闭合复位内固定（共10篇）
闭合复位内固定 篇1
胫骨骨折在临床是比较常见的骨折,发生率约占全身骨折的10%[1],而远端发生骨折的几率最高[2]。由于胫骨远端特有软组织少、血供少、术后愈合时间长等特点,传统切开复位内固定术(open reduction and internal fixation,ORIF)手术存在骨折延迟愈合、不愈合、骨筋膜室综合征等严重并发症。随着生物学技术及闭合复位微创经皮置入锁定钢板固定术(minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)手术的临床推广及应用,MIPPO体现了其优越性,本文通过回顾性分析两组手术方式患者的临床资料,比较MIPPO及ORIF在临床中的应用价值,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月~2011年1月收治的胫骨远端骨折患者76例,经医院伦理委员会通过,患者知情同意,按治疗方法的不同将其分成MIPPO组及ORIF组,所有纳入的患者均经病史及X线检查,在排除病理性骨折后确诊胫骨远端骨折。MIPPO组42例,其中,男25例,女17例;年龄14~60岁,平均44.7岁。ORIF组34例,其中,男20例,女14例;年龄15~63岁,平均46.2岁。所有骨折患者根据骨折AO分型标准[3]分类如下:MIPPO组A型15例(A1型8例、A2型4例、A3型3例),B型16例(B1型9例、B2型3例、B3型4例),C型11例(C1型5例、C2型3例、C3型3例);ORIF组A型(A1型6例、A2型5例、A3型4例),B型16例(B1型4例、B2型4例、B3型2例),C型11例(C1型2例、C2型5例、C3型2例)。两组患者的性别、年龄及骨折的类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 ORIF组
34例患者伤后采用外固定经过8 h~15 d(平均5.2 d)待小腿软组织条件好转后手术。取小腿前外侧纵向切口,分离软组织后暴露骨折端,冲洗干净后直视下解剖复位,置入钢板厚螺钉固定。
1.2.2 MIPPO组
42例患者伤后采用小夹板外固定经过10 h~12 d(平均5.8 d)休息待小腿软组织条件好转后手术。麻醉起效后,先手法复位后予C形臂透视骨折对位及对线是否满意,能闭合复位者用复位钳或克氏针暂时固定,不能闭合复位者,可在断端做一小切口直视下复位并螺丝钉暂时固定。于内踝处做3~4 cm切口,在骨膜外将软组织分离,将锁定钢板置入隧道,另用一块规格相同的钢板在皮外定出钻孔的位置,并做小切口置入螺钉固定。
1.2.3 术后康复
两组术后均给予预防感染、消肿等治疗,并于术后2~3 d拔除引流管后进行功能锻炼。A型6~8周下床负重,B、C型延迟至局部无压痛后,所有在X线检查提示骨折完全愈合后负重,术后1.5年取出内固定。
1.3 观察指标及评定标准
手术时间、住院时间、骨折愈合时间、并发症的发生率以及根据美国骨科协会足踝外科分会(american orthopaedic foo and ankle society,AOFAS)的标准及相关文献[4],对踝关节功能进行评定,计算优良率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件统计分析,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
所有患者术后随访5个月~2年。按AOFAS标准,MIPPO组:优良37例,可4例,差1例,优良率为88.1%;ORIF组:优良28例,可5例,差1例,优良率为82.4%。并发症方面,MIPPO组中,2例延迟愈合,畸形愈合1例(向前成角畸形)。ORIF组中1例因切口软组织感染,经换药等治疗后愈合;3例延迟愈合。两组优良率及并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 两组手术相关时间比较
两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05),MIPPO组的手术时间及住院时间比较显著短于ORIF组(P<0.01)。见表2。
3 讨论
胫骨的血供1/3由周围软组织供应,而2/3来源于髓内血管,远端的软组织比较薄弱,当遭受外力打击导致远端骨折时,往往会合并软组织的损伤,且容易发生髓内血管破裂从而影响骨折的愈合,故保护及修复软组织十分重要[4],传统的切开复位钢板内固定对骨骼动脉穿支干扰率高达86%[5],且对软组织损伤大,引起骨折内环境改变,容易导致感染及骨折延迟愈合或畸形愈合等并发症[6]。
要在临床上找到一种非常理想的治疗胫骨远端骨折的内固定术[7]是比较困难的。MIPPO及ORIF各有其优缺点,ORIF具有技术成熟及基层应用广泛等优点,最主要的缺点是软组织损伤大,对骨折断端血供的医源性破坏大,且术后容易粘连从而影响关节功能及骨愈合,本研究ORIF组发生软组织感染1例,延迟愈合3例。而MIPPO刚好弥补了ORIF的缺点,减少了切开对骨折血供及软组织的影响,获得比较理想的疗效[8],本研究MIPPO组手术切口较ORIF组小,术后住院时间短等优点易被患者接受。
然而,MIPPO在本研究过程中也发现了很多弊端:手术难度比较大,技术要求比较高;并且钢板与骨贴合不严密,引起骨折断端接触面少而延长愈合;固定不稳定引起畸形;且对软组织的要求比较高。本研究有1例出现畸形愈合,在治疗期间X线检查发现为内固定不稳定导致,3例延迟愈合因为钢板与骨贴合不严密引起。
此外,在手术时机选择方面也非常重要,本研究手术时机选择:在机体还没有明显肿胀或者先牵引消肿出现皮纹征待软组织恢复后延期手术,一般闭合伤在1周后,开放伤2~3周后进行手术,可以有效保护软组织并且减少术后并发症的发生。本研究手术均由同组医师进行,在手术时间方面比较,差异有统计学意义(P<0.05),MIPPO组手术时间短于ORIF组,给繁忙的骨科临床工作带来了方便。
因此,治疗远端胫骨骨折,要根据骨折类型及软组织的条件等,选择适当的手术时间及遵循手术个体化原则,方可获得满意疗效。MIPPO是刚发展起来的治疗胫骨骨折的新型生物学微创方法,对骨折端血运及软组织损伤小,弥补了ORIF很多缺点,广泛受到手术医师及患者的青睐,该法值得临床推广,在条件允许的情况下,应尽量采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折。
参考文献
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闭合复位内固定 篇2
【关键词】闭合复位 空心钉内固定术 老年 高危 粗隆部骨折
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0112-01
Closed reduction and cannulated screw fixation of trochanteric
fractures of the elderly and high-risk.
【Abstract】Objective To explore the elderly and high-risk trochanteric fracture reduction and cannulated screw fixation methods and the principles of perioperative management.Methods 38 elderly and high-risk patients with trochanteric fractures closed reduction and traction, c-arm machine perspective fractures satisfied with hollow screw fixation for the treatment.Results 38 cases were followed up time 3-36 months, of which two cases was ineffective,and the remaining 36 cases covering a clinical cure, the time for 3-6 months, after fracture without internal fixation loosening, no one cases of pulmonary infection occurs, pressure ulcers and other serious complications, postoperative score according to Harris ctiteria:excellent in 28 cases, good in 8 cases and poor in 2 cases.Conclusion: Closed reduction and cannulated screw fixation of trochanteric fracture of the elderly and high-risk with less trauma and faster recovery, ease of early exercise, reduce the incidence of severe complications, the treatment of trochanteric fractures of the elderly and high-risk is a better way.
【Key words】closed reduction cannulated screw fixation elderly high-risktrochanteric fracture
2008年7月～2012年6月，我科应用于C臂机透视下闭合复位空心钉内固定术治疗38例老年高危股骨粗隆部骨折患者，取得了满意效果。
1 材料与方法：
1.1 病例资料：本组38例，男22例，女16例，年龄65-88岁，左侧24例，右侧14例，步行跌伤28例，自行车摔伤4例，车祸伤6例。骨折按Evans分型[1]均为Ⅰ型(股骨粗隆间或基底型股骨颈骨折）。受伤至手术时间2-7天。其中合并高血压25例，糖尿病10例，贫血10例，冠心病8例，慢性支气管炎2例，中风偏瘫4例，肺癌术后1例。
1.2 术前准备：入院后完善相关检查，明确诊断后，均行皮肤牵引，有高血压、糖尿病、冠心病、慢支等内科情况者请相关内科会诊并作相应治疗，完善相关术前准备。
1.3 手术方法：
?硬膜外麻醉成功后取仰卧位于C臂X线机透视下牵引患肢至复位满意后，于外展内旋位保持持续牵引状态。
?沿股骨颈前面皮外放置一根导针，在C臂机定位下使导针接近股骨颈内侧皮质，在股骨外侧大转子顶点下约3.0cm外作一长约1.5-2.0cm手术切口，切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌，钝性分离至皮质骨，与导针平行、前倾角10-15°角度，皮质骨中钻入1枚导针经股骨外侧皮质、股骨颈入头，直至距离股骨头边缘约0.5-1.0cm处，左稍下方再作一长约1.5-2.0cm切口，与之前第一根导针平行方向钻入至距股骨颈内侧约0.5-10.0cm处，根据导针进入的长度选择适当长度的空心螺钉，攻丝后旋入（如图）。经C臂X线机透视证实螺钉位置良好后，活动髋关节证实股骨头、颈及股骨干为一整体后，关闭伤口。
1.4 术后处理：早期功能锻炼，2周拆线，4-6周后扶拐下地负重行走。
2 结果：
38例均获随访，时间3-36个月，其中1例因患者严重骨质疏松致手术失败，术中改为开放复位钢板内固定，1例术后翻身过程中出现再骨折，其余36例患者骨折全部达临床愈合，时间为12-25周，无内固定松动断裂及感染发生，髋关节功能按Harris评分标准评定，优28例，良8例，差2例，优良率达94.7%。
3 讨论：
3.1 手术治疗优越性
老年人骨质疏松且多伴有心脑血管、呼吸系统疾病等高危因素，以往对这一类病人多采用骨牵引等保守治疗，卧床时间12-16周不等，并发症多见，病死率较高（41%）[2]，且髋内翻畸形及膝关节活动受限常见，严重影响患者生活质量。
而采用闭合复位空心钉内固定手术治疗，对患者打击非常小，患肢能早期活动，便于护理，极大提高了生活质量，缩短卧床时间，可减少长期卧床所引起的褥疮、肺炎、泌尿系感染、血管栓塞等并发症，大大降低了病死率（手术治疗仅为13%）[2]及病残率。本组38例患者有绝大多数合并有心脑血管疾病、呼吸系统疾病或糖尿病，完善相关术前准备后均可耐受手术，无一例术中或术后死亡。因此，只要充分作好准备，控制好内科疾病，高龄患者及其他高危内科疾病因素不再是手术禁忌证，只要条件许可，采用闭合复位空心钉内固定手术治疗比保守治疗更加优越。
3.2 空心钉治疗老年股骨粗隆部骨折的优点
?创伤小，操作时间短，恢复快，老年高危患者易于耐受手术。
?最大限度保持骨折部位及骨折块血运，提高愈合机率。
?术后可早期在床上进行主动或被动功能锻炼，可防止下肢静脉血栓、褥疮及坠积性肺炎形成，减少并发症发生。
结论：通过本组观察我们认为：闭合复位空心钉内固定术手术创伤小，可有效减少并发症发生，提高骨折愈合率，是治疗老年高危股骨粗隆部骨折较理想的方法。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2006：709.
闭合复位内固定 篇3
1 资料与方法
1. 1 一般资料纳入标准: a) 年龄大于等于18 岁; b) 闭合性单侧跟骨骨折,且为Sanders Ⅱ型跟骨骨折者; c) 患者于2007 年5 月至2012 年5 月在我院手术者; d) 随访时间大于24 个月者。排除标准: a) 存在足部畸形者; b) 同一肢体存在其他骨折者; c) 随访资料不全者。患者术前一般资料见表1,两组术前一般资料比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
1. 2 手术技巧闭合组: 所有患者均采用连续硬膜外麻醉,麻醉起效后患者取健侧卧位,大腿上充气止血带。在C型臂X线机透视下了解骨折形态,决定克氏针进入和撬拨点,一般从跟骨结节上方打入第1 枚克氏针至距下关节面下方骨折处,再由跟骨内侧面向外侧面横穿第2 枚克氏针。第1 枚撬拨复位关节面,恢复跟骨高度以及跟距关节结节角。第2 枚克氏针向下牵引,同时手法挤压复位膨隆跟骨外侧壁,恢复跟骨长度和宽度。透视确认复位满意后,自跟骨结节外侧向跟骨前突方向置人2 枚或者多枚克氏针,穿过骨折线至跟骰关节固定。再次行C型臂X线机透视确认复位及固定情况,满意后,沿克氏针拧入合适长度的螺钉,包扎创口,跖屈位短腿石膏管型固定制动。
切开组: 所有患者均采用连续硬膜外麻醉,麻醉起效后患者取健侧卧位,大腿上充气止血带。采用“L”形外侧切口,切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。切口水平部位于由跟骨外侧动脉供血的淤紫皮肤的远端,止于第五跖骨基底部,两部分在足跟部相连,形成一个略呈弧形的直角。全层切开外侧皮瓣,并通过固定在距骨、外踝上的克氏针牵开; 根据骨折形态,掀开外侧壁,暴露后外侧关节面骨块,复位骨折块,克氏针临时固定,透视观察骨折复位效果,满意后,安放外侧跟骨钢板及螺钉,冲洗切口,放负压引流管1根,逐层关闭切口,包扎。
1. 3 术后处理两组患者术后均预防性静脉使用头孢唑啉2. 0 g,Bid,共2 d; 患肢抬高,并且高于心脏水平1 ~ 2 周; 术后6 ~ 12 个月,避免对跟骨有撞击性活动。所有患者要求于术后1 个月、3 个月、6 个月、1 年,以后每年随访一次。
闭合组: 石膏固定6 周,固定期间嘱咐其活动未制动的髋关节、膝关节、足趾关节,6 周后拆除石膏,逐渐在助行器下非负重行走,加强踝关节、足内外翻等功能锻炼,术后8 ~ 12周根据X线片检查骨折愈合情况,逐渐负重行走。
切开组: 患肢用支具维持足于中立位,术后2 d拔除引流管。视切口愈合情况,术后2 ~ 5 d可行踝关节功能锻炼。负重锻炼则视骨折愈合情况,一般于术后8 ~ 12 周进行。根据临床症状,活动度应逐渐加强。
1. 4 疗效评价临床评估: 比较两组患者外伤至手术时间、术中出血量、手术时间、住院天数、切口愈合问题( 切口裂开、皮缘坏死、感染) 、临床功能( 采用美国足踝外科协会评分系统评定) 。
影像学评估: 所有患者术前均摄跟骨轴位X线片以及水平和冠状面CT扫描,以明确骨折分型; 术后X线片评估Bhler角及Gissane角。
1. 5 统计学分析所有资料采用SPSS 18. 0 统计软件进行统计学分析。两组患者并发症发生率、临床功能、影像学结果等均以末次随访时的数据进行比较分析。定量资料若符合正态性,则采用两独立样本的t检验,否则采用Chi-square检验。定性资料采用卡方检验或Fisher精确概率法。检验水准取双侧a = 0. 05。
2 结果
闭合组随访时间24 ~ 68 个月,平均( 38. 7 ± 16. 9) 个月;开放组随访时间26 ~ 66 个月,平均( 38. 7 ± 14. 5) 个月。两组患者随访时间比较,差异无统计学意义( P = 0. 500) 。
闭合组患者从外伤至手术时间、出血量、住院天数均显著低于切开组( P < 0. 05) ,而两组患者骨折愈合时间比较差异无统计学意义( P = 0. 121) 。两组患者均无深部感染,但切开组患者切口并发症发生率显著高于闭合组( P = 0. 027,见表2) 。切开组6 例切口并发症患者,4 经换药治愈,2 例在内固定去除后治愈,均未出现骨髓炎。末次随访时,两组患者术后Bhler角和Gissane角均较术前有明显的改善( P =0. 000) 。术后两组患者之间Bhler角( P = 0. 493) 及Gissane角( P = 0. 794) 的差异均无统计学意义( 见表2) ; 两组患者间美国足踝外科协会( American orthopaedic foot and ankle socie-ty,AOFAS) 评分的差异无统计学意义( P = 0. 624,见表2) 。
典型病例一为56 岁男性患者,因高处坠落伤,致SanderⅡ型跟骨骨折,伤后6 h收治入院,术前行X线及CT等检查,采用闭合复位经皮螺钉内固定治疗,术后骨折解剖复位,随访临床功能优( 见图1 ~ 3) 。
图 1 术前 X 线及 CT 示骨折移位关节面不平整
典型病例二为48 岁男性患者,因高处坠落伤,致SanderⅡ型跟骨骨折,伤后5 h收治入院,术前行X线及CT等检查,采用切开复位钢板内固定,,术后骨折解剖复位,随访临床功能优( 见图4 ~ 5) 。
3 讨论
跟骨骨折治疗的目的是恢复跟骨的解剖形态,即恢复跟骨的长、宽、高,使跟距、跟骰关节获得匹配［8］,国内外学者研究表明跟骨解剖形态恢复与否,直接与临床疗效相关［2，6，9］。为使跟骨骨折能够恢复其解剖形态,一些学者提倡采用切开复位钢板内固定治疗［10］,并且认为切开复位内固定治疗移位的跟骨骨折,临床疗效确切,且优于保守治疗。但是切开复位内固定,常导致一系列切口愈合问题,且发生率高达8.8%~25%[11]。因此另一些学者认为,可根据不同的跟骨骨折类型,采用不同的经皮内固定方法,可避免因切开复位内固定导致的切口并发症[12]。为了进一步阐明经皮内固定与切开复位内固定治疗跟骨骨折的优劣,本研究对我院采用经皮撬拨复位螺钉内固定和切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折患者的临床资料进行分析,发现对于SandersⅡ型跟骨骨折,经皮螺钉固定可以明显降低跟骨骨折的切口并发症,而不影响临床疗效和影像学结果。
图 2 术后侧位、Broden 20°位及轴位片示解剖复位，内固定佳
图 3去除内固定后 X 线及 CT 示骨折愈合，关节面恢复满意
经皮撬拨复位螺钉内固定治疗跟骨骨折的方法由来已久,早在1938年,Goff就描述了经皮复位螺钉固定跟骨骨折的方法。随着切开复位内固定治疗跟骨骨折的切口并发症未根本解决,目前多数学者建议对于关节塌陷不严重的跟骨骨折,应采用经皮复位固定[3,5,6]。Pan等[13]报道22例(26足SandersⅡ型跟骨骨折)患者采用经皮固定,平均随访2年,AOFAS评分82~100分,优良率100%,无伤口并发症。张青山等[3]比较了经皮撬拨复位内固定与切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效,发现前者在取得与切开复位钢板内固定相同复位质量的同时,可以减少术后并发症。Tornetta回顾分析46例采用经皮内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折患者,其中41例(SandersⅡC型36例、SandersⅡB型5例)获得解剖复位,平均随访3.4年,优良率85%。Woon等[14]等报道22例SandersⅡ型跟骨骨折,在透视下行经皮固定治疗,均获得解剖复位。本研究与既往学者报道相似,闭合组患者术后Bhler角和Gissane角均恢复满意,无一例发生切口并发症和感染。另外,本研究也表明,闭合组患者从外伤至手术时间、住院天数、手术创伤(出血量、手术时间)均显著少于切开组。我们认为可能正是由于经皮撬拨复位螺钉固定跟骨骨折降低软组织的损伤,因此术后切口并发症发生率较低。
图 4 术前侧位、冠状位、矢状位 CT 示骨折移位、关节面不平整
图 5 术后侧位、轴位 Broden 20°位片示骨折解剖复位内固定佳
既往一些学者认为,尽管经皮撬拨复位螺钉固定跟骨骨折具有较多的优点,但是适应证较狭窄,对于严重的关节内骨折,关节面塌陷严重的患者,建议选择切开复位钢板内固定［15］。另外,学者认为经皮撬拨复位螺钉固定跟骨骨折,对跟骨宽度恢复比较困难,术中要注意牵引方向,并配合透视检查确认,如果不能恢复正常的宽度会遗留跟骨外侧壁外膨,导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击、腓骨长肌腱移位或卡压而引起一系列临床症状［15］。本组研究表明,对于Sanders Ⅱ骨折,配合术中牵引、透视,均可恢复满意的跟骨解剖形态。
闭合复位内固定 篇4
【关键词】 股骨颈骨折；股骨头坏死；空心钉；相关因素
股骨头坏死为股骨颈骨折术后的并发症之一，为了解影响股骨颈骨折术后股骨头坏死的各相关因素，本文对行闭合复位经皮空心钉固定术并得到随访的86例患者的临床资料进行了回顾性分析，现总结报告如下。
1 临床资料
本组患者86例，男34例，女52例；年龄18～75岁，平均（50.14±1.25）岁； 其中 < 40岁18例，41～65岁36例，> 65岁32例；Garden分型I型12例，2型28例，Ⅲ型27例，Ⅳ型19例。受伤至手术时间< 3 d 21例，3～7 d 32例，8～14 d
20例，> 14 d 13例。
2 方 法
2.1 术后随访和疗效评定方法 本组86例患者均获得随访，随访时间12～24个月，平均18.6个月。每3～6个月复查髋部正侧位X线片，判断骨折复位质量和骨折愈合情况。根据术后X线片Garden对线指数判断骨折复位质量，分为解剖复位（I、Ⅱ级复位）49例，非解剖复位（Ⅲ、Ⅳ级复位）37例。骨折不愈合评定标准为：术后12个月或超过12个月，X线片仍可见到清晰骨折线。
2.2 随访方法 采用病案室病史复习、信访、电话随访及门诊随访的方式，对患者年龄、性别、骨折类型（Garden分型）、骨折移位情况、受伤至手术时间、复位质量、负重时间进行术后随访调查。
2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，分别就患者年龄、性别、Garden分型、受伤至手术时间和复位质量这5项因素对骨折术后股骨头坏死的影响进行统计分析，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 ONFH发生率单因素分析 通过对收集的数据行单因素χ2检验后，年龄、Garden分型、复位质量组间单因素分析差异有统计学意义（P < 0.05），而性别、受伤至手术时间、完全负重时间差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
3.2 Logistic分析 年龄和复位质量为股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术后股骨头坏死的危险因素，年龄越大，复位质量越差，股骨头坏死率越高，见表2。
4 讨 论
由于股骨头的血运特点，股骨颈骨折后可致支持带动脉痉挛、扭曲甚至断裂，股骨颈骨折多数属囊内骨折，骨折后的“填塞效应”致囊内压增加，进一步阻碍了股骨头血液供应，增加了骨折不愈合率及股骨头坏死率，许多因素被认为可影响股骨颈骨折的愈合，其中部分因素还存在争议。
4.1 年 龄 在 < 40岁的病例中股骨头坏死率最高，这可能与骨折受伤时的暴力大小以及骨质情况有关，老年人只需较小的暴力便可骨折，而年轻人骨质较坚强，造成骨折需较强的暴力，而较强暴力的血运破坏更严重，青壮年组伤后以GardenⅢ、Ⅳ型多见[1]。
4.2 骨折移位程度 在本组研究中随着骨折移位程度的增大，坏死率也在增加，股骨颈骨折后骨折的移位程度、骨折移位情况直接影响血管的损伤程度。有人通过血管造影技术对股骨颈骨折血运研究分析认为，在移位的股骨颈骨折患者中，支持带动脉及旋股内、外侧动脉均明显遭到破坏[2]。Sugamoto[3]采用激光多普勒设备测量股骨头的血流动力学，发现移位型股骨颈骨折患者股骨头的血流量降低。大量临床研究证实，骨折移位是影响骨折预后最主要的因素，按照Garden分型，Garden III、IV型最易致股骨头坏死[4-8]。周靖等[9]通过对60岁以下股骨颈骨折手术治疗术后功能及影响因素分析认为，Garden分型是60岁以下股骨颈骨折术后预后最主要的影响因素；也有人认为股骨颈骨折术后骨折愈合亦可能与移位程度有关[10]。
4.3 骨折复位情况 从表1中可以看出，复位为股骨颈骨折术后是否发生股骨头坏死的重要影响因素。Beris等[11]认为复位质量是影响股骨颈骨折术后疗效的首要因素。韩纲等[12]认为，股骨颈骨折应尽可能解剖复位、坚强可靠，以降低术后并发症。胡安文等[13]报告股骨颈骨折术后的并发症的发生率高与未达到Garden复位标准有关。
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闭合复位内固定 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例26例, 男19例, 女7例, 年龄35岁~52岁。按Sanders分型标准:Ⅰ型2例, Ⅱ型18例, Ⅲ型6例。侧位X线片Bohler角-15°-0°-10°。轴位X线片示跟骨宽度增加。伤后至手术时间为3 h~5 d。
1.2 治疗方法
全部26例患者行跟骨骨折闭合撬拨复位, 骨圆针或空心钉内固定。患者入院后即行下肢石膏托外固定, 患肢抬高, 消肿, 止痛治疗。术前准备充分后在硬膜外麻醉下, 单侧跟骨骨折取健侧卧位, 双侧骨折取俯卧位, 按照“一牵二撬三穿四挤”的顺序进行复位。第一步先取1枚直径3.5 mm骨圆针由内向外打入跟骨后向下后方进行跟骨持续牵引5 min~10 min。第二步在跟骨持续牵引下取1枚直径2.0 mm的骨圆针, 在C臂机透视下1枚骨圆针自跟腱外侧以电钻沿跟骨纵轴方向对准后关节面下方钻入, 针略向外偏到达塌陷关节面下方不超过骨折线处, 同时屈膝30°, 助手双手四指用力跖屈前足及踝关节, 双手拇指顶挤跟骨前部, 术者双手四指紧握足跟, 同时用拇指和大鱼际处将针尾向跖侧推压将塌陷关节面撬起;也可以另取1枚直径3.5 mm骨圆针自足跟底偏外侧, 对准外踝尖方向向上顶复塌陷关节面, 如骨折复位困难, 可以让牵引助手做内外摇摆动作以便松解嵌插骨块。第三步取另1枚骨圆针在跟腱外侧距前1枚针1 cm处平行钻入至距骨, 以便维持跟骨的复位。第四步双手挤压跟骨恢复跟骨宽度和高度。在C臂机下透视观察Bohler角、Gissane角的复位情况, 因为重建Bohler角、Gissane角是整复跟距关节面的关键[1]。若复位满意, 取3枚直径7.3 mm的空心钉, 自跟腱外侧向第二趾方向打入1枚导针, 自跟腱内侧向第四趾方向打入第2枚导针, 自跟骨外侧处向前内侧打入第3枚导针致载距突上, 然后分别拧入空心钉, 去除复位用骨圆针, 对SandersⅢ型骨折常规留置沿跟骨纵轴穿入致距骨的骨圆针以维持塌陷关节面的复位, 可以起到支撑距骨, 避免跟骨后关节面受压再次塌陷的作用。
1.3 术后处理
患肢轻度足跖屈位石膏托外固定3周后更换石膏取足背屈位石膏外固定1周, 患足抬高并使用弹力绷带加压患足预防术后肿胀, 抗感染治疗24 h, 术后1个月去除石膏后早期患足“滚酒瓶”锻炼以重建足弓及部分负重锻炼。
2 结果
术后复查全部骨折临床愈合, 踝关节功能正常, 2例SandersⅢ型患者出现踝关节外侧撞击综合征, 1例腓肠神经炎。根据张铁良跟骨关节内骨折评分标准:优 (86~100分) 11例, 良 (71~85分) 12例, 可 (51~70分) 3例, 优良率为88.5%。
3 讨论
跟骨骨折多数是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的, 少部分可能由于扭转力造成。最常见的原因是高处坠落, 常伴有脊柱及颅脑的损伤。低能量损伤导致轻微或无移位的骨折, 高能量损伤导致粉碎性或关节内骨折。非手术治疗的原则是减轻疼痛, 控制肿胀和早期活动。早期可应用石膏外固定及使患肢抬高以减少肿胀和防止水疱形成, 必要时可予冰敷。只要肿胀和疼痛得到控制, 即可开始早期活动。禁止使用非甾体类抗炎药和吸烟, 直到骨折愈合。骨折愈合后, 一般6周~12周以后开始逐渐负荷。Ebraheim等认为舌状骨折碎片移位和旋转程度各有差异, 但跟骨后平面及距骨前平面的关节面仍保持一致, 从而解释了舌形跟骨骨折非手术治疗效果可与手术治疗相媲美, 且闭合复位效果不错。采用“牵引、撬拨、挤压、内固定立体支撑”的非手术治疗方法能够有效地恢复跟骨的长度、高度、宽度, 以及Bohler角、Gissane角。空心钉和骨圆针组成立体结构的内固定, 既有效地固定了跟骨骨折块, 防止了其旋转及后关节面的下沉, 又对抗了由于跟腱的牵拉而向上移位的趋势, 恢复了跟腱正常的生理紧张度, 使紧张的跖筋膜松弛, 能有效地防止因继发性跖筋膜炎而引起的疼痛。术后早期的“滚酒瓶”功能锻炼既可以起到重建足弓, 使足部软组织早期康复作用, 又能使足早期部分负重锻炼, 有利于患足功能的康复及肿胀的消退。骨圆针、空心钉内固定对骨折周围软组织损伤小, 手术时间短, 能够有效避免手术切开复位内固定导致的皮瓣坏死及合并感染的风险, 但是本组有2例SandersⅢ型患者术后出现踝关节外侧撞击综合征和1例患者合并腓肠神经炎, 说明Ⅲ型患者的优良率只有50%, 但是根据我院统计对于Ⅲ型骨折手术切开复位内固定的优良率也只有60%, 这说明随着骨折的复杂程度越高, 治疗效果越差, 目前尚没有更好的方法能够有效解决这个问题。但是切开复位内固定治疗增加了术后皮瓣坏死、感染的风险, 因此闭合撬拨复位内固定是目前疗效较为可靠、满意的一种治疗方法。
摘要：目的 探讨跟骨骨折闭合撬拨复位, 骨圆针和空心钉内固定治疗的临床疗效。方法 采用骨折闭合撬拨复位, 骨圆针和空心钉内固定治疗跟骨骨折患者26例。术后足轻度跖屈位石膏外固定3周, 后更换石膏取足背屈位石膏外固定1周, 然后早期行足功能锻炼, 骨圆针于术后6周取出。结果 根据张铁良跟骨关节内骨折评分标准[张铁良, 于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (2) :117-120], 优 (86100分) 11例, 良 (7185分) 12例, 可 (5170分) 3例, 优良率为88.5%。结论 跟骨骨折闭合撬拨复位内固定对于跟骨骨折Sanders分型ⅠⅢ型疗效满意, 能够避免手术带来的感染和皮瓣坏死等严重并发症。
关键词：跟骨骨折,闭合撬拨复位,内固定术,并发症
参考文献
闭合复位内固定 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年2月‐2015年2月本院86例老年桡骨远端骨折患者,均经X线检查确诊,取得患者知情同意,并签署知情同意书,排除恶性肿瘤、精神疾病及神经血管合并损伤患者。随机分为研究组和对照组,各43例。研究组男27例,女16例;平均年龄(70.71±6.54)岁;平均病程(2.55±0.26)d;致伤原因:交通事故伤者17例,砸伤者10例,高处坠落摔伤者16例;左侧21例,右侧22例。对照组男25例,女18例;平均年龄(70.34±6.26)岁;平均病程(2.42±0.30)d;交通事故伤者18例,砸伤者11例,高处坠落摔伤者14例;左侧20例,右侧23例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
研究组:入手术室监测生命体征,行1%利多卡因臂丛阻滞麻醉,采用桡掌侧或背侧切口,充分显露骨折端,借助复位钳达解剖复位,使用T形钛钢板固定骨折近端,有明显骨缺损的患者,同时行植骨填充缺损,行X线透视,检查骨折稳定情况、腕关节屈伸及旋前旋后活动范围满意后,逐层关闭切口,术后第1 d行腕手功能锻炼。
对照组:入手术室监测生命体征,行1%利多卡因臂丛阻滞麻醉,取仰卧位,患肢外展,术者采用牵拉提压曲腕的方法复位,X线透视下达解剖复位,保证关节面平整,按照骨折类型给予石膏固定,中立位三角巾悬吊固定患肢,1周后更换石膏并复查X线片,4~6周可拆除石膏,进行腕关节功能锻炼。测量术后3、6及术后12个月患者掌倾角及尺偏角,并进行组间比较。
1.3 评价标准
疗效标准:优:骨折对位满意,无疼痛,握力同对侧,掌屈或背伸减少不超过15°;良:腕关节偶尔疼痛,活动受限,掌屈或背伸减少达15°~30°;可:腕关节经常疼痛,活动轻度受限,掌屈或背伸减少达30°~50°;差:腕关节持续疼痛,工作能力差,掌屈或背伸减少超过50°。
骨折愈合标准:局部无压痛,无纵向叩击痛,X线照片显示骨折线模糊,局部无异常活动。
1.4 统计学方法
运用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,计量资料组间比较采用t检验;计数资料以百分比(%)表示,计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组骨折愈合时间比较
研究组的骨折愈合时间为(11.20±1.33)周,与对照组的(10.96±1.04)周比较差异无统计学意义(t=0.93,P=0.175)。
2.2 两组患肢掌倾角及尺偏角比较
两组术后3个月的桡骨远端掌倾角及尺偏角比较差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月、12个月,研究组的桡骨远端掌倾角及尺偏角较对照组优(P<0.05),见表1。
2.2 两组治疗优良率比较
研究组患者治疗优良率为95.3%,较对照组的79.1%高(χ2=5.11,P=0.041),见表2。
注:†与对照组比较,P<0.05。
3 讨论
桡骨远端骨折是临床常见的上肢骨折类型,多见于60岁以上人群。临床治疗老年桡骨远端骨折的方法较多,对于是否需要切开复位内固定尚无定论[3]。手术切开复位内固定治疗可进行直接复位,视野清晰,固定可靠,可最大限度恢复腕关节功能,但组织创伤较大[4,5]。蒋世杰[6]研究指出,闭合复位治疗操作简便,患者容易接受,但其不易达到解剖复位,不适用于关节面的粉碎性骨折,术后易发生骨折再移位,功能恢复受影响。早期选取合适的治疗方式,恢复腕关节正常的解剖结构,对于避免桡骨短缩、掌倾角及尺偏角的改变,促进腕关节功能的恢复至关重要[7]。不稳定的桡骨远端粉碎性骨折患者,采用单纯的闭合复位治疗难以达到关节面良好的对位,易引起桡、尺关节骨性关节炎,造成腕关节疼痛,恢复不佳。采用切开复位内固定治疗可维持骨质完整,固定更为可靠,可早期进行腕关节功能锻炼,达到比较满意的功能恢复[8,9]。本研究选取本院86例老年桡骨远端骨折患者,旨在探讨老年桡骨远端骨折患者采用闭合复位与切开复位内固定治疗的疗效差异,结果表明:研究组的骨折愈合时间与对照组比较无显著性差异(P>0.05),术后6个月、12个月,研究组的桡骨远端掌倾角及尺偏角均较对照组优(P<0.05),研究组的治疗优良率较对照组高(P<0.05),与王剑等[10]研究结果一致,证明了切开复位内固定治疗老年桡骨远端骨折有明确疗效,安全可行,与闭合复位治疗的骨折愈合时间比较无显著性差异,在促进腕关节功能恢复方面效果显著,尤其适用于不稳定型桡骨远端骨折患者。
综上所述,切开复位内固定治疗老年桡骨远端骨折疗效突出,可达到满意的结构复位和功能恢复,优于闭合复位治疗,值得临床推广使用。
参考文献
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闭合复位内固定 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月—2012年4月本院收治的胫骨骨折患者120例为研究对象, 均经X线检查确认为闭合性不稳定骨折。根据治疗方法不同将全部患者分为两组, 其中交锁髓内钉组60例, 男39例, 女21例, 年龄19~48岁, 平均 (35.2±4.8) 岁;致伤原因:交通伤32例, 坠落伤20例, 重物砸伤8例;骨折AO分型:A型36例, B型17例, C型7例。开放组60例患者, 男41例, 女19例, 年龄18~50岁, 平均 (38.5±5.7) 岁;致伤原因:交通伤30例, 坠落伤21例, 重物砸伤9例;骨折AO分型:A型34例, B型18例, C型8例。两组患者在性别、年龄、致伤原因及骨折分型上比较, 差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
交锁髓内钉组:患者入院后行跟骨牵引, 根据影像资料选择髓内钉的长度及大小。患者手术时取仰卧位, 采用硬膜外麻醉, 于髌韧带内缘行5cm纵切口, 在胫骨平台1cm正中稍偏内侧处以尖锥打通髓腔, C臂X线监视下行手法复位骨折, 然后将髓内钉主钉植入骨折远端, 在X线监视下植入远近交锁钉, 4枚锁钉自远端向近端依次拧入, 固定髓内钉。在检查复位及固定情况后, 冲洗并关闭切口, 进行引流和术后抗生素治疗。
开放组:患者入院后行跟骨牵引, 手术时取仰卧位, 行硬膜外麻醉, 以骨折为中心做一小切口, 约5~8cm, 直视下复位, 在髌骨下极与胫骨结节之间做一纵形切口, 从中部纵形切开髌韧带并向两侧牵开, 以胫骨结节上缘, 髌腱止点上方平台下1cm处为进针点, 用开孔器开孔, 进入髓腔。扩髓后打入相应长度及直径的髓内钉, 通过导向瞄准器先锁远端2枚锁钉, 适当加压后锁近端2枚锁钉。X线透视确认复位满意后, 拧入针帽固定, 再次检查复位及固定后冲洗, 留置引流并关闭切口, 术后进行抗生素治疗预防感染。
1.3 疗效判定
术后随访观察手术治疗效果, 以HSS评分系统进行效果评价[2]:85~100分为优, 70~84分为良, 60~69分为可, 小于60分为差, 有效率=优+良+可。骨折临床愈合标准[3]:局部无压痛及纵向叩击痛, 局部无异常活动, 下肢不扶拐能在平地连续步行3min并不少于30步。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件处理数据, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用卡方检验, 以α=0.05为检验标准, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
交锁髓内钉组治疗有效率为96.7%, 开放组治疗有效率为93.3%, 两组有效率比较, 差异无统计学意义, 具体见表1。
[n (%) ]
2.2 两组并发症情况比较
术后随访1年, 交锁髓内钉组并发症发生率为5.0%, 开放组并发症发生率为16.7%, 两组并发症发生率比较, 差异有统计学意义, 具体见表2。
(n)
3 讨论
胫骨骨折多由暴力所致, 为高量骨折, 容易发生于胫骨中下1/3处。由于解剖结构的关系, 该处血供不丰富, 骨折后比较容易发生延迟愈合或不愈合现象。目前临床对不稳定胫骨骨折的治疗手段主要有钢板螺钉内固定、髓内钉固定、外固定架固定法, 其中外固定架固定适合开放性骨折的临时或长期固定。本文两组患者分别采用交锁髓内钉闭合复位内固定和开放复位髓内固定治疗胫骨骨折, 其中胫骨带锁髓内钉有良好的生物学特性, 为轴心固定, 应力分布均匀, 可以保持骨折端有足够的生理应力, 进而刺激骨痂生长;此外两端螺钉固定可靠, 可以有效防止骨折旋转和移位, 使骨折趋于稳定, 提高了抗折弯、抗旋转的能力[4]。患者可以在早期进行功能锻炼, 不需要外固定, 避免了关节的僵硬及肌肉的萎缩。本文两组患者的治疗有效率均达到90%以上, 组间比较差异无统计学意义, 由此可见两种方法治疗胫骨骨折的效果均显著。但是开放组骨不愈合、延迟愈合发生率明显高于交锁髓内钉组, 原因可能是开放手术对患者损伤较大, 术中骨膜剥离较大, 影响了术后骨折愈合。相对于开放复位髓内钉固定治疗, 交锁髓内钉闭合复位内固定治疗胫骨骨折更利于患者术后恢复。但是目前临床对于交锁髓内钉的应用仍存在争议, 争议点主要在于术中是否需要扩髓治疗。有学者认为扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加, 提高了固定的稳定性, 且扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成, 有利于骨折的愈合[5];也有学者认为扩髓引起骨皮质内层血液循环障碍, 骨营养受损, 另外骨折两端锁钉对骨折断端的静力型固定, 均可导致骨折不愈合或者延迟愈合[6]。由于选择研究样本数量有限, 笔者并未进行扩髓与不扩髓治疗优劣的统计, 该争议点仍需进一步大规模研究证实。
综上所述, 交锁髓内钉闭合复位内固定和开放复位髓内固定治疗胫骨骨折的效果均较好, 但前者创伤小, 术中不需广泛剥离损伤骨膜, 骨不愈合、延迟愈合情况少, 值得临床推广应用。
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闭合复位内固定 篇8
1资料和方法
1.1 一般资料
本组52例, 其中男22例, 女30例;年龄52～85岁, 平均69.2岁。致伤原因:摔伤35例, 车祸伤12例, 坠落伤5例。按Garden分型:I型16例, Ⅱ型20例, Ⅲ型10例, IV型6例;按骨折部位分型:头下型6例, 经颈型15例, 基底型31例。如无手术禁忌应尽早手术, 本组患者受伤至手术时间为1～28 d, 平均7.8 d。
1.2 术前准备
术前完善相关辅助检查。对Garden分型I和Ⅱ型骨折采用患肢维持皮牵引, 对于Garden分型Ⅲ型和IV骨折采用股骨髁上骨牵引或胫骨结节骨牵引, 重量7～10 kg, 3 d后常规拍摄患侧髋关节正位X线片。如有内科疾病 (高血压、糖尿病、冠心病等) , 请内科医师会诊协同处理;无明显手术禁忌后, 安排手术。
1.3 手术方法
采用持续硬膜外麻醉, 患者仰卧位, 1人牵引患肢小腿及踝部, 另一人对抗牵引双侧腋窝。牵引过程中患肢逐渐外展、内旋, 并保持外展30°位, 内旋15°位。C型臂X线透视下见复位满意后, 保持复位状态, 术区常规消毒, 铺无菌巾, 透视下定位进针点, 行局部小切口。沿同一切口, X线监视下, 依次钻入2～3枚导针, 要保证偏下方的导针通过股骨距;如为3枚导针, 应呈“品”字形钻入, 透视下证实正位像、轴位像导针位置良好, 无穿破骨质迹象, 测量拧入加压螺钉长度。用中空钻头沿导针扩孔后, 拧入空心加压螺钉, 螺钉应放置垫片, 以免外侧皮质破损。螺钉至股骨头关节面下5～10 mm, 螺钉螺纹一定超过骨折线。拔出导针再次X线透视下查看复位及固定效果良好后, 冲洗缝合切口。术后常规应用抗生素, 患肢外展30°水平位维持皮牵引4～6周。半年后, 根据骨折愈合情况, 决定是否逐渐持拐负重。
2结果
52例切口, 50例一期愈合, 2例浅表感染, 经处理后愈合。随访1.0～3.5年, 平均2年。根据股骨颈骨折愈合评分标准判定[1]:优20例, 良24例, 差8例, 优良率为84.62%。其中有5例发生骨折不愈合, 1例于术后3个月脱钉, 2例螺钉折弯断裂。本组发生股骨头坏死4例。
3讨论
老年股骨颈骨折以往采用持续牵引治疗, 虽牵引期间拍床头片及时调整牵引重量及牵引角度, 仍存在骨折对位不良等问题, 出现骨不连及股骨头坏死。同时, 老年人长期卧床出现坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、肢体静脉血栓等并发症, 影响生活质量, 甚至危及生命。而切开复位内固定术, 虽术中有良好复位, 坚强固定, 但手术创伤大, 术中对局部血运破坏重, 仍不能解决骨折不愈合及股骨头坏死两大并发症。目前, 文献报道髋关节置换治疗老年股骨颈骨折取得满意疗效, 但年龄小者面临二次翻修问题, 同时不少患者受经济条件的限制, 无法行此治疗。
X线透视下闭合手法复位, 空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折是介于保守治疗与手术治疗之间的方法, 目前为国内常用治疗手段, 具有手术创伤小, 操作方法简单, 骨折良好对位, 同时骨折端加压固定作用稳定骨折, 对局部血循环无明显破坏的优点。根据本院治疗52例患者体会, 认为应注意以下问题:①适应证选择:按Garden分型, I、Ⅱ型骨折为此方法首选, 而年龄小于67岁患者, Ⅲ型和IV骨折也可用此方法。按部位分型, 基底型骨折为首选, 年龄小于67岁的经颈型及头下型也可选用。高龄患者Garden Ⅲ, IV型骨折或经颈型头下型骨折, 应首选人工髋关节置换术。不少患者因身体状况不允许或经济条件不允许时, 此术式仍为一种有效的治疗方法, 但是出现骨折不愈合概率明显增高。本组5例发生骨折不愈合Garden Ⅲ型3例, Garden IV型1例, 尤其为头下型骨折;②手术时间:如条件允许, 应尽早手术, 尽量安排在1周内。如果时间过长对骨折复位会有影响;③术中操作:a.应在X线透视下有良好的复位, 是取得满意疗效的基础;b.有效固定, 要注意拧入空心螺钉前, 应证实导针的位置及长度, 避免待空心螺钉固定后才发现位置欠佳而重新操作, 否则易并发股骨头坏死。螺钉螺纹必须通过骨折线, 且距关节面下最佳距离为5 mm。本组5例不愈合中, 有2例为螺钉长度不够, 致使固定不坚强, 影响骨折愈合, 至于固定螺钉的数量问题, 有学者统计固定2～3枚, 无明显差异[2];④术后处理:应重视术后管理问题。术后应平卧位, 维持皮牵引4～6周。本组出现术后3个月脱钉1例, 为脑血栓后遗症患者, 情志改变, 极不配合牵引, 自行床上随意翻动患肢, 导致脱钉。再有术后正确的功能练习及负重时间掌握, 练习过程中应逐渐屈伸关节, 切忌暴力。晚负重, 术后半年根据X线片提示骨折愈合情况, 是否决定患肢持拐逐渐负重。本组螺钉折弯断裂2例均为过早负重所致。术后1年根据愈合情况决定是否取钉。
综上所述, 闭合手法复位空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折符合微创理论。术后出现骨折不愈合或股骨头缺血坏死, 与原始股骨头和关节囊血供的损伤, 术中复位不良, 固定不牢固或内固定物选择不当, 以及术后不适当的功能练习或过早负重有关。复位质量不但直接影响骨折愈合, 而且与骨折愈合后股骨头是否发生缺血坏死亦有密切关系。故术中良好对位, 坚强固定及术后正确功能练习, 同时负重时间掌握得当, 一定能够取得满意疗效。影响疗效的因素, 除上述原因外, 还应考虑年龄及骨折部位以及骨折时间的问题。
摘要：目的探讨闭合手法复位空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折的疗效。方法应用闭合手法复位空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折52例。结果随访1.0～3.5年, 平均2.0年。根据股骨颈骨折愈合评分标准判定:优20例, 良24例, 差8例, 优良率为84.62%。结论闭合手法复位空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折疗效可靠, 提高骨折愈合率, 是值得推广应用的临床治疗方法。
关键词：股骨颈骨折,空心加压螺钉,内固定
参考文献
[1]马元璋, 张沪生, 陈正忠, 等.股骨颈骨折.中华骨科杂志, 1984, 4 (2) :11.
闭合复位内固定 篇9
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.071
肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节骨折的60%，好发于10岁以内儿童[1]。但其肘关节内翻发生率24%～58%，VolKmann挛缩发生率30%。2008年3月～2012年5月采用闭合复位、经皮克氏针交叉固定治疗儿童移位性肱骨髁上骨折患者34例，肘关节功能恢复良好，避免了并发症的发生。
资料与方法
本组患者34例，男24例，女10例；年龄4～13.5岁，平均6.5岁；受伤时间2小时～7天，高处坠落15例，跌倒伤29例；左侧23例，右侧11例；伸直型33例，其中伸直尺偏型23例，伸直桡偏型10例，屈曲型1例。按照Gartland肱骨髁上骨折分型法[2]：Ⅰ型为无移位骨折；Ⅱ型骨折移位，但后侧骨皮质相连；Ⅲ型为完全移位骨折。本组34例均为Ⅱ、Ⅲ型骨折，其中Ⅱ型骨折21例（含屈曲型1例）；Ⅲ型骨折13例。
方法：①手术适应证的选择：34例均为GartlandⅡ、Ⅲ骨折；伤后至手术最长时间3小时～7天；无明显血管、神经损伤和其他并发症者；肘关节异常肿胀，有张力性水泡者，应先行Dunloz皮牵引3～5天，待肿消退后再行手术治疗；均为4岁以上闭合性损伤。②手术方法：根据患儿情况，选臂丛神经阻滞或全麻。患儿仰卧于手术台上，患肢外展，常规消毒铺巾，在C臂透视下观察骨折移位情况。屈肘50°位作对抗牵引，矫正缩短、成角移位。对尺偏骨折，术者两手分别置于上臂远端前、后方，两拇指置于远折端尺侧，2～5指固定近折端的桡侧，用力向桡侧推挤，矫正远折端旋前及尺侧移位。然后术者自患者肘后用两拇指顶压远段后方，其余手指放在近折端的前方，并往后按。同时屈曲肘关节至90°或稍>90°。对尺偏型骨折可向桡侧矫枉过正，以防肘内翻[3]。如复位满意，在保持复位稳定下，用两枚克氏针（1.5～2mm）以向后10°角分别从内髁和外髁进针，两针呈90°交叉于肱骨纵轴线上并使之穿透对侧骨皮质，皮外1cm剪断折弯于皮下[4]，针孔无菌敷料覆盖。屈肘60°～90°、前臂中立位石膏托外固定。术后3～4周拔除克氏针，解除外固定，进行肘关节功能锻炼。对于屈曲型移位骨折的治疗，则主要纠正骨折远端向前重叠、成角移位。其他处理原则同伸直型骨折。
结果
本组34例术后拍肘关节正侧位片，显示骨折达解剖复位28例，基本解剖复位6例，固定针方位正确。2例针道感染，经换药、口服抗生素后痊愈。2例尺神经出现损伤症状，1个月后自行消失。34例均获得随访，时间18个月（11～27个月）。参照Flym临床功能评定标准评价：优21例（61%）；良11例（32%）；可2例（6%）。
讨论
肱骨髁上骨折因多系暴力传导所致，易发生骨折移位，移位严重者常合并血管、神经损伤。早期处理不当可引起VolKmann挛缩、骨化肌炎、肘关节僵直，造成终身残疾。骨折畸形愈合可致肘内翻，影响肘关节功能和外观。
通过X线观察，严重移位的肱骨髁上骨折，由于骨膜完全断裂，骨折远端移位呈三维畸形改变，即额状面（X线正位像）的尺偏或桡偏移位；矢状面（X线侧位像）的向前或向后移位；水平面的旋转移位。而水平面的旋转移位是继发尺偏或桡偏移位的重要原因之一。
关于肘内翻发生的原因，多数学者认为是尺偏移位引起，尺偏移位同时合并旋转移位。引起尺偏移位的主要因素：①有学者通过实验研究认为和肱骨远端的骨结构解剖特点有关。肱骨远端呈双柱体，前方有冠状窝，后有鹰嘴窝，滑车凸部为内外柱，二者之间仅一层薄骨质相连，且又不对称。当发生骨折时，如果远端对近端内旋，失去内柱支持，仅靠外柱支持。失去内柱支持将导致尺偏倾斜而产生肘内翻，其内翻发生率高达60%。②从发生骨折机理分析，损伤应力常作用于内侧皮质骨，使之压缩、塌陷、嵌插、成角，并可发生尺偏移位。③骨折复位不良，尺偏移位未完全矫正或矫正后再丢失而产生尺偏移位。因此整复固定时不妨矫枉过正，以防尺偏移位发生。④伸直型骨折须屈曲固定，一般屈肘>120°才能使骨折复位稳定。因伤时肘关节肿胀，过度屈曲可影响静脉血液回流，发生VolKmann挛缩。因屈肘不够，虽行石膏托或夹板固定，仍可尺偏移位。⑤研究证明，在固定骨折时，前臂放置方位和肘内翻的发生有密切关系。前臂旋前位固定，可稳定骨折复位。否则因失去前臂伸肌群和肘关节外、后侧韧带的拉力及重力关系的改变而产生骨折远端向内成角或尺侧再移位，而发生肘内翻畸形。总之，骨折远端尺偏移位是肘内翻发生的重要原因。因此稳定骨折复位，防止骨折远端尺偏移位，避免血管、神经损伤和肘内翻后遗症的产生是治疗移位性肱骨髁上骨折的基本原则。
本组34例术后未出现VolKmann挛缩，随访时无一例肘内翻畸形发生，表明骨折复位满意，克氏针交叉固定牢固，能防止骨折远端的尺侧再移位，不遗留肘内翻畸形；不需要极度屈肘外固定，从而避免了因血液循环障碍而发生VolKmann挛缩；对少见的屈曲型骨折，不需要伸直固定；住院时间短，患儿可早日恢复学习和家庭生活。
自1939年Muller首次应用经皮穿针固定治疗肱骨髁上骨折的方法报告以来，众多学者对该治疗方法进行了临床观察和效果对比研究。有学者分析137例肱骨髁上骨折：闭合复位、单纯石膏固定治疗优良率62%，尺骨鹰嘴牵引优良率60%；经皮克氏针固定的优良率则91%。宣桂林随访59例，采用手法复位外固定者，肘内翻发生率37%，伸屈受限率22%。朱盛修报告肘内翻发生率60%。
本组34例治疗结果，不仅功能疗效满意，而且无VolKmann挛缩和肘内翻的发生。
综上所述，闭合复位、经皮克氏针固定治疗移位性肱骨髁上骨折，具有损伤小，恢复快，内固定坚实稳定等优点。能达到功能效果满意和避免肘内翻、血管神经合并症的发生，应作为首选治疗方法推广应用。
参考文献
1马元璋.临床骨内定学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2002：122.
2张世民，李海峰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：119.
闭合复位内固定 篇10
关键词：老年人,股骨粗隆间骨折,闭合复位,股骨近端防旋髓内钉,内固定
股骨近端防旋髓内钉 (proximal femoral nail antirotation, PFNA) 是一种新型股骨近端内固定系统, 是新改进的股骨近端髓内钉 (proximal femur nail, PFN) 系统。PFNA一方面继承了原PFN的优点, 生物力学特点相同, 另一方面在具体设计上有所创新, 令固定更有效、操作更简单。2008年6月至2010年6月我院应用闭合复位、小切口置入PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折32例, 取得满意疗效, 现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组32例, 男14例, 女18例;年龄68~90岁, 平均78岁。伤后至手术时间3~13 d, 平均4.2 d。自行跌倒或滑倒30例, 交通意外2例。按Evans骨折分型, Ⅰ型3例, Ⅱ型5例, Ⅲ型12例, Ⅳ型10例, Ⅴ型2例。其中左侧14例, 右侧18例, 均为闭合性骨折。所有患者均有不同程度的骨质疏松症, 4例患者入院前已明确诊断, 28例患者入院后明确诊断。X线片或骨密度检查均可见有明显的骨质疏松, 依照Singh指数Ⅳ度以下定为骨质疏松症。合并疾病:高血压、糖尿病、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺心病、脑梗死后遗症等;单纯合并高血压8例, 糖尿病6例, 其余18例均合并两种以上疾病。所有患者均应用闭合复位、小切口置入PFNA内固定治疗。
1.2手术方法
1.2.1术前准备及病情评估 入院后常规摄骨盆X线片、CT平扫及重建, 进行骨折分类及骨质疏松程度分析。根据患者骨折断端移位情况给予皮肤牵引或胫骨结节骨牵引。按照美国麻醉医师协会病情评估分级标准全面评估患者的全身情况, Ⅱ级22例, Ⅲ级9例, Ⅳ级1例。积极治疗内科合并症, 病情稳定后即行手术治疗。
1.2.2手术器械与设备 PFNA由1枚主钉、1枚远端锁钉和1枚近端的螺旋刀片组成, 手术必须在C型臂X线机透视下进行。
1.2.3手术方法 采用全身麻醉或腰硬联合麻醉, 取仰卧位, 患侧臀下垫一软枕, 患肢中立位, 内收15°。助手站在对侧手法牵引或用牵引床维持牵引, C型臂X线机监视下闭合复位, 并维持牵引固定。于股骨大粗隆上方4~5cm取一纵形3~5 cm的切口, 确定大粗隆顶点偏内侧前1/3与后2/3交界处为进针点, 往股骨髓腔中插入导针, 透视证实导针位于髓腔内。利用工作套筒保护软组织, 联合钻沿导针对股骨近端扩髓成形。对于严重粉碎性骨折在大转子顶点开口时要在原位锉磨, 避免骨折块移位。如果内侧或后侧有裂隙或重叠, 可调整牵引方向或内外旋转肢体, 恢复患肢长度、颈干角及前倾角, 纠正旋转畸形。选择合适直径的PFNA主钉沿导针插入髓腔, 不能暴力插入, 以免股骨干骨折。一般不需要扩髓, 透视下调整主钉深度, 装上瞄准弓, 调整瞄准器的前倾角约15°, 向股骨颈钻一导针, 透视下观察并调整导针的位置, 使导针平行于股骨颈中轴偏后下方, 测量螺旋刀的长度, 股骨外侧皮质扩孔, 选择相应的螺旋刀片敲入, 锁定螺旋刀片。瞄准器导向锁定远端螺钉, 近端拧入尾帽。C型臂X线机透视最后确定PFNA位置良好, 最后分层闭合切口。
1.2.4术后处理 术后常规应用抗生素3 d防治感染、止痛、抗骨质疏松等治疗。术后第1天鼓励行股四头肌等长收缩训练, 第3天后予以CPM辅助训练, 第7天后扶拐下地活动, 患肢逐渐负重行走。
2结果
手术时间45~75 min, 平均55 min, 术中出血量少于100mL。平均随访12个月, X线片均显示骨折断端复位良好, 一期愈合, 无髋内外翻畸形、股骨干骨折、螺旋刀片切割股骨头及断钉等并发症。根据Harris髋关节功能标准评定, 优26例, 良5例, 中1例, 优良率96.9%。
3讨论
随着社会人口老龄化, 老年骨质疏松症增加, 出现老年股骨粗隆间骨折患者日趋增多。老年人骨质较为疏松, 骨质的强度降低, 加上协调能力及反应能力较差, 轻微的外力 (如跌倒、下肢突然外旋等) 即可导致粗隆间骨折。由于患者年龄较大, 多合并糖尿病及心、脑、肺、肾等慢性疾病, 长期卧床易发生肺部感染、泌尿系感染、褥疮和原有疾病的加重, 常常导致患者生存质量降低或死亡。非手术治疗卧床时间长, 致死率增加, 死亡率为15%~20%, 而手术可早期离床, 增加肢体功能锻炼, 减少卧床并发症, 是临床治疗的首选[1]。因此, 迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是老年股骨粗隆间骨折治疗成功的关键, 术前时间越短, 死亡率越低[2]。
治疗股骨粗隆间骨折可采取的手术方式主要有:空心钉、动力髋螺钉、外固定架、股骨近端解剖型钢板、Gamma钉、PFN、PFNA及人工股骨头置换等[3]。a) 空心钉优点是微创, 利用3枚钉成“品”字形固定, 防旋转, 固定牢固, 但老年骨质疏松患者易出现螺钉松动。b) 动力髋螺钉适合体质较好及相对稳定的粗隆间骨折, 如EvansⅠ、Ⅱ型, 因其螺钉通过了股骨矩、股骨近端及股骨颈下缘皮质三个坚固部位, 可对抗张应力和折弯应力, 但创伤大、偏心固定、抗旋差, 可出现钉板断裂、股骨头切割、髋内翻畸形[4]等并发症, 其并发症多少取决于手术技术的熟练程度。c) 外固定架固定力量相对较弱, 且需随时调整预防针道感染。d) 解剖型钢板适合于股骨干骺端与股骨干移行处骨折, 主要是EvansⅣ型, 该结构钢板可根据骨折部位调节固定位置, 钢板近端成三角形, 松质骨螺钉可成多平面固定, 角度可调, 缺点是创伤大、螺钉易松动。e) Gamma钉适用证较宽, 适合于EvansⅡ、Ⅲ型, 优点是创伤小、力臂短、中心固定抗旋力强, 缺点是主钉与骨干应力切割, 易出现股骨干骨折。f) PFN由Gamma钉演变而来, 经颈双钉系统, 一为承重髋部拉力螺钉, 一为颈内防旋螺钉, 具有防旋、抗压、抗拉力。主钉远端锁孔一为圆形, 用于不稳定型骨折, 属静力固定;一为椭圆型, 可在骨折断端间加压促进愈合, 为动力性。缺点是颈内螺钉间骨质易退化并发股骨头坏死, 故适应于EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。g) 人工股骨头置换适合于老年股骨颈骨折、股骨头坏死、骨性关节炎, 虽疗效满意, 但一般不常采用, 只是内固定失败后的补充。
近年来随着治疗理念的更新及内固定材料的完善, 股骨粗隆间骨折的固定方式也逐步从髓外固定改为髓内固定。众多学者的临床研究证实, 不稳定的股骨粗隆间骨折, Gamma钉或PFN等髓内固定疗效明显优于角钢板、DHS等髓外固定, 可以减少髋内翻等并发症发生[5]。但在临床使用过程中也逐渐暴露了一些弊端, 如股骨颈内平行打入2枚螺钉操作上有一定的难度, 对骨折复位要求高, 无形中延长了手术的时间;两枚加压螺钉不利于与主钉之间的滑动, 部分载荷经防旋螺钉传递, 易出现加压螺钉松动退钉和切割等现象, 从而导致手术失败[6]。自AO推出髓内固定物PFNA后, 由于其存在微创、固定强度高及符合生物力学特性等优点被越来越多的学者使用。PFNA适用于大部分股骨近端骨折、经粗隆间骨折、股骨颈基底部骨折、高位转子下骨折, 加长型可适用于低位转子下骨折、粗隆部合并股骨干骨折、病理性骨折, 但不能用于股骨头、颈的骨折[7]。
PFNA内固定的优势:a) 一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性, 生物力学试验证明螺旋刀片可显著提高抗切出能力。b) 所有手术步骤仅需从外侧切口植入螺旋刀片, 末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质。PFNA螺旋刀片和骨质贴合紧密, 增强了稳定性, 尤其是在骨质疏松的情况下具有更好的抓持力, 确保最大程度的嵌压以及理想的锚合力, 具备成角稳定性, 防止髋内翻发生。即使骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力, 其自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转。由于患者骨质疏松, 为获得最佳锚合力, 螺旋刀片必须一次打入, 不能反复。应保证螺旋刀片正位X线透视位于股骨颈中下1/3处, 侧位位于股骨颈正中, 尖端位于股骨头下0.5~1.0 cm。c) PFNA远端的可屈性设计易于主钉插入并避免应力集中, 从而降低了股骨干骨折的发生率。近端单根螺旋刀片的设计使手术操作更简单, 同时又将可能影响股骨头颈局部血液循环障碍的危险性降到最低[8]。d) PFNA主钉有外侧6°偏角, 便于从大粗隆顶点置入, 6°外翻的解剖型夹角设计、主钉空心设计及完全解剖型设计, 使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔。由于钉棒位于髓腔内, 符合生理负重力线, 能负担大多数经过股骨近端尤其是内侧的负荷, 使股骨矩区的压应力几乎减小为0, 力臂内移明显减少钉棒结合处的张应力与压应力, 应力遮挡小, 有助于骨折愈合。应注意主钉在大粗隆顶点偏内侧前1/3与后2/3交界处进钉, 使钉在髓腔中央, 避免大转子外侧皮质劈裂。e) 由于该手术方式采用闭合复位远离骨折端切口, 避免了对骨折端骨块的直接剥离, 破坏骨块周围血运, 有利于骨折愈合。f) 采用非扩髓型髓内固定。髓内钉直径有9、10、11、12 mm可供选择, 非扩髓操作及近端采用单一刀片固定, 与以往的Gamma钉、PFN近端双钉相比, 操作更简单, 手术时间短, 创伤小, 出血少。
总之, PFNA作为一种新型的微创内固定物, 闭合复位、微创置钉、手术创伤小、骨折断端血运破坏少、有利于骨折的愈合, 是治疗老年患者股骨粗隆间骨折的理想方法, 有利于患者早期负重行走, 减少并发症。
参考文献
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