交锁髓内钉固定术（通用10篇）
交锁髓内钉固定术 篇1
近年来, 胫腓骨骨折在我国的发病率逐渐增加, 在全身各处骨折总发病率中约占10.0%[1]。由于胫腓骨骨折患者在非手术治疗期间需要长期卧床, 常易引起泌尿系统感染、下肢深静脉血栓等并发症, 因此若无手术禁忌证, 患者多以手术方式治疗[2]。手术固定是治疗胫腓骨骨折的重要环节, 能够精确对准骨折部位, 有利于重要组织的修复。目前, 内外固定方法在胫腓骨骨折患者固定中均有应用, 选择何种方式更加利于患者恢复尚无统一定论[3]。本研究探讨了交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折的疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年8月至2015年2月诊治的胫腓骨骨折患者84例为研究对象, 其中, 男48例, 女36例;年龄22~69岁, 平均年龄 (55.46±3.11) 岁;发病位置:左侧44例, 右侧40例;平均体重指数为 (22.10±2.18) kg/m2。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组, 各42例, 两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。纳入标准:①均为新鲜的胫腓骨中下段开放性骨折, 得到X线与CT明确诊断;②年龄20~70岁;③单侧骨折, 且伤后12 h内来院就诊者, 适合手术治疗;④未经其他方法治疗者。排除标准:①病理性骨折或合并其他部位骨折者;②妊娠与哺乳期妇女;③合并严重心、肝、肾功能不全等疾病。
1.2 治疗方法
对照组患者采用外固定支架方式治疗, 将外固定支架固定, 保证皮肤和支架主体的间距小于1.5 cm。观察组患者采用交锁髓内钉内固定方式治疗, 连续硬膜外阻滞麻醉后, 彻底清创伤口, 铺巾, 切开皮肤和皮下组织, 暴露骨折部位, 剥离骨膜, 将骨折处复位, 同时要使对位保持。在骨折部位靠上1.5 cm处将骨皮质打通, 逐级扩髓器扩髓, 再选用合适的交锁髓内钉插入髓腔内进行固定, 缝合各手术切口。两组患者术后疼痛消失后即行关节功能锻炼, 视患者状况, 扶双拐下床逐渐进行功能活动锻炼。
1.3 观察指标
临床恢复情况:观察与记录两组的完全负重时间、骨折愈合时间等。在术后3个月按Johner-Wruh标准[4]进行疗效判定, 优:胫腓部位无疼痛情况, X线片显示明显的连续骨痂;良:胫腓部位疼痛及X线骨痂评分减少2/3者;中:胫腓部位及X线骨痂评分减少1/3者;差:未达到上述标准甚或恶化者。
1.4 统计学方法
采用SPSS14.0统计学软件进行数据分析, 计数资料用n/%表示, 用χ2检验, 计量资料用±s表示, 用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床恢复情况比较
所有患者都顺利完成手术, 两组完全负重时间对比无明显差异 (P>0.05) , 观察组骨折愈合时间明显短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者术后疗效比较
经过判定, 观察组与对照组的术后疗效优良率分别为95.2%和76.2%, 观察组明显高于对照组 (P<0.05, 表2) 。
3 讨论
胫腓骨是人体骨骼的主要组成部分, 承担着人体较大的应力负荷, 在外力的作用下容易导致胫腓骨骨折的发生, 在全身各处骨折总发病率中占据了大约10.0%。胫腓骨骨折后容易影响到周围软组织血运, 为此对于手术操作要求比较高[5], 一旦处理不当, 很可能会造成骨折延迟愈合、不愈合及畸形等[6]。目前临床上主要包括内固定和外固定两种治疗方法。在手术治疗中, 外固定支架虽然对于患者的创伤比较少, 也保护了骨折处骨膜的血运, 为术中、术后创面及皮肤缺损的处理提供了条件, 但需要较长骨折愈合时间。而交锁髓内钉手术对骨膜处软组织及骨膜的损伤最新, 能最大限度地保护骨折处血管[7]。
交锁髓内钉内固定中的髓内钉可通过中轴线弹性固定使骨折端均匀地承受轴向压力, 这有效地减少了由于偏心固定而引起的压力遮挡效应, 增强了抗折弯与旋转性, 提高了剪切应力。而在中后期动力固定将代替静力固定, 很大程度上避免了因应力集中而造成的髓内钉疲劳断裂, 加大了对骨折端的刺激而促使更多的成骨细胞形成, 十分有利于骨折的愈合[8,9]。可见, 交锁髓内钉能提供足够的动力及静力固定, 重建胫腓骨的稳定性和连续性, 减少并发症, 促进骨折愈合, 可作为治疗胫腓骨骨折的首选[10,11]。特别是对胫腓骨的破坏和骨的移除较少, 可提供抗旋转及稳定支撑为其最大特点, 抗疲劳能力增强, 也能有效控制骨折的短缩和旋转, 促进功能的改善[12,13]。本研究显示, 所有患者均顺利完成手术, 两组患者完全负重时间无明显差异 (P>0.05) , 但观察组骨折愈合时间明显短于对照组 (P<0.05) ;观察组与对照组的术后疗效优良率分别为95.2%和76.2%, 观察组明显高于对照组 (P<0.05) 。
交锁髓内钉系中轴型髓内固定器材, 对开放性或闭合性的胫腓骨折都适用, 与胫骨髓胫的解剖特点相匹配, 能够对骨折端产生有效的稳定作用, 对肢体的生物学影响小, 可促使骨折端的应力变化逐渐恢复正常, 有利于早期关节功能锻炼与负重[14]。此外, 交锁髓内钉内固定减少了对骨膜与周围软组织的大范围剥离, 不会过多侵犯软组织的有限空间, 减小了切口的张力, 降低了术后局部皮肤坏死的发生率[15,16]。
综上所述, 交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折体现了微创的特点, 能促进患者康复与疗效的提高, 有很好的应用价值。
摘要：目的 探讨交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折的疗效。方法 选择我院2009年8月至2015年2月诊治的胫腓骨骨折患者84例为研究对象, 根据随机数字表法分为对照组和观察组, 各42例。对照组患者采用外固定支架治疗, 观察组患者采用交锁髓内钉内固定治疗, 观察与记录两组患者的完全负重时间、骨折愈合时间及优良率。结果 两组患者完全负重时间对比无明显差异 (P>0.05) ;观察组的骨折愈合时间明显短于对照组 (P<0.05) ;观察组与对照组的术后疗效优良率分别为95.2%和76.2%, 观察组明显高于对照组 (P<0.05) 。结论 交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折体现了微创的特点, 能促进患者康复与疗效的提高, 有很好的应用价值。
关键词：交锁髓内钉,胫腓骨骨折,外固定支架
交锁髓内钉固定术 篇2
【关键词】 交锁髓内钉；钢板内固定；骨折；胫腓骨
【中图分类号】 R687.3+3 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0759-02
胫腓骨骨折是临床常见的骨创伤之一。由于其特殊的解剖结构，以及骨折端损伤大，易导致骨折延迟愈合、不愈合及再骨折等并发症发生。目前常用的治疗方法有开放性复位、外固定架及加压钢板，上述方法创伤大，创口易引发感染，骨折愈合周期长。近年来，带锁髓内钉已成为治疗胫腓骨骨折的首选方法，具有创伤小、并发症少，可早期功能锻炼等优点。本文对我院2008年1月～2010年10月收治的87例胫腓骨骨折患者，分别行交锁髓内钉与加压钢板内固定术治疗，探讨两种手术方法的临床疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2008年1月～2010年10月我院87例胫腓骨骨折患者，男62例，女25例，年龄19～47岁，平均31岁。致伤原因：交通事故42例，坠落伤13例，重物砸伤21例，扭伤11例。开放性骨折30例，闭合性骨折57例。其中，交锁髓内钉治疗44例，加压钢板内固定治疗43例，两组患者性别、年龄、致伤原因等方面比较无统计学差异，具有可比性(P＞0.05)。
1.2手术方法患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉进行手术治疗。
交锁髓内钉组：取纵行切口，尽量后屈膝关节，持续纵向牵引骨折两断端，复位骨折，以骨折端为中心，作切口暴露骨折端，于胫骨结节和胫骨踝间开孔，简单扩髓，选取大小、长度合适的髓内钉，在X线机透视下打入髓内钉，并锁入近远端锁钉，关闭切口。
钢板内固定组：以骨折为中心，行前外侧弧形切口，暴露骨折端，尽量不剥离或尽可能少的剥离骨膜，清除骨折端血块等异物，复位骨折，将加压钢板放置于骨折端的前外侧，钻孔，拧入螺钉，骨折端自动加压，关闭切口。
1.3观察指标临床疗效按照Johner-Wruhs评价方法评价[1]。观察并发症发生情况。
1.4统计学分析应用SPSS13.0统计分析软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床疗效本组87例胫腓骨骨折患者，随访时间7～26个月，平均12个月。交锁髓内钉组优良率为88.6%，显著高于钢板内固定组74.4% ，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
2.2并发症情况交锁髓内钉组出现1例畸形愈合，1例骨不连，并发症发生率为4.5%，明显低于钢板内固定组（8例，18.6%），两组比较差异具有显著性(P＜0.05)。见表2。
3讨论
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7％[2]。目前临床常用的的手术方法包括外固定架、加压钢板内固定以及髓内钉[3-4]。若治疗方法选择不当，骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合，再骨折等并发症发生率较高。
加压钢板内固定是临床较为常用的骨折固定方法，操作方便，且牢固可靠，但骨折处骨膜剥离及周围软组织广泛分离，故创伤性大，不利于骨折愈合，钢板内固定产生的应力遮挡，易导致再骨折等并发症发生，且早期不能负重及功能性锻炼，影响患肢功能恢复。交锁髓内钉是一种轴向型弹性内固定，对关节功能影响小，有助于早期功能性锻炼，同时该手术方法对骨膜及软组织损伤小，对局部血运破坏减少，此外，负重时应力遮挡作用小，可减少骨不愈合、再骨折等并发症发生，有利于骨折愈合[5]。本研究结果显示，交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折优良率显著高于钢板内固定组，并发症发生率显著低于钢板内固定组，说明交锁髓内钉优于钢板内固定。
综上所述，交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折，创伤小，操作简便，并发症发生率低，可早期负重及功能锻炼，有利于骨折愈合，临床疗效优于加压钢板内固定术，可作为治疗胫腓骨骨折的最佳手术方法。
参考文献
[1]Johner R，Wruth o．Classification of tibiai shaft fractures and correlation withl results after rigid fixation[J]．Clin Orthop，1999，178(1)：7
[2]赵敦旭，朱志红.胫腓骨骨折浅析[J].中外医疗，2009，28（23）：25.
[3]卢微波，王自力，郭志敦.交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折96例[J].河南中医学院学报，2008,23（1）：65-66.
[4]谢学然，张毅，陈春冉.经皮锁定加压钢板内固定治疗胫腓骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，20,07，22（2）：139-140.
交锁髓内钉固定术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组胫骨骨折患者34例, 其中男性22例, 女性12例。年龄18~67岁, 平均年龄43.5岁。致伤原因为车祸或运动, 按骨折部位分类:上段胫骨骨折6例, 中下段骨折20例, 下段骨折8例。入院后4h~5d内进行手术。
1.2 手术方法
采用国内某厂家交锁髓内钉, 于术前拍摄胫骨全长X片。 (1) 麻醉后, 取仰卧位, 于髌骨下缘至胫骨结节直切口, 采用经髌韧带入路暴露出胫骨平台; (2) 胫骨平台前缘钻孔, 扩髓后置入髓内钉, 直径为8~10mm, 所有病例都在体外瞄准器监测下, 由内向外远端锁入2枚锁钉; (3) 23例近端锁入2枚锁钉, 11例近端锁1枚锁钉。全程用抗生素以预防感染。
2 结果
对34例患者进行随访, 随访时间为1~3.5年, 平均2年。胫骨骨折均达到临床愈合, 其中30例正常愈合, 4例延迟愈合, 期间患者无膝、踝关节功能障碍, 无骨不愈及髓内断钉等并发症发生。
3 讨论
在现代医学中, 胫骨骨折治疗有多种方法, 如石膏外固定、钢板内固定、外固定架及髓内钉等。以钢板和髓内钉技术最为常用, 其二者也成为骨折治疗领域的最重要的技术。交锁髓内钉内固定技术有其诸多优点: (1) 固定时不需要广泛切开甚至不切开暴露骨折端, 对软组织及骨折端血运伤害小; (2) 交锁髓内钉是通过交锁螺丝钉横穿髓内钉并固定于两侧的骨皮质, 防止骨折移位、旋转、缩短等畸形的发生。 (3) 特别是对那些严重的粉碎性骨折, 多处骨折的治疗, 交锁髓内钉内固定解决了钢板固定难以固定的问题。
手术时, 选取合适的交锁髓内钉, 术前进行X光片拍摄, 根据X光片比例来选取合适型号的交锁髓内钉, 并应预备与所选型号相邻的交锁髓内钉。在笔者选取的这些病例中, 大部分患者是在透视下闭合复位内固定, 这样缩短手术时间, 减少麻醉及创伤愈合给患者带来的痛苦。不需要外固定, 一般来说术后第2天就可以活动骨折肢体。2周以内患者骨折肢体基本功能恢复正常, 并在医生的指导下逐渐负重。良好的血液循环和合理的固定是骨折愈合的重要因素, 以上两点, 交锁髓内钉内固定技术都做到了, 这为骨折愈合提供了一个良好的环境。
在此, 笔者想就现有文献和研究报告对骨折延迟愈合和不愈合的原因进行分析, 并得出以下几点原因: (1) 感染; (2) 固定不牢靠或固定时间不足; (3) 开放性骨折与多节段骨折, 通常中间节段血供受损; (4) 粉碎性骨折; (5) 不合适的切开复位; (6) 不合适的牵引或螺钉钢板固定, 分离骨折端; (7) 骨折邻近关节时, 锁钉与骨折线太近, 导致固定不牢固, 易发生不愈合。陈芳友等人在研究有限切开复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨粉碎性骨折时, 发现对复杂骨折施行固定后, 多数是可以愈合的, 但是往往残留一个骨折块无法愈合, 这是一个普遍的现象, 不愈合部位总是发生在机械稳定性欠佳的部位[2]。
对于交锁髓内钉引发的并发症, 笔者在34例病例中比较少见, 但是并发症亦是客观存在的。 (1) 虽然交锁髓内钉内固定技术用于胫骨骨折已经有很多以往技术没有的特点, 但是并发症问题依然不能忽视。 (2) 感染、膝关节疼痛、血管损伤、髓内钉固定不牢固等表现依然有一定的发生率。进而更为严重的如骨折处的周围神经损伤, 继发性骨折, 异位骨化, 创伤性关节炎以及热性坏死[3]等并发症成为了交锁髓内钉内固定技术改进和发展的方向。
近年来, 不仅髓内钉内固定技术得到广泛应用, 在胫骨骨折治疗中, 联合技术治疗已成为骨折治疗领域的趋势, 戴喜安等人在临床治疗中将交锁髓内钉与单侧皮质骨钢板联合应用用于治疗胫骨多段骨折, 这样既得到了良好的治疗效果, 又使两项技术互补有无, 使治疗效果最大化, 也在一定程度上解决了多段性骨折愈后并发症的问题, 具有重大的意义[4]。
满意的复位, 坚强的内固定, 骨折断端良好的血运, 术后早期的功能锻炼。上述4条即是AO提出的骨折愈合四大条件。总的来说, 应用效果观察显示, 交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折能较好地满足这4个条件, 可以在临床推广并改进。
参考文献
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[2]陈芳有.有限切开复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨多段粉碎性骨折[J].实用临床医学, 2008, 9 (1) :57～60.
[3]丁飞.交锁髓内钉在闭合性胫骨骨折内固定治疗中的应用[J].当代医学, 2009, 15 (15) :80.
交锁髓内钉固定术 篇4
【关键词】 交锁髓内钉；骨折；胫骨
【中图分类号】 R687.3+3 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0757-01
胫骨骨折是创伤骨科常见骨折，骨折类型呈多样性，且骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合，再骨折等并发症发生率较高。选择合适的治疗方法对促进骨折愈合，减少并发症，恢复功能具有重要意义。目前，髓内钉内固定已逐渐成为治疗胫骨骨折的首选方法[1]。本文对我院2008年3月～2010年8月收治的62例胫骨骨折患者，行交锁髓内钉内固定术治疗，探讨该手术方法的临床疗效，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2008年3月～2010年8月我院62例胫腓骨骨折患者，男41例，女21例，年龄21～52岁，平均33.2岁。致伤原因：交通事故33例，坠落伤10例，重物砸伤12例，扭伤7例。开放性骨折19例，闭合性骨折43例。
1.2方法
1.2.1术前处理
所有病例术前均行X线正侧位片，创口部位清创，予以抗生素治疗。根据患者骨折情况准备合适的髓内钉。
1.2.2手术方法
患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉或腰麻进行手术治疗。于髌骨前下缘与胫骨结节上缘取纵行切口，切开髌韧带。尽量后屈膝关节和屈髋，持续纵向牵引骨折两断端，复位骨折，以骨折端为中心，作切口显露骨折端，于胫骨结节和胫骨踝间钻孔入髓腔，根据髓腔直径大小简单扩髓，选取大小、长度合适的髓内钉，在X线机透视下打入髓内钉，并锁入近远端锁钉，关闭切口。
1.2.3术后处理
术后常规抗生素治疗，术后结合患者自身恢复情况进行功能性锻炼。
1.3观察指标
按照Johner-Wruhs评价方法评价临床疗效[2]，分为优、良、可、差。观察并记录并发症发生情况。
2结果
本组62例胫骨骨折患者均获得随访，随访时间8～20个月，平均13个月。交锁髓内钉治疗后优49例，良10，可3例，差0例，优良率为95.2%。所有骨折均临床愈合，均未出现骨不连，骨畸形愈合，延迟愈合，骨折移位，再骨折，针道感染等并发症。
3讨论
胫骨骨折是临床常见创伤性骨折之一，目前最主要的治疗手段包括外固定架、加压钢板内固定以及髓内钉内固定。治疗方法的选择是手术成功的关键。外固定架治疗胫骨骨折，其固定相对不牢靠，常存在钉道感染或松动，骨折移位等并发症发生。钢板内固定需剥离软组织和骨膜，对骨折端的局部血供破坏大，严重影响骨折愈合，且术后骨延迟愈合、骨不连等并发症发生率高。而交锁髓内钉是一种轴向型弹性内固定，能控制轴向和旋转移位，对关节功能影响小，且固定牢靠，无需外固定，符合生物力学固定原则，手术不破坏骨膜和原有软组织，可保护骨折端局部血运，有助于骨折愈合，患者可早期活动，尽快恢复患肢功能，降低了各类并发症的发生率，交锁髓内钉属于中心固定，克服了外固定架及加压钢板的偏心固定，应力遮挡作用为零，为骨折愈合提供了稳定的力学环境，有利于骨重建，术后恢复快。
术中是否扩髓一直是争论的热点，扩髓可增加髓内钉的直径，增加髓内钉与髓腔的接触面积，从而增加内固定强度并提高固定的稳定性，扩髓时产生的骨泥可促进骨折愈合[3]。扩髓以宁少勿多为原则，过多扩大髓腔，会破坏髓腔内局部血供，导致骨折端骨质有效接触面积减少[4]。本组病例采用小切口开放复位，根据髓腔直径大小简单扩髓，扩髓后所有骨折均临床愈合，未发生感染，说明扩髓可刺激骨痂生长，有利于骨折愈合。徐红革等[5]探讨带锁髓内钉治疗股骨、胫骨干骨折的疗效，81例患者术后76例骨折愈合，出现1例术后感染，5例骨不愈合，所有患者骸关节、膝、躁关节活动优良。本组62例胫骨骨折患者，采用交锁髓内钉内固定治疗，术后均获得随访，优良率高达95.2%，均未出现骨不连，骨畸形愈合，延迟愈合，骨折移位，再骨折等并发症。
综上所述，交锁髓内钉内固定具有创伤小，固定牢靠，操作简便，并发症少，功能恢复快等优点，是治疗胫骨骨折的较佳手术方法。
参考文献
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[4]王健，曹顺海. 自锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折的临床研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2008,23（12）：1023-1024.
交锁髓内钉固定术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2005-2013年共使用交锁髓内钉治疗387例患者, 其中男237例, 女150例, 年龄17~58岁, 平均33岁。致伤原因:车祸189例, 摔伤102例, 砸伤67例, 其他29例。闭合性骨折325例, 开发性骨折62例 (Anderson-Gustilo分类:Ⅰ型45例, Ⅱ型11例, Ⅲa型6例) 。闭合性骨折1~7 d内手术, 开发性骨折8 h内手术。
1.2 手术方法
手术中闭合复位置入髓内钉298例, 开放复位置入髓内钉89例;扩髓穿钉345例, 非扩髓42例。术中均行静力型固定, 其中56例术后8~12周拆除远端锁钉改动力型固定, 余病例一直行静力型固定直至骨折愈合。
2 结果
随访时间平均26个月 (8~40个月) , 其中发生的并发症有胫骨近端骨折6例 ( (1.6%) , 大隐静脉断裂5例 (1.3%) , 远端锁钉放置失败3例 (0.8%) , 拇趾拇长伸肌腱断裂2例 (0.5%) , 骨筋膜室综合症3例 ( (0.8%) , 感染4例 (1.0%) , 骨折延迟愈合11例 (2.8%) , 骨折畸形愈合5例 (1.3%) , 膝前痛2例 (0.5%) , 主钉断裂2例 (0.5%) , 锁钉断钉3例 (0.8%) , 足趾跖屈畸形2例 (0.5%) , 腓总神经麻痹1例 (0.26%) 。
3 讨论
3.1 胫骨近端骨折
本组6例, 其中经调阅术前X线片有4例胫骨近端可隐约观察到骨裂纹。这再次强调医师在术前需详细阅片, 注意一些细微的表现, 同时需了解骨折部远近端关节骨质的影像学情况, 对手术操作做好更准确的预判。余2例为术中操作致骨折, 髓内钉开口方向偏后, 以较陡的角度进钉, 髓内钉与胫骨近端后壁撞击, 如果置钉时暴力击入势必造成髓内钉穿透后方骨皮质。选择正确的入口, 同时将膝关节屈曲至最大, 骨锥柄向后挤压, 使骨锥沿胫骨前方皮质下行, 扩髓方向与开口方向一致, 所建立的骨髓道也与胫骨纵轴一致, 这样可有效减少近端骨折[1]。
3.2 大隐静脉断裂
本组5例, 解剖上胫骨远端大隐静脉行经内踝前内侧皮下, 本组病例大隐静脉断裂均位于髓内钉最远端内侧横向锁钉开口处, 此处若按瞄准器提示直接切开至骨膜容易误伤大隐静脉。可将远端两枚内侧横向锁钉开口一并切开, 分离暴露大隐静脉即可避免误伤。
3.3 远端锁钉放置失败
本组3例, 其中锁钉位于髓内钉前方的有2例, 位于髓内钉后方的有1例。髓内钉远端锁钉放置困难是术中较为常见的情况, 现国内外有多种带瞄准器而不需要X线机的带锁髓内钉, 但由于髓内钉植入后钉体变形, 特别是前后方向变形, 导致远端定位器安装时出现偏差, 同时定位器在定位孔钻孔时用力不当可产生微变形, 或者钻定位孔时钻头在胫骨嵴上移动造成定位孔偏移[2]。定位孔的准确性直接影响远端锁钉的放置情况, 必要时可将定位孔适当扩大, 直视下定位器与髓内钉远端相应部位准确吻合。打入远端锁钉后, 回抽髓内钉观察是否可回拔, 若不能则说明远端锁钉放置正确, 如果仍有疑虑可行C臂透视。
3.4 拇趾拇长伸肌腱断裂
本组2例, 均为医缘性断裂, 其中1例术中发现断裂, 予吻合;余1例术后发现, 二次手术吻合, 术后踝关节背伸位石膏固定。术中远端锁钉定位器的放置需由胫骨远端前方进入, 需经伸肌腱到达骨面钻孔, 此处切口建议适当扩大, 明确伸肌腱已牵拉保护后才钻孔, 这样可避免钻头损伤肌腱。
3.5 骨筋膜室综合征
本组3例, 为重物砸伤, 闭合性骨折, 伤后8 h内手术治疗, 术中行闭合复位置钉, 术后24 h内出现小腿持续性胀痛, 皮肤张力大, 其中1例出现张力性水泡, 被动牵拉实验均为阳性, 未触及足背动脉博动, 予脱水消肿处理效果不佳, 急诊行切开减压术, 待肿胀消退后二期缝合伤口。软组织损伤, 在此基础上合并胫骨骨折, 骨筋膜室综合症发生率可达63.5%[3]。本组病例术前小腿软组织均有挫伤, 术中反复牵引挤压复位、扩髓及多次插钉等低能量暴力加重小腿软组织损伤, 并且术中应用气囊止血带, 术后解除止血带, 造成缺血再灌注损伤, 逐步发生骨筋膜室综合症。因此建议术后24 h内要密切观察小腿肿胀及足部血运、运动、感觉变化。
3.6 浅表感染
本组4例, 均发生于开放性骨折, Anderson-Gustilo分类:Ⅱ型3例, Ⅲa型1例。原开放伤口缝合后挫伤部位发生渗液坏死, 二次清创VSD覆盖创面, 静脉使用抗生素, 待肉芽新鲜后植皮关闭创面。开放性胫骨骨折髓内钉固定虽说有争议, 但多数文献认同使用髓内钉治疗开放性胫骨骨折。Foote等[4]认为在开放性胫骨骨折内固定方式选择中, 髓内钉优于外固定架、钢板等其他方式。因此笔者认为术中彻底清创, 使用肌皮瓣及正确应用VSD技术覆盖创面, 可以较好的处理术后感染及创面残留问题。
3.7 骨折延迟愈合
本组共11例, 其中7例为开放性骨折, 2例为多段骨折小切口辅助复位, 2例中下段长斜行骨折闭合复位。12周后均去除远端锁钉动力化, 骨折逐步愈合。闭合复位是交锁髓内钉治疗胫骨骨折的一大优势, 可最大限度的减少骨折部周围软组织的损伤, 尽可能保留了骨折部骨外膜的血运, 可避免切开复位中将骨折部粉碎骨折块剥离成游离无血运的死骨[5]。因此建议闭合性骨折均尽量闭合复位, 粉碎性骨折可待髓内钉插入后稍回抽, 并手法松动骨折部, 使用骨科巾钳经皮点状钳夹粉碎骨折块复位, 再次插入髓内钉将骨块嵌紧。髓内钉远端锁钉打入后在粉碎性骨折中不建议盲目的回敲缩小骨折间隙, 回敲多数会使粉碎骨折块再次移位。
3.8 骨折畸形愈合
本组共5例, 均为早期治疗的胫骨远端骨折, 早期髓内钉远端为两枚平行锁钉。髓内钉治疗胫骨干远端骨折由于复位困难、骨折向远端扩展以及术后由于肌肉的牵拉和主钉相对较细与骨骺端皮质无接触, 髓内钉可沿远端锁钉滑动, 造成髓内钉在宽大的髓腔中摆动, 导致对位丢失、异常活动、内固定物失效, 容易导致畸形愈合。后期笔者使用了新型解剖型胫骨髓内钉 (ETN) , 是针对胫骨骨折尤其是胫骨远端骨折的新的一种髓内钉, 它的主钉的弧度设计更加接近胫骨的解剖形态, 更利于髓内钉的插进与拔出, 它的远处锁钉洞孔选择了更好的三维交锁锁定技术, 距髓内钉最远端22 mm以内采用了3种方向不一的锁定孔, 分别斜行、纵向、横行锁定孔。最远的锁定孔距主钉末端只有5 mm, 另外其锁定螺钉采取了增大直径、双线螺纹、全螺纹等改良, 其锁定螺钉的设计类似于锁定加压接骨板 (LCP) 的锁定螺钉。ETN这种不同方向、不同平面、超远端固定的三维交锁设计在生物力学上显示了明显的优势, 使胫骨髓内钉适应证增加, 进一步完善了胫骨远端骨折的治疗, 减少畸形愈合的发生。
3.9 膝前痛
本组共2例。膝前痛是文献中报道较多的并发症之一, 而且文献中分析其原因亦各异。主要原因有: (1) 经髌韧带入路, 纵向劈开髌韧带造成其周围粘连, 术后伸屈膝关节时疼痛; (2) 钉尾过高顶触髌韧带, 甚至与髌骨关节面磨擦造成疼痛。本组2例膝前痛均发生于动力化钉尾升高后, 笔者强调髓内钉入口定位的准确性, 387例患者均选择经髌韧带入路, 但在后期随访中并未发现膝前痛发生率显著升高。Tahririan等[6]认为膝前疼痛与钉尾过高有关, 与入路无关。
3.1 0 内固定物断裂
本组主钉断裂2例, 锁钉断钉3例。Wu等[7]对圆柱体骨折模型的生物力学研究表明, 当活动时负重的中心位于骨折处, 而轴向压力主要集中在锁孔处, 尤其是远端的两个锁孔处。该组5例断裂均发生于远端第一个锁孔处。对于体重较大的患者需扩髓使用尽可能粗的髓内钉, 术后早期功能锻炼, 延期负重行走。
3.1 1 足趾跖屈畸形
本组2例。踝关节背伸时足趾呈跖屈畸形, 造成患者下蹲时足趾不适。其中1例行足趾屈肌腱探查术, 于后踝处发现足趾长屈肌腱有纤维粘连, 松解后有部分改善。考虑骨折固定时扩散器及髓内钉未能准确进入远端髓腔, 而是反复插至后踝附近, 造成踝管内组织损伤, 后期纤维修复肌腱粘连。
3.1 2 腓总神经麻痹
本组1例。该例患者术后出现腓总神经麻痹症状, 初期考虑止血带原因, 但术后24 h未见缓解, 术后X线示近端由内向外的锁钉过长, 逐局麻下取出该锁钉, 腓总神经麻痹症状逐步缓解, 2周后相关症状消失。
综上所述, 熟练掌握胫骨髓内钉的操作技术, 明确手术适应证以及正确的术后处理是减少相应并发症的关键。
摘要：目的:讨论交锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折出现的并发症及其原因。方法:回顾性研究分析交锁髓内钉治疗胫骨骨折387例患者的资料。结果:随访时间平均26个月 (840个月) , 其中发生的并发症有胫骨近端骨折6例 (1.6%) , 大隐静脉断裂5例 (1.3%) , 远端锁钉放置失败3例 (0.8%) , 拇趾拇长伸肌腱断裂2例 (0.5%) , 骨筋膜室综合征3例 ( (0.8%) , 感染4例 (1.0%) , 骨折延迟愈合11例 (2.8%) , 骨折畸形愈合5例 (1.3%) , 膝前痛2例 (0.5%) , 主钉断裂2例 (0.5%) , 锁钉断钉3例 (0.8%) , 足趾跖屈畸形2例 (0.5%) , 腓总神经麻痹1例 (0.26%) 。结论:熟练掌握胫骨髓内钉的操作技术, 明确手术适应证以及正确的术后处理是减少相应并发症的关键。
关键词：胫骨骨折,骨折固定术,髓内钉,并发症
参考文献
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交锁髓内钉固定术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组下肢骨折行交锁髓内钉固定术病人28例, 男15例, 女13例;年龄18岁～60岁, 平均28.6岁;股骨骨折18例, 胫腓骨骨折10例;左侧16例, 右侧12例。骨折的严重程度不决定病人术后下床活动的时间及患肢负重的早晚。
1.2 治疗措施
本组28例下肢骨折病人均施行了交锁髓内钉固定术, 并给予系统的整体护理及术后使用下肢功能被动锻炼器锻炼 (CPM) 和进行主动锻炼 (ROM) 相结合的康复训练。
1.3 结果
本组28例病人均为随访病人, 25例有复查记录, 全部病例追踪时间0.5年～2.0年, 平均18个月;术后2个月2例病人膝关节活动受限>40%, 随访半年均膝关节活动恢复正常;采用Katlstrom和Olerud标准对伤肢功能进行评定:出院时优良率94%, 随访优良率100%。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 评估病人病情
了解病人的全身体征, 及时了解病人的意识、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等生命体征变化。对有贫血、电解质紊乱、凝血功能差, 均应纠正。
2.1.2 心理护理
病人住院, 面对一个陌生的环境, 都有紧张的心理, 特别是外科需要手术的病人。病人顾虑多, 心里不踏实。护士应鼓励病人树立起战胜疾病的信心, 并讲明手术的目的、注意事项及配合方法。必要时展示既往成功救治病例的图片资料、实物模型等, 消除其紧张、焦虑、忐忑不安的心理, 主动积极配合治疗与护理。病人保持乐观的心情, 有利于减轻手术后疼痛, 减少手术并发症, 缩短住院时间。
2.1.3 制订健康教育计划
通过收集病人资料并对其进行分析评估后, 对病人共同制订合适的健康教育计划。主要从术前准备的项目和意义、心理准备、饮食、睡眠、活动、麻醉及手术过程、术后疼痛的表达及控制方式等方面的内容制订出适合病人的健康教育计划。
2.2 术后护理
2.2.1 预防出血
股骨解剖位置深, 手术闭合复位困难时需切开显露股骨骨折端, 行开放复位术, 术中失血量较大。术后出血也是主要并发症, 必须认真观察加强护理, 防止术后大出血的发生。手术前备血400 mL～800 mL, 术日晨肌肉注射巴曲酶1 000 U, 术中视出血情况, 加给1次静脉止血药。术后严密观察脉搏、血压变化及伤口渗血情况, 发现问题及时处理。麻醉未清醒前专人护理, 去枕平卧位, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅。测量生命体征:血压偏低, 脉搏快而细弱, 应观察是否有失血引起组织灌流不足, 应给予及时纠正。根据病情及手术顺利与否, 0.5 h～1.0h测量1次, 直至病情稳定为止。病人清醒, 术后6 h加枕头、去砂袋, 12 h后取半卧位, 轻叩背部, 利于呼吸及排痰。若切口渗血湿透敷料, 用钢笔沿渗血边缘描绘出渗血范围, 仔细观察, 如渗血范围继续扩大, 即配合医生更换敷料, 加压包扎, 局部用冰袋冷敷, 直至渗血停止。保持负压引流通畅, 准确记录引流量, 一般在48 h以后拔除引流管。鼓励并协助病人进行有效咳嗽、咳痰。体温观察:术后1 d～2 d体温升高, 一般不超过38.5 ℃, 不作任何处理, 大多为手术热。如体温持续升高超过38.5 ℃, 应考虑是否有感染情况, 给以加大抗生素剂量或更换抗生素。
2.2.2 抬高患肢
病人回病房后用布朗氏架或下肢垫一个软枕高度为5 cm～10 cm, 抬高患肢以促进静脉血液回流, 减轻患肢肿胀。
2.2.3 观察患肢末梢血运
术后密切观察患肢的皮肤颜色、温度和动脉搏动、毛细血管充盈和针刺出血情况。正常毛细血管充盈时间为1 s～3 s, 皮肤温度与健侧相近。如下肢末梢皮肤色泽呈暗红色或紫红色, 毛细血管充盈时间缩短, 提示静脉血液回流不畅;如皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长或消失、针刺无出血、皮肤温度减低, 提示动脉供血不足或无供血, 需及时查明原因, 及时处理。
2.2.4 防止感染
交锁髓内钉固定术感染是最严重的术后并发症, 一旦发生感染, 感染可沿交锁髓内钉在骨髓腔内迅速扩散, 引发广泛骨髓炎。术后常规静脉输注抗生素1周, 注意观察创口变化有无创口渗液、红肿及肢体皮肤温度, 按时换药保持手术伤口清洁、无菌, 局部理疗也可防止感染。
2.3 术后康复
①术后当天麻醉作用消失后即可进行患肢功能主、被动踝关节伸屈练习和向心性按摩。②术后第2天进行股四头肌等长收缩训练及足趾的屈伸运动。③术后第3天使用CPM行被动活动关节, 活动范围从30°开始递增, 并逐渐由被动向主动加辅助, 过渡到完全主动练习。另外还要加强上肢肌力练习, 以便日后能较好地使用拐杖或助行器。在病人出院前争取达到或超过90°的关节活动度[1], 根据骨折的严重程度术后3周～6周嘱手抓牢稳固的器具下地活动, 每天练习程度需有一定尺度, 训练以不产生疼痛为限, 在2个月～3个月内使各关节达到接近正常的活动功能, 以恢复正常工作及生活。骨折病人经过治疗是否能完成日常生活和工作是体现我们治疗效果的重要环节。交锁髓内钉固定术术后病人可能出现创伤性关节、关节僵硬等并发症, 所以病人的康复锻炼显得十分重要。经过系统的整体护理及术后使用下肢功能被动锻炼器物锻炼和进行主动锻炼, 病人收到了理想的治疗效果。多数病人术后不敢活动, 怕疼痛, 担心切口裂开, 骨折移位。病人康复训练过程中因“心理欲求不满”[2]而出现烦躁、发脾气等情绪, 护士要针对病人的复杂心理, 及时做好解释、安慰工作。以解除病人思想负担, 树立战胜疾病的信心, 保持良好的心态配合治疗及锻炼。抑郁、焦虑对骨折的愈合以及病人的生活质量有一定影响[3]。同病人一起制订适当的康复锻炼计划。在进行早期康复锻炼的同时, 注意观察病人的心理反应, 用鼓励性语言对病人的每一个动作都给予耐心的指导和肯定, 使病人树立自信心, 自觉地进行锻炼[4]。及时了解病人的康复锻炼情况, 如关节活动度、肌力恢复的程度等。还要做好病人家属的工作, 使家属能够主动协助病人的康复锻炼, 以利于出院后康复锻炼的继续[5]。另外, 组织病人互相交流练习的感受和经验, 以提高康复练习效率。
3 小结
下肢骨折病人行交锁髓内钉固定术后进行高质量的系统护理和康复锻炼, 能有效提高出院时优良率和随访优良率。此类病人不但要求护理人员进行基本的整体护理外, 还要求护理人员针对病人特点进行精细的心理护理, 并制订合适的健康教育计划, 同时进行完整的、合理的术后康复护理和人文关怀也是病人快速康复的重要一环。只有这样, 才能提高出院优良率和随访优良率。
摘要：[目的]总结下肢骨折行交锁髓内钉固定术病人的护理。[方法]回顾性分析28例下肢骨折行交锁髓内钉固定术病人的临床资料。[结果]本组出院时优良率94%, 随访优良率100%。[结论]加强下肢骨折行交锁髓内钉固定术病人的护理可缩短病人住院时间, 减少术后并发症的发生, 促进康复。
关键词：交锁髓内钉,固定术,下肢骨折,康复护理
参考文献
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交锁髓内钉固定术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月—2012年4月本院收治的胫骨骨折患者120例为研究对象, 均经X线检查确认为闭合性不稳定骨折。根据治疗方法不同将全部患者分为两组, 其中交锁髓内钉组60例, 男39例, 女21例, 年龄19~48岁, 平均 (35.2±4.8) 岁;致伤原因:交通伤32例, 坠落伤20例, 重物砸伤8例;骨折AO分型:A型36例, B型17例, C型7例。开放组60例患者, 男41例, 女19例, 年龄18~50岁, 平均 (38.5±5.7) 岁;致伤原因:交通伤30例, 坠落伤21例, 重物砸伤9例;骨折AO分型:A型34例, B型18例, C型8例。两组患者在性别、年龄、致伤原因及骨折分型上比较, 差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
交锁髓内钉组:患者入院后行跟骨牵引, 根据影像资料选择髓内钉的长度及大小。患者手术时取仰卧位, 采用硬膜外麻醉, 于髌韧带内缘行5cm纵切口, 在胫骨平台1cm正中稍偏内侧处以尖锥打通髓腔, C臂X线监视下行手法复位骨折, 然后将髓内钉主钉植入骨折远端, 在X线监视下植入远近交锁钉, 4枚锁钉自远端向近端依次拧入, 固定髓内钉。在检查复位及固定情况后, 冲洗并关闭切口, 进行引流和术后抗生素治疗。
开放组:患者入院后行跟骨牵引, 手术时取仰卧位, 行硬膜外麻醉, 以骨折为中心做一小切口, 约5~8cm, 直视下复位, 在髌骨下极与胫骨结节之间做一纵形切口, 从中部纵形切开髌韧带并向两侧牵开, 以胫骨结节上缘, 髌腱止点上方平台下1cm处为进针点, 用开孔器开孔, 进入髓腔。扩髓后打入相应长度及直径的髓内钉, 通过导向瞄准器先锁远端2枚锁钉, 适当加压后锁近端2枚锁钉。X线透视确认复位满意后, 拧入针帽固定, 再次检查复位及固定后冲洗, 留置引流并关闭切口, 术后进行抗生素治疗预防感染。
1.3 疗效判定
术后随访观察手术治疗效果, 以HSS评分系统进行效果评价[2]:85~100分为优, 70~84分为良, 60~69分为可, 小于60分为差, 有效率=优+良+可。骨折临床愈合标准[3]:局部无压痛及纵向叩击痛, 局部无异常活动, 下肢不扶拐能在平地连续步行3min并不少于30步。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件处理数据, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用卡方检验, 以α=0.05为检验标准, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
交锁髓内钉组治疗有效率为96.7%, 开放组治疗有效率为93.3%, 两组有效率比较, 差异无统计学意义, 具体见表1。
[n (%) ]
2.2 两组并发症情况比较
术后随访1年, 交锁髓内钉组并发症发生率为5.0%, 开放组并发症发生率为16.7%, 两组并发症发生率比较, 差异有统计学意义, 具体见表2。
(n)
3 讨论
胫骨骨折多由暴力所致, 为高量骨折, 容易发生于胫骨中下1/3处。由于解剖结构的关系, 该处血供不丰富, 骨折后比较容易发生延迟愈合或不愈合现象。目前临床对不稳定胫骨骨折的治疗手段主要有钢板螺钉内固定、髓内钉固定、外固定架固定法, 其中外固定架固定适合开放性骨折的临时或长期固定。本文两组患者分别采用交锁髓内钉闭合复位内固定和开放复位髓内固定治疗胫骨骨折, 其中胫骨带锁髓内钉有良好的生物学特性, 为轴心固定, 应力分布均匀, 可以保持骨折端有足够的生理应力, 进而刺激骨痂生长;此外两端螺钉固定可靠, 可以有效防止骨折旋转和移位, 使骨折趋于稳定, 提高了抗折弯、抗旋转的能力[4]。患者可以在早期进行功能锻炼, 不需要外固定, 避免了关节的僵硬及肌肉的萎缩。本文两组患者的治疗有效率均达到90%以上, 组间比较差异无统计学意义, 由此可见两种方法治疗胫骨骨折的效果均显著。但是开放组骨不愈合、延迟愈合发生率明显高于交锁髓内钉组, 原因可能是开放手术对患者损伤较大, 术中骨膜剥离较大, 影响了术后骨折愈合。相对于开放复位髓内钉固定治疗, 交锁髓内钉闭合复位内固定治疗胫骨骨折更利于患者术后恢复。但是目前临床对于交锁髓内钉的应用仍存在争议, 争议点主要在于术中是否需要扩髓治疗。有学者认为扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加, 提高了固定的稳定性, 且扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成, 有利于骨折的愈合[5];也有学者认为扩髓引起骨皮质内层血液循环障碍, 骨营养受损, 另外骨折两端锁钉对骨折断端的静力型固定, 均可导致骨折不愈合或者延迟愈合[6]。由于选择研究样本数量有限, 笔者并未进行扩髓与不扩髓治疗优劣的统计, 该争议点仍需进一步大规模研究证实。
综上所述, 交锁髓内钉闭合复位内固定和开放复位髓内固定治疗胫骨骨折的效果均较好, 但前者创伤小, 术中不需广泛剥离损伤骨膜, 骨不愈合、延迟愈合情况少, 值得临床推广应用。
参考文献
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交锁髓内钉固定术 篇8
资料与方法
2008年1月-2012年12月收治肱骨干骨折患者50例, 双侧肱骨骨折2例, 其中男32例, 女18例, 年龄17~75岁, 平均 (41.3±5.3) 岁, 病程6 h~12 d, 平均3.5 d。肱骨骨折中52侧, 外伤性肱骨骨折40侧, 肱骨骨不连12侧, 其中40侧外伤性肱骨骨折中, 包括闭合性骨折29侧, 开放性骨折11侧。11侧开放性骨折中, 其中CustiloⅠ型7侧, Ⅱ型2侧, Ⅲa型2侧。50例患者均享有知情权, 同意参与此次探究。
方法:肱骨骨折患者均使用交锁髓内钉固定, 肱骨远端骨折使用逆行髓内钉固定, 肱骨近端骨折使用顺行髓内钉固定[3]。笔者所选取的50例患者52侧中33侧使用顺行钉, 19侧使用逆行钉。顺行钉在患者肱骨大结节沟内侧打入, 逆行钉则在鹰嘴窝上缘打入。如果患者不存在桡神经麻痹症状的话, 可使用闭合复位髓内钉固定[4], 而骨不连患者则使用异体骨移植或者是切开复位内固定进行治疗;伴有桡神经麻痹症状的患者则使用切开复位进行治疗, 并在手术过程中对患者的桡神经进行常规探查, 一旦发现存在嵌顿性松解、完全断裂、部分断裂的现象则进行修复。髓内钉固定手术则需要扩髓技术[5]辅助, 依据患者骨干直径进行。术后通过复查、电话询问等方式对患者进行12~24个月的随访。
疗效判定标准:X线显示患者的骨折线模糊, 使用患肢无疼痛感。术后并发症是指影响患者骨折部位功能的恢复或者是后遗症较为明显, 有的也指术前不存在, 在术中或者是术后受到手术操作的影响而发生的新骨折。患者骨折成角>20°, 或者是患者骨折间隙>5 mm就属于明显并发症的范畴。术后, 使用Neer评分对患者的患侧肩关节进行评定, 而肘关节则使用HSS进行评分, 评分<30分则认为患者的肩关节与肘关节存在损伤。感染:术后患者的骨折部位形成脓肿或者是骨髓炎。
统计学分析:对本次分析所涉及到的相关数据资料进行统计时需要使用SPSS 10.0软件, 通过Fisher对患者的顺行、逆行髓内钉并发症发生率进行检验, P<0.05为差异有统计学意义。
结果
对我院治疗的50例肱骨干骨折患者的相关资料进行分析, 50例肱骨干骨折患者中, 共出现14例术后并发症, 分别是骨不连、近端锁钉突出、肘关节损伤、骨折端分离、深部感染、肩关节损伤、医源性骨折、桡神经损伤以及成角畸形等, 并发症发生率28%, 见表1。
讨论
肱骨干骨折属于较为常见的一种上肢骨折, 在过去很长的一段时间内, 多采用保守治疗, 且需要外固定进行辅助, 骨折复位的维持难度较大, 在短时间内的功能锻炼不可能, 严重影响了患者的日常工作、学习与生活。交锁髓内钉在肱骨干骨折治疗中的应用, 不仅创伤较小, 而且骨折复位良好, 愈合较好, 减少了患者软组织的损伤[6], 在临床中的应用越来越广泛。
骨折端分离会对骨折的愈合造成影响, 造成骨不连的出现。而骨折端分离的原因可能是医护人员在顺行打入髓内钉的操作过程中, 远端的抗阻力不足导致的。在顺行打入的操作中, 如果医护人员使用的髓内钉长度较长的话, 会与肱骨远端的髓腔相连接, 而在最后操作时, 就会造成骨折端分离并发症的出现。笔者探究中骨不连的发生率12%, 更是证实了这一点。
交锁髓内钉最大的缺点是对患者骨折部位周围的神经与血管造成损伤, 特别是在远端锁钉打入时会对患者的桡神经造成损伤, 而这是可以通过解剖知识和医护人员的经验避免的[7]。我国有的专家学者就建议在手术过程中对桡神经进行探查, 以有效减少对患者血管与神经的损伤。
在本次探究过程中, 笔者随机抽取我院在2008年1月-2012年12月治疗的50例肱骨干骨折患者, 使用交锁髓内钉固定进行治疗, 对患者的术后并发症进行分析。50例肱骨干骨折患者中, 共出现19例术后并发症, 分别是骨不连、近端锁钉突出、肘关节损伤、骨折端分离、深部感染、肩关节损伤、医源性骨折、桡神经损伤以及成角畸形等, 并发症发生率28%。
综上所述, 在肱骨干骨折使用交锁髓内钉治疗的过程中, 动作要轻柔, 如有需要则使用小切口进行辅助, 以有效降低术后并发症的发生率, 保证患者骨折部位的愈合。交锁髓内钉不仅创伤小, 手术所需时间短, 而且并发症发生率较低, 患者短时间内能对患肢进行锻炼, 应用范围越来越广泛, 值得在临床治疗中进行大范围的推广与应用。
参考文献
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交锁髓内钉固定术 篇9
文章编号：1003-1383(2011)03-0329-02 中图分类号：R 683.41 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.037
肱骨干骨折占全身骨折的1%~3%，传统的钢板内固定治疗存在手术创伤大、二次取出困难等缺点。本科于2006年5月至2009年1月，采用有限切口复位自锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折23例，获得了满意疗效，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组23例，男17例，女6例；其中交通伤16例，重物砸伤5例，摔伤2例；年龄19~56岁，平均34.7岁。肱骨干中上段骨折9例，中段10例，中下段4例。伤后至就诊时间0.5 h~7 d。其中3例为开放性骨折，2例合并桡神经损伤。
2.治疗方法 开放性骨折一期行清创缝合术，待局部创口情况稳定后行二期手术治疗。所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患侧肩关节垫高约20°，前臂置于胸腹壁上。于肱二头肌外侧骨折断端处行一长约4 cm有限纵行直切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露骨折断端，清除局部血肿机化组织，直视下试行手法复位满意后并以持骨钳维持，在肱骨干中下段骨折，桡神经无需常规游离、牵开。于患侧肩关节沿三角肌前缘行一小弧形切口，长约3 cm，显露肱骨大结节，于其内侧约0.5 cm处以三角锥开孔，以髓腔锉扩大肱骨髓腔至所选髓内钉直径大约1 mm。于肱骨大结节开孔处顺行置入自锁髓内钉直至鹰嘴窝上方1~2 cm，将钉芯向远端逐渐旋入，使自锁锁片呈翼状分叉撑开，与肱骨远端骨髓腔接触、嵌入。以肱骨近端瞄准器于肱骨大结节处置入近端锁钉1枚，旋入髓内钉尾帽。清点器械敷料对数，冲洗并逐层关闭切口，骨折断端处置入引流条1根，外以无菌敷料包扎。
3.术后处理 所有患者均于术后24~48 h拔除引流条，常规应用抗生素预防感染3~5 d。术后2~3 d待疼痛缓解后，重点进行患侧肩、肘关节的屈伸功能锻炼，避免其旋转等动作。术后4~8周，根据X线片骨折愈合的程度，逐步加大患侧肩、肘的功能锻炼。
4.结果 23例患者全部得到随访，随访时间7~16个月，平均12个月。所有患者骨折均正常愈合，骨折愈合时间12~19周，无术中桡神经损伤及术后感染、髓内钉断裂及锁钉松动等并发症发生。按肩关节功能Neer评定法评定疗效，优18例，良5例，无差病例。
讨论
1.自锁髓内钉治疗肱骨干骨折的优点 肱骨干骨折采用传统的手法复位小夹板、石膏外固定或外固定支具固定，固定效果欠佳，骨折解剖复位困难，且长期制动固定导致患侧肩、肘关节僵直，不利于骨折术后患肢早期进行功能锻炼而在临床中极少应用。既往钢板内固定是治疗肱骨干骨折的主要手术方式之一。传统的切开复位钢板内固定虽可达到骨折的解剖复位与牢靠固定，然而其手术切口大，加重了骨折断端局部软组织损伤，加之术中需广泛的骨膜剥离，骨折断端血供损伤加剧，故导致术后骨折不愈合发生率增加，且术后形成较长的体表瘢痕对于部分女性患者难以接受［1］。与此同时，由于桡神经与肱骨干的特殊解剖关系，故术中必须解剖并游离桡神经予以保护，手术时间明显增加。待骨折愈合后取出钢板，桡神经与周围组织粘连导致其分辨困难，术中损伤几率增加。而带锁髓内钉属于轴心固定，其治疗骨折具有手术创伤小、固定牢靠、可早期进行肢体功能锻炼等优点，近年来在骨科临床中得到广泛应用。然而带锁髓内钉在其远端锁钉置入时，由于定位器械及手术操作的误差，极易导致肘关节周围重要血管神经损伤［2］。自锁髓内钉于肱骨近端置入后，通过旋转髓内钉自锁锁片尾端使其撑开后嵌入远端骨质内，与近端锁钉共同锁定肱骨远近骨折断端，故其固定作用确实、牢靠。待肱骨骨折愈合后，通过肩关节原切口即可将其取出，无需再次解剖游离桡神经，不存在桡神经损伤可能。本组病例术后均未见骨折延迟愈合及不愈合，患肢功能恢复良好，表明自锁髓内钉治疗肱骨干骨折也可获得满意的临床疗效。
2.有限切开复位肱骨骨折髓内钉置钉的优点 目前，肱骨骨折自锁髓内钉固定分为有限切开与闭合复位两种。闭合复位具有手术创伤小及对骨折断端血供影响少等优点而在临床中成为首选。然而在实际临床应用中，尤其对于肱骨干多段、粉碎性骨折，骨折断端局部肌肉、筋膜等软组织嵌顿，加之创伤后软组织肿胀，常导致闭合复位困难，反复的闭合复位加重了局部组织损伤［3］。同时由于术中过多X线透视，增加了患者和术者的辐射损伤。本组病例采用有限切口直视下对肱骨干骨折进行复位，无需C臂X线机等特殊设备，尤其适合基层医院开展。术中无需剥离骨膜及显露桡神经，手术时间明显缩短，手术难度大为降低，且可使骨折断端达到或接近解剖复位，为骨折愈合及肢体早期功能康复创造良好的条件，同时也避免了由于骨折复位不良所致的医疗纠纷发生。本组病例均采用有限切开复位内固定，对骨折断端局部血供影响小，骨折复位满意，无术区切口感染等并发症发生，所有骨折均正常愈合，说明有限切开复位亦可获得满意的临床疗效。
参考文献
［1］周 栋，农鲁明，徐南伟.解剖型胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的临床研究［J］.中华创伤杂志，2011，27（1）：41-43.
［2］唐利民，张 利，程喜红，等. 闭合复位或有限切开复位自锁髓内钉治疗肱骨多段骨折［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010,31（5）：700-701.
［3］梁红锁，黄 克，李 林，等.有限切开复位带锁髓内钉内固定治疗股骨干多段骨折［J］.右江医学，2008，36（6）：679-680.
(收稿日期：2011-03-27 修回日期：2011-05-03)
交锁髓内钉固定术 篇10
1资料与方法
1.1一般资料选取2009年3月—2015年9月收治的80例股骨干骨折患者, 依据《外科学》第八版中股骨干骨折的诊断标准:1病史:明确的创伤病史。2临床表现:损伤部位出现局部肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性, 患侧肢体功能受限。3是否合并有神经、血管的损伤。4影像学检查:X线发现骨折移位情况。纳入标准:1新发骨折, 按瑞士内固定学会 (AO/ASIF) 制定的分类方法诊断为A、B类的患者。2无神经、血管损伤。3影像学明确诊断的股骨干骨折。4排除病理性骨折、陈旧性骨折, 排除有重要器官疾病的患者。对照组患者40例, 男28例, 女12例, 年龄22岁~65岁, 平均年龄 (48.77±15.32) 岁;病程在4 d~15 d, 平均 (7.41± 3.15) d;按AO分类法诊断为A类的23例, B类17例。观察组患者40例, 男30例, 女10例, 年龄25岁~63岁, 平均年龄 (45.89±13.22) 岁;病程在4 d~16 d, 平均 (8.13±4.47) d;按AO分类法诊断为A类21例, B类19例。2组患者在年龄、病程、 骨折分型等基本资料方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法对照组患者给予钢板内固定治疗, 具体方法如下:患者入手术室后由麻醉医生给予常规的NIBP、Sp O2、HR基本生命体征监测, 护士开放静脉通路, 全麻或腰硬联合阻滞后开始手术。患者取平卧位, 以股骨干骨折部位为中心在大腿外侧做切口, 切口大小为15 cm左右, 将皮肤、股外侧肌逐层向前掀起, 结扎重要血管, 分离出重要神经避免神经损伤。将骨折端复位对齐后用持骨器钳夹住骨折端, 依靠向外加大成角及骨膜起子撬拨复位, 准确复位后钢板放置于股骨外侧, 首先在邻近骨折端拧入2枚动力加压螺丝钉, C臂机下查看钢钉位置是否满意, 钢钉位置固定好后再拧入钢板两端螺丝钉, 余螺丝钉依次拧入, 如有粉碎性骨折骨块缺失者, 应行人工骨植骨术。所有钢钉固定完毕, 再重复C臂机拍摄一次, 确定钢板和钢钉的位置均准确无误后, 将股外侧肌放回原位, 放置引流管, 碘伏水冲洗伤口后无菌盐水冲洗干净, 缝合关闭切口。术后4周, 足趾着地, 部分负重, 每周增加10~14磅, 直至完全负重, 如患者自觉钢板在体内不适, 应于手术后18个月内取出, 取出钢板后3个月~4个月避免过度负重, 4个月~6个月不参加体育活动。观察组患者给予交锁髓内固定术治疗, 具体做法如下:患者入手术室后给予常规的生命体征监测, 护士开放静脉通路, 全麻或腰硬联合阻滞后开始手术。患者取仰卧位, 在C臂机下复位。在大转子向近端做约6 cm左右切口, 从皮肤逐层切开露出梨状窝, 安放导针, 确定导针位于髓腔的中央。扩髓直径要超过髓内钉直径1 mm, 使用C臂机透见骨折端对位对线良好, 插入适度长度、粗细的髓内钉, 在瞄准器引导下先安放远端锁钉, 后安放近端锁钉。使用碘伏冲洗伤口再大量生理盐水冲洗创面, 放置引流, 缝合、包扎切口。
1.3观察指标1记录手术时间 (指切皮至缝合完毕) 、 术中出血量、住院时间 (指从手术日至出院当天) 。2术后并发症:与手术相关的不良反应。3骨折愈合情况:安排患者术后1个月、3个月、6个月及术后1年复诊, 了解骨折愈合情况, 痊愈: 症状完全消失, 骨折对线、对位、固定良好, 骨折端无成角、旋转、缩短畸形, 功能完全恢复;有效:症状完全消失, 骨折对位良好, 骨折端略有<10°的成角或旋转畸形, 下肢缩短<1 cm, 患肢活动略差于健侧, 但行走不受限;无效:症状未消失, 骨折对线对位不满意, 畸形愈合或固定不确切, 肢体功能受限。
1.4统计学方法计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用 χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1观察组患者的手术时间为 (110.37±15.96) min, 对照组患者的手术时间为 (146.11±20.14) min, 2组比较差异具有统计学意义 (t=3.474, P<0.05) , 说明交锁髓内钉固定的手术时间较钢板内固定手术时间短。
2.2观察组患者的术中出血量为 (373.72±34.21) m L, 对照组患者的术中出血量 (481.33±51.25) m L, 2组比较差异具有统计学意义 (t=2.489, P<0.05) , 说明交锁髓内钉固定股骨干骨折创伤小, 出血量较少。
2.3观察组患者的住院时间为 (10.93±2.11) d, 对照组患者的住院时间为 (13.14±2.77) d, 2组比较差异具有统计学意义 (t=1.846, P<0.05) , 说明交锁髓内钉固定可以缩短住院日, 加快床位周转。
2.4观察组患者骨折愈合情况:痊愈者38例, 有效者10例, 无效者2例, 总有效率为96%;对照组患者痊愈者31例, 有效者14例, 无效者5例, 总有效率为90%, 观察组患者的疗效明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (χ2=5.361, P<0.05) 。
2.5观察组患者中术后出现切口浅表感染2例, 旋转成角畸形愈合1例;对照组患者中术后出现切口处皮缘坏死1例, 切口浅表感染1例, 内固定物松动1例。2组患者术后不良反应发生率均为7.5%。
3讨论
股骨干骨折的治疗方法分为保守治疗和手术治疗, 应依据骨折的严重程度、年龄、身体情况合理选择治疗方法。非手术治疗即骨牵引疗法, 由于需要长期卧床、住院时间长、并发症多等缺点目前临床中已较少应用[2]。随着固定材料的革新与完善, 股骨干骨折手术治疗的方法也有很多种, 常用的方法有钢板螺丝钉固定、加压钢板固定、髓内钉固定、锁式髓内钉固定、股骨髓内扩张自锁钉固定等。股骨干骨折的治疗分为复位、固定、功能锻炼, 良好的复位和固定是前提, 因此选择合适的手术方式很重要。钢板内固定适用于所有骨折类型, 对粉碎性骨折也有良好的治疗效果, 可维持稳定的固定作用, 避免骨折发生畸形愈合, 但钢板内固定的缺点在于手术创伤大、术后疼痛较为严重、 对软组织损伤严重、对骨膜血运损伤严重、骨延迟愈合或不愈合发生率高。交锁髓内钉固定的优点在于:1与髓腔相适应的髓内钉对骨折可起到良好的固定作用, 不影响软组织及关节, 术后不需要外固定。2切开及进钉部位远离骨折部位, 减少了骨折部位软组织及骨膜血运的破坏, 减低了骨延迟愈合及不愈合的发生率。
本次临床试验证明, 与钢板内固定比较, 交锁髓内钉固定具有出血少、手术时间短、骨折愈合良好等优点, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]孙建强.交锁髓内钉与钢板内固定治疗股骨干骨折疗效对比分析[J].中国现代药物应用, 2014, 8 (22) :68-70.