闭合肾损伤（精选7篇）
闭合肾损伤 篇1
肾损伤是常见的外科器官损伤疾病,患者导致肾损伤的主要原因是由于撞击和坠落伤,通常情况下,交通伤是导致肾损伤的主要原因[1]。在对肾损伤患者的治疗中,最主要的是对患者病理的诊断分型,这将决定患者手术方式的选择。闭合性肾损伤主要是泌尿外科中常见的疾病,损伤较为严重,因此受伤之后需要及时给予确诊,防止患者出现多种由于肾损伤导致的并发症,这对患者的有效治疗和改善预后以及提高患者的生命质量均有重要的意义。我院在2012年1月～2014年12月间收治的64例闭合性肾损伤患者,对其进行诊治,取得了较好的临床效果,现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取我院2012年1月～2013年12月间收治的64例闭合性肾损伤患者,其中男性39例,女性25例,年龄18～69岁,平均(35.4±12.4)岁,损伤原因:其中交通事故损伤35例,高处坠落损伤15例,击打损伤6例,跌伤4例,挤压损伤3例,爆震损伤1例;患者在受伤后0.5h～3d送往医院救治。患者的损伤部位左肾损伤27例,右肾损伤25例,双肾损伤2例。合并患者其他脏器损伤28例,其中头颅损伤9例,骨折15例,肝脾破裂损伤3例,尿道损伤1例。患者在受伤入院后,均表现有明显腰痛以及触痛,经病理检查,患者的肾区饱满伴有不同程度的肿块。所有患者具有血尿,其中镜下血尿44例,肉眼血尿20例。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法:
按照患者的临床症状表现以及外伤病史,给予患者进行尿常规检验,使患者初步诊断为肾损伤,同时采用多普勒彩超对患者进行B超检查,32例确诊,32例患者具有异常表现,分析B超检查结果,对出现异常表现的32例患者进行CT检查,患者均有明显的挫伤、裂伤以及肝脾破裂等症状,全部确诊。同时根据美国创伤协会(AAST)分级:64例患者中,I级损伤患者21例,Ⅱ级损伤患者28例,Ⅲ级损伤患者9例,Ⅳ级损伤患者4例,V级损伤患者2例。
1.2.2 治疗方法:
保守治疗40例,发生并发症12例,选择性肾动脉栓塞术5例,手术治疗19例,其中肾切除术8例,肾修补术4例,肾部分切除术6例,肾自体移植术1例,针对并发的尿道损伤、骨折、头颅损伤等采取对症治疗。同时,所有患者在治疗后均给予静脉注射60ml生脉注射液,1d/次,连续注射7d[2]。
1.3 诊断标准:
根据美国创伤外科协会标准将肾损伤分为五级:[3]Ⅰ级:患者肾出现挫伤或者包膜下出现水肿,未出现肾皮质裂伤;Ⅱ级:肾周围出现血肿,肾区饱满,出现轻微肾皮质裂伤,裂伤<1cm;Ⅲ级:肾皮质裂伤>1cm,未出现尿外渗现象;Ⅳ级:肾实质出现裂伤,裂伤触及主要肾动脉,出现肾静脉出血现象;V级:多处肾实质裂伤,导致肾破碎或者出现肾蒂血管伤等。
2 结果
在64例闭合性肾损伤患者中,伴有并发伤28例(43.75%),将患者经B超诊断检查,32例确诊,32例患者具有异常表现,经CT检查32例患者,全部确诊,其中保守治疗40例,发生并发症12例,选择性肾动脉栓塞术5例,手术治疗19例,所有治疗死亡3例,死亡率为4.6%,其中死于多器官功能衰竭2例,弥散性血管内凝血1例;保守治疗中,12例患者早期出现继发性血肿4例,感染8例,经过对症治疗康复,患者治愈61例(95.4%),对患者进行随访6个月～1年,患者的尿常规、血压以及肾功能均正常。
3 讨论
闭合性肾损伤在诊断中最直观的指标是血尿,患者出现血尿,将初步诊断为患者存在肾损伤的主要表现,血尿越严重,则证明患者的肾损伤程度越严重[4]。在本组患者中,患者均伴有不同程度的血尿,其中镜下血尿44例,肉眼血尿20例。患者经过B超检查诊断,确诊32例患者为肾损伤,另外32例患者均伴有异常表现,将32例患者进行CT检查,全部确诊,从数据可以看出,CT检查能够准确的诊断肾损伤患者,对确诊肾损伤患者的损伤程度以及损伤范围有着重要的诊断意义。
在肾损伤患者治疗过程中,医师通过超声影像诊断,对患者的伤情进行正确的预测,并在短时间内研究出最佳的治疗方案,这样能够有效的提高患者的治愈率,通常情况,保守治疗是肾损伤的首先方法,患者的保守治疗主要是让患者卧床静养,并密切监测患者的血压、脉搏、呼吸以及体温等的变化,同时进行抗休克治疗,采用抗生素预防和控制患者出现的感染。在研究中,40例患者接受保守治疗,选择性肾动脉栓塞术5例,手术治疗19例,其中肾切除术8例,肾修补术4例,肾部分切除术6例,肾自体移植术1例,针对并发的尿道损伤、骨折、头颅损伤等采取对症治疗。所有患者在治疗后,治愈61例,治愈率达到95.4%,3例患者死亡,其中死于多器官功能衰竭2例,弥散性血管内凝血1例。因此,采用保守治疗是治疗肾损伤的一种重要手段。
综上所述,在闭合性肾损伤的诊治过程中,采用CT检查是诊断肾损伤的有效方法,同时采用保守治疗是肾损伤的一种重要治疗方法。
摘要：目的:探讨闭合性肾损伤的诊治效果。方法:选取2012年1月2013年12月间收治的64例闭合性肾损伤患者,对患者的临床资料进行总结分析。结果:64例闭合性肾损伤患者中,伴有并发伤28例(43.75%),经B超诊断检查,32例确诊,经CT检查64例患者,全部确诊,其中保守治疗40例,发生并发症12例,选择性肾动脉栓塞术5例,手术治疗19例,所有治疗死亡3例,其中死于多器官功能衰竭2例,弥散性血管内凝血1例,死亡率为4.6%。结论:采用CT检查是诊断肾损伤的有效方法,同时保守治疗是重要的治疗方法。
关键词：肾损伤,诊断,治疗
参考文献
[1]任玉征,胡伟,黄永斌.58例闭合性肾损伤的诊治分析[J].创伤外科杂志,2013,9(15):254-255.
[2]赵琪.闭合性肾脏损伤的临床诊治分析[J].中国医药指南,2015,7(30):287-288.
[3]叶文彬.闭合性肾损伤的早期诊断与治疗(附49例临床分析)[J].河南外科学杂志,2015,1(20):154-155.
[4]朱钧,单征珊.闭合性肾损伤的螺旋CT诊断与临床应用价值分析[J].航空航天医学杂志,2014,12(25):133-134.
闭合性肾损伤病人的护理 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年1月—2012年12月我科收治57例闭合性肾损伤病人57例, 其中男39例, 女18例;年龄23岁~69岁 (32.5岁±6.9岁) ;受伤原因:车祸伤45例, 坠落伤7例, 撞击伤5例;右肾损伤43例, 左肾损伤14例, 均为单侧损伤;肾挫伤31例, 肾部分性裂伤26例, 均不合并其他脏器损伤;入院时病人均有不同程度的上腹部或伤侧肾区疼痛和血尿, 其中镜下血尿32例, 肉眼血尿25例;57例病人入院后均经B超及CT确诊。
1.2 结果
57例病人给予卧床、止血、抗感染等非手术保守治疗, 住院时间10d~35d (17d±3.5d) , 均痊愈出院, 出院后随访3个月~6个月, 无并发症发生。
2 护理
2.1 防治休克
闭合性肾损伤程度难以确定, 因此严密评估病情、积极采取有效的措施预防和纠正休克是治疗肾损伤的首要任务。病人入院后责任护士首先评估其意识、血压、脉搏、呼吸等, 及时作出有无休克及休克的程度的判断。有休克病人立即建立2条或3条静脉输液通路, 迅速遵医嘱快速输入抗休克平衡液、输血等, 以及时补充血容量, 纠正水、电解质、酸碱平衡失调, 应用多参数监护仪动态监测血压、脉搏、心率、血氧饱和度的变化。若短时间内大量输血后血压仍不上升或持续下降, 说明有严重内出血的可能, 应及时报告医生做好手术的准备。
2.2 病情观察
2.2.1 血尿
血尿是肾损伤的主要症状, 血尿浓度改变可不同程度地说明肾损伤的程度。血尿是肾脏损伤的主要诊断依据之一和病情观察的主要指标之一[3]。病人入院后根据病情给予留置尿管观察24h尿液颜色、量和性状的变化。病情较轻无需留置尿管者留取每次排出的尿液进行对比观察, 若24h~48h内尿液血色加深, 伴有血凝块时提示有活动性出血、肾损伤加重的可能, 应结合病人血压、末梢循环等指标进行分析并报告医生处理。反之尿液逐渐转清后说明病情逐渐好转, 此后注意留取尿液进行镜下血尿监测。血尿观察中应特别注意若尿管有血凝块阻塞时或伴有输尿管断裂者可无血尿或血尿不明显, 应注意观察鉴别。遵医嘱按时抽取血液进行血红蛋白和红细胞压积的监测, 必要时随时监测以了解、评估肾出血情况, 选择适宜的输血治疗措施。
2.2.2 腹部、腰部体征
肾脏闭合性损伤致肾出血、渗尿可引起患侧腰部及腹部肿块, 严重者可出现腹膜刺激征。责任护士应严密观察病人腰腹部肿块范围、软硬度, 可每日用笔在局部标出肿块范围, 以动态观察肿块的消长, 判断出血尿、渗尿的情况, 评估病情的进展。若肿块继续肿大者考虑有继续出血和尿液外渗, 应及时报告医生进行处理。观察病人有无腹膜刺激征, 注意对腹膜后血肿和腹腔内其他脏器所致的腹膜刺激征的观察鉴别。
2.2.3 疼痛
闭合性肾损伤多由外伤所致, 受伤后肾脏出血、尿液外渗形成肿块压迫腰腹部, 受伤部位局部软组织挫伤, 肾受伤后肾及肾周感染等都导致疼痛。本组所有病人伤侧腰部均有不同程度的疼痛, 部分严重者有肾区饱满触痛。责任护士应严密观察病人疼痛的部位、性质、特点、持续时间、放射痛, 观察疼痛有无进行性加剧等。若疼痛进行性加重, 伴局部肿块进行性加大及血压等其他体征的改变, 考虑出血加重, 病情恶性发展, 应及时报告医生并做好手术准备。
2.3 绝对卧床休息
由于肾脏血流丰富、肾组织脆弱, 肾脏受损后修复时间长, 过早过多下床活动或翻身过度可加重肾损伤或受损的肾脏出血量增多[4]。为利于受损肾组织的再生及避免出血加重或再出血, 闭合性肾损伤病人需绝对卧床休息2周~4周, 待镜下血尿消失后方可下床进行活动。卧床休息期间应给予适度翻身和床上四肢活动, 保持床单清洁、干燥, 按摩骨突处及受压部位, 以防止压疮的发生。
2.4 心理护理
本组病人均为外伤所致, 病人经历受伤时、受伤后疼痛及对生命受威胁的恐惧、获救送医过程中的焦虑、到医院后迫切希望得到医务人员首先救治的渴望、对病情的不安、脱离危险后需绝对卧床休息时的烦躁、必须依赖他人照顾的敏感易怒、治疗效果显现时的兴奋等多种心理负性情绪, 若未得到及时的心理疏导, 可对疾病的治疗、护理和康复造成极大的影响。责任护士应关心病人的生活, 多与病人及其家属进行交流, 了解和评估其心理状态, 及时给予心理疏导。同时鼓励病人家属及亲友对其进行鼓励、安慰和陪伴, 为同病室病人搭建友谊桥梁, 促进病友之间的交流和鼓励, 为病人建立良好的社会家庭支持系统, 增强其治疗护理的积极性和主动性, 促进疾病的康复。
2.5 尿管护理
留置尿管病人保持尿管引流通畅, 防止堵塞、受压、打折、脱落, 观察并记录24h尿管引出液的颜色、性状和量。每天遵医嘱在严格执行无菌技术操作下进行膀胱冲洗, 预防感染和尿管堵塞, 尿道口护理每天2次。鼓励病人饮水2 000mL~3 000mL, 以增加尿量, 达到自行冲洗尿管的目的。
2.6 健康教育
加强病人疾病病机、治疗、转归、可能出现的并发症、治疗和护理配合要点、注意事项等相关知识的健康教育, 提高病人对疾病知识的认知, 提升其治疗护理的配合度。强调绝对卧床休息的重要性和必要性, 指导床上更换卧位的方法和注意事项。指导病人进食高蛋白、高维生素、易消化富含营养的食物, 以满足机体营养的需求, 促进受损组织修复, 多进食新鲜蔬果, 保持大便通畅, 防止因便秘用力排便诱发再出血。出院时嘱病人1个月内禁止剧烈活动, 3个月内禁重体力活动, 防止肾组织再次损伤。注意观察尿液颜色, 如有肉眼血尿应及时回院就诊。
4 体会
肾脏的自我修复能力很强, 闭合性肾损伤后若无严重尿外渗及活动性出血, 采取保守治疗均可自行愈合。保守治疗时严密观察生命体征、血尿、腰腹部肿块的变化尤其关键, 在严密病情观察的同时严格要求病人绝对卧床休息、加强心理护理、尿管护理和健康教育等护理措施, 可预防并发症和再出血的发生, 促进疾病的康复。
关键词：闭合性肾损伤,血尿,疼痛,护理
参考文献
[1]江洁贞.老年急性肾损伤的治疗转归及危险因素分析[J].现代医院, 2011, 11 (2) :53-54.
[2]叶淑香, 张跃红.122例闭合性肾损伤的观察及护理[J].全科护理, 2012, 10 (8B) :2151.
[3]何秀梅, 韦娟.43例重度闭合性肾损伤保守治疗的观察与护理[J].河北联合大学学报 (医学版) , 2012, 14 (5) :699-700.
闭合性肾损伤68例诊治体会 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例，男52例，女16例，年龄15～71岁，平均38.2岁。致伤原因：交通事故伤47例，坠落伤12例，挤压伤7例，钝器伤2例。左肾40例，右肾26例，双肾2例。损伤类型：肾挫伤41例，肾裂伤21例，肾碎裂伤6例。临床症状：血尿66例（97.1%）, 其中肉眼血尿53例，镜下血尿13例；伤侧腰部疼痛及肾区叩击痛68例，伤侧腰部肿胀13例，有腹膜刺激征9例，休克6例。并发伤21例（30.9%）以脾破裂，肝破裂，肠破裂、肠系膜破裂、肋骨骨折，骨盆骨折，四肢骨折及颅脑损伤多见。
1.2 诊断及治疗方法
本组病例均根据患者外伤史、临床症状及体征和相关辅助检查予以确诊，其中行B超检查56例，显示伤情43例（76.8%），其中腹膜血肿及肾包膜下血肿38例，肾破裂5例；CT检查20例均显示肾挫伤、肾裂伤及碎裂伤；静脉尿路造影＿（IVU）检查4例，均表现为伤肾不显影、显影延迟或造影剂外溢。本组保守治疗52例（76.5%），嘱患者绝对卧床休息，定时监测生命体征，血尿明显者留置导尿管，观察尿色变化及腹部体征，并常规应用止血药、广谱抗生素及支持疗法。手术治疗16例（23.5%），其中肾修补术8例，肾部分切除术5例，肾切除术3例，同时行肝修补术2例，脾修补术3例，脾切除术2例，肠修补术4例。并积极治疗骨折及颅脑损伤等并发症。
2 结果
本组治愈66例（97.1%），死亡2例（2.9%），均为多脏器损伤并多器官功能衰竭者，分别于手术后2天和4天死亡。保守治疗的52例中肉眼血尿2～15天消失，腹部体征5～12天消失。随访41例，时间为3个月～2年，平均20个月，保守治疗患者发生肾性高血压2例，肾脏缩小1例，肾周尿液囊肿2例，局限性肾积水1例，手术治疗者均无并发症发生。
3 讨论
肾脏由于解剖位置隐蔽，前后内侧均有良好的保护，一般情况下不易受伤。但由于肾脏为实质性器官，结构比较脆弱，当腹部及腰部受到暴力时，也可造成肾损伤。肾损伤以闭合性损伤多见[2]。闭合性肾损伤的诊断依据是有明确的腰部损伤史，伤后出现血尿、腰痛等临床症状，体检时可发现伤侧腰部肿胀、压痛、叩痛或腹膜刺激征、肾区可触及肿块等体征，结合辅助检查多可明确诊断。文献指出[3]，闭合性肾损伤诊断的关键在于明确肾损伤的分型和程度及并发症，还应充分关注有无合并伤及合并伤的损伤程度，为确定治疗方案提供依据。血尿是诊断肾损伤的重要依据，本组68例肾损伤患者有66例有不同程度血尿，其中肉眼血尿53例，镜下血尿13例，与文献报告基本一致[4,5]。我们在临床实践中体会到，血尿的程度一般可以反映肾损伤的程度，但有时两者并不相符，肾碎裂伤或肾蒂断裂伤时大量血液进入腹膜后或腹腔内，未经尿路排出。本组2例无血尿患者，手术证实为肾蒂血管伤及肾碎裂伤。因此，对临床疑有肾损伤无血尿者，应特别予以重视，也不能单靠血尿程度来判断损伤程度或作为手术指征，应综合影像系统检查。B超检查虽然简单易行，但敏感性随肾损程度增加而降低[6]，本组B超检查阳性率为76.8%，略高于文献报道[5]，提示B超在肾损伤诊断中起筛选作用。CT检查可明确肾损伤程度，范围及分类，其准确率可达98%～100%[6]，。本组20例行CT检查均显示肾损伤、肾裂伤及碎裂伤。IVU检查对各类肾损伤检测均敏感，达92%～100%[7]，本组4例行此检查均获较好效果，但我们认为此检查需作皮试，费时，对严重肾损伤者不宜行此项检查。总之，闭合性肾损伤的检查方法应首先行B超检查，严重的应及时行CT检查，迅速诊断并评估肾损伤程度及合并伤。
闭合性肾损伤的治疗原则是最大限度地保存有功能的肾组织，尽量减少并发症、后遗症和切肾率[8]。根据肾损伤的分类、程度、有无合并伤，及时正确制订治疗方案，合理保肾是治疗闭合性肾损伤的关键。由于肾血液循环丰富，有巨大的应变能力、代偿能力和修复能力，对绝大部分肾损伤者，只要血压稳定就可予保守方法治愈已成共识，主要包括绝对静卧2～3周，保持血流动力学稳定，使用抗生素预防和控制感染，止血和对症治疗。危及生命的肾碎裂伤和肾蒂损伤，及时手术治疗也已为临床医生所接受，但中重度肾损伤在临床治疗中尚有争议，有人认为在密切监护病情的情况下，对严重肾裂伤，即使是粉碎肾，只要不出现大面积的组织坏死和难治性出血，都应采用保守治疗[9]。我们体会，在治疗过程中出现无法控制的休克、血尿加重、腰部肿块增大、尿外渗、感染等情况，应及时手术探查。术中应全面探查，了解并同时处理并发症，保肾与否应以挽救患者的生命为前提。此外，及时处理对生命威胁最大的颅脑及胸、腹部的合并伤也是提高治愈率的重要环节。
参考文献
[1]王国耀, 谢世英.闭合性肾损伤的诊断与治疗[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (11) :731-733.
[2]范长龙.闭合性肾损伤的诊治[J].中国现代医生, 2007, 45 (14) :733.
[3]戴永乐, 曾金云, 杨顺银.闭合性肾损伤的诊断与治疗[J].中国医药导报, 2007, 4 (11) :51-52.
[4]赵宏伟.闭合性肾损伤380例早期诊治体会[J].实用诊断与治疗杂志, 2007, 2 (7) :552-554.
[5]黄永勤, 高慧娟, 宁泽辉, 等.肾损伤128例诊治分析[J].中国煤炭工业医学杂志, 2008, 11 (7) :979-980.
[6]罗永革, 齐显锋, 张雯莉.闭合性肾损伤的诊断与治疗 (附86例报告) [J].现代泌尿外科杂志, 2007, 12 (5) :301-302.
[7]Lopez Cubillana P, Rigabert Montiel M, Nieolas Torralba JA, etal.Ultrasonography and intraven-ous urography in the diagnosisof blunt renaltrauma[J].Arch, Esp Urol, 1998, 51:669-672.
[8]秦荣良, 王凤, 邵国兴, 等.肾损伤的诊断和治疗[J].中华泌尿外科杂志, 1995, 16 (1) :10-12.
65例急性闭合性肾损伤临床分析 篇4
关键词：肾损伤,闭合性,诊断,治疗
外伤造成的肾脏损伤在临床上较常见, 约占腹部损伤的8%～10%[1]。我院自2003年6月-2010年8月共收治肾损伤65例, 均经B超、CT、静脉尿路造影 (IVU) 检查确诊, 现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组65例患者中, 男53例, 女12例;年龄9～68岁, 平均年龄35岁。致伤原因:交通事故伤34例, 高处坠落伤18例, 撞击伤8例, 挤压伤5例。损伤部位:左肾37例, 右肾25例, 双肾3例。损伤类型:肾挫伤38例, 肾裂伤22例, 肾碎裂伤4例, 肾蒂伤1例。临床症状:肉眼血尿42例, 镜下血尿23例, 患者均有伤侧腰部疼痛及肾区叩击痛, 部分严重者有伤侧腹部饱满、触痛。开放性肾损伤有伤口流血。有腹膜刺激征13例, 并发休克5例, 并发其他脏器损伤21例, 以肝脾破裂、胃肠及肠系膜破裂、肋骨及骨盆骨折、颅脑损伤为多见。
1.2 诊断与治疗方法
根据患者外伤史、临床表现、尿常规检查等确定肾损伤诊断, 即定性诊断。然后通过影像学检查了解肾损伤程度, 并进行分类诊断。B超检查65例, 明确显示伤情52例 (80%) 。IVU检查7例, 发现4例异常 (57%) , 表现为肾不显影或显影延迟。CT检查54例, 诊断为损伤及轻度损伤33例, 重度裂伤及碎裂上21例。本组保守治疗47例 (72.3%) , 对于肾破裂伤者, 予绝对卧床2～4周, 严密观察生命体征、血尿及腰腹部包块变化, 给予广谱抗生素、止血药物、支持及对症治疗。手术治疗18例, 其中15例肾裂伤予以修补, 并在裂伤处以带血运的脂肪组织填塞, 防止继发性出血, 3例严重肾碎裂伤, 因失活组织范围大, 有广泛的尿外渗, 无法保留肾脏而给予切除伤肾。对并发其他器官损伤者给予相应治疗。
2结果
本组65例, 死亡1例 (1.5%) , 系脑、胸、腹部多器官损伤并有创伤性、失血性休克来院1h即死亡, 其余病例均痊愈出院。随访34例 (52.3%) , 随访时间1～5年。定期复查尿常规;肾功能均正常;无血尿发生。所有病例均无特殊不适。
3讨论
3.1 肾损伤的诊断与分级
根据腰腹部损伤史, 伤后出现血尿、腰腹痛等临床症状, 均要考虑肾损伤可能, 通过B超、CT及IVU等辅助检查多可明确诊断。闭合性肾损伤按照美国外科协会标准分为五级, Ⅰ级:肾挫伤及包膜下血肿, 无肾皮质裂伤;Ⅱ级:肾周血肿局限在腹膜后间隙, 或肾皮质裂伤<1.0cm, 无尿外渗;Ⅲ级:肾皮质裂伤>1.0cm, 无尿外渗;Ⅳ级:肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统, 或主要的肾动、静脉损伤伴可控性出血;Ⅴ级:多处重度裂伤而致肾破裂或肾蒂血管伤。此分级有助于肾损伤程度的准确诊断, 对肾损伤治疗方案的选择与并发症预防更具有指导意义。
闭合性肾损伤在临床上较为常见, 治疗的关键在于迅速明确肾损伤的程度与范围、正确地评估伤情、及时制定方案[2]。血尿是肾脏损伤的重要症状, 但血尿程度与损伤程度并不一致, 对临床怀疑有肾损伤且无血尿者应特别予以重视, 严重的肾蒂损伤即使已出现休克, 也可无肉眼血尿, 说明血尿程度并非完全与肾损伤程度成正相关系[3]。本组有2例肾蒂损伤, 但伤后无血尿。因此, 对临床怀疑为肾损伤且无血尿者应予以高度重视, 该类患者往往为肾蒂离断、肾盂撕裂、输尿管断裂等重度损伤。
3.2 B超、CT、IVU等在肾损伤中的诊断价值
肾损伤诊断的关键是明确损伤类型、伤肾和健肾的形态功能及有无合并伤。根据病史初步判断为肾损伤后, 主要通过B超、IVU及CT等影像学检查来确定患者肾损伤的程度。B超检查对肾形态的创伤变化, 尤其肾内、肾周血肿表现明确, 能反映肾损伤程度与类别, 可以动态地从不同断面观察脏器的细小变化[4]。其最大优点是无损伤、方便、不受病情的限制, 可动态观察病情变化, 是肾脏损伤者的首选检查方法。缺点是不能判断肾功能, 有时因胃肠道气体干扰, 无法充分显示欲查脏器, 对肾蒂伤与肾粉碎伤难以区别。IVU一直作为诊断肾损伤的主要方法之一, 诊断准确率可高达60%～85%[1]。但由于受多种因素限制, 其假阴性率高, 临床上使用逐渐减少。CT检查无创伤、耗时短, 能较为准确的对肾损伤的部位、程度进行分类诊断, 现已成为诊断肾损伤的重要手段, 对肾损伤的定性诊断和分类准确率为100%, 明显优于B超和IVU检查。肾动脉造影在诊断血管损伤方面较其他检查有无可比拟的优越性, 能够提供肾实质损伤的准确部位和损伤血管, 并在明确诊断后可立即进行栓塞治疗[5], 但在急诊、病情危重时难以实施, 故肾动脉造影具有一定的局限性。
3.3 闭合性肾损伤的治疗原则
肾损伤的治疗目的在于最大限度地保存有功能的肾组织, 尽量减少并发症、后遗症和切肾率[6]。对闭合性肾损伤患者, 只要无活动性出血及严重尿外渗, 采取保守治疗多无争议, AASTⅢ级以下肾损伤和部分Ⅳ级肾损伤且无内脏合并伤者, 比较公认的治疗方法是保守治疗。对重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗, 以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。笔者认为, 对肾损伤患者, 只要其血压稳定就可采取保守治疗。Ⅴ级肾损伤的病例, 由于出现肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤, 伤后一般都出现休克, 是手术探查的绝对指征。保守治疗即绝对卧床2～4周, 在血压稳定情况下, 给予预防感染、止血和对症处理, 都可获得较好的近远期效果。对较重的闭合性肾损伤, 若血尿持续加重, 血红蛋白下降, 腰腹部包块逐渐增大者, 经积极输血、补液, 休克仍不能纠正者, 应及时手术探查, 必要时还可进行介入微创治疗 (肾动脉栓塞等) 。
手术探查会明显增加伤肾切除率, 而且手术探查可能进一步加重伤肾损伤, 增加出血量, 加重休克, 对于重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿, 合并渗出性腹腔内积血、积液时, 多伴有腹膜炎刺激征, 未必一定就是肾脏探查指征。手术探查前应尽可能确定对侧肾功能。一般根据术中肾损伤的程度选择肾周引流术、肾修补术、肾部分切除术及肾切除术。切口选择主张腹部探查切口, 因肾损伤患者多伴有腹腔其他脏器损伤, 选择此类切口可迅速探查腹腔其他脏器有无损伤, 并对并发伤做相对处理, 也可同时探查对侧肾脏, 若对侧肾脏正常, 伤肾无法修补时可予切除。保肾手术时, 须在打开肾周筋膜前先控制肾血管, 估计肾脏损伤情况, 对肾裂伤<3cm者, 用吸收线缝合修补, 对上下极裂伤严重者, 行肾部分切除术。笔者认为应严格掌握手术适应证, 遵循合理保肾这个治疗闭合性肾损伤的原则, 保守治疗可治愈大多数闭合性肾脏损伤。
参考文献
[1]王增军, 睦元庚, 吴宏飞, 等.186例外伤性肾损伤的诊治总结〔J〕.中华泌尿外科杂志, 2001, 22 (6) :353-355.
[2]邓争鸣, 高成绩, 郭永锐, 等.肾损伤112例诊治体会〔J〕.蚌埠医学报, 2007, 32 (3) :326-328.
[3]方针强, 张艮甫, 叶钢, 等.198例肾损伤的诊断与治疗 (附116例报告) 〔J〕.创伤外科杂志, 2003, 5 (2) :136.
[4]陈国领, 辛佳锷.闭合性肾损伤的B型超声诊断〔J〕.中华泌尿外科杂志, 1998, 9 (4) :233.
[5]EasthamJA, Wilson TG, Larsen DW, et al.Angiographic em-bolization of renal stab wounds〔J〕.Urology, 1992, 148 (2pt1) :268-270.
小儿闭合性肾损伤26例临床分析 篇5
关键词：肾损伤,小儿
我院自1990年1月至2012年1月共收治儿童闭合性肾损伤26例。现结合临床资料, 对其分型, 病因及诊断等分析如下, 重点讨论肾外伤的处理。
1 临床资料
1990年1月至2012年1月我科共收治小儿闭合性肾损伤26例。其中5岁以下8例, 5～14岁18例。重型17例。轻型9例。26例中手术探查6例, 其中肾切除2例, 暂时性肾造瘘术1例, 渗尿血肿引流术3例。原有先天性肾畸形并有肾脏外伤2例, 其中马蹄肾1例, 先天性肾盂输尿管连接部 (PUJ) 梗阻1例。全组切肾率为7.6%, 重症组切肾率为11.7%, 本组无死亡病例。
2 讨论
2.1 肾外伤分型
肾外伤可分轻、中、重三个主要类型。
2.1.1 轻型肾损伤
(1) 挫伤, 肾实质挫伤, 无肾囊或肾实质裂伤; (2) 浅皮质裂伤, 皮质裂伤, 通常肾囊完整; (3) 穹隆裂伤, 肾盏集合系统和肾实质连接部裂伤, 无肾实质损伤。
2.1.2 重型肾损伤
(1) 肾蒂损伤, 破裂或栓塞; (2) 深皮质裂伤, 常有肾皮质全层裂伤, 并与集合系统相通, 分为破裂型和包裹型; (3) 肾碎裂伤, 分为破裂型和包裹型。
2.2 肾外伤病因
本组各例多有明显外伤史, 如车祸、重物击伤等, 但平地摔倒时, 腰腹部被硬物垫伤更为常见[1,2]。本组约1/3病例外伤史极为轻微, 说明小儿肾脏易受伤, 与小儿肾占全身比率较大, 肾脂肪垫发育欠佳, 腹肌及肋骨框架保护作用不完善有关。本组中26例均为5～14岁儿童, 说明该年龄组儿童活动度大, 易受外伤。1例为儿童受虐待而致肾外伤, 住院后家长有意隐瞒外伤史, 以至因有血尿和肾区肿块误诊为肾脏肿瘤破裂, 应引起临床医师注意。
2.3 先天性肾脏畸形易致肾外伤
本组2例原有先天性肾畸形, 其中1例为马蹄肾, 伤后血尿较剧, 静脉肾盂照影 (IVP) 证实为马蹄肾畸形, 经非手术疗法治疗;1例为先天性PUJ梗阻致肾积水, 因来院时距伤后时间较长, 无法做一期PUJ成形术, 先行双肾暂时性肾造瘘术再分别于4个月～1年后行PUJ成行术。本组经验说明: (1) 先天性肾畸形确易导致肾外伤; (2) 肾外伤病例处理时应注意有无合并先天性肾畸形; (3) 肾积水及其畸形应及早诊治, 以免外伤后处理更加困难。
2.4 诊断
较明确的外伤史、血尿及体检阳性发现常可明确肾外伤诊断。但对临床医师更为重要的是及时正确的分型诊断。B超无创伤, 简便易行, 为目前切实可行而又可靠的肾外伤诊断方法, 如B超发现肾包膜不完整, 影像学阳性发现较多, 应立即行急诊IVP检查, 以进行综合判断。如有条件, 可配合放射性同位素扫描, CT及肾血管造影, 力求及时正确地作出肾外伤分型诊断。
2.5 肾外伤处理
典型轻型肾外伤可用非手术疗法, 严重肾外伤应及时手术探查已为大多书临床医师所肯定。目前临床所面临问题为如何正确处理界于二者之间的肾外伤, 正确掌握手术时机, 做到并发症少, 切肾率低, 住院费用低。本组有3例非手术疗法时间过长而致晚期并发症应吸取教训, 1例10岁女孩, 右肾外伤后来院右肾区有压痛性肿块, B超及IVP显示, 肾周围血肿伴尿外渗, 经非手术疗法治疗后临床症状和体征逐日减轻。于伤后16d病情突然加重, IVP示右肾显影欠佳, 急诊手术证实为肾裂伤, 下肾感染近坏死, 被迫进行肾切除。1例为左腹腔, 肾脏闭合损伤, 开腹探查时未打开后腹膜血肿及尿外肾区, 处理腹腔脏器损伤后关腹2周后症状加剧, 二次探查左肾, 因解剖不清, 仅能引流尿外渗区, 以后出现假性尿瘤并发症需再次手术治疗。还有1例因肾外伤后未及时探查引流, 出现肾周围感染并发症。对疑有重型肾外伤病例如病情有发展趋势, 患儿情况又许可手术探查, 可释放放宽患儿肾探查指征。手术以经腹入路为佳, 术中先控制住患肾肾蒂, 再处理肾周围血肿, 尿外渗及肾损伤, 可减少并发症, 降低切肾率。
参考文献
[1]姚慧筠.小儿肾外伤的治疗[J].中华小儿外科杂志, 1992, 13 (6) :217.
22例闭合性肾损伤的诊断和治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例,男性16例,女性6例;年龄6～75岁,中位年龄41.5岁。其中左肾损伤13例,右肾9例。致伤原因:车祸伤13例,跌落伤5例,钝物挫伤3例,病理性肾损伤1例。同时合并其他脏器损伤8例,其中颅脑损伤者3例,肺挫伤2例,肝、脾等腹腔脏器伤3例,肋骨4例,脊柱压缩性骨折3例,骨盆骨折2例。肉眼血尿12例,实验室检查镜下血尿4例,无血尿者6例。患者全部有伤侧腰部疼痛感,伴有触痛、叩击痛,个别严重患者有肾区饱满触痛,并发循环障碍9例,腹部压痛、反跳痛、肌紧张4例。
1.2 诊断与治疗
1.2.1 诊断及分类
依据:(1)患者外伤史和部位、临床表现、体征等;(2)影像学检查了解肾损伤程度;(3)血尿以及尿常规检查结果可以初步确立闭合性肾损伤诊断。本组经超声检查20例,发现有不同程度、不同性质的肾损伤14例(70%);行CT检查18例,发现伤情16例(88.9%),其中肾挫伤5例、肾裂伤4例、肾碎裂伤4例、肾横断伤1、被膜下血肿2例。并发肝破裂2例,脾破裂1例。参照美国创伤外科协会(AAST)器官创伤严重程度定级标准(2001)分级:Ⅰ～Ⅴ级分别为2、5、4、7、4例。
1.2.2 治疗方法
本组Ⅰ～Ⅲ级肾损伤11例,根据具体病情,其中9例保守治疗,要求患者绝对卧床休息2～4周,密切监测血压、脉搏、血氧饱和度等指标,同时观察腹部体征及肾区体征,合理给予抗生素,适当应用止血药物;2例手术探查,行肾修补术。Ⅳ、Ⅴ级11例中保守治疗2例;行肾修补术2例;行肾修补+肾部分切除术2例;肾切除者5例(含病理性肾损伤1例),其中1例术中肾切除并完成脾切除,术中、术后予以输血、补液等综合治疗;对合并骨折病例由骨外科参与作相应处理,合并颅脑伤和肺挫伤各1例,经脑外科、内科主任会诊后保守治疗。
2 结果
保守治疗者,于1～2周左右尿液清亮,腹部体征及肾区包块多于1周左右缩小并逐渐消失;手术治疗10例,切口愈合均良好,无并发感染。22例均痊愈出院,无死亡病例。15例进行随访,随访时间6～12个月,其中超声复检15例,CT平扫及/或增强检查11例,发生肾萎缩1例,肾周局限性积液1例。
3 讨论
3.1 肾损伤类型
肾损伤一般分为闭合性肾损伤和开放性肾损伤两大类。闭合性肾损伤程度、类型按Peterson分类:分为轻度伤(挫伤及小裂伤)、中度伤(裂伤)、重度肾损伤(碎裂伤及肾蒂伤)三种。按照AAST标准肾创伤分为V级:Ⅰ级～Ⅴ级,各级均可见肉眼血尿或镜下血尿能异常,肾脏损伤按级别不同可包括包膜下血肿、实质撕裂伤、集合系统或肾动脉或肾静脉损伤等。在临床实践中,我们主要采用AAST分级标准,该标准能准确诊断肾损伤程度,对于制定治疗方案及并发症预防更具有指导意义。值得注意的是,实际工作中,肾损伤者常伴有其他脏器的损伤,临床医师应全面分析、考虑,做出科学、全面伤情评估,制定周全的治疗方案。
3.2 肾损伤诊断
依据受伤部位、临床表现特别是血尿、生命体征的改变、超声及CT的发现闭合性肾损伤的诊断还是容易的。其中腰部外伤史和血尿是重要线索。一般情况下,血尿的程度、持续时间与肾损伤的程度密切相关,肾脏损伤程度越重,肉眼血尿血色就越浓。但也有例外,输尿管断裂或出血后,血凝块可堵塞输尿管;严重的肾蒂损伤也可以见不到肉眼血尿,但患者却进入休克状态,这说明血尿程度并非完全与肾损伤程度相吻合,单凭血尿程度来判断肾损伤的程度并不一定可靠。在临床实践中,高度可疑肾损伤的,而又无肉眼血尿者,应特别加以小心,应密切观看病情,并结合相关其它检查结果加以分析。闭合性肾损伤程度的判断必须依靠影像学检查,超声对伤肾的观察较为理想,其最大优点是方便、快捷、无创伤,可作为急诊肾损伤患者的首选筛查方法。CT平扫及增强检查的合理应用,使得其对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率达100%,已成为诊断肾损伤的重要影像学检查手段。它能够准确地显示肾外伤的情况以并能很好观察邻近器官的状况。本组通过CT检查者其阳性率高达88.9%。我们目前首选CT作为明确肾损伤的诊断及病情程度的判断。
3.3 肾损伤治疗
肾损伤治疗主要有保守治疗,外科手术治疗,介入治疗(即选择性肾动脉栓塞)等。闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发症的情况。处理肾外伤的关键是根据CT等影像检查结果进行准确分级,科学判断病情,及早制定治疗方案。闭合性肾损伤的治疗目的及原则是最大程度地保护有功能的肾组织,尽量减少肾切除。对轻、中度闭合性肾损伤采取保守治疗是完全必要的、可行的。据文献总结,AASTⅢ级以下肾损伤比较公认的治疗是保守治疗。泌尿外科医师争论的焦点是重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是外科手术治疗,以及如何把握手术时机而不耽误患者病情。我们的体会与有些文献的见解一致,就是对肾损伤患者,只要患者血压、脉搏等生命体征平稳,尿量接近正常,那就可以采取保守治疗;但对血压、尿量易波动,经输血补液好转后又降低者应加以注意,及时考虑手术治疗的必要性。Ⅴ级肾损伤的病例,因肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤,肾功能无法正常恢复,是手术探查的绝对指征。
我们总结的经验为,闭合性肾损伤肾脏探查时应考虑以下几个方面:(1)伴有有腹膜炎表现的;(2)经积极输血、补液后休克不能改善的;(3)对于重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿,且合并渗出性腹腔内积血、积液的,多伴有腹膜炎体征,可先采取保守治疗,密切观察,必要时手术探查。本组2例Ⅳ级肾损伤有腹膜炎体征,但血压相对平稳,在严密地监护下经保守治疗最后痊愈。
对较严重的肾损伤,必须随时注意密切观察病情变化,保守治疗中有以下情况者应手术治疗:(1)病情逐渐或突然加重、血压不稳或持续下降、经抢救仍无好转趋势或休克始终不能纠正的;(2)血尿48h仍末见减轻、消失,或虽停止却又再次出现严重血尿的;(3)肾周血肿范围明显增大,血压明显降低;(4)广泛发生尿外渗或感染情况的;(5)在治疗中发现合并腹腔脏器损伤,腹膜炎体征明显。我们认为准确掌握手术适应证,保守治疗是有效和重要的治疗方法。但也应适时手术治疗,减少肾切除的机会。
摘要：目的 探讨提高闭合性肾损伤的诊断和治疗水平。方法 对2006年1月至2010年6月收治的22例闭合性肾损伤患者的临床资料进行回顾性分析,综合应用尿常规、超声、CT等检查确诊。肾损伤分级:Ⅰ～Ⅴ级分别为3、5、4、6、4例。本组22例患者中,同时合并其他脏器损伤8例,其中颅脑损伤者3例,肺挫伤2例,肝、脾等腹腔脏器伤3例,肋骨4例,脊柱压缩性骨折3例,骨盆骨折2例。根据病情选择保守治12例(55%),手术治疗10例(45%),其中肾切除5例,保肾手术5例,其他合并伤均进行了相应手术或对症治疗。结果 本组22例均痊愈出院,无死亡病例。结论 超声可作为肾损伤尤其是急诊肾损伤患者首选检查,CT检查是闭合性肾损伤快速准确诊断、正确评估肾损伤程度和选择治疗方案的重要依据,合理保肾是闭合性肾损伤的有效治疗方法。
阴囊闭合性损伤的诊治 篇7
1资料与方法
1.1 临床资料
本组闭合性阴囊损伤患者41例, 年龄4～76岁, 平均年龄 (34.3±0.24) 岁。受伤至就诊时间为30 min～4 h;受损侧别:左侧11例, 右侧27例, 双侧3例;损伤原因:车祸伤3例, 直接外伤 (击伤、骑跨伤及其他损伤) 38例。均有明确受伤史, 阴囊肿胀、疼痛、皮肤淤血和青紫、压痛明显。本组患者均行彩超检查, 发现不同程度的阴囊血肿、阴囊内混合性肿块等, 其中17例有睾丸损伤, 手术证实睾丸损伤19例。
1.2 治疗方法
手术治疗28例, 彩超检查发现睾丸破裂者、鞘膜腔中等量以上积血者、阴囊血肿较大者均行手术治疗, 方法为手术探查, 清除血肿, 其中19例修补破裂的睾丸;2例发现阴囊肿物多年伴撞伤阴部患者, 术中见患侧睾丸增大, 局部破裂、坏死组织渗出、边界清晰, 睾丸内几乎均为坏死组织, 未见有正常睾丸组织, 精索未见肿物及肿大淋巴结, 行根治性睾丸切除术;7例术中见睾丸完好, 仅行血肿清除引流术治疗。保守治疗13例, 方法为卧床休息、抬高阴囊、局部冷敷、理疗, 应用抗生素及止血、镇静、止痛药物等。
2结果
手术治疗组住院时间为7～10 d, 其中2例行根治性睾丸切除术患者, 睾丸病理检查为精原细胞瘤破裂, 术后行排泄性尿路造影 (IVP) 及CT检查未发现转移病灶, 分别随访2年及4年, 未发现转移病灶;11例获随访3～12个月, 其中10例15 d～3个月症状完全消失, 仅1例阴囊坠痛持续近5个月, 本组受随访者未见睾丸萎缩。保守治疗组住院时间7～14 d, 9例获随访3～18个月, 其中2例15 d～3个月、3例3～6个月、2例6～12个月症状完全消失、2例症状持续1年以上, 本组受随访者有3例睾丸萎缩。
3讨论
闭合性阴囊损伤通过病史和体检, 诊断并不困难, 但由于损伤后可出现阴囊壁血肿、鞘膜积液、白膜破裂或单纯性睾丸内血肿以及精索、附睾损伤等多样改变。睾丸包裹于阴囊内, 血肿、疼痛等使物理检查常难以判断是否有损伤, 通常诊断为单纯阴囊血肿, 导致了传统的保守治疗普遍应用, 容易延误手术时机, 最后导致睾丸切除率增加, 增加继发感染机会, 影响性功能甚至不育。准确的诊断和及时有效的外科处理, 明确有无睾丸破裂, 对选择手术或保守治疗有重要意义。应用彩超检查可判断单纯阴囊血肿抑或睾丸破裂, 睾丸白膜是否完整, 有无睾丸组织突出白膜外, 若彩超证实仅有单纯阴囊血肿或睾丸实质小血肿, 可在彩超的监视下行保守治疗。但应认识到彩超检查存在假阳性和假阴性[1]。假阳性或假阴性的主要原因是较大的阴囊血肿, 特别是睾丸周围血凝块干扰超声图像, 致睾丸白膜及实质的图像模糊。本组病例彩超检查发现17例有睾丸损伤, 手术证实睾丸损伤19例。因此, 如果①彩超发现睾丸破裂者;②彩超发现鞘膜腔内中等量以上积血者;③单纯阴囊血肿较大者 (如血肿不大, 应用彩超严密随访, 一旦发现血肿增大, 立即手术) ;④彩超不能肯定诊断, 而临床发现阴囊血肿形象, 睾丸不能扪及者。均应尽早采取手术治疗, 一般应在伤后24 h内进行。及时手术探查不仅可以清除血肿, 充分引流, 保留阴囊内器官, 减少并发症, 降低睾丸切除率, 而且可以预防感染, 减轻症状, 降低睾丸切除率, 而且可以预防感染, 减轻症状。对极小的睾丸实质内血肿可以保守治疗, 定期彩超复查, 如发现血肿逐渐增大, 鞘膜积血较多及增长较快的阴囊血肿, 无论有无睾丸破裂均应早期手术探查, 清除血肿, 充分引流, 以免发生睾丸萎缩及生精障碍, 减轻患者心理压力。单纯阴囊血肿即使手术也较保守治疗恢复快, 同时住院时间短。保守治疗多无益处, 常常能引起血运障碍而导致睾丸萎缩、不育[2], 也容易继发感染使症状迁延, 还可能成为睾丸肿瘤的诱因。本组2例老年患者诉说患侧睾丸有外伤史, 可能由于当肿瘤实质内出血, 睾丸发生持续性胀痛、肿大, 患侧阴囊红、肿, 走路或跳动时疼痛加剧。本组2例老年精原细胞瘤破裂患者, 行根治性睾丸切除术, 分别随访2年、4年未发现转移病灶。
参考文献
[1]王松涛, 王红, 姜莹, 等.闭合性阴囊损伤34例诊治体会.武警医学, 2005, 15:184-850.