闭合复位PFNA固定

闭合复位PFNA固定（共10篇）

闭合复位PFNA固定 篇1

摘要：目的 评价股骨近端防旋髓内钉 (proximal femoral nail antirotation, PFNA) 治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法 2008年6月至2010年6月对32例老年股骨粗隆间骨折经闭合复位、小切口置入PFNA固定治疗。结果 平均随访12个月, X线片均显示骨折端复位良好, 一期愈合, 无髋内外翻畸形、股骨干骨折、螺旋刀片切割股骨头及断钉等并发症。根据Harris髋关节功能标准评定, 优26例, 良5例, 中1例, 优良率达96.9%。结论 PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折操作简单, 微创, 固定可靠, 有利于患者早期负重行走, 减少并发症。

关键词：老年人,股骨粗隆间骨折,闭合复位,股骨近端防旋髓内钉,内固定

股骨近端防旋髓内钉 (proximal femoral nail antirotation, PFNA) 是一种新型股骨近端内固定系统, 是新改进的股骨近端髓内钉 (proximal femur nail, PFN) 系统。PFNA一方面继承了原PFN的优点, 生物力学特点相同, 另一方面在具体设计上有所创新, 令固定更有效、操作更简单。2008年6月至2010年6月我院应用闭合复位、小切口置入PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折32例, 取得满意疗效, 现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组32例, 男14例, 女18例;年龄68~90岁, 平均78岁。伤后至手术时间3~13 d, 平均4.2 d。自行跌倒或滑倒30例, 交通意外2例。按Evans骨折分型, Ⅰ型3例, Ⅱ型5例, Ⅲ型12例, Ⅳ型10例, Ⅴ型2例。其中左侧14例, 右侧18例, 均为闭合性骨折。所有患者均有不同程度的骨质疏松症, 4例患者入院前已明确诊断, 28例患者入院后明确诊断。X线片或骨密度检查均可见有明显的骨质疏松, 依照Singh指数Ⅳ度以下定为骨质疏松症。合并疾病:高血压、糖尿病、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺心病、脑梗死后遗症等;单纯合并高血压8例, 糖尿病6例, 其余18例均合并两种以上疾病。所有患者均应用闭合复位、小切口置入PFNA内固定治疗。

1.2手术方法

1.2.1术前准备及病情评估 入院后常规摄骨盆X线片、CT平扫及重建, 进行骨折分类及骨质疏松程度分析。根据患者骨折断端移位情况给予皮肤牵引或胫骨结节骨牵引。按照美国麻醉医师协会病情评估分级标准全面评估患者的全身情况, Ⅱ级22例, Ⅲ级9例, Ⅳ级1例。积极治疗内科合并症, 病情稳定后即行手术治疗。

1.2.2手术器械与设备 PFNA由1枚主钉、1枚远端锁钉和1枚近端的螺旋刀片组成, 手术必须在C型臂X线机透视下进行。

1.2.3手术方法 采用全身麻醉或腰硬联合麻醉, 取仰卧位, 患侧臀下垫一软枕, 患肢中立位, 内收15°。助手站在对侧手法牵引或用牵引床维持牵引, C型臂X线机监视下闭合复位, 并维持牵引固定。于股骨大粗隆上方4~5cm取一纵形3~5 cm的切口, 确定大粗隆顶点偏内侧前1/3与后2/3交界处为进针点, 往股骨髓腔中插入导针, 透视证实导针位于髓腔内。利用工作套筒保护软组织, 联合钻沿导针对股骨近端扩髓成形。对于严重粉碎性骨折在大转子顶点开口时要在原位锉磨, 避免骨折块移位。如果内侧或后侧有裂隙或重叠, 可调整牵引方向或内外旋转肢体, 恢复患肢长度、颈干角及前倾角, 纠正旋转畸形。选择合适直径的PFNA主钉沿导针插入髓腔, 不能暴力插入, 以免股骨干骨折。一般不需要扩髓, 透视下调整主钉深度, 装上瞄准弓, 调整瞄准器的前倾角约15°, 向股骨颈钻一导针, 透视下观察并调整导针的位置, 使导针平行于股骨颈中轴偏后下方, 测量螺旋刀的长度, 股骨外侧皮质扩孔, 选择相应的螺旋刀片敲入, 锁定螺旋刀片。瞄准器导向锁定远端螺钉, 近端拧入尾帽。C型臂X线机透视最后确定PFNA位置良好, 最后分层闭合切口。

1.2.4术后处理 术后常规应用抗生素3 d防治感染、止痛、抗骨质疏松等治疗。术后第1天鼓励行股四头肌等长收缩训练, 第3天后予以CPM辅助训练, 第7天后扶拐下地活动, 患肢逐渐负重行走。

2结果

手术时间45~75 min, 平均55 min, 术中出血量少于100mL。平均随访12个月, X线片均显示骨折断端复位良好, 一期愈合, 无髋内外翻畸形、股骨干骨折、螺旋刀片切割股骨头及断钉等并发症。根据Harris髋关节功能标准评定, 优26例, 良5例, 中1例, 优良率96.9%。

3讨论

随着社会人口老龄化, 老年骨质疏松症增加, 出现老年股骨粗隆间骨折患者日趋增多。老年人骨质较为疏松, 骨质的强度降低, 加上协调能力及反应能力较差, 轻微的外力 (如跌倒、下肢突然外旋等) 即可导致粗隆间骨折。由于患者年龄较大, 多合并糖尿病及心、脑、肺、肾等慢性疾病, 长期卧床易发生肺部感染、泌尿系感染、褥疮和原有疾病的加重, 常常导致患者生存质量降低或死亡。非手术治疗卧床时间长, 致死率增加, 死亡率为15%~20%, 而手术可早期离床, 增加肢体功能锻炼, 减少卧床并发症, 是临床治疗的首选[1]。因此, 迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是老年股骨粗隆间骨折治疗成功的关键, 术前时间越短, 死亡率越低[2]。

治疗股骨粗隆间骨折可采取的手术方式主要有:空心钉、动力髋螺钉、外固定架、股骨近端解剖型钢板、Gamma钉、PFN、PFNA及人工股骨头置换等[3]。a) 空心钉优点是微创, 利用3枚钉成“品”字形固定, 防旋转, 固定牢固, 但老年骨质疏松患者易出现螺钉松动。b) 动力髋螺钉适合体质较好及相对稳定的粗隆间骨折, 如EvansⅠ、Ⅱ型, 因其螺钉通过了股骨矩、股骨近端及股骨颈下缘皮质三个坚固部位, 可对抗张应力和折弯应力, 但创伤大、偏心固定、抗旋差, 可出现钉板断裂、股骨头切割、髋内翻畸形[4]等并发症, 其并发症多少取决于手术技术的熟练程度。c) 外固定架固定力量相对较弱, 且需随时调整预防针道感染。d) 解剖型钢板适合于股骨干骺端与股骨干移行处骨折, 主要是EvansⅣ型, 该结构钢板可根据骨折部位调节固定位置, 钢板近端成三角形, 松质骨螺钉可成多平面固定, 角度可调, 缺点是创伤大、螺钉易松动。e) Gamma钉适用证较宽, 适合于EvansⅡ、Ⅲ型, 优点是创伤小、力臂短、中心固定抗旋力强, 缺点是主钉与骨干应力切割, 易出现股骨干骨折。f) PFN由Gamma钉演变而来, 经颈双钉系统, 一为承重髋部拉力螺钉, 一为颈内防旋螺钉, 具有防旋、抗压、抗拉力。主钉远端锁孔一为圆形, 用于不稳定型骨折, 属静力固定;一为椭圆型, 可在骨折断端间加压促进愈合, 为动力性。缺点是颈内螺钉间骨质易退化并发股骨头坏死, 故适应于EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。g) 人工股骨头置换适合于老年股骨颈骨折、股骨头坏死、骨性关节炎, 虽疗效满意, 但一般不常采用, 只是内固定失败后的补充。

近年来随着治疗理念的更新及内固定材料的完善, 股骨粗隆间骨折的固定方式也逐步从髓外固定改为髓内固定。众多学者的临床研究证实, 不稳定的股骨粗隆间骨折, Gamma钉或PFN等髓内固定疗效明显优于角钢板、DHS等髓外固定, 可以减少髋内翻等并发症发生[5]。但在临床使用过程中也逐渐暴露了一些弊端, 如股骨颈内平行打入2枚螺钉操作上有一定的难度, 对骨折复位要求高, 无形中延长了手术的时间;两枚加压螺钉不利于与主钉之间的滑动, 部分载荷经防旋螺钉传递, 易出现加压螺钉松动退钉和切割等现象, 从而导致手术失败[6]。自AO推出髓内固定物PFNA后, 由于其存在微创、固定强度高及符合生物力学特性等优点被越来越多的学者使用。PFNA适用于大部分股骨近端骨折、经粗隆间骨折、股骨颈基底部骨折、高位转子下骨折, 加长型可适用于低位转子下骨折、粗隆部合并股骨干骨折、病理性骨折, 但不能用于股骨头、颈的骨折[7]。

PFNA内固定的优势:a) 一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性, 生物力学试验证明螺旋刀片可显著提高抗切出能力。b) 所有手术步骤仅需从外侧切口植入螺旋刀片, 末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质。PFNA螺旋刀片和骨质贴合紧密, 增强了稳定性, 尤其是在骨质疏松的情况下具有更好的抓持力, 确保最大程度的嵌压以及理想的锚合力, 具备成角稳定性, 防止髋内翻发生。即使骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力, 其自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转。由于患者骨质疏松, 为获得最佳锚合力, 螺旋刀片必须一次打入, 不能反复。应保证螺旋刀片正位X线透视位于股骨颈中下1/3处, 侧位位于股骨颈正中, 尖端位于股骨头下0.5~1.0 cm。c) PFNA远端的可屈性设计易于主钉插入并避免应力集中, 从而降低了股骨干骨折的发生率。近端单根螺旋刀片的设计使手术操作更简单, 同时又将可能影响股骨头颈局部血液循环障碍的危险性降到最低[8]。d) PFNA主钉有外侧6°偏角, 便于从大粗隆顶点置入, 6°外翻的解剖型夹角设计、主钉空心设计及完全解剖型设计, 使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔。由于钉棒位于髓腔内, 符合生理负重力线, 能负担大多数经过股骨近端尤其是内侧的负荷, 使股骨矩区的压应力几乎减小为0, 力臂内移明显减少钉棒结合处的张应力与压应力, 应力遮挡小, 有助于骨折愈合。应注意主钉在大粗隆顶点偏内侧前1/3与后2/3交界处进钉, 使钉在髓腔中央, 避免大转子外侧皮质劈裂。e) 由于该手术方式采用闭合复位远离骨折端切口, 避免了对骨折端骨块的直接剥离, 破坏骨块周围血运, 有利于骨折愈合。f) 采用非扩髓型髓内固定。髓内钉直径有9、10、11、12 mm可供选择, 非扩髓操作及近端采用单一刀片固定, 与以往的Gamma钉、PFN近端双钉相比, 操作更简单, 手术时间短, 创伤小, 出血少。

总之, PFNA作为一种新型的微创内固定物, 闭合复位、微创置钉、手术创伤小、骨折断端血运破坏少、有利于骨折的愈合, 是治疗老年患者股骨粗隆间骨折的理想方法, 有利于患者早期负重行走, 减少并发症。

参考文献

[1]Casaletto JA, Gatt R.Post-oprative mortality relatedto waiting time for hip fracture surgery[J].Injury, 2004, 35 (2) :114-120.

[2]Stromsoe K.Fracture fixation problems inosteoporosid[J].Injury, 2004, 35:107-113.

[3]叶起新.老年股骨粗隆间骨折手术方式的选择[J].中外医疗, 2010, 29 (11) :84.

[4]李涛.多功能外固定架加中药治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析[J].内蒙古中医药, 2009, 28 (12) :74-75.

[5]李凡, 陆海明, 王秋根, 等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (16) :1265-1267.

[6]牛海平, 保玉萍, 徐长德, 等.PFNA在老年股骨粗隆间骨折中的应用体会[J].实用骨科杂志, 2010, 10 (5) :382-384.

[7]郑煜辉, 傅捷辉, 傅小杯, 等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (2) :150.

[8]张东, 张廷玖, 庾明.闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].重庆医学, 2010, 39 (18) :2543-2544.

闭合复位PFNA固定 篇2

摘 要 目的：探讨漂浮体位闭合复位防旋股骨近端髓内钉（PFN—A）内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：采用漂浮体位闭合复位PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折患者31例。结果：30例获随访，骨折均Ⅰ期愈合，无并发症发生；疗效按Harris功能评分，优24例，良6例。结论：PFNA是一种新型的髓内固定系统，有手术操作简便、创伤小、对血供影响小等优点，其未来应用将更加广泛；而漂浮体位是体位不用牢固固定，术中可以根据需要调整患者体位。在无导航定位，牵引架的基层医院亦能取得良好的手术效果，且其操作要求也不高，可在基层医院配合PFNA技术推广。

关键词 漂浮体位 股骨粗隆间骨折 防旋股骨近端髓内钉 闭合复位内固定疗效

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.059

漂浮体位是体位不用牢固固定，术中可以根据需要调整患者体位。股骨粗隆间骨折是老年人常见病，老年患者骨折后长期卧床引起并发症较多，故临床上宜选择一种创伤小，操作简便，固定牢固，可早期下床活动锻炼的手术固定系统¹。2008年6月～2011年12月采用漂浮体位PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折患者31例，疗效满意现报告如下。

资料与方法

本组患者31例，男12例，女19例，年龄52～95岁，按AO分型：A1型7例，A2型18例，A3型6例，均为闭合性骨折受伤原因：摔伤23例，车祸伤8例，合并其他部位损伤6例如尺桡骨远端双骨折，肋骨骨折等"伴发疾病：高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，慢性支气管炎、肺气肿4例，糖尿病11例，术前心电图异常12例，脑血栓、偏瘫7例，老年痴呆症1例，伤后至手术时间4小时～10天。

手术方法：21例采用连续硬膜外麻醉，5例全身麻醉，侧卧中立位，内收15°，C型臂X线机透视下闭合复位，取股骨大粗隆上方纵行切口4～7cm，暴露大粗隆顶部骨质，确定进针点，往股骨髓腔中插入导针，C型臂X线机透视确定导针在髓腔内。开口器开口后，空心钻扩口，选择合适直径的主钉插入髓腔，一般不需要扩髓，拔出导针，调整瞄准器前倾角约15°，在C型臂X线机透视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定螺纹导针位置良好，即正位片在股骨头的中下1/3，调整为平卧位体位，C型臂X线机透视侧位片在股骨头颈的中间，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定螺旋刀片，据瞄准器操作拧进远端固定螺钉，C型臂X线机透视确定PFNA位置良好，最后在主钉尾端安放尾帽，分层闭合切口。关键为迅速控制并存疾病的恶化和有效预防长期卧床并发症：如果患者全身情况允许的话。

术后处理：术后即行双下肢静脉泵锻炼，24小时疼痛缓解后即开始股四头肌收缩锻炼及踝关节的被动活动，术后1～2周扶拐不负重站立，4周后扶拐部分负重行走，每4周门诊摄线片复查1次，并指导患者进行正确的功能锻炼，骨折基本愈合后完全负重。

结 果

31例均无皮肤坏死、感染，无颈干角丢失，1例下肢深静脉血栓形成，切口均Ⅰ期愈合；未发现螺旋刀片切割，退出，患肢短缩等并发症。手术时间30～80分钟，平均40分钟，术中出血量100～300ml，平均150ml。30例均获随访，随访时间5～15个月，平均12个月，骨折均愈合，骨折愈合率100%，按照髋关节功能评分评定，优24例，良6例。

讨 论

PFNA的手术适应证：适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，因有加长型，故也可适用于转子下骨折，但不能用于股骨头的骨折⁵。

PFNA的优点：①螺旋刀片的骨质横切片是四边形的骨质隧道，而不是螺钉旋入的圆形骨隧道，因此有较好的抗旋转作用。②主钉远端只有一个锁定螺钉孔，可选择静态及动态锁定方式，以方便不同需要及不同部位骨折。③主钉的6度解剖型外翻角设计符合股骨的解剖形态，更利于髓内钉插入股骨髓腔。④螺旋刀片可快速可靠地插入，其自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转。⑤配以精确的定位装置，使操作更简便，创伤小，出血少，缩短了手术时间"的这些设计和优点更适用于老年/骨质疏松/骨折粉碎不稳定/不能耐受长时间手术的患者，并允许术后较早的活动和负重⁶。

漂浮体位的应用及注意事项：①侧卧中立位，内收15°，C型臂X线机透视下闭合复位，取股骨大粗隆上方纵行切口4～7cm，暴露大粗隆顶部骨质，确定进针点，往股骨髓腔中插入导针，C型臂X线机透视确定导针在髓腔内.开口器开口后，空心钻扩口，选择合适直径的主钉插入髓腔，一般不需要扩髓，拔出导针，调整瞄准器前倾角约15°，在C型臂X线机透视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定螺纹导针位置良好，即正位片在股骨头的中下1/3。②巡回护士与手术医生将患者调整为平卧位体位，换侧下肢外展位，健侧下肢外展置于床侧，健侧上肢内收位悬挂在麻醉架上。C形臂X线透视机放置在患者的会阴前面，方便正、侧位的透视。为了保持手术野无菌，球管用无菌套套上。注意保护会阴皮肤，防止受损，男性患者不能压迫睾丸。C型臂X线机透视侧位片在股骨头颈的中间，测量所需螺旋刀片的长度，操作时需注意螺旋刀片的位置和深度。术中X线透视螺旋刀片在正位位于股骨颈的中下半部分，侧位要求在股骨颈的中央。深度要求在关节软骨面下5～10cm，在测量深度时要先注意减去骨折间存在间隙的长度⁷。

参考文献

1 张保中，邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2005，21：582—584.

2 Kitamura S，HasegawaY，Suzuki S，et al.Functional out—come after hip fracture in Japan[J].Clin Orthop，1998，348：29—36.

3 Simmermacher RK，Rosch AM，Van derWerken C.The AO/ASIF–proximal femoral nail（PFN）：a new device for the treatmentofunstable proximal fracture[J].Injury，1999，30：327—332.

闭合复位PFNA固定 篇3

关键词：股骨转子间骨折,闭合复位PFNA内固定术,疗效

股骨转子间骨折在老年群体中较为常见,主要是因为老年患者受到年龄的影响,股骨疏松较为严重,在跌落、撞击等情况下,极易发生骨折[1]。目前,我国的老龄化特征日渐明显,且交通事故发生率较高,大大增加了股骨转子间骨折的发生率。在股骨转子间骨折的临床治疗中,我国多使用手术固定进行治疗,随着我国医疗技术的不断发展,闭合复位抗旋股骨近端髓内钉(PFNA)应用到股骨转子间骨折的临床治疗中,取得良好的临床疗效[2,3]。大量的实践研究表明,PFNA内固定术能够大大降低患者并发症的发生,有利于患者的术后恢复,保证患者术后早期活动的开展,提高患者的临床治疗效果[4,5]。笔者收集2014年1月-2015年12月于笔者所在医院治疗的80例股骨转子间骨折患者的临床资料,随机分为两组实施探究活动,以统计分析股骨转子间骨折牵引闭合复位PFNA内固定术的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月-2015年12月于笔者所在医院骨科治疗的80例股骨转子间骨折患者作为研究对象,80例患者的外伤均较为明显,以髋部疼痛、活动受限等为主要表现。遵循数字表法进行分组,分为对照组与观察组,每组40例。观察组中,男12例,女28例;年龄56~86岁,平均(72.8±4.2)岁;致伤原因:22例跌倒损伤,14例车祸伤,4例砸伤;3例患者伴有颅脑损伤,5例患者伴有其他肢体损伤或者是肋骨骨折;包括15例高血压,8例糖尿病及7例冠心病。对照组中,男10例,女30例;年龄53~88岁,平均(74.5±4.5)岁;致病原因:18例跌倒损伤,19例车祸伤,3例砸伤;5例患者伴有颅脑损伤,3例患者伴有肢体损伤;包括12例高血压,12例糖尿病,6例冠心病。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予解剖钢板固定治疗,于患侧大腿上段外侧行纵形切口,实施牵拉撬拨复位良好后,在股骨上段外侧贴附锁定板,并使用克氏针进行临时固定,再行术中C-臂透视,待骨折复位及接骨板贴附均良好后,将长度适宜的螺钉拧入固定,止血后冲洗创面并留置引流管,逐层缝合关闭创面,术后给予患者常规预防感染治疗,1~2 d拔除引流管,术后3 d进行床上髋关节功能训练;观察组患者给予闭合复位PFNA内固定术治疗,麻醉成功后,患者置于骨牵引床上,略垫高患侧臀部,健侧肢体外展,患侧肢体内收10°~15°并适当内旋,通过牵引闭合复位操作,C-臂透视确认骨折复位良好后,于患侧大转子顶点向近端延长5 cm切口,显露大转子尖端,取正位在大转子顶点、侧位在前中1/3交界处为进针点,通过三棱锥向内向前置入导针并C-臂透视确认,逐渐将导针引导至骨折远端的髓腔,将转子入口扩大。根据患者的髓腔情况选择合适的PFNA主钉,安装瞄准器,手动旋转置入主钉至适当位置,股骨颈内打入导针,C-臂透视确认位置(位置在股骨颈中点偏下、远端到关节面下5~10 mm,前倾角度适宜),顺着导针方向进行扩孔,完全解锁螺旋刀片后,顺着导针与定位孔方向打入近端螺旋刀片,最后置入远端锁钉,C-臂透视确认后关闭切口。术后给予预防感染、抗凝及抗骨质疏松等治疗,指导患者患肢功能锻炼,避免患肢过早过度负重,术后14 d拆线,并定期进行复诊,以掌握患者的骨折愈合及功能锻炼情况。

1.3 观察指标

对两组患者的术中失血量、治疗效果及并发症发生情况等进行统计分析与比较。

1.4 疗效判定标准

治疗后,患者的患肢不存在不适感,且生活完全能够自理,患肢功能基本恢复正常为优;治疗后,患者的患肢不适感较为轻微,能够扶拐出入,生活能够基本自理为良;治疗后,患者的患肢不适感明显,不能行走,日常生活无法自理为差。治疗总有效=优+良。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0软件统计分析数据资料,计量数据以(±s)表示,比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组患者的临床治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。

2.2 两组手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间及术后卧床时间比较

观察组患者的术后骨折愈合时间短于对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者的手术时间、术中出血量及术后卧床时间均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组患者中,2例发生呼吸系统感染,2例发生泌尿系统感染,并发症发生率是10.0%,对照组患者中,4例发生呼吸系统感染,1例深静脉血栓形成,1例发生髋内翻,4例发生泌尿系统感染,并发症发生率是25.0%,观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

股骨转子间骨折好发于老年群体,多属于低能量跌伤,在临床治疗后普遍存在内固定失效、复位不良、感染等并发症,且患者的手术创口较大,术后愈合难度较高。因此在股骨转子间骨折患者的临床治疗过程中,需以患者的实际情况为基础,遵循简单、有效的治疗原则,选择合适的术式进行治疗,以提高患者的临床治疗效果[6]。

股骨转子间骨折的临床治疗过程中,解剖钢板固定法需切割患者的股骨头,造成骨折愈合畸形,且钢板断裂发生率较高,术后患者的创口较大[7];闭合复位PFNA内固定术的生物力学较为稳定,且手术操作简单,属于微创手术的一种,有效缩短患者的手术时间,降低患者的术中出血量,有利于患者术后早期的下床活动[8]。

本研究中研究对象为80例股骨转子间骨折患者,两组患者在临床治疗总有效率、手术时间、术中出血量、术后卧床时间及并发症发生率等指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与曾展鹏[9]的探究结果相差不大。

综上所述,闭合复位PFNA内固定术在股骨转子间骨折临床治疗中的应用,不仅能够有效提高患者的临床疗效,缩短患者的手术时间,而且大大减少患者的术中出血,降低并发症发生率,具备非常重要的意义,可在临床治疗中进行大范围的推广与应用。

参考文献

[1]黄俊.微创股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志,2009,15(6):413-416.

[2]何维栋.闭合复位PFNA治疗老年股骨转子间骨折[J].牡丹江医学院学报,2013,34(6):46-48.

[3]赵鹏飞.内固定治疗老年股骨转子间骨折疗效分析[J].浙江创伤外科,2013,18(1):35-36.

[4]张卢.PFNA内固定治疗26例老年人股骨转子间骨折的疗效分析[J].中国伤残医学,2011,19(7):15-16.

[5]李大鹏.老年股骨转子间骨折防旋型股骨近端髓内钉内固定围手术期失血分析[J].中国医师进修杂志,2014,37(8):41-43.

[6]邱志杰.PFNA治疗老龄不稳定股骨转子间骨折76例的临床疗效分析[J].重庆医学,2010,39(17):2270-2272.

[7]袁高翔.动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的有限元比较研究[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(10):876-882.

[8]赵子春.PFN、PFNA内固定术治疗老年股骨转子间骨折疗效对比观察[J].山东医药,2011,51(30):67-68.

闭合复位PFNA固定 篇4

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.071

肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节骨折的60%，好发于10岁以内儿童_[1]。但其肘关节内翻发生率24%～58%，VolKmann挛缩发生率30%。2008年3月～2012年5月采用闭合复位、经皮克氏针交叉固定治疗儿童移位性肱骨髁上骨折患者34例，肘关节功能恢复良好，避免了并发症的发生。

资料与方法

本组患者34例，男24例，女10例；年龄4～13.5岁，平均6.5岁；受伤时间2小时～7天，高处坠落15例，跌倒伤29例；左侧23例，右侧11例；伸直型33例，其中伸直尺偏型23例，伸直桡偏型10例，屈曲型1例。按照Gartland肱骨髁上骨折分型法_[2]：Ⅰ型为无移位骨折；Ⅱ型骨折移位，但后侧骨皮质相连；Ⅲ型为完全移位骨折。本组34例均为Ⅱ、Ⅲ型骨折，其中Ⅱ型骨折21例（含屈曲型1例）；Ⅲ型骨折13例。

方法：①手术适应证的选择：34例均为GartlandⅡ、Ⅲ骨折；伤后至手术最长时间3小时～7天；无明显血管、神经损伤和其他并发症者；肘关节异常肿胀，有张力性水泡者，应先行Dunloz皮牵引3～5天，待肿消退后再行手术治疗；均为4岁以上闭合性损伤。②手术方法：根据患儿情况，选臂丛神经阻滞或全麻。患儿仰卧于手术台上，患肢外展，常规消毒铺巾，在C臂透视下观察骨折移位情况。屈肘50°位作对抗牵引，矫正缩短、成角移位。对尺偏骨折，术者两手分别置于上臂远端前、后方，两拇指置于远折端尺侧，2～5指固定近折端的桡侧，用力向桡侧推挤，矫正远折端旋前及尺侧移位。然后术者自患者肘后用两拇指顶压远段后方，其余手指放在近折端的前方，并往后按。同时屈曲肘关节至90°或稍>90°。对尺偏型骨折可向桡侧矫枉过正，以防肘内翻_[3]。如复位满意，在保持复位稳定下，用两枚克氏针（1.5～2mm）以向后10°角分别从内髁和外髁进针，两针呈90°交叉于肱骨纵轴线上并使之穿透对侧骨皮质，皮外1cm剪断折弯于皮下_[4]，针孔无菌敷料覆盖。屈肘60°～90°、前臂中立位石膏托外固定。术后3～4周拔除克氏针，解除外固定，进行肘关节功能锻炼。对于屈曲型移位骨折的治疗，则主要纠正骨折远端向前重叠、成角移位。其他处理原则同伸直型骨折。

结果

本组34例术后拍肘关节正侧位片，显示骨折达解剖复位28例，基本解剖复位6例，固定针方位正确。2例针道感染，经换药、口服抗生素后痊愈。2例尺神经出现损伤症状，1个月后自行消失。34例均获得随访，时间18个月（11～27个月）。参照Flym临床功能评定标准评价：优21例（61%）；良11例（32%）；可2例（6%）。

讨论

肱骨髁上骨折因多系暴力传导所致，易发生骨折移位，移位严重者常合并血管、神经损伤。早期处理不当可引起VolKmann挛缩、骨化肌炎、肘关节僵直，造成终身残疾。骨折畸形愈合可致肘内翻，影响肘关节功能和外观。

通过X线观察，严重移位的肱骨髁上骨折，由于骨膜完全断裂，骨折远端移位呈三维畸形改变，即额状面（X线正位像）的尺偏或桡偏移位；矢状面（X线侧位像）的向前或向后移位；水平面的旋转移位。而水平面的旋转移位是继发尺偏或桡偏移位的重要原因之一。

关于肘内翻发生的原因，多数学者认为是尺偏移位引起，尺偏移位同时合并旋转移位。引起尺偏移位的主要因素：①有学者通过实验研究认为和肱骨远端的骨结构解剖特点有关。肱骨远端呈双柱体，前方有冠状窝，后有鹰嘴窝，滑车凸部为内外柱，二者之间仅一层薄骨质相连，且又不对称。当发生骨折时，如果远端对近端内旋，失去内柱支持，仅靠外柱支持。失去内柱支持将导致尺偏倾斜而产生肘内翻，其内翻发生率高达60%。②从发生骨折机理分析，损伤应力常作用于内侧皮质骨，使之压缩、塌陷、嵌插、成角，并可发生尺偏移位。③骨折复位不良，尺偏移位未完全矫正或矫正后再丢失而产生尺偏移位。因此整复固定时不妨矫枉过正，以防尺偏移位发生。④伸直型骨折须屈曲固定，一般屈肘>120°才能使骨折复位稳定。因伤时肘关节肿胀，过度屈曲可影响静脉血液回流，发生VolKmann挛缩。因屈肘不够，虽行石膏托或夹板固定，仍可尺偏移位。⑤研究证明，在固定骨折时，前臂放置方位和肘内翻的发生有密切关系。前臂旋前位固定，可稳定骨折复位。否则因失去前臂伸肌群和肘关节外、后侧韧带的拉力及重力关系的改变而产生骨折远端向内成角或尺侧再移位，而发生肘内翻畸形。总之，骨折远端尺偏移位是肘内翻发生的重要原因。因此稳定骨折复位，防止骨折远端尺偏移位，避免血管、神经损伤和肘内翻后遗症的产生是治疗移位性肱骨髁上骨折的基本原则。

本组34例术后未出现VolKmann挛缩，随访时无一例肘内翻畸形发生，表明骨折复位满意，克氏针交叉固定牢固，能防止骨折远端的尺侧再移位，不遗留肘内翻畸形；不需要极度屈肘外固定，从而避免了因血液循环障碍而发生VolKmann挛缩；对少见的屈曲型骨折，不需要伸直固定；住院时间短，患儿可早日恢复学习和家庭生活。

自1939年Muller首次应用经皮穿针固定治疗肱骨髁上骨折的方法报告以来，众多学者对该治疗方法进行了临床观察和效果对比研究。有学者分析137例肱骨髁上骨折：闭合复位、单纯石膏固定治疗优良率62%，尺骨鹰嘴牵引优良率60%；经皮克氏针固定的优良率则91%。宣桂林随访59例，采用手法复位外固定者，肘内翻发生率37%，伸屈受限率22%。朱盛修报告肘内翻发生率60%。

本组34例治疗结果，不仅功能疗效满意，而且无VolKmann挛缩和肘内翻的发生。

综上所述，闭合复位、经皮克氏针固定治疗移位性肱骨髁上骨折，具有损伤小，恢复快，内固定坚实稳定等优点。能达到功能效果满意和避免肘内翻、血管神经合并症的发生，应作为首选治疗方法推广应用。

参考文献

1马元璋.临床骨内定学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2002：122.

2张世民，李海峰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：119.

闭合复位PFNA固定 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的120例发生股骨粗隆间骨折老年患者作为研究对象, 男72例, 女48例, 年龄在 (74.12±4.53) 岁, 并按照1∶4原则分为A、B、C、D 4组, 每组30例。A组患者中男性19例, 女性11例, 平均年龄 (72.12±2.64) 岁, B组患者中男性21例, 女性9例, 平均年龄 (76.01±3.85) 岁, C组患者中男性17例, 女性13例, 平均年龄 (73.93±4.13) 岁, D组患者中男性女性各15例, 平均年龄 (70.35±2.19) 岁。

1.2 研究方法

以A组为研究组, B、C、D 3组为对照组:其中A组采用闭合复位PFNA内固定联合早期使用降钙素治疗30例、B组采用开放复合PFNA内固定联合早期使用降钙素治疗30例、C组采用闭合复位其他内固定联合早期使用降钙素治疗30例、D组采用闭合复位PFNA内固定联合早期不使用降钙素治疗30例。其中A组的30例患者采用闭合复位PFNA内固定, 实施全身麻醉后取平卧位, 患肢取中立位, 并内收约10~15°, 肢在C型臂X线机监视下行闭合复位, 随后于股骨大粗隆处纵向行切口约5~7 cm, 充分暴露大粗隆顶部骨质, 进针点则以大转子顶点外侧前方, 将导针插入股骨髓腔中, 在往髓腔中插入PFNA主钉, 然后拔针出后, 将瞄准器的前倾角调至15°, 敲入合适的螺旋刀片, 锁定螺旋刀片, 将远端同定螺钉拧进瞄准器内, 取出瞄准器[5]。

1.3 观察疗效及指标

治疗效果评定: (1) 测定术前及术后6个月后健侧股骨粗隆间骨密度情况[4]; (2) 观察骨折愈合时间情况、平均手术时间、平均住院时间、术中出血量。

1.4 统计方法

所有数据经Epidata双向核查输入计算机, 使用SPSS17.0软件对数据进行统计分析, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验。

2 结果

4组患者手术时间、住院时间、术中出血量比较见表2, 其中A组效果显著, 手术时间 (75.85±6.54) min, 住院时间 (14.29±2.66) d, 术中出血量 (112.26±12.45) m L, 经过方差分析, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

随着人口的老龄化的加快, 老年人股骨粗隆间骨骨折的发生率也呈上升趋势, 且老年患者还多伴有严重骨质疏松症[5]。治疗该病的目的是为了提高患者生活质量和延长患者的生存期[6], 但是因为老年人全身情况较差、抵抗力抵消, 对于手术的耐受性较低, 故而手术必须遵循微创化、短时间、小切口操作的原则[7]。

经过该文对比研究发现闭合复位PFNA内固定联合早期使用降钙素治疗老年不稳定股骨粗隆间骨骨折疗效显著, 主要体现在手术时间短、住院时间缩短、术中出血量少, 预后较好, 通过方差分析, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。手术时间越短, 可以减少因患者伤口暴露而带来的细菌感染等, 同时也利于患者术后的恢复;住院时间越短, 不仅能减轻患者的痛苦, 还能减轻患者的经济负担, 因为对同一种病而言, 住院时间越长, 所花费的费用越多。在实际临床工作也发现该手术方法还具有操作简单, 创伤性小等优势[8], 与其他研究者的结果相似[1,5,6,7,8,9,10]。虽然该研究未对患者并发症发生率做进一步研究, 但是其他文献结果显示, 闭合复位PFNA内固定术治疗后患者并发症的发生率低, 如术后深静脉血栓发生率低[9,10]。“创伤性小“体现在手术过程中的闭合复位环节, 该手术只在髓内钉螺旋刀片, 交锁钉插入点作小切口, 对软组织的损伤小, 这也正是目前外科医生所追求的微创精髓[11]。但是在选择闭合复位PFNA内固定治疗术时, 首先需要判断患者骨折的部位, 一般应用在股骨近端骨折患者, 病理性骨折, 股骨干合并粗隆部骨折, 低位转子下骨折, 高位转子下骨折, 基底部股骨颈骨折, 以及31-A3、31-A2和31-A1等粗隆间骨折, 但不应应用于颈部和股骨头的骨折[12,13]。该研究联合使用降钙素, 其作用主要是为了防止骨量的丢失[14], 以达到缩短患者骨折愈合时间和提高患者的骨折愈合率[15,16], 降低骨质疏松脆性骨折的发生率[17,18], 同时也可以缓解疼痛症状, 包括自发性疼痛及运动性疼痛[19], 改善病人的日常活动能力, 提高生活质量[20]。相比较未使用降钙素组别而言, 其以上疗效更佳。

综上所述, 闭合复位PFNA内固定联合早期使用降钙素治疗老年不稳定股骨粗隆间骨骨折具有创伤少、术中出血量少、手术时间短、操作简单、骨折愈合率高、并发症少等优点, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨闭合复位PFNA内固定联合早期使用降钙素治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 选择该院2009年12月—2013年收治的120例发生股骨粗隆间骨折老年患者作为研究对象, 并按照1∶4原则分为A、B、C、D 4组, 每组30例, 以A组为研究组, B、C、D 3组为对照组。对比分析4组的平均手术时间、住院时间、术中出血量。结果 实验组的手术时间、住院时间、术中出血量均显著好于对照组 (P<0.05) 。结论 该临床实验结果表明, 闭合复位PFNA内固定联合早期使用降钙素治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折临床效果好、住院时间段、创伤小、术中出血少、操作方便等显著的优势, 值得向临床推广。

闭合复位PFNA固定 篇6

关键词：闭合复位,防旋型股骨近端髓内钉,不稳定转子间骨折

股骨转子间骨折是老人常见的骨折, 手术治疗已成为首选方法, 但对于不稳定型 (31A2型、31A3型) 骨折, 如何治疗, 仍存在很大的争议。江苏省丹阳市人民医院2008—2011年采用闭合复位防旋型股骨近端髓内钉 (proximal femoral nail antirotation, PFNA) 内固定治疗股骨转子间不稳定骨折78 例, 取得良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者78 例, 男40 例, 女38 例;年龄27～93 岁, 平均70.3 岁。左33 例, 右45 例。车祸伤19 例, 行走跌伤59 例。有54 例合并不同程度的内科疾病, 包括高血压、冠心病、糖尿病、慢支、中风后遗症等。根据骨折AO分型, 31A2型53 例, 31A3型25 例。

1.2 围手术期准备

所有患者入院后行骨牵引或皮牵引以减少骨折端出血及疼痛, 术前常规抗凝预防下肢深静脉血栓, 请内科医师会诊将内科疾病控制平稳后手术。入院至手术时间3～15 d, 平均6.9 d。

1.3 手术方法

手术过程在C型臂X线机监视下进行。双下肢置牵引床, 健肢外展, 躯干弯向健侧, 牵引患肢并内旋10°～15°常可使大部分骨折复位, 少数复位不满意, 可在大粗隆处作1 cm小切口, 插入“T”型螺丝刀, 进行骨折端顶拉、撬拨可获得复位。体表扪及大粗隆顶点, 在其近端5 cm作3 cm的纵形切口, 逐层分离, 在粗隆顶点稍偏内上方置入导针, 正侧位透视证实导针位于股骨髓腔中央, 再用空心钻扩髓, 然后置入主钉, 拔出导针。组装130°瞄准臂, 调整好前倾角打入导针, 正位透视位于股骨头颈中下1/3, 侧位透视位于股骨颈中央, 测深后锤击打入防旋螺旋刀片, 远端经瞄准器打入静态或动态锁钉, 安装尾帽。

1.4 术后处理

术后常规运用抗生素24～48 h, 低分子肝素抗凝10～14 d。术后第2天即可在床上行患肢屈伸活动, 3 d允许坐起, 1周允许扶助步器站立。嘱患者定期复查X线片, 根据骨痂生长情况决定何时下地负重。

2 结 果

所有患者均行闭合复位PFNA内固定, 有3 例患者尾帽拧入时较困难, 考虑年龄大, 以后不需取出内固定, 未安装。手术时间30～100 min, 平均46 min;出血50～250 mL, 平均120 mL。有2 例术后出现下肢深静脉血栓, 经溶栓治疗后好转。有1 例患者术后6个月出现同侧股骨头坏死。1 例患者术后2个月又跌倒导致对侧股骨颈骨折。2 例患者术后出现不同程度髋内翻, 但内翻角度都在10°以内, 对髋关节功能影响不大。78 例患者中71 例得到随访, 骨折全部愈合, 时间12～22周, 平均14.7周。髋关节功能Harris评分优50 例, 良17 例, 可3 例, 差1 例, 优良率85.9%。未发现有螺旋刀片切割出股骨头。

[1]王满宜.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社, 2003:391.[2]Matta JM.Fractures of the acetabulum:Accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeds after the injury[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1996, 78 (11) :1632-1645.[3]安志刚, 李力更, 陈杰.髋臼前柱骨折与闭孔斜位X线片[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (12) :1138.[4]王亮, 甑相周, 杨彦亭, 等.骨盆前环外固定架治疗骨盆环损伤[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (6) :553-554.[5]荣国威.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社, 1995:337-358.[6]Schmidt CC, Gruen GS.Non-extensile surgical approuchs for two-column acetabular fractures[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1993, 75 (4) :556-561.[7]胡伟国.移位髋臼骨折的手术治疗 (附39例) [J].生物骨科材料与临床研究, 2007, 22 (5) :131-132.所有患者均行闭合复位PFNA内固定, 有3 例患者尾帽拧入时较困难, 考虑年龄大, 以后不需取出内固定, 未安装。手术时间30～100 min, 平均46 min;出血50～250 mL, 平均120 mL。有2 例术后出现下肢深静脉血栓, 经溶栓治疗后好转。有1 例患者术后6个月出现同侧股骨头坏死。1 例患者术后2个月又跌倒导致对侧股骨颈骨折。2 例患者术后出现不同程度髋内翻, 但内翻角度都在10°以内, 对髋关节功能影响不大。78 例患者中71 例得到随访, 骨折全部愈合, 时间12～22周, 平均14.7周。髋关节功能Harris评分优50 例, 良17 例, 可3 例, 差1 例, 优良率85.9%。未发现有螺旋刀片切割出股骨头。

3 讨 论

手术积极治疗股骨转子间骨折已经取得了共识。不稳定型骨折手术方式及内固定选择不当或过早的负重, 往往导致手术失败。股骨转子间骨折的内固定材料分为两大类:带侧方钢板的加压动力髋螺钉系统和髓内钉内固定系统。目前对于A2、A3型不稳定骨折尤其是逆粗隆骨折, 推荐使用髓内固定系统[1]。

闭合复位髓内固定不需对骨折端切开, 不需剥离骨折端骨膜, 仅需作小切口用于髓内钉的置入与锁钉, 这样不但减少了失血量及手术时间, 而且保护了骨折端血运, 更有利于骨折愈合, 符合生物力学固定原则。由于内固定位于髓腔内, 与标准的加压螺钉与侧方钢板装置相比, 其弯矩也小得多[2]。Garmma钉是其中的代表。江苏省丹阳市人民医院以前一直应用Garmma钉作为内固定材料, 笔者发现Garmma钉在股骨颈内需放置2枚6.5 mm螺钉, 故螺钉的位置排布至关重要, 尤其对于骨质疏松患者, 稍有偏差则容易使螺钉切割出股骨头, 且容易出现“Z”字效应导致内固定失败。目前公认, 在骨质疏松骨骼条件下股骨颈1枚螺钉要优于2枚螺钉[3], 当然, 这枚螺钉要提供足够的锚固力以防止股骨头切割。

2004年AO组织对股骨近端髓内钉 (proximal femul nail, PFN) 进行改进并设计出PFNA, 将原来打入股骨头颈的2枚螺钉改为1枚螺旋刀片。螺旋刀片通过锤击尾部旋转进入股骨头, 将松质骨夯实而非去除骨质来获得固定强度, 且螺旋刀片锁紧后可以阻止股骨头颈部的旋转, 大大提高了抗拔出及抗切割能力。螺旋刀片的类椭圆形设计, 使得固定后增强了抗旋转作用。股骨头内仅需打入1枚螺旋刀片, 比原来的2枚螺钉操作上更简便。PFNA主钉近端带有6°的外翻角, 更符合股骨近端的解剖形态, 保证主钉的顺利插入。尾端变细且凹槽状的设计, 避免了钉尾部应力集中, 特别对骨质疏松患者, 可以预防钉尾部因杠杆作用引起骨折。由此可见, PFNA具有其他内固定无可比拟的优点, 是一种理想的内固定材料。而采用闭合复位技术, 使骨折更快愈合, 是一种非常有效的固定方法。

PFNA在临床应用中无疑已取得了巨大的成功, 但如果操作不当, 仍然会引起并发症。笔者在运用PFNA过程中, 有以下几点体会:a) 术前行患肢牵引是必要的, 可以有效防止肌挛缩, 有利于术中骨折的闭合复位。b) 术中必须维持患肢的力线, 避免出现髋内翻和向后成角。c) 大粗隆开口位置十分关键, 将直接影响手术的成败。推荐理想的开口位置在大粗隆顶点稍偏前内, 打入导针时切忌粗暴的推入, 这样导针可能从粉碎的大粗隆骨折线中进入, 进而导致外展角变小, 容易引起髋内翻。空心钻扩髓时, 电钻应该高速慢进打开骨皮质, 不要过分轴向加压, 避免骨折块移位[4]。d) 小粗隆部粉碎性骨折时, 内侧壁失去支撑, 导针易从内侧壁穿出, 术中需反复透视证实导针位于髓腔正中。e) 主钉置入困难时切忌暴力或用锤击打入, 这样容易导致骨干的劈裂骨折。可以更换直径更细的钉, 如果已经是最细的, 可以用髓腔锉扩髓后再插入。f) 螺旋刀片位置推荐正位位于股骨颈中下1/3, 侧位位于股骨颈中央, 因为股骨矩的骨密度最大, 固定强度最大。g) 术中不必为了强求骨折的完美复位而选择切开复位, 可以通过辅助小切口用上钉器顶拉、撬拨使骨折尽量复位, 即使骨折达不到解剖复位, 也能获得骨愈合, 只要维持力线即可。对于移位的小粗隆骨折也无需强求复位, 其对髋关节功能影响有限[5]。

参考文献

[1]Vidyadhara S, Rao SK.One and two femoral neck screws with intramedullary nails for unstable trochanteric fractures of femur in the elderly-ran-domized clinical trail[J].Injury, 2007, 38 (7) :806-814.

[2]卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.山东科学技术出版社, 1999:2773.

[3]Wang CJ, Brown CJ, Yettram AL, et al.In-tramedullary femoral nails:one or two lag screws?A preliminary study[J].Med Eng Phys, 2000, 22 (9) :613-624.

[4]张国鑫, 申海波, 高志学, 等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (11) :820-823.

闭合复位PFNA固定 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月~2011年1月收治的胫骨远端骨折患者76例,经医院伦理委员会通过,患者知情同意,按治疗方法的不同将其分成MIPPO组及ORIF组,所有纳入的患者均经病史及X线检查,在排除病理性骨折后确诊胫骨远端骨折。MIPPO组42例,其中,男25例,女17例;年龄14~60岁,平均44.7岁。ORIF组34例,其中,男20例,女14例;年龄15~63岁,平均46.2岁。所有骨折患者根据骨折AO分型标准[3]分类如下:MIPPO组A型15例(A1型8例、A2型4例、A3型3例),B型16例(B1型9例、B2型3例、B3型4例),C型11例(C1型5例、C2型3例、C3型3例);ORIF组A型(A1型6例、A2型5例、A3型4例),B型16例(B1型4例、B2型4例、B3型2例),C型11例(C1型2例、C2型5例、C3型2例)。两组患者的性别、年龄及骨折的类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 ORIF组

34例患者伤后采用外固定经过8 h~15 d(平均5.2 d)待小腿软组织条件好转后手术。取小腿前外侧纵向切口,分离软组织后暴露骨折端,冲洗干净后直视下解剖复位,置入钢板厚螺钉固定。

1.2.2 MIPPO组

42例患者伤后采用小夹板外固定经过10 h~12 d(平均5.8 d)休息待小腿软组织条件好转后手术。麻醉起效后,先手法复位后予C形臂透视骨折对位及对线是否满意,能闭合复位者用复位钳或克氏针暂时固定,不能闭合复位者,可在断端做一小切口直视下复位并螺丝钉暂时固定。于内踝处做3~4 cm切口,在骨膜外将软组织分离,将锁定钢板置入隧道,另用一块规格相同的钢板在皮外定出钻孔的位置,并做小切口置入螺钉固定。

1.2.3 术后康复

两组术后均给予预防感染、消肿等治疗,并于术后2~3 d拔除引流管后进行功能锻炼。A型6~8周下床负重,B、C型延迟至局部无压痛后,所有在X线检查提示骨折完全愈合后负重,术后1.5年取出内固定。

1.3 观察指标及评定标准

手术时间、住院时间、骨折愈合时间、并发症的发生率以及根据美国骨科协会足踝外科分会(american orthopaedic foo and ankle society,AOFAS)的标准及相关文献[4],对踝关节功能进行评定,计算优良率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件统计分析,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

所有患者术后随访5个月~2年。按AOFAS标准,MIPPO组:优良37例,可4例,差1例,优良率为88.1%;ORIF组:优良28例,可5例,差1例,优良率为82.4%。并发症方面,MIPPO组中,2例延迟愈合,畸形愈合1例(向前成角畸形)。ORIF组中1例因切口软组织感染,经换药等治疗后愈合;3例延迟愈合。两组优良率及并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组手术相关时间比较

两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05),MIPPO组的手术时间及住院时间比较显著短于ORIF组(P<0.01)。见表2。

3 讨论

胫骨的血供1/3由周围软组织供应,而2/3来源于髓内血管,远端的软组织比较薄弱,当遭受外力打击导致远端骨折时,往往会合并软组织的损伤,且容易发生髓内血管破裂从而影响骨折的愈合,故保护及修复软组织十分重要[4],传统的切开复位钢板内固定对骨骼动脉穿支干扰率高达86%[5],且对软组织损伤大,引起骨折内环境改变,容易导致感染及骨折延迟愈合或畸形愈合等并发症[6]。

要在临床上找到一种非常理想的治疗胫骨远端骨折的内固定术[7]是比较困难的。MIPPO及ORIF各有其优缺点,ORIF具有技术成熟及基层应用广泛等优点,最主要的缺点是软组织损伤大,对骨折断端血供的医源性破坏大,且术后容易粘连从而影响关节功能及骨愈合,本研究ORIF组发生软组织感染1例,延迟愈合3例。而MIPPO刚好弥补了ORIF的缺点,减少了切开对骨折血供及软组织的影响,获得比较理想的疗效[8],本研究MIPPO组手术切口较ORIF组小,术后住院时间短等优点易被患者接受。

然而,MIPPO在本研究过程中也发现了很多弊端:手术难度比较大,技术要求比较高;并且钢板与骨贴合不严密,引起骨折断端接触面少而延长愈合;固定不稳定引起畸形;且对软组织的要求比较高。本研究有1例出现畸形愈合,在治疗期间X线检查发现为内固定不稳定导致,3例延迟愈合因为钢板与骨贴合不严密引起。

此外,在手术时机选择方面也非常重要,本研究手术时机选择:在机体还没有明显肿胀或者先牵引消肿出现皮纹征待软组织恢复后延期手术,一般闭合伤在1周后,开放伤2~3周后进行手术,可以有效保护软组织并且减少术后并发症的发生。本研究手术均由同组医师进行,在手术时间方面比较,差异有统计学意义(P<0.05),MIPPO组手术时间短于ORIF组,给繁忙的骨科临床工作带来了方便。

因此,治疗远端胫骨骨折,要根据骨折类型及软组织的条件等,选择适当的手术时间及遵循手术个体化原则,方可获得满意疗效。MIPPO是刚发展起来的治疗胫骨骨折的新型生物学微创方法,对骨折端血运及软组织损伤小,弥补了ORIF很多缺点,广泛受到手术医师及患者的青睐,该法值得临床推广,在条件允许的情况下,应尽量采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折。

参考文献

[1]王炳南.经皮微创插入解剖钢板内固定治疗胫骨骨折[J].基础医学论坛,2009,13(2):113.

[2]陈海潮,陆榕良,刘光庆,等.经皮微创锁定加压钢板急诊治疗胫骨中远端骨折[J].中外医疗,2010,16(5):4-6.

[3]Kitaoka HB,Alexander U,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems forthe ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(6):349-393.

[4]罗从风,曾炳芳.Pilon骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(3):230-235.

[5]Farouk O,Krettek C,Miclau T,et al.Minimally invasive plate ostrosyn-thesis:doespercutaneou plating disrupt femoral blood supply less thanthe traditional technique[J].Orthop Trauma,1999,13:401-406.

[6]康列和,刘文和.微创经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].中国骨伤,2010,11(11):1130-1132.

[7]李先安,夏跃文,王伟峰,等.经皮微创与开放复位接骨板内固定治疗胫骨骨折的疗效比较[J].中国骨与关节外科,2010,3(6):451-454.

闭合复位PFNA固定 篇8

股骨粗隆间骨折常见于老年人。由于老年患者多合并基础疾病,长期卧床保守治疗易出现并发症,死亡率高达15%~20%,手术治疗是目前公认的首选治疗方法[1]。总结自2010年7月至2013年6月采用仰卧位徒手牵引闭合复位PFNA-Ⅱ内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折35例,临床效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者35例,其中男19例,女16例;年龄58~98岁,平均75岁。受伤原因:均为跌倒摔伤。骨折类型按Evans分型,Ⅰ型3例,Ⅱ型12例,Ⅲ型10例,Ⅳ型8例,Ⅴ型2例。内科合并症:心血管系统疾病16例(主要为高血压病、冠心病、高脂血症),呼吸系统疾病7例,糖尿病6例,脑梗塞或脑梗塞后遗症3例。患者X线片或骨密度检查均有不同程度骨质疏松。所有患者均在伤后48 h内手术。

1.2术前准备

急诊完善常规术前检查,邀请相关内科、麻醉科会诊处理,降低麻醉及围手术期风险。评估患者全身情况,既往病史与系统回顾、麻醉与手术风险。在骨盆及股骨近端正侧位X线片及CT上测量颈干角、前倾角及股骨髓腔内径,并与健侧对比。术前0.5~1 h输入抗生素。患者按美国麻醉医师协会评分(American society of anesthesiology,ASA)[2],将健康情况分为三种状态:健康(ASAⅠ、Ⅱ级)、一般健康(ASAⅢ级)、健康恶化(ASAⅣ、Ⅴ级),该组患者均为ASAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级。

1.3 手术方法

采用髂筋膜间隙阻滞+连续硬膜外麻醉或全麻。仰卧位,患侧臀下垫软枕。徒手牵引,C型臂监视骨折端复位成功,助手维持体位。作股骨大粗隆上方纵切口,长3~5 cm,切开皮下筋膜,钝性分离臀中肌止点,手指触摸股骨大粗隆最高点偏内侧作为进针点,插入导针,透视下导针完全位于髓腔内,扩髓,轻轻旋入PFNA-Ⅱ主钉,切勿暴力操作,以免导致骨折错位或医源性骨折。调整主钉深度,安装瞄准器打入1枚导针,正位X线片透视导针位于股骨颈中下1/3工作通道,双髋重叠侧位X线片透视导针位于股骨颈正中。导钻打开股骨外侧皮质,导针引导下击入螺旋刀片,螺旋刀片尖端位于股骨头软骨下5~10 mm,锁定螺旋刀片,安装远端1枚静态/动态锁钉。再次透视常规正位、蛙式位(屈髋屈膝,患肢外旋与手术台呈30°角),证实骨折端位置满意,固定牢固后,安装尾帽,冲洗,放置引流管,缝合,术毕。

1.4术后处理及康复

术后常规抗生素预防感染。麻醉消退后即开始股四头肌等长收缩及“踝泵”练习,患肢缠弹力绷带,应用下肢静脉泵,并鼓励坐起,鼓励咳嗽、咯痰、深呼吸。抗凝方案:低分子肝素钙2 500 IU,术后6 h开始,皮下注射1次;术后第1天开始,低分子肝素钙5 0 0 0 IU,皮下注射,1次/d;至术后2周。术后24 h撤引流管。术后第1、3天监测血常规,评估隐性失血量。术后抗骨质疏松治疗。术后2周,扶双拐下地行走,根据骨骼质量、骨折类型和复位情况决定患肢负重时间。术后1个月、3个月、6个月复查X线片,骨痂生长、骨折线消失后完全负重行走。

2 结果

手术时间25~65 min,平均37 min。术中出血平均为90 m L。术后谵妄3例,实验室及颅脑CT等影像学检查无特异性表现,未做特殊治疗,加强护理3 d后恢复正常。35例均获随访,随访时间6~12个月,平均8个月。所有患者骨折端均一期愈合,未发生髋内翻、内固定松动、断裂等并发症。髋关节Harris评分评定,优15例,良17例,差3例,优良率达91.4%。其中髋关节Harris评分为差的3例均为术前即存在脑梗塞或脑梗塞后遗症。手术前后影像学资料见图1~3。

图1 股骨粗隆间骨折术前X线片

3 讨论

我国每年发生髋部骨折的患者大约有100万,大多为老年患者,且发病率有明显上升趋势,在2002—2006年髋部骨折发生率大约每年增长10%[3]。老年股骨粗隆间骨折,传统保守治疗并发症多、死亡率高,而且易出现髋内翻、髋关节功能障碍等情况,早期手术治疗已被广大医师所接受。

临床上应用的手术方案很多,目前常用的髓外固定系统包括动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)、动力髁螺钉(dynamic condyles screw,DCS)、微创固定系统(less invasive stabilization system,LISS)等。髓内系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等。Sahin等研究表明,PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折首选的内固定方法,尤其是对不稳定骨折或伴骨质疏松的骨折,能明显减少术后并发症。PFNA-Ⅱ型于2009年6月推出应用于亚洲,是针对亚洲人股骨解剖结构设计的解剖型髓内钉,主钉外侧的削平技术减小了插入时和术后对外侧壁的压力,5°的外偏角和更高的外偏点确保主钉远端位于髓腔正中,股骨近端可保存更多外侧皮质,减少了该处劈裂的风险,降低了术后大腿疼痛及股骨干骨折发生率。螺旋刀片直径减小2 mm,刀片尾部变薄,改为低切迹设计,尾部突出骨面程度减轻,减少了术后对软组织的刺激。扩髓开口时由原来的硬钻改为软钻,避免了使用硬钻扩髓时导针折断及股骨近端皮质破坏的可能。

图2 股骨粗隆间骨折术后X线片

图3 自制万向尾帽改锥大体照

传统的PFNA操作方法是牵引床牵引复位,需C型臂正位及穿裆侧位进行术中透视,反复变换C型臂位置、摆放体位及安装牵引床,延长了时间,增加了出血量及手术风险。鉴于此,笔者采用仰卧位、徒手牵引复位以及C型臂正位及双髋重叠侧位进行术中监测来完成手术,节省了术前摆放体位、安装牵引床以及术中推动及反复操作C型臂的时间,也减少了出血量。患者术中体位舒适,利于麻醉操作、监测生命体征,减少了搬动及变换体位频次,减少了对患者的手术刺激,故而降低了麻醉风险及并发症。

手术经验及注意事项:a)患侧髂筋膜间隙阻滞麻醉起效后,再侧卧位进行连续硬膜外麻醉,降低了麻醉操作过程中患者变换体位时引起的骨折端痛感刺激,消除紧张情绪,利于麻醉操作和维持生命体征平稳。b)仰卧位,常规消毒、铺单,小腿及足部无菌单巾包裹,贴单袋护肤膜。贴膜前术区再次碘伏消毒,预防感染。c)躯干术前固定牢固,助手徒手牵引,使患足内旋,C型臂透视确认骨折解剖复位或近解剖复位。对于复位困难的骨折类型,可在有限切开的情况下置入复位器械来维持复位。小粗隆不必强行复位固定,因为髋关节的负荷通过髓内钉传导,而不经过股骨内侧小粗隆。d)C型臂正位及双髋重叠侧位片,可清晰分辨骨折端复位情况。投照方法:将C型臂X线机影像增强管及球管用无菌单巾袋封好,推入手术床下,C型臂中轴线与手术床中轴线呈90°,尽量使患侧贴近影像增强管,透视可显示正位图像;将C型臂向健侧倾斜90°,透视可显示双髋重叠侧位片。无牵引床固定便于复位后患肢与躯干内收10°~15°,利于主钉插入。e)进针点:大粗隆最高点偏内侧。经验丰富者可用手指触摸进针点,以减小手术切口。导针完全进入髓腔是操作的关键。选择柔软度适中的导针钝头徒手插入,顶住内侧骨皮质后旋转导针,可感觉导针顺着内侧骨皮质边缘滑入髓腔的突破感。f)无压扩孔:PFNA-Ⅱ的弹性开口钻扩孔,扩孔充分,否则插入主钉时易引起断端分离。g)选择合适主钉,术前仔细评估股骨髓腔的横径及前后径,避免主钉过粗,导致的强行插入出现骨折端分离及医源性股骨干骨折。主钉插入时需均匀用力。骨质疏松患者无需扩髓而直接选用比术前测量股骨髓腔直径小约1 mm的主钉。h)根据股骨颈内骨密度及骨小梁的分布特点,螺旋刀片应该位于股骨颈正位中下1/3处,侧位在股骨颈正中处,这样螺旋刀片的把持力量最大,术后不易发生切割性松动。i)置入螺旋刀片时尖端离股骨头软骨下5~10 mm,尖顶距(tip-apex distance,TAD)小于25 mm,纵轴与股骨颈夹角小于20°是获得疗效满意的有效措施[4]。j)术中如果发现骨折端非常不稳定,再打入螺旋刀片之前可以多打入1枚导针防止股骨头、颈部的旋转,因为螺旋刀片打入时是螺旋前进的,可能造成股骨头的旋转移位。k)由于躯干及髂骨的阻挡,改锥纵轴往往不能与主钉纵轴完全一致,尤其是肥胖患者,而出现安装尾帽困难,浪费时间。笔者的经验是选用自制万向球头改锥(见图3)或手持尾帽徒手缓慢拧入几扣后再用普通改锥拧紧。l)PFNA-Ⅱ安装完毕后,再次C型臂透视确认时采取常规正位和蛙式位,清晰了解骨折端复位及内置物位置、形态,既缩短了手术时间,又可被动活动髋关节检查骨折端稳定情况。m)术后谵妄3例,实验室及颅脑CT等影像学检查无特异性表现,经保守治疗后痊愈。分析原因:3例谵妄患者均为80岁以上,其与环境改变、术前紧张、感染、代谢障碍、疼痛、术后特殊体位、麻醉用药及手术刺激等诸多因素有关。术后谵妄应注意患者防护,避免造成外伤性骨折;邀请相关科室会诊,进行心理干预,减少刺激,密切注意生命体征及精神状态变化。必要时给以药物治疗,其目的是镇静、控制精神状态、改善睡眠。n)抗骨质疏松方案:使用鲑鱼降钙素。方法:第1周,50IU,肌注,每日1次;第2周开始,50 IU,肌注,隔日1次;第3周开始,50 IU,肌注,每周1次;注射20针为一疗程。期间口服钙剂,定期复查血钙含量。o)临床医生应高度重视PFNA微创手术围手术期的隐性失血。隐性失血的不良因素有:影响切口愈合,增加心脏负担,增加卧床并发症,影响术后康复效果。孙海波等[5]认为术后3 d内隐性出血迅猛,术后5 d尽管有的患者有继续出血的可能,但出血速度已明显减慢。所以术后第1、3天血常规中的血红蛋白应当作为是否输血的标准,另外,还要考虑患者的年龄及心血管疾病等因素,若血红蛋白小于80 g/L,应及时输血,避免出现相关并发症。

采用仰卧位徒手牵引闭合复位PFNA-Ⅱ内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折,摆放体位及手术时间大大缩短,操作简便,定位准确,患者术中出血少,体位舒适,术后并发症少,能使患者早期下床活动,临床效果满意,值得推广。

参考文献

[1]张殿英,姜保国,傅中国.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析[J].中华创伤杂志,2007,23(2):91-93.

[2]Wolters U,Wolf T,Stützer H,et al.ASA classification and peri-operative ariables as predictors of postoperative outcome[J].Br J Anaesth,1996,77(2):217-222.

[3]Xia WB,He SL,Xu L,et al.Rapidly increasing rates of hip fracture in Beijing China[J].J Bone Miner Res,2012,27(1):125-129.

[4]侯勇洋,庞施义,庄志杰,等.影响股骨粗隆间骨折术后疗效的相关因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(12):1061-1063.

闭合复位PFNA固定 篇9

【关键词】 股骨颈骨折；股骨头坏死；空心钉；相关因素

股骨头坏死为股骨颈骨折术后的并发症之一，为了解影响股骨颈骨折术后股骨头坏死的各相关因素，本文对行闭合复位经皮空心钉固定术并得到随访的86例患者的临床资料进行了回顾性分析，现总结报告如下。

1 临床资料

本组患者86例，男34例，女52例；年龄18～75岁，平均（50.14±1.25）岁； 其中 < 40岁18例，41～65岁36例，> 65岁32例；Garden分型I型12例，2型28例，Ⅲ型27例，Ⅳ型19例。受伤至手术时间< 3 d 21例，3～7 d 32例，8～14 d

20例，> 14 d 13例。

2 方 法

2.1 术后随访和疗效评定方法 本组86例患者均获得随访，随访时间12～24个月，平均18.6个月。每3～6个月复查髋部正侧位X线片，判断骨折复位质量和骨折愈合情况。根据术后X线片Garden对线指数判断骨折复位质量，分为解剖复位（I、Ⅱ级复位）49例，非解剖复位（Ⅲ、Ⅳ级复位）37例。骨折不愈合评定标准为：术后12个月或超过12个月，X线片仍可见到清晰骨折线。

2.2 随访方法 采用病案室病史复习、信访、电话随访及门诊随访的方式，对患者年龄、性别、骨折类型（Garden分型）、骨折移位情况、受伤至手术时间、复位质量、负重时间进行术后随访调查。

2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，分别就患者年龄、性别、Garden分型、受伤至手术时间和复位质量这5项因素对骨折术后股骨头坏死的影响进行统计分析，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 ONFH发生率单因素分析 通过对收集的数据行单因素χ2检验后，年龄、Garden分型、复位质量组间单因素分析差异有统计学意义（P < 0.05），而性别、受伤至手术时间、完全负重时间差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

3.2 Logistic分析 年龄和复位质量为股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术后股骨头坏死的危险因素，年龄越大，复位质量越差，股骨头坏死率越高，见表2。

4 讨 论

由于股骨头的血运特点，股骨颈骨折后可致支持带动脉痉挛、扭曲甚至断裂，股骨颈骨折多数属囊内骨折，骨折后的“填塞效应”致囊内压增加，进一步阻碍了股骨头血液供应，增加了骨折不愈合率及股骨头坏死率，许多因素被认为可影响股骨颈骨折的愈合，其中部分因素还存在争议。

4.1 年 龄 在 < 40岁的病例中股骨头坏死率最高，这可能与骨折受伤时的暴力大小以及骨质情况有关，老年人只需较小的暴力便可骨折，而年轻人骨质较坚强，造成骨折需较强的暴力，而较强暴力的血运破坏更严重，青壮年组伤后以GardenⅢ、Ⅳ型多见[1]。

4.2 骨折移位程度 在本组研究中随着骨折移位程度的增大，坏死率也在增加，股骨颈骨折后骨折的移位程度、骨折移位情况直接影响血管的损伤程度。有人通过血管造影技术对股骨颈骨折血运研究分析认为，在移位的股骨颈骨折患者中，支持带动脉及旋股内、外侧动脉均明显遭到破坏[2]。Sugamoto[3]采用激光多普勒设备测量股骨头的血流动力学，发现移位型股骨颈骨折患者股骨头的血流量降低。大量临床研究证实，骨折移位是影响骨折预后最主要的因素，按照Garden分型，Garden III、IV型最易致股骨头坏死[4-8]。周靖等[9]通过对60岁以下股骨颈骨折手术治疗术后功能及影响因素分析认为，Garden分型是60岁以下股骨颈骨折术后预后最主要的影响因素；也有人认为股骨颈骨折术后骨折愈合亦可能与移位程度有关[10]。

4.3 骨折复位情况 从表1中可以看出，复位为股骨颈骨折术后是否发生股骨头坏死的重要影响因素。Beris等[11]认为复位质量是影响股骨颈骨折术后疗效的首要因素。韩纲等[12]认为，股骨颈骨折应尽可能解剖复位、坚强可靠，以降低术后并发症。胡安文等[13]报告股骨颈骨折术后的并发症的发生率高与未达到Garden复位标准有关。

5 参考文献

[1]周靖，党育，张培训，等.219例股骨颈骨折患者的临床特点分析[J].中华外科杂志，2011，49（8）：729-732.

[2]Brünner S，Christiansen J，Kristensen J.Arteriographic prediction of femoral head viability in medial femoral neck fractures [J].Actachirurgica Scandinavica，1967，133（6）：449-454.

[3]Sugamoto K，Ochi T，Takahashi Y，et al.Hemodynamic measurement in the femoral head using laser Doppler[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，1998，353：138-147.

nlc202309031029

[4]毛玉江，危杰，周力，等.股骨颈骨折空心钉内固定后股骨头缺血坏死的相关因素分析[J].中华医学杂志，2005，85（46）：3256-3259.

[5]危杰，周力，王满宜.股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的发生及转归[J].中华骨科杂志，2005，25（1）： 1-6.

[6]勘武生，黄方敏，郑琼，等.影响股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的多因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（6）： 520-523.

[7]曹立，沈惠良，雍宜民，等.空心钉治疗老年股骨颈骨折中远期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（10）： 658-660.

[8]阿尖措，王喜民，张建宁，等.高海拔地区加压空心钉治疗新鲜老年股骨颈骨折术后骨不愈合与股骨头坏死影响因素的研究[J].青海医药杂志，2012，42（2）：10-13.

[9]周靖，党育，张培训，等.60岁以下股骨颈骨折手术治疗术后功能及影响因素分析[J].北京大学学报：医学版，2011，43（5）：703-706.

[10]许斌，刘月驹，李智勇，等.股骨颈骨折不愈合高危因素的回顾性研究[J].中华创伤杂志，2012，28（12）：1083-1087.

[11]Beris AE，Paytakes AH，KostoPoulos VK，et al.Non-union of femoral neck fractures with Osteonecrosis of the femoral head：treatment with combined free vascularized fibular grafting and sub-troehanteric valgue osteotomy[J].Orthop Clin North Am，2004，35（3）：335-343.

[12]韩纲，王岩，梁雨田，等.空心钉治疗股骨颈骨折术后并发症分析[J].中华创伤骨科杂志，2006，85（7）：622-625.

[13]胡安文，曹盛俊，廖英.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因分析及对策[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：24-26.

闭合复位PFNA固定 篇10

资料与方法

3年来收治患者124例, 男86例, 女38例, 成人118例, 儿童6例, 年龄7~72岁, 单纯胫骨骨折103例, 伴腓骨骨折21例, 胫骨中下段112例, 上段12例, 所有患者均无血管、神经损伤症状, 患足末梢血运、感觉及活动正常。

治疗及手术方法: (1) 患者入院后对非开放性骨折, 立即给予局部冷敷两小时, 患肢置于勃朗氏架抬高, 静滴消肿药物, 同时运用中药活血化瘀、消肿定痛, 严重粉碎性骨折, 软组织挫伤较严重的, 行跟骨牵引1周, 待肿胀基本消退后行手术治疗。 (2) 手术方法:患者腰麻后, 仰卧位, 常规消毒铺无菌巾, 手法牵引复位, 一人足部牵引, 一人膝关节上方对抗牵引, 术者行手法复位, “C”型臂下透视, 见骨折对位对线好, 同时将外固定架固定针位置定好, 依次将固定针钻孔拧入, 将针管架及横杆放植, 横杆距离皮肤约2cm, 活动上下关节无阻碍, 再次在“C”型臂下透视, 骨折对位对线良好, 拧紧各个螺钉, 若腓骨骨折在距踝关节10cm以内, 则行切开复位钢板内固定术, 10cm以上者, 行手法复位。

手法复位:手术中行手法复位时, 患侧髋、膝各屈曲30°~45°, 近端助手双手抱握患侧膝关节上方, 远端助手两手分别握患肢前足及足跟部, 对抗牵引, 在持续牵引下术者双手环抱远端, 将骨折远端向内旋转, 纠正外旋移位;然后术者双手环抱远端后侧, 令助手用力向后按压骨折近端, 术者向前提骨折远端, 纠正前后方移位, 存在内外侧方移位者, 用双手掌相对挤压骨折处, 使之复位, 对横断形、锯齿形等骨折, 纵向叩击足跟, 使之嵌合精密。复位过程中要完全较正旋转及成角畸形, 若有成角, 可导致膝、距小腿关节面一侧过度负重;若有旋转, 将使膝、距小腿关节活动不协调, 最终导致膝、距小腿创伤性关节炎的发生[1]。

结果

术中及术后情况:本组124例患者中, 术后3天出院113例, 院外每天用75%酒精滴针孔, 无1例发生针孔严重感染, 其中行腓骨切开复位内固定11例, 术前、术后给予抗炎治疗1天, 1周出院, 14天拆线, 均无感染。

术后功能变化及骨折愈合情况:本组124例患者术后膝关节、踝关节功能均正常。术后1个月扶双拐逐步负重行走, 2个月后弃拐行走, 3~6个月后均达到骨性愈合, 6个月后全部取出外固定架, 无1例发生骨不愈合。

讨论

胫骨骨折的治疗, 传统采用手法复位外固定和开放复位内固定, 手法复位多采用石膏和小夹板固定[2]。石膏固定虽然应用方便, 固定作用牢靠, 但多需固定患侧膝关节、踝关节, 限制关节运动, 长时间固定可引起临近关节僵硬、肌肉萎缩甚至严重影响关节功能障碍。但固定时间太短, 范围不够, 又影响治疗效果, 过早拆除石膏还会发生骨折移位或致骨折延迟愈合, 甚至骨不连。

小夹板固定的松紧度需根据伤肢的肿胀程度随时调整, 管理比较麻烦, 常由于患者不能自己调整, 容易导致骨折错位, 或致缺血性挛缩的病例似较其他方法多而严重, 故小夹板固定治疗应由技术熟练者操作, 而且术后必须严密观察, 随时调整。

开放复位可采用钢板螺钉固定或髓内针、外固定架固定, 钢板和髓内针均需切开复位, 且待肢体肿胀基本消退后方可治疗, 手术本身较闭合复位出血更多, 软组织损伤更多, 有时有一定的感染机会, 而且容易导致伤口周围皮肤坏死, 会给伤员增加一定的感染机会和痛苦, 手术时分离软组织和骨膜, 必然损伤骨折处的血液供应, 比闭合复位愈合时间更长, 更容易造成胫骨骨折不愈合。鉴于上述因素, 我们通过长期的临床观察, 闭合复位外固定架固定胫骨骨折, 避免上述缺点, 既可以使患者及早下床, 早期活动关节, 同时又不破坏骨折周围血运, 使骨折能早期愈合, 达到治疗目的, 避免二次手术, 减轻患者经济负担, 但是外固定架固定有许多缺点: (1) 固定针容易松动, 既失去了控制骨折端对位的作用, 也会使骨折移位影响愈合, 所以固定针一定要通过双侧皮质, 避免松动。 (2) 钢针固定夹与连杆的松动。有一些万向固定架, 功能多, 活动度大, 易于松动, 因此要教会患者及时将松动的拧紧。 (3) 针孔感染, 感染比较多见, 必须特别重视。若发生严重感染将被迫拔针而终止治疗。我们采取每天用75%酒精滴针孔, 很好地预防了感染。 (4) 医生容易受放射线伤害, 需要很好的防护措施。

摘要：目的:探讨闭合复位外固定架治疗胫骨骨折的疗效。方法:3年来收治胫腓骨患者124例, 其中单纯胫骨骨折103例, 伴腓骨骨折21例, 手术中均采用闭合复位外固定架治疗, 观察骨折愈合情况及时间。结果:124例患者3~6个月后均达到骨性愈合, 6个月后全部取出外固定架, 无1例发生骨不愈合。结论:闭合复位外固定架固定胫骨骨折既能维持骨折对位, 又不妨碍临近关节活动, 手术创伤小, 愈合率高, 并发症少, 疗效较满意。

关键词：胫骨骨折,闭合复位,骨折,外固定器

参考文献

[1] 彭太平.中医骨伤科学[M].长沙:湖南科学技术出版社, 2004:275.