延迟切开复位内固定（共9篇）
延迟切开复位内固定 篇1
Pilon骨折, 通常是关节面到胫的远端胫骨骨折, 至今尚无详细准确的概述, 主要致病因素很多, 如高空坠落、滑雪以及车祸等意外事故, 该病治疗程序复杂, 恢复时间较长, 并且术后并发症较多[1]。本文研究的延迟切开复位内固定的手术治疗方式对Pilon骨折的患者具有良好的临床效果。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从我院2011年6月~2014年3月选择诊疗的82例复杂Pilon骨折的患者, 根据手术治疗方式的不同分成观察组和对照组各41例。观察组中男21例, 女20例, 年龄19~61 (40±4.3) 岁;根据Ruedi-Allgower骨折分型的方法判断, 仅为裂隙骨折且没有移位的Ⅰ型患者3例, 带有凹凸不平的关节面的且有移位的线性骨折的Ⅱ型患者12例, 关节面或干骺端粉碎性骨折的且有移位的Ⅲ型患者19例, 以及干骺端骨缺损和比较严重的有骨折块的关节面骨折的Ⅳ型患者7例;对照组男25例, 女16例, 年龄22~65 (42±5.9) 岁, 根据Ruedi-Allgower骨折分型的方法判断, 仅为裂隙骨折且没有移位的Ⅰ型患者2例, 带有凹凸不平的关节面的且有移位的线性骨折的Ⅱ型患者11例, 关节面或干骺端粉碎性骨折的且有移位的Ⅲ型患者22例, 以及干骺端骨缺损和比较严重的有骨折块的关节面骨折的Ⅳ型患者6例。两组患者在生活水平、经济条件、年纪和既往病史等一般资料无巨大差异, (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
在治疗方法完全被患者家属所了解和同意的情况下, 观察组患者进行延迟复位内固定手术治疗, 具体操作如下:入院后立即进行跟骨牵引 (注意:开放性骨折的患者需在急诊清创缝合后在进行此步骤) , 卧床休息, 以15°~20°的角度抬高患肢, 严密关注患者的身体机能, 并适时应用一些活血化瘀抗感染的药物, 处于急性期的患者可冰敷, 延迟2w的时间后, 即待皮肤组织恢复到一定程度后, 再进行延迟手术:将腓侧切口切开、复位、钢板固定, 其次再切开暴露胫骨关节面直视下对骨折复位, 根据骨关节面的弧度重塑关节面与胫骨干骺端, 采用克氏针对复位后的大骨块进行临时固定, 对于有关节面的骨块, 且压缩上移成角者, 在关节面的上方0.5~1cm的位置, 插入骨凿, 连同部分松质骨一起向下撬拔复位, 之后透视满意 (应用C臂机) 后, 对于骨缺损者, 可取自体髂骨植骨, 应用胫骨远端锁定钢板作内固定, 预防关节腔内有螺钉通过透视检查。若合并有下胫腓联合分离的患者应加用横向拉力螺钉, 大约2或3个月内左右首先取出横向拉力螺钉。术后患肢抬高、加强护理、使用甘露醇和抗生素, 进行肌肉舒缩功能训练在药物应用1d后, 协助患者进行关节的功能训练在1w后, 上述训练过程持续两周后, 皮肤组织一定程度消肿, 通过扶拐可进行不负重活动, 一段时间后可通过X线片来判断骨折部位生长情况, 创口愈合情况, 最终决定负重的情况。对照组的患者应用复位内固定手术, 即操作方法大致如上, 仅手术时间较为延期[2,3]。
1.3 观察指标与评价标准
临床效果: (1) 病情恶化 (无效) :手术治疗后病人各项生命体征没有得到改善, 甚至病情加重; (2) 有效:病情稳定, 得到控制; (3) 显效:病情恢复, 手术预后效果良好, 几乎没有副反应发生; (4) 治愈:病情完全恢复, 无任何不良症状[4]。总有效率 (%) =有效 (%) +显效 (%) +治愈 (%) ;比较治疗后出现并发症的概况, 包括:术后创面未愈合、畸形愈合、骨骼延迟愈合以及创口感染等, 计算各部分占总人数的比率[5]。
1.4 统计学标准
统计分析时采用SPSS 17.0软件分析, 用±s表示计量资料, 用χ2检验计数资料, 用t检验比较组间, 以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术后临床疗效的比较
治疗24个月后的观察组总有效率 (82.93%) 明显高于对照组 (53.66%) , 其差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组术后20个月不良反应比较
手术后20个月内观察组发生不良情况的概率 (34.15%) 明显低于对照组的患者 (60.98%) , 其差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
本文研讨的手术方法有以下特点: (1) 软组织损伤通常伴随着该病发生, 因此手术的不同时间可影响患者的骨折部位的生长时间、创口愈合时间以及关节功能恢复时间等, 如果没有谨慎处理, 可能会出现切口张开、皮肤坏死、骨质外露等不良情况, 严重的甚至发生骨髓炎或截肢, 此时采用延迟复位内固定治疗可有效预防此类症状发生, 并改善软组织条件, 降低并发症的发生率; (2) Ⅲ、Ⅳ型的患者病情比较严重, 所以跟骨牵引极为重要, 手术简单, 有利手术操作, 可避免早期活动造成的损伤, 便于护理[6]。术前认真评估, 并注意检查, 医务人员熟悉手术部位, 减少因手术过程中的盲目操作而引起不良病症的概率; (3) 尽量选择后外侧与前内侧联合双切口入路, 可暴露手术操作部位, 利于手术顺利进行; (4) 优先固定可有效预防关节畸形, 防止软骨关节面被螺钉穿透, 有效减少合并症[7,8]。治疗24个月后的观察组总有效率 (82.93%) 明显高于对照组 (53.66%) , 其差异具有统计学意义 (P<0.05) ;手术后20个月内观察组发生不良情况的概率 (34.15%) 明显低于对照组的患者 (60.98%) , 其差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 采用延迟切开复位内固定的方法治疗复杂的Pilon骨折的患者, 可以有效地改善患者的不良症状, 提高了患者的生活质量, 深受患者和家属的信赖与支持, 在临床上值得大力推广与广泛应用。
参考文献
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延迟切开复位内固定 篇2
【关键词】切开复位内固定；踝关节骨折；临床疗效
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0069-02
踝关节骨折是常见的一种关节内骨折类型，多发于中老年人群，通常情况下该种骨折患者会伴随基础性疾病，例如骨质疏松症、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病，一旦没有得到有效的治疗，疾病的恶化会导致其他并发症的发生。在本文中主要通过对我院踝关节骨折患者进行回顾性分析，探讨切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床疗效。
1.1一般资料
选择我院2010年6月-2014年6月收治的踝关节骨折患者作为研究对象，一共有80例，男性患者有48例，女性患者有32例，年龄分布在18-68岁之间，平均年龄为32±6.5岁，通过X线诊断，所有患者得到确诊，属于关节内骨折。具体的骨折情况如下：左侧踝关节骨折患者有30例，右侧踝关节骨折患者有50例；骨折发生原因如下：运动受伤的患者有25例，坠落受伤的患者有35例，其他原因受伤的患者有20例。排除陈旧性骨折伤患者、肝肾功能不全患者、慢性疾病患者等等。随机分组为观察组与对照组，各组为40例，两组患者在一般资料的比较差异上不存在统计学的意义，具有可比性。（P>0.05）
1.2研究方法
1.2.1治疗的方法
观察组：采用Φ4.5mm长度38～42mm中空螺钉+外踝锁定接骨板内固定治疗，具体的手术过程如下：首先对患者进行麻醉，采用硬膜外麻醉或腰麻的方式，在外踝后侧部位进行弧形切口，对骨折部位进行充分的暴露，对嵌顿组织进行清理、复位，使用钳子进行固定，按照外踝、后踝、胫腓、内踝的顺序进行依次复位和内固定。外踝采用腓骨下段外侧锁定接骨板、锁定钉内固定，后踝采用中空螺钉或钢板螺钉内固定，内踝采用中空螺钉内固定。术中应用C形臂X线机透视了解复位情况，导针及螺钉置入位置、长度。术后早期即行足趾、踝关节功能锻炼，术后负重时间根据复查时骨愈合情况决定，一般3至4个月左右。
对照组：采用手法复位方法，然后采用石膏进行固定治疗。首先對患者进行腰麻，避免手法复位时对骨折部位造成疼痛的刺激。让患者采取仰卧位并且保持膝关节成垂直角，首先进行内翻，增加力量进行牵引；牵引后采用翻转手法矫正骨折旋转的移位；然后使用两侧扣侧手法恢复胫骨和踝关节的生理斜度，能够促进骨折复位后的骨块融合，促进关节功能恢复。采用石膏进行固定，主要的作用在于维持长时间的塑形，避免骨折发生移位，限制踝关节的活动范围，从而达到稳定骨折复位效果的目的。
1.2.2观察指标
对两组患者治疗后1个月后的骨折部位愈合情况进行观察与对比，通过X线检查来判定踝关节骨折部位的恢复情况。优：外踝和内踝关节没有内移或者外移，后踝移位小于2mm，距骨没有发生移位；良：外踝和内踝关节没有内移或者外移，外踝向后移位超过2.5mm，后踝移位超过2.5mm，距骨没有发生移位；差：内踝和外踝发生内移或者外移，外踝向后移位超过5mm，距骨发生移位，后踝移位超过5mm。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行分析，对数据样本进行t检验，采用x^±s表示数据分布的趋势，当P<0.05的时候，数据的比较差异具有统计学的意义。
2.结果
根据上述研究结果可见，与对照组对比，观察组患者治疗有效率明显更高，两组数据对比差异具有统计学的意义，P<0.05。
3.结论
在人体关节中，踝关节占有重要的位置，发挥着重要的承重作用。虽然踝关节和其他的人体关节相对比，踝关节面相比较小，但是踝关节所承受的压力远远大于其他人体关节，所以对于踝关节骨折的治疗需要提出更加高的要求。尤其是三踝骨折的治疗，难度非常高，一旦患者在早期没有得到有效的治疗，会引起患者伤残。必须对三踝骨折进行有效的治疗，这对于患者生活质量的改善具有重要的意义。踝关节骨折的主要表现为局部肿痛、畸形、骨擦感（音）、肢体活动受限，需要通过手术进行治疗。通过手术复位内固定的治疗方法，具有明显的治疗效果。同时为了改善关节的功能，术后早期即行关节不负重功能锻炼，改善静脉回流减轻肢体肿胀，从而减少或避免炎症和并发症的发生，有利于加快踝关节功能的恢复。
对踝关节骨折患者进行手法复位治疗，重点在于对位正确，保证固定具有牢固性和稳定性。但是，该种方法单次治疗有效率比较低，同时手法复位方法要求患者具有较高的耐受程度，但是在一定程度上对患者的组织造成伤害，从而导致关节炎的发生。和内固定治疗方法对比，切开复位内固定方法具有更高的疗效。
综上，在临床针对踝关节骨折治疗方法的选择上，与传统手法复位石膏固定治疗方法相比较，切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床整体效果更佳，是临床治疗踝关节骨折的理想方案之一。采用切开复位内固定方法治疗踝关节骨折患者具有良好的治疗效果，具有临床应用的价值与推广的意义。
参考文献：
[1]王广富，蔡珉，巍蔡丰. 踝关节骨折54例治疗体会[J]. 广西医学. 2004（01）
髋臼骨折的切开复位内固定治疗 篇3
关键词：髋臼骨折,切开复位,内固定
髋臼骨折是一种常见的严重创伤，属负重关节内骨折。髋关节是人体最主要的负重关节，髋臼部位解剖深在又特殊，骨折类型复杂，手术复位及内固定难度大，影响治疗效果的因素繁多，外科医师应有充分的认识[1,2,3]。我院2000年1月～2006年9月共收治髋臼骨折42例，其中23例采用切开复位及内固定治疗，收到较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例中，男29例，女13例；年龄19～78岁，平均年龄39.5岁；受伤原因车祸撞击35例、高空坠落伤5例、行走摔伤2例；39例新鲜骨折，3例陈旧骨折；多发骨折25例，失血性休克5例，脑外伤3例，并发坐骨神经损伤2例。
1.2 治疗方法
42例中，18例采用骨牵引治疗，23例采用切开复位及内固定治疗，其中陈旧性骨折2例，另外1例陈旧性骨折采用全髋关节置换。在采用切开复位的23例中，18例采用后方切口，3例前方切口，2例采用前后联合切口。17例单纯采用加压螺钉固定，6例采用钢板固定。术后均采用下肢皮牵引3周。术后24～48 h拔出引流管后开始活动肌肉和关节，结合使用CPM机进行持续被动功能练习，2～3个月后进行负重活动。
1.3 疗效评定
参照美国骨科学会 (AAOS) 拟定的疗效评定标准。优：不痛，步态平整，关节活动超过正常的75%，X线显示无明显骨关节增生或轻度间隙狭窄与硬化；良：轻微痛，步态正常，关节活动大于正常的50%，X线显示关节面硬化，间隙变窄，有骨赘增生；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动受限小于正常50%，X线显示关节间隙明显狭窄，关节面硬化和增生；差：关节疼痛，显著跛行，X线显示关节间隙消失伴明显脱位。
2 结果
本组42例中随访37例，随访时间1～6年，平均3年4个月。其中23例采用切开复位及内固定治疗，无一例感染；18例后方切口的患者中有3例发生关节周围骨化，但不影响关节活动。本组无一例发生股骨头坏死，23例采用内固定治疗的优15例，良5例，可3例，优良率为86.9%。
3 讨论
髋臼骨折的分类比较复杂。单纯拍摄X线正位片，难以判定骨折的准确位置和移位情况，闭孔斜位片和髂骨斜位片有助于骨折的诊断和分类。CT扫描可以显示双柱、臼顶、方形区、股骨头和骶髂关节的骨折与脱位的准确位置和移位程度，并可采用螺旋CT建立三维图像进行分析[4,5,6,7,8]。因此更有利术前确定骨折的类型和拟定切实可行的手术方案，对于切口和内固定方法的选择均有指导意义。
关于髋臼骨折的分类方法有多种，目前应用最多的是Letournel-Judet分类法，这种分类法能全面包括髋臼各不同部位的骨折，但较复杂，而且不能反映负重区受累程度。而AO分类法恰好弥补了这方面的不足，且加入了影响损伤预后的因素即定性指标，因此应将两种分类法结合起来，适当简化，分为单纯前后壁或前后柱骨折的单一骨折，骨块小特别是非负重区的髋臼骨折，不宜采用手术治疗，如骨块大或负重区骨折移位大于3 mm，影响股骨头及髋臼的对合，则应手术治疗。另一类为前后壁和 (或) 前后柱两处或两处以上骨折，包括髋臼横断骨折和髋臼“T”型和“Y”型骨折，这类骨折如有分离移位大于3 mm，特别是累及臼顶负重部时，为手术适应证[9]。手术入路选择对骨折的复位和固定至关重要，关键是根据CT提供的资料。当X线片显示有前和 (或) 后柱骨折，同时有耻 (坐骨支骨折，并有骨折片分离移位时，只有CT扫描能够提供分离移位骨片的大小和移位的程度。如前柱及 (或) 前壁骨折片大，移位明显，则应选择前方髂腹股沟入路。后柱及 (或) 后壁骨折片大，移位明显，则应选择后方Kocher-Langenbeck切口，才能达到充分显露的目的。
髋臼骨折的内固定器材可采用螺钉或钢板、螺钉固定，单纯拉力螺钉固定可用于治疗游离的前 (后) 壁的骨折和前 (后) 柱的斜性骨折。经髋臼顶负重区的多数单纯骨折也可采用螺钉固定。而前后柱横行或粉碎骨折及经髋臼负重区的粉碎骨折，分离移位较大时应使用钢板、螺钉内固定。无论采用螺钉或钢板、螺钉固定，都需要充分复位，在适当剥离骨膜、肌腱和韧带附着部后，以持骨器或特制的蟹爪钳将移位明显的骨折整复固定，先以克氏针固定游离骨片，再以拉力螺钉或钢板、螺钉固定。较大骨折片都应采用两枚螺钉，以防旋转移位。钢板可采用AO/ASIF链条式钢板或Sherman钢板，易按骨形塑形，使用方便。但损伤较大，应严格掌握适应证。
术后功能练习应尽早进行，早期可采用CPM机进行持续被动的关节活动，以利髋臼骨折的修复和关节面的模造。术后8～12周，待骨折完全愈合，关节面模造较好后，才能逐渐恢复负重活动，以避免或减少发生骨关节炎和股骨头坏死等并发症。
采用后方入路，易发生关节周围异位骨化，本组18例采用后方入路的病例中有3例发生关节周围骨化，但不影响关节活动，两例分别在术后3年及5年复查，髋关节活动范围均超过正常的75%。本组无一例并发股骨头坏死，这主要与骨折固定牢靠，早期积极进行主被动关节功能活动和较晚负重有关。
参考文献
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延迟切开复位内固定 篇4
【中图分类号】 R61 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0752-01
1资料与方法
1.1一般资料：我院2005年2月至2010年5月间我院收治肱骨外科颈骨折患者30例，均为新鲜骨折，且均无严重内科疾病及近期未应用激素。30例中男19例，女11例，年龄16～78岁，平均44,6岁；致伤原因：车祸（9例），高处坠落伤（6例）和摔伤（15例）；其中内收型17例，外展型13例。对照组26例，采用传统手术治疗，两组的年龄、性别、致伤原因、Neer分型等方面比较，差异无显著性，具有可比性。两组国际Neer分型。
1.2手术方法：观察组：采用钢板螺钉内固定。患者采用臂丛麻醉或全麻。取平卧位，上肢屈肘关节置于胸前。以肩前外侧入路［1]进入：在肩峰与肱骨外上髁连线上取切口纵向劈开三角肌上部约3～5cm；远侧分开肱肌和肱二头肌2～3cm，分离组织至骨膜外。清理局部血肿，显露肱骨近端充分骨折，清理嵌入骨折间的软组织，查清骨折端的位置及远近二端的移位情况，在肱骨近端交叉打入二根1.5的克氏针用于把持，固定，牵引，利用复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位，有骨质缺损的植骨。修复撕裂的肩袖及关节囊，用X线机透视见对位对线良好后，放置好钢板拧好螺钉。对照组：常规保守治疗。两组患者术后均应用3天抗生素。
1.3疗效评价标准：按Neer百分法功能评定标准进行评价：优≥90分，良80～90分，可70～79分，差<70分。
2术后处理及随访
术后悬吊伤肢或将伤肢用外展支具固定于外展60～70度，前屈30～50度。术后三天开始主动功能锻炼，术后一周开始被动活动肩关节，术后4～6周复查X线片，若有骨痂形成可加大各个方向的主，被动锻炼，10～12周再次摄片。
3结果
56患者均获随访，随访时间为6～12个月，观察组肩肘关节功能正常。根据Neer百分法功能评定标准进行评价：疼痛35分、功能30分、运动限制25分、解剖复位10分。术后Neer总评分比较显示：观察组的优良率明显高于对照组（P<0.05）。优26例，良4例。
4讨论
肱骨外科颈骨折各种年龄段都有发生，但老年人居多，Neer将肱骨近端分为肱骨头，大结节，小结节，肱骨干四部分，以此为依据将肱骨外科颈骨折分为四型，对一部分骨折和二部分骨折可以通过非手术治疗取得良好效果。但对有明显错位的骨折手法复位比较困难，悬吊制动或用外展支架固定也难达到良好效果，非手术治疗需要较长时间的外固定，对肩关节的功能恢复有一定的影响。对有明显错位的一部骨折也有不少需要手术治疗。经肩前外侧切口由外向内依次为皮肤，皮下组织，筋膜，三角肌向下延伸是肱肌和肱二头肌间隙，深层是骨膜，不需要断肌肉，切口完成后牵开二侧肌肉再行骨膜下剥离显露骨折断端，我们通过对30例肱骨外科颈骨折采用经肩前外侧切口行切开复位内固定手术总结、分析，具有下列心得体会：
（1）本手术方法各年龄段的病人都较适合。
（2）本手术方法和传统手术方法对肱骨外科颈骨折的处理相比较，本手术方法具有损伤相对轻微（只切开皮肤、皮下组织、腱膜及筋膜，不切断肌肉）、术野显露充分、术时短、住院时间短、术后恢复快。
（3）本手术方法操作简便，不需要特殊设备及额外条件和高难度技术要求。
（4）手术方法安全可靠，30例均安全完成手术，术中出血甚微，术中均未输血，未出现任何不适及意外。
（5）手术切口小，适宜安放肱骨近端钢板。
注意事项:
1.术中注意保护软组织，无需切开关节囊，只需显露大小结节暴露肱骨头，并将肱骨头与肱骨干内侧先复位恢复颈干角，术中摄片证实。
2.克氏针临时固定注意给钢板预留空间，对有骨质缺损实施植骨，术毕被动活动关节了解骨折复位的稳定性，
3.在放置钢板时不宜超过大结节上界，螺钉不宜超过肱骨软骨面。
总之，经肩前外侧切口行肱骨外科颈骨折切开复位内固定，通过我们对30例病人的应用，认为该手术方法安全可行，疗效可靠，手术时间短，出血甚微，损伤相对较轻微，切口只需切开皮肤、皮下组织、腱膜及筋膜，不切断肌肉，术后恢复快，全部30例病人痊愈出院，效果佳，令医护人员、患者及家属较满意。该手术方法操作简便，无需特别设备及高难度技术条件，各级医院皆能施行
参考文献
延迟切开复位内固定 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组43 例44足, 男41 例42足, 女2 例2足;年龄18～64 岁, 平均40 岁。坠落伤42 例, 车祸伤1 例;左侧23足, 右侧21足。合并伤:腰椎骨折3 例, 四肢骨折5 例。按Sanders分型[3], Ⅰ型3足, Ⅱ型23足, Ⅲ型17足, Ⅳ型1足。所有病例术前均行患侧跟骨侧轴位X线片及CT扫描。伤后至手术时间3～19 d, 平均8 d。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉后, 单侧骨折取健侧卧位, 双侧骨折取俯卧位。采用跟骨外侧“L”型切口, 切口起于外踝尖后缘与跟腱间后1/3～1/2, 向下经足背皮肤与足底皮肤相交处到第五跖骨基底部后方1 cm处, 直达跟骨外侧壁作锐性分离, 不用电刀, 紧贴跟骨外侧壁向上至距下关节, 向前至跟骰关节, 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱, 翻起皮瓣, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端, 显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。先将跟骨碎裂的外侧皮质骨翻开, 直视下全面了解骨折的类型和移位程度后, 进行撬拨复位, 用骨膜剥离器将下陷的后关节面向上撬起, 将其与距下关节面对合, 由跟骨向距骨用克氏针固定, 并以其为模具, 将移位的关节内骨折块准确复位, 由跟骨向骰骨用克氏针固定, 对跟骨侧面进行锤击挤压, 恢复正常的跟骨长度、宽度及高度, C型臂X线机透视下侧轴位证实关节面、undefined角及Gissane角恢复正常, 距下关节及跟骰关节面对合关系良好。视骨缺损的大小, 采用人工骨植入跟骨体内空隙处, 选择并修剪合适的跟骨钢板, 置于跟骨前部、丘部及结节部, 固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块, 冲洗伤口, 放置1根引流管, 缝合关闭伤口, 加压包扎。
1.3 术后处理
术后常规用抗生素及消肿药物, 抬高患肢行足趾及踝关节活动, 术后48 h内拔除引流管, 术后2周拆线, 根据骨折类型决定术后负重时间, 3个月后根据随访结果确定是否完全负重。
2 结 果
本组43 例44足均获随访, 随访时间6～24个月, 平均17个月。按照Maryland足部评分系统进行评定[4], 优 (90～100分) 20足, 良 (75～89分) 19足, 可 (50～74分) 5足, 优良率88.6%。其中Ⅰ型3足, 优3足;Ⅱ型23足, 优10足, 良12足, 可1足;Ⅲ型17足, 优7足, 良7足, 可3足;Ⅳ型1足, 可1足。
本组2 例术后出现伤口浅部皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合;2 例出现腓肠神经损伤症状, 均为早期手术时误伤, 予以口服甲钴胺治疗。本组未出现伤口感染及钢板外露等并发症。
3 讨 论
3.1 跟骨骨折的特点
跟骨骨折大部分为关节内骨折, 导致跟骨高度丧失、宽度增加、距下关节面破坏、外侧壁突起及跟骨结节内翻。侧位X线片表现为undefined角及Gissane角变化, 跟骨高度降低, 轴位片表现为宽度变化及跟骨内、外翻。对于关节内骨折如果处理不当, 往往造成严重的功能障碍。对于移位的关节内骨折, 大部分临床医生偏向于手术治疗[3,4], 手术治疗可以恢复距下关节面的平整, 恢复跟骨的长度、宽度及高度, 恢复正常的undefined角及Gissane角, 同时内固定后可以允许患者早期功能锻炼, 减少关节内骨折的并发症。目前以冠状面CT扫描 (Sanders分型) 来分类, Ⅰ型:所有无移位骨折;Ⅱ型:二部分骨折, 根据骨折位置在A、B、C, 分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折;Ⅱ型:三部分骨折, 根据骨折位置在A、B、C, 分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC骨折;Ⅳ型:骨折含有所有骨折线。对于Ⅰ型骨折, 可以保守治疗或者手术治疗, 治疗效果较好, 治疗后并发症较少, 本组Ⅰ型骨折手术后效果均为优。Ⅱ型和Ⅱ型骨折占关节内骨折的大部分, 保守治疗效果无法令人满意, 切开复位钢板内固定已成为共识, 本组Ⅱ型优10足, 良12足, 可1足;Ⅲ型优7足, 良7足, 可3足。Ⅳ型骨折较为严重, 关节面常为粉碎性, 解剖复位难道大, 钢板内固定或者一期行距下关节融合。本组1足行钢板内固定, 术后效果为可。
3.2 术前处理
术前跟骨软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率密切相关, 因此必须密切跟踪观察软组织的变化情况。由于跟骨骨折常有明显肿胀, 一般不宜急诊手术, 予以抬高患肢、冰敷, 常规使用甘露醇及七叶皂甙钠消肿, 多数学者认为伤后7～10 d为最佳手术时机[5,6], 此时足部已消肿, 皮肤出现皱褶, 手术风险相对减小。判断标准:皮肤皱褶试验—背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性, 可行切开复位内固定术。本组伤后至手术时间3～19 d, 平均8 d, 跟文献报道基本相同。
3.3 术中操作技巧
a) “L”型切口转角处尽量弧形, 避免直角, 手术时要一刀切至跟骨表面, 全厚皮瓣锐性剥离, 皮瓣从骨膜下翻起, 避免皮肤与皮下组织剥离, 避免使用电刀, 注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端, 这些措施均有助于保护皮瓣血运, 减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。b) 关节内骨折必须恢复距下关节面的平整, 纠正undefined角及Gissane角, 跟骨宽度也一定要恢复。手术中将跟骨外侧隆起的皮质骨翻开, 直视下全面了解骨折的类型和移位程度后, 用骨膜剥离器或血管钳进行撬拨复位, 也可用点式复位钳或经跟骨结节顶点置入克氏针作纵向牵引复位, 将下陷的后关节面向上撬起, 将其与距下关节面对合, 由跟骨向距骨用克氏针固定, 并以其为模具, 将移位的关节内骨折块准确复位, 由跟骨向骰骨用克氏针固定, 恢复undefined角及Gissane角, 术中距下关节尽量解剖复位, 这样可以减少术后创伤性关节炎的发生率。用手法对跟骨侧面由两侧向中央挤压或者进行锤击挤压, 恢复正常的跟骨宽度, 避免术后出现腓骨肌腱脱位及肌腱炎。c) 术中根据骨缺损的大小进行植骨, 支撑塌陷关节面, 消灭死腔, 促进骨折愈合。我们一般运用人工骨进行植骨 (少数用同种异体骨) , 如果运用同种异体骨, 必须用地塞米松浸泡, 防止排异反应, 甚至引起感染。d) 选择合适大小的跟骨钢板置于跟骨前部、丘部及结节部, 固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块, 如果可能的话载距突应该固定, 这样可对跟骨达到牢固固定, 防止跟骨长度、宽度及高度的丢失, 有利于早期功能锻炼。e) 术中我们一般放置1根引流管, 可以减少术后皮瓣下的积血, 避免伤口内形成血肿, 放置部位应远离切口, 位于足背部, 术后根据引流量拔管, 一般48 h内拔除。
3.4 术后并发症
跟骨骨折术后的并发症有皮肤坏死, 伤口感染, 腓肠神经损伤, 腓骨肌腱脱位、肌腱炎和创伤性关节炎等[7], 其中主要以皮肤坏死和腓肠神经损伤多见。皮肤坏死率跟术前跟骨软组织的状态、皮瓣类型、手术操作及皮瓣牵拉情况有关。因此术前必须密切跟踪观察软组织的变化情况, 除开放性骨折外, 一般不宜急诊手术, 应在软组织肿胀明显消退, 皮肤出现皱褶, 皮肤皱褶试验阳性后方可手术。跟骨外侧“L”型切口, 我们选择在足背皮肤与足底皮肤相交处稍向上0.5 cm左右, 手术时要一刀切至跟骨表面, 全厚皮瓣进行锐性剥离和暴露, 皮瓣从骨膜下翻起, 避免皮肤与皮下组织剥离, 避免使用电刀, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端来保护皮瓣, 避免术中对皮瓣的牵拉, 这些措施均有助于保护皮瓣血运, 减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。本组2 例术后出现伤口浅部皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合。跟骨外侧“L”型切口的足背部容易损伤腓肠神经, 手术中辨认腓肠神经困难或者未注意保护时损伤所致, 术中皮瓣牵拉过度, 也会损伤腓肠神经。本组2例出现腓肠神经损伤症状, 均为早期手术时误伤, 予以口服甲钴胺治疗。
综上所述, 熟悉跟骨骨折的特点, 加强围手术期处理, 术精细操作, 经跟骨外侧“L”型切口入路切开复位钢板内固是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。
参考文献
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[3]Sanders R, Fortin P, Dipasguale T, et al.Operativetreatment in 120 displaced intraarticular Calcanealfractures:Results using a prognostic computed tomo-gramphy scan classification[J].Clin Orthop RelatRes, 1993 (290) :87-95.
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[6]张小刚, 张建国, 郭岩凤.解剖钢板治疗累及距下关节的跟骨骨折[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (2) :151-152.
切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折 篇6
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组病人25 例,双侧骨折5 例。骨折分型:SandersⅡ型13足,Ⅲ型11足,Ⅳ型6足。其中男16 例,女9 例;年龄为17~59 岁,平均35 岁。合并脊柱骨折6 例,四肢骨折6 例。18 例为高空坠落致伤,7 例为车祸致伤。
1.2 治疗
1.2.1 术前准备
入院后对双侧跟骨行侧位片加轴位X线片以及三维CT重建扫描,测量患足的跟骨长度、宽度和高度、B ¨ohler氏角。充分检查患足神经血管损伤情况,确定有无开放创口或皮肤损伤以及软组织的状况。根据患者的损伤类型与软组织损伤情况,以及全身状况,制定合理的治疗方案。
*本文通讯作者:郭刚
期间需将患足固定于中立位,可不予石膏外固定,抬高患肢。
1.2.2 手术时机
手术时间为伤后8~21 d(平均12 d),需待局部消肿,皱纹试验阳性方可施术。
1.2.3 手术方法
患者取侧卧位,选择外侧“L”形切口,纵形切口在跟腱和腓骨中间,横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处,在跟骰关节处切口略向背侧倾斜,便于可能的跟骰关节暴露。减少软组织的游离,直接切达骨面,注意勿用电刀,并翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣,注意不要将皮肤至骨膜的软组织分离。将软组织翻开至距下关节面后暴露腓肠肌腱,注意保护腓肠神经,数枚克氏针打入距骨辅助显露。掀开外侧壁显露塌陷的距下关节,往往距下后关节面翻转90°以上,但较为完整,撬拨关节面塌陷骨片使之复位,恢复Gissane角,中距下关节面必要时可以将跗骨窦内的脂肪剔除加以暴露,前距下关节面难以完全暴露。跟骨结节处横穿一斯氏针向下牵引,恢复B ¨ohler角,沿跟骨轴向穿一斯氏针撬拨,恢复跟骨高度,并直接打入距骨内,复位并纵向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。术中C臂下测B ¨ohler角,达30°为适宜。若骨缺损范围较大予以自体或同种异体骨植入,选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁,前方螺钉需打入载距突内提高稳定性,若无法做到则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。
1.2.4 术后处理
术后24 h后拔除引流条,患肢于中立位用90°的踝支具固定。3 d后可将患肢抬高,根据耐受情况逐渐开始屈曲及过伸足趾。术后及术后6周,在弹力绷带保护下行术后轴位和侧位片检查。3个月后可根据耐受逐渐开始负重行走。
2 结 果
25 例患者,随访12~30个月,平均18个月。B ¨ohler角和Gissane角分别由术前的(7±12.3)°、(100.5±15.9)°恢复到术后的(35.6±5.8)°、(127.6±6.9)°,6周后为(33.5±6.8)°和(128.1±7.1)°,1年后为(31.2±8.3)°和(130.6±7.5)°。疗效评估采用美国骨科足踝外科学会的踝-后足评分标准,优19足,良7足,可4足,优良率达87%。早期并发症为切口皮缘坏死3足,经换药后创面闭合,腓肠神经损伤2足,远期并发症距下关节创伤性关节炎4 例。
3 讨 论
由于跟骨形状不规则,与距骨有三个关节面构成关节,周围有丰富的韧带和血管神经组织,使得跟骨骨折的治疗显得尤为复杂,至今尚无统一定论。尤其是关节内骨折,如不经过相应的治疗,往往造成严重的足部功能缺失,甚至残疾。对于关节内骨折的治疗,有一些学者认为[1,2,3]对于关节内移位小于2 mm的稳定性骨折应该施予保守治疗,但是目前大部分临床医生偏向于手术治疗。目前治疗的目标为:恢复B ¨ohler氏角,保持距下关节的平整,并矫正跟骨体长度、宽度和高度。
3.1 术前评估
对于SandersⅡ型的关节内骨折,由于骨折的后关节面少有明显的塌陷,但撬拨常常不能达到解剖复位,且需要有经验的临床医生操作,故为了达到较好的关节面对应关系,切开复位是一个理想的选择。SandersⅢ型和Ⅳ型的骨折,因距下关节明显塌陷及骨折的粉碎性,单纯跟骨撬拨难以使塌陷关节面恢复,切开复位辅以AO钢板固定伴必要时自体骨移植治疗更为必要。手术入路方面选择了外侧入路,通过外侧入路可以在直视下修复损伤的跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节,且无论骨折粉碎的程度如何,通过这个入路都可以将跟骨体的长度、宽度和高度恢复至原来的状态,使B ¨ohler角恢复至30°左右。当然也有很多报道使用内侧入路进行手术,对此,早在1993年Sander就对这两种手术入路做了比较[6]。结果表明,采用外侧入路使得跟骨的长度、宽度和高度分别恢复至原来的100%、110%和98%,98%的患者B ¨ohler角和Gissane角与正常人相差不到5°。至于中间切口,由于其损伤腓肠神经的概率高达25%[7],一般不予采用。由于B ¨ohler角和病人的预后直接相关,有资料显示B ¨ohler角严重减小的病人,骨折后2年内的预后非常差[8]。因此手术的主要目的在于恢复B ¨ohler角 角度,整复关节面,恢复跟骨长度、宽度和高度。需要注意的是不可一味追求解剖复位,应该首先以恢复足部正常的力学关系为首要目标,如果因追求解剖复位而忽视了关节原有的力学关系,则负重时可能改变足部的受力关系而发生远期足部畸形或创伤性关节 炎。
术前的评估还应该包括患者神经血管状态的详细检查,有无开放创口或皮肤损伤,以及软组织间隔的状况。如有条件,可以持续跟踪观察软组织的变化情况,术前软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率密切相关[3]。在水肿消退之前很难对伤情做一个正确的评估,以及病人是否能够耐受手术等。所以术前需要对伤足充分消肿,予以抬高患肢、冰敷等治疗,等水肿消退后可行一期复位手术。一般一期复位术于伤后3周内可行,超过4周则需要考虑行截骨术辅以距下关节融合术进行后期重建。还要注意有无并发筋膜室综合征,密切观察病人足部情况,对于感觉不灵敏或者没有足部感觉的病人,可以检查足跟室压力,超过30 mm Hg可视为筋膜室综合征[3,9],并行相应处理。同时要注意病人的全身状况,对于合并糖尿病的病人,可考虑关节融合术。
3.2 术后并发症
跟骨骨折手术的并发症有腓肠神经损伤、皮瓣坏死、深部组织感染、骨折不愈合、创伤性关节炎和畸形愈合等。其中腓肠神经损伤和皮瓣坏死较为常见,腓肠神经损伤发生率为2.4%~6.7%。跟骨外侧“L”形延长切口的两端有腓肠神经通过,在软组织肿胀情况下作全厚皮瓣切开,辨认腓肠神经较困难,易损伤腓肠神经。术中皮瓣牵拉过重,也会损伤腓肠神经,这些都可以在手术操作中尽量降低其发生率。皮瓣坏死的发生率,在“L”型的外侧切口中约为14%,如果需要植骨而行双侧切口其发生率可高达27%[10]。坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关。应注意手术时机的选择,除开放性骨折外,一般选择在伤后软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。术前作周密计划和准备,尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露,以保证切口皮瓣的良好血供。术中如发现皮瓣活性较差者,可取前臂桡侧带血管皮瓣移植,国外对此已有相关报道,其治愈率达100%,此措施也可用于二期手术处理。术后适当固定并抬高患肢,必要时应用红外线或超短波理疗,均有利于肿胀消退,促进软组织修复。有资料表明,吸烟、糖尿病及开放性骨折病人术后发生皮瓣坏死的概率高[11]。
畸形愈合,可以是由于术中的复位不良所致,也可以为内固定的固定不良所致。术中以C臂Broden位观察关节的关系十分必要。国外部分文献提及术中使用三维C臂辅助放置钢板内固定可以大大提高手术的成功率[12,13],Richter在研究中指出,在传统的C臂指导下行内固定植入术,其不合理的安置率达到39%[13],而使用三维C臂后可降至11%。其中距下关节如对线不良,常可发生远期的并发症,如创伤性关节炎等[3,14]。而恢复跟骨正常的长度、宽度和高度也显得尤其重要,这对于病人术后的步态及降低足部畸形的发生率也密切相关。一旦发生创伤性关节炎,可通过关节融合术重新恢复足部的力学关系。
摘要：目的讨论切开复位钢板内固定治疗距下关节移位跟骨骨折的疗效。方法25例30足跟骨骨折病人,其中Sanders型骨折13足,型11足,型6足,切开复位AO钢板固定,必要时自体骨移植治疗。术中侧位C臂监测B¨ohler角,Broden位观察关节面情况,并于术后、6周、1年分别摄片观测B¨ohler角角度。所有病例随访12～30个月,平均1个月。结果采用AOFAS评分标准评测足部功能,优19足,良7足,可4足,优良率达87%。早期并发症其中切口皮缘坏死3足,腓肠神经损伤2足,远期并发症距下关节创伤性关节炎4例。结论对于合并距下关节损伤的跟骨骨折,治疗的主要目标在于恢复其正常的力学关系,术前评估软组织损伤和骨折类型显得尤其重要,同时尽量减少并发症的发生。
延迟切开复位内固定 篇7
关键词：跟骨骨折,锁定钛板,内固定,临床疗效
回顾性分析31例跟骨关节内骨折患者,采用切开复位可塑形跟骨普通钛板或锁定钛板内固定治疗的情况。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例患者中男29例,女2例,年龄20~55(平均35)岁。致伤原因:高处坠落伤28例,车祸伤3例,合并腰椎骨折6例。行跟骨侧位、轴位X线片及CT检查。骨折按Sanders分型:Ⅱ型9例,III型18例,IV型4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者伤后第1~2d予以冷敷,抬高患肢,消肿等治疗。完善术前检查,处理相关合并症。术前常规均行跟骨侧位、轴位X线片,CT冠状位及横轴面扫描。伤后5~10d肿胀减轻后手术。
1.2.2 手术方法
采用腰麻或硬膜外麻醉,患者取俯卧位或单足健侧卧位,患肢股部上气囊止血带,采用跟骨外侧L型切口,起于外踝尖上3~4cm,沿着跟腱前缘切开,在足跟和外踝连线中点附近,弧形折向外踝和足底之间,即皮肤红白色相交处,直达第5跖骨基底部。将皮肤、皮下组织锐刀全层切开,直达骨膜,再用电刀将跟骨外侧面所有软组织紧贴骨膜游离,形成全厚皮瓣,用3枚2mm克氏针分别用电钻钻入腓骨远端、距骨和骰骨,将其向近端弯曲牵开切口皮瓣,暴露跟骨,了解骨折的形态,暴露跟骨外侧壁、距下关节面、跟骰关节,用1枚斯氏针打入跟骨结节,牵引复位。撬起跟骨外侧壁骨块,整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面,恢复正常的Bohler角和Gissane角,挤压外膨的跟骨外侧壁,恢复跟骨的正常宽度、高度、长度,用克氏针临时固定。骨缺损较多处可选用自体髂骨或人工骨进行植骨,防止出现关节面塌陷。将可塑形跟骨普通钛板或锁定板适度塑型后固定于外侧,分别将螺钉拧入载距突、后关节面下方、跟骨结节及跟骨前突背侧半部分的骨质相对较为致密区。术中C臂机观察Bohler角和Gissane角的恢复情况和跟骨的高度、宽度以及内固定的位置、螺钉的长度,及时调整。术后常规放置引流24~48 h,弹力绷带适度加压包扎。
1.3 术后处理
术后将患肢抬高,早期进行足趾和踝关节适度屈伸功能锻炼。常规使用抗生素及消肿药物。严禁患者及其周围人员吸烟,并嘱患者严格卧床,术后24h后拔除引流皮片,拔除引流的同时应尽量驱除伤口内残留瘀血,并用无菌棉垫加压包扎。粉碎较重时可以辅助石膏托固定3~4w,术后2w拆线。定期摄片复查,一般10~12w可以下地进行部分负重功能锻炼。
2 结果
本组患者术后随访时间10~24(平均18)个月,31例骨折全部愈合,术后基本恢复了距下关节面的解剖学关系。根据Maryland足部评分系统进行评定,优21例,良8例,差2例,优良率为93%。本组1例发生切口边缘皮肤坏死,予以伤口换药后愈合,1例发生创伤性关节炎,行走疼痛但尚能耐受。
3 讨论
3.1 手术适应证及手术时机的选择
跟骨关节内骨折的主要手术适应证:SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的年轻患者。Bohler角≤15°、Gissane角≤90°或≥130°、跟骨增宽畸形为主要参考指证。手术时机:待足跟部肿胀消退,皮肤皱纹出现时为最佳手术时间,大约受伤后5~10d来进行手术,禁忌在水肿期手术。
3.2 钢板的选择
3.2.1 可塑形跟骨普通钛板或锁定板
根据患者经济条件可供选择。涉及关节面的跟骨骨折多为粉碎性骨折,普通钢板通过钢板和骨骼表面的压力来固定,易造成关节面的缩窄,很难维持跟骨的正常外形,如高度、宽度、Bohler角和Gissane角。粉碎骨折、骨缺损易导致螺钉松动固定不牢。普通钛板的优点是:(1)塑形后不影响钉子方向;(2)可以使用较多螺纹粗的松质钉增加把持力;(3)非粉碎性骨折效果较好。
3.2.2 锁定钛板
为近几年采用的新型内固定材料,靠钉￣板之间的螺纹维持角度固定,稳定性好,可维持良好的骨折复位直至骨折愈合。笔者认为手术切开复位锁定钛板治疗关节面移位的跟骨骨折有以下优点:(1)以支架形式恢复关节面的平整,重建Bohler角和Gissanc角,跟骨正常的长、宽、高外形;(2)可以早期功能活动锻炼,降低关节僵硬发生率;(3)SandersⅡ型、Ⅲ型可以避免植骨。本组中SandersⅡ、Ⅲ型有较大的骨块可以拧入螺钉进行角度稳定的牢固固定,未行植骨。(4)SandersⅣ型骨折粉碎严重,使用跟骨锁定钛板结合植骨优势明显,降低了单个螺钉松动导致的固定失败率。缺点是:(1)锁定钢板价格较高;(2)锁定钉螺纹较细,重复拧入会降低把持力可能失去固定效果。(3)重新塑形后锁定钉方向改变不能固定到预设方向骨折块中,重新塑形后可能导致锁孔变形不能锁定。
3.2.3 钢板使用注意点
钢板放在跟骨的外侧壁,并遵循3点固定原理,即用螺钉固定跟骨丘部与载距突、跟骨前部和跟骨结节部3个关键部位,用皮质骨螺钉将丘部骨折块固定到载距突,钢板前方的螺钉可拧入支持跟骰关节面的软骨下骨内,后部的螺钉拧入跟骨后结节增厚的骨质中。当跟骨前部粉碎时,不能为跟骨前部的螺钉提供较好的把持点,此时,可将螺钉固定于骰骨,以此作为前部的力学支撑点。重视跟骨丘部与载距突的固定,载距突骨块是复位和固定的一个关键点,载距突螺钉在跟骨沟下的钢板螺钉钻孔时,应向上约25°的方向钻入。
3.3 术中复位的注意点
Bohler角、Gissane角和后足的负重力线,是作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。恢复Bohler角的关键是将上移短缩的跟骨粗隆骨折块复位和下沉的后关节面复位。恢复Gissane角,关键在于正确复位向前倾斜和下沉的关节面。术中可以从跟骨结节处横行穿入1枚克氏针向后下方牵引消除后侧骨块内翻及断端嵌插,再从跟骨结节上方向前下方穿入克氏针撬拨复位。对于距下关节面的恢复则应在直视下,以距骨关节面为模板,用骨膜剥离器向上推顶塌陷的跟骨关节面,克氏针临时固定。
对于SandersⅢ型、Ⅳ型骨折,笔者曾尝试用指掌骨细钛钉固定后关节面的中间小骨块,先在后关节面下5mm软骨下骨内将中间小骨块与内侧载距突骨块复位固定,钉帽埋头,再将外侧后关节面骨块复位克氏针暂时固定,避免了直接复位使后关节面中间骨块被挤压移位,造成关节面不平。缺点是骨折愈合后细钛钉不能取出。
对于术中粉碎严重、复位后骨质缺损明显者,考虑植骨。植骨的种类可以选择自体髂骨或同种异体骨,自体骨不足时可以混合使用。本组中12例,将取下的自体髂骨修成与骨缺损大小相等的形状,植入“中立三角区”和缺损区。通过植骨,提高了跟骨抗塌陷能力,避免了术后Bohler角的再丢失,有利于患者早期负重,促进骨折的愈合。
3.4 术后并发症的预防
(1)禁忌水肿期手术,皮肤皱纹出现以后为最佳手术时间。(2)切口L形拐弯处,尽量切成圆滑的弧形,避免近似直角。刀片锐性分离皮瓣全层,切开皮肤后,从骨膜下翻起皮瓣,避免过度牵拉皮瓣。(3)术中严密止血,缝合切口时松紧适中,皮下用可吸收细线间断缝合,切口适当加压包扎。(4)术后切口近端可留置引流皮片,引流皮片不能放在切口拐角处,以免影响切口愈合。术后保持切口敷料干燥,有渗出时及时换药。术后2w后间断拆线,防止切口愈合不良而裂开。(5)术后常规应用抗生素,并禁烟。
距下关节创伤性关节炎是跟骨骨折术后另一主要并发症。在手术中充分暴露距下关节面各部分,力求准确复位。如严重粉碎无法达到功能复位,可以一期行距下关节融合术。
只要严格把握手术时机,术前严密设计、术中细致操作、术后精细管理,可降低并发症的发生。跟骨关节内骨折采用切开复位钛板内固定术可以取得满意的疗效。
参考文献
[1]俞光荣.跟骨骨折的基础与临床[M].上海:上海科技出版社,2008.116-117.
延迟切开复位内固定 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
将该院骨科收治的68例胫骨Pilon骨折患者作为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;新鲜骨折;对该次研究知情,并签署知情同意书。排除标准:陈旧性骨折;具有踝关节骨折史;近期应用过免疫抑制剂;合并严重脏器病变;合并糖尿病。根据随机数字表将68例胫骨Pilon骨折患者平均分为实验组与对照组,每组34例。实验组:男20例,女14例;年龄:20～60岁,平均年龄(35.5±6.3)岁;致伤原因:重物击伤8例,摔伤3例,交通伤19例,高处坠落4例;其中Ⅰ型骨折12例,Ⅱ型14例,Ⅲ型8例。对照组:20～60岁,平均年龄(35.6±6.2)岁;致伤原因:重物击伤9例,摔伤3例,交通伤18例,高处坠落4例;其中Ⅰ型骨折13例,Ⅱ型13例,Ⅲ型8例。两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折类型等一般情况对比中,差异无统计学意义(P>0.05),具备可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组患者行切开复位内固定方法进行治疗。方法:采用钢板(也可应用克氏针)将腓骨进行有效固定,恢复肢体长度,在前外侧开一切口切开关节囊,复位关节面,通过克氏针或螺钉固定骨块。将腓骨切口与踝关节切口进行固定,通过X线确定复位情况,若良好可用螺钉固定好大关节骨块,伴有骺端骨质缺失的患者可行植骨术。通过钢板固定好胫骨的内侧、前侧。术后通过踝关节支具进行制动。
1.2.2 实验组
实验组患者行有限内固定联合外固定治疗。方法:小腿前正中及外侧腓骨作切口,充分暴露腓侧,腓骨复位完成后用管型钢板与张力带钢丝给予固定。复位胫骨远端骨折处的移位骨折块,采用克氏针妥善固定,调节胫骨关节面的平整程度与力学结构。干骺端与骨干以外固定架给予重新连接。通过X线观察踝节关面骨折处的复位情况,复位良好后用松质骨螺钉固定。需要注意的是,针对无法用螺钉固定的小骨块,可采用克氏针固定。通常情况下,外固定架拆除的时间为术后6～8周。
1.3 观察方法
①观察对比两组患者术后并发症发生率。②根据患者踝关节症状及Muzur踝关节功能评价系统[2]对比两组术后24个月时的恢复效果,并将疗效划分为优、良、可、良4个等级。优:跖屈>40°,背屈>5°,成角畸形<3°,踝关节无疼痛感;良:跖屈(30～40)°,背屈(4～5)°,成角畸形内翻<3°,成角畸形外翻(3～5)°,间歇性踝关节疼痛;可:跖屈(25～30)°,背屈(-5～0)°,成角畸形内翻(3～5)°,成角畸形外翻(5～8)°,踝关节疼痛;差:跖屈<25°,背屈<-5°,成角畸形内翻>5°,成角畸形外翻>(5～8)°,剧烈的踝关节疼痛。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。
1.4 统计方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计软件进行分析与统计,计数资料以率(%)表示,两组间的比较以c2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症发生率对比
实验组术后出现软组织感染1例,并发症发生率为2.94%;对照组术后出现软组织感染1例,畸形愈合5例,关节融合2例,并发症发生率为23.53%。实验组术后并发症发生率显著低于对照组(c2=4.6101,P<0.05)。
2.2 两组术后24个月时踝关节功能恢复情况对比
实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%,对照组为73.53%,实验组优良率显著高于对照组(c2=5.3141,P<0.05)。见表1。
注:与对照组对比,※P<0.05。
3讨论
目前,胫骨Pilon骨折主要采用保守治疗及手术治疗方法,但许多临床研究指出,保守治疗及传统的手术治疗方案愈后不良,极易出现创伤性关节炎,给患者的健康及生活质量带来严重的影响[3,4]。因此,选择一种复位良好、固定方便、损伤小、术后利于康复锻炼的手术治疗方案对保障患者的预后质量具有重要的意义。
目前,有资料研究,有限内固定与外固定联合治疗不仅可以起到良好的支撑作用,同时更加符合生物学治疗原理[5,6]。该研究对34例胫骨Pilon骨折的患者实施了有限内固定联合外固定治疗,收效确切。笔者对此治疗方案的优势进行分析,归纳出如下几点:①操作简单、安全性佳、创伤小,无需扩张骨折创口,有限内固定可以提高创面及骨折的恢复效果;②小切口固定骨折块,螺钉及克氏钉可以促使关节面取得良好的解剖复位,利于骨折端的固定与对线;③外固定架具有牵拉作用,在它的辅助下,肌腱韧带与软组织对骨折端的复位效果更佳,且充分发挥出了整复功能;④稳固固定,便于术后尽早开展功能训练,降低并发症发生率;⑤外固定架可以有效固定胫距关节及距下关节,改善了术后关节的僵硬程度。此外,有限内固定与外固定架联合应用时,在引固定架牵引的作用下可以较好的保持并恢复踝关节间隙,避免踝关节粘连,为早期开展功能锻炼提供了保障;提高了踝关节相关软骨的营养状态,促进关节窝适应距骨的正常活动,降低术后踝关节僵硬概率。
许多资料研究显示,Pilon骨折手术具有较高的并发症发生率,这主要与穿入的内固定物损伤组织软骨密切相关[7]。而有限内固定与外固定架可在直视状态下复位关节面,大大降低了软骨的损伤程度。需要注意的是,为避免外固定所致的钉道感染,术中应严格按照无菌原则进行操作,保证针道处的无菌性,降低软组织感染机率。有学者对76例Pilon骨折患者分别行切开复位内固定与有限内固定联合外固定支架治疗,结果发现联合治疗组术后踝关节功能恢复效果明显优于切开复位内固定组,且并发症发生率更低[8]。该研究结果显示与上述结果基本一致,实验组术后并发症发生率为2.94%,显著低于对照组的23.53%(P<0.05)。实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%,高于对照组的73.53%(P<0.05)。结果可见,相较于切开复位内固定,有限内固定联合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效更为显著,可以有效提高术后踝关节功能恢复效果,降低并发症概率,适于临床应用。
参考文献
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[7]庞显伦,陈荣福.外固定支架结合有限内固定治疗Pilon骨折的临床疗效分析[J].中国实用医药,2012,7(7):253.
延迟切开复位内固定 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月~2011年1月收治的胫骨远端骨折患者76例,经医院伦理委员会通过,患者知情同意,按治疗方法的不同将其分成MIPPO组及ORIF组,所有纳入的患者均经病史及X线检查,在排除病理性骨折后确诊胫骨远端骨折。MIPPO组42例,其中,男25例,女17例;年龄14~60岁,平均44.7岁。ORIF组34例,其中,男20例,女14例;年龄15~63岁,平均46.2岁。所有骨折患者根据骨折AO分型标准[3]分类如下:MIPPO组A型15例(A1型8例、A2型4例、A3型3例),B型16例(B1型9例、B2型3例、B3型4例),C型11例(C1型5例、C2型3例、C3型3例);ORIF组A型(A1型6例、A2型5例、A3型4例),B型16例(B1型4例、B2型4例、B3型2例),C型11例(C1型2例、C2型5例、C3型2例)。两组患者的性别、年龄及骨折的类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 ORIF组
34例患者伤后采用外固定经过8 h~15 d(平均5.2 d)待小腿软组织条件好转后手术。取小腿前外侧纵向切口,分离软组织后暴露骨折端,冲洗干净后直视下解剖复位,置入钢板厚螺钉固定。
1.2.2 MIPPO组
42例患者伤后采用小夹板外固定经过10 h~12 d(平均5.8 d)休息待小腿软组织条件好转后手术。麻醉起效后,先手法复位后予C形臂透视骨折对位及对线是否满意,能闭合复位者用复位钳或克氏针暂时固定,不能闭合复位者,可在断端做一小切口直视下复位并螺丝钉暂时固定。于内踝处做3~4 cm切口,在骨膜外将软组织分离,将锁定钢板置入隧道,另用一块规格相同的钢板在皮外定出钻孔的位置,并做小切口置入螺钉固定。
1.2.3 术后康复
两组术后均给予预防感染、消肿等治疗,并于术后2~3 d拔除引流管后进行功能锻炼。A型6~8周下床负重,B、C型延迟至局部无压痛后,所有在X线检查提示骨折完全愈合后负重,术后1.5年取出内固定。
1.3 观察指标及评定标准
手术时间、住院时间、骨折愈合时间、并发症的发生率以及根据美国骨科协会足踝外科分会(american orthopaedic foo and ankle society,AOFAS)的标准及相关文献[4],对踝关节功能进行评定,计算优良率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件统计分析,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
所有患者术后随访5个月~2年。按AOFAS标准,MIPPO组:优良37例,可4例,差1例,优良率为88.1%;ORIF组:优良28例,可5例,差1例,优良率为82.4%。并发症方面,MIPPO组中,2例延迟愈合,畸形愈合1例(向前成角畸形)。ORIF组中1例因切口软组织感染,经换药等治疗后愈合;3例延迟愈合。两组优良率及并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 两组手术相关时间比较
两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05),MIPPO组的手术时间及住院时间比较显著短于ORIF组(P<0.01)。见表2。
3 讨论
胫骨的血供1/3由周围软组织供应,而2/3来源于髓内血管,远端的软组织比较薄弱,当遭受外力打击导致远端骨折时,往往会合并软组织的损伤,且容易发生髓内血管破裂从而影响骨折的愈合,故保护及修复软组织十分重要[4],传统的切开复位钢板内固定对骨骼动脉穿支干扰率高达86%[5],且对软组织损伤大,引起骨折内环境改变,容易导致感染及骨折延迟愈合或畸形愈合等并发症[6]。
要在临床上找到一种非常理想的治疗胫骨远端骨折的内固定术[7]是比较困难的。MIPPO及ORIF各有其优缺点,ORIF具有技术成熟及基层应用广泛等优点,最主要的缺点是软组织损伤大,对骨折断端血供的医源性破坏大,且术后容易粘连从而影响关节功能及骨愈合,本研究ORIF组发生软组织感染1例,延迟愈合3例。而MIPPO刚好弥补了ORIF的缺点,减少了切开对骨折血供及软组织的影响,获得比较理想的疗效[8],本研究MIPPO组手术切口较ORIF组小,术后住院时间短等优点易被患者接受。
然而,MIPPO在本研究过程中也发现了很多弊端:手术难度比较大,技术要求比较高;并且钢板与骨贴合不严密,引起骨折断端接触面少而延长愈合;固定不稳定引起畸形;且对软组织的要求比较高。本研究有1例出现畸形愈合,在治疗期间X线检查发现为内固定不稳定导致,3例延迟愈合因为钢板与骨贴合不严密引起。
此外,在手术时机选择方面也非常重要,本研究手术时机选择:在机体还没有明显肿胀或者先牵引消肿出现皮纹征待软组织恢复后延期手术,一般闭合伤在1周后,开放伤2~3周后进行手术,可以有效保护软组织并且减少术后并发症的发生。本研究手术均由同组医师进行,在手术时间方面比较,差异有统计学意义(P<0.05),MIPPO组手术时间短于ORIF组,给繁忙的骨科临床工作带来了方便。
因此,治疗远端胫骨骨折,要根据骨折类型及软组织的条件等,选择适当的手术时间及遵循手术个体化原则,方可获得满意疗效。MIPPO是刚发展起来的治疗胫骨骨折的新型生物学微创方法,对骨折端血运及软组织损伤小,弥补了ORIF很多缺点,广泛受到手术医师及患者的青睐,该法值得临床推广,在条件允许的情况下,应尽量采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折。
参考文献
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