胫骨用交锁髓内针

胫骨用交锁髓内针（共8篇）

胫骨用交锁髓内针 篇1

胫骨中远段骨折是常见的胫骨骨折类型，其部位的血供与特殊的解剖结构，决定了容易在发生骨折后其骨皮质的血供会受到的破坏较为严重，愈合困难。若得不到及时和合适的治疗，会进一步延缓此类骨折的愈合，甚至无法愈合。本文通过观察分析交锁髓内针和加压钢板治疗胫骨中远段骨折的临床疗效，总结其临床价值如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年3月至2011年3月胫骨中远段骨折的患者64例，男44例，女20例，年龄在24～65岁，平均年龄为（42±0.4）岁。按照骨折部位分为左侧43例、右侧21例。骨折类型分为开放性骨折有28例，包括I型10例，Ⅱ型8例。均符合： (1) 胫骨中远段I、II型骨折； (2) 胫骨中远段骨折； (3) 骨折线与踝关节的距离≥6cm； (4) 给予交锁髓内针及加压钢板手术。均排除： (1) 患侧的胫骨曾有骨折； (2) 骨折合并有胫骨近端的腓骨骨折与关节内骨折； (3) 胫骨发生骨折后曾采取临时的外固定。随机分为观察组A和观察组B，各32例，观察组采取交锁髓内针治疗，对照组采取加压钢板治疗，观察对比两组治疗效果。两组患者从年龄、性别、分型等方面比较均无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察

A采取腰麻或硬膜外麻醉的方式，常规消毒后铺设无菌布，从髌骨下极到胫骨结节部位进行纵切，将髌韧带从中央开始纵切，选择在髌韧带的下斜坡位置采取尖锥形的开口进行扩髓，再选用直径及长度合适的髓内针缓慢插入髓腔内，进行牵引及复位，对后骨折端的对位及对线进行检查确定其良好后，在其近与远端分别给予两枚螺钉固定，并拧上尾帽。针对复位后闭合困难的骨块，可行小切口将其切开并撬拨进行复位[1]。

1.2.2 观察组B

采取小腿前外侧作切口，将皮肤、皮下深筋膜及组织切口，实行胫骨外侧的软组织钝性剥离。尽量将骨膜保留完好，将骨折进行复位后，在胫骨的外侧放置加压钢板并锁定，固定好远、近端的螺钉并锁定，对于中间的大骨块可依据具体的情况选用适合的螺钉进行固定。

术后均采取常规消肿治疗和使用抗生素预防感染7～10d，并逐步给予关节功能恢复训练。术后1、3、6、12个月时嘱咐患者X线正侧位片复查。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 依据Hohl对膝关节功能评分制定以下标准

优：关节的活动范围>120º，内外翻<5º，伸直受限0º，无行走疼痛；良：关节的活动范围<90º，内外翻>5º，伸直受限>0º，有轻微的行走疼痛；中：关节的活动范围<75º，内外翻>5º，伸直受限>10º，行走疼痛；差：关节的活动范围<50º，伴有关节畸形，行走不稳需要搀扶、拐行，行走时剧烈疼痛[2]。

1.3.2 按照Mazur等制定的踝关节功能及症状的评分标准对治疗后创面的愈合情况进行评分, 优:步态正常, 踝关节无肿痛, 能够活动自如;良:步态正常, 踝关节有轻微肿痛, 活动度约为正常的75%;可:步态正常, 活动时即有疼痛, 活动度约为正常的5 0%;差:跛行, 踝关节有肿胀, 行走或静息皆可有疼痛, 活动度约为正常的5 0%。

1.4 统计学方法

本组疗效的数据经卡方软件V1.61版本检验，以P<0.05为有差异，具有统计学意义。

2 结果

随访半年，观察组A骨愈合32例，愈合率为100%，愈合时间在治疗后18～35周，平均为21周，治疗后踝关节活动度受限有4例，膝关节活动度受限有2例，治疗后按照Hohl评分的优良率为78.1%（25/32），治疗后按照Mazur评分的优良率为75.0%（24/32）；观察组B骨愈合32例，愈合率为100%，愈合时间在治疗后20～36周，平均为22周，治疗后踝关节活动度受限有2例，膝关节活动度受限有1例，治疗后按照Hohl评分的优良率为93.8%（30/32），按照Mazur评分的优良率为90.6%（29/32）；两组骨愈合情况比较无显著差异（P>0.05），无统计学意义。两组骨关节功能恢复情况比较存在一定差异（χ2=10.21, 8.54, P<0.05），具有统计学意义。见表1。

3 讨论

胫骨骨折一般病因是受到高能量的暴力造成，以损伤局部的软组织、发生骨折移位甚至粉碎性骨折导致骨缺血坏死为常见的临床表现，骨愈合难度大，治疗效果不理想，临床常用的治疗方法是采取外固定支架治疗，分为髓内针与钢板。髓内针治疗的优势在于其能提供足够的动力及静力固定，有一定的弹性，但髓内针固定的方法不是绝对静止的，螺孔与螺钉间和骨内膜与钉间会有一定的骨折近端与远端活动，此微动作用能刺激并促进骨痂形成和骨愈合[3]。而加压钢板也有其优势，传统使用的普通钢板对人能有效维持关节面并协助其复位，有较好的稳定及支撑的作用，但其手术切口较长，需将骨膜与软组织过多地剥离达到治疗效果。加压钢板主要是依靠锁定的功能，无需将骨面紧贴，对骨折端进行固定，维持稳定，从而使骨膜剥离减少，也减少破坏骨折的血液流通，相比交锁髓内针，由于其骨膜剥离的范围较大，因此对骨膜外血运有一定的干扰，影响骨愈合的速度，本文中也统计显示，加压钢板的治疗方法其骨愈合时间虽与髓内针固定治疗方法比较无显著差异，但比后者要延长。但也有其优势，加压钢板的固定与稳定性好，能使受损的关节重新固定，本文统计发现，膝关节及踝关节的恢复优良率，加压钢板治疗效果更为突出。

综上所述，交锁髓内针和加压钢板治疗胫骨中远段骨折在促进骨愈合方面均有良好效果，但在骨关节功能恢复方面，加压钢板治疗更占有优势，因此，胫骨中远段骨折中合并膝、踝关节或邻近两关节发生粉碎性骨折，建议选择加压钢板治疗。

摘要：目的 观察分析交锁髓内针和加压钢板治疗胫骨中远段骨折的临床疗效, 总结其临床价值。方法 选取我院2009年3月至2011年3月胫骨中远段骨折的患者64例, 随机分为观察组A和观察组B, 各32例, 观察对比两组治疗效果。结果 随访半年, 观察组A骨愈合32例, 愈合率为100%, 愈合时间在治疗后1835周, 平均为21周, 治疗后踝关节活动度受限有4例, 膝关节活动度受限有2例, 治疗后按照Hohl评分的优良率为78.1% (25/32) , 治疗后按照Mazur评分的优良率为75.0% (24/32) ;观察组B骨愈合32例, 愈合率为100%, 愈合时间在治疗后2036周, 平均为22周, 治疗后踝关节活动度受限有2例, 膝关节活动度受限有1例, 治疗后按照Hohl评分的优良率为93.8% (30/32) , 按照Mazur评分的优良率为90.6% (29/32) ;两组骨愈合情况比较无显著差异 (P>0.05) , 无统计学意义。两组骨关节功能恢复情况比较存在一定差异 (χ2=10.21, 8.54, P<0.05) , 具有统计学意义。结论 交锁髓内针和加压钢板治疗胫骨中远段骨折在促进骨愈合方面均有良好效果, 但在骨关节功能恢复方面, 加压钢板治疗更占有优势, 因此, 胫骨中远段骨折中合并膝、踝关节或邻近两关节发生粉碎性骨折, 建议选择加压钢板治疗。

关键词：交锁髓内针,加压钢板,胫骨中远段骨折

参考文献

[1]陈长春, 张群, 吴木生, 等.内固定治疗胫骨平台骨折17例分析[J].生物骨科材料与临床研究杂志, 2006, 7 (1) :20.

[2]洪忠, 刘立林, 钟伟建.交锁髓内针与锁定加压钢板治疗胫骨多段骨折疗效分析 (附35例报告) , 赣南医学院学报, 2011, 31 (1) :103-105.

[3]裴丽霞.胫骨血供的临床解剖研究[J].现代预防医学, 2008, 35 (9) :1741-1744.

胫骨用交锁髓内针 篇2

【关键词】 交锁髓内钉 股胫骨骨折 内固定 并发症

Clinical analysis of lock and nail fracture complication of one stream syndromes

Zhang Xiangming,et al

【Abstract】 Objective:Discuss and lock and nail the complication and prevention which treats one stream of shin bones fracture in the marrow.Method:92 streams of shin bone fracture, lock marrow regular in nailing to pay to adopt.Result:Defend more than 70 for less than half a year at the same time, among 38 open fracture, have 1 example fracture heal to delay, time exceeds half a year, the others heal within half a year; fail 2 to put to carry far, skill fracture one more, the limbs lengthens one behind the skill, rupture 1 to nail to lock to carry far, slight in knee 1.92 operation send bone muscle membrane syndrome, nerve to damaged, mainly nail the fracture situation to continue to have.Conclusion:Through to research that complication take place, with lock marrow treat a shin bone roll over to nail to pay, should notice:The comminuted fracture patient should delay the time of shouldering a heavy task, secondly need grasping and adapting to solicitting strictly, pay use nailed to lock take special operating technology, take to rigorously enforce according to the step, rules again, master skillfully.

【Key words】 Nail in the lock to nail in the marrow Stream of shin bones fractured Regular inside Complication(syndromes)

交锁髓内钉用于股胫骨骨折内固定的方法,近十多年来,在国内外逐渐得到广泛应用。交锁髓内钉治疗股胫骨骨折,可以控制骨折处的旋转和畸形,与传统的梅花形或V形髓内钉手术相比,具有不直接显露骨折断端,防旋转力大,内固定稳定性好,感染率低,大大提高骨折愈合率,可早期离床活动,缩短病人卧床和治疗时间等优点。但它的手术比较复杂,在临床上也可能出现一些并发症。下面总结本院在应用带锁髓内钉过程中出现的各种并发症,并作探讨。

1 临床资料

2006年7月~2009年2月间,我院应用交锁髓内钉治疗股胫骨骨折共92例。其中男60例,女32例,平均年龄33岁(17~62岁)。股骨21例,胫骨71例,闭合性骨折54例,开放性骨折38例。发生并发症7例,其中术中再骨折1例,远端锁钉放置失败2例,术后肢体延长1.5cm 1例,骨迁延愈合1例,远端锁钉断裂1例,轻度膝外翻1例。

表 股胫骨手术中并发症发生情况

通过随防,总结在应用交锁髓内钉过程中出现的各种并发症,能使穿钉技术变得更加完善、安全,对减少各种并发症具有深远意义。

2 讨 论

2.1 适应征。带锁髓内钉治疗股胫骨干骨折较普通髓内钉使用范围大,适用于:有骨缺损的股胫骨骨折,斜形、螺旋形和粉碎性等不稳定型股胫骨骨折。但在适应征选择上,必须考虑锁钉的位置,如股骨近端锁钉通过大小转子,因此大、小转子必须完整,不然近端锁钉起不到固定作用。另外,骨折线也不能太靠近骨折远端,否则远端锁钉控制旋转及缩断能力减弱。

2.2 手术技巧。

2.2.1 术中复位将髓内钉击入骨折远断是手术的关键,对于新鲜骨折,可在手术台利用手力牵引或牵引床复位,在电视X光机透视下将髓内钉击入骨折远端,对于陈旧性骨折,粉碎性骨折或有重叠移位者,建议切开复位。

2.2.2 插入髓内钉之前,应将由小到大的髓腔扩大器逐个插入,将髓腔扩大。髓腔扩大器应该比髓内钉大一个型号,以免髓内钉过粗,击入时造成骨裂折。

2.2.3 锁钉的定位,除了根据导向器来定位外,还应在电视X光透视下进行,检查导向器上的定位孔应该与髓内钉侧孔在同一水平。若稍有带弧行的髓内钉击入髓腔后,稍有变形,可将导向器稍做调整,使其定位孔与髓内钉侧孔维持在同一水平上,以便于钻入锁钉。

2.3 并发症和预防办法:交锁髓内钉治疗股胫骨骨折,需有专为本型号交锁钉配用的手术器械,弹性髓腔锉,最好还有“C”型臂和骨科牵引床。手术操作比较复杂,手术中还是有可能出现以下的并发症。

2.3.1 术中再次骨折:手术中再骨折是种严重的并发症。根据以往报道股胫骨折,用交锁髓内钉固定,有3%在原骨折基础上又发生骨折。本组发生再骨折1例,为胫骨中段横断骨折,在髓内钉打入远端髓腔时,钉撞击前方骨皮质,造成纵向爆裂。最后加用钢丝捆扎固定。预防方法:①术前牵引,争取解剖复位;②手锥开口偏斜,主钉应位于髓腔正中,否则一侧骨皮质锉得太多,就容易引起插钉过程中,引起骨皮质爆裂;③在插入主钉时,若遇到较大阻力,有条件可通过“C”型臂查找原因,必要时再扩髓,使髓内钉能顺利进入远端髓腔,避免再骨折。

2.3.2 远端锁钉放置失败:对锁钉的安装,通常在骨折上下端各上1~2枚锁钉,骨折就相当稳定。因远端髓腔较大,主钉可以发生偏移,加上远端固定器放置偏移,经常造成远端锁钉放置失败,锁钉未在锁钉孔内。故远端锁钉的放置是手术中较困难的操作步骤。本组发生过一例。预防方法有:主钉在打入髓腔过程中,钉可能发生扭曲、变形,造成髓钉孔相应发生改变。远端固定器放置有时靠经验,稍有偏差都会使远端放置失败。可以通过“C”臂观察远端锁钉孔及主钉的位置。

2.3.3 肢体缩短或延长:对粉碎性骨折或有骨缺损的骨折,在复位过程中,可能会造成肢体长短的改变。LiuL changgui等[2]报道治疗80例粉碎性或旋转不稳骨折,有2例出现肢体延长。本组有1例出现肢体延长。预防的方法:术前准确测量健侧骨长短以及选择合适髓内钉长度。对于粉碎性或有骨缺损的骨折,采用静力型固定。其次,术中复位过程中,根据骨折端骨性标记,随时调整牵引力,纠正重叠移位及骨端分离。

2.3.4 膝外翻、膝内翻的预防:在骨折髓腔峡部平面靠远端的骨折,髓内钉相对髓腔比较细,造成髓内钉在髓腔内可移动的范围较大,极容易偏离髓腔中心,导致膝内翻及膝外翻的出现。本组92例股胫骨骨折中,有1例发生膝外翻,原因是本病例髓腔大,在打入主钉过程中,助手用力顶住骨折远端的内侧,致使膝外翻。为了预防膝内翻或膝外翻,打入主钉后应检查患肢是否存在膝内翻或膝外翻,及时纠正。

2.3.5 主钉折断:因交锁钉较普通钉牢固,手术放置于髓腔内,属于中轴固定,应力分布较均匀,主钉断裂的机会较少。受钉的质量影响,术后过早负重均容易造成主钉折断。为避免主钉折断,应注意手术时尽量少剥离骨膜,减少对血循环的破坏。对迁延不愈的骨折应选择植骨,对粉碎性骨折及再次手术的病例,应延缓负重的时间。

2.3.6 锁钉折断:本组发生远端锁钉折断1例,属于过早下地造成。锁钉折断和退出发生的原因有:①过早下地,负重行走;②锁钉的螺纹承受过度的重量而折断;③反复钻孔造成锁钉空松动,使锁钉容易退出。预防锁钉折断的方法有以下:①对粉碎性骨折的病人,没有达到骨性愈合前,患肢不要完全负重,以防锁钉断裂;②主钉的长度应合适,有足够的长度,以防远端活动过度,造成锁钉承受侧方向的力而增加锁钉折断的机会;③远端锁钉应安放两粒,并且确认锁钉已进入锁钉孔。

参考文献

1 王育才.骨科手术创新与意外处理.香港当代中国出版社

2 刘长贵.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症及防治.中华骨科杂志,1998;12:12

3 罗先正.带锁髓内钉治疗四肢骨折的发展.中华骨科杂志,1997:4(17):4

胫骨用交锁髓内针 篇3

1资料与方法

1.1 一般资料

本胫骨骨折患者127例, 男79例, 女48例;年龄22～50岁, 中位年龄35.3岁。骨折类型与部位:闭合性骨折98例, 开放性骨折29例;横行骨折71例, 长斜形骨折19例, 粉碎性骨折33例, 多段粉碎性骨折4例;上段骨折26例, 中段骨折74例, 下段骨折27例。

1.2 治疗方法

手术采用闭合性复位74例, 开放性复位53例。术前常规双侧胫骨正侧位X线摄片, 根据X线片测量选择髓内钉的长度和直径 (注意减去X线片的放大率) 。骨折牵引闭合复位, 取髌骨下缘于胫骨结节间切口, 纵行劈开髌韧带, 在胫骨结节上约1.5cm处用骨锥开孔, 插入导钉至髓腔, 手动依次扩髓, 选用合适的髓内钉置入, 拔出导钉, 用瞄准器安放远端2枚锁定螺钉, 然后适当向外打拔髓内钉, 使骨折端加压, 再锁定近端2枚螺钉。术后使用广谱抗生素3～5d, 定期换药, 其中3例开放性骨折创口红肿, 经加强抗炎、局部换药后愈合。切口疼痛缓解后即在床上行肢体肌肉等长收缩及膝、踝关节伸屈锻炼, 拆线后下床扶拐部分负重行走, 粉碎骨折者适当延迟下床负重时间, 达到骨折愈合标准后[1]拆除内固定。

2结果

本组127例, 随访10～18个月, 平均12.3个月。其中Ⅰ期愈合116例 (91.3%) ;延迟愈合9例 (7.1%) , 经动力化后愈合;骨不愈合2例 (1.6%) , 髓内钉取出、自体髂骨植骨、钢板固定后愈合。所有病例无断钉发生, 无膝、踝关节功能障碍。

3讨论

3.1 交锁髓内钉的优点

交锁髓内钉是一种轴向型固定, 具有固定力强、可防止骨折旋转、短缩、分离移位等优点, 术后患者能早期活动, 关节功能恢复快。另外, 交锁髓内钉对骨折端周围软组织损伤较小, 负重时应力遮挡作用小, 骨折端的应力得以传导而刺激骨痂生长, 骨折愈合快, 去除交锁髓内钉后骨折率很低, 故是胫骨骨折治疗的优先选择[2]。本组病例术后3d开始在床上功能锻炼, 无内固定松动、断钉发生, 无膝、踝关节功能障碍, 骨折愈合率达98.4%。2例骨不愈合可能与此骨折位于胫骨中下1/3交界处, 粉碎成多块并有骨缺损有关。故笔者认为带锁髓内钉治疗胫骨骨折具有适应广、弹性固定牢靠、组织损伤小、患者可早期活动、骨折愈合率高等优点。

3.2 复位方式的选择

闭合复位穿钉具有切口小、损伤小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等优点;缺点是需具备一定的设备, 且骨折复位有时难达到解剖复位。切开复位能使骨折达到解剖或近解剖复位, 且可处理血管、神经损伤及骨折端的软组织嵌插;缺点是需在骨折部位切口并分离软组织, 剥离骨膜, 骨折延迟愈合或不愈合发生率增高。本组病例有53例因闭合复位失败, 改切开复位, 出现骨折延迟愈合或不愈合各1例, 发生率低, 无伤口感染。笔者认为应先闭合复位, 若失败再改切开复位, 但术中必须严格无菌操作, 尽可能减少软组织及骨膜损伤, 术后强调规范应用抗生素及合理护理。

3.3 固定方式的选择

带锁髓内钉分为动力型和静力型2种固定方式。本组全部采用静力型固定, 其中只有9例随访发现有骨折延迟愈合, 取出远端两枚锁钉使静力型固定改为动力型固定后骨折愈合。故笔者主张在能保证有效随访的前提下, 为克服术后早期内固定不牢固, 应采用静力型固定, 随访中发现有骨痂生长后改为动力型固定, 使骨折端得到加压以利愈合。

3.4 扩髓对骨折愈合的影响

髓内钉插钉技术分为扩髓与非扩髓2种方式。主张非扩髓的学者认为:胫骨扩髓可增加感染发生率, 干扰皮质血供, 加大创伤, 可能导致肺栓塞等致命的并发症。但大多数学者认为扩髓技术的正确应用不仅能加快骨折愈合, 而且能减少骨折的并发症[3]。本组患者全部采用扩髓技术, 无肺栓塞、切口感染发生, 骨折固定牢固, 骨折不愈合、延迟愈合及断钉发生率低。笔者认为扩髓能减小死腔, 减少微动, 增加骨与髓内钉的接触面积, 提高骨折固定的稳定性;扩髓形成的骨屑填于断端, 相当于植骨作用, 有利于愈合。

3.5 交锁髓内钉用于开放性骨折

交锁髓内钉能否用于开放性骨折, 尤其是扩髓型, 一直存在着争议。Kleating等[4]通过临床观察研究认为, 在开放性骨折中扩髓并不增加感染率及骨折不愈合率, 是一种安全有效的方法。本组29例发生骨折使用交锁髓内钉固定, 其中3例发生创口红肿, 取创口渗液细菌培养无细菌生长, 考虑为开放创口软组织炎性反应, 经局部换药, 加强抗炎后愈合。笔者认为开放性胫骨骨折应有严格的治疗原则及方法:急诊清创, 可靠的Ⅰ期内固定, 闭合创面, 合理应用抗生素。交锁髓内钉是一种轴向固定, 能抗旋转, 侧向稳定性强, 不增加皮下内容物, 对局部软组织血供影响小, 有利于创面的闭合、修复, 交锁髓内钉可有效治疗开放性胫骨骨折。

关键词：骨折, 胫骨,交锁髓内钉,治疗

参考文献

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[2]戴课戎.交锁髓内钉应用中的几个技术问题[J].临床骨科杂志, 2001, 4 (1) :7.

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胫骨用交锁髓内针 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胫骨骨折患者34例, 其中男性22例, 女性12例。年龄18~67岁, 平均年龄43.5岁。致伤原因为车祸或运动, 按骨折部位分类:上段胫骨骨折6例, 中下段骨折20例, 下段骨折8例。入院后4h~5d内进行手术。

1.2 手术方法

采用国内某厂家交锁髓内钉, 于术前拍摄胫骨全长X片。 (1) 麻醉后, 取仰卧位, 于髌骨下缘至胫骨结节直切口, 采用经髌韧带入路暴露出胫骨平台; (2) 胫骨平台前缘钻孔, 扩髓后置入髓内钉, 直径为8~10mm, 所有病例都在体外瞄准器监测下, 由内向外远端锁入2枚锁钉; (3) 23例近端锁入2枚锁钉, 11例近端锁1枚锁钉。全程用抗生素以预防感染。

2 结果

对34例患者进行随访, 随访时间为1~3.5年, 平均2年。胫骨骨折均达到临床愈合, 其中30例正常愈合, 4例延迟愈合, 期间患者无膝、踝关节功能障碍, 无骨不愈及髓内断钉等并发症发生。

3 讨论

在现代医学中, 胫骨骨折治疗有多种方法, 如石膏外固定、钢板内固定、外固定架及髓内钉等。以钢板和髓内钉技术最为常用, 其二者也成为骨折治疗领域的最重要的技术。交锁髓内钉内固定技术有其诸多优点: (1) 固定时不需要广泛切开甚至不切开暴露骨折端, 对软组织及骨折端血运伤害小; (2) 交锁髓内钉是通过交锁螺丝钉横穿髓内钉并固定于两侧的骨皮质, 防止骨折移位、旋转、缩短等畸形的发生。 (3) 特别是对那些严重的粉碎性骨折, 多处骨折的治疗, 交锁髓内钉内固定解决了钢板固定难以固定的问题。

手术时, 选取合适的交锁髓内钉, 术前进行X光片拍摄, 根据X光片比例来选取合适型号的交锁髓内钉, 并应预备与所选型号相邻的交锁髓内钉。在笔者选取的这些病例中, 大部分患者是在透视下闭合复位内固定, 这样缩短手术时间, 减少麻醉及创伤愈合给患者带来的痛苦。不需要外固定, 一般来说术后第2天就可以活动骨折肢体。2周以内患者骨折肢体基本功能恢复正常, 并在医生的指导下逐渐负重。良好的血液循环和合理的固定是骨折愈合的重要因素, 以上两点, 交锁髓内钉内固定技术都做到了, 这为骨折愈合提供了一个良好的环境。

在此, 笔者想就现有文献和研究报告对骨折延迟愈合和不愈合的原因进行分析, 并得出以下几点原因: (1) 感染; (2) 固定不牢靠或固定时间不足; (3) 开放性骨折与多节段骨折, 通常中间节段血供受损; (4) 粉碎性骨折; (5) 不合适的切开复位; (6) 不合适的牵引或螺钉钢板固定, 分离骨折端; (7) 骨折邻近关节时, 锁钉与骨折线太近, 导致固定不牢固, 易发生不愈合。陈芳友等人在研究有限切开复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨粉碎性骨折时, 发现对复杂骨折施行固定后, 多数是可以愈合的, 但是往往残留一个骨折块无法愈合, 这是一个普遍的现象, 不愈合部位总是发生在机械稳定性欠佳的部位[2]。

对于交锁髓内钉引发的并发症, 笔者在34例病例中比较少见, 但是并发症亦是客观存在的。 (1) 虽然交锁髓内钉内固定技术用于胫骨骨折已经有很多以往技术没有的特点, 但是并发症问题依然不能忽视。 (2) 感染、膝关节疼痛、血管损伤、髓内钉固定不牢固等表现依然有一定的发生率。进而更为严重的如骨折处的周围神经损伤, 继发性骨折, 异位骨化, 创伤性关节炎以及热性坏死[3]等并发症成为了交锁髓内钉内固定技术改进和发展的方向。

近年来, 不仅髓内钉内固定技术得到广泛应用, 在胫骨骨折治疗中, 联合技术治疗已成为骨折治疗领域的趋势, 戴喜安等人在临床治疗中将交锁髓内钉与单侧皮质骨钢板联合应用用于治疗胫骨多段骨折, 这样既得到了良好的治疗效果, 又使两项技术互补有无, 使治疗效果最大化, 也在一定程度上解决了多段性骨折愈后并发症的问题, 具有重大的意义[4]。

满意的复位, 坚强的内固定, 骨折断端良好的血运, 术后早期的功能锻炼。上述4条即是AO提出的骨折愈合四大条件。总的来说, 应用效果观察显示, 交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折能较好地满足这4个条件, 可以在临床推广并改进。

参考文献

[1]高家敏, 晏俊.交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折4例[J].中国水电医学, 2005, 4:222～223.

[2]陈芳有.有限切开复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨多段粉碎性骨折[J].实用临床医学, 2008, 9 (1) :57～60.

[3]丁飞.交锁髓内钉在闭合性胫骨骨折内固定治疗中的应用[J].当代医学, 2009, 15 (15) :80.

胫骨用交锁髓内针 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年2月—2013年2月我院骨科共接诊下肢骨折住院患者328例, 选取采用交锁髓内钉治疗的患者89例, 其中男56例, 女33例, 年龄17岁~56岁, 平均年龄 (35±2.2) 岁, 开放性骨折27例, 闭合性骨折62例。所有患者均在我院经影像学 (X线或者CT) 确诊。

1.2 手术治疗方法

患者均采用硬膜外麻醉, 急诊手术于就诊后2 h~3 h内进行, 择期手术于就诊后2 d~5 d内进行。采用手法复位或切开复位, 均以交锁髓内钉固定。

2 术后护理

2.1 基础护理

手术后患者平卧, 6 h内禁食、禁水, 监测各项生命体征。适度抬高患肢, 减轻肢体肿胀程度。定时检查伤口并及时更换伤口敷料, 发现渗血、渗液及时处理。注意观察患肢的血运和神经功能状况。

2.2 疼痛护理

术后麻醉药效逐渐消退, 在最初的24 h伤口疼痛感最强烈, 随时间渐渐缓解, 可使用止痛泵或给予止痛剂。

2.3 心理护理

安静稳定的情绪有利于患者术后康复。多数情况下, 由于身体的伤痛, 行动不便, 患者往往会有不同程度的焦虑或抑郁。医护人员应当耐心讲解病情和预后, 疏导患者的恐惧心理和悲观情绪, 帮助其建立积极乐观的心态和正确的康复观, 积极主动配合医护人员进行早期康复训练[5]。

2.4 康复训练

康复训练的目的是在保证骨折复位、固定稳定的前提下, 消除患肢肿胀, 促进骨折愈合, 防止肌肉萎缩, 恢复关节活动, 从而恢复下肢负重和行走功能。在不同的恢复阶段, 应采用不同的康复训练方法。

2.4.1 早期阶段

一般为手术后1周到2周左右。术后第2天即开始股四头肌的锻炼, 主要是进行肌肉的等长收缩, 避免萎缩, 还要活动踝关节和趾关节。锻炼程度以患者不觉疲劳为宜, 进行简单的肢体伸展活动, 保持肌肉张力, 缓解局部肿胀。术后4 d左右可以在床上进行屈伸膝关节和抬腿的练习, 屈膝和抬腿都从最小角度开始, 逐渐增大角度, 如从10°开始, 每2 d增加10°, 每天进行2~3次练习, 每次时间30 min~40 min左右, 以患者能够承受为度。

2.4.2 中期阶段

一般为术后2周到骨折临床愈合。此阶段患肢基本上已经消肿, 疼痛感也不再强烈, 活动强度应有所增加, 并要开始肢体的主动活动。患者每日仍应继续之前早期康复阶段的训练, 股四头肌、足踝和床上膝关节背伸以及抬腿运动仍要进行, 但改为每日4~5次, 每次40 min。同时, 病情稳定的患者可以尝试下地进行全身运动, 以便心肺功能和身体各部位肌力的恢复, 减少长期卧床导致的并发症。

2.4.3 后期阶段

此阶段主要是达到临床愈合标准, 拆除外固定之后。此时仍应继续进行康复训练, 使关节活动范围和肢体肌力进一步恢复, 关节的锻炼仍然以踝关节、膝关节活动为主, 同时增加强度。肌力的康复训练, 则要将之前的卧位直腿抬高改为站立位抬腿训练, 每天3~4次, 每次20 min~30 min。进行一段时间后, 逐渐改为下蹲训练, 先从下蹲10°开始, 逐渐增大角度, 每次坚持蹲30 s, 每天3~4次, 每次练习20个下蹲动作。当患者适应之后, 有条件可以再进行功率自行车训练, 每次15 min~30 min, 每天2~3次, 并逐渐增加抗阻训练的时间。每次锻炼都应以患者可以耐受, 肌肉微微有酸胀疲劳感为宜。

2.5 出院指导

患者出院时详细对其讲解功能锻炼的方法和重要性, 希望患者和家属离院之后仍然可以很好地进行康复锻炼;同时, 嘱咐患者定期复诊, 以便更好地了解患肢的康复情况[6]。

3 结果

本组89例患者住院期间康复训练进行顺利, 出院时均可在工具帮助下独立行走。此外, 我院对患者均进行了4个月~15个月的随访, 随访内容主要包括康复情况, 肢体活动状况, 是否发生胫骨骨不连以及有无肌肉萎缩、关节僵直、骨质疏松等并发症。89例患者骨愈合时间9周~22周, 平均 (13±3.4) 周, 无关节活动受限和畸形愈合现象, 锁钉无松动移位或断裂现象, 未发生骨筋膜室综合征。

4 讨论

胫骨骨折的术后护理包括常规护理和康复训练, 在不同的康复阶段, 应根据患者的实际情况采取不同的训练方法, 以求患者患肢的伤口、肌力和关节活动度、步态能够最大程度地得到恢复[7]。耐心细致的护理工作应该贯穿整个住院阶段, 医护人员应于术后密切观察患者的各项生命指征、伤口愈合程度和患肢血运是否良好, 以及对各种术后常见并发症进行预防和护理干预, 保证患者饮食健康, 每日摄取充足的营养。同时, 加强对患者的心理疏导, 消除其不良情绪, 根据患者的身体状况循序渐进地开展肢体功能康复训练, 使患者得到最佳的康复, 尽早回归社会。

摘要：目的 探讨胫骨骨折行交锁髓内钉术后的护理措施。方法 回顾性分析2010年2月—2013年2月在我院就诊的89例胫骨骨折行交锁髓内钉手术患者术后病情、预后、饮食和康复训练等护理情况。结果 89例患者住院期间未发生骨折畸形愈合、髓内钉松动或断裂, 以及继发性骨筋膜室综合征 (osteofascial compartment syndrome, OCS) 等并发症, 全部临床治愈。结论 做好胫骨骨折行交锁髓内钉患者的术后护理, 可以有效地提高手术成功率, 减轻患者身体和心理的痛苦, 降低发生并发症的概率, 改善生活质量。

关键词：胫骨骨折,交锁髓内钉,术后护理,体会

参考文献

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胫骨用交锁髓内针 篇6

关键词：胫骨,开放性骨折,扩髓技术,交锁髓内钉

胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高,约占10%[1],而胫骨中远段骨折较近端骨折发生率高。胫骨约占全长的1/3表面位于皮下,故胫骨开放性骨折比其他的主要长骨更为常见。应用常规钢板内固定手术治疗的不愈合率及感染率较高,钉道感染、畸形愈合,关节僵硬,患者的接受度和延迟愈合是外固定的最大问题,使其应用受限制。应用交锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折,具有切口小,适应证广,弹性固定牢固,允许患者早期下床功能锻炼,骨折愈合率高。尤其是用于闭合穿钉治疗骨折,可减少软组织暴露,并可提供良好的稳定性,围绕骨折的肌肉骨膜保护了骨折骨周围的血供,有利于损损伤软组织恢复及骨折愈合。现在,大部分创伤学者倾向于采用髓内钉治疗Gustilo I型,II型及IIIA型开放性骨折[2],距踝关节面5cm以上的胫骨中下段骨折均可使用传统带锁髓内钉固定,进一步讲,关节外骨折,骨折远端可以安放两枚锁钉,就能使用传统髓内钉[3],而距关节5cm以下的胫骨远端骨折,使用可以超远端固定的国产解剖型胫骨钉。2008年5月至2011年5月,我院均使用扩髓技术,应用传统交锁髓内钉及解剖型胫骨钉(苏州艾迪尔公司钛质交锁髓内钉)治疗胫骨中远段开放性骨折患者36例,效果理想,分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例病例,其中男21例,女15例,年龄20~65岁。左侧为15例,右侧为21例,合并腓骨骨折12例,胫骨多段骨折为6例,骨折端距胫骨远端关节面3~18cm,平均10cm,均未累及远端负重关节面。按AO/ASIF分类,42A型10例,42B型12例,42C型6例,43A型8例。按Gustilo分型,为I型16例,II型20例。其中4例GustiloI型开放性骨折软组织损伤轻,行急诊内固定术,余病例均先行伤口清创缝合及跟骨牵引,规范使用抗生素,软组织条件允许后再行内固定手术,时间为5~14d,平均为6d。

1.2 手术方法

采用持续腰麻或硬膜外阻滞麻醉,不使用止血带,仰卧位,置于可透射X线的手术床上,确定患者膝关节可以屈曲至少90°,闭合复位11例,小切口开放复位为25例,先行骨折断端间接复位或切开复位,屈髋屈膝约90°,于髌骨下极至胫骨结节作约4cm纵向切口,劈开髌韧带,于胫骨结节近端、平台下方约1cm处开口,开口后进行扩髓,中段骨折患者通过狭窄部位时用力不要过猛,通过远断端后进行C形臂透视,确定主钉远端要到达的位置,逐渐扩髓,测量拟使用主钉长度及直径,插入适当型号主钉,安装远端瞄准器,使用最远端交锁,确保远断端至少有两枚交锁钉固定,再安装近端瞄准器,使用近端交叉交锁孔,其中一个为动态交锁孔,另一个为静态交锁孔,这种动态交锁方案允许二期骨折端动力化。本组病例均采取静力型固定。开放复位病例切口常规留置胶管引流。

1.3 术后处理

留置切口引流管病例术后48h内拔除,术后行可拆卸下肢支具固定患肢于伸直位1周,术后第1天开始进行股四头肌等长收缩锻炼及足趾关节主动活动。术后早期功能锻炼,争取在3个月内完全恢复各关节的正常活动范围,但不能过早负重,须待桥型骨痂通过骨折线方可进行。

2 结果

本组手术时间为75~130min,术后切口均愈合良好,术后2周拆线,无感染或裂开病例,术后定期复查小腿正侧位片,我们复查时间一般定在第1,2,3,6,12个月,所有病例中,除1例骨折超过14个月未愈合,余均取得良好的临床疗效。经6~18个月随访,最终结果评定采用Johner-Wruh评分标准[4],优29例,良6例,优良率97.2%。骨折平均愈合时间18周,无骨折畸形愈合,无术后感染,锁钉未发现松动及断钉现象。并发症:远端锁钉锁偏孔1例,大隐静脉损伤2例,术后膝关节疼痛2例,可能与纵向切开髌韧带有关。

3 讨论

3.1 交锁髓内钉属于髓内装置有其优势,近端和远端的交锁功能能控制不稳定骨折的长度、力线和旋转。

闭合复位及穿钉技术或微小切口下复位及穿钉,避免或减少对外骨膜的第二次损伤,提高骨折愈合率。解剖型胫骨钉为新型交锁髓内钉,对于胫骨距踝关节面5cm以下及胫骨穹窿部骨折有较好的优势,髓内解剖弧度设计,方便主钉插入和取出,近端2个横向锁定孔可以进行一期术中加压或二期动力化,远端有多种锁定方式,两个横向和一个纵向锁定提供远端骨折块最佳稳定性,1个超远端斜行锁定,双向选择提供最佳把持力,避开操作软组织。

3.2 使用不扩髓技术,骨折延迟愈合及断钉率较高。

有报道称不扩髓髓内钉内固定后早期负重,断钉发生率14%~20%[5]。与之相比,扩髓有许多优点,首先,它使髓内直径更加一致,髓腔变直,增加骨与髓内钉的接触面积,并通过增加摩擦力以提高骨折固定的稳定性。其次,扩髓以后可以插入直径更大、强度更大的髓内钉。另外,扩髓以后不冲洗,在骨折处留下的骨碎屑有良好的成骨作用,可以促进骨折愈合[6]。

3.3 应用胫骨交锁髓内钉注意事项:

(1)开放伤口清创应及时、彻底,患肢局部软组织条件应作为选择手术时机的标志,急诊手术主要是针对那些软组织损伤轻、肢体肿胀不明显患者,对于肿胀严重或皮肤挫伤严重病例先予跟骨牵引,于5~10d后软组织条件允许后手术[7]。(2)骨折断端粉碎严重,估计闭合穿钉有难度时,宜选用小切口切开复位。术中使用C-形臂透视了解髓内钉远端的位置及骨折断端对位对线情况。特别当合并腓骨骨折,骨折端旋转严重,闭合穿钉是更应注意。(3)扩髓时要保持小腿轴线,避免入钉偏移及骨折对线不,当胫骨远端骨折轴向≤10°时无需矫正,轴向成角>10°时方需要切开矫正[8]。(4)置远端锁钉是手术中较困难的操作步骤,关键点在于远端垂直杆一定要安装妥当,若钉杆滑过钉体进入一侧髓腔,势必造成锁入失败。预防方法主要是要熟练器械操作,特别注意垂直定位杆的安装,必要时延长切口,直视下操作,术中进行C-形臂透视,动态观察,发现失败,及早调整,若无术中透视条件,可以安放远端锁钉后,向上轻拔或轻旋锁钉。若钉体拔不出或肢体远端随钉旋转,说明已锁入。解剖型胫骨钉为空心髓内钉,可以通过插入钢丝长度了解钉子是否锁上。(5)严重的胫骨粉碎性骨折或有缺损的骨折,有时也需拍摄对侧胫骨X线片,以判断骨折的长度。另外,有学者认为,腓骨骨折内固定可改善用髓内钉治疗胫骨远端1/4骨折的稳定性,而阻挡钉可用于远端干骺端骨折的对线不良。

总之,由于非扩髓使用较细的髓内钉,断钉率较高,不扩髓产生了骨折愈合延迟愈合及内固定失败的问题,促使一些研究者应用扩髓髓内钉治疗开放性胫骨骨折。有学者进行随机性的前瞻实验,比较了扩髓和非扩髓锁定髓内钉在治疗胫骨开放性骨折时的感染率,结果没有显著差异[9]。经皮微创钢板接骨术(MIPPO)固定操作技术难度大,对线不良较其他固定方法多见,目前对此技术的临床经验仍然有限,且费用较昂贵,在基层医院难以全面开展。与其他内固定方法相比,使用扩髓技术,应用传统交锁髓内钉及解剖型胫骨钉治疗胫骨中远段开放性骨折,能减轻对骨折周围软组织的损伤,减少断钉率,对骨折愈合影响上有优势,在经济上容易为基层医院接受。

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胫骨用交锁髓内针 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月—2012年4月本院收治的胫骨骨折患者120例为研究对象, 均经X线检查确认为闭合性不稳定骨折。根据治疗方法不同将全部患者分为两组, 其中交锁髓内钉组60例, 男39例, 女21例, 年龄19~48岁, 平均 (35.2±4.8) 岁;致伤原因:交通伤32例, 坠落伤20例, 重物砸伤8例;骨折AO分型:A型36例, B型17例, C型7例。开放组60例患者, 男41例, 女19例, 年龄18~50岁, 平均 (38.5±5.7) 岁;致伤原因:交通伤30例, 坠落伤21例, 重物砸伤9例;骨折AO分型:A型34例, B型18例, C型8例。两组患者在性别、年龄、致伤原因及骨折分型上比较, 差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 方法

交锁髓内钉组:患者入院后行跟骨牵引, 根据影像资料选择髓内钉的长度及大小。患者手术时取仰卧位, 采用硬膜外麻醉, 于髌韧带内缘行5cm纵切口, 在胫骨平台1cm正中稍偏内侧处以尖锥打通髓腔, C臂X线监视下行手法复位骨折, 然后将髓内钉主钉植入骨折远端, 在X线监视下植入远近交锁钉, 4枚锁钉自远端向近端依次拧入, 固定髓内钉。在检查复位及固定情况后, 冲洗并关闭切口, 进行引流和术后抗生素治疗。

开放组:患者入院后行跟骨牵引, 手术时取仰卧位, 行硬膜外麻醉, 以骨折为中心做一小切口, 约5~8cm, 直视下复位, 在髌骨下极与胫骨结节之间做一纵形切口, 从中部纵形切开髌韧带并向两侧牵开, 以胫骨结节上缘, 髌腱止点上方平台下1cm处为进针点, 用开孔器开孔, 进入髓腔。扩髓后打入相应长度及直径的髓内钉, 通过导向瞄准器先锁远端2枚锁钉, 适当加压后锁近端2枚锁钉。X线透视确认复位满意后, 拧入针帽固定, 再次检查复位及固定后冲洗, 留置引流并关闭切口, 术后进行抗生素治疗预防感染。

1.3 疗效判定

术后随访观察手术治疗效果, 以HSS评分系统进行效果评价[2]:85~100分为优, 70~84分为良, 60~69分为可, 小于60分为差, 有效率=优+良+可。骨折临床愈合标准[3]:局部无压痛及纵向叩击痛, 局部无异常活动, 下肢不扶拐能在平地连续步行3min并不少于30步。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件处理数据, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用卡方检验, 以α=0.05为检验标准, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

交锁髓内钉组治疗有效率为96.7%, 开放组治疗有效率为93.3%, 两组有效率比较, 差异无统计学意义, 具体见表1。

[n (%) ]

2.2 两组并发症情况比较

术后随访1年, 交锁髓内钉组并发症发生率为5.0%, 开放组并发症发生率为16.7%, 两组并发症发生率比较, 差异有统计学意义, 具体见表2。

(n)

3 讨论

胫骨骨折多由暴力所致, 为高量骨折, 容易发生于胫骨中下1/3处。由于解剖结构的关系, 该处血供不丰富, 骨折后比较容易发生延迟愈合或不愈合现象。目前临床对不稳定胫骨骨折的治疗手段主要有钢板螺钉内固定、髓内钉固定、外固定架固定法, 其中外固定架固定适合开放性骨折的临时或长期固定。本文两组患者分别采用交锁髓内钉闭合复位内固定和开放复位髓内固定治疗胫骨骨折, 其中胫骨带锁髓内钉有良好的生物学特性, 为轴心固定, 应力分布均匀, 可以保持骨折端有足够的生理应力, 进而刺激骨痂生长;此外两端螺钉固定可靠, 可以有效防止骨折旋转和移位, 使骨折趋于稳定, 提高了抗折弯、抗旋转的能力[4]。患者可以在早期进行功能锻炼, 不需要外固定, 避免了关节的僵硬及肌肉的萎缩。本文两组患者的治疗有效率均达到90%以上, 组间比较差异无统计学意义, 由此可见两种方法治疗胫骨骨折的效果均显著。但是开放组骨不愈合、延迟愈合发生率明显高于交锁髓内钉组, 原因可能是开放手术对患者损伤较大, 术中骨膜剥离较大, 影响了术后骨折愈合。相对于开放复位髓内钉固定治疗, 交锁髓内钉闭合复位内固定治疗胫骨骨折更利于患者术后恢复。但是目前临床对于交锁髓内钉的应用仍存在争议, 争议点主要在于术中是否需要扩髓治疗。有学者认为扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加, 提高了固定的稳定性, 且扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成, 有利于骨折的愈合[5];也有学者认为扩髓引起骨皮质内层血液循环障碍, 骨营养受损, 另外骨折两端锁钉对骨折断端的静力型固定, 均可导致骨折不愈合或者延迟愈合[6]。由于选择研究样本数量有限, 笔者并未进行扩髓与不扩髓治疗优劣的统计, 该争议点仍需进一步大规模研究证实。

综上所述, 交锁髓内钉闭合复位内固定和开放复位髓内固定治疗胫骨骨折的效果均较好, 但前者创伤小, 术中不需广泛剥离损伤骨膜, 骨不愈合、延迟愈合情况少, 值得临床推广应用。

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胫骨用交锁髓内针 篇8

关键词：胫骨多段骨折,交锁髓内钉

胫骨多段骨折, 是一种高能量损伤, 骨折移位明显, 皮肤及软组织损伤严重, 并发症较多, 处理不当易造成骨不愈合。广水市第二人民医院骨科2004年1月至2009年1月采用带锁髓内钉治疗复杂的胫骨多段骨折31例, 效果良好, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共31例, 男性21例, 女性10例, 18~71岁, 平均39.8岁。闭合性骨折13例, 开放性骨折18例 (其中Gustillo[1]Ⅰ型5例, Ⅱ型10例, ⅢA型2例, ⅢB型1例) 。新鲜骨折29例, 陈旧性骨折3例。致伤原因:交通事故伤12例, 重物砸伤8例, 高处坠落伤11例。合并其他部位骨折13例, 合并胸腹损伤5例, 颅脑伤3例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

(1) 合并颅脑、胸腹损伤的先处理头胸腹合并伤及腿部创口常规止血清创缝合, 骨折行跟骨临时牵引, 伤情稳定后再据情手术内固定治疗; (2) 无合并伤的闭合性骨折及GustilloⅠ、Ⅱ型骨折时间短 (10h内) , 软组织挫伤轻, 创口小而清洁的患者可及时行清创加内固定术;GustilloⅢA、B型或创口污染明显、软组织挫伤程度重、面积大的先行跟骨临时牵引, 14~18d伤口无感染及坏死再行交锁髓内钉固定; (3) 术前常规预防感染应用抗生素, 据情应用脱水、消肿药物及改善局部微循环药物, 常规抬高伤肢。

1.2.2 手术方法

常规硬膜外麻醉后患者取仰卧体位, 扪及骨折处后有限切开复位, 点状持骨钳固定, 部分粉碎严重的必要时加用钢丝捆绑固定, 在髌前下侧做一长约4cm纵切口, 拉髌韧带向外侧或纵行劈开此韧带向两侧牵开, 于胫骨平台前方斜坡处锥形钻开孔, 根据情况扩髓, 插入合适直径与长度的髓内钉, 常规上锁;部分粉碎不严重的多段骨折结合C型臂X线机透视行闭合复位穿钉锁定。

1.2.3 术后处置

均行适量抗生素预防感染, 根据伤肢肿胀情况脱水或活血化瘀、预防深静脉血栓治疗, 术后第3天开始CPM机功能锻炼及膝、踝关节主动非负重活动, 8周X线复查有骨痂生长后逐渐负重练习。

2 结果

术后均得到随访, 最短时间8个月, 最长24个月, 平均随访12.6个月。所有软组织伤口Ⅰ期愈合, 胫骨多段骨折均于4~12个月愈合, 平均愈合时间6.5个月。延迟愈合1例, 经过取锁钉动力加压后骨折愈合。按Johner功能评价标准[2], 优27例, 良3例, 差1例, 优良率96.7%, 无断钉、无骨折畸形愈合现象。

胫骨多段骨折在四肢多段骨折中发生率较高, 属于高能量外伤, 多为粉碎性骨折, 软组织挫伤严重, 骨折部位的血供受到较大程度的损害, 临床治疗相当棘手。跟骨牵引治疗卧床时间长, 骨断端不易对合, 膝、踝关节易僵硬, 患者难以接受;钢板螺钉内固定法属于偏心性、占位性固定, 并且其需剥离较大量周围软组织, 进一步损害了骨折段的残余血液循环, 更易导致骨不愈合;Ender钉、外固定架治疗胫骨干多段骨折亦存在种种缺点, 而带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折则起到了扬长避短的作用, 疗效较好。周来喜等[3]通过对使用交锁髓内钉、钢板、外固定架3种内固定方式治疗胫骨骨折的研究表明, 从生物力学角度和临床应用看, 以带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折效果最佳。

交锁髓内钉治疗距胫骨平台6cm以下及踝关节面5cm以上之间的胫骨多段骨折, 采用小切口复位, 较少剥离骨膜及软组织, 甚至相当一部分病例可以C臂引导下闭合复位交锁内固定, 对骨折段的血供影响降至最低。同时内固定物不增加其在软组织内的占位体积, 切口及小腿皮肤软组织张力较小, 皮瓣感染率、继发性坏死率降低。交锁钉内固定的力线处于胫骨多个骨折段的中轴线上, 其力矩小, 从骨折处向骨干两端延伸, 既有较高强度的固定, 又符合一定程度的生物弹性内固定要求, 且即使应用于开放性骨折也不增加感染的可能性[4]。交锁髓内钉固定骨折是否扩髓存有争议, 部分学者认为扩髓后大量的松质骨碎屑填充于骨折断端间有相当于植骨的作用, 但对于胫骨多段骨折来说, 笔者认为陈旧性髓腔已封闭者及胫骨狭部不能通过7mm髓内钉者必需扩髓, 且应防止骨折中间段的旋转再损伤。其他可据骨折的情况扩髓或不扩髓, 尽量做到不扩髓, 严禁扩髓过度加重损伤及加重对骨折中间段残余血供的破环。绝大多数患者术后不必加用任何外固定, 并能早期锻炼膝踝关节功能, 早期下地负重, 促进骨折愈合。

总之, 带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折具有手术时间短, 适应证宽, 再损伤小, 内固定牢固又可早期活动的优点, 是治疗胫骨多段骨折较好的方式。

参考文献

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