硬通道微创穿刺

硬通道微创穿刺（共8篇）

硬通道微创穿刺 篇1

慢性硬膜下血肿(Chronic subdural hematoma,CSDH)多见于老年人,约占脑出血的10%[1,2],大部分因头部外伤引起,起病隐匿,容易误诊[3,4]。未经治疗的慢性硬膜下血肿由于高颅压脑疝而死亡,自然吸收的慢性硬膜下血肿少见。我院自2005年1月至2010年12月应用硬通道穿刺针引流治疗慢性硬膜下血肿55例,取得了很好的疗效,现将有关观察护理体会介绍如下。

1 资料和护理

1.1 临床资料

本组男34例,女21例;年龄40~85岁,其中55岁以上53例,病史在1~6个月50例,46有外伤史,其余9例原因不明。所有患者均行CT证实为硬膜下血肿,双侧6例;血肿位于额颞顶者34例,额顶枕8例,额顶3例;CT表现低密度30例,等密度14例,混杂密度11例。

1.2 护理

1.2.1 术前护理慢性硬膜下血肿患者多为急诊入院,入院后应立即完成各种化验检查,了解凝血功能,并行头颅背皮。

大部分慢性硬膜下血肿的病人意识清楚,手术时钻颅的操作会造成病人严重的恐慌心理,所以护理人员应做好思想解释工作,告诉病人手术的必要性和安全性,消除不必要的恐慌。必要时安定10mg肌肉注射。

1.2.2 物品准备手术包1套,电钻,颅内血肿粉碎穿刺针1套(根据CT结果确定穿刺针长度,大部分为2~2.

5cm),碘伏消毒剂,生理盐水,2%利多卡因5ml,地塞米松10mg。

1.2.3 术中配合病人取平卧位,将头部适当抬高,偏向健侧,暴露患侧。

对躁动不安者可适当约束双手。于患侧血肿最厚处定位,常规消毒后局部浸润麻醉,辅助术者用电钻钻颅骨定向穿刺,穿刺成功后拔出针芯,封闭管腔,防止空气进入,并连接注射器,反复用温生理盐水冲洗,等量置换出酱油样液体。反复冲洗到置换液清亮,接无菌引流袋,用无菌敷料包扎固定。操作时,护理人员密切观察病人意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温的变化及肢体活动情况,并定时询问患者,持续给氧,作好护理记录。

1.2.4 术后护理再发性脑出血的观察:

应行持续多功能心电监测,严密观察生命体征,意识、瞳孔的变化。硬通道穿刺治疗慢性硬膜下血肿,可能会造成硬膜外或者硬膜下血肿,如术后病人意识恶化,或生命体征的变化以及躁动,都须警惕再出血的可能。在本组中有1例术前清醒的患者出现嗜睡,及时行CT检查发现血肿增大,立即行开颅手术清除血肿,因发现及时未造成严重后果。

穿刺伤口和穿刺引流装置的护理:(1)硬通道穿刺处应每日换药,保持伤口清洁,每日用碘伏棉球消毒穿刺点,更换无菌纱布,随时观察有无感染现象。(2)观察记录引流液的量及颜色:术后放置引流袋低于头部10~15cm,保持引流通畅,防止引流管屈曲打折脱出。引流液一般呈褐色,淡黄色如果发现有鲜红色的引流液,应及时通知医生复查CT,排除出血的风险。每日记录引流量,每日排出引流液时应保持引流通道的密闭状态,防止空气进入。(3)在做生活护理时,应注意保护硬通道穿刺针,防止穿刺针受压进入脑组织,造成脑组织损伤或者脑内出血。

1.2.5 体位护理术后卧床,每2h翻身1次。

并保持头低脚高位,提高颅内静脉压,促使脑组织适度肿胀,尽早消除硬膜下腔隙。对于意识不清躁动的病人,,用约束带约束双手,床旁加床挡,防止病人因躁动而受伤。

1.2.6 输液的护理慢性硬膜下血肿的患者,在积极评估心脏

功能的前提下,每日应给予低渗液2 000~3 000ml,并可适当加快输液速度,促使脑组织膨胀复位,消除硬膜下腔隙。

2 结果

55例患者均行硬通道穿刺引流,40例术后痊愈。15例出现并发症,术后血肿1例,经开颅清除血肿后痊愈。硬膜下积液8例,颅内积气6例,出现并发症患者预后良好,无死亡病例。

3 讨论

CSDH患者绝大多数都有轻微的外伤史,尤其是老年人额部着地时,易撕破大脑表面向矢状窦回流的桥静脉,导致其静脉、蛛网膜颗粒出血。非损伤性出血很少见,另外老年人脑萎缩,颅内压低,凝血机制障碍也可能与CSDH发病有关。CSDH一旦确诊应尽早行硬通道穿刺引流颅内血肿。穿刺引流术后由于脑组织膨胀缓慢而造成的硬膜下积液以及颅内积气是最常见的棘手的问题[3~5]。其他并发症还包括继发性颅内血肿、颅内感染等[6,7]。积极有效专业的护理可以减少这些并发症的发生。

硬膜下积液的形成往往与患者年龄较大,脑组织萎缩术后脑组织膨胀不良有关[8,9]。本组患者中有8例出现硬膜下积液,发生率约14%。因此在术中我们应配合医生反复冲洗血肿腔,冲洗所用的生理盐水量约500~1 000ml,尽可能的减少血肿残余。同时术后保持头低脚高位,在不影响穿刺针的前提下,头部偏向患侧。通过这些措施,可以提高中心静脉压,减少头部静脉回流,颅内压升高,促使脑组织膨胀,消灭硬膜下腔隙和积液。对于不能耐受的患者,我们可以去枕平卧位。术后输液以低渗液为主,输液可以降低血浆渗透压,使水分向脑组织转移,促使脑组织膨胀。输液量和输液速度可以适当增加。但CSDH患者多数为老年病人,往往伴有潜在的心功能异常,大量的快速的输液容易导致患者出现急性左心衰竭以及肺淤血,造成严重后果,因此应该慎重施行,只有在评估患者的心功能安全的前提下才可以加大加快输液量和速度。

颅内积气是另外一个常见的并发症,在本组患者中发生6例,发生率为10%。均为静态气颅,无张力性气颅出现。颅内积气主要与脑组织膨胀不良,术中和术后护理不当有关。在用生理盐水反复冲洗术腔更换注射器的时候,应关闭连接管的封闭器,防止空气进入。术后排空引流袋以及更换引流袋时,应时时刻刻注意管道的密闭,防止空气瞬间进入颅内。因此排空更换引流袋时应用血管钳夹闭引流管,松开血管钳时应事先排空引流袋内的空气。同时在做生活护理时应时刻小心,防止引流管接口脱开。经过这些措施,会大大减少气颅的发生,即使出现气颅,气量也不会超过20ml,往往不会造成愈后不良。

在本组患者中颅内出血和颅内感染等并发症的发生率很低,其护理措施与其他脑外科手术护理相比无特殊性,因此应经常换药保持伤口的清洁,并且应防止硬通道针意外受压进入脑组织。

硬通道穿刺引流技术是治疗慢性硬膜下血肿的一种安全有效微创的治疗手段[10]。通过专业的护理措施,可以降低硬膜下积液和颅内积气的发生率。

摘要：目的:探讨应用硬通道穿刺针治疗慢性硬膜下血肿的护理经验和体会。方法:对55例慢性硬膜下血肿患者行硬通道穿刺引流的护理过程进行回顾和分析。术前进行耐心细致的心理护理,术后密切观察病情变化,保持引流管道的密闭以及保持患者特殊的体位等护理措施。结果:55例患者中40例术后痊愈,15例出现并发症,但经积极治疗和护理后均预后良好,无死亡病例。结论:密切的观察和有针对性的护理是保证手术安全,治疗有效以及防止血肿复发的关键。

关键词：硬通道穿刺,慢性硬膜下血肿,护理

参考文献

王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社.2005,442～444

蔡新琦,崔华中,韩溟,等.老年性慢性硬膜下血肿的诊治与误诊分析[J].中华全科医学,2009;7(4):342～343

马东周.慢性硬膜下血肿研究的历史和现状[J].中华神经外科杂志,2008;24(4):318～320

梁华新,于卫东,赵丛海.慢性硬膜下血肿术后复发因素及治疗的研究进展[J].中华神经医学杂志,2010;l9(7):754～756

黄志东,顾承志,戴杰,等.Y L21型针引流联合尿激酶治疗慢性硬膜下血肿48例[J].中华全科医学,2010;8(11):1357～1358

李逢佳,李强,杨红.钻孔引流术加尿激酶治疗慢性硬膜下血肿96例分析[J].中国误诊学杂志,2010;10(34):8472

赵奇煌,李锦平,宋英伦,等.无头架硬通道置入治疗慢性硬膜下血肿[J].中国医药导刊,2002;4(01):13～14

李锦平,赵奇煌,徐屹.经硬通道外引流治疗老年慢性硬膜下血肿—附120例报告[J].中国医药导刊,2002;4(4):261～262

唐维凯.不同手术方式治疗老年慢性硬膜下血肿[J].中国医药导刊,2011;13(1):561

韩建立,黄一奇,闵建强.单孔引流治疗慢性硬膜下血肿74例分析[J].中国误诊学杂志,2009;9(16):3938

硬通道微创穿刺 篇2

【关键词】软通道微创；穿刺术；高血压；脑出血

【中图分类号】R651.1+1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0094-01

高血压脑出血是常见的脑血管疾病，致残率和致死率均高，好发于基底节区[1]。笔者选取28例高血压脑出血患者行软通道微创穿刺引流术，探讨其治疗效果，现总结报告如下。

【摘要】目的：探讨软通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床效果。方法：选取56例高血压脑出血患者，随机均分为对照组和观察组，每组各28例。对照组采用内科保守治疗，观察组在此基础上采用软通道微创穿刺引流术治疗。治疗后6个月比较两组神经功能缺损程度和日常生活活动能力评分的差异。结果：观察组与对照组比较，神经功能缺损评分较低，日常活动能力评分较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：软通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血效果确切。

【关键词】软通道微创；穿刺术；高血压；脑出血

【中图分类号】R651.1+1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0094-01

高血压脑出血是常见的脑血管疾病，致残率和致死率均高，好发于基底节区[1]。笔者选取28例高血压脑出血患者行软通道微创穿刺引流术，探讨其治疗效果，现总结报告如下。

【摘要】目的：探讨软通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床效果。方法：选取56例高血压脑出血患者，随机均分为对照组和观察组，每组各28例。对照组采用内科保守治疗，观察组在此基础上采用软通道微创穿刺引流术治疗。治疗后6个月比较两组神经功能缺损程度和日常生活活动能力评分的差异。结果：观察组与对照组比较，神经功能缺损评分较低，日常活动能力评分较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：软通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血效果确切。

【关键词】软通道微创；穿刺术；高血压；脑出血

【中图分类号】R651.1+1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0094-01

硬通道微创穿刺 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例, 男32例, 女13例, 年龄46～85岁, 平均63岁。有头部外伤史33例, 原因不明的12例, 病程1～6个月。

1.2 临床表现

头痛36例, 恶心呕吐29例;懒言、精神异常9例;癫痫发作3例, 38例有不同程度的肢体偏瘫。

1.3 辅助检查

45例慢性硬膜下血肿均经头颅CT或MRI检查确诊。单侧血肿35例, 双侧血肿10例, 血肿量70～200mL, 平均96mL。CT表现为低密度者29例, 等密度者9例, 混杂密度者7例。中线移位5～10mm共27例;10～20mm共13例。

1.4 方法

以血肿最大层面的中心点, 距外耳孔前或后的垂直距离, 标出在头颅的垂直线, 再以CT或MRI轴位显示该中心点在水平面上的定点, 与垂直线相交之点即为头皮穿刺点[1]。穿刺点用利多卡因局麻后, 把2cm长的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针, 安装于枪式电钻上, 垂直头皮并快速穿透颅骨及硬脑膜, 进入血肿腔, 退出针芯, 加盖密封帽, 侧管接上引流管。即可有暗红色或酱油样液体流出, 要注意控制流速。当流出液量达到术前估计积血量的一半时要夹闭引流管, 暂停引流。因慢性硬膜下血肿积血量一般较大, 快速放出全部积血可引起脑快速复张、牵拉, 可导致桥静脉损伤出血。若患者在术中引出积血过程中出现明显不适感, 如剧烈头痛、恶心呕吐等时, 也应停止引流, 夹闭引流管后, 多可缓解。术后停用脱水剂, 要抗炎、止血、补液, 去枕平卧等处理。所有病例均于夹管3～4h后再次开放引流, 均无明显不适感, 无再次出血。术后1d复查CT, 调整穿刺针深度, 以刚透过硬脑膜为宜。若脑复张良好, 且引流液渐变清, 则不用冲洗血肿腔, 可继续引流2～3d后拔除穿刺针。若脑复张欠佳, 仍有较多残余血肿, 可先注入生理盐水冲洗血肿腔, 等量置换至流出液较清亮为止。最后注入含尿激酶1万～2万U的生理盐水5ml并夹闭引流管2～3h后再开放引流。通常冲洗、注药1～2次, 带针3～7d。

2 结果

45例慢性硬膜下血肿中有36例于微创引流术后3d内血肿消失, 术后3d拔除穿刺针, 均不用冲洗血肿腔。9例术后1d复查CT仍有较多血肿残留, 加用生理盐水冲洗血肿腔、尿激酶灌注共引流5～7d后血肿消失。所有病例术后颅内高压、偏瘫、各种精神症状迅速好转。头晕、头痛逐渐好转。本组病例均痊愈出院, 无并发症, 无死亡。随访1～3个月, 血肿均无复发。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指头部伤后3周以上出现症状者, 血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间, 具有包膜。好发于老年人, 占颅内血肿的10%。从受伤到发病的时间, 一般在1～3个月[2]。成人大多数有轻微头部外伤史, 老年人额前或枕后着力时, 脑组织在颅腔内移动较大, 易撕破桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒出血。非损伤性慢性硬膜下血肿少见, 可能与动脉瘤、脑血管畸形或其它脑血管疾病有关。慢性硬膜下血肿扩大的原因, 可能与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。

慢性硬膜下血肿的临床表现差异较大, 可将其归纳为3种类型: (1) 发病以颅内压增高症状为主者, 较常见。 (2) 发病以智力和精神症状为主者。 (3) 发病以神经局灶症状和体征为主者[3]。慢性硬膜下血肿的CT检查有特征性表现, 经CT扫描后即可确诊, 而MRI更具优势, 对CT呈等密度的血肿或积液均有良好的图像鉴别。慢性硬膜下血肿患者一旦出现颅内压增高或脑受压症状和体征时, 即应进行手术治疗, 首选的治疗方法为颅骨钻孔冲洗引流术[4]。目前临床上仍常用。但该方法存在创伤相对较大及易发生脑损伤、颅内血肿、颅内积气、颅内感染等并发症的缺点。而采用微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿具有如下优点: (1) 操作迅速简便, 微创安全, 只需局麻。 (2) 系统密闭性好, 可杜绝气颅的发生, 感染机会少。 (3) 手术在治疗室或床旁即可进行;疗效肯定, 创伤小, 患者及家属容易接受。 (4) 本穿刺针具有颅骨自锁功能, 患者带针后头部活动不受限制, 术后冲洗、引流方便。

手术技巧及注意事项: (1) 术前定位要准确, 穿刺冲洗时必须严格无菌操作。 (2) 穿刺时要注意避开大脑皮层的重要功能区及血管。钻孔时先钻透头皮, 稍微水平移动钻头约0.5cm, 再一次性快速钻透颅骨及硬脑膜。拔针后骨孔可被回缩的头皮遮盖, 可减少脑脊液漏的发生。 (3) 术中引流血肿时, 若患者感到剧烈头痛、恶心等不适时, 要暂停引流, 即可缓解引流过快, 导致颅内压骤降引起的不适感。当首次引流量达到术前CT估算血肿量的一半时, 要先暂停引流, 过3～4h后再次开放引流。可避免脑组织快速移动复位, 引起桥静脉撕裂出血的危险, 尤其是较大血肿者 (>90mL) , 中线移位较大者 (>10mm) 。 (4) 术后头低位, 卧向患侧, 不用脱水药。心功能正常患者, 静滴生理盐水1500～2000mL/d, 连输3d。有利于脑组织复张, 促进血肿腔闭合。 (5) 术后1d复查CT, 调整穿刺针深度, 以刚透过硬脑膜为宜。若脑复张良好, 血肿量少, 则不用冲洗, 继续引流2～3d后拔针。若脑复张欠佳, 仍有较多残余血肿, 可先用生量盐水冲洗, 等量置换至流出液较清亮为止, 最后注入含尿激酶1万～2万U的生理盐水5mL夹管2～3h后再开放引流。 (6) 术后要注意观察引流液颜色及引流量。若每天引流量在200ml以上, 则为脑脊液漏, 可能为脑组织复张后脑表面蛛网膜被穿刺针划破所致。可抬高引流管高出外耳孔10～15cm, 避免过度引流导致低颅压。只要引流液颜色变浅, 无颅内出血, 3～7d可拔除穿刺针。本组有18例引流7d临床症状消失但仍有少量血肿残留, 是因脑膨胀不充分所致, 1～3个月后完全吸收, 机理可能是颅骨钻孔后头皮组织参与吸收, 增加吸收速度所致[5]。主张引流时间7d以内, 以免留针时间过长增加颅内感染概率。

综上所述, 微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿只需局麻、创伤小、操作简单迅速, 0.5h内可完成全程操作;并发症少, 安全疗效好, 恢复快。不受年龄和重要脏器功能的限制, 住院时间短, 医疗费用少, 患者和家属容易接受, 是目前治疗慢性硬膜下血肿最为安全简便的方法。值得在临床推广应用。

摘要：目的 探讨微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效。方法 对45例慢性硬膜下血肿, 均采用长2cm的YL-I型一次性使用颅内血肿穿刺针进行微创穿刺、冲洗、引流治疗。结果 45例均通过一次穿刺引流后治愈, 无并发症, 无死亡。引流时间3～7d, 平均4d。住院时间4～10d, 平均6d。结论 微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿具有操作简便、安全易行、创伤小、并发症少、疗效好的优点, 可作为治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。

关键词：微创穿刺,引流,慢性硬膜下血肿

参考文献

[1]刘道清, 江敏, 许海鹏, 等.微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿58例疗效分析[J].中华神经医学杂志, 2007, 6 (2) :1991-1992.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:336-337.

[3]费舟, 章翔.现代颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社, 2007:278-279.

[4]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社, 2003:284-285.

硬通道微创穿刺 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年2月~2013年2月我科慢性硬膜下血肿微创穿刺术治疗的患者76例, 男43例, 女33例;平均年龄67岁;有明显外伤史者52例, 其余外伤史不明显;头痛71例, 呕吐32例, 偏瘫46例, 昏迷9例, 双侧瞳孔不等大6例;全部经CT扫描确诊, 右侧38例, 左侧26例, 双侧12例;血肿多位于额颞顶部, 血肿量80~150ml, 平均 (120.0±14.2) ml。

1.2 方法

经CT检查定位后, 选用2cm长YL-1型一次性颅内血肿穿刺针, 使用专用电钻, 在血肿最厚层面穿刺, 局麻下快速穿透颅骨、硬膜, 进入血肿腔, 拔出钻头, 有黑褐色陈旧性血液涌出, 待压力稍减后, 拧上盖帽, 连接侧管进行缓慢轻柔抽吸血肿, 再以生理盐水反复冲洗血肿腔, 同时变换冲洗方向, 等量置换, 直至冲洗液基本澄清为止, 留置穿刺针, 接引流袋闭式引流, 术后常规补液, 预防感染, 不使用脱水剂, 采取去枕平卧体位, 促进脑组织复张。

2 结果

76例患者微创穿刺治疗手术治疗效果良好, 术后症状改善, 颅内血肿基本清除, 术后2~3d拔针, 住院时间5~15d, 平均8d, 无死亡病例, 亦无发生脑损伤、癫痫、张力性气颅、颅内再出血、颅内感染等并发症, 术后未发生护理相关并发症。

3 护理

慢性硬膜下血肿传统的治疗方法是行钻颅引流术[1], 大部分在全麻下实施手术, 术前准备手术时间长、费用高, 微创穿刺术清除慢性硬膜下血肿, 手术时间短, 创伤小, 恢复快, 实施专科护理措施减少手术后并发症, 提高治疗效果。

3.1 术前准备

向患者及家属介绍手术目的、麻醉方式、微创穿刺术的优点和必要性, 消除患者的恐惧心理, 使其有充分的思想准备, 以取得患者及家属的最佳配合;术前备头部皮肤, 做药敏试验, 抽血查凝血指标及常规生化。血压高者给予降压处理, 躁动者给予镇静。床旁备急救药品、监护仪、吸引器及氧气装置等;做好术前健康教育, 应向家属及患者介绍手术方法、手术目的、手术适应证、疗效及经治成功病例, 让患者了解该手术的优、缺点, 对脑组织损伤轻微, 方法简便实用, 以取得患者及家属的支持与配合。

3.2术后护理措施

术后去枕平卧休息, 床脚抬高10~15°, 术后补液2000~3000ml, 以促进脑组织复张, 头偏向健侧或患侧, 躁动者架床栏保护, 被动约束双上肢, 防自行拔除头部引流管。病房空气紫外线消毒, 及时更换穿刺点纱布及引流袋, 配合医生行颅内血肿冲洗时应准确记录引流量, 定时翻身叩背, 咳嗽排痰, 预防肺部感染。密切观察病情, 注意生命体征监测, 避免血压波动, 预防术后再度出血。

3.3 引流管的护理

注意观察引流液的质、色、量并记录, 加强伤口及引流管的护理。每日在严格无菌操作下及时更换引流袋及敷料, 并记录引流量。严密观察敷料有无渗血, 引流量及性质。保持引流管畅通, 随时检查引流管是否受压扭曲, 避免导管受压脱出, 保持引流管通畅, 穿刺针一般保留1~7d, 复查CT显示血肿清除后可拔管。

3.4 并发症的护理

3.4.1 血肿复发

老年患者脑萎缩明显, 术后脑组织膨胀困难, 血肿包膜坚厚, 硬膜下腔不能闭合或血肿腔内原有血凝块未彻底清除, 均可引起血肿复发, 需注意防范[2]。术后不宜使用脱水剂, 应适当鼓励患者多饮水, 必要时补充低渗液体, 但要注意输注的量和速度, 以防老年患者发生心功能不全。

3.4.2 颅内积气

传统理论认为术后取头低足高位, 可减少颅内积气的发生[1];而我科采用YL-1型一次性穿刺针, 密封效果好, 加之术后采取生理盐水灌洗、适当补液等措施, 仅有18例患者发生颅内积气, 且量较少, 未作特殊处理, 1例患者颅内积气较多, 达30ml, 在床边行注射器轻度负压抽吸后痊愈。

3.5 防治泌尿系感染

尿失禁或昏迷者常规导尿, 记录24h尿量, 膀胱冲洗2次/d, 尿道口消毒2次/d, 严格无菌操作, 并保持会阴部清洁, 观察尿液的颜色有无异常, 定时夹闭导尿管, 训练膀胱收缩能力, 一次性导尿管每周更换1次, 一次性硅胶三腔导尿管每3周更换1次, 防尿道感染。

3.6 预防褥疮

一般每2小时翻身1次, 必要时每小时1次, 并建立床头翻身记录卡, 有条件的可使用气垫床、海绵垫等, 避免局部组织长期受压。保持床单清洁、干燥、无皱褶、无渣, 大小便失禁者应及时洗净擦干, 患者皮肤不可直接卧于橡胶单或塑料单上, 应卧于透气排汗的棉质中单上, 搬动患者时切忌拖、拉、推, 适当局部或全身按摩, 促进局部血液循环, 预防褥疮并发症。

4 体会

微创穿刺冲洗引流术是一种治疗慢性硬膜下血肿的有效方法, 具有创伤小、操作简便、安全性高、不需要进行全麻的优点, 费用低, 疗效可靠, 有利于患者和家属接受, 适合在基层医院开展。给予正确施治手术治疗方法, 积极有效的护理, 防治各种并发症, 提高生存质量, 促进患者的早日康复。

摘要：目的 总结微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的护理经验。方法 采用YL-I型微创穿刺针对慢性硬膜下血肿行抽吸、冲洗液化和引流术, 术后常规补液, 预防感染, 去枕取平卧体位, 促进脑组织复张, 采取专科护理及预防并发症措施。结果 本组76例手术治疗效果良好, 颅内血肿清除满意, 术后未发生护理相关并发症。结论 慢性硬膜下血肿患者微创穿刺术后的观察和有效护理, 可以减少术后并发症, 提高治愈效果。

关键词：慢性硬膜下血肿,微创穿刺术,护理

参考文献

[1]白治军, 王志扬.慢性硬膜下血肿的手术治疗及术后并发症防治[J].中国实用神经疾病杂志, 2010, 13 (19) :49-50.

硬通道微创穿刺 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例, 男89例, 女7例。年龄26～83岁, 平均54.7岁。有明确外伤史者83例。头痛头晕72例, 不程度肢体乏力或偏瘫55例, 精神与智能障碍14例, 失语9例, 浅昏迷15例, 脑疝18例。头颅CT表现为新月形低密影者46例, 等密度者34例, 混杂密度16例, 无高密度者。采用多田公式计算, 血肿量40～160mL, <50mL3例, 50～100mL76例, >100mL17例。单侧血肿87例, 双侧血肿9例。

1.2 方法

根据头颅CT定位, 选择血肿最大层面中心为穿刺点, 如血肿较大则可稍靠后, 以便充分引流, 尽量避开脑的重要功能区和大血管部位。特殊病例在穿刺前头皮贴标记物复查CT, 根据标记物与血肿中心的关系准确选定穿刺点。常规消毒、铺巾, 2%利多卡因穿刺点局麻, 用长2cmY-1型颅内血肿粉碎穿刺针在手枪式电钻驱动下钻透颅骨, 硬膜直达血肿腔 (如遇较硬颅骨, 钻颅时可用冰生理盐水滴注穿刺针降温, 以免穿刺针与颅骨磨擦过热烫伤头皮) , 接好侧引流管, 退出钻芯, 可见陈旧性血性液涌出, 旋紧针尾盖帽, 缓慢放出血性液或抽出血性液以降低血肿压力, 避免过快放液引起继发出血或空气进入, 如引流液较淡, 则可直接接无菌引流袋缓慢闭式引流, 如引流液较浓或CT表现为混杂密度者, 则用含尿酶1～2万单位的生理盐水3～5mL注入血肿腔, 夹管3～4h后持续闭式引流, 所有病例均不作冲洗。术后根据引流情况及头颅CT复查血肿残留情况, 可多次反复血肿腔内注入尿激酶液化引流。对于双侧血肿患者均采用先行较大血肿侧穿刺引流, 拔针后再行对侧血肿穿刺引流。术毕停用脱水药, 取头低足高位, 输注生理盐水1500～2000mL以利脑复位及血肿腔闭合。术后引流2～4d后无引流液引出, 头颅CT复查证实血肿全部或大部分清除即可拔针。如在引流过程中发现引流量过大, 考虑血肿腔与蛛网膜下腔相通者, 则抬高引流管位置于耳屏线上10～15cm, 以免低颅压导致患者头痛加剧及颅内积气等并发症, 待引流液清亮后, 闭管观察24h, 如无不适则拔针。缝合穿刺口以防止脑脊液漏, 气颅及颅内感染等并发症发生。

2 结果

本组96例患者经微创穿刺尿激酶液化引流治疗2～4d头颅CT复查, 82例血肿完全清除, 7例大部分清除 (残留血肿<15mL, 无占位效应) , 5例并发硬膜下积液, 经保守疗法治愈, 1例并发穿刺区硬膜外小血肿保守疗法治愈, 1例3个月后复发, 经再次微创穿刺尿激酶液化引流治愈。其中7例血肿大部分清除患者3个月后头颅CT复查血肿全部消失。所有患者术后颅高压, 偏瘫失语, 意识障碍在24h内迅速好转, 脑疝消失, 无死亡。得到随访42例, 随访半年至1年无复发, 神经系统功能正常。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指颅脑损伤后3周以上出现临床症状的硬膜下血肿, 是临床常见病、多发病、约占颅内血肿10%、硬膜下血肿25%[1]。发病机制尚不十分明了, 早期多数学者认为头部外伤后撕裂脑表面的桥静脉、静脉窦或蛛网膜颗粒, 引发硬膜下的缓慢出血, 积聚于硬脑膜和蛛网膜之间而形成血肿。近年来大多数学者认为[2～3]:硬膜下出血2～3周后血肿形成包膜, 血肿腔内蛋白质分解, 血肿液高渗性及纤维蛋白降解产物增多, 使纤溶系统亢进而促使包膜新生毛细血管不断渗血、血肿逐渐增大是慢性硬膜下血肿形成的主要原因。

随着CT检查普及, 慢性硬膜下血肿行头颅CT检查已能迅速作出诊断。治疗术式也在不断改进, 早期治疗主张开颅血肿清除及包膜切除术, 由于手术创伤大, 并发症多, 易复发, 手术逐渐被废弃。以后逐渐被钻孔冲洗引流所代替[4]。近年来微创穿刺冲洗引流治疗已被大多数学者认可[5], 但反复血肿腔冲洗易致颅内积气, 颅内感染, 损伤出血及血肿复发等并发症发生[6], 关于慢性硬膜下血肿在手术中是否都要冲洗干净这一问题, 有学者认为术中将血肿内纤溶物及纤维蛋白降解物尽可能冲洗干净, 是防止血肿复发的关键[7]。但也有学者认为不冲洗为好, 可直接血肿腔置管加尿激酶液化引流同样能将血肿全部引出, 术后恢复比做冲洗引流术好, 可减少血肿复发及颅内积气[8]。作者根据本组患者治疗结果与后一种观点一致。本组患者并发症发生率7.29% (7/96) , 复发率1.04% (1/96) , 无颅内积气及感染发生。

慢性硬膜下血肿形成系血肿液高渗及纤溶系统亢进促使血肿壁渗血所致, 其形成过程是一恶性循环, 手术目的就是要阻断这一恶性循环, 采用微创穿刺尿激酶液化引流治疗慢性硬膜下血肿, 通过对血肿微创穿刺, 术中对血肿抽吸及术后引流, 解除了颅高压, 缓解了血肿液的高纤溶状态;尿激酶可溶解纤维蛋白, 血肿腔内残留血凝块及絮状物, 使引流通畅、彻底, 保证血肿液充分引出, 减少术后血肿复发, 由于不需反复冲洗, 避免了因冲洗损伤所造成的并发症的发生。

慢性硬膜下血肿微创穿刺引流术与以往术式相比较, 具有手术损伤小、安全性高、并发症少、术后住院时间短、病人痛苦少、病人及家属易于接受等优点, 目前已为广大临床医生所接受。因其操作简便、技术易于掌握、不受场合及设备条件限制, 适合于各种医院开展, 特别适合基层医院推广。

摘要：目的观察微创穿刺尿激酶液化引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法回顾性分析采用YL-1型颅内血肿微创穿刺针治疗96例慢性硬膜下血肿的临床资料。结果96例中95例经一次微创穿刺尿液酶液化引流治愈;1例复发, 再次微创穿刺尿激酶液化引流治愈, 并发症少, 无死亡。结论慢性硬膜下血肿微创穿刺尿激酶液化引流治疗, 创伤小, 疗效好, 并发症少, 简便易行, 经济安全, 适合推广。

关键词：微创穿刺引流术,慢性硬膜下血肿,闭式引流

参考文献

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[7]付一新, 吴若秋, 万登济, 等.慢性硬膜下血肿的诊断与治疗经验[J].中华外科杂志, 1992, 30:740.

硬通道微创穿刺 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2010年1月-2011年12月间采取微创血肿穿刺术治疗的25例慢性硬膜下血肿患者作为观察组, 以本院2008年1月-2009年12月间采取小骨窗血肿清除治疗的21例患者作为对照组。对照组中男16例, 女5例;年龄为45-83岁, 平均68.67±15.96岁;病程为3周-16周;有外伤史者18例, 外伤至发病时间为1-20个月;单侧血肿14例, 双侧血肿7例。观察组中19例, 女6例;年龄为41-86岁, 平均68.73±16.62岁;病程为4周-20周;有外伤史者21例, 外伤至发病时间为1-21个月;单侧血肿17例, 双侧血肿8例。两组一般资料无明显差异, P>0.05, 具有统计学可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

对照组采取小骨窗血肿清除术进行治疗, 全麻, 在CT定位下于血肿侧先行去骨瓣术, 采取CT定位, 开直径2.5-3.0cm的骨窗, 查明血肿部位后缓慢吸出血肿, 以0.9%的氯化钠溶液进行冲洗, 对活动性出血采取双极电凝止血, 血肿腔留置引流管。

观察组采取微创血肿穿刺术进行治疗, 在CT下确定血肿的最厚层面, 使用20-25mm长的穿刺针, 选择穿刺点时注意避开脑膜中的动脉及其相关分支。术前常规备皮, 局部麻醉下以YL-1针钻一体型颅内血肿粉碎穿刺针联接电钻, 钻透颅骨使血肿液自然流出, 不滴液时以5mL的等量生理盐水进行反复冲洗, 基本清澈后开放引流;有凝血块者插入血肿粉碎器, 使用5mL的等量生理盐水进行反复冲洗, 同时注入1-2万U的尿激酶;将侧管夹闭4h后开放引流。1次/d, 引流3-5d, 双侧血肿者留针4-7d。复查CT时拔除穿刺针同时缝合1针。

1.2.2 观察项目

统计两组患者的手术时间及住院时间, 出院前统计两组颅内感染、创口感染、再出血、气颅及头皮坏死等并发症的发生率, 术后随访3个月评估手术疗效。

1.2.3 评估标准

手术疗效采取GOS格拉斯哥预后评分标准进行评估[3], 以可正常生活, 但有轻度缺陷为恢复良好;以残疾但可以独立生活, 于辅助下可以工作为轻度残疾;以意识清醒, 无法独立生活为重度残疾;以仅有最小反应为植物生存;以死亡为死亡。

1.3 统计学方法

计数资料以卡方法检验, 计量资料以均数t法检验, 使用统计学专用软件SPSS-18.0进行数据计算。

2 结果

观察组手术时间与住院时间均显著短于对照组, P<0.01, 具有统计学显著差异性;观察组术后并发症发生率明显低于对照组, P<0.05, 具有统计学明显差异性。具体数据见表1。

观察组恢复良好率显著优于对照组, P<0.01, 具体数据见表2。

3 讨论

慢性硬膜下出血好发于老年群体当中, 主要是由于老年患者大多存在有不同程度的脑萎缩, 使颅腔的容积相对增大, 蛛网膜下腔的容积相对加宽, 桥静脉从颅骨内板至脑表面距离相对增大, 血管拉直变细且顺应力差, 加之老年人多患者有动脉硬化, 使血管的弹性减弱, 脆性加强, 因此轻微的脑外伤所带来的脑摆动, 便可导致已拉长变细的桥静脉发生撕裂从而出现慢性出血, 最终形成慢性硬膜下血肿[4]。CSDH的发生率约占颅内血肿的10%左右。临床表现仅以颅内压的异常升高为主, 局限性的脑功能障碍通常于晚期出现, 给临床诊断造成了一定的困难, 易与颅内肿瘤或者缺血性的脑血管疾病相混淆。因此CSDH通常因未能及时确诊而贻误治疗。

小骨窗血肿清除术可快速为颅脑减压, 有效清除血肿, 但手术创口较大术后不易恢复且易发生颅脑感染。由于CSDH患者多为老年人, 对手术的耐受性较差。手术操作过程也比较繁琐, 手术耗时较长, 可对患者预后生存质量造成一定程度的影响。微创血肿穿刺术的操作过程简单, 手术耗时少, 有利于改善患者预后生存质量。手术创口小术后易恢复且不易引发颅内感染。手术疗效确切可作为CSDH手术治疗的首选术式。

本次研究中观察组各项观察项目均明显优于对照组, 充分说明了微创血肿穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的明显优势, 可于临床治疗中推广应用。

参考文献

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硬通道微创穿刺 篇7

关键词：颅内穿刺引流,慢性硬膜下血肿,术后并发症

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hem atom a,CSD H)是神经外科的常见病,约占颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25%。钻孔引流术是当前的主要治疗方法。我院于2006年1月~2009年12月采用北京万特福公司生产的Y L-1型颅内血肿穿刺针治疗CSD H 72例,效果满意。现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

一般资料:本组72例,男47例,女25例;年龄22~83岁,平均53.7岁。病史中有头部外伤史者58例,受伤时间3~6个月,系经治疗好转后发生CS-D H;其中头皮挫裂伤37例,脑挫裂伤5例,脑震荡16例。无明显外伤史者14例,其中有高血压病史者7例。临床表现:头痛64例,恶心呕吐23例,轻偏瘫39例,锥体束征阳性36例,智力减退和精神异常15例,感觉障碍16例,癫痫大发作3例,浅昏迷4例,深昏迷1例,一侧瞳孔散大1例,视神经乳头水肿25例,无症状体征、在健康检查时发现者2例。根据Bender分级法:Ⅰ级24例,Ⅱ级41例,Ⅲ级7例。

辅助检查:所有病例均经颅脑CT检查确诊,CT显示颅骨内板下呈半月形或新月形等密度影27例,低密度影23例,混杂密度影22例;多数血肿位于额、颞、顶部,少数波及枕部,左侧31例,右侧27例,双侧14例;血肿量为50~160 m L,按多田氏公式计算获得:T(m L)=π/6×L(长轴)×S(短轴)×Slice(层面厚度)(cm)。

1.2 手术方法

根据颅脑CT定位[1]确定穿刺点,1%利多卡因局部麻醉。用2 cm长的Y L-1型一次性微创颅内血肿穿刺针进行穿刺。按照头皮及颅骨的厚度调整穿刺针的进针深度。进入颅内血肿部位后退出针芯,固定针鞘,加密封盖,连接侧管,此时有陈旧性血液流出,注意控制流速。如果有血凝块或流出量较少,可用注射器略加抽吸,然后接引流袋持续闭式引流。如果患者耐受较好,术中无明显不适,即可用生理盐水冲洗血肿腔,等量置换至冲洗液基本澄清时为止;如果病情较重,或出现术中明显不适,可于第2、3天冲洗,通常冲洗2~3次,带管3~5 d。术后第1天复查头颅CT,如仍有血肿,则用尿激酶溶解(生理盐水5m L+尿激酶4万单位注入血肿残腔),夹闭引流管4h后,开放引流至血肿消失,拔管停止引流。

1.3 疗效判断标准

治愈:临床症状消失,头颅CT血肿腔残液量<30 m L;好转:临床症状改善,血肿腔残液量>30m L,而<60 m L;无效:临床症状无改善。

2 结果

全组72例微创穿刺引流手术均获成功,其中单孔引流58例,双孔引流14例。65例经治疗后症状逐渐消失,术后5~7 d复查头部CT,56例血肿完全消失,9例血肿部分消失,经保守治疗后血肿吸收。8例血肿复发,6例经再次微创穿刺引流获得痊愈,其余2例施行开颅手术清除血肿后治愈。并发脑损伤2例,硬膜外血肿2例,癫痫1例,无死亡病例。60例获得随访,随访时间半年~1年,术后3个月复查CT显示血肿消失、无复发,神经系统功能正常。

3 讨论

慢性硬膜下血肿(CSD H)系指头部受伤后3周以上出现症状,在硬脑膜与蛛网膜之间形成的具有包膜的血肿。颅脑损伤是CSD H的重要致病因素,本组58例有头部外伤史,占80.56%。研究表明[2],头部外伤可引起蛛网膜破裂致硬脑膜下积液,桥静脉出血形成CSD H。硬脑膜下腔出血可引起炎性反应、纤维蛋白沉积、毛细血管形成等,纤维蛋白溶解酶原的释放及血凝块液化可导致持续慢性出血。因此,治疗CSD H,需将纤溶物质及纤维蛋白降解产物一并清除,才能阻断再出血的恶性循环,这是防止复发的关键。

目前,对CSD H的治疗基本一致,即一旦出现颅内压增高症状,即应施行手术治疗[2]。传统的钻孔引流术及锥颅置管引流术均存在一定并发症[3~5]。采用Y L-1型穿刺针治疗CSD H是一种行之有效的方法。该方法有如下优点:(1)操作简单,创伤小。(2)安全可靠。用2.0~2.5 cm长Y L-1型穿刺针一次性快速进入血肿腔,且借助颅骨自锁功能,患者带针后头部活动不受限制,避免了钻孔或锥颅置管时角度和深度的控制不当以及固定不牢而引发的脑组织损伤。(3)容易控制引流速度。术中可调节血肿液缓慢引流而不致颅内压骤降引发颅内血肿。(4)完全密闭的冲洗系统可避免气颅发生。微创穿刺引流术的不足之处在于:(1)穿刺后冲洗局限于引流管周围区域内,难以到达全血肿腔,血凝块常需多次冲洗才能清除,增加颅内感染机会;(2)穿刺具有一定盲目性,可能损伤正常结构。

笔者认为,手术操作的关键是确定穿刺部位及深度[5]。因此需要掌握影像学、颅脑断层解剖、立体定向原理等方面的知识。我们的做法是选择血肿量最大的一个层面为依据,利用长方形两对边相等的原理变内测量为外测量,确定穿刺点。穿刺深度一般以2.5~3.0 cm为宜。由于多数血肿位于额颞部,穿刺时避开侧裂及语言中枢。如血肿腔内有分隔,应视为两个血肿分别钻孔。如两侧均有血肿,可先穿刺一侧,再至另一侧。血肿量不大时,可选择血肿中心穿刺,而不宜选择血肿边缘。因为在脑复位时,脑组织可贴近引流管口使血肿引流不畅,造成血肿残留,并可能使脑组织受到损伤。穿刺的深度以使引流管侧孔进入硬膜下为宜。引流使血肿腔逐渐变小,应根据CT所示将引流管不断调整,使之留在硬膜下腔的长度约2 m m,以免损伤脑组织。注意防止引流管堵塞,带管引流时间一般为3~5 d,根据CT所示决定拔管时间。采用微创穿刺引流术治疗CSD H,应注意以下几个方面[6]:(1)严格掌握适应证,对于病程长、血肿钙化者不宜采用。(2)穿刺点既要在血肿中心,又要避开颞浅动脉、颅骨板障血管和脑膜中动脉。(3)操作时垂直进针,防止针体摆动,通过内板硬脑膜时应一次性穿透,以免分层进针造成硬脑膜剥离形成硬膜外血肿。(4)穿刺抽吸、冲洗引流时,应缓慢等量冲洗,防止出血、进气及急性脑疝;(5)术后严密观察生命体征的变化与引流液的性状和引流量,注意有无新鲜出血,若有变化及时复查头颅CT。

总之,与传统的钻孔引流术及锥颅置管引流术相比,微创穿刺引流术简便易行,手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少,患者和家属易于接受,适宜于基层医院推广应用。

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硬通道微创穿刺 篇8

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2008年12月-2013年12月我院收治且病例资料、影像学资料完整的120例高血压基底节区中等量 (30~60 ml) 脑出血患者, 手术时机选择在发病后6 h以上 (含6 h) , 诊断符合1995年全国第四届脑血管病会议确定的脑出血诊断标准。排除以下病例:1发病时间<6 h;2血肿在基底节区以外的其他部位;3出血量>60 ml且破入脑室;4中线移位≥1 cm;5术前格拉斯哥昏迷指数评分≤8分、脑疝形成;6其他脏器合并严重功能不全者;7单纯瘤卒中、动脉瘤破裂、动静脉畸形及全身性疾病如血液病等引起的颅内出血。

1.2 研究方法

按照手术方式的不同将选择病例分为两组:小骨窗开颅组和硬通道穿刺引流组。小骨窗开颅术式均采用颞部直线切口, 骨窗直径约3 cm, 经外侧裂岛叶行皮质造瘘至血肿腔清除血肿 (如图1) ;硬通道穿刺引流组均采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针, 根据CT片所示血肿最大层面血肿中心为靶点 (如图2) , 进入血肿腔后进行适当负压抽吸部分血肿后接引流装置持续引流, 第2天开始每日尿激酶2~3万u注入并夹管4 h开放。收集两组患者的病例资料:性别、年龄、出血部位 (左、右) 、血肿量、术前意识状态、术后3 d内意识恢复情况、术后并发症情况、再出血、死亡病例、住院时间和出院6个月后回访格拉斯哥预后评分 (glasgow outcome scale, GOS) 等。

1.3 评价指标

1采用术后3 d内意识恢复情况进行评价近期疗效, 意识恢复良好:清醒和按意识分级Ⅰ级的病例, 其余为恢复不良;2采用6个月时GOS结果评分格拉斯哥预后进行评价远期疗效, GOS评分≥4级的病例视为恢复良好, 1~3级为恢复不良;3对术后再出血率、并发症发生率等进行比较。

A:术前;B:术后

A:术前;B:术后

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析和图表制作, 计量资料用 (±s) 表示, 计数资料用频数和百分比表示, 两组资料均数比较用t检验;计数资料比较用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

将根据纳入及排除标准选取的120例高血压基底节区脑出血患者的病例资料分为两组:小骨窗开颅组68例, 硬通道穿刺引流组52例, 两组病例在年龄、性别、出血部位、出血量和术前意识状态等比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

2.2 术后意识恢复情况

术后3 d意识恢复情况, 小骨窗组意识恢复良好59例, 恢复不良9例, 硬通道组意识恢复良好37例, 恢复不良15例。经χ2检验P=0.034, 两者差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 术后再出血

小骨窗开颅组再出血2 (2/68) 例, 硬通道穿刺引流组再出血8 (8/52) 例, 经χ2检验P=0.035<0.050, 两者差异有统计学意义。

2.4 术后并发症

小骨窗开颅组颅组共出现并发症16例, 硬通道组共发生并发症15例, 见表2。经χ2检验P>0.05 (P=0.510) , 两者差异无统计学意义。从具体并发症分析, 肺部感染发生率小骨窗组 (5例) 高于穿刺引流组 (2例) , 经χ2检验 (χ2=0.017, 0.50<P<0.75) , 肺部感染率两组差异无统计学意义;而颅内感染发生率穿刺引流组 (5例) 高于小骨窗组 (0例) , 经χ2检验得出χ2=4.627, 0.025<P<0.05。

2.5 术后6个月GOS评分

小骨窗组恢复良好42例, 恢复不良26例;穿刺引流组恢复良好36例, 恢复不良16例, 经χ2检验, P=0.110, 两者差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

高血压性脑出血常见于老年人, 出血部位常位于基底节区, 主要症状为偏瘫、失语等严重神经功能障碍, 致残率和病死率极高, 是严重威胁老年人身体健康的疾病之一。由于HICH常见于老年人, 老年人发病后主要特点为:身体基础相对较差, 对手术创伤耐受能力差, 术后肺部感染等并发症较多, 延长了治疗时间, 增加HICH的治疗困难。因此, HICH的治疗目的主要是尽可能减轻手术创伤, 早期手术清除血肿、降低颅内压, 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化[3], 对HICH的手术治疗也逐渐转向微创化。

前期研究比较了骨瓣开颅和小骨窗开颅两种术式的疗效[4,5], 两者在远期疗效上无明显差别, 而在并发症发生率方面小骨窗开颅术式发生率更低, 其原因是两者均能在直视下清除血肿达到快速减压的目的, 小骨窗手术时间短、创伤小, 患者易耐受, 并发症发生率低。因此, 高血压脑出血治疗的关键是如何选择微创的手段清除血肿、减少并发症的发生, 这也是近年来国内外微创技术流行的原因。目前小骨窗开颅清除血肿术及微创穿刺引流术在各大医院广泛开展, 疗效及安全性报道也较多, 结论不一致, 甚至不同单位得出了相反的结论。究其原因, 目前仍缺少多中心大样本的随机对照研究, 在已有的研究中, 手术方式的选择标准仍没有统一的标准, 对各手术方式的掌握程度亦有差别, 不同术者的技术水平及熟练程度不同等对最后结果均有较大影响。因此, 为了便于对照研究, 本组在病例的选择上采用了较为严格的标准, 只选择了出血量在30~60 ml中等量、出血部位在基底节区, 手术时机在发病6 h以上的脑出血患者, 比较两者的疗效及安全性。

本研究结果表明, 小骨窗开颅组较硬通道穿刺引流组术后再出血发生率少、术后意识恢复时间快, 与大多数研究结果相同。其原因在于小骨窗开颅术式能够在直视下清除血肿, 且清除较为彻底, 达到了减压效果充分。而经外侧裂-岛叶入路进入血肿腔, 手术时间短, 使手术创伤降到最低, 止血可靠, 术后再出血发生率低, 为后续神经功能恢复创造了有利条件[6]。硬通道技术创伤小, 手术时间短、无需全身麻醉是其优势, 但不能直视下清除血肿, 首次清除血肿量低, 不能直视下止血, 术后再出血率较高, 外接引流装置需反复注射尿激酶, 增加了颅内感染机会, 本研究结果总体并发症两者无明显差别, 但颅内感染发生率硬通道组高于小骨窗组 (P<0.05) 。从近期疗效来看, 术后3 d内意识恢复情况小骨窗开颅组较硬通道穿刺引流组恢复快 (P<0.05) , 小骨窗开颅组再出血率较硬通道穿刺引流组低 (P<0.05) ;从远期疗效看, 两种手术方式术后6个月GOS评分对比没有明显的差别 (P>0.05) , 提示在手术方式选择上, 两者均适应于中等量脑出血的治疗, 各单位可根据自身条件选择, 硬通道穿刺引流术式应注意严格无菌操作, 防范术后再出血及颅内感染等并发症。两组各有优缺点。小骨窗开颅血肿清除术的优势在于:1能够在直视下清除血肿, 血肿清除彻底, 短时间内即可达到减压效果, 术后意识恢复快;2直视下清除血肿, 可避免损伤血管, 止血彻底, 再出血风险小, 安全性高;3相对与骨瓣开颅, 手术时间更短, 术中出血少, 可相对减少术后并发症;而缺点是:1对手术者的显微镜下操作水平要求高;2需要全身麻醉, 费用相对较高, 经气管插管后肺部感染率增加。硬通道穿刺引流术的优势在于:1无需全身麻醉, 镇静状态下床旁即可操作, 费用相对较低[7];2手术创伤小, 易为家属接受;缺点主要是:1穿刺过程中有损伤血管风险, 导致再出血风险大[8], 如若出现再出血仍需行开颅手术治疗;2术后需要反复经引流管注射尿激酶, 容易增加再出血风险, 同时容易发生颅内感染, 安全性低;3对血肿量大 (≥50 ml) 或血肿较分散者, 难以短时间内清除血肿, 仍有残余血肿造成压迫, 意识恢复较慢, 但硬通道穿刺引流术费用低, 操作相对简单, 在没有显微镜等设备及镜下操作不熟练的县基层医院更容易被接受。因此, 在可根据不同情况进行选择手术方式进行HICH的治疗。

综上所述, 尽管小骨窗开颅和硬通道穿刺引流术在治疗HICH的术后6个月GOS预后评分对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 但从再出血率、颅内感染率对比 (P<0.05) 可见, 小骨窗开颅较硬通道穿刺引流术安全性高;从术后意识恢复情况来看, 两组之间对比有明显差异, 小骨窗开颅组意识恢复早, 近期疗效佳。因此, 小骨窗开颅血肿清除术在治疗中等血肿量 (30~60 ml) 高血压基底节区脑出血中有一定优势[9]。

参考文献

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