微创治疗硬膜外血肿

微创治疗硬膜外血肿（精选10篇）

微创治疗硬膜外血肿 篇1

非急性硬膜外、硬膜下血肿一般包括亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿, 是临床颅内血肿中的常见病、多发病, 主要发生于中老年, 多有轻度创伤史。其起病隐匿, 病情相对平稳, 患者可有慢性颅内压增高表现并有间歇性神经定位体征, 甚至仅有智力下降和精神失常。以往外科钻孔冲洗引流或行开颅血肿清除术及包膜切除术等手术治疗效果已得到公认, 但术后并发症较多, 对患者损伤大, 经济及精神负担重。我科采用YL-1型颅内血肿碎吸针微创引流术, 其操作简单, 安全可靠, 并发症少, 预后较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组83例, 其中男60例, 女23例, 亚急性硬膜下血肿24例, 慢性硬膜下血肿46例, 非急性硬膜外血肿13例;单侧血肿66例, 双侧17例。均有不同程度的头痛、头晕, 合并恶心呕吐75例, 嗜睡21例, 智能障碍56例, 偏瘫68例, 精神障碍9例, 言语障碍13例, 视物模糊10例, 癫痫5例。全部病例均于入院时行头颅CT扫描, 出血量按多田公式计算, 出血大于150 m L 14例, 出血量100~150 m L 28例, 出血量小于100 m L 41例, 伤后至手术时间均大于半个月。

1.2 方法

选用YL-1型一次性微创颅内血肿碎吸穿刺针, 根据CT扫描确定穿刺点, 于病房床头常规消毒局麻, 在牧田枪式电钻引导下使头皮穿刺点与颅骨穿刺点稍错开0.2 cm~0.5 cm, 避开皮下及颅内主要大动脉, 一次性快速穿透板障、硬脑膜、血肿包膜 (非急性硬膜外血肿直接穿透板障、血肿包膜) , 进入血肿腔。接好引流管, 取出钻头, 拧紧密封盖, 见暗红色或酱色陈旧血液从侧管流出。如流速过快, 适当调节调速器, 待自然引流渐止后, 暂关闭引流, 留置穿刺针, 接引流袋闭式引流, 适当调整头位, 间断开放引流。引流液内如有絮状物且引流不畅, 按等量置换原则用少量生理盐水由侧管少次缓慢冲洗至引流管畅通引流。待症状、体征改善, 复查头颅CT血肿大部分清除, 受压的脑组织复位, 引流管内引流液5 m L/d左右, 夹闭侧管, 拔除穿刺针, 穿刺局部油纱条填塞, 加压包扎。

2 结果

本组83例, 60例单侧血肿均一次性穿刺成功;6例有分隔或分腔者以及17例双侧血肿, 先后两次分别穿刺成功。带针复查头颅CT, 血肿几近完全消失, 仅残留极少量积液和 (或) 积气, 脑组织膨胀复位满意, 平均住院2 d~5 d, 无1例发生脑损伤、继发出血、颅内感染、张力性气颅等并发症, 随访半年无1例复发。

3 体会

对于非急性硬膜外、硬膜下血肿, 目前普遍认为钻颅冲洗引流及微创穿刺引流是两种有效的治疗方法[1]。相对而言, 用YL-1型颅内血肿穿刺针清除亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿, 手术操作简单, 可在床头进行;微创穿透快, 其针管为硬性通道, 自锁技术使针尖固定不摆动, 不易移位、堵塞, 避免了硬脑膜剥离及急性硬膜外血肿形成;分次抽吸和冲洗可减轻脑移位、扭曲, 符合微侵袭治疗原则[2];冲洗及引流操作中处于平衡状态, 避免了大量气体进入血肿腔致张力性气颅及急性脑膨胀的发生;选针长度合适, 而不易造成脑组织损伤及癫痫的发生;针眼小, 伤口修复快, 密闭引流操作下一次性穿刺针使用, 减少了感染机会;同时微创术治疗基本不受年龄限制。因血肿多位于颞、额、顶、枕部脑组织凸面, 呈梭形、新月形等, 且血肿形成时间较长, 大部分已渐液化, 出现渐进性颅内占位效应, 在其操作过程中, 我们体会到有以下不同于脑实质内血肿的清除之处:

(1) 定位:在头颅CT扫描下可选择血肿最大层面的下一、二层的中后1/3相对应的头皮作为穿刺点, 以利于血肿的有效引流。

(2) YL-1型穿刺针一般选择型号2.0 cm~2.5 cm, 以电钻引导进入板障, 有落空感, 拔出针芯, 见暗红色血液流出即可, 避免进针过深, 人为造成脑损伤。如针体外露部分较长, 可截取等长的无菌2 m L注射器针管套于外露的穿刺针体外并无菌固定包扎, 同时注意头部采取健侧卧位, 以避免针体刺入损伤脑组织或造成脑脊液外漏。

(3) 因亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿渐进性形成, 血肿腔内压力多较高, 在拔除钻头针芯时有可能造成血液涌出, 污染术野或患侧压力骤减, 脑组织移位, 并发对侧急性硬膜外、下出血等。可在开放侧管的同时, 视血流情况缓慢拔出针芯, 在压力减小后迅速拔除针芯, 旋紧封闭帽。

(4) 穿刺成功后引流初期, 尽量让血液从侧管自然引流, 随后可适当于侧管接5~10 m L注射器进行缓慢抽吸, 如患者出现头部胀痛感, 立即停止抽吸, 暂关闭引流, 接引流袋, 结束操作。

(5) 采取间断夹闭引流, 使血肿腔压力逐渐降低, 受压脑组织逐渐膨胀复位, 并让患者适当调整头位, 使穿刺部位保持低位水平, 以利血肿腔内积血尽量自行排出。

(6) 为避免损伤蛛网膜造成脑脊液瘘, 无需应用粉碎针高压冲洗血肿腔。

(7) 操作过程中, 从穿刺到引流、拔针, 尤其是引流后期, 严格注意保证无菌密闭操作, 尽量预防颅内负压大量空气吸入血肿腔, 造成张力性气颅。

(8) 亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿均位于脑组织凸面, 呈梭形、新月形等, 随着腔内血液的引流排出, 血肿腔内压的降低, 冲洗液不易排出, 为避免其残留血肿腔, 引流过程中, 尽量不做冲洗;对于腔内残留积血引流不利情况下, 可将事先预备的前端有多个孔眼的小儿用橡胶导尿管由穿刺针道送入血肿腔, 以利残留积血进一步排出。

(9) 与脑内血肿不同, 亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿多已很好液化, 故一般不需尿激酶或降纤酶处理[3]。如引流不畅, 有较多絮状物排出, 复查CT腔内有絮状密度不均影, 可从侧管将尿激酶1万U~2万U用2~5 m L生理盐水稀释液注入血肿腔, 夹闭引流管2 h~4 h后开放引流;必要时复查CT血肿腔内有分隔, 在单孔引流不利情况下, 可考虑双孔穿刺引流。

(10) 一般置管2 d~5 d, 复查头颅CT血肿全部或大部清除后拔管。拔针时注意动作轻柔, 针体及夹闭的侧管一并拔出, 随后穿刺局部油纱条填塞, 无菌纱布及绷带加压包扎, 头偏向健侧, 使患侧保持向上位12 h~24 h.

摘要：目的 介绍微创治疗非急性硬膜外、硬膜下血肿的经验体会。方法 在局麻下利用YL-1型颅内血肿穿刺针对亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿行微创清除血肿, 必要时加尿激酶稀释液注入血肿腔。结果 本组83例均痊愈出院。出院时CT复查血肿完全消失70例, 残留少量薄层血肿13例, 术后随访无1例复发。结论 微创操作对亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿疗效肯定, 简便易行, 费用低, 宜于基层医院推广应用。

关键词：非急性,硬膜外、下血肿,微创治疗,疗效

参考文献

[1]杨鹏范.手术治疗慢性硬膜下血肿318例[J].中华创伤杂志, 2000, 16 (8) :215-216.

[2]马廉亭.微侵袭神经外科学[M].北京:人民军医出版社, 1999:565.

[3]吴守方.微创血肿清除术治疗颅内血肿103例临床分析[J].中风与神经疾病杂志, 2003, 20 (5) :464-465.

微创治疗硬膜外血肿 篇2

关键词　颅脑外伤　双管引流术　硬膜外血肿　血肿量

急性硬膜外血肿病情发展迅速，可在短期内发生脑疝，危及生命，传统治疗方法多数采用全麻下开颅手术清除血肿，虽能做到将血肿彻底清除，但其手术时间长，术后易导致并发症^［1］，影响患者术后恢复，延长住院时间，增加医疗费用。2005年1月～2012年1月采用颅骨钻孔双管引流尿激酶冲洗引流治疗急性大量硬膜外血肿患者62例，取得满意疗效，现将临床体会总结如下。

资料与方法

本组患者62例，男50例，女12例，年龄17～70岁，平均35岁，急性硬膜外血肿50例，迟发血肿12例，处穴位于一侧颞顶部36例，额部14例，枕部12例。

临床表现及体征：入院时间为伤后0.5～1天。均表现为嗜睡状态，伴有不同程度头痛、呕吐，其中偏瘫43例。GCS评分10～13分。

辅助检查：本组患者均经头颅CT证实，用多田公式计算硬膜外出血量50～70ml。

手术时机：本组病例手术时机的选择：伤后8～12小时13例，伤后12～24小时26例，伤后24小时～3天23例。

治疗方法：术前常规剃头，消毒，铺单。根据CT于头皮表面标出血肿范围，避开颞浅动脉、脑膜中动脉及骨折线，局麻下在血肿范围内缘处为中心切开头皮，长3～4cm，颅骨钻孔1枚，骨缘以骨蜡止血，直视下吸除视野范围可见之血肿液体部分及凝血块，硬膜出血点予以电凝烧灼，血肿腔内置入带侧孔12号硅胶引流管1根，指向血肿中心，置入长度与血肿半径相同，远端于切口引出，缝合皮下及头皮，固定引流管。另一头皮切口选择第一切口对侧，跨血肿最长径，方法同前。术后每天引流管内分别注入尿激酶2万U，溶于3ml无菌水中，夹闭4小时开放，接无菌引流袋，可见酱油样液体引出。留管引流3～6天复查CT。血肿引流干净后予以拔管，拔管后切口均予以加缝1针。术后预防性应用抗生素3～5天。同时给予止血、脱水、防治并发症、维持水电解质平衡及支持治疗。

结　果

本组62例患者术后意识障碍，头痛、呕吐、偏瘫均迅速好转，无中转手术，无感染及继发出血，无后遗神经功能障碍。平均住院时间2～3周，住院费用5000～10000元。

讨　论

急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折患者，以额颞部和颞顶部最多，这与颞部有脑膜中动脉、静脉走行，又易为骨折撕破有关，其临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，发展急速的硬膜外血肿可在伤后短期发生脑疝，危及生命，大部分患者需要及时手术清除血肿，缓解颅内压，常用的手术方式包括骨瓣开颅血肿清除术，骨窗开颅血肿清除术和钻孔穿刺血肿清除术，各种手术有其适应证，应严格掌握。通过临床工作中逐步摸索总结，应用颅骨钻孔双管引流尿激酶冲洗引流选择性治疗急性大量（50～70ml）硬膜外血肿可以减小手术创伤、利于病情恢复、缩短住院时间、节约住院费用、免除后期颅骨修补负担。与单管引流相比此法更具优点：①血肿量的范围更具上限（50～70ml）；②颅骨钻孔两枚，視野范围内可清除最少1/3量的血肿，术中减压较单孔更有效；③术后双管注入尿激酶，可缩短带管时间，减少继发性颅内感染；④引流更充分，减少血肿残余。因此，建议有条件的基层医院的推行开展。

该方法也有其局限性，选择病例一定要严格掌握其适应证，认为：患者意识障碍应轻于昏迷，病情相对稳定，无加重趋势，出血量50～70ml，经CT检查明确定位，中线移位不超过1.5cm，无继续出血者可以考虑该方法。该手术方法不宜过早施行，最好选择在伤后12小时以后，此时脑水肿尚未达高峰期，活动性出血已停止，避免因过早引流颅压降低增加再出血的机会。术后后要严密观察患者病情，有病情加重者应立即复查CT，如证实血肿明显较术前增多，应急诊行骨瓣开颅血肿清除术，此点一定要在第1次术前向患者及家属重点交代。

参考文献

钻孔引流治疗硬膜外血肿 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组硬膜外血肿16例, 男13例, 女3例。年龄17～48岁。致伤原因:车祸7例, 跌伤2例, 高处坠落伤3例, 砸伤4例。急性血肿10例, 亚急性6例。临床表现:头痛、头晕11例, 恶心、呕吐10例, 一侧肢体麻木轻偏瘫3例。GCS评分均>8分。全部病例均CT扫描确诊且无新的活动性出血。血肿部位:额部3例, 顶部4例, 顶枕3例, 颞顶4例, 颞部2例, 血肿量 (按多田公式计算) 25～40mL, 血肿厚度1.0～2.0cm。合并脑挫裂伤3例, 颅骨骨折10例。

1.2 方法

根据CT显示的血肿部位, 在头皮处贴标记物, 再行CT扫描, 根据血肿中心与标记的上下左右距离, 选择血肿量最厚层面为钻孔点。避开头皮大血管, 避开明显的骨折线, 术中采用局麻或基础加局麻方法, 标记处取直切口切开头皮3cm, 牵开头皮, 普通颅钻钻颅骨骨孔一个, 血肿直径较大者可适当用咬骨钳扩大骨孔, 用吸引器直视下轻柔吸出骨孔下方及周围硬膜外血肿, 硬膜外可保留薄层血肿, 不要将血肿完全自硬膜上剥离, 以免导致新的出血。而后选14号硅胶引流管沿血肿长轴置入血肿腔内2cm, 用生理盐水冲洗血肿腔, 见无活动性出血后, 缝合头皮固定引流管, 接三通及引流袋。术后通过引流管向血肿腔注射生理盐水3mL+尿激酶5万单位, 每天1～2次, 夹闭2h后打开引流。

1.3 结果

本组应用此方法治疗16例硬膜外血肿, 均一次钻孔引流成功。3d后复查CT, 血肿完全消失12例, 大部分消失4例, 完全消失者当天拔管, 大部分消失者再引流2d拔管, 剩余少量血肿自行吸收。两周后复查血肿完全消失。术后患者神志清楚, 头痛、呕吐症状消失, 一侧肢体麻木轻偏瘫消失, 无一例出现再出血及感染并发症。

2 讨论

硬膜外血肿一般成人幕上达20mL以上, 幕下达10mL时, 即可引起颅内压增高。硬膜外血肿积聚于颅骨与硬膜之间, 因不易吸收, 治疗多以手术清除为主。急性硬膜外血肿>30mL, 颞部>20mL, 需立刻开颅手术清除血肿。血肿清除的方法一般为按血肿部位采取相应区域骨瓣开颅, 清除血肿和彻底止血, 骨窗缘悬吊硬膜, 骨瓣原位复位固定[3]。GCS评分>8分清醒的患者, 对采取骨瓣开颅血肿清除术, 多数患者内心存在恐惧, 心理不愿接受。近几年不断有报道在自然灾害中, 对于头部外伤患者, 确诊急性硬膜外血肿, 在没有条件进行常规开颅手术时, 可以在现场、急救车、床头等处进行锥颅引流血肿, 取得良好效果[4]。微创治疗硬膜外血肿成为一种简单有效的手术方法。结合以上情况, 近年我们采用微创方法即钻孔血肿部分清除加尿激酶引流治疗16例硬膜外血肿取得了良好疗效。采用钻孔引流方法通过吸引器吸出部分血肿能减轻血肿对脑组织的压迫, 再通过尿激酶对血肿的溶解作用达到清除血肿从而避免开颅手术, 较好地保持颅骨的完整性。钻孔引流治疗硬膜外血肿操作简便, 在局麻下即可完成手术, 创伤小, 手术时间短, 无需输血, 术后恢复快, 明显降低治疗费用, 缩短住院时间。本组病人术后恢复均良好, 无再出血及感染并发症, 我们认为此手术方法具有微创、简单易行、患者痛苦小、疗效确切、安全有效、并发症少等优点, 患者较传统开颅手术更易接受, 在基层医院尤为实用。 钻孔引流治疗硬膜外血肿虽手术操作简单, 但对手术指证的掌握要求更高更严。对于GCS评分>8分, 幕上血肿量25～40mL病情稳定, 中线移位>0.5cm, 无继续出血者应尽量采用引流方法治疗。对GCS评分较低, 出现一侧瞳孔散大脑疝, CT显示环池消失, 中线移位>1.0cm, 血肿量巨大或合并严重脑挫裂伤, 术后可能发生脑水肿需去骨瓣减压者不宜应用此方法, 需急诊行血肿清除或去骨瓣减压术。

参考文献

[1]杨树源, 只达石.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008, 888-892

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005, 436-438

[3]中国医师协会神经外科医师分会, 中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经外科杂志, 2009, 25:100-101

神经内镜治疗慢性硬膜下血肿体会 篇4

【关键词】 慢性硬膜下血肿；神经内镜

近年来随着神经内镜技术的发展，越来越多医师利用神经内镜治疗慢性硬膜下血肿。我们自2010年9月至2013年2月应用神经内镜治疗慢性硬膜下血肿31例，效果理想，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例，男28例，女3例，平均年龄58.2岁。血肿位于额颞顶部，单侧27例，双侧4例。有明确外伤史者10例。病史平均13.7天。

1.2 临床表现 神志恍惚2例，头痛27例，恶心或呕吐5例，视乳头水肿10例，轻偏瘫5例。

1.3 影像学资料 本组患者术前术后均行颅脑CT扫描，示颅骨内板下等、低、略高或混杂密度影。单侧患者中线结构均有不同程度移位，移位超过5 mm者17例，超过10 mm者10例。

1.4 手术方法 病人仰卧位，标记血肿侧发际内冠状缝前2cm，中线旁开2cm马蹄形切口。采用全麻或局麻加强化，颅骨钻孔形成直径约3.0cm 骨瓣，骨窗前缘开槽。硬模周边悬吊，“十”字型切开硬膜，可见“酱油色”陈旧性液体涌出。释放部分积血后，置入德国诺道夫30°硬质神经内镜，沿内板推进，同时以生理盐水冲洗。多角度观察血肿腔，可见腔内有絮冻状血凝块及条索状分割，有时可见包膜上细小渗血点。直视下用吸引器吸除血块，双极电凝出血点。尽量完全去除血肿外侧包膜及条索，但需注意保持蛛网膜完整，避免血液进入蛛网膜下腔。待冲洗液完全清亮、检查无活动性出血后，置入引流管，缓慢退出内镜，引流管另戳孔引出。术后头低位，适量补液，鼓励多饮水。注意引流液颜色及引流量，一般持续引流24-48 h。

2 结 果

31例患者均明显好转。CT示血肿基本消失者26例，占83.9 %；示血肿大部分消失，仅留少量硬膜下积液者5例，占16.1 %。所有患者均无感染、张力性气颅、癫痫、迟发性颅内出血等发生。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10.0%，硬膜下血肿的25.0%，以老年人多见^[1]。发病机制尚不确切，多认为头部外伤导致桥静脉破裂出血所致^[2]，而血肿包膜可释放纤维蛋白溶酶原，抑制血小板聚集，引发腔内持续性出血，致血肿不断扩大^[3]。因而多数学者认同“将局部的纤溶物质尽可能冲洗干净，恢复硬膜下腔的正常凝血机制”是CSD治疗的关键。

内镜下钻颅冲洗引流术可明视下清除血肿腔内条索、分隔带及包膜，止血更为可靠。手术中可见部分患者的血肿包膜边缘存在新鲜血凝块，单纯冲洗很难冲掉，且血凝块中多有出血灶。利用内镜可彻底冲洗后，直视下清除血凝块，电凝包膜上的出血灶或异常血管，消除了血肿复发的“根源”，因而较传统钻孔引流术具有更低的复发率和更高的安全性。通过本组病例治疗，我们体会：①切开血肿包膜释放积血时，让血肿缓慢流出，以防颅内压骤降致脑干移位及脑血管破裂出血而形成新的血肿。②宜充分利用内镜观察角度大，范围广等优点，对血肿进行彻底地冲洗。③可直视下清除血肿内的纤维条索和分隔，尤其对于分隔型血肿，常规钻孔引流术难以完成^[4]。同时可粉碎液化不全的血凝块，电凝包膜上的出血灶和异常血管，有效预防血肿复发。④血肿外膜多需切除，而较厚血肿内膜应争取剥离切除，以利大脑膨胀复位。⑤操作中注意勿损伤蛛网膜，防止血液进入蛛网膜下腔。⑥摆体位时，以骨孔位于最高点，以减少颅内积气，拔出内镜同时向引流管内注入生理盐水排气。⑦操作中需经常冲洗镜头，保持清晰视图。

总之，神经内镜下慢性硬膜下血肿清除术是一种微创、安全、有效的手术方法。

参考文献

[1] Ramachandran R，Hegde T.Chronic subdural hematom as causes of morbidity and mortality[J].Surg Neurol，2007，67（4）：36-37.

[2] 劉永刚，林贵军，高峰.慢性硬膜下血肿发病机制与治疗进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2007，34（3）：233-236.

[3] TOKMAK M，IPLIKCIOGLU A C，BEK S，et al.The role of exudation in chronic subdural hematomas[J].J Neurosurg，2007，107（2）：290-292.

急性硬膜外血肿的外科治疗研究 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部急性硬膜外血肿患者中, 其中男101例, 女21例, 男女患者比例为4.8:1;年龄5～72岁, 平均 (48.5±10.3) 岁;受伤时间1～7 h, 平均 (4.1±0.9) h;受伤原因:车祸伤61例, 跌倒伤31例, 打击伤19例, 坠落伤11例。全部患者GCS评分均为3～9分, 且受伤后均在24 h内进行头颅CT平扫确诊。伴有双侧瞳孔变化19例, 单侧瞳孔变化59例, 合并有明显脑挫裂伤38例, 合并呼吸、循环改变13例。血肿量幕上17～163 ml, 平均 (53±17) ml;幕下6～26 ml, 平均 (9±3) ml。血肿部位以额颞部、颞部、颞顶部为主者95例, 顶枕部19例, 枕部8例。全部患者均有恶心、呕吐等颅内压升高表现, 部分患者有不同程度昏迷、尿失禁、抽搐。血压增高91例, 呼吸异常不规则25例。

1.2 手术指征

(1) 患者存在明显致颅内压升高的颅内血肿表现; (2) 影像学资料显示脑受压造成明显血肿; (3) 患者脑幕上血肿量在30 ml以上, 幕下血肿量在10 ml以上, 颞区血肿量在20 ml以上; (4) 患者存在意识障碍逐步加重或昏迷情况。手术适应证包括: (1) 患者意识不存在进行性恶化情况; (2) 患者不存在神经系统阳性体征或已存在的神经系统阳性体征无进行性加重; (3) 无颅内压增高症状和体征; (4) 除颞区外, 大脑凸面血肿量<30 ml, 后颅窝血肿<10 ml, 无明显占位效应 (中线结构移位<5 mm, 环池和侧裂池>4 cm) [2]。

1.3 治疗方法

全部患者均采取手术治疗, 术前患者剃头、备血及留置尿导管。患者如存在脑疝情况, 应立即予以20%甘露醇250 ml静滴, 并提高地塞米松应用剂量。全部患者采用气管插管全麻。针对患者不同情况采取不同术式: (1) 76例患者由于存在硬膜外血肿合并硬膜下血肿或脑挫裂伤, 予以大骨瓣开颅血肿清除术, 手术过程中硬膜外血肿被清除之后, 切开硬脑膜, 对硬膜下血肿及坏死脑组织进行清除, 用生理盐水进行反复冲洗, 直至脑脊液澄清, 之后对硬脑膜进行减张缝合, 于骨窗外缘悬吊硬脑膜7 d, 去骨瓣减压, 硬膜外置皮管引流; (2) 14例硬膜外血肿已出现脑疝症状的患者采取小脑幕游离缘切开基地池外引流术, 在术中出现脑膨出术野不佳时, 需对颞下回和底部进行部分切除减压, 从而使小脑幕切迹缘得到显示;如存在脑部搏动不佳, 需切开颞部硬脑膜, 使颞叶上抬, 从而使小脑幕游离缘得到暴露。将游离缘用脑膜钩钩起, 将切迹缘伤口采用电凝处理, 将硅橡胶管经过破空置入脑基底脑池内, 并将另一端引出颅外, 接无菌封闭引流; (3) 12例情况紧急的硬膜外血肿患者采用钻孔穿刺减压加大骨瓣开颅血肿清除术, 先予以钻孔进行减压, 再采取大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术; (4) 11例术前已经发生深度昏迷的患者予以内外减压术, 患者在血肿清除后脑组织仍出现膨出情况, 在排除多发性血肿以后, 应快速采用内减压术; (5) 9例影像学检查确诊的单纯硬膜外血肿、无硬膜下血肿或脑挫裂伤的患者予以小骨窗开颅血肿清除术, 患者血肿清除后, 对硬脑膜进行悬吊, 复位骨窗, 硬膜外置皮管进行引流。

2 结果

122例患者存活率为90.9% (111/122) , 恢复良好率为62.3% (76/122) , 轻度致残率为18.9% (23/122) , 重度致残率为9.8% (12/122) , 死亡率为9.0% (11/122) 。

3 讨论

颅内血肿在颅脑损伤中最多见, 且属于继发性病变中比较危险的一种, 如不及时诊治, 会威胁患者的生命, 可造成脑组织被压迫, 引起颅内压上升, 形成脑疝, 使患者生命受到威胁。有文献报道显示[3], 外伤性颅内血肿中, 急性硬膜外血肿约占30%, 而其死亡率约占15%。有80%的患者死于发病时间7 d左右。患者的死因主要为血肿后引起的脑疝造成脑干继发性损伤。所以, 改善颅脑损伤患者预后的关键措施是尽快对颅内血肿进行正确诊治。

GCS评分作为迅速评估颅脑损伤、病情及预后的指标, 被广泛应用于临床。GCS 3～5分者特重型颅脑损伤患者死亡率高达60%, 而GCS 3分者死亡率接近100%, 罕有幸存者[3,4]。笔者总结救治经验如下: (1) 保持呼吸道通畅:重型颅脑损伤患者因昏迷、呕吐、出血易致呼吸道阻塞。应在抢救现场或急救中心紧急行气管插管, 一旦病情稳定, 尽早行气管切开术, 保持呼吸道通畅, 充分给氧。本组患者均及时行气管插管或气管切开, 明显改善脑供氧, 均取得了良好的效果。 (2) 早诊早治:尽可能缩短确诊至治疗的时间, 及时清除有严重占位效应的颅内血肿及挫裂伤脑组织, 是提高疗效的关键。 (3) 大骨瓣减压:予以标准外伤大骨瓣开颅术, 术中切口始于颧弓上耳屏前1 cm, 在耳廓上方向后上方延至顶骨正中线, 后从正中线向前至前额部发际下, 皮瓣向额颞部进行翻转;在骨瓣顶部进行钻孔, 需要旁开正中线矢状窦2.5 cm左右, 向下咬低碟骨嵴和颞骨, 使额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝得到暴露。将血肿及挫伤坏死的脑组织清除干净, 彻底止血, 从而使继发性血肿和脑水肿所致脑疝的发生率下降。同时, 使脑组织缺血再灌注所致的膨出减轻。 (4) 并发症的防治:予以奥美拉唑等药物对胃酸分泌进行抑制, 早期采用鼻饲流食, 使胃黏膜得到保护, 有效避免消化道出血。本文研究中仅5例出现消化道出血。对血糖情况进行控制, 颅脑损伤患者血糖上升, 预后效果会较差。对血糖高者予以胰岛素, 并对血糖进行定时监测。同时为了维持患者维持内环境的平衡, 要对水电解质进行监测[5,6]。 (5) 早期防治血管痉挛, 改善脑微循环血供:常规使用改善微循环和防治脑血管痉挛的药物, 包括尼莫地平、复方丹参等。 (6) 患者术后早期促醒治疗:早期予以纳络酮, 使由于急性颅脑损伤后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损害得到有效阻断, 颅脑损伤后血压和脑灌注压得到有效维持, 颅内压降低, 脑水肿改善, 脑代谢情况好转, 意识障碍快速逆转, 呼吸抑制得到解除。患者病情稳定后, 需早期行高压氧治疗, 使患者脑供氧情况得到改善, 起到促醒作用。 (7) 患者早期营养支持治疗:急重型颅脑损伤患者胃肠功能衰竭, 无法耐受鼻饲肠内营养。早期肠内营养治疗能使血糖降低, 肠黏膜的结构和功能得到维持和保护, 降低消化道出血发生率。 (8) 亚低温治疗:有文献显示, 亚低温能降低脑细胞耗氧, 减少乳酸堆积, 保护血脑屏障, 使脑水肿状况改善, 抑制内源性产物的毒性作用, 减少神经细胞钙内流, 阻断钙超载, 促进脑细胞结构和功能的修复[7]。

综上所述, 在急性外伤性硬膜外血肿的治疗过程中, 必须遵守医疗技术操作原则, 临床严密观察, 把握手术指征, 根据病情选择术式。

摘要：目的:探讨急性硬膜外血肿的手术治疗方法。方法:对笔者所在医院122例急性硬膜外血肿患者的临床资料进行回顾性分析。结果:122例患者存活率为90.9%, 恢复良好率为62.3%, 轻度致残率为18.9%, 重度致残率为9.8%, 死亡率为9.0%。结论:早期诊断, 确定个体化治疗方案, 及时手术干预, 清除血肿, 合并脑疝采取去除骨瓣等综合治疗手段, 患者预后理想。

关键词：硬膜外血肿,急性,外科治疗,研究

参考文献

[1]崔涛.61例急性硬膜外血肿的诊治探讨[J].中国现代医生, 2009, 47 (10) :70-71.

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[3]袁凌竹.92例急性外伤性硬脑膜外血肿的治疗[J].中国临床神经外科杂志, 2009, 14 (5) :297-298.

[4]张卫兵, 赵红武, 胡容.成年人大量硬膜外血肿的诊治体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2009, 12 (11) :81-82.

[5]许民辉.急性外伤性硬膜外血肿的手术治疗[J].创伤外科杂志, 2008, 10 (1) :1-3.

[6]罗慈伟, 卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义[J].中华神经医学杂志, 2007, 6 (1) :8l-82.

微创治疗硬膜外血肿 篇6

1临床资料

1.1 一般资料

本组56例中男42例, 女14例;年龄4～60岁, 中位年龄23.6岁。致伤原因:交通伤29例, 坠落伤16例, 打击伤11例。临床表现:均有严重头痛, 其中呕吐12例, 对侧肢体无力9例;入院时GCS评分:15分19例, 13～14分26例, 9～12分11例。

1.2 影像学检查

56例患者入院后立即行头颅CT检查显示, 发现血肿存在于额顶部32例, 颞额部24例, 其中侧脑室受压10例, 环池受压6例;均于12h内确诊, 8～24h之内手术。CT检查距离受伤时间:<6h 15例, 6～12h 25例, 12～24h 10例, >24h 6例。根据多田氏公式计算, 血肿量15～50ml 。

2治疗方法

依据CT扫描, 选择出血量最大的层面, 以血肿中心为靶点, 准确定位穿刺点, 需避开头皮血管、神经、硬脑膜血管、侧裂血管及大脑主要功能区, 选用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针, 以颅骨内板至头皮之间的距离确定进针长度, 局部麻醉后经头皮钻入血肿内, 抽吸时可确定穿刺针尖部是否在血肿内, 用钝头针芯捣毁针孔前的血块, 抽吸出血肿成分后经侧管注入尿激酶5万U (稀释于1ml生理盐水中) , 保留1～2h后接负压引流, 每天用生理盐水冲洗4次, 冲洗时冲入力量小, 抽吸时负压相对较大, 直至血肿消除。冲洗引流过程中密切观察病情, 隔天复查CT, 决定冲洗次数。血肿基本清除后, 闭管观察24h, 拔针前再开放负压吸引30min, 如引出的液体<5ml, 可拔除穿刺针。如术后意识进行性加深, 复查CT, 血肿增大, 立即行开骨瓣血肿清除术。其中12例因血肿长轴>6cm, 一次性使用2针穿刺引流。

3结果

本组脑组织完全复位50例, 其中15例在48h内完全消除, 10例在72h内完全消除, 31例在96h内完全消除, 平均在4d内清除。1例拔针7d后出现症状加重, 复查CT发现原血肿部位有积液, 在局麻下钻孔1.2cm, 吸除积液后, 悬吊硬脑膜一针后治愈。5例穿刺后意识加深, 改行开颅手术, 4例为颞顶部血肿, 1例为额颞部血肿, 5例均以颞部积血为主。原因为:血肿压迫脑组织, 进而造成继发性脑干功能障碍出现意识加深。及时开颅清除血肿, 防止脑干出现不可逆损害。56例全部治愈, 无死亡病例出现。

4讨论

急性硬膜外血肿是颅脑损伤后较常见颅内继发性病变之一, 外伤后出血积聚于硬脑膜与颅骨之间的潜在腔隙内, 好发于幕上, 以额颞部及颞顶部多见, 决大部分需手术治疗。对于病情相对平稳, 意识状况好, 无继续出血, 可采用微创治疗, 尤其适用于亚急性硬膜外血肿[1]。

4.1 手术引流适应证

微创钻孔血肿引流治疗急性硬膜外血肿目前大多数专家不主张, 但在临床工作中有许多基层医院在采用这一治疗方法, 大部分患者及家属比较愿意接受。急性硬膜外血肿因其特殊的解剖部位, 决定了保守治疗吸收时间长, 甚至有不吸收形成慢性积血, 长期占位压迫脑组织的情况出现, 因此手术治疗为首选。在临床工作中, 有不少病例血肿量相当大, 而患者一般情况良好, 甚至意识清楚, 这类患者完全可避免开颅手术[2]。微创钻孔引流的适应证是: (1) 意识状况是决定微创治疗的先决条件。意识较清楚, 病情相对平稳, 有占位效应、血肿相对集中 (血肿的长宽厚比例较小, 因病例较小无明确比例统计) 。 (2) 出血量<50ml, CT检查定位明确, 有占位压迫表现。 (3) 部位以额部及额顶部为首选。 (4) 较年轻的伤者, 因传统的开颅手术损伤较大、出血较多、术后留有较长的疤痕, 手术指征可适当放宽。在实际工作中大部分家长也愿意冒风险, 选择微创引流治疗。后颅窝及颞部血肿因易继发脑干损伤、压迫导水管等重要结构, 致梗阻性脑积水, 穿刺针不易保留等因素, 不宜行微创钻孔引流治疗。本组56例均符合以上条件。患者年龄偏低, 出血部位, 以额顶部为多。其中5例引流后意识加深, 再行开颅手术清除血肿, 原因为血肿靠近颞底, 占位压迫脑干, 致脑干功能障碍出现意识加深。

4.2 手术时机

急性硬膜外血肿出血主要来源于脑膜中、脑膜前、筛前及筛后等动脉, 或来源于骨折处的板障静脉、导血管、撕裂的静脉窦及骨折处剥离硬膜。出血一般在20～30min停止, 早期仍有少量渗血, 6h后完全停止。出血后血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作用, 因此伤后过早手术有再出血的危险, 可待血肿稳定后再手术。伤后7h～3d手术比较安全, 若患者情况允许, 可推迟至血肿基本液化后再手术[3]。对不同年龄的患者我们的处理方案不同。年龄较小的家属及患者均较易接受微创手术治疗, 在做好开颅清除血肿准备的同时积极早期手术, 引流针置入后, 缓慢低负压抽吸, 抽吸出液体量>1ml后, 用1ml冷生理盐水反复冲洗, 待出血平稳后再用尿激酶冲洗;对于中老年患者多采用受伤24h后再行手术。

4.3 尿激酶持续灌洗及负压引流

急性硬膜外血肿, 液体及半固体成份极少, 几乎均以固体形式存在, 血肿冲洗是重要的治疗过程, 具体是根据引流量及时向外退引流针, 以防止引流针刺伤复张的硬脑膜及脑组织;注入尿激酶时以少量多次的原则, 即用生理盐水冲洗, 量少, 以1ml为宜, 保证尿激酶刚好完全进入血肿腔内, 而又不至于注入液体量过大, 使硬脑膜剥离增加出血量。每天冲洗>4次, 尿激酶的半衰期为15min[4], 因此保留时间以1h为最佳。冲洗时防止颅腔内环境大幅度改变, 冲入时速度缓慢, 防止颅内压增高, 有防止出血量增加的作用。根据意识状态随时或间日复查头颅CT, 调整尿激酶持续灌洗次数及用量。负压吸引可减小硬脑膜与颅骨之间的空隙, 有利于脑组织复位, 为防止因负压造成再次出血, 需出血平稳后使用, 我们均在出血>48h后才使用负压引流。

急性硬膜外血肿行微创钻孔引流治疗, 有很多学者在适应证、手术方法等方面采用高血压脑出血微创钻孔引流术的方法, 会造成出血增加、进针过深、针型血肿粉碎器冲洗造成再出血, 因此我们认为急性硬膜外血肿因其出血部位、出血原因及血肿存在形态均有一定的特殊性, 不能完全采用治疗高血压脑出血的操作标准。只要把握好适应证, 术中、术后密切观察, 就能取得满意疗效。

参考文献

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[2]郝军.微创治疗外伤性急性硬膜外血肿22例临床效果分析[J].中国实用医药, 2007, 6 (18) :57-58.

[3]邱平华, 黄正华.微创钻孔引流在外伤性急性硬膜外血肿治疗中的应用[J].基层医学论坛, 2007, 11 (3) :193-194.

微创治疗硬膜外血肿 篇7

1资料与方法

1.1 一般资料

50例均为外伤后首次24 h内经头颅CT平扫确诊, 其中男性37例, 女性13例, 男女之比近3:1.年龄4～70岁, 平均35.5岁。致伤原因:车祸24例, 摔伤9例, 跌坠伤15例, 他伤2例。意识:神志清楚18例, 嗜睡12例, 昏迷20例。术前瞳孔情况:伴有双侧瞳孔等大等圆14例, 不等大16例, 单侧瞳孔变化30例.伴有明显脑挫裂伤10例, 颅底骨折13例, 合并呼吸、循环改变7例。所有患者均行头颅CT扫描检查为硬膜外血肿, 血肿量约为40～200 ml。额颞部8例, 颞部13例, 颞顶部15例, 额颞顶部4例, 枕顶2部例, 额部3例, 枕部3例, 后窝1例。跨天幕上下1例。入院时GCS评分3～5分3例, 6～8分4例, 9～11分25例, 12～15分18例。

1.2 治疗方法

全部病例均采取手术治疗, 根据临床表现和影像情况动态观察血肿情况。①幕上血肿量>40 ml并出现意识障碍的, 采取开瓣血肿清除术。②幕下和幕上幕下的, 采取幕下开颅或幕上下开颅清除血肿。③双侧血肿量较多的行双侧血肿清除。④术前患者神志清楚, 血肿量在30 ml左右, 或者出血时间较长, 病情相对稳定的, 行颅骨钻孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。对于脑疝患者根据术中脑压情况决定是否保骨瓣问题, 如果单纯血肿单侧瞳孔散大清除血肿后脑压不高的骨瓣恢复, 伴有脑挫裂伤主张去瓣减压, 应用生物胶可使碎骨片黏合保骨瓣取代了骨折时以肌皮瓣附着骨折片回复不稳定的术式;采用小骨窗约3 cm×3 cm悬吊硬膜加T管负压吸引术式。

2结果

2.1 手术方法

手术治疗患者50例, 其中骨窗开颅4例, 骨瓣开颅20例, 微创小骨窗开颅8例, 钻孔引流18例。

2.2 随访及GCS评定

随访3～6个月, 按GCS评定:恢复良好37例, 中残5例, 重残4例, 植物生存1例, 死亡3例, 死亡率为6.00%。

2.3 死亡及并发症

3例伴有硬膜静脉窦损伤大出血很快休克死亡, 2例伴发脑干原发损伤广泛脑挫裂伤, 1例先出现脑挫裂伤脑疝减压后再出现对侧硬膜外血肿手术后10 d脑功能衰竭死亡, 1例死于并发营养不良上消化道出血64 d死亡。其他未见颅内感染、癫痫、神经功能障碍等并发症。

3讨论

急性硬膜外血肿为骨折或颅骨的短暂变形, 撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦引起出血, 或骨折的板障出血。典型的急性硬膜外血肿以额颞部和颞顶部居多, 常见于青壮年男性颅骨线形骨折的患者。出血迅速, 数小时内形成巨大血肿, 其出血来源多为脑膜中动脉主干或前支破裂, 常引起脑疝, 进而危及生命。其临床表现与发病机制、出血程度及血肿部位、合并伤有着密切的关系, 应尽早行头颅CT确诊[1]。

骨瓣开颅血肿清除术便于彻底清除血肿, 立即止血。依据血肿部位、大小设计好皮瓣, 常规开颅, 骨瓣大小以能暴露血肿范围为宜。翻开骨瓣后可见血肿, 用剥离子或脑压板由血肿周边向中心轻轻剥离, 也可吸引器吸除[4]。悬吊硬脑膜于骨瓣边缘, 如仍有渗血, 应在硬膜与颅骨之间置入明胶海绵再悬吊, 确认无出血后放回骨瓣, 逐层缝合头颅。术中注意应切开硬膜探查, 以免遗漏血肿。不要勉强剥离与硬膜黏连紧密的皮层凝血块。

对于特急性硬膜外血肿除缩短手术时间窗外, 本组采用先钻孔减压后手术的方法, 效果确切。在麻醉时出现瞳孔散大或散大不久的患者在设计皮瓣上先作一直切口, 牵开钻孔吸引减压, 对缓解颅内压及早解除脑干受压。对伴有脑挫裂伤, 双瞳孔散大患者主张去骨瓣减压, 如果单侧瞳孔散大手术血肿清除后, 脑搏动好, 硬膜张力不高, 回复骨瓣。对于锥孔置管引流治疗硬膜外血肿, 本组尽局限于紧急减压[7]。

综上所述, 对于急性硬膜外血肿, 应该及早诊断, 动态观察, 及时进行手术治疗, 根据具体情况分别采取不同的治疗方法, 才能取得了满意的治疗效果。

摘要：目的探讨急性硬膜外血肿发生的原因及手术治疗体会。方法对本科2006年1月至2009年1月50例急性硬膜外血肿手术的临床资料进行回顾性分析, 50例均为外伤后首次24h内经头颅CT平扫确诊。结果手术治疗患者50例, 其中骨窗开颅4例, 骨瓣开颅20例, 微创小骨窗开颅8例, 钻孔引流18例。按GCS评定:恢复良好37例, 中残5例, 重残4例, 植物生存1例, 死亡3例, 死亡率为6.00%。结论对于急性硬膜外血肿, 应该及早诊断, 动态观察, 及时进行手术治疗, 根据具体情况分别采取不同的治疗方法, 才能取得了满意的治疗效果。

关键词：急性硬膜外血肿,原因,手术治疗

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:332-334.

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微创治疗硬膜外血肿 篇8

关键词：外伤性硬膜外血肿,钻孔引流,血肿溶解,儿童

我院2009年1月—2011年11月收治的156例儿童外伤性颅内出血患儿中, 仅有或合并蛛网膜下腔出血107例, 硬膜外血肿37例, 硬膜下血肿7例, 脑内血肿5例, 硬膜外血肿占23.7%。硬膜外血肿采取恰当的治疗措施后, 若无其他严重并发症且脑原损伤较轻者, 预后良好[1]

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例, 男23例, 女14例;年龄4～11岁。致伤原因:坠落伤17例, 交通事故伤20例。临床表现:28例有头痛, 11例有呕吐, 8例有中间清醒期, 1例有癫痫, 4例有偏瘫, 3例巴宾斯基征阳性, 5例血红蛋白降低。入院时格拉斯哥昏迷评分9～15分30例, 3～8分2例, 单侧瞳孔散大1例, 双侧瞳孔散大1例。

1.2 影像学检查

全部病例均行头颅CT检查确诊。①血肿部位:颞部和颞顶部17例, 额部11例, 骑跨横窦5例, 后颅窝1例;②血肿密度:混杂密度23例, 全部为高密度10例, 全部为低密度4例;③占位效应:12例有不同程度脑室和脑池受压, 5例有中线结构移位;④颅骨线形骨折10例, 粉碎性骨折2例, 无颅骨骨折25例。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗

选择保守治疗的13例患儿临床表现和CT征象如下:①伤后有或无昏迷, 但入院时意识清楚;②生命体征平稳;③头痛、呕吐不严重, 经保守治疗后缓解;④神经系统检查无局灶损害症状;⑤CT显示幕上血肿量<20mL, 幕下血肿量<7mL, 血肿最大厚度<15mm, 中线结构移位<5mm[2]。所采取的方法:减少活动, 严密观察病情变化。在入院后24h内、第3天、第7天复查CT, 若入院后24h或第3天发现血肿量增加者, 则需行钻孔引流血肿溶解治疗。

1.3.2 钻孔引流血肿溶解术

23例患儿行钻孔引流血肿溶解术, 临床特点和CT征象如下:病情稳定, 受伤时间超过4h, 血肿内有液态成分 (排除处于活动性出血状态) , 幕上血容量>20mL或幕下血肿量>7mL。

钻孔引流血肿溶解方法:一般采用全麻, 选择血肿最厚处钻孔, 用颅钻钻孔后即可见暗黑色血肿液流出。合并颅骨骨折或骨折裂缝开移位者, 切开头皮, 即可见血肿液流出。在部分病例中, 血肿均为固态, 用神经根剥离字沿颅骨刮除部分血肿, 为引流管置入提供空间。用生理盐水反复冲洗, 置入剪有1～2个侧孔的12#～14#硅胶引流管一根, 如果无活动性出血, 将2万单位尿激酶溶于3mL生理盐水中注入血肿腔, 夹闭引流管2h后开放引流。有3例术中发现硬外膜出血, 用明胶海绵和棉片压迫后控制。术后每天2～3次继续用尿激酶溶解血肿, 根据患儿的恢复情况和引流情况复查CT, 如果颅内残留血肿厚度超过1cm或血肿量大于10mL, 则继续使用尿激酶溶解1～2次后拔管, 一般置管不超过3d。本组病例用尿激酶溶解血肿的次数为2～7次, 平均为5次。

1.3.3 开颅血肿清除术

1例患儿病情进展快, 入院时昏迷程度深, 瞳孔不等大, 血肿量>40mL, 中线结构偏移>1cm, 紧急开颅行血肿清除术。1例行钻孔引流术后, 硬膜外出现活动性出血, 经压迫不能控制, 行开颅血肿清除术。

1.4 随访与预后

随访1年, 格拉斯哥预后评分 (GOS) 如下:恢复良好 (GOS5分) 32例, 轻度残疾 (GOS4分) 3例, 中度残疾 (GOS3分) 1例, 植物生存 (GOS2分) 0例, 死亡 (GOS1分) 1例。

2讨论

硬膜外血肿无论大小如何都很难吸收, 部分患儿经保守治疗后, 血肿吸收缓慢, 还可继发癫痫, 多数情况下需要手术治疗, 以解除对脑组织的压迫, 儿童硬膜外血肿比成人危险性更高, 因为儿童颅内空间小, 手术治疗适证的标准要比成人低[2]。儿童硬膜外血肿出血多源于骨折导致板障静脉出血, 其次为脑膜中动脉破裂出血[3]。患儿从受伤到出现头痛、恶心、呕吐等表现后就诊, 一般会经历数小时发展过程, 就诊时出血多已停止, 为钻孔引流治疗创造了条件。

本组中26例患儿血肿未完全凝固, 占所有病例中的70%, 钻孔引流能够达到和开颅清除血肿相同的减压效果, 且操作简便, 损伤小, 除遗留一骨孔外, 颅骨基本完整, 不影响颅骨生长, 不需特殊器材, 在各级医院都可开展, 值得临床推广。

针对儿童, 硬膜外血肿可占循环血量的很大部分, 如果出现血肿产生较慢, 贫血可能先于任何神经功能异常而出现。枕部受伤的患儿特别注意后颅窝硬膜外血肿, 多在伤后1～2d迟发出现, 延误诊断可导致病死率增高[3]。儿童硬膜外血肿一旦出现继发性昏迷, 伤情多急剧恶化, 很快即可发展到呼吸停止的状态。临床应予高度警惕。

参考文献

[1]刘斌, 蔡桑, 蔡学见, 等.对冲伤致颅内多发血肿的手术处理[J].中国临床神经外科杂志, 2006, 22 (10) :12-14.

[2]胡开树, 刘斌, 肖阳, 等.小儿颅脑损伤的特点及其对策[J].临床神经外科杂志, 2006, 18 (04) :120-121.

微创治疗硬膜外血肿 篇9

关键词：微创 钻孔引流术 慢性硬膜下血肿 临床疗效

【中图分类号】R619+.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0204-01

慢性硬膜下血肿系属外伤后3周以上开始 出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿[ 1 ] 。手术是目前治疗该病的首选方法，传统的手术方为钻孔血肿冲洗引流术，该手术虽简单、有效、安全性较高，但仍存在血肿引流不畅、血肿复发率较高、脑损伤、颅内感染等并发症。2011年6月～2013年6月我院应用微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿 的36例患者，获得了显著 的临床治疗效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例年龄最小 40 岁，最大 76岁，平均年龄 60岁， 男性20例，女性16例。有明确头部外伤史，29例 ，有头痛、恶心、呕吐症状及不同程度的单侧肢体运动障碍31 例 ， 大小便功能障碍 7例 ，智能、精神障碍、言语不清 、反应迟钝 10例。头部外伤主要发生于发病前 3周～6个月，平均病程约为 5 周.头颅 C T 主要表现双侧额颞顶部硬膜下异常密度影， 呈新月形，其中双侧均为低密度者30 例； 一侧低密度伴对侧等、 低混杂密度者 6 例。

1.2 手术方法

术前对慢性硬膜下血肿患者进行局麻，采用 Y L-1 型一次性颅内血肿穿刺针， 规格 2.0cm 或2.5cm 。根據术前 CT定位， 选择最佳穿刺点 ，尽量避开头部重要血管位置。用专用电钻将血肿穿刺针快速穿透颅骨 硬膜进入血肿腔，穿刺好后， 在颅骨上固定好穿刺针， 拔出针芯，在侧孔安接引流袋，根据术前血肿的多少，先缓慢放出 20 ～80m l血肿液后夹闭， 接通无菌引流袋 ， 调节好引流袋的位置， 以免位置过低出现快速引流造成患者不适。然后打开引流袋， 自然持续引流， 密切观察患者意识及瞳孔变化， 能语言沟通的患者要及时询问有何不适。

1.3 术后处理

患者取头低脚高或平卧位， 鼓励患者大量喝水般不用脱水剂和激素，同时应用有效抗生素预防感染 。一般术后 3d 复查头颅 CT ，如 CT提示血肿腔基本闭合且引流液呈淡黄色 ， 引流量显著变少时， 则拔除微创穿刺针。如果头颅CT 提示脑组织膨胀不 良，血肿腔有较多积液，或者颅内积气 > 30mL 者 ，通过调整头部位置继续引流。如果术后引流管中血凝块较多， 复查 CT 发现硬膜下血肿引流不彻底 ， 可于血肿腔内注入用0.9%氯化钠溶液稀释的尿激酶3 万单位，夹闭引流管 2～4h后开放引流， 每日1～2 次。发现存在脑脊液漏者， 适当抬高引流袋位置， 约超过头位 10～15cm ， 以防脑脊液过多丢失，酌情拔管。

2 结果

本组36例患者微创钻孔引流术操作顺利，术后复查头颅CT 其中32例患者血肿消除满意，脑组织恢复正常 ；2例患者出现硬膜下少量积液； 2例患者颅内CT 显示有少量积气。此4例患者均进过保守治疗好转出院。术后随访6个月 -1年，36例硬膜下血肿患者治愈，未发生颅 内感染 、脑损伤等并发症 。

3 讨 论

硬膜下血肿属于神经外科的常见病，神经功能障碍，颅内压增高是其主要表现 [2] 。一般好发于老年患者，由于老年人群脑萎缩和脑血管发生硬化性改变使得蛛网膜下腔间隙增宽，脑组织在颅腔内部的移动程度增大，硬膜同蛛网膜的间隙发生了疏散，因此轻微的头部外伤就会引发血管充盈延长桥静脉发生撕裂，造成了硬膜下的积血。积血中存在了各种炎症性介质比如血管舒缓素和缓激肽等物质。 在一段时间后积血的周围就会形成纤维素薄膜，当薄膜不断地增厚并伴有了外膜新生的毛细血管增生并发生破裂引发了出血，最终形成了慢性硬膜下血肿[3]。慢性硬膜下血肿手术的关键是将血肿周围形成的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗、引流干净 ，打破慢性硬膜下血肿继续形成的机制 ， 应以最小的损伤来达到手术目的。颅内血肿微创钻孔引流术近年来在临床上广泛开展，使硬膜下血肿的临床治疗得到了实质性的突破， 目前已经成为慢性硬膜下血肿治疗方法中安全简捷者。 微创手术操作简单 ，并可在局部麻醉下进行，对于患者的身体状况限制不大，对身体素质较差或高龄的患者而言更为安全。法具有引流效果好、 机体损伤小、 相关并发症少、 血肿引流过程较通畅， 可缩短血肿引流时间[4]。

综上所述，采取微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿疗效可靠，缩短手术时间，减少术中出血量和术后残液量， 降低手术后复发， 值得在临床上大力推广使用。

参考文献

[1] 只达石，刘睽.颅脑创伤外科学[ M ] .北京：人民卫生出版社.2009 .132 -134.

[2] 付国平，黄晓斌，杨勇涛，等. 微创穿刺引流与钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效观察[J].昆明医学院学报 ， 2010，31（11） 123 —126

[3] 摇江辉，赵京涛. 微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的对比研究[J]. 临床神经外科杂志，2012，9（6）：331-332.

微创治疗硬膜外血肿 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2006年4月—2008年4月创伤性单纯性幕上硬膜外血肿患者36例, 男24例, 女12例, 年龄6岁～67岁, 平均年龄37岁;均为闭合性损伤。受伤原因:车祸伤19例, 坠跌伤12例, 打击伤5例。受伤部位:额部14例, 颞部12例, 枕部10例。伤后至来院时间1 h～24 h.入院GCS12分17例, 13～15分19例。

1.2 临床表现

头痛32例, 恶心、呕吐35例, 抽搐3例, 原发昏迷9例 (昏迷时间1 min～30 min) , 面色苍白6例, 烦躁3例, 单侧锥体束征阳性6例。头皮瘀肿、挫伤25例。

1.3 影像学检查

CT扫描示单纯线状骨折24例, 凹陷骨折及粉碎性骨折4例;血肿部位为颞顶部18例, 额顶16例, 顶枕2例。血肿部位多与骨折及受伤部位一致。中线结构移位31例, 移位范围3 mm～8 mm.按多田公式计算血肿为25～57 m L.

1.4 治疗方法

(1) 根据CT定位, 以血肿最厚处为中心穿刺靶点, 避开重要血管和功能区, 常规消毒。局麻下经皮、骨锥孔后向血肿内置入带侧孔的10号硅胶引流管, 然后以注射器抽吸一定量的血肿 (3～5 m L) , 以利于及时减压并为注入尿激酶争取空间。然后注入尿激酶 (4万U) +自体血清 (3 m L) 混合液, 3次/d, 1次/6 h～8 h, 夹闭引流管, 保留1 h后开放引流, 每次

1.6 统计学方法

应用SPSS12.0软件进行统计分析, 采用配对t检验, P<0.05表示具有显著性差异。

2 结果

患者治疗不同时期的血肿量及GCS评分, 见表1.

由表1可见治疗第3, 5天的残余血肿量与治疗前相比, t=15.9 543和33.3 972, P<0.05;GCS评分与治疗前相比, t=2.0 301和2.0 300, P<0.05, 均具有显著性差异。治疗过程中有2例出现血肿增大, 改行手术开颅清除血肿, 因例数少, 未行统计学分析。

3 讨论

硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿, 好发于幕上半球凸面, 约占创伤性颅内血肿的30%左右。本文分析收治的36例GCS≥8分单纯性幕上硬膜外血肿的临床特征, 常有原发性昏迷, 多为数分钟至数秒, 有时只有片刻的发晕, 较难发现, 因而致病史表现多数不明显。头痛、呕吐更为多见, 对于小儿来说, 小儿颅骨薄弱柔软, 受力后容易变形, 呕吐中枢受压力冲击, 小儿神经系统发育不完善, 容易受激惹;小儿颅缝未闭, 颅骨具有良好的扩展性, 部分血肿尚可经颅缝被挤压至颅外, 减轻了颅内压力, 头痛相对不明显。本组资料显示:一旦出现精神或意识障碍, 多提示颅内血肿已经较大, 小儿颅骨结构的弹性扩张作用能对颅内高压有所缓解, 有时血肿多达30～40 m L仍不引起明显的意识障碍。因小儿创伤性单纯性硬膜外血肿缺乏典型临床表现[1], 对有头部创伤史的小儿, 如出现头痛、频繁呕吐、抽搐, 应高度怀疑硬膜外血肿的可能, 一旦出现精神改变、意识障碍或失血貌则多提示血肿已较大, 及时的CT检查是早期确诊的关键。

出血量为45～50 m L的幕上硬膜外血肿尚可用保守治疗, 但硬膜外血肿吸收最为缓慢, 容易被机化包裹而长期占位压迫脑组织[2], 特别对小儿脑组织的生长发育影响较大。而常规的开颅手术并发症多, 手术损伤大, 对患者的身心发育也可造成不良影响。GCS≥8分创伤性单纯性幕上硬膜外血肿出血缓慢, 血肿相对稳定, 同时颅骨的弹性扩张特点对颅内高压有所缓解, 血肿相对较大而意识变化及中线移位仍不明显, 所以大多数GCS≥8分单纯性幕上硬膜外血肿可避免急诊开颅手术治疗。有文献报道, 采用锥孔后灌注尿激酶引流治疗硬膜外血肿取得一定的疗效[3], 但血肿清除较慢, 需多次反复灌注, 引流管留置时间过长而易致颅内感染。

尿激酶为较好的纤维蛋白酶原激活物, 可激活纤溶酶原转变为纤溶酶, 纤溶酶作用于血块中的纤维蛋白并使其降解, 此过程为酶促反应, 反应速度取决于底物及酶的浓度。可见血肿溶解的速度与纤溶酶原及尿激酶的浓度密切相关, 因硬膜外血肿凝固而缺少纤溶酶原, 应用自体血清足以弥补纤溶酶原的缺乏, 同时两者的联合应用较单纯应用尿激酶更有利于提高血块的溶解速度[4]。由于硬膜外血管附着于硬脑膜, 结构相对稳定, 尿激酶及自体血清均不进入脑, 对组织无直接损伤作用, 所以每次4万U的尿激酶用量较安全。

本文应用锥孔后灌注尿激酶加自体血清引流治疗的方法能较快清除血肿而又使手术损伤降至最小。总之, GCS≥8分创伤性单纯性幕上硬膜外血肿的治疗大多可避免开颅手术而选用损伤较小的锥孔引流术。灌注较大剂量的尿激酶加自体血清能明显加速血肿的溶解及清除速度, 其疗效明显, 值得推广和应用。

参考文献

[1]谢坚, 罗世祺, 马振宇, 等.儿童硬膜外血肿的治疗[J].中华创伤杂志, 2004, 20 (9) :533-535.

[2]葛明, 赵继宗, 马振宇, 等.小儿外伤性迟发性硬脑膜外血肿[J].中华创伤杂志, 2002, 18 (12) :713-714.

[3]翟晓辉, 郝伟.幕上硬膜外血肿的个体化治疗 (附108例报告) [J].中华急诊医学杂志, 2001, 10 (2) :114-115.