微创复位内固定术（共10篇）
微创复位内固定术 篇1
跟骨骨折多由患者高空坠落跟骨着地遭受巨大垂直撞击力所致, 是足部常见骨折类型, 多为关节内骨折, 约占足部骨折的80%, 对于SandersⅡ~Ⅳ型跟骨骨折常常导致跟距关节破坏严重, 容易并发跟距下关节僵硬、粘连、跟骨畸形等, 出现足跟疼痛, 严重影响患者肢体运动功能[1,2]。目前, 切开复位内固定是临床上手术治疗跟骨骨折常用方法, 具有复位效果好、固定牢靠等优点, 但由于手术创伤大, 术后容易产生软组织并发症[3]。随着微创技术在临床手术中的应用, 为跟骨关节内骨折手术治疗方法提供了新的契机。本研究通过对微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果进行对比分析, 以探讨两种方法在治疗跟骨关节内骨折中的优劣, 为临床治疗跟骨关节内骨折提高基础资料, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月-2013年7月在本院骨科择期行手术治疗的76例跟骨骨折患者, 其中男62例, 女14例, 平均年龄 (40.8±14.6) 岁, 受伤到手术平均时间为 (6.7±2.4) d;左侧34例, 右侧42例。所有骨折均为闭合性骨折, 排除双侧跟骨骨折者和具有其他合并伤或其他重要脏器严重功能障碍患者。按照Sanders分型:45例为Ⅱ型, 31例为Ⅲ型。按照随机数字表法将所有患者随机分为微创内固定组和切开内固定组各38例, 两组患者的性别、年龄、平均病程、严重程度等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。所有患者术前均进行知情同意, 并签署知情同意书。
1.2 方法
所有患者入院后进一步完善相关影像学和实验室检查, 采用Aircast加压冷疗设备进行消肿治疗, 待皮肤皱褶出现后进行手术, 于术前30 min静滴抗生素。所有患者采取蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.2.1 微创内固定组
所有患者于气囊止血带下完成操作, 在腓骨下方做3 cm横向切口, 将腓骨长短肌腱拉开, 同时将跟骨最大限度内翻使后关节面暴露, 用1枚克氏针从外侧壁从后往前插入塌陷关节骨块下方, 另取1枚直接从切口插入到关节面下方, 将后关节面进行协同撬拨复位, 并用克氏针进行临时固定。在三维C型壁透视下, 待后关节面平整后, 将1枚3.0 mm克氏针沿跟骨、胫骨下端和中足各横向进入, 将2把跟骨撑开器沿足内侧装入, 1把用于恢复跟骨长度, 对跟骨体内翻进行纠正, 另1把用于恢复跟骨高度, 以改善跟骨增宽的产生。跟骨长宽高复位后, 若还存在其他跟骨体粉碎性骨块, 则用经皮斯氏针进行撬拨复位, 再次用透视机进行透视以确定关节面已复位平整, 若体部复位时致使后关节面的再次错位, 则要将切口延长, 再次行后关节面复位。三维C型壁透视下, 待跟骨长宽高、结节角恢复, 且后关节面平整后, 在后关节面下方将Newdel蝶形加压骑缝钢板置入, 用4枚锁定螺钉进行固定, 将1枚空心钉从跟骨结节后方靠近内壁往前选入用以维持跟骨轴线, 用跟骨复位钳进一步调整跟骨宽度。
1.2.2 切开内固定组
所有患者于气囊止血带下完成操作, 在腓骨下方做L形扩大切口, 使骨折和跟距下关节充分暴露, 掀开跟骨外侧壁骨折块, 使内侧壁暴露, 将1枚克氏针沿跟骨后结节横向插入, 外翻跟骨体。直视下, 将跟骨体内翻和跟骨内侧壁长度进行恢复, 并用克氏针将内侧壁进行临时固定, 将跟骨结节角和跟骨后关节面进行撬拨复位, 采用克氏针进行临时固定。在三维C型臂透视下, 待跟骨长宽高和跟骨结节角恢复, 以及后关节面平整后, 将锁定钛板于外侧置入, 并根据情况分别选入不同数量锁定螺钉进行固定, 患者术中均未进行植骨。两组患者术后第2天开始进行距下关节活动, 术后4周复查X线片, 根据愈合情况, 6周后进行患肢负重锻炼。
1.3 观察指标
记录两组患者手术时间、术中和术后出血量、住院时间、愈合时间, 并对所有患者随访1年, 对患者治疗效果进行评估, 采用美国足踝外科协会AOFAS踝和后足评分系统进行评分, 疼痛利用视觉模拟量表 (VAS) 进行评价, 生活质量采用简明健康状况量表 (SF-36) 进行评价[4], 记录两组患者术后并发症情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后情况的比较
微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的骨折愈合时间和住院时间比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
2.2 两组手术治疗效果评估和并发症情况
对两组患者术后治疗效果进行评价, 微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。两组患者均完成1年随访, 随访中, 两组患者均未出现创伤性关节炎, 微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
分
例 (%)
3 讨论
跟骨骨折是足部最为常见骨折类型, 多采取手术治疗方式, 其中, 手术治疗的绝对指征是发生明显移位的跟骨关节内骨折。通常临床上采取扩大切口切开复位内固定术, 但是该术式创伤较大, 伤口感染、皮瓣坏死等并发症发生率较高[5,6]。随着微创技术的发展, 微创手术逐渐用于跟骨骨折的手术治疗, 但有研究指出, 微创手术最佳适应证是SandersⅡ型和简单的Ⅲ型关节内骨折[7]。因此, 本研究只对微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗SandersⅡ型和简单的Ⅲ型跟骨关节内骨折效果进行了分析。
本研究显示, 微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 说明微创内固定手术操作简单、用时少, 术中创伤较小, 而骨折愈合时间和住院时间则与切开内固定组差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明微创内固定手术术后恢复时间与切开复位内固定无差别, 与洪劲松等[8]的报道结论相同。本研究显示, 微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明微创内固定手术有利于患者早期进行功能训练, 有利于术后恢复, 提高了患者生存质量, 但是在术后疼痛方面两组间无差别, 与Xia等[9]研究结论一致。本研究显示, 微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 微创内固定组只有1例患者出现伤口感染, 而切口复位内固定组出现4例皮瓣坏死和6例伤口感染, 说明微创手术有利于减少患者术后并发症的发生, 尤其是有助于防止皮瓣坏死和伤口感染等软组织并发症的产生, 与陈斌等[10]的报道结果相同。
总之, 微创内固定治疗SandersⅡ型和简单的Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效优于切开复位内固定, 具有创伤小、术后出血少等优点, 有助于减少切开复位内固定造成的感染、皮瓣坏死等软组织并发症, 促进患者术后运动康复, 提高患者生活质量, 值得在临床推广使用。
摘要：目的:评价微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果。方法:选取2012年6月-2013年7月在本院骨科择期行手术治疗的76例跟骨骨折患者, 按照随机数字表法将其分为微创内固定组和切开内固定组各38例, 对两组患者手术时间、术中和术后出血量、住院时间、愈合时间进行比较, 利用AOFAS踝和后足评分系统、视觉模拟量表 (VAS法) 和简明健康状况量表 (SF-36) 对两组患者术后治疗效果进行评价, 并记录两组患者术后并发症发生情况。结果:微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果优于切开复位内固定, 有助于减少术后并发症的发生, 促进跟骨术后功能恢复, 提高患者生活质量, 值得在临床推广使用。
关键词：跟骨关节内骨折,微创锁定板内固定,切开复位内固定
参考文献
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微创复位内固定术 篇2
[关键词] 骨折，胫腓骨；外固定架；内固定术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0147-02
胫骨远端1/3处并直接波及到胫距关节面的骨折即为胫骨Pilon骨折，此时出现骨缺损，并存在胫骨远端关节面的粉碎，情况严重，亦可发生远端松质骨压缩，其常合并有严重软组织损伤以及腓骨下段骨折，是较为严重且复杂的损伤性骨折类型。Pilon骨折多由交通事故伤或者是工伤造成，并明显呈现出逐渐递增的情况[1，2]，若对该类型骨折处理不及时或者处理不当，会严重影响患者的肢体功能。一般来说，多数会采用内固定技术或者是钢板螺钉技术治疗，但效果不够显著，本文选择2010年12月至2012年3月于我院治疗的胫骨Pilon骨折患者共162例，对其中81例采用手法复位外固定架结合有限内固定治疗，取得了较好的效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文共选择81例患者作为观察组，给予手法复位外固定架结合有限内固定治疗，其中男58例，女23例；开放伤43例，闭合伤38例；左侧38例，右侧43例；年龄16～68岁，平均（35.2±1.5）岁。骨折原因：34例为车祸伤；8例坠落伤；4例绞伤；35例重物砸伤，从受伤入院至采取治疗时间为2 h～8 d，平均（19.2±4.3）h；对照组为同期选择81例患者，给予手法复位加骨牵引治疗，其中男55例，女26例；开放性损伤44例，闭合伤37例；左侧39例，右侧42例；年龄17～69岁，平均（36.1±1.7）岁。骨折原因：车祸损伤33例，坠落伤9例，3例绞伤，重物砸伤36例，从受伤入院至采取治疗时间为2 h～8 d。两组患者的年龄、性别等基础资料比较，差异不具有统计学意义（P > 0.05），存在可比性。
1.2 治疗方法
观察组先行全身检查，检查是否存在并发症，如颅脑损伤、脏器损伤等，对严重威胁患者生命的损伤要先行处理，处理好休克，对创面做好敷料无菌包扎，应用小夹板做好临时性固定，在术前可选择使用广谱类抗生素防止感染，与踝关节距离约下1/3处的腓骨折可先行内固定能有效避免对踝关节稳定性的影响，对腓骨下段骨折的固定处理后，助手行踝关节中立位手法牵引，术者根据骨折部位的外观，再给予侧方或者整复。待外观基本正常后，由助手维持，再对胫骨远端行跨关节固定并使用单侧的T形外固定架，再采取有限切开，延长固定架，对关节面与小骨块进行精确性的整复，随后行克氏针及螺丝钉固定处理，而对骨缺损情况，要依照创面组织来定，尽可能做到一期修复，其中11例行组织瓣转移覆盖，9例植皮处理，61例行减张缝合，行二期植骨内固定23例，3～6个月后可将外固定架拆除，术后1年可将内固定拆除，对照组则给予手法复位加骨牵引治疗。
1.3 疗效判定
依照Helfet评定标准，将结果分为优、良、差三个级别。疼痛消失、无畸形、关节活动正常、未见肿胀为优；运动程度过强出现疼痛、无畸形、关节活动方面有轻度障碍、踝关节见肿胀为良；行走即有疼痛感、跛行、见畸形、活动范围低于正常50%以上为差。
1.4统计学处理
采用统计学软件SPSS16.0进行统计学分析，计数数据行χ2检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
2结果
两组患者治疗优良率比较，观察组优65例，良11例，差5例，优良率为93.83%；对照组优33例，良21例，差27例，优良率为66.67%。两组并发症方面比较，观察组共3例出现并发症，其中1例为骨愈合延迟，关节炎2例；对照组10例并发症，其中4例骨愈合延迟或者不愈合，3例关节炎，余3例为皮肤坏死。
3 讨论
Pilon骨折在临床上是十分具有挑战性的骨折之一，争议较大，其因为粉碎严重，造成了治疗上的困难，除采用细克氏针，无法应用其他类型的固定材料，同时骨折也造成了软组织的严重损伤，闭合伤与开放性损伤都存在着严重的皮肤坏死危险，本文针对这一点采用外固定与有限内固定结合的方法进行治疗，共治疗81例。对于其关节功能的恢复，踝关节骨折的解剖对位是关键，而行常规的外固定加有限内固定治疗，都需要先行内固定再应用外固定架，操作上带来了诸多不便，需要助手辅助牵引，对关节面的处理，较难做到解剖复位，一个小小的晃动就可以导致有限内固定的失败[3-5]。而本文则先行使用手法复位，再使用外固定架，对胫骨远端切开处理后，对外固定架做延长处理，可有效代替助手的牵引，在外固定架的稳定牵引下，加之此时骨折块已经不会再出现明显移位，就为复位提供了较好的条件，只要再经辅助器械等就可以做到精确性的复位，而治疗要点就在于手法复位时，要注意恢复胫骨的长度及力线，注意对踝关节的处理，应保证在中立位，整个过程中也可以通过在C臂下对外固定架进行调整，直至整个固定结束，再将外固定架锁紧。
在对胫骨Pilon骨折处理复位后，一般会形成骨缺损，若不行植骨会发生再次移位，对愈合造成不利影响，会发生延期愈合等，因此在条件允许下应做好植骨治疗，但在一期不建议常规性植骨，因为一般一期有开放伤，易出现感染，此时植骨会增加失败的几率，同时注意植骨也要在条件允许下进行，多数情况下，不符合要求不建议植骨，对于治疗后3～6个月后，复查若发现有明显的不愈合倾向，则应将外固定架拆除，并采取钢板内固定。
外固定架结合有限内固定的缺点：①对于踝关节的活动会造成一定影响，尤其是对于部分愈合较慢的患者，因此跨关节固定不可长时间，若在6个月后愈合不稳定，应立即将外固定架拆除，并改为手术植骨内固定或者进行支具保护处理，②固定力度不够，还可在术中对踝关节处掰动时发现断端有轻微性的松动，因此术后患者需注意加强锻炼，注意合理适中。
本文结果显示，应用手法复位外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折，效果显著，其治疗优良率要显著优于对照组，同时并发症与对照组相比也显著减少，差异经统计学处理有显著性。
综上所述，先行手法复位，再上外固定支架，然后精确复位加有限内固定是治疗Pilon骨折的一种比较新颖的方法，效果满意，值得临床大力推广应用。
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微创复位内固定术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年10月~2010年6月我院收治的胫骨远端骨折未累及关节面患者80例,全部患者病历资料及术后随访资料均齐全,其中,男56例,女24例,年龄22~69岁。将采用闭合复位MIPPO患者36例作为研究组,将采用切开复位内固定患者44例作为对照组,两组患者性别、年龄、AO骨折分型等一般资料比较,差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 术前处理
全部患者入院后均给予根骨牵引,根据骨折情况,闭合性骨折患者给予局部麻醉,开放性骨折患者给予清创缝合处理,全部患者均给予镇痛、抗感染、消炎去肿治疗,患者入院1周左右肿胀基本消退后行手术固定治疗。
1.2.2 手术方法
(1)研究组:采用持续硬膜外麻醉,患者取仰卧位,体表标记胫骨骨折部位及内外踝的位置,选择长度适宜的钢板,透视下对照钢板长度及位置,在胫骨内侧体表标记钢板的远近端位置。在近、远端分别做3 cm长的纵形切口,采用骨膜剥离器由远端向近端,在深筋膜与骨膜之间钝性分离出皮下软组织隧道,由近端切口插入钢板推向远端,使钢板的两端暴露于两个切口处。C臂机透视下间接手法复位,摄片显示复位满意、骨折线对位良好、钢板位置合适后,行螺钉固定钢板。放置引流管后缝合切口。(2)对照组:给予持续硬膜外麻醉,患者取仰卧位,以骨折端为中心行纵形切口,分离软组织及骨膜后,暴露骨折段,直视下复位骨折,根据骨折情况采用钢板固定,或增加螺钉固定,检查骨折复位良好、固定牢固后引流,缝合。
1.2.3 术后处理
全部患者术后均抬高患肢,给予抗感染、止血治疗,防止下肢深静脉血栓形成,术后第2天起拔出引流管,可进行适当的患肢功能锻炼,训练逐步进行,每月1次进行X线摄片检查骨折愈合情况、骨痂形成情况。
1.3 观察指标
观察两组手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间及并发症情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验或精确概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间及术中出血量比较
研究组手术时间短于对照组,术中出血量少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组不同类型骨折愈合时间比较
全部患者术后平均随访12.5个月,两组A1、A2、B1、B2、B3型骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05),研究组A3型骨折愈合时间长于对照组,C1、C2、C3型骨折愈合时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组并发症比较
研究组骨不连发生率少于对照组,畸形愈合发生率多于对照组,差异有统计意义(P<0.05);两组延迟愈合及切口感染发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
3 讨论
传统的AO理论在现代骨科治疗中具有重要地位,其在骨折治疗中的主要原则为骨折端解剖复位、坚强内固定、骨折端绝对稳定、早期功能锻炼促进骨折愈合。但是临床实践显示,过分追求解剖复位有可能严重破坏骨折端血运,最终导致骨折延迟愈合或不愈合,过分的固定也可能导致应力阻挡。因此,在骨折治疗中要注意骨折愈合的生物环境[3]。MIPPO是近年来广泛开展的生物学固定方法,其可以通过微创切口,减少骨膜剥离及骨折端血运的破坏,目前已大量应用胫骨干及胫骨远端骨折的治疗[4]。鉴于其微创性及流行性,目前临床医师对MIPPO手术有较大倾向性,但是并非所有的胫骨远端骨折均适合MIPPO,也并非MIPPO治疗效果一定优于传统切开手术。
MIPPO在骨折治疗中的缺陷在于多采用微创切口,间接经皮复位,复位难免不当,并且经皮切口术野较小,对于软组织或骨膜嵌插无法清除干净,可导致骨折延迟愈合;此外,间接复位难以达到解剖复位,骨折对合面积相对较小,骨折愈合时间延长[5,6]。本文研究组与对照组A1、A2、B1、B2、B3型骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05),研究组A3型骨折愈合时间长于对照组,C1、C2、C3型骨折愈合时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。原因在于对A1、A2型骨折患者传统方法虽需切开复位剥离骨膜,但复位良好,骨折面对合面积大,两因素综合作用导致其骨折愈合时间与MIPPO治疗无明显差别;B型骨折为蝶形骨折,传统切开复位可达到解剖复位目的但损伤骨膜[7],MIPPO则保护骨膜但减少了骨折端接触面积,两者最终体现在骨折愈合时间方面的优势并无明显差别;而A3型骨折为横行骨折,多由高能量损伤导致,软组织及骨膜嵌入较多,闭合复位无法清除嵌入物,还会导致骨折端接触面积减小而出现愈合时间延长,切开复位则可以完全清除嵌入物,减少接触不良导致的愈合延迟;C型骨折为粉碎性骨折,多由高能量所致,但是骨膜一般较完整,切开复位损害了骨膜又无法很好地复位骨折,此时闭合复位既可保留骨膜完整,又可减少切开复位导致的骨块剥离,故MIPPO治疗患者愈合时间更短。
综上所述,MIPPO治疗骨折的广泛运用并不能否定传统切开复位手术治疗的效果,MIPPO在C型胫骨远端骨折中效果较好,在B型及A1、A2型胫骨远端骨折中较切开复位固定无显著优势,两者均可应用,对于A3型骨折患者笔者建议行切开复位。
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微创复位内固定术 篇4
方法：对50例三踝骨折行改良的切开复位内固定，骨折复位固定顺序是内踝、外踝、后踝、下胫腓联合。
结果：所有病例得到随访，骨折全部愈合。根据Olerud与Monlander评分系统进行评估：优40例，良5例，可3例，差2例，优良率90%。
结论：采用改良的三踝骨折手术方法，可减少对骨折远端血运的干扰，减少骨不连的发生，提高骨折愈合率，其疗效好，优良率高。
关键词：三踝骨折切开复位内固定手术治疗
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0405-01
青壮年最易发生踝关节骨折，踝关节骨折是创伤骨折中最常见的损伤，约占全身骨折的3.9%。三踝骨折是踝关节中较复杂的类型，其损伤机制复杂，常伴有关节周围韧带损伤。三踝骨折为关节内复杂骨折，需要解剖复位和加强内固定治疗，促进踝关节功能恢复。如处理不当，可导致踝关节功能障碍。我院自2005年7月—2011年7月共治疗50例三踝骨折患者，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组患者50例，其中男32例，女18例；年龄19-77岁，平均44岁。致伤原因：交通伤30例，坠落伤8例，压砸伤5例，扭伤7例。闭合性骨折32例，开放性损伤18例。根据Danis-Weber分型：B型35例，C型15例。
1.2手术方法。18例开放性损伤骨折患者均行急诊清创，待创口情况稳定后行二期内固定术。32例闭合性骨折中，有18例于5-8h内行急诊切开复位内固定术，14例因软组织肿胀或其他原因，给予消炎、消肿对症治疗后，于7-10天内行切开复位内固定手术。患者于全麻或连续硬膜外麻醉下，平卧位上充气式止血带。手术取外踝后侧弧形切口和内踝前弧形切口。先于内踝前缘弧形切开皮肤及皮下组织，暴露三角韧带及内踝，切开骨膜暴露骨折，清除血凝块及嵌入组织，复位后以2枚松质骨螺钉或2枚克氏针固定。再取腓骨后外侧弧形切口，切开各层暴露出腓骨下端及外踝，复位、钢板螺钉内固定。再向两侧牵开腓骨肌及跟腱，暴露后踝。骨折复位后，以1-2枚松质骨螺钉或克氏针与骨折线垂直固定。对合并下胫腓联合分离者，在平胫腓联合上方2-3cm处，经腓骨横向1-2枚加压松质骨螺钉固定，方向为水平面向前倾斜30°，穿透2层腓骨及2层胫骨皮质，固定时使踝关节于中立位，稍做加压，恢复踝关节间隙。同时对断裂下胫腓韧带、骨间韧带及三角韧带进行修复。拍片后检查踝关节活动度正常及内固定牢靠后，冲洗伤口，充分止血，置入引流片或引流管缝合各层。
1.3术后处理。术后患肢小腿石膏托将踝关节置于90-100°，固定4-6周，常规使用抗生素2-3天，并将患肢抬高以利消肿。术后第2天开始主动伸、屈趾锻炼。术后8-16周拆除下胫腓联合处的螺钉，至X线复查骨折线模糊渐负重行走。
2结果
本组患者优40例，良5例，可3例，差2例，优良率90%。骨折愈合时间为12-18周，踝关节功能按Olerud与Monlander评分系统进行评定，包括疼痛、日常生活、运动及运动后的反应、行走距离以及是否需要拐杖辅助、关节活动度、有无跛行等。全部患者均获随访，随访时间为6-24个月，平均12个月，术后无1例骨不连、畸形愈合，但有2例胫腓下联合处螺钉断裂。
3讨论
3.1手术指征。三踝骨折指征应掌握以下几点：①闭合复位失败；②后踝骨折大于胫骨远端关节面1/4-1/3；③外踝及距骨向外移2mm以上；④垂直壓缩性骨折；⑤开放性骨折并脱位。踝关节承担着负重和行走的重要功能，其治疗比其他部位要求高。三踝骨折由较强暴力引起，损伤过程中常有韧带损伤，骨折多伴有移位和踝关节不稳定。因此，应积极对三踝骨折进行切开复位内固定术，以使移位精确复位，保持关节的平整和固定的牢固性，促进踝关节早期功能锻炼，减少晚期踝关节创伤性关节炎的发生。对无条件手术者，才给予保守治疗。
3.2对三踝骨折手术时机的选择。笔者认为开放性骨折如伤口细小、污染不严重，周围组织条件好，应行急诊内固定术。对闭合性骨折，因为骨折早期局部肿胀以血肿为主，而非水肿，早期手术可消除血肿，减轻肿胀，且利于骨折复位。考虑踝部皮肤坏死及感染的几率，笔者建议对伤口较大，有明显污染的开放性骨折行急诊清创手术，待伤口稳定后手术。对肿胀严重，炎症反应重的闭合性骨折患者，则应消炎、消肿后手术，否则手术后皮肤坏死或感染几率大。
3.3手术体会。良好的复位取决于手术中对骨折的暴露及对踝部解剖与运动方式的理解，与手法没有必然联系。三踝骨折的关键是恢复踝穴的正常解剖关系、关节面的完整性及关节稳定性，这不仅要求对骨折进行解剖复位，同时要求对伴发的韧带及软组织损伤的修复。本组50例患者均采取内踝、外踝、后踝的顺序进行复位内固定，手术均顺利。至于软组织进行重建要根据情况而定，如果内踝前方骨折宽度<1.7cm或当三角韧带进入关节内阻止距骨复位时，应探查三角韧带并修复。对合并胫腓联合处分离者，也要探查修复，同时应以1-2枚松质螺钉固定，以恢复踝穴的正常解剖，重建踝关节的稳定性，减少远期并发症。
参考文献
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微创复位内固定术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
在2010年4月至2012年4月抽取本次研究的94例患有胫骨骨折的患者病例, 将其分为常规组和微创组。常规组患者中男32例, 女15例;年龄19~74岁, 平均40.3岁;微创组患者中男34例, 女13例;年龄21~75岁, 平均40.9岁。两组患者致伤原因包括交通事故、跌伤扭伤、重物砸伤。抽样研究对象的年龄、性别等自然资料无显著组间差异 (P>0.05) , 可进行科学性的比较研究。
1.2 方法
常规组:采用传统切开复位内固定术进行治疗;微创组:采用微创经皮锁定钢板内固定术进行治疗。对两组患者胫骨骨折症状治疗效果、手术操作时间、骨痂形成时间、术后观察时间、切口长度、术中出血量、围手术期不良反应情况进行对比研究。
1.3 关节功能恢复效果评价方法
参照Merchant标准, 对患者经过手术治疗后膝关节生理功能的恢复情况进行评定, 满分为100分, 将治疗效果划分为优、良、可、差四个等级。优:总得分在80分以上;良:总得分在70分以上, 但在80分以下;可:总得分在60分以上, 但在70分以下;差:总得分在60分以下[1]。
1.4 数据处理
所有资料均采用SPSS17.0统计学软件进行处理, 计量资料表示采用均数加减标准差形式, 计数资料进行t检验, 组间对比进行χ2检验, P<0.05表现差异具有显著性, 统计学意义明显。
2 结果
2.1 胫骨骨折症状治疗效果
常规组患者经传统切开复位内固定术治疗胫骨骨折症状改善效果为:优8例, 良10例, 可17例, 差12例, 胫骨骨折治疗总及格率74.5%;微创组患者经微创经皮锁定钢板内固定术治疗胫骨骨折症状改善效果为:优15例, 良17例, 可11例, 差4例, 胫骨骨折治疗总及格率91.5%。两组患者胫骨骨折症状治疗效果组间差异显著 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 手术操作时间、骨痂形成时间、术后观察时间
常规组和微创组患者手术操作时间分别为 (73.18±3.24) min和 (44.62±3.17) min, 手术操作时间组间有显著性差异 (P<0.05) ;术后观察时间分别为 (14.41±2.05) d和 (9.68±2.14) d, 术后观察时间组间有显著性差异 (P<0.05) ;骨痂形成时间分别为 (18.96±1.47) 周和 (10.83±1.02) 周, 骨痂形成时间组间有显著性差异 (P<0.05) 。详见表2。
2.3 切口长度和术中出血量
常规组和微创组患者手术切口长度分别为 (17.85±2.15) cm和 (4.62±0.94) cm, 手术切口长度组间有显著性差异 (P<0.05) ;常规组和微创组患者术中出血量分别为 (212.18±53.37) m L和 (74.28±10.36) m L, 术中出血量组间有显著性差异 (P<0.05) 。详见表3。
2.4 不良反应
常规组患者在围手术期有11例出现不良反应, 不良反应该组发生率为23.4%;微创组患者在围手术期有2例出现不良反应, 不良反应该组发生率为4.3%。两组患者围手术期内不良反应情况组间比较有显著性差异 (P<0.05) 。
3 讨论
胫腓骨是最容易发生骨折的长管状骨, 该病患者人数约占全身骨折患者总人数的13%左右, 胫骨的营养血管在致密骨内行一段距离后进入到骨髓腔中, 胫骨前内侧没有肌肉对其进行覆盖, 血供情况与其他骨骼比较相对较差, 骨折症状出现后, 易导致血供不足, 进而出现延迟愈合、不愈合或畸形愈合等现象[2,3]。
微创经皮锁定钢板内固定术在操作过程中, 主要采取间接复位和有限的切开内固定方式联合对胫骨骨折症状进行治疗, 与临床传统的切开复位内固定术比较, 在对胫骨骨折进行治疗方面主要具有以下优势:手术操作方法简单、手术产生的损伤相对较小、出血量少、手术所需时间相对较短、骨折固定程度牢靠、愈合速度快、关节功能的恢复效果良好、围手术期并发症少、患者接受起来比较容易。是目前临床对胫骨骨折患者进行治疗一种理想方法, 术后恢复对于该疾病的治疗而言也同样重要, 在手术后尽早开始功能锻炼, 但在负重方面一定要保持谨慎的态度, 最好能够结合影像检查结果对训练方案进行针对性调整[4,5,6]。
参考文献
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微创复位内固定术 篇6
关键词：经皮微创钢板内固定术,手法复位小夹板外固定术,肱骨干骨折
肱骨干骨折指肱骨外科颈下1~2cm至肱骨踝上2cm间发生骨折, 临床以直接暴力为主要致伤原因, 发生率占全身骨折的1%~5%, 以中断骨折作为最为常见[1]。临床目前以钢板或髓内钉治疗为主, 而手法复位小夹板外固定等保守疗法也有一定优势。为研究MIPPO与手法复位两种常用治疗方式的临床效果, 本次研究特选我院116例患者为研究对象, 分别采取以上两种术式。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年2月~2014年5月收治的116例肱骨干骨折患者。其中男74例, 女42例;年龄25~67 (40.61±10.61) 岁;其中车祸伤39例, 摔伤48例, 高空坠伤29例, 左侧67例, 右侧51例。通过随机数表法将上述患者分为MIPPO组和手法复位组各58例。两组性别、年龄、致伤原因、骨折部位等基线资料差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准[2]
(1) 临床诊断为肱骨干骨折患者; (2) 无严重内科疾病患者; (3) 知情同意, 可完成3个月以上随访患者; (4) 无明显手术禁忌证患者。
1.3 排除标准[3]
(1) 病理性骨折患者; (2) 合并严重血管神经损伤患者; (3) 恶性高血压、肝肾功能不全、冠心病、精神病等严重内科疾病患者; (4) 有手术禁忌证患者。
1.4 方法
MIPPO组行臂丛麻醉, 取仰卧位, 垫高伤侧肩部, 伤肢置于胸前, 于肱骨近端前外侧与远端钻入4~5mm斯式针, 后以斯式针辅助复位, 于肱骨干近端从三角肌和肱二头肌长头肌腱中间穿入, 纵形切开3cm, 后牵拉三角肌向外侧, 肱二头肌向内牵拉, 将肱骨干前方显露。远端切口至肘横纹上5cm处, 长度3cm, 在肱二头肌肌腹外侧缘, 朝肌纤维组织方向钝性劈开肱二头肌肌腹外侧部分与肱肌, 在肱肌外1/3处纵行劈开, 暴露肱骨干前侧, 使用骨膜剥离器由近至远做肌下隧道。将10~12孔4.5mm的锁定加压钢板由近至远插入, 放置于肱骨干前外侧缘, 期间避免影响桡神经和前臂外侧皮神经, 1枚螺钉远端固定, 1枚克氏针临时固定, 透视检查骨折对位满意后近远端3~4枚螺钉固定, 再以C臂了解骨折端复位及钢板螺钉位置, 无异常后冲洗伤口放置引流, 逐层关闭切口。手法复位组坐卧、平卧位, 以宽布带穿过腋窝朝后上方牵拉, 前臂中立位朝下牵拉, 沿纵向轴线上臂对抗牵拉, 牵拉强度不宜过大, 完成后重叠移位完全纠正, 后根据骨折位移程度在复合体不同骨折部位进行牵引操作, 若有游离碎骨片, 应放置纸片于夹板中固定以发挥持续复位作用, 复位过程应控制力度, 避免断端分离。
1.5 临床观察指标
比较两组患者住院时间、治疗费用及骨折愈合时间。
1.6 统计学处理
数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料行±s表示, 组间对比进行t值检验, 以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗指标比较
手法复位组住院时间与治疗费用均低于MIPPO组, 对比有统计学意义 (P<0.05) , 骨折愈合时间比较无统计学意义 (P>0.05) 。见附表。
3 讨论
肱骨干骨折常见于骨干中部, 其他部位依次为下部、上部, 而肱骨中断后营养血液供应不足对骨折愈合的影响重大, 另当骨折处为肱骨干中下1/3交界处时, 极易发生医源性桡神经损伤[4]。目前临床治疗肱骨干骨折方式众多, 例如石膏、功能支具、钢板、小夹板、髓内钉等, 上述治疗方式均有一定效果, 互有长短, 可概括为保守治疗与手术治疗两种方式。保守治疗效果显著, 适用于移位轻微患者或严重内科疾病患者, 麻醉及手术耐受度患者同样可采取保守治疗方式。
小夹板治疗与手术治疗比较固定力较低, 尤其是在肌肉丰厚处和长斜行短缩移位骨折的治疗中存在缺陷[5]。MIPPO术式治疗肱骨干骨折效果显著, 可避免传统手术大范围暴露的缺陷, 因此可减少术中出血及并发症发生率, 对骨膜与周围软组织血运有较好的保护作用, 另外可降低医源性感染与神经血管损伤发生率。在行MIPPO术时成功的主要是娴熟的技术与熟悉解剖, 同时严格掌握AO骨折的内固定原则, 手术过程中应该注意预防出血, 避免对软组织及闭骨膜剥离造成损伤, 保护神经血管, 尽量缩短手术时间并减少术中出血量, 以促进骨折处尽快愈合, 本次研究显示, MIPPO组治疗费用较高, 考虑与使用麻醉药物及术中处理有关, 住院时间恢复较慢主要因手术对骨折断端血供影响较大, 与相关研究吻合[6]。
综上, 手术复位小夹板外固定治疗肱骨骨折效果显著, 具有较高的临床应用价值。
参考文献
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微创复位内固定术 篇7
1 资料与方法
1. 1 一般资料纳入标准［5］: a) 具有明确的外伤史者; b)术前经X线片、CT及MRI检查确诊的Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折者; c) 术前均签订知情同意书者。排除标准: a) 合并全身其他部位严重创伤者; b) 合并糖尿病者; c) 合并骨及关节转移性肿瘤者; d) 合并严重骨质疏松者; e) 术前合并患侧肢体功能障碍者; f) 随访及手术资料不完整者。
回顾分析2009 年2 月至2013 年2 月我院治疗的胫骨平台骨折患者,根据上述标准,共62 例Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折患者纳入最终分析,根据治疗方法不同分为传统组( 切开复位内固定治疗) 34 例,关节镜组( 关节镜辅助下微创复位内固定治疗) 28 例。
关节镜组: 28 例,男22 例,女6 例; 患者年龄21 ~ 65 岁,平均年龄( 44. 7 ±10. 9) 岁。受伤原因: 车祸伤15 例,运动伤5 例,高处跌落伤6 例。MRI检查显示: 合并半月板损伤4 例,合并侧副韧带损伤4 例,前交叉韧带部分损伤2 例,内侧副韧带部分损伤1 例; 受伤至手术时间平均为( 4. 0 ±2. 2) d。
传统组: 34 例,男26 例,女8 例; 患者年龄18 ~ 66 岁,平均年龄( 42. 9 ± 11. 6) 岁。受伤原因: 车祸伤18 例,运动伤9例,高处跌落伤7 例。MRI检查显示: 合并半月板损伤3 例,合并侧副韧带损伤6 例,前交叉韧带部分损伤2 例,内侧副韧带部分损伤1 例; 受伤至手术时间平均为( 4. 3 ± 2. 5) d。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
1.2手术方法关节镜组:患者在连续硬膜外麻醉下,取仰卧位,于胫骨平台骨折处外测做0.5 cm切口,插入关节镜到膝关节,观察骨折情况,并探查半月板及交叉韧带有无损伤;在关节镜辅助下清除淤血、骨屑、碎硬骨及剥离失活的软骨;若必要可做小切口伸入探针将半月板抬起暴露骨折端,并在关节镜观察下利用手推压及探针撬、推、牵复位骨折[6],用克氏针临时固定。在胫骨平台外侧作小切口,长约3 cm,切开皮肤、皮下、筋膜等软组织,插入解剖型锁定加压钢板,再在钢板远端做长约3 cm切口,从上下2个切口内置入螺钉固定。术毕,冲洗,缝合,切口包扎。
传统组: 患者行膝关节前内或前外侧切口,充分露出胫骨平台和胫骨上段,于半月板下横行切开关节囊,向上直视下复位以使平台关节面平整,骨缺损处植骨填塞。若有半月板、侧副韧带损伤,则依次修复。若为塌陷骨折,于胫骨前方骨皮质处开窗,用骨膜剥离器通过骨窗撬拨复位,后在缺损处用髂骨或者同种异体骨植骨。各型骨折固定均行钢板螺钉内固定。
1. 3 术后处理术前30 min,静脉给予头孢三代抗生素1次,术后再用2 d; 鼓励患者行患肢膝、踝关节康复训练,术后4 周内患者不负重下行走,4 周后逐渐负重行走。出院后4周、3 个月、6 个月、1 年,以后每年來院随访复查一次［7］。
1. 4 观察指标及膝关节功能评价比较两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、下床活动时间及完全负重时间等。
比较两组患者手术后3 个月、6 个月、末次随访时膝关节功能( 采用Rasmussen评分) 。Rasmussen评分包括两个部分: a) 主观评价分: 疼痛6 分,行走能力6 分,临床医师体格检查评分: 关节稳定性、伸膝关节、膝关节活动度每项均为6分; 得分27 分及以上为优,良为20 ~ 26 分,中为10 ~ 20 分,差为小于10 分; b) 放射学评价标准: 主要观察指标有髁部变宽、关节面塌陷、成角畸形3 个方面,每个项目满分6 分,得分18 分为优,良为12 ~ 17 分,中为6 ~ 12 分,差为小于6 分。
1.5统计学方法本研究所有数据分析及统计在专业软件SAS9.0软件包中完成,计量资料采用(±s)表示,两组间计量资料比较采用t检验,计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均获随访。随访时间: 关节镜组为( 13. 7 ±2. 3) 个月,传统组为( 13. 9 ± 2. 6) 个月。两组随访时间比较,差异无统计学意义( t = 0. 317,P > 0. 05) 。
2. 1 两组患者的手术情况比较关节镜组手术时间( 84. 8± 14. 7) min、术中出血量( 45. 2 ± 11. 5 ) m L、切口长度( 5. 6± 2. 1) cm、术后引流量( 36. 7 ± 11. 9 ) m L及下床活动时间( 3. 2 ± 1. 0) d等均显著得低于传统组,差异均有统计学意义( P < 0. 05) ; 两组患者术后完全负重时间差异无统计学意义( P > 0. 05,见表1) 。
2. 2 两组患者术后不同随访时间点的膝关节功能比较关节镜组和传统组在术后3 个月、6 个月、末次随访时Rasmus-sen评分中的主观评分、放射学评价的比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。两组患者临床优良率比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。详细资料见表2。
3 讨论
胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折,呈现为胫骨平台周围骨面完整,而中间关节面塌陷缺损,传统上常需要采用切开直视下复位关节面,切口长,对膝关节周围软组织结构剥离多且广泛,易引发术后软组织并发症,而且因软组织剥离广泛导致膝关节周围软组织黏连及膝关节不稳定等情况,患者术后康复慢,并发症发生率高,患者术后满意度不高。学者研究表明,对于Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折,手术成功关键是以最小的创伤,在直视下对骨折端进行复位和固定［8］。其他学者研究也认为,对于Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折的治疗,只有手术术野清晰、骨折类型判断准确、骨折解剖复位、骨折处坚强内固定、有限的软组织及骨膜剥离、早期功能活动训练等,才能获得最佳的临床疗效［9］。
随着关节镜在骨科临床中的广泛应用,显示其可以提高Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折手术成功率,降低术后并发症的发生率。这主要是因为关节镜辅助下手术具有以下优点［10-11］: a) 通过关节镜,术者可清晰直视判断骨折具体情况,并观察复位情况; b) 因无需切开暴露骨折,故可采用微创方法行钢板内固定; c) 微创手术切口小,剥离软组织程度低,可保证患者皮肤及肌肉完整性,降低肌肉及表皮组织坏死或感染率,有效遏制术后骨骼和软组织黏结导致关节稳定性和负重功能下降。因此,我们认为关节镜辅助下微创内固定治疗Schatzker Ⅲ胫骨平台骨折,其最大优势为可对骨折具体情况及复位情况进行直视下精确判断,而无需切开,减少软组织并发症。
在本研究中,关节镜组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量和下床活动时间均显著得低于传统组( P <0. 05) 。本研究表明,在关节镜辅助下,术者可以清晰的观察Schatzker Ⅲ胫骨平台骨折的具体情况,并采取针对性处理方式提高手术准确度,减少不必要手术创伤,极大提高骨折解剖复位率及安全性,临床疗效满意。但本研究中,两组患者术后完全负重时间、膝关节功能Rasmussen评分中主主观评分及放射学评分比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。这表明患者术后临床功能恢复可能与术后具体康复程度更有关系,因此对术后患者应采取及时、快速的康复训练,并适当增加训练强度,制定科学的训练计划,同时要求护理人员对患者进行人文和鼓励性护理,提高患者参与训练计划的积极性及配合度。
综上所述,采用关节镜辅助下微创复位内固定与传统切开复位内固定治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折,均可获得满意的临床疗效,但是前者具有手术时间短,手术创伤小,术后功能恢复快等优势。
摘要：目的 探讨关节镜辅助下微创复位内固定治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折的临床疗效。方法 2009年2月至2013年2月共62例SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折患者纳入本研究,根据治疗方法不同分为传统组(切开复位内固定治疗)34例,关节镜组(关节镜辅助下微创复位内固定治疗)28例。比较两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、下床活动时间及膝关节功能(Rasmussen评分)等。结果 关节镜组手术时间(84.8±14.7)min,术中出血量(45.2±11.5)m L,切口长度(5.6±2.1)cm,术后引流量(36.7±11.9)m L,下床活动时间(3.2±1.0)d,均显著低于传统组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后完全负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。关节镜组和传统组在术后第3个月、6个月、末次随访的膝关节功能Rasmussen评分及临床优良率等比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 采用关节镜辅助下微创复位内固定与传统切开复位内固定治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折,均可获得满意的临床疗效,但是前者具有手术时间短,手术创伤小,术后功能恢复快等优势。
关键词：关节镜,微创手术,Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折,临床效果
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微创复位内固定术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
临床病例的纳入标准:损伤节段T12~L2, 为单节段椎体损伤;CT检查示椎体压缩骨折或爆裂骨折, 伤椎下终板完整或仅有裂纹骨折, 椎管内占位<1/3, 骨折块无翻转, 椎弓根无骨折;MRI检查提示椎间盘未疝入伤椎, 脊髓无异常信号, 椎旁肌无断裂。本组共43例患者, 男25例, 女18例, 按照随机数字表法将其分为椎旁肌间隙入路组 (肌间隙组) 23例和传统后正中入路组 (传统组) 20例, 肌间隙组患者年龄19~58岁, 传统组患者年龄20~56岁, 两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 椎旁肌间隙入路组
采用全身麻醉, 取俯卧位, 胸部和髋部放置软垫。C型臂X线机透视下确定伤椎位置。常规消毒铺巾, 以骨折椎为中心作后正中皮肤切口, 切开浅筋膜层至棘上韧带, 紧靠棘上韧带边缘纵行切开腰背筋膜, 纵行切断竖脊肌腱膜内侧部在棘突上的起点。提起竖脊肌腱膜内侧部, 沿其腹侧面向外侧分离, 便到达多裂肌与最长肌之间的间隙。自肌间隙分离进入, 到达小关节突。不用电刀烧灼, 用触摸的方法确定上关节突, 不显露横突, 可保护腰神经后内侧支。于伤椎上下相邻椎体各植入两枚椎弓根螺钉, 伤椎植入两枚螺钉。腰椎椎弓根螺钉:进钉点位于上关节突关节面的后方止点的外侧缘, 平乳突水平, 内倾10°~15°, 矢状位上使其尽可能地平行上终板[4]。胸11横突基底部有一小的突起, 此处可作为进钉点的标志, 胸12椎弓根进钉点可位于横突的两骨性突起之间或者是“乳突样”结构的尖端, 内倾角度根据CT决定, 矢状位上使其尽可能地平行上终板 (伤椎椎弓根螺钉位于上终板最低点的下方) 。无论胸椎还是腰椎, 如果与椎体的上终板平行置钉困难, 失状位上可适当向尾端倾斜。螺钉选用定向螺钉 (如果失状位上向尾端倾斜角度过大, 靠尾侧的螺钉改为万向螺钉, 以利调整钉棒角) 、长度达椎体中、前柱。安放预弯的连接棒。先通过跨伤椎的钉棒系统复位、固定骨折, 对伤椎行间接复位, 恢复伤椎高度及脊柱生理弯曲;再拧紧伤椎椎弓根螺钉顶丝, 随着顶丝的拧入, 螺钉以椎弓根为支点旋转, 将塌陷的终板撬起, 对终板有直接复位作用及持续的支撑作用。同法进行对侧操作。放引流管, 关闭切口。
1.2.2 传统后正中入路组
采用全身麻醉, 取俯卧位。常规消毒铺巾, 以伤椎为中心作后正中切口。切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜, 于棘突两侧剥离椎旁肌, 显露伤椎及其上下各1个椎体的椎板、小关节突、横突, 充分暴露手术野。置钉、固定方法同肌间隙组。
1.3 术后处理及随访
于24~48 h后拔除患者引流管, 麻醉反应消失后逐渐指导患者进行双下肢、腰背肌功能锻炼, 3周后在支具保护下逐渐下床活动。本组患者全部随访, 随访指标:术前、术后3 d、末次随访行疼痛视觉模拟评分 (VAS) ;术前、术后1周、末次随访X线片、CT测量伤椎上椎板复位情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术后随访12~18个月。肌间隙组的手术时间明显短于传统组, 术中出血量和术后引流量均明显少于传统组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。两组术前平均VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 肌间隙组术后3 d和末次随访的VAS评分均明显低于传统组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。神经功能全部恢复至E级。刀口愈合情况:经肌间隙组刀口均一期愈合, 传统入路组2例术后出现皮下积液, 经撑开引流后愈合。至末次随访, 两组患者的骨折椎体高度均无丢失、无内固定物断裂。
3 讨论
3.1 重建脊柱内在稳定结构
胸腰椎爆裂性骨折是最常见的脊柱损伤[5], 大多需要通过手术方式重建其稳定结构。Gelb等[6]将后路短节段椎弓根螺钉内固定系统成功地用于胸腰椎骨折的治疗中, 随访发现伤椎置钉可以减少矫正角度丢失。笔者发现传统的后路钉棒固定方法对伤椎终板的复位效果较差, 在本组病例中, 用4枚椎弓根螺钉跨伤椎置钉, 2枚螺钉斜行置入伤椎椎弓根及椎体内, 通过直接复位与间接复位作用, 最大限度地恢复椎体的完整性, 重建脊柱的内在稳定结构。至末次随访, 两组患者的伤椎高度均无丢失、无内固定物断裂。说明两种方法对骨折均有良好的复位、确切的固定效果。本组病例纳入了部分神经功能D级患者, 至末次随访, 两组中神经功能D级患者全部恢复至E级。术后神经功能恢复良好, 说明椎旁肌间隙入路并非只适合神经功能E级患者。对神经功能D级患者, 术前MRI检查脊髓无异常信号者才能应用该手术方式。伤椎椎弓根螺钉的合理使用, 使骨折复位更彻底、更好地恢复椎管容积, 减少了后路减压、融合的机会, 从而扩大了经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的适应证。
3.2 保护脊柱外在稳定结构
多裂肌作为脊柱后方最深层肌肉的组成部分, 在腰椎后部肌肉的收缩引起腰椎功能节段的运动中起主导作用[7]。传统后路手术在剥离过程中切断了多裂肌的起点和/或止点, 术后又不能将其固定到原位, 肌肉在短缩状态与周围组织粘连, 降低了多裂肌的收缩功能, 使肌肉发生废用性萎缩[8]。广泛剥离脊旁肌, 损害了肌肉深面的支配神经, 多裂肌失神经支配后, 发生退行性变[9]。并且椎弓根固定系统在一定程度上阻挡了多裂肌同骨组织的附着。因此减少对多裂肌的挤压创伤、保护多裂肌的附丽点成为胸腰段后路微创手术最为重要的理论基础[10]。继Wiltse等[11]提出的经多裂肌与最长肌之间入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症后, 国内外均有文献[12-14]报道经肌间隙入路治疗胸腰段脊柱骨折, 减少了多裂肌的医院性损伤。
笔者通过对椎旁肌解剖学、影像学的研究, 改良了椎旁肌间隙入路, 从多方面保护脊柱外在稳定结构。从本组病例结果来看, 术后3 d及末次随访, 肌间隙组的疼痛VAS评分均明显低于传统组 (P<0.05) , 术中出血量、术后引流量也明显减少, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。由于肌间隙组平均术后引流量为 (44.0±11.0) m L, 这为术后不放引流管提供了依据。肌间隙组刀口全部一期愈合, 传统组术后2例出现皮下积液, 考虑传统入路创伤大, 容易造成肌肉坏死、渗液、脂肪液化等。因此与传统入路相比, 改良椎旁肌间隙入路的优点在于: (1) 无需广泛剥离多裂肌, 保留了多裂肌的起止点, 保护了多裂肌的神经支配, 减少了多裂肌失神经支配的区域。 (2) 保护了胸腰筋膜及胸腰筋膜下间隙。研究发现尽力恢复或保持胸腰筋膜的完整及胸腰筋膜下间隙的存在, 对维持脊柱的稳定性有重要意义[15]。 (3) 减轻了最长肌、斜方肌、背阔肌、下后锯肌的损伤。 (4) 不需沿腰背筋膜表面向外分离脂肪组织, 可减少术后脂肪坏死、皮下积液的机会。 (5) 置钉过程中, 肌间隙入路相对于后正中入路肌肉的回缩力小, 不需行持续的强力牵拉即可清晰显露上下关节突, 并可轻松把握外展角度, 置钉方便[16]。并且两侧手术分别进行, 缩短了肌肉的牵拉时间, 降低了多裂肌内局部血运中断造成缺血性坏死的风险。 (6) 容易寻找椎旁肌间隙, 符合微创理念。椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根螺钉撬拨复位内固定术在充分恢复脊柱内在稳定结构的同时, 保护了脊柱的外在稳定结构, 减少了并发症的发生, 为胸腰椎骨折的治疗提供了一种新方法, 该方法应用常规手术器械就能完成胸腰椎骨折的微创治疗, 可直视下操作, 容易掌握, 值得临床推广。
摘要：目的:探讨胸腰段椎体骨折后路复位内固定脊柱稳定结构的保护措施及临床疗效。方法:选取2010年1月-2013年1月经伤椎椎弓根螺钉撬拨复位内固定治疗胸腰椎骨折的43例患者, 按照随机数字表法将其分为椎旁肌间隙入路组 (肌间隙组) 23例和传统后正中入路组 (传统组) 20例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后腰部疼痛情况 (VAS) 及影像学指标。结果:两组患者术后随访1218个月, 肌间隙组的手术时间明显短于传统组, 术中出血量和术后引流量均明显少于传统组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。两组术前平均VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 肌间隙组术后3 d和末次随访的VAS评分均明显低于传统组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。至末次随访, 两组患者的骨折椎体高度均无丢失、无内固定物断裂, 伤椎的高度恢复两组均满意。结论:经椎旁肌间隙入路对椎旁肌影响小, 并发症少, 有利于保护脊柱的稳定结构, 与经伤椎椎弓根螺钉撬拨复位内固定起协同作用, 能够获得良好的治疗效果。
微创复位内固定术 篇9
方法：自2010年9月至2012年6月，选择15例损伤平面以下无神经功能损害，无需进行椎板减压的单纯胸腰段骨折患者，首先进行中医牵引按压复位后，在C形臂X线机定位下确定需要固定的椎弓根根部，做4个1.5cm长的切口，固定均在4个小切口内完成。
结果：所有病例均获随访，时间3～20个月，平均10个月。术后患者均恢复椎体高度并矫正椎体后凸畸形。平均手术時间约1h，平均出血量约80ml。
结论：中医牵引按压复位结合微创经皮椎弓根螺钉内固定技术操作简便、安全可靠，具有复位好、创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。
关键词：牵引复位经皮胸腰椎骨折微创手术
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）11-0038-02
随着社会生活的不断发展，高能量的损伤如胸腰椎骨折不断增加，自1963年Roy-Camille等报道应用椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折以来，后路开放切开复位短节段椎弓根钉棒内固定术已经逐步成为了治疗胸腰段骨折的主要方法，胸腰椎骨折后路椎弓根系统内固定已被临床证实是安全可靠的。传统的开放手术创伤大，出血多，住院时间长，手术中椎旁肌肉广泛的剥离和术中长时间的牵拉损伤，会引起局部肌肉坏死及纤维瘢痕化，从而导致远期的腰背部慢性及僵硬等不适感。对于无神经障碍的胸腰段骨折治疗，国内外趋向于微创疗法[1]。我院自2010年9月至2012年6月对15例不伴有神经损伤的单纯腰椎骨折行中医牵引按压复位结合经皮微创椎弓螺钉内固定，取得满意的疗效，现报道如下。
1临床资料
本组15例，男10例，女5例；年龄38～55岁，平均46.2岁。受伤至手术时间3～5d，平均4.5d。受伤原因：交通事故伤2例，高处坠落伤11例，重物砸伤2例。损伤节段：T12 3例，L1 12例。依据正侧位X线及骨折椎体横断面CT扫描明确骨折类型，Denis分型，压缩性骨折6例，爆裂性骨折9例。X线片显示：椎体受压占原有椎体高度1/2有10例，1/3有5例；成角畸形均大于20°。CT片显示：椎体后缘骨块突入椎体小于1/4有13例，1/4～1/3之间有2例，所有病例均无下肢感觉运动障碍和大小便障碍。椎弓根螺钉器械为国产大博颖精公司提供的中空椎弓根螺钉及配套器械。
2治疗方法
2.1中医牵引按压复位方法。麻醉成功后，患者俯卧于手术台上，嘱两助手分别手握持患者两腋下和双踝部，进行对抗牵引1～2分钟，术者两手掌重叠于骨折部用力持续向下按压1～2分钟的同时嘱握踝部牵引之助手逐渐将两下肢向后抬起，使腹部离开手术床面，即可使骨折复位；C形臂X光机透视见骨折椎体高度基本恢复及成角基本消失后表示复位满意。
2.2经皮微创椎弓根螺钉固定方法。用2根克氏针平行放置于伤椎棘突两侧皮肤表面，另2根克氏针垂直前2根克氏针放置于皮肤表面，4根克氏针呈“井”字形排列，于C臂X光机透视下定位骨折椎体，调整克氏针位置使4根克氏针的4个交叉点在透视下位于伤椎上下椎椎弓根外缘。用记号笔做交叉点体表标记，以这4个椎弓根根部的点为中心，各做4个1.5cm长的切口，分别沿伤椎上下椎椎弓根内植入导针至椎体前1/3，C臂机透视见导针位置及长短满意后攻丝，沿导针拧入4枚中空椎弓根螺钉，拔出导针后植入中空椎弓根螺钉加强钉，在同侧相邻切口间打隧道，将折弯后与骨折处胸腰椎生理曲度一致的棒沿隧道穿入，并在4个小切口内将棒与椎弓根螺钉做固定。再次用C臂机确定固定后的位置。冲洗并缝合4个小伤口。
3结果
本组各例均在牵引按压复位及经皮微创切口下完成操作，无微创手术失败而改行开放手术者。所有病例均获随访，时间3～20个月，平均10个月。手术时间40～70min，平均60min；术中出血量50～150mL，平均80mL。术后7d带腰围下床活动，2周后出院，1个月后恢复轻中度工作。患者术后功能恢复好，恢复的骨折椎体高度和椎体间隙高度无丢失。
4讨论
4.1牵引按压复位结合微创经皮椎弓根螺钉内固定术技术要点。中医牵引复位在麻醉状态下进行，病员肌肉松弛，牵引及按压时应逐渐用力致骨折复位，切忌使用暴力牵引及按压导致医源性损伤发生，牵引按压复位后必须行C臂X线透视了解复位情况。进钉点须认真进行C臂X线定位，确定伤椎上下椎椎弓根，正位像两侧椎弓根投影对称、棘突居中，侧位像椎弓根显示清楚。进针点为椎弓根两“眼睛”中点外侧缘，正位投照时，导针进入后其针头距离上终板约1.0cm，距棘突中线约1.0～1.5cm。椎弓根轴心位投射时，定位针针尖不超越椎弓根“眼睛”周边；侧位像上应在椎弓根中轴线上，与上终板平行。进针点不能太偏中线，如夹角大于15°时，正位投照像针尖接近或超越中线，或椎弓根轴心位投照像针尖超越椎弓根“眼睛”，提示进入椎管，应退出导针。皮下肌肉隧道沿肌纤维钝性分开，隧道要宽松，两螺钉尾端“U”型开口相对，并在同一直线上，以便于钉棒安装。
4.2牵引按压复位结合微创经皮椎弓根螺钉内固定术的适应证与禁忌证。适应证：脊柱骨折后，椎体高度丧失，高度低于原有的1/2，脊柱不稳定；或脊柱生理曲线明显丧失，后凸角大于20°，但无损伤平面以下的神经功能损害，无需进行椎板减压。如脊柱骨折严重同时伴有损伤平面以下神经功能损害，需进行彻底的椎管减压，则不能采用该技术。手术禁忌证：伴有两个以上椎体压缩性骨折，伤椎相邻椎的椎弓根有骨折，有出血倾向，不能耐受手术。
4.3牵引按压复位结合微创经皮椎弓根螺钉内固定术技术治疗胸腰椎骨折的机制。后纵韧带在椎体后中央处最厚，在椎间盘与椎骨相连处向两侧逐渐变薄，椎间盘水平宽于椎体水平，L1～3宽于L4～5和胸段，因此下腰椎产生的间断复位作用不如胸腰段，胸腰段间接复位作用效果佳。除后纵韧带外，能使椎体后壁骨折间接复位的另一结构是位于后纵韧带深部的椎体后壁与椎间盘的连接，其作用可能较后纵韧带更重要。因此，牵引按压复位结合经皮微创椎弓螺钉内固定技术利用后纵韧带、椎间关节软骨及椎间盘轴向牵开力使椎管内占位小骨块有限闭合复位回纳原理和经皮椎弓根螺钉结合皮下遂道和垂直安装原理，达到使伤椎恢复椎体及椎间隙正常高度的目的，进而恢复脊柱的生理曲度，维护节段完整性和稳定性。但一般适用于神经症状较轻、以前柱压缩为主、椎管内占位小于1/4～1/3矢状径的胸腰段脊柱骨折。其优点为最大程度地减少对后柱稳定性的破坏，减少组织损伤和肌肉剥离，可以减少椎旁肌血管神经的破坏，维护脊柱软组织的平衡，避免影响脊柱活动。在牵引按压复位后再作微创手术，术中无需利用钉棒复位，减少了手术时间及术中出血。
总之，牵引按压复位结合微创经皮椎弓根螺钉内固定术技术治疗胸腰椎骨折具有以下优点：中医牵引按压复位复位效果良好、手术切口小、出血少、手术所累及或损伤的组织小、手术切口平整美观、患者术后恢复快、住院时间短。本组患者平均手术时间为1h，平均出血量约80mL，患者7d即可下床活动，2周后出院。微创技术临床应用于胸腰椎压缩性骨折的内固定，未做椎管减压，临床效果满意，未出现螺钉严重偏离椎弓根、神经根及血管损伤等并发症。本技术有较高操作要求，需要有经验的脊柱外科医生进行，要求术者有完备的临床解剖知识和丰富的开放手术经验，娴熟的椎弓根螺钉植入技术是必备素质[2]。目前经皮椎弓根螺钉内固定系统应用于胸腰椎骨折前景看好，但缺少长期的随访资料证实其远期疗效。
参考文献
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微创复位内固定术 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例患者, 共计72足, 男48例, 女12例;年龄19~63岁, 平均年龄45.6±5.4岁;单侧48例, 双侧12例;受伤时间1~15 h, 平均5.3 h;4例4足为开放性骨折, 其余为闭合性骨折;Bolher角:15足<10°, 44足10°~25°;13足26°~40°, 平均 (17.5°±8.6°) ;Gissane角:35足<120°, 24足120~145°, 13足>145°, 平均 (115.9°±25.2°) ;所有患者经X线检查均可见骨折累及距下关节。
1.2 术前准备
患者入院后先用石膏托对患足进行暂时固定, 同时抬高患肢, 局部冷敷, 若肿胀严重可应用甘露醇消肿。完善各项检查, 如跟骨侧位及轴位X线和CT, 充分了解骨折移位情况。
1.3 手术方法
腰麻或硬膜外麻醉, 单侧骨折患者取健侧卧位, 双侧骨折患者取俯卧位。于跟骨外侧取L型切口, 纵行部分走行于跟腱和腓骨长短肌腱之间, 横行部位走行于足背及足底皮肤交界部[1]。垂直骨面切开, 忌皮下分离, 直至跟骨外侧骨膜。翻起皮瓣, 取2.0 mm的克氏针3枚, 钻入距骨与骰骨后折弯, 暴露出距下关节及跟骰关节。掀开跟骨外侧壁, 取施氏针1枚沿跟骨后缘插入至跟骨后关节面下, 撬拨复位距下关节, 恢复跟骨正常高度, 然后通过牵引恢复跟骨正常长度, 取骨膜剥离器对侧方移位进行复位, 同时侧方挤压以恢复跟骨正常宽度。恢复Bohler角及Gissane角后将各骨折块用克氏针予以固定。若骨折压缩严重, 空腔巨大, 可取同侧自体髂骨瓣进行人工植骨。C臂检查复位情况, 确定满意后选用合适钢板及螺钉进行内固定, 留置引流管, 逐层关闭创口后加压包扎。
1.4 术后处理
术后第2天进行跖趾关节和趾间关节功能训练, 术后48 h拔除引流管, 术后3~5 d行足及踝关节屈伸活动, 创口愈合良好2周拆线。术后12周内进行非负重训练, 6~12月逐渐恢复正常活动。
2 结果
72足中56足骨折移位<1 mm, 12足骨折移位1~2 mm, 4足>2 mm。Bohler角恢复情况:56足正常, 12足15°~25°, 4足<10°, 平均 (31.2°±7.2°) 。Gissane角恢复情况:57足恢复正常, 11足<120°, 4足>145°, 平均 (133.7°±15.4°) 。60例患者均获随访, 随访时间6个月至3年, 所有患者骨折均达临床愈合, 参照Maryland评分系统评价疗效:优51足, 良11足, 中6足, 差4足, 优良率86.1%。
3讨论
解剖复位与固定:跟骨有其独特的解剖结构且有负重的重要作用, 因此跟骨骨折的治疗要求尽可能恢复跟骨的正常解剖形态, 尤其是关节内骨折应尽量恢复关节面平整, 同时需进行稳定的内固定。跟骨表面软组织及皮肤血运不丰富, 抗感染能力弱, 术后已出现感染、坏死及切口不愈合等不良并发症[2]。以往跟骨骨折多采用非手术治疗, 但疗效不理想, 目前跟骨关节内骨折多以手术治疗为主。植骨防止塌陷:骨折复位后, 压缩严重的地方常常会出现缺损, 术中是否需要植骨存在争议。我们发现, 复位后关节面下骨缺损超过5mm的患者最好植骨, 以避免关节面塌陷并促进骨折愈合。
注意事项术后皮肤坏死、切口感染是跟骨骨折手术的难题, 常常造成严重后果。我们总结以下几点避免术后坏死及感染的注意事项: (1) 手术时间的选择应避开骨折后肿胀高峰期 (伤后3 d左右) , 肿胀减退而瘢痕组织尚未形成是理想手术时机[3], 一般为伤后3~7 d, 术前制动及局部冷敷, 配合消肿药物的应用可有效缓解肿胀情况, 待肿胀消退、整个足部出现均匀皮肤皱褶时再行手术治疗; (2) 切开时刀口要垂直骨面, 将皮肤及骨膜一层切开, 剥离软组织时应紧贴骨面作锐性剥离; (3) 需要植骨应尽量取自体骨, 避免使用同种异体骨或人工骨[4]; (4) 术后加强护理, 规范应用抗生素、脱水剂等药物, 消除肿胀, 保持切口周围干燥。
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