微创技术

微创技术（通用12篇）

微创技术 篇1

微创是指微小创伤,骨科微创技术是指以最小的侵袭及生理干扰达到治疗骨科疾病最佳疗效的一种新技术[1],特别是随着科技的不断进步和医学高新技术的快速发展,大众对骨科创伤恢复过程认识的不断了解,骨科微创技术的将进一步完善和发展,现对骨科微创技术的发展做一综述。

1 微创技术在四肢骨折治疗中的应用

为进一步提高肢体创伤治疗的临床疗效,促进骨折愈合,加速关节功能的恢复,更多的骨科医师在治疗长管状骨骨折时倾向于采用闭合复位、交锁髓内钉和经皮钢板等微创技术,以达到生物学固定的要求,不再主张直接复位和坚强内固定。与传统的开放手术相比,微创技术可减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏,也不干扰髓腔内的血液循环,提供了较理想的骨折修复的生物学环境,缩短了手术时间,降低了骨不连和感染的发生率,从而更有利于患者术后的功能康复。

经皮微创接骨术的手术切口较小,为恢复肢体长度、纠正轴线角度及旋转畸形目的,在不直接暴露骨折端的情况下进行间接复位,然后进行髓内固定或通过两侧有限皮肤切口间的皮下隧道,通过在肌肉下方放置钢板进行桥接固定[2]。在内固定物的设计上[3],使其弹性模量接近骨骼,并采用生物降解材料或应力松弛钢板,以减少应力遮挡效应。在内固定物的选择上[4],注意生物固定与机械固定、髓内固定与髓外固定的结合,除关节附近骨折外,更多地采用对骨膜血运破坏较少的髓内钉,特别是带锁髓内钉固定。

2 微创技术在关节外科中的应用

2.1 关节镜微创技术

关节镜手术是20世纪骨科技术的重大进步之一。目前从膝关节到全身各关节,不仅可以检查诊断,而且能进行镜下的手术治疗。关节镜下手术通过很小的皮肤切口,在轻微的组织侵袭下进行,减少了手术创伤和并发症,明显缩短了治疗时间,降低了医疗费用,成为骨科领域发展最快的微创技术。

近年腕关节镜的发展较快,镜下可以直接观察到韧带损伤的部位、范围和程度,而且可以观察到关节软骨的损害程度和发现局部滑膜炎,并对三角纤维软骨复合体病变、腕关节不稳定及腕管综合征进行诊断和治疗,且手术切口小、创伤轻、出血少、恢复快、并发症明显低于常规手术。

膝关节是全身骨关节病发病率最高的关节,关节腔大而表浅,因此膝关节镜的应用最早也最普遍,膝关节镜下半月板损伤、前后交叉韧带的重建等治疗已成为常规定型手术,镜下对关节软骨病灶的清理、打磨、微骨折的治疗等以及滑膜切除、关节粘连松解、胫骨髁间棘与胫骨平台骨折的复位等都取得了较好的临床疗效,镜下操作可最大限度减少手术创伤,简便易行。髋关节镜为髋关节疾病的诊疗提供了全新的手段[5],作为一种微侵袭性技术,对不明原因的髋关节疼痛、髋关节骨性关节炎、盂唇病变、髋关节游离体、韧带损伤、化脓性关节炎的诊疗及滑膜病变清理等均极有价值。肩关节镜已应用于肩关节病、肩关节损伤的诊断和组织活检,还可进行滑膜刨削、软骨面修整、异物及游离体摘除、盂唇修复、肩峰成形及肩袖损伤的小切口关节镜下手术或完全于关节镜下修补。

2.2 微创全膝置换术

自1974年第1例全膝表面置换手术以来,全膝置换技术已经非常成熟,如截骨与软组织平衡技术等,临床远期疗效也非常满意。微创全膝置换技术始于单髁置换技术,Tria等首先将微创全膝置换技术应用于临床,该技术切口小(常规手术的1/3)、美观,强调不干扰伸膝装置与髌上囊,患者手术后疼痛少、功能康复快,显著降低了常规全膝手术后的关节康复锻炼时间,目前这一技术仅用于10°以内的内翻、15°以内的外翻及10°以内的屈曲挛缩畸形。微创关节置换技术还处于起步阶段,随着影像导航定位系统的不断改进与推广,将会有更大的发展。

2.3 微创全髋置换术

微创全髋关节置换是最近几年关节外科最新发展的技术,微创技术仅需8~10cm的手术切口,通过特殊设计的拉钩与器械,减少对髋关节周围正常组织的解剖;“两切口”技术通过其中一个切口置入股骨假体,另外一个切口置入髋臼假体,手术过程电透监视。

3 计算机辅助的微创技术

目前该技术可以完成手术某一部分或为手术提供稳定的支持平台,并已应用于骨科领域的脊柱外科手术、缩小了手术切口,简化了手术操作,提高了手术精确度,减少手术并发症和缩短患者康复时间。传统的手术方法对于脊柱的椎弓根钉置入术,由于X线片及CT横断扫描不能清楚显示其表面轮廓和空间结构关系,而手术导航系统则对手术区附近的结构进行三维定向和定位,安全方便。脊柱导航系统可提高椎弓根钉置入的准确率,特别对颈椎、上胸椎、脊柱畸形及翻修手术中采用椎弓根钉固定时,使用导航系统是较为安全的保障。

参考文献

[1]池永龙.关于微创骨科技术若干问题的探讨[J].中华外科杂志,2005,43(24):1561～1563.

[2]CollingeCA,SandersRW.Percutaneousplating in the lowerextremi-ty[J].JAm Acad Orthop Surg,2000,8:211～216.

[3]王满宜.新观念及新技术影响着创伤骨科的发展[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:1085～1086.

[4]王正国.微创外科刍议[J].解放军医学杂志,2002,27:104～105.

[5]阎作勤,姚振均.骨科微创技术的应用现状与前景[J].中国临床医学,2004,1:4～5.

微创技术 篇2

微创外科的发展现状与技术应用

微创外科的发展现状与技术应用 ·微创医学技术前沿· 微创外科的发展现状与技术应用 黄顺荣 徐 胜

(广西壮族自治区人民医院胃肠外科，南宁市 530021)黄顺荣，主任医师，终身教授，国务院特殊津贴专家，广西壮族自治区人民医院普外科首席专家(指导协调胃肠·外周血管外科、普通外科、小儿外科和肝胆腺体外科)、胃肠·外周血管外科主任兼广西微创手术中心主任，广西壮族自治区党委人才工作小组“人才小高地”、“微创手术”特聘岗位专家负责人，武汉大学医学院和广西医科大学硕士生导师，中华医学会外科分会腔镜学组委员、中华医学会疝和腹壁外科学组常委、中国医师协会外科分会微创专业委员会委员、中国研究型医院微创专业委员会委员和广西腹腔镜内镜外科分会主任委员、外科分会副主委、肝胆外科学组副主委、器官移植学组副主委，为广西科学技术进步奖励委员会专业评审组成员，担任《中国微创外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《腹腔镜外科杂志》、《中国临床新医学》、《广西医学》等杂志编委。先后被授予内镜领域最高奖“恩德思国际内镜奖”、“恩德思内镜领袖奖”，获得“区直机关优秀共产党员”、“广西有突出贡献科技人员”、“广西五一劳动奖章”、“2007感动邕城十大好医生”、“全国卫生系统先进工作者”等多项荣誉称号。2008年获得“广西科技进步奖”二等奖，2007年与2015年获得“广西卫生适宜技术推广奖”二等奖。力求创伤最小化是医务人员的不懈追求。被称之为“西医之父”的希波克拉底，认为医学活动中必须尽可能创伤小，否则治疗导致的损伤可能比疾病的自然疗程更差[1]。自1806年内镜问世[2]到上世纪80年代腹腔镜、经肛门内镜的临床应用，再到上世纪90年代第一代3D腹腔镜诞生，至如今的外科机器人，甚至裸眼3D设备，充分体现了微创科技的巨大进步。在此过程中，诸多疾病的治疗手段发生演化。1983年英国外科医生Wickhanm等首次提出现代微创外科(minimally invasive surgery)的概念，外科手术方式向微创化发展，治疗理念也在不断进步。本文就微创外科现状与进展作一概述。1 腹腔镜外科 1987年，法国的Mouret医生完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术，标志着腹腔镜外科革命的开始。我国第一台腹腔镜胆囊切除术1991年在云南曲靖完成，腹腔镜外科随后逐步盛行。腹腔镜微创手术已在普通外科广泛应用，如胆囊切除术、胆道结石取石术、十二指肠溃疡穿孔手术、胃切除术、早期胃癌手术、结直肠肿瘤手术等。而腹腔镜下操作复杂的手术，如腹腔镜胃癌D2(D2+)根治术、左/右半结肠癌根治术、直肠癌根治术、左/右半肝切除术、胰腺十二指肠切除术等，则需富有腹腔镜手术经验的外科医师或经系统规范培训的医师方能顺利开展。众所周知，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为一致认可的金标准术式。腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流疾病，也已成为欧美国家的金标准术式[3]。近十年来，大量资料显示腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)几乎成为阑尾炎治疗的标准术式。郑民华[4，5]认为，腹腔镜有望在不久的将来也成为早期胃癌和结直肠癌的金标准术式。刘荣等[6]认为，腹腔镜肝左外叶切除术最有可能第一个取代开腹肝左外叶切除术，成为肝脏切除的金标准术式。日本胃癌学会[7]指出，临床Ⅰ期胃癌推荐腹腔镜远端胃切除术。美国国家癌症综合网络(NCCN)2016年版《结肠癌临床实践指南》明确指出，腹腔镜手术在左半结肠癌、右半结肠癌中与开放手术相比，拥有更快的术后恢复、更少的并发症。意大利一项临床指南认为[8]，诊断性腹腔镜作为开腹胃癌手术的第一步受到强烈推荐，而腹腔镜胃癌手术应该仅由具备极富熟练经验的胃外科和腹腔镜外科医生实施。1994年Gagner等[9]首次报道腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)，随后国内外均逐步成功开展此术，将微创方法(腹腔镜、机器人)与开腹方法行胰十二指肠切除术结果比较，显示微创手术在肿瘤根治性、消化道重建等方面是安全的、可行的，在近远期疗效方面与开腹手术类似[10-12]。上世纪90年代已开发出第一代3D腹腔镜，但易导致术者视力疲劳而未能推广。直至本世纪推出机器人外科手术系统的3D技术，第二代3D腹腔镜又吸引了广大外科医师的兴趣。2012年第二代3D高清腹腔镜引进中国进入临床使用。微创设备的发展持续推动着微创外科的进步。从最初普及的电视腹腔镜系统，到2007年第一代高清系统、2014年超高清系统及3D+超高清系统都在一步步向清晰术野、方便操作提升，推动着微创医学进步；甚至多视点裸眼3D技术、虚拟现实(virtual reality，VR)技术，也很有可能更新现在的微创手术方式。3D腹腔镜技术将微创外科引领进入一个完全还原肉眼感官的三维立体图像时代，相对于平面腹腔镜，3D腹腔镜手术视野具备立体感、层次感、操作相对精准的特点。Storz等[13]通过选择20位医学生与10位超过100例腹腔镜胆囊切除术经验的外科医生进行了一项实验，要求实验者进行平面形状定位、不规则曲面定位、综合的三维移动、缝合及打结五项任务，统计完成时间与失误率，得出3D腹腔镜在基础操作上优于传统腹腔镜的结论。国内大多数开展3D腹腔镜手术的医生均认为，3D腹腔镜较2D腹腔镜更有优势：3D高清腹腔镜具备较高的手术性能、较短的学习曲线、较舒适的手术操作环境、更高的手术操作精准度、成本可控的手术费用，但部分学者对此也有争论[14-16]。如今我国已经有许多医院开展3D腹腔镜手术，2015年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组也达成了3D腹腔镜手术技术共识，认为3D腹腔镜手术的适应证范围与传统2D腹腔镜手术相当[17]；对于胆道、阑尾、甲状腺、脾脏、胰腺、肝脏、结直肠、胃和疝手术等，3D腹腔镜作为可选的手术平台与方式；3D腹腔镜特别在胃、结直肠和胰腺手术等方面有较大优势。以发展的眼光来看，腹腔镜手术从简单的阑尾切除术、胆囊切除术，逐步发展到胃切除术、肝叶切除术、胃癌根治术、结直肠癌根治术，甚至胰十二指肠切除手术，其手术范围越来越广、困难程度越来越大。对具备熟练腹腔镜手术经验的外科医师，腹腔镜手术禁忌越来越少。随着临床研究规范化的开展和临床数据的不断积累，将为腹腔镜手术成为“金标准”术式呈现越来越多的资料支撑。2 经脐单孔腹腔镜外科 经脐单孔腹腔镜外科(transumbilical endoscopic surgery，TES)又称锁孔外科(“keyhole” surgery)，是经脐部完成腹腔镜手术，达到实现体表瘢痕最小化的手术效果。TES是针对多孔腹腔镜技术之上的改良，由于脐部自然褶皱，因此单孔选择脐部边缘，一般主要认为具有切口美观、术后瘢痕小、创伤轻、术后康复快等特点。目前TES在普通外科、妇科、泌尿外科等广泛应用，如阑尾切除术、胆囊切除术、右半结肠切除术、结直肠切除术、胃癌根治术、子宫切除术、子宫肌瘤切除术、附件切除术、膀胱及前列腺根治性切除术、肾癌根治性切除术等[18-23]。TES操作均通过唯一脐孔进行，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，没有所谓“三角关系”，腹腔器官牵拉显露困难，操作空间受限，临床使用较难普遍推广。TES需配备专用的单孔腹腔镜通道，市场产品均是一次性使用耗材，国内许多医生也采用自制单孔腹腔镜通道装置代替。TES可作为腹腔镜手术方式的补充，但由于其操作局限，不能替代多孔腹腔镜手术，其是否能达到真正手术微创、真正对患者有益，仍然需要单孔腹腔镜设备、工具的进一步改进，更需要高质量的大宗病例的多中心临床研究。3 机器人外科 随着工业机器人及现代科技、微创技术的进步，现代外科机器人(达芬奇手术机器人)于1997年在美国诞生，它具备图像导航、手术定位、远程遥控的精准操作特点，2000年被美国FDA批准应用于临床，已成为较广泛使用的外科机器人手术系统,其优势包括：具备多个操作臂，操作臂前端仿真手腕关节活动度超过人手，操作自由灵活；主刀术者在机器前的坐姿体位舒适，本人操作、暴露，手术协调性好；自动过滤人手震颤，视野稳定；放大的3D图像使操作更精细；可远程会诊手术。但也有一些劣势：术前准备包括机械臂安装、体位摆放等十分繁琐；手术开机费用高昂；消化道重建操作仍然复杂费时费力，中转开腹极为不便。2001年美国纽约的外科医师通过法国国斯特拉斯堡医院机器人“宙斯”，远程遥控成功进行了机器人腔镜微创胆囊切除术[24]，标志着外科机器人时代的来临。机器人胆囊切除术已是世界上开展最早、例数最多的机器人手术，机器人胃底折叠术、食管贲门括约肌切开术、肠切除吻合术和肥胖症手术也已被成熟应用。2002年日本Hashizume等[25]首先报道机器人胃癌根治术，Weber等同年完成首例达芬奇机器人结肠切除术。现在机器人已在胃癌、结直肠癌、胰十二指肠、甲状腺及甲状旁腺、肝脏等脏器手术中广泛开展。自2006年中国大陆引进外科机器人以来，我国机器人手术发展较快，尤其在经济较发达地区的大型医院中。2010年余佩武等[26]在国内率先报道机器人胃癌根治术，随后又开展了647例胃癌及结直肠癌手术(其中胃癌305例，结直肠癌342例)，术后近期疗效良好。2015年中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会发表了《机器人胃癌手术专家共识(2015版)》[27]，认为机器人胃癌根治术适应肿瘤浸润深度≤T4a，并且术前及术中分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期者，而其淋巴结清扫顺序、消化道重建方式等与传统开腹/腹腔镜胃癌手术原则类似。自2002年美国FDA批准达芬奇手术系统用于临床并完成首例机器人结直肠癌手术以来，其临床应用也逐渐增多。《机器人结直肠癌专家共识(2015版)》指出[28]：机器人结直肠癌手术的优势主要在于更为精细的手术操作、更快的术后胃肠道功能恢复、更好地保护盆腔自主神经功能(排尿功能、性功能等)、更少的术中出血，比腹腔镜手术更低的中转开腹率和相似的术后并发症发生率及住院时间；在根治肿瘤方面，机器人手术的淋巴结检出率、远端切缘阳性率、局部复发率和长期生存率与腹腔镜和开腹手术相似。同时，许多有关机器人、腹腔镜、3D腹腔镜和开腹手术的大量病例对照研究，综合了术后近期疗效指标、肿瘤根治指标、经济费用指标的比较。杜晓辉等[29]回顾性分析达芬奇机器人直肠癌前切除术64例与3D腹腔镜直肠癌前切除术128例的临床资料，结果显示，达芬奇机器人组较3D腹腔镜组术中出血量明显减少,但手术时间较3D腹腔镜组延长，两组术后肛门排气时间、恢复进食时间、留置导尿时间、淋巴结清扫数目、术后并发症、术后住院时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；达芬奇机器人组的手术费用明显高于3D腹腔镜组，提示3D腹腔镜与机器人手术系统在结直肠癌手术中，术后近期疗效指标和肿瘤根治指标类似，但具有更低的经济费用，推广应用价值更高。外科机器人手术系统价格不菲，折损耗材更是昂贵，疗效优势并不能明显超过腹腔镜手术，其主要限制在国内部分超大型医院开展。由于我国地域经济发展不平衡和分配差异，加上3D腹腔镜的推广应用，现阶段机器人外科系统不能替代腹腔镜，因而腹腔镜微创手术仍将发挥着主要作用。4 经自然腔道内镜外科 经自然腔道内镜外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是一种结合内镜与腹腔镜技术，利用自然腔道(如口-食管-胃、肛门-直肠-结肠、阴道、尿道-膀胱等)对腔道外的各种器官进行检查、诊断和治疗的手术方法，包括探查、活检、病变外科处理与切除等。1998年首次提出了NOTES的概念。2007年Marescaux等[30]完成首例人体经阴道胆囊切除术，标志着NOTES从动物实验走向临床应用。随后，NOTES应用范围逐渐扩大，甚至能完成一些较复杂的外科手术。近年来国内也有一些NOTES报道，如阑尾切除术、胆囊切除术[31-32]、甲状腺手术[33]、肝囊肿开窗术[34]、异位妊娠及卵巢囊肿切除术[35]、脾切除、肝切除、疝修补术、胃空肠吻合等。跟随硬式内镜与机器人结合而发展出的外科机器人手术系统，软式内镜与机器人结合也出现了NOTES手术机器人系统，如主从式腔道内镜机器人(master and slave transluminal endoscopic robot，MASTER)、Viacath腔内手术机器人、i-Snake机器人、体内微型机器人(包括成像机器人、手术机器人、重组机器人)等[36]，但这些系统目前主要在动物实验探索阶段，临床实践仍有待进一步开发微型、简便、安全的机器人辅助NOTES技术。无论采用经消化道入路还是生殖道入路，均要破坏正常体腔，同时由于唯一入路的“筷子效应”，NOTES又需要比较精密的手术设备器械和高超的手术技术，普遍推广仍有一定的难度。5 内镜微创外科 经消化道途径行消化道肿瘤的治疗，也可认为是NOTES技术在消化道病变中的应用，主要包括经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)及内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation，ESE)、黏膜下隧道切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)、内镜全层切除术(endoscopic full-thick resection，EFTR)等。5.1 经肛门内镜微创手术 TEM是一种经肛门切除肿瘤的微创手术方法，兼备内镜及腔镜微创手术的特点。它通过一种特殊设计的直肠镜，把显像系统和压力调节装置结合，由固定支架固定于手术台上，直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、电凝器等，通过面板操作孔进行手术操作；另有一通道可连接图像监视系统，低压(15 mmHg)CO2持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。手术用直肠镜外径40 mm，备有12 cm、20 cm两种长度，用于经肛缘不同位置的病灶选取，1995年香港首先引进、应用[37]。TEM的应用指征主要为[38-39]：①直径 5.2 内镜下黏膜切除术 尽管内镜下治疗手段众多，EMR或ESD被认为是标准方案，但ESD已成为早期消化道肿瘤及癌前病变的首选方法[40]。ESD治疗早期胃癌可实现较高的整块切除率(92.0%～97.0%)和完整切除率(73.6%～94.7%)，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%～97.1%和100.0%。结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8%和 75.5%。2014年日本胃癌学会指出[8]，对于组织病理为分化型腺癌、不伴溃疡结果(UL-)，且浸润深度临床诊断为TIa和病灶直径≤2 cm的胃癌，EMR或ESD认为是标准治疗方案。6 双镜联合外科 腹腔镜主要是通过视觉或器械的间接触觉来感受胃肠道的膨胀、狭窄、浆膜的侵犯破坏，失去了直接对肿瘤定位的手感触觉，存在术中定位和判断的盲区；而内镜仅能在消化道进行腔内观察和操作。因此，利用腹腔镜和内镜的优势，双镜联合(腹腔镜联合内镜)外科技术也得到越来越多的重视。首先可双镜联合进行病灶定位、病理取材、染色剂淋巴结示踪、诊断分期等，如胃肠道息肉、胃肠道间质瘤、早期胃肠癌、消化道出血及小肠病变等，从而确定内镜或腹腔镜下实施手术治疗。对于局限于黏膜层或肌层、腔内生长的早期癌、癌前病变和消化道肿瘤，内镜治疗也成为治疗胃肠道良性病变和早期恶性肿瘤的“金标准”[41-42]。在胆道外科，腹腔镜联合胆道镜行胆石症取石手术也取得广泛应用。另外，腹腔镜下完成消化道重建吻合后，通过内镜进一步明确吻合满意度，防止吻合口出血或避免吻合口漏的发生。双镜联合使用时，可充分发挥腹腔镜为内镜手术“保驾护航”、内镜为腹腔镜手术“巡航定位”的作用。但如何精准地鉴别出早期恶性肿瘤的临床分期，如何判断有无淋巴结转移，合理选择内镜或是腹腔镜下手术等，仍有待于进一步的研究。7 展 望 随着药物进步或微型机器人技术的高速发展，外科越来越微创化，甚至某些病种无需外科干预即可能治愈，如部分直肠癌新辅助放化疗后，手术切除标本病理显示癌灶完全缓解消失，追加大创伤的手术有无必要？又譬如胃肠道间质瘤经靶向药物治疗后，部分病灶完全消失缓解。尽管手术仍是主要肿瘤治疗手段，多学科会诊却成了肿瘤治疗模式的主流。外科治疗的进步是在技术与理念进步的交互作用中不断前进发展的。随着人类整体的科技飞跃，如计算机智能技术、云计算、虚拟现实技术、新材料与生命科学、内镜腔镜技术等，无不革新着临床治疗方式，同时又作用于医学理念，让医学模式从生物疾病模式向生物社会心理模式不断前进。“数字人”解剖、影像学CT/MRI、机器人与“精准医学”的临床应用，让外科诊疗在不断的规范化、微创化中走向个体化与精准化。参 考 文 献： [1] 邹声泉.国内微创外科现状与前景[J].临床外科杂志,2004,12(1):23-24.[2] Bush RB, Leonhardt H,Bush IV, et al.Dr.Bozzini′s Lichtleiter.A translation of his original 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引领中国心脏病微创技术的先锋 篇3

随着心脏外科的发展，微创心脏外科手术日趋成熟，全腔镜心脏外科手术更被形象地称为“钥匙孔”手术。在这一领域，一批中国的医学有志之士继承了先人的衣钵，又从西方学到了技术，在手术台前展现着他们过人的智慧和精湛的医术，在施医救人的同时也引领着中国医学技术走向另一个高峰。

心脏日夜不停地泵出血液，将营养成分输送到全身各器官组织中去。正常情况下，成年人每分钟心跳平均75次，如果能活到70岁，心脏要跳动27亿多次。正是因为它不知疲倦地跳动，才跳出了人类生命跃动的节奏。但是，作为泵的心脏自身的肌肉组织也需要氧气和养料，这是由冠状动脉系统来提供。如果冠状血管粥样硬化造成管腔狭窄或闭塞，就会导致这段冠状动脉供应的心肌缺血，严重的会发生心肌梗死。这就是冠状动脉性心脏病，也就是常说的冠心病。

据世界卫生组织统计，心脏病和中风是世界首位的死亡原因，每年死亡人数为1750万人，占所有死亡人数的30％。到2020年，心脏病及中风将成为世界排名第一位的死亡及致残原因。在占世界人口五分之一的中国，每隔十五秒钟就有一人被心脏病夺走生命。据统计，中国冠心病患者超过1000万人，今后每年将以20％的速度增加。然而，每年接受心脏介入手术或心脏搭桥手术治疗的不足30万人，其中全国每年心脏搭桥手术只有1万例左右，比欧美两个心脏治疗中心一年的手术量还少。更令人不安的是，据世界卫生组织统计，到2020年，中国每年因心血管疾病死亡的人数将可能达到四百万。

治疗冠心病，如今最有效也是最彻底的方法就是为冠状动脉“搭桥”。对于冠状动脉搭桥术，在1996年实施了中国第一例心脏不停跳搭桥手术的胡盛寿是这样形容的：“当拥挤的车流堵塞了公路，我们可以从立交桥上绕过去：当凶猛的水流阻断了道路，我们可以通过修建桥梁到达河的对岸……就是这样一座座桥，让交通变得顺畅起来。同样，如果心脏的血管堵了，也可以搭一座‘桥’，让血流绕过被堵塞的血管，继续前行。不过，这座桥所用的材料不是钢筋水泥，而是血管，这就是心脏搭桥技术。”

冠状动脉搭桥术有两种，一种是心脏不停跳搭桥手术，一种是心脏停跳下搭桥手术。心脏完全停跳下进行冠脉搭桥手术的特点是心脏停止跳动，安静无血。这样有利于血管吻合的操作，但手术风险较大。随着心脏手术技术的提高，不需要心脏停止跳动即可做手术。用特殊的装置把需要吻合的地方固定起来，使吻合口处在相对静止状态进行吻合，这就是心脏不停跳冠状动脉搭桥术，手术风险相对较低，明显减少脑血管意外及围手术期。肾功能衰竭等诸多严重并发症。不停跳下冠脉搭桥对技术的要求高，因为在不停跳状态下进行手术，血管会随着心脏的跳动而跳动，会影响吻合。同时心脏会产生血流。为了避免血流对吻合口的影响，实施手术时会将血液临时分流，使吻合口处于相对无血状态时再进行手术。这对手术技巧的要求非常高，手术实施的难度也非常大。

随着医学的发展和志士仁人的奋斗，在中国，已经涌现出了一批熟练掌握此技术的“搭桥者”，而在北京朝阳医院里更是聚集了他们之中的佼佼者。通过他们精湛医术在临床的应用，朝阳医院现已完成冠脉搭桥术3000多例，可谓综合医院之冠，高达98％的成功率早已达到国际先进水平。救人一命，胜造七级浮屠。而引领这个领域先锋的，正是胜造七级浮屠者。

苏丕雄作为首都医科大学附属北京朝阳医院心脏外科的主任，也是中国心脏外科的带头人之一，他的医德和医术已成为了朝阳医院一块响当当的招牌。“睿智、自信、非常可靠”，这是很多患者和患者家属对苏丕雄的评价。在他们口中，除了对苏丕雄高超医术和认真严谨的态度的肯定，更多的则是无尽的感谢。

对于冠心病患者来说，时间就是生命，越早治疗就意味着越少的心脏肌肉坏死和心脏机能的损伤。但是对于很多医院和医生来说，随时待命为冠心病患者实施紧急搭桥手术几乎是不可能的事。而在1998年末，这一不可能变成了现实。在苏丕雄的努力下，朝阳医院率先开展急诊冠状动脉搭桥手术，使朝阳医院成为国内首家承诺全天候24小时开放急诊冠脉搭桥绿色通道的医院。近几年，他多次抢救危重患者，完成急诊冠脉搭桥多例，成功率极高。

苏丕雄每年完成冠状动脉搭桥术约300例，累计完成冠脉搭桥手术3000余例，成功率约98％。这三个数字不管是在国内，还是在国际，都是首屈一指的。他在冠状动脉搭桥手术中广泛采用心脏不停跳搭桥，全动脉化及微创小切口，微创取血管，不输血，术中及时测量血管桥的流量等高新技术，明显提高了手术成功率，降低了死亡率和并发症的发生，挽救了许多高危患者。除此之外，他还对老年退行性瓣膜病合并冠心病、心房颤动射频消融、慢性栓塞性肺动脉高压、先天性心脏病、大血管疾病的外科治疗做了积极研究和探索。

心脏搭桥手术最早于1967年才获得成功，但现在每年全球已经超过60余万例，在一个技术成熟的外科团队中手术成功率在95％－98％以上。很多人会认为，一次成功的心脏搭桥手术，只要主刀医师技艺高超，手术就一定能成功。或许其它的手术是这样，但心脏搭桥手术的成功只有主刀医师是远远不够的。

心脏手术是由一个团队来完成的，除主刀医生外，整个手术过程还有三个主要节点——麻醉、体外循环、术后监护。一台心脏手术好比一场兵团作战，主刀医生是主力部队，麻醉、体外循环、术后监护就是配合作战的侦察部队和后勤部队，配合得好才能打胜仗，否则肯定就是失败。

基于此，北京朝阳医院心脏外科团队的组建、培育和成长遵循了这个专业的发展特点，在麻醉、体外循环和监护三大关键环节集中优势力量进行专业化分工协作，逐步闯过技术要求高、风险大的难关，一路走向成熟。可以说这个团队是出色的，是经得住检验的。

作为这支团队的一员，顾松医生具有临床博士学位、副主任医师及硕士研究生导师职称。从1994年开始心外科相关的临床工作及基础研究，至今他已经参加了十余项研究课题，其中不乏国家自然科学基金、首都发展基金、国家科技支持计划等高水平的研究计划，发表相关论著20余篇，其中SCI(美国《科学引文索引》)收录2篇。在朝阳医院心外科工作近20年的顾松，已参与冠脉外科、瓣膜外科、肺栓塞外科手术3000余台。

除了心脏搭桥领域，他对肺栓塞的治疗也颇有研究。2006年，他就在美国加利福尼亚州的San Diego(圣迭戈)医疗中心学习并掌握了肺动脉血栓内膜剥脱术。在不断地手术实践中，他又深入研究肺栓塞的病理，并

与苏丕雄等合作，成为了中国肺栓塞的治疗的排头兵。

对于冠心病的治疗，除了实施冠状动脉搭桥术外，还可通过介入支架进行治疗，这就是经皮冠状动脉介入治疗(即PCI，简称支架术)。如果说搭桥术是在拥堵的道路上建立立交桥，那支架术则是通过支架将原本堵塞的道路进行拓宽。在冠心病的治疗中，冠状动脉造影是介入治疗的基本技术，它是指用经皮穿刺的方法《穿刺大腿窝部的股动脉或手腕部的桡动脉部位)，将导管送入冠状动脉开口，先注入显影剂清楚地显示(通过电影技术)冠状动脉病变的部位、狭窄程度、性质等方面的情况，现在已经成为冠心病诊断的可靠方法。

典型的经皮冠状动脉介入治疗是将顶端带有球囊的细小导管从腹股沟动脉引导到出现问题的心脏动脉血管。球囊膨胀压迫脂斑，扩张狭窄的冠状动脉，血液就可以顺畅地流过了。手术后通常还植入一个可扩张的金属丝网管状支架，以维持动脉血管的开放。

在名医汇集的朝阳医院，除了有苏丕雄这样的“搭桥高手”，在经皮冠状动脉介入治疗方面也有国内首屈一指的人物，杨新春及王乐丰主任是在国内外具备一定学术影响的心脏介入专家。在他们的领导下，心脏中心已经成为国家及北京市重点学科。李惟铭就是这一优秀团队中的代表，堪称“血管工程师”。

1993年，李惟铭毕业于南京医科大学。在2001年获得中国医科大学心血管硕士学位后就选择了北京朝阳医院心脏中心的工作，如今已经是他来这的第十个年头。十年磨一剑，经过时间的打磨，如今的李惟铭已经具有了全面扎实的专业基础知识和丰富的临床、教学工作经验。同时，他也熟练掌握了临床心血管疾病诊断治疗常规、治疗指南及诊治新进展，掌握了较为全面的心脏介入操作技术，对于冠心病介入治疗颇有心得。从2005年正式成为心脏导管室独立术者后，李惟铭至今已累计完成经皮冠状动脉介入手术1500余例。一位曾经接受过他手术的患者在术后为他写了这样一首诗：“南阳张仲景，北医李惟铭。造影随支架，沉疴瞬便清。”

医疗过程的成功不仅仅决定于手术本身的成功，而且与术后护理工作关系也非常密切。心脏术后早期可能会发生很多致命的并发症。有效防止造成灾难性后果的一个重要措施就在于早期发现早期治疗，这就需要一个有长期心脏外科监护经验的医护小组，一个长期配合的医护团队是心脏搭桥手术成功的最坚实的保证。

骨科微创技术的发展与应用 篇4

随着科技的进步和外科学的发展, 新的创伤更小的治疗方法不断涌现, 人们对创伤与组织修复过程及机制的认识不断深化, 微创技术的内涵将逐步丰富、完善和发展。

1骨折治疗观念的转变体现了微创技术

骨折治疗从原来强调坚强内固定达到一期愈合的生物力学观点, 逐步演变为保护骨折局部血运的生物学固定达到二期愈合的观点, 即生物的、合理的接骨术的观点[1,2]。骨科医生应树立正确的微创观念, 将医源性损伤降低到最低限度, 尽量采用简便有效的方法进行稳妥固定, 避免忽视非手术治疗和微创治疗的错误倾向[3]。

2骨科微创在关节外科中的应用

2.1 关节镜介导的微创技术

关节镜手术自60年代应用于临床以来, 极大地提高了骨科领域关节疾病的确诊率, 特别是可进行许多常规手术难以完成的操作。目前关节镜技术不仅仅是一种检查手段, 也是一种具有代表性的微创技术。关节镜下手术通过很小的皮肤切口, 减少了手术创伤和并发症, 明显缩短了治疗时间。因此, 近年来在临床上的应用得到了惊人的发展, 成为骨科领域发展最快的微创外科技术, 实现了许多骨科手术的微创[4,5]。

膝关节镜的应用最早也最普遍, 膝关节镜下半月板损伤的治疗、前后十字韧带的重建已成为常规定型手术, 可最大程度减少手术创伤, 简便易行。肩关节镜是继膝关节镜之后发展最快的关节镜之一, 现已应用于肩关节病、肩关节损伤的诊断、治疗以及组织活检。肘关节镜手术约占所有关节镜手术的10%, 主要应用于关节炎的清理与滑膜切除。髋关节镜为髋关节疾病的诊疗提供了全新的手段[6], 作为一种微侵袭性技术, 对不明原因的髋关节疼痛、髋关节骨性关节炎、盂唇病变、髋关节游离体、韧带损伤、化脓性关节炎的诊疗及滑膜病变清理等均极有价值。随着髋关节镜性能的改进和操作技术的提高, 其适应证不断扩大, 并有由诊断向治疗方向发展的趋势。近年腕关节镜的发展也较快, 镜下可以直接观察到韧带损伤的部位、范围和程度, 而且可以观察到关节软骨的损害程度和发现局部滑膜炎, 并对三角纤维软骨复合体病变、腕关节不稳定及腕管综合征进行诊断和治疗, 且手术切口小、创伤累、出血少、恢复快、并发症明显低于常规手术。此外, 还有踝关节镜等其他关节镜应用的报道[7]。

关节镜技术的日臻成熟, 使关节镜下的手术适应证不断扩大, 激光等高新技术应用于关节镜手术中, 可使镜下手术进一步简化, 对关节正常生理功能干扰进一步缩小。

2.2 微创全髋置换术与全膝置换术

微创全髋关节置换是最近几年关节外科最新发展的技术, 目前有两种方法:单切口技术与两切口技术。单切口技术采用常规的改良外侧人路或后人路, 仅需8～10 cm的手术切口, 通过特殊设计的拉钩与器械, 减少对髋关节周围正常组织的解剖。两切口技术通过其中1个切口植入股骨假体, 另外1个切口植入髋臼假体, 手术过程需要X线机监视。微创全髋关节置换手术具有以下优点:周围组织创伤小、出血少、患者康复快、住院时间短, 两切口手术24 h后患者即能出院。20世纪90年代后期, Repicci和Eberle等倡导通过有限的外科显露进行单髁置换, 然后随着技术与器械的不断改进, 微创单髁置换对于单间隙病变可以获得满意的疗效, 也为微创全膝置换奠定了基础。微创关节置换技术还处于起步阶段, 随着形像导航定位系统的不断改进与推广, 将来会有良好的发展。

3内镜辅助的微创技术

应用内镜技术进行脊柱外科手术始于20世纪80年代, 而90年代后, 经内镜脊柱外科技术有了长足的进步。目前较具临床实用价值的技术包括内镜辅助下腰椎后方或侧后方人路椎间盘摘除术、腹腔镜辅助下腰椎病灶清除术及胸腔镜辅助下胸椎病灶清除术等。最近有内镜辅助下进行颈椎间盘切除与融合的报道。近年椎间盘镜的微创手术越来越多地应用于腰椎间盘突出症的治疗。胸腔镜辅助胸椎间盘切除、脊柱畸形的前路松解及矫形融合固定、脊柱骨折的前方减压和重建、胸椎病灶活检、清除感染的清创引流等是近年兴起的微创治疗新技术。腹腔镜可经腹腔达到腰椎, 也可通过后腹膜充气技术, 将腹腔镜经腹膜后放至腰椎病灶处, 然后用适配器械进行手术操作。采用这种技术不仅可以做经前路腰椎间盘摘除或腰椎病灶清除, 还可施行腰段脊柱的融合手术, 目前已有专用内窥镜和整套的专用器械推出, 并为越来越多的人们所接受。

经腹膜外内窥镜下置人椎体间融合器 (Cage) 是腰椎节段性不稳定及退变性椎间病变治疗方法中发展迅速且具较多优点的现代化外科技术。McAfee等采用这种技术从侧方放置Cage或骨皮质环治疗了18例腰椎疾病患者, 结果所有患者均未出现手术并发症, 平均住院时间2.9 d, 平均随访时间24.3个月, 未发现Cage移位、假关节及明显下沉。笔者认为该技术可避免损伤腹膜和腹部大血管, 术野显露清楚, 操作简便, 并发症少, 尽管例数较少且未设对照组, 但展示了良好的前景。通常内镜辅助下的微创骨科手术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等诸多优点, 是一个很有价值、值得研究和应用的方向。

4经皮微创技术

应用经皮穿刺技术治疗脊柱疾病始于20世纪60年代。最初采用X线透视监测, 将蛋白酶注入病变的椎间盘治单纯性腰椎间盘突出症。20世纪70年代后期在此基础上加以改进, 在病变的椎间盘内置人套管并通过套管用特制器械对髓核组织进行机械切割, 使并发症有所降低。20世纪90年代有学者通过置人椎间盘的工作套管放人激光光导纤维, 利用激光的能量使腰椎间盘的盘髓核组织气化, 降低了椎间盘内部的压力, 减轻或解除对神经根的压迫, 从而使椎间盘突出症的症状消失, 达到治疗的目的。由于经皮技术创伤小、恢复快、不干扰椎管内的结构, 并发症低, 操作简单, 疗效较满意, 在临床上得到较广泛的应用。经皮椎体成形术是一种在影像增强设备或CT监视下, 利用微创技术将骨水泥等生物材料经皮及椎弓根注入椎体, 以恢复椎体高度, 防止椎体进一步塌陷或畸形, 减轻患者疼痛并改善功能的新技术。该方法并发症少, 安全有效, 目前欧美国家报道在治疗骨质疏松椎体压缩性骨折引起的疼痛和椎体肿瘤等方面已取得较理想的疗效, 可大大提高患者的生活质量, 骨痛范围减少, 且骨痛减轻可持续较长时间。

经皮微创接骨术受到更多的骨科医师注意。由于该类手术切口较小, 以恢复肢体长度、纠正轴线角度及旋转畸形为目的。与传统的开放手术相比, 可减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏, 也不干扰髓腔内的血液循环, 提供了较理想的组织修复生物学环境, 缩短了手术时间, 降低了骨不连和感染的发生率, 有利于患者术后的功能康复, 临床疗效较为满意。

5介入技术介导的微创技术

近年在影像学方面涌现出的新的检测技术对未来临床实践和研究将产生深远的影响。采用由激光定位系统、重建三维图像立体系统和机械手等组成的CT Pinpoint系统导引应用于肌肉骨骼穿刺活检, 可即时自动显示介入活检的进针点和进针途径, 提高活检的准确率, 降低并发症, 减少活检所需的时间。对合并盆腔血管损伤的严重骨盆骨折患者, 采用微创介入治疗可有效控制盆腔血管出血, 为抢救患者生命赢得宝贵的时间。复杂的髋关节骨折脱位采用螺旋CT扫描三维重建技术利用图像再处理功能可消除某一骨性结构影像, 同时保留其余骨结构影像, 避免了多骨重叠的影响而提供全面观察的机会, 便于临床医生分析情况及移位程度, 为制订治疗方案提供了可靠信息。目前, 新的影像学技术不断发展和完善, 介入放射学诊断与治疗疾病的范围越来越宽, 为微创外科提供了强有力的手段, 同时也使人们更好地对外科疾病进行早期微创诊断、提高治疗效果和进行在体评估。

微创外科作为有创手术和无创手术发展的桥梁, 将外科学带入一个全新的境界, 并将成为21世界骨科领域新的生长点和技术领域, 具有广阔的发展前景。

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[6]Baber YF, Robinson AH, Villar RN.Is diagnostic arthroscopy ofthe hip worthwhile a prospective review of 328 adults investigatedfor hip pain.J Bone Joint Surg (Br) , 1999, 81:600.

微创技术 篇5

------微创无痛治疗肿瘤新技术

我院介入科在一系列的微创治疗肿瘤技术的基础上，引进国际上最先进的氩氦刀冷冻消融设备---以色列Galil CryoHit冷冻消融系统，它通过微创穿刺直接进入肿瘤内部，通过快速降温至-100℃～-140℃直接毁损肿瘤，达到类似外科手术切除的效果，而患者不需要开刀和缝针。同时，冷冻消融过程中发生一系列自身免疫反应，可以消灭全身肿瘤、预防复发和转移。它局部麻醉、影像引导、靶向到位，术中无疼痛、创伤小、恢复快。

癌症已经成为威胁人类健康的第一杀手！微创治疗新技术已经越来越多的用于治疗各类肿瘤如肺癌、肝癌、转移癌等。特别适用于治疗早期小肿瘤及老年人不能手术或不愿手术的患者，可以避免开刀、放化疗的痛苦。

纤细穿刺针

Galil CryoHit设备 消融过程

探讨微创技术在骨外科中的应用 篇6

【摘要】随着科技的不断进步和医疗技术水平的提高，骨外科技术也在不断革新和推进?微创技术具有手术切口小?患者全身反应轻以及恢复时间较短等许多优点，在骨外科的临床治疗中具有良好的推广前景?目前，已成为了骨外科医疗技术中的一个重要组成部分，极大地推进了骨外科医疗事业的发展?本文主要探讨了微创技术在骨外科中的应用?

【关键词】微创技术；应用；骨外科

Discuss the application of minimally invasive technique in orthopedic surgery

Feng Qinghu（Liangshan yi autonomous prefecture， the first people's hospital of bone surgery in 615000）

【abstract】 along with the advance of science and technology and the improvement of medical technology， bone surgery technology is also in constant innovation and promoting. Minimally invasive technology of patients with small incision， the whole body reaction and shorter recovery time and many other advantages， in the clinical treatment of bone surgery has a good prospect of promotion. At present， has become a bone surgery is an important component part of the medical technology， greatly promote the development of bone surgery medical career. This paper mainly discusses the minimally invasive technology application in orthopedic surgery.

【key words】 minimally invasive technology； Application； Bone surgery

外科手術是治疗疾病的一种最为直接有效的手段，骨科手术中微创技术的应用最早，其效果也最为突出^[1]?微创技术最主要的作用是减少手术带来的局部或者全身性伤害，同时能减轻患者的痛苦?微创技术的应用也不断推动了临床骨科技术的发展?随着医疗设备和技术水平的不断提高，以及医师操作技术的日趋成熟，微创技术已逐渐成为现代外科中的重要的组成部分?

1.微创技术在骨科中的应用

我国科学技术和医疗技术不断取得新的成果，导致医学事业也突飞猛进?尤其微创技术的不断发展，极大提高了人们对骨折生物学环境与其愈合关系的认识?目前，生物学固定方式和骨折间接复位已逐渐代替了传统采用机械性固定骨折的方法和原则?人们开始重视保护骨折端的局部血和骨外科治疗中微创技术的使用，逐渐体现出有关骨折的个体化治疗理念?而随着微创治疗观念的慢慢形成，医源性损伤得到最大限度的降低，骨科疾患的治疗越来越简捷?有效?骨外科组织修复处于比较理想的生物学环境，对术后患者的功能康复有很大的作用，同时促进了对骨折治疗的观念转变?

2.微创技术在关节外科中的应用

当前，微创技术除了在骨折治疗中广泛应用之外，在全髋关节的置换中也得到应用，且微创技术在全髋关节的置换中应用效果显著，能够明显地减少对患者肌肉破坏，同时，可有效减轻患者术后疼痛?除此之外，微创技术的应用也可有效减少治疗的程序，再者，以及术后髋关节的感染率^[2]?因此，微创技术在全髋关节中的应用具有良好的效果，能够较快地推动对我国骨外科中微创技术德应用?

3.微创技术在脊柱外科中的应用

3.1 侧方腰椎椎间融合术

腰椎椎间融合术包含许多种，其中最主要的融合术是经前路椎间融合，经椎间孔椎间融合以及经后方椎间或者内窥镜下的经腹膜外入路侧方腰椎间融合等?微创腹膜后经腰大肌途径的侧方椎间融合术是在腹膜后腔隙经腰大肌上进行的，需要在神经电生理的监护以及透视引导下完成?腰椎椎间融合术是一种较为常见的技外科手术，其主要的优点是高融合率，且能够恢复患者的腰椎前凸和椎间隙高度；去除椎间盘组织这一主要疼痛源?

3.2 微创腰椎半椎板切除术

微创腰椎半椎板切除技术，能够通过工作通道在腰椎单侧实施比较干净透彻的椎管减压?首先，将工作通道朝背侧倾斜，在看到对侧椎板和棘突的下面时轻轻下压硬膜囊，切除对侧椎板和黄韧带，完成双侧的减压工作?在这个过程中，要注意患者上下位腰椎的解剖结构并不相同，一般关节突关和节棘突之间的椎板相对较窄，如果从单侧入路，必须切除较多的同侧上关节突部分?也可以采用双侧入路的方法，通过切除左侧半椎板来达到对右侧侧隐窝处的减压?

3.3 微创后路固定技术

为了尽可能多的保护多裂肌的功能，微创椎弓根螺钉的植入通常通过经皮或者旁正中的小切口入路来实现?该项技术一般是在透视引导下，使用套管针来进行椎弓根的穿刺，然后拔出再沿着套管插入导丝?一般情况下沿着导丝的安放序列进行导管扩张，将软组织扩开，在其引导下完成中空椎弓根螺钉的植入和攻丝?

微创小切口的椎弓根螺钉植入则是在患者椎弓根侧稍偏外的地方做一个纵向切口后在最长肌和多裂肌间进行分离?完成软组织的逐级扩张后再开始安放工作通道，头侧和尾侧的乳状突和峡部要显露出来并用高速磨钻开口，最后用椎弓根探子锥推入椎弓根?其优点是后方植骨融合操作时可显露稍大的区域 ，同时可在直视下辨认解剖结构?但容易使脊神经后支的内侧支受伤，导致头侧节段的关节突关节失去其支配?

4. 微创技术在骨外科应用中的缺点

微创技术在骨外科应用中，通常会采用多节段的手术方式来减少对软组织的损失?该手术方式由于需要满足多维透视的监测，通常情况手术时间会被迫延长，从而增多了射线的暴露，制约了微创技术在骨外科中的推广和发展，尤其是微创手术在脊柱中的应用?由此可见，微创技术在骨外科的应用中也存在一定的不足之处，对手术具有一定的负面效应?对微创手术在骨外科的应用，要持辩证的态度，和进行全面的考量，尽可能降低该技术在应用过程中有可能对患者产生的不良效果^[3]?

综上所述，骨科手术中微创技术的应用最早，其效果也最为突出?其最主要的作用是减少手术带来的局部或者全身性伤害，减轻患者的痛苦?在骨外科手术应用中的具有极大的重要性和有效性?但同时，微创技术的应用也具有其相应的禁忌，只有在对症使用的前提下，其治疗的效果才会更加明显著?随着医疗设备和技术水平的不断提高，以及医师操作技术的日趋成熟，微创技术将逐渐成为现代外科中重要的组成部分?

参考文献

[1] 彭泽宇.试论骨外科微创技术的应用[J].健康大视野，2012，20（12）：505-506.

[2] 孙磊，郭海峰，杜星男，杨东伟.微创技术在骨外科的应用[J].2011，23（12）：1539.

[3] 刘发生.微创技术在骨外科中的应用现状分析[J].2012，18（21）：45.

微创技术在口腔颌面的应用研究 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月~2012年12月入我院治疗的21例口腔颌面处血管畸形病人。男12例, 女性8例, 年龄 (8~40) 岁, 平均12.08岁。初诊者18例, 治疗复发者2例。Sonix SP型彩色多普勒超声 (加拿大超声医疗技术有限公司生产) ;Hispeed NX/I双排螺旋CT (美国GE公司生产) ;MRP-7000AD核磁共振 (日本日立公司生产) ;平阳霉素 (上海恒远生物科技有限公司生产, 生产批号:130424-200303;规格:8mg) 。

1.2 检查方法

1.2.1 彩色多普勒超声 (CDU) 检查

首先, 病变的“大小、形态、边界、及内部回声”用二维超声进行测查, 寻找病变四周的供应动脉;其次, 病变“内、外”血流状况用彩色多普勒血流显像 (CDFI) 进行观察。

1.2.2 增强CT检查

首先, 实施头颅轴位断层横扫;其次, 用高压注射器以 (2.0~3.0) m L/s的速度经肘前静脉实施非离子对比剂 (1.5 m L/kg) 注射, 展开增强扫描。扫描后对原始数据展开多平面重建 (MPR) 。

1.2.3 磁共振成像 (Magnetic resonance imaging, MRI) 检查

病人仰卧在检查台, 将疾患置于线圈正中。采取自旋回波序列 (SE) 成像技术程序, 病人行常规“横断面、冠状面”的“Tl、T2”加权像扫描, 依病人状况可加做矢状面的“Tl、T2”加权像扫描。

1.2.4 数字减影血管造影 (Digital subtraction angiography , DSA) 检查

病人皆行Seldinger法, 先经右股动脉插管实施选择性“左、右”颈外动脉造影诊测;接着再经血管畸形主要供血动脉插管实施血管造影, 察测动静脉瘘存在于否。

1.3 治疗方法

1.3.1 CDU引导下的平阳霉素 (Pingyangmycin, PYM) 注射微创治疗组

彩色多普勒超声定位下以5号针头实施穿刺, 在回抽有血时把PYM混合治剂[ (5~8) mg PYM+1 mg地塞米松+2%利多卡因 (1~2) m L+l m L生理盐水]注入瘤腔, 剂量依位置、瘤腔大小及病人全身状况决定, 且压迫四周 (5~10) min。每次剂量≤8 mg, 注射总量≤40 mg, 1周后复诊。

1.3.2 DSA介导下的超选择性动脉内栓塞术 (Superselective arterial embolization, SAE) 微创治疗组 (SAE组)

) 病人皆实施Seldinger法, 经右股动脉插管实施选择性“左、右”颈外动脉造影。于三级动脉病变的起始部位栓塞, 用明胶海绵颗粒栓塞剂。

1.3.3 介入SAE与PYM联合微创治疗组

于DSA介导下的SAE微创治疗术后的第“1d、7d、14d”分别于CDU引导下注射PYM。

1.4 疗效评判标准

治愈:病变局部在治疗后肿胀显著缩小, 畸形消失。颌面皮肤恢复正常, 术后1年追访病变无扩大;有效:病变局部在治疗后肿胀有所缩小, 病人感觉减轻, 原畸形范围缩小, 外形改善, 术后1年追访病变无明显扩大;无效:病变处治疗后无显著变化, 原畸形范围无显著改善[4]。总有效率=治愈率+有效率。

1.5 统计学方法

采取SPSS16.0统计软件进行数据分析。

2 结果

2.1 治疗效果

2 1例病人治疗后经1年追访, 总有效率为7 6.1 9%;其中, P Y M组有效率为7 1.4 3%;S A E组有效率为71.43%;PYM+SAE组有效率为85.71%, 疗效结果见表1。

2.2 并发症

PYM组术后4例发生注射区肿痛, 经处理肿痛缓解与消失;3例呈发热症状。SAE组及SAE+PYM组, 所有患者术后局部栓塞区呈短时肿痛, 经处理后消失。5例呈发热症状。

3 讨论

随着社会飞速发展, 大众对生活质量日趋势提升。人们已然远远不能仅仅满足治愈疾患, 对术后美容效果提出更高要求[5]。而世界首例“腹腔镜胆囊切除术”的成功, 表明了即可根除疾病又能够实现美学功能效用的“微创外科 (MIS) ”时代的到来, 愈来愈多的“传统手术”为微创技术所替代[6]。相关专家指出, 在一定程度上, 常规外科手术皆会给病人的“精神、心理及身体”带来创伤, 对身体最根本的有效保护, 即是降低损伤, 此即为当下“微创技术”的根本目标。对于口腔颌面部手术, 业界专家则指出, 即需力求不断展开临床实践摸索判定手术的适应证, 又需展开“系统、科学、前瞻”性的临床研究, 以深入挖掘“微创手术”特征。

PYM的治疗:作为广谱抗癌药物之一的“平阳霉素”, 可抑制血管内皮细胞。其可破坏“血窦内皮”, 损害“血管内皮细胞”, 诱导“平滑肌、血管内皮”细胞增生, 令管腔狭窄导致闭锁[7,8]。本次治疗过程中PYM组术后4例注射区肿痛, 给予对症处理后症状缓解及消失。3例呈发热症状。局部“破溃与坏死”、“过敏性休克”、“暂时性面瘫”等并发症为零, 有效率为71.43%。于CDU引导下实施注射, 提升了注射的准确性, 规避了不良反应的发生。

SAE的治疗:促进“生成血管内血栓、管腔闭塞、内皮细胞损伤坏死”为其治疗机制。术前DSA对判定“病变性质及分型”具关键效用, 并且可协助拟定手术治疗方案, 既可经介导超选择性动脉内栓塞术根治颌面血管畸形, 亦可作为术前防范术中出血的有效手段[9]。并且, 针对颌面部血管畸形的治疗, 超选择性动脉内栓塞术即可精准阻塞“供血动脉”, 亦可阻塞血管畸形的“血流循环”, 抑制生成“侧支循环”, 实现高效治疗“颌面血管畸形”。

SAE+PYM联合治疗:采取DSA介导的SAE术后, 可阻断血管畸形的“供血动脉与侧支循环”, 能有效预防注射PYM之后, 药物随着血流扩散。术后再行CDU介导下的腔内PYM注射, 可精准的把PYM注入血管畸形的腔隙里, 规避不良反应的生成, 亦能够有效维持局部的“药物浓度”, 进而确保PYM的疗效, 并且极大提升了“血管内栓塞”的治疗效果[10]。颌面部血管畸形微创技术治疗研究仍需不断改进完善, 以期获取更加理想治疗效果。

参考文献

[1] 曹冬梅, 杜国辉, 王春艳, 等.不同方法治疗小儿体表血管瘤的疗效对比研究[J].中国医药导刊, 2012;14 (8) :1395~1397

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[4] 郑家伟, 陈传俊, 张志愿.平阳霉素瘤内注射治疗口腔颌面部血管瘤、血管畸开的系统评价[J].中国口腔颌面外科杂志, 2003;6 (2) :102~105

[5] 邱蔚六.口腔颌面颈部微创手术之我见[J]微创医学, 2008;3 (1) :1~2

[6] 田林.口腔颌面部血管瘤微创技术治疗研究[J].中华医学杂志, 2011;12 (6) :11~12

[7] 马力强, 周晓霖, 陈辉.平阳霉素治疗颌面部静脉畸形及囊性水瘤的临床体会[J].口腔颌面外科杂志, 2011;3 (11) :136~139

[8] 张永清, 马丽.平阳霉素治疗颌面部血管瘤及脉管畸形的临床疗效分析[J].内蒙古中医药, 2010;21 (9) :231~233

[9] 王军, 安宁, 罗燕.婴幼儿口腔颌面部血管瘤的诊断和治疗[J].甘肃医药, 2011;8 (5) :16~19

微创技术在泌尿外科的应用 篇8

1 经尿道内镜治疗

前列腺增生BPH是泌尿系统的常见疾病, 传统的开放手术出血多, 创伤大。 (1) 前列腺电切术TURP疗效确切, 创伤小, 是临床上治疗BPH的金标准。 (2) 前列腺剥除术, 可分为普通电切镜下前列腺剥除术TUEP, 等离子前列腺剥除术TUPLEP。剥除术具有止血确切, 剥离腺体完整的优点。 (3) 经尿道前列腺激光手术, 激光有亮度高、方向性强、单色性好等特点, 适合组织的切割、止血、汽化, 且术中采用生理盐水冲洗, 术后电解质紊乱的风险极低, 达到进一步缩小患者创伤的目的。亦有文献讨论患者术后性功能障碍 (包括勃起功能障碍ED和射精功能障碍EjD) 发生率降低, 但仍存争议。激光类型包括钬激光, 绿激光, 微米铥激光等。 (4) 膀胱肿瘤是泌尿系常见肿瘤, 多中心生长模式使其具有有切除后易复发的特点, 对人类健康伤害极大。经尿道膀胱肿瘤电切术TURBt, 采用前列腺电切镜设备, 利用传导电流在组织中产生高热, 使组织裂解, 高温电弧切割肿瘤。适合治疗非肌层浸润的[Tis Ta T1]膀胱肿瘤, 非肌层浸润膀胱肿瘤占整个膀胱肿瘤总发病率的75%~85%。近年来也有学者采用钬激光汽化组织的方式进行切割。手术操作相对容易, 损伤小, 疗效确切。 (5) 尿道狭窄的治疗泌尿外科中此类疾病的治疗一直不尽如人意, 上世纪内窥镜下狭窄内切开问世以来, 情况逐渐好转。在直视下处理尿道狭窄段, 手术时间明显缩短。适合用于狭窄段小于1cm且累及海绵体较浅的球部或球部交界处的尿道狭窄, 也适合医院造成的尿道狭窄。

2 输尿管镜治疗

输尿管镜技术是膀胱镜技术的延伸, 在直视下对输尿管肾盂进行全面的检疗, 可配合异物钳套石篮气压弹道激光等, 治疗输尿管肾盂肿瘤, 输尿管狭窄, 输尿管结石, 无创口, 手术时间短, 患者创伤小。

其中输尿管软镜还可诊疗所有下尿路的疾病并且无检查死角。可配合激光治疗肾盂肿瘤, 但对患者的选择应严格控制。

3 经皮肾镜治疗

首先经皮肾造瘘术 (PCN) , 即用穿刺针经皮穿刺肾集合系统, 经扩张建立一跳从皮肤到肾盂肾盏的通道, 进入肾镜。可以解决上尿路的梗阻及感染, 如孤立肾合并肾功能不全, 身后性梗阻双侧肾积水。解决尿路的改建, 还可治疗上尿路的结石, 肿瘤, 或者直接向目标病灶注射药物。经皮肾穿刺技术借助X线或超声引导, 后者更为准确, 安全, 已经取代前者。目前, 经皮肾技术发展迅猛, 效果良好, 是腔内泌尿外科重要的组成部分。

4 腹腔镜

腹腔镜最早用来诊断治疗腹腔疾病, 由于镜下的术野与解剖结构清晰, 越来越受到泌尿医生的青睐, 现为盆腔, 腹膜后等泌尿系疾病的主要治疗手段。经典的腹腔镜手术建立3~5个工作通道在直视下完成泌尿系的各种常规及疑难手术, 包括肾癌根治术、肾盂癌根治术、肾部分切除术、肾移植, 活体供肾腹腔镜下切取术、前列腺癌根治术、膀胱全切-下尿路重建术、腹膜后淋巴结清扫术等。其中, 患者的肿瘤相关生存率都和开放性手术的结果相似。

(1) 单孔腹腔镜:经自然腔道内镜 (NOTES) 运用软性内镜通过人体的口, 食管, 胃, 尿道, 膀胱, 肛门, 直肠, 阴道等到达腹腔腹膜后进行手术, 由于体表无瘢痕, 疼痛减轻, 患者心里上得到的美容作用会促进康复。MOTES已经替代的部分的传统腹腔镜手术。但是NOTES在显露术野方面还存在弊端。

(2) 机器人辅助腹腔镜手术:国内腹腔镜机器人技术采用达芬奇手术系统机器人。是由斯坦福大学提供技术支持术者位于操作台可获得三维影像的术野, 术者手指手腕手臂移动以合适的比例传递到机械手臂, 通过控制二到四个手术器械进行手术, 达芬奇的机械手臂有七个自由度 (人手是六个腹腔镜五个自由度) 再加上机械臂具有抖动滤过的功能, 使切开和缝合更加精确!这些都是腹腔镜机器人的优势所在。缺点是机器人设备成本高, 难以普及, 医师培训难度大 (国内现有三台) , 而且需要操作医师有更好的体力去完成手术。

远程手术:医生通过操作腹腔镜辅助机器人可以进行远程手术。2001年美国纽约医生使用宙斯系统机器人对法国患者完成了腹腔镜的胆囊切除术, 术中未发生并发症。

5 展望

微创手术方法创伤减小, 手术时间也大为缩短, 最大限度的降低了患者的痛苦, 减少了术后镇痛药的使用, 疗效确切;肿瘤的控制和传统开放手术没有差别;微创的美容效应对患者心理的安慰作用, 可以促进患者的恢复;这些优点极大地促进了微创技术的普及。但是我国微创技术的开展是不平衡的的, 原因:1) 是微创手术的术中并发症往往很凶险, 以经皮肾镜为例, 如果术中损伤肾脏大血管, 甚至是肾蒂血管, 将造成大出血, 危及患者的生命;又如腹腔镜手术, 术中或术后出现血管或脏器损伤的并发症, 术者也极难处理, 只有改为开放手术, 而年轻医生往往不具备开放手术的基础;2) 我国的微创技术培训系统不完善;这些因素极大的制约了微创技术的发展。所以, 现代医师在学习新技术新设备的同时也要注重传统的泌尿外科基本功的训练, 这样才能沉着的应对突发状况, 否则就是无根之木、无土之基。

微创技术治疗儿童漏斗胸疗效分析 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例均为我院收治的漏斗胸的患儿,Haller指数3.3～6.0,均>3.25的手术指标,其中男22例,女6例,年龄4～12岁,平均(5.5±1.2)岁,32例患儿有临床表现,如活动后心悸、反复的呼吸道感染、脊柱稍侧弯等。基本对称77例,不对称23例。手术指征包括以下2个或2个以上标准:(1)Hailer指数>3.25;(2)肺功能提示阻塞性或限制性气道病变;(3)EKG、超声心动检查:二尖瓣脱垂、不完全右束支传导阻滞等;(4)外观的畸形使患儿、家长不能忍受;(5)畸形进展且合并明显症状。将该组患者按照治疗方法的不同分为观察组和对照组,每组50例,两组患儿在年龄、性别、Haller指数、临床表现、手术指证等方面均具有可比性,P>0.05。

1.2 治疗方法

所有患儿术前测量Hailer指数,均行胸片、CT及EKG检查,评估漏斗胸畸形情况和严重程度、有无心肺受压和先心病等、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。(1)对照组:采用传统改良Ravitch手术治疗,行胸壁凹陷处的纵或横行切口,将多余的肋软骨切除,然后缝合,矫平凹陷,放置克氏针或钢板,固定。(2)观察组:采用微创Nuss手术治疗,选择合适长度的支架,调整支架的弯曲度;双侧腋前线至腋中线之间横切口,长2cm,切开皮肤,在胸腔镜直视下,将扩展钳沿预先选定的肋间隙缓慢向前通过胸骨下陷处,最后经皮下隧道达对侧切口,然后将支撑板弓形向后穿过隧道。到位后,将其翻转180°,使胸骨和前胸壁突起成期望形状。观察无活动性出血后,反复膨肺,以排尽胸腔内气体,退出胸腔镜,术后第1～3天拔除防止气胸的胸腔闭式引流并下地活动,不要过于剧烈,以防支撑架移位。

1.3 评价指标

比较两组患儿的手术时间、术中出血量、术后引流量、下地活动时间、住院时间及术后并发症(气胸、皮下气肿、疼痛、积液等)。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件。计量资料结果以表示,组间比较使用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患儿均顺利完成手术,观察组的患儿手术时间、术中出血量、术后引流量、下地活动时间、住院时间显著优于对照组,P<0.05。见表1。观察组术后出现皮下气肿1例,1例疼痛,并发症的发生率为8.0%;对照组术后出现气胸1例,并发症的发生率为4.0%,两组患儿的并发症均无致命性,发生率无显著性差异,P>0.05,且预后良好。

注:*观察组与对照组相比,P<0.05

3 讨论

漏斗胸分对称性和非对称性,在影像学检查中,CT可以较好地进行漏斗胸漏斗对称性估计。对称性的漏斗胸,尤其合并扁平胸,是Nuss手术的最佳适应证,因为广泛对称的漏斗胸不论年龄大小,胸骨与肋软骨之间没有非常大的角度,便于支架将其撑起,扁平的胸廓会变得饱满。非对称性漏斗胸通常右侧凹陷较深、较陡,同时伴胸骨向右前旋转,随着病情的加重,整个胸廓失去正常形态。严重的非对称性漏斗胸及局部凹陷非常重的漏斗胸,尤其大年龄组文献报道行Nuss手术效果仍然欠佳。在支撑架预塑性时,一定要结合患儿畸形特点,对凹陷较大处,特别是合并有扁平胸者,适当给予过枉矫正,也可从非对称肋间穿出,术后可获得较为满意的结果。

小儿漏斗胸是最常见的胸壁畸形,手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法,Nuss手术是由美国Nuss博士与Walter Lorenz Surgieai公司合作开发的一种新技术,目前使用最广泛。Nuss手术不需游离皮肌瓣,出血少,不切除肋软骨,保持胸廓完整性,呼吸功能稳定,胸前壁无手术瘢痕,外形美观,手术时间短,创伤小,术后恢复快[2]。绝大多数专家认为,6～12岁是Nuss手术的最佳时机,因为年龄>12周岁的年长儿胸壁的伸展性、柔韧性降低,会延长手术时间,增加出血量,并且对心肺功能的恢复帮助偏小。但国内不少医院把手术年龄扩大到了3～15岁,甚至成人,手术效果良好[3]。且随着技术的逐渐成熟,其并发症的发生也得到了有效的降低。本研究结果显示,观察组的手术时间、术中出血量、术后引流量、下地活动时间、住院时间显著优于对照组,P<0.05。两组患儿的并发症的发生率无显著性差异,P>0.05,且预后良好。这表明微创Nuss手术具有创伤小、手术时间短、出血少、恢复快等优点,治疗小儿漏斗胸疗效满意,且操作简单,效果满意,值得推广。

摘要：目的 探讨微创技术治疗儿童漏斗胸的临床疗效。方法 将我院2008年12月至2010年6月收治的28例漏斗胸患儿随机分为观察组和对照组,对照组采用微创Nuss手术治疗,对照组采用传统改良Ravitch手术治疗,比较两组患儿的治疗效果。结果 观察组的患儿手术时间、术中出血量、术后引流量、下地活动时间、住院时间显著优于对照组,P<0.05。两组患儿的并发症的发生率无显著性差异,P>0.05,且预后良好。结果 微创Nuss手术具有创伤小、手术时间短、出血少、恢复快等优点,且操作简单,效果满意,值得推广。

关键词：微创技术,儿童,漏斗胸,疗效

参考文献

[1]陈新让,侯广军,姚满叶,等.胸腔镜辅助下Nuss手术治疗小儿漏斗胸46例[J].临床小儿外科杂志,2009,8(1):72-74.

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微创颅内血肿清除技术的方法改进 篇10

关键词：脑出血,微创,血肿清除术

脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患, 微创颅内血肿清除技术创伤小, 操作简便, 目前已经逐步成为治疗脑出血的重要方法[1]。我科自1998年开始应用微创技术治疗脑出血, 发现在临床应用中存在一些问题, 并进行了改进, 取得满意效果, 现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组61例均选自我院2004年1月~2010年1月的住院患者, 男35例, 女26例;年龄31~76岁, 平均59.3岁;有高血压病史42例, 占68.9%;CT显示出血量<30 ml 9例, 30~60 m36例, >60 ml 16例;其中, 基底节区出血43例, 脑叶出血10例, 丘脑出血8例。入院时意识障碍程度按格拉斯哥昏迷评分 (GCS) , 3~5分5例, 6~8分16例, 9~12分29例, >12分11例。发病至手术时间:<7 h 22例, 8~24 h 30例, >24 h 9例。

1.2 手术方法

根据头颅CT定位, 确定穿刺部位, 选择合适长度YL-1型血肿穿刺针, 局麻后针钻一体钻入血肿中心, 退出针芯, 拧紧盖帽, 接侧管, 先缓慢抽吸血肿液态部分, 抽吸负压应维持在0.5~1.0 ml, 抽吸血肿1/3或有阻力时, 停止抽吸, 插入血肿粉碎针, 用生理盐水冲洗血肿, 待冲洗液变清后经粉碎针注入尿激酶2万~5万U溶血肿, 保留血肿粉碎针 (以备下次冲洗使用) , 夹闭引流管4 h后开放引流。上述方法每日2次, 术后1、3、5 d复查头颅CT, 视残余血肿量拔针。本组穿刺针留置时间3~7 d, 平均4.6 d。

2 结果

61例患者中, 死亡9例, 死亡率为14.8%。对存活的52例患者随访半年, 术后功能恢复按照日常生活能力 (ADL) 分级, 其中, Ⅰ级9例, Ⅱ级25例, Ⅲ级13例, Ⅳ级4例, Ⅴ级1例。重残17例, 重残率为32.7%。

3 讨论

脑出血是一种严重影响人们身心健康和生命的疾病, 外科治疗的目的是尽快、尽可能多的清除血肿, 解除脑受压, 中断脑水肿发生发展的恶性循环[2]。在脑出血的治疗方法中, 微创颅内血肿清创术具有创伤小、操作简便、不受年龄及出血量的限制等优点。文献报道开颅手术死亡率为20%~60%, 生存者重残率为50%以上[3], 本组手术死亡率降低至13.1%, 重残率为32.7%, 生存质量明显提高。

本院从1998年开始应用微创术治疗脑出血, 在临床应用中发现存在如下问题: (1) 每次血肿抽吸冲洗结束后需要经血肿粉碎针向血肿腔喷注血肿液化剂, 去除粉碎针拧上帽盖之前, 总是有液化剂溢出流失, 影响液化引流效果, 增加脑穿针留置时间; (2) 每次使用血肿粉碎针后需要将其取下, 用生理盐水冲洗, 2%戊二醛冲洗浸以备下次冲洗使用; (3) 每次进行血肿抽吸冲洗时, 必须揭开覆盖在脑穿针外的敷料→拧下脑穿针上的盖帽→放置血肿粉碎针→冲洗清除血肿→注入液化剂并关闭侧管→去除血肿粉碎针→拧上帽盖→覆盖敷料, 每次反复上述操作, 程序复杂繁琐费时, 盖帽、血肿粉碎针反复取下冲洗浸泡消毒, 容易增加颅内感染机会[4]。为解决上述问题, 我们进行了以下改进, 每次血肿抽吸冲洗结束后经血肿粉碎针注入血肿液化剂夹闭引流管, 不再去除粉碎针, 夹闭其连接管并用敷料包扎 (以备下次冲洗使用) , 下次冲洗时可直接经血肿粉碎针冲洗注药, 不再重复上述复杂的操作程序。经过以上改进, 结合本组61例病例体会, 笔者认为有以下优点: (1) 避免了血肿液化剂流失, 经粉碎针注入血肿液化剂能使液化剂均匀喷洒于血肿腔四周, 使血肿液化更彻底, 残余血减少; (2) 加快了血肿液化清除速度, 脑穿针留置时间可缩短1~2 d, 降低了换药、消毒的费用成本, 减少了患者住院时间, 为患者节省了治疗费用; (3) 简化了操作程序, 使术后冲洗更加简便快捷, 未出现血肿粉碎针堵塞; (4) 避免了血肿粉碎针的反复冲洗浸泡消毒, 减少颅内感染的机会, 本组病例无一例颅内感染。

总之, 微创术通过方法改进使术后冲洗更加简便快捷, 避免了血肿液化剂流失, 加快了血肿液化清除速度, 缩短了脑穿针留置时间, 节省了患者的治疗费用, 术后死、残率降低, 效果满意。

参考文献

[1]贾宝祥, 孙仁泉, 顾征, 等.穿刺及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告[J].中国神经精神疾病杂志, 1996, 22 (4) :233.

[2]张新江, 方思羽, 张苏明.对脑出血周边组织存在缺血性损害的再认识[J].国外医学:脑血管疾病分册, 2001, 9 (3) :168-170.

[3]赵继宗, 周定标, 周良辅, 等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志, 2005, 85 (32) :2238-2242.

微创技术 篇11

目前，脊柱疾病已成为“世界十大被忽略的健康问题”之一。随着人们生活行为方式的改变，越来越多的人出现颈椎、腰椎疼痛等毛病。在中老年人中，97%的人患有脊柱疾病，比如颈椎病、腰椎病、腰椎间盘突出等。

脊柱疾病有些很轻微，有些却很严重，其中有10%～15%需要手术治疗。传统脊柱外科手术除了一般的手术风险，还存在切口较大、出血较多、康复时间较长等弊端。因此，医患双方都对医治效果提出了更高的要求，在恢复正常功能的基础上，希望创伤小、疤痕少、康复快、不留后遗症。随着微创外科手术的研究及应用逐步推广，其在脊柱疾病方面的应用也取得了长足的进步。在日前举行的第34届国际微创脊柱外科学术会议上，国际微创技术外科学会（ISMISS）侯任主席、第三军医大学新桥医院骨科主任周跃教授就脊柱微创技术的相关问题回答了记者的提问。

问：脊柱微创技术是怎么一回事儿？

周教授：现在所谓的微创外科手术已经不再是单一的小切口技术，实际上它是把现代医学高科技发展，如数字、智能、导航、机器人技术、内镜技术等融合在了一起。从这个意义上讲，微创外科手术涵盖了现代医学很多高科技设备、技术和手段。

脊柱的微创技术是以保证良好的手术疗效为前提，应用新型管道系统将脊柱的减压手术微创化。它有简单的也有复杂的，比如穿刺、射频消融、激光等，由于不需要开刀所以从某种意义上讲操作较简单；但是内镜技术、计算机导航或机器人手术就比较复杂了。其中，经皮椎间孔镜下技术（PELD）是微创脊柱外科内镜技术中最具代表意义的一种。这种内镜与普通的腹腔镜、胸腔镜不同，这是一种全内镜技术。全内镜是把手术通道、光源、摄录像、冲水、灌水、吸水系统精准地做在镜杆上，通过小小的镜杆既可以做简单的椎间盘凸出的微创手术，也可以做椎管狭窄的扩大、成形、减压手术。PELD采用局部麻醉，使得伴有老年性疾病的很多原本不能手术的患者也能接受手术；而且，手术中碰到神经时患者会有反应，这样使得手术的风险大大降低。

问：微创手术的优势在哪里？

周教授：过去很多手术做完患者要卧床2～3个月，现在应用微创手术技术，当天就可以下床，第二天就可以出院。如最常见的椎间盘突出，以前我们都会叮嘱患者要卧床观察两三周。这么长的时间对患者的身体、心理有很大的伤害，也加重家庭的经济和照顾负担。而接受微创脊柱手术技术，无需大范围剥离和损伤切断肌肉，不仅创伤小、恢复快，花费也低，一般患者手术后6～8小时便可下床，一周后實现基本恢复，不需要家人长时间的照顾，具有很重大的社会意义和经济价值。

问：所有脊柱病都能用微创术治疗吗？

周教授：脊柱微创技术经过近10余年的飞速发展，临床上绝对多数脊柱退行性病变都能在微创通道下完成手术治疗。但是，脊柱疾病存在不同的发展阶段，针对每一位患者不同的症状，也要求医生分阶段选择不同的治疗方法。

我曾接诊过一位38岁的男性患者，他是一名银行职员，因为工作需要久坐，时常感觉腰背部疼痛，经过腰椎核磁共振检查，发现其腰椎生理曲度变直，腰3、4和腰4、5椎间盘轻度膨出。这是一个典型的早期腰椎退行性病变，影像学检查和临床症状结合显示没有明显神经压迫，所以暂时不需要进行手术治疗，日常加强腰背肌锻炼，还有恢复的可能。我建议他每天坚持30～60分钟游泳，以锻炼腰背肌，或者选用“小飞燕”锻炼方法：俯卧床上，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，不要使肘和膝关节屈曲，要始终保持伸直，如飞燕状，反复锻炼20～40次。他如此照做一段时间，情况有很大改善。

另有一位31岁男性患者，职业是航空公司飞行员，因为腰痛、腿麻来进行腰椎核磁共振检查，结果显示腰5骶1椎间盘脱出，出现脊髓神经轻度压迫。这说明他已有较明显的神经压迫症状，但在脊柱退行性病变中尚属于初期，且由于其职业特殊性，如果采用传统手术治疗，较大的手术创伤将可能导致他早早告别飞行员岗位，为此，我建议其选择PELD进行微创手术治疗。

还有一位55岁神经根性颈椎病患者，影像学检查显示颈6、7椎间盘脱出，且已经严重地压迫到脊髓神经，患者神经根性疼痛症状十分严重，无法站立行走。我对其采取了颈椎后入路微创内镜技术，在患者颈椎后侧建立了一个如筷子般粗细的手术通道，如此既能绕开颈椎前方丰富的血管和神经，又能直接进行病变髓核组织的摘除。由于没有对颈椎的稳定结构造成损伤，术后第二天患者便能下地行走。

问：有哪些因素会影响微创手术的精准性？

周教授：关于脊柱微创，在行业中流传最经典的一句话就是：把困难和危险留给自己。所谓的困难就是从传统的大的切口走向微雕式的、微型式的小切口，就要克服很多心理上的、技巧上、技术上的问题，这就要求医生必须有非常扎实的基础知识、丰富的专业知识和开放手术经验作为支撑。危险就是射线问题（微创脊柱外科手术需要在X光引导下进行精准地定位，精确地操作），所以要进行保护。

采访最后，周跃教授还提醒到，微创技术是非常好的技术，但是好的技术不会让一个差的医生变好，也不会让一个差的医院变好，只会让好的医生和好的医院变得更好。部分医院没有严格把握脊柱微创技术的手术指征，还有少数医院存在虚假的宣传，为了拉住患者，谎称应用微创手术技术，实际上是达不到微创手术的目的的。这就提醒患者，一定选择正规、有操作资质的医院接受手术。只有选择正确的技术、做好正确的计划，才能通过操作获得理想的结果。

微创技术 篇12

微创手术——外科发展的方向

传统外科由于手术操作方法的限制, 无法克服小切口与充分显露的矛盾, 而强调手术野充分暴露, 手术造成的损伤有一半是花在制造切口上;病人在接受治疗的同时, 经受到较大的手术创伤, 疗效也大打折扣。很多外科医生抱怨, 内科、影像科通过内镜、介入诊治“抢走”了病人, 其实正是因为应用了微创的理念。减少生理和心理上的损伤是对身体最有效的保护, 也是病人的需求。因此, 微创手术是外科发展的方向之一。另外, 人为地提高病人的应激能力, 也会使其在遭受严重创伤或大手术打击时获益。临床上, 通过给予生理剂量的糖皮质激素辅助治疗, 调节皮质醇的反应分泌规律, 可以明显地减轻重大手术创伤后患者的全身炎症反应, 有利于手术后恢复。

外科微创化的基本观念, 是通过各种手段减少外科医源性损伤, 减轻外科创伤后发生的内环境紊乱, 同时达到或超过传统外科的治疗效果, 以利于病人康复。随着内镜和相关技术的发展, 有效地解决了手术入路微型化与充分显露的矛盾, 外科前辈们主张或关注的充分显露的原则得到很好执行, 使微创外科得以迅速发展。

微创技术发展概况和主要进展

微创手术在肝胆外科疾病的应用和发展与腹腔镜技术的普及密切联系。1901年, Kelling首用膀胱镜观察狗的腹腔。1910年, Jacobaeus用腹镜检查人的腹腔。1928年, Ott以额镜为光源, 用陷凹镜观察孕妇腹腔。1928年, Kalk用腹腔镜来诊断肝脏和胆囊疾病, 并作肝活检。1938年, Veress发明安全气腹针。上世纪50年代, Hopkin发明柱状透镜, 提高了光导效率。60～70年代, Semm配套设计了气腹机、冷光源、热凝装置及其他专用器材, 并施行大量妇科手术。1983年, 对泌尿内镜深有造诣的泌尿外科医生Wickham, 首次提出了微创外科的概念。1987年, Mouret完成了首例腹腔镜下胆囊切除术;使腹腔镜通过胆系而进入外科领域, 引发了一场外科技术革命, 广泛被外科医生和病人接受。1991年, Delaitre首先报道了一例腹腔镜下脾切除术。1993年, Fatkhouda等行第一例腹腔镜下肝囊肿切除术;Kaneko等完成腹腔镜下肝切除术治疗肝脏原发性肿瘤和继发性肿瘤。1996年, Gagner做了第一例经腹腔镜胰十二指肠切除术……几乎与西方发达国家同期, 我国也开展了腹腔镜手术, 并且在手术数量和质量上居国际领先。

腹腔镜技术经过一个多世纪的发展, 如今已进入现代的电视腹腔镜水平, 即术者通过电视屏幕上的图像显示指导手术操作, 腹部仅需3个5～10mm长小切口作为操作器械和腔镜通道, 微创技术的优越性如手术入路创伤小、术后恢复快以及住院时间短等得到更充分的显现。时至今日, 肝囊肿开窗引流是腹腔镜肝脏外科手术的主要适应证, 腹腔镜下胆囊切除手术已成为治疗胆囊良性疾病的首选手术方法。据统计, 至2003年底止国内行腹腔镜下胆囊切除者估计已超50万例, 传统开腹手术已成为辅助手段。内镜外科也已经取代了许多以往被认为是高难度的肝胆外科手术, 如十二指肠乳头括约肌切开术、胆管梗阻的置管术、胆总管内结石的清除术, 甚至是部分取代了肝切除术、胰十二指肠切除术等。此外, 联合其他技术的腹腔镜外科技术也受到更多外科医生的重视, 例如针对胆总管结石的应用腹腔镜和胆道镜的二镜联合手术方式;内镜下经鼻胆管引流或乳头切开、腹腔镜胆总管探查术和术中胆道镜的三镜联合手术方式等。在有条件的医院, 微创外科技术可完成70%～90%肝外胆管结石的治疗, 治疗成功率达9 7.79%。

微创技术应用中存在的问题和缺点

从手术本身带来的创伤看, 可分为入路创伤和治疗疾病手术创伤。入路创伤占整体手术创伤的百分比高, 微创手术带来的益处就多;相反, 微创手术就不太适合。切记不是所有的肝胆外科手术都适合用微创手术来处理。

单就腹腔镜下胆囊切除术而言, 随着该术式的普遍开展, 胆管损伤、狭窄、胆瘘的病例数明显增加。据报道, 国外腹腔镜下胆囊切除术胆管损伤率在0.5%～2.8%之间, 国内不完全统计该发生率为0.32%;而开腹胆囊切除术, 胆管损伤率为0.2% (0～0.5%) 。由于大部分行腹腔镜下胆囊切除术病例是经过选择的, 缺乏随机性和连续性, 部分中转开腹的病例亦未统计在内, 故与开腹胆囊切除术缺乏严格的可比性。还有部分病人因技术上的问题, 要中转为传统开腹手术。究其原因, 主要是在微创手术中, 外科医师失去了传统的三维视野, 手术仪器长使其失去手部接触病人的感觉, 以及眼手配合习惯的改变等。这就要求外科医生尽快适应腹腔镜技术的操作特点, 提高使用器械的熟练程度和操控精度, 以缩短手术时间、减少合并症。但是, 术中若遇分离出血多, 切记任何时候都不要用电灼、钛夹盲目止血等措施;遇其他困难时, 及时中转开腹还是十分必要的。另外, 手术成本费用的增加, 也是我们应该关注的问题。

对于腹腔镜在胆管、肝脏以及胰腺手术治疗中的应用, 应充分考虑到手术本身的难度、腹腔镜的局限性以及手术者自身的能力。以胆总管结石为例, 单纯腹腔镜是不能彻底解决问题的;必须通过联合胆道镜和/或十二指肠镜共同完成治疗。但是, 上述二镜、三镜联合处理胆总管结石应慎重;据报道, 其并发症的发生率高达10%、失败率5%、死亡率1%、迟发性壶腹部狭窄发生率为5%, 以及胰腺炎的发生率为2.5%。尤其是乳头括约肌切开取石术后长期随访发现, 胆总管狭窄的发生率高达7%～10%。至于腹腔镜下肝切除术, 其难点为: (1) 术中出血多且止血困难, 易发生气体栓塞; (2) 肝脏部分区域暴露困难, 不能用手触摸肝脏, 难以正确评估肝切缘; (3) 留取恶性肿瘤标本较为困难。尽管有微波凝固后断肝、超声刀断肝法、内镜式胃肠离断钉合器断肝、氩气凝血器断肝以及生物蛋白胶等, 上述困难依然存在。通过手助式腹腔镜肝切除术, 能较好克服这些困难, 有一定临床应用价值;但是, 手术入路却难以微型化。