延期切开复位内固定

延期切开复位内固定（精选9篇）

延期切开复位内固定 篇1

胫骨Pilon骨折为胫骨远端涉及踝关节面的骨折,骨折常为高能量创伤所致,Ⅲ型Pilon骨折为累及关节面的粉碎性骨折。2010年2月至2013年2月,我院骨科采用急诊切开复位并内固定腓骨,重建踝关节外侧结构,延期切开复位内固定胫骨的方法治疗20例胫骨Ⅲ型Pilon骨折患者,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组20例,男16例,女4例;年龄18~60岁。双侧者1例,右侧踝关节15例,左侧踝关节4例;闭合性骨折18例,开放性骨折2例。骨折按Ruedi-Allgower分型,均为Ⅲ型。

1.2 手术方法

早期急诊采用后外侧切口复位腓骨,并用1/3管型钢板内固定,闭合性骨折患者予以单侧跨踝关节外固定架临时固定,开放性骨折患者均急诊清创缝合,同时采用单侧跨踝关节外固定架临时固定,常规使用抗生素预防感染,给予甘露醇、七叶皂苷钠等药物消肿治疗。二期待患肢皮肤皱褶出现,张力性水疱消退时,可确定二次手术,时间7~15 d,平均10.2 d。术前常规摄患肢踝关节三维CT重建,进一步了解骨折移位情况,制定手术方案。采用前内侧切口,对胫骨进行复位和固定,术中两次切口保留的皮桥要大于7 cm,由皮肤到骨膜做全层皮肤切开,保护胫前动脉,全层骨膜下剥离,显露Chaput骨块,以距骨顶作为参照整复关节面,要从后向前及从外向内进行复位,并用克氏针固定,C型臂透视复位满意后,使用胫骨远端解剖板桥接固定,干骺端较大缺损处取对侧髂骨植骨,本组中有14例植骨。

1.3 术后处理

患者术后第2天即开始踝关节功能锻炼,第1周内以被动功能锻炼为主,第2周开始以主动功能锻炼为主。术后6~8周复查X线片,确定骨折断端有骨痂后要求患者扶双拐下地,患肢开始逐步负重。术后12周复查X线片确定骨折断端骨痂连续,断端模糊,临床愈合后扶拐完全负重,纠正步态,并逐步弃拐。

2 结果

本组均获随访,时间13~25个月,平均18个月。所有患者骨折均愈合,时间4~6个月,平均4.9个月。按照Mazur的评价标准进行疗效评定[1],优8例,良9例,可3例,总优良率85%。

典型病例为一45岁男性患者,高处坠落伴活动受限约3 h。入院诊断:右胫骨远端粉碎骨折(Ⅲ型Pilon骨折)。入院后急诊行右腓骨骨折切开复位内固定术、内侧胫骨跨踝关节外固定架临时固定术。术后积极给予患者预防感染、消肿止痛治疗。术后1周患者皮肤肿胀消退,皮肤褶皱出现,二期行右胫骨远端骨折切开复位内固定术。手术前后影像学资料见图1~3。

图1术前正侧位X线片示右胫腓骨远端粉碎骨折

图2术后第3天正位X线片示右腓骨骨折解剖复位,右胫骨长度恢复

3 讨论

Ⅲ型Pilon骨折往往是高能量损伤的结果,常合并严重的软组织损伤,受伤早期行切开复位内固定术常会导致如深部感染、皮瓣坏死或骨髓炎等灾难后果。近10年来有大量文献报道,分期手术治疗Pilon骨折的软组织合并症发生率低,而且中短期临床疗效良好[2]。因此,分期手术策略已成为目前治疗高能量Pilon骨折的主流趋势。

3.1 分步延期手术的优势

早期手术单纯恢复腓骨力线和胫骨长度,不重建关节面,不会加重软组织损伤,待软组织愈合后再次手术,能降低软组织合并症,改善骨折愈合。二期手术时切开复位直视下能做到关节面解剖复位,有利于改善远期疗效。另外,急诊外固定支架固定有利于早期矫正畸形压迫,防止血管进一步损伤,使患者早期活动,避免制动,同时减轻患者的应激反应,均有利于降低和预防深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)的发生[3]。

图3术后1周正位X线片示内固定物位置满意,骨折断端对位对线良好

3.2 踝关节外侧结构的应用解剖和复位技术

Pilon骨折中典型的三个关节骨折块有附着于下胫腓韧带后部的后外侧骨折块、附着于三角韧带的内踝骨折块以及附着于下胫腓韧带前部的前外侧骨折块[4]。重建胫骨远端关节面的重点是对内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块复位,术中按从外向内及由后向前的顺序进行,以距骨顶为参照,通过牵引、撬拨复位,力争达到解剖复位。骨缺损明显者植入松质骨。

3.3 手术注意事项

a)手术时机:皮肤出现皱纹和骨折区水泡愈合是临床软组织改善的标志,适当推迟手术时间至伤后7~10 d,可使组织免受创伤和手术的双重打击。国内外文献均报道重度开放性胫骨Pilon骨折采用分期治疗,有利于创面愈合,且可以取得良好疗效。b)在一期对胫骨骨折进行外固定架支撑时,能够事先设计好二期胫骨入路,预留出足够的皮瓣宽度,两次手术切口间皮瓣宽度大于7 cm。c)踝部软组织情况特殊,手术切口不应做皮下分离,保持皮肤切口与深部软组织的切口一致,尽量不损伤皮肤等软组织血供;尽量选择薄的小型接骨板固定,接骨板不应直接位于切口下方,谨慎处理软组织,以健康软组织覆盖。

总之,分步延期切开复位内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折,可避免在软组织的急性损伤期施行手术,能使组织免受创伤和手术的双重打击,具有固定牢靠、愈合率高、并发症少、功能恢复满意等优点。

参考文献

[1]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-lerm follow-up with gait analysts[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-975.

[2]杨帆,王满宜,刘亚波,等.Pilon骨折急诊外固定支架固定对深静脉血栓形成的影响[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(6):474-476.

[3]张长青,施慧鹏.Pilon骨折.骨科专家病例解析丛书(创伤)[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2011:139-140.

[4]张远成,何磊,韩立民,等.锁定钢板微创固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(1):88-89.

延期切开复位内固定 篇2

【关键词】切开复位内固定；踝关节骨折；临床疗效

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0069-02

踝关节骨折是常见的一种关节内骨折类型，多发于中老年人群，通常情况下该种骨折患者会伴随基础性疾病，例如骨质疏松症、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病，一旦没有得到有效的治疗，疾病的恶化会导致其他并发症的发生。在本文中主要通过对我院踝关节骨折患者进行回顾性分析，探讨切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床疗效。

1.1一般资料

选择我院2010年6月-2014年6月收治的踝关节骨折患者作为研究对象，一共有80例，男性患者有48例，女性患者有32例，年龄分布在18-68岁之间，平均年龄为32±6.5岁，通过X线诊断，所有患者得到确诊，属于关节内骨折。具体的骨折情况如下：左侧踝关节骨折患者有30例，右侧踝关节骨折患者有50例；骨折发生原因如下：运动受伤的患者有25例，坠落受伤的患者有35例，其他原因受伤的患者有20例。排除陈旧性骨折伤患者、肝肾功能不全患者、慢性疾病患者等等。随机分组为观察组与对照组，各组为40例，两组患者在一般资料的比较差异上不存在统计学的意义，具有可比性。（P>0.05）

1.2研究方法

1.2.1治疗的方法

观察组：采用Φ4.5mm长度38～42mm中空螺钉+外踝锁定接骨板内固定治疗，具体的手术过程如下：首先对患者进行麻醉，采用硬膜外麻醉或腰麻的方式，在外踝后侧部位进行弧形切口，对骨折部位进行充分的暴露，对嵌顿组织进行清理、复位，使用钳子进行固定，按照外踝、后踝、胫腓、内踝的顺序进行依次复位和内固定。外踝采用腓骨下段外侧锁定接骨板、锁定钉内固定，后踝采用中空螺钉或钢板螺钉内固定，内踝采用中空螺钉内固定。术中应用C形臂X线机透视了解复位情况，导针及螺钉置入位置、长度。术后早期即行足趾、踝关节功能锻炼，术后负重时间根据复查时骨愈合情况决定，一般3至4个月左右。

对照组：采用手法复位方法，然后采用石膏进行固定治疗。首先對患者进行腰麻，避免手法复位时对骨折部位造成疼痛的刺激。让患者采取仰卧位并且保持膝关节成垂直角，首先进行内翻，增加力量进行牵引；牵引后采用翻转手法矫正骨折旋转的移位；然后使用两侧扣侧手法恢复胫骨和踝关节的生理斜度，能够促进骨折复位后的骨块融合，促进关节功能恢复。采用石膏进行固定，主要的作用在于维持长时间的塑形，避免骨折发生移位，限制踝关节的活动范围，从而达到稳定骨折复位效果的目的。

1.2.2观察指标

对两组患者治疗后1个月后的骨折部位愈合情况进行观察与对比，通过X线检查来判定踝关节骨折部位的恢复情况。优：外踝和内踝关节没有内移或者外移，后踝移位小于2mm，距骨没有发生移位；良：外踝和内踝关节没有内移或者外移，外踝向后移位超过2.5mm，后踝移位超过2.5mm，距骨没有发生移位；差：内踝和外踝发生内移或者外移，外踝向后移位超过5mm，距骨发生移位，后踝移位超过5mm。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，对数据样本进行t检验，采用x^±s表示数据分布的趋势，当P<0.05的时候，数据的比较差异具有统计学的意义。

2.结果

根据上述研究结果可见，与对照组对比，观察组患者治疗有效率明显更高，两组数据对比差异具有统计学的意义，P<0.05。

3.结论

在人体关节中，踝关节占有重要的位置，发挥着重要的承重作用。虽然踝关节和其他的人体关节相对比，踝关节面相比较小，但是踝关节所承受的压力远远大于其他人体关节，所以对于踝关节骨折的治疗需要提出更加高的要求。尤其是三踝骨折的治疗，难度非常高，一旦患者在早期没有得到有效的治疗，会引起患者伤残。必须对三踝骨折进行有效的治疗，这对于患者生活质量的改善具有重要的意义。踝关节骨折的主要表现为局部肿痛、畸形、骨擦感（音）、肢体活动受限，需要通过手术进行治疗。通过手术复位内固定的治疗方法，具有明显的治疗效果。同时为了改善关节的功能，术后早期即行关节不负重功能锻炼，改善静脉回流减轻肢体肿胀，从而减少或避免炎症和并发症的发生，有利于加快踝关节功能的恢复。

对踝关节骨折患者进行手法复位治疗，重点在于对位正确，保证固定具有牢固性和稳定性。但是，该种方法单次治疗有效率比较低，同时手法复位方法要求患者具有较高的耐受程度，但是在一定程度上对患者的组织造成伤害，从而导致关节炎的发生。和内固定治疗方法对比，切开复位内固定方法具有更高的疗效。

综上，在临床针对踝关节骨折治疗方法的选择上，与传统手法复位石膏固定治疗方法相比较，切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床整体效果更佳，是临床治疗踝关节骨折的理想方案之一。采用切开复位内固定方法治疗踝关节骨折患者具有良好的治疗效果，具有临床应用的价值与推广的意义。

参考文献：

[1]王广富，蔡珉，巍蔡丰. 踝关节骨折54例治疗体会[J]. 广西医学. 2004（01）

延期切开复位内固定 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中纳入的118例桡骨远端不稳定骨折患者均为我院骨科于2011年4月~2015年3月收治的患者, 纳入标准: (1) 单侧骨折者; (2) 确诊为不稳定骨折者; (3) 患者神志清楚, 无精神疾病时; (4) 能耐受手术, 无手术禁忌症, 且无重大内科疾病; (5) 不存在多处骨折、关节脱位、皮肤严重受损或感染者; (6) 治疗前均拍摄腕关节X线正侧位片者。按照选择的治疗方法分成观察组和对照组。观察组中患者58例, 男17例, 女41例, 年龄55~78 (65.9±4.5) 岁, 其中左侧33例, 右侧26例。对照组患者60例, 男19例, 女41例, 年龄53~80 (66.4±5.2) 岁, 其中左侧35例, 右侧25例。两组患者的一般资料经统计学处理差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

观察组为早期手术组, 均于受伤后的21d内内行切开复位内固定术, 对照组为延期手术组, 受伤后先进行石膏外固定, 恢复不佳后根据软组织的损伤程度确定行切开复位内固定术的时间, 于受伤后的21~42d行手术治疗。两组患者的手术操作方法为:给患者进行臂丛神经麻醉成功后取仰卧位, 护士进行常规消毒铺巾后, 将患者的患肢置于手术台上, 使其掌侧面向上, 给患者用止血带, 然后在腕部的桡侧腕部屈肌腱与桡动脉之间掌做一个纵弧形的切口, 长约7cm, 将皮肤、皮下组织和筋膜切开, 并牵开腕部屈肌腱和桡动脉, 并在其中间将旋前方肌分离开来, 并进行旋前方肌的剥离, 充分暴露出骨折端, 然后将其中嵌入的软组织进行清除, 确定清除干净后对骨折端进行手法复位, 并检查显示关节面平整, 且桡骨的相对长度、掌倾角和尺偏角恢复到满意状态后, 采用克氏针进行临时固定, 并选取T形钢板置于桡骨远端掌侧, 使用C臂机透视对钢板位置进行调整后采用螺钉进行固定, 拧紧螺钉后在锁定套筒的引道下进行骨折远近端锁定螺钉的固定, 调整螺钉长度, 冲洗伤口, 并逐层关闭伤口。术后在患者耐受的情况下给予腕关节的功能锻炼, 在经过X线片检查显示骨折愈合后指导患者逐步负重。

1.3 观察指标

观察两组患者的腕关节屈伸活动度、掌倾角、尺偏角以及骨折复位优良率。骨折复位的优良率采用Lidstrom进行评估。优:没有畸形, 且向背侧成角<0, 桡骨缩短程度在3mm范围内。良:轻微畸形, 且向背侧成角在0~10, 桡骨缩短长度在3~6mm。差:严重畸形且向背侧成角在11~14, 桡骨缩短长度在7~11mm。

1.4 统计学处理

将本次研究中的各个数据资料收集整理好录入到计算机中, 在两组数据的对比处理上使用SPSS18.0软件辅助处理, 其中计数资料的对比采用χ2检验, 计量资料的对比采用t检验, P<0.05作为衡量对比两组数据之间具有统计学差异的标准。

2 结果

2.1 两组患者的腕关节屈伸活动度和骨折复位优良率对比

术后6个月进行腕关节屈伸活动度的评估结果显示:观察组为 (96.2±4.3) , 对照组为 (94.8±5.1) , 组间采用t检验显示, t=1.609, P=0.110>0.05。在骨折复位优良率上。观察组的87.93%与对照组的85.0%相比, P>0.05。见表1。

2.2 两组患者的掌倾角、尺偏角对比

两组患者的掌倾角、尺偏角之间差异不明显 (P>0.05) 。见表2。

3 讨论

桡骨远端不稳定骨折约占人体全身骨折中的20%, 在治疗上多采用复位外固定和手术治疗。由于腕关节是人体较为重要的关节, 其活动频率非常高, 若其受到损伤将直接影响到患者的正常生活、工作、学习。若治疗方法的不当也可能导致腕关节愈合畸形、腕关节疼痛、桡骨远端短缩等并发症, 导致患肢手握力下降[4]。有学者指出:当腕关节面的移位情况超过2mm时, 局部应力就会增加27%~51%, 而且应力中心将会转移到尺骨, 从而导致腕部出现位置和运动变化, 进而导致创伤性关节炎等并发症, 严重影响患者腕关节功能的恢复[5]。在临床治疗中, 采用闭合复位加石膏外固定法能在早期取得较好的骨折复位效果, 但是大多数会出现再次移位现象, 在此情况下, 需及时行手术治疗保证复位的满意, 促进骨折的愈合。采用闭合复位+石膏外固定法治疗时, 很难实现关节面的良好对位以及稳定, 容易并发顽固性腕关节疼痛、桡尺关节骨性关节炎等严重并发症[6], 甚至因为长期的石膏外固定导致局部皮肤出现压疮, 这也给后期的手术治疗带来一定麻烦。

对于桡骨远端的不稳定骨折, 在受伤后的21d内均为新鲜骨折, 新鲜骨折的骨折线非常清晰, 且周围软组织的挛缩程度较轻微, 行切开复位内固定术时无需广泛进行软组织的松解, 手术对患者造成的创伤较轻微[7]。所以本次研究中将在受伤21d内行切开复位内固定术的患者归属到观察组, 为早期组, 受伤后21~42d行手术治疗的为延期组。通过对比两组患者术后骨折复位优良率、腕关节功能恢复情况以及掌倾角、尺偏角指标发现两组间各项指标的差异均不明显 (P>0.05) , 说明采用延期手术也能取得较好的治疗效果, 与相关研究结果一致[8]。另外, 桡骨远端不稳定骨折中, 受伤后的21~42d属于亚急性期, 目前临床上还没有此时期骨折移位处理的统一标准和公认标准, 而在传统石膏外固定治疗中, 在亚急性期非常容易出现骨折移位现象, 此时必须给予及时有效的处理, 从而重建桡骨远端正常的高度以及掌倾角、尺偏角等解剖学结构[9]。有研究指出, 若在亚急性期行切开复位内固定术, 那么可能增加术后切口局部发炎、肌腱刺激征等并发症, 这主要是因为亚急性期患者的骨折端往往已出现部分骨痂包绕, 但是却又没有完全愈合, 只有部分骨折处处于愈合状态, 所以手术中需要进行更多软组织的松解, 并进行肌腱的牵拉, 从而对软组织造成较大创伤[10]。本研究中未从术后并发症发生率上进行对比分析, 这是本文的一大缺陷。

笔者认为:早期和延期切口复位内固定术在治疗桡骨远端不稳定骨折中均能起到较好的治疗效果, 促进患者桡骨远端正常解剖结构的恢复, 促进腕部关节功能的恢复, 避免出现腕关节的畸形, 提高患者术后生活质量, 但是采用延期手术可能对患者造成更大的创伤, 术后并发症较多, 进而影响到术后恢复, 不利于骨折部位的尽快愈合。临床上应结合患者创伤严重程度合理选择治疗方法, 在选择石膏外固定法时, 结合患者的身体状况、骨折严重程度等进行预后的预测判断, 从而确保石膏外固定法治疗的成功, 尽量避免出现石膏外固定后骨折部位严重移位现象。

参考文献

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[3]占朝澎, 金卫军, 王帮略, 等.桡骨远端不稳定骨折的手术治疗与早期康复[J].白求恩军医学院学报, 2010, 8 (3) :169-171.

[4]孙文东, 车斌, 胡旭军, 等.锁定钢板对矫正桡骨远端陈旧性骨折的疗效观察[J].中华手外科杂志, 2013, 29 (3) :187-188.

[5]钱军, 李桂平, 徐文星, 等.锁定加压钢板在中青年桡骨远端关节内粉碎性骨折中的应用[J].组织工程与重建外科杂志, 2013, 9 (3) :164-168.

[6]任东, 邢丹谋, 冯伟, 等.跨腕关节外固定器在桡骨远端陈旧性骨折中的应用[J].中华手外科杂志, 2010, 26 (2) :80-83.

[7]彭勇勇.分析比较早期与延期切开复位内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折的效果[J].齐齐哈尔医学院学报, 2015, 36 (34) :5228-5229.

[8]黄伟.Pilon骨折延期手术治疗和传统早期手术治疗的临床效果的比较[D].泰山医学院, 2013.

[9]吴海辉, 吴晓, 吴晓天, 等.分步延期手术与早期切开复位内固定手术治疗Pilon骨折疗效比较[J].实用临床医药杂志, 2014, 18 (11) :55-57.

延期切开复位内固定 篇4

【中图分类号】 R61 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0752-01

1资料与方法

1.1一般资料：我院2005年2月至2010年5月间我院收治肱骨外科颈骨折患者30例，均为新鲜骨折，且均无严重内科疾病及近期未应用激素。30例中男19例，女11例，年龄16～78岁，平均44,6岁；致伤原因：车祸（9例），高处坠落伤（6例）和摔伤（15例）；其中内收型17例，外展型13例。对照组26例，采用传统手术治疗，两组的年龄、性别、致伤原因、Neer分型等方面比较，差异无显著性，具有可比性。两组国际Neer分型。

1.2手术方法：观察组：采用钢板螺钉内固定。患者采用臂丛麻醉或全麻。取平卧位，上肢屈肘关节置于胸前。以肩前外侧入路［1]进入：在肩峰与肱骨外上髁连线上取切口纵向劈开三角肌上部约3～5cm；远侧分开肱肌和肱二头肌2～3cm，分离组织至骨膜外。清理局部血肿，显露肱骨近端充分骨折，清理嵌入骨折间的软组织，查清骨折端的位置及远近二端的移位情况，在肱骨近端交叉打入二根1.5的克氏针用于把持，固定，牵引，利用复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位，有骨质缺损的植骨。修复撕裂的肩袖及关节囊，用X线机透视见对位对线良好后，放置好钢板拧好螺钉。对照组：常规保守治疗。两组患者术后均应用3天抗生素。

1.3疗效评价标准：按Neer百分法功能评定标准进行评价：优≥90分，良80～90分，可70～79分，差<70分。

2术后处理及随访

术后悬吊伤肢或将伤肢用外展支具固定于外展60～70度，前屈30～50度。术后三天开始主动功能锻炼，术后一周开始被动活动肩关节，术后4～6周复查X线片，若有骨痂形成可加大各个方向的主，被动锻炼，10～12周再次摄片。

3结果

56患者均获随访，随访时间为6～12个月，观察组肩肘关节功能正常。根据Neer百分法功能评定标准进行评价：疼痛35分、功能30分、运动限制25分、解剖复位10分。术后Neer总评分比较显示：观察组的优良率明显高于对照组（P<0.05）。优26例，良4例。

4讨论

肱骨外科颈骨折各种年龄段都有发生，但老年人居多，Neer将肱骨近端分为肱骨头，大结节，小结节，肱骨干四部分，以此为依据将肱骨外科颈骨折分为四型，对一部分骨折和二部分骨折可以通过非手术治疗取得良好效果。但对有明显错位的骨折手法复位比较困难，悬吊制动或用外展支架固定也难达到良好效果，非手术治疗需要较长时间的外固定，对肩关节的功能恢复有一定的影响。对有明显错位的一部骨折也有不少需要手术治疗。经肩前外侧切口由外向内依次为皮肤，皮下组织，筋膜，三角肌向下延伸是肱肌和肱二头肌间隙，深层是骨膜，不需要断肌肉，切口完成后牵开二侧肌肉再行骨膜下剥离显露骨折断端，我们通过对30例肱骨外科颈骨折采用经肩前外侧切口行切开复位内固定手术总结、分析，具有下列心得体会：

（1）本手术方法各年龄段的病人都较适合。

（2）本手术方法和传统手术方法对肱骨外科颈骨折的处理相比较，本手术方法具有损伤相对轻微（只切开皮肤、皮下组织、腱膜及筋膜，不切断肌肉）、术野显露充分、术时短、住院时间短、术后恢复快。

（3）本手术方法操作简便，不需要特殊设备及额外条件和高难度技术要求。

（4）手术方法安全可靠，30例均安全完成手术，术中出血甚微，术中均未输血，未出现任何不适及意外。

（5）手术切口小，适宜安放肱骨近端钢板。

注意事项:

1.术中注意保护软组织，无需切开关节囊，只需显露大小结节暴露肱骨头，并将肱骨头与肱骨干内侧先复位恢复颈干角，术中摄片证实。

2.克氏针临时固定注意给钢板预留空间，对有骨质缺损实施植骨，术毕被动活动关节了解骨折复位的稳定性，

3.在放置钢板时不宜超过大结节上界，螺钉不宜超过肱骨软骨面。

总之，经肩前外侧切口行肱骨外科颈骨折切开复位内固定，通过我们对30例病人的应用，认为该手术方法安全可行，疗效可靠，手术时间短，出血甚微，损伤相对较轻微，切口只需切开皮肤、皮下组织、腱膜及筋膜，不切断肌肉，术后恢复快，全部30例病人痊愈出院，效果佳，令医护人员、患者及家属较满意。该手术方法操作简便，无需特别设备及高难度技术条件，各级医院皆能施行

参考文献

延期切开复位内固定 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例患者, 共计72足, 男48例, 女12例;年龄19~63岁, 平均年龄45.6±5.4岁;单侧48例, 双侧12例;受伤时间1~15 h, 平均5.3 h;4例4足为开放性骨折, 其余为闭合性骨折;Bolher角:15足<10°, 44足10°~25°;13足26°~40°, 平均 (17.5°±8.6°) ;Gissane角:35足<120°, 24足120~145°, 13足>145°, 平均 (115.9°±25.2°) ;所有患者经X线检查均可见骨折累及距下关节。

1.2 术前准备

患者入院后先用石膏托对患足进行暂时固定, 同时抬高患肢, 局部冷敷, 若肿胀严重可应用甘露醇消肿。完善各项检查, 如跟骨侧位及轴位X线和CT, 充分了解骨折移位情况。

1.3 手术方法

腰麻或硬膜外麻醉, 单侧骨折患者取健侧卧位, 双侧骨折患者取俯卧位。于跟骨外侧取L型切口, 纵行部分走行于跟腱和腓骨长短肌腱之间, 横行部位走行于足背及足底皮肤交界部[1]。垂直骨面切开, 忌皮下分离, 直至跟骨外侧骨膜。翻起皮瓣, 取2.0 mm的克氏针3枚, 钻入距骨与骰骨后折弯, 暴露出距下关节及跟骰关节。掀开跟骨外侧壁, 取施氏针1枚沿跟骨后缘插入至跟骨后关节面下, 撬拨复位距下关节, 恢复跟骨正常高度, 然后通过牵引恢复跟骨正常长度, 取骨膜剥离器对侧方移位进行复位, 同时侧方挤压以恢复跟骨正常宽度。恢复Bohler角及Gissane角后将各骨折块用克氏针予以固定。若骨折压缩严重, 空腔巨大, 可取同侧自体髂骨瓣进行人工植骨。C臂检查复位情况, 确定满意后选用合适钢板及螺钉进行内固定, 留置引流管, 逐层关闭创口后加压包扎。

1.4 术后处理

术后第2天进行跖趾关节和趾间关节功能训练, 术后48 h拔除引流管, 术后3~5 d行足及踝关节屈伸活动, 创口愈合良好2周拆线。术后12周内进行非负重训练, 6~12月逐渐恢复正常活动。

2 结果

72足中56足骨折移位<1 mm, 12足骨折移位1~2 mm, 4足>2 mm。Bohler角恢复情况:56足正常, 12足15°~25°, 4足<10°, 平均 (31.2°±7.2°) 。Gissane角恢复情况:57足恢复正常, 11足<120°, 4足>145°, 平均 (133.7°±15.4°) 。60例患者均获随访, 随访时间6个月至3年, 所有患者骨折均达临床愈合, 参照Maryland评分系统评价疗效:优51足, 良11足, 中6足, 差4足, 优良率86.1%。

3讨论

解剖复位与固定:跟骨有其独特的解剖结构且有负重的重要作用, 因此跟骨骨折的治疗要求尽可能恢复跟骨的正常解剖形态, 尤其是关节内骨折应尽量恢复关节面平整, 同时需进行稳定的内固定。跟骨表面软组织及皮肤血运不丰富, 抗感染能力弱, 术后已出现感染、坏死及切口不愈合等不良并发症[2]。以往跟骨骨折多采用非手术治疗, 但疗效不理想, 目前跟骨关节内骨折多以手术治疗为主。植骨防止塌陷:骨折复位后, 压缩严重的地方常常会出现缺损, 术中是否需要植骨存在争议。我们发现, 复位后关节面下骨缺损超过5mm的患者最好植骨, 以避免关节面塌陷并促进骨折愈合。

注意事项术后皮肤坏死、切口感染是跟骨骨折手术的难题, 常常造成严重后果。我们总结以下几点避免术后坏死及感染的注意事项: (1) 手术时间的选择应避开骨折后肿胀高峰期 (伤后3 d左右) , 肿胀减退而瘢痕组织尚未形成是理想手术时机[3], 一般为伤后3~7 d, 术前制动及局部冷敷, 配合消肿药物的应用可有效缓解肿胀情况, 待肿胀消退、整个足部出现均匀皮肤皱褶时再行手术治疗; (2) 切开时刀口要垂直骨面, 将皮肤及骨膜一层切开, 剥离软组织时应紧贴骨面作锐性剥离; (3) 需要植骨应尽量取自体骨, 避免使用同种异体骨或人工骨[4]; (4) 术后加强护理, 规范应用抗生素、脱水剂等药物, 消除肿胀, 保持切口周围干燥。

参考文献

[1]唐三元, 杨辉, 付海鹰, 等.跟骨骨折钢板内固定治疗[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (5) :275-278.

[2]安维军, 高希武, 马小民, 等.手术治疗关节内跟骨骨折的临床分析[J].中华创伤杂志, 2005, 21 (5) :389.

[3]孙涛, 曲成明, 张峰.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志, 2011, 14 (1) :60-61.

延期切开复位内固定 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43 例44足, 男41 例42足, 女2 例2足;年龄18～64 岁, 平均40 岁。坠落伤42 例, 车祸伤1 例;左侧23足, 右侧21足。合并伤:腰椎骨折3 例, 四肢骨折5 例。按Sanders分型[3], Ⅰ型3足, Ⅱ型23足, Ⅲ型17足, Ⅳ型1足。所有病例术前均行患侧跟骨侧轴位X线片及CT扫描。伤后至手术时间3～19 d, 平均8 d。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉后, 单侧骨折取健侧卧位, 双侧骨折取俯卧位。采用跟骨外侧“L”型切口, 切口起于外踝尖后缘与跟腱间后1/3～1/2, 向下经足背皮肤与足底皮肤相交处到第五跖骨基底部后方1 cm处, 直达跟骨外侧壁作锐性分离, 不用电刀, 紧贴跟骨外侧壁向上至距下关节, 向前至跟骰关节, 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱, 翻起皮瓣, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端, 显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。先将跟骨碎裂的外侧皮质骨翻开, 直视下全面了解骨折的类型和移位程度后, 进行撬拨复位, 用骨膜剥离器将下陷的后关节面向上撬起, 将其与距下关节面对合, 由跟骨向距骨用克氏针固定, 并以其为模具, 将移位的关节内骨折块准确复位, 由跟骨向骰骨用克氏针固定, 对跟骨侧面进行锤击挤压, 恢复正常的跟骨长度、宽度及高度, C型臂X线机透视下侧轴位证实关节面、undefined角及Gissane角恢复正常, 距下关节及跟骰关节面对合关系良好。视骨缺损的大小, 采用人工骨植入跟骨体内空隙处, 选择并修剪合适的跟骨钢板, 置于跟骨前部、丘部及结节部, 固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块, 冲洗伤口, 放置1根引流管, 缝合关闭伤口, 加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规用抗生素及消肿药物, 抬高患肢行足趾及踝关节活动, 术后48 h内拔除引流管, 术后2周拆线, 根据骨折类型决定术后负重时间, 3个月后根据随访结果确定是否完全负重。

2 结 果

本组43 例44足均获随访, 随访时间6～24个月, 平均17个月。按照Maryland足部评分系统进行评定[4], 优 (90～100分) 20足, 良 (75～89分) 19足, 可 (50～74分) 5足, 优良率88.6%。其中Ⅰ型3足, 优3足;Ⅱ型23足, 优10足, 良12足, 可1足;Ⅲ型17足, 优7足, 良7足, 可3足;Ⅳ型1足, 可1足。

本组2 例术后出现伤口浅部皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合;2 例出现腓肠神经损伤症状, 均为早期手术时误伤, 予以口服甲钴胺治疗。本组未出现伤口感染及钢板外露等并发症。

3 讨 论

3.1 跟骨骨折的特点

跟骨骨折大部分为关节内骨折, 导致跟骨高度丧失、宽度增加、距下关节面破坏、外侧壁突起及跟骨结节内翻。侧位X线片表现为undefined角及Gissane角变化, 跟骨高度降低, 轴位片表现为宽度变化及跟骨内、外翻。对于关节内骨折如果处理不当, 往往造成严重的功能障碍。对于移位的关节内骨折, 大部分临床医生偏向于手术治疗[3,4], 手术治疗可以恢复距下关节面的平整, 恢复跟骨的长度、宽度及高度, 恢复正常的undefined角及Gissane角, 同时内固定后可以允许患者早期功能锻炼, 减少关节内骨折的并发症。目前以冠状面CT扫描 (Sanders分型) 来分类, Ⅰ型:所有无移位骨折;Ⅱ型:二部分骨折, 根据骨折位置在A、B、C, 分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折;Ⅱ型:三部分骨折, 根据骨折位置在A、B、C, 分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC骨折;Ⅳ型:骨折含有所有骨折线。对于Ⅰ型骨折, 可以保守治疗或者手术治疗, 治疗效果较好, 治疗后并发症较少, 本组Ⅰ型骨折手术后效果均为优。Ⅱ型和Ⅱ型骨折占关节内骨折的大部分, 保守治疗效果无法令人满意, 切开复位钢板内固定已成为共识, 本组Ⅱ型优10足, 良12足, 可1足;Ⅲ型优7足, 良7足, 可3足。Ⅳ型骨折较为严重, 关节面常为粉碎性, 解剖复位难道大, 钢板内固定或者一期行距下关节融合。本组1足行钢板内固定, 术后效果为可。

3.2 术前处理

术前跟骨软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率密切相关, 因此必须密切跟踪观察软组织的变化情况。由于跟骨骨折常有明显肿胀, 一般不宜急诊手术, 予以抬高患肢、冰敷, 常规使用甘露醇及七叶皂甙钠消肿, 多数学者认为伤后7～10 d为最佳手术时机[5,6], 此时足部已消肿, 皮肤出现皱褶, 手术风险相对减小。判断标准:皮肤皱褶试验—背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性, 可行切开复位内固定术。本组伤后至手术时间3～19 d, 平均8 d, 跟文献报道基本相同。

3.3 术中操作技巧

a) “L”型切口转角处尽量弧形, 避免直角, 手术时要一刀切至跟骨表面, 全厚皮瓣锐性剥离, 皮瓣从骨膜下翻起, 避免皮肤与皮下组织剥离, 避免使用电刀, 注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端, 这些措施均有助于保护皮瓣血运, 减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。b) 关节内骨折必须恢复距下关节面的平整, 纠正undefined角及Gissane角, 跟骨宽度也一定要恢复。手术中将跟骨外侧隆起的皮质骨翻开, 直视下全面了解骨折的类型和移位程度后, 用骨膜剥离器或血管钳进行撬拨复位, 也可用点式复位钳或经跟骨结节顶点置入克氏针作纵向牵引复位, 将下陷的后关节面向上撬起, 将其与距下关节面对合, 由跟骨向距骨用克氏针固定, 并以其为模具, 将移位的关节内骨折块准确复位, 由跟骨向骰骨用克氏针固定, 恢复undefined角及Gissane角, 术中距下关节尽量解剖复位, 这样可以减少术后创伤性关节炎的发生率。用手法对跟骨侧面由两侧向中央挤压或者进行锤击挤压, 恢复正常的跟骨宽度, 避免术后出现腓骨肌腱脱位及肌腱炎。c) 术中根据骨缺损的大小进行植骨, 支撑塌陷关节面, 消灭死腔, 促进骨折愈合。我们一般运用人工骨进行植骨 (少数用同种异体骨) , 如果运用同种异体骨, 必须用地塞米松浸泡, 防止排异反应, 甚至引起感染。d) 选择合适大小的跟骨钢板置于跟骨前部、丘部及结节部, 固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块, 如果可能的话载距突应该固定, 这样可对跟骨达到牢固固定, 防止跟骨长度、宽度及高度的丢失, 有利于早期功能锻炼。e) 术中我们一般放置1根引流管, 可以减少术后皮瓣下的积血, 避免伤口内形成血肿, 放置部位应远离切口, 位于足背部, 术后根据引流量拔管, 一般48 h内拔除。

3.4 术后并发症

跟骨骨折术后的并发症有皮肤坏死, 伤口感染, 腓肠神经损伤, 腓骨肌腱脱位、肌腱炎和创伤性关节炎等[7], 其中主要以皮肤坏死和腓肠神经损伤多见。皮肤坏死率跟术前跟骨软组织的状态、皮瓣类型、手术操作及皮瓣牵拉情况有关。因此术前必须密切跟踪观察软组织的变化情况, 除开放性骨折外, 一般不宜急诊手术, 应在软组织肿胀明显消退, 皮肤出现皱褶, 皮肤皱褶试验阳性后方可手术。跟骨外侧“L”型切口, 我们选择在足背皮肤与足底皮肤相交处稍向上0.5 cm左右, 手术时要一刀切至跟骨表面, 全厚皮瓣进行锐性剥离和暴露, 皮瓣从骨膜下翻起, 避免皮肤与皮下组织剥离, 避免使用电刀, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端来保护皮瓣, 避免术中对皮瓣的牵拉, 这些措施均有助于保护皮瓣血运, 减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。本组2 例术后出现伤口浅部皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合。跟骨外侧“L”型切口的足背部容易损伤腓肠神经, 手术中辨认腓肠神经困难或者未注意保护时损伤所致, 术中皮瓣牵拉过度, 也会损伤腓肠神经。本组2例出现腓肠神经损伤症状, 均为早期手术时误伤, 予以口服甲钴胺治疗。

综上所述, 熟悉跟骨骨折的特点, 加强围手术期处理, 术精细操作, 经跟骨外侧“L”型切口入路切开复位钢板内固是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。

参考文献

[1]Stefan R, Hans Z.Calcaneus fractures:facts, contro-versies and recent developments[J].Injury, 2004, 35 (5) :443-461.

[2]Parmar HV, Triffitt PD, Gregg PJ.Intraarticularfractures of the calcaneum treated operatively or con-servatively:a prospective study[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1993, 75 (6) :932-937.

[3]Sanders R, Fortin P, Dipasguale T, et al.Operativetreatment in 120 displaced intraarticular Calcanealfractures:Results using a prognostic computed tomo-gramphy scan classification[J].Clin Orthop RelatRes, 1993 (290) :87-95.

[4]Sanders R, Displaced intraarticular fractures the cal-caneus[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2000, 82 (2) :225-250.

[5]孙明宏, 田广利.跟骨关节内骨折的治疗[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (1) :66-67.

[6]张小刚, 张建国, 郭岩凤.解剖钢板治疗累及距下关节的跟骨骨折[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (2) :151-152.

延期切开复位内固定 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月～2014年10月我院收治的Pilon骨折患者64例,均通过DR或CT等影像学检查确诊。将所有患者随机分为观察组和对照组各32例,其中观察组男17例,女15例,年龄20～63岁,平均32.07±7.56岁;开放性骨折6例,闭合性骨折26例;致伤原因:车祸6例,摔伤3例,高空坠落伤16例,重物压伤7例。对照组男16例,女16例,年龄21～65岁,平均33.07±7.96岁;开放性骨折7例,闭合性骨折25例;致伤原因:车祸9例,摔伤6例,高空坠落伤14例,重物压伤3例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予手法复位加小夹板或石膏托外固定并配合跟骨牵引术治疗;观察组则实施切开复位内固定治疗:行持续性硬膜麻醉,在腓骨后外侧作手术切口,进行腓骨复位并克氏针内固定,恢复患者腓骨长度;然后在胫骨前内侧作手术切口,切开关节囊和骨膜进行胫骨复位和内固定,并撬起塌陷的骨折块和关节面行解剖复位。根据患者关节面缺损程度进行植骨,恢复其胫骨长度,确认骨折复位后,使用克氏针进行临时固定,并选择合适的钢板进行胫骨内侧固定。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效标准

参照Aazur等的踝关节症状与功能评价标准[1]拟定疗效标准。优:患者踝关节行动自如且无疼痛感,X线检查示关节恢复正常;良:患者踝关节活动轻微受限,在运动时或剧烈活动时有疼痛感,X线检查示关节中度肿胀;差:患者跛行,疼痛感强烈,X线检查示骨折复位不佳,外观畸形。

1.3.2 并发症

观察并记录两组患者治疗过程中并发症的发生情况,并进行统计分析。

1.4 统计方法

计量资料以均值加减标准差()表示,两组间均值比较采用独立样本t/t’检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 19.0统计软件进行统计分析;有序分类资料以频数(f)和平均Ridit值()表示,采用Ridit分析,由DPS 7.05统计软件进行统计分析。α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组踝关节功能恢复情况优25例,良6例,差1例,优良率为96.88%;对照组优14例,良7例,差11例,优良率为65.63%。两组优良率差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著高于对照组。见表1。

注:与对照组比较,①P<0.05

2.2 并发症

观察组出现术后感染1例,皮缘坏死1例;对照组出现术后感染5例,皮缘坏死3例,血肿5例。两组患者术后感染、皮缘坏死、血肿等并发症发生率差异均有统计学意义(P<0.05),观察组均显著低于对照组。见表2。

注:与对照组比较,①P<0.05

3 讨论

Pilon骨折大多因高能量损伤导致,患者骨折的粉碎度较高,且常伴随关节面塌陷与软组织严重损伤。因此,Pilon骨折的治疗难度较大,患者病残率高、并发症多,是创伤骨科中的首要难题。传统治疗Pilon骨折主要采用手法复位加小夹板或石膏托固定并配合跟骨牵引术治疗,然而其无法恢复患者的胫骨长度,且由于患者骨折部位的关节囊和韧带受到破坏,跟骨牵引无法使骨折完全复位,因此往往造成患者骨折复位不良,且预后效果较差[3]。

随着内固定技术的不断进步,切开复位内固定术治疗Pilon骨折的步骤已受到广泛认可,如恢复患者腓骨长度、干骺端缺损部位的植骨治疗、在胫骨内侧行钢板内固定等。植骨不但可帮助患者恢复其胫骨长度,还能减少畸形发生,并预防血肿形成,降低术后感染率,促进患者骨折早日愈合[3]。

本研究结果亦显示,与采用传统疗法的对照组相比,行切开复位内固定术的观察组其治疗优良率显著提高(P<0.05),并发症发生率显著降低(P<0.05),可见切开复位内固定是治疗Pilon骨折的理想方法。

参考文献

[1]张小兵.切开复位内固定与有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折的对比研究[J].中国医药导报,2012,9(19):48-50.

[2]牟勇,黄东,胡春兰.两种不同固定方式治疗胫Pilon骨折的疗效分析[J].广东医学,2011,32(24):3228-3230.

延期切开复位内固定 篇8

关键词：跟骨骨折,锁定钛板,内固定,临床疗效

回顾性分析31例跟骨关节内骨折患者,采用切开复位可塑形跟骨普通钛板或锁定钛板内固定治疗的情况。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例患者中男29例,女2例,年龄20~55(平均35)岁。致伤原因:高处坠落伤28例,车祸伤3例,合并腰椎骨折6例。行跟骨侧位、轴位X线片及CT检查。骨折按Sanders分型:Ⅱ型9例,III型18例,IV型4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

患者伤后第1~2d予以冷敷,抬高患肢,消肿等治疗。完善术前检查,处理相关合并症。术前常规均行跟骨侧位、轴位X线片,CT冠状位及横轴面扫描。伤后5~10d肿胀减轻后手术。

1.2.2 手术方法

采用腰麻或硬膜外麻醉,患者取俯卧位或单足健侧卧位,患肢股部上气囊止血带,采用跟骨外侧L型切口,起于外踝尖上3~4cm,沿着跟腱前缘切开,在足跟和外踝连线中点附近,弧形折向外踝和足底之间,即皮肤红白色相交处,直达第5跖骨基底部。将皮肤、皮下组织锐刀全层切开,直达骨膜,再用电刀将跟骨外侧面所有软组织紧贴骨膜游离,形成全厚皮瓣,用3枚2mm克氏针分别用电钻钻入腓骨远端、距骨和骰骨,将其向近端弯曲牵开切口皮瓣,暴露跟骨,了解骨折的形态,暴露跟骨外侧壁、距下关节面、跟骰关节,用1枚斯氏针打入跟骨结节,牵引复位。撬起跟骨外侧壁骨块,整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面,恢复正常的Bohler角和Gissane角,挤压外膨的跟骨外侧壁,恢复跟骨的正常宽度、高度、长度,用克氏针临时固定。骨缺损较多处可选用自体髂骨或人工骨进行植骨,防止出现关节面塌陷。将可塑形跟骨普通钛板或锁定板适度塑型后固定于外侧,分别将螺钉拧入载距突、后关节面下方、跟骨结节及跟骨前突背侧半部分的骨质相对较为致密区。术中C臂机观察Bohler角和Gissane角的恢复情况和跟骨的高度、宽度以及内固定的位置、螺钉的长度,及时调整。术后常规放置引流24~48 h,弹力绷带适度加压包扎。

1.3 术后处理

术后将患肢抬高,早期进行足趾和踝关节适度屈伸功能锻炼。常规使用抗生素及消肿药物。严禁患者及其周围人员吸烟,并嘱患者严格卧床,术后24h后拔除引流皮片,拔除引流的同时应尽量驱除伤口内残留瘀血,并用无菌棉垫加压包扎。粉碎较重时可以辅助石膏托固定3~4w,术后2w拆线。定期摄片复查,一般10~12w可以下地进行部分负重功能锻炼。

2 结果

本组患者术后随访时间10~24(平均18)个月,31例骨折全部愈合,术后基本恢复了距下关节面的解剖学关系。根据Maryland足部评分系统进行评定,优21例,良8例,差2例,优良率为93%。本组1例发生切口边缘皮肤坏死,予以伤口换药后愈合,1例发生创伤性关节炎,行走疼痛但尚能耐受。

3 讨论

3.1 手术适应证及手术时机的选择

跟骨关节内骨折的主要手术适应证:SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的年轻患者。Bohler角≤15°、Gissane角≤90°或≥130°、跟骨增宽畸形为主要参考指证。手术时机:待足跟部肿胀消退,皮肤皱纹出现时为最佳手术时间,大约受伤后5~10d来进行手术,禁忌在水肿期手术。

3.2 钢板的选择

3.2.1 可塑形跟骨普通钛板或锁定板

根据患者经济条件可供选择。涉及关节面的跟骨骨折多为粉碎性骨折,普通钢板通过钢板和骨骼表面的压力来固定,易造成关节面的缩窄,很难维持跟骨的正常外形,如高度、宽度、Bohler角和Gissane角。粉碎骨折、骨缺损易导致螺钉松动固定不牢。普通钛板的优点是:(1)塑形后不影响钉子方向;(2)可以使用较多螺纹粗的松质钉增加把持力;(3)非粉碎性骨折效果较好。

3.2.2 锁定钛板

为近几年采用的新型内固定材料,靠钉￣板之间的螺纹维持角度固定,稳定性好,可维持良好的骨折复位直至骨折愈合。笔者认为手术切开复位锁定钛板治疗关节面移位的跟骨骨折有以下优点:(1)以支架形式恢复关节面的平整,重建Bohler角和Gissanc角,跟骨正常的长、宽、高外形;(2)可以早期功能活动锻炼,降低关节僵硬发生率;(3)SandersⅡ型、Ⅲ型可以避免植骨。本组中SandersⅡ、Ⅲ型有较大的骨块可以拧入螺钉进行角度稳定的牢固固定,未行植骨。(4)SandersⅣ型骨折粉碎严重,使用跟骨锁定钛板结合植骨优势明显,降低了单个螺钉松动导致的固定失败率。缺点是:(1)锁定钢板价格较高;(2)锁定钉螺纹较细,重复拧入会降低把持力可能失去固定效果。(3)重新塑形后锁定钉方向改变不能固定到预设方向骨折块中,重新塑形后可能导致锁孔变形不能锁定。

3.2.3 钢板使用注意点

钢板放在跟骨的外侧壁,并遵循3点固定原理,即用螺钉固定跟骨丘部与载距突、跟骨前部和跟骨结节部3个关键部位,用皮质骨螺钉将丘部骨折块固定到载距突,钢板前方的螺钉可拧入支持跟骰关节面的软骨下骨内,后部的螺钉拧入跟骨后结节增厚的骨质中。当跟骨前部粉碎时,不能为跟骨前部的螺钉提供较好的把持点,此时,可将螺钉固定于骰骨,以此作为前部的力学支撑点。重视跟骨丘部与载距突的固定,载距突骨块是复位和固定的一个关键点,载距突螺钉在跟骨沟下的钢板螺钉钻孔时,应向上约25°的方向钻入。

3.3 术中复位的注意点

Bohler角、Gissane角和后足的负重力线,是作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。恢复Bohler角的关键是将上移短缩的跟骨粗隆骨折块复位和下沉的后关节面复位。恢复Gissane角,关键在于正确复位向前倾斜和下沉的关节面。术中可以从跟骨结节处横行穿入1枚克氏针向后下方牵引消除后侧骨块内翻及断端嵌插,再从跟骨结节上方向前下方穿入克氏针撬拨复位。对于距下关节面的恢复则应在直视下,以距骨关节面为模板,用骨膜剥离器向上推顶塌陷的跟骨关节面,克氏针临时固定。

对于SandersⅢ型、Ⅳ型骨折,笔者曾尝试用指掌骨细钛钉固定后关节面的中间小骨块,先在后关节面下5mm软骨下骨内将中间小骨块与内侧载距突骨块复位固定,钉帽埋头,再将外侧后关节面骨块复位克氏针暂时固定,避免了直接复位使后关节面中间骨块被挤压移位,造成关节面不平。缺点是骨折愈合后细钛钉不能取出。

对于术中粉碎严重、复位后骨质缺损明显者,考虑植骨。植骨的种类可以选择自体髂骨或同种异体骨,自体骨不足时可以混合使用。本组中12例,将取下的自体髂骨修成与骨缺损大小相等的形状,植入“中立三角区”和缺损区。通过植骨,提高了跟骨抗塌陷能力,避免了术后Bohler角的再丢失,有利于患者早期负重,促进骨折的愈合。

3.4 术后并发症的预防

(1)禁忌水肿期手术,皮肤皱纹出现以后为最佳手术时间。(2)切口L形拐弯处,尽量切成圆滑的弧形,避免近似直角。刀片锐性分离皮瓣全层,切开皮肤后,从骨膜下翻起皮瓣,避免过度牵拉皮瓣。(3)术中严密止血,缝合切口时松紧适中,皮下用可吸收细线间断缝合,切口适当加压包扎。(4)术后切口近端可留置引流皮片,引流皮片不能放在切口拐角处,以免影响切口愈合。术后保持切口敷料干燥,有渗出时及时换药。术后2w后间断拆线,防止切口愈合不良而裂开。(5)术后常规应用抗生素,并禁烟。

距下关节创伤性关节炎是跟骨骨折术后另一主要并发症。在手术中充分暴露距下关节面各部分,力求准确复位。如严重粉碎无法达到功能复位,可以一期行距下关节融合术。

只要严格把握手术时机,术前严密设计、术中细致操作、术后精细管理,可降低并发症的发生。跟骨关节内骨折采用切开复位钛板内固定术可以取得满意的疗效。

参考文献

[1]俞光荣.跟骨骨折的基础与临床[M].上海:上海科技出版社,2008.116-117.

延期切开复位内固定 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年5月~2011年6月收治的76例胫骨Pilon骨折患者,均经X线或CT检查证实,纳入标准:(1)符合胫骨Pilon骨折的诊断标准[5];(2)年龄>18岁;(3)新鲜骨折患者,发生于12 h内的肺感染伤口。排除标准:(1)恶病质、糖尿病、服用免疫抑制剂者及严重肝肾疾病患者;(2)陈旧性骨折;(3)既往有踝关节周围骨折病史者。76例患者按照随机数字法分为研究组和对照组,每组38例。研究组接受有限内固定结合外固定架治疗,对照组患者接受切开复位内固定治疗,两组患者性别、年龄、Ruedi-Allgower分类骨折类型以及软组织损伤程度差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 切开复位内固定术

先用克氏针或钢板固定腓骨,恢复肢体长度,然后经前外侧切口切开关节囊,复位关节面,并以克氏针或螺钉固定骨块。固定腓骨的切口和显露踝关节的切口至少相距7 cm,在X线透视下显示复位良好,则用螺钉固定大的关节骨块,干骺端骨质缺损需进行植骨。最后用钢板固定胫骨内侧或前侧。术后采用踝关节支具制动。

1.2.2 有限内固定结合外固定架

行小腿外侧腓骨处切口和前正中切口显露腓侧,复位腓骨后采用采用1/3管型钢板或张力带钢丝固定。显露胫骨远端骨折处,复位移位的骨折块,并以克氏针固定。取自体髂骨或同种异体骨植骨处理关节面塌陷骨缺损,恢复胫骨远端关节面平整及力学结构。应用Stryker三维外固定支架重新连接骨干与干骺端。在X线透视下观察踝关节面及骨折复位满意后,以松质骨螺钉固定。对于螺钉固定困难的小骨块可用克氏针固定。术后6~8周拆除外固定支架。

1.3 疗效判断标准

所有患者均随访观察骨折恢复疗效[6],优:踝关节无疼痛,背屈>5°,跖屈>40°,成角畸形<3°;良:踝关节疼痛呈间歇性,背屈4°~5°,跖屈30°~40°,成角畸形外翻3°~5°,内翻<3°;中:踝关节疼痛,背屈-5°~0°,跖屈25°~30°,成角畸形外翻5~8°,内翻3°~5°;差:踝关节顽固性疼痛,背屈<-5°,跖屈<25°,成角畸形外翻>5°~8°,内翻>5°。以优+良计算优良率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行分析,计量资料数据以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料比较采用χ检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折愈合时间比较

两组患者术后随访6~15个月,平均(12.3±0.5)个月,术后X线检查发现,研究组平均骨折愈合时间为(5.9±0.6)个月,对照组平均骨折愈合时间为(5.2±0.4)个月,两组比较差异无统计学意义(t=0.62,P>0.05)。

2.2 两组患者术后踝关节功能恢复情况评定

两组患者术后踝关节功能均得到恢复,但研究组疗效优良率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组并发症发生情况

研究组共有6例出现并发症,其并发症发生率为15.79%,显著低于对照组的28.95%(11/38),差异有统计学意义(P<0.05)。但研究组患者软组织感染的发生率较对照组高(P<0.05),骨髓炎及骨折畸形愈合的发生率较对照组低(P<0.05),两组关节融合发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

胫骨Pilon骨折的治疗过程可归纳为保护骨和软组织活力、关节面解剖复位以及提供满足踝关节早期活动的固定[7],以获得关节解剖复位,恢复下肢力学轴线,保持关节稳定,达到骨折愈合并重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节,同时避免感染、创伤等并发症。因此,进一步探讨损伤小、复位好的技术,固定简便、稳固的材料,促进骨折愈合,利于早期踝关节功能复位的治疗方法成为胫骨Pilon骨折的治疗趋势。

有限内固定是采用小切口对腓骨进行复位和内固定,并在直视下复位胫骨远端关节面,清除骨折段端积血,减轻软组织内压力,进而避免软组织内张力过高所致并发症[8]。近年有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折对于软组织损伤较重的高能量闭合性骨折及开放性骨折的治疗显示了其独特的优势,既起到钢板的支撑作用,又符合Pilon骨折手术治疗的生物学原则。其优点在于:(1)手术操作简单、安全、创伤小,骨折整复时不需过多扩大创口,内固定极为有限,有助于创面及骨折的愈合[2]。(2)通过小切口固定主要骨折块,借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定,有助于骨折端的对位对线与固定[9]。(3)利用外固定架独特的牵开作用,肌腱韧带及软组织可使骨折更好地复位,即韧带整复作用。(4)固定可靠,术后可早期扶拐下床活动,有利于关节软骨的营养及踝穴的模压,降低晚期创伤性关节炎的发生率。(5)外固定架并不固定胫距关节和距下关节,可减少此2个关节的僵硬。Bacon等[10]报道采用有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折收到较好的疗效。

本研究通过比较切开复位内固定与有限内固定结合外固定架治疗胫骨Pilon骨折疗效发现,在患者性别、年龄、Ruedi-Allgower分类骨折类型以及软组织损伤程度均匹配(P>0.05)的前提下,行有限内固定结合外固定架治疗的患者平均骨折愈合时间略长于采用切开复位内固定术的患者[(5.9±0.6)个月vs(5.2±0.4)个月],但统计学分析结果显示差异无统计学意义(t=0.62,P>0.05),与牟勇等[11]的研究结果基本一致,提示两组在骨折愈合时间方面效果相当。

有限内固定结合外固定架术中,由于使用外固定架牵引能够更好地恢复并保持踝关节间隙,有效防止踝关节粘连,术后早期即可行踝关节功能锻炼,增加了踝关节软骨的营养,使踝关节窝更适合距骨的正常活动,减少了踝关节僵硬的发生。本研究对术后踝关节功能评定结果显示,研究组术后踝关节功能显著优于对照组,其疗效优良率显著高于对照组(84.21%vs 68.42%),提示有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折术后能够更好地恢复踝关节功能,防止踝关节僵硬。

Pilon骨折手术治疗并发症发生率较高,主要是内固定物穿入关节腔后加重了关节软骨的损伤[12,13]。有限内固定结合外固定架术中在直视下对关节面进行复位,可避免损伤关节软骨。本研究结果显示,有限内固定结合外固定架术的并发症发生率显著低于切开复位内固定术(15.79%vs 28.95%,P<0.05),但有限内固定结合外固定架术患者软组织感染的发生率较切开复位内固定术患者高(P<0.05),推测可能与其中外固定引起的钉道感染有关,因此,术中应注意无菌操作,保持钉道部位无菌,并加强护理,以减少软组织感染的发生。由于外固定架工作长度过长,骨折端间的相对不稳定可导致关节面骨折之间的微动,其创伤性关节炎的发生率较高,然而这一缺点可由有限内固定提供的稳定性进行弥补。本研究中,有限内固定结合外固定架术与切开复位内固定术患者关节融合发生率无差异(P>0.05),说明两种术式对关节功能的风险相当。

综上所述,有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折操作简单、安全,并发症少,术中注意无菌操作,可获得较好的踝关节功能和预后,值得临床推广应用。

摘要：目的 比较切开复位内固定与有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效。方法 将76例经X线或CT证实的胫骨Pilon骨折患者随机分为研究组(n=38,接受有限内固定结合外固定架治疗)和对照组(n=38,接受切开复位内固定术),比较两组骨折愈合时间、患者术后踝关节功能恢复情况及并发症发生情况。结果 研究组平均骨折愈合时间[(5.9±0.6)个月]较对照组[(5.2±0.4)个月]稍长,但差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后踝关节功能均得到恢复,但研究组疗效优良率(84.21%)显著高于对照组(68.42%)(P<0.05);研究组并发症发生率为15.79%(6/38),显著低于对照组的28.95%(11/38)(P<0.05),其中软组织感染发生率较对照组高(P<0.05),骨髓炎及骨折畸形愈合发生率较对照组低(P<0.05),关节融合发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折操作简单、安全,并发症少,可获得较好的踝关节功能和预后,值得临床推广应用。