胫骨远端闭合性骨折（精选9篇）
胫骨远端闭合性骨折 篇1
胫骨远端骨折是目前骨科的常见骨创伤, 其主要包括经过踝关节的Pilon骨折与未经过该处的骨折, 一般是因高、低能量撞击引起, 也有部分的发生与应力骨折有关[1,2]。传统临床治疗该创伤骨折多以切开复位手术为首选, 但容易受各种因素 (如骨膜剥离、直接切开复位等) 影响而导致术后感染或愈合不良[3,4]。mippo技术的应用很好地解决了这一问题, 而且该术式操作简便、微创, 用于胫骨远端闭合性骨折的治疗非常有效[5]。本文主要选择该术式对部分患者进行治疗和对照分析, 试验效果可行, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文中58例胫骨远端闭合性骨折资料来源于2011年2月-2014年2月, 以随机对照试验为原则进行分组, Ⅰ组30例中男19例, 女11例;年龄21~67岁, 平均年龄 (43.8±3.7) 岁;车祸伤、高空坠落伤、跌伤与砸伤各有14例、7例、5例和4例;骨折按AO分型, A型8例, B型13例, C型9例。Ⅱ组28例中男18例, 女10例;年龄23~64岁, 平均年龄 (45.1±4.0) 岁;车祸伤、高空坠落伤、跌伤与砸伤各有12例、6例、6例和4例;骨折按AO分型, A型7例, B型10例, C型11例。入组标准: (1) 经X线、CT等检查确诊, (2) 手法复位无法达到解剖复位或者功能复位标准, (3) 患者有手术意愿, 已在同意书上签字;排除标准: (1) 伴严重心脑血管疾病, (2) 凝血功能障碍, (3) 精神异常或意识障碍, (4) 伴其他严重性骨折, (5) 病理性骨折。两组间的性别、致伤原因等普通资料经分析, P>0.05, 适合统计。
1.2 方法
胫骨远端闭合性骨折患者入院时如果患肢已有明显肿胀或张力性水疱, 尤其是C型骨折, 可先行跟骨牵引, 同时外用止痛消炎膏、静脉滴注消肿药物等处理, 待肿胀消退, 皮肤出现皱褶后手术, 此情况一般在伤后4~9d手术。
Ⅰ组30例接受mippo技术治疗, 操作如下: (1) 体位取仰卧姿势, 并垫高患侧臀部, 经腰硬联合麻醉后, 于大腿根部放置气压止血带, 将克氏针1枚置于患肢跟骨处, 用于辅助牵引复位; (2) 在内踝前方做3cm弧形切口, 将皮肤切开, 在深筋膜和骨膜之间做钝性分离, 骨膜剥离器沿胫骨前内侧向近端分离, 做一皮下通道, C臂机监视下, 对克氏针进行持续牵拉, 使胫骨复位, 同时纠正短缩和成角等; (3) 如果C型骨折, 关节面需复位的, 切口适当向远端延长, 不剥离骨膜, 进行撬拨复位, 空心螺钉或克氏针固定, 尽可能恢复关节面平整, 并视关节面塌陷、骨缺损情况决定是否髂骨植骨, 空心螺钉做埋头处理, 避免影响钢板放置。 (4) 经皮下通道将长度合适锁定钢板置入, 在骨折端近端经钢板旋入1枚普通螺钉固定, 经C臂机透视复位满意后, 在需旋入锁定螺钉的钉孔处分别做小切口, 每个约长0.5cm, 远近端各予3~4枚螺钉锁定。术后抗生素预防感染2d, 术后第2天即可进行关节功能锻炼, 术后前3个月每月复查X片1次, 视骨折愈合情况扶拐部分负重。
Ⅱ组28例接受切开复位术治疗, 体位与麻醉方法与上述相同, 在胫骨嵴外侧, 以骨折端为中心做一长8~15cm切口, 将皮肤及皮下筋膜切开, 拉开胫前肌腱及拇长伸肌腱, 保护胫前血管神经, 显露胫骨前外侧, 骨膜部分剥离, 使骨折端充分显露, 将骨折端软组织、血块等彻底清除后, 对骨折端进行复位与适当固定。对于合并累及关节面的C型骨折, 切开骨折端骨膜后, 充分显露关节面, 直视下复位, 空心螺钉或克氏针固定, 恢复关节面平整, 并视关节面塌陷、骨缺损情况决定是否髂骨植骨。复位满意后, 前外侧放置合适钢板, 远近端各予4~5枚螺钉固定。术后处理同Ⅰ组。
1.3 观察指标
观察两组手术患者的操作时间、术中出血量、术后骨折愈合时间及平均住院日等指标。
1.4 疗效标准
术后1年半随访, 通过Johner-wruhs标准[6,7]估测优良率: (1) 优:患者骨折愈合, 可正常活动和步行, 且无疼痛感或畸形愈合; (2) 良:患者骨折愈合, 可正常行走, 偶有疼痛, 关节活动恢复超过75%; (3) 可:患者骨折虽愈合, 关节活动恢复超过50%, 但有轻微跛行, 疼痛较明显; (4) 差:出现骨不连、延迟愈合的问题, 关节活动恢复低于50%, 且跛行、疼痛明显。
1.5 统计学方法
所得数据运用SPSS17.0软件进行统计学分析, 组间由百分率 (%) 形式及均数±标准差形式表示, 运用χ2和t检验, 若P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术整体优良情况比较
Ⅰ组总优良率为93.3% (28/30) , 显著优于Ⅱ组的67.9% (19/28) , 差异有统计学意义 (χ2=4.57, P=0.033<0.05) 。见表1。
2.2 两组手术指标改善情况比较
Ⅰ组的操作时间、术后骨折愈合时间与平均住院日相比Ⅱ组均显著缩短, 且术中出血量显著比Ⅱ组减少, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
3.1 胫骨解剖特点与治疗
胫骨的血液供应主要来自骨髓血管和骨膜, 一旦发生高能量创伤, 胫骨表层软组织容易受到损坏, 导致局部血运不畅, 延长骨折愈合时间, 甚至造成骨不愈合的情况。目前临床针对该骨创伤的治疗方法有很多, 常见的有保守手法治疗、切开复位手术等, 前者虽为无创操作, 但难以确保骨折的良好对位、对线, 术后骨折发生再移位的概率较高, 后者虽可有效恢复胫骨中下段骨折的解剖结构, 但手术创伤较大, 且其对骨折的固定是通过钢板与骨折的压力、摩擦力实现的, 进一步加重了对骨膜与局部血运的破坏, 非常不利于骨折愈合[8]。另外, 切开复位过程中, 骨软组织的损伤及剥离, 也会干扰骨折区血供, 引发皮肤坏死等情况。
3.2 mippo技术优势
生物学内固定概念 (BO) 着重强调骨的生物解剖学特性, 认为临床治疗应尽量避免影响骨的生长发育环境, 并维持相邻关节的解剖关系。mippo技术正是基于此概念提出的一种新疗法, 其复位不与骨折区直接接触, 而是避开骨折区, 在其两侧做小切口, 经皮下通道放置并固定钢板, 相比传统切开复位手术, 其创伤更小, 术中对骨折区血运影响更轻, 患者术后可尽早接受功能锻炼, 有效缩短了其住院时间, 减少住院费用, 减轻负担。并且, 鲍军国等人指出, mippo技术与锁定加压钢板相结合, 还可为患者创造相比普通钢板固定更加稳定的成角, 为骨折愈合提供更加理想的环境。本文中, 同样证实Ⅰ组经mippo技术治疗后具有更加理想的手术效果, 不仅缩短了手术操作时间、平均住院日及骨折愈合时间, mippo技术也减少了患者的术中出血量, 总优良率高达93.3%, 与上述资料结果相符[9,10]。
在胫骨远端闭合性骨折的临床治疗中积极开展mippo技术, 手术效果较传统切开复位更好, 且可控制术中出血、促进骨折愈合, 但在实际操作时, 需在严格掌握患者适应证的条件下手术, 以进一步提高治愈效果。
参考文献
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胫骨远端闭合性骨折 篇2
【关键词】锁钉钢板；青少年；胫骨远端；三平面骨折
【中图分类号】R681【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0096-01
胫骨骨折为临床常见骨折，多发于青少年，其中胫骨远端三平面骨折是临床少见的复杂性骨折，若治疗不及时或不当，就会给青少年的身心造成严重影响[1]。骨折治疗过程中，好的固定方法能够有效缓解患者痛苦，促进患者愈合[2]。为了更好的度青少年胫骨远端三平面骨折的治疗方法进行分析探讨，笔者对我院2012年1月～2014年6月收治的88例胫骨远端三平面骨折青少年的临床资料进行回顾性分析，现总结报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2012年1月～2014年6月收治的88例胫骨远端三平面骨折青少年，将患者按照就诊顺序随机分为对照组和观察组，对照组44例患者，其中男29例，女15例；年龄为12～17岁，平均年龄为（15.4±6.2）岁；受伤原因：交通伤31例，坠落伤10例，其他3例。观察组44例患者，其中男32例，女12例；年龄为14～18岁，平均年龄为（15.7±6.6）岁；受伤原因：交通伤29例，坠落伤10例，其他5例。两组患者在性别、年龄、受伤原因等基本资料方面不具备显著性差异，P>0.05，具有可比性。
1.2手术方法
所有患者入院后均行心电图、心功能、心肌酶及血实验室检查等常规检查，与入院后3～8小时手术，具体方法为：对照组：于胫骨远端约10cm处行切口，对骨折部位充分暴露，进行复位内固定，清洗创口，并放置引流管，缝合切口。
观察组：经C臂X线机引导，根据检查结果确定切口的部位，将骨折处碎屑及嵌进其中的软组织及鼓膜取出，经C臂机指导复位。根据骨折片大小、位置及数量选择锁钉钢板的固定方向及方法固定骨折端，然后对创口进行常规清洗、缝合。
1.3疗效观察
以参考文献标准对治疗效果进行评价[3]：优：踝关节疼痛消失，双下肢无畸形、等长且功能恢复正常，经X线检查结果正常；良：踝关节疼痛明显消失，双下肢无畸形，患肢长度短于正常肢体1cm左右，功能得到明显改善，经X线检查基本正常；差：踝关节基本愈合，患肢长度比正常肢体长1.5cm左右。治疗有效率=（优+良）/小组人数。
1.4统计学处理
对所得数据以SPSS22.0软件进行处理分析，对计数资料以X2进行检验，以例数百分比的形式表示，对计量资料以t进行检验，以X±s的形式表示，当P<0.05时，差异具有统计学意义。
2结果
2.1治疗有效率
观察组的治疗有效率为97.73%，对照组的治疗有效率为86.36%，观察组的治疗有效率显著高于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义，结果如表1所示。
3讨论
导致胫骨远端三平面骨折的原因很多，主要有交通伤和坠落伤，因为交通伤及坠落伤的创面大，容易导致骨关节粉碎，对患者骨折部位修复造成影响，增加治疗难度，严重会导致下肢功能障碍，对患者的正常行走及生活质量造成严重影响[4]。在进行骨折复位及固定时应减少关节处的损伤，促进下肢功能的恢复[5]。
王戚等研究指出[6]，对于青少年胫骨远端三平面骨折采用锁定钢板治疗的治愈率在90%以上，且无明显并发症发生。本研究中，观察组的患者采用锁定钢板治疗，治疗有效率比較理想，且未出现明显并发症，符合文献报道。表明，对青少年胫骨远端三平面骨折采用锁定钢板治疗具有治疗效果理想、安全性高、恢复快等优点，值得临床推广应用。
参考文献
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胫骨远端闭合性骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年10月~2010年10月,广东省佛山市中医院骨科共对24例胫骨远端骨骺骨折的患者应用闭合手法整复结合支架外固定治疗,其中男17例,女7例,年龄3~16岁,平均10.8岁。致伤原因:摔伤18例,交通事故伤4例,体育运动伤2例。结合X光、CT检查将骨折按Salter-Harris分型[3]:Ⅰ型6例,Ⅱ型5例,Ⅲ型11例(其中包括三平面骨折3例),Ⅳ2例,MRI诊断出V型及Tillaux骨折患儿采取切开复位手术方式,排除出本组探讨。
1.2 影像学检查
24例患者均行伤侧踝关节正侧位X线检查。在正位片上,表现为Salter-harrisⅢ型骨折8例、Ⅱ型骨折5例、阴性1例;在侧位片上,表现为Ⅱ型5例、Ⅲ型8例、阴性3例。单纯X线检查能诊断三平面骨折的为1例,余2例需结合CT平扫或CT三维重建和MRI最终诊断三平面骨折。
1.3 手术方法
麻醉(具体麻醉方式依患者年龄及具体需要而定)满意后,患者仰卧位,常规消毒、铺巾。助手擒拿扶正,拔伸牵引,术者用提按升降法将骨折块复位,用手提微量x光机透视见骨折对位对线可后,在内踝尖延长线往下2 cm打入定位针,在距骨颈、跟骨处分别打入两枚3.5 mm半螺纹针,外接Orthofix带踝关节外固定支架,定位后在胫骨上段内侧打入两枚3.5 mm的半螺纹针。旋紧支架螺母,再次检查透视见骨折复位良好,外固定支架针长度适宜。伤肢支架针口外敷酒精纱,棉纱包扎。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素3~6 d。术后早期即进行跖趾关节屈伸活动和小腿部肌肉功能锻炼,4周后拧松踝关节的螺钉,进行适当的踝关节锻炼,6周后开始扶拐轻负重,5~6个月后完全负重,骨折愈合后行外固定支架拆除术。
2 结果
24例患者21例获得随访,3例因无或改变联系方式而致失访,时间6~18个月,平均11.5个月,骨折块无移位,骨骺无提前闭合,干骺端骨折线消失,骨性愈合。患侧踝关节背伸18°~28°,平均24.6°,跖屈36°~45°,平均42.8°。平均疗效评价按OVADIA等[4]评定标准:优,关节功能恢复基本与健侧一致,无任何症状,或关节屈伸活动范围是健侧的75%以上,行走后有轻度酸痛和微肿,恢复正常劳动;良,关节屈伸活动范围是健侧的50%~70%,关节有轻度酸痛,行走后明显肿胀,不能参加重体力劳动;可,关节屈伸范围是健侧的25%~50%,关节明显肿胀和酸痛,行走困难,最后行关节融合术;差,关节活动范围小于健侧的25%,关节明显肿胀、剧痛、强直,不能行走,最后行关节融合术。本组优19例,良2例,可0例,差0例。外观上均无明显肿胀,肢体测量患肢过内外踝周径为14.6~25.6 cm,平均周径为19.7cm,健侧周径为14.4~24.1 cm,平均为18.6 cm,经χ2检验后两组数据P<0.05,差异有显著性,双侧下肢周径无明显差别。典型病例见附图。
A:术前正侧X线片见胫骨远端骨骺纵行骨折线,骨骺骨折块向外后移位,略向外成角。B:术后3天正侧位X线片示骨折对位对线良好。C:术后2个月复查骨骺骨折线模糊。
3 讨论
在骨骺发育阶段中,骺板的连接比正常的肌腱、韧带、或关节囊弱,所以骺板更容易遭受损伤。每个骨骺与其骺板共同组成骨骺复合体,其生长发育与血液供应均相互依存,其中任一损伤都可能产生互为因果的影响。骨骺周围的Ranvier区具有成骨作用,损伤后易形成骨桥而发生生长阻滞和成角畸形[5]。骨骺骨折属关节内骨折,如不及时复位好,易发生并发症。小儿骨折中约有15%涉及骨骺损伤,男孩多于女孩,这是因为男孩受伤的机会比较多,且男性骺板闭合时间较女性晚,临床中部分骨骺损伤可造成骺板早闭,引起骨骺生长障碍,产生肢体畸形和短缩等。良好的复位、确实的固定及早期功能锻炼,是胫骨远端骨骺骨折治疗取得良好效果的关键。
目前多主张Ⅰ、Ⅱ型损伤,宜早期闭合手法复位;Ⅲ、Ⅳ型损伤治疗以切开复位内固定为主要手段。胫骨远端骨骺骨折目前根据具体分型而采取的治疗方案基本上有以下几种:(1)闭合治疗;(2)闭合克氏针内固定治疗;(3)切开复位内固定治疗(包括克氏针、可吸收螺钉等)。可吸收螺钉治疗虽可减少二次手术的痛苦,但据报道可能出现螺钉骨折、骨折再移位,术后感染率1.7%,迟发性炎症发生率7.8%,钉道溶解反应和局限性骨质疏松等并发症[6,7]。有相关报道认为胫骨远端累及骺板的Ⅲ型、Ⅳ型损伤,即使通过切开或闭合复位,达到了解剖对位和内固定,仍有患儿出现进行性的生长紊乱,这与其原始损伤(骺板生发层和滋养血管的破坏)有密切关系,与采用的治疗方法无明显关系,目前仍是国际上尚未解决的问题。
王亦璁教授认为骨折的治疗应从AO生物力学的观点转向生物的、合理的接骨术(BO)的观点,提倡微创技术治疗骨折,尽量避免对外骨膜血运的破坏[8]。而闭合手法整复结合支架外固定治疗是我院骨科经过长期探讨并经近年的临床应用取得的一种积极有效的方法。其采用独特的传统有效的正骨十四法手法整复可以避免手术对骨骺的创伤,避免切开对骺板血液循环的破坏,术后早期的功能锻炼,减少术后关节僵硬的可能性,术者结合微量X光机和外固定支架,可以充分保障复位和固定的效果,提高骨骺骨折愈合率,减少并发症,缩短病程,减轻患者经济负担,还可减轻患者因取出内固定而产生的心理压力和影响,减少二次手术的痛苦。关于此法可以提高骨骺骨折愈合率的问题,对于累及骺板的Ⅲ型、Ⅳ型损伤有学者认为保守治疗的主要问题是难以使崁插的骨膜等软组织由断端清离,这恰恰也是远期出现生长紊乱的原因之一,而保守治疗亦应该因法因人因时而异,我科用我院特制的中药制剂结合“正骨十四法”的整复治疗手法,予拔伸推挤等技巧使骨折端崁插的骨膜等软组织由断端清离从而达到复位,并在维持一定牵引的条件下予以有效的支架外固定防止再次移位。
采用外固定支架治疗对患儿日常生活和针口护理带来一定影响,需要专科医护人员在住院期间教导患儿及家属外固定架的护理操作。目前21例随访患儿未发现针道感染或骨感染。关于闭合手法复位结合外固定架治疗的远期效果,由于本次报道病例较少,临床应用时间较近,故随访的时间较短,目前的疗效评价只实用于患者近期功能恢复情况,暂不能完全说明远期患者骨骺恢复情况,有待进一步地随访、观察。
总的来说,闭合手法复位结合支架外固定术治疗胫骨远端骨骺骨折为积极探索提高骨骺损伤疗效的一种很好尝试,为其治疗开辟了一种新方法,患儿近期疗效令人满意,就疗效而言此法有良好的推广应用价值。
摘要：目的 探讨及评价闭合手法复位结合支架外固定术治疗胫骨远端骨骺骨折的疗效。方法 广州中医药大学附属佛山市中医院骨科自行总结的正骨十四法对胫骨远端骨骺骨折进行手法整复并支架外固定24例,Salter-Harris分型,Ⅰ型6例、Ⅱ型5例、Ⅲ型11例、Ⅳ2例。结果 24例患者21例获得随访,3例无联系方式而失访,随访618个月,平均11.6个月,骨折全部愈合。疗效评价按Ovadia评价标准:优18例,良3例,可0例,差0例。结论 闭合手法整复结合支架外固定治疗胫骨远端骨骺骨折既是减轻发生层受到挤压的有效措施,又有利于骨骺愈合及发育。
关键词：胫骨远端,骨骺损伤,闭合复位,支架外固定术
参考文献
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胫骨远端闭合性骨折 篇4
【摘要】 目的：观察手法复位后小夹板固定联合针灸治疗闭合性桡骨远端骨折的临床疗效。方法：选择闭合性桡骨远端骨折患者84例，随机将其分成治疗组（43例）和对照组（41例）。两组均采用手法复位后小夹板固定，治疗组在对照组的基础上加用针刺治疗（局部取穴），定期采用X线片复查骨折愈合情况，观察患者消肿时间、临床愈合时间、治疗失败率的差异。结果：治疗组消肿时间、临床愈合时间明显比对照组缩短（P<0.05）。结论：手法复位后小夹板固定联合针刺治疗闭合性桡骨远端骨折可以明显缩短患者消肿时间及骨折临床愈合时间。
【关键词】 手法复位；小夹板固定；闭合性桡骨远端骨折；针刺
【中图分类号】R683.41
【文献标志码】A
【文章编号】1007-8517（2015）24-0072-01
桡骨远端骨折是骨伤科常见的骨折之一。桡骨远端骨折指发生在旋前方肌近侧缘以下部位的骨折，由于该解剖位置是松质骨和密质骨的交界点，是骨较为薄弱的地方。因此，该处一旦受到外力打击，就容易发生骨断裂或骨折。笔者采用手法复位后小夹板固定联合针刺治疗闭合性桡骨远端骨折，收到较好的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2013年1月至2015年5月就诊于罗甸县中医医院的84例闭合性桡骨远端骨折患者，将其随机分为治疗组43例和对照组41例。对照组男25例，女16例；最小年龄32岁，最大年龄65岁，平均年龄为（48.9±8.32）岁；治疗组男28例，女15例；最小年龄35岁，最大年龄67岁，平均年龄（50.4±7.67）岁。所有病例骨折时间不超过24h，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准所有病例诊断标准参考《骨与关节损伤》（第四版）执行，通过X线检查的诊断结果和临床症状和体征进行判断，即发生在旋前方肌近侧缘以下部分的骨折。排除其他类型的骨折或合并其他类型骨折者、陈旧性骨折者、年龄小于18岁或者大于75岁者、妊娠或者哺乳期女性患者、严重血管神经损伤者、不能配合本次试验者等。经沟通患者同意参加本次试验并签署知情同意书。
1.3 方法所有病例均采用手法复位，先予以臂丛麻醉后，在X线机的引导下进行手法复位。先行纵向持续牵引，当骨折段牵引到骨折线平面时，仍持续牵引，同时用力将前臂旋前，使旋前方肌松驰，屈腕使肌松驰，方便于压背侧移位的骨折远端向掌侧移动，复位后保持屈腕及轻度尺偏位。复位后行桡骨远端小夹板外固定，三角巾悬吊于胸前，主动活动手指，每周进行1次X线复查。治疗组在此基础上配合针灸治疗，主要选穴部为：手三里、合谷、外关、阳溪、养老、阳谷、中渚、后溪、上廉、下廉及阿是穴，采用平补平泻的手法，1次/天，一周为一个疗程，根据患者的消肿情况和骨折愈合程度确定治疗周期。
1.4 观察指标观察患者消肿时间、骨折愈合时间，以及治疗失败率。其中骨折临床愈合的标准参照《实用骨科》（第三版）执行。
1.5 统计学处理运用SPSS 18.0统计软件处理研究数据，计量资料用（x+s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用x2检验，P 2 结果 治疗组肿胀消失时间、临床愈合时间和对照组比较明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组失败率和对照组相比差异没有统计学意义（P>0.05）。见表l。 3 讨论 桡骨远端骨折常见的骨伤科疾病之一，中医治疗骨折具有一定的特色与优势。手法复位后小夹板固定治疗骨折的原理是从肢体功能要求出发，根据身体运动学原理，通过适当的牵引力和反牵引力，加以小夹板固定包扎，达到骨折端复位、制动和解除肌肉痉挛等作用，重新恢复肢体内部动力的平衡。因此，手法复位后小夹板板外固定是一种以制动达到动力平衡的外固定方法。小夹板治疗骨伤科疾病的记载最早出现在公元4世纪，明代朱橚的《普济方》中详尽地叙述了小夹板治疗，清代《医宗金鉴》较详细的描写了正骨的手法。由于小夹板固定治疗可根据骨折肢体肿胀和消退时间情况调整夹板外束带松紧度，而且属于无创性固定，取材方便，操作简单，方便医生的检查及调整，价格低廉。 近年来，国内外学者使用现代科学研究方法对针灸治疗骨折的作用机理进行了深入的研究，并取得许多突破性进展，通过辨证选穴或者局部选穴进行针刺，具有活血化瘀、疏通经络等作用，能够促进骨折愈合。笔者采用局部取穴法配合阿是穴进行治疗，阿是穴的选穴原则是：以疼为穴，局部治疗。中医学认为：“不通则痛，痛则不通”，通过平补平泻手法，旨在舒经活络，行气止痛，从而达到缩短临床愈合时间和消肿时间的目的。 综上所述，采用手法复位后小夹板固定联合针灸治疗闭合性桡骨远端骨折具有很好的疗效，能够明显缩短消肿时间和骨折临床愈合时间。 1 资料与方法 1.1 临床资料 收集我院2009～2011年胫骨远端骨折病例21例。其中男性12例，女性9例；年龄18～71岁，平均49岁。急诊行CT或X线检查，3例患者移位大于2mm, 12例患者累及关节面，无明显移位。3例骨折累及踝关节面，3例合并其他损伤如腓骨骨折等。所有患者均为闭合性骨折。其中车祸伤8例，摔伤11例，病理性损伤2例。根据AO骨干分型：43A1型5例，43A2型4例，43B型7例，43C型5例。 1.2 手术方法 所有患者术前完善相关检查无手术禁忌症，符合手术指征，患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉，待麻醉满意后，术区常规消毒铺单，在C型臂X射线机透视下根据骨折性质、骨折错位程度行手术复位，钢板长度合适，牵引复位困难的可用克氏针撬拨技术进行复位。待C型臂X射线机透视复位满意后。于内踝尖处向近端行纵行切口，切口长约6cm。皮下稍作潜行分离后，于皮下插入钢板。对于骨折累及关节面患者处理是需要注意将关节面骨块复位平整，固定钢板。合并有腓骨远端骨折的患者。我们先用1/3管形钢板固定以利于恢复肢体长度及间接复位胫骨骨折。根据骨折愈合标准判定愈合，按照Johner-Wruhs评分法分为优、良、中、差。 1.3 术后处理 术后常规使用抗生素3d，于48h后拔出引流管，同时指导开始进行关节功能恢复锻炼，患者分别在术后进行定期复查，必要时两周一复查直至临床愈合；于术后2周左右根据患者恢复情况，具体根据骨痂情况，不负重行周；1个月后逐步在辅助双拐情况下部分负重活动。一般于术后3个月根据临床表现及X射线摄片结果确定是否可完全负重。 2 结果 一般于术后会出现小腿肿胀等情况，常规在伤口无感染情况下，可自然消退，一般于术后第10天。所有患者均无出现感染、伤口愈合延迟等情况，无2次手术现象。术后功能恢复良好，目前所有患者均自由负重活动，未见明显异常。根据Johner-Wruhs评价标准对所有患者结果进行评分，其中优28例，良6例，中3例，优良率为91.9%。 3 讨论 20世纪70年代起骨折治疗理论的原则强调内固定坚强、解剖复位、无创操作技术、以及早期关节活动，较以前治疗方法临床效果取得了很大提高。90年代有学者研究提出生物学固定的新概念，强调此部位骨折不适用髓内钉固定[2,3]。为了获得解剖复位和坚强内固定常需要广泛切开直视下手术操作，导致了骨血流灌注减少，骨折块血运降低和易发感染。由于缺少软组织包裹胫骨远端，常规开放手术切开复位，其固定钢板螺钉可能破坏局部血供，以致局部皮肤缺血坏死、骨折不愈合、钢板外露等严重后果。本次研究所有患者均采用骨折MIPO技术治疗，术后恢复良好。在进行治疗时笔者认为：第一，如果骨折端如存在无法去除的骨膜嵌插或软组织，将有可能导致骨延迟愈合或者不连。应用切开复位内固定治疗A3型的骨折效果理想。第二，对于复杂性的骨折，单纯采用经皮固定，效果欠佳难免形成旋转或畸形，延长愈合，影响功能恢复。故对于复杂骨折可采用联合复位法。 摘要：目的 探索胫骨远端骨折解剖性钢板内固定的治疗效果。方法 选择2005～2011年我院胫骨远端骨折波及关节面患者37例, 均采取小切口手术入路闭合复位置入胫骨远端锁定加压钢板置入内固定治疗。置入后随访行X射线检查评估治疗效果。结果 所有患者平均随访时间均超过12个月, 经骨折愈合标准判定, 所有患者均获愈合, 所有患者均无感染出现, 无明显并发症。根据Johner-Wruhs评分, 其中优良达到91.9%。结论 胫骨远端骨折解剖性钢板内固定的治疗效果良好, 具有骨折愈合率高、创伤小、并发症少, 愈合周期较短其符合生物学固定原则。 关键词：微创,胫骨远端骨折,关节面,钢板内固定 参考文献 [1]Panjabi MM, Walter SD, Karuda M, et al.Correlations of radiographic analysis of healing fractures with strength:a statistical analysis of experimental osteotomies[J].J Orthop, 1985, 3 (2) :212-218. [2]Johner R, Wruhs SO.Classification of tibia shaft fractures andcorrelation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat, 1983, 178:7-25. 1资料与方法 1. 1一般资料本组42例,男28例,女14例; 年龄16 ~ 74岁,平均41岁。按AO分类,A型22例,B型14例,C型6例。交通伤25例,跌伤17例; 闭合性骨折33例,开放性骨折( GustiloⅠ型、Ⅱ型) 9例; 合并腓骨骨折35例,单纯胫骨远端骨折7例。术前常规胫腓骨全长正侧位片,必要时行CT检查,根据骨折情况,常规跟骨牵引或石膏外固定4 ~ 10 d待肿胀基本消退、骨嵴出现、伤口无感染征象再行手术。 1. 2手术方法对GustiloⅠ型、Ⅱ型开放性骨折,应先行清创缝合,骨折移位、短缩不重者临时长腿石膏托外固定; 骨折短缩、移位明显者给予跟骨牵引术,经抗感染、消肿治疗5 ~10 d,待肿胀基本消退、骨嵴出现、伤口无感染征象再行骨折内固定术。患者采用椎管内麻醉,平卧位,大腿根部止血带,不用驱血带驱血,常规碘伏消毒术肢,根据骨折情况,如合并腓骨下段或外踝骨折先行腓骨下段及外踝固定,可以为胫骨的复位提供支持及稳定的作用,然后在内踝最突出点取长约2. 5 cm横弧形切口,逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜直至骨膜外,注意保护大隐静脉,给予初步牵引复位后,取较长胫骨远端内侧锁定加压钢板( locking compression plate,LCP) 在骨膜外沿胫骨内侧建立骨膜外钢板植入通道,植入胫骨远端内侧,根据骨折形态,采用牵引、旋转、点式复位钳钳夹等措施复位后,采用相同钢板皮肤外比对,在螺钉植入位置取长约0. 5 ~ 1. 0 cm切口,直至锁定孔处,C型臂透视骨折端及内固定物位置,根据透视情况调整骨折端及内固定物的位置,直至位置满意为准,打入锁定螺钉固定,要求螺钉尽量远离骨折端,分散固定,大量生理盐水 - 稀碘伏液冲洗术口,逐层缝合皮下组织、皮肤,无菌敷料包扎。 1. 3术后处理术后抬高患肢,及时更换敷料,抗感染治疗24 ~ 48 h,给予消肿、对症治疗,麻醉失效后即开始行伤肢功能锻炼,术后2 ~ 4 d肿胀消退后术肢非负重下地扶拐活动,术后6 ~ 12周视骨折愈合情况弃拐行走。 2结果 本组均获随访,随访时间随访6 ~ 18个月,平均13个月。所有骨折无延期愈合及不愈合,无内固定断裂,也无局部皮肤坏死、感染、内固定外露等手术并发症,平均临床愈合时间14周。对所有患者均定期摄片观察随访,直至骨折愈合。采用Johner - Wruhs评价标准,优36例,良5例,可1例,优良率为97. 6% 。术后踝关节功能良好。典型病例手术前后影像学资料见图1 ~ 3。 3讨论 胫骨中上段呈三棱柱形,中下交界处变细,呈四边形,此处容易发生骨折,胫骨远端骨折占四肢骨折的3. 77% ,胫骨远端周围软组织少,血液供应差,胫骨干血运主要有3个来源: 骨膜血管系统、滋养动脉系统及骨骺干骺血管系统。胫骨滋养动脉是全身骨骼中最大者,也是胫骨血运的主要来源,滋养动脉在胫骨干上中1 /3交界处,并下行3 ~ 5 cm后进入髓腔[3],胫骨中下1 /3处骨折时,滋养动脉断裂,因此容易导致胫骨远端血供障碍,胫骨远端解剖特点决定了手术当中若不恰当的治疗,常造成皮肤坏死、感染、骨髓炎、钢板外露、骨折不愈合或延迟愈合。 钢板固定技术是目前治疗胫骨远端骨折的金标准,早期AO组织强调骨折治疗的力学原理,即坚强内固定,骨折一期愈合,随着人们对骨骼生物学、组织血供的作用及骨折愈合应变的理解,逐渐出现了生物学固定的理念( 即BO)[4],在此基础上Krettek等[5]于20世纪90年代开始提出推广MIPPO技术,他通过远离骨折端的小切口,不暴露骨折端,采用间接复位技术,在骨干部位达到功能复位,经皮或肌下管道放置钢板桥接固定骨折端。最大程度地保护了骨折端及周围软组织的血供,为骨折愈合提供了良好的生物学环境。据Farouk等[6]尸检发现,MIPPO不对穿支、营养动脉产生危害,而传统切开复位内固定术造成的损害达86% 。良好的血供有利于骨折的愈合及局部的抗感染能力,减少了切开复位造成的骨缺失及游离骨块血供障碍,并且保留了骨折后局部原始血肿中形成的成骨因子,避免术中植骨需要[7]。术中需要注意以下几点: a) 充分的术前准备,根据骨折情况采取跟骨牵引或石膏固定,伤后4 ~ 10 d待肿胀基本消退、皮纹征( + ) ,骨嵴出现、伤口无感染征象; 胫腓骨全长位X线片; 满足术中透视的C型臂X线机; b) 术中避免反复粗暴复位,导致局部软组织损伤加重,甚至剥脱,软组织坏死,破坏骨折愈合的局部生物学环境,导致骨折延迟愈合、骨不连,必要时骨折断端辅助小切口复位,尽量减轻局部软组织损伤,保护骨折愈合的局部微环境; c) 骨折部位不强求解剖复位,一般认为在冠状面或矢状面上有大于10°的成角以及大于10°旋转是不能接受的。在冠状面上成角畸形( 内外翻畸形) 应在5°以内,胫骨的短缩不应超过1 cm[8],术中除关节内骨折要求解剖复位,关节外骨折只要求达到功能复位标准,不强求解剖复位,以免产生不必要的损伤,失去微创治疗意义。LCP也不必完全贴服,但需注意踝尖部钢板尾翼对皮肤刺激,甚至外露; d) MIPPO技术采用锁定钢板的桥接固定原则,要求遵循“长钢板、少螺钉”的原则,钢板越长,弹性模量越大,越不容易断裂。理想的钢板长度: 在粉碎性骨折中钢板与骨折线的长度比应高于2 ~ 3,在简单骨折中该比例应高于8 ~10,螺钉密度要求小于0. 4 ~ 0. 5,否则会在螺钉孔处产生应力集中点[9],均匀分布,最好间孔固定,螺钉远离骨折端,增加工作长度,避免应力集中,导致钢板断裂。e) MIPPO技术所达到的是一种弹性固定,骨折块间存在一定程度的微动,刺激了骨痂的生成和骨折的愈合。f) 使用LCP要使用配套的导向器,按正规步骤操作,用扭力改锥拧紧锁定螺钉,防止普通改锥拧紧锁定螺钉导致“冷焊接”,骨折愈合后内固定物取出困难。 MIPPO技术结合胫骨远端内侧LCP治疗胫骨远端骨折既体现了微创的原则又达到了生物学固定的目的[10],具有手术创伤小、骨折愈合快、术口愈合后美观、术后功能恢复佳、并发症少的优点,符合骨折治疗的BO理念,是较为理想的治疗方法,值得临床推广。 参考文献 [1]陈仲,杨洪昌,赵学凌.骨折内固定治疗精要[M].昆明:云南科技出版社,2012:203. 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[9]张长青,曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2011:7 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组42例,男29例,女13例;年龄(45.3±7.2) 岁;左侧20例,右侧22例。均不合并严重的血管神经损伤及危及生命的合并伤。按AO胫腓骨远端骨折分型,A型10例,其中A1型4例,A2型3例,A3型3例;B型19例,其中B1型4例,B2型7例,B3型8 例;C型13例,其中C1型6例,C2型4例,C3型3例。。根据AO软组织损伤分类,开放骨折及软组织损伤情况见表1[1]。 1.2 治疗疗法 对于闭合骨折、软组织条件好的患者及A型骨折的1例开放骨折,早期见软组织肿胀不堪,可以耐受手术,行微创切开复位LCP内固定。所有软组织损伤严重的闭合骨折均予跟骨牵引,其余的开放骨折清创缝合后跟骨牵引,抬高患肢,伤后10～20 d软组织肿胀消退,皮肤出现皱褶,再行切开复位LCP内固定。 手术方法:硬膜外麻醉,患者平卧,合并腓骨骨折的病人先处理腓骨。腓骨嵴后侧的直切口或轻度弯曲的切口显露腓骨,注意不要损伤腓浅神经。显露腓骨后解剖复位,4孔或5孔1/3管型钢板固定。胫骨取内踝尖上长约5 cm纵行切口,透视下牵引,复位胫骨骨折。关节面复位困难者,沿切口打开关节,可将前侧和内侧的骨块用尖钩和小骨钳拉开,显露关节,即可清楚的看见关节中央和后方的骨块。后方的骨块常常是复位的关键,用克氏针作为操纵杆能很好地帮助复位,消除其可能的旋转。冲击棒和骨膜剥离器可用于复位压缩性骨块。用距骨作为模板将所有的关节骨块一个一个地复位,修复解剖结构。一旦复位整齐,用尖头复位钳或临时克氏针把持位置,克氏针更符合以后空心钉的应用。这些克氏针要平行于关节面,以便做骨块间加压时不产生台阶。另一块与前联合韧带一起的胫骨前外侧关键骨块也要确切地复位固定。理想的固定是另做一个小的刺入切口,避开胫前动脉打入螺钉。临时的固定要用X线检查后才能开始做最后的固定。如果可能用拉力螺钉达到骨块间解剖重建后的稳定固定,便可以早期活动,得到优良结果。所有具有关节压缩和/或干骺端骨缺损的(B2、B3、C2、C3型)骨折都需用自体骨或骨的替代物充填。复位胫骨及关节面后,从切口向上插入LCP钢板,钢板位于骨膜外,钢板的长度为骨折近端至少要打入4枚螺钉、透视见侧位钢板位置良好,经皮或从切口打入锁定螺钉。 1.3 术后处理 常规予以抗生素预防感染,在麻醉未醒时,用托架将踝关节置于90°位,以防跖屈畸形。患肢抬高,拔除引流1 d后开始物理治疗。5～7 d开始双拐下床活动。根据固定的稳定程度和病人意愿,允许足趾部分负重(10～15 kg)。肿胀完全消退后(2～3周),用可拆卸的髌韧带负重步行器2～3个月[1]。根据骨折的影像资料以及临床随访,8～10周后可开始完全负重。关节广泛粉碎或需大块植骨的病人,确切的愈合时间需4～5个月。 1.4 随访 所选均为资料完整、随访有效者,平均随访时间(13.5±2.3)个月。对骨折的复位情况、愈合情况、有无成角畸形、有无疼痛及肿胀和跛行、踝关节活动范围、生活、娱乐等进行随访。 2 结 果 2.1 一般情况 1例软组织损伤严重,2例切口浅表感染,换药后均很快愈合,其余病例切口均一期愈合。A型骨折术后摄片见骨折对位对线均良好。所有病例均无畸形愈合、肢体缩短、关节面二期塌陷。 2.2 关节面复位及骨折愈合情况 对于B、C型骨折,根据Pilon骨折复位放射学评价标准进行评价[2]。a)解剖复位:无内、外踝向内侧或外侧移位;无成角移位;内外踝纵向移位小于1 mm;后侧大碎片向近侧移位小于2 mm;无距骨移位。b)复位可:无内、外踝向内侧或外侧移位;无成角移位;外踝向后移位2～5 mm;后侧大碎片向近侧移位2～5 mm;无距骨移位。c)复位差:任何内、外踝向内侧或外侧移位;外踝向后移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm;距骨移位。所有病例未出现延迟愈合、不愈合。结果见表2。 2.3 踝关节活动范围及综合功能恢复情况 不同时间点踝关节活动度随访结果见表3。根据Tornetta等[3]Pilon骨折临床治疗结果评价标准进行评价,a)优:无疼痛,背屈大于5°,跖屈大于40°;成角畸形小于3°;b)良:间隙性疼痛,可用非类固醇药缓解;背屈0°～5°,跖屈30°～40°;外翻成角畸形3°～5°,内翻小于3°;c)可:疼痛已影响日常生活,需用麻醉药缓解;背屈-5°～0°,跖屈25°～30°;外翻5°～8°,内翻3°～5°;d)差:顽固性疼痛,背屈小于-5°,跖屈小于25°;外翻大于8°,内翻大于5°。踝关节综合功能评价结果见表4。 3 讨 论 3.1 胫腓骨远端骨折的治疗策略 除对骨折移位不明显或关节囊保持完整、无明显脱位、保留关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折以及全身情况差的患者予以保守治疗外,骨折明显移位或嵌插、缺损,伴有血管、神经损伤,轴向对线不良,关节间隙改变大于2 mm,手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位,均须积极进行手术治疗[4]。常用的手术方法有以下几种。 a)切开复位支撑钢板内固定。一期手术重建有四条原则[5]:重建腓骨;重建胫骨关节面;自体松质骨或皮质松质骨移植;支撑接骨板固定。腓骨常用4孔或5孔的1/3管型接骨板于腓骨外侧或背侧防滑部位固定。在胫骨最常应用标准的入路:切口在胫骨嵴外侧缘直行,跨过踝关节以内踝尖为准弯向内侧。腓骨的后外侧切口和胫骨的前方切口之间必须有6～7 cm的距离,以保证前方皮肤桥的血供。切口需直接到骨,避免表浅皮瓣。尽量少的剥离并细心处理骨膜,以免进一步破坏骨块的血供。 b)有限内固定结合外固定架。一般先用外固定架使骨折间接复位,可同时固定腓骨骨折。软组织恢复后,有限切开复位,拉力螺钉或小支持钢板固定骨折块。切口位置的选择和关节面、碎骨块的复位步骤可按术前计划进行,少剥离软组织,尽可能使骨折块与骨膜和关节囊相连。 c)分步延期切开复位内固定。即入院后先行跟骨牵引,抬高患肢,牵引状态下进行主动功能锻炼,使用甘露醇、β-七叶皂甙钠促进肿胀消退,预防性使用抗生素,在局部水疱愈合或肿胀基本消退后行手术内固定。很多研究认为以往切开复位内固定(open reduction and internal fixation,ORIF)治疗中感染的发生率很高,可能是因为伤后早期软组织肿胀、抵抗力差,此时行ORIF易发生感染,而分步治疗方案很有效。 很多作者认为[6],AO原则一期重建主要适用于低能量型损伤的ORIF,对于高能量型损伤引起的复杂性和/或开放性骨折,仍提倡有限内固定和外固定架结合的治疗手段。20世纪70年代以来,对于开放性胫腓骨远端骨折在彻底清创基础上放置内固定器,尤其是运用外固定支架的手术治疗已被广泛接受。目前也已形成胫腓骨远端骨折手术治疗的“生物学原则”,强调细致的软组织暴露,骨折块的有限剥离,间接复位,稳定固定后早期活动和晚期负重等,LCP微创治疗符合“生物学原则”。 3.2 LCP手术时间及病例的选择 外科手术的最好时机取决于软组织的状态。应能允许2～3 h的手术时间。只有简单骨折、软组织损伤小的病例,可能在最初的6～8 h内得到确实的固定[7]。对于开放性骨折,总的治疗原则需要初期的清创,结合应用某种类型的初步外固定。确实的骨和软组织重建要在以后进行[8]。对软组织损伤严重的或粉碎性骨折,其手术时机应作两步处理:第一步稳定软组织,抬高患肢,跟骨牵引或有限固定腓骨并外固定支架固定,维持肢体的长度,防止软组织挛缩,等待肿胀消退,皮肤皱褶出现,软组织条件许可,这样也允许详细的影像学(CT扫描)评估,制定术前计划。第二步行胫骨切开复位内固定时间多在5 d～3周之间为宜。 LCP治疗比较适合软组织损伤不严重的闭合骨折,或轻度开放清创缝合后软组织恢复良好的骨折。LCP固定采用微创技术置入钢板,不会导致软组织的进一步损伤,减少了对关节周围软组织的剥离,骨块保留了血供,这就大大减少了与软组织相关的并发症,缩短了愈合时间。有限切开复位或间接复位满意,关节面复位后用微创钢板螺钉内固定及辅助空心螺钉内固定,这提供了牢固的固定,术后可以早期活动踝关节,并部分负重锻炼。有学者研究认为稳定的内固定、早期关节活动是远期踝关节功能恢复的关键。早期活动及部分负重可以提高踝关节的活动度,这也将提供给软骨更好的营养及修复[7]。 本组中各型骨折病例均获得了较低的术后并发症发生率、较快速的骨折愈合、良好的远期功能恢复,无畸形愈合、肢体短缩、关节面二期塌陷。这可能和我们没有选择软组织损伤严重的病例或严重的开放骨折有关,这样的病例我们一般用外固定支架治疗。本组均骨折复位满意,固定牢靠,术后早期活动踝关节,并部分负重锻炼,故获得了满意的骨折愈合及功能恢复。 摘要：目的探讨锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)治疗胫骨远端骨折的效果。方法对我院2001年1月至2005年2月采用LCP治疗的胫骨远端骨折,选择其中资料完整、随访有效者共42例,进行分析。年龄(45.3±7.2)岁,按AO分型A型10例,B型19例,C型13例。软组织好的病例早期切开复位LCP内固定,软组织条件不好的病例用阶段治疗,早期跟骨牵引,软组织恢复后二期切开复位,LCP固定。术后随访(13.5±2.3)个月。结果有1例切口裂开,2例切口浅表感染,换药后均很快愈合。骨折愈合时间为A型(17.5±3.5)周,B型(19.3±4.1)周,C型(21.4±4.3)周。无畸形愈合、不愈合、肢体缩短、关节面二期塌陷。根据Tornetta等临床治疗结果评价标准进行评价,术后12个月踝关节综合功能恢复情况优良率为A型100%,B型89.5%,C型76.9%。结论选择软组织损伤较轻的病例,把握正确的手术时机,采用LCP治疗胫骨远端骨折是一种好的微创的治疗方法。 关键词：胫骨骨折,Pilon骨折,LCP,空心钉,微创 参考文献 [1]王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2005:72. [2]Burwell HN,Charnley AD.The treatment of dis-placed fractures at the ankle by rigid internal fixationand early joint movement[J].J Bone Joint Surg(Br),1965,47(4):634-660. [3]Tornetta P,Weiner L,Bergman M,et al.Pilon frac-tures:treatment with combined internal and externalfixation[J].J Orthop Trauma,1993,7(6):489-496. [4]沈洪兴,张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志,2002,22(8):505-508. [5]Rüedi T,Allgo。wer M.Fractures of the lower end ofthe tibia into the ankle joint[J].Injury,1969,1(1):92-99. [6]段洪,李焕贵,周立,等.胫骨Pilon骨折的诊治现状与进展[J].中华现代科学杂志,2005,2(7):626-629. [7]Mast J.Pilon fractures of the distal tibia:a test ofsurgical judgement[M]∥Tscherne H,Schatzker J.Major Fractures of the Pilon,the Talu,and the Cal-caneus.Berlin Heidelberg New York:Springer-Ver-lag,1993:7-27. 1 资料与方法 1.1 一般资料 39例胫骨Pillon骨折患者中, 男性32例, 女性7例, 年龄18～61岁, 平均年龄40.5岁。从高处坠地骨折患者20例, 交通车祸4例, 扭伤5例, 因硬件砸压伤9例。39例胫骨远端Pillon骨折患者中根据Ruedi-Allgower分型[2]:Ⅱ型21例, Ⅲ型18例, 闭合性骨折29例, 开放性10例, 合并伤:脊柱骨折3例, 距骨骨折1例, 跟骨骨折2例, 髋关节及骨盆骨折2例, 其他部位骨折1例。所有患者均行手术治疗。 1.2 手术方法 术前摄踝关节正侧位和斜位X线片, 常规行CT及三维重建检查。手术原则遵循AO/ASIF[3]4个步骤, 一般骨折都以胫骨前内侧切口的方式开刀治疗, 当患者合并腓骨骨折时, 就要从腓骨后外侧进行开刀[4]。手术前患者仰卧, 医务人员给其打入麻醉剂。10例开放性骨折患者中7例接受骨折复位接骨板内固定, 3例接受有限内固定结合外固定架治疗。29例闭合性骨折患者中20例接受有限内固定结合外固定架, 9例接受分步延期切开复位接骨板内固定。术后获随访1～3年, 平均16个月。 1.3 疗效评定规则 临床疗效的评价参照Mazur制定的踝关节症状和功能评分系统, 92分优上为优, 87～92分为良, 65～86分为合格, 65分民下为差[5]。 2 结果 39例患者经过手术治疗, 出院前均完全愈合。对所有患者跟踪调查2～3年, 平均16个月。108例患者骨折愈合时问3～10个月, 平均5.7个月, 无一例发生骨折不愈合, 评分结果, 优34例, 良1例, 可3 例, 差1例, 详见表1。39例患者中2例轻度脂肪液化, 经常规换药7～9d创口愈合;1例发生严重创伤性关节炎;2例皮肤张力较大, 采用开放外侧切口, 闭合前内侧切口, 消肿后1例二期缝合, 1例植皮。 3 讨论 3.1 术前影像学准备 侧位像;斜位像;CT检查;三维重建;踝关节平片[6]。Pillon骨折情况复杂, CT检查在评价骨折的移位程度、术前制定治疗及指导手术方面, 有着明显的优势;对侧踝关节X线片既可排除骨折存在, 又可作为复位的模板。 3.2 治疗原则和时机 治疗严重粉碎性骨折时, 不能直接进行切开复位内固定治疗, 考虑到软骨的承受能力, 应该分步延期小幅度的进行手术。首先, 要做好准备工作, 在骨折处用钢板固定, 这样有利于软组织的稳定, 也确保了下肢体的长度。在胫骨外的皮肤开小口以进行复位内固定, 期间要保障消毒措施的质量以确保伤口不被感染, 留下后遗症。分步延期切开复位内固定能有效防止软组织的再损伤。 胫骨Pillon骨折的治疗较困难, 若关节面整复不满意, 势必导致创伤性关节炎的发生, 现治疗的方法很多, 文献报道疗效不一。临床中胫骨Pillon骨折治疗的关键是手术时要制定详细周密的计划, 手术时机上要把握准确得当, 根据不同的骨折情况, 区别对待, 因人而异, 运用不同的手术方式去治疗骨折, 才能取得良好的手术效果, 同时可以最大限度地减少并发症。 摘要：目的 探究胫骨Pillon骨折手术治疗的最佳方法和最佳治疗时机。方法 回顾性分析2003年9月至2011年9月期间我院收治的39例胫骨远端Pillon骨折患者的临床资料, 39例胫骨远端Pillon骨折患者中根据Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型21例, Ⅲ型18例, 所有患者均行手术治疗。结果 39例胫骨远端Pillon骨折患者中开放性骨折10例, 闭合性骨折29例。合并伤:脊柱骨折3例, 距骨骨折1例, 跟骨骨折2例, 髋关节及骨盆骨折2例, 其他部位骨折1例。手术治疗后, 根据Mazur等制定的踝关节症状和功能评分系统进行评定:优20例、良4例、可9例、差6例。术后2例患者并发轻度脂肪液化, 1例发生严重创伤性关节炎。结论 临床中胫骨Pillon骨折治疗的关键是手术时要制定详细周密的计划, 手术时机上要把握准确得当, 根据不同的骨折情况, 区别对待, 因人而异, 运用不同的手术方式去治疗骨折, 才能取得良好的手术效果, 同时可以最大限度地减少并发症。 关键词：胫骨骨折,手术治疗,效果分析 参考文献 [1]高洪, 施慧鹏, 罗从风.带关节外固定架在高能量Pillon骨折治疗中的应用[J].中华骨科杂志, 2011, 2 (3) :216～219. 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[5]陆春, 董桂甫, 纪德朋.小腿胫前筋膜骨膜瓣在胫骨干骨折早期应用的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 6 (2) :124～129. 1 资料与方法 1.1 病例资料 本组35例, 男27例, 女8例, 年龄22岁~65岁, 按AO分类系统分型:A1型8例, A2型11例, A3型9例, B1型7例, 其中闭合性骨折30例, 开放性5例, 按Gustilo分型均为Ⅰ度, 根据患者肢体情况给予入院后急诊手术。 1.2 手术方式 连续硬膜外麻醉, 在气囊止血带下操作 (如出现骨筋膜室综合征禁止使用止血带) , 以骨折为中心采用前外侧切口, 远端切口略弧向内侧充分暴露胫骨的远端, 暴露骨折断端, 尽量保护骨膜, 复位。根据骨折情况选择长短适宜的外侧解剖型钢板, 必要时可调整钢板的旋转角度与骨干紧密贴合, 依次拧入螺钉, 被动活动各关节, 观察骨折固定是否牢固, 冲洗缝合, 如缺损较多可给予植骨。术后常规抗炎消肿治疗, 3 d后行功能锻炼如股四头肌等长收缩, 踝关节跖屈背伸主动活动, 定期复查, 根据愈合情况制定康复训练计划, 骨性愈合后取出内固定物。 2 结果 本组35例患者均获8个月~16个月的随访, 均骨性愈合, 未发现畸形愈合或不愈合, 无钢板螺钉断裂松动现象。本组33例患者伤口Ⅰ期愈合, 2例发生表浅感染, 经换药愈合, 无感染扩散、钢板外露等并发症, 无骨髓炎发生。参照胫骨骨折治疗后结果的Edwards分型系统, 本组良好占94%, 尚可占6%. 3 讨论 由于胫腓骨距离地面较近, 在日常生活和工作中系最易受伤的部位之一。胫骨的内侧1/3面仅位于皮下而无肌肉组织保护, 骨折易成为开放性, 污染常较严重[1]。多由直接暴力和间接暴力引起, 而间接暴力多由高处坠下、旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折, 其特点是骨折多呈斜形或螺旋形, 腓骨骨折线较胫骨骨折线高[2]。 胫骨骨折治疗的目的是获得骨折的愈合和良好的对线, 消除负重疼痛和恢复膝踝关节正常的活动范围。最佳的治疗方法应达到这些目的, 同时减少并发症, 尤其是感染[3]。对于合并有移位的膝踝关节内骨折的胫骨干骨折, 目前大部分学者推荐应用钢板固定治疗[3]。 一般胫骨骨折多是向内侧成角, 张力侧多在内侧, 在此置入钢板符合张力带原则[4], 且操作方便。但胫腓骨骨折时胫骨前内侧面经常受到损伤, 而前内侧面可能不适合接骨板的放置, 特别是直接的局部创伤之后, 如果切口靠近或通过皮肤挫伤区破口或擦伤区, 伤口软组织坏死的风险会很高。出于这种原因, 一些人认为应少用前内侧。尽管接骨板放入前外侧面会影响骨折愈合的血液供应, 但是前外侧面是个较安全的平面, 那里由前间室肌肉所覆盖[5], 从而减少术后局部皮肤张力过高导致皮肤坏死感染、钢板外露等并发症。术中外侧解剖板有时与胫骨远端不服贴, 在上好远端螺钉之后, 钢板近端会分离较大, 如强行上近端螺钉, 骨折会明显地分离。我们的体会是:可以将外侧解剖板适当地矫形, 在不影响踝关节活动及远端螺钉置入的情况下尽可能将钢板置于胫骨远端, 即能够获得较好的服贴。 胫骨远端骨折我们一般在周围组织炎症反应之前行急症手术, 这时患肢肿胀不明显, 软组织挛缩不严重, 易复位。复位后可以减少髓腔出血, 骨折稳定避免再次损伤, 术后放置引流管, 可以防止血肿形成, 减少筋膜室内容物, 防止感染和骨筋膜综合征的发生。术中应无张力缝合伤口, 可防止皮瓣坏死、感染, 如张力过大则应行减张切口, 以保证伤口能Ⅰ期愈合。术中尽量减少剥离骨膜和软组织, 以免影响局部血供。术中应注意伸肌上支持带的修复, 防止术后出现伸肌弓弦状改变影响伤口愈合, 内固定应坚强, 术中被动活动踝关节, 观察骨折固定的稳定性。可以根据固定情况指导术后早期功能锻炼, 防止踝关节僵硬, 根据骨折愈合恢复情况循序渐进地负重。 胫骨远端外侧解剖型钢板固定牢固, 具有较好的力学稳定性, 且操作简单, 并发症少, 是治疗胫骨远端骨折较好的方法之一。 参考文献 [1]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:1137~1162. [2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社, 1999:731-740. [3]卢世壁, 王继芳, 王岩, 等主译.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南:山东科学技术出版社, 2005:2644-2646. [4]王满宜.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社, 2003:186-192.胫骨远端闭合性骨折 篇5
胫骨远端闭合性骨折 篇6
锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折 篇7
胫骨远端闭合性骨折 篇8
外侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折 篇9