闭合复位带锁髓内（精选7篇）
闭合复位带锁髓内 篇1
随着现代交通运输事业的发展, 创伤性疾病越来越多见。股骨骨折是一种很常见创伤性疾病。临床上有多种治疗股骨干骨折的方法, 骨牵引、梅花钉、加压钢板和带锁髓内钉等多种多样, 尤其是带锁髓内钉被认为是目前股骨干骨折的首选内固定方法。本院2002年8月-2009年11月采用在C臂X线机透视下闭合复位带锁髓内钉固定治疗新鲜股骨干骨折105例, 取得了满意疗效。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组105例患者, 男65例, 女40例。平均年龄38.5岁 (21～62岁) 。根据AO分型:A2型27例, A3型46例, B2型14例, B3型7例, C1型6例, C3型5例。致伤原因:车祸伤78例, 砸伤22例, 摔伤5例;受伤至手术时间平均3.1d。
1.2 手术方法
采用蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉, 患者取仰卧位, 垫高患侧臀部, 使用牵引床行下肢牵引, 常规消毒, 铺巾展单, 在C臂X线透视机 (在C型臂上套无菌外膜) 引导下行闭合复位, 助手帮助调整确定牵引力大小。在股骨大粗隆外上侧做长3～5cm纵行手术切口, 暴露股骨梨状窝, 作为进针点向骨折近端进行扩髓, 将骨折复位后行骨折远端扩髓。顺行插入带锁髓内钉, 安放远端锁钉, 在骨折端加压后安放近端锁钉锁定 (所有患者均未再进行植骨) 。
1.3 术后处理
患者术后给予抗生素3～5d, 指导患者行足踝关节的主动屈伸锻炼及股四头肌收缩锻炼。术后3d指导患者进行髋膝关节主动伸屈锻炼。术后7d指导患者进行下地锻炼。
2结果
本组105例均获得随访。术后3个月、4.5个月及6个月复查X线片。87例于术后6～10个月骨折愈合;18例术后5～6个月发现骨折愈合延迟, 给予行远端锁钉取出动力化后2～6个月骨折顺利愈合。术后一期骨折愈合率为82.9%, 总愈合率100% 。
3讨论
骨折愈合过程包括炎症、修复和再塑形三个阶段, 一般认为血肿的机化是骨折修复的第一步, 而且也有实验表明, 血肿损失将妨碍或减慢骨折愈合。这说明血肿以及包绕血肿的软组织合页的完整对修复早期有重要作用。切开复位破坏了血肿的机化, 因而可以减慢骨折的愈合过程。闭合复位带锁髓内钉固定可以不必清除骨折断端周围的血肿, 也没有干扰对骨折愈合早期起关键作用的细胞和体液因子, 所以既不会影响血肿的机化过程, 也不会因为清除血肿而对断端周围的环境造成影响[1]。
影响骨折愈合的最根本因素是局部的血液供应。一切影响血液供应的因素, 都会直接影响骨折的愈合过程。而且骨折断端血运障碍, 不仅影响骨折断端修复组织生长, 而且加重骨坏死, 造成愈合速度减慢或者发生骨不愈合[2]。闭合复位带锁髓内钉固定不必分离骨折周围的软组织, 不破坏骨折周围的血液供应, 故而不会影响骨折愈合进程, 可以减少骨坏死的发生几率。因为是闭合复位, 不必进行切开骨折周围软组织, 减少了感染机会。也不会因骨折周围软组织再次损伤, 造成大量出血, 所以患者也很少进行输血治疗, 减轻了患者负担, 同时也减少输血合并症及血源性传染病的发生。
髓内钉主要通过力学效应和生物学效应影响骨折愈合。髓内钉植入后对周围骨组织造成挤压和移位, 形成钉与骨间的弹性固定, 在骨折愈合的早期阶段具有夹板样作用;同时扩髓挤压骨膜基质细胞到达骨折部位, 并可进入骨皮质外血肿, 具有直接成骨作用, 产生的细微骨块有利于骨形成蛋白 (BMP) 的释放, 并提供了大量的有骨传导功能的网状基质。有力的促进了骨折的愈合。
骨折愈合的最佳生物力学环境还不完全清楚, 所以, 闭合复位、带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的治疗目的是不干扰骨折的正常愈合过程和在骨折愈合期间尽可能的提供一个稳定的钉-骨结构, 这种结构允许承担骨骼的全部负荷和早期恢复肢体功能。因而使用的带锁髓内钉的生物力学要求应根据骨折的位置和粉碎程度、患者的体态及骨干的内径等进行合理选择。
综上所述, 闭合复位带锁髓内钉固定治疗新鲜股骨干骨折具有损伤小、失血少、骨折愈合率高、功能恢复好, 而且减少合并症的发生等优点;同时不需行植骨术, 减轻了患者的痛苦和经济负担, 降低了手术风险, 这是切开复位所不能比拟的, 可以作为股骨干骨折治疗的优先选择。
摘要：目的:探讨应用闭合复位、带锁髓内钉固定治疗新鲜股骨干骨折的疗效。方法:总结我院2002年8月-2009年11月, 采用在C臂X线机透视下闭合复位带锁髓内钉固定治疗新鲜股骨干骨折病例。结果:本组105例均获得随访, 术后一期愈合率为82.9%, 总愈合率100%。结论:闭合复位顺行带锁髓内钉固定治疗新鲜股骨干骨折具有损伤小、失血少、骨折愈合率高、功能恢复好的优点, 是新鲜股骨干骨折治疗的理想方法。
关键词：闭合复位,C臂X线透视机,股骨干骨折,带锁髓内钉
参考文献
[1]荣国威, 王承武.骨折 (M) .北京:人民卫生出版社, 2003:137.
[2]陆裕朴, 胥少汀, 葛宝丰, 等.实用骨科学 (M) .北京:人民卫生出版社, 1991:58-61.
闭合复位带锁髓内 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年3月-2010年3月我院收治的尺桡骨双骨折患者200例,随机分为观察组和对照组各100例。其中观察组男75例,女25例;年龄20～70(27.8±2.9)岁;其中开放性骨折23例,闭合性骨折57例,单纯性骨折9例,粉碎性骨折11例。对照组男57例,女43例;年龄19～69(27.5±3.4)岁;开放性骨折39例,闭合性骨折20例,单纯性骨折31例,粉碎性骨折10例。2组患者性别、年龄、病情资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
2组均行清创术和检查确定无其他致命伤后,进行急诊闭合复位带锁髓内钉与切开复位钢板内固定治疗。如患者伤情复杂,病情相对稳定后,再行手术治疗。对照组采用切开复位钢板内固定。观察组采用闭合复位带锁髓内钉固定技术:首先固定尺骨,再固定桡骨,在尺骨鹰嘴处做2cm的切口,入口处是骨髓腔的正中央或鹰嘴突的中心线,扩髓后复位,然后固定桡骨,采用交锁髓内钉内固定,安装钉尾螺帽,再冲洗,缝合切口。对患者进行8～12个月的电话调查或医院复诊,骨折处进行X线检查。2组患者均固定1个月左右,比较2组治愈率、治愈时间、愈合时间、并发症及预后。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以
2 结 果
观察组治愈率高于对照组,治愈时间、愈合时间均短于对照组,并发症、解剖复位的发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者均功能复位。见表1。
3 讨 论
尺桡骨骨折在临床上非常常见,日常劳动及生活中常见的损伤为前臂骨折,在全身骨折中前臂骨折约占6%[1]。旋转功能对手部灵巧功能的发挥是不可缺少的一部分,所以对前臂骨折的治疗和一般骨干骨折的处理有明显区别,应按关节内骨折处理[2]。骨折时肌肉的旋转和牵拉作用使骨折端易发生重叠和移位,形成旋转畸形和成角畸形[3]。角度和旋转超过一定的角度非常易造成明显的旋转功能障碍[4],虽切开复位易做到精确,但因前臂的旋转活动均是由桡骨构成的,因此对于功能、复位要求相当高,难度也非常大。前期对尺骨及桡骨的处理非常重要,若处理不当对尺挠骨双骨骨折的复原影响非常大。虽切开复位精准度高,但创伤面非常大,易出现感染情况[5]。然而带锁髓内钉固定尺桡骨骨折具有伤口易愈合、骨折处愈合创伤面小、骨膜剥离少的优点,对尺桡骨双骨折进行手术整复难度大,对于皮肤条件不佳、肿胀严重者一般采用延迟复位[6]。
[例(%)]
注:与对照组比较,*P<0.05
因尺骨较桡骨直,用髓内钉固定非常容易,而桡骨是有一定弧度像弓内部桡侧弯曲,使用带锁髓内针固定需注意弓弯曲的度数,度数较易影响骨折分离及骨折的愈合时间,愈合的情况需用X线片进行观察。切开复位虽复位精准但需加压钢板进行固定,异物固定对尺桡骨骨折的复位有良好防止旋转及固定效果。但压加钢板内固定异物会引起感染、水肿,且因需要将异物放入手臂内,创伤面大,钢板占据内部空间也大,皮肤的张力达极限,缝合困难,同时还会因钢板的阻挡再骨折。
本结果显示,闭合复位带锁髓内钉固定较切开复位钢板内固定治疗尺桡骨双骨折的效果较好,并发症少,预后好,值得推广应用。
摘要：目的 比较闭合复位带锁髓内钉与切开复位钢板内固定治疗桡骨骨折的临床效果。方法 将200例尺桡骨双骨骨折患者随机分为观察组和对照组各100例。观察组采用闭合复位带锁髓内钉固定术,对照组采用切开复位钢板内固定术。比较2组治愈率、治愈时间、愈合时间、并发症及预后。结果 观察组治愈率高于对照组,治愈时间、愈合时间均短于对照组,并发症、解剖复位的发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者均功能复位。结论 闭合复位带锁髓内钉固定治疗尺桡骨双骨骨折的疗效优于切开复位钢板内固定,值得临床推广应用。
关键词：切开复位,闭合复位,锁髓内固定,尺桡骨骨折
参考文献
[1]陈晓龙.切开复位植骨加解剖钢板固定治疗跟骨关节内粉碎性骨折[J].中国现代医药杂志,2010,12(3):59-61.
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[4]杨涛,苏鹏.肱骨干骨折手术治疗41例临床分析[J].基层医学论坛,2008,12(31):987-988.
[5]李晓松,杨峻,张向明,等.跟骨钢板内固定结合植骨治疗跟骨关节内骨折[J].中国医疗前沿,2008,3(11):77.
闭合复位带锁髓内 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男27例, 女13例;年龄22岁~65岁;股骨颈骨折合并股骨干骨折20例, 股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折13例, 股骨粗隆下骨折合并股骨干骨折7例, 皆因外伤。
1.2 术前准备
1.2.1 术前访视
针对病人的具体心理状态进行术前心理疏导和宣教, 取得病人信任, 增强其战胜恐惧心理的信心, 让病人了解手术的必要性和可行性, 检查病人皮肤情况, 并通过查阅病历和与医生沟通, 为手术做好充分准备。
1.2.2 手术室设备及物品准备
选择100级洁净手术间, 骨科专用手术床、C臂机、石膏牵引床、麻醉架、托手板及支手木板, 并检查确保其处于功能正常运行状态。手术器械包为骨科常规器械包 (肢体器械) , 必要时加上钢板固定加。带锁髓内钉器械要严格高压蒸汽灭菌, 并做到双消毒。电钻要提前充好电, 并准备2个以上, 确保手术能顺利完成。一次性物品则为常规的吸引器管和头, 23#刀片和11#刀片、灯把套、N外薄膜、护垫、明胶、60 mL注射器、18#硅胶引流管、手套、棉垫等。
1.3 手术配合
1.3.1 麻醉方法
均采用全身麻醉, 积极配合麻醉师工作, 提前用18#~20#留置针建好静脉通路, 并准备好吸引器。
1.3.2 病人体位
病人仰卧;C臂机置于床尾对准患肢骨折处;石膏床程V字形置于床尾;健肢外展45°~60°并稍微弯曲;患肢水平位轻度内收;会阴柱用棉垫包裹, 保护好会阴, 防止挤压;患侧上肢用包布包好吊于麻醉架上;健侧上肢用支手板托住, 并用包布固定;床升至石膏床高度, 患肢对应的地上放好护垫。
1.3.3 手术过程
常规消毒铺巾。先在C臂透视下牵引结合手法复位, 将股骨干骨折初步功能复位, 助手予以维持。术者在股骨大转子梨状窝处用开口器开口, 然后按AO标准操作开髓[3], 术中扩髓宜凭手感和影像监测, 置入导引针通过股骨干骨折处至股骨髁部, 选择长度直径合适的G-K钉 (术前通过模板技术估计髓内钉的直径长度) , 用非扩髓技术将G-K钉击入股骨髓内以固定股骨干骨折。40例用闭合复位技术均复位成功。保持股骨颈干角130°左右, 通过插入手把上的导向孔, 用2枚近端交锁钉以130°角钉入股骨颈内固定股骨近端骨折, 交锁钉钉头距股骨头软骨面≥0.5 cm, 最后用徒手瞄准方法打入1枚或2枚远端交锁钉, 冲洗伤口, 放置引流管, 逐层缝合。
1.4 结果
40例手术进行顺利, 配合满意, 近端骨折均愈合, 1例股骨头坏死未作特殊处理, 均无伤口感染。
2 体会
2.1 手术器械的灭菌监测
G-K钉内固定术是小切口的微创手术, 整个过程无菌技术要求非常严格, 感染率必须<2%, 所有手术器械均须严格清毒并妥善维护, 以便整个手术顺利进行。
2.2 器械护士标准
术前备齐物品。此手术特点是出血多、上台人员多, 所以除准备必要的敷料器械外, 还应多准备开刀衣、双纱、棉垫、手套等。掌握手术的体位及铺单。术前根据体位切口认真思考铺单方式和顺序, 必要时与巡回老师讨论, 以便操作准确流畅。 业务操作熟练, 熟悉骨科解剖, 主动了解内固定器械的原理和固定方式。掌握手术步骤及要领, 无菌操作严格要求, 熟悉所有器械的名称、用途, 不要丢失或混淆骨科器械, 防止为繁忙的手术带来不便。传递器械积极、主动, 配合默契, 以免延误时间。内固定植入前, 协助检查编码。术毕认真清点并清洗器械。此外, 还要监督台上医生无菌操作, 以便及时指出和更正。
2.3 巡回护士的标准
术前尽量了解手术方式, 以便确定体位和手术床。 严格控制手术间的温度和温度, 严格执行“三查七对”制度、手术病人核查制度、手术病人物品交接制度、手术风险评估制度。骨科是全外科进修医生最多的科室, 所以巡回护士要多一双眼、多一双手、多一个口, 从摆放体位到消毒铺单全程监督指导。严格执行手术室参观制度, 积极主动配合麻醉师监测生命体征。摆体位时注意保护病员骨突部位。术前用药时要见医嘱和皮试结果。扩髓过程中出血多时要严格观察生命体征, 积极补液, 随时做好输血准备。手术中尽量不要离开手术间, 手术一开台, 清点完物品后, 马上准备配合公司人员开台。然后开启内固定装置或核对产品编码。一定要与医生共同校对内固定物的编码, 并认真、准确地记录。术中吸引器很容易被骨屑堵塞, 出血多需取血。加上手术需要随时都可能添加器械物品等, 所以必须离开应与麻醉师和手术医生取得联系。认真管理好手术间, 不能随意走动, 保持整个手术间安静、整洁、有序。在C臂使用中, 随时保持C臂套不被污染, 指导操作人员正确使用C臂机。
2.4 注意事项
为了保证液体通畅, 最好在健侧上肢建立静脉通路; 使用抗生素前认真核对药物的名称、剂量、皮试情况, 应在麻醉平稳后尽快输入, 一般在切开皮肤前输完。输入时间10 min~15 min。如果用气囊止血带, 应在上驱血带之前输完。整个手术过程都在C臂监测下进行, 术者都应穿上防护铅衣;手术台上要合理使用N外薄膜, 以免血液污染手术间;合理使用一次性护垫, 保护地面和石膏床免受污染。C臂X光机的使用规则:①每日手术开始前用消毒巾擦拭一遍。②手术结束后保持机器清洁, 双液晶屏用包布保护, C形臂透视头用专用套保护。③勿将插头插在气塔上, 检查电源线、连接线是否盘好并挂于背面, 检查脚踏开关线是否缩回机器内, 并保证专业插板与机器同在。④检查C臂是否保持在功能位 (大头在上, 小头在下, C臂位置放在最低、最后) , 并靠边放置。⑤连接线的接头是重点保护部位, 连接时检查接口是否吻合, 取下时不能摔碰, 必须立即盘好挂于背面。⑥严禁将溶液、重物放在机器上, 严禁强行关机。⑦用金属床照C臂时, 要用等电线连接C臂机和床, 否则电压差有可能烧伤病人。
参考文献
[1]李少华.交锁髓内钉治疗四肢长骨骨折[J].中医正骨, 2006, 18 (10) :756.
[2]Klemn KW, Borner M.Interlocking Nailing of complex fracture of the femur and tibia[J].Clin Orthop, 1986, 212:89.
闭合复位带锁髓内 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月—2012年4月本院收治的胫骨骨折患者120例为研究对象, 均经X线检查确认为闭合性不稳定骨折。根据治疗方法不同将全部患者分为两组, 其中交锁髓内钉组60例, 男39例, 女21例, 年龄19~48岁, 平均 (35.2±4.8) 岁;致伤原因:交通伤32例, 坠落伤20例, 重物砸伤8例;骨折AO分型:A型36例, B型17例, C型7例。开放组60例患者, 男41例, 女19例, 年龄18~50岁, 平均 (38.5±5.7) 岁;致伤原因:交通伤30例, 坠落伤21例, 重物砸伤9例;骨折AO分型:A型34例, B型18例, C型8例。两组患者在性别、年龄、致伤原因及骨折分型上比较, 差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
交锁髓内钉组:患者入院后行跟骨牵引, 根据影像资料选择髓内钉的长度及大小。患者手术时取仰卧位, 采用硬膜外麻醉, 于髌韧带内缘行5cm纵切口, 在胫骨平台1cm正中稍偏内侧处以尖锥打通髓腔, C臂X线监视下行手法复位骨折, 然后将髓内钉主钉植入骨折远端, 在X线监视下植入远近交锁钉, 4枚锁钉自远端向近端依次拧入, 固定髓内钉。在检查复位及固定情况后, 冲洗并关闭切口, 进行引流和术后抗生素治疗。
开放组:患者入院后行跟骨牵引, 手术时取仰卧位, 行硬膜外麻醉, 以骨折为中心做一小切口, 约5~8cm, 直视下复位, 在髌骨下极与胫骨结节之间做一纵形切口, 从中部纵形切开髌韧带并向两侧牵开, 以胫骨结节上缘, 髌腱止点上方平台下1cm处为进针点, 用开孔器开孔, 进入髓腔。扩髓后打入相应长度及直径的髓内钉, 通过导向瞄准器先锁远端2枚锁钉, 适当加压后锁近端2枚锁钉。X线透视确认复位满意后, 拧入针帽固定, 再次检查复位及固定后冲洗, 留置引流并关闭切口, 术后进行抗生素治疗预防感染。
1.3 疗效判定
术后随访观察手术治疗效果, 以HSS评分系统进行效果评价[2]:85~100分为优, 70~84分为良, 60~69分为可, 小于60分为差, 有效率=优+良+可。骨折临床愈合标准[3]:局部无压痛及纵向叩击痛, 局部无异常活动, 下肢不扶拐能在平地连续步行3min并不少于30步。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件处理数据, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用卡方检验, 以α=0.05为检验标准, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
交锁髓内钉组治疗有效率为96.7%, 开放组治疗有效率为93.3%, 两组有效率比较, 差异无统计学意义, 具体见表1。
[n (%) ]
2.2 两组并发症情况比较
术后随访1年, 交锁髓内钉组并发症发生率为5.0%, 开放组并发症发生率为16.7%, 两组并发症发生率比较, 差异有统计学意义, 具体见表2。
(n)
3 讨论
胫骨骨折多由暴力所致, 为高量骨折, 容易发生于胫骨中下1/3处。由于解剖结构的关系, 该处血供不丰富, 骨折后比较容易发生延迟愈合或不愈合现象。目前临床对不稳定胫骨骨折的治疗手段主要有钢板螺钉内固定、髓内钉固定、外固定架固定法, 其中外固定架固定适合开放性骨折的临时或长期固定。本文两组患者分别采用交锁髓内钉闭合复位内固定和开放复位髓内固定治疗胫骨骨折, 其中胫骨带锁髓内钉有良好的生物学特性, 为轴心固定, 应力分布均匀, 可以保持骨折端有足够的生理应力, 进而刺激骨痂生长;此外两端螺钉固定可靠, 可以有效防止骨折旋转和移位, 使骨折趋于稳定, 提高了抗折弯、抗旋转的能力[4]。患者可以在早期进行功能锻炼, 不需要外固定, 避免了关节的僵硬及肌肉的萎缩。本文两组患者的治疗有效率均达到90%以上, 组间比较差异无统计学意义, 由此可见两种方法治疗胫骨骨折的效果均显著。但是开放组骨不愈合、延迟愈合发生率明显高于交锁髓内钉组, 原因可能是开放手术对患者损伤较大, 术中骨膜剥离较大, 影响了术后骨折愈合。相对于开放复位髓内钉固定治疗, 交锁髓内钉闭合复位内固定治疗胫骨骨折更利于患者术后恢复。但是目前临床对于交锁髓内钉的应用仍存在争议, 争议点主要在于术中是否需要扩髓治疗。有学者认为扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加, 提高了固定的稳定性, 且扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成, 有利于骨折的愈合[5];也有学者认为扩髓引起骨皮质内层血液循环障碍, 骨营养受损, 另外骨折两端锁钉对骨折断端的静力型固定, 均可导致骨折不愈合或者延迟愈合[6]。由于选择研究样本数量有限, 笔者并未进行扩髓与不扩髓治疗优劣的统计, 该争议点仍需进一步大规模研究证实。
综上所述, 交锁髓内钉闭合复位内固定和开放复位髓内固定治疗胫骨骨折的效果均较好, 但前者创伤小, 术中不需广泛剥离损伤骨膜, 骨不愈合、延迟愈合情况少, 值得临床推广应用。
参考文献
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闭合复位带锁髓内 篇5
关键词：驱血带,闭合复位,胫骨骨折,髓内钉
胫骨骨折为常见骨折, 因髓内钉为轴心弹性内固定, 使用髓内钉治疗胫骨干骨折是当前的发展趋势[1]。我院从2005年1月至2008年6月在驱血带协助下闭合复位治疗胫骨骨折62 例, 疗效满意, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组62 例患者, 男39 例, 女23 例;年龄18～56 岁, 平均42 岁。本组病例骨折部位均为胫骨中段骨折, 其中横断骨折18 例, 斜形骨折21 例, 螺旋形骨折10 例, 粉碎骨折带有蝶形折块13 例。
1.2 治疗方法
对于闭合性骨折肿胀明显者给予跟骨牵引, 肿胀消退后手术。手术应用持续硬膜外麻醉, 仰卧位常规应用气囊止血带。驱血后手法复位骨折, 胫骨前嵴及内侧面的骨性标志可用来判断骨折对位及对线情况。复位后应用驱血带将骨折部位加压裹紧, 维持复位, 然后屈髋膝行髌腱内侧切口, 牵开髌腱, 暴露髌腱后斜坡部位, 在斜坡中心或平台下0.5 cm处三角锥开孔, 由小至大用不同型号的扩髓装置顺次扩髓, 选用直径小一号的髓内钉。插入髓内钉后, 去除驱血带, 再次触摸骨折端复位满意, 安装定位杆瞄准器, 拧入远端锁钉, 对于横断骨折, 可利用打拔器行骨折端加压, 再置入近端锁钉, 最后可行透视或拍片确认。
1.3 术后处理
术后无需外固定, 应用抗生素3～7 d以防感染。次日即可进行踝、趾关节主动活动, 术后1～2周扶双拐下地不负重行走, 骨折稳定者6～8周部分负重行走, 不稳定者8～12周部分负重行走。
2 结果
本组患者切口均一期愈合。51 例患者获得随访, 11 例因为为外地患者而失访。随访12～24个月, 平均19个月。随访患者均未行髓内钉动力化, 骨折全部愈合, 无髓内钉及锁钉断裂、脱出等现象, 无膝踝关节活动障碍。已有45 例患者行内固定物取出术。
3 讨论
对于大多数胫骨骨折特别是稳定性骨折可行保守治疗而治愈, 但需要长时间外固定使其愈合。长期外固定不能早期进行功能锻炼, 肢体功能康复时间延长, 对于患者生活、工作均可产生较大影响, 且外固定有骨折再错位、骨折畸形愈合的可能, 影响更大。闭合复位对骨折端血运影响极小, 能在不加重局部血运损害的情况下, 进行有效的内固定, 符合BO理念, 达到骨折稳定与局部软组织完整之间的平衡。交锁髓内钉治疗胫骨骨折的手术适应证主要适用于距胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm以上之间的各种类型的骨折[2], 但对于过远或过近的骨折、长螺旋形骨折、长斜形骨折和断端移位明显的骨折等非透视下闭合穿钉难度大, 未包括在本组内。
由于胫骨嵴位置表浅, 手法复位容易, 但在手术过程中骨折复位后位置难以维持, 常常造成骨折端反复错位, 不但对骨折端血运造成进一步损伤, 也有违BO理念而且手术时间延长, 患者及术者暴露于放射线中的时间增加。本方法在手法复位的基础上应用驱血带捆扎, 利用骨折端周围软组织的夹板作用维持其复位, 可防止术中骨折端反复错位, 缩短手术时间, 避免局部血运破坏、术者及患者暴露于放射线下, 并减小了助手的劳动强度。对于无C型臂及牵引床的基层医院, 不失为一种行之有效的方法。
目前国内外学者对是否扩髓仍有争议。有人认为扩髓会引起髓腔内血液循环的破坏, 影响骨折愈合。但有研究表明扩髓尽管对髓腔内血运有破坏, 但血运恢复较快术后8周皮质骨血运恢复正常[3]。我们主张采用扩髓技术, 扩髓后置入的髓内钉和骨的接触点增加, 有利于骨折对位, 提高了骨折固定的稳定性;扩髓后增大了髓腔, 可采用较大直径的髓内钉;髓内钉的强度增加亦可提高对骨折的固定强度。只有骨折端可靠的内固定, 才能满足患者早期功能锻炼的需要。但对于GustiloⅠ、Ⅱ型开放性胫骨骨折, 感染机会增多, 不主张扩髓。
参考文献
[1]罗先正.带锁髓内钉治疗四肢骨折的进展[J].中华骨科杂志, 1997, 17 (4) :219.
[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2005:374.
闭合复位带锁髓内 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例, 男49例, 女19例;年龄19~55岁, 平均37岁。左侧30例, 右侧38例。损伤原因:车祸伤36例, 重物砸伤20例, 摔伤12例。骨折部位:胫骨中上段18例, 中段29例, 中下段21例;合并腓骨骨折32例, 其中下段26例, 中段6例。闭合性骨折60例, 按AO分型, A型15例, B型33例, C型12例;开放性骨折8例, 按Gustilo[2]分型, Ⅰ型6例, Ⅱ型2例 (GustiloⅢ型病例不纳入本研究) 。闭合性骨折一般在24 h内急诊手术, 开放性骨折一般先给予清创缝合, 待软组织水肿消退, 伤口无感染迹象时, 行闭合复位内固定。受伤至手术时间24 h~12 d, 平均7 d。
1.2 手术方法
采用腰麻加持续硬膜外联合麻醉, 患者仰卧位。术前摄双侧胫骨全长X线片, 选择直径、长度合适的交锁髓内钉。利用佛山市高明区人民医院研制的下肢简易手术架[3]将膝关节屈曲90°~120°位, 自胫骨结节至髌骨下缘顶点做一纵向切口, 显露胫骨结节上斜坡, 以三棱骨椎开孔直达髓腔, 助手持续牵引小腿并维持于中立位, 手法整复骨折, 以胫骨嵴为复位判断标志, 用髓腔锉由小至大扩髓, 扩至感到一定阻力, 选择直径比髓腔锉小1 mm的髓内钉顺行置入, 髓内钉插入远端髓腔后小腿即刻形成稳定。C型臂透视确认髓内钉主钉的位置、长短、粗细及骨折的对位对线满意后, 连接瞄准器在远近端分别置入2枚锁钉 (即采用静力型固定) , 一般先行远端交锁, 通过回敲连接杆将髓内钉向近侧打拔, 使骨折端紧密接触, 同时证实远端交锁无误, 再行近端交锁。C型臂透视确认锁钉位于锁孔内, 长度合适, 去除瞄准器, 拧入尾帽, 冲洗关闭切口。合并腓骨下段骨折的患者行外侧切口重建钛板固定。另外, 在闭合复位后, C型臂透视发现大骨块严重偏离骨折区, 在骨折段对应的小腿前外侧作3~5cm小切口有限切开, 直视下将骨块复位, 并使之稳定。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染, 闭合骨折应用2~3 d, 开放性骨折应用5~7 d。术后不需外固定, 即可床上进行膝关节、踝关节及足趾功能练习, 2周后可扶双拐逐渐下床部分负重, 待临床和X线检查显示骨折临床愈合, 即可扶单拐逐步加大负重并逐渐弃拐。粉碎性骨折和不稳定性骨折下床活动和患肢负重时间适当延长。定期摄片复查, 了解骨折愈合情况。一般术后1~1.5年拆除内固定。
2 结果
本组病例均获得随访, 随访时间6~24个月, 平均12个月。骨折全部愈合, 愈合时间约5~15个月, 平均8个月。按Johner-Wruhs评分标准[4]评定, 优3 6例, 良2 7例, 中5例, 优良率92.6%。
3 讨论
胫骨干骨折在临床上很常见, 既往的治疗方法包括手法复位夹板、石膏托固定, 切开复位钢板内固定, 外固定架固定等, 都由于固定时间长影响临近关节功能或手术剥离骨膜影响骨折愈合, 并发症相对较多。而交锁髓内钉治疗长管状骨折有以下优点:闭合或有限切开复位, 损伤小;弹性中心性固定, 应力遮挡小, 骨折愈合率高, 并发症少;抗旋转及短缩能力强;固定牢固, 早期可进行功能锻炼, 患者恢复快;感染率低等。这些优点使交锁髓内钉得以广泛应用。吴志峰等[5]对95例胫骨骨折患者运用交锁髓内钉、AO加压钢板、外固定支架不同方法治疗, 术后疗效及并发症的发生率作统计学分析认为, 前者相对于后两者治疗胫骨骨折, 具有创伤小、固定可靠、并发症发生率低、疗效优良等优点。本组病例均获得骨性愈合, 优良率达92.6%, 也证实其在胫骨干骨折治疗中有确切的优越性。在临床工作中, 如何正确使用交锁髓内钉, 发挥其治疗胫骨干骨折的优点, 我们有如下体会。
3.1 手术操作尽可能争取闭合或有限切开复位固定骨折
此项手术开展的初期, 大部分采用切开复位, 这导致手术创伤较大、出血多、并发症多等不良后果[6]。由于胫骨骨折特别是粉碎骨折系高能量损伤, 局部软组织菲薄, 骨折处软组织均有轻重不等损伤, 抗感染能力下降, 行切开复位骨折段软组织的再损伤不可避免, 同时切开复位患者易发生骨折端软组织缺损而闭合困难, 或软组织肿胀而血供障碍、坏死感染, 继而发生骨外露, 致骨折不愈合或骨髓炎;另外切开复位也可能破坏了骨折血肿, 剥离了骨膜势必进一步破坏骨折局部血液供给, 会加重骨折端坏死, 对骨折愈合极度不利。采用闭合复位或有限切开复位, 最大限度地减少了骨折端医源性污染和血运的破坏, 可有效降低感染及骨折不愈合的机会。
3.2 手术适应证及主钉长短粗细的选择
胫骨骨折发生在胫骨平台下6 cm以下踝关节面5 cm以上的范围内, 无大的神经及血管损伤的前提下适合采用交锁钉内固定。尤其对于较棘手的长段粉碎性骨折, 闭合复位用交锁钉串起来, 达到功能复位, 也可获得理想的效果。主钉长短粗细也是影响骨折稳定及愈合的重要因素, 髓内钉的长度近端应位于进钉点皮质下0.5~1 cm, 远端距踝关节软骨下骨质0.5~2 cm为宜;而髓内钉的直径, 则按照髓腔扩髓钻的型号大小来选, 一般选择比最合适的扩髓钻型号小一号的髓内钉。髓内钉太大术中容易造成穿钉困难、容易使骨折端发生分离移位甚至医源性骨折;髓内钉太小则容易使内固定物松动、骨折固定不牢靠而影响骨折愈合。
3.3 术中扩髓与否的问题一直存在争议
过去一度流行非扩髓的处理, 认为非扩髓可以保护髓内血液循环, 减少脂肪栓塞和死骨的形成。但笔者认为, 适当的扩髓有利于选择直径稍粗的髓内钉, 增加术后骨折的稳定性, 且扩髓过程中还可对骨折的复位有帮助, 扩髓产生的骨碎屑起到自体植骨作用有利于骨折愈合[7]。扩髓有电动扩髓和手动扩髓, 笔者体会手动扩髓优于电动扩髓, 手动扩髓速度慢, 产热少, 对骨质损伤小, 可以凭手感控制扩髓的程度, 当扩髓感到非常吃力时, 即髓腔内的骨小梁被磨削而真正的骨皮质没有损伤时, 马上停止扩髓, 这样即可达到钉与骨之间的最佳匹配, 也不会导致骨强度的明显下降。但开放性胫骨骨折则以不扩髓为宜, 因为胫骨位于皮下, 胫前内侧软组织少, 局部血运差, 扩髓可增加感染率和去血管化[8]。
3.4 关于静力交锁与动力交锁的问题
传统观念认为骨折复位固定后可能存在或大或小的骨折端间隙, 纤维组织增生, 影响骨折端的愈合, 进行动力化后能使阻碍骨折生长的应力遮挡最小化, 骨折端产生加压作用及微动, 加速骨折愈合。我们认为交锁髓内钉作为一种弹性固定, 其静力型固定并非绝对的静止, 锁钉与主钉、主钉与髓腔之间以及骨折端之间均有一定的微动, 可以刺激骨折生长, 因此可以常规选择静力型固定。胡毅等[8]认为静力型固定骨折愈合率较高, 不必行常规动力化, 避免因患者多次手术造成的心理负担、生理负担和经济负担, 仅在骨折延期愈合时使用交锁内钉动力化固定。
3.5 对于合并腓骨骨折的处理
我们认为:腓骨中1/3以上骨折可不做特殊处理, 即使发生腓骨畸形愈合, 胫腓骨持重均匀, 日后对踝穴影响不大。对腓骨中下1/3骨折应行积极有效的内固定, 因腓骨下1/3骨折, 腓骨上提, 踝穴增宽, 造成踝关节不稳定, 如不适当固定腓骨, 可使距骨移位, 形成创伤性关节炎[9]。主张采取小切口切开解剖复位并选择5~7孔直行重建钛板固定, 不认同用克氏针固定, 因其强度不够, 易造成移位和成角。另外, 腓骨中下1/3骨折行手术固定在稳定踝穴的同时还可增加胫骨下段骨折固定的稳定性。
参考文献
[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社, 2005:779.
[2]Gustilo RB, Merkow RL, Templemun D.Curentconepesreview:The management of open fractures[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1990, 72 (2) :299.
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[4]Johner R, Raccaud O, Doumow J.Standard radiogicalstudyof the knee[J].Rev Med Suisse Romande, 1994, 114 (4) :335-341.
[5]吴志峰, 沈迪伟.3种不同方法治疗胫腓骨骨折疗效比较[J].中国医药指南, 2010, 8 (14) :95-96.
[6]王家骐, 俞光荣, 王树青, 等.交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折并发症分析及对策[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (3) :164-166.
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闭合复位带锁髓内 篇7
资料与方法
2010年1月-2014年1月收治胫骨干骨折患者94例, 男55例, 女39例, 年龄22~67岁, 平均32.8岁。胫骨骨折39例, 胫腓骨双骨折55例。致伤原因:砸伤27例, 交通事故伤42例, 摔伤23例。按AO分型:39例A型, 55例B型。
方法:术前测量检测胫骨长度, 常规拍摄患肢、健肢正侧位X线片, 在选择胫骨交锁髓内钉时可参考X线片上的髓腔的大小。患者取仰卧位, 麻醉方式采用腰硬联合麻醉, 在气囊止血带止血下手术, 采用正中纵向劈开髌韧带作为入路方式, 切口长度5~6 cm, 充分显露胫骨结节以上区域, 在胫骨平台关节面偏下0.5 cm开孔后, 将患者患肢膝关节屈曲70°~90°, 术前根据对侧胫骨测量的长度、大小选用合适的胫骨带锁髓内钉并打入胫骨髓腔内, 在C臂X线透视帮助下将髓内钉送入骨折远端, 并在C臂X线透视帮助下复位骨折, 借助瞄准装置拧入远近端锁钉。若闭合复位较困难, 尽量在少剥离或不剥离骨膜的前提下采用小切口开放复位, 复位骨折断端, 若为开放骨折类型, 先行彻底清创操作, 其次重复上述步骤, 若为粉碎骨折, 可酌情运用环扎钢丝进行固定。
术后处理:手术完毕后抬高患肢15°~30°, 如肿胀显著者应给予甘露醇行脱水消肿治疗, 通常固定时不采用石膏辅助。术后第1天进行股四头肌收缩锻炼及足趾关节主动活动锻炼。术后第3天以膝、踝关节无痛功能锻炼为主。1周后拄双拐下地, 4周后扶拐患肢部负重行走。粉碎骨折于10~12周部分负重, 待骨折部位全部愈合完毕后可完全负重, 定期复查X线片。
疗效判断:临床疗效:根据Johuer-wrush功能评价标准[2]。判断骨折临床愈合标准:X线片显示有明显的连续骨痂, 有骨小梁在骨折端通过。局部无纵向叩击痛, 局部无压痛。肢体可承受在平地上不借助拐杖约3 min的连续步行。
结果
按照Johuer-wrush功能评价标准, 经治疗, 94例中优85例, 良7例, 差2例。优良率97.87%。差2例中1例在术后出现创面局部红肿, 经抗生素、抬高患肢等治疗后症状消失, 另外1例下1/3蝶形骨折因远端锁钉皮肤破溃导致锁钉退出, 肢体缩短1.2 cm。本文研究患者全部获得随访, 随访结果显示均达到骨性愈合, 骨折愈合时间9~15周, 平均11周, 无一例发生感染。无继发性筋膜间室综合征、无交锁钉断钉及退钉、无脂肪栓塞、无伤口感染及骨髓炎等现象发生。
讨论
胫骨骨折的病因和暴力有关, 其中主要分为冲撞、打击致伤、压砸、高处跌下、扭伤、滑倒等直接暴力或间接暴力, 骨折线为横断型或粉碎型, 患者临床表现为局部肿胀、疼痛, 表现成角和重叠移位, 有时还会伴胫前、胫后动脉损伤, 腓总神经损伤等[3]。由于骨折多为不稳定型, 损伤后伤口不易愈合, 容易出现患肢功能恢复差、治疗难度大或感染等并发症。治疗此类骨折, 临床上所采用的治疗方法目的是使小腿承重功能恢复至受伤前, 因此, 要对骨折端的旋转移位成角畸形进行纠正。闭合复位交锁髓内钉固定手术采用闭合复位, 保留了对骨折愈合有用的骨折端外骨膜的血运, 减少对骨折端和手术切口的剥离, 符合微创治疗原则。交锁髓内钉应力分布均匀, 主钉和远近锁钉抗旋转, 保持肢体长度, 有效减少应力遮挡, 优于传统外固定架和钢板等治疗方式。本文所研究94例患者经治疗, 优85例, 良7例, 差2例。优良率97.87%, 术后随访也无并发症出现。
综上所述, 闭合复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折疗效显著, 创伤小, 感染率低, 安全性好, 复位效果好, 是一种较好的固定方法, 值得临床推广和应用。
参考文献
[1]田俊, 袁风.闭合复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折30例的报告[J].贵阳中医学院学报, 2012, 34 (4) :82-83.
[2]孙丰强, 胡卫星, 王昀, 等.闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨干骨折36例[J].现代中西医结合杂志, 2011, 20 (13) :1625-1626.