微创化技术

微创化技术（共6篇）

微创化技术 篇1

在肝切除手术中.由于在切除使其离断时经常会出现大出血的情况.并且很难控制,以及肝管和肝内血管会出现不同程度的变异,所以肝切除术难度很大,具有极高的挑战性-微创技术不断发展.并较好的应用于肝切除,使得肝切除技术越来越精准,准确的确定其解剖结构及出血控制技术大大的改善了这类手术的临床治疗效果。患者在术后可服用归、何首乌、黄精等促进血液循环的补血中药,益气补血.加快患者体质恢复。许多医院在肝切除手术治疗中的死亡率大大降低,已到1%～5%[1]。精准肝切除这个理念对我国肝脏外科影响深刻,很大程度上促进了这个领域的发展[2],本次研究主要采用回顾性的方法对运用微创化技术进行肝切除的302例病人临床资料展开探讨,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2011年2月到2014年6月302例肝切除手术病人的资料进行回顾分析,其中男211例,女91例,年龄25～65岁,平均年龄(43.2±2.5)岁。手术前进行生化、CT、M RI以及血常规等的检查。纳入标准:肿瘤经过影像评估在一叶;不存在转移;Child-PughA级或者是B级;肝功正常;心肺功能正常。

1.2 方法

术中病人应用平卧位,在两侧肋缘下进行切口,并使用B超来查找肿瘤的手数量、具体位置以及和血管之间的关系。游离肝脏周围的韧带,并对胆囊进行切除,之后对第一肝门进行解剖,看到门静脉、肝动脉以及它们的分支:再对第二肝门进行解剖,对下腔静脉的韧带采取离断操作,并结扎分离肝短静脉以清楚地显示出肝右静脉及肝后下腔静脉。然后使用超声解剖刀以及钳夹的方法对肝实质进行离断,其中超声解剖刀把肝组织打碎然后结扎剩余的组织,钳夹法是使用血管钳夹碎肝组织,然后结扎剩余组织,在进行此操作时中心静脉压应该保持在3～5毫米汞柱。在第一肝门的地方,对肝动脉分支进行切断,并对其近端进行双重结扎操作.对门静脉分支的断端进行连续缝合。由胆管的造影来选择胆管切断的平面,确定没有损伤侧面肝管后在进行切断操作,对近断端连续缝合。再到第二肝门时,对肝左或者是右静脉进行切断,并对近端连续性的缝合。

1.3 统计方法

采取SPSS13.0对所有的临床数据进行处理,连续性的数据应用变化范围的方法来表示,并且使用方差分析;分类数据应用百分率表示,并采取x2检验;应用Logistic模型对并发症发生率以及死亡率的相关危险因素进行多因素分析,以P<0.05为存在显著差别。

2 结果

手术的出血量为350毫升,范围为100到4600毫升,在手术中没有进行输血的病人有183例(60.6%),平均手术时间是145分钟,范围是45到650分钟。由多因素分析可知围手术期的输血(r2=1.805,P=0.001)以及低血小板血症(r2=1.725,P=0.003)是并发症产生的独立因素。

3 讨论

在上世纪八十年代前,肝切除手术的死亡几率达到10%～20%,而死亡的原因多见于手术后的出血[3]。而现今,微创技术的应用与发展给外科手术带来了新理念,病人在得到最好的治疗效果前提下受到的组织损伤最小,并且出血量达到最低,即医生给予病人精准的肝切除手术,在手术进行之前做好各种准备及精细评估,并精心拟定合理的手术方案,在手术中所有操作力求最精准,根治性的进行肝切除,并最大限度的减少出血,保留残存的肝功能,降低对病人的损伤程度,达到最好的预后效果。

在本次研究中,应用微创化技术进行精准肝移除,在手术后并发症的发生几率很小,并且死亡率也很低,多因素的分析发现并发症的独立因素是低血小板血症和围手术期的输血。肝切除手术中进行肝实质离断操作时对出血的有效控制是一件特别困难的事情,对于存在肝硬化的病人更是增加了难度。有相关研究证明,使用超声解剖刀能够有效降低其出血量,并减小手术后出现并发症的概率[4]。此次研究也运用超声解剖刀进行切除,也获得了很好的临床治疗效果。在肝切除手术中,选取精准的切面是尤为重要的,本次研究中在手术前运用CT以及MRI来确定肿瘤和血管的关系,应用B超探查等获得精确的切面,从而获得手术的成功。综上来看,在肝切除手术中应用微创化技术,可以大大减小手术后出现并发症的概率,病人在围手术期的死亡率也大大降低,要大力推广微创化技术在肝切除手术的临床运用,让更多的病人得到更好的治疗。

参考文献

[1]Neuhaus P.Thelen A,Jonas S,et al.Oncological superiority of hilar enbloc resection for the treatment of hilar cholangiocarcinoma[J].Ann Surg On col,2012,19(5):1602-1608.

[2]吴力群,张顺,郭卫东,等.伴有肝硬化门静脉高压症的肝细胞癌患者肝切除术的并发症和预后分析[J].中华普通外科杂志,2013,28(7):492-495.

[3]方驰华,冯石坚,范应方,等.三维可视化技术在评估残肝体积及指导肝切除中的应用研究[J].肝胆外科杂志,2012,20(2):95-98.

[4]黄高,文明波,姚红兵,等.螺旋水刀实施精准肝切除术在胆道疾病的临床研究[J].实用医学杂志,2012,28(16):2768-2769.

骨科微创技术发展综述 篇2

1 微创技术在四肢骨折治疗中的应用

为进一步提高肢体创伤治疗的临床疗效,促进骨折愈合,加速关节功能的恢复,更多的骨科医师在治疗长管状骨骨折时倾向于采用闭合复位、交锁髓内钉和经皮钢板等微创技术,以达到生物学固定的要求,不再主张直接复位和坚强内固定。与传统的开放手术相比,微创技术可减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏,也不干扰髓腔内的血液循环,提供了较理想的骨折修复的生物学环境,缩短了手术时间,降低了骨不连和感染的发生率,从而更有利于患者术后的功能康复。

经皮微创接骨术的手术切口较小,为恢复肢体长度、纠正轴线角度及旋转畸形目的,在不直接暴露骨折端的情况下进行间接复位,然后进行髓内固定或通过两侧有限皮肤切口间的皮下隧道,通过在肌肉下方放置钢板进行桥接固定[2]。在内固定物的设计上[3],使其弹性模量接近骨骼,并采用生物降解材料或应力松弛钢板,以减少应力遮挡效应。在内固定物的选择上[4],注意生物固定与机械固定、髓内固定与髓外固定的结合,除关节附近骨折外,更多地采用对骨膜血运破坏较少的髓内钉,特别是带锁髓内钉固定。

2 微创技术在关节外科中的应用

2.1 关节镜微创技术

关节镜手术是20世纪骨科技术的重大进步之一。目前从膝关节到全身各关节,不仅可以检查诊断,而且能进行镜下的手术治疗。关节镜下手术通过很小的皮肤切口,在轻微的组织侵袭下进行,减少了手术创伤和并发症,明显缩短了治疗时间,降低了医疗费用,成为骨科领域发展最快的微创技术。

近年腕关节镜的发展较快,镜下可以直接观察到韧带损伤的部位、范围和程度,而且可以观察到关节软骨的损害程度和发现局部滑膜炎,并对三角纤维软骨复合体病变、腕关节不稳定及腕管综合征进行诊断和治疗,且手术切口小、创伤轻、出血少、恢复快、并发症明显低于常规手术。

膝关节是全身骨关节病发病率最高的关节,关节腔大而表浅,因此膝关节镜的应用最早也最普遍,膝关节镜下半月板损伤、前后交叉韧带的重建等治疗已成为常规定型手术,镜下对关节软骨病灶的清理、打磨、微骨折的治疗等以及滑膜切除、关节粘连松解、胫骨髁间棘与胫骨平台骨折的复位等都取得了较好的临床疗效,镜下操作可最大限度减少手术创伤,简便易行。髋关节镜为髋关节疾病的诊疗提供了全新的手段[5],作为一种微侵袭性技术,对不明原因的髋关节疼痛、髋关节骨性关节炎、盂唇病变、髋关节游离体、韧带损伤、化脓性关节炎的诊疗及滑膜病变清理等均极有价值。肩关节镜已应用于肩关节病、肩关节损伤的诊断和组织活检,还可进行滑膜刨削、软骨面修整、异物及游离体摘除、盂唇修复、肩峰成形及肩袖损伤的小切口关节镜下手术或完全于关节镜下修补。

2.2 微创全膝置换术

自1974年第1例全膝表面置换手术以来,全膝置换技术已经非常成熟,如截骨与软组织平衡技术等,临床远期疗效也非常满意。微创全膝置换技术始于单髁置换技术,Tria等首先将微创全膝置换技术应用于临床,该技术切口小(常规手术的1/3)、美观,强调不干扰伸膝装置与髌上囊,患者手术后疼痛少、功能康复快,显著降低了常规全膝手术后的关节康复锻炼时间,目前这一技术仅用于10°以内的内翻、15°以内的外翻及10°以内的屈曲挛缩畸形。微创关节置换技术还处于起步阶段,随着影像导航定位系统的不断改进与推广,将会有更大的发展。

2.3 微创全髋置换术

微创全髋关节置换是最近几年关节外科最新发展的技术,微创技术仅需8~10cm的手术切口,通过特殊设计的拉钩与器械,减少对髋关节周围正常组织的解剖;“两切口”技术通过其中一个切口置入股骨假体,另外一个切口置入髋臼假体,手术过程电透监视。

3 计算机辅助的微创技术

目前该技术可以完成手术某一部分或为手术提供稳定的支持平台,并已应用于骨科领域的脊柱外科手术、缩小了手术切口,简化了手术操作,提高了手术精确度,减少手术并发症和缩短患者康复时间。传统的手术方法对于脊柱的椎弓根钉置入术,由于X线片及CT横断扫描不能清楚显示其表面轮廓和空间结构关系,而手术导航系统则对手术区附近的结构进行三维定向和定位,安全方便。脊柱导航系统可提高椎弓根钉置入的准确率,特别对颈椎、上胸椎、脊柱畸形及翻修手术中采用椎弓根钉固定时,使用导航系统是较为安全的保障。

参考文献

[1]池永龙.关于微创骨科技术若干问题的探讨[J].中华外科杂志,2005,43(24):1561～1563.

[2]CollingeCA,SandersRW.Percutaneousplating in the lowerextremi-ty[J].JAm Acad Orthop Surg,2000,8:211～216.

[3]王满宜.新观念及新技术影响着创伤骨科的发展[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:1085～1086.

[4]王正国.微创外科刍议[J].解放军医学杂志,2002,27:104～105.

我国脊柱微创技术近年发展迅猛 篇3

本刊讯(《中国医药导报》记者刘志学)“外科技术的‘微创化’是目前的热点,也是治疗手段中不可或缺的重要组成部分。脊柱微创技术近年来发展迅猛,从椎体成形到经皮置钉技术,从显微镜下摘除到通道下融合技术,从介入髓核消融到完全内窥镜技术,几乎涵盖了退变性疾病治疗的各个方面。”8月21日,第二届脊柱微创学习班在北京市海淀医院召开,该学习班执行主席、北京市海淀医院脊柱外科副主任医师蒋毅如此评价脊柱微创技术的作用。

北京朝阳医院杨晋才教授告诉记者,目前,在韩国等国家和地区,超过50%的脊柱手术都在使用微创技术。我国脊柱微创技术起步晚,但发展快,目前大的医院脊柱外科基本上都在开展。它把传统的大手术变成微创的“小手术”,可以治疗从第一颈椎到尾椎的大多数脊柱疾病,如脊椎肿瘤、椎间盘狭窄等。蒋毅也表示,随着光学技术、材料科学的发展,医生水平的提高,脊柱微创技术已经从几年前只能做椎间盘摘除术,扩大到现在胸椎、腰椎,甚至颈椎的各种类型的椎间盘突出、椎管狭窄等手术。

蒋毅指出,脊柱微创技术创伤小、费用低、病人恢复快,但对医生的技术要求更高。它不应该是一个高端的技术,而应该是每个脊柱外科医生都能学会的基本技能。此次学习班由中国医师协会骨科分会脊柱微创学组主办,北京市海淀医院骨科承办,北京大学第三医院骨科协办,旨在普及脊柱微创治疗理念的同时,传播规范的技术,以规范脊柱微创治疗。来自全国各地的骨科专家和学者研讨骨科的新进展和新技术,推动椎间孔镜及通道微创技术交流,增进临床骨科各专业医师之间的互相了解。

微创技术在口腔颌面的应用研究 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月~2012年12月入我院治疗的21例口腔颌面处血管畸形病人。男12例, 女性8例, 年龄 (8~40) 岁, 平均12.08岁。初诊者18例, 治疗复发者2例。Sonix SP型彩色多普勒超声 (加拿大超声医疗技术有限公司生产) ;Hispeed NX/I双排螺旋CT (美国GE公司生产) ;MRP-7000AD核磁共振 (日本日立公司生产) ;平阳霉素 (上海恒远生物科技有限公司生产, 生产批号:130424-200303;规格:8mg) 。

1.2 检查方法

1.2.1 彩色多普勒超声 (CDU) 检查

首先, 病变的“大小、形态、边界、及内部回声”用二维超声进行测查, 寻找病变四周的供应动脉;其次, 病变“内、外”血流状况用彩色多普勒血流显像 (CDFI) 进行观察。

1.2.2 增强CT检查

首先, 实施头颅轴位断层横扫;其次, 用高压注射器以 (2.0~3.0) m L/s的速度经肘前静脉实施非离子对比剂 (1.5 m L/kg) 注射, 展开增强扫描。扫描后对原始数据展开多平面重建 (MPR) 。

1.2.3 磁共振成像 (Magnetic resonance imaging, MRI) 检查

病人仰卧在检查台, 将疾患置于线圈正中。采取自旋回波序列 (SE) 成像技术程序, 病人行常规“横断面、冠状面”的“Tl、T2”加权像扫描, 依病人状况可加做矢状面的“Tl、T2”加权像扫描。

1.2.4 数字减影血管造影 (Digital subtraction angiography , DSA) 检查

病人皆行Seldinger法, 先经右股动脉插管实施选择性“左、右”颈外动脉造影诊测;接着再经血管畸形主要供血动脉插管实施血管造影, 察测动静脉瘘存在于否。

1.3 治疗方法

1.3.1 CDU引导下的平阳霉素 (Pingyangmycin, PYM) 注射微创治疗组

彩色多普勒超声定位下以5号针头实施穿刺, 在回抽有血时把PYM混合治剂[ (5~8) mg PYM+1 mg地塞米松+2%利多卡因 (1~2) m L+l m L生理盐水]注入瘤腔, 剂量依位置、瘤腔大小及病人全身状况决定, 且压迫四周 (5~10) min。每次剂量≤8 mg, 注射总量≤40 mg, 1周后复诊。

1.3.2 DSA介导下的超选择性动脉内栓塞术 (Superselective arterial embolization, SAE) 微创治疗组 (SAE组)

) 病人皆实施Seldinger法, 经右股动脉插管实施选择性“左、右”颈外动脉造影。于三级动脉病变的起始部位栓塞, 用明胶海绵颗粒栓塞剂。

1.3.3 介入SAE与PYM联合微创治疗组

于DSA介导下的SAE微创治疗术后的第“1d、7d、14d”分别于CDU引导下注射PYM。

1.4 疗效评判标准

治愈:病变局部在治疗后肿胀显著缩小, 畸形消失。颌面皮肤恢复正常, 术后1年追访病变无扩大;有效:病变局部在治疗后肿胀有所缩小, 病人感觉减轻, 原畸形范围缩小, 外形改善, 术后1年追访病变无明显扩大;无效:病变处治疗后无显著变化, 原畸形范围无显著改善[4]。总有效率=治愈率+有效率。

1.5 统计学方法

采取SPSS16.0统计软件进行数据分析。

2 结果

2.1 治疗效果

2 1例病人治疗后经1年追访, 总有效率为7 6.1 9%;其中, P Y M组有效率为7 1.4 3%;S A E组有效率为71.43%;PYM+SAE组有效率为85.71%, 疗效结果见表1。

2.2 并发症

PYM组术后4例发生注射区肿痛, 经处理肿痛缓解与消失;3例呈发热症状。SAE组及SAE+PYM组, 所有患者术后局部栓塞区呈短时肿痛, 经处理后消失。5例呈发热症状。

3 讨论

随着社会飞速发展, 大众对生活质量日趋势提升。人们已然远远不能仅仅满足治愈疾患, 对术后美容效果提出更高要求[5]。而世界首例“腹腔镜胆囊切除术”的成功, 表明了即可根除疾病又能够实现美学功能效用的“微创外科 (MIS) ”时代的到来, 愈来愈多的“传统手术”为微创技术所替代[6]。相关专家指出, 在一定程度上, 常规外科手术皆会给病人的“精神、心理及身体”带来创伤, 对身体最根本的有效保护, 即是降低损伤, 此即为当下“微创技术”的根本目标。对于口腔颌面部手术, 业界专家则指出, 即需力求不断展开临床实践摸索判定手术的适应证, 又需展开“系统、科学、前瞻”性的临床研究, 以深入挖掘“微创手术”特征。

PYM的治疗:作为广谱抗癌药物之一的“平阳霉素”, 可抑制血管内皮细胞。其可破坏“血窦内皮”, 损害“血管内皮细胞”, 诱导“平滑肌、血管内皮”细胞增生, 令管腔狭窄导致闭锁[7,8]。本次治疗过程中PYM组术后4例注射区肿痛, 给予对症处理后症状缓解及消失。3例呈发热症状。局部“破溃与坏死”、“过敏性休克”、“暂时性面瘫”等并发症为零, 有效率为71.43%。于CDU引导下实施注射, 提升了注射的准确性, 规避了不良反应的发生。

SAE的治疗:促进“生成血管内血栓、管腔闭塞、内皮细胞损伤坏死”为其治疗机制。术前DSA对判定“病变性质及分型”具关键效用, 并且可协助拟定手术治疗方案, 既可经介导超选择性动脉内栓塞术根治颌面血管畸形, 亦可作为术前防范术中出血的有效手段[9]。并且, 针对颌面部血管畸形的治疗, 超选择性动脉内栓塞术即可精准阻塞“供血动脉”, 亦可阻塞血管畸形的“血流循环”, 抑制生成“侧支循环”, 实现高效治疗“颌面血管畸形”。

SAE+PYM联合治疗:采取DSA介导的SAE术后, 可阻断血管畸形的“供血动脉与侧支循环”, 能有效预防注射PYM之后, 药物随着血流扩散。术后再行CDU介导下的腔内PYM注射, 可精准的把PYM注入血管畸形的腔隙里, 规避不良反应的生成, 亦能够有效维持局部的“药物浓度”, 进而确保PYM的疗效, 并且极大提升了“血管内栓塞”的治疗效果[10]。颌面部血管畸形微创技术治疗研究仍需不断改进完善, 以期获取更加理想治疗效果。

参考文献

[1] 曹冬梅, 杜国辉, 王春艳, 等.不同方法治疗小儿体表血管瘤的疗效对比研究[J].中国医药导刊, 2012;14 (8) :1395~1397

[2] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社.2003, 256~258

[3] 宾志文, 候劲松.婴幼儿口腔颌面部血管瘤临床治疗进展[J].现代口腔医学杂志, 2013;2 (6) :39~41

[4] 郑家伟, 陈传俊, 张志愿.平阳霉素瘤内注射治疗口腔颌面部血管瘤、血管畸开的系统评价[J].中国口腔颌面外科杂志, 2003;6 (2) :102~105

[5] 邱蔚六.口腔颌面颈部微创手术之我见[J]微创医学, 2008;3 (1) :1~2

[6] 田林.口腔颌面部血管瘤微创技术治疗研究[J].中华医学杂志, 2011;12 (6) :11~12

[7] 马力强, 周晓霖, 陈辉.平阳霉素治疗颌面部静脉畸形及囊性水瘤的临床体会[J].口腔颌面外科杂志, 2011;3 (11) :136~139

[8] 张永清, 马丽.平阳霉素治疗颌面部血管瘤及脉管畸形的临床疗效分析[J].内蒙古中医药, 2010;21 (9) :231~233

[9] 王军, 安宁, 罗燕.婴幼儿口腔颌面部血管瘤的诊断和治疗[J].甘肃医药, 2011;8 (5) :16~19

微创技术在脊柱外科的应用 篇5

关键词：微创,微创外科,脊柱手术

医学家们预计手术的有限化、替代化、智能化和微创化是现代外科发展重要趋势之一。微创脊椎外科 (MISS) 指借助特殊的手术器械、仪器或手段进行脊柱疾病的诊断和治疗的非传统手术方法[1]。显微技术是微创外科治疗的重要手段之一, 而且在脊椎外科领域显微技术的应用不存在真正意义上的缺点。随着微创脊柱外科技术的不断应用和拓展, 微创脊柱内固定技术也随着展现[2]。微创技术旨在以最小的侵袭和最小的生理干预达到最佳的外科疗效的新技术之一。

1 微创脊柱外科的类型

1.1 介入治疗微创脊柱外科技术

1.1.1 经皮化学髓核溶解技术:1964年Smith首先报道了经皮穿刺腰椎间盘髓核化学溶解术, 它是在X 射线透视下用穿刺针进入病变椎间盘, 将木瓜蛋白酶注入使髓核组织溶解脱水, 是介入微创外科手术发展的一个里程碑。此项技术的基本原理是利用蛋白酶的水解作用, 使髓核组织溶解、释放水分, 最终萎缩, 而造成椎间盘内压力降低, 使神经根压迫得以解除, 也称为酶溶解法治疗椎间盘突出症[3]。1982年美国在临床上应用的优良率为70%~80%。

1.1.2 经皮椎间盘髓核切除术:Hr jikata1975年首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症, 开辟了一条介于开放手术和保守治疗间的新途径。其治疗原理是通过减少髓核容量使椎间盘内的压力降低, 以减轻对神经根的压迫与刺激。此项技术没有注射酶类药物所产生的并发症, 若椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症则难以开展, 否则影响疗效。这项技术的优点是创伤小、恢复快;主要缺点是:手术在透视下进行, 手术中无法切除突出的椎间盘组织, 难以彻底减压。所以仅适用于单纯性和急性椎间盘突出症病例。常见的并发症为椎间隙感染、腰肌血肿、神经血管、肠道损伤以及术后复发[4,5,6,7]。

1.1.3 经皮激光汽化椎间盘减压术:1984年美国的Choy首先提出经皮激光椎间盘汽化减压术 (percutaneous laser disc decompression, PLDD) 治疗椎间盘突出症的设想。1987年, Choy首次报道非内镜经皮激光腰椎间盘减压术的临床应用。1992年Choy等报道采用激光进行腰椎间盘减压“切除”术333例, 随访62个月, 无1例发生严重并发症且效果极佳 。1994年Hellinger首次将PLDD术用于颈椎病的治疗[8]。经皮激光汽化椎间盘减压术 ( PLDD) 是以激光代替上述的经皮椎间盘髓核切除术中的手动活自动切除器械, 置入椎间盘的工作套管用以放入激光光导纤维, 利用激光能量使髓核组织汽化, 以达到减小椎间盘压力, 使髓核回纳, 减轻对神经根压迫的目的[9]。激光的能量比较容易控制, 比较容易完全“切除”髓核, 损伤小, 没有严重的并发症。激光治疗椎间盘疾患方面具有先进性和实用性, 但是该技术是在非直视下进行且需要较昂贵的激光设备。

1.1.4 射频消融髓核成形术:射频消融髓核成形术属于全新微创经皮椎间盘减压术。该技术是一种气化技术, 是利用射频能量气化少量髓核组织, 并在髓核内部形成多个孔道, 使电极周围局部组织中形成等离子场, 并能产生大量的高度离子化颗粒。在去除部分髓核组织后, 能完成椎间盘内髓核组织形成, 使髓核内胶原纤维汽化、收缩和固化, 以减少椎间盘的总体面积, 降低椎间盘内压力。本手术与激光治疗相比, 具有局部温度低 (约40~70℃) , 热损伤小, 疼痛轻微, 可早期活动等优点; 而胶原酶治疗具有疼痛反应剧烈、容易损伤神经根及硬脊膜、椎间隙感染概率大等缺点[10]。

1.1.5 经皮椎体成形和后凸成形技术:经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP) 和经皮后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty, PKP) 是当前经皮技术的热点, 是治疗椎体血管瘤、骨髓瘤、转移瘤和骨质疏松症性椎体压缩性骨折的有效手段[11]。此项技术是近代在欧洲和美国发展起来的新的脊柱微创技术之一, 是在X线透视引导下, 从背部经椎弓根向椎体插入一根细针, 在破坏或疏松的椎体中注入一种聚甲基丙烯酸甲酯 (Polymethylmethacrylate, PMMA) D的骨水泥。椎体成形术是一种在影像引导下治疗疼痛性椎体压缩骨折的介入发射的一项新技术。PMMA 属于最早和最常用的填充材料, 它同时具有缓解疼痛和重建骨骼生物机械强度的作用[3,12]。此项技术的治疗作用持久、快速, 还具有有效控制疼痛、加固椎体的作用。

1.2 内镜微创脊柱外科技术

1.2.1 内窥镜微创脊柱外科技术:自1977年Caspar首先报告显微腰椎间盘摘除术 (micro surgical lumbar discectomy, MSLD) 以来, 微创技术在脊柱外科领域应用越来越广。此后, Foley和Smith[13]于1998年首次介绍内窥镜下腰椎间盘摘除术 (micro endoscopic discectomy, MED) , 其具有损伤小、出血少、恢复快等特点, 在手术显微镜下, 能够准确辨认解剖结构, 更清晰、直观、立体的观察术野, 更容易保护硬膜囊及神经根, 并能准确烧灼硬膜外静脉[14]。汪学军等在椎间盘镜下行椎弓根螺钉固定, 取得满意效果。在椎间盘镜下行椎弓根螺钉内固定, 既吸取了经皮椎弓根螺钉内固定的优点, 又克服了其手术时间长, X线透视次数多的缺点[2]。脊椎后路显微内窥镜技术对化学溶核、经皮切吸等治疗无效的患者也是适用的。

1.2.2 胸、腹腔镜脊柱外科技术:1991年国外Obencha in首次报道了腹腔镜下腰椎手术, 有作者报道用腹腔镜进行腰椎前路融合术。由于腹腔镜的切口小, 对腹腔脏器的干扰也较小, 因而患者术后伤口疼痛程度明显减轻, 肠麻痹时间短, 从而可大大缩短住院时间。1995年Regan和Mark等报道了首次利用电视胸腔镜技术对对脊柱侧弯进行松解的治疗。1998年后还陆续开展脊柱侧弯矫正内固定术、胸椎间盘切除术、结核病灶清除术、腰椎滑移复位植骨融合内固定术、骨折减压内固定术。胸腔镜下的脊柱外科手术主要包括胸椎间盘摘除术、胸椎病灶清除术、脊椎畸形的前路松解术以及胸腔镜下脊柱内固定手术[15]。

1.3 经皮微创脊柱内固定技术 Alexander R.Vaccaro (1994) 设计一套经皮穿刺C1、2关节突螺钉固定器械并应用于临床, McGuire和HarKey (1995) 在Magerl技术基础上作了改良, 亦应用经皮穿刺技术进行C1、2关节突螺钉固定。他们为微创脊柱内固定技术奠定了可信的临床应用和手术器械研究。池永龙 (2001) 又在此基础上进行改造, 自行设计一套手术器械, 并经皮从前后路关节突螺钉C1、2内固定术、经皮齿突螺钉内固定术、经皮颈椎椎弓跟螺钉内固定技术、经皮胸腰椎骨折椎弓跟螺钉内固定技术、经皮腰椎椎板关节突螺钉内固定技术[3]。

1.4 脊柱显微外科技术 脊柱外科使用手术显微镜是由Caspar[16]、Yasargil (1997) 首先报道, 他们采用显微外科手术入路治疗腰椎间盘突出。20世纪80年代以来, 显微外科手术已得到更多脊柱外科医生们的认可并且不断发展, 1998年德国慕尼黑Harlaching脊柱矫形外科中心医院更进一步发展和应用三维立体镜成像首先实施了350例脊柱显微外科手术, 内容包括后路腰椎间盘突出切除术、腰椎管狭窄脊髓减压术、胸腰椎间盘切除术、融合术、颈椎或双节段减压融合术等, 脊柱外科使用手术显微镜没有真正意义上的缺点, 但存在一些异议和障碍如视野局限、目标区域放大、视轴适应、手-眼协调配合等。

1.5 运用扩张通道管系统 (X-Tube) 脊柱微创技术 X-Tube技术是Sofamor 公司研制的一种新的脊柱微创技术, 与传统的显微内镜下椎间盘切除术 (micro endscopic discectomy, MED) 不同的是具有不同长度的可扩张工作通道, 通过底部呈锥形扩张的通道可获得更大的显露, 从而完成腰椎退变性疾病及椎间盘突出患者的腰椎椎体间融合和椎弓根内固定手术[17]。X-Tube通道结合了开放手术与微创手术的优点, 不从棘突及椎板上剥离肌肉, 入路是利用逐步扩张的工作通道, 将椎旁肌等向两侧缓慢剥离撑开, 扩张管及X-Tube的2个叶片与周围组织接触的部位为圆弧状, 肌肉为钝性剥离, 手术创伤小[2,18,19]。Jahng等[20]认为X-Tube技术组织损伤程度远小于开放手术, 由于创伤小, 可进行椎管大范围减压, 神经根减压彻底, 可早期功能锻炼, 利于患者康复。Quadrant可扩张微创通道管系统, 是在X-tube操作技术基础上发展起来的微创脊柱外科操作系统, 是X-tube系统的升级改进及简化。Quadrant系统具有以下优点: 通过建立一个可扩张撑开的工作通道, 使脊柱外科医生可以更顺畅精确地到达手术区域, 不需广泛的剥离肌肉及软组织以显露骨性标志和植骨床, 顺利实现过去只有传统开放手术才能完成的腰椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉固定等脊柱后路内固定融合手术要求的所有复杂操作。配有独特的光源照明使手术视野更清楚, 最大限度的减少手术过程中的医源性损伤。Quadran-t系统直视下手术治疗LDH 弥补了非直视下经典微创脊柱手术 (minimal invasivespinal surgery, MISS) 手术镜下二维视野的局限性, 不必手眼分离操作, 降低了学习曲线。根据需要可延长手术切口, 较X-tube增加了手术的可变通性[21,22,23]。

2 展望

微创技术治疗儿童漏斗胸疗效分析 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例均为我院收治的漏斗胸的患儿,Haller指数3.3～6.0,均>3.25的手术指标,其中男22例,女6例,年龄4～12岁,平均(5.5±1.2)岁,32例患儿有临床表现,如活动后心悸、反复的呼吸道感染、脊柱稍侧弯等。基本对称77例,不对称23例。手术指征包括以下2个或2个以上标准:(1)Hailer指数>3.25;(2)肺功能提示阻塞性或限制性气道病变;(3)EKG、超声心动检查:二尖瓣脱垂、不完全右束支传导阻滞等;(4)外观的畸形使患儿、家长不能忍受;(5)畸形进展且合并明显症状。将该组患者按照治疗方法的不同分为观察组和对照组,每组50例,两组患儿在年龄、性别、Haller指数、临床表现、手术指证等方面均具有可比性,P>0.05。

1.2 治疗方法

所有患儿术前测量Hailer指数,均行胸片、CT及EKG检查,评估漏斗胸畸形情况和严重程度、有无心肺受压和先心病等、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。(1)对照组:采用传统改良Ravitch手术治疗,行胸壁凹陷处的纵或横行切口,将多余的肋软骨切除,然后缝合,矫平凹陷,放置克氏针或钢板,固定。(2)观察组:采用微创Nuss手术治疗,选择合适长度的支架,调整支架的弯曲度;双侧腋前线至腋中线之间横切口,长2cm,切开皮肤,在胸腔镜直视下,将扩展钳沿预先选定的肋间隙缓慢向前通过胸骨下陷处,最后经皮下隧道达对侧切口,然后将支撑板弓形向后穿过隧道。到位后,将其翻转180°,使胸骨和前胸壁突起成期望形状。观察无活动性出血后,反复膨肺,以排尽胸腔内气体,退出胸腔镜,术后第1～3天拔除防止气胸的胸腔闭式引流并下地活动,不要过于剧烈,以防支撑架移位。

1.3 评价指标

比较两组患儿的手术时间、术中出血量、术后引流量、下地活动时间、住院时间及术后并发症(气胸、皮下气肿、疼痛、积液等)。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件。计量资料结果以表示,组间比较使用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患儿均顺利完成手术,观察组的患儿手术时间、术中出血量、术后引流量、下地活动时间、住院时间显著优于对照组,P<0.05。见表1。观察组术后出现皮下气肿1例,1例疼痛,并发症的发生率为8.0%;对照组术后出现气胸1例,并发症的发生率为4.0%,两组患儿的并发症均无致命性,发生率无显著性差异,P>0.05,且预后良好。

注:*观察组与对照组相比,P<0.05

3 讨论

漏斗胸分对称性和非对称性,在影像学检查中,CT可以较好地进行漏斗胸漏斗对称性估计。对称性的漏斗胸,尤其合并扁平胸,是Nuss手术的最佳适应证,因为广泛对称的漏斗胸不论年龄大小,胸骨与肋软骨之间没有非常大的角度,便于支架将其撑起,扁平的胸廓会变得饱满。非对称性漏斗胸通常右侧凹陷较深、较陡,同时伴胸骨向右前旋转,随着病情的加重,整个胸廓失去正常形态。严重的非对称性漏斗胸及局部凹陷非常重的漏斗胸,尤其大年龄组文献报道行Nuss手术效果仍然欠佳。在支撑架预塑性时,一定要结合患儿畸形特点,对凹陷较大处,特别是合并有扁平胸者,适当给予过枉矫正,也可从非对称肋间穿出,术后可获得较为满意的结果。

小儿漏斗胸是最常见的胸壁畸形,手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法,Nuss手术是由美国Nuss博士与Walter Lorenz Surgieai公司合作开发的一种新技术,目前使用最广泛。Nuss手术不需游离皮肌瓣,出血少,不切除肋软骨,保持胸廓完整性,呼吸功能稳定,胸前壁无手术瘢痕,外形美观,手术时间短,创伤小,术后恢复快[2]。绝大多数专家认为,6～12岁是Nuss手术的最佳时机,因为年龄>12周岁的年长儿胸壁的伸展性、柔韧性降低,会延长手术时间,增加出血量,并且对心肺功能的恢复帮助偏小。但国内不少医院把手术年龄扩大到了3～15岁,甚至成人,手术效果良好[3]。且随着技术的逐渐成熟,其并发症的发生也得到了有效的降低。本研究结果显示,观察组的手术时间、术中出血量、术后引流量、下地活动时间、住院时间显著优于对照组,P<0.05。两组患儿的并发症的发生率无显著性差异,P>0.05,且预后良好。这表明微创Nuss手术具有创伤小、手术时间短、出血少、恢复快等优点,治疗小儿漏斗胸疗效满意,且操作简单,效果满意,值得推广。

摘要：目的 探讨微创技术治疗儿童漏斗胸的临床疗效。方法 将我院2008年12月至2010年6月收治的28例漏斗胸患儿随机分为观察组和对照组,对照组采用微创Nuss手术治疗,对照组采用传统改良Ravitch手术治疗,比较两组患儿的治疗效果。结果 观察组的患儿手术时间、术中出血量、术后引流量、下地活动时间、住院时间显著优于对照组,P<0.05。两组患儿的并发症的发生率无显著性差异,P>0.05,且预后良好。结果 微创Nuss手术具有创伤小、手术时间短、出血少、恢复快等优点,且操作简单,效果满意,值得推广。

关键词：微创技术,儿童,漏斗胸,疗效

参考文献

[1]陈新让,侯广军,姚满叶,等.胸腔镜辅助下Nuss手术治疗小儿漏斗胸46例[J].临床小儿外科杂志,2009,8(1):72-74.

[2]曾骐,段贤伦,张娜,等.大年龄组漏斗胸的微创Nuss手术[J].中华胸心血管外科杂志,2007,23(3):193-195.