微创内固定技术（精选10篇）
微创内固定技术 篇1
胫骨骨折是临床上常见的损伤, 多为高能量损伤所致, 由于胫骨解剖具有的特殊性, 骨质表面仅覆盖着一层皮肤, 一旦处理不当容易引发关节粘连、感染、畸形愈合、骨折延迟愈合等情况, 甚至还会导致骨不连现象[1], 临床处理十分困难。本科近年来采用微创经皮解剖锁定板治疗36例胫骨骨折患者, 取得了良好的临床治疗效果, 现报告如下。
资料与方法
2009年1月-2012年1月采用微创经皮解剖锁定板治疗胫骨骨折患者36例, 致伤原因:交通事故24例, 高处坠落伤6例。重物砸伤3例, 摔倒损伤3例。选取同时期切开复位内固定36例为对照组, 两组一般特征的分布差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法: (1) 术前准备:发生开放性骨折的患者应及时给予清创处理, 将失活的组织清除彻底。患者如果是闭合性骨折, 应使用石膏托外固定, 或者采用跟骨结节牵引法, 将患侧肢体抬高, 并且给予脱水、抗炎、消肿基础治疗, 局部给予冰敷, 待出现皮纹症后进行手术。手术时间约为伤后6~12天。通过进行膝关节X线正侧位片、胫骨螺旋CT三维重建和膝关节MRI检查, 明确胫骨骨折的损伤程度及软组织损伤情况, 制定合适的手术方案。 (2) 手术方法:对照组:采用切开复位内固定治疗, 切口选择胫骨内外侧, 暴露骨折端, 将断端软组织进行清除后, 疏通骨髓腔, 进行解剖复位, 并尽量保留骨膜, 复位满意后, 采用合适的钢板进行内固定。观察组:患者取仰卧位进行微创经皮解剖锁定板内固定治疗, 首先进行硬膜外麻醉, 在大腿根部安放气囊止血带, 钢板插入口选择在膝关节内外侧及内踝处, 切口约4~6cm长, 切开深筋膜直至骨膜外, 在深筋膜与骨膜之间进行钝性分离, 建立隧道, 将钢板插入隧道中, 在C型臂透视下复位, 以牵引、闭合手法及点状复位钳纠正胫骨骨折, 消除骨折端重叠、旋转、成角畸形, 不稳定性骨折可用临时克氏针固定, 基本恢复骨折端的对位对线, 不强求解剖复位, 通过体外的瞄准孔作皮肤小切口, 4枚或5枚螺钉拧入骨折两端进行固定。 (3) 术后处理:在切口处常规放置引流管, 弹力绷带包扎患肢, 抬高患肢, 术后应用抗生素、消肿及活血化瘀治疗, 待无引流液后, 拔出引流管。待麻醉消退后, 开始进行膝、踝关节及股四头肌不负重功能锻炼, 负重的状态取决于骨折粉碎程度, 可以根据X线片骨折愈合情况, 决定负重时间, 但大多数患者约在术后6周开始部分负重。
观察指标:观察患者的术中出血量、住院时间等, 术后进行12~24个月的随访, 观察患者的骨折愈合时间及远期功能满意度 (Tornetta判断标准) 。
注:与对照组比较, P<0.05。
统计学方法:采用SPSS 12.0统计软件进行数据处理, 计量资料用±s形式表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 检验水准α=0.05。
结果
两组患者的随访时间6~24个月, 平均18个月。比较两组的骨折愈合时间及功能疗效满意度 (按Tornetta判断标准) , P<0.05, 说明两组之间差异有统计学意义, 见表1。
讨论
胫骨属负重骨骼, 受力较大, 全长位于皮下, 胫骨骨折是非常难于愈合的骨折, 多为高能量损伤导致。骨折的治疗包括手法外固定支架、复位外固定、髓内针、钢板内固定等多种方法, 但是这些治疗方法的疗效也存在很大的差异, 一些治疗方法容易导致踝膝关节僵直。特别是内固定治疗方法, 骨折患者经过治疗后常常发生延迟愈合、不愈合甚至是皮肤坏死和感染情况, 更严重者还会出现钢板外露现象, 严重地影响了关节的远期功能, 提高关节僵硬等并发症的发生风险, 该方法必须实施广泛的骨膜剥离, 因此, 会破坏骨折部位的正常血运, 不利于骨折的愈合[2]。
近年来, 骨的生物学环境对骨折愈合的重要性得到了人们的广泛认识, 再加上一些新兴的内固定技术在临床的广泛应用, 微创治疗理念也在骨折的治疗中显示出重要地位。微创外科和骨折内固定理论相结合就形成了微创经皮内固定技术[3]。
术者术前需要仔细分析X线片与CT三维重建, 明确骨折的具体情况, 确定最佳的手术入路和钢板定位, 有限切开, 经皮下隧道插入, 不损伤断端骨骼的血运功能, 能够对骨膜和周围软组织起到保护作用, 保障骨愈合所需的充足血液供应以及类骨质在低氧张力下转化为软骨骨痂生长途径。解剖锁定板与胫骨匹配, 不需预弯, 原位锁定, 且骨表面与锁紧螺钉之间最佳距离约保持在≤2mm, 与内置外固定支架类似, 能够在最大程度上降低对骨折端骨膜的压力, 保持了骨膜的完整性和血运。而以往采用的切开复位内固定术, 对骨折处的骨膜进行剥离, 使骨折端的血运遭到进一步破坏, 虽然实现了解剖复位, 但是增加了骨折不愈合风险, 不利于远期预后[4]。
经皮解剖锁定板需遵循“少螺钉、长钢板、高跨度”原则, 发挥弹性固定优势, 同时对骨折端局部内环境破坏较小, 使术后软组织发生并发症的几率降低, 并结合早期负重锻炼适当刺激断端骨痂生长, 实现牢固的“二期骨愈合”。
以上分析结果显示, 相较于切开复位内固定方法, 微创经皮解剖锁定板内固定治疗胫骨骨折符合生物力学内固定原则, 而且能够在最大程度上维持骨折处的血运功能, 降低对骨折愈合的影响, 具有较好的远期疗效, 是治疗胫骨骨折理想的方法, 值得临床应用和推广。
摘要：目的:探讨微创经皮解剖锁定板治疗胫骨骨折的疗效分析。方法:回顾性分析本科近年来应用微创经皮解剖锁定板治疗胫骨骨折的36例患者的临床资料, 并以同时期切开复位内固定的患者作为对照组。结果:两组在住院时间、术中出血量、骨折愈合时间、远期功能疗效满意度方面差异均有统计学意义, P<0.05。结论:与切开复位内固定方法相比, 闭合复位微创经皮解剖锁定板治疗胫骨骨折时产生的创伤小, 符合生物力学的内固定原理, 而且还能够在最大程度上保护骨折部位的血运功能, 大幅减少了医源性软组织损伤, 降低了伤口并发症的发生, 有利于骨折愈合和早期功能恢复, 是治疗胫骨骨折理想的方法。
关键词：微创,解剖锁定板,胫骨骨折
参考文献
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微创内固定技术 篇2
【关键词】微创接骨板；四肢骨折；疗效
【中图分类号】R4 【文献标識码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0085-01
四肢骨折属于一种多发的外科疾病。当前，微创接骨板技术已被广泛用于外科手术中。研究报道指出，微创接骨板内固定术能够降低对骨血运的损坏程度，使骨面与钢板紧密相贴且无压迫[1]。本文抽选我院接收的100例四肢骨折患者为研究对象，以探讨微创接骨板内固定治疗四肢骨折的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1病人资料 本研究病例100例，其中男81例，女19例；年龄16～65岁，平均（41.2±8.4）岁；骨折类型：42例股骨远端骨折，12例肱骨骨折，33例胫骨近端骨折，13例桡骨骨折。根据治疗方式将100例四肢骨折患者分成微创组与传统组，各50例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法 传统组患者实施传统内固定术治疗。微创组患者实施微创接骨板内固定治疗，手术要点：全麻后，将骨折处切开并复位；再对胫骨骨折处予以切开复位；将骨膜外深筋膜与骨膜进行分离，插入解剖型钢板；将骨折远端及近端切口处用螺钉固定好；围术期采用抗生素治疗，并定时复查X片。
1.3疗效标准 骨折愈合时间少于3个月，肘、肩关节功能正常，无痛感即为优；骨折愈合时间为3～4个月，肘、肩关节活动度下降10%及以下，偶有痛感即为良；骨折愈合时间延迟，肘、肩关节活动度下降11%～30%，痛感强烈即为可；不符合以上标准即为差。
1.4统计学方法 数据分析应用软件SPSS17.0，计数资料行X2检验，计量资料行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
治疗后，传统组手术时间、术中出血量及住院时间各为（92.4±4.6）min、（203.4±7.3）mL、（14.5±3.7）d，微创组手术时间、术中出血量及住院时间各为（58.5±3.1）min、（65.3±6.1）mL、（10.5±2.4）d，组间差异有统计学意义（P<0.05）。
微创组：优30例，良16例，可2例，差2例，优良率92.00%；传统组：优25例，良12例，可4例，差9例，优良率74.00%），组间差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
通过微创技术对骨折处进行复位，可有效保留骨折局部血运[2]。近年来，微创接骨板内固定术已被广泛用于四肢骨折患者的临床治疗中，其优点主要在于以下几点：①属于解剖型构造，接骨板可与骨骼干骺端紧密贴合，一般情况下无需预弯；②接骨板部螺孔具有加压、锁定性能，可方便使用；③接骨板近端稳定性强，且对局部骨皮质无较高要求。④利用钉板锁定机制来实现内固定。
本研究结果显示，治疗后，微创组各临床指标均优于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；且临床疗效（优良率92.00%）优于传统组（优良率74.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。进一步说明，微创接骨板内固定是治疗四肢骨折的有效方法，值得推广。
参考文献
[1]窦钟军，许东伟.微创接骨板技术治疗四肢骨折的临床分析[J].中国实用医药，2013，10（12）：52-53.
微创内固定技术 篇3
1 对象与方法
1.1 对象
选取2012年1月~2013年12月的四肢骨折患者共62例, 患者年龄18~65岁, 其中男35例, 女27例。骨折类型包括肱骨骨折17例, 胫、腓骨骨折32例, 前臂骨骨折13例。致伤原因包括交通伤26例, 坠落伤21例, 体育伤15例。62例患者随机分为观察组和对照组, 观察组患者采用微创经皮钢板内固定, 共33例;对照组采用常规的传统切开复位内固定术, 共29例。2组患者在年龄、性别、骨折类型等方面比较没有统计学差异 (P>0.05) , 2组患者具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组采用传统的切开内固定方法, 观察组则进行微创经皮钢板内固定方法。2组患者在手术前均进行常规的石膏外固定, 避免骨折对软组织造成进一步损伤。采用相应四肢骨折麻醉方法, 在患肢的远端或近端作一个长2~3 cm的切口, 然后将深筋膜下骨膜分离并建立软组织隧道。通过该隧道连接后将钢板植入并且用克林针做临时固定, 采用C臂X线机确定钢板位置是否正确, 在钢板远近端的小切口分别植入螺钉, 再次确定钢板位置正确后则可以再植入2~4枚的单皮质锁定螺钉。
1.3 观察指标
观察2组患者的手术时间、术中出血量、并发症发生率、骨折愈合时间等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行分析, 计量资料采用t检验, P<0.05代表差异具有统计学意义。
2 结果
观察组患者的手术时间短于对照组患者, 术中出血量少于对照组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者的骨折愈合时间比对照组短, 并发症发生率低, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
四肢骨折是最为常见的骨折类型, 传统治疗方法分为保守治疗和手术治疗[2], 采用手法复位外固定, 能够避免手术治疗, 但治疗效果不确定, 很大程度上取决于治疗者的复位手法。传统的手法复位常常出现压疮治疗时间长等缺点[3]。传统手术治疗主要采用切开复位内固定, 其骨折愈合复位效果明显, 但由于手术切口过大, 且术中对软组织造成的损伤较大, 因此易导致伤口愈合不良, 发生切口感染或骨延迟愈合甚至不能连接等效果[4]。本研究结果显示, 采用微创经皮钢板内固定能够有效治疗四肢骨折, 对比传统手术治疗, 骨愈合速度加快, 且手术时间大大缩短, 术中失血量也较少, 手术对患者造成的损伤较小, 利于老年患者术后恢复。同时观察组患者术后并发症也少于对照组, 切口感染较少。
微创经皮钢板内固定技术的核心是生物学固定原则, 有利于保护患者骨折断端局部血运和软组织, 普遍适用于四肢骨折, 且不破坏骨内外血运, 保证血流通过患肢, 加快骨折愈合速度。另外微创经皮钢板内固定技术能够减少骨折端的暴露, 切口相对较小, 手术过程中只会暴露切口部分, 能有效保护骨折端及周围血运, 对软组织造成的损伤较小, 术后不容易出现皮肤肿胀、坏死或感染等并发症。
微创经皮钢板内固定技术的关键在于对骨块复位后采用克氏针进行临时固定, 然后可植入钢板, 能避免剥离骨块表面的软组织[5]。术中要正确使用导向器, 且需保证螺钉和骨板能够正确锁定。术中可以借助X线观察螺钉长度, 特别对于老年患者或骨质疏松患者, 避免使用过长的螺钉。术后要协助患者进行早期的关节运动恢复锻炼, 帮助患者提高预后。综上所述, 微创经皮钢板内固定技术能够有效治疗四肢骨折, 取得满意疗效, 提高骨折愈合速度, 降低术后并发症, 值得临床推广。
参考文献
[1]刘少亮.微创经皮锁钉钢板治疗四肢骨折的临床分析[J].大家健康 (中旬版) , 2013, 7 (3) :60.
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微创内固定技术 篇4
【关键词】胫骨中下段骨折；微创经皮钢板内固定；骨折；内固定
【中图分类号】R683.42【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0072-01
胫骨中下段骨折是临床常见骨折类型，多因交通事故所引发，因局部软组织相对薄弱，进而在损伤发生后经常表现出愈合缓慢等临床表现[1]。当前临床医师多采用内固定治疗方式，其具体方案较多，且实施效果也存在较大差异。以往切开复位内固定治疗虽能促进骨折端愈合[2]，但术中周围软组织受损伤程度严重，具有一定的临床风险。本研究中采用微创经皮钢板内固定术治疗该病，获得满意临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本研究中64例胫骨中下段骨折患者均为本院2012年6月至2014年6月所收治，所有病例均经影像学检查确诊为闭合性胫骨中下段骨折，并未累及关节面受损，且无合并严重组织器官障碍。随机将病例分为对照组与观察组，每组各32例。对照组男性21例，女性11例，年龄17～61岁，平均年龄（33.2±8.9）岁，AO分型中A型15例，B型12例，C型5例；观察组男性20例，女性12例，年龄18～60岁，平均年龄（32.7±9.0）岁，AO分型中A型15例，B型11例，C型6例。两组患者一般资料组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法两组患者术前均采用常规消肿、脱水、牵引与外固定措施，开展胫骨X线与CT等相关检查，各项生命体征稳定后再行手术治疗。对照组患者采用切开复位钢板内固定术，于胫骨外侧建立切口，逐层分离将骨折端显露，在C臂机辅助下完成复位并置入钢板，经皮肤探触内固定物贴合状况，锁定螺钉，冲洗切口后再行缝合处理。观察组患者给予微创经皮钢板内固定术，分别于骨折线两端建立4cm左右切口，不需剥离骨膜与暴露骨折端。应用C臂机辅助下开展间接复位，完成复位后将接骨板自肌肉组织隧道中插入，直视下于两端切口各固定3枚螺钉，最后冲洗切口并将其缝合。所有病例术中均留置负压引流管，依据引流情况确定拔管时间。手术后应用石膏托固定，保持踝关节处于中立位，并常规完成消肿、抗感染及功能训练等。
1.3观察指标观察两组患者围术期表现，记录手术时间、出血量、切口长度以及愈合时间等情况。
1.4疗效判定依据Johner-Wruhs分级[3]进行疗效评估，①优：骨折愈合，无并发症，关节功能正常；②良：骨折愈合，或伴轻度并发症，关节功能恢复75%以上，胫骨成角畸形5°以下，短缩5～10mm；③可：骨折愈合，或伴轻度并发症，关节功能恢复50%以上，胫骨成角畸形5～20°，短缩11～20mm；④差：骨折愈合不良，存在严重并发症，关节功能恢复50%以下，且具有明显胫骨成角畸形与胫骨缩短。
1.5统计学方法选用SPSS 17.0统计学软件，计量数据以（x±s）表示，采用t值检验，计数数据采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1组间围术期表现比较观察组患者的术中出血量为（123.7±59.8）ml，切口长度为（4.6±0.8）cm，均明显好于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2组间临床疗效比较观察组患者的手术优良率为81.3%，明显好于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
胫骨中下段骨折主要因轴向压缩力及旋转剪切力等高能量外力所引发，骨折易伴发周围软组织损伤等，其局部动脉血管受损后还会直径影响到骨折愈合情况[4]。以往临床多采用切开复位钢板内固定治疗方式，虽能基本促进骨折愈合，但其开放式软组织剥离会直接影响到周围动脉与血管，导致局部供血不足，从而降低骨愈合能力，也容易引发愈合不良等情况[5]。微创经皮内固定治疗自上世纪末便已逐渐出现在临床治疗中，该疗法不但能够保证病患的骨折愈合效果，对术中创伤与术后恢复也具有良好改善作用。本研究中32例患者均采用微创经皮钢板内固定治疗方案，经临床治疗后本组患者的术中出血量，切口长度，均明显好于开放手术患者，表明微创技术可大大缓解病患术中损伤。同时，本组患者临床治疗优良率明显高于开放手术患者優良率，证实微创技术对疗效也具有积极促进作用。
综上所述，针对胫骨中下段骨折采用微创经皮钢板内固定治疗可有效减轻术中伤害，并提高治疗效果，值得临床推广应用。
参考文献
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微创内固定技术 篇5
关键词：胫骨远端骨折,内固定,解剖钢板,微创技术
胫骨远端骨折是指发生于胫骨中下1/3部位的骨折, 包括关节外骨折和累及胫距关节面的Pilon骨折;胫骨干横截面在此处由近三角形转向近四边形, 骨骼形态发生改变, 且为皮质骨与松质骨的交界部位, 同时表面覆盖的软组织菲薄, 解剖上的特殊性使其成为骨折的好发部位, 占长骨骨折的10%~15%, 为临床常见的骨折类型[1]。手术目前为胫骨远端骨折的主要治疗方式, 但其术式选择争议较大, 且具有远高于其他部位骨折的术后感染、延迟愈合乃至骨不连等并发症发生率。近年来, 随着骨折治疗BO理念的发展和成熟, 微创外科技术在骨科临床的应用日益广泛, 我科对微创经皮钢板内固定技术在胫骨远端骨折中的应用效果进行了对比观察, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
从我院2011年1月-2014年6月收治的胫骨远端骨折患者中抽取77例作为观察对象。其中男51例, 女26例;年龄21~66岁, 平均年龄 (34.56±5.82) 岁;致伤原因:交通伤28例, 高处坠落23例, 摔伤12例, 运动伤8例, 压砸伤6例;受伤至手术时间3~11d, 平均时间 (6.30±1.46) d;AO分型:A111例、A217例、A320例, B115例、B29例、C15例。本文纳入的患者均为新鲜的闭合性骨折, 未合并神经、血管损伤, 且随访资料完整;排除病理性及陈旧骨折, 患肢既往有损伤史或功能受限, 并发骨筋膜室综合征, 合并颅脑、脊髓损伤, 有重要脏器功能异常等患者。采用随机数字表法将77例患者分为微创组39例和常规组38例, 两组基线资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 均衡可比。
1.2 治疗方法
患者入院后均行X线片、CT等影像学检查明确骨折情况, 患肢抬高用石膏托或支具外固定, 予以跟骨牵引, 甘露醇脱水及患肢冰敷, 待张力性水疱愈合、肿胀消退及皮纹出现后给予手术内固定治疗。
1.2.1 常规组:患者于连续硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉下仰卧于手术台上, 患肢垫起, 以术前确定的骨折断端为中心, 沿胫前嵴外侧做长约13cm的纵形切口, 切开皮肤及皮下组织, 充分暴露骨折断端 (AO分型的B、C型骨折须包括胫骨远端关节面) 。清理淤血、游离骨碎片和嵌插于骨折断端内的软组织, 行骨膜下剥离, 尽量将骨折解剖复位以恢复胫骨远端关节面的平整, 将选定的解剖钢板放置合适后, 分别以松质骨螺钉和皮质骨螺钉固定其远近两端。C臂机透视下见骨折复位满意、钢板位置与胫骨贴附良好, 冲洗术野放置引流管后即可逐层关闭切口。
1.2.2 微创组:患者麻醉方式及体位同常规组, 先在C臂机透视下通过手法折顶, 点状复位钳经皮夹持骨折断端, 克氏针临时固定等予以间接复位, 恢复下肢力线及长度, 纠正旋转、成角畸形;骨折累及关节者可有限切开关节囊, 直视下将骨折块解剖复位后螺钉固定。在内踝处做长约3cm的直形切口, 切开深筋膜在其与骨膜之间以骨膜剥离器分离出软组织隧道, 将选定的解剖钢板插入隧道, C臂机下调整钢板位置适宜后在其远近端钉孔内各打入1枚斯氏针, 将1块长度、规格相同的解剖钢板套入斯氏针在皮外标定相应的钉孔位置, 在钉孔处切0.5cm的小口旋入螺钉, 一般骨折两端至少应各有3枚螺钉固定, C臂机下再次透视确认无误, 常规冲洗放置引流管后关闭切口。
1.3 观察指标
统计并比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间;患者均随访10~18个月, 比较两组骨折临床愈合时间, 并发症发生率, 末次随访时采用Mazur评分系统评价踝关节功能, 其评价内容包括疼痛、功能、日常运动及关节活动范围等方面, 总分100分, >92分为优, 87~92分为良, 65~86分为可, <65分为差[2]。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0统计学软件对试验数据进行处理, 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 采用成组t检验, 计数资料采用四格表χ2检验, 等级资料采用Wilcoxon秩和检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间比较
微创组术中出血量少于常规组, 手术时间、住院时间及骨折愈合时间均短于常规组, 差异均有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
2.2 两组并发症发生率比较
微创组并发症发生率显著低于常规组 (χ2=4.319, P=0.038<0.05) , 见表2。
2.3 两组踝关节功能比较
末次随访时微创组踝关节功能Mazur评分显著优于常规组 (Z=-2.335, P=0.020<0.05) , 见表3。
3 讨论
解剖学研究表明, 胫骨的血供来源于滋养动脉系统、干垢端血管系统和骨膜血管系统, 髓内滋养动脉提供了其骨干皮质内层2/3的血供, 而外层1/3的血供则来源于骨膜。胫骨远端骨折多为高能量损伤, 髓内血管多数发生断裂, 而与滋养动脉形成吻合的内踝及下胫腓联合处致密血管网也受到影响, 无法满足干骺端的血供, 且胫骨中下段几乎无肌肉覆盖, 所以骨膜血管成为骨折后血运的重要来源[3]。本文常规组采用的切开钢板内固定术为了达到坚强内固定和解剖复位以实现骨折Ⅰ期愈合, 须大范围切开剥离软组织及骨膜, 一方面破坏了骨折端的血运, 同时钢板直接压迫骨面不仅加重骨缺血还易导致骨质疏松, 对骨折愈合和关节功能恢复造成影响, 亦增加了切口皮肤坏死和软组织感染的几率。
微创经皮钢板内固定技术通过小切口经皮下或肌肉下隧道插入钢板桥接骨折两端, 不暴露骨折区域, 将对骨折端周围血供的再破坏和软组织损伤降至最低, 钢板不直接与骨皮质接触, 减轻了应力遮挡。其对骨折断端采用间接复位, 在轴线和力线得到恢复、主要骨折块复位的基础上, 不要求完全解剖复位, 充分利用了骨折片、骨膜及骨端软组织共同形成的铰链作用;而保持骨折周围软组织链的完整, 既是协助骨折整复和维持内固定的重要因素, 也有利于保持骨折周围生物环境的稳定, 从而为骨折愈合打下了良好的基础[4]。笔者的观察结果显示, 采用微创经皮钢板内固定技术的微创组患者在手术时间、术中出血量, 住院时间及骨折临床愈合时间方面, 均显著优于采用切开钢板内固定术的常规组 (P<0.01) ;而得益于微创技术, 微创组的损伤小、手术局部组织粘连轻微, 可及早进行功能锻炼, 加之骨折愈合速度加快、质量提高, 进一步减轻了关节周围组织挛缩, 促进胫距关节面重建, 使其术后踝关节功能恢复效果显著优于常规组 (P<0.05) 。微创组术后无切口周围软组织感染和骨折延迟愈合, 仅各发生1例骨折畸形愈合和切口皮肤坏死;微创原则强调骨折的功能复位, 骨折断端嵌入的软组织无法剥离, 导致对位、对线很难达到如传统切开手术一样的解剖复位, 使其术后骨折畸形愈合率比后者增高, 这一点已得到多个大型临床试验和Meat分析的证明[5]。本组1例患者术后半年摄片复查时发现骨折轻度畸形愈合, 考虑其与术中牵引复位时间稍短、力度欠缺以及骨折端有嵌插有关。
综上所述, 微创经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折手术时间短、创伤小、骨折愈合快、并发症少, 有利于更好地恢复踝关节功能, 较传统切开复位钢板内固定术具有更为显著的临床疗效, 可依据患者情况优先选择。
参考文献
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微创内固定技术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例，男10例，女8例；年龄18～71岁，平均29.7岁。均为新鲜闭合胫腓骨远端骨折，致伤原因：交通事故伤8例，间接扭伤伤6例，坠落伤4例。骨折按照AO/ASIF分型：43-A1型7例、43-A2型2例、43-A3型3例、43-B1型2例、43-B2型2例、43-C1型2例。
1.2 手术方法
入院后手法复位石膏托制动，对肿胀严重行跟骨结节牵引，应用脱水剂。伤后7～14 d肿胀及水泡消退后进行手术。内固定物选用胫骨远端内侧解剖钛板，麻醉后患者取平卧位，先行腓骨远端C型臂X线机透视下闭合复位，2.5 mm克氏针顺行胫腓骨髓腔内固定，克氏针残端埋于皮下。然后透视下确定踝关节间隙，在胫前踝关节间隙上方1.0 cm处，取内踝上小切口长约2.0 cm，横行切开切开深筋膜，不切开骨膜，用骨膜剥离器建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。对涉及关节面的骨折块行有限切开复位，辅以克氏针或尖头复位钳临时固定。从远端将钢板逆行经隧道插入，可以在皮外扪及钢板的移动并确定其位置，先以1枚螺钉固定远端，然后触摸确定钢板近端，根据情况在最近端，助手牵引远端并以健侧为对照检查患肢稳定情况，钻入骨折近端第2孔，测深后拧入螺钉，经透视确定钢板位置并检验骨折复位情况后，继续对骨折远近端进行固定。见图1～4。
1.3 术后处理
切口不放置引流，弹力绷带加压包扎，患肢均不作外固定，3～5 d后活动踝、膝关节，6～8周开始扶拐患肢部分负重行走，据随访X线片显示骨折愈合情况以确定完全负重时间。
2 结果
本组均获随访，随访时间6～18个月，平均9个月。平均手术时间90 min，出血量100～150 ml。术后常规应用抗生素3 d，术后14 d拆线，无切口裂开、坏死、感染等并发症。X线片示骨痂出现时间4～8周。骨折临床愈合时间10～20周，平均14周。本组根据Johner-Wruhs[7]评分标准：优15例，良3例，优良率为100%。
3 讨论
胫骨远端骨折由于骨折线靠近干骺端，髓内钉往往不能达到有效固定；外固定支架需跨关节固定，且长期固定会并发钉道感染、固定钉松动，影响术后生活和关节功能锻炼。由于胫骨干远端前内侧无肌肉覆盖，软组织薄弱，在直接暴力引起的损伤时，局部骨折端的皮肤及软组织条件差，常规切开手术进一步造成皮肤软组织损伤，容易引起局部皮肤软组织坏死、骨及钢板外露和骨髓炎等并发症。
本组病例骨折复位均采用间接复位技术，首先恢复腓骨解剖完整性，腓骨下端尤其是外踝的解剖复位与固定，对维持小腿长度、肢体的对线以及下一步胫骨的间接复位十分重要，术中骨折块借助骨膜和其他软组织的张力复位，起到对胫骨的支撑作用。接着由助手进行肢体远端的轴向徒手牵引，同时注意尽可能纠正旋转；钢板插入后，术者将钢板贴附于干髓端及骨干，并初步纠正成角等移位；先以1枚螺钉固定远端，然后触摸确定钢板近端，根据情况在最近端，助手牵引远端并以健侧为对照检查患肢稳定情况，钻入骨折近端第2孔，经透视确定钢板位置并检验骨折复位情况后，继续对骨折远近端进行固定。
由于胫骨远端内侧软组织薄弱，有利于隔皮肤直接固定操作；结合我们利用软组织的保护，可靠的间接复位、准确的插入位置及定位是胫骨远端非接触操作的基础。在操作过程中不直接暴露骨折端，钢板直接跨越骨折端，因此可以最大限度地保护骨折端的血供。骨折端皮肤条件差的患者，在手法闭合复位和钳夹复位的过程中动作要轻柔，防止造成局部皮肤脱套。
微创钛板内固定应用了桥接钢板理论，钛板末端呈楔形设计，利于微切口经皮插入，干骺端的薄形支撑设计既有利于塑形，又有利于胫骨远端软组织的覆盖，而对骨干部分则不强调接骨板与骨面的紧密接触，允许彼此分离，其对骨面无压迫，对骨折端的血运和骨膜的完整性不产生破坏，有利于骨折早期愈合，能够保证骨折端的微动以此促进骨折的愈合过程，从而达到生物学固定的要求。体现了生物接骨术和微创骨科的精髓。
参考文献
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微创内固定技术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例以胫骨远端骨折为主要诊断收治该科的患者, 其中男42例, 女18例;年龄在18~72岁, 平均46.7岁。其中交通伤28例, 高处坠落伤16例, 砸伤13例, 其他原因致伤3例。闭合性骨折48例, 开放性骨折12例。所有患者术前均拍摄患侧胫腓骨正侧位片, 27例行胫腓骨远端64排螺旋CT横扫。根据AO分类系统对胫腓骨远端骨折的分型[2]:A1型16例, A2型8例, A3型10例, B1型6例, B2型10例, B3型7例, C1型3例。合并同侧腓骨骨折26例, 其中下段15例, 中上段11例。伤后就诊时间为30min~4 d不等。开放性骨折采取彻底清创缝合后, 使之变成闭合性骨折, 行持续跟骨骨牵引或者小腿石膏托临时固定促进消肿, 患肢抬高加患处冰敷。术前可采用消肿脱水药物等对症治疗。待患处皮肤满足手术皮肤条件的要求后, 择期行MIPPO联合LCP手术治疗。
1.2 手术方法
全部患者使用连续硬膜外麻醉, 常规仰卧位, 患侧大腿根部上止血带充气止血, 消毒铺巾。C臂机下先使用手法复位, 尽量恢复下肢长度、力线以及纠正旋转畸形。若复位不理想, 可行有限切开复位钳复位。合并有腓骨骨折的, 先行腓骨骨折管型钢板或者重建接骨板内固定。于内踝稍上方作一长约3.0~4.0 cm的弧形切口作为钢板的插入口, 逐层切开分离至骨膜外。在骨膜剥离器剥离深筋膜与骨膜外之间的软组织隧道, 向插入与骨折类型匹配、长度合适的胫骨内侧锁定加压钢板。C臂下透视, 若见钢板位置及骨折复位满意后, 经定位装置, 在皮肤做若干小切口, 于骨折两端拧入3枚自攻型锁定加压螺钉。再次透视见骨折复位及钢板螺钉位置满意后, 冲洗并逐层缝合切口。无菌敷料包扎, 未使用引流管。
1.3 术后处理
术后抬高患肢, 以利于消肿, 术后预防性使用3 d抗生素, 必要时可使用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓的形成。切口按时换药。术后所有患者均未使用外固定。术后两周拆线。定期行X线检查, 1个月后根据骨痂生长情况进行扶拐逐步负重行走。
1.4 统计方法
运用SPSS17.0统计学处理软件对所得数据进行分析, 采用秩和检验, 给予有效性分析, 对骨折术后肢体功能的恢复情况进行观察, 差异有统计学意义 (P﹤0.05) 。
2 结果
60例病例均获得随访, 随访时间为8~16月, 平均12.3月。术后有2例开放性骨折GustiloⅡ型骨折切口发生浅表性感染, 予以抗感染药物及换药等处理, 皮肤延迟愈合。全部患者骨折均愈合, 未见延迟愈合或不愈合等并发症, 患肢未见明显畸形不适。愈合时间为4~8个月, 平均6.8个月。胫骨远端骨折术后12个月根据Johner-Wruths疗效评定, 优46例, 良12例, 可2例, 优良率96.7%。
比较术后4个月、8个月、12个月膝关节功能恢复情况, 其中各个时间点膝关节功能恢复的优良率分别是85%、91.7%、96.7%, 对术后3组的统计数据进行秩和检验, 术后3组患者膝关节功能的恢复情况比较, 差异有统计学意义 (P=0.001<0.05) , 说明术后12个月的功能恢复情况好于术后4个月、术后8个月, 术后8个月的功能恢复情况好于术后4个月。
3 讨论
早期传统的胫骨远端骨折治疗原则着重于解剖复位、骨折块间的坚强内固定和早期的康复训练[3]。术中过度强调坚强内固定或解剖复位易造成骨折周围的骨膜被广泛的剥离, 引起术后伤口愈合不良、感染、骨折延迟愈合等后果。随后, 生物学固定 (BO) 的观念得到更多骨科专家的青睐[4]。BO更注重骨的生物学特性, 保护骨生长发育的生理环境。而采用传统的切开复位内固定术式对胫骨远端骨折处血供干扰可接近90.00%[5]。该观察中发现, 胫骨远端骨折治疗优良率高达85%, MIPPO在治疗胫骨远端骨折的优势: (1) 通过闭合复位技术, 借助其他软组织与骨膜的张力进行复位, 必要时行小切口经复位钳帮助复位, 是维持良好的骨折生物环境的重要因素。 (2) 在骨折远端开一小切口, 在深筋膜层与骨膜之间建立软组织隧道, 避免对骨膜的直接破坏, 有利于骨折愈合所需要的血供。
锁定加压钢板不需要钢板与骨紧密的贴合[6], 桥接骨折两端, 减轻对正常骨组织的压迫, 对钢板下的骨膜组织起到保护作用。锁定加压钢板螺钉孔的锁定成角设计, 增加了钢板与螺钉之间的稳定性, 在骨折断端间形成良好的支撑作用, 干骺端使用双皮质螺钉以增强抗旋转强度[7], 锁定加压钢板形成的稳定坚强固定不会在界面上产生骨吸收[8]。
MIPPO联合LCP治疗胫骨远端骨折可以通过剥离少量软组织促进骨折的愈合, 加强固定骨折的稳定作用, 从而促进骨折的早日愈合。该法符合生物学固定的理念, 具有固定牢靠、骨折愈合率高、并发症少等优点, 值得临床推广与应用。
参考文献
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微创内固定技术 篇8
资料与方法
2010年12月-2015年12月收治肱骨近端骨质疏松骨折患者60例, 将其分为对照组30例和研究组30例。对照组男女比例17∶13, 年龄50~79岁, 平均 (61.13±10.08) 岁;其中行走摔伤16例, 车祸3例, 自行车摔伤11例。对照组男女比例16∶14, 年龄51~80岁, 平均 (62.86±9.45) 岁;其中行走摔伤15例, 车祸3例, 自行车摔伤12例。两组基线资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
方法:对照组行常规切口植入术, 具体为:根据患者个体情况进行颈丛并臂丛麻醉或者全身麻醉, 采用沙滩椅位体位。取三角肌和胸大肌的间隙到上臂中上段12~14 cm处进行切口, 期间要注意头静脉保护, 沿着胸大肌和三角肌间隙分离, 将头静脉与胸大肌拉向内侧, 三角肌拉向外侧, 暴露肱骨头和近端骨折的部位, 对外科颈骨折复位, 然后将肱骨近端外侧置入锁定钢板, 固定近端用松质骨螺钉, 然后用皮质骨材质螺钉行骨折远端固定, 进行分层缝合并关闭切口。研究组行MIPPO技术联合PHILOS系统治疗, 具体为:手术前对患者进行全麻或者颈丛加臂丛麻醉, 体位为沙滩椅, 于肩峰前外侧约1.5 cm处开始切口处理, 然后沿着肱骨干远端延伸约5 cm, 显露骨折断端以及肱骨大结节, 清理嵌入的软组织和血肿, 先行外科颈骨折复位, 然后到结节骨折复位。利用C臂机透视, 紧贴骨膜处使用骨膜剥离器沿肱骨外侧面进行剥离后, 在三角肌的深面与肱骨骨膜紧贴部位插入PHILOS钢板, 钢板远端前另行皮肤小切口, 在钢板下段的滑动孔内放置1枚普通螺钉, 近端置入4~6枚, 远端2~3枚锁定螺钉。术中行肩关节透视, 避免螺钉因过长而穿出肱骨头。
统计学方法:数据均以SPSS 20.0的统计软件分析, 正态计量资料以 (±s) 表示, 两组正态计量数据的组间比较采用检验;计数用n表示, 计数资料组间%的比较采用χ2检验。P<0.05, 差异有统计学意义。
结果
两组手术指标比较:研究组出血量、手术时间和骨折愈合时间均低于对照组 (P<0.05) , 见表1。
两组关节功能恢复情况比较:两组Constant总评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
注:组间比较, P<0.05。
讨论
老年人因为机体功能退化, 容易出现骨质疏松现象, 肱骨近端发生骨折后易造成粉碎并引发复杂骨折, 肱骨近端骨质疏松骨折常见为三、四部分骨折[3]。相关研究发现MIPPO技术联合PHILOS系统治疗可以有效提高肱骨近端骨质疏松骨折治疗效果, 因此本研究现就其应用于临床治疗中取得的疗效做回顾性分析, 旨在为其治疗方法探究提供循证依据。
本次研究结果表明, MIPPO技术联合PHILOS系统治疗能够最大程度地保留骨折部位血运和生物学环境, 微创技术不需剥离骨膜破坏骨折局部循环系统, 更有利于骨折愈合[4]。因肱骨头中骨密度低, 对于螺钉的把持能力较差, 特别是在肱骨头的前外侧区域, 此类型骨折存在其特殊性[5]。因此肱骨头近端骨折治疗目标主要为恢复肱骨近端正常解剖关系, 通过坚强而且可靠地固定技术维持复位良好, 从而使肩关节恢复早期活动, 减少软组织的剥离, 防止骨折不愈合情况出现[6]。传统切口植入术治疗需要对骨折部分进行广泛剥离, 易破坏骨折端血运, 从而影响骨折愈合时间。MIPPO技术切口入路在三角肌前外侧, PHILOS钢板插入经过肌下隧道, 能够使切口更小、出血更少、显露更加直接、血供破坏更小, 从而达到骨折愈合时间更短、功能恢复更好且切口美观等效果[7]。PHILOS钢板作为新一代的接骨板, 其弧度和外形与机体解剖形状相匹配, 不需要在术中塑形, 与MIPPO技术配合能够使手术更加简便。而且该钢板强度大, 自锁定螺钉与多向螺钉孔设计能够达到角稳定性更高, 抗拔出力和锚合力更强, 对于骨折复位维持更牢固, 骨质疏松患者尤其适用[8]。受例数限制和外界因素影响, 该研究尚未对患者治疗后生活质量情况做详细分析, 有待进一步研究与探讨。
综上所述, 采取MIPPO技术与PHILOS系统联合治疗效果良好, 具有临床推广与应用价值。
注:组间比较, P>0.05。
摘要：目的:探究微创经皮钢板内固定技术 (MIPPO) 联合PHILOS系统治疗肱骨近端骨质疏松骨折疗效。方法:收治肱骨近端骨质疏松骨折患者60例, 分两组, 对照组行常规切口植入术, 研究组行MIPPO技术联合PHILOS系统治疗, 观察手术指标和关节功能恢复情况。结果:研究组出血量、手术和骨折愈合时间均低于对照组 (P<0.05) 。结论:MIPPO联合PHILOS系统治疗肱骨近端骨质疏松骨折能够有效减少出血量及骨折愈合时间, 提高治疗效果。
关键词：微创经皮钢板内固定,PHILOS系统,肱骨近端,骨质疏松骨折
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微创内固定技术 篇9
【关键词】 微创；经皮；钢板；内固定；四肢骨折；并发症；预防
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0690-01
在临床上较为常见骨折为四肢骨折，如果患者不能及时有效地治疗就有可能造成骨骼的畸形，对患者的身体健康以及正常的工作学习造成严重的影响[1]。传统的治疗方法为切开复位内固定手术，为了确保骨折固定部位稳定，过去的手术多运用骨膜剥离以及直接复位方法，但是研究显示这种方法容易引起术后愈合不佳、伤口感染以及愈合延迟的不良后果[2]。随着医学技术的发展，微创技术逐渐应用到骨科手术中，使人们逐渐愿意采用微创技术治疗四肢骨折，研究显示经皮内固定治疗方法不仅有利于骨折的愈合和软组织的修复，而且还能够获得弹性固定，刺激骨再生[3]。但是四肢骨折的患者在采用微创经皮钢板内固定的手术之后，存在一定的并发症，本研究探讨了其并发症发生的原因，以及应该采取的预防措施，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2012年12月至2014年6月在我院进行治疗的102例四肢骨折的患者，对所有患者进行微创经皮钢板内固定手术，根据手术结果有无并发症，分为治疗组（有并发症）和对照组（无并发症），对照组男性27例，女性24例，治疗组男性26例，女性25例。所有患者经症状、体征以及X射线检查明确确诊为四肢骨折的患者，两组患者在性别以及病情上均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2观察指标
对两组患者的年龄、手术时间、平均年龄、骨折愈合时间、手术时间以及糖尿病等原发病的发生率进行统计和分析。
1.3 统计学处理
使用SPSS17.0统计软件包进行处理数据，计量资料以（ X±s）表示，進行t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者的治疗情况分析
治疗组患者的平均年龄、住院时间、骨折愈合时间以及手术时间分别为（54.19±5.68）岁、（29.23±12.33）d、（15.38±7.29）d、（4.01±1.49）h，明显高于对照组的（43.22±4.51）岁、（17.36±11.83）d、（8.79±5.74）d、（1.21±0.34）h，两组相比具有显著性差异（P<0.05）。
2.2两组患者糖尿病以及原发病的发生率的情况比较
治疗组患者的糖尿病发生率为23.53%（12例），明显高于对照组的11.76%（6例），两组相比具有显著性差异（P<0.05）；治疗组患者的原发病的发生率为54.90%（28例），明显高于对照组的19.61%（10例），两组相比具有显著性差异（P<0.05）。
2.2治疗组患者出现的主要并发症情况
螺钉切割发生率13.72%（14例），钢板断裂发生率11.76%（12例），术后切口感染发生率10.78%（11例），管状骨畸形发生率11.76%（12例），其他并发症的发生率1.98%（2例）。
3.讨论
微创经皮钢板内固定技术能够避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定性，术后能够最大程度的保护骨断端和周围组织的血液供应，利于促进骨折的愈合和软组织修复[4]。因此采用微创经皮钢板内固定手术的患者术后骨折愈合较快，能够有效的减轻患者的疼痛感，提高患者的生活质量。针对手术后感染问题，在应用微创经皮钢板内固定技术进行四肢骨折治疗的时候，要在最远端的螺钉孔处，放置相应的引流条，选择合适的时间以及方法进行加压防积血包扎，防止骨膜外建立的腔隙导致钢板下积血，引起手术区死腔导致的感染[5]。
本研究结果显示，对四肢骨折的患者进行微创经皮钢板固定治疗术后并发症发生的因素主要有患者的年龄、住院时间、手术时间、骨折愈合时间、患者患有糖尿病以及患者的原发病。患者年龄越大、住院时间越长、手术时间越久、骨折愈合时间越长，患者自身具有糖尿病以及原发病，患者术后并发症的几率就越大，越不利于患者的康复，因此预防措施要避免上述的因素，使患者能够尽快的恢复。对于患者术后出现的螺旋切割、钢板断裂、管状骨畸形等并发症，预防上述并发症的发生，首先其穿钉的位置选择好，其次一定要使钢板尽量和骨皮质贴服，并尽量对解剖型钢板进行使用，最后手术过程中的加压钢板一定要足够长，这样才能够对力矩长度进行保障，对管状骨畸形进行纠正。
综上所述，在治疗中对微创经皮钢板内固定技术的并发症进行有效的预防，使其能够更加有效地为患者服务。
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微创内固定技术 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月-2011年1月笔者所在医院手术治疗的跟骨关节内骨折患者中,收集资料完整的48例(59足)进行分析。其中男39例,女9例;年龄20~62岁,平均41岁。致伤原因:高处坠落伤40例,交通伤8例。排除标准:(1)开放性骨折;(2)病理性骨折;(3)跟骨骨折伴有距骨、骰骨、舟骨以及踝关节等部位骨折;(4)合并其他严重疾病等。骨折类型按Sanders分型标准:Ⅰ型为无移位骨折;Ⅱ型为后关节面二部分骨折;Ⅲ型为后关节面三部分骨折,关节面塌陷;Ⅳ型为四部分骨折,包括粉碎骨折。
1.2 治疗方法
术前常规行双侧跟骨侧位和轴位X线检查,并测量Bohler角、Gissane角,判断骨折块大小、粉碎程度及骨折类型。其中Bohler角0°~22°38足,-10°~0°21足,平均为12.6°;Gissane角90°~158°,平均为121.6°。
1.2.1 微创空心螺钉组
32足(Ⅱ型16足、Ⅲ型10足、Ⅳ型6足),平均年龄(36.9±8.7)岁。打入3.5 mm跟骨牵引针,轴向牵引并挤压跟骨两侧。选择跟腱止点内、外侧为撬拔进针点,用两根3.5 mm斯氏针平行跟骨纵轴并外偏约15~20°钻入跟骨,钻至骨折线(C臂X线机透视下)处停止。再次由助手轴向牵引并挤压跟骨两侧,术者跖屈患足远端,并以斯氏针进行撬拨复位,再次C臂X线机透视骨折断端对位良好,距下关节面基本恢复平整。然后由外侧斜行打入克氏针固定距下关节粉碎骨折块并止于载距突。C型臂X线机术中透视,导针位置方向满意后扩孔沿导针方向拧入2枚合适长度的空心拉力螺钉。
1.2.2 钢板内固定组
27足(Ⅱ型14足、Ⅲ型8足、Ⅳ型5足),平均年龄(40.2±6.5)岁。取跟骨外侧“L”形切口,保护腓肠神经及腓骨肌腱,将骨膜、腓骨肌腱鞘连同整块皮肤翻起,显露跟骨外侧壁。将外侧骨皮质掀开,充分显露塌陷的距下关节面,尽可能解剖复位并选择4.5 mm空心钉导针固定,轴线方向也已3.0 mm斯氏针临时固定,选择自体髂骨植骨或人工骨植骨。置入合适的跟骨解剖型锁定钢板及螺钉固定,应用C型臂X线机术中透视骨折复位满意固定可靠,全层缝合切口并留置负压引流管。
1.3 术后处理
术后给予患肢抬高,同时抗炎、消肿对症治疗。微创空心螺钉组患肢先以短腿石膏托功能位固定6周,8周后拆除石膏,不负重进行踝关节及患足内外翻功能锻炼。10周可开始进行短时间适当的负重下地活动,12周复查X线片显示骨折愈合良好后方可完全负重行走。钢板组术第2天即可进行足趾、踝关节不负重主动活动,6周后可扶拐部分负重行走,8周后可完全负重行走。
1.4 疗效评估
术前与术后侧位X线片上通过测量Bohler角和Gissane角的变化,采用美国足踝外科学会的踝-后足评分标准(AO-FAS)进行术后功能[1]评价。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行分析,计量资料以表示,术前、术后Bohler角及Gissane角的比较采用配对t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
48例(59足)随访时间为6个月至2年,平均随访时间1.5年。(1)微创空心螺钉内固定组:未出现1例切口感染及皮肤坏死、断钉、畸形愈合等并发症。随访期间按AO-FAS评分,其中优16足,良12足,可3足,差1足,优良率为87.5%。(2)钢板内固定组:4例出现长距离行走痛,给予保守对症治疗后症状好转,1例发生腓骨长肌腱鞘炎,手术切除多余骨质后症状均明显改善。随访期间按AO-FAS评分,其中优21足,良2足,可4足,优良率为85.2%。
微创空心螺钉内固定组在手术时间、切口愈合时间、术后并发症的发生率较钢板内固定组差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患足的Bohler角、Gissane角的复位值比较、AO-FAS评分优良率比较差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。
*与钢板内固定组比较,P<0.05
3 讨论
跟骨是最大的跗骨,参与组成足部内、外纵弓的后臂,距下关节承载着全身重量约50%。跟骨骨折作为跗骨骨折中最常见的一种,占跗骨骨折的60%[2],占全身骨折的2%,其中约75%为关节内骨折[3],影响距下关节的稳定性,轴向暴力常使跟骨发生压缩及粉碎性骨折,导致距下关节关节面塌陷,骨折块向两侧移位,致使足跟纵向高度丢失,Bohler角变小甚至消失,跟骨体宽度增加,最终使足部力学结构发生改变。如治疗不当,将影响足的功能,甚至对患者的生活质量产生严重影响。以往跟骨骨折多采用保守治疗,但由于保守治疗不易使关节面完全整复,足部纵弓高度及跟骨宽度恢复不满意,复位后难以维持,容易出现一些相应的并发症最终导致创伤性关节炎,故疗效难以让人满意,甚至给患者的生活带来一些困扰。目前,多数学者认为,SandersⅠ型骨折多可采用保守治疗,而对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折应多采用手术治疗。通过治疗跟骨骨折主要实现以下目的:(1)恢复跟骨的高度(Bohler角);(2)恢复跟骨体的宽度;(3)恢复距下关节后关节面的外形;(4)恢复跟骨结节的内翻对线;(5)如果跟骰关节内也发生骨折,应将其完全复位;(6)腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压。因此,跟骨骨折治疗取得良好临床疗效的关键在于跟骨高度、宽度及Bohler角、Gissane角恢复正常[4,5],距下关节面的解剖复位。
目前,临床上常用经皮微创空心螺钉固定与钢板复位内固定两种术式治疗跟骨关节内骨折。跟骨切开复位钢板内固定能够直视下使距下关节面和跟骰关节复位,纠正跟骨塌陷、内翻和侧移,从而恢复后足的生物力学结构[6]。但较大的切口及较多地剥离跟骨外侧周围软组织,破坏软组织的血运易造成切口皮缘感染[7]、坏死甚至继发跟骨骨髓炎,同时植入物能引起肌腱撞击和局部疼痛等并发症,甚至发生后关节面骨折不愈合和骨折块的坏死可能,后期引发创伤性关节炎。与此相比,经皮微创空心钉内固定方法治疗跟骨骨折操作简单,手术时间短,创伤小,避免过多剥离引发的相应并发症,大大降低了皮肤坏死及术后切口感染的发生率,也减少了手术区周围组织瘢痕粘连的发生率,可以早期锻炼,完整的基础血运更利于骨折的愈合、功能恢复。通过经皮撬拨复位恢复足弓高度的同时将载距突两侧挤压,使跟骨体宽度恢复,矢状面分离接近正常,从而有效恢复足弓[8],明显减少腓骨肌腱炎、跗管综合征、外踝撞击综合征的发生率[9]。
而撬拨复位技术在跟骨骨折微创治疗过程中非常重要且关键,可使手术适应证相对扩大,Walde等[10]通过改进手术复位技巧,对SandersⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型均采用闭合复位克氏针固定,2~10年随访67例患者93跟骨,结果与传统的开放手术效果相似,而并发症明显较少。笔者通过体会撬拨复位技术总结如下:(1)对于关节内塌陷的骨折块要通过不同部位多角度的撬拨,以利于关节面骨折块的顺利复位。(2)由跟骨结节部位垂直穿过克氏针,并通过其牵引恢复跟骨长度,纠正内、外翻畸形。(3)跟骨外侧壁如复位困难可应用顶棒顶压,以便恢复腓骨下间隙。(4)跟骨底部骨折块往往向足底移位,也需要由足底内侧钻入克氏针或顶棒顶压复位,由骨折间隙进入,翘顶复位距下关节面。
跟骨骨折复位中通过纠正Bohler角、Gissane角,恢复跟骨体宽度及纵弓的高度是治疗的要点。在本研究中,两组患者术后Bohler角、Gissane角等结构均恢复良好,同时手术前、后对比均有统计学差异,证明了此两种术式均能达到满意的复位和稳定的固定作用。但钢板内固定组发生1例腓骨长肌腱鞘炎,可能与植入物引起的肌腱撞击所致局部疼痛有关。笔者通过总结研究发现,手术适应证的选择非常重要,术前要根据骨折类型、骨缺损的情况,选择适当的术式。对于复杂的粉碎性跟骨骨折,随着跟骨体的宽度复位和塌陷的关节面高度的恢复,关节面下方骨缺损常需要给予骨块填充,经皮微创空心螺钉内固定通常不能满足粉碎性骨折复位和大量植骨的要求。笔者认为,经皮微创空心螺钉固定术的适应证主要为SandersⅡ型及部分SandersⅢ型骨折,对于复杂的跟骨骨折最好在直视下行复位植骨内固定。
综上所述,微创空心螺钉内固定手术创伤小,操作简单,手术时间短,对软组织破坏少,固定牢靠,适用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗;对于SandersⅣ型跟骨骨折应在直视下行复位植骨钢板内固定术。
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