微创介入清除术的方法、必要性、治疗效果及治疗过程, 如软通道微创介入使用的一次性颅脑外引流导管, 前端为带有多个侧孔的表面光滑的球罐型盲端, 进管时对脑组织及神经纤维起分离作用, 对脑的损伤性更小[2]。颅内置管能在CT导引下操作, 其准确性大, 清除出血彻底, 疗效好。列举成功病例, 以增加患者对手术治疗的信心, 解除恐惧心理, 确保患者的配合。

1.2.1. 3 术前准备

备皮, 行术前相关检查如血常规、肝肾功能、凝血功能、血型、心电图、头颅CT、必要时备血[3]。术前12 h禁食、8 h禁饮。

1.2.1. 4 病情观察

严密观察意识、瞳孔、生命体征、呕吐、四肢活动情况, 发现异常及时报告医生并配合抢救。

1.2.2 术后护理

1.2.2. 1 卧位

微创介入术多在局麻或静脉麻醉下进行, 故意识清醒又无呕吐者可抬高床头20°~30°, 有利于降低颅内压, 减轻脑水肿。昏迷者行去枕平卧位, 头偏向一侧, 防止呕吐物呛入气管引起窒息。

1.2.2. 2 心理护理

脑出血患者术后常伴有失语、偏瘫、吞咽功能障碍等, 患者生活不能自理, 加之对疾病缺乏了解, 易产生恐惧, 烦躁、焦虑心理。针对患者情况及时给予心理安慰, 耐心, 细致做好健康教育, 使患者及家属对疾病有所认识, 帮助其稳定情绪, 配合治疗, 安全渡过危险期。

1.2.2. 3 保持呼吸道通畅

吸氧2~4 L/min, 以改善脑代谢, 降低脑耗氧量。雾化吸入3~4次/d, 促进痰液排出, 必要时吸痰, 舌后坠时放置口咽通气道或行气管插管、喉头水肿者行气管切开[4]。

1.2.2. 4 引流管护理

妥善固定引流管, 防扭曲、折叠、脱落。颅脑外引流导管为优质硅胶材料制成且带有刻度和三通阀, 能调整或改变引流管的方向, 经三通阀注入液化剂, 液化血肿, 收集标本。防逆流设置能最大限度地预防颅内感染, 能够监测颅内压、相对调节颅内压的高低。 (1) 悬挂引流器的滴壶于病床床头, 使滴管的末端高出外耳孔0~200 mm, 低位悬挂积液袋。如患者烦躁, 要用约束带适当约束, 以免患者将引流管自行拔出, 搬动时先关闭三通阀, 以防引流物逆流引起感染。 (2) 观察引流是否通畅, 不畅的原因多为:出血已被彻底清除、引流导管位置不合适、血肿液化不理想、颅内压相对偏低、引流器的低壶放置位置偏高、引流导管被堵塞或引流导管及连接管折叠等因素[5,6]。 (3) 引流速度不易过快过多, 否则会导致颅内压过低, 引起脑组织移位。 (4) 观察穿刺点及敷料, 如有出血或引流液渗出较多, 须及时更换敷料, 必要时应用止血药、重新缝合头皮、固定引流导管, 夏天每日换药, 冬天隔日换药。 (5) 行CT检查, 动态观察血肿的变化, 血肿基本消失, 可拔管, 缝合局部头皮, 3~5 d拆线。

1.2.2. 5 密切观察病情

包括意识、瞳孔、生命体征、四肢活动、有无颅内压增高等。 (1) 意识改变是判断脑水肿和颅内压高低指征之一, 。脑疝的早期表现是意识障碍逐渐加重, 可用Glasgow来判断意识障碍的程度。 (2) 观察瞳孔是否等大等圆及对光反射。脑疝的早期患侧瞳孔先短暂缩小继之进行性扩大, 对光反射迟钝或消失;晚期随着血肿的增大, 对侧瞳孔也随之扩大, 对光反射均消失。 (3) 注意生命体征的变化, 上心电监护, 每小时测量生命体征一次并记录。如出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸不规则等变化, 是病情加重的表现。 (4) 观察有无呕吐, 如呕吐频繁程喷射性, 即为颅内高压引起, 若为血性应疑为应激性溃疡, 给予对症处理。 (5) 观察引流物的颜色、量及性状。手术初期正常的引流液为暗红色, 以后逐渐变淡, 引流量以每天不超过500 ml为宜, 若超过500 ml, 色鲜红, 要警惕继发性颅内出血[7]。

1.2.2. 6 高热的护理

若体温升高至38℃左右, 多为吸收热, 可行温水擦浴, 多饮水。若超过38.5℃, 要警惕颅内感染, 查血培养, 做药敏实验, 根据情况应用抗生素, 同时给予亚低温治疗及时降低体温。

1.2.2. 7 控制血压

如为高血压患者, 术后有效地控制血压是防止再出血的关键。保持血压稳定, 按时按量服用降压药, 对于血压顽固者可泵入硝酸甘油, 维持血压在140~160/90~100 mm Hg, 不宜过度降血压, 否则导致脑灌注不足, 引起脑组织广泛的缺血, 缺氧性损伤, 不利脑功能恢复。

1.2.2. 8 饮食护理

术后当日禁食, 清醒后6 h后可饮水, 第2天可进流质, 第3天进半流质, 以后逐渐过渡到普食。昏迷者术后第2天可上胃管给予鼻饲流质饮食, 如牛奶、豆浆、果汁、汤汁等, 有利于营养的供给及胃肠功能的恢复。

1.2.2. 9 预防并发症

预防坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染和深静脉血栓的形成。 (1) 保持呼吸道通畅, 必要时吸痰, 口腔护理2次/d, 指导做深呼吸4~6次/d。 (2) 定时翻身叩背, 4~6次/d、勤擦洗, 保持床铺清洁干燥无皱褶, 上气垫床。 (3) 嘱多饮水, 以增加尿量, 每日用碘伏擦洗尿道口2次, 更换引尿袋, 严格无菌操作, 必要时行膀胱冲洗2次/d。长期留置导尿者, 7~14 d更换尿管1次并定期行尿培养。 (4) 预防深静脉血栓的形成, 用软枕抬高患肢, 主动或被动活动足趾、踝关节及抗凝药物的应用可有效预防深静脉血栓的形成[8]。

1.2.2. 1 0 康复训练

康复护理是缩短住院日、减少致残率的关键。保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。 (1) 仰卧位时, 头抬高15°~30°, 下肢膝关节略屈曲, 膝下放一软枕, 足与小腿保持90°, 脚尖向上, 足底垫软枕或海绵垫, 防止足下垂。上肢前臂呈半屈曲状, 手握一布卷或圆形物, 呈功能位置于胸前或上腹部。 (2) 有偏瘫者, 取健侧卧位, 偏瘫上肢功能位, 两腿之间放软枕, 下肢伸直, 上方肢体半屈曲位, 处于自然放松状, 防止关节僵硬。 (3) 术后2~3 d即行偏瘫肢体功能训练, 2~3次/d, 每次4~5 min, 首先进行关节的屈、伸及肢体的外展、内收、外旋、内旋等运动和肌肉按摩, 由被动运动逐渐过渡到主动运动, 循序渐进。 (4) 其他方面包括语言、吞咽、坐位、站位训练, 如对失语的患者可教其发“啊”音, 行简短的对话, 让其听前半句, 而后说出后半句等, 由易到难、由短到长。还可教其穿衣、刷牙、洗脸及认识或书写简单字画, 充分调动患者积极性, 从而达到最佳的康复效果。

1.2.2. 1 1 出院指导

出院前向患者及家属做好健康教育, 保持大便通畅及良好的情绪, 避免不良刺激。忌烟酒, 饮食宜清淡, 少吃动物油, 多吃水果蔬菜, 如芹菜、黄瓜、西红柿等, 适当补充蛋白质, 如牛奶、瘦肉等。坚持锻炼, 控制体重, 如散步、气功、太极拳等有氧活动, 宜在饭后2 h进行, 以降低血压和血液黏滞度。注意循序渐进, 劳逸结合。高血压者要定期监测血压, 按时服药, 如有异常及时就诊, 防止复发。

2 结果

经手术治疗和护理干预后, 外伤性的多无后遗症;特重型可有后遗症, 但会逐渐恢复;非外伤性者, 意识、瞳孔恢复;10例偏瘫肢体逐渐好转及恢复正常, 生活能自理, 2例保全了性命, 但是生活不能自理。

3讨论

软通道微创介入颅脑血肿清除术无论治疗外伤性或非外伤性颅脑血肿, 因其创伤小、安全系数高、费用较低, 患者及家属均乐于接受。笔者所在科室所治疗的40例患者, 在精心护理下, 大多数患者康复出院, 少数患者生活能自理, 极少数病例保存了性命。因此, 要求护理人员必须具有高度的责任心和同情心, 善于观察病情变化, 把握好每一个护理的关键环节, 严密观察治疗和护理效果, 才能保证手术的成功, 降低死亡率、致残率, 提高生存质量。

参考文献

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[4]朱冬梅, 胡采云.脑梗死患者恢复期护理指导[J].中外医学研究, 2010, 8 (5) :116.

[5]李国美.高血压病健康教育[J].医学创新研究, 2006, 19 (12) :125.

[6]刘永, 武福南.早期肠内营养对ICU重型颅脑损伤患者的影响[J].中国医学创新, 2013, 10 (28) :105-106.

[7]刘振川.软通道治疗脑出血[J].临床应用研究, 2008, 21 (10) :2-6.

软通道微创介入治疗法 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文入选的102例病例均为本院内科的住院患者,其中女26例,男76例,年龄最大85岁,最小18岁,平均年龄61岁,高血压性脑出血72例,脑外伤后合并脑出血30例,所有病例都经过头颅MRI或头颅CT扫描确诊。内囊及基底节出血44例,颞叶出血9例,额叶出血7例,枕叶出血6例,顶叶出血4例,小脑出血2例,多部位出血6例(都为外伤后出血);硬脑膜下出血27例,硬脑膜外出血3例。出血量多少以多田公式计算:特大量(>111 ml)2例,大量(61~110 ml)63例,中等量(41~60 ml)31例,少量(30~40 ml)6例。意识状态:清醒14例,嗜睡或昏睡35例,浅昏迷48例,深昏迷5例。

1.2 手术用品

颅骨钻或相应的电钻等器械,一次性使用颅脑外引流器1套(山东威海村松公司)。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗

所有患者给予常规吸氧、补液,监测主要生命体征变化,做好术前各项准备工作;行血液生化全套、血气、凝血及常见血液传染病等项目的检查。及时使用硝普钠、酚妥拉明或硝酸甘油等药物,将高血压性脑出血患者的血压降低至安全水平。给予常规止血、降低颅内压、脱水等治疗;对于有活动性出血者,不宜使用甘露醇脱水治疗。做好病情告知、手术危险性交代及手术同意书签字等术前准备工作。

1.3.2 手术方法

(1)术前准备好手术用品、急救药品及器材,CT室常规消毒。(2)再次头颅CT复查,并根据复查结果明确出血部位、血肿大小及是否存在活动性颅内出血;测出颅骨厚度,确定并标记穿刺点、穿刺进针方向及引流管放置的深度。(3)常规消毒穿刺点、铺巾,适量利多卡因行局部麻醉(要特别注意骨膜的麻醉)。用直径5 mm的颅骨钻缓慢钻开颅骨(使用电钻时必须同时使用限位器,防止用力过猛损伤脑组织)。穿刺针小心刺破硬脑膜,依据术前确定的置管方向及测算的深度,将引流导管置入血肿的中央或远端,其两个侧孔必须在血肿腔内。待置管位置满意后,缓慢拔出金属导引针芯,用5 ml注射器连接引流管颅外开口端,缓慢抽吸出3~5 ml陈旧性积血,再次CT扫描确定置管位置满意后,将引流管缝扎固定于头皮上,术口局部无菌敷料包扎固定,引流管尾端用三通阀连接颅脑外引流器。

1.3.3 术后护理

加强引流管的固定及护理,严防因操作不当、头部活动、翻身、患者烦躁等原因导致引流管的拉扯或脱落。严密监测颅内压,并根据颅内压的变化来调节引流瓶的高度及引流量,及时将引流瓶中的引流液放入引流袋中,操作过程中严格无菌技术,防止颅内逆行感染的发生。

1.3.4

颅内血肿清除完毕后,缓慢拔出引流管,局部适当压迫数分钟,防止空气沿术口进入颅内,并用丝线缝合切口1针,无菌敷料包扎固定。术口常规换药、5~7 d拆线。

1.3.5

部分基底节区出血的患者,其血肿破入脑室腔内,继发蛛网膜下腔积血。在及时清除基底节区原发血肿的基础上,可同时行腰大池穿刺置管引流术[2],彻底清除破入蛛网膜下腔内的积血,减轻或消除患者的临床症状及防止后遗症的发生。

2 结果

手术引流效果:血肿清除(清除95%以上)时间为28~65 h,平均清楚时间46 h;引流量200~750 ml,平均引流340 ml;引流管留置时间为30~68 h,平均留置时间53 h。102例患者中,临床治愈出院97例,5例因严重颅脑外伤死亡,治愈率95%,病死率5%。

3 讨论

神经内科治疗脑出血的常规方法是:止血、降血压、防治脑水肿、对症处理及防治并发症。外科手术或内科介入治疗的主要目的是清除颅内积血,解除脑组织持续受压状态,及时复位脑组织,减轻或消除继发性脑组织损害,尽量减少脑出血的合并症或并发症的发生。软通道微创介入液化引流术治疗脑出血具有以下特点:(1)手术皮肤切口为5 mm,颅骨钻孔直径为5 mm,置入颅内的引流管直径仅为3 mm,手术对机体的损伤轻微,真正达到了微创的效果。(2)引流导管为非金属性的特殊优质硅胶材料制成,其在X光射线下能清晰显像,无伪影,并能经CT引导完成操作,置管位置可靠,效果更好。(3)置入颅内的引流管前端为带侧孔的球罐型盲端,进管过程中对脑组织及脑神经纤维只起分离作用,而没有管状切割作用,因而对脑组织及脑神经纤维的损伤极小。(4)术中可在CT导引下调整引流管的置入方向及置管深度,因而引流管可置于术前预定的最佳位置。(5)对于有凝块堵塞而不易引流者,可向其内注入液化剂,液化血凝块后再次引流,使引流变得更加通畅。(6)连接三通阀后方便抽吸和注入尿激酶,引流装置的防逆流设置能最大限度地防止引流液逆流,从而有效预防颅内逆行感染的发生。血肿清除与脑组织复位同步进行,最大限度地保护了脑功能。辅助腰大池穿刺置管引流术可彻底清除破入蛛网膜下腔内的积血,对防止并发交通性脑积水具有重要的临床意义。

综上所述,应用软通道微创介入液化引流术治疗脑出血及慢性颅内血肿疗效显著,值得临床推广应用。

摘要：目的 观察软通道微创介入液化引流术治疗脑出血及慢性颅内血肿的疗效。方法 102例脑出血及慢性颅内血肿患者,以CT或磁共振成像(MRI)片为依据,确定出血的部位及出血量,根据患者的发病情况、年龄、发病时间、意识状态及有无并发症等情况明确是否需要手术治疗。选择适当的穿刺点及穿刺方向,在CT导引下行微创穿刺、置管、液化、抽吸及引流术清除血肿。结果 102例患者中达到临床治愈出院者97例,死亡5例,临床治愈率95%。结论 应用软通道微创介入液化引流术治疗脑出血及慢性颅内血肿疗效显著,值得临床推广应用。

关键词：微创,脑出血,软通道引流术

参考文献

[1]周开明,杨丽玲.软通道微创介入治疗脑出血.中国医药指南,2008,6(22):180.

软通道微创介入治疗法 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部患者均选自2001年5月至2009年4月我科收治的经CT证实为高血压脑出血患者。所有病例均符合中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的分类脑血管疾病的诊断要点。入选标准[3]:年龄30~78岁, 性别不限;有高血压病史, 或发病时血压增高并排除其它原因的自发性脑出血;GCS评分5~12分;头颅CT扫描显示皮质下、基底节区、内囊、外囊或丘脑出血, 血肿量≥30m L;生命体征平稳。入选病例178例, 其中男性116例, 女性62例, 随机分为对照组88例常规内科保守治疗, 治疗组90例在内科保守治疗的基础上采用微创软通道定向插管颅内血肿吸引治疗。治疗组90例, 出血部位:皮质下10例、内囊46例、外囊14例、丘-基20例;出血量:30~60m L 56例, 60~100m L 23例, >100m L 11例。对照组88例, 出血部位:皮质下16例、内囊38例、外囊13例、丘-基21例;出血量:30~60m L 61例, 60~100m L 18例, >100m L 9例。

1.2 治疗方法

诊断明确后, 所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗。治疗组90例行微创软通道定向插管颅内血肿吸引术:常规消毒铺巾, 2%利多卡因局麻后, 根据头颅CT扫描图像定位血肿, 选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记, 测量血肿中心距离头皮的距离, 确定穿刺方向, 手锥锥透颅骨, 经穿刺点, 穿刺方向对准血肿中心将9号“一次性使用体外引流器”置于血肿腔的远端, 离血肿壁0.5~1.0cm建立引流的软通道, 引出血肿的液态成分后接引流器, 妥善固定引流管, 接5m L注射器于引流管尾端, 小心抽吸大部分血肿。分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿, 每日1次, 每次10000u, 夹管1h后放开引流管引流。术前处理用甘露醇或甘油果糖、呋塞米、地塞米松或人血白蛋白等药物降低颅内压, 对血压>190/120mm Hg者, 适量应用降压药物以降低血压, 血压一般维持基本血压的120%~130%为佳。有新鲜出血者向血肿腔反复注入0.9%氯化钠注射液100m L (加入肾上腺素、立止血) 止血。手术前备皮, 戴尿器或保留尿管, 烦躁不安不能配合者术前5min静注地西泮10~20mg。动态复查头颅CT, 直至血肿<5m L后拔管。

1.3 疗效评价标准

按神经功能缺损评分标准进行评定: (1) 治愈:功能缺损评分减少91%~100%, 病残度0级; (2) 显著进步:功能缺损评分减少46%~90%, 病残度1~3级; (3) 进步:功能缺损评分减少18%~45%; (4) 无进步:功能缺损评分减少或增加在18%以内; (5) 死亡[3]:以治愈、显著进步和进步计算总有效率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包, 计数资料采用χ2检验, 表示, 以P<0.01有显著性差异。

2 结果

2 组疗效比较见表1;治疗前后神经功能缺损评分见表2。

治疗组总有效率、死亡率、血肿吸收时间、神经功能缺损评分的下降与对照组有显著差异, P<0.01。

3 讨论

手术治疗HICH的目的主要在于清除血肿, 降低颅内压, 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化, 打破危及生命的恶性循环[4]。传统开颅手术创伤大, 清除血肿的同时可能增加对脑组织的损伤, 手术时间长, 失血多, 需全麻, 所引起的损伤、水肿反应重, 特别是年老的HICH患者, 术后病情往往加重, 死亡率居高不下。微创软通道定向插管颅内血肿吸引术治疗高血压脑出血在国内已逐渐开展, 且认为疗效较好[5~6]。本研究显示, 高血压脑出血患者经微创软通道插管治疗, 死亡率明显降低, 而有效率、血肿吸收速度、神经功能缺损程度的改善均优于保守治疗。说明微创软通道插管治疗高血压性脑出血具有临床优越性, 且疗效肯定。脑出血 (尤其是大量脑出血) 时, 血肿及周围水肿组织的压迫, 引起颅内压急剧升高, 以致脑干功能受损 (出现脑疝时) 而危及生命[7], 重症患者多在数小时内死亡, 经抢救能存活者多致残。因此在脑疝或严重脑受压发生前, 清除血肿和减轻压迫对抢救生命及减少病残至关重要。近年来研究发现血块收缩及血肿内释放出的血液成份如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因。在脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用, 同时血肿周围脑组织因血肿压迫出现局部微循环障碍。因此, 很多学者主张对有条件的病例应行早期或超早期 (<6~8h) 手术。但也有学者持反对意见, 认为超早期手术术后再出血发生率高, 增加死亡的危险性。

本组结果表明, 高血压脑出血单纯内科保守治疗效果差, 微创软通道定向插管颅内血肿吸引有利于消除血肿, 降低了死亡率, 促进神经功能恢复, 显著提高了患者生存质量。

摘要：目的 探讨微创软通道定向插管治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 178例高血压脑出血患者随机分成2组, 其中对照组88例常规内科保守治疗, 治疗组90例在内科保守治疗的基础上采用微创软通道定向插管颅内血肿吸引治疗。术前、术后1、21d神经功能缺损评分。结果 治疗组总有效率、死亡率、血肿吸收时间、神经功能缺损评分的下降与对照组有显著差异, P<0.01。结论 微创软通道定向插管治疗高血压脑出血疗效优于保守治疗, 损伤小, 并发症少和神经功能缺损小, 并能加快血肿吸收, 远期疗效显著。

关键词：高血压,脑出血,微创软通道插管

参考文献

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软通道微创介入治疗法 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年7月-2013年5月入院治疗的90例高血压脑出血患者, 其中男46例, 女44例, 年龄45~82岁, 平均 (52.98±9.64) 岁, 病程2~10年, 平均病程 (4.56±2.57) 年, 按照随机数字表法分为定向软通道组、定向硬通道组及开颅手术组各30例, 三组患者一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 术前状态

所有患者皆有明确的高血压病史, 并且血肿量30~80 m L, GCS评分不低于5分;Barthel指数无差异。

1.3 手术指征

肢体肌力≤3级或伴有意识障碍;脑叶出血≥30 m L;壳核出血≥20 m L;丘脑出血≥10 m L;小脑出血≥10 m L;自发性 (原发、继发性) 脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型;排除凝血功能障碍。

1.4 手术方法及其术后处理

1.4.1 定向软通道组

术前CT体表标记定位, 避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。测量血肿中心至体表距离, 计算穿刺深度, 并确定穿刺方向。确定穿刺点后, 静脉+局麻浸润麻醉, 头皮小切口并颅骨钻孔一个, 硬脑膜电凝后挑开, 避开皮层表面大血管, 应用“大连七颗星医疗器械有限公司”生产的专用颅内血肿引流管进行血肿穿刺, 成功后, 用5 m L注射器缓慢抽吸血肿, 抽吸血肿量为术前计算血肿量1/4~1/3, 然后接管引流, 对昏迷程度较深、有误吸或术后肺部感染、有低氧血症者, 早期行气管切开, 对脑室内铸形出血者或明显脑积水患者, 行一侧或双侧侧脑室额角钻孔外引流术。术后保持引流管开放引流, 并于术后第1天复查头部CT, 确定引流管位置和残余血肿量。如暗红色血肿引流通畅, 可不应用尿激酶。如CT显示残留血肿较多, 引流不畅, 且排除颅内再出血前提下, 可经引流管注入“NS 3 m L+尿激酶4万U+地塞米松1 mg+庆大霉素1万U”, 注药后夹管l h, 再开放引流管。反复血肿腔内注药并引流, l~2次/d, 持续2~5 d。期间动态CT检查, 观察血肿变化, 如脑内血肿<l0 m L, 停止应用尿激酶。若血肿基本消失, 可拔除引流管。对于侧脑室引流患者, 头颅CT检查脑室内出血不显影, 脑脊液循环通畅, 脑室引流液基本变清, 夹管24 h后, 患者无头痛等高颅压等表现可拔管。拔管后脑膜刺激征仍明显者行腰穿治疗。

1.4.2 定向硬通道组

术前CT体表标记定位, 避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。测量血肿中心至体表距离, 选择合适的穿刺针;确定穿刺点后, 局部浸润麻醉 (躁动患者加以静脉强化) , 应用“北京万特福公司”生产的YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针 (长度20~65 mm) , 按术前定位, 电钻驱动下钻透颅骨, 再换塑料针芯进行血肿穿刺。穿刺成功后, 用5 m L注射器缓慢抽吸血肿, 抽吸血肿量为术前计算血肿量1/4~1/3, 然后接管引流。对昏迷程度较深、有误吸或术后肺部感染、有低氧血症者, 早期行气管切开, 对脑室内铸形出血者或明显脑积水患者, 行一侧或双侧侧脑室额角钻孔外引流术 (软通道) 。术后处理同定向软通道术后。

1.4.3 开颅手术组

气管插管全麻下, 血肿侧额颞顶部开颅;骨瓣成形后 (约7 cm×8 cm) , 悬吊并剪开硬脑膜, 分离外侧裂蛛网膜, 显露岛叶;以脑穿针穿刺血肿定位, 确认血肿后沿此穿刺道进入直达血肿, 以细吸引器头吸除血肿。对血肿壁和底部的点状小凝血块不可强行刮除, 以防止再出血。对深部边缘的凝血块可借脑搏动的力量慢慢将其挤出后清除。血肿清除后, 脑压应明显减低, 皮质明显塌陷, 脑搏动良好, 血肿腔冲洗液清亮。在血压基本正常、生理盐水冲洗清亮后血肿腔置引流管, 常规关颅;术后给予脱水、止血等治疗。

1.5 疗效判定标准

患者的术后功能评定主要根据Barthel指数进行标准化的PADL评定, 分别于术前、术后1周及随访3个月时进行。Barthel指数评分结果:正常总分100分为痊愈;60分以上者为良, 生活基本自理为显效;60~20分者为中度功能障碍, 生活需要帮助为有效;20分以下包括0分者为重度功能障碍, 生活依赖或完全依赖为微效、挽回生命。总有效=痊愈+显效+有效。

1.6 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用x2检验, 等级资料用秩和检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后三组患者的Barthel指数有效率分别为90.00%、83.33%、80.00%, 3个月三组患者的Barthel指数有效率分别为96.67%、86.67%、83.33%, 经秩和检验, 定向软通道组明显优于其他两组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1~2, 三组患者治疗皆有一定疗效, 但最有优势的为定向软通道组。三组当中死亡率最低的是定向软通道组, 仅为3.33% (1/30) , 明显低于定向硬通道组的10.00% (3/30) 和开颅手术组的16.67% (5/30) , 经秩和检验, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。三组的平均住院时间分别为 (19.23±2.01) d、 (23.55±3.76) d、 (28.22±5.77) d, 定向软通道组住院时间明显短于其他两组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

*与定向硬通道组及开颅手术组比较, P<0.05

*与定向硬通道组及开颅手术组比较, P<0.05

3 讨论

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病, 约占全部脑卒中的10%~30%[3,4]。根据流行病学调查, 我国HICH发病率为50.6~80.7/10万人, 己被WHO列为脑卒中高发国家。目前, 我国已步入老年化社会, HICH这种以老年人为主的疾患, 正严重地威胁着人们的健康, 为家庭及社会带来了严重的负担, 因此, 如何降低该病的死残率, 降低该病的治疗费用, 提高病后的生活质量, 无疑是应该积极去研究的一个课题[5,6,7,8]。寻找一种更为安全、有效且便于大规模推广的治疗方法, 具有急迫而现实的意义。

近年来兴起的硬通道血肿穿刺引流技术, 使用的YL-I型针具, 具有简单易行的优点, 尿激酶能通过血肿粉碎针均匀地分布到血肿内, 血肿液化好, 引流效果满意, 特别是可以在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行连续引流置换, 极大地简化了颅内血肿的治疗方法[9,10,11,12]。但穿刺后由于体位变化和/或脑搏动而对脑组织有慢性切割作用, 易导致术后再出血, 而且该技术不适用于脑室内出血及小脑出血的治疗。而传统开颅手术创伤大, 清除血肿的同时不可避免地增加对脑组织的损伤, 此外, 由于手术时间长、失血多、需全麻, 所引起的损伤性脑水肿反应重, 术后再出血发生率高, 心血管及肺部感染等并发症多。特别是年老的患者, 术后病情往往加重, 死亡率居高不下。随着医学科学的进步及医疗设备的不断完善, 现代微创神经外科学要求手术尽量减少对脑的医源性干扰和损伤, 获得最佳疗效[13,14,15]。应用软通道可克服硬通道的明显不足, 术前根据头颅CT片, 准确定位血肿在体表的投影, 确定穿刺点、穿刺方向及深度, 在体表作好标记, 避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。本研究皆在发病6 h后进行手术, 这是减少术后再出血的关键, 如果病情快速进展, 复查CT血肿明显增大, 有发展脑疝趋势或已脑疝者, 应立即手术。通过颅骨钻孔, 直视下挑开硬膜, 避开皮层表面大血管后穿刺;穿刺成功后, 缓慢抽吸血肿, 首次抽吸血肿量一般不超过总量的1/3。同时, 本手术采用的软通道是“大连七颗星医疗器械有限公司”生产的专用颅内血肿引流管 (该公司技术力量雄厚, 为国家科技项目转化企业, 有临床经验丰富的专家、教授作为公司的技术顾问, 产品质量稳定、可靠, 故而选用该公司产品) , 穿刺过程对脑组织损伤小, 且引流管对周围脑组织无明显切割作用, 最大限度地减轻了手术的创伤, 进而减轻术后脑水肿。该手术具有定位准确、创伤小、引流系统密闭、引流速度可控等优点, 术后辅以尿激酶以溶解血凝块, 使血肿尽快引流出, 可阻断脑出血后的病理生理过程, 促进康复。颅内再出血多数为术后血压波动、血肿腔内压力急剧变化引起, 本手术采用的软通道配套引流系统密封性好, 一方面有利于血肿抽吸、引流速度的控制, 能有效避免血肿腔内压力的急剧变化;另一方面软管对周围脑组织无明显的切割作用, 减轻手术创伤的同时也减少了术后再出血率。另外因手术是在头皮小切口并颅骨钻孔, 直视下挑开硬膜后进行血肿腔穿刺, 避免了常规锥颅术的盲目性, 可以避免硬膜及脑组织表面血管的损伤。通过对手术后1周和3个月后的疗效比较, 笔者发现软通道组临床疗效突出最为显著 (P<0.05) , 平均住院时间最短, 且3个月后的疗效较术后1周更为突出, 软通道组的死亡率也是最低的。

总之, 定向软通道技术是通过CT扫描体表准确定位, 静脉+局麻下后颅骨钻孔, 用专用引流管定向穿刺血肿, 达到血肿抽吸、引流, 降低颅内压的目的。该手术具有定位准确、创伤小、引流系统密闭、引流速度可控等优点, 可以减轻术后脑水肿, 减少术后再出血及颅内感染等并发症的发生, 且显著缩短平均住院时间, 减少治疗费用。更因引流管质软, 穿刺过程中对脑组织的损伤较硬通道小, 避免了术后对脑组织的慢性切割作用, 适用于颅内各部位血肿的引流, 尤其治疗脑室内出血 (或血肿破入脑室) 及小脑出血具有明显的优势。综上所述, 定向软通道微创治疗高血压脑出血具有安全系数高, 疗效确切的优点, 值得大力推广。

摘要：目的:探讨定向软通道微创治疗高血压脑出血的临床疗效, 进一步评价其应用价值。方法:选取本院收治的90例高血压脑出血患者, 根据患者的年龄、血肿、血肿体积大小、术前GCS评分将其分为定向软通道组、定向硬通道组及开颅手术组各30例, 术后观察三组患者Barthel指数的区别, 并比较3个月后的随访结果。结果:术后三组患者的Barthel指数有效率分别为90.00%、83.33%、80.00%, 经过3个月随访后, 三组患者的Barthel指数有效率分别为96.67%、86.67%、83.33% (P<0.05) , 三组患者治疗皆有一定疗效, 但最有优势的为定向软通道微创组。同时, 三组当中死亡率最低的也是软通道微创组, 仅为3.33%, 明显低于其他两组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:定向软通道微创治疗高血压脑出血最大限度地避免传统术式所引起的术后严重脑水肿及术后再出血等并发症, 能提高患者的生存几率与生存质量, 显著缩短平均住院时间, 大幅节省治疗费用, 且对仪器设备要求不高, 操作更简便, 易于大规模推广。