切开复位

切开复位（共9篇）

切开复位 篇1

跟骨骨折较常见骨折,占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%,而跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的70%[1]。跟骨是足部最大的跗骨,在人体负重与行走方面起重要作用,近几年来对于移位较重、形状变化较大的跟骨骨折倾向于切开复位内固定术治疗,一般都能获得理想的疗效;但是跟骨骨折类型复杂,伴有严重软组织损伤,术后并发症多,直接影响术后的功能康复。所以手术时机选择较为重要,我科自2004年5月至2008年6月,根据软组织损伤程度,采用延期切开复位内固定术治疗的41例跟骨骨折疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组35例41足跟骨骨折,41例中,其中男性23例,女性12例;年龄16～58岁,平均36.7岁。41例骨折按照Sanders分型:Ⅱ型11例,Ⅲ型20例,Ⅳ型10例。损伤原因:高处坠落伤34例,车祸伤7例;均是闭合性骨折;所有患者术前行跟骨正、侧位及轴位X线摄片;12例行跟骨CT扫描及图像三维重建。均先采用石膏、绷带等行骨折临时固定,待伤后1～2周,平均10.5d,局部软组织损伤恢复后再行切开复位钢板内固定。术中植骨30足。

1.2 治疗方法

先采用石膏、绷带等行骨折临时固定,常规使用抗生素5～7d预防感染,并使用甘露醇、七叶皂甙钠等药物促进肿胀消退。根据软组织损伤恢复情况、局部水肿及张力性水疱是否消退、软组织能否耐受再次手术创伤,确定手术时机。

采用外侧“L”形切口,切口起自外踝上5cm,位于跟腱和腓骨长短肌之间,纵行向下,切口在外踝与足跟中点(约外踝下2.5cm)弯作圆弧形延伸走行于足底皮肤和外侧皮肤交界处水平向前直至第5跖骨基底。切开皮肤,从骨膜下剥离皮瓣,掀起跟腓韧带,腓骨肌腱连同腱鞘被一同掀起,腓肠神经位于皮瓣内,以几枚克氏针打入距骨及外踝用以牵引皮瓣显露距下关节,用骨膜剥离子掀起跟骨外侧壁,直至远侧跟骰关节处。以斯氏针打入手跟骨结节,牵引并外翻内移以利复位。手术治疗应尽可能达到解剖复位。在复位时首先应该考虑对Bhler′s角、Gissane′s角和跟骨体高度及宽度的恢复;其次恢复距下关节面和跟骨轴的正常位置。用2枚克氏针将跟骨丘部和距骨固定在一起,这时Bhler′s角和Gissane′s角基本恢复正常。向远侧牵引并旋转,使跟骨结节复位,然后用拇指向内侧挤压使外侧壁复位,恢复跟骨宽度。术中用克氏针临时固定后,用C形臂X线机透视检查复位满意后,在跟骨外侧用Y形跟骨钢板固定。复位后有骨质缺损者,取自体髂骨植骨。放置乳胶引流片,无张力缝合切口,适当加压包扎,不使用石膏托外固定,术后14～16d拆线。术后1月开始练习不负重行走,术后3个月根据骨折愈合情况患肢可完全负重。

2 结果

本组病例均得到随访,随访时间0.5～3年,平均随访时间1.5年,采用美国足与踝关节协会(AOFAS)的标准评分:优14例,良20例,可5例,差2例,优良率82.9%。术后切口愈合不良6例,其中皮缘小范围坏死3例、皮缘部分坏死伴浅表感染1例,切口窦道形成1例、皮缘部分坏死伴钢板部分外露1例,经过清创换药,局部应用湿润烧伤膏等处理,采用足背皮瓣修复,6例切口瘢痕愈合。

3 讨论

由高能量暴力造成的跟骨骨折治疗是一个难题,切口愈合不良是常见且很麻烦的并发症[2]。伤口延迟愈合、皮瓣坏死或感染,跟骨外侧L形皮肤切口,为血管分支末端,周围皮肤血液供应差,皮肤生长修复能力较差,往往造成切口延迟愈合、皮瓣坏死,文献报道其发生率为14%～27%[3,4]。本组不愈合率为14.6%,共6例。在跟骨骨折治疗中发现软组织损伤不仅是造成治疗困难的原因,而且是影响疗效的主要因素。根据软组织损伤严重程度制定不同治疗方案已被大家认同。由于跟部软组织很薄,皮下组织致密,即使就诊及时患者,入院时已十分肿胀,传统切开复位内固定在水肿的软组织上进行手术及软组织剥离,将进一步加重软组织损伤和水肿,加上内固定物置入,使切口闭合困难,如果在张力下勉强缝合,极易造成切口皮肤坏死。另外,创伤导致微循环破坏及水肿造成组织压力增高,引起缺氧和局部代谢产物聚集,这也是骨折周围软组织在急性创伤期抗感染能力低下的主要原因。出现皮肤坏死和切口感染等软组织并发症的跟骨骨折,发生深部感染的危险性大大增加,如发生深部感染是骨折治疗失败的最主要原因。

延期切开复位内固定就是针对伴有严重软组织损伤跟骨骨折治疗方法,其特点就是注重骨折周围软组织保护,避免软组织急性损伤期手术,使软组织免受创伤和手术的双重打击,适当推迟手术时间,使软组织在切开复位内固定前有一个恢复的机会。该方法既保留了切开复位内固定的优势,又能有效降低手术风险。本组41例,其中32例伴有严重软组织损伤,应用延期切开复位内固定方法治疗,优良率82.9%,无1例发生深部感染,局部软组织并发症发生率14.6%,优于其他疗法。

我们认为延期切开复位内固定的关键在于手术时机的选择。入院以后重点检查记录足踝部、尤其是外侧部的软组织状况,观察踝部的肿胀程度,是否有皮肤擦伤、挫伤,皮肤是否已经起了张力性水泡。对于软组织损伤较重不适应急诊手术的,采取延迟切开复位内固定治疗。俞光荣等[5]认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3d左右,手术时机应在肿胀高峰期前或后,对伤后时间较长、皮肤软组织条件不好、肿胀已很明显的病例,给予抬高患肢,静脉应用20%甘露醇、局部外用50%硫酸镁溶液冷湿敷、结合使用冰水冷敷(注意不能冻伤皮肤);皮肤擦伤给予消毒暴露疗法让其尽快结痂脱落;将足踝部用弹力绷带适当加压包扎预防张力性水泡形成;对已出现的张力性水泡抽液后保留表皮暴露疗法让其尽快干燥;我们认为原始暴力导致局部组织内静脉和微淋巴循环系统的损伤是引起骨折周围组织水肿的主要原因,它的恢复时间需要1～2周。虽然因为骨折存在肿胀不可能完全消失,但此时可以做手术。在手术之前对于患者局部情况要有一个综合评价,静脉曲张导致的踝穴部皮肤的神经血管营养性改变、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎的病变,是相对手术禁忌证,要看具体情况。另外手术切口选择及手术过程中操作要减少对软组织进一步损伤很重要,不能为了追求完美X线片,手术越做越大,时间越长,而预后却不很好[1]。

总之,跟骨骨折的治疗方法很多,延期切开复位内固定手术不失为一个好的选择,特别适用于高能量暴力引起、软组织严重肿胀的患者。

参考文献

[1]荣国威,王承武,王满宜,等.骨折[J].人民卫生出版社.

[2]王传忠,郑奋,周海林,等.跟骨骨折开放复位切口感染的原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2004,19(8):567.

[3]Herscovici D Jr,Widmaier J,Scaduto JM,et al.Operative treatment of calcaneal fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87:1260-1264.

[4]Stromsoe K,Mork E,Hem ES.Open reduction and internal fixation in46displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Injury,1998,29:313-316.

[5]俞光荣,梅炯,蔡宣松,等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志,2000,7(8):755-757.

切开复位 篇2

【关键词】切开复位内固定；踝关节骨折；临床疗效

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0069-02

踝关节骨折是常见的一种关节内骨折类型，多发于中老年人群，通常情况下该种骨折患者会伴随基础性疾病，例如骨质疏松症、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病，一旦没有得到有效的治疗，疾病的恶化会导致其他并发症的发生。在本文中主要通过对我院踝关节骨折患者进行回顾性分析，探讨切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床疗效。

1.1一般资料

选择我院2010年6月-2014年6月收治的踝关节骨折患者作为研究对象，一共有80例，男性患者有48例，女性患者有32例，年龄分布在18-68岁之间，平均年龄为32±6.5岁，通过X线诊断，所有患者得到确诊，属于关节内骨折。具体的骨折情况如下：左侧踝关节骨折患者有30例，右侧踝关节骨折患者有50例；骨折发生原因如下：运动受伤的患者有25例，坠落受伤的患者有35例，其他原因受伤的患者有20例。排除陈旧性骨折伤患者、肝肾功能不全患者、慢性疾病患者等等。随机分组为观察组与对照组，各组为40例，两组患者在一般资料的比较差异上不存在统计学的意义，具有可比性。（P>0.05）

1.2研究方法

1.2.1治疗的方法

观察组：采用Φ4.5mm长度38～42mm中空螺钉+外踝锁定接骨板内固定治疗，具体的手术过程如下：首先对患者进行麻醉，采用硬膜外麻醉或腰麻的方式，在外踝后侧部位进行弧形切口，对骨折部位进行充分的暴露，对嵌顿组织进行清理、复位，使用钳子进行固定，按照外踝、后踝、胫腓、内踝的顺序进行依次复位和内固定。外踝采用腓骨下段外侧锁定接骨板、锁定钉内固定，后踝采用中空螺钉或钢板螺钉内固定，内踝采用中空螺钉内固定。术中应用C形臂X线机透视了解复位情况，导针及螺钉置入位置、长度。术后早期即行足趾、踝关节功能锻炼，术后负重时间根据复查时骨愈合情况决定，一般3至4个月左右。

对照组：采用手法复位方法，然后采用石膏进行固定治疗。首先對患者进行腰麻，避免手法复位时对骨折部位造成疼痛的刺激。让患者采取仰卧位并且保持膝关节成垂直角，首先进行内翻，增加力量进行牵引；牵引后采用翻转手法矫正骨折旋转的移位；然后使用两侧扣侧手法恢复胫骨和踝关节的生理斜度，能够促进骨折复位后的骨块融合，促进关节功能恢复。采用石膏进行固定，主要的作用在于维持长时间的塑形，避免骨折发生移位，限制踝关节的活动范围，从而达到稳定骨折复位效果的目的。

1.2.2观察指标

对两组患者治疗后1个月后的骨折部位愈合情况进行观察与对比，通过X线检查来判定踝关节骨折部位的恢复情况。优：外踝和内踝关节没有内移或者外移，后踝移位小于2mm，距骨没有发生移位；良：外踝和内踝关节没有内移或者外移，外踝向后移位超过2.5mm，后踝移位超过2.5mm，距骨没有发生移位；差：内踝和外踝发生内移或者外移，外踝向后移位超过5mm，距骨发生移位，后踝移位超过5mm。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，对数据样本进行t检验，采用x^±s表示数据分布的趋势，当P<0.05的时候，数据的比较差异具有统计学的意义。

2.结果

根据上述研究结果可见，与对照组对比，观察组患者治疗有效率明显更高，两组数据对比差异具有统计学的意义，P<0.05。

3.结论

在人体关节中，踝关节占有重要的位置，发挥着重要的承重作用。虽然踝关节和其他的人体关节相对比，踝关节面相比较小，但是踝关节所承受的压力远远大于其他人体关节，所以对于踝关节骨折的治疗需要提出更加高的要求。尤其是三踝骨折的治疗，难度非常高，一旦患者在早期没有得到有效的治疗，会引起患者伤残。必须对三踝骨折进行有效的治疗，这对于患者生活质量的改善具有重要的意义。踝关节骨折的主要表现为局部肿痛、畸形、骨擦感（音）、肢体活动受限，需要通过手术进行治疗。通过手术复位内固定的治疗方法，具有明显的治疗效果。同时为了改善关节的功能，术后早期即行关节不负重功能锻炼，改善静脉回流减轻肢体肿胀，从而减少或避免炎症和并发症的发生，有利于加快踝关节功能的恢复。

对踝关节骨折患者进行手法复位治疗，重点在于对位正确，保证固定具有牢固性和稳定性。但是，该种方法单次治疗有效率比较低，同时手法复位方法要求患者具有较高的耐受程度，但是在一定程度上对患者的组织造成伤害，从而导致关节炎的发生。和内固定治疗方法对比，切开复位内固定方法具有更高的疗效。

综上，在临床针对踝关节骨折治疗方法的选择上，与传统手法复位石膏固定治疗方法相比较，切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床整体效果更佳，是临床治疗踝关节骨折的理想方案之一。采用切开复位内固定方法治疗踝关节骨折患者具有良好的治疗效果，具有临床应用的价值与推广的意义。

参考文献：

[1]王广富，蔡珉，巍蔡丰. 踝关节骨折54例治疗体会[J]. 广西医学. 2004（01）

髋臼骨折的切开复位内固定治疗 篇3

关键词：髋臼骨折,切开复位,内固定

髋臼骨折是一种常见的严重创伤，属负重关节内骨折。髋关节是人体最主要的负重关节，髋臼部位解剖深在又特殊，骨折类型复杂，手术复位及内固定难度大，影响治疗效果的因素繁多，外科医师应有充分的认识[1,2,3]。我院2000年1月～2006年9月共收治髋臼骨折42例，其中23例采用切开复位及内固定治疗，收到较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例中，男29例，女13例；年龄19～78岁，平均年龄39.5岁；受伤原因车祸撞击35例、高空坠落伤5例、行走摔伤2例；39例新鲜骨折，3例陈旧骨折；多发骨折25例，失血性休克5例，脑外伤3例，并发坐骨神经损伤2例。

1.2 治疗方法

42例中，18例采用骨牵引治疗，23例采用切开复位及内固定治疗，其中陈旧性骨折2例，另外1例陈旧性骨折采用全髋关节置换。在采用切开复位的23例中，18例采用后方切口，3例前方切口，2例采用前后联合切口。17例单纯采用加压螺钉固定，6例采用钢板固定。术后均采用下肢皮牵引3周。术后24～48 h拔出引流管后开始活动肌肉和关节，结合使用CPM机进行持续被动功能练习，2～3个月后进行负重活动。

1.3 疗效评定

参照美国骨科学会 (AAOS) 拟定的疗效评定标准。优：不痛，步态平整，关节活动超过正常的75%，X线显示无明显骨关节增生或轻度间隙狭窄与硬化；良：轻微痛，步态正常，关节活动大于正常的50%，X线显示关节面硬化，间隙变窄，有骨赘增生；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动受限小于正常50%，X线显示关节间隙明显狭窄，关节面硬化和增生；差：关节疼痛，显著跛行，X线显示关节间隙消失伴明显脱位。

2 结果

本组42例中随访37例，随访时间1～6年，平均3年4个月。其中23例采用切开复位及内固定治疗，无一例感染；18例后方切口的患者中有3例发生关节周围骨化，但不影响关节活动。本组无一例发生股骨头坏死，23例采用内固定治疗的优15例，良5例，可3例，优良率为86.9%。

3 讨论

髋臼骨折的分类比较复杂。单纯拍摄X线正位片，难以判定骨折的准确位置和移位情况，闭孔斜位片和髂骨斜位片有助于骨折的诊断和分类。CT扫描可以显示双柱、臼顶、方形区、股骨头和骶髂关节的骨折与脱位的准确位置和移位程度，并可采用螺旋CT建立三维图像进行分析[4,5,6,7,8]。因此更有利术前确定骨折的类型和拟定切实可行的手术方案，对于切口和内固定方法的选择均有指导意义。

关于髋臼骨折的分类方法有多种，目前应用最多的是Letournel-Judet分类法，这种分类法能全面包括髋臼各不同部位的骨折，但较复杂，而且不能反映负重区受累程度。而AO分类法恰好弥补了这方面的不足，且加入了影响损伤预后的因素即定性指标，因此应将两种分类法结合起来，适当简化，分为单纯前后壁或前后柱骨折的单一骨折，骨块小特别是非负重区的髋臼骨折，不宜采用手术治疗，如骨块大或负重区骨折移位大于3 mm，影响股骨头及髋臼的对合，则应手术治疗。另一类为前后壁和 (或) 前后柱两处或两处以上骨折，包括髋臼横断骨折和髋臼“T”型和“Y”型骨折，这类骨折如有分离移位大于3 mm，特别是累及臼顶负重部时，为手术适应证[9]。手术入路选择对骨折的复位和固定至关重要，关键是根据CT提供的资料。当X线片显示有前和 (或) 后柱骨折，同时有耻 (坐骨支骨折，并有骨折片分离移位时，只有CT扫描能够提供分离移位骨片的大小和移位的程度。如前柱及 (或) 前壁骨折片大，移位明显，则应选择前方髂腹股沟入路。后柱及 (或) 后壁骨折片大，移位明显，则应选择后方Kocher-Langenbeck切口，才能达到充分显露的目的。

髋臼骨折的内固定器材可采用螺钉或钢板、螺钉固定，单纯拉力螺钉固定可用于治疗游离的前 (后) 壁的骨折和前 (后) 柱的斜性骨折。经髋臼顶负重区的多数单纯骨折也可采用螺钉固定。而前后柱横行或粉碎骨折及经髋臼负重区的粉碎骨折，分离移位较大时应使用钢板、螺钉内固定。无论采用螺钉或钢板、螺钉固定，都需要充分复位，在适当剥离骨膜、肌腱和韧带附着部后，以持骨器或特制的蟹爪钳将移位明显的骨折整复固定，先以克氏针固定游离骨片，再以拉力螺钉或钢板、螺钉固定。较大骨折片都应采用两枚螺钉，以防旋转移位。钢板可采用AO/ASIF链条式钢板或Sherman钢板，易按骨形塑形，使用方便。但损伤较大，应严格掌握适应证。

术后功能练习应尽早进行，早期可采用CPM机进行持续被动的关节活动，以利髋臼骨折的修复和关节面的模造。术后8～12周，待骨折完全愈合，关节面模造较好后，才能逐渐恢复负重活动，以避免或减少发生骨关节炎和股骨头坏死等并发症。

采用后方入路，易发生关节周围异位骨化，本组18例采用后方入路的病例中有3例发生关节周围骨化，但不影响关节活动，两例分别在术后3年及5年复查，髋关节活动范围均超过正常的75%。本组无一例并发股骨头坏死，这主要与骨折固定牢靠，早期积极进行主被动关节功能活动和较晚负重有关。

参考文献

[1]常敏, 苏开荣, 李群辉, 等.髋臼骨折的治疗[J].中华骨科杂志, 1996, 16 (4) :215.

[2]孙俊英, 唐天驷, 洪天禄, 等.移位髋臼横行骨折的诊断和治疗[J].中华骨科杂志, 1996, 16 (9) :540.

[3]Moed BR, Carr SE, Watson JT.Open reduction and internal fixstion of posterior wall fratures of acetabulum[J].Clin orthop, 2000, 377:57-67.

[4]Gury RL, Holder P, Brueten RN, et al.The roal of3D CT in the assess-ment of acctabular fractures[J].J Radial (Br) , 1992, 65:384

[5]孙俊英, 唐天驷, 朱国良, 等.CT扫描诊断髋臼骨折的临床意义[J].中华骨科杂志, 1992, 12 (5) :350.

[6]陆维举, 赵建宁, 李斌.等.电子束CT三维重建在髋臼骨折的诊断与治疗中的应用[J].骨与关节损伤杂志, 2000, 15 (6) :321.

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[8]Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, et al.Fracture of the acetabulum:a retrospective analysis[J].Clin Orthop, 1986, 205:230-240.

切开复位 篇4

【中图分类号】 R61 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0752-01

1资料与方法

1.1一般资料：我院2005年2月至2010年5月间我院收治肱骨外科颈骨折患者30例，均为新鲜骨折，且均无严重内科疾病及近期未应用激素。30例中男19例，女11例，年龄16～78岁，平均44,6岁；致伤原因：车祸（9例），高处坠落伤（6例）和摔伤（15例）；其中内收型17例，外展型13例。对照组26例，采用传统手术治疗，两组的年龄、性别、致伤原因、Neer分型等方面比较，差异无显著性，具有可比性。两组国际Neer分型。

1.2手术方法：观察组：采用钢板螺钉内固定。患者采用臂丛麻醉或全麻。取平卧位，上肢屈肘关节置于胸前。以肩前外侧入路［1]进入：在肩峰与肱骨外上髁连线上取切口纵向劈开三角肌上部约3～5cm；远侧分开肱肌和肱二头肌2～3cm，分离组织至骨膜外。清理局部血肿，显露肱骨近端充分骨折，清理嵌入骨折间的软组织，查清骨折端的位置及远近二端的移位情况，在肱骨近端交叉打入二根1.5的克氏针用于把持，固定，牵引，利用复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位，有骨质缺损的植骨。修复撕裂的肩袖及关节囊，用X线机透视见对位对线良好后，放置好钢板拧好螺钉。对照组：常规保守治疗。两组患者术后均应用3天抗生素。

1.3疗效评价标准：按Neer百分法功能评定标准进行评价：优≥90分，良80～90分，可70～79分，差<70分。

2术后处理及随访

术后悬吊伤肢或将伤肢用外展支具固定于外展60～70度，前屈30～50度。术后三天开始主动功能锻炼，术后一周开始被动活动肩关节，术后4～6周复查X线片，若有骨痂形成可加大各个方向的主，被动锻炼，10～12周再次摄片。

3结果

56患者均获随访，随访时间为6～12个月，观察组肩肘关节功能正常。根据Neer百分法功能评定标准进行评价：疼痛35分、功能30分、运动限制25分、解剖复位10分。术后Neer总评分比较显示：观察组的优良率明显高于对照组（P<0.05）。优26例，良4例。

4讨论

肱骨外科颈骨折各种年龄段都有发生，但老年人居多，Neer将肱骨近端分为肱骨头，大结节，小结节，肱骨干四部分，以此为依据将肱骨外科颈骨折分为四型，对一部分骨折和二部分骨折可以通过非手术治疗取得良好效果。但对有明显错位的骨折手法复位比较困难，悬吊制动或用外展支架固定也难达到良好效果，非手术治疗需要较长时间的外固定，对肩关节的功能恢复有一定的影响。对有明显错位的一部骨折也有不少需要手术治疗。经肩前外侧切口由外向内依次为皮肤，皮下组织，筋膜，三角肌向下延伸是肱肌和肱二头肌间隙，深层是骨膜，不需要断肌肉，切口完成后牵开二侧肌肉再行骨膜下剥离显露骨折断端，我们通过对30例肱骨外科颈骨折采用经肩前外侧切口行切开复位内固定手术总结、分析，具有下列心得体会：

（1）本手术方法各年龄段的病人都较适合。

（2）本手术方法和传统手术方法对肱骨外科颈骨折的处理相比较，本手术方法具有损伤相对轻微（只切开皮肤、皮下组织、腱膜及筋膜，不切断肌肉）、术野显露充分、术时短、住院时间短、术后恢复快。

（3）本手术方法操作简便，不需要特殊设备及额外条件和高难度技术要求。

（4）手术方法安全可靠，30例均安全完成手术，术中出血甚微，术中均未输血，未出现任何不适及意外。

（5）手术切口小，适宜安放肱骨近端钢板。

注意事项:

1.术中注意保护软组织，无需切开关节囊，只需显露大小结节暴露肱骨头，并将肱骨头与肱骨干内侧先复位恢复颈干角，术中摄片证实。

2.克氏针临时固定注意给钢板预留空间，对有骨质缺损实施植骨，术毕被动活动关节了解骨折复位的稳定性，

3.在放置钢板时不宜超过大结节上界，螺钉不宜超过肱骨软骨面。

总之，经肩前外侧切口行肱骨外科颈骨折切开复位内固定，通过我们对30例病人的应用，认为该手术方法安全可行，疗效可靠，手术时间短，出血甚微，损伤相对较轻微，切口只需切开皮肤、皮下组织、腱膜及筋膜，不切断肌肉，术后恢复快，全部30例病人痊愈出院，效果佳，令医护人员、患者及家属较满意。该手术方法操作简便，无需特别设备及高难度技术条件，各级医院皆能施行

参考文献

切开复位治疗膝关节后外侧脱位 篇5

关键词：膝关节,后外侧脱位,切开复位

膝关节后外侧脱位为旋转性脱位中最常见的类型, 该脱位是由于膝关节处于屈曲、非负重状态时, 受突发性旋转应力, 导致小腿相对股骨内旋所致, 是一种特殊类型的膝关节脱位[1]。与其他类型脱位相比具有以下几个鲜明的特点:首先, 损伤时膝关节外观显示典型屈膝位弹性固定, 膝关节无法伸直, 在内侧关节间隙处可观察到局部皮肤凹陷及皱褶, 在髌骨内侧可触及异常突出的股骨内髁, 膝关节内侧结构自股骨髁附着区域袖套样撕脱且嵌顿于内侧关节间隙, 呈“钮孔样”锁定膝关节, 闭合复位时, 难以达到复位[2,3]。其次, 膝关节后外侧脱位多并发韧带损伤, 及神经、血管损伤。X线影像表现为胫腓骨一致性向外后侧移位, 胫股关节间隙变窄, 髌骨伴随向外并向下移位, 髌骨低位体部与关节间隙重叠。股骨向内旋转, 髁间窝影外移, 呈尖角征。髌韧带呈弓型, 髌下脂肪囊影消失[4~6]。近年随着交通运输发达, 交通事故也逐年上升, 膝关节后外侧脱位病例也呈日渐上升趋势。因此, 急诊早期处理膝关节后外侧脱位尤为重要。

资料与方法

2009年1月-2011年11月收治膝关节后外侧脱位患者32例, 其中男28例, 女4例, 年龄19~68岁, 平均44.8岁。受伤时间1小时~7天, 平均38.34小时;病灶位于左膝10例, 右膝22例;交通事故伤26例, 重物压砸伤6例;2例合并外侧胫骨平台骨折, 5例下肢静脉血栓形成, 1例合并腘动脉断裂, 2例合并腓总神经损伤, 急诊入院后均尝试手法复位失败。

治疗方法:全麻下, 患者取仰卧位, 垫高患膝, 自股骨内侧髁向下做皮肤切口, 止于关节线下1cm处。逐层切开皮下及筋膜, 游离缝匠肌, 从前缘向后牵开, 并注意保护隐神经。探查内侧副韧带及破裂的关节囊, 用直角钳探入内侧胫股关节间隙, 并向外勾出扣锁其间的关节囊, 即可获得膝关节复位。术中可能隐神经关节下支, 需注意保护股骨内髁关节面软骨, 以及内侧半月板[7]。

结果

32例膝关节后外侧脱位, 经手术切开后, 均达到复位, 手术切口Ⅰ期愈合。26例在术后14~21天, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术, 5例下肢静脉血栓形成, 经血管外科等对症处理后, 也在术后18~35天, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术。1例合并腘动脉断裂, 切开复位同时, 血管外科进行腘动脉人工血管修补, 术后12个月, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术。2例合并外侧胫骨平台骨折, 1例SchatzkerⅡ型一期手术同时, 进行了关节复位及骨折复位内固定术, 术后18个月取出内固定, 并行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术, 1例SchatzkerⅠ型未对骨折进行处理, 单纯切开复位, 术后14天, 行关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术。关节镜下交叉韧带及侧副韧带重建术后24个月, 20例获得随访, 2000-IKDC评分接近正常, Tegner评分显示能从事轻度或中度劳动。见图1~6。

讨论

切开复位治疗膝关节后外侧脱位的应用:随着近年来交通事故的日益增加, 膝关节后外侧脱位发病率也在不断增加[8]。该型脱位易合并血管、神经损伤, 又因其“钮孔样”锁定膝关节, 闭合复位时, 难以达到复位。虽然也有少数人报道手法成功复位, 也有报道关节镜下复位的方法, 但手法复位实践性强, 方法不易于学习和掌握, 关节镜设备在基层医院还未普及, 因此在需急诊复位时, 一旦无法完成手法闭合复位, 手术切开复位治疗膝关节后外侧脱位则成为惟一的治疗手段。手术切开复位的要点在于解除“钮孔样”锁定[9,10,11]。

手术切开复位治疗膝关节后外侧脱位伴随症状的处理:膝关节后外侧脱位多并发神经、血管损伤以及膝关节周围骨折。因此需要早期明确是否伴随神经、血管损伤, 在一期切开手术复位的同时, 切开探查并做出相应的处理, 以减少伤残。伴随胫骨平台骨折, 有明显塌陷或分离, 或存在移位的股骨外髁骨折, 可在一期手术同时复位内固定。

切开复位 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月—2015年6月我院骨科门诊接收的80例老年桡骨远端不稳定骨折患者, 经询问病史、症状和体征及X线射片检查确诊。排除标准: (1) 严重的开放性骨折伴血管损伤; (2) 病理性骨折; (3) 伴神经损伤; (4) 陈旧性桡骨远端骨折。将80例患者分为手法复位组和切开复位组各40例, 其中手法复位组男22例, 女18例;年龄60岁~74岁, 平均年龄 (68.1±2.5) 岁;AO分型标准:A213例, C118例, C26例, C33例。切开复位组男21例, 女19例;年龄62岁~71岁, 平均年龄 (67.4±2.4) 岁;AO分型标准:A214例, C118例, C26例, C32例。患者及家属知情, 并签订知情同意书。2组年龄、AO分型等基础资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1切开复位组实施臂丛阻滞麻醉, 选择掌侧入路行Henry切口, 从桡侧腕屈肌桡侧向深层暴露, 目的是将腕屈肌、拇长屈肌和正中神经牵向尺侧连同软组织牵向桡侧。暴露深层的旋前方肌后, 沿着旋前方肌桡侧切断部分肌纤维, 将骨折端与关节面暴露出。采取牵引方法复位, 必要时植入同种异体骨, 使用桡骨远端锁定钢板对骨折块加以固定, 直至透视满意关闭伤口。

1.2.2手法复位组取坐位或仰卧位, 两助手分别站立于患肢前臂两端, 其中一助手双手交叉牵于上臂远端紧靠肘横纹处, 上臂与前臂成90°角;另一助手牵住手部, 缓慢用力抜伸牵引, 医生在腕关节畸形处施手法。复位结束后继续保持牵引, 在患者骨折断端周围及骨突部加小纸棉垫。复位结束后, 排X线片复查以观察骨折复位情况。

1.3 评价指标

1.3.1一般指标包括平均愈合时间、掌倾角、桡偏角等。

1.3.2参照TAM标准评价手术效果, 优:患肢恢复良好, 无畸形、缩短, 功能达到正常标准;良:骨折部位恢复较好, TAM评分达到健侧的85%及以上;可:骨折部位有所改善, TAM评分为健侧的75%~85%, 但屈伸仍受到影响;差:骨折愈合差, TAM评分<健侧的75%。

1.3.3记录并发症发生情况。

1.4 统计学方法

计量资料以±s表示, 进行t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者常规指标比较

骨折愈合时间、掌倾角和桡偏角是评估手术效果最直观的量化指标, 切开复位组掌倾角和桡偏角优于手法复位组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。2组骨折愈合时间未存在明显差异 (P>0.05) 。见表1。

2.2 2组患者临床疗效比较

参照TAM标准, 切开复位组患者优16例, 良18例, 可4例, 差2例, 优良率85.0%;手法复位组优11例, 良16例, 可7例, 差6例, 优良率67.5%, 切开复位组优良率高于手法复位组, 差异具有统计学意义 (χ2=11.342, P<0.05) 。

2.3 2组患者并发症比较

手法复位组骨折不愈合1例, 畸形愈合1例, 桡神经损伤1例, 并发症发生率7.5%;切开复位组桡神经损伤1例, 并发症发生率2.5%, 对比差异有统计学意义 (χ2=7.156, P<0.05) 。

3 讨论

桡骨远端不稳定骨折具有复杂性、高发性特点, 其与桡骨分布部位、骨密度有直接的关系[2]。桡骨部位周围是血运丰富的血管、神经和肌腱等组织, 功能复杂, 因此极易并发神经和肌腱等并发症, 导致永久性残疾。另有观察发现, 桡骨远端是骨质疏松性骨折好发部位, 占到骨质疏松性骨折的26%, 仅次于髋部和脊柱, 这也是老年患者容易发生桡骨远端不稳定性骨折的重要原因。

老年桡骨远端不稳定性骨折的典型特征是骨折压缩性粉碎、关节面塌陷等, 且骨折端稳定性极差, 因此临床关于该类骨折治疗方法选择一直存在争议。目前, 采用特殊的固定材料进行骨折部位固定是主流思路, 基于克氏针、微型外固定支架或钢板内固定的治疗方法已被临床证实为有效, 不过无论是保守固定和手术固定均有缺陷, 需要根据患者个体特点、适应证来选择[3]。

对于老年骨质疏松性桡骨远端不稳定性骨折患者, 手法复位具有操作简单、耐受性好和经济负担小的优点。部分学者基于老年患者耐受性和功能恢复程度等考虑, 支持对伴有骨质疏松的远端不稳定性骨折选择非手术疗法的观点。也有学者采用非手术与手术方法分别治疗老年桡骨远端不稳定性骨折, 发现二者治疗后的形体及疗效满意度比较接近, 无显著性差异[4]。本研究显示, 手法复位组与切开复位组术后骨折部位愈合时间差异无统计学意义, 基于此手法复位似乎更适合老年患者。

不过, 正如前所言, 桡骨远端不稳定性骨折复杂, 处理不当极易遗留残疾, 影响腕关节功能。随着生物力学及其材料的发展, 切开复位加生物相容性的钢板固定逐渐成为治疗老年桡骨远端不稳定性骨折患者一种创新方法, 相比于手法复位, 切开复位更能获得良好的复位效果, 特别是对于骨质疏松性桡骨骨折而言, 切开复位手术更利于矫形。本研究显示, 切开复位组掌倾角和桡偏角优于手法复位组 (P<0.05) , 而腕关节功能恢复优良率和并发症发生率同样也优于后者, 提示切开复位不仅有良好的矫形效果, 还能减少桡骨神经损伤和畸形愈合发生率, 整体效果更为优异。

摘要：目的 比较手法复位与切开复位对于老年桡骨远端不稳定性骨折的疗效差异。方法 用随机抽签法选取80例老年桡骨远端不稳定骨折患者, 分成手法复位组和切开复位组各40例进行对比研究。评价术后腕关节功能及并发症发生情况。结果 切开复位组掌倾角和桡偏角优于对照组 (P<0.05) , 腕关节功能恢复优良率均明显高于手法复位组 (P<0.05) 。结论基于腕关节功能恢复效果及整体预后效果的评估, 切开复位内固定对于老年桡骨远端不稳定骨折更具优势, 建议作为临床首选。

关键词：桡骨远端不稳定骨折,老年患者,手法复位,切开复位,疗效比较

参考文献

[1]范晓东.外固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折对桡腕关节解剖参数丧失与功能的影响[J].安徽医学, 2012, 33 (11) :1510-1512.

[2]张红云.手法复位与切开复位治疗老年桡骨远端不稳定骨折的对比分析[J].现代诊断与治疗, 2013, 24 (2) :360.

[3]刘亚, 于洋, 杨家赵, 等.三种外固定治疗方法老年桡骨远端不稳定骨折患者的疗效比较[J].中国基层医药, 2012, 19 (22) :3442-3443.

切开复位 篇7

关键词：切开复位,闭合复位,桡骨远端骨折,治疗

桡骨远端关节面2~3 cm的部分发生的骨折在临床上较为常见, 被称为桡骨远端骨折, 占所有骨折总数的25%左右。如果病情不能够得到及时的治疗, 腕关节病变发生的可能性会非常大, 起初会表现为腕关节僵硬, 然后逐步变为腕关节功能失灵[1]。本文对患有桡骨远端骨折疾病的老年患者应用闭合复位与切开复位两种方式治疗的效果进行对比研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年10月~2014年10月在本院就诊的患有桡骨远端骨折的老年患者96例, 随机分为对照组和治疗组, 每组48例。对照组中男28例, 女20例;年龄62~87岁, 平均年龄 (70.9±1.4) 岁;桡骨骨折发病时间1~19h, 平均发病时间 (4.1±1.5) h。治疗组中男29例, 女19例;年龄61~85岁, 平均年龄 (70.8±4.3) 岁;桡骨骨折发病时间1~18 h, 平均发病时间 (4.3±4.4) h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组患者采用闭合复位方式实施治疗, 治疗时患者取仰卧位, 使臂丛神经能够始终保持通畅状态, 在进行麻醉处理前, 一定要对患者的10个手指分别进行屈伸处理。采用利多卡因进行麻醉。在闭合复位处理的50 d左右, 采用X线光对闭合及复位情况进行检测, 如愈合情况已经达到预期效果, 即可以将固定的石膏拆除并拆线。嘱咐患者在恢复期阶段要对患肢勤加锻炼。

1.2.2治疗组患者采用切开复位方式实施治疗, 通过麻醉神经方式实施创口手术, 麻醉的神经通常情况下选择臂丛神经, 这样不仅可以使麻醉达到预期的理想效果, 还可以保证患者的身体其他部位的生理机能不会受到任何影响。切开骨折的位置, 将骨折骨充分暴露, 实施整体复位手术, 使用牵引钳对骨折的部位进行复位处理。对于手术情况相对复杂的患者, 可以在X线光的辅助条件下进行治疗操作, 以使复位效果达到最佳状态。在骨折的位置至少固定3枚螺钉。骨折程度较为严重的患者, 可以实施人造关节植入操作, 在手术结束操作结束后, 要对关节活动情况进行检查, 直到满意为止。在手术拆线前要用石膏进行封闭处理, 拆线后应该接受系统的锻炼, 这样才能使关节的生理功能在最大程度上得以恢复[2]。

1.3 疗效判定标准[3]

优:骨折复位达到很满意的程度, 关节和患肢的弯曲和正常的运动都不会产生任何的疼痛感, 握力的水平也已经达到正常状态, 掌屈能力表现正常;良:骨折复位基本满意, 腕关节在正常运动或弯曲的过程偶尔会出现一定的疼痛感, 握力基本达到正常水平, 掌屈程度的减少幅度>15%;可:骨折复位程度一般, 在腕关节在进行弯曲的时候经常会有明显的疼痛出现, 掌屈程度的减少幅度>30%;差:骨折复位不满意, 腕关节仍有剧烈的疼痛感, 握力水平明显减少, 掌屈程度的减少幅度>50%, 患者基本或完全没有工作能力。及格率= (优+良+可) /总例数×100%。

1.4 观察指标

选择住院治疗总时间和骨折愈合总时间、桡骨远端骨折的治疗效果等作为观察指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 桡骨远端骨折疾病的治疗效果比较

治疗组疗效明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, aP<0.05

2.2 住院治疗总时间和骨折愈合总时间

对照组共住院治疗 (15.38±2.79) d, 术后 (124.92±13.06) d骨折愈合;治疗组共住院治疗 (11.46±2.17) d, 术后 (92.06±13.59) d骨折愈合。两项指标组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 小结

由于人类生活及劳动习惯的实际特点, 在实际生活中桡骨远端发生骨折发生可能性会远远大于身体的其他部位。如果在治疗的过程中不能够采取及时有效的措施, 或所选择的治疗方法不够合理, 或完全忽略病情不进行任何有效治疗, 病情进一步发展就会出现导致局部畸形等病理学现象, 病情更严重者甚至还会出现永久性的残废。所以在实际临床工作中对于一些桡骨远端骨折患者, 必须给予足够的重视和及时的治疗[4]。由于人体的腕关节位置主要由桡骨负责力的传导, 桡骨发生骨折的时候, 导致桡骨缩短或桡骨掌倾角、尺偏角变小等不良现象的可能性较大, 应用切开复位内固定手术方式对该类骨折疾病患者实施治疗, 可以使腕关节生理结构的完整性在最大程度上得到恢复, 与闭合复位比较更具优势。

参考文献

[1]赵洪, 瞿玉兴, 郑祖根.桡骨弓尺骨弓与前臂旋转功能的实验研究.中国骨与关节损伤杂志, 2011, 22 (1) :28-30.

[2]施俊武, 任加津, 陈国华, 等.Sanatmetal前臂髓内钉微创治疗尺桡骨骨干骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (5) :368-370.

[3]顾昕, 楼列名, 李少华.钢板内固定与经皮克氏针固定治疗桡骨远端骨折疗效比较.中华创伤杂志, 2009, 25 (2) :141-142.

切开复位 篇8

1 资料与方法

1. 1 一般资料纳入标准: a) 年龄大于等于18 岁; b) 闭合性单侧跟骨骨折,且为Sanders Ⅱ型跟骨骨折者; c) 患者于2007 年5 月至2012 年5 月在我院手术者; d) 随访时间大于24 个月者。排除标准: a) 存在足部畸形者; b) 同一肢体存在其他骨折者; c) 随访资料不全者。患者术前一般资料见表1,两组术前一般资料比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。

1. 2 手术技巧闭合组: 所有患者均采用连续硬膜外麻醉,麻醉起效后患者取健侧卧位,大腿上充气止血带。在C型臂X线机透视下了解骨折形态,决定克氏针进入和撬拨点,一般从跟骨结节上方打入第1 枚克氏针至距下关节面下方骨折处,再由跟骨内侧面向外侧面横穿第2 枚克氏针。第1 枚撬拨复位关节面,恢复跟骨高度以及跟距关节结节角。第2 枚克氏针向下牵引,同时手法挤压复位膨隆跟骨外侧壁,恢复跟骨长度和宽度。透视确认复位满意后,自跟骨结节外侧向跟骨前突方向置人2 枚或者多枚克氏针,穿过骨折线至跟骰关节固定。再次行C型臂X线机透视确认复位及固定情况,满意后,沿克氏针拧入合适长度的螺钉,包扎创口,跖屈位短腿石膏管型固定制动。

切开组: 所有患者均采用连续硬膜外麻醉,麻醉起效后患者取健侧卧位,大腿上充气止血带。采用“L”形外侧切口,切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。切口水平部位于由跟骨外侧动脉供血的淤紫皮肤的远端,止于第五跖骨基底部,两部分在足跟部相连,形成一个略呈弧形的直角。全层切开外侧皮瓣,并通过固定在距骨、外踝上的克氏针牵开; 根据骨折形态,掀开外侧壁,暴露后外侧关节面骨块,复位骨折块,克氏针临时固定,透视观察骨折复位效果,满意后,安放外侧跟骨钢板及螺钉,冲洗切口,放负压引流管1根,逐层关闭切口,包扎。

1. 3 术后处理两组患者术后均预防性静脉使用头孢唑啉2. 0 g,Bid,共2 d; 患肢抬高,并且高于心脏水平1 ~ 2 周; 术后6 ~ 12 个月,避免对跟骨有撞击性活动。所有患者要求于术后1 个月、3 个月、6 个月、1 年,以后每年随访一次。

闭合组: 石膏固定6 周,固定期间嘱咐其活动未制动的髋关节、膝关节、足趾关节,6 周后拆除石膏,逐渐在助行器下非负重行走,加强踝关节、足内外翻等功能锻炼,术后8 ~ 12周根据X线片检查骨折愈合情况,逐渐负重行走。

切开组: 患肢用支具维持足于中立位,术后2 d拔除引流管。视切口愈合情况,术后2 ~ 5 d可行踝关节功能锻炼。负重锻炼则视骨折愈合情况,一般于术后8 ~ 12 周进行。根据临床症状,活动度应逐渐加强。

1. 4 疗效评价临床评估: 比较两组患者外伤至手术时间、术中出血量、手术时间、住院天数、切口愈合问题( 切口裂开、皮缘坏死、感染) 、临床功能( 采用美国足踝外科协会评分系统评定) 。

影像学评估: 所有患者术前均摄跟骨轴位X线片以及水平和冠状面CT扫描,以明确骨折分型; 术后X线片评估Bhler角及Gissane角。

1. 5 统计学分析所有资料采用SPSS 18. 0 统计软件进行统计学分析。两组患者并发症发生率、临床功能、影像学结果等均以末次随访时的数据进行比较分析。定量资料若符合正态性,则采用两独立样本的t检验,否则采用Chi-square检验。定性资料采用卡方检验或Fisher精确概率法。检验水准取双侧a = 0. 05。

2 结果

闭合组随访时间24 ~ 68 个月,平均( 38. 7 ± 16. 9) 个月;开放组随访时间26 ~ 66 个月,平均( 38. 7 ± 14. 5) 个月。两组患者随访时间比较,差异无统计学意义( P = 0. 500) 。

闭合组患者从外伤至手术时间、出血量、住院天数均显著低于切开组( P < 0. 05) ,而两组患者骨折愈合时间比较差异无统计学意义( P = 0. 121) 。两组患者均无深部感染,但切开组患者切口并发症发生率显著高于闭合组( P = 0. 027,见表2) 。切开组6 例切口并发症患者,4 经换药治愈,2 例在内固定去除后治愈,均未出现骨髓炎。末次随访时,两组患者术后Bhler角和Gissane角均较术前有明显的改善( P =0. 000) 。术后两组患者之间Bhler角( P = 0. 493) 及Gissane角( P = 0. 794) 的差异均无统计学意义( 见表2) ; 两组患者间美国足踝外科协会( American orthopaedic foot and ankle socie-ty,AOFAS) 评分的差异无统计学意义( P = 0. 624,见表2) 。

典型病例一为56 岁男性患者,因高处坠落伤,致SanderⅡ型跟骨骨折,伤后6 h收治入院,术前行X线及CT等检查,采用闭合复位经皮螺钉内固定治疗,术后骨折解剖复位,随访临床功能优( 见图1 ~ 3) 。

图 1 术前 X 线及 CT 示骨折移位关节面不平整

典型病例二为48 岁男性患者,因高处坠落伤,致SanderⅡ型跟骨骨折,伤后5 h收治入院,术前行X线及CT等检查,采用切开复位钢板内固定,,术后骨折解剖复位,随访临床功能优( 见图4 ~ 5) 。

3 讨论

跟骨骨折治疗的目的是恢复跟骨的解剖形态,即恢复跟骨的长、宽、高,使跟距、跟骰关节获得匹配［8］,国内外学者研究表明跟骨解剖形态恢复与否,直接与临床疗效相关［2，6，9］。为使跟骨骨折能够恢复其解剖形态,一些学者提倡采用切开复位钢板内固定治疗［10］,并且认为切开复位内固定治疗移位的跟骨骨折,临床疗效确切,且优于保守治疗。但是切开复位内固定,常导致一系列切口愈合问题,且发生率高达8.8%~25%[11]。因此另一些学者认为,可根据不同的跟骨骨折类型,采用不同的经皮内固定方法,可避免因切开复位内固定导致的切口并发症[12]。为了进一步阐明经皮内固定与切开复位内固定治疗跟骨骨折的优劣,本研究对我院采用经皮撬拨复位螺钉内固定和切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折患者的临床资料进行分析,发现对于SandersⅡ型跟骨骨折,经皮螺钉固定可以明显降低跟骨骨折的切口并发症,而不影响临床疗效和影像学结果。

图 2 术后侧位、Broden 20°位及轴位片示解剖复位，内固定佳

图 3去除内固定后 X 线及 CT 示骨折愈合，关节面恢复满意

经皮撬拨复位螺钉内固定治疗跟骨骨折的方法由来已久,早在1938年,Goff就描述了经皮复位螺钉固定跟骨骨折的方法。随着切开复位内固定治疗跟骨骨折的切口并发症未根本解决,目前多数学者建议对于关节塌陷不严重的跟骨骨折,应采用经皮复位固定[3,5,6]。Pan等[13]报道22例(26足SandersⅡ型跟骨骨折)患者采用经皮固定,平均随访2年,AOFAS评分82~100分,优良率100%,无伤口并发症。张青山等[3]比较了经皮撬拨复位内固定与切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效,发现前者在取得与切开复位钢板内固定相同复位质量的同时,可以减少术后并发症。Tornetta回顾分析46例采用经皮内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折患者,其中41例(SandersⅡC型36例、SandersⅡB型5例)获得解剖复位,平均随访3.4年,优良率85%。Woon等[14]等报道22例SandersⅡ型跟骨骨折,在透视下行经皮固定治疗,均获得解剖复位。本研究与既往学者报道相似,闭合组患者术后Bhler角和Gissane角均恢复满意,无一例发生切口并发症和感染。另外,本研究也表明,闭合组患者从外伤至手术时间、住院天数、手术创伤(出血量、手术时间)均显著少于切开组。我们认为可能正是由于经皮撬拨复位螺钉固定跟骨骨折降低软组织的损伤,因此术后切口并发症发生率较低。

图 4 术前侧位、冠状位、矢状位 CT 示骨折移位、关节面不平整

图 5 术后侧位、轴位 Broden 20°位片示骨折解剖复位内固定佳

既往一些学者认为,尽管经皮撬拨复位螺钉固定跟骨骨折具有较多的优点,但是适应证较狭窄,对于严重的关节内骨折,关节面塌陷严重的患者,建议选择切开复位钢板内固定［15］。另外,学者认为经皮撬拨复位螺钉固定跟骨骨折,对跟骨宽度恢复比较困难,术中要注意牵引方向,并配合透视检查确认,如果不能恢复正常的宽度会遗留跟骨外侧壁外膨,导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击、腓骨长肌腱移位或卡压而引起一系列临床症状［15］。本组研究表明,对于Sanders Ⅱ骨折,配合术中牵引、透视,均可恢复满意的跟骨解剖形态。

切开复位 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月～2014年10月我院收治的Pilon骨折患者64例,均通过DR或CT等影像学检查确诊。将所有患者随机分为观察组和对照组各32例,其中观察组男17例,女15例,年龄20～63岁,平均32.07±7.56岁;开放性骨折6例,闭合性骨折26例;致伤原因:车祸6例,摔伤3例,高空坠落伤16例,重物压伤7例。对照组男16例,女16例,年龄21～65岁,平均33.07±7.96岁;开放性骨折7例,闭合性骨折25例;致伤原因:车祸9例,摔伤6例,高空坠落伤14例,重物压伤3例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予手法复位加小夹板或石膏托外固定并配合跟骨牵引术治疗;观察组则实施切开复位内固定治疗:行持续性硬膜麻醉,在腓骨后外侧作手术切口,进行腓骨复位并克氏针内固定,恢复患者腓骨长度;然后在胫骨前内侧作手术切口,切开关节囊和骨膜进行胫骨复位和内固定,并撬起塌陷的骨折块和关节面行解剖复位。根据患者关节面缺损程度进行植骨,恢复其胫骨长度,确认骨折复位后,使用克氏针进行临时固定,并选择合适的钢板进行胫骨内侧固定。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效标准

参照Aazur等的踝关节症状与功能评价标准[1]拟定疗效标准。优:患者踝关节行动自如且无疼痛感,X线检查示关节恢复正常;良:患者踝关节活动轻微受限,在运动时或剧烈活动时有疼痛感,X线检查示关节中度肿胀;差:患者跛行,疼痛感强烈,X线检查示骨折复位不佳,外观畸形。

1.3.2 并发症

观察并记录两组患者治疗过程中并发症的发生情况,并进行统计分析。

1.4 统计方法

计量资料以均值加减标准差()表示,两组间均值比较采用独立样本t/t’检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 19.0统计软件进行统计分析;有序分类资料以频数(f)和平均Ridit值()表示,采用Ridit分析,由DPS 7.05统计软件进行统计分析。α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组踝关节功能恢复情况优25例,良6例,差1例,优良率为96.88%;对照组优14例,良7例,差11例,优良率为65.63%。两组优良率差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著高于对照组。见表1。

注:与对照组比较,①P<0.05

2.2 并发症

观察组出现术后感染1例,皮缘坏死1例;对照组出现术后感染5例,皮缘坏死3例,血肿5例。两组患者术后感染、皮缘坏死、血肿等并发症发生率差异均有统计学意义(P<0.05),观察组均显著低于对照组。见表2。

注:与对照组比较,①P<0.05

3 讨论

Pilon骨折大多因高能量损伤导致,患者骨折的粉碎度较高,且常伴随关节面塌陷与软组织严重损伤。因此,Pilon骨折的治疗难度较大,患者病残率高、并发症多,是创伤骨科中的首要难题。传统治疗Pilon骨折主要采用手法复位加小夹板或石膏托固定并配合跟骨牵引术治疗,然而其无法恢复患者的胫骨长度,且由于患者骨折部位的关节囊和韧带受到破坏,跟骨牵引无法使骨折完全复位,因此往往造成患者骨折复位不良,且预后效果较差[3]。

随着内固定技术的不断进步,切开复位内固定术治疗Pilon骨折的步骤已受到广泛认可,如恢复患者腓骨长度、干骺端缺损部位的植骨治疗、在胫骨内侧行钢板内固定等。植骨不但可帮助患者恢复其胫骨长度,还能减少畸形发生,并预防血肿形成,降低术后感染率,促进患者骨折早日愈合[3]。

本研究结果亦显示,与采用传统疗法的对照组相比,行切开复位内固定术的观察组其治疗优良率显著提高(P<0.05),并发症发生率显著降低(P<0.05),可见切开复位内固定是治疗Pilon骨折的理想方法。

参考文献

[1]张小兵.切开复位内固定与有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折的对比研究[J].中国医药导报,2012,9(19):48-50.

[2]牟勇,黄东,胡春兰.两种不同固定方式治疗胫Pilon骨折的疗效分析[J].广东医学,2011,32(24):3228-3230.