闭合性十二指肠损伤

闭合性十二指肠损伤（通用10篇）

闭合性十二指肠损伤 篇1

摘要：十二指肠位于腹膜后一般不易受伤, 一旦损伤则诊断困难, 处理复杂, 死亡率较高。采用早期诊治是降低其死亡率的关键所在。

关键词：十二指肠,闭合性损伤,诊治

1 临床特点

由于十二指肠位置较深, 发病率不高, 邻近关系复杂仅约占腹外伤的4%。其伤后有以下特点: (1) 病理改变与受伤机理密切相关。若受力点局限, 可致单纯损伤;广泛可致一处或多处裂伤, 合并多脏器损伤。十二指肠损伤可由穿透伤和钝性伤所致, 可发生在十二指肠任何部位, 但以钝性伤常见。 (2) 临床症状、程度与损伤轻重、类别密切关联。单纯损伤时临床症状隐蔽, 早期易疏忽;若伴有复杂损伤, 早期可能出现休克、腹膜炎较严重;若合并其它脏器损伤, 其症状易被掩盖, 使病情更加复杂。故十二指肠损伤的误漏诊率高, 诊断具有挑战性的困难。 (3) 并发症及死亡率高。由于十二指肠损伤早期诊断和处理的困难, 故其并发症率可高达65%, 死亡率达20%。

2 早期诊断

2.1 血清淀粉酶 (AMS) 的检测

十二指肠或上消化道损伤病例中50%有血清淀粉酶升高。特别是当A M S持续升高时, 应高度怀疑十二指肠破裂的可能。

2.2 放射学检查

2.2.1 腹部平片 (KUB)

发现腹膜后和右肾周积气, 腹腔内游离气体或胆系内积气, 对诊断有帮助;发现右侧腰大肌影消失或脊柱侧弯, 应怀疑十二指肠损伤。在摄片前通过鼻胃管注入空气, 则有助于提高K U B片诊断的阳性率。

2.2.2 上消化道造影

对疑有十二指肠损伤而KUB片检查为阴性者, 应用水溶性造影剂口服或经鼻胃管注入行上消化道造影。如Gastrografin造影为阴性, 则可采用稀钡造影剂, 可良好地显示十二指肠的解剖形态和了解十二指肠壁有无血肿。

2.2.3 CT

口服和静脉注射对比剂后行CT检查被认为是目前诊断十二指肠损伤的最好方法。其判断腹膜后器官损伤的准确性高, 对腹膜后存在的少量气体, 血液和从十二指肠损伤处溢出的少量造影剂均能敏感地检出。

2.3 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗

此法简便易行, 若抽出黄色混浊血性液, 应疑有空腔脏器穿孔, 但也应想到十二指肠损伤。

手术探查是确诊十二指肠损伤的重要手段。但必须注意: (1) 术中探查应仔细、全面, 不轻易满足于十二指肠周围器官损伤的发现;须知腹膜后瘀血、血肿及胆汁或气体外溢于组织内, 按之出现捻发感, 是十二指肠损伤的3个可靠诊断标志。 (2) 术中发现小肠系膜根部有胆汁染色和捻发感时, 则腹膜后十二指肠损伤几无疑问。行Kocher切口探查后壁或Cattell方法, 显露十二指肠仔细检查, 可避免漏诊。 (3) 对于裂口小的十二指肠损伤, 可采用亚甲兰稀释后经胃管注入胃腔, 并挤向十二指肠内, 同时用肠钳在屈氏粗带处夹住空肠, 若十二指肠周围出现染色, 则损伤确诊无疑。

3 治疗

3.1 选用合适的手术方式

较为常用的治疗方法是: (1) 对病程在12h以内、破口小, 且腹腔感染较轻者, 可行单纯修补并辅以有效的胃十二指肠减压; (2) 破口虽小, 但病程已超过12h, 创口周围炎症反应重, 宜行十二指肠造口术; (3) 对十二指肠破口较大, 如超过周径2/3或挫伤严重, 血运欠佳, 可行带血管蒂空肠浆肌瓣膜转位修补十二指肠缺损, 辅以逆行空肠造口, 腹腔引流, 十二指肠减压等措施; (4) 对胰十二指肠复合伤, 伤情严重, 无其它手术方法可供选择时, 可行胰十二指肠切除。但此手术损伤大, 并发症多而凶险, 选用时务必审慎。

3.2 对十二指肠减压并进行充分的腹腔引流

两者对预防十二指肠瘘的发生至关重要。因十二指肠减压可使肠腔内处于低张状态, 从而减少消化液对修补口的刺激, 有利于创口愈合;充分的腹腔或腹膜后引流是净化十二指肠腔外环境, 及早发现和处理肠瘘的重要环节, 亦应高度重视。同时对严重病例早期应酌情运用TPN维持热量及正氮平衡, 情况改善后可在空肠造瘘管内滴注营养液, 不仅能提供高能营养物质, 并能减少胰胆分泌, 有利于十二指肠损伤的愈合。

4 结语

十二指肠损伤的早期诊断和根据术中损伤情况选择简单而合理的手术方式是提高治愈率、降低病死率的关键。

参考文献

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[3]钱章选, 朱大根.外伤性十二指肠损伤治疗对策探讨[J].腹部外科, 1998, 11.

[4]王炳煌, 文慧媛.十二指肠损伤的诊断与术式选择[J].实用外科杂志, 1991, 11.

[5]Asensio JA, Felicidno DR, Britl D, et al.Management of duode-nal murmes[J].Cur Prob in Surg, 1993, 30.

[6]楼新江, 周佩信, 朱乐生, 等.闭合性腹膜后十二指肠破裂C T诊断意义[J].实用外科杂志, 1993, 13 (5) :300.

[7]吴建飞, 李福新.十二指肠闭合性损伤三例诊治体会[J].腹部外科, 1994, 7.

[8]王春荣, 张青山.外科治疗十二指肠损伤22例报告[J].中国实用外科杂志, 1997, 17.

闭合性肾损伤的诊治体会 篇2

【摘要】目的 对闭合性肾损伤的临床诊疗方法进行探讨，以提高其诊疗水平? 方法 对本院2008年1月至2013年6月期间收治的59例闭合性肾损伤患者临床诊疗资料进行回顾性分析? 结果 本组患者共59例，治愈56例，死亡3例?非手术治疗者47例，其中有2例因多脏器损伤失血过多难以纠正而死于器官衰竭?其余患者血尿均在5～3O天全部消失，其他临床症状也同时好转痊愈?手术治疗者共12例，其中1例因合并重症脑挫裂伤而死亡，其余患者均痊愈出院?选择性肾动脉栓塞术l例? 结论 闭合性肾损伤是在诊断明确后尽快制定治疗方案，保守治疗无效后考虑手术治疗.

【关键词】闭合性肾损伤；临床诊断；治疗

闭合性肾损伤在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤?近年来，由于各类意外事故增多，闭合性肾损伤病例也随之增

加，且常常合并腹腔等其他器官损伤，往往急诊入院，重者危及生命，因此及时正确的诊断和治疗十分重要?本院2008年1月至2013年6月，共收治闭合性肾损伤患者59例，现将诊断治疗情况作一总结分析如下?

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者共59例，其中男性40例，女性19例；年龄15～75岁，平均年龄36岁?其中左肾损伤32例，右肾损伤18例，双肾损伤9例?损伤原因为交通事故38例?高处坠落10例，击打伤l1例?损伤类型为肾挫伤32例，肾裂伤l8例，肾粉碎伤7例，肾蒂撕裂2例?合并症有颅脑损伤8例，各类骨折18例，肝破裂3例.脾破裂7例，肠破裂3例，胸部外伤12例?

1.2 检查及治疗：本组所有患者均行B超检查，其中阳性43例；行CT检查55例，其中阳性48例：IVU检查23例.其中阳性l3例?保守治疗者绝对卧床休息2—4周?期间严密观察患者的血压?脉搏?体温等生命体征变化及腹部体征变化?对于血尿明显者给予止血药物及抗生素预防感染，并留置导尿管，观察尿色改变.定期复查血尿常规?B超?CT等?急诊手术8例.其中肾切除术5例.肾部分切除术2例，肾修补术1例，保守治疗后因病情加重转手术治疗3例，均行肾切除术?保守治疗1周后行肾动脉栓塞治疗l例?合并其他器官损伤者根据相应情况实施手术，其中行肝修补术者2例，脾切除术7例，颅脑手术4例，肠修补术3例?

2 结果

本组59例患者中治愈56例，死亡3例?非手术治疗者47例，其中有2例因多脏器损伤失血过多难以纠正而死于器官衰竭，其余患者血尿均在5～30天全部消失，其他临床症状也同时好转痊愈?手术治疗者共12例.其中l例因合并重症脑挫裂伤而死亡，其余均痊愈出院?肾动脉栓塞1例，治愈出院?

3 讨论

因为肾脏的解剖位置较深，周围有较多组织器官的保护，且肾脏本身有一个椎体上下的活动度，可以缓冲外来暴力.因此一般外力冲击不易发生肾脏损伤?近年来，随着各种意外伤害的增多，肾脏损伤病例也随之增加?重症肾损伤者因出血多?合并症多，病情危重，如得不到及时救治后果严重?一般情况下，肾脏损伤的诊断可以根据其明确的外伤史.有腰腹疼痛?镜下或肉眼血尿等表现，结合B超?CT?MRI及IVU等影像学检查均可明确诊断?但在诊断中应该注意以下几个问题：①轻型肾脏损伤仅有相关受伤史及疼痛?镜下血尿等表现.而影像学检查无阳性结果，尤其经治疗后镜下血尿不消失时.要排除其他肾脏疾病的可能；②少数病例受伤部位不清，影像学检查无阳性结果.则不能明确是单个肾脏损伤或双侧肾脏均有损伤；③重症患者常伴有休克等表现，往往合并胸?腹腔等其他脏器受伤.但因病情危重，容易被漏诊，延误病情?

肾损伤多为急诊病人，辅助检查原则应做到迅速?简便?无创?安全?① 实验室检查：在怀疑有?肾脏损伤时查急诊尿常规.如尿中有大量的红细胞提示有泌尿系损伤存在，急诊血常规红细胞?血红蛋白，可判断患者的失血情况；②B超检查：B超检查方便?快捷?经济，是确定肾损伤的必要检查，本组病例行B超检查59例，阳性43例，阳性率为72.9%；③CT检查：CT对 肾脏损伤的程度判断准确.有助于中?重度肾损伤的分级评判，且可确定血肿范围?无活力的肾组织，并可了解对侧肾脏?肝脏?脾脏及大血管的情况，现已成为诊断肾损伤的“金标准”，本組病例中行CT检查55侧，阳性48例，阳性率87-3%；④IVU检查：多年来IVU是诊断肾损伤的重要方法，本组检查23例，阳性13例，阳性率56.5% ，主要缺点是假阴性率高，损伤轻者不能显示病变，严重者伤肾可不显影?随着CT的普及，IVU在肾损伤时的应用明显减少?

肾脏损伤的治疗目的是在确保患者生命安全的情况下.尽可能保存肾功能.减少各类并发症的发生?对轻?中度肾外伤，无合并损伤的患者，应以保守治疗为主，严格外卧床休息2周或以上，需密切注意生命体征?腹部包块变化及时补充血容量，积极预防感染?止血等药物治疗，及时复查血常规?B超?CT等，发现病情变化及时调整治疗方案?如出现肉眼血尿不止或加重，生命体征不稳定者.血红蛋白浓度和红细胞压积下降，腹部包块增大，应考虑转为手术探查?对肾粉碎伤?肾蒂撕裂等严重肾损伤及合并腹腔脏器破裂者要及时手术治疗，术中根据具体情况可采用肾切除术?肾部分切除术或修补术等?本组l2例手术中，V级?肾损伤6例均急诊手术：Ⅳ 级肾损伤6例有2例急诊手术?3例严密观察下病情加重转手术治疗?1例血尿不止行选择性肾动脉栓塞术?本组有1例患者受伤后10天仍有肉眼血尿发生，生命体征稳定，复查CT未见明显?肾周血肿及尿外渗等?予行选择性肾动脉栓塞术，效果良好?该术式创伤小?止血快及能更好的保存肾功能等优点?在常规保守治疗肾内损伤血管出血不止的情况下推荐使用?

参考文献

[1] 郝小东 闭合性肾损伤临床处理体会[J] 基层医学论坛 2013.8

[2] 黄洪 徐庆春 张源锋 余庆锋 张永海 闭合性肾损伤合并胸外伤79例临床诊治分析[J] 临床和实验医学杂志2013.4

闭合性十二指肠损伤 篇3

关键词：十二指肠疾病,损伤,诊断,外科治疗

十二指肠位于上腹部脊柱右侧和前方的后腹膜间隙内, 位置深而相对固定, 与胰腺、肝外胆管及结肠毗邻, 一般的外力作用下不易损伤。当上腹部在暴力打击或挤压情况下, 十二指肠水平部被挤压到脊柱上而受伤, 或因为上腹部急剧扭转而导致撕裂伤。闭合性十二指肠损伤在临床上相对少见, 在所有腹部外伤病例中发生率为2%左右[1]。十二指肠一旦受损伤, 则会引起十分严重的腹膜炎, 手术处理亦比较困难, 术后并发症较多, 死亡率高, 必需加以重视。我院从2006年7月至2010年7月, 共收治闭合性十二指肠损伤14例。报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组均为男性。年龄9～57岁, 平均36岁。受伤原因:车祸伤8例, 上腹部撞击伤6例。损伤部位:球部损伤2例, 降部损伤3例 (其中十二指肠壁内血肿2例) , 横部损伤2例, 升部损伤3例。

1.2 诊断情况

术前明确诊断9例, 其中2例为十二指肠壁内血肿, 余7例主要诊断依据是:有明显腹膜炎体征。腹腔穿刺抽出胆汁性液体4例, 其中3例腹部X线片显示膈下有游离气体。口服水溶性造影剂发现十二指肠破裂处2例。1例行CT检查发现腹膜后十二指肠周围有积液积气。余5例均经术中探查确诊。

2手术方式及效果

根据术中十二指肠损伤程度和部位选择相应的手术方式。对2例破口小, 受伤在12 h之内的患者, 行单纯补修术, 并同时将胃管插入十二指肠降部损伤且肠壁缺损较大并超过2/3周者, 行近端十二指肠与空肠端-端吻合, 并行进空肠上段逆行造口十二指肠减压术。1例十二指肠损伤较重且合并胰腺损伤者, 行修补后十二指肠室化, 术后第6天因多脏器功能衰竭死亡。本组13例痊愈, 1例死亡。

3讨论

十二指肠损伤多发生于十二指肠降段或水平段, 损伤较轻, 如轻度的撕裂, 肠内容物渗入到后腹膜间隙内, 未造成广泛的腹膜炎, 患者可有腹痛, 疼痛多牵涉到背部, 有时放射到肩部或会阴部, 恶心呕吐明显, 呕吐物可为血性胃内容物, 上腹部深压痛明显, 无反跳痛, 腰背部有叩击痛。如十二指肠撕裂严重, 多同时合并胰腺的损伤, 肠内容物流入腹腔内, 除上述症状明显加重外, 会出现明显的腹膜炎, 全腹肌紧张, 压痛和反跳痛十分明显, 肠鸣音消失。

二指肠损伤术前诊断较困难, 有人报道术前诊断正确率在10%以下。其原因是:十二指肠是腹腔间位器官, 解剖位置特殊, 临床症状及体征不典型, 合并其他脏器损伤发生率高, 并可能掩盖十二指肠损伤的症状。闭合性十二指肠损伤较少见, 漏诊率高达25%～30%[1]。本组14例中术前明确诊断9例。我们体会对本病的早期诊断:①上腹部损伤时要想到有十二指肠的可能性;②早期症状不明显的患者, 会逐渐出现腹膜刺激征, 故反复检查腹部体征并前后对比有意义;③十二指肠球部破裂和其他部位破裂合并横结肠系膜裂的病倒, 十二指肠液和气体可进入腹腔。此时腹部穿刺抽出胆汁性液体和腹部X线片显示膈下游离气体;④对上腹部伤后出现腹痛, 腰背部放射痛, 恶心、呕吐, 呕吐物带血液, 右上腹部有明显深压痛者, 高度可疑十二指肠损伤。给予口服水溶性造影剂可发现十二指肠破裂处。给予CT检查可见腹膜后十二指肠周围积液、积气。在术中探查发现位于横结肠系膜右侧或十二指肠周围有血肿时, 一定要引起重视。对横结肠系右侧小肠系膜根部有胆汁染色和捻发感时, 则十二指肠损伤可诊断。术中行Kocher切口, 并松弛屈式韧带, 以探查十二指肠全部, 防止漏诊。

术式选择:依十二指肠损伤的部位、裂口大小、受伤后距手术时间长短、腹腔污染情况决定。对小的伤口, 边缘血运好, 时间较短的患者, 仅行单纯修补, 同时将胃管插入十二指肠吻合修补处即可。对破口虽小, 但病程长, 破口周围污染较重, 行修补加十二指肠口术。对十二指肠降部损伤, 破口大, 十二指肠壁有缺损有缺损且缝合有张力者, 可用带血管蒂空肠层瓣膜转位修补加空肠上段逆行造口十二指肠减压术。对较重的十二指肠损伤合并胰腺损伤者行修补后加十二指肠憩室化手术[3]。本组对1例十二指肠部破口超过2/3周径的患者, 行远端部分十二指肠切除, 结肠后十二指肠下曲与空肠端一端吻合技术加空肠上段逆行造口十二指肠减压术。作者选择以上术式达到了创缘血运好、缝合无张力、十二指肠减压较充分的目的, 有效地预防了十二指肠漏的发生。

闭合性十二指肠损伤多合并胰腺或其他脏器损伤, 且病情重, 要求医务人员做到早期诊断和选择快速、有效的手术方式。术后还要给予禁食, 应用抗生素防止感染和早期应用静脉营养药物, 以保证十二指肠破裂处愈合, 预防发生并发症。

参考文献

腹部闭合性损伤32例诊治体会 篇4

关键词 腹部损伤 闭合性 早期诊治

资料与方法

2003～2006年收治腹部闭合性损伤32例，其中男28例，女4例；年龄17～61岁，平均39岁。致伤原因：砸伤7例，坠落伤10例，交通事故伤7例，挤压伤5例，斗殴伤3例。损伤器官：脾脏损伤5例，肝脏损伤3例，小肠破裂伤24例。其中复合伤6例。并发休克8例。

诊断性腹腔穿刺、B型超声、胸腹X线检查是主要的诊断方法，急诊剖腹探查32例，行手术治疗。

结 果

30例治愈，2例死亡(主要死因为MODS)。

讨 论

诊断方法的选择：①B超检查：确诊率达90%左右，应列为常规检查。②X线检查：阳性率75%，发现膈下游离气体可肯定空腔脏器破裂。对实质性脏器破裂诊断价值不高，不列为常规检查。③CT：目前最有价值的影像学检查方法，可显示脏器损伤的类型及程度，特别对十二指肠损伤的检查优于其他检查手段。④腹腔穿刺术：简便易行，安全可靠，可反复多点进行，应列为常规检查。

早期诊断、早期救治是降低死亡率的关键，病史和体格检查是主要的诊断依据。①对伤情重、时间紧、无法详细询问病史和体格检查的危重患者，应快速判断受伤的部位及性质。②对症状不典型的患者，要密切观察病情的变化。③合并颅脑外伤时，由于昏迷掩盖了腹部症状，当出现严重的腹膜炎时才明确诊断。合并肋骨骨折，严重气、血胸时，易忽略腹部损伤。④小儿不合作，症状体征不明显，易漏诊。⑤痴、呆、傻患者，无法表达伤情及查体情况。

治疗方法选择：①脾损伤：随着对脾功能的进一步研究^[1]，有人主张以裂口修补术或脾部分切除术替代脾切除术，以免日后发生严重的全身感染。这些方法已有不少成功案例报道，对于表浅或局限的脾破裂，可以考虑试用。②肝损伤：对于单纯性肝脏裂伤，裂口深度<2cm，可不必清创，予以单纯缝合修补即可；对于严重的肝外伤，彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。必须彻底清除异物、失活的肝组织，钳夹结扎缝合肝断面上的血管、胆管，再行修补，确认已彻底清除及完全止血后，用带蒂大网膜条填入肝创口内，再将肝创缘予以褥式缝合。如肝损伤严重、出血不能控制者，可用纱布填塞，其一是尽快控制出血，挽救病人生命，赢得手术时间；其二是当凝血机制紊乱，肝创面大量渗血而难以控制时，应立即用纱布填塞压迫止血，终止手术。纱布可在术后7～15天内逐渐取出。③肠损伤：肠破裂预后的好坏与治疗早晚有很大关系，治疗愈早愈好^[2]。术式选择应遵循肠管破裂修补、横断吻合、缺血坏死切除的原则，尽量保留健康肠管。④术中要系统全面地进行探查，不要满足于自己的发现，特别注意隐蔽和易忽视的部位及合并伤。此外，腹腔冲洗引流非常重要，对减少术后腹腔感染及毒素吸收、减轻腹内粘连等有重要作用。污染手术后的引流管放置，一般6～7天拔除。

参考文献

1 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：463-464.

闭合性十二指肠损伤 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年10月—2012年10月我院急诊入院治疗的闭合性十二指肠损伤患者58例, 男32例, 女26例;年龄17岁～48岁;车祸伤47例, 跌伤5例, 牲畜惊脱致伤6例;十二指肠降部损伤18例, 横部损伤21例, 升部损伤19例;合并脑挫伤5例, 肝破裂7例, 脾破裂3例, 肾裂伤1例。将早期明确诊断、及时手术的32例患者设为治疗组, 延期手术26例设为对照组。2组性别、年龄、损伤部位及程度无显著差异, 具有可比性。

1.2 方法

腹膜炎体征、膈下游离气体、腹腔穿刺可见胆汁液等情况能够明确诊断可以直接进行手术;有明显的腹膜炎体征、全身情况不断恶化、怀疑有十二指肠损伤, 再经胃管注入碘、经剖腹探查确诊后再妥善手术治疗[2], 属延期手术范畴。

术式选择:依据伤情、创面具体情况选择手术方式, 裂口小、时间在12 h以内行单纯修补术, 可将胃管置入十二指肠肠腔内持续吸引。对位于屈氏韧带处断裂患者行Ⅰ期吻合, 术中空肠造瘘, 将胃管逆行送入十二指肠内, 持续吸引。降部损伤和横部肠壁损伤者在直视下修补缝合, 需将引流管放在该部持续引流至创面基本愈合。内脏破裂行修补术。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组在并发症、病死率比较都有显著差异 (P<0.01) 。见表1。

3 讨论

本组结果表明, 早期确诊及早采取手术治疗是减少十二指肠闭合性损伤并发症、降低病死率的重要手段, 提高术前诊断率显示出积极的意义, 观察组26例中有7例因严重感染致衰竭、多脏器功能衰竭而死亡。如何提高早期诊断水平是临床关注的重点, 因十二指肠大部分位于腹膜后, 在损伤后早期确诊有较大困难, 但只要迅速给予影像学检查、及早进行腹腔诊断性穿刺、结合实验室检查是能够快速作出诊断的。

提高警惕是早期诊断的先决条件, 十二指肠破裂, 肠腔内食物、消化液、血液等物质进入腹腔引起急性腹膜炎, 典型的腹膜炎体征很快出现容易明确诊断。对于腹膜后十二指肠的破裂, 症状多不典型, 有时数小时甚至1 d～2 d后病情恶化时方才被重视, 这就需要我们必须仔细查体以免漏诊。临床若发现持续性右上腹、右腰部痛, 恶心呕吐, X线腹部平片见肾上极有局限性积气, 腹膜后穿刺出肠内容物, 病情逐渐恶化的情况, 可能是发生在腹膜外的十二指肠后半部破裂穿孔所造成的腹膜后间隙感染, 需采取经胃管注入碘剂或钡剂来判断损伤面积或程度。

十二指肠因所受到的外力程度不同而表现的损伤程度亦不相同, 肠壁因挫伤发生血肿阻塞十二指肠而表现出高位肠梗阻症状, 出现呕吐胃液、消化液等导致脱水及电解质紊乱。故积极抗休克、调整水电解质平衡、抗生素应用、持续胃肠减压, 一旦明确诊断便可早期手术。闭合性十二指肠损伤是外力直接将十二指肠肠管挤压于腰椎椎体上所引起的损伤, 受伤的部位可以是十二指肠降部、横部、空肠交界处, 十二指肠远端等多处, 所以要快速明确诊断实属不易, 大多数需要剖腹探查才能明确诊断, 继而制定准确的手术方案。十二指肠肠壁如果血肿较小可先行保守治疗, 若血肿继续增大而压迫肠腔50%及以上者则进行血肿清除术;十二指肠破裂采取缝合修补术及胃管引流或造口引流;十二指肠第三、四段损伤时, 采取切断Treitz韧带的方法;十二指肠、胰腺严重损伤者采用十二指肠憩室化手术等。裂口较大, 不能直接缝合者, 可游离一小段蒂肠管将其破开修剪后缝合于缺陷处。并行空肠造瘘, 2周后经胃管注入碘剂观察, 如破口愈合, 可拔除造口管。对于十二指肠第一、第二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者, 可行十二指肠憩室化手术, 目的是旷置十二指肠, 减少胰液分泌[3]。十二指肠损伤病情严重、病死率高, 要求早期诊断、早期手术, 无论采取何种术式, 术中全面仔细的探查、充分的十二指肠减压, 彻底的腹腔引流、维持水电解质和酸碱平衡以及营养支持、合理处置周围器官合并伤, 是保证十二指肠破裂处愈合、预防并发症发生必不可少的条件。

参考文献

[1]陈如中, 刘俊超, 刘艾石, 等.十二指肠损伤的早期诊断与治疗[J].南华大学学报, 2006, 34 (3) :455.

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闭合性十二指肠损伤 篇6

1资料与方法

1.1 临床资料

全组13例中, 男10例, 女3例;年龄最小21岁, 最大54岁。致伤原因:暴力直接撞击腹部11例, 高处坠落伤2例。损伤部位:水平部12例, 降部1例。损伤程度:十二指肠壁血肿及挫伤l例、十二指肠裂伤10例、十二指肠断裂2例。损伤类型:按Lucas分类方法:Ⅰ度损伤1例, Ⅱ度损伤7例, Ⅲ度损伤4例, Ⅳ度损伤1例。

1.2 症状与体征

全组均有不同程度的腹痛和腹膜刺激征象。5例伴有休克症状。全部病例作诊断性腹腔穿刺, 8例为阳性, 抽出不凝血液或淡红、淡黄混浊液体。腹部合并伤:肝破裂2例, 胰腺损伤5例, 胃破裂2例, 小肠断裂2例, 脾破裂3例, 肠系膜血肿1例。单纯十二指肠损伤2例。

1.3 化验检查

血白细胞与中性粒细胞均有不同程度上升。7例就诊时血淀粉酶升高。8例腹腔穿刺液阳性者, 淀粉酶测定均明显增高。

1.4 影像检查

(1) 全部病例皆行腹部CT扫描:12例可见十二指肠腔外、肝肾间隙游离气体和 (或) 液体积聚, 9例见到右肾周围间隙阴影模糊, 5例显示胰腺肿大、胰周模糊、胰周积液, 8例见到十二指肠内造影剂外渗入右肾周围间隙, 2例见十二指肠扩张且造影剂中断而不进入远端十二指肠。 (2) 6例腹部X光摄片, 3例显示阳性征象, 包括膈下游离气体、后腹膜。肾周积气、腰大肌阴影模糊等。

1.5 治疗与结果

全组均在伤后1～12h内进行手术探查明确诊断并予相应治疗。见表1。

所有病例手术同时实施改良三造口术, 即修补或吻合十二指肠后, 插入胃管减压、胆总管引流、空肠双造瘘。

1.6 空肠造瘘管置管方法

在距Treitz韧带或吻合口远端20cm和25cm两处的空肠游离缘, 分别作双口造瘘, 取F24号乳胶管2根, 头端剪多个侧孔, 1根经空肠上端造口逆行插向十二指肠作十二指肠减压用, 另1根经远端造口顺行插入空肠15cm作肠内营养用。

1.7 消化液回输及早期肠内营养

术后48～72h肠鸣音恢复后开始从空肠造瘘管滴入等渗盐水500～1 000ml, 以使肠道适应;24h以后开始分次滴入高热量流质500～1 000ml, 同时开始将已较清澈的消化液接入引流瓶中, 然后通过空肠造瘘管均匀输入;第3天营养液可增加至1 500～2 000ml;第4天开始基本上以肠道营养支持为主;术后10d左右再逐渐向口服食物过渡, 直至停止消化液回输及肠内管饲, 拔除造瘘管。

2讨论

2.1 闭合性十二指肠损伤的早期诊断

闭合性十二指肠损伤的早发现、早治疗至关重要, 是影响患者预后的首要因素。但由于十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性, 早期缺乏明显的特异体征, 术前诊断相当困难。有报道十二指肠损伤术前早期确诊率仅为31.8%[1], 因此对于本病不必过分强调术前的确诊, 而应早期找出剖腹探查的指征[2]。

笔者认为, 提高闭合性十二指肠损伤早期诊断率的关键在于医务人员要保持高度警惕和充分认识, 对任何一个闭合性腹部外伤患者, 都应想到十二指肠损伤的可能。为了提高早期诊断率, 可以从以下几个方面着手: (1) 详细了解受伤机制, 对中上腹挤压伤 (特别是方向盘挤压伤) , 中上腹部和 (或) 腰背部钝器伤的患者, 要警惕有十二指肠损伤。 (2) 对于不能确定但又无法排除十二指肠损伤者, 一定要留院观察48～72h, 观察过程中若出现以下情况应高度怀疑十二指肠损伤可能:上腹部发生腹膜炎征象, 特别是伤后症状较轻, 数小时后腹痛加剧者;呕吐血性液体和腹胀症状突出者;腹痛伴腰痛或疼痛向右肩部、会阴部放射, 右肾区、腰大肌内缘压痛者;直肠指诊骶前区压痛及捻发感者。 (3) 在严密观察的过程中应多次作血、尿淀粉酶检查, 若有十二指肠损伤, 在受伤2h后, 血清淀粉酶便会升高, 可持续2d[3], 但若阴性也不能完全否定其存在的可能。 (4) 诊断性腹腔穿刺。此术简单易行, 必要时多次不同体位穿刺以提高阳性率。若是抽出胆汁样液体或淀粉酶明显升高, 则十二指肠损伤的可能性就很大。 (5) CT具有较高的密度分辨力, 能使腹腔内脏器、肠管壁及其周围组织清晰显示, 可以作为闭合性十二指肠损伤的首选拟诊手段[4], 十二指肠损伤特征性的CT影像表现是:十二指肠腔外、右。肾前旁间隙游离气体和/或液体积聚, 右肾周阴影模糊, 十二指肠内造影剂外渗, 或可见十二指肠的扩张[5]。 (6) 腹膜后淤血、血肿及胆汁或气体外溢于组织内, 按之出现捻发音, 是十二指肠损伤的3个可靠诊断标志[6], 此时应探查十二指肠各段, 探查必须作。Kocher切口, 观察胰头前、后两面及十二指肠第二部, 尤其是腹膜后部分, 同时必须切断屈氏韧带, 充分显露和探查十二指肠第三、四部, 以防漏诊。除此之外, 出现下列征象之一者亦需探查十二指肠: (1) 合并胰腺损伤; (2) 腹腔内有胆汁性液体, 而肝、胆、空肠上段无损伤; (3) 后腹膜肿胀或蜂窝织炎; (4) 从胃管注入美蓝后十二指肠周围有染色者。需要注意十二指肠损伤可能是多处伤, 探查中不应仅满足于十二指肠某一处破裂, 而遗漏其他部位损伤。

2.2 术式选择

手术治疗是十二指肠损伤的唯一措施, 早期诊断及时剖腹并全面探查是手术治疗取得良好效果的关键。有文献报道, 十二指肠损伤24h内得到治疗者死亡率为5%～11%, 24h后则升至40%～50%[7]。对十二指肠损伤的处理应在保证患者生存的前提下, 以最简单、有效的方法来恢复肠道的连续性, 应根据损伤部位、程度、腹腔污染情况、全身情况、受伤时间、术者经验等选择不同手术方式[2]。

笔者等根据Lucas分级做相应处理: (1) Ⅰ度损伤:只作十二指肠血肿清除术即可。 (2) Ⅱ度损伤:若十二指肠破口较小 (不超过1/3周径) 伤后时间较短 (10h以内) 则可作单纯缝合修补术, 若十二指肠破口较大或断裂1/2周径以上或游离缘破损较长者, 经破口肠壁修剪后, 可施行十二指肠空肠Roux-Y吻合术。 (3) Ⅲ度损伤:作十二指肠破裂修复后, 再缝合胰腺挫裂伤。 (4) Ⅳ度损伤:行Cogbill改良憩室化手术的再简化手术。由于十二指肠壁的血运差, 肠腔内有多种消化酶, 故其肠壁的修复能力也差, 尤其是受伤时间较长, 肠壁水肿明显者。所以, 无论采用何种术式, 有效的十二指肠内减压, 降低肠腔内的压力:对促进其愈合极为重要[8]。笔者的做法是所有术式皆于肠腔外创口附近行双套管引流, 术后保持持续通畅的低负压吸引, 但要避免压迫十二指肠, 同时行改良三造口术。

2.3 术后处理

术后综合治疗是保障十二指肠损伤患者顺利恢复的重要环节。术后综合治疗包括有效的全身营养支持、水电解质及酸碱平衡的维持、抗生素的使用、质子泵抑制剂的使用以及生长抑素的应用。十二指肠损伤患者, 术后经造瘘管引出的液体较多, 有时可多达3 000ml以上且富含电解质和酸碱成分, 因此足量的液体补充, 及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡, 在综合治疗中占有重要的地位。另外, 只要空肠造瘘管远端肠道没有损伤, 应早期经造瘘管行肠内营养, 这样更有利于保护胃肠道黏膜屏障功能, 减少肠道细菌移位。但关于到底何时开始肠内营养, 目前还没有统一的认识。有研究表明, 胃和大肠的功能分别在手术后1～2d和3～5d恢复, 而小肠的消化及运动功能在剖腹术后几小时即可恢复[9]。笔者体会:患者胃肠道恢复蠕动后, 且无恶心、呕吐及腹胀, 腹腔内无急性感染性病灶时, 即可施行肠内营养。

由减压管引流出的胃肠液、胆汁、胰液含有大量的消化酶和电解质等, 是良好的晶体液。经空肠造瘘管回收输入, 在不影响减压引流的前提下又可防止其过量丢失, 从而维持身体内环境的平衡和消化管饲注入的营养液, 同时亦可起到减少静脉输液的作用。

在实施肠内营养过程中应特别注意以下几点: (1) 宜选用口径较粗的造瘘管, 避免管腔堵塞。 (2) 向远端空肠顺行插入15cm, 以防反流。 (3) 营养管头端剪多个侧孔, 使消化液和营养液流入肠道不同的部位, 减轻对小肠的刺激。 (4) 引流的消化液不宜放置过久, 防止与空气接触时间过长及温度过高而造成各种成分的破坏或污染。 (5) 因空肠内存在一定的压力, 早期不可将引流管与输入的营养管对接, 以免造成引流不畅, 影响减压效果。 (6) 消化液回输要与肠内营养液交叉进行, 以达充分混合消化食物的目的, 300～500ml/次, 1次/2～3h。 (7) 一定要严格遵守从少到多、从淡到浓、循序渐进的原则, 温度控制在37℃左右。 (8) 注意无菌操作, 吊桶、量杯、引流袋等要及时消毒、更换。 (9) 加强监测, 开始时每8h测尿糖1次, 每天测血糖、肝肾功能、电解质及血浆蛋白1次, 待情况稳定后改为每3～4d测1次, 以便了解治疗效果和及时发现问题, 随时进行调整, 防止并发症的发生。

摘要：目的:探讨闭合性十二指肠损伤的早期诊断方法及治疗效果。方法:回顾性分析经手术证实的13例闭合性十二指肠损伤的临床资料。结果:全组病例皆于伤后12h内及时手术, 受伤部位主要为十二指肠水平部, 共12例 (92.3%) 。术后发生十二指肠瘘1例, 无死亡病例。结论:详细的病史询问、细致全面的体格检查、有针对性的辅助检查和仔细全面的术中探查可提高早期诊断率;早期诊断、及时正确的手术治疗、充分的十二指肠减压和腹腔引流、有力的营养支持治疗是降低并发症和提高生存率的关键。

关键词：闭合性十二指肠损伤,诊断,手术,肠内营养

参考文献

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[8]刘志民, 冯延昌, 杨维俭, 等.十二指肠损伤诊治的经验和教训 (J) .中国胃肠外科杂志, 1999, (3) :155-156.

闭合性十二指肠损伤 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料:

回顾性分析2012年1月至2014年12月我院收治的按照预防性护理理念进行处理60例闭合性胰十二指肠损伤患者 (预防性护理组) 及2010年1月至2011年12月收治的未按预防性护理理念进行处理的60例患者 (非预防性护理组) 的临床资料。纳入标准: (1) 闭合性胰十二指肠损伤那个, 术前CT证实; (2) 有低体温、代谢性酸中毒和或凝血功能障碍; (3) 有休克表现, 积极抗休克治疗难以完全纠正; (4) 术中探查证实十二指肠和胰腺头颈部或体部近端明显挫裂伤, 周围组织污染及水肿明显, 但未发现不可控制的大出血及其他脏器严重损伤。预防性护理组有男性39例, 女性21例, 年龄33~64岁, 平均 (46.28±5.29) 岁;非预防性护理组有男性38例, 女性22例, 年龄32~65岁, 平均 (45.37±4.78) 岁。预防性护理组和非预防性护理组在性别、年龄一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案:

所有患者入院后立即行抗休克治疗, 常规胃肠减压, 急诊行剖腹探查术。 (1) 继续积极抗休克复苏治疗, 纠正低温、酸中毒及凝血功能障碍, 监测和维持重要器官功能; (2) 术后经双套管行持续冲洗负压引流; (3) 使用制酸药物和生长抑素减少胃液和胰液的分泌, 抗生素控制感染; (4) 支持治疗:早期给予全胃肠外营养, 逐渐开始经营养管给予少量肠内营养, 并将引出的消化液经空肠营养管回输;待排气排便后给予全肠内营养; (5) 定期复查B超或CT了解腹腔内情况。确定性手术:包括远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合术、近端十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术、远端胰腺胃空肠Roux-en-Y吻合术或胰十二指肠切除术等。

1.2.2 护理方法:

非预防性护理组患者给予常规的护理模式, 包括接遵医嘱迅速建立静脉通道、吸氧、心电图、心电监护、抽血完善各项检查及对症处理。预防性护理组患者采用了当今先进的医院护理模式-预防性护理理念, 此护理模式是以医护交叉核心为基础的新型团队服务模式[5], 重视对患者可能出现的并发症及不良预后的预防, 在医护彼此尊重的理念之下进行协作。此模式的具体实施仍以医师与护理人员为基础, 但其突出特点是重视交叉核心人物的作用, 由医师与护士深入讨论, 制定出实施方案, 有核心人物实施落实。对于核心人物, 我们科室选取了有丰富临床经验的护理人员担当, 在深入学习临床治疗知识的基础上, 发挥护理人员的优势, 与患者沟通交流, 解决患者面临的主要危险问题并设法解决。取得患者的信任, 无论从临床治疗还是围术期护理方面均发挥积极的引导作用, 患者入院期间, 核心护理人物要积极主动与医师及患者取得沟通, 并且指导患者的日常起居, 告知患者及家属手术治疗方法, 提高患者的遵医行为。

1.3 观察指标:

对比两组患者的住院天数、术后卧床时间、住院费用、术后并发症及患者家满意度等指标, 满意度采用问卷调查表的方式, 分为非常满意、满意、不满意与非常不满意、满意率= (非常满意人数+满意人数) /总人数×100%[4]。

1.4 统计方法:

采用SPSS14.0版统计学软件进行处理, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用卡方检验, 计量资料以均数加减标准差表示, 组间比较采用t检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病死率对比:

预防性护理组围手术期病死率5% (3/60) 明显低于非预防性护理组18.33% (11/60) , 差异具有统计学意义 (χ2=4.282, P<0.05) 。

2.2 护理效果比较:

在住院时间、术后卧床时间及住院花费3个方面, 预防性护理组患者显著少于非预防性护理组患者, 有统计学差异, P<0.05, 见表1。

2.3 两组满意度对比结果:

预防性护理组患者满意度96.67%, 均显著高于非预防性护理组76.67%, 有统计学差异, P<0.05, 见表2。

注:*预防性护理组与非预防性护理组对比有显著差异 (P<0.05)

3 讨论

胰腺位于十二指肠曲内, 因此胰腺合并十二指肠的概率增加。以往文献报道, 约有50%的胰腺损伤合并十二指肠损伤, 称之为胰十二指肠损伤[6]。虽然, 胰十二指肠损伤的发生率较腹腔内其他器官损伤发生率低, 但是由于二者解剖位置和生理功能的特殊性, 伤情多严重且复杂, 尤其是渗出的胰酶具有消化、腐蚀的作用, 致术后并发症增多, 病死率高[7]。国内外文献报道胰十二指肠损伤病死率在12.4%~43.6%, 当出现“死亡三联征” (低温、酸中毒及凝血功能障碍) 时病死率高达90%[8]。

手术干预是治疗胰十二指肠损伤的重要手段。以往手术为尽快恢复受损器官的解剖关系, 多在初期就进行复杂、完整的确定性手术, 这势必会加重患者的继发性损伤, 不利于降低围手术期病死率[9]。20世纪90年代, 外科学界提出了预防性护理理念, 认为严重创伤患者的预后是由患者的生理极限决定, 而不是靠外科医师积极进行手术恢复解剖关系, 其将严重创伤的救治分为损伤控制性手术、ICU复苏及确定性手术三大步骤。本院自2010年开始采用预防性护理理念处理胰十二指肠损伤患者, 将整个救治过程分为3步骤:第一步, 损伤控制性手术:要求迅速止血并清除污染及坏死组织, 关闭创面和裂口并置管引流, 阻止内环境紊乱进一步加剧;第二步, ICU积极抗休克复苏治疗, 及时纠正内环境紊乱;第三步, 待病情稳定后选择合适的确定性手术来恢复解剖关系。目前, 一般认为确定性手术的是实施时间应尽量在损伤控制性手术后48 h内完成, 因为此时间段内患者的内环境紊乱基本得到控制, 而全身炎性反应综合征 (SIRS) 和MODS尚未形成[10]。但作者认为不应将时间局限在48 h内, 确定性手术的实施应以病情平稳, 内环境紊乱得到纠正的为前提。

临床护理工作对于保证临床治疗的有效性具有重要意义, 笔者将当今先进的护理管理模式“预防性护理理念”应用于此, 意在为新手术方式的临床实施保驾护航, 预防性护理理念充分体现了未病先防的最新服务理念, 是护理人员在护理基础知识灵活掌握的基础上, 涉猎一些治疗基本理论, 成为医护一体化的核心人物, 在患者的整个治疗过程中发挥其应有的作用, 为患者的康复提供帮助[11]。科室护理人员根据急性心源性疾病预防性护理理念中存在的问题及各科间相互衔接中的问题, 展开讨论, 发表各自的观点, 最后由护理部主任进行总结, 找出问题的解决办法和防范措施, 拟定整改计划, 细化、优化护理流程, 加强各相关科室衔接的紧凑性[12]。本研究采用优化的预防性护理理念救治急性心源性疾病患者取得了良好的干预效果, 预防性护理组的抢救成功率明显高于非预防性护理组, 并发症发生率和住院期间病死率明显低于非预防性护理组, 住院时间明显短于非预防性护理组, 表明优化的预防性护理理念在缩短了急救措施时间的同时提高了救治效果, 改善患者预后。对预防性护理理念科学合理的规划, 提高工作效率, 同时重视人文关怀, 可以提高急救成功率和患者的满意率。

阴囊闭合性损伤的诊治 篇8

1资料与方法

1.1 临床资料

本组闭合性阴囊损伤患者41例, 年龄4～76岁, 平均年龄 (34.3±0.24) 岁。受伤至就诊时间为30 min～4 h;受损侧别:左侧11例, 右侧27例, 双侧3例;损伤原因:车祸伤3例, 直接外伤 (击伤、骑跨伤及其他损伤) 38例。均有明确受伤史, 阴囊肿胀、疼痛、皮肤淤血和青紫、压痛明显。本组患者均行彩超检查, 发现不同程度的阴囊血肿、阴囊内混合性肿块等, 其中17例有睾丸损伤, 手术证实睾丸损伤19例。

1.2 治疗方法

手术治疗28例, 彩超检查发现睾丸破裂者、鞘膜腔中等量以上积血者、阴囊血肿较大者均行手术治疗, 方法为手术探查, 清除血肿, 其中19例修补破裂的睾丸;2例发现阴囊肿物多年伴撞伤阴部患者, 术中见患侧睾丸增大, 局部破裂、坏死组织渗出、边界清晰, 睾丸内几乎均为坏死组织, 未见有正常睾丸组织, 精索未见肿物及肿大淋巴结, 行根治性睾丸切除术;7例术中见睾丸完好, 仅行血肿清除引流术治疗。保守治疗13例, 方法为卧床休息、抬高阴囊、局部冷敷、理疗, 应用抗生素及止血、镇静、止痛药物等。

2结果

手术治疗组住院时间为7～10 d, 其中2例行根治性睾丸切除术患者, 睾丸病理检查为精原细胞瘤破裂, 术后行排泄性尿路造影 (IVP) 及CT检查未发现转移病灶, 分别随访2年及4年, 未发现转移病灶;11例获随访3～12个月, 其中10例15 d～3个月症状完全消失, 仅1例阴囊坠痛持续近5个月, 本组受随访者未见睾丸萎缩。保守治疗组住院时间7～14 d, 9例获随访3～18个月, 其中2例15 d～3个月、3例3～6个月、2例6～12个月症状完全消失、2例症状持续1年以上, 本组受随访者有3例睾丸萎缩。

3讨论

闭合性阴囊损伤通过病史和体检, 诊断并不困难, 但由于损伤后可出现阴囊壁血肿、鞘膜积液、白膜破裂或单纯性睾丸内血肿以及精索、附睾损伤等多样改变。睾丸包裹于阴囊内, 血肿、疼痛等使物理检查常难以判断是否有损伤, 通常诊断为单纯阴囊血肿, 导致了传统的保守治疗普遍应用, 容易延误手术时机, 最后导致睾丸切除率增加, 增加继发感染机会, 影响性功能甚至不育。准确的诊断和及时有效的外科处理, 明确有无睾丸破裂, 对选择手术或保守治疗有重要意义。应用彩超检查可判断单纯阴囊血肿抑或睾丸破裂, 睾丸白膜是否完整, 有无睾丸组织突出白膜外, 若彩超证实仅有单纯阴囊血肿或睾丸实质小血肿, 可在彩超的监视下行保守治疗。但应认识到彩超检查存在假阳性和假阴性[1]。假阳性或假阴性的主要原因是较大的阴囊血肿, 特别是睾丸周围血凝块干扰超声图像, 致睾丸白膜及实质的图像模糊。本组病例彩超检查发现17例有睾丸损伤, 手术证实睾丸损伤19例。因此, 如果①彩超发现睾丸破裂者;②彩超发现鞘膜腔内中等量以上积血者;③单纯阴囊血肿较大者 (如血肿不大, 应用彩超严密随访, 一旦发现血肿增大, 立即手术) ;④彩超不能肯定诊断, 而临床发现阴囊血肿形象, 睾丸不能扪及者。均应尽早采取手术治疗, 一般应在伤后24 h内进行。及时手术探查不仅可以清除血肿, 充分引流, 保留阴囊内器官, 减少并发症, 降低睾丸切除率, 而且可以预防感染, 减轻症状, 降低睾丸切除率, 而且可以预防感染, 减轻症状。对极小的睾丸实质内血肿可以保守治疗, 定期彩超复查, 如发现血肿逐渐增大, 鞘膜积血较多及增长较快的阴囊血肿, 无论有无睾丸破裂均应早期手术探查, 清除血肿, 充分引流, 以免发生睾丸萎缩及生精障碍, 减轻患者心理压力。单纯阴囊血肿即使手术也较保守治疗恢复快, 同时住院时间短。保守治疗多无益处, 常常能引起血运障碍而导致睾丸萎缩、不育[2], 也容易继发感染使症状迁延, 还可能成为睾丸肿瘤的诱因。本组2例老年患者诉说患侧睾丸有外伤史, 可能由于当肿瘤实质内出血, 睾丸发生持续性胀痛、肿大, 患侧阴囊红、肿, 走路或跳动时疼痛加剧。本组2例老年精原细胞瘤破裂患者, 行根治性睾丸切除术, 分别随访2年、4年未发现转移病灶。

参考文献

[1]王松涛, 王红, 姜莹, 等.闭合性阴囊损伤34例诊治体会.武警医学, 2005, 15:184-850.

腹部闭合性损伤81例诊治分析 篇9

【关键词】腹部闭合性损伤；诊断；治疗

腹部闭合性损伤是临床常见病、多发病，由于病情隐蔽性强，病情变化快，早期正确诊断和及时合理处置显得特别重要。我院2004年5月～2012年11月收治了81例腹部闭合性损伤患者，现对其诊治情况进行临床分析如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者81例，男63例，女18例，男女之比为3.5：1。年龄最小者5岁，最大者75岁，其中以20～50岁为最多。受伤至入院时间：30min～20h，平均3.5h。致伤原因：交通事故伤58例，打架斗殴伤7例，高处坠落伤5例，重物砸伤5例，跌伤4例，挤压伤2例。

1.2方法 81例急诊手术66例，保守治疗8例，48h中转上级医院诊治7例。包括脾切除25例，脾修补10例，肝修补17例，肾修补3例，小肠切除吻合5例，小肠修补5例，胃修补1例，十二指肠修补1例，膀胱修补2例，结肠一期修补1例，结肠造瘘1例，系膜修补7例，胆肠吻合2例，膈肌修补1例。

2 结果

本组保守治疗病例7例治愈，1例因合并骨盆骨折并发肺部感染死亡；手术治疗66例，61例治愈，死亡5例，死亡病例中腹部损伤合并颅脑损伤2例，合并胸部损伤1例，合并脊柱骨折1例，术中失血性休克死亡1例。术后并发症8例，其中切口感染4例，肺部感染1例，腹腔感染1例，再出血二次手术1例。粘连性肠梗阻再次手术1例。

3 讨论

随着交通与工业的迅速发展，近几年我国腹部闭合性创伤患者绝对数显著增加[1]。腹部闭合性损伤常累及多个脏器，处理起来比较复杂，特别是患者处于昏迷、休克、多部位损伤等情况下，容易掩盖主要腹部症状和体征或初期症状不明显，导致漏诊和误诊的情况时有发生。

3.1腹部闭合性损伤诊断要点

3.1.1采集病史：对于清醒的患者应详细询问受伤史，了解受伤时间、部位、性质及伴随症状等，对意识不清的患者或年龄较小表述不清的患者应向护送人员或目击者详细询问[2]。

3.1.2临床表现：接诊患者后，在询问病史的同时应对患者进行快速和全面的体格检查，观察其生命体征是否平稳，特别注意有无休克及失血表现，同时必须特别注意有无颅脑、胸部、脊髓损伤，因为合并伤往往病情危重和预后较差。发现以下情况之一即可高度怀疑腹内脏器损伤：①持续性腹痛和腹痛进行性加剧；②早期出现低血压或血压进行性下降；③有呕血、便血、尿血症状；④腹膜刺激征明显；⑤气腹征或腹部出现移动性浊音。一个经验丰富的医师通过病史采集和患者的临床表现就能初步形成对患者损伤脏器的印象，一时不能明确诊断，必须连续细致地动态观察症状和体征的变化。

3.1.3辅助检查：B超具有快速、方便、无创等特点，腹部B超检查对于判断有无实质性脏器损伤具有较高的准确率。对于血压较低或血压进行性下降的患者在进行血常规检查后的观察时间，可同时行床旁B超检查；腹部CT能高精度地判断实质器官裂伤、血肿，判断损伤的严重程度，判断腹腔内的出血量，提供高度可靠的腹内及腹膜后的损伤情况；腹部立位X光片表现为膈下新月形阴影，是胃肠道破裂导致腹腔出现游离气体的证据[3]；诊断性腹腔穿刺术具有简便、快速、经济、安全等特点，非常适用于基层医院，结果阴性者，如仍有怀疑，可在不同时间、不同部位多次穿刺，必要时可做腹腔灌洗。临床上辅助检查结果必须结合临床表现进行综合分析，才能有效提高诊断符合率，没有任何一种辅助检查可以代替严密的临床观察。

3.2腹部闭合性损伤治疗措施

3.2.1治疗原则：腹部闭合性损伤常表现为多发性损伤，处理时应全面权衡各项损伤的轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，保持呼吸道通畅，维持有效循环血量。手术应以抢救患者的生命为主要原则，先控制出血，后修复脏器或重建，最后清理腹腔。

3.2.2剖腹探查指证：①单纯腹内伤出现休克者；②明显的腹膜炎者；③腹部损伤伴有呕血、便血、严重血尿者；④腹腔穿刺结果阳性者；⑤辅助检查结果阳性者；⑥休克和（或）血壓进行性下降者。

3.3并发症的预防

本组病例中并发症主要包括切口感染、肺部感染、术后再出血、腹腔感染和粘连性肠梗阻等。分析原因主要是术中探查不全面、清创不彻底、止血不彻底等。所以手术中要全面、认真、细致地按一定顺序探查，不能满足于一处损伤的发现。在修复损伤脏器后，要彻底止血，必须反复冲洗腹腔。手术切口也必须采取抗生素生理盐水溶液冲洗预防感染。术后要鼓励患者深大呼吸和主动咳嗽，同时应用雾化吸入稀释气道分泌物以预防肺部感染[4]。

总之，腹部闭合性损伤往往病情复杂，诊断困难，处理难度大。因此，临床医师应深入了解腹部闭合性损伤的特点，运用综合手段，保持高度的责任心，进一步提高腹部闭合性损伤的诊治水平。

参考文献：

[1] 陈崇宽，腹部闭合性损伤诊疗进展[J]医学文选，2004，23（3）：378-379.

[2] 于晓东，蒲英.腹部闭合性损伤的临床分析.中国中医药咨讯，2012，4（1）：196

[3] 吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004，420

闭合性肾损伤的诊治分析 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院2012年1月～2013年12月间收治的64例闭合性肾损伤患者,其中男性39例,女性25例,年龄18～69岁,平均(35.4±12.4)岁,损伤原因:其中交通事故损伤35例,高处坠落损伤15例,击打损伤6例,跌伤4例,挤压损伤3例,爆震损伤1例;患者在受伤后0.5h～3d送往医院救治。患者的损伤部位左肾损伤27例,右肾损伤25例,双肾损伤2例。合并患者其他脏器损伤28例,其中头颅损伤9例,骨折15例,肝脾破裂损伤3例,尿道损伤1例。患者在受伤入院后,均表现有明显腰痛以及触痛,经病理检查,患者的肾区饱满伴有不同程度的肿块。所有患者具有血尿,其中镜下血尿44例,肉眼血尿20例。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法:

按照患者的临床症状表现以及外伤病史,给予患者进行尿常规检验,使患者初步诊断为肾损伤,同时采用多普勒彩超对患者进行B超检查,32例确诊,32例患者具有异常表现,分析B超检查结果,对出现异常表现的32例患者进行CT检查,患者均有明显的挫伤、裂伤以及肝脾破裂等症状,全部确诊。同时根据美国创伤协会(AAST)分级:64例患者中,I级损伤患者21例,Ⅱ级损伤患者28例,Ⅲ级损伤患者9例,Ⅳ级损伤患者4例,V级损伤患者2例。

1.2.2 治疗方法:

保守治疗40例,发生并发症12例,选择性肾动脉栓塞术5例,手术治疗19例,其中肾切除术8例,肾修补术4例,肾部分切除术6例,肾自体移植术1例,针对并发的尿道损伤、骨折、头颅损伤等采取对症治疗。同时,所有患者在治疗后均给予静脉注射60ml生脉注射液,1d/次,连续注射7d[2]。

1.3 诊断标准:

根据美国创伤外科协会标准将肾损伤分为五级:[3]Ⅰ级:患者肾出现挫伤或者包膜下出现水肿,未出现肾皮质裂伤;Ⅱ级:肾周围出现血肿,肾区饱满,出现轻微肾皮质裂伤,裂伤<1cm;Ⅲ级:肾皮质裂伤>1cm,未出现尿外渗现象;Ⅳ级:肾实质出现裂伤,裂伤触及主要肾动脉,出现肾静脉出血现象;V级:多处肾实质裂伤,导致肾破碎或者出现肾蒂血管伤等。

2 结果

在64例闭合性肾损伤患者中,伴有并发伤28例(43.75%),将患者经B超诊断检查,32例确诊,32例患者具有异常表现,经CT检查32例患者,全部确诊,其中保守治疗40例,发生并发症12例,选择性肾动脉栓塞术5例,手术治疗19例,所有治疗死亡3例,死亡率为4.6%,其中死于多器官功能衰竭2例,弥散性血管内凝血1例;保守治疗中,12例患者早期出现继发性血肿4例,感染8例,经过对症治疗康复,患者治愈61例(95.4%),对患者进行随访6个月～1年,患者的尿常规、血压以及肾功能均正常。

3 讨论

闭合性肾损伤在诊断中最直观的指标是血尿,患者出现血尿,将初步诊断为患者存在肾损伤的主要表现,血尿越严重,则证明患者的肾损伤程度越严重[4]。在本组患者中,患者均伴有不同程度的血尿,其中镜下血尿44例,肉眼血尿20例。患者经过B超检查诊断,确诊32例患者为肾损伤,另外32例患者均伴有异常表现,将32例患者进行CT检查,全部确诊,从数据可以看出,CT检查能够准确的诊断肾损伤患者,对确诊肾损伤患者的损伤程度以及损伤范围有着重要的诊断意义。

在肾损伤患者治疗过程中,医师通过超声影像诊断,对患者的伤情进行正确的预测,并在短时间内研究出最佳的治疗方案,这样能够有效的提高患者的治愈率,通常情况,保守治疗是肾损伤的首先方法,患者的保守治疗主要是让患者卧床静养,并密切监测患者的血压、脉搏、呼吸以及体温等的变化,同时进行抗休克治疗,采用抗生素预防和控制患者出现的感染。在研究中,40例患者接受保守治疗,选择性肾动脉栓塞术5例,手术治疗19例,其中肾切除术8例,肾修补术4例,肾部分切除术6例,肾自体移植术1例,针对并发的尿道损伤、骨折、头颅损伤等采取对症治疗。所有患者在治疗后,治愈61例,治愈率达到95.4%,3例患者死亡,其中死于多器官功能衰竭2例,弥散性血管内凝血1例。因此,采用保守治疗是治疗肾损伤的一种重要手段。

综上所述,在闭合性肾损伤的诊治过程中,采用CT检查是诊断肾损伤的有效方法,同时采用保守治疗是肾损伤的一种重要治疗方法。

摘要：目的:探讨闭合性肾损伤的诊治效果。方法:选取2012年1月2013年12月间收治的64例闭合性肾损伤患者,对患者的临床资料进行总结分析。结果:64例闭合性肾损伤患者中,伴有并发伤28例(43.75%),经B超诊断检查,32例确诊,经CT检查64例患者,全部确诊,其中保守治疗40例,发生并发症12例,选择性肾动脉栓塞术5例,手术治疗19例,所有治疗死亡3例,其中死于多器官功能衰竭2例,弥散性血管内凝血1例,死亡率为4.6%。结论:采用CT检查是诊断肾损伤的有效方法,同时保守治疗是重要的治疗方法。

关键词：肾损伤,诊断,治疗

参考文献

[1]任玉征,胡伟,黄永斌.58例闭合性肾损伤的诊治分析[J].创伤外科杂志,2013,9(15):254-255.

[2]赵琪.闭合性肾脏损伤的临床诊治分析[J].中国医药指南,2015,7(30):287-288.

[3]叶文彬.闭合性肾损伤的早期诊断与治疗(附49例临床分析)[J].河南外科学杂志,2015,1(20):154-155.