切开复位钢板固定治疗（通用10篇）
切开复位钢板固定治疗 篇1
跟骨骨折占全身骨折的1~2%,占所有跗骨骨折的60%[1,2,3,4,5],在足部骨折中发病率最高,其中60%~75%的跟骨骨折病人为关节内骨折,其累及的人群主要为20~40 岁,约占90%。破坏了距下关节的跟骨骨折会导致严重的功能残疾,而且许多距下关节损伤的病人会因此而丧失劳动能力。目前,对跟骨骨折的分类、治疗、手术技术以及术后处理方面尚未达成一致意见。本文就我院2000~2006年收治的25 例30足合并距下关节损伤的跟骨骨折病人的治疗及预后情况进行分析如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组病人25 例,双侧骨折5 例。骨折分型:SandersⅡ型13足,Ⅲ型11足,Ⅳ型6足。其中男16 例,女9 例;年龄为17~59 岁,平均35 岁。合并脊柱骨折6 例,四肢骨折6 例。18 例为高空坠落致伤,7 例为车祸致伤。
1.2 治疗
1.2.1 术前准备
入院后对双侧跟骨行侧位片加轴位X线片以及三维CT重建扫描,测量患足的跟骨长度、宽度和高度、B ¨ohler氏角。充分检查患足神经血管损伤情况,确定有无开放创口或皮肤损伤以及软组织的状况。根据患者的损伤类型与软组织损伤情况,以及全身状况,制定合理的治疗方案。
*本文通讯作者:郭刚
期间需将患足固定于中立位,可不予石膏外固定,抬高患肢。
1.2.2 手术时机
手术时间为伤后8~21 d(平均12 d),需待局部消肿,皱纹试验阳性方可施术。
1.2.3 手术方法
患者取侧卧位,选择外侧“L”形切口,纵形切口在跟腱和腓骨中间,横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处,在跟骰关节处切口略向背侧倾斜,便于可能的跟骰关节暴露。减少软组织的游离,直接切达骨面,注意勿用电刀,并翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣,注意不要将皮肤至骨膜的软组织分离。将软组织翻开至距下关节面后暴露腓肠肌腱,注意保护腓肠神经,数枚克氏针打入距骨辅助显露。掀开外侧壁显露塌陷的距下关节,往往距下后关节面翻转90°以上,但较为完整,撬拨关节面塌陷骨片使之复位,恢复Gissane角,中距下关节面必要时可以将跗骨窦内的脂肪剔除加以暴露,前距下关节面难以完全暴露。跟骨结节处横穿一斯氏针向下牵引,恢复B ¨ohler角,沿跟骨轴向穿一斯氏针撬拨,恢复跟骨高度,并直接打入距骨内,复位并纵向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。术中C臂下测B ¨ohler角,达30°为适宜。若骨缺损范围较大予以自体或同种异体骨植入,选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁,前方螺钉需打入载距突内提高稳定性,若无法做到则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。
1.2.4 术后处理
术后24 h后拔除引流条,患肢于中立位用90°的踝支具固定。3 d后可将患肢抬高,根据耐受情况逐渐开始屈曲及过伸足趾。术后及术后6周,在弹力绷带保护下行术后轴位和侧位片检查。3个月后可根据耐受逐渐开始负重行走。
2 结 果
25 例患者,随访12~30个月,平均18个月。B ¨ohler角和Gissane角分别由术前的(7±12.3)°、(100.5±15.9)°恢复到术后的(35.6±5.8)°、(127.6±6.9)°,6周后为(33.5±6.8)°和(128.1±7.1)°,1年后为(31.2±8.3)°和(130.6±7.5)°。疗效评估采用美国骨科足踝外科学会的踝-后足评分标准,优19足,良7足,可4足,优良率达87%。早期并发症为切口皮缘坏死3足,经换药后创面闭合,腓肠神经损伤2足,远期并发症距下关节创伤性关节炎4 例。
3 讨 论
由于跟骨形状不规则,与距骨有三个关节面构成关节,周围有丰富的韧带和血管神经组织,使得跟骨骨折的治疗显得尤为复杂,至今尚无统一定论。尤其是关节内骨折,如不经过相应的治疗,往往造成严重的足部功能缺失,甚至残疾。对于关节内骨折的治疗,有一些学者认为[1,2,3]对于关节内移位小于2 mm的稳定性骨折应该施予保守治疗,但是目前大部分临床医生偏向于手术治疗。目前治疗的目标为:恢复B ¨ohler氏角,保持距下关节的平整,并矫正跟骨体长度、宽度和高度。
3.1 术前评估
对于SandersⅡ型的关节内骨折,由于骨折的后关节面少有明显的塌陷,但撬拨常常不能达到解剖复位,且需要有经验的临床医生操作,故为了达到较好的关节面对应关系,切开复位是一个理想的选择。SandersⅢ型和Ⅳ型的骨折,因距下关节明显塌陷及骨折的粉碎性,单纯跟骨撬拨难以使塌陷关节面恢复,切开复位辅以AO钢板固定伴必要时自体骨移植治疗更为必要。手术入路方面选择了外侧入路,通过外侧入路可以在直视下修复损伤的跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节,且无论骨折粉碎的程度如何,通过这个入路都可以将跟骨体的长度、宽度和高度恢复至原来的状态,使B ¨ohler角恢复至30°左右。当然也有很多报道使用内侧入路进行手术,对此,早在1993年Sander就对这两种手术入路做了比较[6]。结果表明,采用外侧入路使得跟骨的长度、宽度和高度分别恢复至原来的100%、110%和98%,98%的患者B ¨ohler角和Gissane角与正常人相差不到5°。至于中间切口,由于其损伤腓肠神经的概率高达25%[7],一般不予采用。由于B ¨ohler角和病人的预后直接相关,有资料显示B ¨ohler角严重减小的病人,骨折后2年内的预后非常差[8]。因此手术的主要目的在于恢复B ¨ohler角 角度,整复关节面,恢复跟骨长度、宽度和高度。需要注意的是不可一味追求解剖复位,应该首先以恢复足部正常的力学关系为首要目标,如果因追求解剖复位而忽视了关节原有的力学关系,则负重时可能改变足部的受力关系而发生远期足部畸形或创伤性关节 炎。
术前的评估还应该包括患者神经血管状态的详细检查,有无开放创口或皮肤损伤,以及软组织间隔的状况。如有条件,可以持续跟踪观察软组织的变化情况,术前软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率密切相关[3]。在水肿消退之前很难对伤情做一个正确的评估,以及病人是否能够耐受手术等。所以术前需要对伤足充分消肿,予以抬高患肢、冰敷等治疗,等水肿消退后可行一期复位手术。一般一期复位术于伤后3周内可行,超过4周则需要考虑行截骨术辅以距下关节融合术进行后期重建。还要注意有无并发筋膜室综合征,密切观察病人足部情况,对于感觉不灵敏或者没有足部感觉的病人,可以检查足跟室压力,超过30 mm Hg可视为筋膜室综合征[3,9],并行相应处理。同时要注意病人的全身状况,对于合并糖尿病的病人,可考虑关节融合术。
3.2 术后并发症
跟骨骨折手术的并发症有腓肠神经损伤、皮瓣坏死、深部组织感染、骨折不愈合、创伤性关节炎和畸形愈合等。其中腓肠神经损伤和皮瓣坏死较为常见,腓肠神经损伤发生率为2.4%~6.7%。跟骨外侧“L”形延长切口的两端有腓肠神经通过,在软组织肿胀情况下作全厚皮瓣切开,辨认腓肠神经较困难,易损伤腓肠神经。术中皮瓣牵拉过重,也会损伤腓肠神经,这些都可以在手术操作中尽量降低其发生率。皮瓣坏死的发生率,在“L”型的外侧切口中约为14%,如果需要植骨而行双侧切口其发生率可高达27%[10]。坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关。应注意手术时机的选择,除开放性骨折外,一般选择在伤后软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。术前作周密计划和准备,尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露,以保证切口皮瓣的良好血供。术中如发现皮瓣活性较差者,可取前臂桡侧带血管皮瓣移植,国外对此已有相关报道,其治愈率达100%,此措施也可用于二期手术处理。术后适当固定并抬高患肢,必要时应用红外线或超短波理疗,均有利于肿胀消退,促进软组织修复。有资料表明,吸烟、糖尿病及开放性骨折病人术后发生皮瓣坏死的概率高[11]。
畸形愈合,可以是由于术中的复位不良所致,也可以为内固定的固定不良所致。术中以C臂Broden位观察关节的关系十分必要。国外部分文献提及术中使用三维C臂辅助放置钢板内固定可以大大提高手术的成功率[12,13],Richter在研究中指出,在传统的C臂指导下行内固定植入术,其不合理的安置率达到39%[13],而使用三维C臂后可降至11%。其中距下关节如对线不良,常可发生远期的并发症,如创伤性关节炎等[3,14]。而恢复跟骨正常的长度、宽度和高度也显得尤其重要,这对于病人术后的步态及降低足部畸形的发生率也密切相关。一旦发生创伤性关节炎,可通过关节融合术重新恢复足部的力学关系。
摘要：目的讨论切开复位钢板内固定治疗距下关节移位跟骨骨折的疗效。方法25例30足跟骨骨折病人,其中Sanders型骨折13足,型11足,型6足,切开复位AO钢板固定,必要时自体骨移植治疗。术中侧位C臂监测B¨ohler角,Broden位观察关节面情况,并于术后、6周、1年分别摄片观测B¨ohler角角度。所有病例随访12～30个月,平均1个月。结果采用AOFAS评分标准评测足部功能,优19足,良7足,可4足,优良率达87%。早期并发症其中切口皮缘坏死3足,腓肠神经损伤2足,远期并发症距下关节创伤性关节炎4例。结论对于合并距下关节损伤的跟骨骨折,治疗的主要目标在于恢复其正常的力学关系,术前评估软组织损伤和骨折类型显得尤其重要,同时尽量减少并发症的发生。
关键词：跟骨骨折,内固定,术前评估,骨折并发症
切开复位钢板固定治疗 篇2
方法：对50例三踝骨折行改良的切开复位内固定，骨折复位固定顺序是内踝、外踝、后踝、下胫腓联合。
结果：所有病例得到随访，骨折全部愈合。根据Olerud与Monlander评分系统进行评估：优40例，良5例，可3例，差2例，优良率90%。
结论：采用改良的三踝骨折手术方法，可减少对骨折远端血运的干扰，减少骨不连的发生，提高骨折愈合率，其疗效好，优良率高。
关键词：三踝骨折切开复位内固定手术治疗
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0405-01
青壮年最易发生踝关节骨折，踝关节骨折是创伤骨折中最常见的损伤，约占全身骨折的3.9%。三踝骨折是踝关节中较复杂的类型，其损伤机制复杂，常伴有关节周围韧带损伤。三踝骨折为关节内复杂骨折，需要解剖复位和加强内固定治疗，促进踝关节功能恢复。如处理不当，可导致踝关节功能障碍。我院自2005年7月—2011年7月共治疗50例三踝骨折患者，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组患者50例，其中男32例，女18例；年龄19-77岁，平均44岁。致伤原因：交通伤30例，坠落伤8例，压砸伤5例，扭伤7例。闭合性骨折32例，开放性损伤18例。根据Danis-Weber分型：B型35例，C型15例。
1.2手术方法。18例开放性损伤骨折患者均行急诊清创，待创口情况稳定后行二期内固定术。32例闭合性骨折中，有18例于5-8h内行急诊切开复位内固定术，14例因软组织肿胀或其他原因，给予消炎、消肿对症治疗后，于7-10天内行切开复位内固定手术。患者于全麻或连续硬膜外麻醉下，平卧位上充气式止血带。手术取外踝后侧弧形切口和内踝前弧形切口。先于内踝前缘弧形切开皮肤及皮下组织，暴露三角韧带及内踝，切开骨膜暴露骨折，清除血凝块及嵌入组织，复位后以2枚松质骨螺钉或2枚克氏针固定。再取腓骨后外侧弧形切口，切开各层暴露出腓骨下端及外踝，复位、钢板螺钉内固定。再向两侧牵开腓骨肌及跟腱，暴露后踝。骨折复位后，以1-2枚松质骨螺钉或克氏针与骨折线垂直固定。对合并下胫腓联合分离者，在平胫腓联合上方2-3cm处，经腓骨横向1-2枚加压松质骨螺钉固定，方向为水平面向前倾斜30°，穿透2层腓骨及2层胫骨皮质，固定时使踝关节于中立位，稍做加压，恢复踝关节间隙。同时对断裂下胫腓韧带、骨间韧带及三角韧带进行修复。拍片后检查踝关节活动度正常及内固定牢靠后，冲洗伤口，充分止血，置入引流片或引流管缝合各层。
1.3术后处理。术后患肢小腿石膏托将踝关节置于90-100°，固定4-6周，常规使用抗生素2-3天，并将患肢抬高以利消肿。术后第2天开始主动伸、屈趾锻炼。术后8-16周拆除下胫腓联合处的螺钉，至X线复查骨折线模糊渐负重行走。
2结果
本组患者优40例，良5例，可3例，差2例，优良率90%。骨折愈合时间为12-18周，踝关节功能按Olerud与Monlander评分系统进行评定，包括疼痛、日常生活、运动及运动后的反应、行走距离以及是否需要拐杖辅助、关节活动度、有无跛行等。全部患者均获随访，随访时间为6-24个月，平均12个月，术后无1例骨不连、畸形愈合，但有2例胫腓下联合处螺钉断裂。
3讨论
3.1手术指征。三踝骨折指征应掌握以下几点：①闭合复位失败；②后踝骨折大于胫骨远端关节面1/4-1/3；③外踝及距骨向外移2mm以上；④垂直壓缩性骨折；⑤开放性骨折并脱位。踝关节承担着负重和行走的重要功能，其治疗比其他部位要求高。三踝骨折由较强暴力引起，损伤过程中常有韧带损伤，骨折多伴有移位和踝关节不稳定。因此，应积极对三踝骨折进行切开复位内固定术，以使移位精确复位，保持关节的平整和固定的牢固性，促进踝关节早期功能锻炼，减少晚期踝关节创伤性关节炎的发生。对无条件手术者，才给予保守治疗。
3.2对三踝骨折手术时机的选择。笔者认为开放性骨折如伤口细小、污染不严重，周围组织条件好，应行急诊内固定术。对闭合性骨折，因为骨折早期局部肿胀以血肿为主，而非水肿，早期手术可消除血肿，减轻肿胀，且利于骨折复位。考虑踝部皮肤坏死及感染的几率，笔者建议对伤口较大，有明显污染的开放性骨折行急诊清创手术，待伤口稳定后手术。对肿胀严重，炎症反应重的闭合性骨折患者，则应消炎、消肿后手术，否则手术后皮肤坏死或感染几率大。
3.3手术体会。良好的复位取决于手术中对骨折的暴露及对踝部解剖与运动方式的理解，与手法没有必然联系。三踝骨折的关键是恢复踝穴的正常解剖关系、关节面的完整性及关节稳定性，这不仅要求对骨折进行解剖复位，同时要求对伴发的韧带及软组织损伤的修复。本组50例患者均采取内踝、外踝、后踝的顺序进行复位内固定，手术均顺利。至于软组织进行重建要根据情况而定，如果内踝前方骨折宽度<1.7cm或当三角韧带进入关节内阻止距骨复位时，应探查三角韧带并修复。对合并胫腓联合处分离者，也要探查修复，同时应以1-2枚松质螺钉固定，以恢复踝穴的正常解剖，重建踝关节的稳定性，减少远期并发症。
参考文献
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[3]田政，袁永健.手术治疗三踝骨折26例[J].浙江中西医结合杂志，2011（05）
切开复位钢板固定治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组43 例44足, 男41 例42足, 女2 例2足;年龄18～64 岁, 平均40 岁。坠落伤42 例, 车祸伤1 例;左侧23足, 右侧21足。合并伤:腰椎骨折3 例, 四肢骨折5 例。按Sanders分型[3], Ⅰ型3足, Ⅱ型23足, Ⅲ型17足, Ⅳ型1足。所有病例术前均行患侧跟骨侧轴位X线片及CT扫描。伤后至手术时间3～19 d, 平均8 d。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉后, 单侧骨折取健侧卧位, 双侧骨折取俯卧位。采用跟骨外侧“L”型切口, 切口起于外踝尖后缘与跟腱间后1/3～1/2, 向下经足背皮肤与足底皮肤相交处到第五跖骨基底部后方1 cm处, 直达跟骨外侧壁作锐性分离, 不用电刀, 紧贴跟骨外侧壁向上至距下关节, 向前至跟骰关节, 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱, 翻起皮瓣, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端, 显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。先将跟骨碎裂的外侧皮质骨翻开, 直视下全面了解骨折的类型和移位程度后, 进行撬拨复位, 用骨膜剥离器将下陷的后关节面向上撬起, 将其与距下关节面对合, 由跟骨向距骨用克氏针固定, 并以其为模具, 将移位的关节内骨折块准确复位, 由跟骨向骰骨用克氏针固定, 对跟骨侧面进行锤击挤压, 恢复正常的跟骨长度、宽度及高度, C型臂X线机透视下侧轴位证实关节面、undefined角及Gissane角恢复正常, 距下关节及跟骰关节面对合关系良好。视骨缺损的大小, 采用人工骨植入跟骨体内空隙处, 选择并修剪合适的跟骨钢板, 置于跟骨前部、丘部及结节部, 固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块, 冲洗伤口, 放置1根引流管, 缝合关闭伤口, 加压包扎。
1.3 术后处理
术后常规用抗生素及消肿药物, 抬高患肢行足趾及踝关节活动, 术后48 h内拔除引流管, 术后2周拆线, 根据骨折类型决定术后负重时间, 3个月后根据随访结果确定是否完全负重。
2 结 果
本组43 例44足均获随访, 随访时间6～24个月, 平均17个月。按照Maryland足部评分系统进行评定[4], 优 (90～100分) 20足, 良 (75～89分) 19足, 可 (50～74分) 5足, 优良率88.6%。其中Ⅰ型3足, 优3足;Ⅱ型23足, 优10足, 良12足, 可1足;Ⅲ型17足, 优7足, 良7足, 可3足;Ⅳ型1足, 可1足。
本组2 例术后出现伤口浅部皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合;2 例出现腓肠神经损伤症状, 均为早期手术时误伤, 予以口服甲钴胺治疗。本组未出现伤口感染及钢板外露等并发症。
3 讨 论
3.1 跟骨骨折的特点
跟骨骨折大部分为关节内骨折, 导致跟骨高度丧失、宽度增加、距下关节面破坏、外侧壁突起及跟骨结节内翻。侧位X线片表现为undefined角及Gissane角变化, 跟骨高度降低, 轴位片表现为宽度变化及跟骨内、外翻。对于关节内骨折如果处理不当, 往往造成严重的功能障碍。对于移位的关节内骨折, 大部分临床医生偏向于手术治疗[3,4], 手术治疗可以恢复距下关节面的平整, 恢复跟骨的长度、宽度及高度, 恢复正常的undefined角及Gissane角, 同时内固定后可以允许患者早期功能锻炼, 减少关节内骨折的并发症。目前以冠状面CT扫描 (Sanders分型) 来分类, Ⅰ型:所有无移位骨折;Ⅱ型:二部分骨折, 根据骨折位置在A、B、C, 分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折;Ⅱ型:三部分骨折, 根据骨折位置在A、B、C, 分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC骨折;Ⅳ型:骨折含有所有骨折线。对于Ⅰ型骨折, 可以保守治疗或者手术治疗, 治疗效果较好, 治疗后并发症较少, 本组Ⅰ型骨折手术后效果均为优。Ⅱ型和Ⅱ型骨折占关节内骨折的大部分, 保守治疗效果无法令人满意, 切开复位钢板内固定已成为共识, 本组Ⅱ型优10足, 良12足, 可1足;Ⅲ型优7足, 良7足, 可3足。Ⅳ型骨折较为严重, 关节面常为粉碎性, 解剖复位难道大, 钢板内固定或者一期行距下关节融合。本组1足行钢板内固定, 术后效果为可。
3.2 术前处理
术前跟骨软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率密切相关, 因此必须密切跟踪观察软组织的变化情况。由于跟骨骨折常有明显肿胀, 一般不宜急诊手术, 予以抬高患肢、冰敷, 常规使用甘露醇及七叶皂甙钠消肿, 多数学者认为伤后7～10 d为最佳手术时机[5,6], 此时足部已消肿, 皮肤出现皱褶, 手术风险相对减小。判断标准:皮肤皱褶试验—背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性, 可行切开复位内固定术。本组伤后至手术时间3～19 d, 平均8 d, 跟文献报道基本相同。
3.3 术中操作技巧
a) “L”型切口转角处尽量弧形, 避免直角, 手术时要一刀切至跟骨表面, 全厚皮瓣锐性剥离, 皮瓣从骨膜下翻起, 避免皮肤与皮下组织剥离, 避免使用电刀, 注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端, 这些措施均有助于保护皮瓣血运, 减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。b) 关节内骨折必须恢复距下关节面的平整, 纠正undefined角及Gissane角, 跟骨宽度也一定要恢复。手术中将跟骨外侧隆起的皮质骨翻开, 直视下全面了解骨折的类型和移位程度后, 用骨膜剥离器或血管钳进行撬拨复位, 也可用点式复位钳或经跟骨结节顶点置入克氏针作纵向牵引复位, 将下陷的后关节面向上撬起, 将其与距下关节面对合, 由跟骨向距骨用克氏针固定, 并以其为模具, 将移位的关节内骨折块准确复位, 由跟骨向骰骨用克氏针固定, 恢复undefined角及Gissane角, 术中距下关节尽量解剖复位, 这样可以减少术后创伤性关节炎的发生率。用手法对跟骨侧面由两侧向中央挤压或者进行锤击挤压, 恢复正常的跟骨宽度, 避免术后出现腓骨肌腱脱位及肌腱炎。c) 术中根据骨缺损的大小进行植骨, 支撑塌陷关节面, 消灭死腔, 促进骨折愈合。我们一般运用人工骨进行植骨 (少数用同种异体骨) , 如果运用同种异体骨, 必须用地塞米松浸泡, 防止排异反应, 甚至引起感染。d) 选择合适大小的跟骨钢板置于跟骨前部、丘部及结节部, 固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块, 如果可能的话载距突应该固定, 这样可对跟骨达到牢固固定, 防止跟骨长度、宽度及高度的丢失, 有利于早期功能锻炼。e) 术中我们一般放置1根引流管, 可以减少术后皮瓣下的积血, 避免伤口内形成血肿, 放置部位应远离切口, 位于足背部, 术后根据引流量拔管, 一般48 h内拔除。
3.4 术后并发症
跟骨骨折术后的并发症有皮肤坏死, 伤口感染, 腓肠神经损伤, 腓骨肌腱脱位、肌腱炎和创伤性关节炎等[7], 其中主要以皮肤坏死和腓肠神经损伤多见。皮肤坏死率跟术前跟骨软组织的状态、皮瓣类型、手术操作及皮瓣牵拉情况有关。因此术前必须密切跟踪观察软组织的变化情况, 除开放性骨折外, 一般不宜急诊手术, 应在软组织肿胀明显消退, 皮肤出现皱褶, 皮肤皱褶试验阳性后方可手术。跟骨外侧“L”型切口, 我们选择在足背皮肤与足底皮肤相交处稍向上0.5 cm左右, 手术时要一刀切至跟骨表面, 全厚皮瓣进行锐性剥离和暴露, 皮瓣从骨膜下翻起, 避免皮肤与皮下组织剥离, 避免使用电刀, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端来保护皮瓣, 避免术中对皮瓣的牵拉, 这些措施均有助于保护皮瓣血运, 减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。本组2 例术后出现伤口浅部皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合。跟骨外侧“L”型切口的足背部容易损伤腓肠神经, 手术中辨认腓肠神经困难或者未注意保护时损伤所致, 术中皮瓣牵拉过度, 也会损伤腓肠神经。本组2例出现腓肠神经损伤症状, 均为早期手术时误伤, 予以口服甲钴胺治疗。
综上所述, 熟悉跟骨骨折的特点, 加强围手术期处理, 术精细操作, 经跟骨外侧“L”型切口入路切开复位钢板内固是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。
参考文献
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切开复位钢板固定治疗 篇4
关键词 跟骨 关节内骨折 内固定
资料与方法
2002年7月～2006年10月跟骨关节内骨折32例，均为单足损伤，男23例，女9例。年龄17～55岁，平均38岁。右足17例，左足15例。受伤原因：交通伤13例，高处坠落伤19例。合并伤：脊柱压缩性骨折1例，股骨骨折1例，胫腓骨骨折1例，膀胱破裂1例，脾破裂1例。所有病例均摄双足侧位、轴位片，并行患足CT检查，8例行CT三维重建。骨折类型（按Sanders分型标准）：Ⅱ型9足，Ⅲ型14足，Ⅳ9足。受伤至手术时间3小时~2周。急症手术7例，延期手术25例。
手术方法：健侧侧卧位，气囊止血带下手术。取跟骨外侧延长L型切口，全层切开皮肤皮下直至跟骨外侧壁，骨膜下锐性剥离，避免损伤腓肠神经及腓骨长短肌肌腱。翻起皮瓣，距骨置克氏针2枚辅助牵引，剥离跟腓韧带，暴露跟骨外侧壁距下关节、附骨窦、跟骨前突、跟骰关节。先复位跟骨前突及载距突并用克氏针临时固定，跟骨后结节穿斯氏针牵引纠正跟骨内翻及缩短，复位内侧壁，由跟骨结节向载距突穿克氏针临时固定，撬起塌陷距下关节面，取髂骨植骨支撑，复位跟骨外侧壁，侧方挤压，纠正跟骨增宽。“C”臂透视侧位、轴位，跟骨Bohler角恢复良好，无跟骨增宽，取解剖钛板塑形后贴附于跟骨外侧壁，依次行镙钉固定，冲洗切口，置引流管1根，全层缝合切口，厚纱布包扎，石膏托外固定。
术后处理：术后前3日患足抬高，抗炎、脱水、消肿治疗。24～48小时拔除引流管，弹力绷带包扎，足趾功能锻炼。2～3周拆线，6周去石膏，非负重功能锻炼。术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月复查X线片，术后3个月骨折愈合后负重功能锻炼。
结 果
术后早期并发症3例：1例切缘皮肤坏死，无钢板外露，及时清创换药，4周后自行愈合；1例切口延迟愈合，为糖尿病患者，经控制血糖及换药3周时愈合；1例胫神经损伤，表现为足底内侧感觉迟钝，行营养神经治疗，9周后完全恢复。
本组病例均获随访，随防时间6～36个月，平均16个月。术后3月骨折愈合，31例可负重行走。术后复查X线片Bohler角平均25°，较术前（10°）明显改善。按Mary Land足部评分系统：优19足，良10足，可2足，差1足，优良率90.7%。
讨 论
跟骨关节内骨折手术的必要性：关节内骨折的治疗原则为解剖复位、牢固的内固定、早期功能锻炼。跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，75%的骨折涉及跟距关节。对有移位的关节内骨折保守治疗的效果无法令人满意，越来越多的学者主张开放手术治疗。俞氏等［1］认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的保证。跟骨骨折影响愈合的病理基础主要是距下关节面的破坏和不平整、足纵弓的塌陷、后足畸形以及外侧壁膨出（跟骨增宽）对腓骨远端的撞击，手术的目的就是纠正这些病理损害。切开复位内固定可于直视下复位，结合“C”臂透视重建良好的跟骨外形［2］。跟骨整体外形的恢复在跟骨关节内骨折治疗中意义重大，其反应指标为Bohler角的恢复。本组32例病人术后Bohler角平均25°，较术前（10°）明显改善。
手术指征及手术方式：对于骨折累及跟骨关节面且移位≥3mm的，有活动能力的年轻病人应积极手术治疗。年龄大于50岁时开放手术应慎重。关节面移位、后足跟增宽、跟骨结节侧方移位、跟骨轴变短均在手术指征之内。王氏［3］认为距下关节后关节面骨折移位≥2mm即应手术治疗。手术方式越来越趋向于切开复位解剖钢板内固定，此术式多点固定辅以植骨支撑，固定强度大，可早期活动，有利于足踝功能恢复。本组病人足踝功能按Mary Land评分优良率达90.7%，手术疗效明显。
手术时机：跟骨骨折多高能量损伤，外侧皮肤血运易受到破坏，术前应对骨折处软组织情况有一个正确的评诂。手术时机因骨折类型、损伤机制而不同。总体来说应在软组织肿胀前及肿胀消退后进行。手术时间最好不超过2周。本组延期手术25例，均在伤后3～14天肿胀消退后进行，无1例切口并发症发生，说明了择期手术的安全性。
手术并发症及预防：①切口感染，主要与伤口开放、皮肤血运障碍、切口内血肿有关，术中应仔细清创，无菌操作，术后彻底引流防止血肿形成。②切口愈合不良（切缘坏死、切口延迟愈合）主要与骨折时的高能量损伤及术中过度牵拉有关。术中应严格骨膜下剥离，避免过度、过长时间的牵拉。③腓肠神经损伤，大部分为牵拉致伤，很少为切割误伤。④胫神经损伤，可以是骨折端刺伤、挤压伤所致，也可是骨折固定时钻孔损伤，因此钻孔达内侧壁时应小心操作。⑤腓骨长短肌腱鞘炎，为跟骨内翻、跟骨外侧壁突出、跟骨增宽所致，术中应彻底纠正上述畸形，恢复跟骨外形。
参考文献
1 俞光荣，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告.中国矫形外科杂志，2000，7（8）：755-757.
2 李云飞，等.外侧延长入路和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折.中国矫形外科杂志，2006，14（18）：1387-1389.
切开复位钢板固定治疗 篇5
1临床资料
1.1 一般资料
本组患者36例, 其中男27例, 女9例, 年龄17～58岁, 平均年龄32.6岁;左侧16例, 右侧20例。致伤原因:交通事故23例, 高处坠落伤8例, 日常生活中损伤 5例; 其中开放性骨折9例, 闭合性骨折27例。胫腓骨上段骨折12例, 中段骨折18例, 下段骨折6例。骨折按AO分类, A型22例, B型10例, C型4例。受伤至手术时间4h～8d。
1.2 治疗方法
入院后常规摄胫腓骨正侧位X线片, 明确骨折类型, 完善相关检查, 排除手术禁忌证。术中通常选用腰硬联合麻醉后取平卧位。术前患肢止血带止血 (止血带时间小于90min) 。胫骨骨折则在适当牵引下先予闭合手法复位后, 再以骨折断端为中心切开皮肤2～3cm, 适当分离皮下组织, 可及骨折端, 直视下清除骨折端嵌入的软组织及淤血, 并生理盐水冲洗干净。明确骨折复位情况 (可C臂透视明确) 。复位满意后, 维持骨折端。根据骨折远、 近端至少 3～4枚螺钉固定的原则选用不同长度的锁定钢板, 并按照胫骨内侧面的弧度预弯钢板, 再参照骨折线的部位以明确钢板放置的位子, 并标记出钢板头尾端。在头端或尾端纵行切开皮肤约 1.5cm, 钝性分离皮下组织与骨膜建立皮下隧道, 将钢板插入。根据骨折线适当调整钢板使骨折两端均可有3～4枚螺钉固定并且钢板与胫骨内侧面平行 (C臂机明确) 。另取相同规格钢板在皮外准确定位明确螺钉植入位置, 尖刀戳孔0.5cm, 经此孔将锁定钉套筒与 钢板锁孔拧紧后, 电钻钻孔测深后依次拧入锁钉。通常先在靠近骨折端处拧紧1枚锁钉后, 在骨折另外一端加压孔皮质钉加压固定。再依次拧入剩余锁钉, 一般骨折两段各约3～4枚固定。对Ⅰ°开放性骨折, 在彻底清创后将开放伤口作为有限切开的切口使用, 同样用锁定钢板经皮固定。患者若合并腓骨骨折且骨折线在腓骨下1/3以下处, 则先取腓骨解剖钢板切开复位内固定。
1.3 术后处理
术后皮片引流, 预防抗生素、止血治疗 (3d后改活血化淤治疗) 。 无需外固定, 将患肢抬高, 疼痛减轻后患肢功能锻炼, 6～8周后开始扶拐逐渐下地行走, 2～3个月有明显骨痂形成后适当负重, 根据骨痂生长情况可考虑逐步增加负重。
1.4 结果
本组36例, 手术时间平均为78min, 无明显的术中和术后并发症。平均住院时间10d, 伤口均一期愈合, 术后X线片示骨折达解剖对位28例, 近解剖对位7例, 功能对位1例, 内固定可靠无松动。 随访2～15个月, X线片骨痂形成最早术后4周, 最迟8周, 骨折临床愈合时间12～20周, 平均16周, 无骨折不愈合或延迟愈合, 钢板固定可靠, 未见断裂与松动, 膝、踝关节无功能障碍, 全部病例未发现感染、断钉、脂肪栓塞及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。
2讨论
胫腓骨通过上下胫腓关节连结和骨间膜将胫腓骨接合成为一个整体, 是支撑体重的主要骨骼, 胫骨的横切面是三棱形, 至下1/3呈四方形, 在中、下1/3交接处骨的形态转变是容易发生骨折的原因之一。胫骨的前内侧位于皮下, 故骨折端易穿破皮肤而形成开放性骨折, 胫骨虽有生理弓形, 但膝、踝两关节面是相互平行的, 故两关节仍能均匀持重。两关节的平行关系是作为胫腓骨骨干骨折复位是否符合要求的一个标准[4]。引起胫腓骨骨折主要原因有直接暴力如重物直接撞击或车轮辗轧等和间接暴力如高处跌下、强烈扭转或滑跌等, 骨折包括胫腓骨双骨折、 胫骨骨折及腓骨骨折, 胫腓骨双骨折的临床表现有局部疼痛、 肿胀、畸形, 因此依据临床表现及胫腓骨X线片通畅诊断可明确。对于胫腓骨骨折目前临床上存在以下几种较为常见的治疗方法: (1) 手法复位外固定 : 骨折无移位或轻度移位者可手法复位后予长腿石膏外固定。 (2) 持续骨牵引复位固定:手法复位失败或不适应手法复位时可用持续骨牵引法复位, 适用于不稳定的斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎形骨折及多段骨折, 但是患者需长期卧床不利于早期功能锻炼, 容易产生并发症。 (3) 切开复位内固定:当不适应以上治疗方法或复位失败及开放性骨折可行切开复位固定。内固定方法有用螺丝钉、钢板 ( 最好为加压钢板) 、髓内针等固定。
笔者经临床实践认为切开复位内固定术治疗胫腓骨骨折优势明显, 切开复位加压钢板螺钉内固定技术自60 年代起逐渐普及, 随着内固定系统的发展, 我院近年在传统切开复位内固定基础上引进有限切开复位锁定钢板内固定技术治疗胫腓骨骨折, 取得良好的临床疗效。总结该术式优点如下: (1) 采用有锁钉钢板可使用MIPPO技术[4,5], 由于医疗环境, MIPPO技术有时不能使骨折完全复位, 患者往往对手术允许范围内的成角畸形不能理解, 我院在MIPPO技术的基础上采用了有限切开复位, 在骨折断端切开皮肤2～3cm, 可以直视下明确骨折复位情况。这样既能够使骨折理想复位, 又不剥离骨膜, 钢板位于骨膜外, 不会对骨骼的穿支动脉和营养动脉产生危害, 使骨膜和骨髓保留良好的血流灌注, 对骨折端的血运干扰少, 有利于骨折愈合, 最大限度的保护了骨生长发育的生理环境。 (2) 锁定钢板的锁定钉和钢板之间的自锁结构设计使钢板、 螺钉和骨牢三者固地的连接, 形成一种内支架固定机制, 成角稳定性 , 对骨折起到良好的支撑作用[6]。同时又不会对骨皮质血液循环造成明显的破坏, 有利于尽早进行关节功能锻炼及恢复[7]。 (3) 有利于清除骨折端嵌入的软组织, 从而有效避免了软组织嵌入造成的骨不愈合。
3手术注意事项
(1) 不片面强调钢板与骨面贴伏或骨折复位而反复多次局部操作, 否则可能造成局部血运破坏; (2) 有限切开复位锁定钢板内固定无法对骨折断端加压固定, 应选用相对较长的钢板, 从而避免钢板所受应力过于集中; (3) 螺钉应远离骨折断端, 因为BO桥接技术强调骨折断端不需要坚强固定, 而是跨越断端弹性固定, 以获得二期愈合[8]。
综上所述, 笔者认为采用有限切开复位锁定钢板内固定手术方式, 具有手术时间短、 复位准确、且创伤小, 皮肤软组织血运破坏少、恢复快等优点, 是临床治疗胫腓骨骨折的有效方法之一, 具有较高的临床应用价值。
参考文献
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切开复位钢板固定治疗 篇6
1资料与方法
1.1一般资料:31例胫骨下段骨折病例,男26例,女5例,年龄23~74岁,平均45.6岁,其中,车祸伤14例,自行摔伤12例,重物砸伤5例,闭合性骨折20例,开放性骨折11例,合并腓骨上段骨折9例,合并腓骨下端骨折15例,骨折按AO/ASIF分型;42-A型2例,42-B型3例,42-C型3例,43-A2型3例,43-A3型2例,43-B1型2例,43-B2型7例,43-B3型3例,43-C1型3例,43-c2型1例。
1.2方法
1.2.1手术方法:手术时机选择均取决于软组织状况以及骨折严重程度,对于软组织损伤不太严重,骨折粉碎程度较轻的可在最初6~8 h的窗口期手术治疗;对于软组织及骨折损伤严重,肢体肿胀特别严重的采用石膏等外固定,待肿胀消退、软组织条件改善后的5~11 d手术。手术采用硬膜外麻醉,平卧位,常规使用止血带,对于开放骨折先行清创处理,合并腓骨下端骨折的病例先解剖复位腓骨,锁定钢板内固定,对于下一步胫骨复位有很大的好处;胫骨部分根据软组织损伤情况及皮肤条件选择内侧或外侧锁定钢板固定,一般内侧钢板皮肤条件要求较高,本组病例有9例内侧皮肤完好无明显挫伤的病例采用内侧锁定钢板固定,其余采用外侧锁定钢板内固定,不论采用内侧或外侧钢板,均采用有限切开骨折近端和远端,经骨膜外建立软组织隧道,不显露骨折部分,避免剥离骨膜,透视下牵引复位应用手法及克氏针撬拨复位及临时固定;对于复杂的Pilon骨折重在恢复关节面平整,并除钢板外增加骨缝合螺钉及克氏针辅助固定,术中仔细缝合伤口并放置引流,避免骨质及钢板外露。
1.2.2术后处理:术后患肢抬高,除复杂的Pilon骨折外均于术后2~3 d开始主动、被动活动踝关节及膝关节,复杂的Pilon骨折辅以外固定,4周后拆除外固定,开始主动、被动活动踝、膝关节,每4周复查一次X线,待骨折彻底愈合后患肢完全负重。
2结果
31例均获随访,时间3~12个月,平均6个月,骨折全部愈合,骨折愈合时间3~11个月,平均5.2个月,有2例骨折延迟愈合时间8~11个月,均为开放粉碎骨折病例,复杂的Pilon骨折自体髂骨植骨病例3例,表面皮肤挫伤致小面积皮肤坏死1例,行皮瓣转移术后治愈,浅表组织感染1例,经换药后愈合,未见骨折不愈合病例,末次随访采用Johner-Wrubs评分评价疗效,对于骨折愈合,踝膝关节灵活度,有无疼痛、畸形及走路情况评定,其中,优25例,良3例,可3例,优良率90%。
3讨论
胫骨下段骨折是临床上较常见的一种骨折,随着社会的发展,交通事故及意外摔伤引发的高能量损伤有增多趋势,由于胫骨下段的解剖特点:皮肤软组织覆盖少、血供欠佳等,胫骨下段骨折不愈合及延迟愈合发生率较高,特别是骨折粉碎较重软组织损伤严重的病例,对于此类骨折,根据骨折程度及软组织损伤程度选择合适的治疗方法尤为关键;石膏固定仅适用于胫骨下段无移位或移位不大的骨折,但由于固定时间较长,患者感觉生活较为不便,且常会引起关节僵硬等并发症,如果合并软组织损伤的话,一般是不易采用的;跟骨牵引术及外固定架技术结合有限切开复位及皮瓣转移术是治疗骨与软组织损伤坏死特别严重尽量保存肢体的一种权宜之计,这类损伤往往需要二次及多次手术且愈合后遗留后遗症的概率较大,对于病情能够采用内固定的病例,采用此类治疗往往牺牲了关节的活动度及存在针道感染等潜在风险,对于软组织损伤不太严重,能够采用内固定技术的病例,髓内钉对于跟距关节面较近的胫骨远端骨折显得无可奈何,即便能够采用髓内钉固定粉碎程度较重的骨折髓内钉固定也易引起骨折固定不稳及成角等问题;普通的解剖加压钢板内固定要求骨贴服性良好,采用这类钢板内固定往往需要剥离骨膜及软组织才能达到贴服性良好、内固定牢靠的目的,由于胫骨下段的解剖特点:血供较少,这样就更进一步增加了骨折不愈合的概率[1],对于粉碎程度较重的骨折毫无疑问会出现骨折延迟愈合、不愈合,甚至内固定疲劳断裂。
所以,为提高和改进这种内固定方法,近年来,很多学者主张使用有限切开复位内固定技术取代常规的切开复位钢板螺钉内固定技术[2],而锁定加压接骨板为这种微创技术提供了有力的物质保障,术中不暴露骨折区,不剥离骨折处骨膜,经过间接的闭合复位采用有限切开,在定位器的引导下将钢板插至骨膜外,借助精确的螺钉孔轴心定位,经皮拧入螺钉,由于钉板之间的锁定作用,所以锁定接骨板对贴服性要求不高,由于钉板之间的稳固性固定极大增加了骨折断端的稳定性,起到内固定支架的作用。不但起到了坚强内固定的作用,而且对骨折部位及附近软组织的影响较小。其稳固性显著超过了外固定架,而又能早期进行足踝部锻炼,避免关节僵硬等并发症,极大提高了患者的恢复速度和减少了并发症。当然,对于踝关节面损伤较重的Pilon骨折,除过锁定钢板外辅以有限切开植骨,克氏针、螺钉固定恢复关节面的平整性,甚至增加外固定[3,4],延长制动时间等治疗这类骨折也是必要的。在本组病例中,有2例除锁定钢板内固定外增加了植骨、克氏针固定保持关节面的平整性,且辅以外固定石膏,将踝关节功能锻炼时间延长至4~6周后,对于此类骨折,固定时先处理腓骨对于保证肢体长度及下一步稳定胫骨有非常好的作用[5]。
总之,根据不同的骨折情况及软组织状况,对于胫骨下段骨折采用区别对待,选择恰当的手术方法及手术时机,才能取得良好的手术效果,最大限度地减少并发症。而采用有限切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折具有:减少创伤、手术时间短、骨折愈合率高、关节功能恢复好的优点,是治疗胫骨下段骨折的一种可靠的治疗方法。
摘要：目的 观察有限切开复位锁定钢板内固定技术治疗胫骨下段骨折的疗效。方法 对于2010年3月至2012年1月收治的31例胫骨下段骨折的病例采用有限切开透视下复位锁定钢板内固定治疗,其中,男26例,女5例,年龄23~74岁,平均45.6岁,对临床效果进行分析。结果 31例均获随访,时间3~12个月,平均6个月,骨折愈合时间3~11个月,平均5.2个月,未见骨折不愈合病例,采用Johner-Wrubs评分评价疗效,其中,优25例,良3例,可3例,优良率90%。结论 采用有限切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折,具有减少创伤,手术时间短,适用范围广,骨折愈合率高,关节功能恢复好的优点,是治疗胫骨线段骨折一种可靠的治疗方法。
关键词：有限切开,锁定钢板,内固定
参考文献
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[4]李超.严重Pilon骨折的治疗方法探讨[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(11):745.
切开复位钢板固定治疗 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2011年10月收治高能量胫骨平台骨折患者36 例, 男22 例, 女14 例;年龄25～80 岁, 平均45.5 岁。致伤原因:车祸24 例, 高处坠落12 例。骨折按Schatzker骨折分型, Ⅳ型骨折11 例, Ⅴ型骨折15 例, Ⅵ型骨折10 例;均为新鲜闭合性骨折;合并同侧胫骨干骨折2 例, 合并膝关节半脱位3 例。外伤至手术时间7～10 d。患者临床表现为患膝肿胀疼痛、活动受限、常伴有膝关节内外翻畸形。本组患者术前均行膝关节正侧位X线片、CT扫描、三维重建和多平面重建, 以明确骨折移位情况、骨折类型、关节面塌陷的位置及塌陷的程度。
1.2 治疗方法
对于术前有膝关节内外翻畸形、软组织肿胀明显的患者, 先行跟骨牵引及消肿治疗, 等软组织条件改善, 一般7～10 d后手术。所有患者均采用有限切开复位后经皮插入锁定钢板固定, 麻醉方式选用全麻或连续硬膜外麻醉。对于Ⅳ型骨折根据术前CT扫描明确内侧骨折线的位置和走行方向, 据此选择手术切口。若三维CT上骨折最远尖端在胫骨内侧平台的内侧, 手术体位为仰卧位, 选择胫骨内髁内侧切口, 切口以胫骨内髁上缘为标志, 向外下斜行延长7 cm左右, 切口大小以显露骨折端即可, 切开皮肤、皮下组织及深筋膜层, 并向两侧游离, 显露鹅足, 如果骨折端尖部偏前内, 需将前方鹅足向后内侧掀开, 如果骨折端尖部偏内, 则需将鹅足向前掀开, 如果三维CT骨折端尖部位于膝关节后侧, 则需俯卧位经后入路将腓肠肌内侧头和肌向外侧拉开, 完全显露平台后内侧, 不选用有限切开。对于单纯劈裂骨折, 无需显露关节面, 对于塌陷骨折, 切口向上延伸, 显露关节腔, 仍需半月板下关节囊切开复位, 再沿胫骨表面向远端用骨膜剥离器建立皮下隧道, 插入锁定钢板, 先经过锁定钢板近端螺孔拧入1～2枚1/3螺纹6.5 mm松质螺钉, 拧入过程中注意平行关节面, 且螺纹必须过骨折线, 将内、外侧平台加压固定为一整体, 远端螺孔分别作1 cm切口, 锁定螺钉固定。部分Ⅴ型骨折 (内侧平台骨折无移位) 采用外侧锁定钢板固定, 采用前外侧切口, 切口以胫骨外髁外侧上缘为标志, 向内下斜行延长8 cm左右, 切口长度只要满足骨折复位即可, 切开皮肤、皮下组织及深筋膜层, 适当剥离胫前肌, 显露胫骨外侧髁, 根据术前CT, 对前方塌陷外侧平台关节面骨折块的复位方法是“开书样”打开劈裂骨折, 显露塌陷骨块后, 直视下用顶棒敲打予以复位, 复位后在其下方人工骨 (贝奥路生物陶瓷) 植骨填充干骺端缺损, 对于外侧平台后方塌陷, 干骺端开皮质骨窗, 通过下方人工骨植骨将塌陷骨块及其下方的软骨下骨和松质骨一起顶高复位, 复位后先行克氏针固定, 同样沿胫骨表面向远端用骨膜剥离器建立皮下隧道, 类似内侧平台插入锁定钢板固定。对内侧移位Ⅴ型平台骨折及Ⅵ型骨折使用双侧锁定钢板固定, 行双侧有限切开, 先复位固定内侧平台再固定外侧平台及胫骨干, 外侧平台钢板固定选择前外侧切口, 内侧钢板选择内侧或后内侧切口, 复位后插入钢板固定, 对于2 例合并胫骨干患者同时使用加长外侧钢板同时固定。
1.3 术后处理
术后常规使用抗生素3～5 d, 置负压引流管24～48 h, 根据骨折复位情况及术中内固定情况, 给予不同处理, 手术后2～3 d进行股四头肌锻炼及踝、趾关节屈伸锻炼, 3 d后在康复师指导下行膝关节功能锻炼, 术后10～12周患肢不负重扶拐行走, 3～6个月后X线片证明骨折完全愈合后可逐渐负重行走。
2 结 果
所有患者术后均获随访, 随访时间为6～24个月, 平均13.2个月, 无一例切口感染、血管神经损伤、内固定松动及断裂, 1 例发生膝内翻, 2 例发生胫骨髁宽度增加, 均为Ⅳ型骨折, 3 例Ⅴ型外侧平台发生塌陷, 但均小于3 mm, 均为老年患者, 其余无膝关节的内外翻畸形和骨折再移位。本组患者术后Rasmussen膝关节功能评分[1]为12～30分, 平均23.3分, 其中优19 例, 良14 例, 可2 例, 差1 例, 优良率91.7%;Rasmussen放射学评分[1]为8～18分, 其中优18 例, 良14 例, 可4 例, 优良率88.8%。术后1 例发生膝内翻及2 例胫骨髁宽度增加均发生创伤性关节炎, 3 例外侧平台塌陷患者无疼痛、活动受限等症状, 1 例Ⅴ型严重肥胖体型患者1年后取出内固定后再骨折, 经休息制动后疼痛缓解, 功能较差。
3 讨 论
3.1 手术时机的选择及术前准备
高能量引起的胫骨平台骨折常伴有软组织严重挫伤, 即使术前积极消肿治疗, 但若手术中再进行广泛剥离, 又加重软组织损伤, 极易发生伤口不愈合, 甚至钢板外露, 故术前及术中软组织处理尤为重要。对于术前有膝关节的内外翻畸形伴有严重软组织挫伤者, 须立即复位, 纠正畸形, 必要时行跟骨牵引及积极消肿治疗。一般入院后7～10 d左右手术, 此时, 皮肤软组织条件明显改善。如何在有限切口很好地复位, 需借助术前X线片、CT检查、三维重建以及多平面重建, 以明确骨折移位情况、骨折类型、关节面塌陷的位置及塌陷的深度, 也有助于确定手术入路及钢板放置的位置, 复位后经皮插入锁定钢板, 而钢板远端螺孔通过分别作1 cm小切口固定, 能有效减少软组织损伤。本组术后无一例切口感染, 伤口均一期愈合。
3.2 不同类型骨折复位及固定的关键技术
高能量胫骨平台骨折往往骨折粉碎程度高, 目前固定物首选锁定钢板, 特别适合于胫骨干骺端粉碎的关节骨折[2]。锁定接骨板系统通过螺钉头与接骨板之间的螺纹接触面, 能提供成角和轴向稳定, 降低了骨折复位后再移位的发生率, 有效地维持复位后膝关节的力学轴线, 提供了持续稳定的固定, 目前已被广泛应用, 其优点本文不再过多陈述, 下面主要探讨不同类型骨折复位及固定的关键技术。
对于Ⅳ型内侧胫骨平台骨折, 根据CT描述可分为两种, 一种是三维CT上骨折最远尖端在胫骨内侧平台的内侧, 多因内翻和轴向负荷所致, 在正位X线中会出现胫骨平台增宽及膝内翻畸形, 对于此类骨折术中复位及内固定的关键是纠正膝内翻及恢复胫骨平台正常的宽度。纠正膝内翻的重要性已经被充分认识, 但对于恢复胫骨平台宽度却容易忽视。若胫骨平台增宽不纠正, 会造成胫骨的机械轴相对股骨的机械轴向外侧平移, 改变了内侧平台和外侧平台负荷, 加速关节软骨的磨损, 导致预后差和骨关节炎发病率增高。由于锁定钢板的锁定螺钉对骨折端无加压作用, 因此, 必须先经过锁定钢板近端螺孔拧入1～2枚1/3螺纹6.5 mm松质骨螺钉, 拧入过程中注意平行关节面, 且螺纹必须过骨折线, 将内、外侧平台加压固定为一整体, 恢复平台的宽度。本组有2 例早期病例, 未注意这一细节, 导致胫骨髁增宽, 日后均发生了创伤性关节炎。另一种是三维CT上骨折最远端尖端在后侧, 主要是由于膝关节处于半屈曲或屈曲位遭受垂直或内外翻应力所致, 为冠状面劈裂, 骨折复位及固定应后内侧入路。目前, 膝关节后内侧入路治疗后内侧骨折已在临床上得到广泛应用[3]。该入路在半腱肌和腓肠肌内侧头的间隙进入, 重要的血管及神经由腓肠肌内侧头保护, 损伤的可能性小, 安全性高, 若钢板放在内侧, 易发生术后骨折再移位。本组有1 例三维CT上骨折尖端在后侧, 为冠状面劈裂, 而钢板放在内侧, 很难坚强固定骨折端, 在日后的随访中, 复位丢失, 膝关节力线也发生改变, 发生膝内翻, 导致过早地发生膝骨关节炎。
Ⅴ及Ⅵ型二类骨折相对复杂, 术前必须反复研究CT的多平面重建和三维图像, 明确骨折移位方向和关节面塌陷的位置, 对于手术切口的选择, 以及使用单侧钢板固定还是双侧钢板固定有重要的指导意义。对无移位的内侧平台骨折的Ⅴ型, 使用单侧外侧锁定钢板固定, 通过螺钉与接骨板角度固定结构, 稳定和把持内侧平台骨折, 但对于内侧平台为粉碎性骨折、移位或冠状面劈裂, 则需先复位和固定内侧平台。Spagnolo等[4]对18 例Ⅵ型胫骨平台骨折患者仅单侧外侧锁定钢板固定, 对于无移位内侧平台效果较好, 有移位或旋转内侧平台术后功能较差。该作者提出必须先复位固定内侧平台, 若未进行复位固定, 很难恢复下肢力学轴线。对于外侧平台塌陷是否需要打开外侧骨折块?本作者认为对前方塌陷则掀开, 暴露相对容易, 创伤也小, 对于后方塌陷则用顶棒技术, 在C型臂X线机透视下复位植骨, 恢复关节面平整度, 更符合微创治疗理念。在随访过程中, 只有3 例Ⅴ型外侧平台发生轻度塌陷, 但均小于3 mm, 均为老年患者, 但术后功能未受影响, 塌陷原因可能与骨质疏松有关, 远期功能是否有影响将进一步随访。在Ⅴ及Ⅵ型骨折复位中除了恢复胫骨平台关节面的平整性及纠正内外翻畸形外, 也要恢复胫骨髁正常宽度及胫骨髁的后倾角, 钢板注意选择足够长度, 分散应力。对高能量损伤胫骨平台骨折内固定移除时间要慎重, 一般低能量骨折愈合快, 1年后可将内固定取出, 而高能量所致骨折应延迟取出内固定。本组有1 例Ⅴ型患者, 体型较肥胖 (105kg) , 使用双钢板固定, 1年后取出内置物, 取出术后1个月后发现胫骨平台再骨折, 行走出现跛行、疼痛。分析原因为取得太早, 骨折未坚强愈合, 加上患者自身严重肥胖而造成再骨折, 故对不出现骨痂或仅出现少量骨痂, 特别是体型严重肥胖患者, 应推延2年或更长时间后取内固定, 不然容易造成医疗纠纷。
摘要：目的 探讨有限切开复位锁定钢板固定治疗高能量损伤胫骨平台骨折的治疗效果。方法 从2009年1月至2011年10月收治高能量胫骨平台骨折患者36例, 男22例, 女14例;年龄25～80岁, 平均45.5岁。致伤原因:车祸24例, 高处坠落12例。骨折按Schatzker骨折分型, Ⅳ型骨折11例, Ⅴ型骨折15例, Ⅵ型骨折10例, 均为新鲜闭合性骨折;合并同侧胫骨干骨折2例;合并膝关节半脱位3例。所有患者均采用有限切开复位后经皮插入锁定钢板固定, Ⅳ型骨折及部分Ⅴ型骨折 (内侧平台骨折无移位) 采用单侧锁定钢板固定, 其余使用双侧锁定钢板固定, 骨缺损者同时予以人工骨植骨, 固定外侧平台选择前外侧切口, 内侧平台根据骨折线情况选择内侧或后内侧, 需双钢板固定的行双侧切口。结果 经6～24个月随访, 平均13.2个月, 无一例切口感染、血管神经损伤、内固定松动及断裂, 1例发生膝内翻, 2例发生胫骨髁宽度增加, 其余无膝关节的内外翻畸形和骨折再移位。术后Rasmussen膝关节功能为12～30分, 平均23.3分, 其中优19例, 良14例, 可2例, 差1例, 优良率91.7%;Rasmussen放射学评分为8～18分, 其中优18例, 良14例, 可4例, 优良率88.8%。术后2例发生创伤性关节炎, 1例严重肥胖体型患者1年后取出内固定后再骨折, 经休息制动后疼痛缓解。结论 高能量损伤胫骨平台骨折常伴有软组织严重损伤, 通过有限切开复位, 能有效的保护软组织, 减少伤口不愈合甚至钢板外露, 而选用锁定钢板固定能有效的维持复位后膝关节的力学轴线, 提供了持续稳定的固定, 从而使患者获得功能满意的膝关节。
关键词：有限切开,锁定钢板,胫骨,骨折
参考文献
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切开复位钢板固定治疗 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共35例39足, 男23例, 女12例;年龄21~55岁;其中, 高处坠落伤29足, 机动车肇事伤6足, 其他伤4足。所有患者在术前均行双侧跟骨的侧、轴位和患侧的Broden位摄片, 以及跟骨三维CT扫描。35例39足骨折按Sanders分型:Ⅱ型6足, Ⅲ型25足, Ⅳ型8足, 所有病例均行切开复位解剖钢板内固定治疗。
1.2 手术方法
跟骨骨折伤后足跟部肿胀多明显, 通常在伤后7~14 d待水肿消退后行手术治疗。通过判定“皮肤皱褶试验” (背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性) 为阳性后, 可行手术[1]。手术需在止血带下进行。
切口纵轴位于外踝后缘与跟腱后侧1/3~1/2处, 横轴位于外踝尖与足底面1/3~1/2处。垂直切开皮肤直至骨膜下, 经骨膜下剥离向上掀起全层皮瓣, 切断跟腓韧带使其保留在全层皮瓣内, 保护腓骨长短腱鞘完整, 尽量不显露腓骨肌腱。切口前部达跟骰关节, 向上皮瓣掀开至能显露距骨下关节面。注意勿用电刀, 不要将皮肤至骨膜的软组织分离。2~3枚克氏针打入距骨后折弯以辅助显露[2]。显露塌陷的距下关节面, 常见到距下后关节面翻转90°以上, 撬拨塌陷的关节面使其复位, 恢复Gissane角, 跟骨结节处横穿一斯氏针向下方牵引, 恢复Bohler角, 沿跟骨轴向穿一斯氏针撬拨, 恢复跟骨高度, 并打入距骨内, 复位并纵向挤压跟骨外侧壁以恢复跟骨宽度。术中C形臂下测Bohler角[3], 达30°为宜。若骨缺损范围较大, 予以自体骨或同种异体骨植入, 选择合适的解剖钢板贴于跟骨的外侧壁, 跟骨板用螺钉固定在跟骨前突、跟骨丘部和跟骨结节三个部分。放置引流管, 缝合伤口。弹力绷带固定患肢。
1.3 术后处理
术后24~48 h拔除引流管, 2~3周患肢置于中立位石膏固定。术后可将患肢抬高, 根据耐受情况练习屈曲及过伸足趾。3个月左右逐渐开始负重行走。
1.4 疗效评定标准
采用Maryland Foot Score评分标准, 从疼痛与功能两方面具体评定, 总分100分。优:90~100分;良:75~89分;中:50~74分;差:<50分。
2 结果
本组病例均经12个月~3年随访。39足外形均正常。X线片测Bohler角平均为30°, 无一例跟骨外翻。采用Maryland Foot Score评分标准, 从疼痛与功能两方面具体评定, 优19例, 良15例, 差1例, 优良率为97%。
3 讨论
3.1 切开复位解剖钢板内固定治疗跟骨骨折的优点
由于跟骨骨折多波及跟距关节面, 造成关节面的塌陷、骨质缺损以及跟骨的宽度增加。保守与手术治疗的适应证一直以来没有统一标准, 临床医师除在治疗目的方面达成共识外, 具体处理方面存在很多争论, 保守治疗遗留诸多问题, 如骨折难以维持复位、后足增宽、距下关节活动减少、肌力不平衡或发骨性关节炎等。通过手术切开可达到精确复位, 可在直视下确认复位满意, 将塌陷的关节面复位后, 其残留空腔植入自体髂骨或同种异体质骨填充, 可起到支撑关节面、防止再塌陷、促进骨折愈合等作用[4]。手术中恢复跟骨关节面的平整, 纠正跟骨变宽及内翻, 通过恢复跟骨的正常形态可降低后期出现创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起疼痛的发生率[5]。置入螺钉及解剖钢板可支撑跟距关节面, 抵抗压缩力, 同时固定骨折块防止骨折端的移位, 稳定跟骨形态, 恢复跟骨高度, 有利于早期功能锻炼。
3.2 术后并发症的防治
术后并发症是影响开放复位内固定术成功与否的重要原因, 如皮缘坏死、切口感染、不愈合等。严格掌握手术时机, 适合的手术切口, 准确的手术步骤, 术中植骨, 应用C形臂, 术区置入引流管, 术后高压氧的辅助治疗, 这些都可降低并发症的发生。对于常见的并发症皮缘坏死采用扩大的外侧入路发生率为14%, 而采用内外联合入路发生率高达27%[6,7]。表浅坏死通过换药和制动处理达到愈合, 否则需要植皮或皮瓣植皮, 术中坚持无创操作, 保护皮肤切口, 避免过度牵拉。术后引流, 保持切口清洁、干燥, 如有坏死, 尽早覆盖, 防止跟
不良反应:6例治疗后皮肤发生红斑, 经冷敷30 min后消退。2例出现小水泡, 未经特殊处理7 d结痂脱落, 未发生色素改变及瘢痕。
3 讨论
强光技术目前已广泛应用于改善皮肤的光老化, 原理首先为选择性光热作用, 光子嫩肤仪能够发出一段特定波长的治疗光源 (波长560~1 200 nm强脉冲光) , 较短波长的强脉冲光被血管性病变和色素性病变选择性吸收, 产生光热作用。在不损伤周围正常组织的前提下, 选择性损伤血管和色素性病变, 然后击碎被吞噬细胞所吞噬或排出体外。较长波长的强脉冲光通过对真皮组织的生物刺激作用和加热作用, 使深部的胶原纤维和弹力纤维增生和重新排列, 恢复弹性。由于该项治疗是通过表皮来完成的, 能量过大会损伤表皮, 过小又达不到治疗效果。因此, 一种将光能与射频结合的E光技术应运而生。E光是将光能和RF技术结合在一起, 射频对皮肤作用的特点是它不受表皮色素的影响。这种组合优势互补, 能减少光学辐射的剂量, 使光学辐射剂量处在表皮损伤剂量以内, 加上先进的表皮冷却技术, 从而避免表皮的损伤。联合作用的特点, 在不损伤表皮的前提下, 最大程度地发挥和巩固疗效。
E光不但能被水吸收, 也能被血红蛋白所吸收, 能够很好地起到加热和刺激真皮的作用。本研究所用的双击射频, 对真皮加热作用更强。笔者通过对260例患者接受5次治疗效果观察, 皮肤粗糙及多毛效果最好, 5次有效率为100.0%;雀斑其次为94.5%;其他依次为脂溢性角化症93.3%;痤疮90.0%;毛孔扩张87.5%;效果的好坏与治疗次数有关;黄褐斑的疗效最差, 有效率为76.7%。通过观察, 患者年龄在38岁以下的治疗效果明显好于40岁以上者, 内分泌失调可能是其主要的发病因素。应在接受E光治疗的同时纠正内分泌失调情况。患者评价治疗效果与本研究的观察结果相似。
E光技术的问世, 不但使许多过去难以攻克的皮肤问题得到了解决, 还能改善整个面部皮肤的质量, E光技术在皮肤科有着广阔的应用前景。
参考文献
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切开复位钢板固定治疗 篇9
【关键词】Pilon骨折；解剖复位；坚强内固定
胫骨Pilon骨折多见于低能量的旋转暴力引起的骨折或由车祸及高处坠落所产生的高能量轴向压缩暴力引起的骨折。自2008年1月～2011年1月，笔者采用切开复位、胫骨下关节面重建、坚强内固定治疗84例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组84例，男54例，女30例，年龄20～63岁，平均46.5±3.52岁。致伤因素：坠落伤50例；车祸伤34例。根据Rüedi提出的分型，将胫骨Pilon骨折分为3个类型。I型为累及关节面无移位的劈裂骨折；II型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎较轻；III型为累及干骺端及关节面的粉碎性骨折。I型3例；II型35例；III型46例。84例中开放性骨折16例，闭合性骨折68例，合并腓骨远端骨折60例，距骨关节面损伤48例，严重软组织损伤21例。全部病例摄伤踝正侧位X线片，II型以及III型均做三维CT重建。
1.2 治疗方法 16例开放性骨折中10例急诊清创内固定，一期闭合伤口，6例清创后牵引10天后内固定。68例闭合性骨折中有30例于伤后6小时内手术，38例牵引8～10天待肿胀消退后手术。术中发现III性骨折胫骨下关节面均有不同程度压缩移位，行关节面精确复位内固定，78例植骨，用钢板螺钉、克氏针固定。冲洗关节腔，修复关节囊及韧带。52例术后石膏托固定保护，4周后拆除石膏，逐渐功能锻炼。32例术后早期功能锻炼。
2 结果
随访3年，有1例骨折不愈合，83例于3～6个月骨性愈合，在1～2年间取出内固定。早期12例切口皮肤愈合时间超过2周，其中9例为开放性骨折，3例为闭合性骨折，无一例深部感染。10例创伤性关节炎属可、差。根据Ovadia疗效评价标准[1]，本组优55例，良18例，可7例，差4例，优良率为86.90%。I型治疗效果均为优良，II型中2例治疗效果为可，III型中治疗效果可5例，差4例。
3 讨论
这种损伤在实际生活中是比较常见的，分型也较多，有AO/OTA分类系统、Rüedi分型、Ovadia分型等，这些分型系统可以显示关节面压缩塌陷及骨折粉碎程度，具有评价预后的价值。与严重的骨折类型相比，少许移位及轻度粉碎骨折的治疗能达到更好的功能效果及更少的并发症。而且手术的要点是以胫骨下关节面重建为中心，按照AO钢板技术进行，首先腓骨骨折解剖复位并用钢板和拉力螺钉固定，以便恢复骨折的远端胫骨长度；其次复位胫骨下关节面并暂时用克氏针固定，干骺端骨缺损可采用骨松质移植填充；最后将选用的钢板固定于胫骨的内侧面，作为支撑来支持粉碎的干骺端，以防出现内翻畸形。前端皮质粉碎切后侧骨折块较大时，可在前方使用小的T型板或去除尖端的三叶型钢板固定，钢板在前方可提供更为稳定的前方支撑。在可能的情况下，优先考虑使用薄钢板，以减少软组织并发症。
此类手术也有一定的并发症，我们需要规范操作尽量减少并发症的发生，对于软组织损伤的患者，软组织处理及切口选择相对来说有一定难度，本组12例皮肤愈合延迟中9例为开放性伤口皮肤坏死，3例闭合性骨折均为胫前内侧切口内侧皮缘坏死。后期笔者改进软组织处理，开放性骨折严格清創，术前充分消肿，根据三维CT重建提示的骨折线走向及关节面压缩塌陷部位，选择正确入路减少损伤，暴露骨折部位，减少手术时间，皮肤愈合延迟较前减少。患者术后切口感染、内固定外露是常见的并发症，对于那些III型严重粉碎骨折患者，不能坚强内固定，应加石膏外固定。对于合并胫骨及距骨关节面软骨广泛缺损的严重开放性损伤，可考虑行初期关节融合术[2]。同时对于术中发现软骨坏死、关节面不平整导致踝创伤性关节炎。因此术中应注意保护关节面的血供，术后早期功能锻炼，晚期负重。术后为防止骨折延迟愈合以及不愈合。术中应在保证解剖复位的同时尽量少剥离骨膜以及优先考虑自体骨植骨。
综合来说，胫骨下关节面解剖复位和坚强内固定，能保证踝关节早期功能锻炼，最大程度恢复功能，同时为防止术后并发症的发生，术前、术中、术后的各项工作都要规范操作。
参考文献：
[1] Ovadia DN，Beals RK. Fractures of the tibial plaflond. J bone Joint Surg （Am），1986， 68 （4） ：543.
切开复位钢板固定治疗 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院自2013年7月-2015年7月收治的92例桡骨远端骨折患者, 其中男59例, 女33例;年龄26~83岁, 平均53.7岁;损伤原因:高处坠落伤13例、车祸伤16例、滑倒摔伤63例;就诊时间:最短0.5 h, 最长10 d, 平均3.2 d;AO分型:A3型34例, C1型28例, C2型16例, C3型14例。其中50例行闭合复位夹板外固定治疗为闭合复位组, 42例行切开复位桡骨远端掌侧钢板内固定术为切开复位组。两组患者的一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 纳入与排除标准
(1) 纳入标准: (1) 影像学检查全部病例行腕关节正侧位X线片、CT检查; (2) 明确诊断, 全部病例均为单侧桡骨远端粉碎性骨折; (3) AO分型为A3、C1、C2、C3型不稳定型桡骨远端骨折。本研究所选病例均经医院医学伦理学委员会批准, 患者知情同意。 (2) 排除标准: (1) 桡骨远端开放性骨折及局部皮肤条件差者; (2) 合并其他部位骨折:如尺骨远端骨折、腕舟骨骨折者; (3) 既往有腕部陈旧性损伤者。
1.3 方法
1.3.1 闭合复位组
以Colles骨折为例, 患者仰卧治疗床上, 助手握住患者腕部, 另一助手握住患者前臂上段, 拔伸牵引1 min, 术者双手拇指按住骨折远端, 其余四指握住患者尺桡骨近端, 双拇指下压的同时其余四指上提骨折近端并嘱第一助手掌屈尺偏腕关节, 同时维持掌屈尺偏位, 透视监测见骨折对位对线良好后, 用自制杉树皮小夹板四夹外固定, 三角巾悬吊患肢, 固定时间4周, 定期换药调整夹板松紧度, 2、4周时复查DR片。
1.3.2 切开复位组
患者取仰卧位, 臂丛麻醉满意后, 常规术区皮肤消毒, 铺无菌手术巾, 上臂上止血带, 取腕部掌侧切口长6~8 cm, 切开皮肤及皮下组织, 分开桡侧腕屈肌及掌长肌肌腱, 将正中神经牵向尺侧, 拇长屈肌腱牵向桡侧, 显露旋前方肌桡骨起点并切断, 显露骨折, 如用小骨折块先用直径1.5 mm克氏针临时固定, 关节面塌陷予以撬平后用异体骨或自体髂骨植骨, 直视下复位见骨折端对位良好, 桡骨茎突长度恢复, 掌倾角及尺倾角恢复, 予以桡骨远端掌侧解剖钢板固定, 依次分层缝合, 留置术口引流条, 加压包扎, 术后常规抗生素预防感染治疗3 d。
1.4 疗效评价
参照Jakim等[3]标准进行评分, 主观指标 (疼痛和功能) 30分, 客观指标 (活动度、握力和畸形) 30分, 影像检查 (掌倾角、尺倾角、桡骨茎突长度及关节改变) 40分, 优 (90~100分) 、良 (80~89分) 、可 (70~79分) 、差 (70分以下) 。
1.5观察指标
通过两组患者8周时腕部伸屈功能情况与6周时影像学测量桡骨茎突长度、桡骨掌倾角及尺倾角进行对比分析。
1.6 统计学处理
使用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料用字2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
92例患者均进行随访, 随访时间6~12个月, 平均10个月, 闭合复位组优良率为82.0%, 切开复位组为88.1%, 两组比较差异无统计学意义 (字2=0.92, P>0.05) , 见表2。两组患者6周时影像测量及8周时腕部伸屈功能情况比较, 切开复位组优于闭合复位组 (P<0.05) , 见表3。
3 讨论
桡骨远端骨折是腕部最常见的骨折之一, 其发病率呈逐渐上升趋势[4], 好发于中老年人, 对于桡骨远端骨折的治疗方法有手法复位小夹板或石膏外固定、闭合手法复位支架外固定或克氏针内固定、切开复位钢板内固定或克氏针内固定支架外固定等[5]。目前对于桡骨远端骨折的治疗尚未有统一的标准, 桡骨远端骨折保守治疗的历史源远流长, 大多数的桡骨远端骨折常选用保守治疗方法, 尤其对于Colles骨折, 非手术治疗疗效明显[6]。周劲松等[7]认为复杂桡骨远端骨折采用中医非手术治疗仍为主要治疗手段。特别对于老年患者, 陈杰等[8]认为老年人桡骨远端骨折不一定要解剖复位, 可予以手法复位外固定治疗, 从而避免手术的风险及并发症。张睿强[9]认为对于桡骨远端骨折患者, 手术与非手术治疗远期手腕功能恢复基本一致。本研究通过两组患者的对比分析, 在功能上闭合复位夹板外固定与切开复位钢板内固定无明显差异, 而且手法复位夹板外固定具有方法简单、损伤小、费用低、患者痛苦较小、骨折愈合好、腕关节功能恢复好[10], 但保守治疗在不稳定桡骨远端骨折固定治疗过程中存在桡骨茎突长度、掌倾角及尺倾角的部分丢失, 骨折愈合常遗留一定的腕部畸形, 对于部分中青年患者比较难以接受。
近年来随着骨科内植物的发展, 人们的生活水平不断提高, 手术治疗恢复患者腕部良好功能已取得共识, 更多患者接受手术治疗[11]。切开复位钢板内固定对不稳定型桡骨远端骨折可获得较坚强的固定, 徐文停等[12]研究提出对于不稳定桡骨远端骨折的治疗, 切开复位内固定手术治疗优于手法复位外固定, 特别应用锁定钢板, 切开复位掌侧锁定钢板内固定是目前治疗桡骨远端骨折最流行、应用最广的方法[13], 在固定早期可以指导患者进行功能锻炼, 对早期功能恢复方面有一定的优势, 但由于手术的创伤, 内固定物的高昂费用, 且需二次手术取出内固定物, 增加了患者的痛苦[14], 手术治疗特别对于老年患者仍较难于接受, 为了减少手术创伤, 近年亦提出了微创锁定钢板内固定术。内固定术后由于钢板的支撑, 桡骨茎突的长度、掌倾角及尺倾角较少丢失, 张勇等[15]认为采用内固定治疗C型桡骨远端骨折对于维持术后桡骨远端长度及腕关节功能具有积极临床意义。总之, 桡骨远端骨折手术疗效肯定, 但术后并发症发生率较高, 术后是否有更好的长期疗效仍不确定[16]。因此在选择手术治疗时应从患者的年龄、骨折类型、对功能、外观的要求及自身的经济情况等多方面予以考虑。