硬通道技术

硬通道技术（共6篇）

硬通道技术 篇1

非外伤性脑内出血以高血压性脑出血最常见, 其发病率和死残率高。近年来, 出现了多种用于治疗高血压性脑出血的新技术, 包括:小骨窗脑内血肿清除术、立体定向钻孔脑内血肿抽吸置管引流术、徒手锥颅血肿抽吸术等。自2003年, 我们使用了另一种脑内血肿微创清除技术即固定硬通道技术, 此项技术2000年12月被卫生部列为“十年百项计划”第十批项目。从2003年6月至2012年6月我们使用固定硬通道技术治疗脑内血肿514例, 取得满意疗效。与其它技术相比, 固定硬通道技术具有定位可靠、简便容易操作、手术时间短 (可在20min内完成) 、不必进手术室在处置室局麻下操作即可进行手术、手术费用低患者容易接受等特点。另外, 外伤性脑内血肿, 如血肿集中且无严重脑并发伤时也是使用本技术的适应证。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男343例, 女171例, 年龄32～72岁, 平均46.6岁;429例有明确高血压病史, 85例为外伤性颅内血肿, GCS评分3～5分34例, 6～8分122例, 9～12分261例, 12～15分97例;意识清楚者142例, 有意识障碍者372例, 术前一侧瞳孔散大者51例。CT所见:基底节区出血323例, (左侧169例, 右侧154例) , 破入脑室者109例, 丘脑出血67例, 破入脑室者49例, 皮层下出血91例, 小脑出血33例;出血量15～90mL。治疗方法:全部患者采用YL—1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针, 首先根据CT显示血肿深度选择适合的长度规格, 根据血肿位置选择适当的穿刺点, 将钻头在所选穿刺点沿穿刺方向进行穿刺, 钻透硬脑膜, 将钻头与电钻分离, 取出钝头针芯, 插入三通针体内, 将其与三通针体一起平缓地推至血肿边缘, 取出引流管, 密封环, 无孔盖帽, 引流管一头与三通针体侧引流口连接, 一头与注射器连接, 拔除钝头针芯, 用注射器抽吸液态血肿, 首次抽吸量一般不超过总血肿量的65%～80%, 注射器抽取5mL生理盐水, 通过引流管进行等量置换, 采用振荡手法造出针形血肿粉碎器起步空间, 取出针形血肿粉碎器及连接管, 拧下无孔盖帽, 将针形血肿粉碎器用力推入血肿, 对半固态及固态血肿进行连续冲刷和粉碎, 等量置换, 引流管与引流袋连接并夹闭, 通过针形血肿粉碎器注入适量血肿液化剂, 拧下针形血肿粉碎器, 换上无孔盖帽并拧紧, 夹闭4h后开放引流, 术后1、3、5、7d复查头部CT, 血肿大部清除后拔出引流管, 术后引流时间1～7d, 平均3.5d.术后1、3、6、12个月随访, GOS分级评估预后。

2 结果

术后3周内死亡42例, (8.17%) , 23例死于再出血, 15例死于肺内感染, 4例死于肝、肾功能衰竭、心血管意外。术前意识障碍者84.14% (313例) 在术后72h内恢复, 术后1周偏瘫侧肌力从0级恢复至2～3级者171例, 从1级恢复至4-5级者267例, 术后6个月生活完全自理者179例 (34.82%) , 基本自理者263例 (51.17%) 。

3 讨论

3.1 固定硬通道技术具有可实施性

脑出血占各类脑血管疾病约20%～30%, 但其病死率与致残率是最高的。脑出血血肿形成压迫及继发脑水肿是造成死、残的主要原因, 尤其是继发脑水肿。近年来研究表明, 脑出血3h内血肿周围尚未形成水肿, 6～7h水肿开始形成, 12h达中度水肿, 24h达严重水肿[1,2]。因此许多学者主张超早期清除血肿, 解除血肿压迫及其分解产物对脑组织的一系列继发损伤, 而降低病死率。小骨窗及大骨瓣开颅清除血肿需全麻, 创伤大, 费用高, 恢复慢, 并发症多, 增加患者痛苦及经济负担。立体定向钻孔颅内血肿置管抽吸引流技术虽然创伤降小, 但其操作过程繁琐, 需要运输患者去CT室摄定向片, 计算靶点等。固定硬通道技术, 在处置室局麻下即可进行, 创伤小、减压迅速、操作方便、费用低、更易被患者及医师接受。尤其, 利用此技术能迅速清除脑内血肿, 解除了血肿压迫及其分解产物对脑组织的一系列继发损伤。具有可实施性。

3.2 固定硬通道技术能有效减轻脑血肿的原发和继发损伤

关于脑内血肿的治疗, 目前意见并不统一.目前国内外许多学者[3,4,5]提倡超早期微创手术。一般认为, 脑内血肿造成脑组织的撕裂破坏, 产生占位效应造成血肿周边缺血, 从而形成原发性损伤;另外, 血肿在凝结及液化分解过程中释放的毒性物质, 对血肿周边脑组织造成继发性损伤[6]。因此, 我们主张超早期微创手术。固定硬通道技术的原理是在电钻动力趋动下直接钻颅进入血肿, 快速建立起清除血肿的硬通道, 从而立即去除脑内血肿对脑组织的撕裂破坏和占位效应造成的血肿周边缺血。有效地控制了原发性脑损伤的进展。其应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿液化成悬液, 经针腔排出颅外, 代替开颅手术达到清除血肿的目的, 与其他方法最大区别在于应用生化酶技术, 配合使用针形血肿粉碎器, 通过正压对液态及半固态血肿进行冲刷, 置换及引流, 并将血肿液化剂均匀输送到固态血肿的各个部位, 同时降解固态血肿, 达到快速融碎固态血肿, 引流清除效果佳, 因此, 有效地减轻了对血肿周边脑组织造成的继发性损伤.

3.3 固定硬通道技术适应证广

重症脑出血, 出血量>40mL者, 是致残率, 病死率极高的疾患, 虽然实施开颅血肿清除术能明显改善此类患者的预后, 但对高龄, 合并多种内科疾病、生命体征不稳者, 血肿位于内囊、丘脑深部者, 就难以选择开颅手术治疗[7]。而微创固定硬通道技术, 颅内血肿抽吸引流对全身状况要求不高, 而且CT定位准确, 穿刺前可静脉缓注安定10～20mg, 使患者在深睡中进行, 痛苦少, 创面小, 脑组织损伤小, 时间短, 操作简单易行, 既减轻了麻醉风险, 开颅的创伤, 又减轻了患者的经济负担。同时, 能及时跟踪观察血肿清除的情况和有无再出血, 缩短住院时间, 明显改善患者的生活质量。另外, 超早期 (6～12h) 抽吸可以起到缓解血肿对脑组织压迫, 减轻脑水肿, 防止脑疝形成, 使脑功能损伤缩小到最低限度, 尤其对病情进展迅速、出血量大的患者更应提倡早期微创治疗, 这是保证高质量生存的关键。本组病例术后CT复查再出血5例, 死亡3例。为防止早期抽吸后因血肿壁形成不全, 突然减压而导致的再出血, 首次抽吸极量不大于计算量的50%, 分次抽吸对病情的稳定及病程的恢复均更有益。尿激酶是溶解血肿安全有效的生物制剂, 对脑组织不产生有害作用。血肿内注入使之充分溶解液化后引流出来, 同时静脉注射大剂量抗纤溶止血剂是抵制尿激酶的副作用, 防止再出血的有效保证。此方法适应范围较广, 除对高血压性脑出血是适应证外, 对血肿集中又无急性脑疝的外伤性及不明原因的脑出血患者均可采用。本组有9例患者为外伤性脑内血肿, 效果均满意。对血管畸形所致的脑出血, 以及血肿分散或较小且症状、体征较轻微者最好采用保守治疗方法。

3.4 并发症的预防

脑出血的患者常见的并发症是再出血和肺内感染, 并发症发生会加重病情, 预后差。本组死亡42例, 23例死于再出血, 15例死于肺内感染。再出血包括术中再出血和术后再出血。术中出血的预防: (1) 首次抽吸血量, 超早期 (发病6h～12h) 不应超过计算量的50%, 非超早期 (发病12h后) 不应超过计算量的80%。过度抽吸有可能造成再出血。 (2) 抽吸力和抽吸速度, 抽吸力过大易致再出血和脑组织损伤, 实验证明, 吸引力负压20kpa以下时, 吸出脑组织的机会较小。我们主张采用20mL的一次性注射器徒手抽吸, 这样可直接感受抽吸力, 将血肿排空的速度控制在2mL/min左右。 (3) 术中患者的血压过高是再出血的另一原因, 此时血肿被吸出后局部压力差过大, 易致再出血, 所以术中应控制患者的血压, 我们认为将患者的收缩压控制在160mmHg以下较为安全。术后再出血的预防:术后再出血的主要原因是血压过高, 所以术后应积极控制血压, 在进食前静脉给降压药物, 能进食后则口服降压药物控制血压。另外, 静脉给予止血剂是预防术后再出血的有效方法, 我们主张术后静脉给予足量止血剂3d。再出血处置:术中发现活动出血 (即抽吸或引流出新鲜血液) , 予以观察引流, 若出血迅速病情急剧加重则转为开颅手术。术后复查CT若发现再出血, 可再次行固定硬通道技术手术, 若病情进展快继发脑疝则转为开颅手术。肺内感染在年老体弱, 深昏迷的患者中时有发生, 对此类患者术后足量应用有效抗生素非常必要, 同时每隔1h予患者翻身扣背, 促进排痰。雾化吸入, 保持呼吸道通畅, 必要时气管切开, 以预防和控制肺内感染。

总之, 固定硬通道技术弥补了传统内科保守治疗和开颅清除血肿手术的不足, 其操作简单易学, 创伤小, 痛苦少, 与开颅清除脑内血肿手术相比较为安全, 值得推荐。

摘要：目的 观察硬通道技术治疗脑内血肿的疗效。方法 总结9年来514例利用硬通道技术治疗的脑内血肿患者的预后。结果 术后再出血及肺内感染为死亡的主要原因, 生存者80%以上可以达到生活自理。结论 固定硬通道技术是治疗脑内血肿的一种行之有效的方法, 并且操作简单, 费用低廉, 特别适合基层医院推广使用。

关键词：硬通道技术,颅内血肿

参考文献

[1]王忠诚.脑血管病及其外科之治疗[M].北京:北京出版社, 1994:51-70.

[2]隋邦森.脑血管疾病-MR、CT、DSA与临床[M].北京:人民卫生出版社, 1994:196-225.

[3]朱毅, 里原泽, 韩世福, 等.立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床实验研究[J].中风与神经疾病杂志, 1995, 12 (4) :21-24.

[4]王永军, 杜吉祥, 刘家惠.超早期立体定向手术治疗高龄脑出血[J].中华神经外科杂志, 1998, 14 (2) :172-173.

[5]Hodelin-Tablada R.Spontaneous intracranial hematomas.A surgical solution?[J].Rev Neurol, 1997, 25 (148) :1998-2002.

[6]李良民, 李念金.立体定向治疗脑内血肿68例报告[J].中华神经外科杂志, 2005, (6) :330.

[7]杨贞振, 史浩, 连世海, 等.应用CT定向穿刺抽吸术治疗164例脑出血分析[J].中华医学影像技术, 1999, 15 (3) 689.

硬通道技术 篇2

光电二级稳定系统控制通道融合技术

目前在某些产品中采用的瞄准线粗精组合二级稳定方法,是将两个稳定平台重复叠加,其控制通道互不相关.这种简单的叠加,势必增加系统的成本、体积与重量.本文提出一种控制通道相互融合的.二级稳定新方案,使粗精通道形成多回路复合控制.通过仿真比较,新方案无论在成本、体积、性能和精度上,都优于现有控制通道独立方案.新方案的可行性已通过原理样机得到验证.

作 者：纪明 Ji Ming 作者单位：西安应用光学研究所,陕西西安,710065刊 名：兵工学报 ISTIC EI PKU英文刊名：ACTA ARMAMENTARII年，卷(期)：21(4)分类号：V241.5+36关键词：二级稳定 控制 融合 仿真

硬通道技术 篇3

1 临床资料

1.1 患者分组

脑室出血患者34例, 随机分为2组, 分别以软通道和硬通道脑室外引流治疗。所有病例均术前行CT检查, 均有不同程度脑室系统梗阻。软通道脑室外引流组18例, 其中男10例, 女8例, 年龄35~76岁, 平均57.5岁。其中原发性脑室出血3例, 继发性脑室出血16例, 基底节出血破入脑室6例, 丘脑出血破入脑室10例。硬通道脑室外引流组16例, 其中男8例, 女8例, 年龄约33~75岁, 平均55岁。其中原发性脑室出血2例, 继发性脑室出血14例, 基底节出血破入脑室6例, 丘脑出血破入脑室8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 硬通道组

硬通道均于局麻下以YL—Ⅰ型微创穿刺针穿刺侧脑室额角[1], 穿刺点约位于冠状缝前2、5旁开2、5cm处, 垂直于双耳孔假想连线穿刺, 可根据CT片脑室移位情况调整, 钻入颅内后, 取出钻芯, 插入塑料针芯推进, 有血性脑脊液溢出后, 盖上针帽, 接引流管引流, 不使用针形粉碎器, 双侧脑室铸型者行双侧脑室穿刺。

1.2.2 软通道组

软通道均于局麻下或加基础麻醉, 穿刺点同上, 纵形切开头皮、钻骨孔, “+”形切开硬脑膜, 电凝脑表面后, 以脑室引流管 (内置导丝) , 以同样方向穿刺侧脑室额角, 约4~5cm见有血性脑脊液溢出, 拔出导丝, 看清穿刺刻度并保持, 于外侧头皮下潜行3cm后另切小口引出, 缝合头皮并固定引流管, 释放一定量脑脊液后暂夹闭。

1.2.3 术后处理

术后常规给予预防感染、营养神经、降血压、脱水、防治并发症治疗, 引流袋悬高于耳孔水平上15cm引流。第2天开始向引流管内注入尿激酶2万U, 溶解血块, 夹闭4 h开放, 若有异常随时开放。每日2次。双侧引流者可同时注药, 若颅压较高, 或不通畅, 向大家推荐一种行之有效的方法, 那就是交替注药, 保持不注药的引流管开放。不能用力抽吸或反复挤压试图恢复引流管通畅。若复查CT脑室积血基本消失, 可将引流袋悬高至40cm24h, 颅压过高时尚可引流。若无异常, 再夹闭24h, 仍无异常, 安全拔除引流管。硬通道拔除后多需缝合。拔针后给予腰穿释放血性脑脊液, 防止出现迟发性脑积水。

1.3 结果

软通道组死亡2例。再发脑室出血1例, 为丘脑出血破入脑室患者, 经降血压, 止血治疗后出血停止, 未死亡。硬通道组死亡3例。再发出血2例, 其中1例为原发脑室出血患者, 另一例为基底节出血破入脑室患者, 再发出血后均迅速恶化, 发生脑疝死亡。其余患者引流管留置5~7d不等, 最长者10d, 安全拔除, 无感染等并发症发生。2种方法都能有效清除脑室积血, 恢复脑脊液循环通畅, 但患者恢复状况与原发出血部位及出血量、就诊早晚、术前意识状态密切相关, 故对恢复状况不做详细比较。但硬通道组再出血率约13%, 软通道组再出血率仅约6%。并且前者再出血后均死亡, 后果明显严重。

2 讨论

脑室内出血可以由高血压、脑出血、脑外伤、血管瘤破裂、肿瘤卒中等原因造成。部分患者是由于脉络膜丛血管破裂, 脑室壁血管破裂等造成脑室内出血, 称之为原发性脑室出血。部分患者则是由于邻近的丘脑、基底节、小脑、脑干等结构出血后破入脑室中形成脑室内积血, 称之为继发性脑室出血。由于血液积聚在脑室系统内, 可造成粘连、梗阻而形成脑积水。另一方面, 脑室内积血会对脑室周围重要的中枢结构如脑干、下丘脑造成挤压和刺激而出现迁延性昏迷, 中枢性高热、应激性溃疡等严重并发症, 破入脑室的血肿阻塞脑室系统, 脑室急剧膨胀, 颅内压骤然升高, 脑深部重要结构遭破坏致病人迅速死亡, 因此病情凶险, 救治效果差[2]。脑室穿刺引流术简单易行, 安全有效, 并发症少, 对各类型的脑室内出血均适用[3]。经使用软通道与硬通道手术效果比较, 体会软通道优于硬通道, 体现在以下几方面。

(1) 软通道不易引起脑室再发出血, 软通道前端圆型质软, 对脑室壁无明显损伤;而硬通道尖端呈锋利的锯齿状, 由于脑组织搏动、剧烈咳嗽、过度引流等原因使脑室壁碰撞针尖而受到切割, 从而引起脑室再出血。 (2) 软通道穿刺过程中并发症少, 术中切开硬脑膜电凝脑表血管直视下确定无出血才穿刺脑室;而硬通道在钻颅时可能出现颅骨内板骨折, 硬膜外血肿, 穿刺脑表时可能刺破脑表血管或脑内血管出现硬膜下血肿或脑内血肿等以上情况均有报告。 (3) 软通道术中可以调整方向及深度;而硬通道一旦穿刺失败, 不能拔针, 要另取针再次穿刺。 (4) 软通道较硬通道材料经济, 患者易接受。 (5) 软通道CT下无伪影;硬通道伪影多, 影响对残余血肿量的判断。基于以上原因, 我们首选软通道治疗脑室出血至于可能感染几率较高的问题, 我们采取以下措施预防:首先要掌握好手术指征, 脑室扩张者才予以穿刺, 增加一次穿刺成功率术中将引流管在头皮下潜行一段距离, 并将引流管出头皮处使用碘伏纱布严密围裹;术后不频繁注药, 尽量不使用生理盐水冲洗依靠脑脊液带出液化的血液;拔管后有脑脊液漏立即缝合;使用有效抗生素。若出现紧急情况须床旁脑室外引流, 可选用硬通道, 但一定要警惕穿刺形成血肿及脑室再发出血的可能。正由于软通道经济、安全、有效, 除非特别紧急情况下, 脑室出血应首选软通道治疗。

参考文献

[1]张新成, 张成, 何守俭, 等.脑室持续体外引流治疗脑室出血[J].中华神经外科杂志, 1987, 36 (3) :81～83.

[2]曾中华, 王连元, 姚兴发, 等.高血压脑出血66例开颅手术治疗体会[J].中华现代医学杂志, 2002, 12 (1) :58.

硬通道技术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年4月~2014年6月确诊并收治的高血压脑出血患者, 合计108例。其中男61例、女47例。患者年龄在37~74 (58.8±6.2) 岁。按照合并病分类, 41例合并冠心病、22例合并2型糖尿病。所有患者其头晕、头痛、喷射状呕吐及偏瘫症状显著, 另昏迷者22例、嗜睡者17例、抽搐者8例。所有患者从发病到接受救治均低于3h。将所有患者随机分为研究组和对照组, 每组54例。两组性别、年龄、合并病、症状等比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究组

本组实施硬通道穿刺法进行血肿清除治疗。首先根据其影像学资料锁定穿刺点, 而后遴选规格合适的一次性颅内血肿穿刺针, 将其于电钻上固定, 而后启动电钻, 经由电钻钻入颅内, 并深入血肿病灶, 使穿刺硬通道充分建立后, 即可开始抽吸颅内血肿。若是血肿已较为凝固, 可辅以血肿粉碎器粉碎大块血肿。以上完成后, 最后留置并将引流器连接在穿刺针上, 向颅内注入尿激酶后, 即可开始术后引流, 将残余血肿彻底清除肿。依照复查头CT的影像学结果判定颅内血肿基本消失后, 即可拔除引流穿刺设备。

1.2.2 对照组

本组实施立体定向软通道穿刺法进行血肿清除治疗。首先依照其头CT影像结果确定血肿灶中心与头颅表面连结线的长度, 并在准备应用的硅胶引流管上进行相应的长度标记。而后, 应用手摇钻将颅骨及硬脑膜钻开, 将脑针刺入血肿并吸抽少数液体, 再将硅胶引流管置入, 并抵达导血肿腔远端, 实施软通道引流, 引流期间应定期注入尿激酶以辅助更彻底地清除残留血肿。依照复查头CT的影像学结果判定颅内血肿基本消失后, 即可拔除引流穿刺设备。治疗结束后比较两组临床疗效, 比较两组颅内血肿量的变化情况, 并利用GCS昏迷量表及SSS脑卒中功能量表比较两组神经功能变化情况, 最后统计两组的术后并发症。

1.3 疗效判定标准[2]

显效:治疗完成后病例意识佳, 基本自理, 肢体肌力不小于Ⅲ级;有效:治疗完成后病例意识尚可、偶有模糊, 肢体肌力不大于Ⅲ级;无效:患者意识未恢复或临床死亡。

1.4 统计学方法

数据以SPSS 18.0统计学软件实施数据分析, 计量资料以均数±标准差表示、行t检验, 计数资料采用卡方检验, P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗总有效率比较

研究组总有效率为83.33%, 显著高于对照组的70.37% (P<0.05) , 见表1。

注:与对照组相比, *P<0.05

2.2 两组患者治疗前后颅内血肿量、GCS评分及SSS评分变化

两组治疗前颅内血肿量、GCS评分及SSS评分无显著差异 (P>0.05) ;两组治疗后颅内血肿量、GCS评分及SSS评分均改善显著 (P<0.05) ;研究组其改善幅度均显著优于对照组 (P<0.05) 。见表2。

注:与对照组比较, aP>0.05, ;与治疗前比较, bP<0.05;与对照组比较, cP<0.05

2.3 两组并发症对比

对照组2例发生颅内感染、1例颅内周围组织损伤、1例脏器功能衰竭, 故并发症几率为7.41%;研究组1例发生颅内感染、1例颅内周围组织损伤、1例脏器功能衰竭, 故并发症几率为5.56%。两组比较无显著差异 (P>0.05) 。

3 讨论

在临床上, 近年来学者对脑出血微创疗法极为推崇, 因为该疗法创伤小, 效率高, 近期预后显著。研究指出, 脑出血发生后4h内血肿的液体、半固体及血凝块之比为2:3:5。因此, 若能抓紧这一有效时段实施微创穿刺将血肿尽量地清除, 能够初步地实现显著减压[3], 而后辅以纤溶药物将血肿充分液化并通过引流彻底清除。微创手术无法像开颅般直视出血灶, 清除血肿及止血效果并不彻底, 且出血复发几率高。同时, 后期反复向颅内注入尿激酶等纤溶药剂有几率引发颅内感染, 且纤溶药物本身也可诱发出血。因而, 临床上也有部分病例因血肿清除效果不理想, 颅内压无法显著遏制, 最终被迫实施开颅。因此, 微创手术必须严格把握适应证, 才能够保障疗效, 促进预后。

软通道穿刺针系硅胶制成, 针体附刻度, 不但能够测定颅内压, 而且还可实施手工锥颅。由于该穿刺针较软, 因而穿刺时可以结合临床需求使穿刺角度宽松变化, 且其不会形成CT伪影。由于该穿刺针配备密闭引流系统, 在引流的同时还可进行颅内压监测, 故可极大地降低颅内感染的风险。然而, 软通道穿刺引流需以手工锥颅, 耗时更长, 且必须辅以外缝合固定。而手锥穿刺针直径更大, 穿刺时对周围组织损伤更显著, 可增加出血, 同时, 该设备无法实施碎吸, 完全依靠负压吸引, 因此微小碎骨片可被蹭入脑实质内。

硬通道穿刺针系钢质薄壁穿刺针, 前端开放而尖锐, 同时配备血肿碎吸装置。该装置配套电钻, 实施颅骨穿刺效率显著, 操作便捷。且钻颅时穿刺针自动牢固固定, 脱出风险极低。此外, 应通道穿刺针直径较小, 对周围组织损伤小, 不会引发显著的针道出血, 且将穿刺颅骨骨质研成粉末, 不会遗留颅内大碎骨片。然而由于其是金属材质, 可形成CT伪影, 且很难调整穿刺方向, 故引流时无法随脑组织或脑室移位。然而, 辅以纤溶剂的注射, 将周遭血肿充分液化后, 只要稍延长引流时间, 同样可将颅内血肿更彻底地清除。

本次研究中, 硬通道穿刺其清除血肿的效果更好, 而正因为血肿灶的更显著清除, 直接促进了患者的意识恢复及神经功能提升。而临床研究指出, 软硬通道血肿微创清除术由于无法直视操作, 因而均有几率造成硬脑膜或皮层血管再损伤而继发出血[4]因而微创治疗适应证的把握更为重要。但就本次研究而言, 硬通道疗法其临床疗效更好, 患者预后更显著。

参考文献

[1]王志艺, 林松, 李志亮, 等.双枕角穿刺引流加腰穿脑脊液置换治疗急性丘脑脑室铸型出血[J].中国医学工程, 2010, 18 (4) :87-88.

[2]殷利明, 徐伟光, 钟德泉, 等.高血压脑出血外科治疗策略[J].中国医药导报, 2011, 8 (22) :31-32.

[3]曾令先, 杨广亮, 杨赛琴.高血压脑出血破入脑室形成脑室铸形的治疗研究[J].实用心脑肺血管病杂志, 2010, 18 (1) :56-57.

硬通道技术 篇5

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2008年12月-2013年12月我院收治且病例资料、影像学资料完整的120例高血压基底节区中等量 (30~60 ml) 脑出血患者, 手术时机选择在发病后6 h以上 (含6 h) , 诊断符合1995年全国第四届脑血管病会议确定的脑出血诊断标准。排除以下病例:1发病时间<6 h;2血肿在基底节区以外的其他部位;3出血量>60 ml且破入脑室;4中线移位≥1 cm;5术前格拉斯哥昏迷指数评分≤8分、脑疝形成;6其他脏器合并严重功能不全者;7单纯瘤卒中、动脉瘤破裂、动静脉畸形及全身性疾病如血液病等引起的颅内出血。

1.2 研究方法

按照手术方式的不同将选择病例分为两组:小骨窗开颅组和硬通道穿刺引流组。小骨窗开颅术式均采用颞部直线切口, 骨窗直径约3 cm, 经外侧裂岛叶行皮质造瘘至血肿腔清除血肿 (如图1) ;硬通道穿刺引流组均采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针, 根据CT片所示血肿最大层面血肿中心为靶点 (如图2) , 进入血肿腔后进行适当负压抽吸部分血肿后接引流装置持续引流, 第2天开始每日尿激酶2~3万u注入并夹管4 h开放。收集两组患者的病例资料:性别、年龄、出血部位 (左、右) 、血肿量、术前意识状态、术后3 d内意识恢复情况、术后并发症情况、再出血、死亡病例、住院时间和出院6个月后回访格拉斯哥预后评分 (glasgow outcome scale, GOS) 等。

1.3 评价指标

1采用术后3 d内意识恢复情况进行评价近期疗效, 意识恢复良好:清醒和按意识分级Ⅰ级的病例, 其余为恢复不良;2采用6个月时GOS结果评分格拉斯哥预后进行评价远期疗效, GOS评分≥4级的病例视为恢复良好, 1~3级为恢复不良;3对术后再出血率、并发症发生率等进行比较。

A:术前;B:术后

A:术前;B:术后

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析和图表制作, 计量资料用 (±s) 表示, 计数资料用频数和百分比表示, 两组资料均数比较用t检验;计数资料比较用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

将根据纳入及排除标准选取的120例高血压基底节区脑出血患者的病例资料分为两组:小骨窗开颅组68例, 硬通道穿刺引流组52例, 两组病例在年龄、性别、出血部位、出血量和术前意识状态等比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

2.2 术后意识恢复情况

术后3 d意识恢复情况, 小骨窗组意识恢复良好59例, 恢复不良9例, 硬通道组意识恢复良好37例, 恢复不良15例。经χ2检验P=0.034, 两者差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 术后再出血

小骨窗开颅组再出血2 (2/68) 例, 硬通道穿刺引流组再出血8 (8/52) 例, 经χ2检验P=0.035<0.050, 两者差异有统计学意义。

2.4 术后并发症

小骨窗开颅组颅组共出现并发症16例, 硬通道组共发生并发症15例, 见表2。经χ2检验P>0.05 (P=0.510) , 两者差异无统计学意义。从具体并发症分析, 肺部感染发生率小骨窗组 (5例) 高于穿刺引流组 (2例) , 经χ2检验 (χ2=0.017, 0.50<P<0.75) , 肺部感染率两组差异无统计学意义;而颅内感染发生率穿刺引流组 (5例) 高于小骨窗组 (0例) , 经χ2检验得出χ2=4.627, 0.025<P<0.05。

2.5 术后6个月GOS评分

小骨窗组恢复良好42例, 恢复不良26例;穿刺引流组恢复良好36例, 恢复不良16例, 经χ2检验, P=0.110, 两者差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

高血压性脑出血常见于老年人, 出血部位常位于基底节区, 主要症状为偏瘫、失语等严重神经功能障碍, 致残率和病死率极高, 是严重威胁老年人身体健康的疾病之一。由于HICH常见于老年人, 老年人发病后主要特点为:身体基础相对较差, 对手术创伤耐受能力差, 术后肺部感染等并发症较多, 延长了治疗时间, 增加HICH的治疗困难。因此, HICH的治疗目的主要是尽可能减轻手术创伤, 早期手术清除血肿、降低颅内压, 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化[3], 对HICH的手术治疗也逐渐转向微创化。

前期研究比较了骨瓣开颅和小骨窗开颅两种术式的疗效[4,5], 两者在远期疗效上无明显差别, 而在并发症发生率方面小骨窗开颅术式发生率更低, 其原因是两者均能在直视下清除血肿达到快速减压的目的, 小骨窗手术时间短、创伤小, 患者易耐受, 并发症发生率低。因此, 高血压脑出血治疗的关键是如何选择微创的手段清除血肿、减少并发症的发生, 这也是近年来国内外微创技术流行的原因。目前小骨窗开颅清除血肿术及微创穿刺引流术在各大医院广泛开展, 疗效及安全性报道也较多, 结论不一致, 甚至不同单位得出了相反的结论。究其原因, 目前仍缺少多中心大样本的随机对照研究, 在已有的研究中, 手术方式的选择标准仍没有统一的标准, 对各手术方式的掌握程度亦有差别, 不同术者的技术水平及熟练程度不同等对最后结果均有较大影响。因此, 为了便于对照研究, 本组在病例的选择上采用了较为严格的标准, 只选择了出血量在30~60 ml中等量、出血部位在基底节区, 手术时机在发病6 h以上的脑出血患者, 比较两者的疗效及安全性。

本研究结果表明, 小骨窗开颅组较硬通道穿刺引流组术后再出血发生率少、术后意识恢复时间快, 与大多数研究结果相同。其原因在于小骨窗开颅术式能够在直视下清除血肿, 且清除较为彻底, 达到了减压效果充分。而经外侧裂-岛叶入路进入血肿腔, 手术时间短, 使手术创伤降到最低, 止血可靠, 术后再出血发生率低, 为后续神经功能恢复创造了有利条件[6]。硬通道技术创伤小, 手术时间短、无需全身麻醉是其优势, 但不能直视下清除血肿, 首次清除血肿量低, 不能直视下止血, 术后再出血率较高, 外接引流装置需反复注射尿激酶, 增加了颅内感染机会, 本研究结果总体并发症两者无明显差别, 但颅内感染发生率硬通道组高于小骨窗组 (P<0.05) 。从近期疗效来看, 术后3 d内意识恢复情况小骨窗开颅组较硬通道穿刺引流组恢复快 (P<0.05) , 小骨窗开颅组再出血率较硬通道穿刺引流组低 (P<0.05) ;从远期疗效看, 两种手术方式术后6个月GOS评分对比没有明显的差别 (P>0.05) , 提示在手术方式选择上, 两者均适应于中等量脑出血的治疗, 各单位可根据自身条件选择, 硬通道穿刺引流术式应注意严格无菌操作, 防范术后再出血及颅内感染等并发症。两组各有优缺点。小骨窗开颅血肿清除术的优势在于:1能够在直视下清除血肿, 血肿清除彻底, 短时间内即可达到减压效果, 术后意识恢复快;2直视下清除血肿, 可避免损伤血管, 止血彻底, 再出血风险小, 安全性高;3相对与骨瓣开颅, 手术时间更短, 术中出血少, 可相对减少术后并发症;而缺点是:1对手术者的显微镜下操作水平要求高;2需要全身麻醉, 费用相对较高, 经气管插管后肺部感染率增加。硬通道穿刺引流术的优势在于:1无需全身麻醉, 镇静状态下床旁即可操作, 费用相对较低[7];2手术创伤小, 易为家属接受;缺点主要是:1穿刺过程中有损伤血管风险, 导致再出血风险大[8], 如若出现再出血仍需行开颅手术治疗;2术后需要反复经引流管注射尿激酶, 容易增加再出血风险, 同时容易发生颅内感染, 安全性低;3对血肿量大 (≥50 ml) 或血肿较分散者, 难以短时间内清除血肿, 仍有残余血肿造成压迫, 意识恢复较慢, 但硬通道穿刺引流术费用低, 操作相对简单, 在没有显微镜等设备及镜下操作不熟练的县基层医院更容易被接受。因此, 在可根据不同情况进行选择手术方式进行HICH的治疗。

综上所述, 尽管小骨窗开颅和硬通道穿刺引流术在治疗HICH的术后6个月GOS预后评分对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 但从再出血率、颅内感染率对比 (P<0.05) 可见, 小骨窗开颅较硬通道穿刺引流术安全性高;从术后意识恢复情况来看, 两组之间对比有明显差异, 小骨窗开颅组意识恢复早, 近期疗效佳。因此, 小骨窗开颅血肿清除术在治疗中等血肿量 (30~60 ml) 高血压基底节区脑出血中有一定优势[9]。

参考文献

[1]张晓峰, 零达尚, 张建国, 等.小骨窗开颅血肿清除术与穿刺外引流术治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较[J].中国医药导报, 2012, 9 (16) :77-80.

[2]贾增强, 范得普, 曾现伟.不同术式治疗高血压基底节区脑出血的临床疗效分析[J].现代医药卫生, 2013, 29 (8) :1126-1128.

[3]肖军.小骨窗开颅术在高血压脑出血治疗中的应用研究[J].中国现代医学杂志, 2010, 20 (5) :766-768.

[4]姜海涛, 王兵, 谢江涛.骨瓣开颅和小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血的对比研究[J].陕西医学杂志, 2011, 40 (6) :685-687.

[5]廖勇仕, 段永红, 梁日初, 等.两种术式救治高血压脑出血临床疗效探讨[J].中国临床神经外科杂志, 2010, 15 (1) :44-46.

[6]WANG X, LIANG H, XU M, et al.Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras, 2013, 28 (2) :112-118.

[7]黄立宇, 钱东翔.立体定向穿刺引流与显微镜下小骨窗血肿清除术治疗基底节区脑出血的疗效比较[J].中国现代手术学杂志, 2014, 18 (3) :212-214.

[8]张树方, 张黎, 何晓云, 等.微创穿刺与小骨孔开颅治疗高血压脑出血的疗效评价[J].现代生物医学进展, 2012, 12 (35) :6894-6897.

硬通道技术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

64例肺癌、食管癌患者,均需要进行剖胸手术的患者,均无严重心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍,无长期服用激素及抗凝药史等,无免疫、内分泌合并症,术前未经放疗、化疗及免疫辅助治疗,并排除其它慢性疾病。ASAⅠ~Ⅱ级;经医院伦理委员会通过,患者均签署知情同意书。其中男31例,女34例,年龄41~73岁,平均(56.5±7.8)岁,体重45~70kg,体重量(62.5±9.2)kg。术前肺功能检测FEV1>60%,RV/TL<50%,MVV>60%。采用随机、双盲双模拟、平行对照的方法,利用SPSS软件将该组患者进行编号分组,治疗组(n=32)和对照组(n=32),两组一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

⑴观察组:所有病例的手术操作均由同一组医师完成术前30min常规注射10mg地西泮,0.5mg阿托品。诱导前20min静脉注射东莨菪碱0.3mg,入室后常规开放颈内静脉和外周静脉两条通道。麻醉诱导完成后快通道组采用持续泵入瑞芬太尼(0.05~2)μg/kg/min,同时泵入异丙酚(2.0~6.0)mg/kg/h,输注速率视血压、心率调整,术中间隔(30~50)min给予维库溴氨每0.1mg/kg。硬膜外追加0.75%的罗哌卡因维持硬膜外麻醉。若术中若心率小于60次/min给予阿托品0.5mg。血压下降超过基础值的30%,静脉注射15mg麻黄碱并加快患者的输液速度。手术结束时停静脉全麻药,停麻药后给昂丹司琼4mg。术毕镇痛采用曲马多100 mg静推,两组患者术中全程监测血压、脉搏、心率、SPO2以及患者的主诉和反应。⑵对照组:麻醉诱导完成后,组采用芬太尼(1~2)μg/kg静推,其他方法观察组。

注:观察组与对照组组间相同时刻点比较,差异具有统计学意义,△P<0.05

1.3 评价指标

比较两组患者的围术期血压、心率的变异性,总麻醉时间、麻醉苏醒时间、拔管时间、异丙酚、维库溴铵的用量及术后不良反应。⑴血液动力学:记录两组患者麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管后即刻(T2)、切皮时(T3)、拔管时(T4)时的心率(HR)收缩压(SPB)、舒张压(DPB)变化。⑵术后不良反应:疼痛、恶心、呕吐、呼吸困难以及苏醒期躁动等。疼痛采用视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)评估镇痛,0分为无痛,≤4分为轻度疼痛,5~6分为中度疼痛,≥7分为重度疼痛,10分为剧痛。⑶拔管时间:待患者自然苏醒,自主呼吸恢复良好,呼之睁眼,咳嗽、吞咽反射恢复,不吸氧的情况下,潮气量维持在300~400 ml,Sp O2持续保持在95%以上时,清除气管及口腔内分泌物后拔除气管导管。

1.4 统计学处理

将统计数据输入SPSS11.5软件中进行计算。计量资料用表示,计数资料用频数表示,组间比较用T来做检验计数工具用χ2检验比较,差异有统计学意义用P<0.05表示。

2 结果

2.1 两组患者围术期心率、血压的变化

两组患者的SPB、DPB、HR在T0时无显著性差异(P>0.05)。观察组在诱导时(T1)、气管插管时、切皮时、拔气管导管时的心率(HR)、收缩压(SPB)、舒张压(DPB)在均显著小于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者总麻醉时间、麻醉苏醒时间、拔管时间比较

观察组的总麻醉时间、麻醉苏醒时间、拔管时间显著短于对照组,P<0.05。见表2。

注:组间比较,*P<0.05

2.3 两组患者麻醉药用量比较

观察组的异丙酚、维库溴铵的用量显著少于对照组,P<0.05。见表3。

注:组间比较,*P<0.05

2.4 两组患者术后不良反应比较

两组术后24h疼痛、恶心、呕吐、呼吸困难的发生率无显著性差异,P>0.05。观察组术后苏醒期躁动的发生率显著低于对照组,P<0.05。见表4。

注:组间比较,*P<0.05

3 讨论

硬膜外麻醉在基层医院中的医院比较普遍,具有并发症少、用药量可控性好,便于术后镇痛等优点,但麻醉诱导时间长,起效慢,有些腹部手术部位较深,要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛,显然硬膜外麻醉不能达到其要求。

良好的麻醉是保证手术顺利进行,减轻患者痛苦的关键。随着现代人们生活水平的提高和生活节奏较快,人们希望手术后能尽快周转出院。因此,选择合适的麻醉方式帮助患者减少拔管时间、逗留在ICU的时间以及住院天数,具有重要的现实意义[2]。快通道麻醉法是在保证患者安全的前提下,既能保证血流动力学稳定,又能加快术后意识、肌张力等的快速恢复,促进患者尽早拔除气管导管,从而缩短呼吸支持和ICU滞留时间的一种方法[3]。快通道麻醉目前主要方法是硬膜外+气管内浅全麻,其中硬膜外阻滞为快通道麻醉的补充,可有效抑制手术区域神经元兴奋,阻滞交感神经,减弱血儿茶酚胺等浓度增加,从而有效地削弱炎性与疼痛所致应激反应[4],对呼吸、循环肝肾功能影响小,而且具有并发症少、用药量可控性好,便于术后镇痛等优点。快通道麻醉选择短效的全麻药异丙酚,是一种快速强效的全身麻醉剂,其临床特点是起效快,代谢清除率高,持续时间短,苏醒迅速而平稳,不良反应少,它麻醉后恢复质量优于其它麻醉药[5]。瑞芬太尼是一种新型的芬太尼类斗型阿片受体激动剂,可被非特异性组织酯酶快速代谢,其时量相关半衰期4min,在抑制气管插管和外科手术刺激方面比芬太尼更为有效因而血流动力学更加平稳[6~8]。这两种药物维护麻醉,其意识恢复及气管导管拔除时间[9,10]。

本研究结果显示,观察组围术期间的心率和血压较对照组的波动小,P<0.05。这提示快通道麻醉血压及心率波动不明显,血流动力学较稳定,可减少患者的生理应激反应。观察组的麻醉总时间、麻醉苏醒时间及拔管时间显著短于对照组,P<0.05。观察组的异丙酚、维库溴铵的用量显著少于对照组,P<0.05。这提示快通道麻醉在减少麻醉用量的同时,还能促进患者术后恢复。两组术后24h疼痛、恶心、呕吐、呼吸困难的发生率无显著性差异,P>0.05。观察组术后苏醒期躁动的发生率显著低于对照组,P<0.05。综上所述,快通道麻醉能够减轻胸部手术患者的应激反应,可确保患者术后迅速苏醒,并减少术后并发症,有利于患者早日康复。

摘要：目的:探讨硬膜外麻醉阻滞复合瑞芬太尼和异丙酚在剖胸手术快速麻醉中的应用效果。方法:4例患者Ⅰ～Ⅱ级剖胸手术的患者随机分为观察组和对照组,每组32例,对照组采用普通麻醉,静脉联合硬膜外麻醉,观察组采用快通道麻醉,比较两组患者的围术期血压、心率的变异性,总麻醉时间、麻醉苏醒时间、拔管时间、异丙酚、维库溴铵的用量及术后不良反应。结果:观察组围术期间的心率和血压较对照组的波动小,P<0.05。观察组的麻醉总时间、麻醉苏醒时间及拔管时间显著短于对照组,P<0.05。观察组的异丙酚、维库溴铵的用量显著少于对照组,P<0.05。两组术后24h疼痛、恶心、呕吐、呼吸困难的发生率无显著性差异,P>0.05。观察组术后苏醒期躁动的发生率显著低于对照组,P<0.05。结论:快通道麻醉能够减轻胸部手术患者的应激反应,可确保患者术后迅速苏醒,并减少术后并发症,有利于患者早日康复。

关键词：硬膜外麻醉阻滞,瑞芬太尼,异丙酚,快通道

参考文献

[1]王海林,盐酸托烷司琼预防舒芬太尼自控镇痛所致的恶心呕吐的疗效观察[J].中国医药导刊,2012;14(7):1183~1184

[2]王小江;赵建生;张韬;段加方,亚麻醉剂量氯胺酮-芬太尼辅助小儿区域麻醉临床效果观察[J].中国医药导刊,2012;14(7):1200~1201

[3]高秀江,张志辉,毛瑞酚,等.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者伞麻诱导期血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志,2005;25(2):149~150

[4]许植.快通道麻醉与常规麻醉应用于小儿先天性心脏病手术的对比研究[J].医学综述,2012;18(6):943~945(下转1774页)

[5]周长平,吴振玲,张传豹.剖胸手术快通道麻醉临床资料分析[J].安徽医学,2010;31(9):1097~1098

[6]刘小青,黄中华,马利,等.快通道麻醉用于腹腔镜下盆腔肿瘤根治术的研究[J].广西医学,2011;33(12):1593~1594

[7]刘琳,严海雅.瑞芬太尼用于剖宫产术全身麻醉对母婴的影响.现代实用医学,2010;12(06):90

[8]何鞠颖,曹蓉,李守莉,闵龙秋.瑞芬太尼与氯胺酮用于剖宫产全麻时对血压、心率及胎儿评分影响的比较,华西医学,2009;8:134~135

[9]景晨萌,徐铭军,岳剑宁.瑞芬太尼静脉自控镇痛在分娩中的应用模式.中国新药杂志,2007;18(9):56~57