有限切开复位（精选9篇）
有限切开复位 篇1
胫骨平台骨折是一种严重的关节损伤，近年来，随着交通事故的增多，胫骨平台骨折的发生率也不断升高。此类骨折先前多采用牵引、手法复位、石膏外固定等保守治疗，但疗效往往并不令人满意。数十年来，胫骨平台骨折尤其是复杂胫骨平台骨折的最佳治疗方案的选择一直是争论的焦点。我科2003年5月～2007年10月采用有限切开撬拨复位解剖型钢板或空心钉内固定治疗33例胫骨平台骨折，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共33例胫骨平台骨折患者,男20例,女13例;年龄24～65岁,平均40岁。所有病例均为单发,其中,左侧19例,右侧14例。受伤原因:车祸外伤28例,高处坠落伤5例。受伤至手术时间8 h～12 d,平均6.7 d,所有病例均为闭合性损伤,合并上肢骨折3例,轻度颅脑损伤2例,骨折按Schatzker分类法[1]分类:Ⅰ型11例,Ⅱ型5例,Ⅲ型3例,Ⅳ型7例,Ⅴ型4例,Ⅵ型3例。经临床及MRI检查,2例外侧副韧带损伤,3例内侧副韧带损伤。入院后处理:Ⅰ～Ⅲ型患者入院后即行伸直位石膏托外固定,抬高患肢30°;Ⅳ～Ⅵ型患者术前行跟骨牵引,以尽可能使骨折复位,恢复肢体力线。所有患者入院后行输液止血、消肿等治疗。
1.2 方法
所有患者均在连续硬膜外麻醉下或腰麻下进行，对SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折取前外侧弧形切口，Ⅳ～Ⅵ型骨折取前内侧弧形或直切口，切口位置近端至胫骨平台上方约2 cm；远端至骨折线约4 cm，一般切口长度8～12 cm。术中以注射器抽取关节内积血，一般均不打开关节腔。手术在X线监控下进行。各骨折类型术中复位、内固定方法要点如下：
1.2.1 SchatzkerⅠ型
显露远端骨折线，用1～2枚粗克氏针钻入骨折块，一名助手握克氏针，另一名助手握患肢踝部做对抗牵引，术者将骨膜剥离器插入远处骨折端撬拨复位，远端骨折端对位对线满意后用克氏针暂固定，经X线正侧位证实复位满意后放置解剖型钢板。
1.2.2 SchatzkerⅡ型
此型骨折塌陷与分离同时存在，可先将外侧骨折块撬开，自下而上向塌陷区以空心钻开一个骨窗，经骨窗导入冲击器进行复位后填塞植骨，然后再用上述SchatzkerⅠ型方法整复外侧移位的骨折块，X线证实满意后以空心钉或解剖型钢板做内固定。
1.2.3 SchatzkerⅢ型
对于此行骨折，可先将一枚克氏导针自外下方向骨折塌陷区钻入，行X线正侧位检查，导针位于塌陷区后以空心钻沿此导针钻一个骨隧道达塌陷区下方，用冲击器经骨隧道打击塌陷骨块进行复位，X线证实满意后，再经骨隧道填塞植骨，最后以解剖型钢板或2枚空心钉做内固定。
1.2.4 SchatzkerⅣ～Ⅵ型
复位方法基本同SchatzkerⅠ型。对SchatzkerⅤ型骨折，外侧骨折块复位不良时，可另取一外侧纵形小切口以相同方法进行复位，松质骨以螺钉或空心钉固定。内侧骨折块均用解剖型钢板做内固定。此三型骨折复位有时较困难，治疗重点是恢复肢体的正常力线及膝关节的骨性稳定，尽可能使关节面平整，并不强求解剖复位，对于SchatzkerⅥ骨折，术中特别注意纠正骨折前后成角畸形。
所有病例内固定后于手术床上行侧方应力试验及抽屉试验，检查是否有韧带损伤，有2例内侧副韧带严重损伤病例做Ⅰ期修复手术，是否有半月板损伤术中不予处理。
1.3 术后处理
除2例行内侧副韧带损伤修补，术后石膏托外固定4周外，其他病例术后3 d行患肢肌肉自主收缩锻炼，术后约7 d行患膝主、被动活动，常规使用抗生素4～7 d，一般不使用止血药。患者术后8周内每2周摄片复查1次，骨痂生长后每3个月X线复查1次，骨折愈合后逐步负重练习。
2 结果
本组33例胫骨平台骨折患者术后随访31例，随访时间6个月～4年，平均20个月，根据Sanders评分标准[2]，评估内容包括膝关节活动度、疼痛、畸形、行动、工作状况，分为优、良、可、差四级，本组31例中优12例，良16例，可3例，优良率为90.3%。随访31例均于术后12周内骨折愈合，术后无一例出现骨折较大移位，均恢复了肢体的正常力线。本组无一例出现深部感染，1例因螺钉过长致腓总神经支配区感觉异常，将螺钉取出后症状消失。
3 讨论
3.1 手术时机与病例选择
邻近关节的手术内固定治疗，必须要有良好的皮肤软组织条件，否则极易造成深部感染而致内固定失败，如患膝伴有严重皮肤软组织损伤，则必须待损伤的软组织得到很好的恢复之后，才能施行手术。刘一等[3]指出局部软组织条件应作为选择手术时机的标志，一般选择伤后6～10 d进行手术，本组无一例发生深部感染。因本手术为有限切开复位，尽量不打开关节腔，因此对复杂胫骨平台骨折，术前检查尽量完善，必要时行三维CT及MRI检查，仔细分析骨折移位情况，基本排除交叉韧带实质部完全断裂病例。对有半月板轻度损伤的患者，可暂不施行半月板摘除。Honkonen[4]对131例胫骨平台平均术后随访7.6年后发现，在胫骨平台骨折的治疗中，很少有半月板切除术的指征。
3.2 解剖复位与功能复位
庞桂根等[5]认为，胫骨平台骨折的远期疗效并非完全取决于关节面是否解剖复位，下肢整体力线及膝关节稳定性的恢复是两个更为重要的因素。近年来，切开解剖复位，坚强内固定成为治疗胫骨平台骨折的主导思想，但广泛切开势必造成软组织的进一步损伤，关节粘连严重，影响术后恢复，远期疗效并不十分满意，因而为越来越多的学者所注意，随着生物接骨概念的深入，许多学者强调在骨折治疗中重视骨的生物学特性，在强调解剖复位时更强调功能复位，尽量减少对骨折周围组织的二次创伤。本组部分病例尽管患肢术中关节面不平整，术中未达解剖复位，但下肢整体力线良好，也获得了优良的效果，功能恢复满意。
3.3 内固定及手术方式的选择
在胫骨平台骨折内固定物选择上，解剖钢板仍是主流选择，它可使骨折块获得坚强的固定效果，便于早期功能锻炼，它比锁定钢板价格便宜，适合基层开展，对于SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折，空心钉也可取得良好的固定效果。传统切开解剖复位切口较大，术后膝关节易致广泛粘连，切口易感染，从而影响远期疗效，完全闭合撬拨复位又具有复位困难的缺点，因而本组病例采用在X线监控下有限切开，在骨折远端行撬拨复位，首要目的是恢复患肢正常力线及膝关节的骨折稳定，同时尽可能使关节面平整，同时减少骨折周围血运破坏，以解剖型钢板或空心钉做固定，达到切口较小、关节破坏少、手术时间短、内固定牢固等优点，术后可获得满意的疗效。
参考文献
[1]Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience1968-1975[J].Clin Orthop,1979,(138):94-104.
[2]Sanders R,Swiontkowski M,Rosen H,et al.Double-plating of commin-uted,unstable fractures of the distal part of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(3):341-346.
[3]刘一,徐莘香,张新,等.胫骨平台复杂骨折的治疗[J].中华骨科杂志,1997,17(6):364-366.
[4]Honkonen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,1995,9(4):273-277.
[5]庞桂根,王宏川,忻大明,等.闭合复位有限内固定治疗胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(12):723-727.
有限切开复位 篇2
【关键词】胫骨平台骨折；内固定；护理
【中图分类号】R683.142【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0374-02
胫骨平台骨折是因高能量损伤造成的膝关节内骨折，影响膝关节的正常功能及稳定性，是临床上较常见的骨折[1]。胫骨平台骨折易出现切口皮肤感染而坏死致使病情恶化，可导致关节面移位和压缩，严重者需延期手术，骨折情况复杂，手术治疗存在较大困难。现在，许多学者建议手术治疗以使关节内固定良好并恢复关节面的平整。临床上对胫骨平台关节出现移位且台阶不稳定者可选择手术治疗，以便恢复胫骨平台关节正常功能，减少因此造成关节畸形。为了达到更好的治疗效果，患者的护理工作非常重要，包括术前一般护理、心理护理、饮食护理以及术后健康指导等，现选取我院2012年2月～2014年3月骨科收治的48例胫骨平台骨折切开复位内固定术患者作为研究对象，对患者施行周密的术前术后护理及健康指导，效果良好，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：48例脛骨平台骨折患者中，男27例，女21例，患者年龄均在18岁～64岁，平均年龄32岁。其中右侧28例，左侧20例。
1.2治疗方法：患者均在伤后8～15d内进行切开复位内固定手术，采用腰硬联合麻醉，患者采用俯卧、仰卧姿势，根据骨折的不同程度及类型施行手术。
1.3治疗效果：术后11个月～20个月，随访48例患者，治疗效果良好。
2护理
2.1术前护理
2.1.1在手术前给患者进行心理护理指导对配合医师顺利进行手术有很大帮助[2]。由于患者发生骨折多为突发性，患者毫无思想准备，以致痛苦不堪因此把全部希望都寄托于医师，患者关心手术能否顺利进行，术后能否很好恢复，会不会出现后遗症，因此，在术前护理人员应迅速做好患者的心理护理，耐心进行指导并安抚患者情绪，向患者介绍成功病例，使患者了解病情并树立信心，使患者稳定情绪并积极配合医护人员进行手术治疗，也可让患者与术后已恢复健康的患者进行交流，吸取经验，增加信心。
2.1.2对肢体肿胀的患者，可采用局部冷敷，将患肢制动并抬高以便减轻其局部出血及疼痛，消减肿胀[3]。可在肢体外用石膏进行固定，应保证膝关节置于正确功能位，为了减轻胫骨髁对胫骨平台产生压力，可将膝关节轻微弯曲放置。肢体肿胀严重时，可能出现张力性水泡，此时可将肢体固定住并抬高水肿肢体，仔细观察水肿肢体血液流动情况，采用无菌处理张力性水泡，按摩患肢，促进肿胀消退，防止溃烂而影响手术进行。
2.1.3合并症护理，患者应积极配合医师治疗合并症，加强营养使其能快速恢复健康，石膏对肢体造成压迫或者是急性损坏可致使腘动脉血液供应发生障碍，如发现局部肿胀快速且足背动脉减弱，应提示腘动脉可能发生破裂，立即报告医生，做好紧急处理。
2.2术后处理
2.2.1患者施行麻醉后，要严密观察其生命体征的变化并采用心电监护，如发生异常应及时报告医生，根据患者病情以及血压情况适时调整用药顺序，及时调整患者患肢姿势，保持膝关节伸直，利于血压循环，减轻患者术后切口疼痛及消减患肢肿胀[4]。患肢在术后采用弹力绷带包扎进行加压包扎时，应注意松紧程度，因为包扎过松会造成关节内腔积血，包扎过紧会影响血液正常循环。注意观察患者末梢循环的充盈及其他特征，在发现问题时要随时告知医生并进行及时处理。
2.2.2手术前后防止感染是手术能否成功的关键因素之一，术前要对皮肤进行刮毛清洁，同时加强营养，增强患者抵抗力，防止并发症发生。伤口敷料应保持干燥、清洁，如出现污染需及时更换，严密观察患者体温变化，伤口疼痛及渗血情况。防止感染。
2.2.3根据患者病情指导患者饮食，制定合理饮食方案，保持充足的营养供应，增强患者免疫力使患者早日康复。应注意：患者术后6小时内禁食水，之后可以食用清淡且易消化的食物，不要食用豆类、糖类、奶类等过甜的食品，防止胀气发生。患者在手术后一天方能进食高蛋白及维生素含量高的食物，但不能进食油炸型等刺激性食物。
2.2.4患者在手术后1天可开始做适当地锻炼，如做伸直腿并抬高练习，手术后2个月可以开始负重锻炼，锻炼次数应由少到多，不能急于求成，应根据医生的术后康复指导来进行康复锻炼。进行适当康复练习能防止肌肉萎缩，使关节不发生粘连，减轻病痛，使关节快速治愈恢复正常功能。因此，在进行胫骨平台手术后，对患者进行精心护理，指导进行功能锻炼，是确保手术成功的关键因素之一。
2.2.5待患者出院时，医生应对告知病人及家属有关骨折方面的知识以及术后功能锻炼，提醒相关注意事项。定期随访检查骨折愈合及关节功能恢复情况。
3讨论
胫骨平台是支撑膝盖的重要负荷结构，一旦发生骨折，就会致使关节内外受力不均匀，产生关节错位，胫骨平台骨折易出现韧带挛缩及膝关节粘连，使膝关节僵硬，如果治疗不及时易造成膝关节出现功能障碍。而膝关节能否恢复正常功能，关键在于关节稳定性、膝周肌肉力量及关节负重的正确分布[5]。手术后早期功能锻炼，合理。科学的功能锻炼对关节功能的恢复有着重要作用，早期主动锻炼活动膝关节，能防止关节周围炎性恶化，促进膝关节肿胀消退，增进关节滑液循环，减少关于粘连的发生。通过对患者进行合理、科学的术前护理可以消除患者恐惧、焦虑不安的心理，使患者了解胫骨平台骨折的诊断及治疗方法，并宣传早期膝功能练习的方法，使患者树立信心并积极配合医生进行手术治疗。手术后叮嘱患者注意术后的功能锻炼及饮食要求，按时来院复查，防止出现不良后果。
4结论
综上所述，胫骨平台骨折切开复位内固定术患者想要达到良好的治疗效果，不仅需要医师的正确诊断及治疗，还需要护士科学、合理的护理，更需要患者的积极配合，其中护理包括术前一般护理、心理护理、饮食护理以及术后健康指导等，所以，护士对患者的科学护理能促进患者快速康复。通过对48例胫骨平台骨折切开复位内固定术患者进行护理上，认识到骨折除手术治疗外，科学、合理的康复护理对促进康复，减少并发症的发生，缩短治疗时间有着重要作用。
参考文献
[1]牛玉红，胫骨平台骨折切复内固定手术护理[J]。医药论坛杂志，2009（5）。
[2]郑瑛，吴月红。82例胫骨平台骨折后康复功能锻炼护理[J]。天津护理，2005（5）。
[3]宿玉萍，109例胫骨平台骨折围术期护理体会[J]。中国医药指南。2010（32）
[4]张会军，刘丽琴，45例胫骨平台骨折内固定病人的康复护理[J]。全科护理，2010（5）
有限切开复位 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
男性38 例, 女性20 例;年龄3～14 岁, 平均年龄8.5 岁。其中尺桡骨双骨折48 例, 单骨折10 例, 无合并关节脱位病例, 闭合性骨折46 例, 开放性骨折12 例。
1.2 治疗方法
本组病例均使用国产Bastiani单侧外固定支架。开放性骨折直视下复位, 闭合骨折采用骨折端小切口直视下复位, 切口大小为2～3 cm, 以能显露骨折端为宜。双骨折病例先选择相对稳定性差的骨折复位固定, X线监视下闭合复位另一侧骨折, 如复位满意, 则结束手术辅以石膏外固定, 如复位不满意, 则同法切开复位固定。外固定支架的位置选择:桡骨在肱骨外上髁至桡骨茎突的连线上选择进钉位置, 尺骨在尺骨鹰嘴至尺骨小头连线上选择进钉位置。
2 结果
58 例经过3～12个月 (平均8个月) 的随访, 依据X线片骨痂形成情况, 术后平均45 d (30～60 d) 拆除外固定支架。48 例双骨折中, 其中32 例双骨折同时固定, 16 例仅固定一处骨折, 辅以石膏外固定, 无骨折再移位病例出现, 全部骨折均一期愈合, 前臂功能恢复正常, 未出现针道感染病例。
3 讨论
小儿骨折临床多采用手法复位石膏外固定治疗, 但尺桡骨骨折常很难达解剖复位或接近解剖复位, 存在石膏松动再移位等问题, 遗留旋转畸形和成角畸形, 有学者认为临床丧失的旋转度近似骨折端旋转的角度, 成角畸形使骨间膜变窄或变宽, 因此旋转受限。一般成角15°则引起30°旋转活动受限[2], 因此恢复和保持骨间膜的间距是前臂骨折要考虑的重要因素, 尺桡骨的任何移位将影响骨间膜, 造成骨间膜变窄或变宽, 使前臂旋转功能严重受限或丧失, 旋转功能的力量和范围将直接影响手的各种精细动作。
根据小儿骨折可在短期内愈合的特点, 单侧外固定支架符合生物力学固定的原则, 既能减少骨折局部的创伤, 保护血运, 起到桥接作用, 又能维持骨折局部的稳定性, 也可使用外固定支架的加压功能使骨折端加压。与切开复位钢板内固定和髓内钉固定相比, 具有创伤小, 不需二次手术取出内固定等优点, 作者认为, 单侧外固定支架治疗小儿前臂骨折为一种比较理想的方法。
参考文献
[1]王亦璁, 孟继懋, 郭子恒.骨与关节损伤[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1988:422.
有限切开复位 篇4
【中图分类号】 R61 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0752-01
1资料与方法
1.1一般资料：我院2005年2月至2010年5月间我院收治肱骨外科颈骨折患者30例，均为新鲜骨折，且均无严重内科疾病及近期未应用激素。30例中男19例，女11例，年龄16～78岁，平均44,6岁；致伤原因：车祸（9例），高处坠落伤（6例）和摔伤（15例）；其中内收型17例，外展型13例。对照组26例，采用传统手术治疗，两组的年龄、性别、致伤原因、Neer分型等方面比较，差异无显著性，具有可比性。两组国际Neer分型。
1.2手术方法：观察组：采用钢板螺钉内固定。患者采用臂丛麻醉或全麻。取平卧位，上肢屈肘关节置于胸前。以肩前外侧入路［1]进入：在肩峰与肱骨外上髁连线上取切口纵向劈开三角肌上部约3～5cm；远侧分开肱肌和肱二头肌2～3cm，分离组织至骨膜外。清理局部血肿，显露肱骨近端充分骨折，清理嵌入骨折间的软组织，查清骨折端的位置及远近二端的移位情况，在肱骨近端交叉打入二根1.5的克氏针用于把持，固定，牵引，利用复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位，有骨质缺损的植骨。修复撕裂的肩袖及关节囊，用X线机透视见对位对线良好后，放置好钢板拧好螺钉。对照组：常规保守治疗。两组患者术后均应用3天抗生素。
1.3疗效评价标准：按Neer百分法功能评定标准进行评价：优≥90分，良80～90分，可70～79分，差<70分。
2术后处理及随访
术后悬吊伤肢或将伤肢用外展支具固定于外展60～70度，前屈30～50度。术后三天开始主动功能锻炼，术后一周开始被动活动肩关节，术后4～6周复查X线片，若有骨痂形成可加大各个方向的主，被动锻炼，10～12周再次摄片。
3结果
56患者均获随访，随访时间为6～12个月，观察组肩肘关节功能正常。根据Neer百分法功能评定标准进行评价：疼痛35分、功能30分、运动限制25分、解剖复位10分。术后Neer总评分比较显示：观察组的优良率明显高于对照组（P<0.05）。优26例，良4例。
4讨论
肱骨外科颈骨折各种年龄段都有发生，但老年人居多，Neer将肱骨近端分为肱骨头，大结节，小结节，肱骨干四部分，以此为依据将肱骨外科颈骨折分为四型，对一部分骨折和二部分骨折可以通过非手术治疗取得良好效果。但对有明显错位的骨折手法复位比较困难，悬吊制动或用外展支架固定也难达到良好效果，非手术治疗需要较长时间的外固定，对肩关节的功能恢复有一定的影响。对有明显错位的一部骨折也有不少需要手术治疗。经肩前外侧切口由外向内依次为皮肤，皮下组织，筋膜，三角肌向下延伸是肱肌和肱二头肌间隙，深层是骨膜，不需要断肌肉，切口完成后牵开二侧肌肉再行骨膜下剥离显露骨折断端，我们通过对30例肱骨外科颈骨折采用经肩前外侧切口行切开复位内固定手术总结、分析，具有下列心得体会：
（1）本手术方法各年龄段的病人都较适合。
（2）本手术方法和传统手术方法对肱骨外科颈骨折的处理相比较，本手术方法具有损伤相对轻微（只切开皮肤、皮下组织、腱膜及筋膜，不切断肌肉）、术野显露充分、术时短、住院时间短、术后恢复快。
（3）本手术方法操作简便，不需要特殊设备及额外条件和高难度技术要求。
（4）手术方法安全可靠，30例均安全完成手术，术中出血甚微，术中均未输血，未出现任何不适及意外。
（5）手术切口小，适宜安放肱骨近端钢板。
注意事项:
1.术中注意保护软组织，无需切开关节囊，只需显露大小结节暴露肱骨头，并将肱骨头与肱骨干内侧先复位恢复颈干角，术中摄片证实。
2.克氏针临时固定注意给钢板预留空间，对有骨质缺损实施植骨，术毕被动活动关节了解骨折复位的稳定性，
3.在放置钢板时不宜超过大结节上界，螺钉不宜超过肱骨软骨面。
总之，经肩前外侧切口行肱骨外科颈骨折切开复位内固定，通过我们对30例病人的应用，认为该手术方法安全可行，疗效可靠，手术时间短，出血甚微，损伤相对较轻微，切口只需切开皮肤、皮下组织、腱膜及筋膜，不切断肌肉，术后恢复快，全部30例病人痊愈出院，效果佳，令医护人员、患者及家属较满意。该手术方法操作简便，无需特别设备及高难度技术条件，各级医院皆能施行
参考文献
有限切开复位 篇5
1临床资料
1.1 一般资料
本组患者36例, 其中男27例, 女9例, 年龄17～58岁, 平均年龄32.6岁;左侧16例, 右侧20例。致伤原因:交通事故23例, 高处坠落伤8例, 日常生活中损伤 5例; 其中开放性骨折9例, 闭合性骨折27例。胫腓骨上段骨折12例, 中段骨折18例, 下段骨折6例。骨折按AO分类, A型22例, B型10例, C型4例。受伤至手术时间4h～8d。
1.2 治疗方法
入院后常规摄胫腓骨正侧位X线片, 明确骨折类型, 完善相关检查, 排除手术禁忌证。术中通常选用腰硬联合麻醉后取平卧位。术前患肢止血带止血 (止血带时间小于90min) 。胫骨骨折则在适当牵引下先予闭合手法复位后, 再以骨折断端为中心切开皮肤2～3cm, 适当分离皮下组织, 可及骨折端, 直视下清除骨折端嵌入的软组织及淤血, 并生理盐水冲洗干净。明确骨折复位情况 (可C臂透视明确) 。复位满意后, 维持骨折端。根据骨折远、 近端至少 3～4枚螺钉固定的原则选用不同长度的锁定钢板, 并按照胫骨内侧面的弧度预弯钢板, 再参照骨折线的部位以明确钢板放置的位子, 并标记出钢板头尾端。在头端或尾端纵行切开皮肤约 1.5cm, 钝性分离皮下组织与骨膜建立皮下隧道, 将钢板插入。根据骨折线适当调整钢板使骨折两端均可有3～4枚螺钉固定并且钢板与胫骨内侧面平行 (C臂机明确) 。另取相同规格钢板在皮外准确定位明确螺钉植入位置, 尖刀戳孔0.5cm, 经此孔将锁定钉套筒与 钢板锁孔拧紧后, 电钻钻孔测深后依次拧入锁钉。通常先在靠近骨折端处拧紧1枚锁钉后, 在骨折另外一端加压孔皮质钉加压固定。再依次拧入剩余锁钉, 一般骨折两段各约3～4枚固定。对Ⅰ°开放性骨折, 在彻底清创后将开放伤口作为有限切开的切口使用, 同样用锁定钢板经皮固定。患者若合并腓骨骨折且骨折线在腓骨下1/3以下处, 则先取腓骨解剖钢板切开复位内固定。
1.3 术后处理
术后皮片引流, 预防抗生素、止血治疗 (3d后改活血化淤治疗) 。 无需外固定, 将患肢抬高, 疼痛减轻后患肢功能锻炼, 6～8周后开始扶拐逐渐下地行走, 2～3个月有明显骨痂形成后适当负重, 根据骨痂生长情况可考虑逐步增加负重。
1.4 结果
本组36例, 手术时间平均为78min, 无明显的术中和术后并发症。平均住院时间10d, 伤口均一期愈合, 术后X线片示骨折达解剖对位28例, 近解剖对位7例, 功能对位1例, 内固定可靠无松动。 随访2～15个月, X线片骨痂形成最早术后4周, 最迟8周, 骨折临床愈合时间12～20周, 平均16周, 无骨折不愈合或延迟愈合, 钢板固定可靠, 未见断裂与松动, 膝、踝关节无功能障碍, 全部病例未发现感染、断钉、脂肪栓塞及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。
2讨论
胫腓骨通过上下胫腓关节连结和骨间膜将胫腓骨接合成为一个整体, 是支撑体重的主要骨骼, 胫骨的横切面是三棱形, 至下1/3呈四方形, 在中、下1/3交接处骨的形态转变是容易发生骨折的原因之一。胫骨的前内侧位于皮下, 故骨折端易穿破皮肤而形成开放性骨折, 胫骨虽有生理弓形, 但膝、踝两关节面是相互平行的, 故两关节仍能均匀持重。两关节的平行关系是作为胫腓骨骨干骨折复位是否符合要求的一个标准[4]。引起胫腓骨骨折主要原因有直接暴力如重物直接撞击或车轮辗轧等和间接暴力如高处跌下、强烈扭转或滑跌等, 骨折包括胫腓骨双骨折、 胫骨骨折及腓骨骨折, 胫腓骨双骨折的临床表现有局部疼痛、 肿胀、畸形, 因此依据临床表现及胫腓骨X线片通畅诊断可明确。对于胫腓骨骨折目前临床上存在以下几种较为常见的治疗方法: (1) 手法复位外固定 : 骨折无移位或轻度移位者可手法复位后予长腿石膏外固定。 (2) 持续骨牵引复位固定:手法复位失败或不适应手法复位时可用持续骨牵引法复位, 适用于不稳定的斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎形骨折及多段骨折, 但是患者需长期卧床不利于早期功能锻炼, 容易产生并发症。 (3) 切开复位内固定:当不适应以上治疗方法或复位失败及开放性骨折可行切开复位固定。内固定方法有用螺丝钉、钢板 ( 最好为加压钢板) 、髓内针等固定。
笔者经临床实践认为切开复位内固定术治疗胫腓骨骨折优势明显, 切开复位加压钢板螺钉内固定技术自60 年代起逐渐普及, 随着内固定系统的发展, 我院近年在传统切开复位内固定基础上引进有限切开复位锁定钢板内固定技术治疗胫腓骨骨折, 取得良好的临床疗效。总结该术式优点如下: (1) 采用有锁钉钢板可使用MIPPO技术[4,5], 由于医疗环境, MIPPO技术有时不能使骨折完全复位, 患者往往对手术允许范围内的成角畸形不能理解, 我院在MIPPO技术的基础上采用了有限切开复位, 在骨折断端切开皮肤2～3cm, 可以直视下明确骨折复位情况。这样既能够使骨折理想复位, 又不剥离骨膜, 钢板位于骨膜外, 不会对骨骼的穿支动脉和营养动脉产生危害, 使骨膜和骨髓保留良好的血流灌注, 对骨折端的血运干扰少, 有利于骨折愈合, 最大限度的保护了骨生长发育的生理环境。 (2) 锁定钢板的锁定钉和钢板之间的自锁结构设计使钢板、 螺钉和骨牢三者固地的连接, 形成一种内支架固定机制, 成角稳定性 , 对骨折起到良好的支撑作用[6]。同时又不会对骨皮质血液循环造成明显的破坏, 有利于尽早进行关节功能锻炼及恢复[7]。 (3) 有利于清除骨折端嵌入的软组织, 从而有效避免了软组织嵌入造成的骨不愈合。
3手术注意事项
(1) 不片面强调钢板与骨面贴伏或骨折复位而反复多次局部操作, 否则可能造成局部血运破坏; (2) 有限切开复位锁定钢板内固定无法对骨折断端加压固定, 应选用相对较长的钢板, 从而避免钢板所受应力过于集中; (3) 螺钉应远离骨折断端, 因为BO桥接技术强调骨折断端不需要坚强固定, 而是跨越断端弹性固定, 以获得二期愈合[8]。
综上所述, 笔者认为采用有限切开复位锁定钢板内固定手术方式, 具有手术时间短、 复位准确、且创伤小, 皮肤软组织血运破坏少、恢复快等优点, 是临床治疗胫腓骨骨折的有效方法之一, 具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]张蕴懋.胫腓骨骨折治疗212例分析〔J〕.中国中西医结合外科杂志, 1996, 2 (4) :233-235.
[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎, 主编.实用骨科学〔M〕.北京:人民军医出版社, 2006:10.
[3]裘法祖.外科学〔M〕.第4版.北京:人民卫生出版社, 1996:707-734, 78-786.
[4]姚昱.锁钉钢板结合MIPPO技术治疗肱骨近端骨折〔J〕.实用临床医药杂志, 2011, 14 (3) :61.
[5]宋光虎.经皮撬拨结合微创钢板内固定治疗胫骨下段粉碎性骨折〔J〕.新乡医学院学报, 2008, 25 (4) :409.
[6]黄春吉.有限切开微创带锁髓内钉技术治疗股骨干骨折〔J〕.当代医学, 2009, 15 (27) :58-59.
[7]柯希煌, 翟文亮, 练克俭.有限切开解剖型钢板固定治疗胫骨下段C型骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志, 2006, 2 (4) :139.
有限切开复位 篇6
1资料与方法
1.1一般资料:31例胫骨下段骨折病例,男26例,女5例,年龄23~74岁,平均45.6岁,其中,车祸伤14例,自行摔伤12例,重物砸伤5例,闭合性骨折20例,开放性骨折11例,合并腓骨上段骨折9例,合并腓骨下端骨折15例,骨折按AO/ASIF分型;42-A型2例,42-B型3例,42-C型3例,43-A2型3例,43-A3型2例,43-B1型2例,43-B2型7例,43-B3型3例,43-C1型3例,43-c2型1例。
1.2方法
1.2.1手术方法:手术时机选择均取决于软组织状况以及骨折严重程度,对于软组织损伤不太严重,骨折粉碎程度较轻的可在最初6~8 h的窗口期手术治疗;对于软组织及骨折损伤严重,肢体肿胀特别严重的采用石膏等外固定,待肿胀消退、软组织条件改善后的5~11 d手术。手术采用硬膜外麻醉,平卧位,常规使用止血带,对于开放骨折先行清创处理,合并腓骨下端骨折的病例先解剖复位腓骨,锁定钢板内固定,对于下一步胫骨复位有很大的好处;胫骨部分根据软组织损伤情况及皮肤条件选择内侧或外侧锁定钢板固定,一般内侧钢板皮肤条件要求较高,本组病例有9例内侧皮肤完好无明显挫伤的病例采用内侧锁定钢板固定,其余采用外侧锁定钢板内固定,不论采用内侧或外侧钢板,均采用有限切开骨折近端和远端,经骨膜外建立软组织隧道,不显露骨折部分,避免剥离骨膜,透视下牵引复位应用手法及克氏针撬拨复位及临时固定;对于复杂的Pilon骨折重在恢复关节面平整,并除钢板外增加骨缝合螺钉及克氏针辅助固定,术中仔细缝合伤口并放置引流,避免骨质及钢板外露。
1.2.2术后处理:术后患肢抬高,除复杂的Pilon骨折外均于术后2~3 d开始主动、被动活动踝关节及膝关节,复杂的Pilon骨折辅以外固定,4周后拆除外固定,开始主动、被动活动踝、膝关节,每4周复查一次X线,待骨折彻底愈合后患肢完全负重。
2结果
31例均获随访,时间3~12个月,平均6个月,骨折全部愈合,骨折愈合时间3~11个月,平均5.2个月,有2例骨折延迟愈合时间8~11个月,均为开放粉碎骨折病例,复杂的Pilon骨折自体髂骨植骨病例3例,表面皮肤挫伤致小面积皮肤坏死1例,行皮瓣转移术后治愈,浅表组织感染1例,经换药后愈合,未见骨折不愈合病例,末次随访采用Johner-Wrubs评分评价疗效,对于骨折愈合,踝膝关节灵活度,有无疼痛、畸形及走路情况评定,其中,优25例,良3例,可3例,优良率90%。
3讨论
胫骨下段骨折是临床上较常见的一种骨折,随着社会的发展,交通事故及意外摔伤引发的高能量损伤有增多趋势,由于胫骨下段的解剖特点:皮肤软组织覆盖少、血供欠佳等,胫骨下段骨折不愈合及延迟愈合发生率较高,特别是骨折粉碎较重软组织损伤严重的病例,对于此类骨折,根据骨折程度及软组织损伤程度选择合适的治疗方法尤为关键;石膏固定仅适用于胫骨下段无移位或移位不大的骨折,但由于固定时间较长,患者感觉生活较为不便,且常会引起关节僵硬等并发症,如果合并软组织损伤的话,一般是不易采用的;跟骨牵引术及外固定架技术结合有限切开复位及皮瓣转移术是治疗骨与软组织损伤坏死特别严重尽量保存肢体的一种权宜之计,这类损伤往往需要二次及多次手术且愈合后遗留后遗症的概率较大,对于病情能够采用内固定的病例,采用此类治疗往往牺牲了关节的活动度及存在针道感染等潜在风险,对于软组织损伤不太严重,能够采用内固定技术的病例,髓内钉对于跟距关节面较近的胫骨远端骨折显得无可奈何,即便能够采用髓内钉固定粉碎程度较重的骨折髓内钉固定也易引起骨折固定不稳及成角等问题;普通的解剖加压钢板内固定要求骨贴服性良好,采用这类钢板内固定往往需要剥离骨膜及软组织才能达到贴服性良好、内固定牢靠的目的,由于胫骨下段的解剖特点:血供较少,这样就更进一步增加了骨折不愈合的概率[1],对于粉碎程度较重的骨折毫无疑问会出现骨折延迟愈合、不愈合,甚至内固定疲劳断裂。
所以,为提高和改进这种内固定方法,近年来,很多学者主张使用有限切开复位内固定技术取代常规的切开复位钢板螺钉内固定技术[2],而锁定加压接骨板为这种微创技术提供了有力的物质保障,术中不暴露骨折区,不剥离骨折处骨膜,经过间接的闭合复位采用有限切开,在定位器的引导下将钢板插至骨膜外,借助精确的螺钉孔轴心定位,经皮拧入螺钉,由于钉板之间的锁定作用,所以锁定接骨板对贴服性要求不高,由于钉板之间的稳固性固定极大增加了骨折断端的稳定性,起到内固定支架的作用。不但起到了坚强内固定的作用,而且对骨折部位及附近软组织的影响较小。其稳固性显著超过了外固定架,而又能早期进行足踝部锻炼,避免关节僵硬等并发症,极大提高了患者的恢复速度和减少了并发症。当然,对于踝关节面损伤较重的Pilon骨折,除过锁定钢板外辅以有限切开植骨,克氏针、螺钉固定恢复关节面的平整性,甚至增加外固定[3,4],延长制动时间等治疗这类骨折也是必要的。在本组病例中,有2例除锁定钢板内固定外增加了植骨、克氏针固定保持关节面的平整性,且辅以外固定石膏,将踝关节功能锻炼时间延长至4~6周后,对于此类骨折,固定时先处理腓骨对于保证肢体长度及下一步稳定胫骨有非常好的作用[5]。
总之,根据不同的骨折情况及软组织状况,对于胫骨下段骨折采用区别对待,选择恰当的手术方法及手术时机,才能取得良好的手术效果,最大限度地减少并发症。而采用有限切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折具有:减少创伤、手术时间短、骨折愈合率高、关节功能恢复好的优点,是治疗胫骨下段骨折的一种可靠的治疗方法。
摘要：目的 观察有限切开复位锁定钢板内固定技术治疗胫骨下段骨折的疗效。方法 对于2010年3月至2012年1月收治的31例胫骨下段骨折的病例采用有限切开透视下复位锁定钢板内固定治疗,其中,男26例,女5例,年龄23~74岁,平均45.6岁,对临床效果进行分析。结果 31例均获随访,时间3~12个月,平均6个月,骨折愈合时间3~11个月,平均5.2个月,未见骨折不愈合病例,采用Johner-Wrubs评分评价疗效,其中,优25例,良3例,可3例,优良率90%。结论 采用有限切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折,具有减少创伤,手术时间短,适用范围广,骨折愈合率高,关节功能恢复好的优点,是治疗胫骨线段骨折一种可靠的治疗方法。
关键词：有限切开,锁定钢板,内固定
参考文献
[1]唐少龙,张文斌,颜海波,等.解剖型钢板与锁定加压钢板治疗治疗胫骨下端粉碎性骨折比较[J].临床骨科杂志,2009,12(2):200-202.
[2]Frigg R,Appenzeker A,Christensen R,et al.The derelopment of the distal femur less invasive stabili-zationsystem(LISS)[J].Injury,2001,32(3 suppl):24-31.
[3]李志权,曾雄,陈家鸣,等.分期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(7):641-645.
[4]李超.严重Pilon骨折的治疗方法探讨[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(11):745.
有限切开复位 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2011年10月收治高能量胫骨平台骨折患者36 例, 男22 例, 女14 例;年龄25～80 岁, 平均45.5 岁。致伤原因:车祸24 例, 高处坠落12 例。骨折按Schatzker骨折分型, Ⅳ型骨折11 例, Ⅴ型骨折15 例, Ⅵ型骨折10 例;均为新鲜闭合性骨折;合并同侧胫骨干骨折2 例, 合并膝关节半脱位3 例。外伤至手术时间7～10 d。患者临床表现为患膝肿胀疼痛、活动受限、常伴有膝关节内外翻畸形。本组患者术前均行膝关节正侧位X线片、CT扫描、三维重建和多平面重建, 以明确骨折移位情况、骨折类型、关节面塌陷的位置及塌陷的程度。
1.2 治疗方法
对于术前有膝关节内外翻畸形、软组织肿胀明显的患者, 先行跟骨牵引及消肿治疗, 等软组织条件改善, 一般7～10 d后手术。所有患者均采用有限切开复位后经皮插入锁定钢板固定, 麻醉方式选用全麻或连续硬膜外麻醉。对于Ⅳ型骨折根据术前CT扫描明确内侧骨折线的位置和走行方向, 据此选择手术切口。若三维CT上骨折最远尖端在胫骨内侧平台的内侧, 手术体位为仰卧位, 选择胫骨内髁内侧切口, 切口以胫骨内髁上缘为标志, 向外下斜行延长7 cm左右, 切口大小以显露骨折端即可, 切开皮肤、皮下组织及深筋膜层, 并向两侧游离, 显露鹅足, 如果骨折端尖部偏前内, 需将前方鹅足向后内侧掀开, 如果骨折端尖部偏内, 则需将鹅足向前掀开, 如果三维CT骨折端尖部位于膝关节后侧, 则需俯卧位经后入路将腓肠肌内侧头和肌向外侧拉开, 完全显露平台后内侧, 不选用有限切开。对于单纯劈裂骨折, 无需显露关节面, 对于塌陷骨折, 切口向上延伸, 显露关节腔, 仍需半月板下关节囊切开复位, 再沿胫骨表面向远端用骨膜剥离器建立皮下隧道, 插入锁定钢板, 先经过锁定钢板近端螺孔拧入1～2枚1/3螺纹6.5 mm松质螺钉, 拧入过程中注意平行关节面, 且螺纹必须过骨折线, 将内、外侧平台加压固定为一整体, 远端螺孔分别作1 cm切口, 锁定螺钉固定。部分Ⅴ型骨折 (内侧平台骨折无移位) 采用外侧锁定钢板固定, 采用前外侧切口, 切口以胫骨外髁外侧上缘为标志, 向内下斜行延长8 cm左右, 切口长度只要满足骨折复位即可, 切开皮肤、皮下组织及深筋膜层, 适当剥离胫前肌, 显露胫骨外侧髁, 根据术前CT, 对前方塌陷外侧平台关节面骨折块的复位方法是“开书样”打开劈裂骨折, 显露塌陷骨块后, 直视下用顶棒敲打予以复位, 复位后在其下方人工骨 (贝奥路生物陶瓷) 植骨填充干骺端缺损, 对于外侧平台后方塌陷, 干骺端开皮质骨窗, 通过下方人工骨植骨将塌陷骨块及其下方的软骨下骨和松质骨一起顶高复位, 复位后先行克氏针固定, 同样沿胫骨表面向远端用骨膜剥离器建立皮下隧道, 类似内侧平台插入锁定钢板固定。对内侧移位Ⅴ型平台骨折及Ⅵ型骨折使用双侧锁定钢板固定, 行双侧有限切开, 先复位固定内侧平台再固定外侧平台及胫骨干, 外侧平台钢板固定选择前外侧切口, 内侧钢板选择内侧或后内侧切口, 复位后插入钢板固定, 对于2 例合并胫骨干患者同时使用加长外侧钢板同时固定。
1.3 术后处理
术后常规使用抗生素3～5 d, 置负压引流管24～48 h, 根据骨折复位情况及术中内固定情况, 给予不同处理, 手术后2～3 d进行股四头肌锻炼及踝、趾关节屈伸锻炼, 3 d后在康复师指导下行膝关节功能锻炼, 术后10～12周患肢不负重扶拐行走, 3～6个月后X线片证明骨折完全愈合后可逐渐负重行走。
2 结 果
所有患者术后均获随访, 随访时间为6～24个月, 平均13.2个月, 无一例切口感染、血管神经损伤、内固定松动及断裂, 1 例发生膝内翻, 2 例发生胫骨髁宽度增加, 均为Ⅳ型骨折, 3 例Ⅴ型外侧平台发生塌陷, 但均小于3 mm, 均为老年患者, 其余无膝关节的内外翻畸形和骨折再移位。本组患者术后Rasmussen膝关节功能评分[1]为12～30分, 平均23.3分, 其中优19 例, 良14 例, 可2 例, 差1 例, 优良率91.7%;Rasmussen放射学评分[1]为8～18分, 其中优18 例, 良14 例, 可4 例, 优良率88.8%。术后1 例发生膝内翻及2 例胫骨髁宽度增加均发生创伤性关节炎, 3 例外侧平台塌陷患者无疼痛、活动受限等症状, 1 例Ⅴ型严重肥胖体型患者1年后取出内固定后再骨折, 经休息制动后疼痛缓解, 功能较差。
3 讨 论
3.1 手术时机的选择及术前准备
高能量引起的胫骨平台骨折常伴有软组织严重挫伤, 即使术前积极消肿治疗, 但若手术中再进行广泛剥离, 又加重软组织损伤, 极易发生伤口不愈合, 甚至钢板外露, 故术前及术中软组织处理尤为重要。对于术前有膝关节的内外翻畸形伴有严重软组织挫伤者, 须立即复位, 纠正畸形, 必要时行跟骨牵引及积极消肿治疗。一般入院后7～10 d左右手术, 此时, 皮肤软组织条件明显改善。如何在有限切口很好地复位, 需借助术前X线片、CT检查、三维重建以及多平面重建, 以明确骨折移位情况、骨折类型、关节面塌陷的位置及塌陷的深度, 也有助于确定手术入路及钢板放置的位置, 复位后经皮插入锁定钢板, 而钢板远端螺孔通过分别作1 cm小切口固定, 能有效减少软组织损伤。本组术后无一例切口感染, 伤口均一期愈合。
3.2 不同类型骨折复位及固定的关键技术
高能量胫骨平台骨折往往骨折粉碎程度高, 目前固定物首选锁定钢板, 特别适合于胫骨干骺端粉碎的关节骨折[2]。锁定接骨板系统通过螺钉头与接骨板之间的螺纹接触面, 能提供成角和轴向稳定, 降低了骨折复位后再移位的发生率, 有效地维持复位后膝关节的力学轴线, 提供了持续稳定的固定, 目前已被广泛应用, 其优点本文不再过多陈述, 下面主要探讨不同类型骨折复位及固定的关键技术。
对于Ⅳ型内侧胫骨平台骨折, 根据CT描述可分为两种, 一种是三维CT上骨折最远尖端在胫骨内侧平台的内侧, 多因内翻和轴向负荷所致, 在正位X线中会出现胫骨平台增宽及膝内翻畸形, 对于此类骨折术中复位及内固定的关键是纠正膝内翻及恢复胫骨平台正常的宽度。纠正膝内翻的重要性已经被充分认识, 但对于恢复胫骨平台宽度却容易忽视。若胫骨平台增宽不纠正, 会造成胫骨的机械轴相对股骨的机械轴向外侧平移, 改变了内侧平台和外侧平台负荷, 加速关节软骨的磨损, 导致预后差和骨关节炎发病率增高。由于锁定钢板的锁定螺钉对骨折端无加压作用, 因此, 必须先经过锁定钢板近端螺孔拧入1～2枚1/3螺纹6.5 mm松质骨螺钉, 拧入过程中注意平行关节面, 且螺纹必须过骨折线, 将内、外侧平台加压固定为一整体, 恢复平台的宽度。本组有2 例早期病例, 未注意这一细节, 导致胫骨髁增宽, 日后均发生了创伤性关节炎。另一种是三维CT上骨折最远端尖端在后侧, 主要是由于膝关节处于半屈曲或屈曲位遭受垂直或内外翻应力所致, 为冠状面劈裂, 骨折复位及固定应后内侧入路。目前, 膝关节后内侧入路治疗后内侧骨折已在临床上得到广泛应用[3]。该入路在半腱肌和腓肠肌内侧头的间隙进入, 重要的血管及神经由腓肠肌内侧头保护, 损伤的可能性小, 安全性高, 若钢板放在内侧, 易发生术后骨折再移位。本组有1 例三维CT上骨折尖端在后侧, 为冠状面劈裂, 而钢板放在内侧, 很难坚强固定骨折端, 在日后的随访中, 复位丢失, 膝关节力线也发生改变, 发生膝内翻, 导致过早地发生膝骨关节炎。
Ⅴ及Ⅵ型二类骨折相对复杂, 术前必须反复研究CT的多平面重建和三维图像, 明确骨折移位方向和关节面塌陷的位置, 对于手术切口的选择, 以及使用单侧钢板固定还是双侧钢板固定有重要的指导意义。对无移位的内侧平台骨折的Ⅴ型, 使用单侧外侧锁定钢板固定, 通过螺钉与接骨板角度固定结构, 稳定和把持内侧平台骨折, 但对于内侧平台为粉碎性骨折、移位或冠状面劈裂, 则需先复位和固定内侧平台。Spagnolo等[4]对18 例Ⅵ型胫骨平台骨折患者仅单侧外侧锁定钢板固定, 对于无移位内侧平台效果较好, 有移位或旋转内侧平台术后功能较差。该作者提出必须先复位固定内侧平台, 若未进行复位固定, 很难恢复下肢力学轴线。对于外侧平台塌陷是否需要打开外侧骨折块?本作者认为对前方塌陷则掀开, 暴露相对容易, 创伤也小, 对于后方塌陷则用顶棒技术, 在C型臂X线机透视下复位植骨, 恢复关节面平整度, 更符合微创治疗理念。在随访过程中, 只有3 例Ⅴ型外侧平台发生轻度塌陷, 但均小于3 mm, 均为老年患者, 但术后功能未受影响, 塌陷原因可能与骨质疏松有关, 远期功能是否有影响将进一步随访。在Ⅴ及Ⅵ型骨折复位中除了恢复胫骨平台关节面的平整性及纠正内外翻畸形外, 也要恢复胫骨髁正常宽度及胫骨髁的后倾角, 钢板注意选择足够长度, 分散应力。对高能量损伤胫骨平台骨折内固定移除时间要慎重, 一般低能量骨折愈合快, 1年后可将内固定取出, 而高能量所致骨折应延迟取出内固定。本组有1 例Ⅴ型患者, 体型较肥胖 (105kg) , 使用双钢板固定, 1年后取出内置物, 取出术后1个月后发现胫骨平台再骨折, 行走出现跛行、疼痛。分析原因为取得太早, 骨折未坚强愈合, 加上患者自身严重肥胖而造成再骨折, 故对不出现骨痂或仅出现少量骨痂, 特别是体型严重肥胖患者, 应推延2年或更长时间后取内固定, 不然容易造成医疗纠纷。
摘要：目的 探讨有限切开复位锁定钢板固定治疗高能量损伤胫骨平台骨折的治疗效果。方法 从2009年1月至2011年10月收治高能量胫骨平台骨折患者36例, 男22例, 女14例;年龄25～80岁, 平均45.5岁。致伤原因:车祸24例, 高处坠落12例。骨折按Schatzker骨折分型, Ⅳ型骨折11例, Ⅴ型骨折15例, Ⅵ型骨折10例, 均为新鲜闭合性骨折;合并同侧胫骨干骨折2例;合并膝关节半脱位3例。所有患者均采用有限切开复位后经皮插入锁定钢板固定, Ⅳ型骨折及部分Ⅴ型骨折 (内侧平台骨折无移位) 采用单侧锁定钢板固定, 其余使用双侧锁定钢板固定, 骨缺损者同时予以人工骨植骨, 固定外侧平台选择前外侧切口, 内侧平台根据骨折线情况选择内侧或后内侧, 需双钢板固定的行双侧切口。结果 经6～24个月随访, 平均13.2个月, 无一例切口感染、血管神经损伤、内固定松动及断裂, 1例发生膝内翻, 2例发生胫骨髁宽度增加, 其余无膝关节的内外翻畸形和骨折再移位。术后Rasmussen膝关节功能为12～30分, 平均23.3分, 其中优19例, 良14例, 可2例, 差1例, 优良率91.7%;Rasmussen放射学评分为8～18分, 其中优18例, 良14例, 可4例, 优良率88.8%。术后2例发生创伤性关节炎, 1例严重肥胖体型患者1年后取出内固定后再骨折, 经休息制动后疼痛缓解。结论 高能量损伤胫骨平台骨折常伴有软组织严重损伤, 通过有限切开复位, 能有效的保护软组织, 减少伤口不愈合甚至钢板外露, 而选用锁定钢板固定能有效的维持复位后膝关节的力学轴线, 提供了持续稳定的固定, 从而使患者获得功能满意的膝关节。
关键词：有限切开,锁定钢板,胫骨,骨折
参考文献
[1]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1973, 55 (7) :1331-1350.
[2]Galla M, Lobenhoffer P.The direct, dorsal approach to the treatment of unstable tibial posteromedial fracture-dislocations[J].Unfallchirurg, 2003, 106 (3) :201-205.
[3]Barei DP, Nork SE, Mills WJ, et, al.Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2006, 88 (8) :1713-1721.
有限切开复位 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例, 男49例, 女19例;年龄19~55岁, 平均37岁。左侧30例, 右侧38例。损伤原因:车祸伤36例, 重物砸伤20例, 摔伤12例。骨折部位:胫骨中上段18例, 中段29例, 中下段21例;合并腓骨骨折32例, 其中下段26例, 中段6例。闭合性骨折60例, 按AO分型, A型15例, B型33例, C型12例;开放性骨折8例, 按Gustilo[2]分型, Ⅰ型6例, Ⅱ型2例 (GustiloⅢ型病例不纳入本研究) 。闭合性骨折一般在24 h内急诊手术, 开放性骨折一般先给予清创缝合, 待软组织水肿消退, 伤口无感染迹象时, 行闭合复位内固定。受伤至手术时间24 h~12 d, 平均7 d。
1.2 手术方法
采用腰麻加持续硬膜外联合麻醉, 患者仰卧位。术前摄双侧胫骨全长X线片, 选择直径、长度合适的交锁髓内钉。利用佛山市高明区人民医院研制的下肢简易手术架[3]将膝关节屈曲90°~120°位, 自胫骨结节至髌骨下缘顶点做一纵向切口, 显露胫骨结节上斜坡, 以三棱骨椎开孔直达髓腔, 助手持续牵引小腿并维持于中立位, 手法整复骨折, 以胫骨嵴为复位判断标志, 用髓腔锉由小至大扩髓, 扩至感到一定阻力, 选择直径比髓腔锉小1 mm的髓内钉顺行置入, 髓内钉插入远端髓腔后小腿即刻形成稳定。C型臂透视确认髓内钉主钉的位置、长短、粗细及骨折的对位对线满意后, 连接瞄准器在远近端分别置入2枚锁钉 (即采用静力型固定) , 一般先行远端交锁, 通过回敲连接杆将髓内钉向近侧打拔, 使骨折端紧密接触, 同时证实远端交锁无误, 再行近端交锁。C型臂透视确认锁钉位于锁孔内, 长度合适, 去除瞄准器, 拧入尾帽, 冲洗关闭切口。合并腓骨下段骨折的患者行外侧切口重建钛板固定。另外, 在闭合复位后, C型臂透视发现大骨块严重偏离骨折区, 在骨折段对应的小腿前外侧作3~5cm小切口有限切开, 直视下将骨块复位, 并使之稳定。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染, 闭合骨折应用2~3 d, 开放性骨折应用5~7 d。术后不需外固定, 即可床上进行膝关节、踝关节及足趾功能练习, 2周后可扶双拐逐渐下床部分负重, 待临床和X线检查显示骨折临床愈合, 即可扶单拐逐步加大负重并逐渐弃拐。粉碎性骨折和不稳定性骨折下床活动和患肢负重时间适当延长。定期摄片复查, 了解骨折愈合情况。一般术后1~1.5年拆除内固定。
2 结果
本组病例均获得随访, 随访时间6~24个月, 平均12个月。骨折全部愈合, 愈合时间约5~15个月, 平均8个月。按Johner-Wruhs评分标准[4]评定, 优3 6例, 良2 7例, 中5例, 优良率92.6%。
3 讨论
胫骨干骨折在临床上很常见, 既往的治疗方法包括手法复位夹板、石膏托固定, 切开复位钢板内固定, 外固定架固定等, 都由于固定时间长影响临近关节功能或手术剥离骨膜影响骨折愈合, 并发症相对较多。而交锁髓内钉治疗长管状骨折有以下优点:闭合或有限切开复位, 损伤小;弹性中心性固定, 应力遮挡小, 骨折愈合率高, 并发症少;抗旋转及短缩能力强;固定牢固, 早期可进行功能锻炼, 患者恢复快;感染率低等。这些优点使交锁髓内钉得以广泛应用。吴志峰等[5]对95例胫骨骨折患者运用交锁髓内钉、AO加压钢板、外固定支架不同方法治疗, 术后疗效及并发症的发生率作统计学分析认为, 前者相对于后两者治疗胫骨骨折, 具有创伤小、固定可靠、并发症发生率低、疗效优良等优点。本组病例均获得骨性愈合, 优良率达92.6%, 也证实其在胫骨干骨折治疗中有确切的优越性。在临床工作中, 如何正确使用交锁髓内钉, 发挥其治疗胫骨干骨折的优点, 我们有如下体会。
3.1 手术操作尽可能争取闭合或有限切开复位固定骨折
此项手术开展的初期, 大部分采用切开复位, 这导致手术创伤较大、出血多、并发症多等不良后果[6]。由于胫骨骨折特别是粉碎骨折系高能量损伤, 局部软组织菲薄, 骨折处软组织均有轻重不等损伤, 抗感染能力下降, 行切开复位骨折段软组织的再损伤不可避免, 同时切开复位患者易发生骨折端软组织缺损而闭合困难, 或软组织肿胀而血供障碍、坏死感染, 继而发生骨外露, 致骨折不愈合或骨髓炎;另外切开复位也可能破坏了骨折血肿, 剥离了骨膜势必进一步破坏骨折局部血液供给, 会加重骨折端坏死, 对骨折愈合极度不利。采用闭合复位或有限切开复位, 最大限度地减少了骨折端医源性污染和血运的破坏, 可有效降低感染及骨折不愈合的机会。
3.2 手术适应证及主钉长短粗细的选择
胫骨骨折发生在胫骨平台下6 cm以下踝关节面5 cm以上的范围内, 无大的神经及血管损伤的前提下适合采用交锁钉内固定。尤其对于较棘手的长段粉碎性骨折, 闭合复位用交锁钉串起来, 达到功能复位, 也可获得理想的效果。主钉长短粗细也是影响骨折稳定及愈合的重要因素, 髓内钉的长度近端应位于进钉点皮质下0.5~1 cm, 远端距踝关节软骨下骨质0.5~2 cm为宜;而髓内钉的直径, 则按照髓腔扩髓钻的型号大小来选, 一般选择比最合适的扩髓钻型号小一号的髓内钉。髓内钉太大术中容易造成穿钉困难、容易使骨折端发生分离移位甚至医源性骨折;髓内钉太小则容易使内固定物松动、骨折固定不牢靠而影响骨折愈合。
3.3 术中扩髓与否的问题一直存在争议
过去一度流行非扩髓的处理, 认为非扩髓可以保护髓内血液循环, 减少脂肪栓塞和死骨的形成。但笔者认为, 适当的扩髓有利于选择直径稍粗的髓内钉, 增加术后骨折的稳定性, 且扩髓过程中还可对骨折的复位有帮助, 扩髓产生的骨碎屑起到自体植骨作用有利于骨折愈合[7]。扩髓有电动扩髓和手动扩髓, 笔者体会手动扩髓优于电动扩髓, 手动扩髓速度慢, 产热少, 对骨质损伤小, 可以凭手感控制扩髓的程度, 当扩髓感到非常吃力时, 即髓腔内的骨小梁被磨削而真正的骨皮质没有损伤时, 马上停止扩髓, 这样即可达到钉与骨之间的最佳匹配, 也不会导致骨强度的明显下降。但开放性胫骨骨折则以不扩髓为宜, 因为胫骨位于皮下, 胫前内侧软组织少, 局部血运差, 扩髓可增加感染率和去血管化[8]。
3.4 关于静力交锁与动力交锁的问题
传统观念认为骨折复位固定后可能存在或大或小的骨折端间隙, 纤维组织增生, 影响骨折端的愈合, 进行动力化后能使阻碍骨折生长的应力遮挡最小化, 骨折端产生加压作用及微动, 加速骨折愈合。我们认为交锁髓内钉作为一种弹性固定, 其静力型固定并非绝对的静止, 锁钉与主钉、主钉与髓腔之间以及骨折端之间均有一定的微动, 可以刺激骨折生长, 因此可以常规选择静力型固定。胡毅等[8]认为静力型固定骨折愈合率较高, 不必行常规动力化, 避免因患者多次手术造成的心理负担、生理负担和经济负担, 仅在骨折延期愈合时使用交锁内钉动力化固定。
3.5 对于合并腓骨骨折的处理
我们认为:腓骨中1/3以上骨折可不做特殊处理, 即使发生腓骨畸形愈合, 胫腓骨持重均匀, 日后对踝穴影响不大。对腓骨中下1/3骨折应行积极有效的内固定, 因腓骨下1/3骨折, 腓骨上提, 踝穴增宽, 造成踝关节不稳定, 如不适当固定腓骨, 可使距骨移位, 形成创伤性关节炎[9]。主张采取小切口切开解剖复位并选择5~7孔直行重建钛板固定, 不认同用克氏针固定, 因其强度不够, 易造成移位和成角。另外, 腓骨中下1/3骨折行手术固定在稳定踝穴的同时还可增加胫骨下段骨折固定的稳定性。
参考文献
[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社, 2005:779.
[2]Gustilo RB, Merkow RL, Templemun D.Curentconepesreview:The management of open fractures[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1990, 72 (2) :299.
[3]黄瑞良.下肢手术架在交锁髓内钉治疗胫骨骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志, 2007, 9 (11) :1099-1100.
[4]Johner R, Raccaud O, Doumow J.Standard radiogicalstudyof the knee[J].Rev Med Suisse Romande, 1994, 114 (4) :335-341.
[5]吴志峰, 沈迪伟.3种不同方法治疗胫腓骨骨折疗效比较[J].中国医药指南, 2010, 8 (14) :95-96.
[6]王家骐, 俞光荣, 王树青, 等.交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折并发症分析及对策[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (3) :164-166.
[7]莫树成, 罗建伟, 杨川.闭合复位带锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折[J].实用骨科杂志, 2011, 17 (10) :939-941.
[8]胡毅, 陈燕涛, 刘尚礼.非扩髓型交锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折疗效分析[J].中国煤炭工业医学杂志, 2010, 13 (4) :512-513.
有限切开复位 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
将该院骨科收治的68例胫骨Pilon骨折患者作为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;新鲜骨折;对该次研究知情,并签署知情同意书。排除标准:陈旧性骨折;具有踝关节骨折史;近期应用过免疫抑制剂;合并严重脏器病变;合并糖尿病。根据随机数字表将68例胫骨Pilon骨折患者平均分为实验组与对照组,每组34例。实验组:男20例,女14例;年龄:20～60岁,平均年龄(35.5±6.3)岁;致伤原因:重物击伤8例,摔伤3例,交通伤19例,高处坠落4例;其中Ⅰ型骨折12例,Ⅱ型14例,Ⅲ型8例。对照组:20～60岁,平均年龄(35.6±6.2)岁;致伤原因:重物击伤9例,摔伤3例,交通伤18例,高处坠落4例;其中Ⅰ型骨折13例,Ⅱ型13例,Ⅲ型8例。两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折类型等一般情况对比中,差异无统计学意义(P>0.05),具备可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组患者行切开复位内固定方法进行治疗。方法:采用钢板(也可应用克氏针)将腓骨进行有效固定,恢复肢体长度,在前外侧开一切口切开关节囊,复位关节面,通过克氏针或螺钉固定骨块。将腓骨切口与踝关节切口进行固定,通过X线确定复位情况,若良好可用螺钉固定好大关节骨块,伴有骺端骨质缺失的患者可行植骨术。通过钢板固定好胫骨的内侧、前侧。术后通过踝关节支具进行制动。
1.2.2 实验组
实验组患者行有限内固定联合外固定治疗。方法:小腿前正中及外侧腓骨作切口,充分暴露腓侧,腓骨复位完成后用管型钢板与张力带钢丝给予固定。复位胫骨远端骨折处的移位骨折块,采用克氏针妥善固定,调节胫骨关节面的平整程度与力学结构。干骺端与骨干以外固定架给予重新连接。通过X线观察踝节关面骨折处的复位情况,复位良好后用松质骨螺钉固定。需要注意的是,针对无法用螺钉固定的小骨块,可采用克氏针固定。通常情况下,外固定架拆除的时间为术后6～8周。
1.3 观察方法
①观察对比两组患者术后并发症发生率。②根据患者踝关节症状及Muzur踝关节功能评价系统[2]对比两组术后24个月时的恢复效果,并将疗效划分为优、良、可、良4个等级。优:跖屈>40°,背屈>5°,成角畸形<3°,踝关节无疼痛感;良:跖屈(30～40)°,背屈(4～5)°,成角畸形内翻<3°,成角畸形外翻(3～5)°,间歇性踝关节疼痛;可:跖屈(25～30)°,背屈(-5～0)°,成角畸形内翻(3～5)°,成角畸形外翻(5～8)°,踝关节疼痛;差:跖屈<25°,背屈<-5°,成角畸形内翻>5°,成角畸形外翻>(5～8)°,剧烈的踝关节疼痛。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。
1.4 统计方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计软件进行分析与统计,计数资料以率(%)表示,两组间的比较以c2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症发生率对比
实验组术后出现软组织感染1例,并发症发生率为2.94%;对照组术后出现软组织感染1例,畸形愈合5例,关节融合2例,并发症发生率为23.53%。实验组术后并发症发生率显著低于对照组(c2=4.6101,P<0.05)。
2.2 两组术后24个月时踝关节功能恢复情况对比
实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%,对照组为73.53%,实验组优良率显著高于对照组(c2=5.3141,P<0.05)。见表1。
注:与对照组对比,※P<0.05。
3讨论
目前,胫骨Pilon骨折主要采用保守治疗及手术治疗方法,但许多临床研究指出,保守治疗及传统的手术治疗方案愈后不良,极易出现创伤性关节炎,给患者的健康及生活质量带来严重的影响[3,4]。因此,选择一种复位良好、固定方便、损伤小、术后利于康复锻炼的手术治疗方案对保障患者的预后质量具有重要的意义。
目前,有资料研究,有限内固定与外固定联合治疗不仅可以起到良好的支撑作用,同时更加符合生物学治疗原理[5,6]。该研究对34例胫骨Pilon骨折的患者实施了有限内固定联合外固定治疗,收效确切。笔者对此治疗方案的优势进行分析,归纳出如下几点:①操作简单、安全性佳、创伤小,无需扩张骨折创口,有限内固定可以提高创面及骨折的恢复效果;②小切口固定骨折块,螺钉及克氏钉可以促使关节面取得良好的解剖复位,利于骨折端的固定与对线;③外固定架具有牵拉作用,在它的辅助下,肌腱韧带与软组织对骨折端的复位效果更佳,且充分发挥出了整复功能;④稳固固定,便于术后尽早开展功能训练,降低并发症发生率;⑤外固定架可以有效固定胫距关节及距下关节,改善了术后关节的僵硬程度。此外,有限内固定与外固定架联合应用时,在引固定架牵引的作用下可以较好的保持并恢复踝关节间隙,避免踝关节粘连,为早期开展功能锻炼提供了保障;提高了踝关节相关软骨的营养状态,促进关节窝适应距骨的正常活动,降低术后踝关节僵硬概率。
许多资料研究显示,Pilon骨折手术具有较高的并发症发生率,这主要与穿入的内固定物损伤组织软骨密切相关[7]。而有限内固定与外固定架可在直视状态下复位关节面,大大降低了软骨的损伤程度。需要注意的是,为避免外固定所致的钉道感染,术中应严格按照无菌原则进行操作,保证针道处的无菌性,降低软组织感染机率。有学者对76例Pilon骨折患者分别行切开复位内固定与有限内固定联合外固定支架治疗,结果发现联合治疗组术后踝关节功能恢复效果明显优于切开复位内固定组,且并发症发生率更低[8]。该研究结果显示与上述结果基本一致,实验组术后并发症发生率为2.94%,显著低于对照组的23.53%(P<0.05)。实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%,高于对照组的73.53%(P<0.05)。结果可见,相较于切开复位内固定,有限内固定联合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效更为显著,可以有效提高术后踝关节功能恢复效果,降低并发症概率,适于临床应用。
参考文献
[1]周智虹.有限内固定结合外固定治疗高能量胫骨Pilon骨折效果观察[J].中外医疗,2012,31(22):1252-1253.
[2]杨拥民.外固定架结合有限内固定用于高能量Pilon骨折中的效果观察[J].中外医疗,2012,31(9):88-89.
[3]黄永平.有限内固定结合外固定支架固定与切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效比较[J].中国现代医生,2013,51(16):87-89.
[4]何超,赵波,张铭华,等.不同术式治疗Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折疗效分析[J].重庆医学,2012,41(34):874.
[5]朱治国,侯林俊,于远洋,等.急诊切开复位有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折[J].临床和实验医学杂志,2013,12(1):255-256.
[6]张德洪.3种方法治疗pilon骨折的临床效果分析[J].中国医药指南,2014,11(6):74-75.
[7]庞显伦,陈荣福.外固定支架结合有限内固定治疗Pilon骨折的临床疗效分析[J].中国实用医药,2012,7(7):253.